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estrategia para el mejoramiento de la adherencia

a la higiene de manos. manual tcnico.

Book November 2013

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Jos Leonardo Cely Andrade Aura L Leal-Castro

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ESTRATEGIA MULTIMODAL PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA HIGIENE DE MANOS PARA BOGOT

MANUAL TCNICO DE REFERENCIA

PARA HIGIENE DE MANOS.

2013


EQUIPO DE TRABAJO

SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

Liliana Guerrero. Profesional especializado

ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGIA CAPITULO CENTRAL

Carlos Arturo lvarez Moreno, MD. Especialista en Infectologa, MSc. Epidemiologa Clnica.

Aura Lucia Leal Castro, MD. Especialista en Microbiologa Clnica, MSc. Control de Infecciones.

Jos Leonardo Cely Andrade. Ps. Especialista en epidemiologa, MSc (e) Salud Publica.

Sonia Jeannette Guerrero Lozano. Administradora Pblica.

CONTENIDO

1. PRESENTACIN....................................................................................................................6

2. DEFINICIN DE TRMINOS................................................................................................8

3. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA HIGIENE DE MANOS; REVISIN

TERICA........................................................................................................................................10

3.1. Perspectiva histrica de la higiene de manos en salud.......................................10

3.2. Fisiologa de la piel..........................................................................................................12

3.3. Transmisin cruzada................................................................................................................13

3.4. La higiene de manos; cmo hacerlo?......................................................................14

3.5. La prctica de la higiene de manos en centros de atencin ambulatoria:.....16

3.6. La higiene de manos; cuando hacerlo......................................................................19

3.7. Aplicacin del enfoque mis 5 momentos para la higiene de manos en

atencin ambulatoria.................................................................................................................27

4. RELACIN ENTRE LA HIGIENE DE MANOS Y LA TRANSMISIN DE

MICROORGANISMOS ASOCIADOS A LA ATENCIN EN SALUD.................................35

5. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD (IAAS)..........................43

5.3. Las IAAS en el cuidado ambulatorio:.........................................................................44

5.3.1. El papel de las manos en la transmisin de microorganismos en los

centros de atencin ambulatoria............................................................................................46

6. REACCIONES DE LA PIEL RELACIONADAS CON LA HIGIENE DE MANOS......48

6.1. Fisiopatologa de las Dermatitis de Contacto.........................................................48

6.2. Dermatitis de contacto relacionada con los productos de la higiene de

manos..............................................................................................................................................49

6.3. Mtodos para reducir efectos adversos de los agentes......................................50

6.3.1. Seleccin de productos de higiene de manos menos irritantes...................50

6.3.2. Evitando ciertas prcticas que aumentan el riesgo de irritacin de la piel.

51

6.3.3. Uso de productos hidratantes para el cuidado de la piel................................51

7. FACTORES A CONSIDERAR CUANDO SE SELECCIONAN PRODUCTOS PARA

LA HIGIENE DE MANOS.............................................................................................................53

7.1. Tolerancia drmica y reacciones de la piel.............................................................53

7.1.1. Preferencias estticas...........................................................................................................54

7.1.2. Consideraciones prcticas....................................................................................................55

7.2. Agentes antispticos para lavado de manos..........................................................55

8. REVISIN DE LOS PRODUCTOS USADOS PARA LA HIGIENE DE MANOS......60

8.1. Agua.....................................................................................................................................60

8.2. Agua del grifo contaminada con microorganismos en instituciones de

atencin en salud.........................................................................................................................60

8.3. Temperatura del agua....................................................................................................62

8.4. Secado de las Manos......................................................................................................63

8.5. Jabn bsico (no antimicrobiano)..............................................................................64

8.6. Alcoholes:..........................................................................................................................64

8.7. Clorhexidina......................................................................................................................66

8.8. Cloroxilenol........................................................................................................................66

8.9. Yodo y yodforos.............................................................................................................66

9. LA PRCTICA DE LA HIGIENE DE MANOS EN LOS TRABAJADORES DE LA

SALUD Y LA ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES...............................................67

9.1. La Prctica de la higiene de las manos entre los trabajadores de la salud...67

9.2. Observacin de la adherencia a la higiene de manos..........................................67

9.3. Factores que afectan la adherencia a la higiene de manos...............................67

10. CONSIDERACIONES COMPORTAMENTALES EN HIGIENE DE MANOS.........69

11. ASPECTOS PRCTICOS Y POSIBLES BARRERAS PARA LA PTIMA

HIGIENE DE MANOS...................................................................................................................74

12. EJEMPLOS PRCTICOS DE REQUERIMIENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS

EN UNA AMPLIA GAMA DE CENTROS DE ATENCIN AMBULATORIA......................76

13. LECTURAS RECOMENDADAS...................................................................................106

1. PRESENTACIN

Las Infecciones Asociadas a la atencin en Salud (IAAS) se asocian con un aumento de la carga de la
enfermedad de los pacientes y con un incremento de los costos para los sistemas de salud, por ejemplo en
Amrica Latina se reporta una tasa de 64,7 muertes por 100.000 habitantes a causa de enfermedades
infecciosas, en Colombia durante el ao 2002 se estim que la mortalidad debida a patologas infecciosas
presentaba una tasa de 18,9 muertes por 100.000 habitantes, representando el 4,7% del total de defunciones
del pas1.

Las consecuencias de la ausencia o inadecuada higiene de manos son bastante graves, pues segn la
Organizacin Mundial de la Salud, uno de cada diez enfermos hospitalizados sufre alguna forma de dao
evitable que puede provocar discapacidades o incluso la muerte. A esto se suman las repercusiones
econmicas que representan en algunos pases un costo anual de entre 6.000 y 29.000 millones de dlares2.

Esta problemtica ha sido un tema prioritario para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), quien propuso
una alianza internacional para fomentar propuestas por la seguridad del paciente. En este contexto la OMS
estableci la iniciativa Una atencin limpia es una atencin ms segura, difundida en la gua basada en la
evidencia para mejorar el cumplimiento del lavado de manos en el personal de salud y reducir las IAAS. Este
documento cuenta con una gua de implementacin que rene un conjunto de intervenciones eficaces que
permiten mejorar las prcticas de higiene de manos y disminuyen la transmisin de microorganismos
patgenos a pacientes y trabajadores del rea de la salud 34.

La OMS y el Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), recomiendan la adaptacin de

la evidencia cientfica de acuerdo a las regulaciones locales, la configuracin, las necesidades y los recursos
disponibles en las instituciones de salud en donde va a ser llevada a cabo la intervencin5 6. Adems, la
introduccin de estas recomendaciones debe ser realizada de manera planificada y sistemtica por los
diferentes niveles de trabajo; con el fin de facilitar la efectividad de su utilizacin y aplicacin. Esto implica una
estrategia multimodal de implementacin, entendida como el traslado activo de los contenidos, identificando a
su vez, la adopcin del cambio, complejidad, costos e integracin de las distintas acciones dirigidas hacia los
trabajadores de la salud. Esta estrategia es posible si se llevan a cabo actividades en cuatro dominios a

1
DANEDefuncionesporgruposdeedadysexo,segndepartamentosderesidenciaygruposdecausasdedefuncin(listaColombia105paralatabulacindemortalidad)2010.
2WorldHealthOrganization.ResolutionWHA55.18.Ginebra.2002
3
WorldHealthOrganization.CleanCareisSaferCare.WHOGuidelinesonHandHygieneinHealthCare.FirstGlobalPatientSafetyChallengeCleanCareisSaferCare.[Enlnea]
2010[fechadeacceso18defebrerode2010].URL:disponibleen:http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf
4
World Health Organization. Clean Care is Safer Care. SAVE LIVES: Clean Your Hands. Guide to Implementation. A Guide tothe Implementationofthe WHO Multimodal Hand
HygieneImprovementStrategy.[Enlnea]2010[fechadeacceso18defebrerode2010].URL:disponibleen:http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IER_PSP_2009.02_eng.pdf.
5
OrganizacinMundialdelaSalud.CleanCareisSaferCare.Alianzamundialparalaseguridaddelpaciente.DirectricesdelaOMSsobrehigienedemanosenlaatencinsanitaria
(Borrador avanzado): resumen. Unas manos limpias son manos ms seguras. [En lnea] 2010 [fecha de acceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponible en:
http://formacion.seguridaddelpaciente.es/doc/Spanish_HH_Guidelines.pdf.
6
PittetD.Compliancewithhanddisinfectionanditsimpactonhospitalacquiredinfections.JHospInfect.2001;48SupplA:4046.

saber; aumento del conocimiento, cambio de actitudes, cambio de comportamientos y modificacin de

resultados78. A nivel local y dentro del marco del apoyo distrital al compromiso nacional para trabajar en la

alianza para la seguridad del paciente, se han venido realizando esfuerzos respaldados por la poltica de
prevencin, control y vigilancia de las infecciones intrahospitalarias de Bogot.

El trabajo de la Secretara Distrital de Salud (SDS) se ha venido implementando desde mltiples estrategias;
la preocupacin inicial se centr en la prevencin de la diseminacin del virus A H1N1 en el ao 2010,
adems del nfasis que ha puesto la institucin en sus acciones de centrarse en la prevencin de las IAAS a
nivel distrital; momento en el cual se desarroll un primer programa distrital dirigido a instituciones de primer
nivel de complejidad de la red hospitalaria distrital enfocado en la prevencin del virus anteriormente
mencionado y control de las IAAS desarrollada en conjunto con la Asociacin Colombiana de Infectologa
Capitulo Central, denominada Manos limpias, atencin segura. Esta estrategia responde a la adaptacin de
los lineamientos entregados por la OMS en el programa SAVE LIVES CLEAN YOUR HANDS (Salve vidas,
lave sus manos) donde se pretende disminuir el ndice de IAAS utilizando como estrategias; el diagnstico de
las instituciones en cuanto a infraestructura y dinmicas de trabajo, la educacin a los trabajadores de la
salud, el establecimiento de programas continuos de seguimiento a la adherencia y cumplimiento de la
higiene de manos y el seguimiento y retroalimentacin de dichos programas.Durante el ao 2010 se
desarroll una estrategia multisectorial entre el sector salud, el sector educacin del distrito y la ACIN capitulo
central, interviniendo sobre la comunidad, especficamente escolares en edades preescolares y adolescentes;
buscando aumentar la adherencia a las recomendaciones de higiene de manos en la vida cotidiana, como
estrategia para reducir el impacto de las IAAS en la comunidad.

En instituciones hospitalarias de alto nivel de complejidad, durante los aos 2011 y 2012 se implement la
estrategia multimodal de la OMS en 10 instituciones de tercer nivel de complejidad entre pblicas y privadas.
La estrategia desarrollada se ci a los parmetros OMS completndose las actividades necesarias dentro de
un ciclo completo de mejoramiento de la adherencia a la higiene de manos. Esta estrategia fue desarrollada
en conjunto por la SDS y la ACIN capitulo central.

Para el Distrito y su sistema de salud es de elevada relevancia el impacto de las IAAS sobre la poblacin; en
este aspecto se encuentra que para el ao 2010 de 15.065 casos de IIH ( identificados en servicios
hospitalarios y ambulatorios), notificados 48 (58%) son de alto nivel; 21 (26%) de mediano nivel y 13 (16%)
de bajo nivel de complejidad. para este perodo los diagnsticos ms frecuentes fueron en primer lugar ISO
con 24.5%, seguido por infeccin urinaria 15.4%, continuando con infeccin del torrente sanguneo primaria
con 12.7%, endometritis con 7.5% del total de casos reportados en el periodo de vigilancia9.

7
OrganizacinPanamericanadelaSalud.Documentotcnico.Convocatoriapara:brindarasesorayasistenciatcnicaenelprocesodeimplementacindelapolticade
prevencin,controlyvigilanciaepidemiolgicadeinfeccionesintrahospitalariasyresistenciabacterianaeneldistritocapital.[Enlnea]2009.[Fechadeacceso18defebrerode
2010].URL:disponibleen:http://www.col.opsoms.org/docs/CONVOCATORIA%20OPS%20INFECCIONES%20INTRAHOSPITALARIAS.pdf
8
OrganizacinPanamericanadelaSalud.Documentotcnico.Convocatoriapara:brindarasesorayasistenciatcnicaenelprocesodeimplementacindelapolticade
prevencin,controlyvigilanciaepidemiolgicadeinfeccionesintrahospitalariasyresistenciabacterianaeneldistritocapital.[Enlnea]2009.[Fechadeacceso18defebrerode
2010].URL:disponibleen:http://www.col.opsoms.org/docs/CONVOCATORIA%20OPS%20INFECCIONES%20INTRAHOSPITALARIAS.pdf
9
HenriquezDH,PorrasA,SilvaA.BoletnEpidemiolgicodeInfeccionesAsociadasalAtencinensalud(2010).

El desarrollo de la estrategia est basado en los 5 pasos implementados por la OMS, con la realizacin de
entrenamiento, capacitaciones, aplicacin de diferentes herramientas como manuales y recordatorios en el
sitio de trabajo, que permiten llegar al objetivo de introducir la higiene de manos como parte de la cultura de la
institucin con la consecuente reduccin de IAAS.

2. DEFINICIN DE TRMINOS

Higiene de manos: trmino general que se refiere a cualquier accin de limpieza de las manos
(vase Prcticas de la higiene de manos).

Desinfectante alcohlico para las manos: producto alcohlico (lquido, gel o espuma) destinado a
la aplicacin en las manos con el fin de reducir el crecimiento de microorganismos. Tales productos
pueden contener uno o ms tipos de alcohol con excipientes, otros principios activos y humectantes.

Jabn comn: detergentes que no contienen agentes antimicrobianos, o que contienen

concentraciones muy bajas de antimicrobianos eficaces exclusivamente como conservantes.

Lavado de manos con antispticos o antimicrobianos: lavado de manos con agua y detergentes
jabonosos o de otro tipo que contengan un antisptico.

Limpieza de las manos con un producto antisptico: aplicacin de un antisptico para las manos
con el fin de reducir o inhibir el crecimiento de los microorganismos sin necesidad de una fuente
externa de agua y que no requiera el aclarado ni el secado de las manos con toallas u otros
dispositivos.

Antisepsia, descontaminacin y eliminacin de grmenes de las manos: reduccin o inhibicin

del crecimiento de microorganismos mediante la aplicacin de un antisptico para las manos
realizando un lavado de manos antisptico.

Cuidado de las manos: acciones para reducir el riesgo de irritacin de la piel.

La desinfeccin de las manos: es un trmino que se usa ampliamente en algunas partes del
mundo y puede referirse al lavado antisptico de las manos, a la limpieza de las manos con un
antisptico, a la antisepsia, descontaminacin o eliminacin de grmenes de las manos, al lavado de
las manos con jabn antimicrobiano y agua, a la antisepsia o la limpieza higinica de las manos. El
trmino desinfeccin se refiere en general a superficies inanimadas, pero con frecuencia se utiliza
con el mismo sentido que la antisepsia de las manos en las publicaciones especializadas, aunque no
en estas directrices.

Lavado higinico de las manos: procedimiento que se realiza en las manos con un antisptico
fabricado para tal fin con el objetivo de reducir la flora no saprofita sin afectar necesariamente a la
flora saprofita de la piel. Es de amplio espectro, pero en general es menos eficaz y acta ms
lentamente que el desinfectante higinico para las manos.

Antisepsia y preparacin quirrgica de las manos: lavado antisptico de las manos o limpieza
antisptica de las mismas realizados preoperatoriamente por el equipo quirrgico para eliminar la
flora saprofita y no saprofita de la piel. Tales antispticos a menudo tienen actividad antimicrobiana
persistente.

Lavado preoperatorio de las manos: se refiere a la preparacin de las manos para la ciruga con
jabn antimicrobiano y agua.

Limpieza preoperatoria de las manos: hace referencia a la preparacin de las manos para la
ciruga con un desinfectante alcohlico anhidro para las manos.

Infecciones Asociadas al Atencin en salud (IAAS): las IAAS segn el CDC, se definen como una
condicin localizada o sistmica resultado de un efecto adverso ante la presencia de un agente
infeccioso o sus toxinas, adquirida en un ambiente donde se presta la atencin en salud durante el
curso de un tratamiento para otra condicin mdica10.

Oportunidad para la higiene de manos: momento durante las actividades de atencin de la salud,
cuando la higiene de manos es necesaria para interrumpir la transmisin de grmenes por este
medio. Este constituye el denominador para el clculo del cumplimiento de la higiene de manos, es
decir, la proporcin de veces que el personal sanitario realiza la higiene de manos con respecto a
todos los momentos observados en que esto era necesario.

Mecanismos de transmisin: proceso mediante el cual se produce la trasmisin de patgenos, en

este caso en el ambiente hospitalario, el cual requiere de una serie de condiciones. La primera es la
presencia de microorganismos en la piel o en los objetos del paciente. La segunda es el contacto de
las manos del personal de la salud con dichos microorganismos, si estos tienen capacidad para
sobrevivir por algunos minutos y no se realiza una adecuada higiene de manos, seguida de la
transmisin cruzada por el contacto de las manos contaminadas del profesional de la salud con otro
paciente (3).

Impacto de la Higiene de manos: existe evidencia clnica suficiente para probar que la antisepsia
de manos reduce la transmisin de microorganismos y la incidencia de IAAS, disminuyendo as la
morbilidad, mortalidad, resistencia antimicrobiana y los recursos en salud. Tambin se ha estudiado
la eficacia relativa del uso de jabn simple, jabn antisptico de los detergentes, as como de los
alcoholes (3).

Atencin ambulatoria: prestacin de servicios de salud a pacientes que no requieren

hospitalizacin11.

10
HoranTC,AndrusM,DudeckMA.CDC/NHSNsurveillancedefinitionofhealthcareassociatedinfectionandcriteriaforspecifictypesofinfectioninthe
acutecuresetting.AmJinfectControl.2008;36(5):30932.

11
HandHygieneinOutpatientandHomebasedCareandLongtermCareFacilities,WorldHealthOrganization2012disponibleenhttp/www.who.int

3. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA HIGIENE DE MANOS; REVISIN

TERICA

3.1. Perspectiva histrica de la higiene de manos en salud.

El papel de las manos en la transmisin de grmenes durante la atencin clnica de pacientes se identific
mediante el beneficio obtenido del lavado de manos, segn lo establecido por Ignaz Semmelweis en Viena en
1847. En 1846, Semmelweis encontr que el porcentaje de mortalidad de las pacientes atendidas en la clnica
en la que se educaban los mdicos era, en promedio, de 9,9%, en comparacin con 3,3% en la institucin en
la que las pacientes eran atendidas por asistentes de enfermera (comadronas). Se plante que en las manos
de los estudiantes exista una sustancia cadavrica adquirida durante la realizacin de autopsias. Decidi
introducir el lavado de manos con una solucin a base de cloro al 4% para los estudiantes de medicina, antes
de que iniciaran la atencin de las pacientes en las salas de parto. Despus de esta intervencin la mortalidad
se redujo a una proporcin de 3% en la clnica

El concepto de la transmisin de grmenes por medio de las manos de los trabajadores de la salud fue
establecido en la prctica clnica moderna en 1962, encontraron que, aunque el Staphylococcus aureus haca
parte de la flora normal, era adquirido por los recin nacidos durante los cuidados de enfermera en la unidad
neonatal. Los investigadores encontraron que 54% de los recin nacidos atendidos haban sido colonizados
por este germen en el momento de la atencin, cuando las enfermeras no se lavaban las manos con una
sustancia antisptica.

En la actualidad no hay duda del papel de las manos en la transmisin de grmenes y la relacin de esta con
la infeccin hospitalaria, y es por ello que se ha considerado la implementacin de guas para el lavado de
manos, una de las estrategias ms costo/efectivas en el mejoramiento de la atencin en salud.

Aunque se acepta que la higiene de manos es la principal medida en el control de las infecciones
intrahospitalarias, su impacto ha sido variable y algunos estudios no han logrado demostrarlo. Sin embargo, el
efecto de esta medida se afecta tanto por la eficacia del producto utilizado como por el cumplimiento de la
tcnica por parte del trabajador de la salud, siendo desconocido el valor relativo de cada uno de estos
componentes en la efectividad. Estos componentes indican la importancia de reconocer la diferencia entre
eficacia, como la evidencia de que el producto elimina los grmenes en condiciones experimentales ideales, y
efectividad, como el impacto de la medida cuando se ha introducido en la prctica cotidiana. Aun as Erasmus
et al reportan e4n un estudio clnico aleatorizado el impacto positivo de las intervenciones en educacin sobre
higiene de manos en la prevencin de infecciones asociadas a la atencin en salud, resaltando el valor coste
efectivo de esta medida. (12).

En la tabla 1 se presenta un resumen de los diferentes estudios que han demostrado el impacto de la higiene
de manos en el control de las infecciones intrahospitalarias en servicios generales. Uno de los principales
hallazgos es que la infeccin del torrente sanguneo asociada al uso de catteres es una de las infecciones
Asociadas a la atencin en salud ms susceptibles a la medida de lavado de manos.

12
ErasmusV,KuperusMN,RichardusJH,VosMC,OenemaA,vanBeeckEF.Improvinghandhygienebehaviourofnursesusingactionplanning:apilot
studyintheintensivecareunitandsurgicalward.JournalofHospitalInfection.2010;76:161164.doi:10.1016/j.jhin.

Tabla 1. Relacin entre el cumplimiento de las tcnicas para higiene de manos y la prevencin de las
infecciones intrahospitalarias.

Ao rea Intervencin Impacto

2000 Todo el hospital Estrategia multimodal: higiene de manos al Reduccin significativa de 42% en la tasa
lado del paciente con soluciones a base de anual de infecciones intrahospitalarias y
alcohol, vigilancia activa de SARM y de 87% en la tasa de aislamientos de
capacitacin en precauciones estndar SARM

2003 Sala de Introduccin de solucin a base de alcohol Reduccin de 36% en la tasa de

hospitalizacin al lado del paciente infecciones urinarias e infecciones
de ortopedia posquirrgicas de 8,2% a 5,3%

2004 Todo el hospital Intervencin educativa e introduccin de Reduccin en la tasa de aislamientos de

solucin a base de alcohol al lado del SARM de 1,9% a 0,9%
paciente

2005 Todo el hospital Intervencin que incluye educacin y Aumento del cumplimiento de la higiene
seguimiento del cumplimiento de manos de 62% a 81%
Hospital
peditrico Productos: lavado de manos con jabn no Reduccin de la tasa de infecciones
antisptico y friccin con solucin a base de asociadas a rotavirus de 5,9/1.000 a
alcohol 2,1/1.000 egresos

2005 Todo el hospital Intervencin: introduccin de soluciones a Aumento del cumplimiento de la higiene
base de alcohol, pauelos con alcohol para de manos de 21% a 42%
limpiar superficies y equipos utilizados con Reduccin de 57% de la tasa de
el paciente y descolonizacin de pacientes bacteriemia por SARM
positivos para SARM.
2007 Hospitalizacin Compara dos reas Intervencin: Reduccin de 54% en infecciones de
de neurociruga introduccin de soluciones a base de herida quirrgica, principalmente
alcohol y uso de afiches promocionales superficial.
Diferencia significativa con la sala control

2007 Cuatro hospitales Comparacin de intervencin entre El cumplimiento de la higiene de manos

(1 hospital hospitales Programa: evaluacin fue mayor en los hospitales intervenidos
control) conocimiento y educacin (74%, 80% y 77%); en el hospital control
fue de 59%.
Producto: solucin a base de alcohol Reduccin significativa de aislamiento de
bacterias multiresistentes en los
hospitales intervenidos
2008 Seis hospitales Programa que incluye educacin, Aumento del cumplimiento de la higiene
piloto Incluye evaluacin y retroalimentacin de manos de 21% a 47%.
todos hospitales Reduccin significativa de bacteriemia
pblico, Victoria Producto: soluciones a base de alcohol por SARM de 0,05 a 0,02 por 100
(Australia) egresos

SARM: Staphylococcus aureus resistente a oxacilina. Tomado y modificado de: Barrera L, lvarez CA 13

La proporcin de infecciones intrahospitalarias prevenibles mediante las tcnicas de higiene de manos no ha

sido claramente definida, sin embargo, diferentes modelos matemticos han estimado que pequeos
incrementos en el cumplimiento de las tcnicas en un pabelln son efectivos para controlar la transmisin de
grmenes, por ejemplo, Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.

El impacto de la higiene de manos depende de diferentes variables, como el tipo de producto utilizado, la
observancia del trabajador de la salud a las medidas recomendadas, la forma como se realiza la tcnica, las
facilidades de la Institucin para suministrar los elementos para la tcnica, la educacin continua y la
retroalimentacin tanto del cumplimiento como del impacto en el control de infecciones en la Institucin,
aspectos que se vern en detalle a continuacin, no sin antes revisar los conocimientos bsicos sobre la piel y
su fisiologa que facilitar la comprensin del tema.

3.2. Fisiologa de la piel

En la epidermis, la capa cornea tiene un grosor de 10 a 20 m, de los cuales 2-3 m, corresponden a capas
de corneocitos, que corresponden a clulas anucleadas rodeadas de lpidos. Esta capa es la que genera la
principal barrera contra sustancias extraas y especialmente microorganismos. Adicionalmente la epidermis
consta de 10-20 capas de clulas compuesta por queratinocitos, melanocitos y clulas de Langerhans. Una
vez que cualquier material extrao penetra el estrato crneo interacta con esta segunda lnea de defensa de
clulas epidrmicas, las cuales se encuentran en capacidad de producir una respuesta inflamatoria local o
sistmica segn sea el caso. Finalmente la barrera cutnea posee por si misma sustancias antibacterianas
como, los metabolitos de la Urea, Lisozimas, proteasas, defensinas humanas tipo 2 y 3, entre otras.

Epidermis
Dermis

Tejido subcutneo

Fascia Superficial

Tejido subcutneo

Fascia Profunda

Msculo

Figura 1. Anatoma de la piel

13
BarreraL,AlvarezCA.En:MalagnLondoolvarezMoreno.Infeccioneshospitalarias.Bogot,Colombia:EditorialMdicaPanamericana;3edicin,
2010.Enprensa.

3.3. Transmisin cruzada

Para la comprensin de la transmisin de grmenes se debe tener en cuenta que en la piel existen dos tipos
de flora:

Flora residente permanente: que corresponde a las bacterias que habitan la piel en condiciones
normales, es decir, en la piel sana. Esta flora est compuesta por bacterias Gram positivas,
principalmente Staphylococcus coagulasa negativo, Corynebacteria sp. y anaerobios como
Propionobacterium sp., pero en algunas reas como las axilas o el perin pueden encontrarse
grmenes Gram negativos. Esta flora no es infecciosa por s misma y es constante, aunque puede
ocasionar infeccin cuando ocupa espacios estriles, ojos o piel que no se encuentra intacta. En
condiciones normales, el nmero de bacterias aerobias presentes vara segn el sitio anatmico, por
ejemplo se encuentra: 1 x 106 unidades formadoras de colonias/cm2 (UFC/cm2) en el cuero
cabelludo, 5 x 105 UFC/cm2 en la axila, y 1 x 104 UFC/cm2 en el antebrazo.

Flora transitoria. En la atencin clnica, los trabajadores de la salud pueden adquirir

microorganismos presentes tanto en los pacientes como en las superficies inanimadas que los
rodean (cama, cobijas y dispositivos mdicos, entre otros). Estos grmenes constituyen la flora
transitoria, la cual se ubica en la epidermis y la colonizan; normalmente se eliminan fcilmente con
las tcnicas de higiene de manos. Los tipos de grmenes que se adquieren dependen de los
existentes en cada institucin como, por ejemplo, Enterococcus sp, Staphylococcus aureus,
Acinetobacter baumanni, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficile, virus y hongos sobreviven
en las manos de los trabajadores de la salud por minutos a horas, e incluso das, en aquellas
personas con dermatitis y en el caso del Staphylococcus aureus, este puede convertirse en flora
permanente; algunos de estos grmenes que colonizan pueden ser resistentes a los antibiticos.

En la prctica clnica un trabajador de la salud al tener contacto con superficies hospitalarias y con pacientes,
puede facilitar el intercambio de grmenes entre pacientes y con el ambiente hospitalario (Figura 2). El nivel
de contaminacin de las manos de los trabajadores de la salud depende de la viabilidad y de la concentracin
del microorganismo sobre la piel de las manos, las alteraciones de las condiciones fsicas de la piel
(soluciones de continuidad, humedad) y la duracin de la actividad clnica. La principal fuente de grmenes
es el paciente, cuya piel o sistema gastrointestinal pueden estar colonizados por S. aureus, Proteus mirabilis,
Klebsiella sp., Acinetobacter sp. o Escherichia coli, aunque no existan lesiones de continuidad ni heridas.

De estos hallazgos se ha deducido que el grado de contaminacin es el mismo cuando el trabajador de la

salud permanece 1 minuto en contacto con secreciones respiratorias o 5 minutos con piel intacta. Diferentes
estudios han establecido los contactos de mayor o menor riesgo de colonizacin: el contacto directo con la
piel del paciente, las secreciones respiratorias o los paales, as como la ruptura de la secuencia durante la
actividad clnica (paso de un rea contaminada a un rea limpia) proporcionan una alta contaminacin. Otros
factores de riesgo que facilitan la transmisin de grmenes son el uso de anillos o de uas artificiales, y el uso
inapropiado de los guantes. Aunque los guantes son una barrera que disminuye la colonizacin de las manos,
se ha demostrado que la piel puede contaminarse aunque est cubierta por ellos.

Figura 2. Dinmica de la transmisin cruzada

Los procedimientos para reducir o eliminar la presencia de grmenes en las manos corresponden a las
tcnicas denominadas higiene de manos. En otro apartado del presente documento se describen las tcnicas
ms frecuentes para el lavado de manos; en general se ha establecido que el lavado de manos con jabn no
medicado no reduce en forma significativa la concentracin bacteriana (flora transitoria y flora permanente)
presente en las manos de los trabajadores de la salud, por lo cual en el ambiente hospitalario se requiere el
uso de productos antispticos en el momento de realizar una actividad clnica con el objeto de prevenir la
transmisin de grmenes al paciente.

3.4. La higiene de manos; cmo hacerlo?

La higiene de manos puede ser realizada por medio del frote con sustancias a base de alcohol o mediante
lavado con agua y jabn antisptico, la tcnica de higiene de manos se describe a continuacin:

Cuando se laven las manos con agua y jabn antisptico, mjelas con agua y aplique la cantidad de
producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. Frtese enrgicamente
ambas palmas con movimientos rotatorios y frtese la palma de la mano derecha contra el dorso de
la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa, frtese las palmas de las manos entre si con
los dedos entrelazados, frtese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta
agarrndose los dedos, frtese con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo rodendolo con la
palma de la mano derecha y viceversa, frtese la punta de los dedos de la mano derecha contra la
palma de la mano izquierda haciendo un movimiento de rotacin y viceversa, enjuguese las manos
con agua y squelas completamente con una toalla desechable, utilice la toalla para cerrar el grifo.

No emplear agua caliente porque la exposicin repetida a ella eleva el riesgo de dermatitis.

Para el lavado de las manos con agua y un jabn no antimicrobiano pueden emplearse jabones
simples lquidos, en barra o en polvo. Las barras de jabn deben ser pequeas y colocarse sobre
rejillas que faciliten el drenaje.

Cuando se utilice una preparacin alcohlica de accin prolongada para friccin de las manos, seguir
las instrucciones del fabricante. Aplicarla nicamente en las manos secas.

Tras aplicar la preparacin alcohlica, dejar que las manos y los antebrazos se sequen por completo
antes de ponerse los guantes.

La siguiente ilustracin facilita la comprensin de la tcnica de lavado de manos:

Figura 3. Tcnica para la higiene de las manos. Tomado y modificado de: Gmez CH14
Bogot, Colombia: Editorial Mdica Panamericana; 3 edicin, 2010.

14
GmezCH.Asepsiayantisepsia.En:MalagnLondoolvarezMoreno.Infeccioneshospitalarias.Bogot,Colombia:EditorialMdicaPanamericana;3
edicin,2010.

3.5. La prctica de la higiene de manos en centros de atencin ambulatoria:

La cultura de la prevencin y control de infecciones, incluyendo la higiene de manos, no parece
estar bien establecida entre prioridades en centros de atencin ambulatoria en todo el mundo.
Aunnoexisteunadirectrizinternacionalespecficasobreestetema,sinembargoenlosEstados
UnidoselCDCpublicadorecientementeundocumentodedicadoaltemadelaaplicacinenestas
instituciones acompaado de una lista de verificacin .A pesar de no incluir una seccin de
revisindelaevidenciadelasposiblesvasdetransmisindestacandolacargadelasIAASenel
contextoambulatorio,lahigienedemanossereconocecomounfactorfundamentalparareducir
elriesgodepropagacindelainfeccinenestosentornos.

Variosestudiosdemuestranqueelcumplimientodelahigienedemanos,especialmenteentrelos
mdicosgeneralesymdicosquetrabajanenpediatra,dermatologayunidadesdedilisis,est
muypordebajodel50%.15,16Porejemplo,enunestudiomulticntricoenunidadesdedilisisen
Espaa, el cumplimiento de la higiene de manos fue slo del 13,8% antes del contacto con los
pacientes y el 35,6% despus del contacto con el paciente, mientras que los guantes fueron
utilizados en el 92,9% de estas ocasiones 28 Sin embargo, la observacin de las prcticas de
higienedemanossellevacabomediantediferentesmtodosenlamayoradelosestudiosylos
datos son poco comparables. Las diferencias ms importantes residen en las definiciones de las
oportunidades de higiene de las manos, el tipo de indicaciones detectadas, y las diferentes
maneras de calcular su nmero (puede ocurrir ms de una oportunidad por indicacin). Al igual
queenelmbitohospitalario,losprofesionalesdelasaludquetrabajanencentrosdeatencin
ambulatoriapercibensudesempeodelahigienedemanosmuchomscercanoalptimodelo
queenrealidadesyjustificanlafaltadecumplimientoconlafaltadetiempooelhechodequeel
pacientenoescontagioso17,18.

Un estudio reciente advierte conclusiones interesantes sobre las prcticas de control de

infeccionesen68centrosdecirugaambulatoriaenlosEE.UU19.Lasobservacionessecentraron
encincoreasdelcontroldeinfecciones:lahigienedemanos;inyeccionessegurasymanejode
medicamentos; reprocesamiento de equipos, limpieza ambiental, y manejo de equipos de
monitoreo de glucosa en sangre. En general, el 67,6% de los centros fall en al menos una
categora de control de infecciones y el 17,6% fallaron en tres o ms categoras de control de
infecciones.Lasfallasmscomunesfueronelmanejodelosequiposdemonitoreodeglucosaen
sangre(46,3%),lautilizacindefrascosdedosisnicademedicamentosparamsdeunpaciente
(28,1%), y la no adherencia a las prcticas recomendadas para el reprocesamiento de equipos

15
CohenHAetal.Handwashingpatternsintwodermatologyclinics.Dermatology,2002,205:358361..
16
22.CohenHAetal.Handwashingpatternsinprimarypediatriccommunityclinics.Infection,1998,26:4547
17
MyersRetal.Handhygieneamonggeneralpracticedentists:asurveyofknowledge,attitudesandpractices.JournaloftheAmericanDental
Association,2008,139:948957.
18
40.MichielsBetal.GPscanimprovetheirhandwashinghabits.BritishMedicalJournal,2000,320:869870.
19
SchaeferMetal.Infectioncontrolassessmentofambulatorysurgicalcenters.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2010,303:22732279.

(28,4%). La proporcin de fallas en el desempeo de higiene de manos antes y despus de la

intervencinquirrgicafuedel17,7%,loqueesrelativamentealtoconsiderandoquelahigienede
manosesunfactorclaveparalaprevencindelainfeccindelsitioquirrgico.

Unospocosestudioshaninvestigadolasprcticashigienedemanosdelostrabajadoresdelasalud
en instituciones de hospitalizaciones prolongadas. Aunque en algunos casos las tasas de
cumplimientoreportadostiendenaserrelativamentemsaltosquelosdeloshospitalesdemayor
complejidad, una comparacin significativa no es posible debido a los diferentes mtodos
utilizados en los diferentes estudios. En un estudio observacional realizado en dos centros de
rehabilitacin sobre el cumplimiento de la higiene de manos de acuerdo con el enfoque mis 5
momentos para la higiene de manos de la OMS el promedio de cumplimiento fue de 70,8% 20.
Giroureport60,8%decumplimientoencincosalasclnicasdeunhospitalderehabilitacinyse
encontr una fuerte asociacin entre la adherencia a la higiene de manos y la prevalencia de
SAMR21. Un estudio multicntrico que incluy una institucin de hospitalizaciones prolongadas,
reportolamayortasadecumplimientoenesteltimo(38%)encomparacinconotrostiposde
instalaciones22.EnItaliayenCanad,elcumplimientodelahigienedemanosenlasinstituciones
de hospitalizacin prolongada fue tan slo el 17,5% y 14,7% respectivamente23,24. En una
institucindehospitalizacionesprolongadasdetipouniversitario,lostrabajadoresdelasaludse
lavaron las manos antes de una interaccin con los pacientes (incluyendo alimentacin oral, el
bao,lostraslados,elcuidadodeltractourinario,laentregademedicacinoral,elcuidadodelas
heridas,elcambioderopasucia,oelcuidadogastronmico)enel27%deloscasos,0%durante
unainteraccin,y63%despusdeunainteraccin25.

Apesardelafaltadeevidenciadeunarelacindirectaentrelacontaminacindelasmanoslos
trabajadores de la salud y las IAAS en instituciones de hospitalizaciones prolongadas, las
intervencionesmultimodalesqueconducenamejorasenelcumplimientodelahigienedemanos,
lainfraestructurayelconocimientodelostrabajadoreshandemostradoimpactoenlasIAAS.Dos
importantes estudios informaron un aumento del cumplimiento (del 25,8% al 33,3% y del 9,3%
paraun30,4%,respectivamente)yunadisminucinsignificativadelasIAAS26,27.Otroestudiode
casosycontrolescompardiferentesserviciosdondeseintrodujoundesinfectantedemanoscon

20
EveillardMetal.Ratesofadherencetohandhigieneandglovingpracticesin2Frenchrehabilitationhospitalsbydifferentiationbetweensingle
contactsandseriesofsuccessivecontactswithpatientsortheenvironment.InfectionControlandHospitalEpidemiology,2010,31:878879.
21
GirouEetal.AssociationbetweenhandhigienecomplianceandmethicillinresistantStaphylococcusaureusprevalenceinaFrenchrehabilitation
hospital.InfectionControlandHospitalEpidemiology,2006,27:11281130.
22
VernonMOetal.Adherencewithhandhygiene:doesnumberofsinksmatter?InfectionControlandHospitalEpidemiology,2003,24:224225.
23
PanAetal.AdherencetohandhygieneinanItalianlongtermcarefacility.AmericanJournalofInfectionControl,2008,36:495497.
24SmithA,CarusoneSC,LoebM.Handhygienepracticesofhealthcareworkersinlongtermcarefacilities.AmericanJournalofInfectionControl,2008,
36:492494.
25
ThompsonBLetal.Handwashingandgloveuseinalongtermcarefacility.InfectionControlandHospitalEpidemiology,1997,18:97103.
26
YeungWK,TamWS,WongTW.Clusteredrandomizedcontrolledtrialofahandhygieneinterventioninvolvingpocketsizedcontainersofalcoholbased
handrubforthecontrolofinfectionsinlongtermcarefacilities.InfectionControlandHospitalEpidemiology,2011,32:6776.
27
HuangTT,WuSC.Evaluationofatrainingprogrammeonknowledgeandcomplianceofnurseassistantshandhygieneinnursinghomes.Journalof
HospitalInfection,2008,68:164170.

aquellosenlosquenoestabadisponibleydemostraronunadisminucinde30,4%enlastasasde
infeccinenlasunidadesenqueseutilizdesinfectanteparamanosalolargodeunperodode
34meses28.

En conclusin, a pesar de que la informacin y los datos cientficos son limitados y muchas
preguntasdeinvestigacinsiguensinrespuesta,estclaroquelacontaminacindelasmanosy
delambientejuegaunpapelimportanteenlatransmisinmicrobianaydeterminanelriesgode
infeccin en la atencin ambulatoria. Adems, recientemente se ha producido un cambio
significativo en la prestacin de servicios de salud y un creciente nmero de procedimientos se
realizanahoraenelmbitoambulatoriooenelhogar,especialmenteapacientesdealtoriesgo
(por ejemplo, pacientes con dilisis y pacientes oncolgicos). Es importante tambin tener en
cuenta la creciente evidencia de la circulacin en general de microorganismos resistentes a
mltiplesfrmacosdeorigennosocomialenlacomunidad29.Porejemplo,hahabidounnmero
creciente de infecciones de inicio en la comunidad por SAMR en la ltima dcada, as como
tambin una intensificacin de la circulacin de SAMR adquirido en hospitales aislados en la
comunidad. Recientemente tambin han surgido y difundido en todo el mundo betalactamasas
(BLEE) de espectro extendido de aparicin en la comunidad que producen infecciones por
Escherichia coli, en particular, IVU grave . Las manos de los trabajadores de la salud juegan un
papelmuyimportanteenlatransmisindeestosmicroorganismos.

Existen pocos datos para permitir una evaluacin precisa del riesgo general y especfico de
transmisinylasIASenconsultaexterna,especialmenteenlaatencinprimaria.Porestarazn,la
solidez de las recomendaciones relacionadas con las prcticas de control de infecciones,
incluyendo la higiene de manos, es difcil de establecer en algunos contextos. Las
recomendacionesdebentenerencuentalosprincipiosbsicosdecontroldeinfeccionesaplicadas
a nivel hospitalario basado en el consenso de expertos. Los aspectos clave que conllevan a la
evaluacindelanecesidaddelapromocindelahigienedemanosyotrasprcticasdecontrolde
infeccin son el riesgo de transmisin de acuerdo con el procedimiento y la transmisibilidad del
agenteinfeccioso,elriesgodeinfeccinparaelpacienteyeltrabajadordelasalud,elpaciente
que se conoce o se sospecha posee algn nivel de colonizacin y la frecuencia y duracin del
procedimiento.

28
FendlerEJetal.Theimpactofalcoholhandsanitizeruseoninfectionratesinanextendedcarefacility.AmericanJournalofInfectionControl,2002,
30:226233.
29
DavidMZ,DaumRS.CommunityassociatedmethicillinresistantStaphylococcusaureus:epidemiologyandclinicalconsequencesofanemerging
epidemic.ClinicalMicrobiologyReviews,2010,23:61687.

3.6. La higiene de manos; cuando hacerlo.

Con el propsito de unificar las indicaciones y lograr la adhesin de los trabajadores de la salud, la OMS
recomienda cinco momentos en los que se requiere realizar la higiene de manos. Para ello propone el
enfoque Mis cinco momentos para la higiene de manos, el cual se plantea como el mtodo de referencia
para el desempeo adecuado, la enseanza y evaluacin de la higiene de manos.

El mtodo Los cinco momentos para la higiene de manos, ha sido ampliamente estudiado y aplicado en la
prctica clnica basado en los siguientes principios tericos30,31

Riesgo de contaminacin para el trabajador de la salud: se presenta durante las actividades clnicas,
al entrar en contacto con el paciente o al tocar una superficie inanimada contaminada (zona del
paciente). Est formada por el paciente y el espacio ubicado a su alrededor, incluye cama, sbanas,
sillas, monitores, etc. Estos equipos se contaminan por contacto directo con el paciente o cuando el
trabajador de la salud los manipula con sus manos contaminadas.

Los sitios crticos de contacto: son aqullos en los cuales se puede entrar en contacto directo con
fluidos corporales, por la existencia de dispositivos colocados al paciente (sonda vesical o venoclisis)
o por la piel expuesta.

La zona para la atencin en salud: corresponde al entorno del paciente, las cuales pueden estar
contaminadas por grmenes multirresistentes presentes en el ambiente hospitalario.

Oportunidad para la higiene de manos: las manos contaminadas del trabajador de la salud son el
elemento ms importante para la transmisin de grmenes en la institucin. Por lo tanto, el
movimiento del trabajador de un rea a otra o el cambio de actividad determinan el momento para la
higiene de manos y definen este concepto.

Efecto de la higiene de manos: la realizacin de las tcnicas de higiene de manos previenen la

transmisin de grmenes entre paciente y paciente, la infeccin endgena y exgena del paciente, la
infeccin del trabajador de la salud y la contaminacin del ambiente hospitalario.

A partir de estos principios tericos, se indican los siguientes momentos clnicos para realizar la higiene de
manos:

30
SaxH,AllengranziB,ChraitiMN,BoyceJ,LarsonE,PittetD.TheWorldHealthOrganizationhandhygieneobservationmethod.AmJInfectControl.2009
Dec;37(10):82734.

31
SaxH,AllengranziB,ChraitiMN,UckayI,LarsonE,BoyceJ,PittetD.Myfivemomentsforhandhygiene.JHospInfect.2007Sep;67(1):921.

PRIMER MOMENTO: Antes del contacto con el paciente

Explicacin Impacto Actividades

Fuente de contaminacin: Prevenir la transferencia de Saludar al paciente
superficies del ambiente microorganismos. Movilizacin del paciente
hospitalario Previene la colonizacin del Baarlo
Receptor: cualquier superficie en paciente. Tomarle el pulso
la zona del paciente Tomarle la temperatura
Tomarle la presin arterial
Palpacin abdominal
Auscultacin torcica

SEGUNDO MOMENTO: Antes de realizar una actividad asptica.

Este momento corresponde a la manipulacin o colocacin de un dispositivo, independientemente de si el
trabajador de la salud utiliza guantes.
Explicacin Impacto Actividades
Fuente de contaminacin: Previene la introduccin directa de Cuidado dental
superficies del ambiente grmenes al paciente: infeccin Aspiracin de secreciones
hospitalario endgena. Cuidado de piel lesionada
Receptor: rea limpia del paciente Cuidado de heridas
Inyeccin subcutnea
Insercin de catter
Puncin lumbar.
Apertura de accesos vasculares.
Preparacin de alimentos.

TERCER MOMENTO: Despus del contacto con lquidos corporales o excreciones, membranas mucosas,
piel no intacta o manipulacin de apsitos de heridas.
Explicacin Impacto Actividades
Fuente de contaminacin: Previene la infeccin del Cuidado dental
fluidos del paciente trabajador de la salud. Aspiracin de secreciones
Receptor: cualquier superficie Reduce el riesgo de transmisin Cuidado de piel lesionada
hospitalaria de un sitio colonizado a un rea Cuidado de heridas
limpia del mismo paciente. Inyeccin subcutnea
Manipulacin de cualquier sistema
de drenaje de fluidos:
tubos endotraqueales,
catteres urinarios y
sondas nasogstricas
Manipulacin de residuos
hospitalarios
Limpieza de instrumentos mdicos
Igualmente, se recomienda la higiene luego de retirar los guantes estriles (II) o los guantes no estriles.

CUARTO MOMENTO: Despus del contacto con el paciente

Explicacin Impacto Actividades

Fuente de contaminacin: Reduccin de transmisin cruzada Saludar al paciente
superficies en la zona del paciente y de la contaminacin del Movilizacin del paciente
Receptor: superficie de ambiente ambiente Baarlo
hospitalaria u otro paciente Tomarle el pulso
Tomarle la temperatura
Tomarle la presin arterial
Palpacin abdominal
Auscultacin del trax
La diseminacin de grmenes en la superficie corporal puede facilitarse cuando el trabajador de la salud
examina las superficies contaminadas del paciente, como heridas abdominales, y posteriormente entra en
contacto con reas corporales consideradas como limpias. Por esta razn, cuando el trabajador de la salud
mueve la mano de un rea corporal contaminada a otra en un mismo paciente, debe realizarse higiene de
manos.

QUINTO MOMENTO: Despus del contacto con superficies inanimadas u objetos ubicados en el rea del
derredor del paciente (zona del paciente).

Adems este mtodo se constituye en una herramienta para identificar los momentos en los que la
higiene de manos debe ser realizada, as como para distinguir aquellos en los que no es til. A
Explicacin Impacto Actividades
Fuente de contaminacin: Reduccin de la transmisin Cambio de sbanas
superficies en la zona del paciente cruzada y de la contaminacin del Cambio de velocidad de goteos
aunque no se examine el paciente ambiente Manipulacin de monitores
Receptor: superficie del ambiente Mover las cortinas
hospitalario u otro paciente Mover la mesa de alimentacin
continuacin se presenta un esquema que resume el enfoque:

readeatencinensalud

Zonadelpaciente

Figura 4. Mtodo de Los cinco momentos para realizar la higiene de manos. Tomado de: Gmez CH32

32
GmezCH.Asepsiayantisepsia.En:MalagnLondoolvarezMoreno.Infeccioneshospitalarias.Bogot,Colombia:EditorialMedicaPanamericana;3
edicin,2010.

Otras recomendaciones para la realizacin de las tcnicas corresponden a:

Antes de manipular los medicamentos o de preparar los alimentos, realice friccin antisptica o
lvese las manos con jabn antisptico o jabn no antisptico y agua.
El jabn no antisptico y la friccin antisptica no deben utilizarse en forma concomitante.
No utilice uas artificiales ni extensiones artificiales para las uas cuando tenga contacto directo
con el paciente.
Mantenga las uas cortas, se recomienda un tamao menor de 0,5 cm de largo por delante del
lecho ungueal.

Uso de guantes:
En la higiene de manos se debe tener presente que el uso de guantes no sustituye la limpieza de las manos
por friccin o lavado .Estos se deben utilizar siempre que se prevea el contacto con sangre u otros materiales
potencialmente infecciosos, como mucosas o piel no intacta. Su uso exige quitarse los guantes tras haber
atendido a un paciente y no usar el mismo par para atender a ms de un paciente. As mismo, se debe saber
que si se estn utilizando guantes durante la atencin a un paciente, debe cambirselos o quitrselos al pasar
de una zona del cuerpo contaminada a otra limpia del mismo paciente o al medio ambiente.
Estos no se deben reutilizar o si es necesario, deben reprocesarlos con mtodos que garanticen su integridad
y su descontaminacin microbiolgica.

Lavado de manos quirrgico:

Los agentes ms efectivos (en orden descendente de actividad) son la clorhexidina, yodoforos, triclosn y
jabn normal.
A pesar de que estudios in vitro e in vivo han demostrado que la yodo povidona es menos eficaz que la
clorhexidina, continua siendo uno de los productos ms usados para la asepsia de las manos antes de la
ciruga, induce mas reacciones alrgicas y no muestra efectos residuales, al final de la ciruga las manos que
han sido tratadas con yodo pueden tener incluso ms microorganismos que antes.
Hingst y sus colaboradores compararon los conteos de bacterias en las manos despus de 3 a 5 minutos de
lavado con 7 formulaciones diferentes. Los resultados mostraron que el lavado de 3 minutos podra ser tan
efectivo como el lavado de 5 minutos. En un estudio que realizaron OShaughness y colaboradores en el que
usaron clorhexidina al 4% en lavados con duracin de 2, 4y 6 minutos. Una reduccin del conteo de bacterias
fue encontrada en los tres grupos. Este estudio recomend un lavado de 4 minutos como primer
procedimiento y un lavado de 2 minutos para procedimientos posteriores.
La mayora de estudios no apoyan el uso de cepillos. Desde los 80s Michell y sus colaboradores sugirieron el
lavado de manos antes de la ciruga pero sin cepillos.
La antisepsia de las manos para la ciruga con jabn medicado requiere agua limpia para enjuagar las manos
despus de la aplicacin del jabn medicado. Sin embargo, P. aeruginosa son frecuentemente aisladas de las
llaves de los hospitales. Incluso llaves con sensores fueron relacionados con contaminacin de P. aeruginosa.
En pases con escaso monitoreo del agua potable e inadecuado mantenimiento de las llaves del agua, la
contaminacin puede ser un riesgo real incluso despus de un correcto lavado.

El lavado quirrgico de manos se indica antes de cada ciruga (IA) y antes de cada procedimiento invasivo
con incisin en piel (IA).

Tcnicas para el lavado quirrgico de las manos

Para el lavado quirrgico de las manos se usa agua y jabn antimicrobiano lquido.

- Se debe accionar la llave sin entrar en contacto con las manos: Se utiliza pedal, el codo o clula
fotoelctrica.

-Friccione cada lado de cada uno de los dedos, entre los dedos y el dorso y palma de la mano durante 2
minutos.

-Proceda a limpiar los brazos, manteniendo la mano ms alta que el brazo en todo momento. Esto ayuda a
evitar la contaminacin de las manos por el agua de los codos y evita la contaminacin de las manos con el
agua y el jabn contaminados por bacterias.

-Lave cada lado del brazo desde la mueca en hasta el codo en una sola direccin durante 1 minuto.

- Repita el proceso en la otra mano y el brazo, manteniendo las manos arriba en todo momento. Si la mano
toca cualquier cosa en cualquier momento, la friccin se debe prolongar por un minuto para el rea que ha
sido contamina.

-Dirigirse a la sala de ciruga con las manos por encima de los codos

-Una vez en el quirfano las manos y brazos se deben secar con una toalla estril.

Al proceder a la antisepsia preoperatoria de las manos con un jabn antimicrobiano, lavarse las manos y los
antebrazos durante el tiempo recomendado por el fabricante (2 a 5 minutos). No es necesario prolongar ms
el lavado (por ejemplo, durante 10 minutos) (IB).

Recomendaciones:

Mantenga las uas cortas y preste atencin a ellas al lavarse las manos "la mayora de los microbios en las
manos vienen de debajo de las uas.

No use las uas artificiales o esmalte de uas.

Retire todas las joyas (anillos, relojes, pulseras) antes de entrar al rea quirrgica

Lvese las manos y los brazos con un jabn no medicado antes de entrar en el rea quirrgica o si las
manos estn visiblemente sucias.

Limpie las reas subungueales con una lima de uas. Los cepillos no deben utilizarse ya que pueden daar
la piel y estimular esparcimiento de clulas

Tcnicas para la preparacin quirrgica de las manos con soluciones a base de alcohol

Debe ser realizado con las manos perfectamente limpias y secas.

Al llegar a salas de ciruga y posterior a la colocacin del vestido quirrgico (gorro y tapabocas), las
manos tienen que estar previamente lavadas con agua y jabn.

Despus de la ciruga cuando se estn quitando los guantes las manos deben frotarse con la
formulacin a base de alcohol o lavarse con agua y jabn si se evidencia residuo de talco o residuo
biolgico.

Los procedimientos quirrgicos pueden ser llevados a cabo uno despus del otro sin necesidad de
lavado de manos siempre y cuando la tcnica de higienizacin de manos quirrgica se realice de
acuerdo a la siguiente tcnica (imgenes 1- 17)

Nota: existen sustancias para la friccin de las manos a base de alcohol que incluyen bajas concentraciones
(1%) de componentes de accin prolongada como gluconato de clorhexidina, amonios cuaternarios, etc.
tiles en al preparacin quirrgica de las manos.

TCNICA DE HIGIENIZACIN PARA LA PREPARACIN DE LAS MANOS PRE QUIRRGICA

Debe ser realizada en manos perfectamente limpias y secas.
Al llegar a salas de ciruga y posterior a la colocacin del vestido quirrgico (gorro y tapabocas), las manos tienen que
estar previamente lavadas con agua y jabn.
Despus de la ciruga cuando se estn quitando los guantes las manos deben frotarse con la formulacin a base de
alcohol o lavarse con agua y jabn si se evidencia residuo de talco o residuo biolgico.
Los procedimientos quirrgicos pueden ser llevados a cabo uno despus del otro sin necesidad de lavado de manos
siempre y cuando la tcnica de higienizacin de manos quirrgica se realice de acuerdo a la siguiente tcnica
(imgenes 1- 17)

Cubra toda la superficie de las manos Frote el dorso de la mano izquierda Frote las palmas hacia atrs y
hasta las muecas con solucin a base incluyendo la mueca, con la palma de hacia adelante con los dedos
de alcohol, frotando palma contra palma la mano derecha realizando movimientos entrelazados
con un movimiento rotatorio. hacia adelante y atrs y viceversa.

Frtese el dorso de los dedos de una Frtese con un movimiento de rotacin Cuando las manos estn secas,
mano con la palma de la mano opuesta, el pulgar izquierdo, rodendolo con la pueden colocarle la bata
agarrndose los dedos. palma de la mano derecha y viceversa. quirrgica y los guantes estriles.

Repita la secuencia descrita (60 seg) de acuerdo a las recomendaciones dadas por el fabricante.

3.7. Aplicacin del enfoque mis 5 momentos para la higiene de manos en

atencin ambulatoria.

3.7.1. Los conceptos de zona del paciente y rea de atencin en salud en consulta
ambulatoria.

La OMS ha identificado Cinco momentos esenciales (indicaciones) en los que se requiere la higiene de
manos durante la prestacin de servicios de salud (Figura 1).
Figura 1.
Ilustracin del concepto de mis 5 momentos para la higiene de manos

La aplicacin del concepto de mis 5 momentos para la higiene de manos requiere el entendimiento de 3
conceptos clave; la zona del paciente, la zona de atencin en salud y los sitios crticos cada una de las 5
indicaciones (momentos) para la higiene de manos se define por el contacto consecutivo con y entre alguna
de estas reas geogrficas. Estos conceptos han sido implementados alrededor del mundo en instituciones
donde el paciente es admitido e internado en la institucin. La zona del paciente es definida como el entorno
del mismo incluyendo al paciente y algunas superficies u objetos a sus alrededores que estn temporalmente
y exclusivamente dedicado a l (es decir, todas las superficies inanimadas tocadas o con contacto fsico
directo con el paciente y tocado por el profesional dela salud, mientras ocurre la prestacin de la atencin),
incluyendo las pertenencias personales del paciente. La lgica detrs de este concepto microbiolgico es el
hecho de que el entorno inmediato del paciente y cualquier dispositivo dedicado a l podran contaminarse
con la flora del paciente por contacto directo o por las secreciones microbiolgicas. Figura 2.

Figura 2.
Ilustracin de los conceptos de zona del paciente y rea de atencin en salud.

Dentro de la zona del paciente, sitios especficos, los llamados sitios crticos, estn asociados con el riesgo
de infeccin. Estos corresponden ya sea a sitios del cuerpo o a dispositivos mdicos que tienen que ser
protegidos contra agentes patgenos (sitios crticos con riesgo de infeccin para el paciente), o sitios
corporales o dispositivos mdicos que pueden conducir a la exposicin de la mano a fluidos corporales y
patgenos transmitidos por la sangre (sitios crticos con riesgo de exposicin a fluidos corporales). Ambos
riesgos pueden ocurrir simultneamente. Estos sitios son puntos vulnerables para el paciente con defensas
bajas contra la invasin microbiolgica y, al mismo tiempo, suelen representar un riesgo de exposicin para
los trabajadores de la salud a fluidos corporales. La piel del paciente y sus alrededores son
colonizados/contaminados por la flora del paciente mismo, lo que caracteriza la especificidad de la zona del
paciente y lo que es una entidad separada de la zona de atencin en salud.

La zona de atencin en salud corresponde a todas las superficies fsicas fuera de la zona del paciente,
incluyendo otros pacientes y sus zonas de paciente, y el medio ambiente en general de salud. En la mayora
de los centros, la zona atencin en salud se caracteriza por la presencia de muchos microorganismos
diferentes, incluyendo microorganismos multi-resistentes a patgenos,auncuandoserealizalalimpieza
adecuada.Encuantoaadherenciadehigienedemanosserefiere,ladistincingeogrficaentrela
zonadelpacienteylazonadeatencinensaludayudaaprevenirlatransmisinmicrobianaentre
pacientes y la contaminacin del medio ambiente de atencin en salud. Un concepto adicional crtico para la
comprensin de los requisitos para la higiene de manos es el trmino de punto de atencin. La realizacin de
la higiene de manos se asocia con el contacto con el paciente y con los procedimientos de atencin.

El punto de atencin es exactamente donde se lleva a cabo la accin de la atencin y se

define como "el lugar donde confluyen tres elementos: el paciente, el trabajador de la salud, y
el cuidado o tratamiento que implique el contacto con el paciente"

En atencin ambulatoria, particularmente en situaciones de atencin primaria, el entendimiento de estos

conceptos merece especial atencin. Por ejemplo, en relacin con el concepto de zona de paciente se ha
explicado en varios casos anteriormente, que no hay un espacio especfico y los artculos son de uso
temporal (durante un perodo de tiempo definido) dedicados a un paciente especficamente para pacientes
ambulatorios. En estas situaciones, el acceso del paciente a la atencin en salud suele limitarse a un breve
perodo de tiempo y en el espacio asignado para la atencin se utiliza para pacientes sucesivos. Adems, el
tiempo requerido para la contaminacin real de los alrededores por la flora del paciente sigue siendo
desconocido. En estas condiciones, el concepto de zona del paciente coincide simplemente con el paciente
mismo. Sin embargo, el concepto de la zona del paciente como una zona geogrfica, de acuerdo con la
definicin anterior y que incluye el entorno del paciente, se aplica en algunos entornos ambulatorios donde se
coloca al paciente por un determinado periodo de tiempo en un espacio especfico, con equipos especficos
(por ejemplo, unidades de dilisis, habitaciones para la administracin de quimioterapia, y salas de trabajo de
parto).

El concepto de zona del paciente se aplica tambin en la atencin domiciliaria. En esta oportunidad, la zona
del paciente corresponde al paciente (su piel intacta y ropa) y el entorno del hogar, que est contaminado
principalmente por la flora del paciente. Los artculos de cuidado y contenedores de transporte trados por los
trabajadores de la salud representan el rea de salud. El punto de atencin es donde se realiza la atencin.

La aplicacin del concepto de zona del paciente y la identificacin de las indicaciones para la higiene de
manos en instituciones de hospitalizaciones prolongadas son particularmente difciles. En los hogares de
ancianos especializados donde los pacientes estn mental o fsicamente incapacitados y sobre todo
atendidos en un espacio y con equipos especficos, los conceptos y recomendaciones que deben aplicarse
deben ser en la misma forma que para las instituciones de mayor nivel de complejidad. En el caso de
albergues, donde los residentes poseen cierta autonoma y viven en comunidad, poseen su propia habitacin
o comparten el alojamiento, pero estn en constante desplazamiento por el centro. En estos contextos, las
recomendaciones para la higiene de manos que se proporcionan en este documento se refieren nicamente a
las situaciones en que se suministre atencin en salud a los residentes (por ejemplo, sesiones de
rehabilitacin, examen de los signos vitales), es decir, en el punto de cuidado (cuidado en que el
procedimiento se lleva a cabo). Es de destacar que las recomendaciones para la higiene de manos que se
incluyen en este documento no cubren los contactos sociales entre los residentes, con o sin relacin con la
institucin de hospitalizacin prolongada y la prestacin de servicios de salud.

En instituciones de servicios ambulatorios, es de suma importancia que los trabajadores de la salud entiendan
que el entorno de atencin en salud est contaminado por grmenes trados por los pacientes, el personal de
salud sanitario y otras personas. La evidencia muestra tambin que los microorganismos que circulan en la
comunidad pueden tener patrones de resistencia dainos, especialmente SAMR Enterobacteriaceae
productores de BLEE adquiridas en la comunidad1,2.

La contaminacin ambiental en la atencin de la salud representa un riesgo de transmisin,

especialmente a travs de las manos los trabajadores de la salud, lo que que debe tenerse en
cuenta en cada situacin que requiere cumplimiento de la higiene de manos. Por esta razn, se debe
prestar la mxima atencin a la limpieza del medio ambiente y desinfeccin y / o esterilizacin de los

artculos crticos, semi-crticos y no crticos en entornos ambulatorios de acuerdo con las

recomendaciones locales e internacionales.

Para ayudar a centrarse en la higiene de manos cuando sea necesario, el trabajador de la salud debe
identificar dentro de la zona del paciente el punto de atencin como un lugar en el que debe llevarse a cabo el
lavado de manos, sobre todo en los cinco momentos especficos. El enfoque de "Mis momentos cinco para la
higiene de manos" se detalla en la siguiente seccin con algunas adaptaciones para garantizar una mejor
comprensin en el contexto de la atencin ambulatoria. Aunque el concepto bsico no cambia, debe ser
considerado la gran variedad de entornos del paciente de acuerdo con las explicaciones anteriores.

3.8. El enfoque de mis 5 momentos para la higiene de manos en la atencin

ambulatoria.

De acuerdo con el enfoque de la OMS "Mis cinco momentos para la higiene de manos", las indicaciones
recomendadas por la OMS en la gua de higiene de manos en la atencin en salud corresponden a cinco
momentos esenciales en los cuales la higiene de manos debe realizarse durante la prestacin de servicios de
salud. El contacto con el paciente, directa o indirectamente (por va de un objeto intermedio o fluido corporal)
justifica la necesidad de una o ms indicaciones de higiene de manos, antes y despus del contacto para
prevenir la transmisin al paciente, el trabajador de la salud, o el rea de atencin en salud.

Los tipos ms frecuentes de contacto son:

Contacto con la piel intacta del paciente.

Contacto con membranas mocosas, piel no intacta, o un dispositivo mdico invasivo correspondiente
a un sitio crtico en cuanto al riesgo para el paciente se refiere (por ejemplo accesos vasculares) este
tipo de sitio critico no debe ser inoculado con ningn tipo de germen endgeno o exgeno cuando se
desarrollan los procedimientos.

contacto real o potencial con un fluido corporal que pertenece a un sitio crtico en cuanto al riesgo
para el trabajador de la salud concierne (por ejemplo, un sitio de extraccin de sangre), incluyendo el
contacto con la membrana mucosa y la piel no intacta (sitios crticos con riesgo de exposicin a
fluidos corporales), los cuales pueden contener grmenes y su propagacin a otras reas debe ser
evitado. El riesgo de transmisin de grmenes debe ser considerado cada vez que est involucrado
un sitio crtico en una actividad de cuidado.

El contacto con objetos en el entorno del paciente cuando las superficies/objetos estn
temporalmente y exclusivamente dedicados a un paciente en un sitio de cuidado ambulatorio. Las
superficies/objetos en estas reas deben limpiarse y/o desinfectarse entre pacientes, en particular en
entornos/ situaciones de alto riesgo (por ejemplo, unidades de dilisis, centros de oncologa).

Indicacin (momento)1. Antes de tocar al paciente:

Cuando: antes de tocar a un paciente. Esta indicacin est determinada por la ocurrencia del ltimo contacto
con la zona de atencin de salud y el siguiente contacto con el paciente.

Por qu? para prevenir la transmisin de grmenes desde el rea de atencin en salud al paciente a travs
de las manos de los trabajadores de la salud. En ltima instancia, para proteger al paciente de la colonizacin
y contra la infeccin exgena por grmenes nocivos en algunos casos.

Indicacin (momento)2. Antes de un procedimiento limpio o asptico en un sitio crtico con riesgo de
infeccin para el paciente):

Cuando: inmediatamente antes de acceder a un sitio crtico con riesgo de infeccin para el paciente. Esta
indicacin est determinada por la ocurrencia del ltimo contacto con cualquier superficie en la zona de
atencin en salud y el rea paciente y cualquier procedimiento limpio/asptico que implique cualquier contacto
directo/indirecto con las membranas mucosas, piel no intacta, o un dispositivo mdico invasivo.

Por qu? para prevenir la transmisin de grmenes al paciente y desde cualquier sitio del cuerpo a otro en el
mismo paciente, y desde la zona de atencin en salud hacia el paciente a travs de la inoculacin.

Notas

Si hay una indicacin para el uso de guantes al realizar un procedimiento limpio/asptico (vase el uso de
guantes en el folleto informativo), deben usarse seguido de la higiene de manos inmediatamente antes del
procedimiento.Posteriormente,lahigienedemanosdeberealizarsedenuevosegnlasoportunidadesquese
presenten durante la secuencia de actividades de atencin en salud, los guantes deben ser cambiados si la
necesidaddeguantescontina.Estaindicacin(Momento2)noestdefinidoporunasecuenciadeacciones
de atencin en salud, pero si por contacto directo o indirecto con la membrana mucosa, piel daada, o un
dispositivomdicoinvasivo.

Indicacin (momento)3. Despus del riego de exposicin a fluidos:

Cuando: tan pronto como el procedimiento que implica riesgo de exposicin a fluidos corporales ha finalizado
(y despus de quitarse los guantes). Esta indicacin est determinada por la ocurrencia de contacto (aunque
sea mnima y no claramente visible) con sangre y fluidos corporales y el contacto prximo con cualquier
superficie, incluyendo el paciente, el entorno del paciente, o el rea sanitaria.

Por qu? para proteger el trabajador de la colonizacin o la infeccin con los grmenes del paciente y para
proteger el entorno de atencin en salud de la contaminacin con grmenes y posterior propagacin
potencial.

Notas:

Si el trabajador lleva guantes en el momento de la exposicin a un fluido corporal, estos deben ser retirados
inmediatamente despus y debe realizarse higiene de manos. Si el procedimiento se repite en diferentes pacientes
en una secuencia y el uso de guantes se indica (ver prospecto de informacin El uso de guantes), los guantes deben
ser cambiados entre los pacientes y la higiene de manos realizada. En algunos casos, los guantes deben ser
cambiados entre los sitios dentro del mismo paciente (por ejemplo, dos tipos diferentes de heridas en dos sitios
diferentes del cuerpo o entre cuidado bucal y de la herida).

Indicacin (momento)4. Despus de tocar al paciente

Cuando: despus de haber tocado el paciente, generalmente en el final del encuentro o cuando el encuentro
se interrumpe. Esta indicacin se determina por la aparicin de un contacto con la piel intacta del paciente o la
ropa y el contacto prximo con una superficie en la zona de atencin de salud.

Por qu? para proteger el trabajador de la salud de la colonizacin y potencial infeccin con grmenes del
paciente y para proteger el medio ambiente en la zona de atencin en salud de la contaminacin de grmenes
y potencial difusin.

Indicacin (momento)5. Despus de tocar el

entorno del paciente

Cuando: despus de tocar cualquier objeto o fmite (sin haber tocado el paciente) dentro del entorno del
paciente cuando una zona especfica est temporal y exclusivamente dedicado a un paciente en el contexto
de la atencin ambulatoria. Esta indicacin est determinada por la ocurrencia del ltimo contacto con los
objetos inertes y superficies en el entorno del paciente (sin haber tocado el paciente) y el siguiente contacto
con una superficie en la zona de atencin en salud.

Por qu? para proteger al trabajador de la salud contra la colonizacin con grmenes del pacientes que
pueden estar presentes en las superficies/objetos del entorno del paciente y para proteger el rea de atencin
en salud de la contaminacin de
grmenes y la propagacin
potencial.

Notas

Esta indicacin se aplica en pacientes ambulatorios especialmente cuando el paciente se coloca, por una
determinada cantidad de tiempo, en un espacio de utilizacin de un equipo (por ejemplo, la dilisis y los unidades de
odontologa, salas para la administracin de quimioterapia, y salas de trabajo parto). En este caso, las superficies y
los elementos del entorno del paciente se contaminarn y por lo tanto, requieren una limpieza y descontaminacin,
de acuerdo con las recomendaciones internacionales, una vez que el paciente seharetirado.

Desde la perspectiva de la prctica de supervisin y observacin de la higiene de manos, las indicaciones 4

(despusdetocaraunpaciente)y5(despusdetocarentornodelpaciente)nodebensercombinadas,yaque
laindicacin5excluyeelcontactoconelpacienteylaindicacin4seaplicaslodespusdelcontactoconel
paciente.

4. RELACIN ENTRE LA HIGIENE DE MANOS Y LA TRANSMISIN DE

MICROORGANISMOS ASOCIADOS A LA ATENCIN EN SALUD

En los 60s un prospecto de prueba controlada, patrocinada por el Instituto Nacional de Salud de Estados
Unidos y la Oficina de Ciruga General compar el impacto de no lavarse las manos contra el lavado con
antisptico en la adquisicin de S.aureus entre nios en una guardera de un hospital. Los investigadores
demostraron que los nios cuidados por enfermeras que no lavaron sus manos despus de manejar un nio
colonizado con S.aureus adquirieron el organismo significativamente ms frecuente y rpidamente que los
nios que fueron cuidados por enfermeras quienes usaron hexaclorofeno para limpiar sus manos entre los
contactos con nios.33

Esta prueba dio fuerte evidencia que al comparar el no lavado de las manos versus la limpieza de manos
con un agente antisptico, en cada contacto con pacientes, reduce la transmisin de patgenos relacionados
con el atencin en salud.

Un nmero importante de estudios ha demostrado el efecto del lavado de las manos, en las tasas de IAAS y
en la reduccin en transmisin cruzada de patgenos resistentes a antimicrobianos.

Por ejemplo muchas investigaciones han encontrado que la adquisicin de MRSA asociado al atencin en
salud fue reducida cuando el jabn antibacterial usado para la higiene antisptica de las manos se cambio3435.
En uno de estos estudios, la endemia MRSA en una UCI neonatal, fue eliminada siete meses despus de la
introduccin de un nuevo agente antisptico (1% triclosan) mientras se continuaban otras medidas de control
de infeccin, incluyendo vigilancia activa semanal36. Otro estudio report un brote de MRSA involucrando 22
nios en una unidad neonatal, a pesar de los intensos esfuerzos, el brote no pudo ser controlado antes de
que un nuevo agente antisptico fuera aadido (0.3% triclosan) mientras se continuaba con todas las medidas
de control previas, que incluan medidas de bioseguridad y vigilancia continua.

Casewell y Phillips37 reportaron que el aumento de la frecuencia de lavado de manos del personal del hospital
fue asociado con una disminucin en la transmisin de Klebsiella spp. Es importante resaltar, sin embargo,
que aunque la introduccin de un nuevo producto antisptico fue un factor clave para el mejoramiento en
todos estos estudios, en la mayora de los casos, el cambio del sistema ha sido solo uno de los elementos
determinantes en el xito de estrategias de promocin de higiene de manos.

Adems de estos estudios, investigaciones de brotes han sugerido una asociacin entre infeccin y
sobrepoblamiento y escasez de personal que fue relacionado con poca adherencia a la higiene de manos.
Durante un brote, Fridkin38 investig factores de riesgo por catteres venosos centrales asociados a
Bacteremia. Despus de un ajuste por factores relacionados, el radio de paciente-enfermera permaneci

33
MortimerEAetal.TransmissionofStaphylococcibetweennewborns.AmericanJournalofDiseasesofChildren,1962,104:289295.
34
WebsterJ,FaoagaliJL,CartwrightD.EliminationofmethicillinresistantStaphylococcusaureusfromaneonatalintensivecareunitafterhandwashing
withtriclosan.JournalofPaediatricsandChildHealth,1994,30:5964.
35
ZafarABetal.Useof0.3%triclosan(BactiStat)toeradicateanoutbreakofmethicillinresistantnStaphylococcusaureusinaneonatalnursery.American
JournalofInfectionControl,1995,23:200208.
36
WebsterJ,FaoagaliJL,CartwrightD.EliminationofmethicillinresistantStaphylococcusaureusfromaneonatalintensivecareunitafterhandwashing
withtriclosan.JournalofPaediatricsandChildHealth,1994,30:5964.
37
CasewellM,PhillipsI.HandsasrouteoftransmissionforKlebsiellaspecies.BMJl,1977,2:13151317.
38
FridkinSetal.Theroleofunderstaffingincentralvenouscatheterassociatedbloodstreaminfections.InfectionControlandHospitalEpidemiology,1996,
17:150158.

como un factor de riesgo para Bacteremia, sugiriendo que la reduccin del personal de enfermera podra
haber contribuido para este brote a travs de la puesta en riesgo del cuidado adecuado del catter.

Vicca39 demostr la relacin entre escasez de personal y el esparcimiento de MRSA en cuidados intensivos.

Estos hallazgos mostraron indirectamente que un desbalance entre cargas de trabajo y contratacin de
personal conduce a que en la atencin se disminuyan las medidas de control, como higiene de manos, lo que
contribuye a la expansin de microorganismos.

Harbarth y colaboradores40 investigaron un brote de Enterobacter cloacae en una UCI neonatal y mostr que
el nmero diario de nios hospitalizados sobrepaso la capacidad mxima de la unidad, paralelamente, el
nmero de personal trabajando era ms bajo que el requerido, y esto tambin result en atencin relajada en
control de medidas de infecciones bsicas. La Adherencia a las prcticas de higiene de manos antes del
contacto con aparatos fue solamente 25% durante el pico de cargas de trabajo, pero increment en un 70%
despus de finalizado el periodo de sobrecupo y de escasez de personal. El sistema de vigilancia continuo,
mostr que estar hospitalizado durante este perodo aument cuatro veces el riesgo para adquirir un IAAS.
Este estudio no solo muestra la relacin entre cargas de trabajo e infecciones, al igual que tambin resalta la
pobre adherencia a las prcticas de higiene de manos. La sobrepoblacin de pacientes y escasez de personal
son comnmente observados en programas de cuidados de la salud y han sido asociados a travs del tiempo,
particularmente en pases en va de desarrollo donde el personal es limitado y la no disponibilidad de los
recursos contribuye a la perpetuacin de este problema, al aumento de las infecciones intrahospitalarias.41

La sobrepoblacin de pacientes y la escasez de personal fueron documentados en el estudio de brote ms

largo atribuido a la Salmonella alguna vez reportada42, este brote en Brasil mostro una clara relacin entre la
escasez de personal y la calidad del atencin en salud, incluyendo la higiene de manos.

Mecanismos de Transmisin

La figura 5 describe cmo se transmiten las infecciones de una persona a otra y muestra el papel que
cumplen los componentes del ciclo de transmisin de enfermedades para ser posteriormente analizados de
manera individual.

39
ViccaAF.NursingstaffworkloadasadeterminantofmethicillinresistantStaphylococcusaureusspreadinan
adultintensivetherapyunit.JournalofHospitalInfection,1999,43:109113.
40
HarbarthSetal.OutbreakofEnterobactercloacaerelatedtounderstaffing,overcrowding,andpoorhygienepractices.InfectionControlandHospital
Epidemiology,1999,20:598603.
41
HugonnetS,ChevroletJC,PittetD.Theeffectofworkloadoninfectionriskincriticallyillpatients.CriticalCareMedicine2007,35:7681.
42
PessoaSilvaCLetal.InfectionduetoextendedspectrumbetalactamaseproducingSalmonellaentericasubsp.entericaserotypeinfantisinaneonatal
unit.JournalofPediatrics,2002,141:381387.

Figura 5 El ciclo de transmisin de enfermedades

Fuente: AVSC International (1999) 43

Agente infeccioso

No todos los microorganismos estn implicados en las IAAS. Estos microorganismos tienen la facilidad de
sobrevivir en ambientes hostiles, con gran capacidad de adherencia a las superficies, con un grado variable
de virulencia, y en muchos casos, de resistencia a los antimicrobianos. Es importante tener en cuenta que no
todos se transmiten de la misma manera. Los microorganismos ms frecuentemente vistos en las IAAS son
los siguientes: S. aureus, resistente o no a meticilina; Estafilococos coagulasa negativos; enterobacterias
como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, productoras o no de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE); grmenes no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii; grmenes
pertenecientes al grupo SPICE (Serratia, Providencia, Proteus vulgaris, Citrobacter, Enterobacter),
enterococos; y Clostridium difficile. Entre los virus son importantes la influenza, la varicela, y los virus
hepatotrpicos. En hongos, la Candida y los hongos filamentosos son los ms frecuentes.

43
AVSCInternational.PrevencindeInfeccionesCurriculo:Cursodecapacitacinparaproveedoresdesaludyotropersonaldehospitalesyclnicas.New
York,USA.(1999)

El S. aureus es uno de los grmenes ms importantes en la infeccin nosocomial, especialmente por su

resistencia a la meticilina, que es extensiva a todos los betalactmicos. Tiene mltiples genes de virulencia,

sobrevive en las superficies, coloniza a pacientes y personal de salud, y puede infectar prcticamente todos
los rganos. Se transmite por contacto. Est implicado principalmente en infecciones del torrente sanguneo,
piel y tejidos blandos, infecciones de sitio operatorio, neumona y meningitis. No es frecuente en infeccin
urinaria y puede ser una manifestacin de bacteriemia. Su resistencia a la meticilina depende de la
distribucin geogrfica, incluso dentro del mismo hospital (usualmente, las tasas de resistencia son mayores
en la UCI) y debe ser conocida y tenida en cuenta a la hora de plantear una terapia emprica.

La E. coli y la K. pneumoniae son las enterobacterias ms asociadas a IAAS: infeccin urinaria, infeccin de
sitio operatorio, infeccin intrabdominal complicada, neumona, infeccin del torrente sanguneo. Son
colonizantes habituales y eficientes del tracto gastrointestinal, y pueden portar genes de resistencia que
intercambian, incluso con otras especies, como lo son las BLEE. Puede presentarse infeccin por traslocacin
bacteriana, pero es ms frecuente que se transmitan por contacto. Su virulencia es variable y la severidad de
la infeccin depende ms del estado general del paciente.

Los no fermentadores son un problema serio en las instituciones que presentan mayor uso de antibiticos de
amplio espectro. La P. aeruginosa y el A. baumannii se caracterizan por su resistencia a un gran nmero de
antimicrobianos a travs de mltiples mecanismos. La P. aeruginosa es adems una bacteria virulenta con
alto potencial de letalidad, lo que aunado a la dificultad de elegir un tratamiento efectivo, hace que deba ser
considerada un germen de cuidado y que deban tomarse las medidas necesarias para controlar su
propagacin. Vive bien en las superficies hmedas, se puede transmitir en contacto, pero a la vez, surge en
pacientes que han recibido tratamiento antibitico, sobre todo si es de amplio espectro, por periodos
prolongados, aunque esto vara dependiendo del hospital y del servicio del hospital. El A. baumannii no es un
germen particularmente virulento, pero tiene una gran capacidad para sobrevivir en superficies, tolera muy
bien la desecacin y se transmite mayoritariamente por contacto. Adicionalmente, es un germen que combina
mltiples mecanismos de resistencia intrnseca y adquirida, incluyendo carbapenemasas, lo que dificulta de
manera importante su tratamiento. A diferencia de la P. aeruginosa, su comportamiento es clonal, es decir, se
esparce a manera de brote, viajando de mano en mano y se camufla en superficies tan inesperadas como
la de los teclados de las bombas de infusin, por ejemplo.

Los grmenes del grupo SPICE (Serratia, Providencia, Proteus vulgaris, Citrobacter, Enterobacter) se
transmiten por contacto, pero la capacidad de activar su mecanismo de resistencia durante el tratamiento
obliga a vigilar de cerca estos microorganismos, y elegir adecuadamente el antibitico.

Los enterococos son microorganismos que se transmiten primordialmente por contacto, son flora endgena
por lo que en menor grado que las enterobacterias participan como fuente de traslocacin. El principal riesgo
es la resistencia adquirida a vancomicina, ms frecuentemente vista en Enterococcus faecium, pero tambin
visto en E. fecalis.

El Clostridium difficile es una bacteria asociada a la transmisin por contacto y al uso incrementado de
antimicrobianos, que presenta la particularidad de ser resistente a la higienizacin con alcohol glicerinado, y
slo puede erradicarse mediante lavado de manos con agua y jabn. En aos recientes se ha convertido en
un problema reciente dados los casos de diarrea asociada a sus toxinas, con aparicin de mortalidad.

Si bien, pueden presentarse otros microorganismos, incluyendo virus y hongos, estos son los ms prevalentes
en la mayora de instituciones, asociados a transmisin por contacto, y que pueden ser prevenidos mediante
la aplicacin juiciosa de las precauciones universales, el respeto y aplicacin de la poltica de aislamientos y
el seguimiento estricto del lavado/higiene de manos en la institucin.

Reservorio

El lugar donde el agente sobrevive, crece y/o se multiplica. Las personas, los animales, las plantas, el suelo,
el aire, el agua y otras soluciones, as como los instrumentos y otros elementos utilizados en los
procedimientos clnicos pueden servir de reservorios para microorganismos potencialmente infecciosos.

Fuente del microorganismo

Es el lugar de donde proceden los microorganismos; las superficies inanimadas pueden ser fuentes, pero en
la mayora de casos lo son otras personas, lo que incluye el personal de salud. En estos casos, el individuo
fuente puede estar infectado, pero puede encontrarse en periodo de incubacin, o puede encontrarse
solamente colonizado, de manera transitoria o crnica; incluso, la flora endgena del paciente puede ser la
fuente de infeccin en los casos de pacientes susceptibles quienes por sus caractersticas clnicas,
epidemiolgicas, inmunolgicas, puede desarrollar la infeccin una vez haya estado en contacto con el
microorganismo.

Modo de transmisin

Las enfermedades infecciosas pueden pasar de un paciente a otro de varias maneras: a travs del contacto; a
travs de vectores implica la participacin de un segundo hospedero (intermedio), como en el caso del
dengue y la malaria; por va area; por va sangunea, asociada a transfusiones o uso de agujas
contaminadas; por va sexual; a travs de alimentos o agua contaminada. En el ambiente hospitalario, las
formas ms frecuentes de transmisin de IIH son asociadas al contacto y a la va area.

Transmisin a travs del contacto

En la transmisin por contacto, las IAAS pueden ocurrir por contacto entre la fuente y el hospedero, pero lo
ms frecuente es que estas ocurran a travs de objetos y de las manos del personal de salud. Se puede
clasificar el contacto en directo, cuando la fuente y el hospedero susceptible (pueden ser incluso dos
pacientes) intercambian el microorganismo, o indirecto cuando esto ocurre a travs de uno o ms objetos o
superficies. El contacto generalmente no es notado por la mayora por la idea generalizada de que slo la

relacin directa con el paciente es riesgosa, y que si se ingresa a la habitacin sin tocar el paciente no hay
problema; desafortunadamente, esto no es as. En realidad, el contacto potencialmente transmisor de
microorganismos asociados a IAAS puede ocurrir en los siguientes momentos: al tocar el paciente, al tocar
elementos en contacto con el paciente (ropa, ropa de cama, etc.), al tocar superficies en contacto con el
paciente u objetos del paciente (la mesa, las sillas, etc.), y al tocar superficies u objetos que NO estn en
contacto directo con el paciente (paredes, sillas de visitantes, etc.): es decir CUALQUIER elemento o
superficie en la habitacin del paciente. Incluso elementos cuya manipulacin es exclusiva del personal de

salud, como ventiladores, bombas de infusin, etc., son una fuente potencial de microorganismos patgenos,
lo que lleva a recordar que el lavado de manos es la herramienta fundamental en cualquier estrategia de
control de infecciones.

Transmisin a travs de la va area

Durante mucho tiempo, asociado a la teora humoral se crey que eran los aires malsanos los que
propagaban las enfermedades, y por consiguiente, que las IIH se transmitan del mismo modo. Los primeros
cambios en los hospitales de amplios pabellones abiertos a habitaciones ms pequeas comunicados por
pasillos bien ventilados se hizo en esta direccin, pero el reconocimiento de que el contacto poda ser el
mecanismo principal, aunado al fracaso en medidas tales como la fumigacin, llevaron a optimizar las
medidas de aislamiento, encontrando las circunstancias en las cuales la va area es el mecanismo de
diseminacin.

Las infecciones aero-transmitidas pueden ocurrir de dos maneras: por gotas o por aerosoles. En el primer
caso, se trata de la generacin de gotas de ms de 5 m, que pueden viajar cortas distancias, en promedio
un metro, y que duran un corto tiempo suspendidas en el aire: la infeccin por el virus de la influenza se
transmite de esta manera. En la transmisin de aerosoles pequeas partculas evaporadas suspendidas en el
aire generalmente menores de 5 m, que pueden permanecer por largo tiempo en el ambiente, y viajar fuera
de las habitaciones de los pacientes, portan microorganismos que una vez aspiradas por el hospedero
pueden causar infeccin: la transmisin del virus de la varicela, y del Mycobacterium tuberculosis ocurren por
esta va. En ambos casos, la aplicacin de aislamiento areo, de gotas o aerosoles segn el caso, son las
herramientas ms valiosas para prevenir la dispersin de estas infecciones.

Clasificacin de las Infecciones Asociadas a la atencin en - IAAS

Las IAAS suelen agruparse en torno a los factores de riesgo que las ocasionan. Desde este punto de vista,
las infecciones asociadas a dispositivos invasivos (IAD), las infecciones de sitio operatorio (ISO), las
infecciones gineco-obsttricas son quiz las ms prevalentes en conjunto con la neumona nosocomial y la
infeccin urinaria nosocomial. A continuacin se presenta con ms detalle cada una de ellas:

La neumona nosocomial se define como la aparicin de sintomatologa respiratoria consistente en tos con

expectoracin purulenta (empeoramiento en pacientes con patologa respiratoria de base) despus de 48

horas de hospitalizacin, asociado a cambios radiolgicos (aparicin de nuevos infiltrados o empeoramiento
de infiltrados previos), con un cultivo positivo para un patgeno compatible con el diagnstico, de una muestra
del tracto respiratorio adecuadamente obtenida. Es importante contar con una adecuada historia clnica que
documente el deterioro respiratorio del paciente, as como con los criterios radiolgicos. El criterio
microbiolgico debe ser buscado siempre que se sospeche la infeccin, y el cultivo debe ser interpretado a la
luz del tipo de muestra y el conteo del nmero de unidades formadoras de colonias obtenido. Si el paciente se
encuentra ventilado en el momento de presentar la infeccin se considera una IAD, y debe verificarse que el
paciente lleve al menos 48 horas intubado para confirmar el diagnstico de neumona asociada al ventilador
(NAV).

La infeccin urinaria se define como la presencia de sntomas irritativos urinarios (disuria, polaquiuria,
tenesmo vesical, cambios en la coloracin y el olor de la orina), asociados a urocultivo positivo, en ausencia
de otro foco que explique patologa febril en el paciente. Si el paciente es usuario de sonda vesical 48 horas
antes del desarrollo de los sntomas, la infeccin se considera una IAD.

La infeccin de sitio operatorio es aquella asociada, no solo a la herida quirrgica, sino al rgano u espacio
operados. Las infecciones de sitio operatorio ocurren dentro de los primeros 30 das en ausencia de prtesis y
hasta un ao despus en presencia de estas. Las infecciones de sitio operatorio se clasifican de acuerdo a la
profundidad de su localizacin en incisionales, que pueden ser superficiales o profundas (cuando han
comprometido la fascia muscular) y del rgano o el espacio (como en las peritonitis).

Las infecciones del torrente sanguneo son diagnosticadas a travs de hemocultivos y se clasifican en
primarias y secundarias (cuando tienen un foco infeccioso que la explica). Llamamos bacteremia a las
infecciones del torrente sanguneo causadas por bacterias y fungemias a aquellas cuyo agente causal es un
hongo. De igual manera, las consideramos intrahospitalarias si aparecen despus de 48 horas de
hospitalizacin. Si el paciente tiene un catter venoso central, una lnea arterial, un catter central de
insercin perifrica, un catter para hemodilisis o un catter implantable de larga permanencia debe
considerarse la posibilidad de que el catter sea el responsable de la bacteremia para lo cual evaluaremos el
tiempo de insercin del catter, el cual debe ser mayor a 48 horas, y la concordancia entre los resultados de
los hemocultivos perifricos y la punta de catter, o la diferencia en el tiempo de crecimiento entre los
hemocultivos perifricos y el hemocultivo tomado a travs del catter venoso central.

Los catteres venosos centrales, las lneas arteriales, los catteres centrales de insercin perifrica, los
catteres implantables de larga permanencia y los catteres para hemodilisis pueden presentar infecciones
de tejidos blandos sin infeccin sistmica (infeccin del torrente sanguneo asociada). Esta se diagnostica
cuando se aprecia enrojecimiento alrededor del orificio de salida del catter, a lo largo del tracto subcutneo
(tnel), en el bolsillo que contiene el puerto del catter implantable, o en el peor de los casos, cuando se
presenta trombosis sptica del vaso que ha sido canulado, con secrecin purulenta del mismo.

Las infecciones ginecobsttricas nosocomiales son esencialmente dos: la endometritis, que consiste en la
infeccin de los restos ovulares despus del parto, sea eutcico (natural) o por cesrea; y la dehiscencia de la

episiorrafia. La endometritis se debe considerar en toda mujer purpera que consulta por fiebre y en quien
encontramos signos locales (vagina hipertrmica, loquios ftidos, dolor a la palpacin plvica, tero que no ha
involucionado de manera adecuada) y sistmicos (fiebre, leucocitosis, cayademia). El diagnstico de
dehiscencia de episiorrafia lo hacemos en aquellas pacientes en quienes la episiorrafia presenta dehiscencia
espontnea con secrecin purulenta o con hallazgos compatibles con absceso de la episiotoma.

5. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD (IAAS)

5.1. Definicin de las IAAS

El Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, a travs de la Red
Nacional por la Seguridad Sanitaria (NHSN), aborda cuatro componentes en relacin con diversos aspectos
de control y prevencin de infecciones intrahospitalarias. Estos cuatro componentes son: Seguridad del
paciente, Seguridad del personal sanitario, Bio-vigilancia e Investigacin y desarrollo.

Segn el protocolo del componente por la Seguridad del paciente3, elaborado por la CDC/NHSN, las
Infecciones Asociadas al Atencin en salud (IAAS) se define como:

Una condicin localizada o sistmica resultado de un efecto adverso ante la presencia de un agente
infeccioso o sus toxinas, adquirida en un ambiente donde se presta la atencin en salud durante el curso de
un tratamiento para otra condicin mdica. No debe haber evidencia de que la infeccin estaba presente o
incubando al momento de la admisin en el servicio de salud 44

En trminos generales, podemos afirmar que toda infeccin adquirida en el mbito hospitalario es una
infeccin intrahospitalaria (IIH). Sin embargo, no todos los pacientes se encuentran hospitalizados en el
momento de presentar la infeccin, o no la adquirieron en un hospital, sino en un centro de atencin de primer
nivel. Por esta razn, se ha utilizado el trmino de Infecciones Asociadas al Atencin en salud, en su sentido
ms amplio para incluir estos casos.

Existen ciertos criterios para determinar con la mayor certidumbre posible el diagnstico de IAAS.

Criterios de IAAS45
Si un paciente presenta signos o sntomas relacionados a una infeccin despus de las primeras 48
horas de hospitalizacin. (ya que la probabilidad de que se trate de una infeccin adquirida en la
comunidad es muy baja.)
Si el paciente es diagnosticado en la siguiente semana al egreso. (porque lo ms probable es que la
infeccin se haya adquirido en la institucin prestadora del servicio.)
No toda infeccin diagnosticada en un paciente hospitalizado es una IIH. Si el paciente ingresa infectado,
y su diagnstico de egreso es la misma infeccin, si el paciente manifiesta una infeccin que vena en
periodo de incubacin, o una infeccin adquirida por va transplacentaria (de madre a hijo antes del
nacimiento) estas infecciones son extrahospitalarias. Por ello, se enfatiza e insiste en que la infeccin
debe ser adquirida en el hospital o IPS para ser considerada una IAAS.

44
CentersforDiseaseControlandPrevention.TheNationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)Manual:Patientsafetycomponentprotocol.AtlantaUSA
2009.Disponibleen:http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/pscTOC_current.pdf
45
Ibid44

5.2. Factores de Riesgo para Adquirir IAAS

Una enfermedad infecciosa implica la interaccin entre un hospedero susceptible (el que se infecta), con un
microorganismo (bacterias, hongos, virus, parsitos, etc.) o sus toxinas (Vg. las intoxicaciones alimentarias
por toxina termoestable del Staphylococcus aureus) en un medioambiente dado (en este caso, el
medioambiente hospitalario o de las IPS en general).

Cada uno de estos elementos puede constituirse en un factor de riesgo para la adquisicin de una IAAS. As
por ejemplo, el paciente hospitalizado es un ser humano enfermo, en quien la gravedad de su patologa, la
complejidad de su tratamiento, el requerimiento de procedimientos invasivos, lo pone en una condicin de
vulnerabilidad, para adquirir IAAS. Por su parte, el medioambiente hospitalario alberga una flora con
caractersticas diferentes a la habitual de la comunidad, mediada por el efecto de seleccin ejercido por los
antibiticos, que hace de los microorganismos all presentes agentes ms resistentes.

La interaccin entre este individuo enfermo y los microorganismos puede verse facilitada cuando hay una
concentracin de hospederos susceptibles con pacientes ya infectados, pudiendo ocurrir la transmisin del
microorganismo a un nuevo hospedero susceptible: este proceso histricamente se conoci como contagio.

5.3. Las IAAS en el cuidado ambulatorio:

El riesgo de infeccin en los centros de atencin ambulatoria es considerado comnmente bajo. Sin embargo,
pocos investigadores han evaluado sistemticamente la ocurrencia y dinmica de la transmisin e infeccin
en poblaciones ambulatorias y los datos disponibles son escasos y desactualizados. Las dos principales
razones para la inexistencia de los datos son la dificultad para diagnosticar infecciones asociadas a la
atencin prestada en pacientes en el mbito ambulatorio y poder distinguirlas de las infecciones adquiridas en
la comunidad.

De acuerdo a la opinin de expertos reportada en la literatura cientfica publicada en los aos 90, la evidencia
disponible indicaba que el riesgo de una infeccin asociada a la atencin en salud era sustancialmente menor
comparado con el riesgo presentado en hospitales. Una revisin de la literatura realizada desde 1960 hasta
1990 identific 53 reportes documentando trasmisin de infecciones asociada al atencin en salud (IAAS) en
consultorios de medicina general, clnicas y departamentos de emergencias4, consultorios y clnicas de
oftalmologa5 consultorios odontolgicos6 y centros de medicina alternativa7. La identificacin de rutas de
trasmisin como fuente comn8, persona a persona9, y en el aire o por gotas10. Los agentes ms
frecuentemente fueron Mycobacterium spp., virus de hepatitis B, sarampin, rubeola y adenovirus, los brotes
de IAAS reportados en unidades de cuidado ambulatorio fueron relacionados principalmente a procedimientos
mdicos invasivos. Un reciente estudio observacional de corte trasversal realizado en Espaa para identificar
los eventos adversos en 48 unidades de atencin primaria report un total de 1074 eventos en 971 consultas
mdicas (7,7%) de los pacientes presentaron ms de un evento)46. De estos el 55,5% fueron relacionados a
medicacin; las IAAS representaron el 7,4% de los eventos reportados, principalmente trauma y/o infeccin

46
AranazAndresJMetal.AstudyoftheprevalenceofadverseeventsinprimaryhealthcareinSpain.EuropeanJournalofPublicHealth,2011[Epub
November29,2011]doi:10.1093/eurpub/ckr168.

del sitio operatorio (5,1%). La prevalencia puntual estimada de eventos adversos detectados fue de 1,1%.
Curiosamente, el 64,3% de las IAAS fueron eventos adversos y el 78,9% de las IAAS fueron consideradas
como claramente evitables.

Debido a la mayor esperanza de vida, la dinmica social, y el desarrollo de servicios de rehabilitacin, un

nmero creciente de personas, especialmente los ancianos, han permanecido instituciones de hospitalizacin
prolongada y hogares geritricos, especialmente en los pases de altos ingresos. La evidencia sugiere que las
personas mayores tienen un mayor riesgo de infeccin en comparacin con los adultos ms jvenes con un
riesgo 3 y 20 veces mayor de desarrollar neumona e infecciones del tracto urinario (IVU), respectivamente.
Los estudios disponibles indican que la prevalencia de las IAAS en hospitalizaciones de larga duracin oscila
entre 6 y 10 por 100 residentes47,48 En promedio, cualquier paciente de instituciones de hospitalizaciones
prolongadas u hogares geritricos desarrolla de a tres infecciones por ao, principalmente IVU y neumona.
Tambin se inform que el inicio de la infeccin es la causa ms frecuente de ingreso hospitalario (26-50% de
las remisiones a los hospitales desde los centros de estancias prolongadas) y la muerte entre los residentes
de estas instituciones, principalmente a causa de neumona49. En muchos casos, las IAAS se deben a los
patgenos resistentes a los antimicrobianos, en particular, varios grupos y los grandes brotes debido a las
Enterobacteriaceae y Clostridium difficile resistentes a mltiples frmacos. Adems, en algunos estudios la
proporcin de residentes colonizados por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. (MRSA) se
encontr que era muy alta en esta configuracin50,51

En instituciones de estancias prolongadas de pacientes, muchos factores que conducen a las IAAS se han
identificado: la ausencia de profesionales y polticas de control de infecciones, insuficiencia de personal y
personal poco calificado, turnos de trabajo prolongados, terapia antibitica inapropiada; visitas mdicas poco
frecuentes, y elevada frecuencia de contacto social incrementando el riesgo de trasmisin cruzada. Otros
factores de riesgo identificados para la colonizacin microbiana y la infeccin que son tpicos de la poblacin
de edad avanzada, son la desnutricin, el estado de inmunosupresin, cateterismo urinario a largo plazo,
tubos de alimentacin, lceras por presin, y la inmovilidad crnica.

Los datos disponibles de la carga de las IAAS en estos lugares siguen siendo limitados y se necesita ms
investigacin con urgencia para determinar la magnitud del problema y sus implicaciones para la seguridad
del paciente. Ms importante an, se han hecho muy pocos esfuerzos para adaptar y aplicar polticas de
control de infecciones y recomendaciones en estos entornos que tengan en cuenta los factores de riesgo
especficos en ancianos, las infraestructuras y los recursos disponibles en instituciones de hospitalizaciones
prolongadas, el tipo de asistencia prestada, y los riesgos de transmisin debido a los estilos de vida y de
relaciones sociales.

47
StrausbaughLJ.Emerginghealthcareassociatedinfectionsinthegeriatricpopulation.EmergingInfectiousDiseases,2001,7:268271.
48
SchulzM,MielkeM,WischnewskiN.ClustersofinfectiousdiseasesinGermannursinghomes:observationsfromaprospectiveinfectionsurveillance
study,October2008toAugust2009.EuroSurveillance,2011,16:pii19881.
49
GavazziG,KrauseKH.Ageingandinfection.LancetInfectiousDiseases,2002,2:659666.
50
BarrBetal.PrevalenceofmethicillinresistantStaphylococcusaureuscolonizationamongolderresidentsofcarehomesintheUnitedKingdom.
InfectionControlHospitalEpidemiology,2007,28:8539.
51
ManzurAetal.PrevalenceofmethicillinresistantStaphylococcusaureusandfactorsassociatedwithcolonizationamongresidentsincommunitylong
termcarefacilitiesinSpain.ClinicalMicrobiologyandInfection,2008;14:86772.

5.3.1. El papel de las manos en la transmisin de microorganismos en los

centros de atencin ambulatoria.

Si bien se ha demostrado que las manos los trabajadores de la salud desempean un papel crucial en la
transmisin de patgenos en el mbito hospitalario52, sigue siendo difcil definir el papel de las manos en la
trasmisin en atencin ambulatoria / primaria. Varios estudios llevados a cabo en estos lugares muestran que
las manos de los trabajadores de la salud estn contaminadas por microorganismos potencialmente
patgenos. De muestras microbiolgicas tomadas de las manos de los mdicos en una unidad de cuidado
peditrico primario y consultorios de dermatologa Cohen y colaboradores aislaron Staphylococcus spp.
(85,4% y 84,6% de los casos respectivamente) S. Aureus (56,4% y 69,2% respectivamente) y SARM (9,1% y
7,7% de los casos respectivamente)53,54 Girier y Le Goaziou detectaron la presencia de bacterias en las
manos de los practicantes, estetoscopios y tensimetros en el 9% de las muestras tomadas. En las manos de
oftalmlogos fue encontrado cultivo positivo de al menos un patgeno residente y uno transitorio en el 97,2%
y 22,2% de los casos respectivamente55.

En una unidad de dilisis, fue recuperado cido ribonucleico de la hepatitis C (VHC) en 23,7% de las
muestras de las manos de los trabajadores que cuidan de pacientes positivos para VHC. El ARN tambin fue
recuperado en el 8% de las muestras de trabajadores de la salud que cuidan de pacientes negativos para
VHC. (p<0.003) y en el 3,3% de las muestras de trabajadores de la salud que ingresan a la unidad de dilisis
antes de cualquier contacto con los pacientes. Las manos de los pacientes pueden estar tambin colonizadas
o contaminadas. Un estudio realizado entre pacientes colonizados con enterococos resistentes a la
vancomicina quienes reciban hemodilisis en cuidado ambulatorio demostr que sus manos estaban
colonizadas con el microorganismo (36%) y que las sillas, sillones de hemodilisis para pacientes de consulta
ambulatoria y batas de los trabajadores de la salud fueron contaminados por las mismas bacterias (58%, 48%
y 20%, respectivamente)56. Resultados similares, aunque con diferentes microorganismos, fueron
encontrados en centros de atencin ambulatoria a pacientes con fibrosis qustica57.

A pesar de esta evidencia de la contaminacin de las manos y la colonizacin por microorganismos

potencialmente dainos, muy pocos informes de brotes en pacientes ambulatorios han identificado las manos
como la va de transmisin de los microorganismos causantes de las IAAS. Esto puede deberse a la dificultad
para establecer que la transmisin se da en la asistencia ambulatoria y no en la comunidad y a las dificultades
para el seguimiento de los pacientes ambulatorios. Las manos fueron consideradas uno de los posibles co-

52
PittetD,AllegranziB,SaxH,DharanS,PessoaSilvaCL,DonaldsonL,etal.Evidencebasedmodelforhandtransmissionduringpatientcareandtherole
ofimprovedpractices.LancetInfectDiseases.2006Oct;6(10):64152.
53
CohenHAetal.Handwashingpatternsintwodermatologyclinics.Dermatology,2002,205:358361.
54
CohenHAetal.Handwashingpatternsinprimarypediatriccommunityclinics.Infection,1998,26:4547.
55
LamRFetal.Extentandpredictorsofmicrobialhandcontaminationinatertiarycareophthalmicoutpatientpractice.InvestigativeOphthalmology&
VisualScience,2005,46:35783583.
56
GrabschEAetal.Riskofenvironmentalandhealthcareworkercontaminationwithvancomycinresistantenterococciduringoutpatientproceduresand
hemodialysis.InfectionControlandHospitalEpidemiology,2006,27:287293.
57
ZuckermanJBetal.Bacterialcontaminationofcysticfibrosisclinics.JournalofCysticFibrosis,2009,8:186192.

determinantes para candidemia en un brote de pacientes peditricos que recibieron nutricin parenteral58 y
en un caso de otitis media por tuberculosis59. La trasmisin por medio de las manos fue el principal
determinante sospechoso de infecciones adquiridas en la comunidad por MRSA entre los trabajadores de la
salud en una clnica para pacientes ambulatorios60. Finalmente las uas artificiales de una enfermera fueron
identificados como la causa de la transmisin de un brote de infeccin del torrente sanguneo por Serratia
marcescens de cinco pacientes que recibieron dilisis a travs de catteres tunelizados61.

En las instituciones de hospitalizaciones de larga duracin, el riesgo de trasmisin de microorganismos

asociados a la atencin en salud es bastante considerable, dada la cantidad de contacto que existe con los
residentes de la institucin. Sin embargo la evidencia cientfica al respecto sigue siendo escasa. El nico
estudio que ha investigado el papel de las manos en la transmisin de SAMR en una institucin de
hospitalizaciones de larga duracin, no demostr una relacin entre la colonizacin de los pacientes, y la
colonizacin de las manos de los trabajadores de la salud62. Un estudio desarrollado en 1992 en un asilo de
ancianos demostr que la apropiada higiene de manos y uso de los guantes previene la colonizacin de las
manos de los trabajadores con SAMR y Clostridium difficile63. Sin embargo, este hallazgo no parece estar
relacionada con cualquier resultado de la infeccin o colonizacin en pacientes. Como evidencia indirecta
para la transmisin de microorganismos a travs de las manos, Loeb y colaboradores sugieren que
estructuras apropiadas para la prevencin y control de infecciones y la presencia de profesionales calificados
representan las primeras condiciones para el adecuado cumplimiento de la higiene de las manos y la
proteccin contra organismos resistentes a mltiples frmacos. En un asilo de ancianos, demostraron que un
incremento en el nmero de los desages por cada 100 residentes se asoci con un riesgo reducido de
Enterobacteriaceae resistente a trimetoprim-sulfametoxazol64.

58
CanoMVetal.Candidemiainpediatricoutpatientsreceivinghometotalparenteralnutrition.MedicalMycology,2005,43:219225.
59
KarcherHetal.Nosocomialtransmissionoftuberculousotitismediainanear,noseandthroatoutpatientunit:aclinicalandhygienicalinvestigation.
JournalofInfection,2010,61:9699.
60
JohnstonCPetal.EpidemiologyofcommunityacquiredmethicillinresistantStaphylococcusaureusskininfectionsamonghealthcareworkersinan
outpatientclinic.InfectionControlandHospitalEpidemiology,2006,27:11331136.
61
GordinFMetal.Aclusterofhemodialysisrelatedbacteremialinkedtoartificialfingernails.InfectionControlandHospitalEpidemiology,2007,28:743
744.
62
CretnikTZetal.PrevalenceandnosocomialspreadofmethicillinresistantStaphylococcusaureusinaongtermcarefacilityinSlovenia.Infection
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63
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20:1115.
64
LoebMBetal.Riskfactorsforresistancetoantimicrobialagentsamongnursinghomeresidents.AmericanJournalofEpidemiology,2003,157:4047.

6. REACCIONES DE LA PIEL RELACIONADAS CON LA HIGIENE DE MANOS

Hay dos grandes clases de reacciones de la piel asociadas con la higiene de manos:

Alergia Tipo I (inmediata): Dermatitis Atpica:

Esta dermatitis cursa con niveles sricos elevados de IgE y eosinofilia; se presenta generalmente en personas
con antecedentes familiares o personales de alergia, las personas afectadas son ms propensas a sufrir
dermatitis por contacto durante la exposicin a alrgenos tpicos, incluye sntomas que pueden ser desde un
poco de sequedad hasta irritacin, prurito incluso fisuras en la piel y sangrado.

Alergia Tipo IV (retardada): Dermatitis de contacto.

El segundo tipo de reaccin de la piel, es la dermatitis de contacto representa una alergia a algunos
ingredientes que contienen los productos de higiene de manos, esta dermatitis cursa con una inflamacin
localizada, pudiendo ser aguda o crnica, provocada por sustancias en contacto con la piel.

6.1. Fisiopatologa de las Dermatitis de Contacto

La dermatitis de contacto es extremadamente comn entre enfermeras, un rango de prevalencia en encuestas
muestra que entre un 25% y un 55% presentan esta afeccin y en otros estudios se evidencia hasta un
85%.6566

Una importante causa de irritacin crnica, es el uso frecuente y repetido de productos de higiene de manos,
especialmente jabones y otros detergentes.67

El potencial de que los detergentes causen irritacin de la piel vara considerablemente y puede ser reducido
por la adicin de humectantes. La irritacin asociada con jabones antimicrobiales puede ser atribuible a un
agente antibacterial o a otros ingredientes de la formulacin. Los trabajadores frecuentemente se quejan de
una sensacin de sequedad o quemazn, la piel se siente spera y con descamacin o fisuras.

Adicionalmente, existen dos protocolos semejantes para examinar la tolerancia de la piel y la aceptacin de
los productos por los trabajadores68, dichos mtodos estn basados en:

1. Evaluacin objetiva de la tolerancia dermatolgica por un investigador usando una escala validada
2. Evaluacin subjetiva por parte del trabajador acerca de sus propias condiciones de piel y de las
caractersticas del producto

El protocolo ms simple est hecho para ser usado para evaluar un solo producto en un tiempo corto (3 a 5
das despus de su uso) y en el largo plazo (1 mes despus de usarlo). Es fcil de implementar bajo
condiciones ordinarias.

65
LarsonEetal.Prevalenceandcorrelatesofskindamageonthehandsofnurses.Heart&lung,1997,26;404412.

66
LampelHPetal.PrevalenceofhanddermatitisininpatientnursesetaUnitedStateshospital.Dermatitis,2007,18:140142.

67
TupkerRA.Detergentandcleansers.In:VanderValkP,MaibachH,eds.Theirritantcontactdermatitissyndrome.NewYork,NY,CRCPress,1996:7176.
68
Summaryofthemultimodalstrategy.Geneva,WorldHealthOrganization,2007(http://www.who.int/gpsc/news/simple_guideline/en/index.html,
accessed24November2008).

Los productos de la higiene de manos daan la piel causando la reduccin de los restos de los lpidos y la
disminucin de la cohesin de los corneocitos y de la capa crnea69.

Entre estos la principal preocupacin es la reduccin de la barrera de lpidos que puede ser una consecuencia
del contacto con detergentes que contienen emulsificantes de los lpidos y alcoholes con disolventes de
lpidos70. El frecuente lavado de las manos conduce a una progresiva reduccin de los lpidos de la superficie,
generando una profunda accin de los detergentes dentro de las capas superficiales de la piel. Durante las
temporadas secas y en individuos con pieles secas, esta deplecin de lpidos ocurre ms rpidamente. El
dao en la piel tambin cambia la flora de la piel, ocasionando la colonizacin ms frecuente por bacilos
Gram-negativos7172.

Numerosos reportes confirman que las formulaciones hechas a base de alcohol son bien toleradas y
frecuentemente asociadas con mejor aceptabilidad y tolerancia que otros productos de higiene de
manos73747576.

La piel que est daada por una exposicin repetida a detergentes puede ser ms susceptible de irritacin
ante la exposicin a otros tipos de formulaciones antispticas para las manos, incluyendo preparaciones
hechas a base de alcohol. Graham y sus colaboradores reportaron tasas bajas de reacciones cutneas
adversas a un producto de higienizacin de manos hecho a base de alcohol (clorexidina, triclosan)77.

Otros factores que pueden contribuir a la dermatitis asociada con limpieza frecuente de las manos incluye el
uso de agua caliente para el lavado de las mismas, falta en el uso de locin o crema suplementaria y quizs la
calidad de las toallas de papel. Otro factor para tener en cuenta es la alergia al ltex que podra tambin
contribuir a la dermatitis en las manos de los trabajadores78.

6.2. Dermatitis de contacto relacionada con los productos de la higiene de

manos
Reacciones alrgicas a los productos aplicados en la piel pueden presentar un tipo de respuesta lento, menos
comn que reacciones inmediatas (urticaria de contacto). Las causas ms comunes de alergias por contacto
son fragancias y preservativos, las cuales disminuyen con emulsificantes segn algunos estudios79-80.

Respuestas alrgicas a los agentes antispticos incluyendo yodo o yodforos, clorhexidina, triclosan y
alcoholes81-82, han sido reportadas tambin como posibles reacciones txicas en relacin con la absorcin
dermatolgica de productos. La dermatitis de contacto atribuida a las soluciones para el frote de las manos a

69
WilhelmKP.Preventionofsurfactantinducedirritantcontactdermatitis.In:ElsnerPetal.,eds.Preventionofcontactdermatitis.Currentproblemsin
dermatology.Basel,Karger,1996:7885.
70
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71
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26:513521.
72
OjajarviJ,MakelaP,RantasaloI.Failureofhanddisinfectionwithfrequenthandwashing:aneedforprolongedfieldstudies.JournalofHygiene
(London),1977,79:107119.
73
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ControlandHospitalEpidemiology,2007,28:13441351.
74
GrahamMetal.Lowratesofcutaneousadversereactionstoalcoholbasedhandhygienesolutionduringprolongeduseinalargeteachinghospital.
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75
GirardRetal.Toleranceandacceptabilityof14surgicalandhygienicalcoholbasedhandrubs.JournalofHospitalInfection,2006,63:281288
76
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77
GrahamMetal.Lowratesofcutaneousadversereactionstoalcoholbasedhandhygienesolutionduringprolongeduseinalargeteachinghospital.
AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2005,49:44044405.
78
KownatzkiE.Handhygieneandskinhealth.JournalofHospitalInfection,2003,55:239245.
79
SchnuchAetal.ContactallergiesinhealthcareworkersresultsfromtheIVDK.ActaDermatologicaVenereologica,1998,78:358363.
80
Uter W et al. Association between occupation and contact allergy to the fragrance mix: a multifactorial analysis of national surveillance data.
OccupationalandEnvironmentalMedicine,2001,58:392398
81
RosenbergA,AlatarySD,PetersonAF.Safetyandefficacyoftheantisepticchlorhexidinegluconate.Surgery,Gynecology&Obstetrics,1976,143:789
792.

base de alcohol es muy poco comn. La vigilancia en un hospital de Suiza donde una solucin de este tipo,
a base de alcohol de manos comercial, ha sido usada por ms de 10 aos identific un solo caso
documentado de alergia al producto. A finales del 2001, un estudio relacionado con las reacciones adversas a
populares soluciones para el frote de las manos a base de alcohol en los Estados Unidos mostr solo un
caso de reaccin a ese producto83. Sin embargo, con el creciente uso de estos productos por parte de los
trabajadores, es probable que verdaderas reacciones alrgicas ocasionalmente encontradas. Hay pocos
reportes de dermatitis de contacto a raz del uso de alcohol etlico y uno relacionado con urticaria ocasionada
por el contacto con etanol84. Ms recientemente, Cimiotti y sus colaboradores reportaron reacciones adversas
asociadas con soluciones para el frote de las manos a base de alcohol. En la mayora de los casos,
enfermeras que presentaron sntomas fueron capaces de reiniciar el uso del producto despus de una
pequea pausa85, este estudio genera alertas por posibles reacciones de la piel a preparaciones de
soluciones para el frote de las manos a base de alcohol. En contraste, Kampf y sus colaboradores86 en una
prueba a 27 personas con dermatitis atpica, no presentaron diferencias significativas en la tolerancia de
soluciones para el frote de las manos a base de alcohol en comparacin con controles normales.

Reacciones alrgicas a formulaciones hechas a base de alcohol pueden representar verdadera alergia al
alcohol, o alergia a otro producto constituyente87. Dermatitis de contacto o reacciones al contacto inmediato
como urticaria pueden ser causadas por etanol o isopropanol. Reacciones alrgicas pueden ser causadas por
componentes que pueden estar presentes como ingredientes inactivos de frotadores de manos a base de
alcohol, incluyendo fragancias, alcohol estearlico o alcohol isoestearilo, fenoxietanol, miristil alcohol,
propilenglicol, parabenos o cloruro de benzalconio8889

6.3. Mtodos para reducir efectos adversos de los agentes

Hay tres estrategias primordiales para minimizar las dermatitis de contacto relacionadas con higiene de
manos en los trabajadores:
Seleccin de productos de higiene de manos menos irritantes.
Evitando ciertas prcticas que aumentan el riesgo de irritacin de la piel.
Usando productos hidratantes de la piel despus de la limpieza de las manos90.

6.3.1. Seleccin de productos de higiene de manos menos irritantes

Los trabajadores de la salud deben limpiarse las manos frecuentemente, por lo que es importante para
facilitar el cuidado de la piel brindar productos que sean tan eficientes y seguros como sea posible.
Aunque muchos hospitales les han dado a los trabajadores jabones neutros con la esperanza de minimizar
las dermatitis, el frecuente uso de dichos productos ha sido asociado con mayor dao de la piel, sequedad e
irritacin que algunas preparaciones antispticas91,92,93. Una estrategia para reducir la exposicin de los
trabajadores de la salud a jabones irritantes y detergentes, es promover el uso de frotadores de piel a base de

82
OphaswongseS,MaibachHI.Alcoholdermatitis:allergiccontactdermatitisandcontacturticariasyndrome.Areview.ContactDermatitis,1994,30:16.
83
WidmerAF.Replacehandwashingwithuseofawaterlessalcoholhandrub?ClinicalInfectiousDiseases,2000,31:136143.
84
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85
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InfectionControl,2003,31:4348.
86
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DermatologicaVenereologica,2006,157:140143.
87
OphaswongseS,MaibachHI.Alcoholdermatitis:allergiccontactdermatitisandcontacturticariasyndrome.Areview.ContactDermatitis,1994,30:16.
88
GuinJD,GoodmanJ.Contacturticariafrombenzylalcoholpresentingasintolerancetosalinesoaks.ContactDermatitis,2001,45:182183.
89
FunkJO,MaibachHI.Propyleneglycoldermatitis:reevaluationofanoldproblem.ContactDermatitis,1994,31:236241
90
BissettL.Skincare:anessentialcomponentofhandhygieneandinfectioncontrol.BritishJournalofNursing,2007,16:976981
91
LarsonEetal.Physiologicandmicrobiologicchangesinskinrelatedtofrequenthandwashing.InfectionControl,1986,7:5963
92
WinnefeldMetal.Skintoleranceandeffectivenessoftwohanddecontaminationproceduresineverydayhospitaluse.BritishJournalofDermatology,
2000,143:546550.

alcohol que contienen humectantes; muchos estudios han demostrado que estos productos son tolerados
mejor por los trabajadores y estn asociados con una mejor condicin de salud si se comparan con jabn
neutro o jabn antibacterial94. En lugares donde el abastecimiento de agua no es seguro, los antispticos sin
agua para las manos presentan ventajas adicionales sobre el jabn y el agua.

6.3.2. Evitando ciertas prcticas que aumentan el riesgo de irritacin de la

piel.
Ciertas prcticas de higiene de manos pueden incrementar el riesgo de irritaciones de la piel y deben ser
evitadas. Por ejemplo, lavarse las manos regularmente con jabn y agua inmediatamente antes o despus de
usar un producto a base de alcohol no es solo innecesario sino que tambin puede conducir a dermatitis95.
Adicionalmente, usar guantes mientras las manos estn todava hmedas incrementa el riesgo de la irritacin
de la piel. Por estas razones, los trabajadores de la salud deben recordar no lavarse las manos antes o
despus de aplicar alcohol y permitir que las manos se sequen completamente antes de usar guantes. Un
estudio reciente demostr que la educacin de trabajadores en relacin con el autocuidado de la piel fue
efectiva para prevenir los desordenes ocupacionales de la piel96. Adems es usualmente necesario proveer
una alternativa para el uso en individuos con sensibilidad o reacciones a los productos de higiene de manos
disponibles en la institucin.

6.3.3. Uso de productos hidratantes para el cuidado de la piel

Los efectos de los productos para la higiene de manos varan considerablemente, dependiendo de factores
como el clima y condiciones ambientales. Por ejemplo, en los pases tropicales y durante los meses de verano
en climas con altas temperaturas, la piel se mantiene mas hidratada que en ambientes fros y secos. Los
efectos de productos tambin varan por el tipo de piel. En un estudio reciente, se encontr que enfermeras
con piel oscura tenan piel significativamente ms saludable y tambin se evidencio menor irritacin de la piel
que en las enfermeras con piel ms blanca, en ambos casos se utiliz autoevaluacin y tambin evaluacin
de un observador97. Resultados de una encuesta a 282 enfermeras de un hospital Chino sugiri que la
dermatitis de las manos fue menos comn entre este grupo que cuando se compara con aquellos en otras
partes del mundo98. En contraste, la prevalencia reportada de dermatitis fue 53.3% en una encuesta de 860
enfermeras japonesas, y el uso de crema de manos fue asociado con un 50% de reduccin99. La necesidad
de productos hidratantes variar de acuerdo al atencin en salud, ubicacin geogrfica y condiciones
climticas. Para los trabajadores en riesgo de presentar dermatitis de contacto u otras reacciones adversas a
los productos de higiene de manos, se recomienda usar hidratante para las manos.

93
BoyceJM,KelliherS,VallandeN.Skinirritationanddrynessassociatedwithtwohandhygieneregimens:soapandwaterhandwashingversushand
antisepsiswithanalcoholichandgel.InfectionControlandHospitalEpidemiology,2000,21:442448.
94
WinnefeldMetal.Skintoleranceandeffectivenessoftwohanddecontaminationproceduresineverydayhospitaluse.BritishJournalofDermatology,
2000,143:546550.
95
KampfG,LofflerH.Dermatologicalaspectsofasuccessfulintroductionandcontinuationofalcoholbasedhandrubsforhygienichanddisinfection.
JournalofHospitalInfection,2003,55:17.
96
SchwanitzHJetal.Skincaremanagement:educationalaspects.InternationalArchivesofOccupationalandEnvironmentalHealth,2003,76:374381.
97
SultanaBetal.EffectsofageandraceonskinconditionandbacterialcountsonhandsofneonatalICUnurses.Heart&Lung,2003,32:283289
98
SmithDRetal.HanddermatitisamongnursesinanewlydevelopingregionofMainlandChina.InternationalJournalofNursingStudies,2005,42:1319.
99
SmithDRetal.HanddermatitisriskfactorsamongclinicalnursesinJapan.ClinicalNursingResearch,2006,15:197208.

Lociones para manos y cremas normalmente contienen humectantes, grasas y aceites que incrementan la
humedad de la piel; muchas pruebas controladas han mostrado que el uso regular de estos productos puede
ayudar a la prevencin y tratamiento de la dermatitis causada por productos de higiene100101.
En una prueba hecha por McCormick y colaboradores102 se observo que las condiciones de la piel mejoraron
como resultado del frecuente y programado uso de una locin que contena aceite, lo que llev a un 50% de

incremento en la frecuencia de la limpieza de las manos entre los trabajadores. Estos investigadores
enfatizaron la necesidad de educar a los trabajadores en relacin con el uso regular y frecuente de productos
para el cuidado de las manos. Sin embargo, la mayora de los agentes hidratantes para la piel de las manos
no estn esterilizados y de esta forma pueden contaminarse fcilmente. Estos han sido asociados tambin
con brotes en la UCI neonatal103. En particular si la locin es envasada nuevamente, los frascos pequeos
deben ser lavados y desinfectados entre los usos. Recientemente, cremas protectoras han sido vendidas para
la prevencin de la dermatitis relacionada con la higiene de manos. Estos productos son absorbidos dentro de
capas superficiales de la epidermis y estn diseados para formar una capa protectora que no es removida
por un limpiador estndar de las manos. La evidencia de la eficacia de estos productos no es clara y por otra
parte el costo es elevado as que su uso es controvertido, particularmente cuando los recursos son
limitados104105.
El frecuente uso de guantes puede incrementar el riesgo de problemas en la piel. En un estudio entre
voluntarios saludables se observ que cuando un hidratante fue aplicado antes de usar los guantes, hubo una
mejora significativa en la hidratacin de la piel106. Ms recientemente, el uso de una presentacin de guantes
con aloe vera result en el mejoramiento de la integridad de la piel y la disminucin del eritema en 30 mujeres
con problemas de piel seca de origen ocupacional107.
Adems de evaluar la eficiencia y aceptabilidad de los productos del cuidado de las manos, los comits
encargados de la seleccin de dichos insumos deben prestar atencin a los efectos potenciales que los
productos con aceite pueden tener en la integridad de los guantes y en la eficacia de los agentes antispticos
usados, as como el hecho de que muchos de los productos no estn esterilizados y pueden contaminarse
fcilmente.

100
BerndtUetal.Efficacyofabarriercreamanditsvehicleasprotectivemeasuresagainstoccupationalirritantcontactdermatitis.ContactDermatitis,
2000,42:7780.
101
KampfGetal.Emollientsinapropanolbasedhandrubcansignificantlydecreaseirritantcontactdermatitis.ContactDermatitis,2005,53:344349
102
McCormickRD,BuchmanTL,MakiDG.Doubleblind,randomizedtrialofscheduleduseofanovelbarriercreamandanoilcontaininglotionfor
protectingthehandsofhealthcareworkers.AmericanJournalofInfectionControl,2000,28:302310.
103
BecksVE,LorenzoniNM.Pseudomonasaeruginosaoutbreakinaneonatalintensivecareunit:apossiblelinktocontaminatedhandlotion.American
JournalofInfectionControl,1995,23:396398.
104
BerndtUetal.Efficacyofabarriercreamanditsvehicleasprotectivemeasuresagainstoccupationalirritantcontactdermatitis.ContactDermatitis,
2000,42:7780.
105
KuttingB,DrexlerH.Effectivenessofskinprotectioncreamsasapreventivemeasureinoccupationaldermatitis:acriticalupdateaccordingtocriteriaof
evidencebasedmedicine.InternationalArchivesofOccupationalandEnvironmentalHealth,2003,76:253259.
106
HeldE,JorgensenLL.Thecombineduseofmoisturizersandocclusivegloves:anexperimentalstudy.AmericanJournalofContactDermatology,1999,
10:146152.
107
WestDP,ZhuYF.Evaluationofaloeveragelglovesinthetreatmentofdryskinassociatedwithoccupationalexposure.AmericanJournalofInfection
Control,2003,31:4042.

7. FACTORES A CONSIDERAR CUANDO SE SELECCIONAN PRODUCTOS PARA

LA HIGIENE DE MANOS

Para lograr una alta tasa de aceptacin de la higiene de manos, los trabajadores necesitan educacin, contar
con guas claras, conocimiento de riesgo de enfermedades infecciosas y productos adecuados para la higiene
de manos108,109,110 La seleccin de productos para la higiene de manos es un componente clave para el
desarrollo de esta estrategia y al mismo tiempo una tarea difcil. La implementacin de esta iniciativa requiere
de la presencia de un comit multidisciplinario (ejemplo: profesionales de control y prevencin de infecciones,
profesionales de salud ocupacional y personal administrativo entre otros) y esfuerzos para evaluar factores
relacionados con productos de higiene de manos.
La eficacia antibacterial de los agentes para higiene de manos es garantizada por los laboratorios que
proveen dichos productos. Otros aspectos como disponibilidad continua, almacenamiento, y costos deberan
tambin tomarse en cuenta en dicho comit para garantizar viabilidad y sostenibilidad.

7.1. Tolerancia drmica y reacciones de la piel

Muchos estudios han publicado mtodos para evaluar la tolerancia de la piel tal como resequedad o
irritacin111,112 puede ser por autoevaluacin o por evaluacin de un experto clnico113,114,115,116. Algunos
estudios han confirmado que esas tcnicas de evaluacin estn asociadas con otras medidas como
resequedad de la piel o descamacin, pruebas que no son prcticas para la disposicin de uso clnico117,118,119
La tolerancia drmica es uno de los primeros parmetros que se tiene en cuenta para la aceptacin de los
productos por parte de los trabajadores de salud ya que influye directamente en la aceptacin de la higiene de
manos. Es demostrado que la tolerancia drmica de los frotadores de piel hechos a base de alcohol se
relaciona con la adicin y calidad de emolientes en el producto,120,121 incluso alcoholes frecuentemente
usados en frotadores de manos a base de alcohol, son conocidos por generar una menor irritacin de la piel,
efecto comparado con el lavado de manos con jabn y agua122,123.

108
ParientiJJetal.Handrubbingwithanaqueousalcoholicsolutionvs.traditionalsurgicalhand.scrubbingand30.daysurgicalsiteinfectionrates.JAMA,
2002,288:722727.
109
LarsonE,KillienM.Factorsinfluencinghandwashingbehaviorofpatientcarepersonnel.AmericanJournalofInfectionControl,1982,10:9399.
110
ZimakoffJetal.Amulticenterquestionnaireinvestigationofattitudestowardhandhygiene,assessedbythestaffinfifteenhospitalsinDenmarkand
Norway.AmericanJournalofInfectionControl,1992,20:5864.
111
LarsonEetal.Physiologicandmicrobiologicchangesinskinrelatedtofrequenthandwashing.InfectionControl,1986,7:5963.
112
KownatzkiE.Handhygieneandskinhealth.JournalofHospitalInfection,2003,55:239245.
113
NewmanJL,SeitzJC.Intermittentuseofanantimicrobialhandgelforreducingsoapinducedirritationofhealthcarepersonnel.AmericanJournalof
InfectionControl,1990,18:194200.
114
RotterML,KollerW,NeumannR.Theinfluenceofcosmeticadditivesontheacceptabilityofalcoholbasedhanddisinfectants.JournalofHospital
Infection,1991,18(Suppl.B):5763.328.LarsonELet
115
KampfGetal.Dermaltoleranceandeffectonskinhydrationofanewethanolbasedhandgel.JournalofHospitalInfection,2002,52:297301.
116
KramerA,BernigT,KampfG.Clinicaldoubleblindtrialonthedermaltoleranceanduseracceptabilityofsixalcohollbasedhanddisinfectantsfor
hygienichanddisinfection.JournalofHospitalInfection,2002,51:114120.
117LarsonEetal.Skinreactionsrelatedtohandhygieneandselectionofhandhygieneproducts.AmericanJournalofInfectionControl,2006,34:627
635.
118
GirardR,AmazianK,FabryJ.Bettercomplianceandbettertoleranceinrelationtoawellconductedintroductiontorubinhanddisinfection.Journalof
HospitalInfection,2001,47:131137.
119
KampfG,MuscatielloM.DermaltoleranceofSterillium,apropanolbasedhandrub.JournalofHospitalInfection,2003,55:295298.
120
HoubenE,DePaepeK,RogiersV.Skinconditionassociatedwithintensiveuseofalcoholicgelsforhanddisinfection:acombinationofbiophysicaland
sensorialdata.ContactDermatitis,2006,54:261267.
121
KampfGetal.Emollientsinapropanolbasedhandrubcansignificantlydecreaseirritantcontactdermatitis.ContactDermatitis,2005,53:344349.
122
SlotoschCM,KampfG,LofflerH.Effectsofdisinfectantsanddetergentsonskinirritation.ContactDermatitis,2007,57:235241.
123
LofflerHetal.Howirritantisalcohol?BritishJournalofDermatology,2007,157:7481.

7.1.1. Preferencias estticas

Fragancia
Productos con fragancias fuertes pueden llevar a que no sean utilizados y que produzcan sntomas
respiratorios en trabajadores de la salud que sean alrgicos a perfumes o fragancias. Muchos pacientes se
quejan por productos perfumados, especialmente en oncologa. As que esta consideracin debe ser tenida
en cuenta en el momento de la seleccin del producto.

Consistencia (textura)
Actualmente el personal de la salud cuenta con productos para la friccin de las manos a base de alcohol y
glicerinaetre otros.124,125. Aunque ms costosos que las soluciones, los geles han empezado a ser las
preparaciones a base de alcohol para frotar la piel ms populares en muchos pases. Debido a sus
formulaciones, algunos geles pueden producir una sensacin de humectacin.
Esta diferencia respecto a la consistencia no ha sido asociada con una mejor tolerancia o un incremento en la
relacin de aceptacin con el lavado de manos en un estudio controlado126. Un estudio prospectivo de
intervencin y un estudio comparativo han mostrado que el uso de formulacin de gel fue asociado con una
mejor condicin de la piel y una mayor aceptacin127,128. Sin embargo, vale la pena repetir que las primeras
generaciones de formulaciones de gel han reducido la eficiencia antimicrobial comparada con soluciones129,130
Un reciente estudio sugiere que la eficiencia antibacterial de geles hechos a base de alcohol puede depender
principalmente de la concentracin y el tipo de alcohol en la formulacin131.
Las soluciones tienen generalmente una consistencia similar al agua mientras algunas son suavemente
viscosas. Estas se secan generalmente ms rpido que los geles o espumas y puede ser menos probable
que se produzca una sensacin humectante. Es ms probable que estas goteen de las manos hacia el piso
durante su uso, y que ese goteo ocasione manchas en el piso bajo los dispensadores en algunos hospitales.
Las soluciones frecuentemente tienen un olor fuerte a alcohol ms que los geles132.
Las espumas se usan con menos frecuencia y son ms costosas, pero pueden producir una sensacin mas
fue de resequedad con el uso repetido y pueden tomar ms tiempo para secarse. Algunos fabricantes de
espumas recomiendan que la cantidad que se use sea generosa por cada aplicacin.

124
SavolainenKopraC,HaapakoskiJ,PeltolaPA,ZieglerT.Handwashingwithsoapandwatertogetherwithbehaviouralrecommendationsprevents
infectionsincommonworkenvironment:anopenclusterrandomizedtrial.Trials.2012Jan16;13:10.doi:10.1186/174562151310.
125
LinamWM,MargolisPA,AthertonH,ConnellyBL.Qualityimprovementinitiativesustainsimprovementinpediatrichealthcareworkerhandhygiene.
Pediatrics.2011Sep;128(3):e68998.doi:10.1542/peds.20103587.Epub2011Aug8.
126
GirardRetal.Toleranceandacceptabilityof14surgicalandhygienicalcoholbasedhandrubs.JournalofHospitalInfection,2006,63:281288.
127
TraoreOetal.Liquidversusgelhandrubformulation:aprospectiveinterventionstudy.CriticalCare,2007,11:R52
128
BarbutFetal.Comparisonoftheantibacterialefficacyandacceptabilityofanalcoholbasedhandrinsewithtwoalcoholbasedhandgelsduringroutine
patientcare.JournalofHospitalInfection,2007,66:167173.
129
ASTMInternational.Standardtestmethodfordeterminingtheviruseliminatingeffectivenessofliquidhygienichandwashandhandrubagentsusingthe
fingerpadsofadultvolunteers.2002(designation:E1838).
130
BroughallJM.Anautomaticmonitoringsystemformeasuringhandwashingfrequency.JournalofHospitalInfection,1984,5:447453.
131
KramerA,BernigT,KampfG.Clinicaldoubleblindtrialonthedermaltoleranceanduseracceptabilityofsixalcoholbasedhanddisinfectantsfor
hygienichanddisinfection.JournalofHospitalInfection,2002,51:114120.
132
KampfG,MuscatielloM.DermaltoleranceofSterillium,apropanolbasedhandrub.JournalofHospitalInfection,2003,55:295298.

7.1.2. Consideraciones prcticas

Accesibilidad al producto
Muchos estudios sugieren que la frecuencia de limpieza de las manos est determinada por la accesibilidad a
los insumos para la higiene de manos133,134 Un proveedor es esencial para asegurar una continua provisin
de los productos. Si los productos industriales no estn disponibles o son muy costosos, pueden ser
elaborados localmente. La OMS identifico y valid dos formulaciones a base de alcohol y una gua local de
produccin. Sin embargo si un simple mtodo es propuesto, es difcil realizar el control de calidad de
productos hechos localmente, es necesario que se introduzcan mtodos ms sofisticados en los cuales sea
viable monitorear la calidad necesitada. Igualmente hay que implementar la infraestructura necesaria para
garantizar la evaluacin de los productos de higiene de manos y un equipo para su manejo especfico.

Riesgo de contaminacin
Frotadores de manos a base de alcohol tienen un riesgo bajo de contaminacin135, a diferencia del jabn en el
cual la contaminacin es ms comn136137. La barra de jabn multi-usos debe ser evitada porque es difcil
almacenarla barra en un lavamanos, con un incremento subsecuente de riesgo de contaminacin. Aunque los
jabones lquidos son generalmente preferidos sobre las barras de jabn para el lavado de las manos, el riesgo
de contaminacin en ambas presentaciones aun existe.138 139

Costo
La promocin de la higiene de manos es una medida altamente costo efectiva al igual que la introduccin de
un sistema sin agua para la misma140,141
Aunque el costo de los productos para la higiene de manos contina siendo un factor importante para los
departamentos responsables de la compra de estos productos, el nivel de aceptacin por parte de los
trabajadores de la salud, es an ms importante. Un producto barato con caractersticas indeseables puede
desmotivar la higiene de manos entre los trabajadores de la salud y una pobre aceptacin no es costo
efectiva.

7.2. Agentes antispticos para lavado de manos

Uno de los factores primordiales para el desarrollo y xito de un programa de lavado de manos es la seleccin
de los productos antispticos. En este aspecto hay que tener en cuenta dos componentes importantes: la

133
PittetDetal.Handhygieneamongphysicians:performance,beliefs,andperceptions.AnnalsofInternalMedicine,2004,141:18.
134
BischoffWEetal.Handwashingcompliancebyhealthcareworkers:theimpactofintroducinganaccessible,alcoholbasedhandantiseptic.Archivesof
InternalMedicine,2000,160:10171021.
135
KampfG,McDonaldC,OstermeyerC.Bacterialinusecontaminationofanalcoholbasedhandrubunderacceleratedtestconditions.JournalofHospital
Infection,2005,59:271272.
136
SartorCetal.NosocomialSerratiamarcescensinfectionsassociatedwithextrinsiccontaminationofaliquidnonmedicatedsoap.InfectionControland
HospitalEpidemiology,2000,21:196199.
137McBrideME.Microbialfloraofinusesoapproducts.AppliedEnvironmentalMicrobiology,1984,48:338341.
138
BrooksSEetal.IntrinsicKlebsiellapneumoniacontaminationofliquidgermicidalhandsoapcontainingchlorhexidine.InfectionControlandHospital
Epidemiology,2004,25:883885.
139
ParasakthiNetal.EpidemiologyandmolecularcharacterizationofnosocomiallytransmittedmultidrugresistantKlebsiellapneumoniae.International
JournalofInfectiousDiseases,2000,4:123128.
140
LarsonELetal.Assessmentoftwohandhygieneregimensforintensivecareunitpersonnel.CriticalCareMedicine,2001,29:944951.
141
HilburnJetal.Useofalcoholhandsanitizerasaninfectioncontrolstrategyinanacutecarefacility.AmericanJournalofInfectionControl,2003,
31:109116.

eficacia y la aceptacin por parte de los trabajadores de la salud. Los agentes antispticos para lavado de
manos poseen caractersticas diferentes en cuanto a su espectro antimicrobiano, concentracin utilizada,
rapidez de accin, actividad residual y uso clnico y aunque existen diversos protocolos internacionales (EN-
1499, EN-1500, E-1174, entre otros), para seleccionar el producto ms eficaz, en general esta se debe hacer
con base en la evaluacin de la capacidad que tienen los diferentes productos para reducir el nmero de
bacterias que pueden transmitir las manos contaminadas. Esto se hace de manera indirecta mediante la
medicin del efecto inmediato despus del lavado de manos, efecto residual medido como la presencia de
carga bacteriana despus de 6 horas de utilizar guantes estriles, efecto acumulativo definido como la
actividad despus de 5 das de mltiples aplicaciones.

Los elementos ms importantes para elegir un antisptico con respecto a la eficacia son el efecto inmediato y
el residual; las recomendaciones internacionales eligen a los agentes con una mayor capacidad de reduccin
significativa de microorganismos en la piel intacta, que tengan, amplio espectro de actividad antimicrobiana,
rpido y persistente.

En la figura 6 se describen las caractersticas de los principales grupos de antispticos y en la tabla 2 se

realiza un resumen de sus propiedades.

Figura 6. Eficacia de antispticos en la reduccin de liberacin de bacterias.

Tomado y adaptado de Rotter M142.

Antispticos basados en alcohol: Contienen etanol, isopropanol o n-propanol, o una combinacin de

dos de estos productos.

Las concentraciones son dadas como porcentaje del volumen (= ml/100 ml, abreviado % v/v), porcentaje de
peso (= g/100 g, abreviado % m/m), o el porcentaje de peso/volumen (= g/100 ml, abreviado % m/v). Diversos
estudios han evaluado la eficacia de los alcoholes solos en diversas concentraciones (la mayora de
estudios), o en combinaciones de dos alcoholes, o soluciones de alcohol que contienen pequeas cantidades
de hexaclorofeno, compuestos de amonio cuaternario (AC), yodo-povidona, triclosan, entre otros. La actividad
antimicrobiana de alcoholes resulta de su habilidad para desnaturalizar protenas; los alcoholes tienen
excelente actividad germicida in vitro contra patgenos Gram positivos y Gram negativos, (incluyendo S.

142
Rotter M. Hand Washing and Hand Disinfection. In: Mayhall CG, Editor. Hospital Epidemiology and Infection control. 3rd Edition. Philadelphia:
Lippincott,WilliamsandWilkinns;2004.p.13391355.

aureus resistente a oxacilina, Enterococo vancomicino resistente), M. tuberculosis, y una variedad de hongos,
sin embargo, tienen muy poca o prcticamente no tienen actividad contra esporas bacterianas o protozoarios
y muy pobre actividad contra algunos virus no lipoflicos. Las soluciones de alcohol que contienen 60-80% de
alcohol son las ms eficaces y son rpidamente germicidas cuando se aplican a la piel, pero no tienen
apreciable actividad residual persistente.

Los alcoholes no son recomendables cuando las manos estn sucias o visiblemente contaminadas con
materiales proteicos (por ejemplo, sangre). Sin embargo, el etanol e isopropanol puede reducir la carga
bacteriana viable sin eliminar la necesidad de lavarse las manos con agua y jabn siempre que ocurre esta
contaminacin.

La eficacia de los productos higinicos basados en alcohol se puede afectar por una serie de factores como
el tipo de alcohol utilizado, la concentracin de alcohol, tiempo de contacto, volumen de alcohol utilizado, y si
las manos estn hmedas al momento de la aplicacin del alcohol. Pequeos volmenes (0.2- 0.5 ml) de
alcohol aplicado a las manos no son ms eficaces que el lavado de manos con agua y jabn; as mismo, 1 ml
de alcohol es menos eficaz que 3 ml. El volumen ideal del producto para aplicar a las manos puede variar
para diferentes formulaciones, pero en general se considera adecuado si permite el frote higinico por ms de
15 segundos, es decir si las manos permanecen hmedas por al menos ese tiempo. Las toallitas impregnadas
con alcohol contienen slo una pequea cantidad de este producto y no son ms eficaces que el lavado con
agua y jabn.

Clorhexidina CHG: Es una biguanida catinica. La actividad antimicrobiana de la clorhexidina se

atribuye a la unin y subsiguiente ruptura de la membrana citoplasmtica. La actividad
antimicrobiana inmediata es ms lenta que la de los alcoholes pero tiene un efecto residual
potente incluso superior a la yodopovidona. Tiene buena actividad contra bacterias Gram positivas,
Gram negativas y hongos, virus como el del herpes, el VIH, citomegalovirus, gripa y virus sincitial
respiratorio.

La actividad antimicrobiana de la CHG no se afecta de manera importante por la presencia de material

orgnico, incluida la sangre pero dada su naturaleza qumica la CHG puede ser menos activa cuando se
combina con jabones naturales, o con emulsificantes. Las frmulas acuosas que contienen 0.5%, 0.75%, o
1% de CHG son ms eficaces que el jabn, pero menos que el antisptico detergente preparado que contiene
2- 4% de CHG. Finalmente en las combinaciones de CHG a bajas concentraciones (0.5-1%) con soluciones a
base de alcohol se logra potenciar el efecto residual de la CHG y mantener el efecto inmediato del
alcohol.

En general la CHG es un producto seguro pero el uso frecuente de lavado de manos con productos que
contienen concentraciones de 4% puede provocar dermatitis.

Yodo y yodopovidona: Las molculas de yodo penetran rpidamente en la pared celular de

microorganismos e inactivan su metabolismo al formar complejos con aminocidos y cidos grasos
insaturados. En general se encuentra combinado con diversos polmeros para aumentar su
solubilidad y reducir la irritacin cutnea; el polmero que con mayor frecuencia es usado es el
polivinilo pirrolidona (povidona).

El yodo y la yodo-povidona tienen actividad bactericida contra bacterias Gram positivas y negativas, algunas
formadoras de esporas (Clostridium spp, Bacillus spp.), micobacterias, virus y hongos. Sin embargo, en las
concentraciones utilizadas en antispticos (p.e. 7.5 10% de yodo-povidona), no suelen ser esporicidas.
Adems, la actividad antimicrobiana del yodo puede verse afectada por el pH, temperatura, tiempo de

exposicin, concentracin total disponible, y la cantidad y el tipo de compuestos orgnicos e inorgnicos

presentes (como los alcoholes y detergentes).

Las formulaciones con yodo generalmente son toleradas pero a medida que haya mayor concentracin, el
grado de irritacin de la piel tambin puede incrementar y en general produce ms dermatitis de contacto que
los otros antispticos.

Compuestos de amonio Cuaternario (CAQ): Estos compuestos tienen nitrgeno unidos directamente
a cuatro grupos alquilo, que puede variar considerablemente en su estructura y complejidad. En este
grupo se incluyen productos como cloruro de benzalconio, cloruro de bencetonio, cetrimida, entre
otros. La actividad antimicrobiana de este grupo de compuestos parece ser a consecuencia del dao
que produce sobre la membrana citoplasmtica del microorganismo.

Los CAQ se consideran ms activos contra bacterias Gram positivas que contra bacilos Gram negativos y con
actividad dbil contra micobacterias y hongos. Su actividad antimicrobiana se ve afectada negativamente por
la presencia de material orgnico, agua y materiales grasos.

Antispticos Bacterias Bacterias Virus Virus no Mico- Hongos Esporas

encapsu encapsu
Gram Gram lados lados bacterias

Positivos Negativos

Alcoholes +++ +++ +++ ++ +++ +++ -

Clorhexidina +++ ++ ++ + + + -

Yodo foros +++ +++ ++ ++ ++ ++ e

Triclosan +++ ++ ? ? e -

Comp. A. ++ + + ? -
Cuaternario

Antispticos Conc Tpica. Velocidad Actividad Residual Uso

in % de accin
Alcoholes 60-70 % Rpida No FH
Chlorhexidina 0. 5 - 4% Intermedia Si FH, LH
Yodforos 0.5-10 % Intermedia Contradictoria LH
Adaptacin tomada de Pittet D .Frote Higinico: FH; Lavado Higinico: LH
143

Tabla 2. Actividad Antimicrobiana y resumen de las propiedades de los antispticos utilizados en higiene de
manos.

Factores relacionados con la seleccin de productos antispticos para el lavado de manos Si bien uno de los
factores ms importantes en el momento de introducir un nuevo antisptico al centro hospitalario es su

143
PittetD.Compliancewithhanddisinfectionanditsimpactonhospitalacquiredinfections.J Hosp Infect.2001;48SupplA:S406

potencia y eficacia, antes de implementar su introduccin es necesario tener en cuenta otros factores que
pueden facilitar el xito de un programa de lavado de manos.

a. Prueba piloto: Se recomienda realizar una prueba piloto, con el fin de identificar las ventajas y desventajas
de los diferentes productos. En esta prueba se debe considerar la evaluacin de:

Eficacia en trminos de espectro antimicrobiano.

Tolerancia a la administracin tpica y efectos adversos reportados. Se debe proporcionar a los

trabajadores de la salud, productos para la higiene de manos que sean eficaces y poco irritantes.

Preferencias organolpticas: fragancia, color, textura, viscosidad, uso de emolientes en las

preparaciones. Para lograr la mxima aceptacin posible de los productos para la higiene de manos
entre los trabajadores de la salud se recomienda solicitar la opinin respecto a la textura, olor y
tolerancia cutnea de los productos candidatos

Disponibilidad y conveniencia por uso de dispensadores que faciliten la observancia al lavado

higinico de manos.

Tiempo de secado en la piel.

Costos: este aspecto es uno de los factores primordiales en la toma de decisiones. Sin embargo, hay
que recordar que el costo no solo es el precio del compuesto sino se deben tener en cuenta las
presentaciones, la necesidad de reenvase, uso de dispensadores exclusivos, forma de
almacenamiento, etc.

Identificar las interacciones conocidas entre los productos utilizados para la limpieza de las manos y
el cuidado de la piel y los tipos de guantes utilizados en el centro, por ejemplo.

Caractersticas del centro hospitalario, es decir qu tipo de pacientes son atendidos, actividades que
se realizan y su frecuencia.

En conclusin al introducir un programa de higiene manos es fundamental que las instituciones no solo se
concienticen del costo/beneficio de una buena observancia sino que en el momento de su implementacin se
tomen las decisiones correctas en la seleccin del antisptico con el fin de lograr un mayor impacto a corto,
mediano y largo plazo.

8. REVISIN DE LOS PRODUCTOS USADOS PARA LA HIGIENE DE MANOS

8.1. Agua
El propsito de la rutina del lavado de las manos durante el cuidado del paciente es remover las impurezas y
el material orgnico as como tambin la contaminacin microbiana adquirida por contacto con pacientes o el
ambiente.

Mientras que el agua es frecuentemente llamada como un solvente universal, esta por s sola no puede
remover directamente sustancias hidrofbicas como grasas y aceites frecuentemente presentes en las manos
sucias. Para asegurar la adecuada higiene de las manos, el jabn o detergente deben ser frotados en todas
las superficies de ambas manos, seguido por el enjuague y secado. As que el agua por s misma no es
adecuada para la limpieza de las manos sucias.

8.2. Agua del grifo contaminada con microorganismos en instituciones de

atencin en salud

El agua de los grifos en las instituciones pueden ser una fuente de infecciones nosocomiales. Una
investigacin hecha por Medline entre 1966 y 2001, encontr 43 brotes, de los cuales 69% podran estar
relacionados con el almacenamiento de agua en tanques, con el agua de los grifos y con el agua de las
duchas144 145. Incluso si las prcticas de higiene de manos son realizadas correctamente, una posible ruta
para transmitir estos organismos del agua al paciente, podra ser a travs de las manos de los trabajadores
de la salud.

Un estudio Noruego en el cual se estaba investigando la aparicin, distribucin e importancia de

microorganismos en el agua para consumo, encontr 94 especies de microorganismos los cuales pertenecan
a 30 gneros diferentes, de estos Penicillium spp fue abundantemente distribuido y sobrevivi al tratamiento
del agua, por otra parte se observo que al calentar el agua se redujo los niveles de contaminacin de
hongos146.

Calidad del agua del grifo

Adems de que el agua del grifo es una posible fuente de contaminacin por microorganismos, esta puede
incluir sustancias que pueden interferir con las actividades microbiales de antispticos y desinfectantes.

Las caractersticas qumicas y microbiolgicas del agua usadas para el lavado de manos en instituciones del
atencin en salud, deben cumplir con regulaciones locales, la institucin es responsable por la calidad del

144
AnaissieEJ,PenzakSR,DignaniMC.Thehospitalwtersupplyasasourceofnosocomialinfections:a
pleaforaction.ArchivesofinternalMedicine,2002,162:14831492.
145
LowryPWetal,AclusterofLegionellasternal.Woundinfectionsduetopostoperativetopicalexposure
tocontaminatedtapwater.NewEnglandJournalofMedicine.1991,324:109113
146
HageskalGetal.DiversityandsignificanceofmoldspeciesinNowegiandrinkingwter

agua una vez que esta ingrese al edificio. En Europa la calidad de agua potable en edificios pblicos es
regulada por la comisin europea. En Francia las guas nacionales para eventos de atencin en salud han
propuesto recientemente para la calidad del agua.

Si se sospecha que el agua de una institucin ha sido contaminada, esta puede ser microbiolgicamente
segura si se filtra o desinfecta.

Los desinfectantes incluyen cloro, monocloramina, dixido de cloro, ozono e irradiacin ultra violeta. El cloruro
en forma gaseosa o liquida es uno de los qumicos ms comunes para este propsito, pero es propenso a
generar productos potencialmente txicos en el agua tratada. El ozono tiene altos costos de instalacin; la
monocloramina al ser un poco ms lenta que el cloro en su accin microbicida deja un residuo desinfectante y
es ms probable que genere menos sustancias toxicas.

El primer paso de un tratamiento del agua convencional es la remocin de la mayora de materia orgnica y
partculas a travs de sedimentacin y filtracin. El agua es desinfectada antes de entrar al sistema de
distribucin. Es importante mantener un residuo desinfectante en el agua tratada mientras est circulando,
para limitar el crecimiento de microorganismos en el sistema de distribucin y para desactivar cualquier
patgeno que pueda entrar al sistema de distribucin a travs de conexiones cruzadas, goteo, filtracin y
reflujo. Sin embargo, niveles convencionales de residuos desinfectantes podran ser ineficientes contra un
flujo masivo de contaminacin147.

Radiacin ultravioleta es una alternativa potencial a la desinfeccin qumica en pequeos sistemas de agua,
solo si esta agua es libre de materia suspendida, turbiedad y color. La principal desventaja es que el
tratamiento ultravioleta no deja residuo desinfectante148.

En Japn, la regulacin establece el uso de agua estril para el lavado de manos antes de una ciruga. Sin
embargo un estudio japons demostr que el conteo de bacterias en las manos fue esencialmente el mismo
sin tener en cuenta el tipo de agua usado y enfatizo en la importancia de mantener un residuo libre de cloro
mayor al 0,1 ppm en agua del grifo149

Se considera que el agua potable podra ser ideal para el lavado de las manos, evidencia disponible no apoya
la necesidad del uso de agua potable para el lavado de manos. En un rea rural de Bangladesh con limitacin
de recursos, la educacin y promocin del lavado de manos con jabn bsico y agua disponible redujo

147
LeChevallierM.Thecaseformaintainingadisinfectantresidual.JournaloftheAmericanWaterWorks
Association,1999,91:8694
148148
TwortAC,RatnayakaDD,BrantMJ,Watersupply,5thed.London,ArnoldPublishers/IWAPublishing,
2003.
149
FurukamaKTT,SuzukiHNoroseY.Aresterilewaterandbrushesnecessaryforhandwashingbefore
surgeryinJapan?JournalofNipponMedicalSchool,2005,72:149154.

significativamente la difusin de enfermedades diarreicas en todos los grupos de edad150. Un estudio similar
realizado en Pakistn corroboro estos hallazgos151.

Sin embargo si el agua se considera potencialmente contaminada para el lavado de manos, el solo uso de
jabn antibacterial podra no ser suficiente. Las manos lavadas podran requerir mayor descontaminacin con
soluciones antispticas especialmente en reas de poblaciones de alto riesgo, mientras se realizan acciones
para mejorar la calidad del agua a travs de un mejor tratamiento y desinfeccin.

Instituciones para el atencin en salud en muchas partes del mundo en va de desarrollo podran no contar
con acueducto, o esta podra estar disponible intermitentemente, un sistema para suplir agua
intermitentemente frecuentemente tiene ms altos niveles de contaminacin. El almacenamiento en un
tanque es la medida que se toma en los lugares en los que se cuenta con suministro deficiente, sin embargo
este tipo de agua es conocida por ser propensa a contaminacin a menos que esta sea almacenada y usada
correctamente y podra requerir un tratamiento en el punto de uso y/o ser desinfectada en el lugar de
almacenamiento.

Contenedores para almacenar el agua deben ser limpiados y desinfectados frecuentemente y cuando sea
posible secarlos. Poner las manos u objetos contaminados en el agua almacenada debe evitarse.

El CDC ha desarrollado guas para obtener un sistema seguro de disposicin de agua en los pases en va de
desarrollo152, los cuales han sido validados en Kenia y han sido adaptados a otros pases de frica y Asia. De
acuerdo a las recomendaciones incluidas en este documento, el agua potable debe ser usada para el lavado
de las manos153.

8.3. Temperatura del agua

Adems del problema de tolerancia de la piel, la temperatura del agua no parece ser un factor crtico para la
remocin de microorganismos de las manos. En un estudio que comparo temperaturas del agua de 4C, 20 C
y 40C, las temperaturas ms elevadas han demostrado asociacin estadsticamente significativa con

150
ShahidNSetal.HandWashingwithsoapreducesdiarrhoeaandspreadofbacterialpathogensina
Bangladeshvillage.JournalofDiarrhoeaDiseasesResearch,1996,14:8589.
151
LubySPetal.Effectofintensivehandwashingpromotiononchildhooddiarreainhighriskcommunities
inPakistan:arandomizedcontrolledtrial.JAMA,2004,291:25472554.
152
Safewtersystemandhandwashingquideforhealthcareworkers,4thed,Atlanta,GA,Centersfor
DiseaseControlandPrevention,2005.
153
ParkerAAetal.Sustainedhighlevelsofestoreddrinkingwatertreatmentandretentionofhandwashing
knowledgeinruralKenyanhouseholdsfollowingaclinicbasedintervention.EpidemiologyandInfection,
2006,134:10291036.

irritacin de la piel. El uso del agua muy caliente para el lavado de las manos debe evitarse dado que esta
incrementa las posibilidades de lesiones de la piel154.

8.4. Secado de las Manos

El apropiado secado de las manos es una parte integral del lavado, dado que las manos hmedas pueden
adquirir y esparcir los microorganismos fcilmente. El cuidadoso secado de las manos es un factor crtico que
determina el nivel de transferencia microbiana asociado con el contacto despus del lavado de manos155.
Reconocer este factor podra mejorar significativamente las prcticas de higiene de manos en los sectores
de la salud y en reas pblicas las toallas de papel y de tela as como los secadores de aire son comnmente
usados para el secado de las manos156. Un estudio que se realizo comparo cuatro mtodos de secado de las
manos157:

Toallas de tela en rollo

Toallas de papel al lado del lavamanos
Secador de aire
Dejar que las manos se sequen por evaporacin

El estudio concluyo que no hay diferencia significativa en la eficiencia de los mtodos. Reusar o compartir
toallas debe evitarse dado el riesgo de transmisin de infecciones, en una comparacin de mtodos para
demostrar la eficiencia de la higiene de las manos a travs de la remocin de los microorganismos, el secado
con aire caliente fue peor que las toallas de papel158. Este se contrasta con otro estudio que encontr que los
secadores de aire caliente son los ms eficientes si se comparan con toallas de papel o tela sin embargo loa
secadores de aire pueden ser menos prcticos dado que se necesita ms tiempo para secar las manos159.
Adems un estudio sugiri que algunos secadores de aire pueden producir trasmisin de patgenos por
aerosoles, se necesitan ms estudios para generar recomendaciones sobre este aspecto. Idealmente las
manos deben secarse usando toallas de papel individual o secadores de manos que pueden secar
efectivamente y tan rpido como se hace con las toallas de papel adems ha sido probado que no se asocian
con transmisin de patgenos por aerosoles.

Cuando se usan toallas limpias o desechables es importante absorber el agua por medio de toques y no
frotar con toallas para evitar que se generen escoriaciones en la piel ya que esto puede producir que las

154
BerardescaEetal.Effectsofwatertemperatureonsurfactantinducedskinirritation.ContactDermatitis,
1995,32:8387.
155
PatrickDR,FindonG,MillerTE.Residualmoisturedeterminestheleveloftouchcontactassociated
bacterialtransferfollowinghandwashing.EpidemiologyandInfection,1997,119:319325.
156
PatrickDR,FindonG,MillerTE.Residualmoisturedeterminestheleveloftouchcontactassociated
bacterialtransferfollowinghandwashing.EpidemiologyandInfection,1997,119:319325.
157
AnsariSAetal.Comparisonofcloth,paper,andwarmairdryingineliminatingvirusesandbacteriafrom
washedhands.AmericanJournalofInfectionControl,1991,19:243249.
158
AnsariSAetal.Comparisonofcloth,paper,andwarmairdryingineliminatingvirusesandbacteriafrom
washedhands.AmericanJournalofInfectionControl,1991,19:243249.
159
AnsariSAetal.Comparisonofcloth,paper,andwarmairdryingineliminatingvirusesandbacteriafrom
washedhands.AmericanJournalofInfectionControl,1991,19:243249.

bacterias u otros microorganismos colonicen la piel160. Las lesiones en la piel hacen que se disminuya el
cumplimiento de las prcticas de higiene de manos.

8.5. Jabn bsico (no antimicrobiano)

Los jabones son productos a base de detergentes que contienen cidos grasos e hidrxido de sodio o
potasio. Estos estn disponibles en diferentes presentaciones incluyendo barras de jabn, paitos hmedos,
hojas y preparaciones lquidas. Su actividad limpiadora puede ser atribuida a sus propiedades de detergente
la cual resulta en la remocin de lpidos e impurezas y diferentes sustancias orgnicas de las manos. Los
jabones bsicos tienen una actividad mnima antimicrobial, a travs del lavado de las manos con este jabn
se puede remover un poco de flora bacteriana de las manos. Por ejemplo, el lavado de las manos con jabn
bsico y agua por 15 segundos reduce los conteos bacteriales en la piel, entre un 0,6 y 1,1 log 10, mientras
que el lavado por 30 segundos reduce los conteos entre 1,8 y 2,8 log 10161.

Sin embargo en varios estudios, el lavado de manos con jabn bsico no pudo remover los microorganismos
de las manos de los trabajadores de la salud. El lavado de manos con jabn bsico puede resultar en un
incremento paradjico de los conteos bacteriales en la piel. Dado que los jabones pueden estar asociados con
irritacin en la piel y resequedad. Ocasionalmente los jabones han sido contaminados, lo cual conlleva a la
colonizacin de las manos de los trabajadores de la salud162. Sin embargo hay alguna evidencia de que la
amenaza de transmitir microorganismos a travs del lavado de manos con barras de jabn es mnima163.

8.6. Alcoholes:
La mayora de las soluciones antispticas para higiene de manos con base en alcohol contienen etanol,
isopropanolol o n propanolol o una combinacin de 2 de estos productos. Las concentraciones son dadas o
por porcentaje de volumen o (ml/100ml, abreviado % v/v), porcentaje de peso (g/100 g, abreviado % m/m =) o
porcentaje de peso sobre volumen (g/100ml abreviado porcentaje de m /v). Estudios de alcoholes han
evaluado el uso de alcoholes individuales en diferentes concentraciones (mayora de estudios), combinacin
de 2 alcoholes, o soluciones de alcohol que contienen pequeas cantidades hexaclorofeno, compenentes de
amonio cuaternario (QAC), yodo-povidona, triclosan o Clorexidina164165.

160
LarsonELetal.Changesinbacterialfloraassociatedwithskindamageonhandsofhealthcarepersonnel.
AmericanJournalofInfectionControl,1998,26:513521.
161
RotterM.Handwashingandhanddisinfection.In:MayhallCG,ed.Hospitalepidemiologyandinfection
control,2nded.Philadelphia,PA,LippincottWilliams&Wilkins,1999:13391355.
162
SartorCetal.NosocomialSerratiamarcescensinfectionsassociatedwithextrinsiccontaminationofa
liquidnonmedicatedsoap.InfectionControlandHospitalEpidemiology,2000,21:196199.
163
LarsonELetal.Changesinbacterialfloraassociatedwithskindamageonhandsofhealthcarepersonnel.
AmericanJournalofInfectionControl,1998,26:513521.

164
Ayliffeetal.Handdisinfection:acomparisonofvariousagentsinlaboratoryandwardstudies.Journalof
HospitalInfection,1988,11:226243.
165
LarsonEL,EkePI,LaughonBE.Efficacyofalcoholbasedhandrinsesunderfrequentuseconditions.
AntimicrobialAgentsandChemotherapy,1986,30:542544.

La actividad antimicrobial de los alcoholes proviene de su habilidad para desnaturalizar protenas166.

Soluciones que contienen entre 60 y 80% de alcohol son ms efectivas y con altas concentraciones son
menos efectivas. Esta contradiccin proviene del hecho de que las protenas no son desnaturalizadas
fcilmente en ausencia de agua167168. Las soluciones que contienen alcohol se pueden expresar en porcentaje
por peso (m/m), lo cual no se afecta por la temperatura mientras que el porcentaje de volumen (v/v) el cual si
puede ser afectado por temperaturas, gravedad especifica y concentracin por reaccin. Por ejemplo, 70% de
alcohol por peso es equivalente al 76,8% por volumen si se prepara a 15 grados centgrados o 80,5% si se
prepara a 25 grados centgrados las concentraciones de alcohol en soluciones antispticas son
frecuentemente expresadas como un porcentaje por volumen169.

Los alcoholes tienen una excelente actividad germicida in-vitro para grmenes Gram positivos y Gram
negativos (incluyendo grmenes multirresistentes como MRSA)170

Sin embargo los alcoholes no tienen actividad contra esporas o quistes de protozoos, y una muy pobre
actividad contra algunos virus.

El uso frecuente de formulaciones que contienen alcohol para la asepsia de las manos tiende a causar
resequedad en la piel a menos que agentes humectantes o acondicionadores para la piel sean aadidos a las
formulaciones. Por ejemplo, el efecto de resequedad de alcohol puede ser reducido o eliminado al aadir 1-
3% de glicerol u otros agentes acondicionadores para la piel.

Una revisin sistemtica que se realizo, con publicaciones encontradas entre 1992 y 2002 en la cual se
buscaba establecer la efectividad de soluciones a base de alcohol para la higiene de manos mostr que estas
soluciones remueven organismos con mayor efectividad, requieren menos tiempo, y producen menor irritacin
en la piel, que el lavado de manos con jabn y agua u otros agentes antispticos. La disponibilidad de
soluciones a base de alcohol cerca a la cama del paciente mostro aceptacin e increment en la adherencia
entre los trabajadores de la salud.

166
WalterCW.Disinfectionofhands.AmericanJournalofSurgery,1965,109:691693.
167
PricePB.Ethylalcoholasagermicide.ArchivesofSurgery,1939,38:528542.
168
HarringtonC,WalkerH.Thegermicidalactionofalcohol.BostonMedicalandSurgicalJournal,1903,
148:548552.
169
UnitedStatesFoodandDrugAdministration.Tentativefinalmonographforhealthcareantisepticdrug
products;proposedrule.FederalRegister,1994:3144131452.
170
LarsonEL,MortonHE.Alcohols.In:BlockSS,ed.Disinfection,sterilizationandpreservation,4thed.
Philadelphia,PA,Lea&Febiger,1991:191203.

8.7. Clorhexidina
Es una biguanida catinica que fue desarrollada en el reino unido en los 50s e introducida en los Estados
Unidos en los 70s. La base de clorhexidina es apenas soluble en agua pero la forma de digluconato si es
soluble en el agua. La actividad antibacteriana de la clorhexidina parece ser atribuible a la fijacin y

subsecuente interrupcin de las membranas citoplasmticas, resultando en la precipitacin de los contenidos

celulares. La actividad antimicrobiana inmediata de la clorhexidina es ms lenta que la de los alcoholes.

La Clorhexidina tiene una significativa actividad residual. La adicin de pequeas concentraciones de

Clorhexidina (0.5-1%) a preparaciones que contienen alcohol presenta una significativa actividad residual ms
que por el alcohol mismo.

Se debe tener cuidado y evitar contacto con los ojos cuando se usan preparaciones con Clorhexidina ya que
este agente puede causar conjuntivitis o daos de la crnea. La ototoxicidad impide su uso en cirugas
involucrando el odo medio e interno.

8.8. Cloroxilenol
Cloroxilenol tambin conocido como para-cloro-meta-xenol (PCMX) es un producto que ha sido usado
ampliamente como un preservativo en cosmticos y otros productos y como un agente activo en jabones
antibacteriales. Este fue desarrollado en Europa en los 1920 y usado en Estados Unidos en los 50s.

La actividad antibacterial del cloroxilenol es aparentemente atribuible a la inactivacin de enzimas bacterianas

y alteracin de las paredes celulares.

Larson concluy que el cloroxilenol no es tan activamente rpido como la clorhexidina o los yodforos, y su
actividad residual es menos pronunciada que la observada en la clorhexidina.

El cloroxilenol est disponible e concentraciones con rangos entre 0.3% y 3.75%.

8.9. Yodo y yodforos

El Yodo ha sido reconocido como un antisptico desde el siglo XIX. Los yodforos han remplazado al yodo
como ingrediente activo en los antispticos porque el yodo causa frecuentemente inflamacin y alteracin del
color de la piel.

Las molculas de yodo penetran rpidamente en las paredes celulares del los microorganismos e inactiva las
clulas al formar complejos con amino cidos y grasas insaturadas, resultando afectada la sntesis de
protenas y la alteracin de las membranas celulares.

La actividad antibacterial de los yodforos puede ser afectada por el PH, temperatura, tiempo de exposicin,
concentracin del yodo total disponible, y la cantidad y tipo de componentes orgnicos e inorgnicos que
estn presentes (ejemplo: alcoholes y detergentes).

9. LA PRCTICA DE LA HIGIENE DE MANOS EN LOS TRABAJADORES DE LA

SALUD Y LA ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES

9.1. La Prctica de la higiene de las manos entre los trabajadores de la salud.

En estudios observacionales realizados en hospitales, se evidencio que los trabajadores de salud limpiaban
sus manos en promedio entre 5 y 42 veces por turno y 1.7-15.2 veces por hora. La frecuencia promedio de
los episodios de higiene de manos flucta con el mtodo usado para monitorear y las situaciones en donde
las observaciones fueron conducidas; la cual oscila entre 0.7 y 30 episodios por hora. Por otra parte, el
nmero promedio de oportunidades para la higiene de manos por trabajador varia marcadamente entre los
servicios de los hospitales; las enfermeras en servicios peditricos, por ejemplo, presentaron en promedio 8
oportunidades para la higiene de manos por hora al cuidado del paciente comparado con un promedio de 30
oportunidades por cada enfermera por hora en UCI.
En algunas situaciones clnicas peligrosas el paciente es cuidado por varios trabajadores de la salud al
mismo tiempo y en promedio se obtuvieron 82 oportunidades de higiene de manos por paciente por hora,
estas observaciones se realizaron en la admisin de unidad de cuidados post anestesia.
En 11 estudios de observacin, la duracin de los episodios de limpieza por parte de los trabajadores de la
salud en promedio est entre 6.6 segundos a 30 segundos. En 10 de estos estudios, la tcnica monitoreada
de higiene de manos fue el lavado de las mismas mientras que la friccin de las manos fue monitoreada en un
estudio. Adicionalmente se observa que en el lavado de las manos en el cual los tiempos son muy cortos, los
trabajadores de la salud frecuentemente fallan al cubrir todas las superficies de las manos y los dedos. En
resumen, el nmero de oportunidades de la higiene de manos por hora de cuidado puede ser muy alto y si la
adherencia a la higiene de manos es alta tambin, la tcnica aplicada puede ser inadecuada.

9.2. Observacin de la adherencia a la higiene de manos.

Debe ser mencionado que los mtodos para definir adherencia y los mtodos para conducir observaciones
variaron considerablemente en los estudios reportados, y muchos artculos no incluyeron informacin
detallada acerca de los mtodos y criterios usados. Algunos estudios evaluaron aceptacin de la higiene de
manos concernientes al mismo paciente y un nmero elevado ha evaluado recientemente la aceptacin de
higiene de manos despus del contacto con el ambiente del paciente.
La mayora de los estudios tuvieron pequeos periodos de seguimiento y no establecieron si las mejoras
fueron de larga duracin. Pocos estudios reportaron mejoramiento continuo como consecuencia de los
programas implementados a largo plazo.

9.3. Factores que afectan la adherencia a la higiene de manos.

En un estudio, los investigadores identificaron precedentes de poca adherencia a las medidas de higiene de
manos recomendadas durante las rutinas del cuidado del paciente. Las variables identificadas incluyen
categora del profesional, servicio del hospital, momento de la semana y del da, y tiempo e intensidad del
cuidado del paciente, definido como el nmero de oportunidades para la higiene de manos por hora del
cuidado de pacientes. En 2834 oportunidades observadas para la higiene de manos, el promedio de
adherencia fue 48%. La tasa de adherencia ms baja es de (36%) que fue hallada en UCI. La tasa de
adherencia ms alta (59%) fue observada en pediatra, donde la intensidad promedio del cuidado de un
paciente fue ms baja que en otro lugar (en promedio, 8 oportunidades por paciente por hora). Los resultados

de este estudio sugirieron que las indicaciones previas no fueron claras y tampoco fue fcil el acceso a la
higiene de manos en el punto de cuidado del paciente, en particular una solucin para el frote de las manos a
base de alcohol, podra ayudar a mejorar la adherencia. Tres publicaciones recientes que evalan la
implementacin de las guas de higiene de manos del CDC en Estados Unidos tienden a estar de acuerdo
con estos resultados y consideraciones. Varios otros estudios han confirmado una relacin inversa entre la
intensidad del cuidado del paciente y la adherencia a la higiene de manos.
Barreras percibidas a la adherencia relacionadas con la prctica de las recomendaciones de la higiene de
manos incluyen irritacin de la piel causada por agentes de higiene de manos, falta de abastecimiento de
insumos para la higiene, interferencia en la relacin de los trabajadores de la salud con el paciente, usar
guantes, olvido, falta de conocimiento de las indicaciones, tiempo insuficiente para la higiene de manos, alta
carga de trabajo, falta de personal, falta de informacin cientfica.
Algunas de las barreras percibidas para la adherencia a las indicaciones para la higiene de manos han sido
evaluadas o cuantificadas en estudios de observacin.

Falta de conocimiento de las indicaciones para la higiene de manos, falta de reconocimiento de las
oportunidades de higiene de manos durante el cuidado del paciente y falta de consciencia del riesgo de
transmisin cruzada de patgenos son barreras para las buenas prcticas de la higiene de manos.

10. CONSIDERACIONES COMPORTAMENTALES EN HIGIENE DE MANOS

El comportamiento con respecto a la higiene de manos varia significativamente entre los trabajadores de la
salud, entre pases, instituciones e incluso entre personas de la misma unidad de trabajo, lo que sugiere que
los aspectos individuales juegan un papel muy importante en este tipo de comportamientos; la psicologa
social ha intentado entender estas relaciones y ha podido dar cuenta de cmo los factores individuales y las
cogniciones sociales podran jugar un papel importante en la adopcin de esta conducta171.

Dentro de los aspectos asociados con las variables cognitivas de orden social se podra sealar, basados en
estudios citados por la OMS, que el comportamiento se puede explicar como el producto de la percepcin del
individuo acerca de sus interacciones, ms que como una realidad, estas afirmaciones tienen su fundamento
ms fortalecido bajo la premisa de que el sujeto se comporta de acuerdo con los modelos con los cuales tiene
contacto en el constante interactuar social117.

De acuerdo con Conner, (1995) la utilizacin de los modelos de cognicin social en diferentes estrategias de
intervencin relacionadas con el atencin en salud, resultan bastante tiles si se enfoca el proceso en
variables cognitivas como el conocimiento, la motivacin, la intencin, la expectativa del resultado, la
percepcin del peligro, el control comportamental percibido y las normas de comportamiento. Estas dos
ltimas basadas en la percepcin subjetiva del individuo con respecto a los dems172.

Existen diferentes componentes del modelo de comportamiento social que ayudan a explicar la conducta, y
por lo tanto su utilizacin es bastante til en los procesos de enseanza entre los que encontramos los niveles
inter e intra personal as como los niveles de comunidad, visto de esta manera el comportamiento se puede
traducir en una explicacin de orden ecolgica y as, valindose de la influencia del ambiente sobre el
individuo se puede lograr modificacin del comportamiento.

La conducta relacionada con el atencin en salud se ve afectada por los niveles intrapersonal, interpersonal y
los factores de la comunidad, tal como se ilustra en la siguiente tabla.

171
WorldHealthOrganization.CleanCareisSaferCare.WHOGuidelinesonHandHygieneinHealthCare.FirstGlobalPatientSafetyChallengeCleanCareis
SaferCare.[Enlnea]2010[fechadeacceso18defebrerode2010].URL:disponibleen:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf

172
GoldmannD.Systemfailureversuspersonalaccountabilitythecaseforcleanhands.TheNewEnglandJournalOfMedicine[serialontheInternet].
(2006,July13),[citedMarch4,2010];355(2):121123.Availablefrom:MEDLINEwithFullText.

LOS FACTORES LAS CARACTERSTICAS DE LOS FACTORES DE LA COMUNIDAD

INTRAPERSONALES
Pueden traducirse en las
caractersticas del
individuo que afectan su
comportamiento, como las
creencias, los
conocimientos sobre el
tema especfico, las
actitudes y caractersticas
de la personalidad.
ORDEN INTERPERSONAL
Son los relacionados con los
procesos interpersonales y los
grupos primarios del individuo,
como la familia, los amigos y los
pares, los cuales proveen al sujeto
de identidad de grupo y definicin
de rol en el mismo. Los
trabajadores de la salud como
cualquier otra persona pueden ser
influenciados por el ambiente
social. El comportamiento es a
menudo influenciado por la presin
del grupo de pares, lo cual indica
que entre los trabajadores de la
salud cualquier conducta tiene que
ser clara para la totalidad del
grupo117.
Son redes sociales que existen formal e
informalmente entre los individuos, entre
los grupos y las organizaciones. En un
hospital por ejemplo un nivel de
comunidad sera el servicio de urgencias.
Los niveles de comunidad son marcos
que sirven para explicar cmo los
sistemas sociales funcionan y cambian y
como las comunidades y organizaciones
se conforman. El marco conceptual de
los modelos comunitarios de
organizacin est basado en las redes y
en el apoyo social, enfocndose en la
participacin activa y en el desarrollo de
las comunidades, lo cual puede ayudar a
resolver y evaluar los problemas
relacionados con el comportamiento
asociado al atencin en salud117.

Las personas suelen comportarse de acuerdo con 2 factores principales; las pautas aprendidas a lo largo de
la historia y el moldeamiento que hace su grupo de pares de las mismas.

Un ejemplo de ello es la aplicacin de los conocimientos adquiridos en casa cuando estamos en la escuela. Si
en casa aprendimos una forma especfica de hablar con los dems pero en el contexto de la escuela esta
forma no es bien vista, o no es la comnmente utilizada, debemos moldear nuestra forma de comunicarnos de
tal forma que sea efectiva all en la escuela.

Comnmente las personas necesitamos la conjuncin de estos elementos para comportarnos de alguna
manera determinada, as mismo tenemos claro por el comportamiento de las personas a nuestro alrededor
que realizarlo es adaptativo para nosotros en este contexto.

Las bajas tasas reportadas de higiene de manos en personal de la salud en algunos perodos de observacin
preestablecidos podran explicarse mejor si se considera el nivel de control social de esta conducta173. Podra
ser la baja influencia positiva por modelamiento que reciben los trabajadores de la salud de parte de las
personas que ellos consideran estn en niveles jerrquicos ms altos.

Entendindose modelamiento como el aprendizaje que est basado en una situacin social en la que al
menos participan dos personas; el modelo, que realiza una conducta determinada y el sujeto que realiza la
observacin de dicha conducta; esta observacin determina el aprendizaje, a diferencia del aprendizaje por
conocimiento, en el aprendizaje social el que aprende no recibe refuerzo, sino que este recae en todo caso en
el modelo; aqu el que aprende lo hace por imitacin de la conducta que recibe el refuerzo.

173
CarolA.O'Boyle,SusanJ.Henly,ElaineLarson,Understandingadherencetohandhygienerecommendations:Thetheoryofplannedbehavior,American
JournalofInfectionControl,Volume29,Issue6,December2001,Pages352360,ISSN01966553,DOI:
10.1067/mic.2001.18405.(http://www.sciencedirect.com/science/article/B6W9M45V7SXX2/2/db966ff91947f0e2e8725e9b3e17bc75

Aplicacin de las ciencias sociales al campo del control de las infecciones

Muy pocos estudios han hecho uso de las ciencias sociales para la modificacin de la conducta en los
campos relacionados con el atencin en salud. Seto, (2000) citado por la OMS (2009) hace referencia a tres
factores que podran ayudar a las intervenciones en esta rea: la psicologa social, el comportamiento
organizacional y el comportamiento de consumo.

Con respecto a la psicologa social se ha encontrado que de acuerdo con las normas y las necesidades
especficas de los grupos, algunas conductas pueden llegar a implantarse en las comunidades en poco
tiempo y hacerse constantes. Por ejemplo, cuando condiciones de salud de la comunidad, como elevados
ndices de enfermedad llevan a la adopcin de nuevas costumbres, la norma se establece subjetivamente y el
control social es evidente174.

La afectacin de la conducta organizacional en reas relacionadas con la salud, especficamente en el rea

del control de infecciones, se estudi en un grupo de odontlogos del estado de Nueva York, 175 los
investigadores encontraron tras la aplicacin de un cuestionario enviado por correo a un determinado nmero
de profesionales en el rea, seleccionados aleatoriamente de las bases de datos de la asociacin dental del
estado de Nueva York, que la actitud y adherencia hacia la conducta de la higiene de manos se asociaba con
lineamientos institucionales, polticas de salud de la asociacin, en mayor medida que con el compromiso del
cuidado del paciente.

Aspectos comportamentales de la higiene de manos

El comportamiento humano asociado al atencin en salud es la consecuencia de una influencia mltiple de

nuestra biologa, educacin ambiente y cultura117. Mientras estas influencias son interdependientes,
usualmente unas tienen ms efecto que otras, cuando las acciones son imprudentes, ellos son por lo general
el resultado de compensaciones con consecuencias reconocidas o negadas. As, esta complejidad de
individuo, institucin y factores de comunidad debe ser considerada e investigada diseando intervenciones
conductuales117.

El estudio de la conducta de higiene de manos desde la Teora Comportamental se ha enfocado

principalmente en lo individual, lo cual podra ser insuficiente117. OBoyle citado por la OMS, encontr en una
unidad de enfermera, asociacin entre la carga de trabajo y el cumplimiento con las normas para higiene de
manos117.

Turner, citado por Withbi (2006), entrega datos de grupos focales donde seala que la conducta de higiene
de manos se establece en el sujeto entre los 9 y los 11 aos de edad probablemente al tiempo con el
aprendizaje del uso de las toallas, lo que explica la conducta autoprotectiva y ritualizada con respecto a la
infeccin. Sin embargo este aprendizaje se puede ver afectado cuando el individuo comparte sus patrones de
comportamiento con sus pares, lo que puede actuar en cualquiera de las dos vas, ya sea reforzando esta

174
William E. Oswald, Gabrielle C. Hunter, Andres G. Lescano, Lilia Cabrera, Elli Leontsini, William K. Pan, Valerie Paz Soldan, Robert H. Gilman Direct
observationofhygieneinaPeruvianshantytown:notenoughhandwashingandtoolittlewaterTropicalMedicine&InternationalHealthvol.13N11pag
14211428. 2008 Blackwell Publishing Ltd on 13653156 PN: 13602276 10.1111/j.13653156.2008.02177US: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365
3156.2008.02177.x

175
RonnieMyers,ElaineLarson,BinCheng,AaronSchwartz,KeithDaSilvaandCarolKunzelHandHygieneAmongGeneralPracticeDentists:ASurveyof
Knowledge,AttitudesJAmDentAssoc2008;139;948957.

conducta por medio de reconocimiento de la misma y por ser adaptativa para el grupo o castigndola
logrando que esta se deteriore.176

La investigacin en el rea comportamental relacionada con la higiene de manos se ha realizado en su

mayora en grupos de enfermeras, los estudios realizados en grupos de personas diferentes, como otras
disciplinas asistenciales y grupos de mdicos en cualquier nivel, han mostrado menor desempeo y
adherencia a la conducta comparado con lo hallado en enfermeras, en este grupo se ha encontrado que a
pesar de la carga laboral, la adherencia a la conducta es buena. Estos resultados se han asociado con
patrones de comunidad y de control social del comportamiento, pudindose concluir muchas veces que este
grupo de profesionales traen esta conducta de su ambiente acadmico, lo refuerzan en los grupos de trabajo
y logran mejor su desempeo en el rea, as mismo se ha encontrado en grupos de mdicos que al ser vistos
como modelos para otros grupos la adherencia se ve favorecida.177

La investigacin con trabajadores de la salud en el rea de lavado de manos se ha hecho desde diferentes
puntos de vista, lo que ha arrojado resultados mltiples que indican la necesidad de abordar el tema desde
una perspectiva que incluya todos los enfoques de modificacin de conducta, para lo cual es necesario tener
en cuenta no solo los postulados tericos de cada uno de ellos sino tambin otros factores asociados a la
enseanza.

Factores que influyen en el comportamiento

El modelo de comportamiento de higiene de manos es desarrollado y establecido a temprana edad. Como la

mayor parte de los trabajadores de la salud no comienza sus estudios hasta aproximadamente los veinte
aos, mejorando los medios de cumplimiento de la conducta la cual ha sido practicada por ya casi dos
dcadas se puede llegar a implantar una conducta constante reforzada por las condiciones del medio117.

Puntos clave para el mejoramiento de la conducta

Educacin: los trabajadores de la salud deben ser instruidos en cmo, cundo y por qu limpiar las
manos. El nfasis sobre las consecuencias de su comportamiento sobre la comunidad y el modelo
de comportamiento que representa puede ayudar en la modificacin de las actitudes con respecto a
la higiene de manos117.

Motivacin: basados en la influencia del papel del modelo y la presin de los pares percibida por el
mdico, la profesin de enfermero, y el personal administrativo, la motivacin requiere el apoyo
abierto y continuado con respecto a la higiene de manos como una prioridad institucional por parte
de la administracin del hospital lo cual, poco a poco, se interpretar positivamente tanto en el
individuo como en los diferentes niveles de la organizacin. Tal apoyo debe ser integrado en un
clima total de seguridad dirigido por un Comit de Direccin de alto nivel, con programas visibles de

176
WhitbyM,McLawsML,RossRW.Whyhealthcareworkersdontwashtheirhands:abehavioralexplanation.InfectionControlHospitalEpidemiology,
2006,27:484492

177
PittetDidier,ImprovingCompliancewithHandHygieneinHospitals,InfectionControlandHospitalEpidemiology,Vol.21,No.6,RiskandPrevention
(Jun.,2000),pp.381386.http://www.jstor.org/stable/30142137Accessed:04/03/201021:45

seguridad, un nivel aceptable de tensin de trabajo, una actitud tolerante y de apoyo hacia
problemas relatados, y una creencia en la eficacia de estrategias preventivas 117.

Otros aspectos claves son el empoderamiento de los usuarios, convirtindolos a ellos en actores del
seguimiento de la conducta y el aseguramiento de las herramientas para llevar a cabo una conducta de
lavado de manos adecuado.

11. ASPECTOS PRCTICOS Y POSIBLES BARRERAS PARA LA PTIMA HIGIENE

DE MANOS

Hay muchas razones por las cuales los factores religiosos y culturales deben ser considerados cuando se
trata del tema de salud, lo ms importante es que estas recomendaciones publicadas como un documento de
la OMS, son destinadas para ser diseminadas por todo el mundo y en lugares en donde creencias culturales y
religiosas pueden influenciar fuertemente su implementacin. Adems estas recomendaciones consideran
nuevos aspectos de la promocin de la higiene de manos incluyendo aspectos de comportamiento.

Dentro de este marco una comisin de la OMS fue creada para explorar la influencia de factores culturales y
religiosos entre los trabajadores de la salud respecto a las actitudes hacia la prctica de la higiene de manos
e identificar algunas posibles soluciones para integrar estos factores dentro de la estrategia de mejoramiento
de esta prctica.

La filantropa, generalmente inherente a cualquier fe, ha sido frecuentemente la motivacin para establecer la
relacin entre el misterio de la vida y la muerte, medicina y atencin en salud. Esta predisposicin ha
propiciado el establecimiento de instituciones del atencin en salud con afiliaciones religiosas. En general, la
fe religiosa ha representado frecuentemente una maravillosa contribucin al fortalecimiento de las
implicaciones ticas del atencin en salud y a concentrar la atencin de los proveedores de la salud en ambas
naturalezas (fsica y espiritual) de los seres humanos.

En una conferencia reciente del uso de tabaco, surgi el rol de la religin para determinar las creencias y
comportamientos de salud, esta fue considerada como un factor de motivacin potencialmente fuerte para
promover intervenciones para el control de tabaquismo. Un reciente estudio revela varios efectos positivos de
la religin en la salud, estudios demostraron su impacto en la morbilidad y mortalidad, al igual que en el
comportamiento y estilos de vida tambin como en la capacidad para lidiar con problemas mdicos. Adems
de estos ejemplos, la compleja asociacin entre religin, cultura y salud, en particular las practicas de higiene
de manos entre los trabajadores de salud, todava permanece en esencia inexplorada.

Es claro que factores culturales y hasta ciertos grupos religiosos influencian fuertemente actitudes inherentes
al lavado de manos en la comunidad.

La existencia de una gran conciencia de que todos pueden contribuir al bien comn, como la salud de la
comunidad, puede ciertamente apoyar la propensin a adoptar buenos hbitos de higiene de manos en los
trabajadores de salud.

Por ejemplo, la limpieza de las manos es una medida de prevencin de las enfermedades que est
claramente en armona con el valor Hind fundamental de no herir a los dems y cuidado por su bienestar.

Otro aspecto interesante puede ser evaluar los mtodos de limpieza de las manos que existen en algunas
culturas de acuerdo a creencias arraigadas o recursos disponibles. Por ejemplo, en la cultura Hind, las
manos se frotan vigorosamente con cenizas o barro y luego son lavadas con agua. La creencia tras esta

prctica es que el jabn no debe ser usado porque este contiene grasa animal. Si no hay agua disponible,
otras sustancias como arena son usadas para frotar las manos. En un estudio realizado en Bangladesh para
evaluar conteo de bacterias despus de la limpieza de las manos, el lavado de las manos con barro y cenizas
demostr ser tan eficiente como el jabn.

Basado en una revisin de literatura y consultando autoridades religiosas, los temas ms importantes
identificados fue la importancia de la higiene de manos en diferentes religiones, gestos de las manos en
diferentes religiones y culturas, la interpretacin del concepto de manos visiblemente sucias y la prohibicin
del uso de frotadores de manos a base de alcohol en unas religiones.

12. EJEMPLOS PRCTICOS DE REQUERIMIENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS EN

UNA AMPLIA GAMA DE CENTROS DE ATENCIN AMBULATORIA

12.1. Introduccin y notas importantes para el referente.

Los ejemplos prcticos de situaciones de cuidado se proporcionan para mostrar cmo el concepto de "Mis
momentos cinco para la higiene de manos" se traduce en la prctica en situaciones concretas que ocurren
tpicamente en ambientes de atencin ambulatoria. El objetivo es guiar al trabajador de la salud en la
organizacin ptima de las secuencias de la atencin y facilitar la prctica de la higiene de manos.

Estos ejemplos prcticos no estn destinados a indicar el estndar de oro o presentar

recomendaciones para un determinado procedimiento.

Algunos ejemplos reflejan situaciones en las que un gran nmero de pacientes se someten a un solo
procedimiento de cuidado una persona despus de la otra y por lo tanto las indicaciones de higiene de manos
se producen con una frecuencia muy alta en un periodo de tiempo corto. En otros ejemplos, la situacin de la
atencin es muy similar a la del hospital (por ejemplo, dilisis, partos, parto en zonas remotas de los
dispensarios de regiones alejadas). Estos ejemplos son la base para adquirir los conocimientos necesarios
para identificar la zona del paciente, el lugar de atencin y las indicaciones de higiene de manos y las
oportunidades encontradas.

El desarrollo de estos ejemplos se hizo en varias etapas. Un grupo de expertos en higiene de manos quienes
trabajan en la preparacin de las Directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atencin en salud
elaboraron los escenarios sobre la base de las situaciones ms comunes en la atencin ambulatoria. Algunos
de ellos fueron sometidos a prueba a travs de una encuesta en lnea aplicada a 14 expertos internacionales
de control de infecciones a quienes se les pidi identificar el nivel de riesgo de transmisin de patgenos por
las manos y el riesgo de infeccin para el paciente y el trabajador adems de la aparicin de oportunidades
para la higiene de manos. Posteriormente los ejemplos se finalizaron por el grupo de expertos del equipo de
trabajo, incluyendo los requerimientos para el desempeo de higiene de manos, y discutidos con un grupo de
profesionales de control de infecciones y representantes de los pases durante una consulta de la OMS.

Los expertos determinaron varios aspectos clave que deben ser considerados en la evaluacin de la
necesidad de la higiene de las manos durante la atencin ambulatoria: 1) el riesgo potencial de
transmisin de acuerdo con el procedimiento y la transmisibilidad agente infeccioso; 2) el riesgo
potencial de infeccin para el paciente y el Trabajador de la Salud; 3) el nivel de colonizacin y
susceptibilidad que se conoce o se sospecha del paciente con base en sus condiciones
subyacentes, y 4) la viabilidad de la higiene de manos en situaciones especficas de atencin que
normalmente se producen en ambientes ambulatorios, teniendo en cuenta la frecuencia del
procedimiento.

En consulta externa se administran una amplia gama de procedimientos de atencin. Algunos no difieren de
las situaciones encontradas en los hospitales, mientras que otros tienen caractersticas especficas en cuanto
a la higiene de manos se refiere. Algunos trabajadores pueden trabajar en ambos tipos de centros, para

pacientes hospitalizados y ambulatorios. Cuando se da la atencin a pacientes hospitalizados, los

trabajadores siempre deben practicar la higiene de manos de acuerdo con el enfoque "Mis cinco momentos".
En los ejemplos prcticos propuestos en el presente documento, las indicaciones de higiene de manos se
producen de acuerdo con los mismos principios. Sin embargo, con base en los anteriores cuatro criterios
identificados por los expertos, las disposiciones mnimas para la higiene de las manos se identificaron en
algunas situaciones de cuidado muy particulares (por ejemplo, dentro de un flujo de atencin de alta
frecuencia) con enfoque en las oportunidades esenciales.

En la siguiente seccin, los ejemplos se presentan tal como fueron adoptado por el consenso de expertos y se
acompaan de cuadros sinpticos que explican las principales caractersticas de las situaciones. Es de
destacar que el objetivo principal de esta gua es centrarse en ayudar a entender la higiene de manos en la
atencin ambulatoria. Por esta razn, los escenarios se mantienen tan simples como sea posible y no se
describen explcitamente los procedimientos estndar para la limpieza ambiental y/o descontaminacin de
dispositivos en las situaciones presentadas. Sin embargo, todos los trabajadores deben tener en cuenta que
la eficacia de la higiene de manos est estrechamente vinculada con la contaminacin del medio ambiente.
Cuando compartidos dispositivos y equipos mdicos y no se descontaminan cuando es recomendado
(idealmente despus de cada uso) y/o el medio ambiente no se limpia adecuadamente, no se puede esperar
que la higiene de manos compensar el no poder cumplir con estos procedimientos de forma regular.

12.2. Ejemplos prcticos:

a. Campaa de vacunacin.

Breve explicacin:
El escenario es una sala de consulta estndar que se utiliza para vacunar a la poblacin en el contexto de una
campaa pblica. Todo el material necesario est al alcance del brazo del trabajador de la salud en una
bandeja de mesa. Las personas que vienen en una despus de otra en una fila para obtener la vacuna. Dado
que el riesgo de exposicin a lquidos corporales no se considera significativo, no se recomienda el uso de
guantes desechables (ver Figura pirmide de los guantes). El trabajador de la salud ve individuos en una
secuencia de alta frecuencia mientras realiza una serie de tareas en un flujo sistemtico (recogiendo material
bilgico, la preparacin de la inyeccin, la inyeccin). No hay espacio o el equipo est dedicado a la persona
que recibe la inyeccin durante la secuencia de atencin. La zona del paciente corresponde a la nica
persona; el punto de atencin es exactamente donde se realiza la inyeccin.

Secuencia de cuidado de acuerdo a los mnimos requerimientos de higiene de manos.

a. Una persona camina hacia (mientras que el ltimo camina desde) y se sienta en una silla.

El trabajador de la salud (TS) realiza la higiene de manos (los momentos 1 y 2 se fusionaron

en una oportunidad para cumplir con los requisitos mnimos)

b. La persona expone su brazo, el Trabajador de la salud aplica el antisptico en la piel al sitio de la

inyeccin utilizando una torunda de algodn y la descarta despus del uso.

c. El Trabajador de la salud recoge el material para la vacunacin de un solo uso preparado de

antemano.

d. El Trabajador de la Salud realiza la inyeccin.

e. El Trabajador de la Salud descarta la aguja en un recipiente disposicin los sostenidos "en la mesa.

f. El Trabajador de la Salud aplica un apsito adhesivo en el sitio de la inyeccin.

g. G. El Trabajador de la Salud escribe una nota en una hoja de papel sobre la mesa (RIPS).

h. H. La persona se levanta y sale de la habitacin (mientras que entra el siguiente).

ElTSrealizalahigienedemanos(Momento4)178

178
Silasecuenciaocurrecomosedescribe,sininterrupcionesdeningntipo,laaccindehigienedemanos
serrealizadanicamenteentrecadapaciente(losmomentos4y1y2sefusionanenunaoportunidadpara
cumplirlosrequerimientosmnimos.

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora Aproximadamente30
Duracindelasecuencia muycorta,aproximadamente2minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 2(o1cuandolasecuenciaserepitesin
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos interrupcin)
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Piel/pielnointacta
Usoguantes No
Usodeequipodeproteccinpersonal No
Usodeartculosdesechables S
Elusodeelementosestriles S
Elusodeelementoscompartidos No
Zonadelpaciente Elpaciente
Puntodeatencin Dondesellevaacabolainyeccin

Comentario

En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el
TS al principio y al final del encuentro no estn incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar
de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el

riesgo de transmisin y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos.

b. Toma de muestras de sangre en laboratorio.

Breve explicacin
El escenario es una sala de toma de muestras de sangre en un laboratorio clnico. Durante el procedimiento,
el TS rene todos los dispositivos mdicos que necesita en una bandeja a su alcance. El uso de guantes esta
indicado de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. Los dispositivos crticos (agujas) son estriles. El
TS ve pacientes en una secuencia de alta frecuencia mientras realiza una serie de acciones en un flujo
sistemtico (recogida/comprobacin de los datos del paciente, la preparacin de material especfico para la
toma de muestra, la realizacin de la puncin de la vena, desechado de los materiales, registro). No hay
espacio, equipo est dedicado a cada paciente durante la secuencia de atencin. La zona del paciente
corresponde al paciente solamente; el punto de atencin es exactamente donde se recoge la muestra.

Secuencia de atencin de acuerdo a los requisitos mnimos para la higiene de manos.

a. Un paciente entra en la habitacin y se sienta (mientras el anterior paciente abandona la sala). El TS

pide el nombre del paciente y la direccin.

b. El TS elige y marca los tubos para la toma de muestras durante la comprobacin de la identidad del
paciente y pidindole que enrolle su camisa para descubrir el antebrazo.

c. El TS prepara el material para la puncin (aguja, antisptico, almohadillas, torniquete, apsito

adhesivo).

d. El TS se pone el torniquete alrededor del brazo.

El TS realiza la higiene de manos (Momentos 1 y 2 se fusionaron en una oportunidad para cumplir con
los requisitos mnimos)

e. El TS se pone guantes no estriles.

f. El TS localiza una vena por palpacin con dos dedos.

g. El TS aplica antisptico con una gasa pequea en el sitio de puncin y la deshecha.

h. El TS perfora la vena y extrae la sangre.

i. El TS suelta el torniquete.

j. El TS retira la aguja y la descarta en un guardin "mientras se le pide al paciente que aplique presin
en el sitio de la puncin.

k. El TS pone los tubos en un bastidor y descarta el resto del material.

l. El TS cubre el sitio de puncin con un apsito adhesivo.

m. El TS se quita los guantes y los deshecha.

El TS realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 4 combinados)179

n. El TS registra la tarea en una hoja de papel (RIPS) mientras sale un paciente y entra el siguiente
paciente.

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 12 20
Duracindelasecuencia Aproximadamente3 5minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 2(o1cuandolasecuenciaserepitesin
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos interrupcin)
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Piel/pielnointacta/sangre
Usodeequipodeproteccinpersonal Guantes
Usodeartculosdesechables S
Elusodeelementosestriles S
Elusodeelementoscompartidos Si(torniquete)
Zonadelpaciente Elpaciente
Puntodeatencin Dondesellevaacabolatomademuestras.

Comentario

En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el
TS al principio y al final del encuentro no estn incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar
de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el
riesgo de transmisin y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos.

179
Silasecuenciaocurrecomosedescribe,sininterrupcionesdeningntipo,laaccindehigienedemanos
serrealizadanicamenteentrecadapaciente(losmomentos3y4y1y2sefusionanenunaoportunidad
paracumplirlosrequerimientosmnimos.

c. Visita al consultorio de un mdico general.

Breve explicacin
El escenario es el consultorio de un mdico general, equipado con una mesa y sillas para el mdico y el
paciente, una camilla para el examen del paciente, y un carrito con varias herramientas mdicas (martillo,
estetoscopio, tensimetro, etc.) y algunos dispositivos, tales como bajalenguas y productos estriles. El
mdico realiza el examen mdico en una secuencia sistemtica (habla con el paciente realiza el examen
clnico del paciente, explicacin y prescripcin). No hay espacio o el equipo est dedicado a cada paciente
durante la secuencia de atencin. La zona del paciente corresponde al paciente solamente; el punto de
atencin es en el que se lleva a cabo examen clnico.

No se realiza procedimiento invasivo alguno. Es de destacar que esto no excluye el posible contacto con los
sitios crticos, tales como la membrana mucosa o piel no intacta, o la exposicin potencial al fluido corporal.
Cualquier cambio en el flujo de trabajo descrito aqu puede alterar las indicaciones para la higiene de las
manos y en consecuencia se deben hacer ajustes.

Secuencia de atencin

a. El doctor est en su oficina y el paciente entra en la habitacin.

b. El paciente y el mdico conversan, mientras que el mdico revisa la historia del paciente.

c. El mdico le pide al paciente que se acueste en la camilla.

El mdico realiza la higiene de manos (Momento 1)

d. El mdico realiza el examen fsico, escucha el corazn del paciente y el pecho, comprueba los
reflejos tendinosos del paciente con un martillo, y mide la presin sangunea.

e. Al final de la exploracin fsica, el mdico ayuda a la persona a levantarse.

El mdico realiza la higiene de manos (Momento 4)

f. El mdico se dirige a su escritorio, toma notas en un computador, y escribe la receta.

g. El paciente vuelve a sentarse y a hablar sobre su condicin.

h. El paciente abandona el consultorio y entra el siguiente paciente.

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 4 6
Duracindelasecuencia Aproximadamente1015minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 2
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Piel.
Usodeequipodeproteccinpersonal No
Usodeartculosdesechables No
Elusodeelementosestriles No
Elusodeelementoscompartidos Si
Zonadelpaciente Elpaciente
Puntodeatencin Dondesellevaacabolatomademuestras.

La eficacia de la higiene de las manos depende de la limpieza del ambiente de consulta. Cuando los
elementos mdicos compartidos se usan y no se realiza la limpieza adecuada de los mismos, no se
puede esperar que la higiene de manos compense la falta.

Comentario

En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el
TS al principio y al final del encuentro no estn incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar
de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el
riesgo de transmisin y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos.

Si se lleva a cabo durante el examen un procedimiento invasivo o contacto con las membranas
mucosas o piel no intacta (tarea limpia/asptica), pueden ocurrir oportunidades adicionales de higiene
de manos (Momentos 2 y 3).

d. Consulta peditrica en un puesto de salud.

Breve explicacin
El escenario es la sala de consulta peditrica de un puesto de salud. Hay sillas, tanto para el TS como para la
madre y una pequea mesa para acostar a los bebs para el examen. Todo el material necesario y el equipo
mdico (bascula para beb, cinta mtrica, esptula, estetoscopio, etc.) estn al alcance de la mano del TS o

en un carro o en un permetro no mayor a dos metros. El TS realiza varias tareas organizadas en una
secuencia sistemtica (hablar, medir, pesar, examinar registrar informacin). Los contactos con las
membranas mucosas usualmente ocurren, as como con el fluido del cuerpo del beb. La zona del paciente
incluye al nio y puede incluir a la madre, el punto de atencin es el lugar donde se realice la inspeccin.

Secuencia de atencin

a. Un beb de una semana de edad, y su madre entran al consultorio. La madre, se sienta en una silla
cargando al beb. El TS pide alguna informacin y registra los datos.

b. La madre se desviste al beb.

El TS realiza la higiene de manos (Momento 1)

c. El TS pide el beb a la madre y lo pone sobre la mesa.

d. El TS realiza el chequeo mediante la medicin de la circunferencia craneal, seguido por la evaluacin

del peso y tamao.

e. El nio orina la bscula; el TS se pone un guante y limpia el fluido de la superficie con una toalla de
papel. El TS retira y deshecha el guante.

El TS realiza la higiene de manos (Momento 3)

f. El TS revisa la espalda del beb y palpa el abdomen, observa el ombligo y prueba los diferentes
reflejos neonatales.

g. El TS escucha el corazn del nio y el pecho con un estetoscopio.

El TS realiza la higiene de manos (Momento 2)

h. El TS mira a los ojos tirando ligeramente hacia abajo los prpados, el nio llora sin lgrimas.

i. El TS Luego evala la visin con el dedo.

j. El nio sigue llorando y el TS aprovecha la oportunidad para mirar la boca con una luz mientras
sostiene la cabeza del beb.

k. El TS examina el odo con un otoscopio y luego descarta el cono de un solo uso a la basura.

l. El TS realiza pruebas de audicin del beb aplaudiendo con sus manos en cada lado de la cabeza.

m. El TS palpa el cuello del beb.

El TS realiza la higiene de manos (Momento 4)

n. La madre viste al beb.

o. El TS se sienta, registra los datos, y habla brevemente con la madre.

p. La madre sale con el beb.

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 4 6
Duracindelasecuencia Aproximadamente1015minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 3
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Piel/fluidoscorporales
Usodeequipodeproteccinpersonal No
Usodeartculosdesechables Si
Elusodeelementosestriles No
Elusodeelementoscompartidos Si
Zonadelpaciente Elnio(ylamadre)
Puntodeatencin Lamesadondesellevaacaboelexamen.

La eficacia de la higiene de las manos depende de la limpieza del ambiente de consulta. Cuando los
elementos mdicos compartidos se usan y no se realiza la limpieza adecuada de los mismos, no se
puede esperar que la higiene de manos compense la falta.

Comentario

Enesteejemplo,loscontactossocialestalescomoestrecharlamanoentrelapersonaavacunar
yelTSalprincipioyalfinaldelencuentronoestnincluidos.Laocurrenciadeestegestopuede
cambiardeacuerdoalaculturaylascostumbres.Siestoocurre,estetipodecontactopuede
aumentarelriesgodetransmisinyrepresentaunaoportunidadadicionalparalahigienede
manos.

e. Visita a una sala de emergencias.

Breve explicacin
El escenario es una sala de emergencias que incluye un rea donde los pacientes llegan a registrarse y
esperar, un consultorio mdico y una sala de tratamiento con camillas separadas por biombos. Los pacientes
buscan atencin para problemas diferentes, en este escenario, pero no slo se proporciona atencin a
emergencias vitales. TS realizar tareas organizadas de acuerdo al nivel de emergencia y, a menudo se
enfrenta a situaciones inesperadas. Diferentes profesionales estn involucrados en este escenario.

Secuencia de atencin

a. Una enfermera auxiliar est escribiendo en la mesa de registro cuando un paciente anciano ayudado
por algunos familiares entra en la habitacin. El auxiliar de enfermera pide informacin y completa

un formulario para el paciente.

El auxiliar de enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1)

b. El TS se acerca al paciente, le ayuda a sentarse en una silla de ruedas, y se lo lleva al consultorio.

Al salir, la enfermera auxiliar realiza la higiene de manos (Momento 4)

c. El mdico da la bienvenida a la paciente, lee el formulario y hace algunas preguntas, entiende que el
paciente se cay y se sospecha una fractura de pierna.

Al acercarse al paciente a inspeccionar la pierna y para realizar algunas maniobras, el mdico

realiza la higiene de manos (Momento 1)

d. Despus de la inspeccin, el mdico solicita al auxiliar de enfermera llevar al paciente a rayos x.

El mdico realiza la higiene de manos (Momento 4)

e. El mdico se remite a la historia del paciente y escribe algunas notas. En ese momento el mdico es
llamado por una enfermera y le pide ir a la sala de tratamiento a ver un paciente con una hemorragia
nasal severa.

f. La enfermera lleva un paquete de celulosa del armario, humedece un pao, y va a la paciente.

El mdico realiza la higiene de manos (Momento 1)

g. El mdico se pone guantes no estriles, tampona la nariz, y limpia la cara del paciente y las manos
con el pao. Cuando completa el procedimiento, el mdico deshecha la tela usada para la limpieza y
descontaminacin, descarta la celulosa sucia en la caneca de la basura, y se quita los guantes y los
deshecha.

El mdico realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 4 y combinados 1)

h. El mdico es solicitad por la enfermera para ayudar a mover a un paciente muy pesado acostado en
una cama y luego examinar y coser una herida en el brazo de otro paciente en la habitacin.

El mdico realiza la higiene de manos (Momentos 4 y 2 combinados)

i. El mdico abre los suministros estriles preparados por la enfermera en un carro cerca al paciente y
vierte un poco de antisptico en una compresa, se pone guantes estriles, y se aplica la compresa
sobre la herida.

j. El mdico aplica una inyeccin subcutnea de anestesia local, limpia la piel alrededor de la herida
con una compresa hmeda y seca la piel.

k. El mdico sutura la herida, aplica antisptico, una vez ms, y cubre la herida.

l. El mdico se quita y descarta los guantes.

El mdico realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 4 combinados)

m. El paciente sale.

n. Un auxiliar de enfermera con guantes del manejo llega a la camilla, descarta los materiales del
carro, limpia el carro y la camilla, y se quita los guantes.

La enfermera auxiliar abandona el rea mientras se realiza la higiene de manos (Momentos 3 y

5)

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 1 2
Duracindelasecuencia Aproximadamente30 60 minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 2paralaenfermera,6paraelmdico,3parael
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos auxiliardeenfermera.
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Piel/pielnointacta/fluidoscorporales/superficies
inanimadas
Usodeequipodeproteccinpersonal Guantes
Usodeartculosdesechables Si
Elusodeelementosestriles Si
Elusodeelementoscompartidos No
Zonadelpaciente Cadapacienteysucamilla
Puntodeatencin Lazonadelpaciente

La eficacia de la higiene de las manos depende de la limpieza del ambiente de consulta. Cuando los
elementos mdicos compartidos se usan y no se realiza la limpieza adecuada de los mismos, no se
puede esperar que la higiene de manos compense la falta.

f. a.Atencindomiciliariaayudaraunpacienteincapacitadoparabaarse

Breve explicacin
El auxiliar de enfermera va tres veces por semana a la casa de un paciente incapacitado para ayudarle a
baar. La visita del auxiliar es seguida por una visita de enfermera para cambiar el vendaje de una herida en
una pierna ulcerosa (ver Atencin domiciliaria 6b). El paciente y el entorno del hogar representan la zona del
paciente. El (los) punto(s) de la atencin es (son) donde el TS proporciona la asistencia al paciente. Aunque la
atencin se entrega en casa, el enfoque de "Mis cinco momentos" se aplica plenamente.

Secuencia de atencin

a. El TS llega y va a la habitacin del paciente, donde l le espera.

El TS realiza la higiene de manos (Momento 1)

b. A continuacin, se da la mano con el paciente y tienen una breve conversacin.

c. La TS prepara una toalla, ropa y otros artculos necesarios.

d. El TS se pone un delantal impermeable y ayuda al paciente a levantarse para ir al bao.

e. El TS ayuda al paciente a desnudarse y ducharse, lo ayuda a secar, vestirse y arreglarse.

f. El TS ayuda al paciente a sentarse en una silla frente a la baera. Mientras el paciente se cepilla los
dientes, el TS se quita el delantal y cambia la ropa de cama.

g. El TS ayuda al paciente a sentarse en la cama para la visita de la enfermera y como de costumbre

acciona el control del televisor.

h. El TS da la mano con el paciente.

El TS realiza la higiene de manos (Momento 4)

i. El TS toma su bolso y se va.

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 1
Duracindelasecuencia Aproximadamente30 60 minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 2
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Piel
Usodeequipodeproteccinpersonal No
Usodeartculosdesechables No
Elusodeelementosestriles No
Elusodeelementoscompartidos No
Zonadelpaciente Lacasayelambientedelpaciente
Puntodeatencin Dondeocurreelcontactoconelpaciente.

6b.Laatencindomiciliariavendajedeheridas

Breve explicacin
La enfermera va tres veces por semana a la casa del paciente incapacitado para cambiar el vendaje sobre la
herida de una pierna ulcerosa. Esta atencin se presta despus de que el paciente haya recibido asistencia
en el bao por parte del auxiliar de enfermera. Todos los artculos de cuidado (gasas, producto antisptico,
banda adhesiva, equipo de proteccin personal, desinfectante a base de alcohol para las manos, etc) son
trados por la enfermera en un recipiente de plstico. El paciente y el entorno del hogar representan la zona
del paciente. El punto de la atencin es donde los que los procedimientos tienen lugar. El recipiente de
plstico y los artculos de cuidado portados por el TS representan el rea de salud. Aunque la atencin se
entrega en casa, el enfoque "Mis cinco momentos" aplica plenamente.

Secuencia de atencin

a. La enfermera llega y va a la habitacin del paciente, donde l le espera.

b. La enfermera entra en la habitacin y pone su maletn en una silla.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1)

c. A continuacin, le da la mano con el paciente, sostienen una breve conversacin, y finalmente

descubre la pierna del paciente.

d. La enfermera limpia una mesa cerca de la cama.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 4)

e. La enfermera saca un libro de registro y una caja de plstico del maletn.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 1 y 2 combinados)

f. La enfermera prepara el set de vendaje estril y todos los elementos necesarios, y se pone guantes
no estriles.

g. La enfermera retira los vendajes hmedos de la pierna y examina el apsito y la herida.

h. La enfermera descarta los vendajes sucios en la caneca de la basura, y se quita los guantes y los

descarta.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 2 combinados)

i. Usando un instrumento, la enfermera aplica antisptico varias veces, elimina algunas fibras con unas
tijeras, y aplica de nuevo antisptico. Todos los residuos se descarta en la caneca y los instrumentos
se colocan en el recipiente de plstico.

j. Usando un instrumento, la enfermera coloca la gasa con pomada en la herida con otras gasas secas
encima, seguido de un vendaje adhesivo.

k. Una vez que la curacin est completa, la enfermera despeja todo lo que queda en la mesa, cierra el
recipiente de plstico y lo coloca en una bolsa de plstico, y limpia la mesa con un trapo.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 4 combinados)

l. Registra en el libro las notas de enfermera sobre el estado de la herida y el procedimiento y pone el
libro de registro en el maletn.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1)

m. La enfermera ayuda al paciente a llegar a la cocina para el desayuno, enciende la televisin, da la

mano con el paciente, y se va.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 4).

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 1
Duracindelasecuencia 60 minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 7
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Piel intacta,pielnointacta,fluidoscorporales,
instrumentoscontaminados.
Usodeequipodeproteccinpersonal Guantes
Usodeartculosdesechables Si
Elusodeelementosestriles Si
Elusodeelementoscompartidos Si
Zonadelpaciente Lacasayelambientedelpaciente
Puntodeatencin Dondeocurreelcontactoconelpaciente.

g. Radiografadetraxenuncentrodiagnstico.

Breve explicacin
El ambiente es un centro de diagnstico mdico con un rea dedicada a la mquina de rayos X, donde se
encuentra el paciente, y otra zona ms detrs de una ventana con paneles tcnicos y botones de comando. El
tcnico lleva a cabo una serie de acciones organizadas en una secuencia sistemtica. No hay espacio o el
equipo est dedicado a cada paciente durante la secuencia de atencin. La zona del paciente corresponde al
paciente solamente; el punto de atencin es donde el paciente est instalado. La caracterstica de esta
situacin es la secuencia de los contactos de las manos con el paciente y el rea de atencin en salud (la
mquina y los botones de comando), en general, los botones de comando no pueden ser descontaminados
entre procedimientos.

Secuencia de atencin de acuerdo a los requisitos mnimos para la higiene de las manos *

a. El paciente entra en la habitacin, pone su ropa en una silla, y se acerca al tcnico para recibir
instrucciones.

El tcnico realiza la higiene de manos (Momento 1)

b. El tcnico le ayuda al paciente a ponerse el delantal de plomo y a instalarse correctamente en frente

de la mquina, y luego ajusta la mquina en proximidad al pecho del paciente.

c. El tcnico va detrs de la ventana, est a punto de presionar el botn para disparar los rayos X
cuando, observa que la posicin del paciente no es apropiada.

d. El tcnico se remite al paciente y le ayuda a estar de pie correctamente.

e. El tcnico regresa de nuevo detrs de la ventana y le dispara los rayos X.

f. El tcnico va de nuevo hacia el paciente, saca la proteccin de plomo y lo retira de la mquina, y

ayuda al paciente a vestirse si es necesario.

El tcnico realiza la higiene de manos (Momento 4)

g. El tcnico registra los datos y va a la sala tcnica para desarrollar las placas.

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 46
Duracindelasecuencia Aproximadamente10a15 minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 2
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Pielyropadelpaciente
Usodeequipodeproteccinpersonal No
Usodeartculosdesechables No
Elusodeelementosestriles No
Elusodeelementoscompartidos Si
Zonadelpaciente Elpaciente
Puntodeatencin Dondeelpacienteesatendido.

Durante la desinfeccin del ambiente, las superficies de uso continuo (los botones del comando)
deben ser incluidos y descontaminados con particular precisin.

Comentario

Enesteejemplo,loscontactossocialestalescomoestrecharlamanoentrelapersonaavacunar
yelTSalprincipioyalfinaldelencuentronoestnincluidos.Laocurrenciadeestegestopuede
cambiardeacuerdoalaculturaylascostumbres.Siestoocurre,estetipodecontactopuede
aumentarelriesgodetransmisinyrepresentaunaoportunidadadicionalparalahigienede
manos.

h. a. Hemodilisis en una clnica ambulatoria especializada - inicio de la dilisis

Breve explicacin
El escenario es un centro de dilisis donde cinco pacientes comparten una habitacin. Cada paciente ocupa
una cama o un silln. En el rea dedicada al paciente, tambin hay una mesita de noche con suministros
mdicos y un compartimento para objetos personales, la mquina de dilisis con una bolsa de residuos, un
tensimetro y un estetoscopio. Los pacientes llegan uno tras otro cada 15 minutos aproximadamente. Una
enfermera est a cargo de los cinco pacientes en la sala. La zona del paciente corresponde al paciente y su
entorno, incluyendo la cama o el silln, la mesa de noche, la mquina de dilisis, y las otras herramientas
mdicas dedicadas al paciente. Todas las superficies y equipos mdicos deben limpiarse y descontaminarse
despus del uso al final de la sesin de dilisis del paciente con especial atencin a la mquina de dilisis,
incluyendo las superficies externas y el panel. En esta situacin, dado el alto riesgo de infeccin para el
paciente, as como el alto riesgo de transmisin a otros pacientes y trabajadores de la salud debido a los
repetitivos procedimientos invasivos y la manipulacin de sangre, es sumamente importante encontrar las
exigencias para la higiene ptima de manos, a pesar de la alta frecuencia de oportunidades para la higiene.
Algunos elementos de equipo de proteccin personal (batas, mascarillas y gafas) pueden ser usados mientras
se da atencin a pacientes diferentes, siempre y cuando no se ensucien con fluidos corporales.

Secuencia de atencin

a. El paciente llega, coloca sus pertenencias en la mesita de noche, y se va a lavar su brazo y pesarse.
El paciente regresa y se recuesta en la cama o se sienta en el silln mientras la enfermera llega con
la mquina lista para su uso. Lleva una bata, mascarilla y gafas protectoras.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1)

b. La enfermera toma los signos vitales y la temperatura, pregunta por el resultado del peso,
comprueba el thrill de la fstula, ayuda a conectar el paciente a la mquina, y coloca una proteccin
bajo el brazo del paciente.

c. La enfermera registra los datos la historia del paciente y la coloca en la parte superior de la mquina
de dilisis.

d. La enfermera fija la mquina.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 2)

e. La enfermera abre el conjunto de administracin para la puncin que est en la parte superior de la
mesa de noche, vierte antisptico, prepara la aguja y algunos tubos para las muestras de sangre, si
es necesario, a continuacin, llena jeringas y aade compresas.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 2)

f. La enfermera se pone guantes estriles y aplica antisptico sobre el sitio de puncin (arterial -
fstula).

g. La enfermera inserta la primera aguja, enjuaga y la fija al puerto, conecta el circuito de dilisis, y
repite el procedimiento con la segunda aguja.

h. La enfermera ajusta la salida de la mquina.

i. La enfermera quita el set de puncin y se retira y descarta los guantes en la basura.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 3)

j. La enfermera revisa de nuevo los signos vitales y los registra, y le da un libro a la paciente de su
bolso en la mesita de noche.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 4)

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 46
Duracindelasecuencia Aproximadamente15 minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 4
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Piel,pielnointactayfluidoscorporales.
Usodeequipodeproteccinpersonal Guantes,bata,mascarilla,gafas
Usodeartculosdesechables Si
Elusodeelementosestriles Si
Elusodeelementoscompartidos No
Zonadelpaciente Elpaciente,lasilla,lamesa,lamquinadedilisis
Puntodeatencin Dondeelpacientesesientapararecibirel
tratamiento.

La eficacia de la higiene de manos depende de la contaminacin ambiental. Cuando dispositivos

mdicos y equipos compartidos no se limpian y descontaminan despus de cada uso, no puede
esperarse compensacin de la higiene de manos por algunas fallas en el cumplimiento de estos
procedimientos de manera adecuada.

Comentario

En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el
TS al principio y al final del encuentro no estn incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar
de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el
riesgo de transmisin y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos.

8b. Hemodilisis en una clnica ambulatoria especializada durante el proceso de dilisis.

Breve explicacin

La misma del tem anterior.

Secuencia de atencin

a. Al regresar de otro paciente o al rea de salud, la enfermera se remite a la paciente cada 30-60
minutos en promedio.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 4 y 1 combinados)

b. La enfermera evala los signos vitales, la temperatura y comprueba que la mquina est
funcionando correctamente y hace ajustes de ser necesario.

c. En una de estas ocasiones, el paciente pide a la enfermera un masaje para aliviar los calambres y
ayudar con la conexin a la mquina.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 4 y 1 mixto)

d. La enfermera se dirige a otro paciente con el mismo propsito.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 4 y 1 mixto)

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 510
Duracindelasecuencia 5 minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 2
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Piel
Usodeequipodeproteccinpersonal No
Usodeartculosdesechables No
Elusodeelementosestriles No
Elusodeelementoscompartidos No
Zonadelpaciente Elpaciente,lasilla,lamesa,lamquinadedilisis
Puntodeatencin Dondeelpacientesesientapararecibirel
tratamiento.

La eficacia de la higiene de manos depende de la contaminacin ambiental. Cuando dispositivos

mdicos y equipos compartidos no se limpian y descontaminan despus de cada uso, no puede
esperarse compensacin de la higiene de manos por algunas fallas en el cumplimiento de estos
procedimientos de manera adecuada.

8c.Hemodilisis en una clnica ambulatoria especializada desconexin de la mquina de dilisis.

Breve explicacin
La misma del tem 8a.

Secuencia de atencin

a. La enfermera vuelve al paciente, lleva una bata, mascarilla y gafas protectoras.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1)

b. La enfermera evala los signos vitales del paciente y la temperatura y ajusta la mquina de dilisis
para devolver la sangre.

c. Registra los datos en la historia clnica del paciente y la coloca en la parte superior de la mquina de
dilisis.

d. La enfermera ayuda al paciente a prepararse para la desconexin de la sesin.

e. La enfermera abre el paquete que contiene compresas para la hemostasis.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 2)

f. La enfermera se pone guantes no estriles.

g. La enfermera retira las agujas, las descarta en un guardin, descarta los dems elementos de la
papelera mientras el paciente ejerce presin para la hemostasis.

h. La enfermera se retira y descarta los guantes en la caneca de la basura.

i. La enfermera deja al paciente para ir a otro paciente o al entorno de atencin en salud.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momentos 3 y 4 y 1)

j. Cuando se logra la hemostasia (despus de aproximadamente 20 min), la enfermera vuelve al

paciente.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 1)

k. La enfermera revisa de nuevo los signos vitales, le pide al paciente pesarse y registra los datos.

La enfermera realiza la higiene de manos (Momento 4)

l. El paciente sale.

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 3
Duracindelasecuencia Aproximadamente20 minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 5
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Piel,pielnointacta,fluidoscorporales,equipo
mdico.
Usodeequipodeproteccinpersonal Si
Usodeartculosdesechables Si
Elusodeelementosestriles Si
Elusodeelementoscompartidos No
Zonadelpaciente Elpaciente,lasilla,lamesa,lamquinadedilisis
Puntodeatencin Dondeelpacientesesientapararecibirel
tratamiento.
La eficacia de la higiene de manos depende de la contaminacin ambiental. Cuando dispositivos
mdicos y equipos compartidos no se limpian y descontaminan despus de cada uso, no puede
esperarse compensacin de la higiene de manos por algunas fallas en el cumplimiento de estos
procedimientos de manera adecuada.

8d.Hemodilisisenunaclnicaambulatoriaespecializadadespusdelapartidadel
paciente.

Breveexplicacin

Lamismadeltem8.
Secuenciadeactividad

a. ElTSlimpialaunidaddedilisisconguantesdemanejo,desinfectalassuperficies,
incluyendoelequipoqueseretiraparaserreprocesado.

b. ElTSprocededelamismamaneraenotraestacindedilisisdelazona.

c. Cuandohaterminado,elTSsequitalosguantesylosdepositaenunrecipienteparasu
reprocesamiento.

ElTSrealizalahigienedemanos(Momentos3y5combinados)

Caractersticasdelasecuenciadecuidado
Frecuenciaprobabledelasecuenciaporhora 4
Duracindelasecuencia 15 minutos
Nmerodeoportunidadesdehigienedelasmanos 1
porsecuenciadeacuerdoconlosrequisitos
mnimos
Tiposcontactodelasmanos Elementosdelambientecontaminadosconsangre
Usodeequipodeproteccinpersonal No
Usodeartculosdesechables No
Elusodeelementosestriles No
Elusodeelementoscompartidos No
Zonadelpaciente Elpaciente,lasilla,lamesa,lamquinadedilisis
Puntodeatencin Noaplica.

13. LECTURAS RECOMENDADAS

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