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Versin N 01
Fecha 19-04-2017
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Este formulario de consentimiento informado se dirige a : Trabajadores (as) sociales del
sector salud.
Se les invita a participar en la siguiente la investigacin titulada: APLICACIN DEL
MTODO DE INTERVENCIN DE TRABAJO SOCIAL EN PROMOCION DE SALUD DE
USUARIOS DE HOSPITALES, TRUJILLO - 2017
1. DATOS DE IDENTIFICACIN
1.1. NOMBRE DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL: YOYA BETZABE FLORES
PEREZ
1.2. NOMBRE DE LA ORGANIZACIN/INSTITUCIN: UNIVERSIDAD NACIONAL
DE TRUJILLO.
1.3. AUTOR(ES) DE LA INVESTIGACIN:
- LUZ HERFILIA CRUZADO SAUCEDO
- CATHERINE SOCORRO CANALES HERRADA
- JOSE BECERRA CASTAEDA
1.4. TELFONO: 984545459
3. CONSENTIMIENTO
He sido invitado a participar en la investigacin: APLICACIN DEL MTODO DE
INTERVENCIN DE TRABAJO SOCIAL EN PROMOCION DE SALUD DE
USUARIOS DE HOSPITALES, TRUJILLO 2017. He sido informado de los riesgos
y/o beneficios que involucran mi participacin.
He ledo la informacin arriba sealada y han sido aclaradas todas mis dudas y
preguntas, por lo cual acepto de manera libre y voluntaria participar en el estudio y s
que puedo retirarme en el momento que yo lo decida, sin afectar mi salud e integridad.
Fecha: