Componente de Extensionismo, Desarrollo de

Capacidades y Asociatividad Productiva

EXTENSIONISMO DE EJECUCIN NACIONAL

Nombre del formato Identificacin de problemtica

Nombre del Extensionista: ___________________________________________________________________________

Entidad: ____________________________ Municipio ___________________________________________________

Datos personales del Productor

Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s):

Domicilio: Calle, N externo e interno, colonia, localidad, C.P.

Nacionalidad: Edad (aos cumplidos): Sexo: Hombre( ) Mujer ( )

Telfono: Correo electrnico:

Pertenece a una etnia? Cul? Tiene capacidades diferentes?

Si ( ) No ( )

Actividad o Actividades Econmica a la que se dedica (agricultura, ganadera, pesca u otra.):

Cadena de valor en la que participa en Extensionismo:

Sabe leer y escribir? ltimo grado de estudios

FIRMA o HUELLA DIGTAL DEL PARTICIPANTE

El Instituto Nacional para el Desarrollo de Capacidades del Sector Rural, A.C. (INCA Rural, A.C.) con domicilio en Av. Guillermo Prez Valenzuela No. 127 primer piso, Col. Del Carmen, C.P. 04100, Delegacin Coyoacn, Ciudad de Mxico, es el
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Este programa es pblico, ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el Programa