Manual Pediatria PDF

Integrado de Pediatra 2010 Tema 1: Introduccin a la Pediatra
UdeC Dra. Figueroa
Tema 1
Introduccin a la Pediatra
Dra. Figueroa
CONCEPTO DE PEDIATRA Objetivo segn O.M.S.: velar por la salud integral del
nio, para permitirle un desarrollo armnico, que lo
El trmino procede del griego paidos (nio) y iatrea conduzca a ser un adulto y senecente sano y feliz.
(curacin)
Es una vasta y compleja disciplina mdica integral, HISTORIA DE LA PEDIATRIA
biosicosocial de todo un ciclo vital, que se extiende
desde la gestacin misma hasta el final de la La Pediatra es una especialidad relativamente
adolescencia. reciente. Comenz a fines del siglo XIX cuando en
Es vasta, porque el nio no es un adulto en Pars se abre el primer hospital peditrico. En 1860 se
miniatura, es todo distinto agregaron las ctedras de Pars y Nueva York.
Integral y Biopsicosocial: toma en
consideracin al nio dentro de su ambiente CONCEPTO DE PEDIATRA Y CAMPO DE ACCION DE LA
con todo su potencial gentico, por lo tanto PEDIATRIA
va a cautelar su crecimiento, su desarrollo en
el ambiente que lo rodea y todo esto dentro Pediatra es el mdico especialista capacitado para
del contexto hereditario, gentico. emprender, realizar, interpretar y aplicar
procedimientos diagnsticos y teraputicos
Es la medicina integral de la infancia, periodo inherentes al ejercicio profesional de la Pediatra
evolutivo de la existencia humana desde el Preventiva, Clnica y Social, en instituciones pblicas o
nacimiento hasta el fin de la adolescencia. Es el privadas, a nivel intrahospitalario o de Atencin
estudio del nio en todo su proceso de crecimiento y Primaria.
maduracin.
Durante este periodo se produce el crecimiento,

maduracin y desarrollo, biolgico, fisiolgico y
social, todo ello con estrecha interdependencia entre
el patrimonio gentico y el medio ambiente.
Crecimiento es la adquisicin en volumen, en
aumento de clulas y la maduracin que es la
adquisicin de las destrezas con el desarrollo
biolgico y psicosocial. Todo ello sobre estrecha
interdependencia del patrimonio gentico y del
medio ambiente. Y por qu es tan importante? Est
demostrado que el ser humano adquiere todas sus
capacidades dependiendo del medio ambiente y
Puericultura: es la ciencia que tiene por objeto, la
del patrimonio gentico que traiga; est demostrado
prevencin de la enfermedad en la infancia.
que un nio si se lo encierra en un cajn no aprende
Puericultura es igual a Pediatra preventiva.
a hablar. Tan importante es el estmulo del medio
Pediatra social estudia al nio sano o enfermo en su
ambiente que ese potencial gentico sin un estmulo
interrelacin con su comunidad.
adecuado no se desarrolla.
Periodos Peditricos:
La Pediatra contempla los aspectos preventivos, La pediatra abarca varios periodos, desde el
curativos y sociales, de acuerdo a los diferentes
nacimiento hasta la adolescencia:
grupos etarios.
Recin Nacido: 0 a 29 das
Lactante Menor: 1 mes a 1 ao
OBJETIVO DE LA PEDIATRIA
Lactante Mayor: 1 ao a 2 aos
Preescolar: 2 aos a 5 aos 11 meses
Optimizar el proceso de crecimiento y desarrollo
Escolar: 6 a 10 aos
humano y la prevencin en la vida prenatal y
Adolescente: 10 a 19 aos, segn el MINSAL.
postnatal de los problemas de salud del adulto.
Sin embargo, como yo les deca antes, existe un
Hoy existe gran inters en la Medicina Fetal, pues se
problema en nuestro pas. La Pediatra en Chile es
ha visto que problemas del adulto comienzan incluso
hasta los 15 aos y esto simplemente por razones
en este periodo.
administrativas, porque no existe la disponibilidad
adecuada para la hospitalizacin de los nios
Mara Alejandra Cerda Jana / 1
UdeC Dra. Figueroa
mayores. Pero por lo que deca anteriormente, por El nio en horas est con 40 de
este concepto de crecimiento y desarrollo, la fiebre, y as como las patologas
Pediatra debera abarcar la adolescencia, es decir, pueden diseminarse muy rpido y
hasta los 21 aos. En EE. UU. la pediatra abarca desde un cuadro que parece una
desde el neonato hasta los 21 aos. meningitis en horas estar
En Chile la adolescencia est an en vas de transformado en una meningitis,
desarrollo tanto por falta de recursos como por falta desde una simple faringitis
de la decisin administrativa de asumir esta etapa. transformarse en una meningitis que
puede ser letal, as tambin el nio
CARACTERISTICAS DE LA INFANCIA rpidamente puede recuperarse.
Adems, tiene una morbilidad que le
El nio tiene caractersticas que le son propias:
es propia.
Antropolgicas
o Influencia prenatal
Biolgicas
o Importancia nutricin
o Crecimiento
o Importancia prevencin (si el nio se
o Evolucin morfolgica
enferma, algo estamos haciendo mal)
o Madurez orgnica
o Nutricin y metabolismo Debemos ser capaces por ejemplo
o Inmunidad (al nacer, es insuficiente, de detectar un abuso sexual, de ser
siendo vulnerable a infecciones) capaces de alertar al padre cuando
Psicolgicas el nio tiene conductas con
o Proceso continuado de desarrollo tendencia a transformarse en
cognoscitivo, sensitivo, sensorial, del adicciones, de detectar problemas
carcter y la personalidad de aprendizaje en el nio cuando
Sociales
hace un interrogatorio adecuado,
o Dependencia: Integracin en colectivos
o Relacin con patologa adulto debe ser capaz de detectar una
o Importancia de la prevencin serie de patologas que le van a
o Influencia del entorno producir problemas en edades
o Problemas psicosociales mayores. Por tanto, el pediatra debe
Mdicas tener un ojo muy especial y tiene que
o Anamnesis y exploracin clnica: Muchas anticiparse al dao. La Pediatra
veces, el nio no puede contarnos con debe ser anticipatoria al dao del
detalle lo que le ocurre. Debemos
nio y no esperar que el nio se
apoyarnos en lo que nos dicen la madre
o cuidador. La exploracin tambin tiene enferme.
caractersticas distintas a la del adulto. o Teraputica particular:
o Diseminacin, rapidez evolutiva, Reactivas
morbilidad propia: las patologas en el Adaptativas
nio tienen un avance muy rpido. La
evolucin es muy distinta a la del adulto.
MODELO SANITARIO CHILE
Enfoque Tradicional Nuevo Enfoque

Concepto de salud Ausencia de Enfermedad Autocuidado responsable
Modelo Curativo Promocional y Preventivo
Forma Atencin Por especialidades Mdicas Enfoque Biopsicosocial
Sistema Salud Asistencialista Comunitario
Orientacin Resolucin Hospitalaria Atencin Primaria con especialistas
Salud Familiar
Organizacin Por niveles de complejidad Por Redes Asistenciales
creciente
Existe en Chile por Ley, desde el ao 2008, un Plan Centrado en el usuario

Nacional de Promocin en Salud. El Estado estableci nfasis en la Promocin y Prevencin
que se deben impulsar cambios en el estilo de vida, Enfoque de salud familiar
generar ambientes saludables e involucrar a la Integral
poblacin. Centrado en la atencin abierta o
ambulatoria
Modelo de Atencin Integral de Salud Intersectorialidad
Conjunto de acciones que promueven la atencin Calidad
eficiente, eficaz y oportuna, dirigido a las personas Tecnologa adecuada
consideradas en su integralidad. Es anticipatorio al
dao, debe prevenirlo.
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Chile Crece Contigo es un sistema de proteccin Natalidad

integral a la Infancia. Tiene como misin integrar, Entre el ao 80 y 90 tenamos nosotros un ndice de
acompaar y proteger a todos los nios y sus familias Natalidad de 22 a 23 p/ 1000. Esto ha ido in
a travs de acciones y ejercicios de carcter decrecendo; para el ao 97 va en 17,3%o, ahora es
universal, as como focalizando apoyos especiales en incluso menor. Las cifras que estn ac, que no estn
quienes presentan alguna vulnerabilidad mayor; o actualizadas, son porque no han sido dadas a
sea, a cada quien segn sus necesidades. Chile conocer por el MINSAL; esto porque estas cifras tienen
Crece Contigo forma parte del Sistema de Proteccin un desfase de varios aos. Uds. pueden ver aqu lo
Social comprometido por el gobierno hasta el 2010. que ocurre con el crecimiento anual promedio de
nuestra poblacin, observen como va en franco
Atencin Primaria descenso, como va a llegar a este crecimiento
La Atencin Primaria en Salud busca resolver los poblacional de un 1% entre el 2005 y el 2009, que no
principales problemas de salud de la comunidad alcanza a reponer el crecimiento vegetativo. Es decir,
integrando acciones de promocin, prevencin, la necesidad de reposicin de individuos de una
tratamiento y rehabilitacin. nacin. Las tasas estimadas de mortalidad tambin
Fomenta la auto-responsabilidad y la participacin han ido disminuyendo, tanto en mujeres como en
del individuo, su familia y la comunidad. hombres, desde un 6 p/ 1000 a un 5-4 p/1000.
En el cumplimiento de sus funciones considera la Veamos aqu la Natalidad reflejada en una curva.
participacin coordinada de todos los sectores y Observen aqu como va disminuyendo la Tasa Bruta
actores responsables de contribuir a la mejora de la de Natalidad, con una disminucin impresionante.
calidad de vida. En sntesis, podemos decir que antes nacan ms
La pediatra es una de las ramas con gran desarrollo nios, pero moran ms nios. Ahora, nacen menos
de la atencin primaria. nios, pero mueren menos nios.
DEMOGRAFIA INFANTIL Fecundidad:

En general, se hable de la Infancia hasta los 14 aos, En 1999 nacieron en el pas 263.867 nios, lo que
de adolescencia hasta los 21 aos y de juventud significa una tasa bruta de natalidad de 17.6 nacidos
hasta los 25 aos. vivos por 1.000 habitantes.
Demografa, composicin por edad poblacional Esta cifra ha experimentado una disminucin en los
Poblacin Joven: aquella donde la ltimos cuatro aos, despus de haberse mantenido
poblacin infantil sea a lo menos 40%. estable en valores entre 22 y 23 por mil en el perodo
Poblacin en Vas de Envejecimiento: 1980 1990
poblacin infantil entre 25 y 40%.
Poblacin Envejecida: poblacin infantil
inferior a 25% de la poblacin total.
Composicin por edad Paises Latinoamrica (2004)

Poblacin Joven: Guatemala, Honduras,
Bolivia, Hait, Nicaragua.
Poblacin en vas de Envejecimiento:
Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa
Rica, Ecuador, Mxico, Panam, Paraguay,
Per, Venezuela.
Poblacin Envejecida: Cuba, Uruguay
Perfiles Poblacionales de Amrica Latina 2007:

Menores de 15 aos:
Chile 23,4% - (16.632 mil)
USA 19,8%
Costa Rica 26,9%
Argentina 25,3%
Indicadores Biodemogrficos
Son cuocientes en los cuales el numerador indica la
frecuencia con que sucede el hecho cuya
probabilidad de ocurrencia se desea conocer y el
denominador, la poblacin expuesta a dicho riesgo.

UdeC Dra. Figueroa
La gran necesidad de perfeccionamiento, la gran

necesidad de la incorporacin de la mujer al trabajo,
ha implicado que se postergue la fecundidad y
disminuya de tal manera que estamos llegando a un
promedio de hijos por mujer en el ao 2005 de 2
nios, respecto del ao 85 que tenamos 2,7. ENCUESTA NACIONAL DE SALUD CHILE MINSAL 2003
Recordemos que hace unas dcadas este ndice era Chile est en proceso de transicin demogrfica y
mucho ms alto. Esto significa que nos estamos epidemiolgica
asimilando a pases desarrollados, que tienen tasas 1960 2000 2002
menores a 2, lo que es bastante alarmante. Expectativa de Vida 58 75,5 75,96
Existe en Chile una Encuesta Nacional de Salud (ENS), (promedio ambos sexos)
que recomiendo que la lean (www.minsal.cl). Chile se Hombres 72,9
encuentra en una etapa de Transicin Demogrfica. Mujeres 79,04
Expectativa de Vida
En Chile ha aumentado de forma considerable, Pero la poblacin menor de 15 aos va

llegando hasta los 78 aos ms o menos. disminuyendo, y va aumentando la poblacin mayor
de 60 aos. Est calculado en un estudio de la
ENS nos muestra que la mortalidad infantil ha ido Universidad de Chile que en el ao 2030 en nuestro
decreciendo de forma considerable. Antiguamente pas habr tantos mayores de 65 aos como menores
la mortalidad lleg a ser de 120 p/ 1000; es decir, de de 15 aos, lo que es realmente trgico porque nos
mil nacidos vivos moran 120 nios. En este momento vamos a transformar en una sociedad envejecida.
ya vamos en 7,4 x 1000; por lo tanto, estamos
acercndonos a pases desarrollados. Y esto trae consecuencias, que son bastante nocivas.
La desnutricin ha dado paso a la obesidad. El 61,3 %
Dentro del contexto de Amrica Latina, Chile ocupa de la poblacin mayor de 17 aos tiene Sobrepeso u
uno de los primeros lugares en disminucin de la Obesidad, el 90% es sedentaria, el 42% es fumadora,
mortalidad infantil: el primero lo tiene Cuba, el 36% tiene hipertensin y colesterol elevado, 55% est
segundo lo tiene Costa Rica y el tercero Chile. en riesgo cardiovascular ALTO.
Observen la prevalencia de Obesidad en nios de 10
aos en distintos pases. Observen Chile, el 4;
observen la prevalencia de todo el resto.

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ensanchando en esta parte (a media altura), lo que

significa que ha habido una disminucin de la
Mortalidad; y como se ha ido tambin ensanchando
en el vrtice, lo que muestra tambin un aumento de
las expectativas de vida, con mayor prevalencia de
los grupos etarios mayores. Por lo tanto, estas
pirmides son fundamentales para saber cul es la
estructura de nuestra poblacin.
PLAN NACIONAL DE PROMOCIN DE SALUD (1998)

Polticas de salud 2000 al 2010:
Poltica de Estado en Promocin de Salud:
Impulsar cambios de estilo de vida
Generar ambientes saludables
Involucrar a la poblacin
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
MORTALIDAD INFANTIL
Es el indicador utilizado como nivel de vida de la
poblacin
Est influenciado por factores mdicos, sociales,
educacionales, econmicos y otros.
Si Uds. estn en un pas que no conocen y piden la

Mortalidad Infantil, van a tener clarsimo cual es el
nivel socioeconmico y cultural que tiene esa
Me interesa que aqu vean cmo ha ido cambiando
poblacin. Por ejemplo en Suecia, vamos a ver que
la base de la pirmide, lo que muestra la disminucin
tiene uno de los ndices de mortalidad infantil
de la Natalidad; cmo se ha ido tambin
UdeC Dra. Figueroa
menores del mundo: 5,1 p/1000 nacidos vivos; si nos Atencin del parto
vamos a Bangladesh1 (pas de Asia ubicado al este Programa de Inmunizaciones (Cobertura 98
de la India, en el Golfo de Bengala), vamos a ver que 100%)
tiene 220 p/1000 nacidos vivos. Qu significa esto? UCI Neonatales
Que es una expresin de la condicin de vida de la Programa Materno Infantil
poblacin, que es una expresin del ndice de Alimentacin complementaria
Atencin Sanitaria, del nivel de salud de la poblacin, Nivel educacional
del nivel de ingreso de la poblacin, de las Condiciones socioeconmicas
condiciones socioeconmicas. O sea, refleja toda la
condicin de una poblacin y es uno de los MORTALIDAD INFANTIL
indicadores ms usados como nivel de vida de una Tasa de mortalidad neonatal (primer mes)
poblacin. Tasa de mortalidad infantil tarda (primer mes
1 ao)
Tasa de mortalidad fetal precoz (entre 12 y 20
semanas gestacin)
Tasa de mortalidad fetal tarda (entre 28 y 40
semanas gestacin)
Tasa de mortalidad perinatal (desde 28
semanas de gestacin hasta 7 da de vida)
Mortalidad infantil es el indicador de riesgo de muerte

en el 1er. ao de vida. El riesgo de morir es diferente
segn etapas de 1er. ao
La mortalidad infantil constituye una de las variables
ms significativas del estado de salud de la La disminucin de la mortalidad infantil ha sido en
poblacin. En Chile, esta se ha caracterizado en las mayor medida a expensas de la mortalidad infantil
ltimas dcadas por una tendencia sistemtica al tarda, lo que determina un mayor peso actual del
descenso. componente mortalidad neonatal que es
En 1950, 136 de cada mil nios fallecan antes de responsable del 57% del total de defunciones de
cumplir el primer ao de edad, el ao 1970 la tasa menores de un ao.
descenda a 79 por 1.000 nacidos vivos y en 1999, 101 Del total de muertes de menores de 28 das,
de cada mil nios fallecan el primer ao de vida. alrededor de un 80% corresponde a la primera
semana de vida.
En el mundo El continente donde es mayor: frica.
El continente donde es menor: Europa. El promedio La mortalidad infantil tarda ha presentado una
mundial est en un 80 p/ 1000. tendencia al descenso ms pronunciada que la
En Latinoamrica esta bastante decente gracias a neonatal, en la ltima dcada se ha reducido en un
algunos pases que ya mencione que tienen ndices 50%, en tanto la neonatal lo ha hecho en un 26% en
bastante bajos. En Chile en el ao 50 moran 136 nios el mismo perodo.
menores de un ao por mil nacidos vivos; el ao 70
moran 79; el ao 99 lleg a 10,1; como ya mencion, Las infecciones respiratorias agudas constituyen la
en este momento estamos en 7,4%o, lo que es primera causa de mortalidad infantil tarda, siendo
realmente un avance espectacular. Cmo se refleja sta una de las situaciones pendientes ms urgentes
esto? En esta curva, que tienen la obligacin de de resolver ya que una proporcin importante de
conocer: estas muertes son evitables.
Alrededor de un 22% de las defunciones infantiles
FACTORES DE DISMINUCIN DE LA MORTALIDAD tardas corresponden a IRA, la mayor parte de ellas,
INFANTIL bronconeumonas. Algunos estudios desarrollados en
la Regin Metropolitana, han mostrado que en
Servicios como el Sur y Suroriente un 50% de las

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muertes por esta causa en el menor de un ao, se LOGROS DESAFIOS

producen en domicilio. Baja mortalidad Envejecimiento de la
infantil poblacin
Mortalidad Neonatal Gran nmero de Aumento de Sida
La gran mayora muere en la primera semana de expectativa de vida Incremento de obesidad
Disminucin y control Aumento de patologas
vida. Las tres primeras causas especficas de muerte
de patologas oncolgicas
del recin nacido son: infectocontagiosas Aumento de patologas
prematuridad extrema Disminucin crnicas
sndrome de dificultad respiratoria desnutricin Predominio de Enf.
hipoxia intrauterina y asfixia al nacer Menor incidencia cardiovasculares
Estn asociadas con recin nacidos de bajo peso de patologa infantil neurolgicas y
nacimiento. degenerativas
Alrededor de un 5.2% de los recin nacidos pesan Aumento de
traumatismo y violencias
menos de 2.500 grs. y un 16.5% tienen peso
Gran compromiso de
insuficiente (entre 2.500 y 2.999 grs.) Estas cifras se salud mental
han mantenido relativamente estables en los ltimos Altos costos de
aos y son menores a las observadas en otros pases prestaciones de salud
en vas de desarrollo. Concepto de
satisfaccin de usuarios
Se observa continuo descenso de 3 componentes de (Ley de Derecho de
la mortalidad infantil: Informacin del Usuario)
- Mortalidad Infantil tarda
- Mortalidad Neonatal y DESAFIOS DE LA PEDIATRIA EN CHILE
- Mortalidad Neonatal precoz (sigue siendo desafo) Mantener el descenso de la mortalidad
infantil.
Principales causas de muerte en nios de: Que debe descender de forma equitativa en
0 4 aos: las distintas reas. Porque hay zonas, por
- afecciones perinatales ejemplo, en la Zona Norte de Santiago,
- anomalas congnitas donde la mortalidad es de 5,8 p/1000; y hay
- enfermedades del aparato respiratorio otras zonas de gran pobreza donde an hay
- accidentes altos ndices de mortalidad infantil.
Lograr proteccin homognea de toda la
05 15 aos: poblacin infantil.
- traumatismos y accidentes Contribuir a mejorar la calidad de vida de los
- tumores nios que sobreviven.
Mejorar las condiciones ambientales, de
Cncer Infantil saneamiento y establecer hbitos de vida
MORTALIDAD: La tasa de mortalidad por cncer en saludables mediante interacciones
2002 fue de 3,6 por 100.000 nios. programticas interdisciplinarias.
INCIDENCIA: 12-14 casos por 100.000 nios menores Abordar integralmente las enfermedades
de 15 aos. Se estiman 440-550 casos nuevos por ao emergentes: congnitas, crnicas, obesidad,
en Chile. accidentes.
Disminuir las brechas de equidad existentes
en el acceso a la atencin de salud.
Fomento salud sexual y reproductiva.
Desarrollo integral del nio.
Daos prioritarios: accidentes, Ira, nutricin,
salud mental, salud bucal, enfermedades
crnicas.
Metodologas educativas innovadoras.
Programas preventivos de educacin para
evitar el riesgo de accidentes, infecciones,
intoxicaciones, drogadiccin, etc.
Evitar la deshumanizacin de la Medicina y
en particular de la Pediatra.
Mantener adecuada interaccin entre el
Pediatra y el Subespecialista, para favorecer
la atencin integral del nio y del
adolescente. Hoy tenemos el gran problema
de quin maneja al nio; se pide la
PROBLEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XXI Interconsulta y es el Interconsultor el que

UdeC Dra. Figueroa
tiene que dar la informacin NO! El

Pediatra es el director de orquesta, es el que
dirige todo este proceso de crecimiento y
desarrollo y el subespecialista es el que
ASESORA, no es el que da la directriz en el
cuidado del Crecimiento y desarrollo del
nio.
Los nios que crecen sanos y felices en una

sociedad que los quiere y respeta, son futuros adultos
equilibrados, que pueden contribuir a crear un
ambiente propicio a otros nios y a la sociedad en
general"

Integrado de Pediatra 2010 Generalidades: Evaluacin del desarrollo psicomotor del menor de 6 aos
UdeC Prof. Orellana
Generalidades
Evaluacin del desarrollo psicomotor del menor de 6 aos
Prof. Alda Orellana
1. Generalidades 3. Evaluacin del desarrollo psicomotor

Teniendo en cuenta que para lograr una vida adulta El control de salud de todo lactante y preescolar incluye:
saludable, son de vital importancia las 1 etapas de la vida (1) Anamnesis
de la persona, es que debemos preocuparnos del desarrollo (2) Antropometra
psicomotor del nio/a, lo que incluye como evaluarlo y (3) Evaluacin nutricional
como estimularlo, teniendo en cuenta su edad, gnero, (4) Vacuna segn el mes del nio/a
etnia, lugar de residencia y nivel socioeconmico. (5) Observacin de la interaccin entre el nio/a y su
cuidador (padre, madre, nana, abuela)
La pesquisa precoz de problemas en el desarrollo (6) Aplicacin de escalas para medir desarrollo
psicomotor-social del nio/a evita altos costos en su psicomotor, apego y/o depresin materna.
recuperacin y aumenta las posibilidades de lograr una
mejor calidad de vida en la adultez. El control de salud entrega de esta forma una evaluacin
del desarrollo integral del nio, el que involucra todos los
aspectos de la vida humana (biolgico, emocional,
cognitivo y conductual).
Los instrumentos de evaluacin del desarrollo psicomotor

utilizados y estandarizados en Chile incluyen:
Protocolo de evaluacin neurosensorial
Escala de evaluacin del desarrollo psicomotor
(EEDP)
Test de evaluacin psicomotor (TEPSI)
2. Antecedentes Pauta Breve
1979: EEDP Tienen como objetivo anticiparse al dao, pesquisando

1990: Ratificacin de los Derechos del Nio nios/as que presentan regazo o dficit (riesgo o retraso) en
1991: Programa de salud del nio y adolescente su desarrollo psicomotor, para trabajar en conjunto con sus
1993: TEPSI familias en acciones que contribuyan a alcanzar dentro de
2004: Normas tcnicas de estimulacin y evaluacin del sus potencialidades un desarrollo normal.
desarrollo psicomotor del nio y la nia menor de 6
aos 1) Protocolo de evaluacin neurosensorial del nio/a de 1
2006: Sistema de proteccin Integral a la Primera 2 meses (ANEXO 1)
Infancia Chile Crece Contigo. 100% nios/as menores de 2 meses
2007: Manual para el seguimiento y apoyo al desarrollo Detectar tempranamente alteraciones en el
integral de nios y nias de 0 a 6 aos. examen fsico, neurolgico y neurosensorial que
sean factores de riesgo relevantes para el
En nuestro pas se busca igualar para el ao 2010 las neurodesarrollo o salud del nio/a.
oportunidades de los nios/as nacidos bajo el alero del Lo aplica un mdico o enfermera capacitada.
sector pblico y para ello se implement en el ao 2006 el Contempla 23 tems.
Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia-Chile Derivar al neurlogo infantil si hay ms de 4 puntos
crece contigo, que busca fortalecer el proceso de desarrollo totales o si hay micro o macrocefalia.
de nios/as ofreciendo un sistema integrado de
intervenciones y servicios sociales, como tambin se 2) Escala de evaluacin del desarrollo psicomotor de 0 a 2
comenz el ao 2008 a utilizar el Manual para el seguimiento aos 24 meses (EEDP) S. Rodrguez y Cols (ANEXO 2)
y apoyo al desarrollo integral de nios entre 0 a 6 aos, el 100% de los nios/as de 8 y 18 meses.
cual pone a disposicin de equipos de salud un marco Pesquisar a los nios/as que presentan rezago o
orientador para la promocin del desarrollo integral de dficit en el desarrollo psicomotor.
nios/as como tambin entrega instrumentos para la Baremo alto
deteccin precoz y estandarizada del rezago y dficit del Lo aplica una enfermera (prioritariamente) o
desarrollo, que permitan su intervencin oportuna y mdico capacitado en el control de salud del
unificada mediante actividades efectivas, integrales y lactante u otros profesionales capacitados sin
multidisciplinarias, a nivel del nio/a, familia y comunidad. control en salud (educadora, psicopedagoga) en
sala cuna, jardn infantil, parvularia,
establecimiento educacional, debiendo
coordinarse para que los resultados sean
registrados en el centro de salud al que pertenece
el nio/a.
La cobertura en la aplicacin debe corresponder
al 100% de los nios de la edad de control en cada
centro de atencin pblica de salud.
Contempla 75 tems.
UdeC Prof. Orellana
3) TEPSI de 2 a 5 aos (ANEXO 3) 4. Pauta breve

100% de los nios/as de 3 aos en control
Evaluar el desarrollo psicomotor
Lo aplica una enfermera (prioritariamente) o 4 meses Levanta cabeza y hombros al ser llevado a
mdico capacitado en el control de salud del posicin sentada
preescolar u otros profesionales capacitados sin Gira la cabeza al sonido de la campanilla
control en salud (educadora, psicopedagoga) en Re a carcajadas
sala cuna, jardn infantil, parvularia, Sigue a la cuchara que desaparece
establecimiento educacional, debiendo 12 meses Camina afirmado de una mano
coordinarse para que los resultados sean Aplaude
registrados en el centro de salud al que pertenece Dice al menos 2 palabras con sentido
el nio/a. Entrega como respuesta a una orden
Contempla 52 tems. 15 meses Camina solo
Espontneamente garabatea
4) Pauta breve de 0 a 4 aos (ANEXO 4) Imita 3 palabras
100% de os nios/as en las edades programadas: 4, Muestra lo que desea apuntndolo
12, 15, 21 y 24 meses
Objetivos: 21 meses Arma una torre de 4 cubos
Estandariza la observacin del desarrollo Nombra 1 objeto de los 4 presentados
del nio. Se para en 1 pie con apoyo
Deteccin rpida de alteraciones para Usa cuchara
cada edad. 24 meses Se para en 1 pie sin apoyo 1 segundo
Prevencin masiva del dficit del Desata cordones
desarrollo psicomotor a travs de la Nombra 2 objetos de los 4 presentados
educacin. Ayuda en tareas simples
Lo aplica una enfermera, mdico o paramdico
capacitado. En caso de nios con control
particular sera de gran importancia la aplicacin
5. Estimulacin
de la pauta por el pediatra.
La estimulacin temprana es un conjunto de acciones
destinadas a proporcionar al nio/a tempranamente
Condiciones para aplicacin de estas pruebas
experiencias que requiere para desarrollar al mximo sus
- Ambiente tranquilo, sin estmulos
potencialidades psicolgicas, motoras y sociales de
- Ambiente temperado y luminoso
acuerdo a su edad y progresos individuales.
- Nio/a sano/a (citar en 1 mes si se encuentra enfermo)
- Nio/a sin hambre y alerta
- Usar edad corregida hasta los 2 aos en prematuros TIPOS
PROCESO
Gradual Visuales
reas de desarrollo evaluadas Auditivos
Integral
Continuo Olfatorios
- Motora: evala tanto la motricidad fina Progresivo Tctiles
como gruesa Sabores
Acumulativo
- Coordinacin: evala motricidad versus Kinsicos
ASPECTOS CONDICIN
EEDP sentidos.
Psicolgicos Afecto
Pauta - Lenguaje: evala la comunicacin
Biolgico Calidad
Breve verbal como no verbal (gestos)
Emocional Cantidad
- Social: evala la interaccin que
Cognitivo Oportunidad
presenta el nio/a con otras personas y
Social Intensidad
con su medio
Conductual Diversidad
- Coordinacin
TEPSI - Motora FUENTE
- Lenguaje Familia
Objetos
El resultado entregado por la evaluacin con EEDP y TEPSI Comunidad
determinan el coeficiente de desarrollo del nio/a: Mayor capacidad de de desarrollo: < 4 aos
a) NORMAL (N)
El desarrollo del nio se inicia en la vida intrauterina y es un
b) REZAGO Ptje normal con 1 ms reas dficit
proceso gradual, integral, progresivo, continuo y
c) DFICIT (Ri) Riesgo
acumulativo. Los genes entregan un esquema bsico y
(R) Retraso
luego la estimulacin desde el medio ambiente a travs de
la visin, olfato, audicin, gusto, tacto y sistema kinsico
El resultado entregado por la Pauta Breve determina el
afinan las funciones cerebrales, que se encuentran en un
coeficiente de desarrollo del nio/a:
periodo rpido de crecimiento en los primeros 4 aos de
a. NORMAL (N)
vida, debido a que el cerebro es menos diferenciado, con
b. ALTERADA: 1 ms tems son negativos en relacin a su
mayor plasticidad y por tanto ms sensible a la intervencin.
edad cronolgica.
Las fuentes de estimulacin actan en todos los aspectos de
Las conductas a seguir con todo nio evaluad con la escala
la vida del nio/a, y stas son: familia, objetos y comunidad.
correspondiente a la edad estn normadas en flujogramas
anexados.
UdeC Prof. Orellana
La enseanza de tcnicas de estimulacin a la familia son Taller de autocuidado

de vital importancia para lograr su participacin activa y - Desarrollar conductas de autocuidado, estimulacin,
para afinar o mejorar la gentica. La estimulacin y el normas de crianza y competencias parentales
afecto que puede brindar la familia al nio es indispensable - Actividad grupal para el 100% de las familias con
para el adecuado desarrollo de las funciones cerebrales. nios/as menores de 1 ao
- Dirige: Enfermera, educadora de prvulos, paramdico
Se debe tener muy presente que todo lo que el nio capacitado
experimenta y aprende en estos aos proviene
principalmente de su cuidador ms cercano y que las Taller de Intervencin grupal
experiencias de la primera infancia tienen repercusin en la - Fines educativos que promuevan cambios de
totalidad de su vida futura y por sobre todo en la capacidad conducta del cuidador, factores protectores,
de aprendizaje. estimulacin
- 100% nios/as de 0 a 5 aos con rezago, de 3 a 5
La estimulacin entregada debe cumplir ciertas condiciones sesiones con 8 a 10 personas
como son: - Dirige: EU, EP o paramdico capacitado
Calidad (adecuada para su edad, por esto la Consulta del nio/a con dficit
importancia de la enseanza al cuidador del nio de - Entregar informacin, orientacin y apoyo al cuidador
tcnicas de estimulacin para lograr su participacin en temas de cuidado, juegos, relacin, estimulacin,
activa y de apoyo del nio durante sus primeros aos, adecuacin de espacios. Hacer un plan de
las salas de estimulacin donde se les ensea intervencin para cada nio/a y su familia segn sus
directamente, dpticos entregados y manuales a la potencialidades.
venta que se pueden recomendar teniendo en cuenta - 100% nios/a con dficit, en 3 sesiones individuales.
la condicin econmica familiar). - Dirige: EU o mdico capacitado.
Cantidad (no agotar al nio).
Oportunidad (estimular a un nio que se encuentra Visita domiciliaria integral
cmodo, sin hambre o sueo). - Conocer el ambiente del nio/a, detectar necesidades,
Afecto (la estimulacin debe ser entregada con afecto redes de apoyo y mejorar la comunicacin de la familia
para el desarrollo adecuado del nio/a). con los integrantes de salud.
Intensidad (profundidad o potencia de los estmulos) - 100% de las familias de los nios con retraso y las veces
Diversidad (cada rea debe estimularse usando que sea necesario.
diferentes estmulos) - Aplica: EU, EP, matrona o paramdico, segn edad.
Los medios de estimulacin existentes en el pas incluyen Consulta mdica por dficit
actividades por norma, leyes de gobierno, comunidad y - Evaluar, tratar o derivar por patologa
actividades de particulares, entre las que se encuentran:
- Taller de Autocuidado Taller de apoyo a la crianza
- Taller de intervencin grupal - Nios hasta 5 aos en 3 a 5 sesiones de 8 a 10 personas
- Consulta del nio o nia con dficit - Aplica: monitores de salud
- Visita domiciliaria integral
- Consulta mdica por dficit Taller de apoyo a la madre
- Taller de apoyo a la crianza - Nios menores de 1 ao, en 3 a 5 sesiones de 8 a 10
- Taller de apoyo a la madre personas
- Escuela Hospitalaria - Aplica: monitores de salud
- Acciones del Chile Crece Contigo
- Manuales de estimulacin temprana
Por tanto, la estimulacin temprana no es una tarea

mecnica y repetitiva que se realiza hasta que el nio lo
aprenda de memoria, como tampoco intentar conseguir
siempre una respuesta positiva cuando se trabaje con l o
ella.
Se debe tener claro que cada nio tiene su propio ritmo de

desarrollo y lo que se busca es el despliegue mximo de sus
capacidades y potencialidades.
La falta de estimulacin y cuidados de un adulto

significativo en edades tempranas tiene efectos irreversibles
al no corregirse a tiempo y es as como el nio presentar
retraso, detencin o regresin de su desarrollo.
Posteriormente, en su etapa escolar bajo rendimiento,
repeticin y/o desercin. Ms adelante en su vida presentan
una falta de integracin social, carencias emocionales y
motivacionales que llevan a desadaptacin, bajas
condiciones econmicas y/o conductas antisociales.

UdeC Prof. Orellana
Estimulacin Temprana MINSAL
Estimulacin Temprana es un conjunto de acciones

dirigidas a promover las capacidades fsicas, mentales y
sociales de nios y nias, a prevenir el rezago y dficit del
desarrollo psicomotor, a rehabilitar las alteraciones
motoras, los dficit sensoriales, las discapacidades
intelectuales, los trastornos de lenguaje con el objetivo de
lograr la insercin de estos nios y nias en su medio.
Al igual que el alimento nutre el cuerpo y permite la vida,

la estimulacin desarrolla la inteligencia y genera
relaciones de afecto.
Su objetivo final es contribuir a la calidad de vida

mediante el ptimo desarrollo del vasto potencial del
sistema nervioso central de nios y nias, despertando
capacidades dormidas, recuperando restos funcionales
y desarrollando nuevas habilidades.
Se basa en la plasticidad cerebral de la infancia

temprana y la posibilidad de su mayor desarrollo
mediante la exposicin a estmulos apropiados, modelaje
de formas de respuesta a stos, ensayo de distintas
reacciones posibles ante un mismo estmulo.
Se basa tambin en la capacidad de los seres humanos

de responder a los estmulos sociales: sonrisas, caricias y al
lenguaje verbal y no verbal. La estimulacin es
esencialmente social y por tratarse de nios y nias, es
siempre una forma de juego.

UdeC Prof. Orellana
ANEXO 1

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ANEXO 2: Escala de evaluacin del desarrollo psicomotor de 0 a 24 meses (EEDP) Rodrguez y Cols.

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ANEXO 3

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ANEXO 4

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ANEXO 5: FLUJOGRAMAS

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Integrado de Pediatra 2010 Tema 2: Biotica en la Pediatra
UdeC Dr. Heredia
Tema 2
Biotica en la Pediatra
Dr. Heredia
BIOETICA DILEMAS TICOS DEL COMIENZO DE LA VIDA:

aparecen nuevos conceptos y dilemas.
Es el estudio interdisciplinar de los problemas ANTES DE LA FECUNDACIN
suscitados por el progreso biolgico y mdico, tanto Diagnstico preconcepcional.
a nivel microsocial, como al nivel de la sociedad Anticoncepcin (Hace 45 aos).
global, y sus repercusiones sobre la sociedad y su Clonacin.
sistema de valores, hoy y maana. ANTES DEL NACIMIENTO
Fecundacin mdicamente asistida.
DILEMAS TICOS Manipulacin Gentica.
Tenemos dilemas ticos relacionados con el Utilizacin de embriones o tejidos fetales.
comienzo de la vida, asociados a la pediatra, Diagnstico prenatal de malformaciones
neonatologa, etc. Y dilemas ticos del final de la fetales. (Ejemplo: ecografas 3D)
vida, normalmente relacionados a especialidades Aborto.
orientadas a adultos. Pero tambin en nios DESPUES DEL NACIMIENTO
pequeos nos enfrentaremos a dilemas del final de la Reanimacin neonatal. (Para todos o para
vida. Sin embargo, nos centraremos ms en los del algunos?)
comienzo de la vida. Asistencia del prematuro extremo.
Ha habido muchos avances en los ltimos 30 aos en Asistencia del Recin Nacido mal-formado o
Medicina, ms que en otras pocas anteriores. con dao neurolgico severo.
Hace 30 aos, el lmite era de aproximadamente 2 Nio abandonado.
kilos para un beb para sobrevivir. No se nos pasaba Maltrato infantil.
por la mente que un nio que naciera pesando
menos que eso fuera a sobrevivir. Hoy, vemos como Tambin entonces tenemos los del final de la vida:
se salvan nios con pesos mucho menores a ese. Problemas ticos ms frecuentes en UCI peditrica
Tambin la expectativa de vida ha aumentado. Admisin de pacientes.
Antes, se aspiraba a los 50 aos. Hoy, la expectativa Traslado de pacientes a otros centros.
de vida rondea los 80 aos. Se ha notado el progreso Pacientes malformados o crnicos con
mdico. complicaciones agregadas.
Quizs los hitos ms importantes, en el lado de la Paciente terminal o muerte inminente.
pediatra, son la aparicin de la reanimacin Muerte cerebral.
cardiopulmonar y la de las unidades de cuidados Pacientes con familia que exije todo
intensivos neonatales, que no tienen muchos aos. tratamiento.
(En los adultos: RCP, unidades coronarias, etc.) Objeciones religiosas al tratamiento. (Ejemplo:
Testigos de Jehov)
Los 3 problemas principales que se relacionan con Decisiones ticas complejas en UCI peditrica
conflictos ticos en nios: ONR. (Orden de no reanimar)
Asfixia neonatal Suspensin de tratamientos.
Malformaciones Retiro de ventilacin mecnica.
Prematuridad Evitar encarnizamiento teraputico. (Exceso
Nada de esto era tratable antes. tratamiento en paciente que de todas
formas morir)
Los problemas no estn dados por enfermedades Cuidado del paciente moribundo.
nuevas, sino porque las herramientas de las que Muerte cerebral.
disponemos hoy nos permiten actuar sobre muchas Donacin de rganos
patologas, y las decisiones se tornan ms complejas. Informacin al paciente.
Tema legislativo no ha cambiado, no se ha adaptado Informacin a los padres.
al avance de la Medicina. Trae muchos problemas.
PRINCIPIOS DE LA BIOETICA (4) ANTICONCEPCIN
Autonoma No maleficencia /Beneficencia
Justicia Paradigmas
Norma moral = Ley natural.
Sexualidad = Reproduccin. Intimamente
Recordar que en torno a estos 4 principios gira ligadas.
relacin sanitaria en cuanto a valores. Anticoncepcin
Procedimientos fsicos naturales.
UdeC Dr. Heredia
En relaciones ilcitas. Lesiones en el feto.

Cuando aparece Anticoncepcin: Interrupcin antes de trmino.
Norma Moral=ya no es ley natural, se busca Errores en los diagnsticos. (Siempre pueden
desde la autonoma. existir. Debe explicarse esto a los pacientes.
Separacin sexualidad y reproduccin. Una buena relacin mdico paciente ayuda
Anticoncepcin incorporada a uso familiar mucho a evitar problemas.)
Factores econmicos y biolgicos.
Sexualidad pasa a formar parte del CIRUGIA FETAL
mbito privado.
Campo an en plena fase experimental y que
Hoy, dilema de Pldora del da despus, se da solo puede comportar importantes riesgos para la madre
en altas esferas. Es un conflicto, valores. y el feto.
...Es importante mantener un sano escepticismo
DIAGNOSTICO PRENATAL sobre la ciruga fetal. El hecho que se haya
Objetivos del Diagnstico Prenatal demostrado que una tcnica es posible, no quiere
Excluir anomalas fetales en embarazos de decir que deba aplicarse.
parejas de alto riesgo. Diagnstico Prenatal de procesos incompatibles con
Permitir terapia fetal (Mdicas y quirrgicas) la vida
Indicar la forma de realizar el parto segn las Agenesia renal bilateral.
anomalas encontradas. (Normal o cesrea) Hipoplasia Ventrculo Izquierdo.
Determinar el tratamiento a efectuar al nacer Anencefalia.
o ms adelante. Trisoma 13.
Asumir el hijo que probablemente presentar Trisoma 18.
anomalas.(Ms fcil si se sabe esto antes del
parto) PATOLOGIAS NEONATALES GRAVES QUE SE ASOCIAN
Decidir el aborto eugensico.(En nuestro FRECUENTEMENTE A DILEMAS ETICOS
caso, no)
1. PREMATURIDAD EXTREMA
2. ASFIXIA NEONATAL SEVERA (Reanimar o no
TECNICAS NO INVASIVAS reanimar?)
No generan mayores dilemas ticos. 3. MALFORMACIONES GRAVES
a. ANENCEFALIA (100% posibilidades de
1.-DETECCIN DE MARCADORES BIOQUMICOS EN SANGRE MATERNA muerte)
(SE USA POCO): b. MALFORMACIONES DEL TUBO NEURAL (Se
-Alfafetoprotena (AFP). previenen con acido flico. Desde que se
-Gonadotrofina Corinica Humana (hCG). agreg a harina han disminuido
-Estriol no conjugado (uE3). sustancialmente mielomeningoceles, etc. )
2.-ECOGRAFA (EN NUESTRO MEDIO SE OCUPA MS) c. OTRAS MALFORMACIONES
d. ALTERACIONES GENETICAS
TECNICAS INVASIVAS e. TRISOMIA 21
Son las que dan mayores dilemas ticos. f. TRISOMIA 18
Biopsia de Placenta g. TRISOMIA 13
Coriocentesis h. OTRAS
Amniocentesis
Se realizan en distintas etapas del embarazo. Dilema con Donacin de rganos! Se hizo, desde
Objetivo comn: Obtener tejido fetal para detectar anenceflicos a nios con malformaciones, pero por
alteraciones cromosmicas. dilemas ticos se dej de hacer. Anenceflicos no se
Podemos detectar alteraciones, como una 21, en pueden clasificar en muerte cerebral, que es un requisito
que debe hacerse todo. Pero en trisomia 13, o 18, para trasplante de rganos.
que son pacientes prcticamente incompatibles con
la vida. Mayora muere en primer mes. El resto,
DILEMAS ETICOS EN EL PREMATURO EXTREMO
durante el primer ao. Deben evitarse tratamientos
Lmite de viabilidad.
innecesarios. No significa mal-tratarlos, pero si no
Reanimacin e inicio de tratamiento.
tratarlos de mas.
Continuacin del tratamiento.
Suspensin del tratamiento.
El riesgo de dao por tcnicas invasivas de
Informacin a los padres.
diagnstico prenatal: 1% aproximadamente.
Quien toma las decisiones?
Genera gran incertidumbre, debemos saberla manejar. Se
Daos fetales por procedimientos de
disminuye con conocimiento, experiencia, prctica, etc.
Diagnstico Prenatal
Muerte del feto.
UdeC Dr. Heredia
ELITISMO VS. VITALISMO Nios con E.G. de 25-26 semanas.
IMPERATIVO TECNOLOGICO
Porcentaje de sobrevida en general superior al
50%.
Los clnicos pueden sentirse obligados a usar la
tecnologa porque se cuenta con ella. Interpretan su Porcentaje de secuelas graves en los
simple disposicin como un justificante moral que sobrevivientes de 25-35%.
obliga a su aplicacin. Las decisiones en cuanto a la va del parto
basadas en el mejor inters de la madre y del
TIRANIA DE LO NORMAL nio.
Slo sera aceptable desde la perspectiva mdica
la conservacin de la vida de una persona normal
Se recomienda la reanimacin enrgica de todos
los R.N. a partir de esta edad gestacional.
y sana, con sus funciones intelectuales indemnes.
El Mejor Inters del Paciente
PRINCIPALES INTERROGANTES TICAS
En la evaluacin sobre si un procedimiento es
Deben ser tratados todos estos nios? En caso acorde al mejor inters del paciente, la persona que
negativo tiene la responsabilidad de tomar la decisin debe
Estrategias de aproximacin: considerar la posibilidad de alivio del dolor y del
La aproximacin estadstica. (Suecia) sufrimiento, la conservacin o restablecimiento de
La aproximacin de esperar hasta la casi certeza. una determinada funcin orgnica y la calidad y
(USA) duracin de la vida. Adems, se debe considerar la
La aproximacin individualizada ( UK) oportunidad de satisfaccin de intereses futuros y la
posibilidad de desarrollar la capacidad de
Quin debe tomar la decisin sobre los ttos a usar o autodeterminacin
su retirada? Presidents Comisin
AGENTES DE DECISION:
La presuncin de la autoridad de los GUIAS PARA CONTINUAR EL TRATAMIENTO MEDICO DE
padres.(Representantes de la autonoma del APOYO A LA VIDA
nio) A veces limitar o interrumpir las medidas de apoyo
La suplantacin de la autoridad de los para la vida constituye el medio ms apropiado, en
padres. (Si no estn los padres por lo mejor especial si el tratamiento nicamente conserva la
para el paciente) existencia biolgica o si la meta integral de la terapia
ha cambiado hacia la conservacin de la
Los mdicos y el personal de enfermera.
comodidad. El documento indica que las decisiones
Los Comits de tica. (Ayudan en la toma de para anular el tratamiento son especficas para l, y
decisiones)
hay que considerarlas a la luz de si refuerzan el plan
.Los Tribunales (Acudimos a ellos cuando global teraputico. La prioridad mayor se concede al
consideramos que los padres no estn por el RESPETO AL PACIENTE. La academia recomienda
mejor inters del nio, que no lo representan decisiones por colaboracin entre el mdico y los
adecuadamente). padres o representantes, e insiste en que estos ltimos
deben conocer y entender cabalmente la
PROPUESTAS DE ACTUACIN informacin que se les transmite.
Comit de Biotica AAP 1994
Nios con E.G. < a 23 semanas
Se considera no viable. El R.N. slo deber recibir
medidas de confort.
Nios con E.G.de 23-24 semanas.

Porcentaje de secuelas graves y fallecimiento de 80-
90%. Indicacin de cesrea por causa fetal es muy
dudosa.
Se recomienda no reanimar si los padres estn de

acuerdo y el nio nace mal.
En caso de duda razonable, intentar una

reanimacin inicial y tener flexibilidad en el inicio y
retirada de la asistencia intensiva dependiendo del
estado del nio.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 3: Crecimiento y Desarollo
UdeC Dra. Gleisner
Tema 3
Crecimiento y Desarrollo
Dra. Gleisner
1. Etapas del crecimiento - Talla Baja

- Nutricin: bajo peso pregestacional,
El crecimiento y desarrollo es un proceso individual, malnutricin durante el embarazo
armnico y continuo, pero no uniforme, que ocurre
en etapas relativamente bien definidas y predecibles. Placenta: flujo uteroplacentario, O2
Constituye un indicador muy sensible del estado de - Diabetes mal controlada, insercin aberrante
salud de los nios, y su detencin o exageracin del cordn, hemangioma, trombosis vascular,
pueden alertar sobre un proceso subyacente, arteria umbilical nica, abruptio placentae
congnito o adquirido. - Hormonas y factores de crecimiento
placentario: hormona de crecimiento
El crecimiento de divide en dos fases: placentario, hGC gonadotropina corinica
humana, lactgeno placentario humano hPL
1) Prenatal somatotrofina corinica (que se considera
a. Perodo embrionario 1-12 semanas el princial factor relacionado con la diabetes
b. perodo fetal 13-40 semanas gestacional), prolactina, factor uterotrfico
placentario, hormona liberadora de
2) Postnatal corticotropina CRH, esteroides placentarios:
progesterona y estrgenos
2. Crecimiento prenatal
Participacin fetal:
- Anomalas congnitas, cromosomopatas,
Est determinado por la disponibilidad de sustrato
embarazos mltiples
hacia el feto. Durante el primer trimestre, el
- Factores hormonales y de crecimiento local
crecimiento embrionario (1-12 semanas) est
de origen fetal : eje hipotal-hipfisis
regulado a nivel de rganos, por lo que depende del
o IGF- I y II
suministro de de nutrientes como de los factores de
o Hormonas tirodeas: importancia en
crecimiento local. Posteriormente, depender de la
el desarrollo neuronal y seo del feto,
cooperacin materno-placentaria determinado por
sin afectar significativamente la talla.
la disponibilidad de nutrientes y hormonas y existe
Las hormonas tirodeas maternas
una activa interaccin entre los sistemas endocrinos
atraviesan parcialmente la placenta
materno, placentario y fetal (13-40semanas) para la
y acceden a la circulacin fetal.
distribucin del sustrato disponible.
o SHOX el gen short stature homebox-
containing gene comprende una
El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial,
zona del ADN genmico localizado
luego de una aparente estabilidad (4-6 semanas =
en el cromosoma X e Y y que se
1mm por da, luego 1,5 mm en promedio con un
expresa en hueso y cartlago.
mximo de 2 mm al 4 mes)
o Insulina: relacin con la macrosoma
en caso de hiperinsulinemia
Factores que influyen en el crecimiento prenatal
Infecciones intrauterinas: TORCH
Factores demogrficos: tnicos-raciales,
- TOXOPLASMOSIS
condicin sociocultural, ambientales, localizacin
- Otros: Varicela, VHB, VHC, VIH, Sfilis, Papiloma
geogrfica, estatus S-E.
- RUBEOLA
- CITOMEGALO VIRUS
Condiciones maternas:
- HERPES
- Edad materna: < 16 aos > 35 aos
- Estado civil
Rol paterno
- OH
- El semen puede contener: cocana, alcohol,
- Tabaco
nicotina y sus metabolitos, solventes txicos,
- Drogas
varios contaminantes y teratgenos
- R
cantidad daina?
- Gestacin: Primpara / Gran multpara
- Txicos ambientales pueden alterar el ADN
- Fact. Embarazo: Perodo intergestacional,
de los espermios (Environ Health Perspect.
Embarazo mltiple
2004;112: 69-78)
- Enfermedades crnicas: cardiopatas,
diabetes
UdeC Dra. Gleisner
El consumo materno de alcohol durante el embarazo o Afectivos-emocionales

es la primera causa ambiental de retardo mental en Enfermedades crnicas
el mundo: incidencia de Sndrome Alcohol Fetal : 0,3 Patologas endocrinas (baja frecuencia)
a 3/1000 RNV; efectos menos severos: 1/300 RNV: Factores hormonales
defectos del neurodesarrollo, como efectos sutiles en o Hormona de crecimiento GH
pruebas sicolgicas, de conducta y de rendimiento o Hormonas tirodeas TSH T4 T3
escolar, alteracin persistente en velocidad de o Glucocorticoides
conduccin nerviosa perifrica. La AAP recomienda o Andrgenos y estrgenos
la abstencin del consumo de alcohol en mujeres Un concepto bsico en pediatra es saber que todo
embarazadas o que estn planificando un ocurre por curva de crecimiento y en forma
embarazo secuencial, muchas veces ocurre que hay nios que
estn en el percentil 90, seis meses despus en el
Independientemente de la cantidad de cigarrillos, los percentil 75, seis meses despus en el percentil 50, y
hijos de madres fumadoras tienen mayor frecuencia seis meses despus en el percentil 25, entonces como
de: prematurez, RCIU, sibilancias y enfermedad los mdicos no trabajan con curvas de crecimiento,
respiratoria severa antes de los 2 aos, por probable tienen que esperar hasta que los valores se salgan de
efecto en el desarrollo del rbol bronquial (Arch Dis las tablas para darse cuenta que no est bien, y eso
Child 2000; 83: 307-12) est mal, pues nosotros cuando recibimos un nio
con talla baja, deberamos revisar las tallas anteriores
si son muy distintas y la curva que traen, de manera
3. Recin nacido de no esperar hasta el prximo control y dejar que
pasen 2 aos, porque debemos actuar en forma
Caractersticas del Recin Nacido de Trmino (RTN) precoz.
Edad gestacional (EG) 40 semanas El crecimiento del nio ocurre en forma exponencial,
Peso 3.500 g en los primeros 2 aos el nio se desarrolla ms
Talla 50 cm rpido al igual que su desarrollo cerebral, luego hay
Circunferencia crneo 35 cm un perodo ms estable, y luego viene el estirn
puberal.
Peso
0 - 3 meses 30 g/da 900 g/mes

3 6 meses 20 g/da 560 g/mes
6 9 meses 15 g/da 450 g/mes
9- 12 meses 12 g/da 370 g/mes
1 3 aos 225 g/mes
4 6 aos 170 g/mes
El recin nacido se evala con: Duplica a los 6 meses
a. Edad Gestacional: Mtodo Dubowitz Triplica a los 12 meses >4 aos = (EDAD X 2) +
b. Curva Crecimiento Intrauterino: Lubchenco Cuadruplica a los 24 8 KG
Adecuado para la Edad Gestacional meses
(AEG)
Pequeo para la Edad Gestacional (PEG) En los primeros 3 meses sube alrededor de los 900gr al
- Simtrico: peso bajo y talla bajos mes, eso no siempre es as, ya que en la primera
- Asimtrico: peso bajo y talla normal semana ocurre una baja de peso por prdida de
Grande para la Edad Gestacional (GEG) lquido que es fisiolgica, pero luego se va a ir
recuperando, entre los 3 y 6 meses 560gr por mes,
4. Crecimiento post natal entre los 6 y 9 meses 450gr por mes, alrededor del ao
370 gr. por mes, entre el ao y los 3 aos 225gr por
El peso y la talla son las principales variables que nos mes, y as sucesivamente. Es algo parecido a decir
permiten valorar el crecimiento de un nio, y que duplica el peso a los 6 meses y lo triplica al ao, y
mediante estas variables podemos determinar el lo cuadriplica a los 24 meses.
patrn de crecimiento, que a su vez est
condicionado por diversos factores: Contamos con una frmula para nios mayores de 4
aos que nos sirve en aquellos casos, en que
Factores Genticos debemos por ejemplo administrar un medicamento a
Factores Ambientales: txicos, radiaciones un nio de urgencia, y no podemos pesarlo. Esta es:
o Nutricionales: caloras, protenas, calcio, (EDAD X 2) + 8 KG
minerales, vitaminas.
o Socioeconmicos y culturales
UdeC Dra. Gleisner
En velocidad de crecimiento, debemos saber que en nacimiento y alcanza su punto ms bajo en el

el primer ao de vida el nio crece alrededor de 18 comienzo de la pubertad
cm., el segundo ao alrededor de 11 cm., y despus
comienza a bajar hasta la edad previa al estirn Relacin Relacin pubis-
puberal que es momento que crecen menos, y luego cabeza-pubis suelo
viene el estirn puberal. RN 70% 30%
3 aos 57% 43%
Velocidad del crecimiento: Circunferencia de crneo Prepber 52% 48%
Adulto 50% 50%
Circunferencia de
Edad Talla
crneo Una diferencia importante entre el nio y el adulto
0 3 meses 3,5 cm/mes 2,0 cm/mes son las proporciones corporales. En el nio pequeo
3 6 meses 2,0 cm/mes 1,0 cm/mes la cabeza es casi el 20% del cuerpo, y en el adulto
6 9 meses 1,5 cm/mes 0,5 cm/mes alrededor del 9%. Es importante conocer las
9 12 meses 1,2 cm/mes 0,5 cm/mes proporciones, ya que algunas patologas,
1 3 aos 1,0 cm/mes 0,25 cm/mes especialmente genticas, se pueden expresar como
4 6 aos 3,0 cm/ao 1,0 cm/ao anomalas en las proporciones. Por eso es importante
examinar al nio sin ropa, de manera de mirar
La medicin del crneo es una obligacin, por lo proporciones corporales, lesiones de la piel,
menos los 3 primeros aos de vida, es el periodo en malformaciones, alteraciones de la marcha,
que el crneo ms crece, periodo que debemos patologas ortopdicas como cifoescoliosis.
fijarnos que las suturas no crezcan ni mucho ni poco
ya que podran demostrar que haya una La distancia cabeza-pubis en el adulto es igual a la
malformacin intracerebral en ese nio. distancia pubis-suelo, en cambio en el recin nacido
cabeza-pubis un 70% y pubis-suelo solamente 30%.
La talla del nio crece en los primeros 3 meses 3,5cm
al mes, entre los 3 y los 6 meses 2 cm al mes, entre los Otra cosa que nos ayuda a saber si el nio es
6 y los 9 meses 1,5cm al mes, entre los 1 y 3 aos, proporcionado es la envergadura que es la distancia
crece 1cm al mes y despus 3 a 5 cm al ao. dedo a dedo, que es igual a la talla.
Velocidad de crecimiento: Talla Denticin temporal: 20 piezas
Edad Crecimiento Talla 6 meses 2 incicivos centrales inferiores

1 ao 2 cm x mes 75 cm 8 meses 2 incicivos centrales superiores
2 ao 1 cm x mes 86 cm 10 meses 2 incicivos laterales superiores
3 ao 0,7 cm x mes 92 cm 12 meses 2 incicivos laterales inferiores
4 ao 0,5 cm x mes 100 cm 18 meses 4 primeros molares
Prepuber 0,3 cm x mes 3-4 cm/ao 4 caninos
Pubertad 0,7 1 cm x mes 7 -12 cm/ao 24 meses 4 segundos premolares
Denticin definitiva 32 piezas

>4 aos: (edad x 5) + 80 cm
vlido hasta la pubertad
6 aos 4 primeros molares
6-12 aos Cambio dientes temporales
12 aos 4 segundos molares
En el primer ao el nio en promedio crece 2cm al
18 aos 4 terceros molares
mes, entonces un nio naci con 50cm, al ao mide
+-75cm, y a los 4 aos mide +-1metro y el crneo
mide 50cm. 5. Pubertad normal
Para calcular el crecimiento en un momento dado Pubertad normal es el proceso de maduracin del
desde los 4 aos al crecimiento puberal se utiliza la individuo que se caracteriza por un particular
siguiente frmula: (edad x 5) + 80 cm crecimiento fsico, desarrollo sexual, psicolgico y
adaptacin social, mediante el cual adquiere la
Proporciones corporales capacidad de reproduccin y se asegura la
permanencia de la especie.
Se mide la distancia entre el borde superior de la
snfisis pbica y el suelo y su relacin con el segmento A partir de los 8 aos en la mujer y los 9 aos en el
superior, se compara con los valores normales para la varn cambia el patrn secretor del factor liberador
edad y sexo. Normalmente la proporcin superior/ de gonadotropinas (GnRH), de tnico a pulstil, con
inferior disminuye progresivamente desde el aumento de la amplitud y la frecuencia de los pulsos

UdeC Dra. Gleisner
predominantemente nocturnos, debido a la Desarrollo puberal: vello pbico

disminucin de la sensibilidad de las clulas
productoras de GnRH al mecanismo de Grados de Tanner: Desarrollo vello pbico
retroalimentacin ejercido por los esteroides sexuales
circulantes. El resultado es el aumento en la sntesis de T1 Ausente
LH y FSH. En ambos sexos el primer evento que se T2 vello suave, largo, pigmentado, liso o rizado,
observa es un aumento en la secrecin nocturna de escaso
FSH, seguido 6-9 meses despus por la secrecin en el varn en la base del pene
nocturna de LH (relacin LH/FSH> 1). los bordes de los labios
T3 Vello ms oscuro, spero y rizado pero poco
Tambin existe evidencia de la participacin de la denso, sobre la snfisis pbica
corteza suprarrenal como iniciadora de los cambios T4 Vello tupido y rizado,
fisiolgicos a partir de los 6 aos, denominado en el varn toma una lnea horizontal
adrenarquia. sta sera responsable de la en la mujer no sobrepasa el pubis
aceleracin de la velocidad de crecimiento, de la T5 Vello adulto espeso, tupido, rizado,
maduracin sea, de la aparicin del vello pubiano y sobrepasa el pubis y toma forma
axilar y del aroma de la transpiracin. romboidal
en la mujer en forma horizontal
En la pubertad debemos saber el funcionamiento del
eje hipotlamo-hipofisiario, la secrecin de GnRH, El vello pbico adulto en la mujer puede trazar una
que va a actuar en la hipfisis, se va a secretar FSH y lnea horizontal en la parte superior, y en el hombre
LH que van a llegar a las gnadas y los rganos en la parte superior es triangular. Cuando en la mujer
sexuales secundarios para el desarrollo sexual la parte superior es triangular es altamente sugerente
secundario. Entonces nuestra misin es evaluar el eje de un hiperandrogenismo.
de una forma simple, clnicamente. Por lo tanto,
evaluar: Activacin del eje Hipotlamo-Hipfisis En la mujer el vello anormal es el que est en la lnea
media, en las areolas, en el trax, en el dorso y en la
La pubertad normal es el desarrollo de todos los cara, cuando tiene vello exagerado en esta zona
caracteres sexuales secundarios. En la mujer debe ser derivada para estudio.
comienza con el desarrollo mamario a los 10 aos 2
y en los varones con el desarrollo testicular a los 11 Desarrollo puberal femenino
aos 2, en ambos sexos debe seguir un orden que se
mantiene ms menos en el 90% de los casos, de no La maduracin en el sexo femenino se inicia con una
ser as, es mejor derivarlo. edad sea: de 10,5-11 aos con el desarrollo
mamario, aparicin de vello pbico y axilar, estirn
En el inicio de la pubertad, se producen entonces: de la talla, seguido en promedio dos aos despus
Cambios somticos: peso, talla, crneo, por la menarquia (12 +/- 2 aos). El desarrollo de los
segmentos corporales, envergadura, tejido genitales internos se puede evaluar mediante una
adiposo, masa corporal ecotomografa pelviana: los parmetros de inicio
Cambios psicolgicos y sociales puberal son: longitud uterina >3.5 cm, aumento de la
relacin cuerpo/cuello, lnea endometrial, ovario > 2
Desarrollo mamario ml
El desarrollo mamario normal ocurre entre los 8 y 12

aos, y en el varn el desarrollo testicular entre los 9 a
los 11 aos.
Para el la evaluacin del desarrollo de los caracteres

sexuales existen los grados de Tanner.
Grados de Tanner: Desarrollo mamario
1 Infantil
2 Botn mamario
3 Tejido mamario sobrepasa la arola
4 Bien desarrollado, pezn sobresale arola
5 Mama tipo adulta, arola y pezn forman un
solo plano

UdeC Dra. Gleisner
El orden normal que deben seguir el desarrollo de los En el varn:

caracteres sexuales en la mujer es: 1. Desarrollo del testculo entre los 9 y los 13
1. Desarrollo mamario entre los 8 y 12 aos aos
hasta Tanner 5 2. Aparicin de vello pbico
2. Aparicin de vello pbico entre los 8 y 13-14 3. Aumento del crecimiento del pene
aos 4. Estirn puberal, es por esto que a veces las
3. Estirn de la talla, relativamente temprano en nias son mucho ms grandes que los
la mujer varones teniendo la misma edad.
4. Menarquia, que se considera normal desde
los 10 aos hasta los 16 aos y medio. El testculo se mide con el orquidmetro de Prader, en
donde un testculo menor a un volumen de 4cc es
Todo lo que salga de este orden cronolgico va a ser prepuberal, y un testculo mayor de 4cm indica el
potencialmente patolgico. inicio del desarrollo puberal.
CMenarquia
Peso inicio pubertad : 30 kg
Peso menarquia : 47 kg
Habitualmente se presenta 2 aos despus del
inicio del desarrollo puberal
Existen algunos parmetros relativos como decir que

el inicio de la pubertad ocurre a los 30Kg y la
menarquia ocurre alrededor de los 47Kg. Es por esto
que aquellas mujeres con anorexia o bajo peso, no
van a tener menstruacin.
Desarrollo puberal masculino

6. Variantes de la pubertad normal
Se inicia con una edad sea de 12,5 aos. La primera
manifestacin es el crecimiento testicular como Telarquia aislada
resultado del desarrollo de los conductos seminferos
(medido por palpacin comparativa con el e Aumento de la glndula mamaria, a veces
orquidmetro de Prader: un volumen de 4cc indica sensible, uni o bilateral antes de los 8 aos
inicio puberal). Esto es seguido de la aparicin del e En ausencia de otros signos puberales
vello pbico, crecimiento del pene, estirn de talla, e Sin aceleracin de la edad sea
acompaado de aparicin de vello axilar y facial, e Sin aceleracin de la talla
aumento de la gravedad de la voz, desarrollo el
tejido muscular. El crecimiento de los tbulos La edad de aparicin ms frecuente es:
seminferos se debe a la testosterona (95% testicular y - 0-2 aos: generalmente fluctuante, benigna,
5% adrenal) la cual por s sola puede iniciar el no lleva a pubertad precoz.
proceso de la espermatognesis.
Esto debido a que a veces ocurre una
minipubertad, que tambin puede ocurrir en el
varn, pero como no se est siempre midiendo
el testculo y adems en ste puede haber un
poco de hidrocele, habitualmente pasa por
alto. Lo que se debera hacer es una ecografa
abdominal de rutina en los nios en busca de
algn quiste por ejemplo, pero no se hace
debido al alto costo que generara.
- 5-7 aos: si se asocia a aceleracin edad sea

y/o de la talla, puede ser el primer signo de
Pubertad Precoz.
Aqu estamos en la duda si es o no una

pubertad precoz. Se debe hacer un buen
examen clnico en busca de signos de
pubertad o buscar las dos manifestaciones

UdeC Dra. Gleisner
adrenrgicas, el olor axilar y el aumento de Crecimiento y desarrollo: Evaluacin

glndulas sebceas en la cara. De no
encontrar nada, igual se debera pedir una Rx 1) Anamnesis: habitualmente hay que apoyase en
de carpo. las madres, pues ellas manejan y coordinan muy
bien los sntomas, cuando aparecieron y cuando
duraron.
Edad de aparicin
2) Examen fsico
0 a 2 aos 5 a 7 aos a) Antropometra:
i) Peso
Generalmente Sin aceleracin edad sea ii) Talla
Fluctuante Sin aceleracin de la talla iii) Circunferencias (crneo, cintura,
Benigna Puede ser primer signo de cadera),
No lleva a P. Precoz Pubertad Precoz iv) IMC
v) Proporciones corporales
Pubarquia aislada
b) Curva de crecimiento: velocidad de
Presencia de vello genital (evaluar grados de
crecimiento, potencial gentico
Tanner) en ausencia de otros signos puberales,
con/sin olor axilar, sin aceleracin edad sea, en
c) ndice de maduracin:
mujeres < 8 aos o varones < 9 aos y sin
i) Denticin
aumento de la actividad de las glndulas
ii) Edad sea (EO)
sebceas en la cara. En las nias se ha asociado
iii) Pubertad
al sndrome de ovario poliqustico en la edad
adulta.
3) Desarrollo psicomotor
Ginecomastia
4) Descartar enfermedades crnicas y/o genticas:
hemograma, perfil bioqumico, SMA, cariotipo,
\ En el varn a veces se presenta una maduracin
etc
mamaria incompleta y transitoria que alcanza los
estadios II y III de Tanner descrito para las
mujeres, que revierte en forma gradual, excepto
Potencial gentico
en aquellos que mantuvieron un sobrepeso > 30%
durante la pubertad y/o aquellos con
Promedio entre la talla materna y paterna, ms
antecedentes familiares de ginecomastia
6,5 cm en el varn y menos 6,5 cm en la nia.
persistente.
Funciona excelente como punto de referencia.
\ Tiene una incidencia variable de 50-90% en los
Se usa cundo entre el pap y la mam hay ms
estados de Tanner 2-4, habitualmente con un
de 40cm de diferencia.
dimetro mximo de 4 cm y regresa en 2-4 aos.
\ Se debe diferenciar de lipomastia, uso de drogas
Talla madre + talla padre = + 6,5 cm varn
y otras patologas.
2 - 6,5cm mujer
Si llega un nio que se identifica en curva de

7. Evaluacin del crecimiento crecimiento como talla baja, lo primero que se debe
hacer es ver la talla de los padres. Si el padre tuviera
Etapas del crecimiento y desarrollo 1,73 y la mam 1,57, el nio debera tener 1,71, y eso
segn la tabla est en el percentil entre el 5 y el 10,
0- 28 das Recin nacido un poco ms bajo que lo normal. Pero si pensamos
1- 12 meses Lactante menor que este nio tiene 9 aos, puede que no haya
12-24 meses Lactante mayor iniciado el periodo puberal, y puede hacerlo hasta los
2- 5 aos Preescolar 12 aos. Entonces si adems tiene dos tallas
6- 10 aos mujer Escolar anteriores normales, quedamos bastante ms
6- 12 aos varn Escolar tranquilos. Lo que debemos hacer es evaluar con
16 aos mujer Adolescente clnica posibles signos de etapa puberal y evaluar
18 aos varn Adolescente edad sea

UdeC Dra. Gleisner
Edad sea
Evaluacin del crecimiento
Maduracin esqueltica alcanzada
La maduracin esqueltica se evala con una Inicio de la pubertad :
radiografa de carpo y se compara con el atlas o Mujer 10,5-11 aos
de Greulich y Pyle. o Varn 12,5 aos
Una edad sea retrasada en cierta medida es
parcialmente reversible, y en ciertas Talla normal : percentil 3-97 (2DS)
circunstancias puede tener valor diagnstico en Talla baja: variantes normales
algunas patologas especficas: raquitismo, o Familiar
condrodisplasias y algunos sndromes. o Retraso constitucional del desarrollo
Relacin con EE, EC y Pubertad Talla alta
Un hueso sesamoideo tambin sirve como valor
de referencia, que aparece en la mujer
alrededor de los 10 y medio aos, y en el varn Un anlisis apropiado es el paso ms importante al
alrededor de los 12 y medio aos. evaluar aun nio con problemas: mediciones exactas
de consultas anteriores, potencial gentico,
Pronstico de talla final: velocidad de crecimiento y relacin peso /talla.: en
general los trastornos endocrinos cursan con
Se realiza de acuerdo a las tablas para predecir tendencia al sobrepeso para la talla, y aquellos nios
talla adulta a partir de la edad esqueltica, de afectados por enfermedades sistmicas tienden a ser
Bayley- Pinneaud delgados para su baja estatura.

UdeC Dra. Gleisner
ANEXO
Grados de Tanner para la evaluacin del desarrollo de los caracteres sexuales
Desarrollo mamario y vello pbico femenino
Desarrollo pene y vello pbico masculino

Integrado de Pediatra 2010 Generalidades: Evaluacin nutricional
UdeC Dr. JC Villalobos
Generalidades
Evaluacin nutricional
Dr. JC Villalobos
1. Introduccin multirracial. Este estudio multicentrico se hizo en EEUU, Brasil,

Ghana, Noruega, Oman y en la India.
Las referencias del crecimiento son uno de los instrumentos
ms valiosos para evaluar el bienestar general de los nios, de
las comunidades en las que viven y los logros sanitarios.
Lograr un desarrollo fsico normal es un objetivo prioritario de

cualquier estrategia sanitaria, lo que hace que las
evaluaciones del crecimiento sean indicadores "centinela" de
la situacin de salud y desarrollo socioeconmico de las
comunidades.
La OMS elabor el Estudio Multicntrico sobre los Estndares

de Referencias del Crecimiento (MGRS) con cuatro
caractersticas fundamentales:
(1) Un mtodo "predictivo" que considere las normas de

alimentacin del lactante, el apoyo materno a la
lactancia, el tabaquismo materno y condiciones
ambientales que apoyen el crecimiento fisiolgico. Se busc el ideal de poblacin: nio amamantado, en
(2) Un marco internacional de muestreo ambiente sano, libre de tabaco, etc. y se compararon las
(3) Documentar rigurosamente la planificacin y ejecucin distintas poblaciones entre si para ver si realmente se poda
del estudio para lograr un nivel ptimo en el manejo y comparar un nio africano con uno norteamericano o uno
control de calidad de datos. brasileo. Y se vio al comparar que no haba diferencia
(4) Vincular las evaluaciones antropomtricas con resultados significativa entre las distintas poblaciones, eran todos iguales.
funcionales predictivos del bienestar de los nios (incluir el Por lo que si se tiene las condiciones ptimas de alimentacin
desarrollo motor). todos los nios deberan ser iguales.
Para hacer una evaluacin nutricional de un nio primero se

tiene que comparar con algo, con un standard nuestro pas
antes tena un standard propio, pero ha ido cambiando en el
tiempo. Antiguamente se usaban estndares franceses,
despus se pas a usar el Standard norteamericano (NCHS) y
actualmente se usa el de OMS.
Entonces se compara con un Standard de referencia de

crecimiento el cual entrega el ideal de crecimiento de una
poblacin determinada. Ahora, como estrategia sanitaria el
ideal es que un nio crezca de una manera sana, por lo que
se necesita un indicador centinela el cual es una tabla. Al ver
a un nio, se mide, se pesa y se ve como esta en relacin a un
Standard mundial.
Ahora, por qu el cambiamos el Standard? Porque se dio

cuenta que no era un parmetro real con este pas. Entonces Criterios de inclusin para madres y lactantes
la OMS organiz un trabajo con una poblacin ideal que nos
represente a todos como seres humanos, lo que se logr con 7 Este estudio realiz criterios de inclusin para realizar el grupo a
grupos de trabajo que comenzaron el ao 1993, y aun no estudiar:
terminan. Este grupo de trabajo hizo que el Gold Standard de
crecimiento debe ser el nio amamantado, no el que usa Ausencia de limitaciones sanitarias, ambientales o
mamadera como lo que pasa en las grficas econmicas para el crecimiento infantil
norteamericanas. Disposicin de la madre para cumplir las
recomendaciones de alimentacin
El estudio de la OMS se llama Estudio multicntrico sobre los Nacimiento a trmino: edad gestacional >37 semanas y
estndares de referencia del crecimiento del nio (MGRS), es <42 semanas (no prematuro, no postermino)
un estudio de tipo predictivo en que se hizo un muestreo Nacimiento de un solo hijo
internacional en lugares donde se cumplieran una serie de Ausencia de morbilidad significativa (en nios y madre)
requisitos de la poblacin que se iba a estudiar de tanto las Madre no fumadora (antes y despus del parto)
madres como de los nios. De tal manera que el resultado sea
una poblacin ideal. Una vez que se obtuvo esta poblacin
ideal, se hizo un seguimiento a travs del tiempo y as construir
grficas, usando una muestra que se llama muestra
Criterios operacionales de la observancia de las

recomendaciones de alimentacin Los indicadores ms apropiados para caracterizar alteraciones
del crecimiento y del estado nutricional son:
Lactancia maternal exclusiva o predominante hasta los 4 Peso para la Edad o Peso/Edad (P/E)
meses (120 das) de edad Talla para la Edad o Talla/Edad (T/E)
Introduccin de alimentos complementarios a los 6 meses Peso para la Talla o Peso/Talla (P/T)
(180 das) de edad
Lactancia maternal parcial hasta los 12 meses (365 das) Las mediciones antropomtricas nicas representan slo una
de edad: leche materna + alimentos + relleno. instantnea y pueden inducir a errores en el diagnstico,
especialmente en lactantes.
De esta manera se construyeron grficos que podan
comparar nios y nias. Las mediciones seriadas son una de las mejores guas del
estado nutricional del nio. Deben ser efectuadas por personal
Nias calificado, usando instrumentos adecuados y deben ser
interpretadas comparndolas con las tablas de referencia.
En las graficas siempre hay una normal o mediana, pero

siempre en una distribucin normal de una poblacin hay una
campana de Gauss, que debe tener a la mayora de los nios.
Nios
Esta misma campana, si por ejemplo se toman 6 meses de
vida la mayora debera estar adentro y en un grafico se ve
as, sealando desviaciones estndar de la normalidad con
lneas (+1, -1) pero van a ver pocos nios que van a estar aqu
(morado) entre -1 y -2 y entre +1 y +2, que van a ser nios
normales pero cerca de la anormalidad, por ejemplo nios
muy grandes o muy chicos, o muy flacos o muy gordos. Y
despus de pueden tener poquitos nios fuera de las lneas
que serian los anormales.
2. Evaluacin, calificacin y diagnstico

nutricional
El diagnstico nutricional poblacional se realiza en base al
diagnstico nutricional integrado del nio/a (DNI).
Se conjuga el resultado de la calificacin nutricional de los tres

indicadores (P/E, P/T, T/E), ms los datos anamnsticos y 3. Anamnesis nutricional
fsicos:
Curva pondoestaural Debe considerar datos acerca del crecimiento previo del
Antecedentes de edad gestacional (prematuro, nio, incluyendo el peso y la talla de nacimiento; esto permite
trmino o post-trmino) formarse una idea del patrn de crecimiento, el cual no es
Antecedentes de peso de nacimiento uniforme y depende de mltiples factores.
Antecedentes pondoestaturales de los padres (padres
pequeos, hijos pequeos) Tambin es importante, en el caso de los lactantes, consignar
Encuesta alimentaria la edad gestacional, ya que en la evaluacin de un nio
Morbilidades intercurrentes prematuro, debe corregirse su edad, lo que se obtiene
Antecedentes familiares y otros restando de la edad cronolgica las semanas que faltaron
para llegar al trmino del embarazo. Esto debe realizarse
La evaluacin nutricional considera la medicin de peso, talla, hasta los 2 aos en el lactante con peso al nacer menor a
circunferencia craneana (lactantes) y eventualmente otros 1500 gramos y hasta el ao a aquel lactante con peso al
parmetros como pliegues cutneos y circunferencias nacer entre 1500 y 2500 gramos. Por ejemplo, un nio de 4
corporales; stos a su vez se correlacionan con edad y entre s meses que naci a las 32 semanas de gestacin tiene
y se comparan con los estndares vigentes para hacer la efectivamente dos meses de edad corregida y debe ser
calificacin y el diagnstico nutricional integrado. evaluado como tal (40 sem 32 sem = 8 sem o 2 meses).
La omisin de la correccin de la edad de acuerdo a la 4. Indicadores antropomtricos

prematurez es un factor frecuente de error y conduce a
sobrediagnstico de desnutricin en nios que estn 1) Relacin Peso/Edad (P/E)
creciendo normalmente, y puede inducir conductas 2) Relacin Talla para la Edad (T/E)
inadecuadas, como la suspensin de la lactancia o la 3) Relacin Peso para la Talla (P/T)
introduccin precoz de alimentacin artificial en nios que no
la requieren. Relacin Peso/Edad (P/E)
El antecedente de patologa crnica o de infecciones
recurrentes que modifiquen la ingesta, absorcin o excrecin Determinacin de cuanto debera pesar un nio para
de nutrientes, o bien, aumenten el gasto energtico o las una determinada edad.
prdidas nitrogenadas, obliga a una vigilancia nutricional
cercana. Es un buen indicador de dficit nutricional durante el
primer ao de vida, pero no permite diferenciar a nios
Encuesta nutricional constitucionalmente pequeos, por lo que su uso como
parmetro nico no es recomendable (debera estar
La encuesta alimentaria debe ser siempre acuciosa, en siempre acompaado de la talla)
especial si la impresin general orienta a un trastorno
nutricional ya sea por deficiencia o por exceso. Relacin Talla/Edad (T/E)
En los nios menores, deber incluir datos sobre duracin de El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de
lactancia, edad de introduccin de alimentacin lctea dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo, es
artificial, preparacin de mamaderas (volumen y composicin un parmetro explicado por factores genticos y
detallada con respecto a tipo y cantidad de ingredientes), nutricionales y es un buen ndice de cronicidad.
total de frmula recibida en el da, introduccin de alimentos
no lcteos (tipo, cantidad, preparacin), suplementos Un nio normal puede crecer siguiendo los canales
vitamnicos y minerales e impresin de la madre acerca del definidos para el ndice talla/edad siguiendo una lnea
apetito del nio. paralela a la media de la poblacin de referencia. Es un
buen indicador para saber hacia atrs, si el nio esta bien
En el lactante, la menor variabilidad de la dieta facilita la alimentado y si el nio esta creciendo bien.
obtencin de datos que reflejen la ingesta habitual, pero la
informacin proporcionada por la madre no siempre es Aplanamientos de la curva de crecimiento lineal o
precisa, ya que los datos obtenidos pueden corresponder a lo desviaciones que lo lleven a cambiar de canal pueden
que ella cree que debe recibir el nio y no a lo que ser causadas por alteraciones nutricionales que deben ser
efectivamente est recibiendo, o bien, puede no ser la madre debidamente investigadas y evaluadas.
quien prepare la alimentacin, o haber errores en el tipo de
instrumentos de medicin usados (cucharitas en vez de En el anlisis de la estatura del nio, se debe considerar la
medidas o viceversa). talla de los padres y, as, identificar el potencial gentico
En nios mayores, es importante consignar el nmero de de crecimiento, por lo que siempre que sea posible, se
comidas, su distribucin y el tipo, cantidad y variabilidad de debe medir la talla materna y paterna registrando ambos
alimentos consumidos, incluyendo jugos, bebidas, golosinas y datos en la ficha clnica y en la grfica talla/ edad del
extras ingeridos entre comidas, tanto dentro como fuera de la nio. Tambin son importantes los ancestros, por ejemplo
casa. si la bisabuela era pequea.
En adolescentes, es importante estar alerta a la presencia de El nio crece de manera lineal, de manera progresiva. Es
hbitos alimentarios anrquicos y a detectar conductas que importante la talla/edad porque si se deteriora en el
orienten a trastornos del apetito. tiempo servir para detectar la presencia o no de
enfermedades que comprometen talla, por ejemplo la
En el nio hospitalizado puede obtenerse informacin ms insuficiencia renal crnica (nio pequeo)
precisa a travs del balance de ingesta, el cual no est sujeto
a las imprecisiones de la encuesta alimentaria y es de gran Es importante que cuando un nio crece puede estar
ayuda para el apoyo nutricional. creciendo como se ve en el grfico (x rojas). El ideal es
arriba, pero el nio es ms pequeo, lo importante es que
Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de va siempre paralela a la curva ideal.
ingesta deben compararse con los requerimientos estimados
del nio para establecer su adecuacin.
Es importante consignar antecedentes socioeconmicos y

culturales, por su relacin con la disponibilidad de alimentos o
con patrones dietticos especficos.
La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran

ayuda en la evaluacin del estado nutricional, pero por s sola
no permite formular un diagnstico.
Cuando el nio no crece bien puede ser por una

enfermedad, por lo que hay que tener la certeza que la
medicin es la adecuada.

Factores psicolgicos pueden influir pero no es tan importante. todos los nios con sobrepeso y obesidad, porque si un
Ms que factor psicolgico se habla de factor de privacin nio pesa poco, pero es pequeo est normal, pero si es
que se vio mucho en nios desnutridos. pequeo y pesa ms, entonces est con sobrepeso.
Obviamente no sirve como indicador nico para el
Relacin Peso/Talla (P/T): diagnostico tambin se necesita saber los otros indicadores
P/E y T/E para obtener mas antecedentes del DNI.
Es un buen indicador de estado nutricional actual y no
requiere un conocimiento preciso de la edad. Permetro o Circunferencia Ceflica (CC)
Es til para el diagnstico, tanto de desnutricin como de El permetro ceflico en relacin a la edad es un buen
sobrepeso y obesidad. indicador de crecimiento cerebral y debe incluirse en la
valoracin de crecimiento y estado nutricional en los
nios segn el esquema propuesto ms adelante.
Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no
diagnosticar como desnutridos a algunos nios que El crecimiento del cerebro es ms rpido en los primeros
efectivamente lo sean. tres aos de edad.
Es la mejor relacin de todas desde el punto de vista La circunferencia de crneo solamente sirve en los
nutricional. Es fundamental la relacin P/T para el lactantes, ya que es el momento en que crece el cerebro.
diagnstico de desnutricin en el mayor de 1 ao y en
TABLA RESUMEN DE NDICES ANTROPOMTRICOS

Indicador Ventajas Desventajas
No permite diferenciar a nios
P/E Buen indicador de dficit nutricional durante 1 ao
constitucionalmente pequeos
Debe considerar influencia gentica y
Mejor indicador de dieta adecuada y estado nutricional a largo plazo
T/E nutricional. Talla de padres.
Buen ndice de cronicidad
Se altera por enfermedades
Buen indicador de estado nutricional actual
P/T No requiere conocimiento preciso de edad Uso nico da falsos negativos de desnutridos
til para diagnosticar desnutricin, sobrepeso y obesidad
CC Buen indicador de crecimiento cerebral en lactantes Uso slo en lactantes
5. Calificacin nutricional como criterio para 6. Diagnstico nutricional integrado (DNI)

el diagnstico nutricional integrado (DNI)
Se puede tener un nio:
Un nio puede tener las siguientes condiciones:
a) Desnutrido 1) Eutrfico (incluye diagnstico de delgadez
b) Riesgo de desnutrir constitucional)
c) Normal 2) Malnutricin por Dficit
d) Sobrepeso i) Riesgo de Desnutrir
e) Obeso ii) Desnutrido
3) Malnutricin por Exceso
Estos criterios son vlidos para todos los menores de 6 aos i) Sobrepeso
porque son los que asisten a la evaluacin nutricional. ii) Obeso
Criterio para el DNI de Riesgo Desnutrir: aquel nio(a):

Menor de 1 ao: con indicador antropomtrico P/E 7. Referencia OMS para la evaluacin
entre 1 DE y 2 DE. antropomtrica
Mayor de 1 ao: con indicador P/T entre 1 DE y 2
DE. Tablas usadas para nios y nias anexadas.
Se habla de longitud porque el nio menor de 2 aos se
Criterio para el DNI de Desnutricin: aquel nio(a): mide acostado, sobre 2 aos se mide de pie.
Menor de 1 ao: con indicador antropomtrico P/E Siempre en los nios menores de 1 ao hay que fijarse en
2 DE. la talla, en T/E. Si la talla est normal va a primar P/E, pero
Mayor de 1 ao: con indicador P/T 2 DE. si la talla esta alterada va a primar P/T.
Retraso de talla: -1 en T/E; Talla baja: -2 en T/E
Criterio para el DNI de Sobrepeso: aquel nio(a) mayor de 1
mes que:
Tiene su indicador antropomtrico P/T entre +1 DE y Entre cada lnea de la grfica existe un espacio llamado
+2 DE Canal de Crecimiento. Un nio tiene que ir creciendo
dentro de un canal de crecimiento.
Criterio para el DNI de Obesidad: aquel nio(a) mayor de 1
mes que: Se entiende por Curva de Crecimiento Normal a aquella
Tiene su indicador antropomtrico P/T +2 DE paralela a la media de la grfica y Deterioro de la Curva

de Crecimiento cuando la curva se aplana o se hace 8. Evaluacin de los nio mayores: entre 6 y
descendente.
18 aos
Aproximacin de edad
El ndice de masa corporal (IMC) se ha sugerido como un
Para el caso de la edad, los grficos permiten aproximarla mejor indicador de estado nutricional en mayores de 6 aos y
a 15 das o 1/2 mes: adolescentes, pero los puntos de corte definidos
N meses + 1 a 10 das se aproxima a N meses internacionalmente para clasificar el estado nutricional en
N meses + 11 a 20 das se aproxima a N y 1/2 mes adultos, no son aplicables en el nio debido a la variabilidad
N meses + 21 a 30 das se aproxima a N + 1 mes de la composicin corporal en el proceso de desarrollo.
El registro del estado nutricional: La poblacin de referencia para IMC ser la propuesta por el
Entre +1 y -1 DS se registra N o Normal Center for the Disease Control de EEUU (2000).
Bajo -2 DS se registra -1DE
Entre -2 y -3 DS se registra -2 DE Para los Nios y Adolescentes entre 6 y 18 aos de edad se
Entre +1 y +2 DS se registra +1 DE utilizar como criterio de evaluacin nutricional el ndice de
Sobre +2 DS se registra +2 DE Masa Corporal para la Edad (IMC/E) y Talla para la Edad (T/E).
(TABLAS ANEXAS)
Ejemplos:
El Indice de Masa Corporal (IMC) es la razn entre el peso
EDAD P/E P/T T/E DIAGNOSTICO (expresado en Kg) y el cuadrado de la estatura (expresada en
N N N EUTROFICO O NORMAL metros)
-1 -1 N RIESGO DE DESNUTRIR
IMC = peso/talla
-2 -2 N DESNUTRIDO
+1 +1 N SOBREPESO
El IMC no viene en desviacin Standard sino que viene en
+2 +2 N OBESO
percentiles.
En estricto rigor segn
criterio debera estar en
riesgo de desnutrir, pero
como es pequeo, su talla Clasificacin del estado nutricional entre los 6 y 18 aos
es pequea y pesa poco, Riesgo de obesidad: IMC entre el percentil 85 y < 95
-1 N -1
es proporcionado por lo de la poblacin de referencia
tanto es NORMAL o Obesos: sobre o igual al percentil 95
EUTROFICO CON RETRASO Bajo peso: < al percentil 5
DE TALLA, porque es -1 en
T/E. Por lo tanto, un nio NORMAL es aquel que est entre el
NORMAL CON TALLA BAJA percentil 5 y 85. (En un adulto los rangos van: bajo peso: <20,
(porque es -2 en el T/E y normal: entre 20 y 25, sobrepeso: entre 25 y 30, y obeso: >30).
<1 ao ah se habla de talla baja,
-1 N -2
y es NORMAL porque es Dado que el rango de normalidad del peso es muy amplio,
proporcionada el peso debern considerarse frente a un caso individual las siguientes
con la talla. seales de alarma:
-2 N -2 NORMAL CON TALLA BAJA o Cambio del canal de crecimiento del IMC en dos
RIESGO DE DESNUTRIR CON controles (por ejemplo cambio del IMC desde el
RETRASO DE TALLA (retraso rango percentil 50-75 a percentil 75-85)
-1 -1 -1 de la talla porque es -1 en o Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6 meses
T/E y riesgo de desnutrir
porque es -1 en P/T). Clasificacin segn talla edad
DESNUTRIDO CON TALLA
BAJA (talla baja porque es El criterio de calificacin segn Talla/edad ser el siguiente:
-1 -2 -2
2 en T/E y desnutrido Talla baja: < p5
porque es -2 en P/T). Talla normal: entre p5 y < p95
DESNUTRIDO CON TALLA
-2 -2 -2
BAJA Debe considerarse las siguientes seales de alarma
-1 -2 RIESGO DE DESNUTRIR CON respecto a la talla:
-2
TALLA BAJA o Incremento en talla < 2 cm en 6 meses
>1ao N N N NORMAL O EUTROFICO o Cambio de canal de crecimiento entre dos controles
(prima +1 +2 N OBESO (por ejemplo del rango percentil 50-25 a percentil 25-
el P/T) +1 +1 +1 SOBREPESO 10)
o T/E entre p5 y p10
Nia de 6 meses, 62 cms, 600 gramos, se ve en la grafica de
nias. P/E: -1 P/T: N T/E: -1= Comparando las tablas de talla se ve hay ms o menos 5cm
EUTROFICA CON RETRASO DE LA TALLA. de diferencia entre EEUU y Chile, las mujeres en Chile tienen un
promedio de talla de 1,59.
Nia de 4 aos, pesa 16 kg, y mide 100 cms P/E: N P/T: N
T/E: N = NORMAL O EUTROFICO

9. Caso clnico entonces en nuestro caso: 28 semanas 40 semanas = 12

semanas = 3 meses
Nia de 9 meses que pesa 62 cms y pesa 6000 gr
P/E: -2 P/T: N T/E: -2 Estas 12 semanas se transforman en meses, pensando que un
Con antecedentes de nacimiento con 28 semanas y peso mes tiene 4 semanas, por lo tanto son 3 meses.
1000 gr.
En este caso que nuestra nia tiene 9 meses no se puede
ocupar, comparar la grafica en 9 meses, se restan 3 meses a
En todo nio que es prematuro, que pesa menos de 2500 gr los 9 y quedan 6 meses: 9 meses (edad real) 3 meses = 6
hay que corregir la edad cronolgica. Cuando se hace eso se meses (edad corregida)
llama edad corregida. Tiene 6 meses de edad
gestacional Y se ocupa la grafica en los 6 meses. Esto es lo que se llama
edad corregida.
Cmo se corrige? Se toma la edad gestacional y se resta 40
semanas, porque 40 semanas en el embarazo de trmino,

ANEXOS











Universidad de Concepcin Apuntes de Internado
Facultad de Medicina Pediatra
Nutricin y Alimentacin del Lactante
0 6 meses 6 12 meses 1 2 aos

Lactancia Materna No Exclusiva (LMNE) Lactancia Materna (LM(LMNE) Frmula Lctea (FL)
Forma Lactancia Materna Exclusiva (LME) + LMNE: opcional si no hay alteraciones de la conducta
Alimentacin Complementaria (AC) alimentaria o del crecimiento
Frmula Lctea
Leche de vaca al 18 -26% de materia grasa,
reconstituida al 10%
Composicin Leche Materna Leche Materna +
Sacarosa al 2.5%
APORTE de LECHE
+
Cereales al 3
3-5% (segn estado nutricional)
500 cc/da
Ms incorporacin de leche en otras preparaciones
Cantidad Si es extrada: 100 200 cc Si es extrada: 150 200 cc
para aumentar el aporte lcteo diario
(queso, quesillo, yogurt)
Libre demanda 6-8/da
8/da
(al menos una vez en la noche) (*)
3-5/da si es extrada: 6/da M M [C|P] M [C|P]
6 8 meses
0 3 meses c/3 hrs. (8) (se calculan 6 alimentaciones diarias)
M MMM MMM M M M [C|P] M M M
Frecuencia
3 6 meses c/4 hrs. (6)

8 12 meses En nios con dficit nutricional, puede
(inicio de 2 comida 2 meses tras la primera)
MMM MMM mantenerse la mamada de la noche.
M M [C|P] M [C|P] M
[7hr 11hr 15hr 19hr 23hr noche]
Lactante
Lactante << 11 ao sin Lactancia Materna (SLM)
Frmulas Lcteas Adaptadas
(sucedneos comerciales de LM)
Frmulas Lcteas Fortificadas
Frmula artificial basada en leche de vaca (modificada) que imita composicin de
Leche entera de vaca con 26% de
LM y que es compatible con maduracin de sistema GI y metabolismo de lactante.
materia grasa. Incorpora 10mg Fe, 5mg
Descripcin La leche de vaca NO modificada contiene demasiadas protenas, calcio, fsforo y
Zn, 0.5mg Cu y 70mg de vitamina C por
sodio y deficiente en AG esenciales, vitaminas C, D, E y niacina. El Fe, Zn, Cu son
cada 100 grs. de p
polvo.
insuficientes y de absorcin pobre.
DETALLES Frmula de Inicio (FI) Frmula de Continuacin (FC) PREPARACIN, en < 6 meses:
Edad < 6 meses > 6 meses
1. Reconstitucin al 7.5%
2. Azcar o maltosadextrina al 2.5%
Caloras 60 75kcal/100 ml 60 85 kcal/100 ml 3. Aceite vegetal al 2% (maravilla, maz, soya)
1.8 3 grs/100 kcal

PREPARACIN, en > 6 meses:
Protenas 3 5.5 grs/100 kcal
(albmina : casena = 6 : 4)
1. Reconstitucin al 7.5% (en > 1 ao, al 10%)
Lpidos 3.3 6.5 grs/100 kcal 3 6 grs/100 kcal 2. Azcar (sacarosa) o maltosadextrina al 2.5%
3. Cereales al 3-5 % (maicena, cereales
APORTE de LECHE
7 14 grs/100 kcal dextrinados)

Glcidos 7 14 grs/100 kcal
(> 1.8 grs lactosa/100 kcal)
PREPARACIN al 13% al 14% VOLUMEN

Caractersticas
Cantidad (ver volumen para frmulas lcteas fortificadas) Para un RNT:

1. Da 01 60 cc/kg/da
Inicio: c/3 hrs/da (8)
Frecuencia depender de la edad 2. Da 02 80 cc/kg/da
Posteriormente: c/4 hrs/da (5)
3. Da 03 100 cc/kg/da
4. Da 04 125 cc/kg/da
5. Da 05 150 cc/kg/da
Si el nio est bajo fototerapia, se aumenta en

un 20% del volumen total.
Ms parecida a LM
Ms barata.
Ventajas A porta
orta cidos grados omega,
Se da a > 6 meses. 0 3 meses
nuclotidos, etc.
(150 ml x kg) / 8

3 6 meses
(150 ml x kg) / 6

CONSIDERACIONES
Hidratar con un agua entre las comidas
Muy cara
Desventajas
Se
e da hasta el ao.
Menos parecida a LM. (20% del total del volumen aportado
dividido en pequeas dosis), para evitar
constipacin.
1 medida ( cucharita blanca, generalmente), corresponde a:

Leche 5 grs Maltosadextrina 5 grs
Nestum 3 grs (2 grs) Azcar 8 grs
Pediatra
Pediatra 1
0 6 meses
COMIDA POSTRE LQUIDOS
No se requieren
(Lactancia Materna Exclusiva)
6 12 meses 1 2 aos
Forma Complementaria (AC) Slida (AS)
COMPOSICIN
6 meses Pur de CEREALES + VERDURAS c/ CARNES
12 meses m en familiar
INGREDIENTES
Cereales
INGREDIENTES (a diario)
Arroz, fideos (cabellos de ngel, letritas), smola, maicena
Frutas
(maz), chuo.
Verduras
Verdura ( 3 colores por comida)
Espinaca, acelga, zanahoria, papa, zapallo. Cereales
Aceite vegetal crudo
No: apio, choclo, tomate, camote.
Alimento proteico (30 grs) , como :
Carnes
Pollo, posta, cordero, pavo, pulpa de cerdo. o Carnes
Ave (2- 3/sem)
Aceite Vegetal Crudo
Vacuno o equino (1-2/sem)
2.5 3 ml aceite vegetal crudo (maravilla, soya, canola, pepa
de uva) para 200 gr de comida Pulpa de cerdo
Condimentos naturales
o Pescado (1-2/sem)
2/sem)
See pueden usar: organo, ajo, comino.
o Legumbres secas (1-2/sem)
(1
o Huevo (2/sem)
INTRODUCCIN DE ALIMENTOS ESPECIALES
8 meses
Pur de legumbres (reemplaza pur de carne con verduras Evitar golosinas, frituras, edulcorantes, colorantes aditivos
y alimentos fuera del horario
correspondiente) .
10 meses
Limitar cereales y azcares si hay tendencia al sobrepeso
sobrepeso.
COMIDA
Pescado (1 -2/sem) o huevo (1- 2/sem)

No debe limitarse el aporte de leche.
No usar azcar o sal.
Los alimentos se pueden presentar separados en el plato
para estimular la visin.
En caso de intolerancia al gluten o antecedentes familiares,
postergar introduccin del cereal hasta los 9 12 meses.
Crear hbito de la ensalada: tomates, betarragas,
zanahoria cocida, palta.
Con factores de riesgo de atopa, postergar introduccin de
pescado o huevo hasta > 1 ao.
CANTIDAD
Primera comida: 1 cucharada previa a LM.

Aumento progresivo
(7 10 das)
Reemplazar LM de las 12:00 hrs.
(6 - 8 meses) 3/4 taza de 200 cc (150 cc)

(9 12 meses) 1 taza de 200 cc
PREPARACIN
Papilla o pur suave (inicialmente , sin grumos)
grumos + el aceite vegetal
Molida con incorporacin de alimentos picados
Pur grueso (con incisivos sup eriores, cerca de los 8 meses) (12 18 meses)

Molido con tenedor (con primeros molares) Totalmente picada
(18 24 meses)
Todo picado (con segundos molares)
COMPOSICIN
Pur de fruta rayada o molida
Postre de frutas
Manzana, pera, durazno, damasco, pltano + jugo de naranja.
CANTIDAD
POSTRE
a 1 fruta (inicialmente)

Iniciada
niciada AC: 1/2 taza de 200 cc (100 cc)
PREPARACIN
No es necesario agregar azcar o endulzantes.
COMPOSICIN
LIQUIDOS
Agua hervida,, desde la introduccin de AC. Agua o jugos de fruta natural sin azca r, miel o edulcorantes.
CANTIDAD
20 50 ml 2-3/da 20 50 cc 3-4/da
PREPARACIN
Sin azcar ni endulzantes, separado de la leche y las comidas. Previamente hervida, sin azcar ni endulzantes, separado de la
En > 8 meses, puede darse en vaso. leche y las comidas.
Pediatra
Pediatra 2
Frmulas Lcteas
frmula composicin indicacin
Prematuro PreNAN 16% RNPT o BPN
RNPT o BPN
Prematuro PreNAN 18%
(requerimientos aumentados)
Inicio S26 < 6 meses con LME o Artificial
Inicio NAN1 13% < 6 meses con LME o Artificial
Continuacin NIDAL 12.5% 6 meses 2 aos
Preescolar Leche Entera 10% + Cereal 3% > 2 aos
NAN sin Lactosa NAN s/ Lactosa 13% Intolerancia a la Lactosa
NAN AR NAN AR 14% Regurgitacin y Reflejos
Althera Althera 13% Alergia a protena de leche de vaca
Suplementos Nutriciona les en el Nio < 6 meses
0 6 meses
Tipo VITAMINA D FIERRO ZINC
1. LME
1. LME
2. Leche NO fortificada 1. RNPT alimentados con LME y/o frmulas
Indicaciones 3. Ingesta 500 ml/da de leche fortificada
2. Frmulas lcteas NO fortificadas con Fe
que no sean de prematuros.
3. RNPT y BPN
SUPLEMENTOS
con vitamina D.
1-2 mg/kg/da
400 UI/da fierro elemental
(10 gotas)
Cantidad
desde el primer mes RNPT y BPN
al duplicar el peso a los 2 meses de edad
3 mg/da
desde los 2 meses
cronolgica y hasta el ao de edad corregida
100.000 UI/primer mes
(preparado oral) RNT
desde los 4 meses
Suplementos Nutricionales en el Nio > 6 meses
6 12 meses
Tipo VITAMINA D FIERRO ZINC
1. LME 1. LME
2. Leche NO fortificada 2. FL sin Fe
Indicaciones RNPT
SUPLEMENTOS
3. Ingesta 500 ml/da de leche fortificada 3. RNPT

con vitamina D. 4. BPN
continuar con
400 UI/da continuar con
Cantidad (10 gotas) 1-2 mg/kg/da 3 mg/da

fierro elemental
100.000 UI/sexto mes (preparado oral)
(preparado oral)
Dicho de otra forma:

1. Vitamina D 400 Ui (10 gotas), desde el mes hasta el ao.
2. Fierro 1-2 mg/kg/da,, desde los 4 meses hasta el ao en lactantes normales y desde los 2 meses cronolgicos (o peso
duplicado) hasta el ao corregido en RNPT.
3. Zinc 3 mg/da en RNPT desde los 2 meses hasta el ao.
Vitaminas
Paidovit
Infortin ACD
Acevit
Abecidin
800 Ui/20 gotas/ml (aproximadamente)
Pediatra
Pediatra 3
Algunas consideraciones MUY IMPORTANTE

La lactancia materna es el nico alimento capaz de El RN y hasta aproximadamente los 4 meses, debe
satisfacer los requerimientos nutricionales en < 6 recibir 100-120
120 kcal/kg/da (Ojo: 120), de las cuales
meses.
una gran parte corresponde a su gasto calrico en
A los 3 meses puede haber una disminucin aparente reposo (50 kcal/kg/da).
y transitoria de la LM.
En < 3 meses, por inmadurez del tono cardial cierto Los RN y < 4 meses requieren proporcionalmente ms
grado de reflujo. agua que los nios mayores. Esto se debe a mayor rea
En < 4 meses hay menos actividad de amilasa de superficie
ie por unidad de peso corporal; porcentaje
pancretica < digestin de glcidos complejos. elevado de agua corporal y mayor velocidad de
En > 6 meses deglucin refleja deglucin somtica recambio;
o; capacidad limitada de los ri ones para
(se extingue reflejo de extrusin) manejar la carga de solutos de la ingesta de protenas
para crecimiento; y a la mayor susceptibilidad a la
Contraindicaciones de la Lactancia Materna deshidratacin severa.
1. Cncer materno
2. Tuberculosis La recomendacin nutricional
nutri sera: 1.5 mL/kcal de
3. VHB materno gasto energtico.
nergtico. Esta cifra corresponde
co a la proporcin
4. VIH materno de agua/energa en la leche materna.
5. Enfermedad psiquitrica grave de la madre
6. Frmacos que pasen la barrera mamaria
Por lo tanto, en < 4 meses, la frmula que mejor se
7. Drogadiccin
acomoda para calcular el volumen de leche a
8. Enfermedades congnitas del metabolismo del nio (ej.
galactosemia) administrar, es:
9. Enfermedades del recin nacido (ictericia grave,
malformaciones digestivas) 180 x kilo / total de alimentaciones
10. Hipoagalactia (lo que se debe objetivar)
Si un lactante de 2 meses pesa 5 kilos:
100-120
120 kcal/kg/da = 500 a 600 kcal/da
Con respecto a la alimentacin
La maltosadextrina son molculas de glucosa con
Si el requerimiento de lquido por Kcal es 1.5 mL/Kcal:
enlaces lineales y laterales. Es una manera de aportar
500 a 600 kcal x 1.5 mL = 750 a 900 mL/da
hidratos de carbono. Ventaja: no endulza; mismas
caloras; no cambia sabor ni textura de la leche. Con las frmulas:
El azcar endulza y es cariognico. Es ms barato. 150 x kilo = 150 x 5 = 750
Desde el comienzo de la alimentacin 180 x kilo = 180 x 5 = 900
complementaria, se debe iniciar tambin el aseoase bucal
cotonito para mucosas gaza para primeros Algunos
lgunos Doctores recomiendan utilizar
incisivos cepillo dental sin pasta al aumentar piezas el valor de 180 ml x kilo dado los requerimientos
dentarias. energticos y lquidos een un lactante < 4 meses.
Lactante < 1 ao sin Lactancia Materna (SLM),
INCORPORACIN del ALIMENTO COMPLEMENTARIO:
o Primera comida (12:00): 5 meses
o Segunda comida: 2 meses despus de la
primera (7 meses)
Algunos Doctores,s, recomiendan

eliminar la mamadera nocturna en > 3 meses.
Esto quiere decir calcular 6 mamaderas
pero administrar 5, parecido a como
se realiza en > 1 ao.
Todo esto, para mayor comodidad de la madre

y siempre y cuando el nio est durmiendo
y creciendo bien.
Pediatra
Pediatra 4
Caso Clnico 5. Equivalencias de 1 CUCHARITA BLANCA ESTNDAR.

Lactante de 9 meses, RNT, AEG 5 grs LECHE 1 cuchara
Lactancia materna en sus primeros 6 meses de vida. 15 LECHE X
15 / 5 = cantidad
No puede seguir lactando de su madre.
CANTIDAD = 3 CUCHARAS de LECHE
De LME, a (en orden de preferencia sugerida): 3 grs de CEREAL 1 cuchara
1. Leche extrada de la madre 6 grs de CEREAL X
2. Frmula de Inicio 6 / 3 = cantidad
3. Frmula de Continuacin CANTIDAD = 2 CUCHARAS de CEREAL
4. Leche NIDAL (leche para lactantes, ms barata. Enriquecida
con Fe, adaptada; con cidos grasos esenciales ) 8 grs de azcar 1 cuchara
5. LPF, 7.5% (hay que agregar los otros elementos) 5 grs de azcar X
5 / 8 = cantidad
CANTIDAD = 0.5 (aproximado)
aproximado) CUCHARAS (1/2)
( de AZCAR
Opciones no permitidas:
Leche de vaca, 26% (entera; demasiadas protenas)
6. Preparacin.
Leche nido (no est fortificada) a. 3 de LECHE; 2 dee CEREAL (nestum); 1/2 de AZCAR rasas
b. LUEGO, rellenar con agua hasta completar los 200
20 cc
Frmulas a recordar:
VOLUMEN DEL APORTE DE LECHE Forma abreviada (pero aproximada)

180 x kilo (< 4 meses) / total de alimentaciones RNT 8 kilos, 10 meses de vida, con LPF
150 x kilo (> 4 meses, mx: 10 kg)) / total de alimentaciones 1. Nmero de alimentaciones: 6
[Mx: 250 cc] 2. Volumen de mamadera: 200 cc
3. Comprender lo siguiente:
Ejercicio para preparar mamadera
Para LPF
RNT 8 kilos, 10 meses de vida, con LPF reconstitucin al:
8 grs de azcar 2.5%
1. Estimacin del nmero de mamaderas.
A los 10 meses:
1 medida 5 grs de maltosadextrina 2.5%
M M [C|P] M [C|P] M standard 5 grs de leche 7.5% | 10%
Total = 6 (total de alimentaciones diarias) 3 grs de cereal 3% | 5%
2. Estimacin del volumen de la mamadera. Al 2.5%, por ejemplo, quiere decir que en 100 ml
Usando la frmula: tendremos 2.5 grs del elemento. Por lo tanto:
(150 x kilos) / Total de Alimentaciones Diarias
(150 x 8) / 6 = 200 cc Para LPF medidas para 100 ml
reconstitucin al: (aproximadas)
3. Estimacin de los gramos de LECHE. Azcar 2.5% 1/4
En el caso de LPF, sera al 7.5%:
Maltosadextrina 2.5% 1/2
100 cc 7.5 grs
200 cc LECHE
Leche 7.5% | 10% 1+1/2 2
200 x 7.5 / 100 = LECHE Cereal 3% | 5% 1 1+1/2
LECHE = 15 grs MEMORIZAR
4. Estimacin de los elementos restantes. 4. Utilizar los valores de medidas standard para 100 ml y
Se le aadira azcar al 2.5% y cereales al 3%. Entonces: obtener la dosis para el volumen de leche (250 ml):
100 cc 2.5 grs
200 cc AZCAR
200 x 2.5 / 100 = AZCAR medidas para 100 ml mltiplo medidas para
AZCAR = 5 grs (aproximadas) (100 x 2 = 200) 200 ml
1/4 de azcar 1/2
100 cc 3 grs 1/2 de maltosadextrina 1
200 cc CEREAL 1+1/2 2 de leche
x2 34
200 x 3 / 100 = CEREAL
1 1+1/2 de cereal 23
CEREAL = 6 grs
5. Preparacin .
a. 3 de LECHE; 2 de
d CEREAL (nestum); 1/2 de AZCAR rasas
b. LUEGO, rellenar con agua hasta completar los 200 cc
Pediatra
Pediatra 5
Integrado de Pediatra 2010 Tema 5: Hepatitis Viral
UdeC Dra. Bello
Tema 5
Hepatitis Viral
Dra. Bello
1. Introduccin Esta edad se ha desplazado hacia adolescentes y

adultos jvenes en los niveles socioeconmicos ms
La Hepatitis corresponde a una inflamacin aguda del altos.
Hgado, con elevacin de las transaminasas. Existen
distintas formas de presentacin clnica. Importante: no existe el estado de portador; No
produce infeccin crnica ni dao heptico.
Dentro de las causas infecciosas, tenemos la hepatitis
viral, que corresponde a la inflamacin del hgado MANIFESTACIONES CLNICAS
ocasionada por los agentes hepatotrofos clsicos como
el virus hepatitis A, B, C, D, y E (Existiran ms) Existen El tiempo de incubacin es de 28 das en promedio (14-
otros virus no hepatotrficos que causan hepatitis como 50 das).
citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Bar (VEB), virus
Herpes Simplex (VHS), Parvovirus, enterovirus, etc. En La eliminacin fecal se produce 2-3 semanas antes y 1
Chile, la mayora de las hepatitis aguda corresponden semana despus de la aparicin de la ictericia.
a las causadas por virus hepatitis A.
Se describen distintas formas de presentacin clnica
Aparte de las causas virales, tenemos hepatitis agudas que depender de la edad en que ocurra la infeccin.
de causa: Es importante sealar que no existen signos clnicos
Infecciosas no Virales patognomnicos que permitan diferenciar la etiologa
Metablicas (ECM, Wilson) de la hepatitis aguda.
Autoinmunes
Anatmicas 1. Asintomtica: es la forma ms frecuente en la
Dficit de alfa 1 AT: Uno de los metablicos infancia, en menores de 4 aos. No presentan
ms frecuentes en nios. sntomas ni elevacin de transaminasas. Son
Drogas una importante fuente de contagio.
Toxinas
2. Subclnica o anictrica: se presenta con dolor
abdominal inespecfico, anorexia, nuseas, sin
2. Evaluacin del nio con hepatitis
ictericia, con elevacin significativa de las
1. Presentacin clnica
transaminasas AST (GOT) y ALT (GPT).o
2. Serologa
aminotranferasas sricas.
3. Imagenologa (No siempre es necesaria)
4. Exmenes Laboratorio
3. Sintomtica: es ms frecuente a mayor edad.
3. Hepatitis por virus A Sobre los 5 aos de edad, la mayora de los
nios presenta sntomas. Se caracteriza por
1. Descripcin: El virus hepatitis A (VHA) es un virus presentar prdromos de 3-7 das en que se
ARN de la familia Picornaviridae, gnero presenta fiebre de baja cuanta, sntomas
Heparnaviridae. Su reservorio es exclusivamente respiratorios altos, malestar general, anorexia y
humano. (El hombre es el nico husped natural) astenia, nuseas, vmitos y dolor abdominal.
Luego aparecen ictericia, coluria (antes de la
2. Transmisin: La transmisin es fecal-oral por ciclo ictericia), hipocolia, hepatomegalia dolorosa y
corto de persona a persona o por medio de ocasionalmente esplenomegalia. El dolor
alimentos o aguas contaminadas Se relaciona con abdominal, nuseas y la anorexia (sntomas
las condiciones higinicas. generales) tienden a disminuir entre el quinto y
sptimo da de iniciados, persistiendo la
3. Epidemiologa:. Epidemiolgicamente, Chile se ictericia y la coluria por un tiempo variable,
encuentra en un nivel de endemicidad intermedia disminuyendo progresivamente. La regresin
(50 200 casos / 100.000 habitantes por ao), total de los sntomas ocurre entre la tercera y
alcanzando el peak de la infeccin aguda entre cuarta semana en la mayora de los casos.
los 5 y los 9 aos antes, hoy entre los 20 y los 30 no presentan tantos vmitos. Si los tiene, pensar
aos, por las mejores condiciones sanitarias. en una complicacin.
Los valores de transaminasas presentan su peak al

momento de la aparicin de la ictericia y sus valores
UdeC Dra. Bello
aumentan entre 20-100 veces su valor normal y o GOT

descienden rpidamente dentro de la segunda a o GPT
tercera semana. En un pequeo porcentaje de los o GGT
pacientes puede persistir una leve elevacin de las o FA
transaminasas hasta por 5 meses. Bilirrubinemia total y directa
Funcin heptica: tiempo de protrombina
Se describe la FORMA BIFSICA de presentacin en la que (SIEMPRE PEDIR: Dg. FHF si es < 60%) ,
se produce una reactivacin de los sntomas y albuminemia
excrecin del virus en heces.
EXAMENES IMAGENOLOGA
PROLONGADA: las manifestaciones clnicas se Habitualmente no es necesario.
prolongan por un perodo de hasta 12 semanas, til en estudio de otras causas de hepatitis.
sugirindose descartar otras causas de Ecografa abdominal
enfermedad heptica. Ecodoppler abdominal
B IFSICA: aparece un segundo peak de clnica, TAC abdomen
luego de una aparente mejora o atenuacin de la
enfermedad. DIAGNSTICO
COLESTSICA: la forma colestsica existen un
aumento significativo de la ictericia asociado a El diagnstico de hepatitis aguda se realiza con la
prurito. elevacin de transaminasas. Es importante sealar que
FALLA HEPTICA FULMINANTE en un paciente con hepatitis aguda siempre se debe
buscar la etiologa. Para confirmar la etiologa por VHA
El pronstico de la enfermedad en general es se debe realizar la determinacin de anticuerpos anti-
excelente. No existe la infeccin crnica. El hgado se VHA de tipo IgM que indican infeccin aguda,
recupera ad integrum luego de la infeccin por lo que aparecen desde el inicio de la enfermedad hasta 3-12
no existe ninguna indicacin especial a futuro en el meses.
paciente que haya sufrido una hepatitis aguda por
VHA con respecto a la dieta o uso de medicamentos. La IgG anti-VHA aparecen despus de la cuarta
semana del contagio y permanecen de por vida.
EXAMENES DE LABORATORIO
Transaminasas (aprox. 1000)

UdeC Dra. Bello
MANEJO Clnicamente los signos de alarma que nos deben

hacer sospechar de sta complicacin en un paciente
No existe tratamiento especfico. Se deben manejar los que se encuentra cursando con una hepatitis aguda
sntomas iniciales con dieta a tolerancia, hidratacin y son:
reposo segn el compromiso del estado general. La 1. sndrome hemorragparo, (TP <60%)
dieta debe ser normal una vez que el paciente la 2. alteraciones de conciencia sugerentes de
tolere, evitando dietas hipocalricas, blandas o encefalopata,
exclusivamente lquidas. Evitar el uso de medicamentos 3. descenso brusco de las transaminasas y de la
hepatomegalia,
Es muy importante educar a la familia con respecto a 4. aumento de la ictericia.
las medidas para evitar el contagio intradomiciliario. Se
debe insistir en el lavado prolijo de manos, aseo En nios, EL DIAGNSTICO DE HEPATITIS FULMINANTE SEGN EL
profundo del bao que utilice el paciente y evitar que GRUPO A MERICANO DE ESTUDIO DE FALLA HEPTICA AGUDA en
ste manipule alimentos. Inmunoglobulina Nios (PALFSG) se establece con:
intramuscular o vacuna. Tambin educar acerca de los 1) evidencia del laboratorio de dao heptico
signos de alarma. (elevacin de transaminasas),
2) sin historia conocida de enfermedad hepatica
Control clnico crnica,
3) coagulopata que no corrige con la
Se debe controlar clnicamente al paciente, sobre todo administracin de vitamina K; y,
los primeros das de evolucin. (Dentro de 1 semana) 4) INR mayor a 1.5 si el paciente presenta
encefalopata, o mayor a 2.0 si no presenta
Se debe realizar un control de transaminasas y encefalopata.
protrombina a los 10 das o antes frente a signos que
hagan sospechar una complicacin. En el caso de presentar estos criterios el paciente debe
ser trasladado de inmediato a un centro en que se
COMPLICACIONES realice trasplante heptico.
La complicacin ms grave es la HEPATITIS FULMINANTE Otras complicaciones descritas son: MENINGOENCEFALITIS ,

que se describe con una frecuencia en nios de 0,1% ARTRITIS , RASH, CRIOGLOBULINEMIA , PANCREATITIS Y HEPATITIS
de los casos y de hasta 1 % en adultos. Puede ser la AUTOIMMUNE QUE SE ACTIVA POR LA INFECCIN .
forma de presentacin clnica inicial.

UdeC Dra. Bello
CUANDO DERIVAR A ESPECIALISTA En adolescentes la principal forma de contagio es la va

Cuando no se disponga de exmenes para sexual y el uso de drogas endovenosas.
determinar etiologa
Cuando IgM VHA es negativa Zonas de alta endemia: Africa y Asia.
Cuando aparezcan signos de alarma
Cuando el curso de la enfermedad es atpico PRESENTACIN CLNICA
PROFILAXIS Hepatitis aguda

Importante la HIGIENE. Infeccin asintomtica
FHF 1%
Recomendacin del MINSAL: A los contactos de casos Dao heptico crnico
aislados se les debe aplicar gamma globulina estndar Hepaticarcinoma
intramuscular, en dosis de 0,02 ml/Kg de peso, tan
pronto como sea posible despus de la exposicin, Se puede presentar como una hepatitis aguda
pero en un plazo mximo de dos semanas desde el tpicamente ictrica y autolimitada.
inicio de la exposicin.
El perodo de incubacin vara entre 28 a 180 das
No necesitan inmunoglobulina las personas que han (promedio 80 das), luego del cual se presenta un
recibido una dosis de vacuna contra la Hepatitis A, al perodo prodrmico con fiebre, anorexia, fatiga,
menos 30 das antes de la exposicin. Nios antes de 1 malestar general y nuseas. En esta etapa el nio
ao no pueden recibir vacuna! En el caso de brote, es puede presentar manifestaciones extrahepticas
decir, 2 ms casos relacionados, tanto sospechosos inmunomediadas como artritis migratoria, angioedema,
como confirmados, con nexo epidemiolgico y rash maculopapular o urticarial, acrodermatitis popular
basados en la evidencia cientfica, se usar vacuna o sndrome de Gianotti-Crosti (rash no palpable
contra la hepatitis A para control de brotes, con una eritematopapular de extremidades, cara y nalgas, y
sola dosis. linfadenitis asociados a hepatitis).
4. Hepatitis por virus B Luego de 1 a 2 semanas desaparecen los sntomas

prodrmicos y aparece la clnica de hepatitis con
El virus de la hepatitis B es un virus ADN de la familia ictericia, hepatoesplenomegalia y prurito asociados a
hepadnavirus. Tiene una envoltura externa que expresa fatiga intensa. Los sntomas pueden persistir por 1 a 2
el antgeno de superficie o antgeno Australia (HBsAg). meses.
Una envoltura interna llamada core o nucleocpside
expresa el antgeno core (HBcAg). Su presencia se Las complicaciones de una infeccin aguda son la
asocia a hepatitis crnica y carcinoma. En su core se hepatitis fulminante (1%) o infeccin crnica.
encuentra el antgeno E (HBeAg). Cada uno de estos
antgenos tiene importancia en determinar el estado En todo nio con una hepatitis fulminante por VHB o de
virolgico, cronicidad y contagiosidad del paciente. curso bifsico debe buscarse una coinfeccin con virus
No existen reservorios ambientales ni animales, siendo el D (VHD).
hombre la principal va de infeccin.
La probabilidad de cronicidad es inversamente
Los mecanismos de transmisin son: proporcional a la edad de contagio. (Ms precoz = Mas
1. la parenteral o sangunea por tranfusiones de crnico)
sangre contaminadas o uso de drogas
endovenosas. Es as como la infeccin crnica se produce en el 90%
2. Tambin se producir la transmisin percutnea de los recin nacidos contagiados por va vertical,
o transmucosa a partir de sangre o fluidos disminuye a un 25 a 50% en nios infectados entre el
infectados, ao y los 5 aos de vida, y a un 6 a 10% en nios
3. va sexual mayores.
4. va vertical o transplacentaria .
INFECCION CRONICA POR VHB
La transmisin de VHB en nios depende de la regin
del mundo en que se encuentre. En zonas de alta Sus manifestaciones clnicas son diversas.
endemia como frica y Asia, la transmision vertical es la
ms frecuente (40-50% de los casos). En pases 1. Se puede detectar durante el screening de nios
desarrollados la inmigracin y la adopcin de nios asintomticos contacto de madres VHB positivas o
provenientes de zonas de alta endemia son la principal de otros contactos cercanos.
fuente de nios infectados. Se describe transmisin
horizontal, nio a nio, en comunidades cerradas con 2. Se puede diagnosticar en el contexto de una
individuos infectados. elevacin de transaminasas en estudio, o en un
paciente portador de cirrosis heptica en que se
UdeC Dra. Bello
busca la causa o en el estudio de una con actividad

hepatomegalia, ictericia u otros signos de de la
enfermedad heptica. enfermedad
Negativizacin
3. Siempre debe buscarse una sobreinfeccin por indica
VHD en un paciente portador de VHB crnico cuya resolucin
condicin se deteriora bruscamente. HBcAg Antgeno core Slo se
detecta en el
Muy raramente se puede presentar como un hgado
hepatocarcinoma como manifestacin inicial. Indicador
sensible de
Un 15-40% de los pacientes infectados evolucionan replicacin
hacia la cirrosis, insuficiencia heptica o Anti-HBc Anticuerpo a RIA/EIA Infeccin en
hepatocarcinoma cellular (HCC). HBcAg curso o
infeccin
La historia natural en nios vara segn las poblaciones pasada
estudiadas. Se describen tasas de seroconversin
espontneas (aparicin de anti-HBe) en transmisin MANEJO
vertical bajas, menos del 2% por ao de nios menores
de 3 aos, y de 4-5% de los nios mayores de 3 aos. En El manejo de una hepatitis aguda por virus B es de
los nios contagiados fuera del perodo perinatal las soporte, con medidas generales al igual que lo
tasas de seroconversin son de 70-80% en un perodo sealado para el VHA. La mayora de los individuos se
de 1 a 20 aos en diferentes estudios europeos. mejorar sin tratamiento.
En cuanto al manejo de la infeccin crnica por VHB
Otros estudios en nios con infeccin crnica por VHB en nios:
han demostrado cirrosis en biopsias iniciales en un 3-5%
de ellos. En adultos con cirrosis la sobrevida a 5 aos es 1. Se debe confirmar la infeccin crnica en al
de 50%. Los individuos que presentan transaminasas menos 2 muestras HBsAg positivas separadas
persisitentemente normales tienen un riesgo muy bajo por un perodo de 6 meses o presencia de anti-
de desarrollar cirrosis. HBc positivo, no IgM.
2. Se debe realizar control de ALT cada 6 meses
DIAGNSTICO en nios mayores de 2 aos.
3. Medicin de HBeAg y anti-HBe anualmente en
Para realizar el diagnstico serolgico, el examen inicial pacientes con ALT normal para determinar
a solicitar es el antgeno de superficie (HBsAg). Si ste es seroconversin espontnea.
positivo se deben solicitar los otros marcadores 4. Realizar biopsia heptica y considerar
(antgenos y anticuerpos) para determinar el estado de tratamiento en los mayores de 2 aos con ALT
la infeccin, infectividad, portacin o inmunizacin. aumentadas en 1.5 a 2 veces el valor normal
(cuadro 1) por ms de 3 meses. El tratamiento se realiza
con interferon alfa, lamivudina o con ambos
Marcador Definicin Mtodo Significancia combinados.
HBsAg Antgeno de RIA/EIA Infeccin 5. Realizar examen fsico regularmente en busca
superficie activa o de estigmas de hepatopata crnica.
portador 6. Vacunacin de todos los contactos (O IGHB)
Anti-HBs Anticuerpo a RIA/EIA Infeccin 7. Vacunacin del paciente contra VHA.
HBsAg pasada o en 8. Control anual con alfa-fetoprotena y ecografa
resolucin abdominal con el fin de pesquiza precoz de
Inmunidad hepatocarcinoma.
protectora
Inmunidad por Tratamiento antiviral:
vacuna
HBeAg Antgeno RIA/EIA Infeccin Se considera su uso en mayores de 2 aos en quienes
derivado de activa se confirma una infeccin crnica, elevacin de ALT 2
nucleocpside Alta veces el valor normal por al menos 3 meses y
infectividad replicacin activa del VHB. Los medicamentos
Anti- HBe Anticuerpo a RIA/EIA Infeccin aprovados para su uso en nios son interfern-alfa y
HBeAg pasada o en lamivudina.
resolucin
HBV DNA Carga viral RPC Infeccin EL TRATAMIENTO CON INF- ha demostrado un 26% de
activa seroconversin v/s 11% de pacientes no tratados. Los
Correlacin efectos secundarios son fiebre, mialgias, cefalea,
UdeC Dra. Bello
artralgias, anorexia, neutropenia, baja de peso y prevalentes en Norteamrica y Europa occidental,

detencin del crecimiento. Administracin por 24 siendo el genotipo 1 resistente a los antivirales.
semanas, subcutneo. En pases europeos la cirrosis heptica por VHC, con o
sin hepatocarcinoma asociado, es la principal causa
LAMIVUDINA es un antiviral oral, con menores efectos de trasplante heptico en adultos.
secundarios. Los estudios demuestran un 23% de
seroconversin en nios tratados por 52 semanas v/s La infeccin es infrecuente en nios. Se describen
13% de los controles. Se desarrolla resistencia viral hasta manifestaciones agudas y crnicas. La hepatitis aguda
en un 19% de los nios tratados por ms de un ao. por VHC es una forma muy poco comn de
presentacin y generalmente es asintomtica. En un
Existen estudios de terapia combinada con ambos 15-50% de los adultos la infeccin es autolimitada, dato
tratamientos pero no han logrado demostrar una mejor desconocido en nios. La infeccin crnica es ms
.
respuesta que la monoterapia con INF- frecuente en nios, aunque se desconoce su historia
natural. En nios contagiados por va vertical muestra
INMUNOPROFILAXIS PASIVA: inmunoglobulina hiperinmune una alta incidencia de viremia y de alteracin de
(HBIG) est indicada en exposicin ya sea accidental o transaminasas durante el primer ao de vida. Las
perinatal y se debe administrar lo antes posible. Persiste complicaciones como cirrosis y hepatocarcinoma
por 3 a 6 meses. apareceran ms all de la edad peditrica.
En recin nacidos hijos de madres con VHB se debe
administrar la HBIG y la vacuna recombinante en el DIAGNOSTICO
mismo momento.
Se realiza con serologa especfica anti-VHC por ELISA
PROFILAXIS POST EXPOSICIN LABORAL ACCIDENTAL : se debe cuyo resultado positivo indica infeccin actual o
considerar el estado vaccinal del afectado, la pasada; resultados negativos no excluyen una
cantidad del inculo de sangre y la condicin infeccin temprana ni una infeccin pasada
infectante del paciente. Son exposiciones de riesgo autolimitada. Existen falsos positivos en pacientes con
pinchazos o cortes con sangre de pacientes VHB enfermedades autoinmunes. La determinacin de RNA
positivos, salpicaduras a mucosas o conjuntivas o a piel viral por reaccin de polimerasa en cadena (RPC) es
injuriada, en funcionarios no vacunados o no til en determinar carga viral , detecta presencia del
respondedores a la vacuna (es decir, ttulos de virus antes de la aparicin de anticuerpos y de la
anticuerpos menores de 10 UI). En estos casos se debe aparicin de los sntomas. La determinacin
administrar inmunoglobulina especfica (IGHB) 1 dosis cuantitativa de la carga viral permite adems la
nica dentro de las primeras 24 horas post exposicin monitorizacin del tratamiento antiviral.
(5ml intramuscular) y la primera dosis de la vacuna (en
brazos diferentes) hasta no ms all de 7 das de la TRATAMIENTO
exposicin.
Una vez confirmada la infeccin se debiera realizar
V ACUNACIN: Desde el 2005 que se administra a todos estudio de genotipo, evaluacin de la condicin
los nios por en PNI. Est indicada en todos los clnica del paciente y biopsia heptica antes del inicio
contactos no vacunados de pacientes portadores de del tratamiento. Con todos estos elementos se debe
infeccin crnica, personal de salud y en poblaciones evaluar el real beneficio del tratamiento con interferon,
de riesgo. Pueden vacunarse desde RN. debido a sus efectos colaterales que pueden ser
graves.
5. Hepatitis por virus C
Los esquemas utilizados son interferon-alfa, solo o en
Es el principal agente de las antes llamadas hepatitis combinacin con ribavirina. Actualmente se utiliza
no-A, no-B, siendo la principal causa de hepatitis post interfern pegilado (peginterfern) que tiene menos
tranfusional. efectos colaterales y es de ms fcil administracin.
Se trasmite predominantemente por va parenteral. 6. Hepatitis por virus E

Evoluciona a la cronicidad con cirrosis en 80% de los
casos, notndose una latencia de aos o dcadas. En La hepatitis por virus E (VHE) se transmite por va fecal-
los nios los grupos de mayor riesgo son los oral y es frecuente en los pases en desarrollo.
politransfundidos, como hemoflicos u oncolgicos, Reservorio animal en investigacin. En todo el mundo,
usuarios de hemodilisis, adems de los adquiridos por la infeccin por el virus de la hepatitis E (VHE) es ms
transmisin vertical. frecuente que la infeccin el virus de la hepatitis A.
Existen 6 genotipos y varios subtipos, los cuales tienen Los investigadores sospechan que un 20% de la
importancia en determinar la respuesta al tratamiento poblacin mundial ha estado infectado por el virus de
antiviral. Los genotipos 1 (a y b) y 2 son los ms la hepatitis E.

UdeC Dra. Bello
El virus es ms comn en las personas que se

encuentran entre los 15 y los 40 aos de edad. En los
nios pequeos, la infeccin por VHE a menudo no
presenta sntomas. Se asocia a una mortalidad
inusualmente elevada en mujeres embarazadas
asociada a hepatitis fulminante.
Se desconoce el perodo de contagio despus de la

infeccin aguda, pero la excrecin fecal del virus y la
viremia suelen persistir durante un mnimo de 2
semanas. El perodo de incubacin es de 40 das (15-60
das).
Produce una hepatitis aguda similar a la por VHA, con

sintomatologa leve y no evoluciona a la cronicidad. El
diagnstico etiolgico se realiza mediante la deteccin
de IgM para VHE.
La IgG para VHE tiende a permanecer desde 1 a 5

aos despus de iniciada la enfermedad.
No existe una vacuna especfica para su prevencin,

por lo que sta debe estar enfocada a mejorar las
condiciones higieno-ambientales.
7. Virus Hepatitis D (VHD)
Es un virus RNA y siempre se contagia en relacin al

VHB. Puede haber una co-infeccin simultnea o una
sobreinfeccin en pacientes con infeccin crnica por
VHB, la cual lleva a una hepatitis aguda y rpida
progresin a la cirrosis. La mortalidad en infecciones
agudas va de 2 a 20%, adems de progresin rpida a
la cirrosis.
8. Infeccin por virus no hepatotropos
En este grupo se encuentran una gran cantidad de

virus que pueden producir una hepatitis aguda, como
el VEB, CMV, VHS 1 y 2, Pavovirus, etc. La clnica no
necesariamente va a orientar a la etiologa. Tambin
pueden complicarse con hepatitis fulminante con alta
mortalidad sin trasplante heptico.
9. Conclusin
Frente a un cuadro de hepatitis aguda, la causa ms

frecuente es la infecciosa viral por VHA. Sin embargo,
en todo paciente que presente un cuadro sugerente
de hepatitis aguda debe confirmarse su etiologa. Si se
confirma infeccin por VHA, puede ser controlado y
evaluado por mdicos generales, siempre estando
alerta de los signos de complicacin a una hepatitis
grave para la pronta derivacin a centros
especializados. Si se descarta la etiologa por VHA,
SIEMPRE debe ser derivado para completar estudio y
aclarar etiologa

Integrado de Pediatra 2010 Generalidades: Nutricin y alimentacin del Pre-escolar, Escolar y Adolescente
Generalidades
Nutricin y alimentacin del Pre-escolar, Escolar y Adolescente
Dr. JC Villalobos
1. Introduccin Prefiere los alimentos con menor contenidos de grasas

saturadas y colesterol.
Reduce tu consumo habitual de azcar y sal.
La alimentacin del mayor de 2 aos debe estar basada
Toma 6 a 8 vasos de agua al da.
en las Guas Alimentarias para la Poblacin Chilena, las
que orientan el adecuado consumo de alimentos, tanto
en calidad como en cantidad. Se recomienda que la distribucin del aporte sea mayor en las
primeras horas del da y vaya disminuyendo hacia la noche.
Las guas alimentarias son un conjunto de
recomendaciones de consumo de alimentos que El desayuno es un horario de
pretenden orientar a la poblacin en la adquisicin de alimentacin de gran importancia a
una dieta saludable que sea capaz de prevenir las toda edad, irrumpe el ayuno nocturno
enfermedades crnicas no transmisibles. y permite reactivar funciones
fisiolgicas dormidas.
Son mensajes simples, de fcil comprensin por la
poblacin general, que han sido previamente validados Segn diversos estudios, se ha
en los grupos objetivos. demostrado que la primera comida
del da ayuda a los nios(as) a pensar
con rapidez, prestar atencin y comunicarse en forma
En esta etapa es necesario considerar con ms fuerza algunos apropiada con el entorno. Un nio(a) en edad escolar que
aspectos psicolgicos en relacin a la alimentacin, ya que el concurre a su colegio sin desayunar correctamente tiene
nio(a) adquiere a esta edad la mayor parte de los hbitos dificultades de concentracin y memoria, o tambin puede
alimentarios y preferencias que determinarn en gran medida sentirse cansado y nervioso, todas funciones cerebrales que se
el tipo de alimentacin futura. El nio(a) ir progresivamente han vinculado con el buen desayuno.
siendo capaz de alimentarse por s solo, en una situacin
transitoria entre la absoluta dependencia, en el primer ao de Un buen desayuno debe estar constituido por un lcteo de
vida y la independencia del escolar. Es necesario por ello ir preferencia de bajo contenido graso, una porcin de cereal o
educndolo de modo que avance en el desarrollo, pan y eventualmente una fruta, la que puede ser recibida
apoyndolo segn sus necesidades. El objetivo es que la como colacin si sta existe.
alimentacin cubra los requerimientos para un crecimiento y
desarrollo adecuados, haciendo de sta un momento Las colaciones siguen sin ser necesarias a esta edad. Si no es
agradable tanto para el nio(a) como para su entorno. posible respetar los intervalos de horarios de alimentacin
(cada 4 horas), el volumen y/o el aporte de nutrientes, o si est
Desde los 24 meses, los nios(as) deberan incorporarse instaurado en el jardn y/o escuela, podrn administrarse
progresivamente a los horarios de alimentacin familiar; se colaciones saludables, las que no reemplazan una
sientan en la mesa y reciben una dieta igual a la del resto de alimentacin balanceada y deben adecuarse a las
la familia, salvo excepciones en que vara la consistencia o necesidades nutricionales del nio(a), siendo de preferencia
algunos ingredientes, pueden recibir lquidos en taza o vaso, frutas, verduras, lcteos de bajo contenido graso, cereales y
supervisados por un adulto para evitar accidentes. Pueden lquidos sin azcar.
adems recibir leche fluida, sugirindose que sta sea baja en
contenido de grasa especialmente en nios(as) con Por otro lado, es importante reforzar en esta
malnutricin por exceso o con factores de riesgo de serlo. etapa, el desarrollo de hbitos de higiene
bucal, sin pasta dental hasta los 4 aos.
Debemos considerar que el apetito tiene variaciones
individuales y si un nio(a) no come todos los das la misma 3. Recomendaciones Alimentarias
cantidad, esto puede deberse a mltiples factores no
patolgicos, debiendo tranquilizar a los padres, toda vez que Tiempos de comida: lo ideal es consumir 4 comidas
el estado de salud y nutricional se mantengan normales. establecidas en el da en el caso de preescolares y
escolares
2. Guas Alimentarias para la poblacin
Distribucin energtica de los 4 tiempos de comida: la
chilena recomendacin establece las siguientes proporciones
aproximadas:
Consume 3 veces en el da productos lcteos como o Desayuno 25%
leche, yogurth, quesillo o queso fresco, de preferencia o Colacin 5%
semidescremados o descremados. o Almuerzo 30%
Come al menos 2 platos de verduras y 3 frutas de distintos o Once 15%
colores cada da. o Cena 25%
Come porotos, garbanzos, lentejas o arvejas al menos 2
veces por semana, en reemplazo de la carne. Aplicar las guas alimentarias para obtener una
Come pescado mnimo 2 veces por semana, cocido, al alimentacin saludable
horno, al vapor o a la plancha.

Acciones que faciliten la obtencin de un patrn 4. Etapa Pre-Escolar

alimentario saludable, por ejemplo:
- Realizar las comidas en un ambiente familiar
El grupo de nios(as) en edad preescolar es muy
tranquilo y de afecto
heterogneo en sus caractersticas tanto sociales,
- Dar alimentos que les sean familiares, porque los
fisiolgicas, como nutricionales.
nios(as) aceptan mejor aquellos que consumen
sus padres
La etapa de 2 a 3 aos se ha definido como una etapa de
- Al ofrecer un alimento nuevo hacerlo en
riesgo nutricional. Los factores que influyen son:
cantidades progresivas y repetir esta oferta para
o Elevado requerimiento energtico
que el alimento sea aceptado, hasta que se
o Capacidad gstrica limitada
logre su incorporacin a la dieta habitual
o Exigencias que derivan de su incorporacin al
- Ofrecer los alimentos en trozos pequeos para
mbito social.
facilitar el uso del cubierto y as, propiciar la
independencia al comer
Se espera que durante esta edad el nio(a) se integre a
- Proporcionar alimentos de diferentes texturas
la dieta familiar, lo cual implica incorporar nuevos
para reforzar las habilidades masticatorias y
alimentos con sabores y texturas desconocidas.
favorecer la secrecin salival
- Dar alimentos de variados colores para que
El rechazo a nuevos alimentos es un comportamiento
acten como un estmulo para el apetito.
caracterstico de los nios(as) pequeos, aunque el
rechazo inicial no debe tomarse como una respuesta
Comiendo fuera de casa
definitiva.
La independencia y autovalencia es un proceso normal y
La exposicin reiterada al alimento puede terminar
progresivo que los padres deben guiar entregando las
cambiando el rechazo inicial por aceptacin y en
herramientas y conocimientos necesarios para que la toma de
definitiva constituye una manera de establecer una dieta
decisiones por parte del nio(a) sea correcta.
variada que asegure un patrn alimentario saludable.
Un gran paso ocurre cuando el nio(a) comienza a ir al Jardn
De lo contrario, el retiro del alimento por parte de los
Infantil donde las colaciones tradas desde el hogar son parte
padres, conduce rpidamente a dietas muy limitadas en
del sistema alimentario instituido.
su variedad.
El escolar, cada vez con mayor frecuencia, en especial
El preescolar se encuentra desarrollando sus habilidades
cuando el sistema escolar contempla la jornada completa, se
motoras, lo que es muy importante en la adquisicin de
ve obligado a realizar al menos un tiempo de comida fuera de
independencia al comer.
casa, por lo general el almuerzo.
Es necesario que los padres dejen que el nio(a) intente
La situacin puede ser muy diversa: un servicio de
comer por s mismo utilizando el cubierto, supervisando
alimentacin tipo casino al cual el nio(a) esta suscrito,
que no existan situaciones de riesgo.
comprar alimentos en una cafetera, llevar almuerzo
preparado desde la casa, comprar alimentos en un kiosco,
A este conjunto de exigencias se suma la necesidad de
etc.
adquirir progresivamente independencia que le permita
incorporarse a un grupo social. El ingreso a la educacin
El problema ms comn en este escenario es la falta de
preescolar formal constituye una instancia de aprendizaje
supervisin de la cantidad ingerida por cada nio(a). Este
del comportamiento social esperado y de importantes
sistema presenta el riesgo de promover mayor obesidad en los
avances en el plano cognitivo.
nios(as) con exceso de peso, ya que permite la repeticin de
algunas comidas, y la persistencia de bajo peso o inapetencia
En la etapa entre 4 y 6 aos, los nios(as) se abocan a
en otros.
consolidar los profundos cambios producidos en los dos
aos anteriores.
En los colegios frecuentemente hay lugares donde se vende
una amplia variedad de productos envasados tipo snack y de
A los 4 aos se puede agregar pasta dental infantil (400-
comida rpida, que renen las caractersticas contrarias a las
500 ppm. de Flor) al cepillado de dientes, en pequea
que presentan los alimentos saludables. Este tipo de alimentos
cantidad (tamao de una arveja).
provee un alto contenido energtico y sin embargo produce
bajo nivel de saciedad, por lo que promueve la obesidad.
Tambin entregan un exceso de grasas del tipo saturadas, 5. Etapa Escolar
azcares simples y sodio.
La alimentacin debe ser balanceada y saludable.
Es en estas situaciones en donde debe existir una
preocupacin mayor por orientar el tipo de comida de los Evitar comer frente al televisor, computador o en el cine.
nios(as) con el objetivo de mantener una calidad nutritiva y
saludable que le permita su desarrollo ptimo y lo proteja del Se recomienda una ingesta calrica normal, con una
futuro desarrollo de enfermedades crnicas no transmisibles, proporcin balanceada de todos los nutrientes.
basado en las guas alimentarias chilenas.

6. Etapa Adolescente los hombres, en la mitad de la adolescencia (entre 15 y 18

aos).
La adolescencia es una etapa de la vida marcada por
Tipos de actividades
importantes cambios emocionales, sociales y fisiolgicos.
a) Actividad ligera: Adolescentes que no practican
Sobre estos ltimos la alimentacin cobra una especial
deportes, no realizan actividad fsica regular o trabajan
importancia debido a que los requerimientos nutricionales,
como oficinistas y pasan gran parte del da sentados.
para hacer frente a estos cambios, son muy elevados y es
necesario asegurar un adecuado aporte de energa y
b) Actividad moderada: Adolescentes que practican un
nutrientes para evitar situaciones carenciales que puedan
deporte como ftbol, natacin o atletismo por lo menos 3
ocasionar alteraciones y trastornos de la salud.
veces a la semana, 2 horas diarias, o que caminen a paso
rpido al menos una hora diaria. Jvenes que trabajan
Caractersticas de esta etapa
como mecnicos, jardineros o que realizan actividades
agrcolas.
La adolescencia es la etapa de la vida en la que ocurren
diversos cambios fsicos, psquicos y sociales, que lo
c) Actividad intensa: Adolescentes que practican
transforman de nio en adulto.
regularmente algn deporte de competencia como
ftbol o atletismo o aquel joven que realiza un trabajo
Hay un cambio en la composicin del organismo
que requiere un gran esfuerzo fsico, como cargadores,
variando las proporciones de los tejidos libres de grasa,
leadores, etc.
hueso y msculo fundamentalmente, y el compartimiento
graso.
De este modo se adquiere el 40-50% del peso definitivo,

el 20% de la talla adulta y hasta el 50% de la masa
esqueltica.
Las necesidades de energa est estrechamente

relacionadas con el sexo, edad y en forma muy
importante con el nivel de actividad fsica
Se establecen patrones de conducta individualizados

marcados por el aprendizaje previo, aunque muy influidos
por el ambiente, sobre todo por el grupo de amigos y los
mensajes de la sociedad en general.
Es frecuente que omitan comidas, sobre todo el

desayuno, que consuman gran cantidad de tentempis,
que muestren preocupacin por una alimentacin sana y
natural, y sin embargo exhiban hbitos absurdos o
errticos, que tengan un ideal de delgadez excesivo, que
manifiesten total despreocupacin por hbitos
saludables, consumiendo alcohol, tabaco u otras drogas,
y no realizando ejercicio fsico.
La gran variabilidad individual en la edad de inicio e

intensidad del estirn puberal, hace que la edad
cronolgica no sea un buen ndice del requerimiento
nutricional en ese perodo.
Necesidades de energa
Los requerimientos calricos, son influenciados por la

edad, el sexo y el nivel de actividad.
Las diferencias calricas basadas en el sexo,

probablemente se comienzan a notar al comienzo de la El aporte calrico de los macronutrientes es igual a los de un
pubertad. plan de alimentacin normal (grasas 25-30%, protenas 15%,
hidratos de carbono 55-60%).
Las diferencias entre hombres y mujeres, se deben a los
distintos grados de actividad y las diferencias de la Protenas
composicin corporal entre unos y otros (el tejido magro,
sin grasas, tiene mayores necesidades metablicas). Los requerimientos de protenas se establecen en funcin
de las necesidades para mantener el componente
La mxima necesidad calrica para las mujeres, est al corporal proteico y obtener un crecimiento adecuado.
comienzo de la adolescencia (entre los 11 y l4 aos), y en

El lmite mximo se ha establecido en el doble de las

recomendaciones. Frutas y verduras: Consumo diario
- 2 platos de verduras crudas o cocidas y
Las necesidades de protenas estn influidas por el aporte - 3 frutas
energtico y de otros nutrientes, y la calidad de la
protena ingerida. Pan y Cereales
Las protenas deben aportar entre un 10% y un 15% de las El pan es un buen alimento, elaborado con harina de trigo a la
caloras de la dieta y contener suficiente cantidad de que se ha agregado vitaminas del complejo B, cido flico y
aquellas de alto valor biolgico. hierro.
Grasas
Su alto contenido energtico las hace imprescindibles en

la alimentacin del adolescente para hacer frente a sus
elevadas necesidades calricas.
Proporcionan cidos grasos esenciales y permiten la

absorcin de vitaminas liposolubles.
Las recomendaciones en la adolescencia son similares a

las de otras edades y su objetivo es la prevencin de la
enfermedad cardiovascular.
El aporte de energa procedente de las grasas debe ser

del 25-30% del total diario.
o Grasas saturadas: <10% de caloras totales
o Monoinsaturados: 10-20%
o Poliinsaturados: 7-10%.
Aceites y grasas
- Una pequea cantidad de aceite aporta cidos
grasos esenciales.
Hidratos de carbono
- Preferir los aceites vegetales crudos (oliva, maravilla,
maz, canola o raps).
Deben de representar entre el 55% y el 60% del aporte
- Consumir frituras en ocasiones especiales.
calrico total, preferentemente en forma de hidratos de
- Consumo diario: 4 cucharaditas de aceite + 2 de
carbono complejos que constituyen, tambin, una
mantequilla o margarina.
importante fuente de fibra.
Los hidratos de carbono simples no deben de constituir 8. Gua de Alimentacin diaria para
ms del 10% de la ingesta. El 90% predominio de Adolescentes
almidones.
Ejemplo: Alimentacin adolescentes
El aporte ideal de fibra no ha sido definido. Una frmula
prctica es la de sumar 5 g al nmero de aos. Desayuno: 1 taza de leche con cereal o 1 pan con:
margarina o mantequilla, queso o quesillo, mermelada,
7. Pirmide Alimentaria palta, cecina de pavo.
El Ministerio de Salud recomienda usar la Pirmide Alimentaria, Colacin para el colegio: Yogurt, Yogurt con cereal,
que indica la variedad y proporcin de alimentos que se debe Cereal, Jugo, Fruta, Leche en caja
consumir durante el da.
Almuerzo:
Leche: Consumo diario Entrada o Sopa: Atn con ensalada, Jamn de pavo
- 4 tazas de leche o yogurt. con palta y ensalada, Palta rellena, etc.
- 1 rebanada de queso reemplaza a 1 taza de leche Guiso: una vez por semana: Legumbres, Tallarines,
Pescado, Carne de vacuno, Pollo o Pavo,
Carnes: Consumo diario acompaado de arroz, fideos o papas , Guiso de
- Una presa de pescado fresco o en conserva, o pollo, Verduras. Ensaladas surtidas
o pavo, o Postre: Fruta, Postres de Leche
- 1 taza de legumbres cocidas o
- 1 huevo. Once: 1 taza de leche con cereal o 1 pan con: margarina
o mantequilla, queso o quesillo, mermelada, palta, cecina
Las cecinas, embutidos, las vsceras (hgado, sesos), las carnes de pavo.
rojas (vacuno, cerdo, cordero) contienen grasas saturadas y
colesterol se recomiendan consumirlas en ocasiones Cena:
especiales y en pequea cantidad. Guiso: Tallarines, Pescado, Carne de vacuno, Pollo o
Pavo, acompaado de arroz, fideos o papa, Guiso
Se puede consumir 3 huevos a la semana en reemplazo de la de Verduras. Ensaladas
carne. Postre: Fruta, Postres de Leche

Consejos generales Eventualmente pan, de preferencia marraqueta o

integral, con palta, jamn de pavo, quesillo o mermelada.
El aporte calrico de los macronutrientes es igual a los de Productos lcteos, como el yogurt y las leches, con un
un plan de alimentacin normal (grasas 25-30%, protenas bajo contenido graso, descremados o semidescremados
15%, hidratos de carbono 55-60%).
En hidratos de carbono no ms del 10% de azcares

simples (sacarosa) y 90% predominio de almidones.
La proporcin de grasas saturadas, poliinsaturados y

monoinsaturados debe ser 1:1:1, dando nfasis en los
monoinsaturados y a los omega 3.
Favorecer el consumo de alimentos y preparaciones de

bajo ndice glicmico.
Adecuado fraccionamiento de la ingesta diaria en 3 a 4

comidas principales y si es necesario 1 a 2 pequeas
colaciones saludables de baja densidad energtica.
Valorar la importancia del desayuno.
Se debe mantener un tamao de las porciones adecuado

y eliminar ciertos alimentos que permitan evitar el
excesivo aporte calrico, sin que l o la adolescente pase
hambre.
Reducir la ingesta calrica en las comidas vespertinas y

nocturnas.
Reducir ingesta de alimentos hipercalricos, ricos en

azcar, grasas y sal (bebidas gaseosas, golosinas,
alimentos de cocktail, productos de pastelera).
Promover que l o la adolescente lleve la colacin

saludable desde su casa.
Es importante recordar que la prohibicin absoluta de

determinados alimentos ricos en caloras puede aumentar
el deseo de consumirlos. Se dejarn para determinadas
ocasiones (fiestas familiares o del colegio,etc.).
Los adolescentes deben incluir en su higiene oral el uso de

seda dental adems del cepillado de dientes.
9. Colaciones saludables
Toda colacin saludable debe considerar una cantidad
moderada de alimentos a ofrecer al nio(a) o
adolescente, segn la edad.
Para escolares y adolescentes una que contenga no ms

de 150 caloras.
La idea es no favorecer el aporte excesivo de caloras del

da.
Se recomienda leer la informacin nutricional que traen

los alimentos en la etiqueta, para seleccionar lo mejor.
Recomendadas:
Frutas frescas
Jugos de frutas natural sin azcar, agua
Frutas desecadas o deshidratadas (pasas, manzanas,
peras, ciruelas, higos, duraznos, damascos)
Semillas (man, almendras, nueces) 2 a 3 cucharadas
cereales en porciones pequeas ( media o de taza o
paquete individual de 25 a 30 gr)

Integrado de Pediatra 2010 Tema 6: Diarrea Aguda
UdeC Dr. Venegas
Tema 6
Diarrea Aguda
Dr. Venegas
1. Conceptos lactasa, maltasa, sacarasa, y ms hacia la cripta estn los

transportadores de glucosa, que son los que finalmente
permiten que ingrese este hidrato de carbono a la sangre.
Diarrea (Definicin de la OMS):
Entonces las enzimas hidrolizan las azucares, ya que en su
o 3 ms deposiciones de consistencia lquida en 24
mayor parte consumimos hidratos de carbono ramificados (ej:
horas
lactosa, sacarosa), a excepcin de la fructosa presente en las
o 1 sal con moco y sangre.
frutas (monosacrido). En los pacientes con intolerancia a los
hidratos de carbono, el organismo no es capaz de absorber la
Otra definicin es un aumento del nmero de
carga de azucares, provocando su eliminacin por las heces
deposiciones de consistencia disminuida.
con una gran carga de agua, presentando el paciente
diarrea.
La diarrea se puede clasificar segn:
o Duracin
Clsico ejemplo es la Intolerancia a la Lactosa: la mayora de
Aguda: 2 semanas (con o sin
los mamferos, pasada cierta edad, pierden la actividad
deshidratacin)
enzimtica de la lactasa, por lo que en edad adulta son
Persistente: 2 semanas (con o sin
intolerantes a la leche. El ser humano, despus de los 5 aos
deshidratacin). Entre ellas tenemos:
de vida, se divide en 2 grupos: los tolerantes y los intolerantes
Crnica: dura ms de 2 meses, con
a la lactosa. Lo normal sera ser intolerante a la lactosa, pero
intervalos menores de 15 das.
probablemente poblaciones que migraban con rebaos
Intratable: duran ms de 15 das,
comenzaron a consumir la leche de sus animales en edad
en que el paciente requiere para
adulta, generando tolerancia a sus protenas. En Chile la
poder vivir ms del 50% de sus
mayora somos tolerantes a la lactosa; los mapuches, en
requerimientos hdricos diarios por
cambio son muy poco tolerantes a la lactosa. En el caso de los
va endovenosa.
lactantes, ellos no tienen intolerancia a la lactosa racial, que
o Etiologa
es lo que hablbamos recin y que se produce despus de los
Infecciosa
cinco aos de edad, pero si pueden tener intolerancia a la
No Infecciosa
lactosa secundaria a una infeccin, que arras con las
vellosidades intestinales, por lo que al tomar leche despus de
o Etiopatogenia
la diarrea por rotavirus, por ejemplo, algunos nios van a seguir
Osmtica: aumenta la concentracin de un
con diarrea. Algunos elementos diagnsticos para la
sustrato en el intestino que arrastra agua. Ej:
intolerancia a la lactosa en el nio pequeo, secundaria a
abuso de laxantes, intolerancia a hidratos
infeccin:
de carbono.
Test de hidrgeno espirado: es el mejor test, pero el
equipo para realizarlo vale 240 mil dlares, y cada vez
Trastorno de absorcin y secrecin: alergia
que el nio bombea para sacar el hidrgeno vale
alimentaria, por ejemplo a la protena de la
$35.000, por lo que no se hace. Esto se basa en que, al
leche de vaca, produce un aplanamiento
pasar los hidratos de carbono no digeridos al colon, se
de las vellosidades. Otro ejemplo es la
hidrolizan por las bacterias y liberan hidrgeno, que se va
enfermedad celiaca.
hacia la sangre y se elimina por la boca, por lo que uno
utiliza una maquinita que se pone en la boca y hace el
Trastorno de motilidad: por ejemplo el
diagnstico en 30 segundos.
Sndrome de Colon Irritable Infantil.
Reaccin de Fehling o Benedict: los disacridos, desde el
punto de vista de xido-reduccin, son sustancias
Exudativa (inflamatoria): semidestruccin e
reductoras, por lo que se puede usar algn reactivo
inflamacin de la mucosa intestinal, con
qumico para hacer una reaccin qumica y mirar el
focos de pus, etc, como por ejemplo
cambio de color en la tira reactiva, que indica la
Shigella.
presencia de sustancias reductoras en las heces. Este
examen vale 54 pesos, por lo que se utiliza ampliamente.
En la gran mayora de los casos esto es una mezcla. La diarrea
Biopsia de mucosa intestinal con determinacin de
por Rotavirus tiene todo: es osmtica, produce una
actividad de la lactasa: rara vez se hace a que los
malabsorcin de hidratos de carbono transitoria, trastornos de
mtodos anteriores son bastante buenos.
motilidad, etc, por lo que no solo un mecanismo
fisiopatolgico es exclusivo.
2. Diarrea Aguda
En el caso de los laxantes hay una diarrea osmtica, ya que
cuando se toma una leche de magnesia o una sal inglesa, Diarrea aguda: Es aquel episodio diarreico de menos de
est produciendo una hiperconcentracin de fosfato o 14 das de duracin y que termina cuando el ltimo da
magnesio en el intestino, lo que produce acumulacin de con diarrea es seguido con al menos 48 horas con
agua y diarrea. deposiciones normales.
Otro ejemplo de diarrea osmtica es la intolerancia a los

hidratos de carbono. Los hidratos de carbono son digeridos
por las enzimas que estn en el pice de la vellosidad:
UdeC Dr. Venegas
3. Epidemiologa Adems, la infeccin produce una alteracin en la

actividad de las disacarasas, llevando a una diarrea por
intolerancia a los hidratos de carbono pero que cura
A nivel mundial, las enfermedades diarreicas representan
rpido, provocando diarrea osmtica y acidosis
el 20% de todos las muertes de nios menores de 5 aos,
metablica.
con una estimacin de 1 billn de episodios al ao y 2,2
El dao de la mucosa lleva a disminucin de la absorcin
millones d fallecidos.
de agua y electrolitos, lo que lleva a perdidas por las
Junto con las infecciones respiratorias representan la
heces y deshidratacin, que puede ser grave y puede
causa ms frecuente de infeccin de lactantes
llevar a la muerte.
provenientes de pases en desarrollo (aprox. 1 billn al
ao)
Dao causado por Rotavirus a nivel de intestino delgado
Frecuencia de Bacterias Enteropatgenas
1.2
1
0.8
0.6
%
0.4
0.2
Rotavirus infection in an animal model of infection.
0
Photographs are from an experimentally infected calf.
Reproduced with permission from Zuckerman et al, eds.
a
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lla
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15
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Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London:

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O
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Sh
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lo
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co
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John Wiley & Sons; 1990:182. Micrographs courtesy of Dr.

py
Sa
Ae
E.
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Graham Hall, Berkshire, UK.

C
Se puede ver una aglutinacin de las vellosidades intestinales,

las que obviamente presentarn alteraciones en su funcin
4. Etiopatogenia absortiva. En volver a su estado normal, pasan entre 4 y 6 das.
Generalmente esto no requiere de medicamentos
Fundamentalmente, desde el punto de vista de su patogenia,
antibiticos, puesto que el dao va a revertir por si sola.
la diarrea puede ser:
En que situaciones s necesitaremos medicamentos
Osmtica: presencia en el lumen intestinal de
antimicrobianos en una diarrea aguda de etiologa
productos no definidos que tienen la capacidad de
infecciosa?
absorber agua (P.ej. disacridos no absorbidos)
Inmunodeprimidos (pueden hacer infeccin sistmica)
Algunos tipos especficos de bacteria, como por ejemplo
Secretora: salida de agua y electrolitos desde el
Campylobacter (riesgo de Guillian Barr), Shiguella,
enterocito hacia el lumen intestinal. Este mecanismo
(cuadro convulsivo y matar al paciente)
est mediado por el estmulo en la produccin de
Adenil Ciclasa por Enterotoxina presente en el lumen.
Con respecto a E. coli enterohemorrgica, no debemos dar
antibiticos. Esto es una discusin mundial, donde no hay
El rotavirus constituye un buen modelo de la representacin
nada concluyente an, pero hay trabajos que dicen que se
fisiopatolgica de la Diarrea.
agrava el cuadro y aumenta el riesgo de SHU, lo que tiene
cierta lgica, puesto que si destruimos a la bacteria
isiopatologa de la Gastroenteritis por Rotavirus
producimos una liberacin masiva de las toxinas que llevan al
SHU.
Ingestin de virus
(bastan 104 UFP) 5. Etiologa
Infeccin de Rol estimado de patgenos como causa de hospitalizacin
NSP4,
clulas apicales por diarrea aguda en nios
una enterotoxina?
intestinales
Disminucin de Alteracin de Pases industrializados Pases en desarrollo

absorcin agua y Secrecin de agua
actividad de
electrolitos disacaridasas y electrolitos
Desconocido
Prdida de agua y Mala absorcin de Parsitos
electrolitos hidratos de carbono Desconocido Rotavirus
Otras Rotavirus
bacteria
Diarrea osmtica Acidosis metablica Escherichia

13 Adenovirus coli Adenovirus
Dr.Guillermo Venegas toxignico
Astrovirus CalicivirusBacteria
El rotavirus tambin tiene una enterotoxina, parecida a la Astrovirus
del vibrio, que produce secrecin de agua y electrolitos, Calicivirus
generando una diarrea de tipo secretora.

UdeC Dr. Venegas
Tanto en pases desarrollados como en los en vas de Por lo tanto, las preguntas que se le hacen a la mam
desarrollo, los virus constituyen aproximadamente el 60% de los son, entre otras:
patgenos que causan diarrea que requiere hospitalizacin, o Cundo empez?
de los cuales el Rotavirus es el ms importante con cerca del o Qu frecuencia tienen?
40%. Actualmente existe una vacuna contra el rotavirus, por lo o Son lquidas o no?
que se espera que su incidencia disminuya y aumenten otras o Tienen sangre o no?
etiologas. o Alguien ms en su casa est con diarrea? Esta
pregunta la considero muy importante, y muchos
Hace poco hice un estudio que muestra que actualmente el mdicos la olvidan. Si alguien ms est con diarrea
Calicivirus, que aqu aparece con ~2%, tiene actualmente un en la casa, con seguridad pueden decir que es una
12%, debido a la vacunacin contra rotavirus. infeccin.
o Qu ha comido?
Si uno mira los pases pobres, se va a dar cuenta que o Ha tomado algo?
aparecen etiologas bacterianas, como E. coli y Shiguella, y o Tiempo de evolucin
parasitarias, como Giardia. Tambin podemos ver que hay un
importante porcentaje de etiologa desconocida, que es Debemos tener especial cuidado a los llamados
mayor en los pases desarrollados, que podra deberse a otras pacientes de riesgo, tales como:
causas no infecciosas, como frmacos (laxantes sobretodo), o Pacientes de guarderas
alergias alimentarias y trastornos de malabsorcin, entre otras, o Inmunosuprimidos
o quizs sean otros virus que el hombre an no ha identificado. o Padres negligentes
o Desnutridos
Entre los agentes enteropatgenos ms frecuentes o Patologa de base
reconocemos a: o Pacientes febriles < 3 meses
o No lactancia materna
Bacterias E. Coli entero patognico
E. Coli entero toxgnico Es importante tener claro que fiebre no es sinnimo de
E. Coli entero agregativo infeccin bacteriana Por ejemplo, nio de 6 meses hace
E. Coli entero invasivo 48 hrs. que est con muchos vmitos, diarrea lquida y 40
E. Coli entero hemorrgico de fiebre, casi convulsionando. Cul es la etiologa ms
Shigellas probable, viral o bacteriana? R: Viral, ya que tienen
Campilobacter muchas ms sustancias pirgenas, por lo que
Salmonellas generalmente producen ms fiebre. Esto con mucha
Yersinia enterocoltica seguridad debe ser un rotavirus.
Virus Rotavirus
Adenovirus entrico Fiebre ms sangre si son altamente sugerente de diarreas
Astrovirus bacterianas, excepto en sospecha de SHU porque ATB
Calcivirus humano empeora cuadro o si es menor de 1 a 2 aos. Se deberan
Protozoos Entamoeba histoltica administrar para las diarreas bacterianas ciprofloxacino o
Giardia Lambia cefalosporinas EV, si es leve furanzolidona.
Criptosporidium
Examen Fsico
De las distintas bacterias causantes de diarrea, la ms Debe contemplar la evaluacin de:
importante por las complicaciones que puede presentar es E. o Signos vitales (FC, FR, T, TA)
coli Enterohemorrgica (O157), que puede complicarse con o Signos de deshidratacin
un Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), con mortalidad no o Signos de hipoperfusin (choque)
menor y causa de insuficiencia renal y dilisis en nios. Se o Estado nutricional (muy importante para diagnstico
suma a la anterior Campylobacter, ya que se ha encontrado de diarrea persisitente que se asocia a una
asociacin con Guillian Barr, por lo que en este momento la desnutricin)
Academia Europea de Pediatra declar a Campylobacter o Examen por sistemas
como una enfermedad notificable. o Examen macroscpico de las heces (sangre, moco,
grasa, etc)
Otras bacterias enteropatgenas son Salmonella (muy
frecuente), Shiguella (en raras ocasiones puede complicarse Signos de Deshidratacin
con encefalopata), Yersinia y Aeromonas. Fontanela deprimida
Ojos hundidos
Mucosas orales secas
6. Clnica Signo del pliegue
Signos de hipoperfusin
La historia clnica y el examen fsico se orientan a reconocer:
Grado de compromiso general Signos de hipoperfusin
Grado de deshidratacin Alteracin de la conciencia
Tipo de diarrea Piel fra, moteada, ciantica o plida
Agente etiolgico Pulsos perifricos rpidos y dbiles
Disminucin de diuresis
Historia Clnica Llenado capilar > 2 segundos
Es importante obtener los datos de alimentacin,
evolucin de la curva pondoestatural, presencia de fiebre
o diarrea con sangre e historia familiar de diarreas.
UdeC Dr. Venegas
Parmetros de evaluacin clnica de la deshidratacin y la hipovolemia
Sin deshidratacin Deshidratacin leve a moderada (3-8% Deshidratacin grave

(< 3% de prdida de peso) de prdida) (>9% de prdida de peso
Sin signos Mucosas y membranas secas Signos incrementados de grados
Enoftalmos moderado
Pliegue cutneo 1-2 segundos Disminucin de la perfusin perifrica (>
Estado neurolgico alterado 2 s de llenado capilar
Respiracin Acidtica
La SRO ganaron un premio Nobel, dado que permiti

7. Tratamiento
salvar miles de vidas, sobre todo en pases
subdesarrollados, en que no existe un acceso universal a
Debe enfocarse un orden de importancia a: la hidratacin parenteral, y al rehidratar solo con agua no
1. Hidratacin: se reponen electrolitos, ni caloras. La gran mayora de las
a. Oral con sales SRO son de Sodio 90, ya que se pensaba que la mayora
b. Endovenosa de las diarreas eran por vibrio clera, parahemolitico, etc.
2. Alimentacin Hoy la OMS acepta que para tratar nios con rotavirus,
3. Especfico por ejemplo, se puede usar Sodio 70. Se puede variar un
poco el sodio, pero lo que no se puede variar es la
El objetivo bsico del tratamiento es la Reposicin de glucosa ya que se sabe que la glucosa 20 gr por litro en
lquidos y electrolitos y el Mantenimiento del estado solucin estimula la absorcin.
nutricional, lo que permite la recuperacin espontnea
del intestino ms rpidamente. Si el paciente no est Las SRO tambin pueden fabricarse en forma artesanal,
deshidratado, se ve bien, quizs con un poco de fiebre, lo en campamentos u otras situaciones. Se necesita agua
que uno indica es que beba agua. Puede ser agua de hervida o destilada, azcar y sal. Se prepara de la
hierbas, agua de arroz al 3%, etc. siguiente manera:
o Agua hervida o destilada: 1 Litro
En el 95% de los pacientes con diarrea aguda, el o Azcar: se necesitan 20 gr/L de glucosa. El azcar de
tratamiento es ambulatorio y la hidratacin por va oral es mesa es sacarosa, que es un disacrido, por lo que
exitosa. Esto se logra con la Terapia de Rehidratacin se deben agregar 40 gr de sacarosa en un litro de
Oral (TRO) propuesta por la O.M.S. que consiste en: agua (cada molcula de sacarosa tiene de
o Mantenimiento o recuperacin de la hidratacin glucosa). Si cada cucharadita de t hace ~5 gr de
con sales por va oral. azcar, se deben agregar 8 cucharaditas de azcar.
o Alimentacin precoz y sostenida una vez o Sal: necesitamos agregar 90 mEq/L para hacer una
normohidratado el paciente. frmula de Sodio 90. Si un gramo de cloruro de sodio
tiene 17,5 mEq, se deben agregar aproximadamente
Composicin: Sales Hidratacin Oral (SHO) O.M.S. 4 grs de NaCl, o sea, una puntita de la cucharadita
de t, aprox. 1/3.
Gramos /Litro Osmolaridad/mOsm/L
Cloruro de Sodio 3.5 Sodio 90 La dosis para rehidratacin oral con sales es de 60 100
Potasio 20 mL/kilo de peso, tomados en 4 horas. Se debe administrar
Cloruro de Potasio 1.5 con cucharita, ya que si se lo damos en mamadera se
Cloro 80
puede desencadenar un reflejo gastroclico por la
Bicarbonato de succin y aumentar la diarrea.
2.5 Bicarbonato 30
Sodio
Glucosa 20.0 Glucosa 111 Para determinar conductas teraputicas en un paciente
con diarrea aguda debe valorarse inicialmente:
TOTAL 331 1. Estado de hidratacin (ver cuadro).
2. Estado nutricional
3. Valoracin del abdomen, para determinar
Esta Composicin es ptima para corregir y mantener la diagnsticos diferenciales de cuadros que se
hidratacin de pacientes con diarrea aguda en forma acompaan con diarrea. Ej.: Apendicitis aguda,
rpida a cualquier edad e independientemente del sepsis o foco enteral.
estado nutricional y la etiologa del proceso diarreico. Sin 4. Caractersticas de las deposiciones: diarrea acuosa o
embargo, investigaciones recientes sugieren una utilidad sndrome disentrico.
similar en frmulas con sodio 60 Meq/litro.

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Evaluacin del Estado de Deshidratacin
A Normohidratado B Leve y Moderado C Grave

1. Pregunte por:
Sed Normal Ms de lo normal Excesiva
Orina Normal Poca cantidad. Oscura No orin por 6 horas
2. Observe:
Aspecto Irritado o somnoliento Deprimido o comatoso*
Ojos Hundidos Muy hundidos. Llora sin lgrimas
Boca y Lengua Secas Muy secas, sin saliva
Respiracin Ms rpida de lo normal Muy rpida y profunda
3. Explore:
Elasticidad de la piel Pliegue se deshace con Pliegue se deshace con Pliegue se deshace muy lentamente, ms de 2
rapidez lentitud segundos
Fontanela Normal Hundida Muy hundidas (se ve y se palpa)
Pulso Normal Ms rpido de lo normal Muy rpido, fino o no se palpa*
Llenado capilar Menor de 2 segundos De 3 a 5 segundos Mayor de 5 segundos*
4. Decida: No tiene deshidratacin Si tiene 2 ms sntomas o Si tiene uno o ms de los signos marcados con *tiene
signos, tiene deshidratacin. deshidratacin grave con shock.
Si tiene dos o ms de los otros signos, pero ninguno
marcado con *, tiene deshidratacin grave sin shock.
5. Tratamiento: Aplique el Plan A para Aplique el Plan B para tratar Aplique el Plan C para tratar la deshidratacin grave
prevenir la la deshidratacin. con shock. Inicie tratamiento con rehidratacin
deshidratacin. intravenosa.
Para tratar la deshidratacin grave sin shock, inicie
tratamiento por va oral y observe la respuesta.
Estos signos indican la presencia de Shock Hipovolmico
PLAN A: Paciente Normohidratado La alimentacin continua puede evitar la prdida de

Prevencin de la deshidratacin peso, previniendo que se instale el crculo vicioso: diarrea
Manejo ambulatorio desnutricin infeccin.
1) Dar ms lquido de lo usual para prevenir la Los ingresos calricos deben ser suficientes para cubrir el
deshidratacin. Despus de cada evacuacin en mantenimiento, las prdidas por mala absorcin y el
menores de dos aos: 50 a 100 ml de solucin de sales de dficit previo.
hidratacin OMS, en mayores de dos aos: 100 a 200 ml.
2) Dar alimentos acordes a edad y estado nutricional. Los factores a tener en cuenta para iniciar la
3) Ensear a la madre signos de alarma para consultar alimentacin son: Edad, Estado nutricional y Situacin
nuevamente. fisiopatolgica. Es menos importante el nmero y las
caractersticas de las deposiciones.
PLAN B: Paciente con deshidratacin leve a moderada
La alimentacin se debe iniciar una vez lograda la
Rehidratacin oral con sales OMS
hidratacin. Los pacientes con deshidratacin leve a
moderada se rehidratan en 4 a 6 horas y luego se inicia la
1) Clculo de solucin de hidratacin oral de 50 a 100
alimentacin.
ml/kg, para administrar en 4 a 6 horas en bibern, sorbos
o cucharita hasta la normohidratacin.
Alimentados a pecho: continuar amamantamiento
2) Si el paciente vomita la solucin de hidratacin oral,
con aumento de las frecuencias en las mamadas. Si
esperar 10 minutos y recomenzar con pequeas
el paciente esta con mucho vmito, tampoco se
cantidades a intervalos cortos.
debe suspender, hay que fraccionar el pecho, por
3) Uso de sonda nosogstrica: si vomita ms de cuatro veces
ejemplo dar cada 2 horas. La lactosa se saca
o si se niega a tomar la solucin. Ritmo de infusin por
cuando el paciente tiene ms de 5 6 das con
gastroclisis 0,5 ml/kg/minuto; si tolera seguir a 1
diarrea, con reaccin de Benedict (+).
ml/kg/minuto.
4) Cuando el paciente se hidrata pasa al Plan A.
Alimentados con frmulas o leche de vaca menores
5) De no lograr hidratacin en 4 a 6 horas, se debe indicar
de 6 meses, evaluar:
hidratacin endovenosa (H.E.V.).
o Estado nutricional normal o con dficit de
peso/edad menor de 25%: Se mantiene
PLAN C: Paciente Deshidratado Grave alimentacin con frmula o leche de vaca
Manejo hospitalario con paciente internado. a concentracin habitual.
o Pacientes desnutridos con dficit de
Realimentacin peso/edad del 25%: Alimentar en forma
inmediata a la hidratacin con frmulas sin
El manejo apropiado est dirigido no slo a prevenir la lactosa o leches parcialmente
muerte por desequilibrio electroltico, sino tambin a deslactosadas. No debe usarse leche de
reducir el impacto sobre el estado nutricional. vaca diluida con el objeto de disminuir la

UdeC Dr. Venegas
lactosa porque se disminuye el aporte En los nios de menos de 1 ao es mejor esperar el cultivo,
calrico. ya que si es E. coli enterohemorrgico hay riesgo de SHU.
Mayores de 6 meses: Frmacos usados:

o Si toma pecho, no suspender lactancia
materna. Si recibe leches artificiales a. Antidiarreicos (gran mayora prolonga diarrea
continuar con frmulas lcteas a porque impermebilizan intestino):
concentracin nomales o bajos en lactosa. Loperamida
o Mantener alimentacin habitual, basndose Caolin pectina + ATB
en el aporte de nutrientes con alta Hidroxiquinolenas
densidad calrica (cereales, arroz, pastas, Sulfas no absorbibles
smola, harina de maz, papa) con el Antiespasmdicos (NO usar pues paralizan
agregado de aceites y leches. intestino)
o Aumentar la frecuencia de comidas Racecadotrilo: inhibe la encefalinasa (produce
administrando raciones cada 3 4 horas. diarrea secretora, por lo tanto sera bueno en
rotavirus). Potencia la encefalina (neuropptido
En todos los casos, evitar la ingesta de soluciones de la pared intestinal que se opone a la
hiperosmolares y los lquidos con azcares simples en produccin de AMP cclico) ejerciendo accin
concentraciones superiores al 7% (jugos comerciales y antisecretora. Acta sobre los receptores delta
gaseosas). que inhiben el paso de ATP a AMP. Bacterias y
virus aumentan el AMP cclico. Efectos sobre
La alimentacin es un punto muy importante y no debe diarrea: disminuye el volumen y n de
suspenderse, puede fraccionarse. La alimentacin deposiciones. Acorta duracin de la diarrea,
estimula las hormonas trficas intestinales (Roediger W E: reduce riesgo de deshidratacin. Igual
Asia Pac J Clin Nut 2001: 10:67-68) efectividad que loperamida en nios y mayor
tolerancia con menos efectos 2. No est
Qu se sabe con respecto a algunas restricciones en la recomendado por la OMS, hasta el momento
dieta en perodo agudo de la diarrea como evitar slo es un tratamiento cosmtico.
consumir verduras porque podra aumentar la secrecin Otros
intestinal? No est demostrado, aqu hay mucho de
medicina folklrica. Lo que s hay que tener cuidado es en b. Suplemento de Zinc: Favorece el efecto
el consumo de alimentos muy dulces porque el intestino inmunolgico y la recuperacin epitelial. Dosis de 20
en las primeras 72 horas va a estar daado, entonces mg/da disminuye la diarrea. Se reserva para casos
existe cierta represin de las enzimas, y al consumir por de desnutricin grave.
ejemplo un jugo de naranjas dulce obviamente va a dar
diarrea. Si hay mucha inflamacin tericamente uno Se ha visto que al avanzar los das con diarrea
podra restringir las verduras y la cscara de las frutas, que disminuye los niveles de zinc. La OMS a los nios con
si se sabe que estimulan el intestino grueso, de hecho se diarrea promueve la indicacin de zinc oral (1-
usa para la estitiquez. Por lo que esas restricciones van en 4mg/kg peso/da por una semana) a todos los
las primeras 72 horas. pacientes menores de 1 ao. En Chile exista
deficiencia de zinc hasta fines de los aos 90,
aparentemente hoy en da no ocurre esto, por tanto
Medicacin en Chile no tendra efecto el uso de zinc lo que
provoca que generalmente no se use, a pesar de ser
Un tratamiento con rehidratacin, seguido por una norma. Si nios tienen deficiencia de zinc y no se
realimentacin rpida, basta en la mayora de los casos le hace diagnstico durante las primeras semanas se
de gastroenteritis infecciosa aguda. mueren de sepsis, y se les cae la piel. Las funciones
del zinc son ms de 4000, pero la ms importante es
La mayor parte del tiempo no es necesario prescribir otro que sirve para la reproduccin celular, ya que el zinc
tipo de medicamento aparte de los productos de como que va uniendo las 2 hebras de ADN en un
rehidratacin. anillo, por lo tanto el zinc interviene en todo, por eso
se dice que es el metal de la vida. Adems, mejora la
Muchos padres consideran los productos de rehidratacin regeneracin celular de la mucosa intestinal.
como alimentos y no como un tratamiento medicinal.
Una minora de padres rehusa aceptarlo, a pesar de las El zinc se encuentra en las carnes rojas y un poco en
explicaciones necesarias y piensan que los sntomas de la leche, por tanto si el nio se alimenta slo con
sus hijos no son tomados en serio si no se prescribe ningn leche y sin carnes rojas va a ser deficitario en zinc. El
otro medicamento. En ese caso explicar a los padres que zinc pertenece al grupo de los micronutrientes
el uso de antibiticos est indicado usarlos en diarreas esenciales, en donde existen algunos antioxidantes
disentricas o en sospecha de sepsis dependiendo la como el cobre, vitamina E, vitamina C, y otros no
sensibilidad antimicrobiana prevalente en una zona. antioxidantes como el omega-3, cido linolico. Los
micronutrientes antioxidantes actan barriendo los
La OMS indica hacer tratamiento SLO en algunos casos: radicales libres, que son metabolitos derivados del
o Shigellosis grave metabolismo del oxgeno, que son metabolitos
o Amebiasis aguda (Metronidazol) altamente oxidantes.
o Giardiasis (Metronidazol)
o Clera (Tetraciclinas) El suplemento de zinc favorece el efecto
inmunolgico porque libera los linfocitos del timo y

UdeC Dr. Venegas
favorece la recuperacin endotelial, dosis de hasta embargo, debemos ser concientes que estos
20mg/da disminuye la diarrea. probiticos cuestan bastante dinero, por lo que si una
familia no puede comprarlos no debemos indicarlos y
generar un estrs.
c. Antibiticos: Darlos siempre en infecciones por
shigella, Clostridium difficile, Vibrion cholera, Giardia No se recomienda administrar en prematuros por
lamblia, Entamoeba histoltica y otros grmenes en riesgo de sepsis.
pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave
de base.
Infecciones por otros grmenes:

Salmonella: en menores de 3 meses y en
infecciones sistmicas
Yersenia enterocoltica: si hay anemia de clulas
falciformes
Campylobacter yeyuni: enfermos
comprometidos
E. coli enteropatgeno: si se prolonga cuadro
clnico
E. Coli enterohemorrgico: casos severos. Se
discute si aumenta el SHU.
d. Probiticos: microorganismos vivos que al ser

administrados en cantidad adecuada tienen efectos
beneficiosos en el hospedero (FDA, EEUU).
Descubiertos en 1965 por Stillwell-Lilly.
Lactobacillus: L. acidophilus, L. amylovorus, L. casei,

L. crispatus, L. gasseri, L. jonhsonii, L. paracasei, L.
plantarum, L. reuteri, L. rhamnosus
Bifidobacterias: B. adolescentes, B. animalis, B. lectis,

B. bifidum, B. breve, B. infantis, B. Longum
No bacterias cido-lcticas: Bacillus cerus var. Toyos,

Escherichia coli-cepa Nissle, Propionibacterium
fredenreichii, Saccharomyces cervisiae,
Saccharomyces boulardii
Otras bacterias cido-lcticas: Enterococcus

faecium, Leuconstoc mesenteroides, Streptococcus
thermophilus
La actividad en diarrea de los probiticos sera:

Sntesis de sustancias antimicrobianas (L. GG, L.
acidophilus)
Competencia de nutrientes para crecimiento
bacteriano
Inhibicin competitiva de adhesin de
patgenos a la mucosa
Modificacin de toxinas o receptores
Modificacin especfica y no especfica de la
respuesta inmune a patgenos
Proliferacin linfocitaria
Estimulacin de fagocitosis
Aumento de respuesta humoral a Rotavirus
Otros
Los probiticos se podran dar en algunos casos, por

ejemplo cuando se sospecha Clostridium dificcille,
que constituye la principal causa de diarrea en UCI y
es causa frecuente de diarrea en nios
hospitalizados. Hay estudios enormes que s
demuestran que el uso de estos probiticos
disminuye el tiempo de la diarrea, un da menos,
aproximadamente. Una indicacin importante sera si
el paciente ha consumido antibiticos previamente,
para ayudar a reestablecer la flora intestinal. Sin
Integrado de Pediatra 2010 Tema 11: Obesidad Infantil
Tema 11
Obesidad Infantil
Dr. JC Villalobos
1. Introduccin la talla se ubica por sobre 2 DS en los grficos de referencia

OMS para el sexo correspondiente, y sobrepeso cuando este
indicador se ubica entre +1 y +2 DS.
En el ao 1997 la OMS reconoci la obesidad del nio y
adolescente como una "una enfermedad crnica" pues se
perpeta en el tiempo y tiene una significativa asociacin a P/T entre +1 a
DM-2, hipertensin arterial y enfermedad cardiovascular Sobrepeso
+2 DS
isqumica. Menores de
6 aos
El desarrollo de la obesidad supone un balance energtico Obeso P/T > 2DS
positivo. En este sentido, a nivel ambiental han ocurrido
cambios determinantes en las ltimas cuatro dcadas, en
relacin a la ingesta de alimentos y a la inactividad fsica, los
cuales explicaran mayormente el brusco aumento en la Para los nios mayores de 6 aos o que han iniciado desarrollo
prevalencia del sobrepeso y obesidad, tendencia que se puberal, se recomienda el uso del ndice de masa corporal
cumple en gran parte de los pases industrializados y algunos (IMC), que se calcula dividiendo el peso actual por la talla al
en vas de desarrollo. cuadrado. Los criterios sugeridos para definir obesidad es IMC
mayor al percentil 95.
La obesidad, desde el punto de vista conceptual, se define
como un exceso de grasa corporal. Sin embargo, los mtodos
disponibles para la medida directa del compartimiento graso Riesgo de
p 85 - p95
no se adaptan a la prctica clnica de rutina. Por esta razn, la obesidad
Mayores de
obesidad se suele valorar utilizando indicadores indirectos de
6 aos
la grasa corporal obtenidos a partir de medidas
antropomtricas sencillas. Obeso > p95
La prevalencia de obesidad en poblacin bajo control de 0 a

6 aos, ha aumentado en los ltimos aos, alcanzando cifras
de 7.4% para obesidad y de 15.3% para sobrepeso, en el ao
2006. En nios que ingresan a Primer Ao Bsico, la Sirve de screening
ndice Obesidad:
prevalencia de obesidad segn estadsticas de la Junta para diagnosticar
Peso/Talla > 120% > p95
Nacional de Auxilio Escolar y Becas de 2006, el 19.4% son obesidad
obesos. En escolares y adolescentes, el aumento del
sobrepeso y de la obesidad es an mayor. Obesidad:
Medicin indirecta de IMC > p95 + 2 DE
ndice de
Es importante destacar que, de acuerdo a los resultados de la grasa corporal
Masa
estudios de seguimiento, los nios que son obesos a la edad Riesgo de
Corporal
de 6 aos tienen un 25% de probabilidad de ser obesos Aumento de IMC en 3 obesidad:
(IMC=
cuando adultos y en los que son obesos a los 12 aos, esta a 4 puntos por ao: IMC entre p85 y
kg/m2)
probabilidad aumenta al 75%. Riesgo de obesidad p95: Riesgo de
obesidad
2. Definicin Mayor correlacin

con contenido de
Se considera obesidad a un exceso de peso corporal, a grasa corporal
expensas fundamentalmente de la masa grasa (aumento
peso, aumento grasa corporal, aumento relacin peso/talla), Obesidad:
Pliegue Difcil de reproducir en
> p85
situacin que altera la salud del individuo y lo pone en riesgo tricipital nios
de desarrollar una enfermedad crnica. Clnicamente, un nio
se considera obeso cuando su peso supera en ms de un 20% Permite diferenciar el
el peso medio ideal para su edad, talla y sexo. Para mayor sobrepeso de
certeza diagnstica, esto debera ser complementado con aumento de grasa
algn ndice que permita estimar grasa corporal, como por
ejemplo, la medicin de pliegue tricipital.
Recomendacin
Para evaluar la obesidad se usa:
Indice Peso/Talla: < 6 aos En nuestro pas se utiliza:
Indice Masa Corporal (IMC): > 6 aos Tablas WHO/NCHS en menores de 6 aos
Pliegue tricipital ndice de masa corporal (CDC-2000)
rea magra y grasa braquial (FRISANCHO)
De acuerdo a los criterios actualmente en uso, para la
evaluacin del estado nutricional en el lactante y en el nio
menor de 6 aos, se considera obeso a aqul cuyo peso para

sobre 30% de los nios que asisten a jardines d al JUNJI se

encuentran con sobrepeso y obesidad.
Norma en < 6 aos
Uso grficas de WHO Child Growth Standards

2006/NCHS 1977. Parmetro usado es el ndice P/T
(a) Sobrepeso P/T entre +1 y +2 DE

(b)Obeso P/T sobre el punto de corte +2 DE
Norma en > 6 aos
Uso de grficas CDC 2000. Parmetro usado es el

IMC.
(a) Riesgo de obesidad: percentil 85 - 95

(b) Obeso: sobre percentil 95
Diagnstico Nutricional Integrado

Poblacin menor de 6 aos, Diciembre 2008.
Segn los datos del doctor Uauy del ao 2006 el peso/talla va

aumentando significativamente y hubo una mejora en la
talla/edad por el cambio de la formulacin de la leche, ya
que se le agreg zinc, logrando curvas de crecimiento
Sobrepeso y Obesidad normales en cuanto a talla.
Poblacin de 0-6 Aos Servicio de Salud Concepcin 1994
2007 Evolucin en 1 ao de programa. JUNJI
En nuestro pas durante el ao 2007 de cerca de un milln de

nios bajo 6 aos en control, el 21% est con sobrepeso y
sobre 9,6 est obeso. En el servicio HCRC hasta el ao 2006
haba cerca de 15% de sobrepeso y 8% de obesidad, y las
ltimas cifras se separaron. Puede ser que quizs el cambio de
grficas para evaluar a los nios haya cambiado las
estadsticas.
El doctor Uauy hizo un anlisis de que pasaba con los nios

que acudan al jardn infantil, y llego a la conclusin que un
grupo de nios que estaba con sobrepeso se hicieron obesos
pero aparecieron un nmero importante de nios que estaban
normales y que despus hacan sobrepeso aun con planes de
alimentacin adecuados llegando a la conclusin de que el
problema en la alimentacin no se encontraba en el jardn,
sino en la alimentacin que reciban en sus hogares.
Prevalencia de sobrepeso y obesidad en preescolares. JUNJI
Si se analizan los grficos de talla, se ha observado que en los
En los nios que asisten a jardines de la JUNJI se vio que la nios de primer ao de escolaridad un compromiso de talla
obesidad corresponda al 10% y el sobrepeso sobre el 20%, as, vindose una mejora de talla debido a una mejora en la
alimentacin, pero las cifras de obesidad siguen subiendo

llegando a cifras cercanas a 17% alcanzado el 20% en las 3. Clasificacin
ltimas cifras entregadas por la JUNAEB es observndose que
es mayor en el en las regiones XI y XII probablemente a que los
Los sndromes genticos y/o endocrinolgicos representan el
nios pasan la mayor parte del tiempo en sus casas sin realizar
1% de la obesidad infantil, correspondiendo el 99% restante al
gran actividad fsica.
concepto de obesidad nutricional, simple o exgena.
Nutricional, Simple o Exgena 99%

Obesidad
Secundaria o Endgena 1%
Obesidad Nutricional
La ms frecuente (99%) y se relaciona

con las caractersticas del tejido
adiposo y la respuesta a la
alimentacin. Est dada por un
desbalance entre lo que se consume y
lo que se gasta, por lo tanto si se come
mucho y gasta poco, se engorda.
Situacin Nutricional de los escolares chilenos de 1 bsico
Tipos
Hipertrfico: aumento tamao celular. Tpica del nio
amamantado.
Hiperplsico: aumento del nmero de clulas.
Combinado
Un nio con evaluacin nutricional +2 y est solamente

amamantando se clasifica como riesgo de obesidad o como
obeso pero no se interviene; no se le
suspende la leche materna, ya que los
adipositos estn llenos de grasa y ms
grandes, pero una vez que el nio
comienza a cambiar su tipo de
alimentacin y a realizar actividad
fsica, esta clula disminuye su tamao y
comienza a bajar su tamao.
Despus del ao y en el adolescente

comienza a aparecer la obesidad
hiperplsica y es este tipo de obesidad la que posee un peor
pronstico ya que siempre va a estar con la tendencia a la
obesidad. As, si se aumenta por sobre el consumo energtico,
el paciente est ms susceptible a subir de peso y por eso
nuestra poblacin ha tendido a la obesidad ya que una vez
que las clulas estn, quedan.
La obesidad en estos tiempos ha traspasado el estado social.

Aos atrs se asociaba a un nio obeso con un nivel
socioeconmico alto pero se ha visto que esto ha cambiado
debido a los estilos de alimentacin, ya que ahora los mayores
niveles de obesidad se encuentra en los niveles
socioeconmicos bajos, debido a una mala calidad de
alimentacin.
Obesidad Secundaria Por ejemplo, cuando comemos una hamburguesa,

necesitamos caloras para que se produzca todo el proceso
Es consecuencia de fallas neuroendocrinas o genticas. de digestin del alimento, pero en los obesos se ha
Se suele acompaar de un retraso de crecimiento y de la descubierto que ocupan una menos cantidad de energa por
maduracin sea. lo que siempre tienen un excedente.
Existe retardo del desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios La obesidad nutricional es una anomala multifactorial en la
que se han identificado factores genticos y ambientales.
Etiologa Obesidad Secundaria
Factores genticos: La bsqueda de genes relacionados
con la obesidad nutricional ha obtenido respuesta
Gentica positiva en los ltimos aos. La deficiencia congnita de
leptina ha sido demostrada en unos pocos nios con
Sndrome de Prader-Willi
obesidad de comienzo precoz; tambin se conoce algn
Sdr. de Laurence-Moon-Biedl
caso de deficiencia congnita del receptor de la leptina.
Pseudohipoparatiroidismo (tipo I)
Sndrome de Alstrom-Hallgren Factores ambientales: Se ha observado relacin entre el
Sndrome de Carpenter peso al nacimiento, que es el resultado del medio
Sndrome de Cohen ambiente fetal, y la aparicin de obesidad. Sin embargo,
Grupo tnico los factores ms importantes parecen ser los dietticos y
Familiar los relacionados con el gasto energtico. Los resultados
sobre la relacin entre ingesta elevada de energa y
Nutricional obesidad no son concluyentes; mayor efecto parece
tener la proporcin de energa aportada por la grasa. En
Exceso de ingesta de alimentos cuanto al gasto energtico, el factor que determina en
Lactante sobrealimentado mayor medida la aparicin de obesidad en nios y
adolescentes es el sedentarismo, y en concreto la
Neuroendocrina prctica de actividades sedentarias como ver la
televisin, utilizar el computador o los videojuegos.
Disfuncin hipotalmica
Dficit de hormona de crecimiento
Sndrome de Cushing 5. Factores de riesgo
Hipogonadismo
Insulinoma e hiperinsulinismo Obesidad de los padres: nios aprenden imitando.
Hipotiroidismo: gracias a screening neonatal ha Clase socioeconmica
disminuido. Escolaridad de los padres: a > escolaridad, > obesidad.
Familia pequea: hijo nico que vive con sus abuelos
Drogas Sedentarismo
Exceso de televisin
Corticoides
Fenotiazidas Todo lo anterior se corrobora con estudios realizados en Chile
que muestran que la mayora de los nios (sobre el 50%) pasan
Factor social ms de 4 a 5 horas frente al televisor; otros estudios
demuestran que la escolaridad ha aumentando, pero el
Vida sedentaria nmero de personas por hogar ha disminuido y ha aumentado
Malos hbitos nutricionales el nivel de electrodomsticos en los hogares
Clase social
4. Etiopatogenia
La OBESIDAD se produce cuando la ingesta excede el gasto
calrico durante un periodo de tiempo prolongado. Esto
llevar a un desbalance energtico.
Desbalance energtico
Ingesta aumentada de alimentos (exceso de grasa)
Gasto calrico anormalmente bajo (variable, dos
hermanos que reciban la misma alimentacin
pueden tener distinto peso)
Alteracin de los mecanismos que regulan el
balance energtico
Gasto calrico disminuido

Menor actividad fsica
Disminucin del gasto metablico en reposo
Disminucin del gasto energtico de la termognesis

Intervenciones quirrgicas o enfermedades que obligaron

a perodos de reposo prolongado.
Habr que valorar tambin:

Actividad fsica y el tipo de deportes que prefiere
Carcter
Relaciones familiares y escolares
Rendimiento escolar
Aceptacin que el propio nio, sus compaeros y la
familia tienen de la obesidad.
Tambin se anotar cuidadosamente:

Peso de los progenitores y de sus hermanos
Hbitos dietticos de la familia.
Se recogern tambin los antecedentes familiares de

diabetes, hipertensin, gota, obesidad y enfermedades
cardiovasculares.
Examen fsico
El nio con obesidad nutricional generalmente tienen talla alta

(superior al percentil 50) y maduracin sea acelerada,
mientras que los nios con obesidad endgena suelen tener
tallas inferiores al percentil 5 y maduracin sea retardada.
La adiposidad suele ser generalizada, con predominio

troncular en un tercio de los casos. Ello origina una
seudoginecomastia y el enterramiento de los genitales
externos del varn en la grasa suprapbica.
Frecuentemente se observan estras en la piel, de color rosado

o blanco, localizadas en abdomen, trax y caderas, lo que
puede plantear en casos exagerados un diagnstico
diferencial con el sndrome de Cushing.
Los nios con maduracin sea acelerada suelen presentar

pubertad anticipada.
En conclusin, se puede establecer que los dos parmetros

ms importantes en la exploracin fsica del nio obeso son la
talla y la edad sea.
Puntos Importantes
El nio es habitualmente de mayor peso y estatura que

sus pares.
La edad sea es superior a la edad cronolgica.
La cara mantiene relacin con la edad cronolgica. Nariz
y boca parecen pequeas. Hay depsito exagerado de
grasa en el mentn.
Aumento de grasa en regin
retromamaria se confunde
6. Caractersticas clnicas con desarrollo precoz de
mamas.
El objetivo principal en la valoracin de la obesidad es intentar Grasa de abdomen
precisar su origen. condiciona la aparicin de
rodetes.
Anamnesis En varones los genitales
aparecen pequeos
Peso y talla al nacer: generalmente no suelen diferir de los En extremidades la
observados en nios no obesos. adiposidad se limita a brazos y
Tipo de lactancia muslos. Las manos tienden a
Calendario de administracin de alimentos no lcteos ser pequeas, con dedos
(introduccin de otras comidas) cortos y cnicos.
Desarrollo psicomotor Frecuentemente hay pi
Historia de traumatismos plano, genus valgus y dorso
curvo.

7. Complicaciones 8. Resistencia a la insulina

La obesidad se asocia, sobre todo en los adolescentes, con Es una condicin fisiopatolgica asociada a la obesidad,
presin arterial elevada, concentraciones de lpidos y caracterizada por una respuesta insuficiente o ausente de los
lipoprotenas anormales y elevacin de la insulina plasmtica. tejidos perifricos a la accin de la insulina, lo que conlleva a
Tambin se trata de una poblacin con riesgo elevado de una serie de trastornos endocrinometablicos y
presentar enfermedades cardiovasculares en la vida adulta. cardiovasculares conocidos como sndrome metablico (SM).
Este sndrome, presente en poblacin infantil y adulta, se

caracteriza por:
PA
a) Obesidad abdominal
b) Dislipidemia
c) Hipertensin arterial
d) Intolerancia a la glucosa (IG) o resistencia insulnica
Riesgo
ECV los cuales, determinan un mayor riesgo de diabetes y
enfermedad cardiovascular
Dislipidemia Insulina
Criterios de Cook para diagnstico de Sndrome Metablico
Permetro de Cintura p90

Presin Arterial p90
En relacin con los factores de riesgo cardiovascular, la Triglicridos 110 mg/dl
distribucin de la grasa corporal parece ms importante que HDL 40 mg/dl
la cantidad de grasa total. Por ello es importante tambin la IG: Glicemia de ayuno 100 mg/dl
medida de la circunferencia de la cintura. Desde este punto
de vista, la obesidad de tipo abdominal, central o androide, es Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157: 821-827
ms perjudicial que la obesidad de caderas, perifrica o
ginoide. 9. Diagnstico y tratamiento de la obesidad
Los nios con obesidad nutricional pueden presentar infantil y juvenil (AAP 1997)
problemas ortopdicos como epifisilisis, pie plano y
escoliosis. La obesidad simple es una enfermedad crnica
Nio con IMC > p 95 debe ser tratado
Pueden tambin presentar manifestaciones psicolgicas Nio con IMC > p 85 y < p 95 debe ser vigilado
derivadas de la falta de aceptacin social y de la baja Nio con IMC > p85 y < 95 con antecedentes
autoestima. familiares de ECNT deben ser tratados
La alteracin de la funcin respiratoria es poco frecuente; sin Objetivo: Promocin de hbitos de ingesta y de actividad
embargo, en casos extremos puede aparecer un sndrome de fsica saludables
Pickwick, que combina hipoventilacin alveolar, retencin de
dixido de carbono y somnolencia. Acciones especficas:
- Descartar obesidad secundaria
- Identificar comorbilidad asociada
Complicaciones ms frecuentes de la obesidad - Restringir alimentos ricos en azcar y grasa
- Estimular el aumento de la actividad fsica
- Metas en la baja de peso son individuales
Hipertensin arterial
Hipercolesterolemia Tratamiento precoz e involucrar a todo el grupo familiar
Hipertrigliceridemia Dietz W. y cols. Pediatrics 1998; 102 (3)
Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina
Diabetes mellitus tipo 2 10. Tratamiento
Menarquia precoz
Desordenes menstruales La obesidad de la infancia y adolescencia es de difcil
manejo, por lo tanto, el ideal es evitar que el nio o
Crecimiento acelerado
adolescente llegue a ser obeso, de aqu que los mayores
Alteraciones de la funcin pulmonar
esfuerzos en el control de salud deberan estar orientados a la
Apneas del sueo entrega de contenidos educativos que estimulen hbitos de
Colelitiasis vida saludable, lo que tambin debera ser reforzado a nivel
Esteatosis heptica escolar, y a la deteccin precoz de cambios en la ganancia
Alteraciones ortopdicas ponderal que tiendan al sobrepeso y a la obesidad.
Seudotumor cerebral
En el tratamiento es importante:
El Pseudotumor Cerebri es una entidad caracterizada por Motivacin del paciente y/o adulto que lo atiende
aumento de la presin intracraneana, sin evidencias clnicas, Aumento de la actividad fsica
de laboratorio, ni radiolgicas que sugieran un proceso Mantencin del peso corporal
expansivo intracraneal o hidrocefalia. Psicoterapia de apoyo y tratamiento de conductas
Programa educativo

Motivacin Modificacin del comportamiento habitual. Ensear a

efectuar unos pocos cambios familiares e introducir otros
Intervencin temprana nuevos una vez establecidos los anteriores.
La familia debe estar Conciencia contina del comportamiento y
preparada para el cambio reconocimiento de problemas emergentes (ej: cambios
El clnico debe familiares, de edad del nio, grado de independencia).
comprometer a toda la
familia Actividad fsica
Programa a largo plazo:
cambios pequeos pero La mayora de los obesos son sujetos menos activos que la
mantenidos en la dieta y poblacin general
actividad fsi ca. Se debe cambiar hbitos de vida sedentaria por otros de
Clnicos debe apoyar, ayudar, enfatizar y no criticar. mayor actividad, limitar el tiempo para ver TV,
Un equipo multiprofesional permite un mejor manejo de Computacin, Nintendo.
todos los aspectos involucrados en un cambio de hbitos. El aumento de la actividad fsica
Las madres de nios ob esos reaccionan en forma es un componente vital del
negativa cambio.
La obesidad implica problemas de conducta, vida social Estimular la autonoma en la
y desarrollo de la personalidad actividad del nio y favorecer la a
El grupo familiar debe participar en actividades al aire ctividad recreacional.
libre que aumenten la actividad fsica Se debe aconsejar: paseos a pi,
Deben restringir la compra de alimentos hipercalricos caminatas, subir escaleras,
Los nios aprenden por imitacin. gimnasia o deportes.
En el mbito familiar es donde empiezan las primeras
pautas de alimentacin y recomendaciones. El aumento de la actividad fsica es un componente
Compartir actividades ldicas, especialmente las de importante del tratamiento.
actividad fsica.
Ser prudentes a la hora de seguir dietas restrictivas dentro Es necesario con el fin de estimular un aumento de la
del mbito familiar. actividad diaria y por ende del gasto energtico, con
Detectar precozmente trastornos relacionados con el elementos atractivos para el nio. Se debe realizar actividad
comportamiento alimentario. moderada al menos durante 30 minutos al da. El aumento de
Potenciar que el acto de comer sea un acto de la actividad fsica debe ir orientado a lograr cambios en las
convivencia. actividades de la vida diaria, a disminuir el tiempo dedicado a
actividades sedentarias (televisin, computador), a estimular
Psicoterapia de apoyo y tratamiento de conductas actividades recreativas al aire libre y, en los nios mayores, a
fomentar la participacin en actividades deportivas de
Es necesario un soporte emocional antes que estn acuerdo a sus gustos y preferencias, poniendo nfasis en
preparados o dispuestos a bajar de peso. actividades que valoren la participacin en equipo ms que
Muchas veces es til un sistema de autocontrol. la competencia individual. Muchos nios disfrutan realizando
Se les debe explicar los riesgos de la obesidad, en que deportes organizados y en compaa de sus padres, hermanos
consiste una dieta balanceada, la importancia de la y amigos.
actividad fsica y beneficios fsicos, psquicos y sociales.
El apoyo de psiclogo ayuda a reforzar las conductas Alimentacin
positivas y mejorar la autoestima.
Las modificaciones del comportamiento deben ser Dependiendo del grado de obesidad y de la edad del
familiares. nio, sta debe considerar una adecuacin a los
Otros mtodos utilizados: dibujar, registro diario de requerimientos reales del nio o una restriccin calrica
ingesta, llevar paquetes con el peso que baja, etc. moderada que se logra disminuyendo el aporte de grasas
e hidratos de carbono refinados (sin olvidar aqullos
Debe estar orientada a lograr cambio de hbitos cuyo efecto presentes en jugos y bebidas), ordenando los horarios de
se prolongue en el tiempo. Se basa principalmente en la alimentacin, evitando el consumo entre comidas y
autocontrol, llevando un registro de alimentacin que incluya limitando el tamao de las porciones.
tipo de alimentos consumidos, cantidad, lugar y
circunstancias, lo que permite identificar conductas no
saludables y ayudar a cambiarlas; educacin para reconocer
patrones de alimentacin y ejercicio recomendables y
estimular el control aprendiendo a distinguir entre hambre y
apetito y establecer algn tipo de refuerzos positivos, que no
incluyan alimentacin. Es importante aprender a hacer
cambios pequeos y permanentes en el tiempo, y en la
medida que stos se logren, ir agregando otros.
Metas asociadas al comportamiento en un Programa de

Obesidad Infantil Mantencin del peso
Conciencia de los hbitos corrientes de alimentacin, de La meta es la mantencin del peso o la desaceleracin
actividad y de comportamiento familiar. de la curva de engorda.
Identificacin de problemas de comportamiento (ej: Se pretende seguir una prdida del tejido graso, sin
modos de alimentarse, obstculos para la actividad). modificar el tejido muscular
Al mantener estable el peso se tiende a normalizar la Estrategia de intervencin nutricional a travs del ciclo
relacin Peso/Talla a medida que crece en longitud. vital
Se alcanza en plazos variables que dependen de la edad
y magnitud del sobrepeso. Mientras ms precoz y sostenida la intervencin, mayor su
Se recomienda una ingesta calrica normal y con una potencial de prevencin.
proporcin balanceada de todos los nutrientes.
Cambios pequeos y permanentes de la dieta original. Interviniendo en embarazadas y nios(as) menores de 6 aos
Reducir ingesta alimentos hipercalricos. (con focalizacin de riesgo y perspectiva ciclo vital).
Evitar el hambre entre las comidas.
Se debe realizar una ordenacin de los horarios Ejes de intervencin
Las necesidades hdricas son superiores por la mayor
superficie corporal. 1. Relevar el tema nutricional a nivel del equipo de
En general, pueden comer de todo pero en cantidades salud y de la poblacin
menores o en ocasiones especiales. 2. Insertar la Consejera en Vida Sana en todos los
En nios mayores se debe respetar las 4 comidas controles habituales de salud de la mujer y del
habituales. nio(a).
3. Evitar excesivo aumento de peso en embarazadas y
11. Componentes de un programa de controlar peso en mujeres en edad frtil
4. Promover lactancia materna
educacin efectivo en nios obesos 5. Educar en alimentacin al destete
6. Intervenir oportunamente en la infancia
7. Incorporar a nios (as) y adultos en normativas
Ensear a los padres (y nios) aspectos crticos de la
vigentes de evaluacin nutricional, alimentacin y
calidad nutricional de los alimentos.
actividad fsica y manejo de malnutricin
Comprensin del balance entre ingesta y gasto de
energa.
Enseanza del impacto de los alimentos altos en caloras y
Estrategia Global contra la Obesidad: EGO, Chile
de poca calidad, sobre el peso.
Ensear selectividad en el consumo de alimentos de En el marco de los lineamientos de la implementacin de la
preparacin rpida (control de la provisin familiar). Estrategia Global sobre Alimentacin Saludable, Actividad
Anlisis de los mitos nutricionales incorporados en la Fsica y Salud de la OMS y la OPS, Chile ha adherido a esta
propaganda. iniciativa formulando su propia propuesta de trabajo
Ensear a leer etiquetas de los alimentos industriales. denominada EGO CHILE.
Programa educativo Esta estrategia a nivel nacional, se integra como una tarea de
VIDA CHILE , y sirve de plataforma para incluir e impulsar todas
a. Control Individual las iniciativas que contribuyan a la promocin de un estilo de
- Evaluacin del estado nutricional. vida saludable y tiene como meta fundamental disminuir la
- Evaluacin de la ingesta alimentaria. prevalencia de la obesidad en Chile, fomentando una
- Evaluacin de otros factores condicionantes: alimentacin saludable y promoviendo la actividad fsica, a lo
actividad fsica. largo de toda la vida.
- Educacin interpersonal.
Objetivo General: Fomentar polticas y planes de accin
b. Educacin de Grupo intersectoriales, destinados a mejorar los hbitos alimentarios y
- Actividades educativas a grupos de madres. aumentar la actividad fsica en la poblacin (polticas
- Tcnicas educativas participativas. sostenibles, integrales y con participacin de toda la
- Educacin grupal alimentaria: modificaciones sociedad).
dietarias
- Formacin de monitores de alimentacin. mbitos de Intervencin
Sanitario
Ejemplos de programas Escolar
Deportes
Plan Nacional de Promocin de la Salud. Comunitario y Familiar
Consejos comunales Vida Chile. Acadmico y Sociedades Cientficas
Guas para una Vida Saludable. Empresarial
Escuelas saludables y otros Otros
Estrategia de Intervencin Ciclo Vital.
Normativas y Guas en torno a evaluacin, diagnstico e El cambio cultural requiere de un trabajo en el que las
intervencin en obesidad. personas se comprometan a nivel individual y colectivo, en los
Estrategia Global Contra la Obesidad. distintos niveles (nacional/regional/local) y en las diversas
reas (pblica/privada;tcnica/poltica/social) que
componen nuestra sociedad en una estrategia integral y con
unidad de propsito
No basta con las intervenciones sanitarias clsicas. Debemos

seguir innovando y ajustando la mirada a lo que las personas y
las familias quieren y necesitan.

12. Metas de la terapia

La meta primaria para manejar la obesidad no complicada es
obtener hbitos de alimentacin y actividad fsica saludables
y no el alcanzar un ideal de peso corporal, por lo que se debe
enfatizar los cambios conductuales y mantenerlos.
El establecer como uno de los objetivos de tratamiento, la

frenacin de la ganancia ponderal o la reduccin de peso va
a depender de la edad del nio, de la gravedad de la
obesidad y de la presencia de complicaciones asociadas.
13. Prevencin
El principal objetivo de la prevencin es evitar los efectos
negativos que la obesidad tiene sobre la salud tanto a corto
como a largo plazo. La prevencin y el tratamiento no difieren
en sus metas, sino que varan en el momento y en la poblacin
a la que debe aplicarse.
En general, se plantea la prevencin no slo a nivel individual

sino tambin en el mbito escolar. En todo caso es importante
la puesta en marcha de programas de prevencin para
intentar disminuir el incremento de la prevalencia de obesidad
observado en nuestro pas y sobre todo sus consecuencias
para el futuro.
AUTOEVALUACION
1.- Se define Obesidad cuando:
a) El IMC esta sobre el percentil 90 en los nios entre 6 y

10 aos
b) La relacin P/T esta sobre + 1DE en el menor de 6
meses
c) La relacin P/T esta sobre +2 DE en el menor de 6
aos
d) La relacin P/T esta sobre el 110% en adolescentes
e) La relacin P/E y T/E esta sobre 120% en escolares
2.- Cul es el objetivo de menos relevancia en el tratamiento

de la obesidad:
a) Cambiar los hbitos de vida sedentaria

b) Pretender que el nio baje de peso
c) Indicar en ocasiones el apoyo de psiclogo
d) Disminuir el tejido graso corporal
e) Recomendar una ingesta calrica balanceada
RESPUESTAS: 1: c, 2: b

Integrado de Pediatra 2010 Tema 7: Diarrea Persistente
UdeC Dr. Venegas
Tema 7
Diarrea Persistente
Dr. Venegas
1. Conceptos persistente en nios de diferentes partes del

mundo.
Diarrea persistente (DP): evacuacin de
deposiciones ms fluidas, de mayor volumen y Tabla 1: Patgenos asociados a Diarrea Persistente
mayor frecuencia en relacin al patrn habitual del
individuo y que se prolongue al menos durante dos Bacterias Escherichia coli enteroagregativo
semanas. Escherichia coli enteropatgeno
Campylobacter
Diarrea crnica: fenmeno se prolonga por ms de Salmonella enteritides
1 2 meses. Especies de Shigella
Clostridium difficile
Diarrea intratable: duran ms de 2 semanas y en las Arcobacter butzleri
que puede ser necesario administrar por va Especies de Klebsiella
endovenosa por lo menos el 50% de las Parsitos Giarda lamblia
necesidades diarias de lquidos. Blastocystis hominis1
Cryptosporidium spp.1
En general, las diferencias de estas tres entidades son Entamoeba histolytica
ms bien terminolgicas y deberan considerarse Cyclospora cayetanensis1
entidades homologas en el tiempo. Virus Astrovirus humano 3
Enterovirus
2. Diarrea persistente en pases en vas de Picobernavirus
1 Especialmente asociado a infecciones por VIH/SIDA
desarrollo
La presencia de infecciones nicas o repetidas
Introduccin condiciona desnutricin, bajas en las defensas
locales y enteropata intestinal con mal absorcin
Globalmente, las enfermedades diarreicas presentando el llamado ciclo de infeccin -
representan casi 1/5 de todas las muertes de nios desnutricin mal absorcin, con prolongacin de
menores de 5 aos, con una estimacin de 2,2 los cuadros diarreicos.
millones de fallecimientos anuales. De estas
muertes, una proporcin significativa guarda
relacin con episodios de diarrea persistente. Diarrea
Infecciosa Tto de la diarrea
Se ha comprobado que estos episodios Malnutricin subptimo o
representan del 3 al 20% de todos los episodios retrasado
diarreicos en nios menores de 5 aos. En varios Inmunodeficiencia
extensos estudios extrahospitalarios de diarrea se Prolongacin de Reinfeccin y
ha demostrado que la DP es directamente Malnutricin de la diarrea recidiva de
responsable del 36 al 54% de todas las muertes micronutrientes diarrea
relacionadas con diarrea.
Diarrea persistente
Etiopatogenia y enteropata
El desencadenante subyacente ms importante de

la DP es un episodio diarreico agudo debido a una
infeccin enteral y a sus consecuencias Manejo de la diarrea persistente
subsiguientes. Aunque se han realizado varios
estudios sobre patgenos causantes de DP en El estudio debera estar destinado a descartar focos
pases en vas de desarrollo, en pocos se ha de infeccin enterales o extraintestinales (por
identificado con precisin un microorganismo ejemplo, infeccin urinaria y sepsis), as como fallas
causal importante. Aunque pueda parecer que la en la absorcin de los hidratos de carbono.
DP sea una consecuencia del tratamiento
deficiente de una diarrea infecciosa aguda, Si el paciente est deshidratado, deber aplicarse
algunos patgenos se aslan con mayor frecuencia una correcta evaluacin del equilibrio cido-base
en nios afectos de DP. En la Tabla 1 se presentan como electroltico.
los diversos microorganismos asociados a diarrea
UdeC Dr. Venegas
El tratamiento se basa en tres puntos: diversas dietas puede tener lugar una
absorcin satisfactoria de hidrato de carbono,
1. Reanimacin inicial y estabilizacin protena y grasa.
La mayora de los nios con DP y subnutricin En consecuencia, en general la retirada de la

asociada no estn gravemente deshidratados leche y su sustitucin por formulaciones
y una rehidratacin oral puede bastar. No especializadas (y costosas) exentas de lactosa
obstante, las exacerbaciones agudas y el son innecesarias.
vmito asociado pueden exigir breves periodos
de rehidratacin intravenosa. En raras ocasiones, cuando la intolerancia
alimentaria impide la administracin de
Los desequilibrios graves de electrolitos, como formulaciones basadas en leche de vaca o de
hipopotasemia y acidosis grave, pueden la propia leche de vaca, puede ser necesario
requerir correccin. administrar dietas especializadas exentas de
leche, como una dieta basada en pollo
Cabe mencionar por su mayor importancia la desmenuzado o triturado o una formulacin
identificacin de translocacin bacteriana e elemental con hidrolizados de caseina.
infecciones sistmicas en nios con DP
gravemente subnutridos, que representan una 3. Diarrea intratable
causa frecuente de mortalidad precoz. Estas
circunstancias deben detectarse en el Se diagnostica con mayor frecuencia en pases del
momento del ingreso. primer mundo. Su origen es, generalmente,
gentico.
Hasta la mitad de todos los nios con DP
subnutridos puede presentar infeccin Representan un nmero heterogneo de
sistmica asociada, que exige reanimacin y enfermedades que se caracterizan por diarrea de
tratamiento antimicrobiano. En nios inicio muy precoz, de curso grave, algunas de
subnutridos, gravemente enfermos, candidatos origen intrauterino, de muy difcil tratamiento y de
de hospitalizacin, puede indicarse la mal pronstico, que no responden a las medidas
administracin de antibiticos de amplio teraputicas habituales, y que rpidamente llevan
espectro en el momento del ingreso inicial y a compromiso nutricional, lo que las hace
estabilizacin mientras se esperan el resultado dependientes de alimentacin perenteral y
de los exmenes. endovenosa ms del 50% de sus requerimientos.
2. Tratamiento de la hidratacin oral Etiologa de la diarrea intratable de la lactancia
Aunque, en general, la solucin de Diarrea congnita por cloruros

rehidratacin oral estndar de la OMS basta Enfermedad de inclusin de microvellosidades
para reemplazar las prdidas en curso, pruebas Displasia epitelial o enteropata en penacho
recientes indican que los lquidos de Enteropata autoinmune
rehidratacin oral de baja osmolaridad pueden Alergia alimentaria
ser ventajosos en nios subnutridos sin riesgo Seudo-obstruccin intestinal crnica/
asociado. enfermedad de Hirschsprung
Linfangiectasia intestinal
3. Nutricin enteral y seleccin de la dieta Abeta-lipoproteinemia
Enteropata eosinoflica
Es extraordinariamente raro detectar DP en Neurodisplasia intestinal
lactantes alimentados exclusivamente con Deficiencia enzimtica congnita
leche materna y, con las posibles excepciones (malabsorcin congnita de glucosa y
especficas del contexto de situaciones en las galactosa, deficiencia de sacarasa e
que la DP acompaa a una infeccin por VIH isomaltasa, etc.)
adquirida perinatalmente, la lactancia materna Tricorrexis nudosa, dismorfismo facial,
debe continuar. inmunodeficiencia y cirrosis.
A pesar de las anomalas de la mucosa y el

menoscabo de los mecanismos digestivos y
absortitos, la mayora de los nios con DP
presenta una capacidad de absorcin
adecuada y tolera la nutricin enteral. Los
estudios de balance metablico en nios en
nios subnutridos con DP indican que con
UdeC Dr. Venegas
4. Diarrea persistente o crnica en pases del alrgica) que, en individuos genticamente

predispuestos, produce una lesin severa de las
1 mundo
vellosidades del intestino delgado proximal y que
puede manifestarse de forma muy heterognea,
La diarrea prolongada en la infancia puede derivar
variando desde el sndrome malabsortivo clsico
tambin en un gran nmero de procesos, muchos
hasta las denominadas formas monosintomticas o
de los cuales son ajenos a las infecciones y se
atpicas y formas latentes, silentes y potenciales.
diagnostican a nivel de pases desarrollados.
En los ltimos aos, hemos asistido a un avance
Los ms corrientes de estos trastornos son los
impresionante en el conocimiento de la
siguientes:
epidemiologa, gentica y bases inmunolgicas de
Intolerancia a la protena de la leche de
la enfermedad celaca, confirmndose que, en la
vaca/soya: en lactantes menores de 6 meses,
patogenia de esta enfermedad, intervienen
a menudo las deposiciones sanguinolientas.
factores ambientales (gluten), genticos
(asociacin comprobada a determinados genes
Celiaqua (enteropata sensible al gluten)
del sistema principal de histocompatibilidad (HLA) y
probable intervencin de otros genes) y factores
Fibrosis qustica: creatorrea y esteatorrea
inmunolgicos (respuesta inmunolgica alterada).
secundarias a insuficiencia pancretica. Su
presentacin mayoritariamente es de
Ya hemos comentado la heterogeneidad clnica
patologa respiratoria crnica y ante la
de la enfermedad celaca, y la presentacin de la
sospecha diagnstica se puede confirmar o
enfermedad va a depender de la edad del
descartar con la realizacin de electrolitos del
paciente, su situacin fisiopatolgica y de otros
sudor.
factores no identificados totalmente.
Sndrome del intestino irritable infantil: en forma
Las diversas formas clnicas de la enfermedad se
creciente han aumentado los trastornos de
pueden agrupar en tres cuadros principales:
motilidad intestinal, como el sndrome de
intestino irritable infantil, un cuadro con gran
1) Clsica: El enfermo refiere sntomas tpicos y la
componente colnico que en general no
biopsia intestinal muestra atrofia vellositaria
afecta el estado nutritivo del paciente y que
intensa o total.
frecuentemente se inicia despus de una
infeccin viral entrica.
2) Monosintomtica: Atrofia vellositaria ms
sntomas y/o signos atpicos.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: aunque
puede diagnosticarse en la edad escolar y de
3) Silente: Caracterizada por lesin severa de la
la adolescencia, no es una causa frecuente en
mucosa intestinal sin manifestaciones clnicas
nuestro pas.
cuando el paciente sigue una dieta libre
(incluyendo gluten).
Una patologa si frecuente pero subdiagnosticada en
Chile es la enfermedad celaca, que por su gran
4) Latente o potencial: Mucosa intestinal normal
heterogeneidad sintomtica la trataremos a
(patrn vellositario conservado) con aumento
continuacin.
del nmero de linfocitos intraepiteliales,
ausencia de clnica, haplotipo HLA compatible
5. Enfermedad celaca y evolucin posterior celaca manifiesta.
La enfermedad celaca fue definida en la reunin ENFERMEDAD CELIACA ACTIVA

de expertos que tuvo lugar en Interlaken en 1969,
como una intolerancia permanente al gluten, La enfermedad celaca activa clsica puede
caracterizada por anomalas histolgicas (atrofia dividirse, segn su debut, en dos formas: las de
de las vellosidades) de la mucosa duodeno- comienzo precoz y las de comienzo ms tardo,
yeyunal, con evidencia clnica y analtica de habitualmente atpicas o monosintomticas.
malabsorcin cuando la dieta contiene gluten. La
exclusin del mismo se acompaa de la La forma clnica clsica sigue siendo la forma ms
recuperacin histolgica y remisin clnica, y frecuente en nuestro centro.
cuando el gluten es reintroducido en la dieta se
produce la atrofia vellositaria. Suele diagnosticarse entre los dos y tres aos de
edad, siendo nios que consultan por diarrea
Sin embargo, treinta aos despus, hemos crnica, vmitos, cambio de carcter, prdida del
aprendido que la enfermedad celaca es una apetito y alteracin de la curva de peso. Los
enfermedad multisistmica autoinmune (no sntomas han comenzado entre los 8 y 24 meses de
UdeC Dr. Venegas
edad, dependiendo del momento de la FORMAS NO CLASICAS: ATIPICAS /MONOSINTOMATICAS

introduccin del gluten en la dieta y tras un
intervalo libre, variable de uno a doce meses tras la Existe una serie de formas de la enfermedad en las
misma. que las manifestaciones digestivas estn ausentes o
son poco llamativas y la afectacin de otros
Se ha estudiado qu factores podran influir en la rganos o sistemas es el sntoma primordial, si bien
manifestacin clnica de la enfermedad celaca, la atrofia vellositaria siempre est presente y define
habindose comprobado que la lactancia la enfermedad.
materna y/o la introduccin tarda del gluten
pueden retrasar el comienzo de los sntomas. Estas formas constituyen en algunos pases el modo
de debut ms frecuente de la enfermedad
La enfermedad celaca clsica se caracteriza por celaca. Muchas de ellas han sido identificadas por
diarrea crnica de caractersticas malabsortivas la positividad en estos pacientes de los marcadores
con heces voluminosas, plidas, adherentes y de serolgicos, los anticuerpos antigliadina y
olor ofensivo y brillantes, dependiendo del antiendomisio. En la tabla 1 se recogen aquellas
contenido graso. Vmitos, ms frecuentes en los situaciones en las que hay que descartar la
lactantes pequeos. Anorexia significativa y enfermedad celaca.
estacionamiento o descenso de la curva ponderal
y retraso del crecimiento. Cambio de carcter, con Tabla 1: Enfermedad celaca. Formas monosintomticas
nios tristes, apticos, indiferentes y huraos que
rechazan el contacto, que unido a la distensin Retraso de talla
abdominal y a la malnutricin con prdida del Anemia ferropnica refractaria al tratamiento
panculo adiposo y de la masa muscular, dan al con hierro
celaco un aspecto caracterstico, el denominado Estreimiento
hbito celaco. Pueden ser evidentes otros estigmas Dolor abdominal recurrente
carenciales en la piel, mucosas y en el pelo, que Distensin abdominal
suele ser ralo, fino y quebradizo. Aftas recurrentes
Retraso de la maduracin sexual
En el momento actual, en el que el gluten es Amenorrea y otros trastornos menstruales.
introducido en la dieta de nuestros lactantes Esterilidad (dficit de Zn en espermatozoide)
despus de los seis meses de edad, es excepcional Osteoporosis u osteopenia
encontrar nios con enfermedad celaca Ditesis hemorrgica
manifiesta en el primer ao de vida. La clnica en Alopecia areata
estos pacientes se caracteriza por vmitos, diarrea Alteraciones del esmalte dental
acuosa con heces lquidas, espumosas, que Artralgias y artritis
producen eritema perianal. Alteracin de la funcin heptica
Alteraciones neurolgicas. Crisis convulsivas.
En la adolescencia y en el adulto, es infrecuente Ataxia. Polineuropata
que la enfermedad se manifieste con esta Trastornos mentales o de la conducta
sintomatologa tpica, y de hecho, los pacientes Anemia megaloblstica
con este cuadro son los nicos que se diagnostican Plaquetopenia por hipoesplenismo
correctamente. De cualquier modo, la aparicin Hepatitis autoinmune
en un adulto de diarrea crnica o recurrente, Dermatitis por dficit de Zinc
anorexia y prdida de peso, debe hacer sospechar Depresin refractaria a tratamiento
el diagnstico de enfermedad celaca.
La determinacin de anticuerpos antigliadina y
Si la enfermedad evoluciona sin tratamiento, antiendomisio es obligada en una serie de
especialmente en los nios menores de dos aos, enfermedades tales como la diabetes mellitus
puede desarrollarse el cuadro denominado crisis insuln-dependiente, enfermedades tiroideas, otros
celaca, que consiste en un fracaso intestinal que procesos autoinmunes, en el dficit de IgA y en
cursa con deshidratacin hipotnica, con otras situaciones como el sndrome de Down y el de
alteracin profunda del equilibrio hidroelectroltico Turner, dada la alta prevalencia en ellas de la
y con distensin abdominal debida a leo paraltico enfermedad celaca. La dermatitis herpetiforme
por hipopotasemia. Son frecuentes los edemas exige la realizacin de una biopsia intestinal y la
hipoproteinmicos y las hemorragias cutneas y/o exclusin del gluten de la dieta.
digestivas por dficit de vitamina K. Exige
intervencin urgente con tratamiento del shock, Diagnstico
correccin de los dficits y el tratamiento
nutricional puede exigir nutricin parenteral. El diagnstico de presuncin de la enfermedad
celaca clsica se basa en una historia clnica
detallada, una exploracin cuidadosa y en los
UdeC Dr. Venegas
hallazgos histolgicos, atrofia vellositaria severa, en controvertido, tanto por la comunidad mdica
la biopsia intestinal. como por los pacientes y padres. Por lo tanto,
Sin embargo, el conocimiento actual de las debemos valorar si se debe realizar siempre, y si no
diversas formas clnicas de esta enfermedad es as, cundo hay que hacerla?, y en este caso
(monosintomticas, silentes, etc.) obligan al mdico cmo se va a efectuar?
a tener un elevado ndice de sospecha y hacen
que el diagnstico no pueda basarse solamente en Segn los criterios revisados, NO necesitan
datos clnicos o funcionales, siendo siempre PROVOCACION los nios mayores de 2 aos, en el
imprescindible la realizacin de la biopsia momento del diagnstico, con manifestaciones
intestinal. clnicas tpicas, atrofia total de las vellosidades y
excelente respuesta a la retirada del gluten.
Los criterios diagnsticos establecidos en 1969
implicaban la realizacin de tres biopsias S deben ser PROVOCADOS:
intestinales. La primera, al sospecharse la 1. Los nios menores de 2 aos en el momento del
enfermedad, comprobndose la lesin histolgica diagnstico; los pacientes con formas clnicas
mientras el paciente toma gluten. La segunda, atpicas; los enfermos en los que no se efectu
para comprobar la normalidad de la mucosa biopsia intestinal previa a la exclusin del
intestinal tras la exclusin del gluten de la dieta. gluten y en los biopsiados en los que la lesin
Finalmente, la tercera, tras la provocacin con histolgica no es caracterstica; los pacientes
gluten para comprobar la recada histolgica. con respuesta clnica dudosa tras la retirada
del gluten y siempre que existan dudas acerca
Sin embargo, en la reunin de expertos de la del diagnstico inicial.
ESPGAN, en Budapest el ao 1989, tras el anlisis de 2. Cuando la alteracin histolgica puede tener
los datos obtenidos despus d veinte aos de una otra causa (intolerancia a protenas vacunas,
prctica diagnstica comn y de los etc.).
conocimientos actuales sobre la enfermedad 3. En pacientes con otra enfermedad
celaca, se establecieron unos nuevos criterios autoinmune asociada
diagnsticos en los que se da una relevancia 4. En los intentos incontrolados de abandonar la
especial a la clnica inicial del paciente y a su dieta.
desaparicin tras la supresin del gluten en la
dieta. En la provocacin con gluten hay que considerar
varios aspectos:
Tabla 2: Enfermedad celaca. Diagnstico o El primero, es la edad a la cual se va a realizar.
Se recomienda que se efecte entre los 5 y 7
La BIOPSIA INTESTINAL ES LA PRUEBA DE ELECCION ante aos, nunca durante la adolescencia. Siempre
la sospecha clnica de enfermedad celaca. deben tener una biopsia intestinal previa con
un patrn vellositario normal.
Las PRUEBAS DE DESPISTAJE se deben realizar ante la o La ingesta de gluten debe ser encubierta, para
sospecha clnica para orientar el diagnstico y en las que el nio no tenga dificultades aadidas al
personas con factores de riesgo. SU NEGATIVIDAD NO volver a un rgimen sin gluten.
EXCLUYE REALIZAR LA BIOPSIA. o Respecto a la cantidad de gluten que deben
ingerir durante la provocacin, algunos autores
Sigue siendo imprescindible demostrar la lesin consideran que 10 g de gluten al da son
histolgica, atrofia vellositaria intensa o total de las suficientes, pero probablemente en nuestro
vellosidades, en la primera biopsia tomando gluten medio la cantidad debe ser mayor, ya que la
y limita las indicaciones de la segunda biopsia y de ingesta diaria de gluten de la poblacin infantil
la provocacin con gluten. Segn estos criterios, los espaola supera esta cifra.
requisitos mnimos para establecer el diagnstico o La biopsia de confirmacin de la recada
de la enfermedad celaca son: histolgica se realizar cuando se positivicen
los anticuerpos antigliadina y/o los
1. Lesin de la mucosa intestinal cuando el antiendomisio o cuando aparezcan sntomas
paciente consume gluten. compatibles con la enfermedad.
2. Remisin de la sintomatologa en pocas o La duracin de la provocacin plantea dudas
semanas tras la retirada del gluten de la sobre si debe limitarse a un perodo de tiempo
dieta. o no. Pero siempre, la provocacin exige un
3. La biopsia de control de normalizacin seguimiento estricto del paciente por el
histolgica slo est indicada en algunos gastroenterlogo.
pacientes (asintomticos).
En el momento actual, la provocacin con gluten

para confirmar la enfermedad es un procedimiento
UdeC Dr. Venegas
6. Fibrosis qustica
En la fibrosis qustica existe un trastorno en

transporte de cloro, y esto finalmente se traduce en
aumento de la viscosidad en las secreciones
Puede presentarse con diarrea crnica ms

infecciones pulmonares recurrentes, tambin
sinusitis. A veces puede producir problemas
hepticos.
Por lo tanto, si un paciente de 3 meses de edad ha

tenido 3 neumonas hay que pedirle electrolitos de
sudor, tambin si presenta cuadros bronquial a
repeticin y baja de peso, o sea el problema de
estas enfermedades es que hay que hacer
screening.
El diagnstico de la fibrosis qustica es bioqumico y

gentico. A veces los resultados de los electrolitos
de sudor son bording-line, y en este caso habra
que recurrir a la parte gentica, que se puede
hacer en Santiago,
La fibrosis qustica va a consultar por: diarrea

persistente (no es tan frecuente), enfermedades
pulmonares recurrentes, desnutricin.
La enfermedad fibrosis qustica pancretica es

mortal. El promedio de sobrevida en Chile es de 12
aos y en Finlandia es de 34 aos. Los resultados
con transplante de pulmn menos que regular.

Integrado de Pediatra 2010 Generalidades: Inmunizaciones
UdeC Dr. Maturana
Generalidades
Inmunizaciones
Dr. Maturana
1. Generalidades Al administrar un antgeno X (Ag X) a una persona, se

desencadenar una respuesta inmune primaria en un plazo
de 1 a 2 semanas generndose anticuerpos contra ese
La prevencin de
antgeno que son principalmente anticuerpos tipo IgM cuyos
enfermedades infecciosas
plasmticos niveles son detectables, desarrollndose clulas
mediante inmunizacin es uno
de memoria (Linfocitos B, principalmente). Al disminuir y
de los logros ms
desaparecer el Ag X tambin lo hace IgM. Si tiempo despus,
sobresalientes de la ciencia
ya sean semanas, meses o aos, la persona se vuelve a
mdica.
exponer al mismo Ag X se producir una respuesta inmune
secundaria en que los anticuerpos aparecern ms rpido y
Con excepcin de la
en mayor nivel que la respuesta primaria, siendo
purificacin del agua, nada
principalmente anticuerpos tipo IgG que son los que pueden
ha tenido mayor xito en
mantener una memoria inmunolgica a largo plazo.
reducir la mortalidad por
enfermedades infecciosas, ni
siquiera los antibiticos.
En todos los pases donde se aplican programas de

vacunacin se observa una marcada declinacin de las
enfermedades inmuno-prevenibles
Cerca del 80% de los nios del mundo se encuentran

protegidos por inmunizacin contra al menos 6 enfermedades.
Las vacunas son uno de los avances mdicos que ms ha

salvado vidas en la humanidad, junto con el agua potable
que permite la hidratacin oral. Otro avance que ha aportado
muchsimo en la salud de las personas ha sido la
implementacin del alcantarillado. Los antibiticos son ms
marginales como avances mdicos en trmino de cuntas
muertes evita.
Al poner un antgeno X, se produce una respuesta inmune

2. Tipos de inmunizaciones primaria. Luego, si tiempo despus se vuelve a exponer a una
persona al mismo antgeno x pero se agrega uno nuevo,
La vacuna es un intento de imitar una infeccin natural para antgeno Y, se producir una respuesta inmune secundaria al
producir una inmunidad de largo plazo (lo ms prolongado primero y una primaria al segundo. Esto tambin tiene que ver
posible) con el menor riesgo posible. con la administracin simultnea de vacunas, hoy da se sabe
que prcticamente no hay un lmite claro de cuantas
Las infecciones producen una inmunidad activa natural. La antgenos o cuantas vacunas se pueden poner
vacuna trata de imitar una infeccin para generar una simultneamente porque el sistema inmune va a responder a
inmunidad activa artificial. cada uno de ellos individualmente y de forma adecuada.
La inmunidad pasiva es otra forma de estar protegido,

pudiendo ser:
Inmunidad pasiva natural: consiste en recibir
pasivamente los anticuerpos ya formados, proceso
que ocurre cuando el feto recibe
transplacentariamente los Ac formados por la madre.
Inmunidad pasiva artificial: recibir Inmunoglobulinas
intramusculares o endovenosas que han sido
recolectadas de donantes.
En resumen esto es:
Inmunidad Producida por

Activa Natural Infeccin
Artificial Vacunacin
Pasiva Natural Paso transplacentario de Ac maternos
Artificial Administracin de gamaglobulinas

UdeC Dr. Maturana
3. Caractersticas de una vacuna ideal 4. Definiciones
Capacidad de inducir una respuesta

Proporcionar inmunidad lo ms semejante posible a
Inmunogenicidad inmune protectora detectable
la enfermedad natural. (humoral, celular).
Producir inmunidad de larga duracin, idealmente Proteccin indirecta de individuos no
permanente, que sea medible por tcnicas de bajo vacunados contra un microorganismo
costo. circulante, al vacunar una parte
mayoritaria de los susceptibles; el
Originar reacciones secundarias mnimas o nulas,
Inmunidad de mecanismo es variado:
tanto en el receptor como en contactos rebao o - Menor tasa de portadores (por ej:
susceptibles. colectiva (Herd hamophilus influenzae b, vacuna
Administracin simple y aceptable inmunity) neumoccica conjugada),
Relacin costo-beneficio favorable. - Menor intensidad de virus
circulante (por ej: rubola),
- Vacunacin inadvertida de
Actualmente, un requisito muy importante que se les solicita a terceros (polio oral).
las industrias de las vacunas es que el resultado de las vacunas Es el efecto directo de la vacuna sobre
sea medible, en trminos de poder medir el nivel de Ac. Para la persona ms el efecto indirecto
algunas vacunas esto es muy complejo, lo que expresa aportado por la inmunidad de rebao.
claramente cul es la respuesta inmune. Ejemplo de esto, es la Es la respuesta poblacional.
vacuna BGG (vacuna para la Tuberculosis) porque su Efectividad
resultado no se refleja en niveles de Ac o con inmunidad por Ig Por ejemplo, se vacunan 1000 personas
puesto que esta la TBC tiene ms que ver con una respuesta contra la hepatitis A, despus se mide en la
inmune celular y natural, por lo que para expresar la poblacin cuantos se enferman de hepatitis
inmunidad a esta vacuna se puede usar el PPD que tambin A obtenindose la efectividad.
es una respuesta ms o menos inespecfica, no bien Grado de proteccin contra una
correlacionada a los niveles reales de protenas. infeccin determinada conferida por la
vacuna (porcentaje de vacunados que
han adquirido una proteccin contra la
infeccin). Se mide con niveles de
Eficacia anticuerpos.
Por ejemplo, se vacuna a 1000 personas y

luego de un tiempo se miden anticuerpos y
se ve cuantos sero-convirtieron, si fueron 90%,
quiere decir que la eficacia de la vacuna es
de un 90%.
La inmunidad de rebao es un concepto

muy importante hoy en da, hay muchas
vacunas que se conocen que tienen esta
ventaja aportando un estado de
inmunidad en la poblacin que previene la
aparicin de epidemias. La proteccin
colectiva frente a un agente infeccioso
comporta un menor riesgo de contraer esa infeccin para
todo el grupo, y no slo para los vacunados. Constituye el
fundamento de los programas de vacunacin, cuyo efecto
protector incluye tambin a las personas no vacunadas.
5. Tipos de vacunas segn antgenos

Las vacunas se pueden clasificar segn los tipos de antgeno.
Es muy importante que las vacunas causen reacciones
secundarias nulas o mnimas. La OMS, organismo que disea (a) Toxoides
los criterios para fabricar vacunas, determina que las
reacciones secundarias deben ser mnimas tanto en el que Exotoxinas bacterianas (protenas) inactivadas (por
recibe la vacuna como en los sujetos que estn en contacto procedimientos qumicos, calor y/ otros) para alterar su
con l. Quien recibe una vacuna recibe un compuesto vivo, patogenicidad pero que conservan su antigenicidad.
que se replica en el husped y que ste podra eliminar los
antgenos vacunales y contagiar a otra persona. Una de las primeras vacunas que se fabricaron. En cuanto
a efectos adversos son bastantes seguras por slo.
Idealmente las vacunas deberan ser de 1 dosis, otorgar
inmunidad permanente y administrarse a travs de mucosas Ejemplos:
(en gotas conjuntivales y orales) y as evitar lo doloroso y Difteria
molesto de la inyeccin. Ttanos
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(b) Polisacridos (d) Recombinacin gentica
Subunidad de la cubierta bacteriana formada por Mediante ingeniera gentica se sintetiza una molcula
hidratos de carbono; por este motivo es timo- antignica.
independiente, es decir poco inmunognica para
menores de 2 aos y con memoria inmunolgica pobre a Ejemplos:
largo plazo. Antgeno de superficie de Hepatitis B
La gran mayora de las bacterias tiene una cubierta La vacuna para la Hep B se sintetiz aislando el ADN de
polisacrida que generalmente es estereotipo especfica. este virus, se tom el gen o sector del ADN que codifica a
Sin embargo, los polisacridos no son buenos al antgeno de superficie del virus (cubierta), luego ese
inmungenos y producen una inmunidad que es timo- trozo de ADN se introduce en el genoma de una
idependiente (sin intervencin de linfocitos T) por lo que levadura, se pone en una olla al calor y con alimento,
no genera inmunidad de memoria, por esto no son esperando que la levadura se multiplique y as fabrique
efectivas en menores de 2 aos ya que ellos aun no antgenos de superficie del virus hepatitis B. Son vacunas
producen inmunidad timo-independiente. Por lo tanto, monognicas y por ende bastante seguras y con pocos
son vacunas que han ido quedando de a poco en el efectos adversos.
pasado.
(e) Grmenes muertos (inactivados):
Ejemplos:
Vacuna neumoccica Pneumo 23 Organismos cultivados (bacterias o virus) y posteriormente
muertos por diversos procedimientos para mantener su
inmunogenicidad. No se multiplican en el husped.
Ejemplos:
Coqueluche
Gripe
Rabia
Hepatitis A
La vacuna del coqueluche contiene a la bacteria

completa, pero muerta. Se habla de inactividad porque
Fig. Resp. Polisacridos Timo independiente los organismos no se multiplican en el husped, incluyen
las vacunas que tienen el germen completo muerto o
trozos de l.
(c) Polisacridos conjugados
Mediante el proceso de conjugacin se une un antgeno (f) Grmenes vivos atenuados

proteico al polisacrido para hacerlo timo-dependiente y
mejorar su inmunogenicidad (inmunidad a largo plazo) en Vivos pero han perdido su patogenicidad a travs de
nios pequeos (incluso desde el nacimiento). Este tipo cultivos prolongados, sin perder su antigenicidad. Se
de vacunas son altamente inmunognicas desde los replican en el husped imitando la infeccin natural.
primeros meses de vida y producen inmunidad de largo
plazo. Ejemplos:
Sarampin
Ejemplos: Rubela
Vacuna neumoccica conjugada Parotiditis
Vacuna meningoccica Polio oral
Vacuna H. influenzae tipo B Tifodea oral
BCG
La vacuna para H. influenzae tipo B parti siendo Varicela
polisacrida y a mediados de 1980 crearon una
conjugada. De la misma forma, la vacuna neumoccica 6. Almacenamiento y conservacin
slo que aun quedan vacunas polisacridas de sta
como la Neumo 23 y tambin estn disponibles las Todas las vacunas son inestables y poseen una vida til
conjugadas como la Prevenar. Por supuesto, las vacunas limitada, especialmente las de virus vivo atenuada.
conjugadas son mucho ms caras que las polisacridas.
Cadena de Fro: Es el sistema de conservacin, manejo,
transporte y distribucin de las vacunas, desde la fbrica
hasta su administracin, que asegura su conservacin a
temperatura adecuada y garantiza su capacidad
inmunognica. En todas sus etapas se requiere de
sistemas de alarma, control y registro de la T y proteccin
de la luz.
Cadena Fija: Frigorfico donde se almacenan las vacunas:

Debe poseer termostato, sistemas de alarma y
generador elctrico de emergencia.
Fig. Resp Antgeno Proteico Timo dependiente
Debe usarse solo para almacenar vacunas y poseer
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suficiente espacio en las bandejas, alrededor de las (sin corregir edad): se ha visto que prematurez no significa
cajas de vacunas, para permitir la circulacin de aire. que este nio no pueda desarrollar una respuesta inmune.
Nunca guardar vacunas en la puerta del refrigerador. Pero si hay que tener ciertas consideraciones y
precauciones porque generalmente tienen bajo peso y
Evitar abrirlo frecuentemente.
escasa masa muscular, entonces se debe usar agujas
ms cortas y preferir los muslos para las IM.
Cadena mvil: Contenedores o neveras porttiles para el
transporte:
Contraindicaciones
Abrirlas solo cuando es indispensable y cerrarlos
inmediatamente 1. Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre:
Usar Ice-Pack en su interior para mantener la T contraindicacin temporal (perodo que dure la
enfermedad)
2. Reaccin severa, incluyendo compromiso del CNS, a una
7. Administracin de vacunas dosis previa de la vacuna: contraindicar esa vacuna,
hasta que otra causa de tal reaccin severa sea
Caractersticas Ejemplos confirmada.
Se inactivan a T ambiente. 3. Reaccin alrgica severa o anafilctica a:
Si el paciente escupe, no traga Polio oral - Dosis previa de la vacuna: contraindicar esa vacuna
o vomita debe repetirse. Si el (Sabin) (CI ABSOLUTA)
Oral paciente vomita despus de Anti-tfica - Cualquier componente de la vacuna: contraindicar
30 min la norma dice que no oral esa vacuna.
es necesario volver a Rotavirus - Antibiticos usados en esa vacuna: Polio Inactivada
administrarla. (IPV), Tres Vrica (MMR), Varicela.
Sitios preferidos: muslo y - Gelatina: MMR, Varicela.
deltoides (sobre todo en nios 4. Hipersensibilidad anafilctica conocida al huevo:
muy pequeos y prematuros, Contraindicadas Vacuna influenza, Fiebre Amarilla.
se prefiere el muslo porque 5. Inmunodeficiencia:
tiene ms masa muscular, en - En el receptor: contraindicadas Polio oral (OPV),
nios ms grandes el deltoides) BCG, MMR, Varicela (inmunodeficiencia humoral
Contraindicada: ditesis DTP pura no es contraindicacin para vacuna varicela)
Intramuscular hemorrgica (por ejemplo, Hep A-B - En contacto domiciliario: OPV
hemofilia preferir va sc HiB 6. Infeccin VIH:
aunque pierden un poco su - Sintomtica: contraindicadas OPV, BCG, MMR,
poder inmunognico) Varicela.
No deben administrarse en - Asintomtica: contraindicada BCG en pases con
glteos, especialmente bajo riesgo de TBC, y Varicela.
hepatitis B y rabia por fallas en 7. Embarazo: contraindicadas OPV, BCG, MMR, Varicela.
la inmunogenicidad 8. Enfermedad neurolgica en evolucin o inestable:
Sitios preferidos: parte sup del Tres-vrica contraindicada DPT
brazo y muslo. (MMR)
Subcutnea Puede ocuparse en caso de Varicela No son contraindicaciones
vacuna IM en persona con Anti-tfica
ditesis hemorrgica. parenteral Enfermedad aguda benigna (virosis resp: moquitos y tos,
Sitio preferido: antebrazo diarrea) en un nio sano.
Requiere tcnica cuidadosa Nio tomando ABT.
(pues tiene que ser BCG Madre del nio embarazada (excepto vacuna varicela)
Intradrmica Prematuridad
intradrmica y no Rabia
subcutnea). Contacto reciente con patologa infecciosa.
Lactancia materna.
Historia de alergia inespecfica, personal o familiar.
Historia de alergia a los ABT contenidos en la vacuna,
8. Seguridad y contraindicaciones salvo reaccin anafilctica.
Historia de alergia al pollo o plumas de aves, no
Los mdicos deben conocer la frecuencia y el tipo de anafilctica.
reacciones secundarias que pueden originarse e informar Historia familiar de SMSL (Snd. de muerte sbita en
a los pacientes. lactantes) en vacunacin DPT.
Toda vacuna debe posponerse si el nio tiene una Administracin concomitante de tratamiento de
enfermedad FEBRIL aguda. Infecciones menores sin fiebre desensibilizacin.
no son contraindicacin. Esto es importante porque se Historia de convulsiones febriles (usar antipirticos)
presta a confusin, ya que si el nio est resfriado y no Condicin neurolgica estable tal como Parlisis Cerebral
tiene fiebre PUEDE vacunarse. o Sndrome de Down
No es necesario repetir una primoinmunizacin si sta no Enfermedad crnica
se ha completado: Debe continuar el calendario Ciruga reciente o inminente
interrumpido. Es decir, un nio que est recibiendo una
vacuna que tiene 4 dosis, ha recibido slo 2 y se atrasa 1 Tiene que quedar claro:
ao no debe reiniciar el esquema, slo debe continuarlo. - Que los moquitos y la tos NO son CI para
No vacunar en zonas donde se observen signos vacunarse.
inflamatorios.
Los prematuros deben vacunarse segn edad postnatal
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- Que todos los cuidados post vacuna son parte de la

mitologa mdica. 11. Vacuna BCG
9. Programa ampliado de inmunizaciones
(PAI) Vacuna viva atenuada, descubierta por Calmette y
Guerin en 1921. Se introdujo en Chile en 1949
El Programa Ampliado de Inmunizaciones es una accin
Debe protegerse de la luz y conservarse entre 0 a 8C.
conjunta de las naciones del mundo, de la Organizacin
Mundial de la Salud (O.M.S.) y de la Organizacin
Se administra va ID, en regin deltodea izquierda, dosis
Panamericana de la Salud (0.P.S.), para el control, eliminacin
de 0.1 ml de liofilizado reconstitudo, en asepsia.
y erradicacin de enfermedades prevenibles por vacunas.
Evolucin: al administrar se forma una pequea ppula
Chile es un pas suscrito al cumplimiento de las metas
inicial que desaparece, a la 2 a 3 semana aparece
internacionales del PAI.
ndulo que puede que se reblandezca y puede salir
material caseoso (respuesta normal a la vauna).
Las vacunas del plan ampliado de inmunizaciones son:
- Obligatorias y gratuitas.
La supuracin cura espontneamente a las 4 a 8 semanas
- Un derecho de toda la poblacin y es un deber del
dejando cicatriz. Puede quedar adenopata axilar (si no
Estado garantizar este derecho.
se absceda o tienen celulitis alrededor se considera
- Deben ser registradas
normal)
- Se debe realizar vigilancia epidemiolgica y aplicar
medidas de control.
La expresin inmunolgica de la vacuna se mide con el
- La incorporacin de nuevas vacunas se garantizan con
PPD. El viraje tuberculnico (PPD) ocurre 1 a 2 meses
un respaldo presupuestario fiscal especfico.
despus (10 mm). Saber que el PPD no es especfico de la
vacuna, porque tambin es positivo por infeccin natural
10. Calendario de Vacunaciones con Bacilo de Koch y por micobacterios no tuberculosos.
Plan Nacional de Inmunizaciones: PNI (Obligacin saberlo) 10 a 20% de los vacunados no deja cicatriz, no quiere
decir que no haya hecho respuesta inmune. No necesitan
re-vacunacin
Edad Vacunas
RN BCG Complicaciones:
2,4,6 meses DPT o Adenitis axilar supurada
HiB Pentavalente o Cicatriz queloide
HB o Ostetis (0.1 a 30 casos por 100.000 vacunados):
Polio oral (OPV) infeccion sea por la vacuna (no es comn)
Neumoccica (Synflorix 10) o Fenmeno de Koch: se daba antes cuando haba
vacunacin en primero bsico y consiste en
1 ao (12 meses) Tres vrica o MMR
aparicin de una respuesta inmune secundaria (Ig M)
Neumoccica (Synflorix 10)
a la vacuna, a los 4 a 5 das haca el ndulo y luego
18 meses (1 DPT supuraba, pues la vacunacin hecha cuando eran
ao) HiB Pentavalente RN les otorgaba una inmunidad que aun era muy
HB potente. Por esto se vio que esta segunda
Polio oral (OPV) vacunacin de refuerzo no era necesaria.
4 aos DPT o BCG-itis (1 por milln vacunados): diseminacin
1 Bs (6 aos) Tres vrica o MMR tuberculosa (como una TBC miliar) a partir de la
vacuna, slo en inmunodeprimidos severos.
2 Bs (7 aos) dT
Eficacia: es muy difcil su medicin. Adems que la
El ao 2005 se comenz a vacunar en Chile contra la hepatitis vacuna no previene la infeccin por TBC. SI sabe que
B en forma programtica, antes de eso se vacunaban slo los previene la TBC diseminada y la miliar.
grupos de riesgo, por lo tanto personas nacidas desde o 50% global (promedio)
diciembre del 2004 hacia atrs es raro que alguien estuviera o 70% prevencin mortalidad
vacunado, a excepcin de estos grupos, profesionales de la o 70% prevencin meningitis TBC
salud y estudiantes de aquella rea. o 80% prevencin TBC diseminada.
Hasta el 2005 se pona una dosis de polio a los 4 aos que se Duracin inmunidad: estimada en 10 aos (muy relativo)
retir y se pona un refuerzo a la BCG en 1 bsico. Por lo tanto,
antes se tena 2 cicatrices de BCG y hoy los nios tienen tan Indicaciones: Todos los RN mayores de 2.000 g que no
slo 1. sean inmunodeficientes.
Si llega un nio extranjero a Chile no es necesario vacunarlo Contraindicaciones:

de inmediato con la BCG, a no ser que se vaya a ir a exponer o IMD congnitas o adquiridas. En pacientes VIH
a grupos de riesgo de TBC como comunidades mapuches, por asintomtico depender del riesgo de infeccin en
ejemplo. la comunidad
o Enfermos TBC o infectados PPD (+)
o Enfermedad cutnea generalizada
o Embarazo: depende del riesgo de infeccin

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No hay estudios de TBC actuales. Las ltimas cifras son del 2003 o Con prdida de tejidos o por explosiones
y se sabe que Chile (al igual que Canad y Costa Rica) est o Por congelacin
en el umbral de eliminacin que corresponde a <20 casos por o Con signos de sepsis
100.000 hab. Se supone que se est acercando a la o Quemaduras extensas o tratamiento atrasado ms
eliminacin avanzada cuando la incidencia baje a 10 casos de 6 horas.
por 100.000 habitantes y ah se discutir si aun es necesaria la
vacuna, y se dejara para inmigrantes y grupos de riesgo, Actualmente, tambin muy pocos casos.
como los pases desarrollados que no tienen vacuna BCG. En
la 1 regin del pas aun hay tasas elevadas debido a la gran Pertussi (Tos Convulsiva, Coqueluche)
cantidad de inmigrantes de Bolivia y Per que reciben y que
adems tienen mucha TBC multirresistente. Vacuna de bacterias muertas, combinada con DTP (DTPw
en la nomenclatura internacional), en Chile esta es la
usada. Tambin hay una vacuna que no es completa.
12. Vacuna DPT o Triple (Toxoide Diftrico,
tetnico y pertussi) Se administra va IM ( SC profunda), en 5 dosis (2, 4, 6 y
18 meses y un refuerzo a los 4 aos).
Toxoide Diftrico
Eficacia: Proteccin entre 70-80 % con 3 dosis, con
Se fabrica combinada con DPT o exclusivamente con descenso a los 18 meses (1 ao y medio). Con 4 dosis la
toxoide tetnico. Viene en 2 dosis: proteccin es 50 % a los 4 aos y ausente a los 12 aos. Es
o Tipo infantil (DT) una vacuna que pierde rpidamente su eficacia, y las
o Tipo adulto (Td, tiene la mitad de toxoide diftrico). ms modernas no han podido mejorar estas cifras, por lo
que se est muy lejos de erradicar esta enfermedad.
Se aplica va IM, en 5 dosis asociada a DPT (2, 4 y 6 meses,
18 meses y 4 aos) y una dosis de refuerzo asociada DT en Se sabe que esta vacuna NO protege contra la infeccin
2 Bsico. natural, por lo que a pesar de que existan programas de
vacunacin estrictos y bien cumplidos, ningn pas del
Aunque se recomienda un refuerzo cada 10 aos en la mundo ha podido erradicar el coqueluche.
edad adulta, sta prctica no se realiza en Chile (algunos
pases nrdicos tiene el cumplimiento de esta norma) Reacciones adversas: son el gran problema de esta
vacuna porque tiene muchas reacciones adversas tanto
Eficacia: con 4 dosis 90-95 % de los vacunados adquieren locales como sistmicas.
proteccin estable durante 5 aos y luego en descenso o Reacciones adversas locales: son frecuentes pero no
hasta los 10 aos. Alta eficacia, pocos efectos adversos. graves. Destaca el
Dolor (50%)
Reacciones adversas: son frecuentes, pero de carcter Inflamacin o tumefaccin del brazo (40%)
leve: dolor, eritema, prurito y ndulo en el sitio de Eritema
inoculacin. Abscesos estriles o bacterianos (ndulos
fros producidos generalmente por una
Vacunacin de contactos: Contactos previamente reaccin local a alguno de los compuestos
inmunizados deben recibir nueva dosis de DT (menor 7 de la vacuna, como por ejemplo a un
aos) o Td (mayor 7 aos). Contactos previamente NO aluminio absorbente) en 6 casos por 1 milln
inmunizados deben recibir las 3 primeras dosis a intervalos de vacunados.
de un mes (DPT, DT o Td segn edad); los que tengan
menos de 3 dosis previas deben recibir esquema o Reacciones adversas sistmicas:
completo Fiebre (47%)
Letargo (32%),
En Chile, hace mucho tiempo no se sabe de difteria. Irritabilidad (53%)
Anafilaxia (2 por 100.000 dosis)
Toxoide Tetnico
o Reacciones adversas sistmicas serias:
Existen preparaciones combinadas con DPT, DT o Td y Convulsiones
tambin en preparados monovalentes (solo antitetnico). Llanto intenso ms de 20 h (0.5-6 por 10.000
vacunados)
Se administra va IM o SC profunda, a los 2, 4, 6, 18 meses, Colapso neurolgico (0.06%, nio se sube a
4 aos y 2 Bsico. Aunque se recomienda repetir cada la cuna y de repente queda en hipotona,
10 aos en la vida adulta, sta prctica no se realiza mirando el techo, no se alimenta por varias
habitualmente. horas, no reacciona y a las 8-12 hrs despus
nio empieza a reaccionar)
Eficacia: elevada proteccin, casi en el 100% de los Encefalopata aguda (riesgo posible pero
vacunados, que persiste por 10 aos, aunque puede no comprobado de 10 por 1 milln de
durar hasta 25 aos, esto con la dosis completa. vacunas. Ocurre casi 1 semana despus de
la vacunacin, es muy difcil discriminar si
Reacciones adversas: ocasionales y generalmente leves, esta encefalopata es por la vacuna o por
como dolor, tumefaccin o eritema. una condicin subyacente).
Se consideran heridas de riesgo tetnico:

o Punzantes
o Contaminadas con tierra, saliva, heces
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Contraindicaciones de vacuna Pertussis 13. Vacuna Antipoliomelitica oral

o Absolutas
Enfermedad neurolgica evolutiva, inestable, Vacuna tri-valente (3 serotipos) a virus vivos, atenuados,
predisponente a convulsiones (Sd. De West, L. de administracin oral, llamada Sabin por su autor.
Gastaut).
Reaccin anafilctica a dosis previas Se administran 5 dosis en las mismas edades de DPT (2, 4, 6
Inicio de encefalopata 1 semana post- y 18 meses y en 1 bsico)
vacunacin
Trombocitopenia Produce rpida inmunidad intestinal (pues se traga, los
Edad mayor de 7 aos (en general, esta CI) virus se multiplican en el intestino y su inmunidad ser muy
buena porque la generan desde la barrera es decir
o Precaucin: Evaluar la continuacin del esquema, desde Ig A secretor) semejante a la infeccin natural,
situacin indefinida. adems se propaga a los contactos susceptibles (se
Fiebre mayor a 40.5C despus de dosis previa administra una vacuna viva, cuya 1 dosis es a los 2
de DPT (generalmente se dan analgsicos y meses, se elimina en las deposiciones el virus de la
antipirticos antes de vacunar) vacuna, la mam muda a este beb y si no se lava las
Colapso neurolgico (despus de 48 h de haber manos transmitir el virus a otros como hermanos, primos,
puesto una dosis) etc por lo que producir inmunidad de rebao. En
Llanto intenso inconsolable de mas de 3 hrs de promedio dura 1 semana la eliminacin viral en las
duracin deposiciones despus de la vacuna. Los nuevos
Convulsin febril o afebril dentro de 3 das contagiados no vuelven a eliminar virus en las heces,
postvacunacin. porque reciben muy poca cantidad de stos.
Vacuna Pertussis Acelulares Contraindicaciones:

o Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas
o Contacto con inmunodeficientes (IMD)
La sospecha de la responsabilidad del componente celular de
la DTPw en las reacciones adversas graves llev al desarrollo o Enf. febril aguda, con vmitos o diarrea
de vacunas acelulares (DTPa), utilizando como antgenos las o Embarazadas (relativa segn riesgo de infeccin, CI
toxinas de la Bordetella Pertussis. En Chile est disponible slo como todas las vacunas vivas)
para comprar (no incluida en PNI)
Por lo tanto, la vacuna est CI en IMD y tambin en los
Las toxinas ms antignicas son: Toxina Pertussis, contactos de IMD. Es decir, si hay un nio en casa que
Hemaglutinina Filamentosa y la Pertactina. La Bordetella tiene una leucemia o un Transplante pulmonar con
inmunodepresores crnicos (tacrolimus) sus hermanos NO
pertussi es una bacteria que produce alrededor de 19 toxinas
podrn recibir la vacuna. El problema es que nadie
diferentes.
pregunta esto.
Las vacunas con mayor eficacia demostrada utilizan 5 toxinas
como antgenos: 85-95 % eficacia con 3 dosis. Son eficaces en Reacciones adversas: excepcionalmente puede producir
prevenir la enfermedad, pero no la infeccin. Sube un poco, poliomielitis asociada a la vacuna, de mayor riesgo con
pero no mucho. la primera dosis (1 caso por 750.000 dosis); puede ocurrir
en vacunados o en sus contactos.
Las reacciones adversas locales disminuyen en 2/3 y las
sistmicas en 50%. Disminuyen notablemente. En Japn se Enfermedad en erradicacin: No hay casos en Chile
utilizan desde 1988, en EEUU desde 2000. desde 1976, ltimo en Amrica en 1991 (Per), ausente en
145 pases desde 1994. Est erradicada en gran parte del
Se han desarrollado y evaluado formulaciones de vacuna mundo. Hoy es ms frecuente en Amrica la Polio por la
Pertussis acelular para ser aplicada especficamente en vacuna que la Polio por infeccin natural.
adolescentes y adultos. Por sus ventajas hacen previsible su
pronta generalizacin en todo el mundo. Vacuna Antipoliomieltica Inactivada
Es importantisimo saber que esta vacuna NO previene la Se plantea como solucin a la Polio asociada a la vacuna.
infeccin por Bordetella Pertussi, por lo tanto no ha podido ser Esta vacuna se inyecta.
erradicada, si ha disminuido en los ltimos aos y sobre todo
las epidemias nacionales que ocasionaba en el pasado. Ventajas:
Actualmente, pueden haber brotes epidmicos o No asociada a Polio por vacuna
institucionales, esto quiere decir en una sala cuna, ciudad o Puede administrarse a adultos e IMD
pequea, etc.
Desventajas:
Se reportan ms de 1.000 casos anuales en nuestro pas de o Incapacidad para producir inmunidad de larga duracin
Coqueluque, lo que devela una sub notificacin importante. (requiere refuerzos c/5-10 aos).
En la regin del Bo Bo el ao 2009 se notificaron 73 casos, con o No produce inmunidad intestinal, solo humoral (por lo
una incidencia de 3,6 % y a nivel nacional 4,1%. tanto, no produce inmunidad de rebao, pero hoy que
est erradicada la Polio esto no tiene importancia)
El Coqueluche tiene algo muy especial y es que produce una o Habra ms riesgo de que se produjera la enfermedad
tos de memoria, esto quiere decir que la caracterstica tos (caso de guerra biolgica) a diferencia de la polio oral en
quintosa asociada a esta enfermedad puede repetirse en que el virus ni siquiera podra entrar pues la inmunidad es
cada afeccin respiratoria que tenga el paciente, luego de desde la barrera.
sanada la infeccin por B. pertussi. o Mtodo de administracin ms dificultoso

UdeC Dr. Maturana
14. Vacuna Hepatitis B 15. Vacuna Sarampin, Rubela, Parotiditis

(M.M.R o tres vrica)
Vacuna recombinante fabricada mediante ingeniera
gentica (Engerix-B, Recomvax B, Heberviovac), contiene Vacuna a virus vivo atenuado introducida en Chile en
hidrxido de aluminio como preservante y pequeas dosis 1990 (anteriormente se aplicaba vacuna anti-sarampin
de timerosal (mercurio) como conservante lo que ha sido sola ms la campaa de rubola que hubo por mucho
motivo de mucha discusin a nivel mundial e Internet tiempo).
contra la vacuna.
Se administra va SC al ao de edad, con refuerzo en 1
Se administra va intramuscular profunda en el deltoides; Bsico desde 1991.
en lactantes se utiliza el muslo.
Altas tasas de seroconversin con una dosis, superiores al
Indicaciones de vacunacin: 96%.
o Vacunacin universal (todos los nios)
o Vacunacin selectiva a grupos de riesgo Reacciones adversas: leves. Se ven ms que nada con el
(trabajadores rea salud, homosexuales, componente sarampin.
trabajadores sexuales, drogas EV, IMD) o Componente Sarampin: fiebre, coriza c/s exantema
o Inmunodeprimidos. entre los 5-10 das de administrada. Siempre se les
o Exposicin a situaciones especiales de alto riesgo: debe decir a las mams.
viajes a pases de alta endemia (Hat), contactos o Componente Rubola: exantema, fiebre,
familiares de portadores de HBsAg, portadores de adenopatas en 5-15%. Ocasionalmente artralgias.
hepatopatas crnicas portadores de hemofilia, o Componente Parotiditis: tumefaccin parotdea,
transplantados, hemodializados, etc. sordera, encefalitis, PTI, alergias. Todas raras y no
siempre con relacin causal confirmada.
Induce seroconversin cercana al 99% entre los
vacunados, sin embargo se han identificado algunos Contraindicaciones:
factores que disminuyen la respuesta inmune: o IMD (como todas las vacunas vivas)
o Tabaquismo o Embarazo (como todas las vacunas vivas)
o Obesidad o Administracin de inmunoglobulinas o transfusin de
o Edad >40 aos hemoderivados 2 semanas antes o 3 meses despus
o Inmunodeficiencias (se debe esperar un tiempo para recibir vacunas
o Factores genticos vivas despus de esto)
o Administracin intradrmica e IM gltea. o Alergia anafilctica al huevo o Neomicicna
Seguridad: Ha sido administrada a ms de 750 millones de Esta vacuna es preparada en embriones de pollo, entonces
personas en todo el mundo. hay una confusin entre esto y la alergia al huevo, que no
tiene mucho que ver. Por lo tanto, una persona que tenga
Efectos adversos: infrecuentes y leves (fiebre, dolor). alergia al huevo puede recibir esta vacuna, tendra que tener
o Anafilaxia: se estima que ocurre en 1/ 600.000 dosis. alergia al pollo para no recibirla lo que es extremadamente a
o No hay evidencias cientficas que relacionen la VHB infrecuente.
con esclerosis mltiple, autismo, enfermedades
autoinmunes, Guillain Barr ni muerte sbita. El virus del Sarampin es de exclusivo reservorio en humanos
IMPORTANTE. (al igual que el virus de la Hep A, varicela) cuando esto es as
la enfermedad se puede erradicar, como la Polio o viruela. Por
La vacuna contra hepatitis B est incluida en el PAI de lo tanto, si se vacuna a toda la poblacin de 1 vez, el virus no
alrededor de 100 pases, en Chile se incorpor al PAI desde va a encontrar reservorio y se muere. Sarampin nativo en
Enero 2005, en esquema 2, 4 y 6 meses. Actualmente Chile, ya no hay, los casos son importados.
disponible vacuna combinada A y B en esquema de 2 dosis
(Twin-Rix): 0, 6 meses, para uso fuera de esquema PNI. Hace un par de aos atrs hubo un brote de rubola en
mujeres, luego el ao ante pasado en hombres por lo que se
Segn lo que el pas decida como estrategia de vacunacin vacun y ya no hay casos reportados.
de hepatitis B a usar, ser lo que se logra. Por ejemplo, si slo
se vacuna a los grupos de alto riesgo, que es lo que se haca
en Chile hasta antes del 2005, el impacto nacional es muy
16. Vacuna AntiHaemophilus influenzae tipo b
pobre. Si adems se incluye a bebs, nios y adolescentes el
Vacuna de tipo polisacrido conjugado, introducida en
impacto ser mejor. En algunos pases la vacuna se pone al
Chile en 1993 a nivel de atencin privada y en Junio 1996
nacer. En Noruega se pone slo en la adolescencia. En la
en el PAI. Es una bacteria que produca efectos
mayora de los pases desarrollados se pone al nacer y se
devastadores porque tiene gran tendencia producir
repite a los 2 y 6 meses, este esquema previene la transmisin
infecciones masivas, era la 1 causa de meningitis, causa
perinatal. En Chile a los 2 meses de vida, luego a los 4 y a los 6
importante de sepsis en nios vacunas.
meses, este esquema no previene la transmisin perinatal
porque aqu es muy escasa, adems si se administrara al
Preparada en base al polisacrido capsular del Hib (PRP)
nacer implicara una logstica totalmente distinta, y el ponerla
que es un antgeno timo-independiente por lo que no
a los 2, 4 y 6 meses permite comprar vacunas combinadas que
desarrolla inmunidad adecuada en los menores de 2
reducen el costo y adems permite ocupar menos espacio
aos. Por este motivo se ha conjugado con una protena
(importante por el tema de su refrigeracin). En < 1 ao no se
transportadora (toxoide tetnico o diftrico) que la
vacuna contra hepatitis A, pero sera importante agregarlo al
transforma en timo-dependiente lo cual permite obtener
esquema.
proteccin en lactantes desde los 2 meses de edad.
UdeC Dr. Maturana
Se administra a los 2, 4, 6 meses, va IM. las infecciones invasivas mundiales, por lo que no se
necesita una vacuna con 90 serotipas
Pocos efectos colaterales.
d) Vacuna conjugada con 10 serotipos
Se han desarrollado diversas vacunas combinadas con el Tiene la ventaja de que est conjugada con una
fin de disminuir el N de inyecciones: Hib+DPT, protena de H. influenzae no tipificable y esto hace
Hib+DPT+VPI+Hep B (penta activ + polio oral) que tambin proteja parcialmente de infecciones
por H. influenzae no tipificable (2 causa de otitis y
En Chile se encuentra disponible comercialmente tambin sinusitis)
vacunas combinadas que tienen DPT (con pertussi acelular su
gran ventaja) + HiB + Hep B. 18. Consideraciones especiales
Un reflejo de lo que hizo la vacuna HiB es disminuir de 1.5 de
Administracin simultnea de vacunas: En general se
enfermedad invasiva (meningitis, sepsis) por cada 100.000
han obtenido niveles de proteccin similares a la
habitantes a casi 0.
administracin de vacunas separadas. Se pueden poner.
17. Vacuna Neumoccica Vacunaciones interrumpidas: No se requiere reiniciar

toda la serie, pudiendo continuarse el esquema con la
En Noviembre del ao 2010 fue introducida en el PNI. Se siguiente dosis.
coloca la vacuna conjugada Synflorix de 10 serotipos a los
2,4 y 6 meses y luego un refuerzo a los 18 meses. Vacunaciones no iniciadas:
o Nios menores de 1 ao debe comenzar con la serie
Actualmente hay disponibles en Chile 4 tipos de vacunas a los mismos intervalos de tiempo establecidos.
neumoccicas: o Nios mayores de 1 ao deben recibir MMR, DPT y
Polio y luego 2 dosis mas a intervalos de 2 o 4 meses
a) Polisacridos capsulares (Pneumo 23): o Despus de los 4 aos no se usa DPT sino DT
Poca inmunogenicidad en menores de 2 aos. Una
dosis que debe repetirse cada 5 aos. No produce Respetar el intervalo mnimo recomendado para cada
inmunidad de memoria. vacuna. Las vacunas no se pueden en general adelantar,
Tiene 23 serotipos, pero poca potencia. pero si se pueden atrasar.
No est recomendada para vacunacin masiva
(PAI), solo a los mayores de 2 aos pertenecientes a Al aumentar el intervalo entre las dosis no disminuye la
grupos de riesgo: efectividad.
Asplenia anatmica (congnita o quirrgica) o
funcional (especialmente en anemia de clulas No hay contraindicaciones para administracin
falciformes) simultnea de vacunas (administrar en sitios distintos del
Mayores de 60 aos. cuerpo), excepto para clera y fiebre amarilla.
Inmunodepresin de cualquier causa.
Enfermedades crnicas pulmonares o Si diferentes vacunas no se administran simultneamente,
cardiovasculares, insuf. renal crnica, sd. nefrtico, se recomienda:
diabetes mellitus, cirrosis heptica, colgenopatas. o Intervalo entre 2 vacunas vivas diferentes: 4 semanas
intervalo
b) Vacuna conjugada con 7 serotipos (Prevenar) o Sin intervalo recomendado entre vacunas toxoides
Contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C,19F, 23F. con inactivadas o entre vacunas vivas con toxoides o
Eficacia para prevenir enfermedad neumoccica inactivadas
INVASORA por los serotipos contenidos en la vacuna:
95% Cuando se administran 2 vacunas vivas parenterales, se
Eficacia para prevenir Otitis Media Aguda por los deben administrar juntas o separadas por 1 mes, por ejemplo
serotipos contenidos en la vacuna : 57% tres vrica ms varicela, la 1 est en el PNI y la 2 no, las dos se
Eficacia para prevenir cualquier tipo de Otitis Media administran al ao de vida por lo que se le debe decir a la
Aguda : 0 5 % mam que debe vacunarse con la tres vrica y que se
En aquellas comunidades donde se administra en recomienda la de la varicela (aprox. $20.000) que se pueden
forma programtica para todos los nios, se ha administrar juntas o separadas por 1 mes. Esto porque se ha
observado una importante disminucin de la visto en la prctica que cuando se ponen 2 vacunas vivas con
enfermedad neumoccica invasora, incluso con un intervalo menor a 4 semanas se genera un estmulo
efecto rebao.. inmunolgico ms potente.
Puede indicarse a cualquier nio menor de 2 aos y
a los mayores de 2 aos pertenecientes a los grupos Si una de las vacunas es viva parenteral y la otra es inactivada
de riesgo arriba anotados, sin embargo su alto costo NO importa el intervalo.
en atencin privada han limitado su uso en Chile.
La vacuna de la varicela, impide que se anide el virus y que
c) Vacuna conjugada con 13 serotipos (Prevenar luego provoque herpes zoster? Esta vacuna es un virus vivo,
mejorada) por lo tanto una vez administrada el virus se replica e imita la
Destinada a reemplazar la Prevenar tradicional. Tiene patogenia de la varicela, incluso puede haber nios que
la misma tecnologa que la anterior, pero 6 serotipos tengan vesculas con la vacuna. Lo que se ha visto en las
ms. investigaciones, porque la vacuna no lleva muchos aos, es
Recordar que el Neumococo tiene 90 serotipos, de que la probabilidad de que ocurra zoster es muy baja, mucho
los cuales 10-12 de ellos produce la mayor parte de menor a la que hay con la infeccin natural.

UdeC Dr. Maturana
19. Recomendaciones especiales para de adquirir la infeccin es menor que si la otra mitad no se
hubiera vacunado.
grupos de alto riesgo
La vacuna Hepatitis A puede usarse en otras 2
Viajeros (Segn pases a visitar): Difteria, ttanos, polio, modalidades:
hepatitis A y B, encefalitis japonesa, enfermedad o Profilaxis post-exposicin con un eficacia de 82%
meningoccica, fiebre amarilla, fiebre tifoidea. entre los contactos intrafamiliares, aplicndola antes
Ancianos y enfermedades crnicas: influenza anual y de la primera semana del contacto. No es el objetivo
neumococo. especfico de la fabricacin de la vacuna, pero sirve.
Inmunocomprometidos y pre-transplante: hepatitis B, o Control de brotes institucionales o comunitarios
neumococo, meningococo, hemphillus influenzae tipo B (colegio, internado, etc) de Hepatitis A como lo
(Hib) recomienda el Ministerio de Salud en Chile, para lo
Nios con leucemia: varicela. cual basta usar una dosis.
Riesgo ocupacional: difteria, hepatitis A y B, influenza,
sarampin, rubola, meningococo. VARICELA
Riesgo por estilo de vida: hepatitis B
Virus vivo atenuado (Varilrix,Varicela Biken).
20. Productos sanguneos y vacunas
Disponible slo en atencin privada. Se recomienda
Principios generales para los intervalos entre la desde el ao de edad, con un refuerzo a los 4 aos y dos
administracin de productos sanguneos y vacunas dosis (separadas por un mes) desde los 13 aos,
administracin subcutnea. Si se pone en > 11 aos se
Vacunas inactivadas y toxoides generalmente no son ponen las 2 dosis separadas por 1 mes.
afectadas por anticuerpos circulantes.
Eficacia 75-90 % proteccin para infeccin por VVZ y 95-
Vacunas vivas pueden ser afectadas por anticuerpos 100% proteccin frente a infeccin grave. Tambin
circulantes al virus de la vacuna: puede utilizarse en profilaxis postexposicin con una
o Cuando una vacuna ha sido administrada primero, eficacia 50 a 65% si es aplicada antes del 3 da del
esperar 2 semanas antes de administrar un derivado contacto.
sanguneo que contenga anticuerpos.
o Cuando un derivado sanguneo que contiene Efectos adversos:
anticuerpos ha sido administrado primero, esperar al o Efectos locales 20% (dolor, eritema, vesiculas)
menos 3 meses antes de administrar una vacuna o Efectos sistmicos leves 15 % (fiebre)
viva. o Exantemas post-vaccinales en 3-8 %de los
vacunados.
Para una pauta ms especfica mire el cuadro anexado.
Contraindicada:
o Embarazadas
21. Vacunas extra PNI disponibles en Chile o Hipersensibilidad a neomicina
o Inmunodeficiencia celular congnita
HEPATITIS A o Pacientes en quimioterapia, SIDA
o Tratamientos corticoidales en altas dosis
Virus inactivado ( Havrix, Avaxim). o TBC activa no tratada
o Posterior a administracin de sangre,
Solo en atencin privada; no est incluida en el PAI pero inmunoglobulinas y hemoderivados (ver tabla anexa
la Sociedad Chilena de Infectologa ha recomendado su anterior)
inclusin en el esquema de vacunacin.
Se encuentra disponible en EEUU vacuna combinada
Administracin en 2 dosis separadas por 6 a 12 meses. MMR+Varicela en una dosis al ao de edad, pronto a ser
Puede ser administrada desde el ao de edad. licenciada en Chile.
Una dosis de 720 U. via IM provee anticuerpos contra VACUNA ROTAVIRUS

Hepatitis A por alrededor de un ao. La respuesta se inicia
dentro de 2 semanas. Para obtener inmunidad persistente No est en el PNI. Es complementaria. Es Chile hay 2
(al menos 10 aos), se requiere una dosis de refuerzo disponibles: Rotarix y Rotateq, las dos son vivas atenuadas y
(booster) entre 6 a 12 meses de la dosis inicial. orales. Disponible para atencin privada
La duracin de la inmunidad se estima ser mayor a 20

aos y posiblemente no sera necesario aplicar dosis de Rotarix: Vacuna virus vivo atenuado monovalente
refuerzo en el adulto. (contiene un serotipo de rotavirus). El laboratorio
comprob que la inmunidad cruzada (entre los serotipos)
La eficacia observada al aplicar la vacuna en es suficiente para prevenir la enfermedad.
comunidades pequeas, con alta cobertura, es superior
al 90% en disminuir la incidencia de hepatitis A, Vacuna de administracin oral en 2 dosis, separadas por
mostrando adems inmunidad de rebao porque este 4 semanas. Primera dosis debe administrarse entre las 6 a
virus es de reservorio exclusivo humano, entonces si se 14 semanas.
tiene un pueblo aislado, se vacuna 1 mitad y la otra
mitad, entonces el virus tiene slo una mitad de la Eficacia contra gastroenterirtis por rotavirus 70%. Eficacia
poblacin disponible para infectar, pero la probabilidad contra gastroenteritis SEVERA por rotavirus 85%
UdeC Dr. Maturana
protege contra infecciones por meningococo grupo

Rotateq: recientemente licenciada en Chile: Vacuna B. Consenso en las siguientes indicaciones:
virus vivo atenuado pentavalente de 3 dosis. Disponible vacunacin a grupos de riesgo (inmunodeficiencias,
para atencin privada. Contiene 5 serotipos. Vacuna asplenia anatmica o funcional), vacunacin en
humana combinada con rotavirus que estn en vacas y caso de epidemias, viajes a zonas de alta endemia.
no enferman a los humanos, pero aumentan su No disponible comercialmente, el MINSAL la compra
inmunogenicidad. La eficacia es similar en ambos. slo en situaciones de epidemia.
La FDA suspendi la semana pasada en EEUU la vacuna o Vacuna conjugada contra meningococo grupo C
Rotarix pues descubrieron que contena un virus que no (en Chile Neisvac-C ): Tiene la ventaja de inducir
produce enfermedad humana, pero es una variante del virus inmunidad desde los primeros meses de vida, sin
que produce enfermedad en cerdos. La OMS dice que no es embargo no protege contra Meningococo grupos A
importante, y que dejar de poner la vacuna en lugares de y B, que son mas frecuentes en Chile. Disponible
riesgo es peor que la vacuna contenga virus de cerdos. Pero, comercialmente. Se debe aplicar consentimiento
aun no hay mucho conocimiento de esto. informado. En Chile no son tan frecuentes las
infecciones por grupo C. Es potente.
INFLUENZA
RABIA
Virus inactivado (por eso se puede administrar en
embarazadas e inmunodeficientes), preparada en Virus inactivado. Administracin IM. Uso en profilaxis post-
embrin de pollo. Se pueden separar en 3 tipos diferentes: exposicin.
o Vacunas de virosomas: se utiliza la envoltura del virus
influenza para adherir los antgenos respectivos. No VIRUS PAPILOMA HUMANO
presentes en Chile.
o Vacunas de subunidades: contiene solo antgenos de Hay 2 disponibles en Chile: Gardasil y Cervarix
superficie. No presentes en Chile
o Vacunas fragmentadas: poseen solo fragmentos 3 dosis, igual que la hepatitis B (0, 1, 6 mes)
antignicos del virus influenza. Fluarix y Vaxigrip en
Chile. La Cervarix 4 serotipos (6, 11, 16 y 18). La Gardasil tiene 2
serotipos (16 y 18). La pregunta es 4 es mejor que 2? Los
Preparacin cambia todos los aos. MINSAL la distribuye serotipos 16 y 18 son los causantes del 75% del cncer
para los grupos de riesgo (Marzo de cada ao): mayores cerviuterino. Los serotipos 6 y 11 estn asociados a
de 6 meses portadores de cardiopata, SBOR o asma verrugas genitales. Por lo tanto, una vacuna esta slo
bronquial, mayores de 60 aos, embarazadas en 2 y 3 enfocada en el cncer, la otra en cncer y verrugas. La
trimestre, y personal de salud. eficacia contra el cncer de la Cervarix es muy duradera
y potente al usar una alta tecnologa, pero aun no se
Dosis: 6 a 35 meses: 0.25 ml i.m. sabe cul es mejor, slo queda reducida a peleas
3 aos y ms: 0.5 ml i.m. comerciales.
Los nios menores de 8 aos que reciben vacuna por 22. Desafos futuros
primera vez deben recibir dos dosis separadas por un
mes.
Las vacunas salvan millones de vida, desde comienzo del siglo
20 hay evidencia. Desde Jenner, quien tuvo el valor de
Se encuentra disponible en EEUU un vacuna viva
hacerlo.
atenuada administrada por va nasal para personas
sanas de 5 a 49 aos. An no ha sido licenciada en Chile.
Las enfermedades infecciosas an representan la principal
causa de muerte en nios en el mundo: el 63 % de las muertes
FIEBRE TIFOIDEA antes de los 5 aos de edad se deben a enfermedades
infecciosas.
Se utilizan slo en situaciones especiales como
inundaciones, catstrofes, guerras, o viajes a zonas Al menos 30 nuevas enfermedades infecciosas (entre ellas
altamente endmicas. Ebola, SIDA, fiebres hemorrgicas, enf. de los legionarios, SARS,
gripe aviar, etc.) han emergido en los ltimos 30 aos
Hay 2 vacunas en Chile:
amenazando la salud de cientos de millones de personas
o Vacuna polisacrida (Typhim-Vi): vacuna viva
alrededor del mundo, sin distinciones entre pases
atenuada subcutnea, solo mayores de 2 aos,
desarrollados y subdesarrollados.
proteccin 70% por 3 aos. Bien tolerada.
o Vacuna oral viva atenuada (Vivotif): oral, eficacia
Otras enfermedades infecciosas que se pensaba podan ser
variable 50-85 % por 3 aos. Bien tolerada, se
controladas, han resurgido en muchas partes del mundo, tales
administran 3 dosis en dias alternos.
como Tuberculosis, Malaria o Difteria.
VACUNA MENINGOCOCICA La estrategia para el desarrollo de nuevas inmunizaciones

requiere 3 aspectos:
Existen en el mundo mltiples vacunas 1) Mantencin de altas coberturas de inmunizaciones
antimeningoccicas, las cuales se pueden separar en en todos los pases del mundo usando las vacunas ya
vacunas de polisacridos y vacunas conjugadas existentes.
o Vacuna polisacridos capsulares para Meningococo 2) La extensin del uso da vacunas disponibles
A y C: No recomendada como vacunacin rutinaria actualmente a todos los pases podra evitar 1,6
y poco inmunognica en menores de 2 aos. No
UdeC Dr. Maturana
millones de muertes en nios menores de 5 aos, y 3) Desarrollo de nuevas vacunas a travs de la

otro milln de muertes debidas cirrosis heptica y biotecnologa ofrece una esperanza a millones de
cncer heptico asociado a Hepatitis B. personas en el mundo en los prximos aos.

UdeC Dr. Maturana
ANEXO
INTERVALO SUGERIDO ENTRE ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS CONTENIENDO ANTICUERPOS Y VACUNAS
VIVAS (MMR Y VARICELA)
Suggested Interval before Measles

Product/Identification Dose (Including mg immunoglobulin G (lgG)/kg body weight*
or Varicella Vaccination
Respiratory syncytial virus immune

15 mg/kg intramuscularly (IM) None
globulin (IG) monoclonal antibody
(Synagis)**
Tetanus IG 250 Units (10 mg lgG/kg) IM 3 months
Hepatitis A IG
Contact prophylaxis 0.02 mL/kg (3.3 mg lgG/kg) IM 3 months
International travel 0.06 mL/kg (10 mg lgG/kg) IM 3 months
Hepatitis B IG 0.06 mL/kg (10 mg lgG/kg) IM 3 months
Rabies IG 20 IU/kg (22 mg lgG/kg) IM 4 months
Varicella IG 125 units/10kg (20-40 mg lgG/kg) IM (maximum 625 units 5 months
Measles prophylaxis IG
Standard (i.e., nonimmunocompromised
0.25 mL/kg (40 mg lgG/kg) IM 5 months
contact)
Immunocompromised contact 0.50 mL/kg (80 mg lgG/kg) IM 6 months
Blood transfusin
Red blood cells (RBCs), washed 10 mL/kg negligible lgG/kg intravenously (IV) None
RBCs, adenine-saline added 10 mL/kg (10 mg lgG/kg) IV 3 months
Packed RBCs (Hct 65%)*** 10 mL/kg (60 mg lgG/kg) IV 6 months
Whole blood (Hct 35-50%)*** 10 mL/kg (80-100 mg lgG/kg) IV 6 months
Plasma/platelet products 10 mL/kg (160 mg lgG/kg) IV 7 months
Cytomegalovirus (IGIV) 150 mg/kg maximum 6 months
RSV prophylaxis (IGIV) 750 mg/kg 9 months
IGIV
Replacement therapy for immune
300-400 mg/kg IV**** 8 months
deficiencies****
Immune thrombocytopenic purpura 400 mg/kg IV 8 months
Kawasaki disease 2 grams/kg IV 11 months
*This table is not intended for determining the correct indications and dosage for using antibody-containing products. Unvaccinated persons
might not be fully protected against measles during the entire recommended interval, and additional doses of immune globulin or measles
vaccine might be indicated after measles exposure. Concentrations of measles antibody in an immune globulin preparation can v ary by
manufacturer's lot. Rates of antibody clearance after receipt of an immune globulin preparation might vary also. Recommended intervals are
extrapolated from an estimated half-life of 30 days of passively acquired antibody and an observed interference with the immune response to
measles vaccine for 5 months after a dose of 80 mg lgG/kg. (Source: Mason W, Takahashi M, Schneider T. Persisting passively acquired measles
antibody following gamma globulin therapy for Kawasaki disease and response to live virus vaccination [Abstract 311]. Presented at the 32nd
meeting of the Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Los Angeles, California, October, 1992.)
**Contains antibody only to respiratory syncytial virus (RSV)
***Assumes a serum lgG concentration of 16 mg/mL
****Measles and varicella vaccination is recommended for children with asymptomatic or mildly symptomatic human immunodeficiency virus
(HIV) infection but is contraindicated for persons with severe immunosuppression from HIV or any other immunosuppressive disorder.
Adapted from ACIP "General Recommendations on Immunization" February 8, 2002

UdeC Dr. Maturana

Internado de Pediatra 2011 Generalidades: Programa de Salud del Nio y la Nia
UdeC Varios
Generalidades
Programa de Salud del Nio y la Nia
Varios
1. Componentes del Programa de Salud del 3. Control del nio sano

Nio y la Nia
Es una actividad peridica de supervisin de salud y desarrollo
(1) Control de Nio/a Sano/a del nio/a desde que nace. De esta manera pueden
(2) Programa Nacional de Alimentacin Complementaria detectarse eventuales alteraciones y as prevenir y/o tratar a
(3) Programa Nacional de Inmunizaciones tiempo enfermedades y situaciones de riesgo.
(4) Programa de Seguimiento de Prematuros (<1500 grs. y/o
<32 semanas Parmetros a Evaluar
(5) Rgimen de Garantas en Salud (GES) (1) Examen fsico
(2) Evaluacin
Pondoestatural
Peso
Talla
CC
(3) Alimentacin
(4) DSM
(5) Vacunacin
(6) Derivaciones
El Programa abarca desde

Recin nacidos hasta los 5
aos 11 meses y 29 das.
Edades Controles
2. Rgimen de Garantas en Salud Recin nacido 7 y 28 das
Componente curativo
Cardiopata Congnita operable Lactantes menores 2, 3, 4, 5, 6, 8 meses
Cncer en menores de 15 aos
Disrafias Espinales
Prematurez Lactantes mayores 12, 15, 18, 21 meses, 2 aos
Epilepsia no refractaria (1-15 aos)
Sndrome de Dificultad respiratoria del RN
Salud oral integral para nios < 6 aos Preescolares 2 , 3, 3 , 4, 4 , 5, 5 aos
Estrabismo en menores de 9 aos
IRA baja menores de 5 aos
Asma bronquial moderada y severa en < 15 aos
Fibrosis Qustica 4. Antropometra
Fisura labiopalatina
a) Peso
Componente preventivo: Examen de Medicina
Preventiva Edad Peso/da Peso/mes
Recin Nacido
0 - 3 meses 30 g/da 900 g/mes
Deteccin precoz de Fenilcetonuria (Fenilalanina,
cobertura 100%) 3 6 meses 20 g/da 560 g/mes
Deteccin precoz de Hipotiroidismo congnito (TSH, 6 9 meses 15 g/da 450 g/mes
cobertura 100%) 9- 12 meses 12 g/da 370 g/mes
Displasia del desarrollo de caderas (Maniobra de 1 3 aos 225 g/mes
Ortolani o Barlow)
4 6 aos 170 g/mes
Lactante de 3 meses
Displasia del desarrollo de caderas (Radiografa o Duplica a los 6 meses
>4 aos = (edadx2)
ultrasonografa de caderas) Triplica a los 12 meses
+ 8 kg
Nios y nias entre 2 y 5 aos Cuadruplica a los 24 meses
Sobrepeso y obesidad (medicin de peso y talla)
Ambliopa, estrabismo y defectos en la agudeza
visual (cartilla LEA)
Malos hbitos bucales Deteccin factores de riesgo Peso >4 aos = (Edad x 2) + 8 kg
patologas bucales vlido hasta la pubertad

UdeC Varios
5. Evaluacin talla y nutricional

b) Talla
Indicadores
< 2 aos Acostado Longitud Ventajas Desventajas

Medicin
No permite diferenciar a nios
talla Buen indicador de dficit
P/E constitucionalmente
> 2 aos De pie Talla nutricional durante 1 ao
pequeos
Mejor indicador de dieta Debe considerar influencia
adecuada y estado gentica y nutricional. Talla de
Edad Crecimiento/mes Talla T/E
nutricional a largo plazo padres.
1 ao 2 cm x mes 75 cm Buen ndice de cronicidad Se altera por enfermedades
2 ao 1 cm x mes 86 cm Buen indicador de estado
nutricional actual
3 ao 0,7 cm x mes 92 cm
No requiere conocimiento
4 ao 0,5 cm x mes 100 cm Uso nico da falsos negativos
P/T preciso de edad
de desnutridos
Prepuber 0,3 cm x mes 3-4 cm/ao til para diagnosticar
Pubertad 0,7 1 cm x mes 7 -12 cm/ao desnutricin, sobrepeso y
obesidad
Buen indicador de
CC crecimiento cerebral en Uso slo en lactantes
Talla >4 aos = (Edad x 5) + 80 cm lactantes
vlido hasta la pubertad
Evaluacin de la talla
c) Circunferencia de crneo
Alta
Edad Talla Circunferencia Crneo
0 3 meses 3,5 cm/mes 2,0 cm/mes Normal
3 6 meses 2,0 cm/mes 1,0 cm/mes Talla
Retraso Talla - 1 DS T/E
6 9 meses 1,5 cm/mes 0,5 cm/mes
9 12 meses 1,2 cm/mes 0,5 cm/mes Baja -2 DS T/E
1 3 aos 1,0 cm/mes 0,25 cm/mes
4 6 aos 3,0 cm/ao 1,0 cm/ao Evaluacin Nutricional
Segn Tablas OMS.
d) Proporciones corporales < 1 ao: para riesgo de desnutricin y desnutricin: P/E.
> 1 ao: para riesgo de desnutricin y desnutricin: P/T.
Relacin cabeza-pubis Relacin pubis-suelo Sobrepeso y Obesidad, para todos : P/T, independiente
del tipo de lactancia
RN 70% 30%
3 aos 57% 43% Diagnstico
Prepber 52% 48% < 1 ao* > 1 ao
Nutricional
Adulto 50% 50% Riesgo de
P/E entre -1 y -2 DS P/T entre -1 y -2 DS
desnutricin
e) Denticin Desnutricin P/E -2 DS P/T -2 DS
Eutrfico P/T N
Denticin temporal (20 piezas) Sobrepeso P/T entre + 1 y +2 DS
6 meses 2 incisivos centrales inferiores Obesidad P/T DS
8 meses 2 incisivos centrales superiores *En <1 ao se debe ver primero el indicador T/E, si ste est normal
10 meses 2 incisivos laterales superiores prima el P/E pero si est alterado prima P/T para el diagnstico nutr.
12 meses 2 incisivos laterales inferiores

Para clasificar nutricionalmente a los prematuros se usan las
18 meses 4 primeros molares mismas tablas corrigiendo la edad del nio hasta el ao de
4 caninos vida si el PN es entre 1500 y 2500 gr. y hasta los 2 aos si el PN
24 meses 4 segundos premolares es menor de 1500 gr.
Denticin definitiva (32 piezas)
6 aos 4 primeros molares El crecimiento y desarrollo se debe evaluar poniendo
6 12 aos Cambio dientes temporales atencin en el canal de crecimiento que est el nio en
12 aos 4 segundos molares las curvas. Si la curva de crecimiento de un nio es
18 aos 4 terceros molares normal se mantendr paralela a la grfica. Si hay un
aplanamiento o descenso de la curva deber alertarnos
a algn proceso patolgico, lo cual resulta muy til para
detectar alteraciones de forma precoz.

UdeC Varios
6. Alimentacin: PNAC Desde los 24 meses en adelante la alimentacin debe estar

basada en las Guas Alimentarias para la Poblacin Chilena.
Pregonar ideal: Se espera que durante esta edad el nio se integre a la dieta
0-6 meses: Lactancia materna exclusiva hasta 6 meses. familiar.
6-8 meses: LM ms 1 comida y un postre.
8-11 meses: LM ms 2 comidas y 2 postres. La etapa de 2 a 3 aos se ha definido como de riesgo
Lactancia artificial, comienza con la primera comida a los nutricional por elevado requerimiento energtico, capacidad
6 meses. gstrica limitada y exigencias que derivan de su incorporacin
Se le da LPF al 7.5% hasta el ao. al mbito social.
Al ao, se cambia la concentracin al 10%.
A los 18 meses, se cambia el tipo de leche, a LPC, A los 4 aos se puede agregar pasta dental infantil (400-500
tambin constituida al 10%. ppm de Flor) al cepillado de dientes en una pequea
cantidad (tamao de una arveja)
Incorporacin de alimentos
1. Cereales y gluten:
- Sin ant. Enf. Celaca: 6 meses
- Con ant. 1 grado Enf. Celaca: 9-12 meses
2. Legumbres: 8 meses (1-2 veces por semana)
3. Pescado y huevo:
- Sin FR atopa: >10 meses
- Con FR atopa: >1 ao
Suplementos
En caso de desnutricin, se le entrega: mi sopita.
Vitaminas ACD: 5 gotas/da. Desde RN hasta el ao.
Sulfato Ferroso: Desde los 4 meses, solo si estuvo con LME.
Esquema alimentacin de 0 a 23 meses
0 6 meses 6 11 meses 12 23 meses
LMNE 35 veces/da
LM LME c/3 horas x 8 veces al da
150-200 mL c/4h
LM o frmula 2 v/da (500 mL)
LPF
LPF 10% (10 mg en 100 mL)
(26% m.
LPF 7,5% (7,5 mg en 100 mL) LPF 7,5% (7,5 mg en 100 mL) +
grasa, por Vol. + + Azcar o maltosa dextrina 2,5%
c/100 mg: Mamadera Azcar o maltosa dextrina 2,5% Azcar o maltosa dextrina 2,5% +
10 mg Fe (10kg)= + + Cereal 3-5%
5 mg Zn (Peso x 150 Aceite vegetal 2% Cereal 3-5%
0,5 mg Cu mL)/n 18 meses LPC
70 mg c. veces*
asc.
Frmulas Inicio 13% Continuacin 13-15% Continuacin 13-15%
(67 cal/100
(No requiere adicin) (No requiere adicin) (No requiere adicin)
mL)
6-7 m: 1 p/da - 8 m: 2 p/da

Comida
Papilla - pur mixto 2 porciones da:
- (150 mL. A los 9 m 200 mL) Almuerzo (11-12h) y Cena (19-20 h)
+ Picados (denticin)
Aceite vegetal 2,5-3 mL (c/200g)
sin sal
6-7 m: 1 p/da - 8 m: 2 p/da 2 porciones da

Postre -
taza taza
Agua 20-50 mL 2-3v/da sin reemp. Agua 200 mL/da sin reemp. leche.
Lquidos -
leche. Tambin jugo natural sin azcar. Tambin jugo natural sin azcar.
LME: 1 mes 11 meses
Vit. ACD 10 gotas/da (400 UI/da)
Supl.
LME: RNT 4 12 meses / RNPT o bajo peso: al duplicar peso al nacer

Fe 1-2 mg/kg da
0 3 meses c/3 h x8v 6 8 meses
L L [C|P] L [C|P]
Frecuencia LLLLLLLL L L - [C|P] L L L
Nios con dficit nutricional puede
alimentacin 3 6 meses c/4 h x6v 8 12 meses
mantenerse leche de la noche
LLLLLL L L [C|P] L [C|P] L

UdeC Varios
7. Evaluacin desarrollo psicomotor Manual para el seguimiento y desarrollo integral de nios y

nias entre 0 y 6 aos
El proceso madurativo de las estructuras nerviosas ya
conformadas el nio va adquiriendo habilidades propias Edad Actividades
incrementadas en calidad y complejidad. Los parmetros de 1 Control prenatal:
evaluacin estn dados por 4 campos: motor, coordinacin, Ingreso al sistema ChCC
social y lenguaje. Control de Salud con aplicacin de Epsa
Control
Entrega de gua Empezando a Crecer
prenatal y
Conducta motora. Estudia el desarrollo del control sobre Talleres de gestantes: Educaciones grupales
parto
los distintos msculos del cuerpo. La direccin del dirigidas a Gestantes y Parejas.
desarrollo motor es cefalo-caudal, proximal a distal y de Parto :Proceso Humanizado del Parto
actividades globales a especficas. (acompaado, apego, atencin continua).
(1) Fortalecimiento de msculos del cuello, hombros y Primeros 7 Control Precoz Diada Madre-hijo/a (Evaluacin de
espalda das riesgo Biopsicosocial)
(2) 2) Fortalecimiento de msculos de deambulacin
Control de Salud con aplicacin de Protocolo
(3) 3) Adquisicin de equilibrio y coordinacin de
Neurosensorial para descartar problemas de salud
actividades ms complejas 1 mes
de origen biolgico que afecten el desarrollo
infantil.
Conducta de coordinacin. Permite conocer delicadas Control de Salud con aplicacin de Escala de
adaptaciones sensoriomotrices entre objetos y 2 mes
Edimburgo
situaciones. Control de Salud con evaluacin del rea socio-
1) Coordinacin audiovisual 4 mes emocional-relacional (Massie- Campbell) y
2) Coordinacin culo manual aplicacin de Pauta Breve
3) Dominio de la prehensin
4) Adquisicin de destrezas manuales complejas Control de Salud con aplicacin de Escala de
6 mes
5) Adquisicin de flexin de mueca y rotacin de Edimburgo
antebrazo Control de Salud con Evaluacin del Desarrollo
8 mes
Psicomotor (EEDP)
Conducta social. Comprende el estudio de las reacciones Control de Salud con Massie- Campbell y
12 meses
del nio ante la cultura del medio en que vive. aplicacin de Pauta Breve.
1) Relacin del nio con la madre y luego con otras 15 meses Control de Salud con aplicacin de Pauta Breve.
personas
Control de Salud con Evaluacin del Desarrollo
2) Hbito de vestimenta 18 meses
Psicomotor (EEDP)
3) Comida, higiene y control esfinteriano
4) Hbito del juego 21 meses Control de Salud con aplicacin de Pauta Breve.
24 meses Control de Salud con aplicacin de Pauta Breve.
Es a travs de estos 4 aspectos de la conducta social Control de Salud con Evaluacin del Desarrollo
donde se reconoce el camino en que aparecen las 36 meses
Psicomotor (TEPSI)
primeras conductas de interaccin, el reconocimiento del
propio cuerpo, el proceso de socializacin e
individualizacin, de autonoma y de independencia.
Conducta del lenguaje. Se usa el trmino lenguaje en

sentido amplio incluyendo toda forma de comunicacin
visible y audible, gestos, movimientos posturales,
vocalizaciones, palabras, frases. La conducta del
lenguaje incluye la imitacin y comprensin de lo que
expresan otras personas. Estimulacin Temprana
Intervencin Psicosocial Grupal Familiar: Taller de

Autocuidado y Pautas de Crianza Taller de apoyo a la
madre: Taller de 3 sesiones para desarrollo de Factores
protectores y habilidades parentales, en familias con nios
< 1ao
Actividades comunitarias
Taller de grupos de apoyo a la crianza
Taller de apoyo madre a madre
Consulta del nio o nia con dficit
Visita domiciliaria integral
Consulta mdica por dficit
Escuela Hospitalaria
Acciones del Chile Crece Contigo
Manuales de estimulacin temprana

UdeC Varios
8. Inmunizaciones PNI Igualdad de oportunidades
Inmunizaciones del PNI Los primeros 6 aos de vida son los ms significativos en la
formacin de toda persona.
Edad Vacunas
RN BCG Antes de los 4 aos de edad se estructuran las bases
fundamentales de un individuo (lenguaje, los hbitos y
2,4,6 meses DPT habilidades sociales, el control emocional y las
HiB Pentavalente capacidades cognitivas)
HB
Polio oral (OPV) Actualmente en Chile, el lugar que ocupa el hogar en
Neumoccica (Synflorix 10) que una persona naci, es uno de los mejores predictores
1 ao (12 meses) Tres vrica o MMR del lugar en esta estratificacin que la persona ocupar
Neumoccica (Synflorix 10) en su vida adulta.
18 meses (1 ao) DPT
HiB Pentavalente 11. Educacin y prevencin de accidentes
HB
Polio oral (OPV) En el hogar es donde se producen la mayor cantidad de
4 aos DPT accidentes y los ms vulnerables son los ms pequeos. El
encuentro con los padres durante el control del nio sano es el
1 Bs (6 aos) Tres vrica o MMR
momento ms apropiado para hacerles conocer las causas
2 Bs (7 aos) dT de accidenters ms comunes, como prevenirlos y como
actuar en el momento en que ocurran.
Inmunizaciones complementarias
Causas ms comunes de accidentes y medidas preventivas:
Neumo 23 o Prevenar: 3 dosis
antes del ao 1) Aspiracin y sofocacin
Rotarix (Rotavirus)5 meses (oral) El RN no debe dormir en la cama con los padres
Varilix: Varicela. 13 meses. Agujero del chupete adecuado
Twinrix: VHA, VHB. Lactante Los menores de 4 aos deben comer acompaados
mayor Evitar los juegos cuando estn comiendo
Pertussi acelular No es aconsejable que los nios coman man o
Virus Papiloma Humano similares
Mantener pilas, alfileres, botones, etc. fuera del
Inmunizaciones por campaas alcance
Juguetes de tamao mayor que la boca
Antiinfluenza: entre los 6 meses y 2 aos de edad. Prohibir juego con bolsas plsticas
9. Evolucin Controles Salud del Nio y Nia 2) Cadas y golpes

Proteger ventanas y balcones
Clausurar escaleras arriba y abajo
Cuna con barrotes redondos separados por 5 cm
No acostar a los ms pequeos en camarotes
Jams ubicar la cama junto a una ventana
Baera con antideslizantes
Andadores no son recomendables
3) Vehculos
Los menores de 3 aos deben viajar en asiento
trasero en sillas con cinturn de seguridad en ambos
hombros y cintura
10. Perodos crticos del desarrollo temprano Preferir vehculos que tengan seguros de puerta para
nios
En movimiento no usar objetos punzantes o
puntiagudos
Si el nio queda solo en el auto hay que dejar el auto
frenado, enganchado y sin las llaves
4) Electrocucin
Ocultar enchufes a la vista
Tener diferencial a tierra
No dejar alargadores enchufados
Prohibir el uso de artefactos elctricos en el bao
No colocar frazada elctrica
5) Quemaduras
No permitir la permanencia de menores de 3 aos en
la cocina mientras se prepara la comida
UdeC Varios
Colocar ollas en los quemadores traseros con 12. Recomendaciones controles sanos
mangos hacia atrs
Proteger las estufas y no colocar encima recipientes
con agua Anamnesis
No dejar la plancha encendida
Prohibir el uso de fuegos artificiales
Mantener siempre extintor a) General (siempre):
6) Ahogamiento - Evolucin desde control previo (morbilidad, logros

No dejar solos a menores de 4 aos en tina, piscina, DSM segn edad)
mar, lagos o ros - Alimentacin (cmo, cuntas veces, cuntos
Los lactantes nunca deben permanecer sin vigilancia paales moja o ensucia, dolor, problemas o
cerca de recipientes con agua disfunciones para amamantar, dosis en el caso de
Uso de salvavidas obligatorio en viajes en lancha, lactancia artificial, por qu se alimenta con otra
bote o barco leche, etc.)
El preescolares debe aprender a nadar . - Hbitos de madre en caso de LM(Alimentacin, OH,
Las piscinas deben tener rejas de 120 cm o ms de tabaco, drogas, medicamentos)
altura. - Hbito intestinal (frecuencia, caractersticas,
Dejar puerta entreabierta si el calefon est en el facilidad, etc.)
bao - Hbitos de sueo (si duerme tranquilo, cuntas horas)
El bao de los nios no debe tener seguros en la - Inmunizaciones
puerta - Asistencia a sala cuna o jardn
- Dudas que han surgido
7) Intoxicaciones - Ambiente familiar:
Guardar bajo llave remedios y txicos o Planes de trabajo o retomar estudios de la
No pasar lpices de cera a los pequeos madre.
Evitar pinturas que contengan plomo o Indagar eventos de estrs
Evitar que coman semillas y otros elementos del jardn familiarInteraccin entre los padres, con el
nio, reaccin de los hermanos, etc.
Indicaciones en primer control (antes 7 das) - Red de apoyo para cuidado del nio (sobretodo si el
Educacin sobre maniobras de primeros auxilios bsicos y cuidador vuelve a trabajar)
RCP.
Uso de silla para beb en asiento trasero de automvil. b) Especfico (segn edad)
Nunca dejar solo o con hermanos pequeos o con
mascotas. - 7-15 das:
No dejar solo en alturas. o Antecedentes pre y perinatales
No exponer al sol. El uso de bloqueador solar est o Antecedentes mrbidos familiares
indicado a partir de los 6 meses. o Genograma
Ambiente libre de humo. o Comprobar que se haya puesto la BCG
No beber lquidos calientes con el nio. o Anlisis resultados TSH, PKU, VDRL
- 4 5 mes:
o Reinicio menstruacin, planificacin familiar.
- 6 meses:
o Actividades diurnas del nio (qu hace,
dnde est la mayor parte del tiempo, con
quin, etc.)
- 8 10 meses:
o Seguridad en el hogar (empieza a ser ms
activo)
- 1 2 aos:
o Preguntar por gustos, preferencias que se
han ido desarrollando, disciplina, hbitos de
higiene
- 2 5 aos:
o Sociabilidad del nio
o Hbitos
Examen Fsico
a) General (siempre):
- Antropometra (curva crecimiento desde el 1 mes)
- Evaluacin DSM segn edad
- Rojo pupilar desde 15 das hasta el ao
- Examen fsico segmentario con nfasis segn edades
en algunos aspectos detallados
- Obs tcnica amamantamiento (en edades
correspondientes)
UdeC Varios
- Obs interaccin padres nio, y padres entre ellos. o Hbitos sueo (bajar luces, dejarlo solo en su
- Evidencia maltrato, abuso cuna, etc)
- Postura segn edad - 2 y 3 meses: Bao 2 veces por semana mnimo.
- 4 y 5 meses: estimulacin, mviles
b) Especfico (segn edad): - 6 meses: aseo dental con pao suave
- 7 15 das: - 1 2 aos: zapatos adecuados
o Fontanelas, ictericia, ombligo (signos - 2 5 aos: promover deporte, actividades con
infeccin, momificacin), obstruccin interaccin social, tv no ms de 1, 2 hrs diarias, evitar
conducto lacrimal, displasia caderas sedentarismo
(ortolani), genitales, etc.
o Observar tcnica amamantamiento y Advertir:
extraccin manual de leche 7 15 das: es NORMAL que llore (3 hras /da cerca del
- 1 mes: primer mes), deposiciones normales son blandas,
o Dermatitis seborreica, del paal amarillas (alerta cuando sean escasas o duras),
o Brote BCG fiebre es t rectal mayor a 38C, es normal estornudar,
- 4 y 5 mes: hipo, reflujo, hemangiomas, eritema txico,
o Abolicin reflejos arcaicos descamacin piel, brote vacuna BCG, moro, etc.
- 6 mes: 1 mes: describir que hbito intestinal va a disminuir en
o Erupcin dentaria, higiene oral frecuencia
- 1 2 aos:
o Postura 7. Prevencin de accidentes: ensear RCP y primeros auxilios
- 2 5 aos: bsicos
o Respiracin nasal bucal - 7 15 das, 1 mes:
o Observar marcha o No sobreabrigar
o Uso silla en asiento trasero
o Recomendar uso portabeb
Indicaciones o Dormir de espalda, colchn firme
o Nunca dejar solo o con hermanos chicos o
con mascotas
1. Alimentacin: segn edad o No dejar solo en alturas
2. Suplementos: o No exponer al sol
- 7 15 das: Vit. ACD hasta 6 meses (*400 UI/ da vit D o Ambiente libre de humo
desde el mes hasta el ao) o No beber lquidos calientes con el nio
- 4 meses: Fe hasta el ao, en prematuros cuando - 2 y 3 meses:
dupliquen el peso o a los 2 meses edad cronolgica o Evitar aglomeraciones (mall), cadenas,
y hasta el ao de edad corregida alfileres de gancho, etc.
- Zinc en prematuros con LME o frmulas que no sean - 4 y 5 meses:
de prematuros desde 2 meses hasta el ao (3 o NO andador
mg/da) o Cuidado con objetos muy pequeos (asfixia
3. Inmunizaciones: segn corresponda (se puede indicar espirativa)
paracetamol previo a administracin de vacunas y 4 6 - 6 meses:
horas despus) o Piscinas y escaleras con rejas
4. Medicamentos: segn corresponda o Medicamentos lejos
5. Recomendaciones para estmulo del DSM segn edad o Enchufes asegurados
6. Cuidados y recomendaciones especiales: o Proteccin solar
- 7 15 das:
o Aseo cordn con algodn empapado en Se debe instruir a la mam de signos de alarma por los cuales
alcohol consultar en servicios de urgencia: fiebre, rechazo alimentario,
o Lubricar piel y genitales con vaselina vmitos, diarrea, deshidratacin, irritabilidad, aspecto raro,
o Desmeteorizarlos (danexa) post ictericia, rash, letargia, convulsiones, tos emetizante, retraccin
alimentacin subcostal, cianosis, petequias, apnea, livideces,
o 1 bao 5 despus de desprendimiento decapitacin.
cordn con jabn neutro
o Cortar uas con cuidado (ojal nio
dormido), si no uso de mitones, Screening:
o Jabn neutro para lavar ropa 15 das: rojo pupilar hasta el ao
o No sobreabrigar (una prenda ms que la 3 meses: Rx caderas (todos) o eco caderas (en nias con
madre) examen fsico alterado o factores de riesgo)..indicar
o Dormir de espaldas, acostarlo solito. doble paal en ese caso
o Evitar uso chupete 6 meses: test Hirschberg (estrabismo)
o Ensear uso termmetro rectal 12 meses: hemograma sospecha de anemia o en grupos
o Interactuar y estimularlo de riesgo (RNPT, PEG, enf crnicas, falta de
o No perfumar o poner talco sobre piel suplementacin con Fe), presin arterial (anual)
o Baos con agua tibia, 5 aos: audioscopa
o Recomendar participacin del padre en 6 aos: Test Snellen
cuidados del nio.
- 1 mes:
o Aseo diario piel, pliegues, genitales

Integrado de Pediatra 2010 Generalidades: Supervisin del Adolescente
UdeC Dra. Celis
Generalidades
Supervisin del Adolescente

Dra. Celis
1. Generalidades Cada visita del adolescente al centro de salud debe

tomarse como una oportunidad de atencin integral
El ao 2020 LAC tendr la cohorte de poblacin joven (10- biopsicosocial, de educacin al adolescente y familia.
24) mas grande de la historia.
Objetivos
Iberoamrica (20 pases): Ao en que termina el bono
demogrfico Necesidad de deteccin temprana:
- Factores de riesgo
- Factores protectores.
Necesidad de aproximacin clnica basada en

Fortalecimiento de factores protectores del
adolescente, su familia o comunidad (se realiza al fina
de la evaluacin, al entregar las recomendaciones)
Educar al adolescente y su familia
Apoyar a alcanzar el mximo potencial de desarrollo

fsico y de las tareas de la adolescencia
Entregar habilidades de uso adecuado de servicios

Estimaciones de Poblacin CEPAL / CELADE
Prevenir enfermedad y discapacidad
Determinantes sociales en salud de adolescentes y jvenes
Diagnosticar y tratar la enfermedad
La mayora de los problemas de salud que afectan a los
Adolescentes y Jvenes son atribuibles a sus condiciones de Prevenir complicaciones
vida, al acceso a servicios sociales bsicos y al trabajo
digno La deteccin temprana de factores de riesgo y factores
protectores es lejos lo ms importante en la evaluacin de
los adolescentes.
Estrategia regional para mejorar la salud de adolescentes y
jvenes OPS/OMS 2008 2018
Al entrar en la adolescencia, sobre todo en la adolescencia
www.paho.org/spanish/gov/cd/CD48-08-s.pdf media, se pierden un poco los hbitos que han sido
enseados por sus padres o por el colegio. En el
Contribuir al mejoramiento de la salud de la poblacin joven adolescente todo lo que es psicosocial y mdico est muy
mediante el desarrollo y fortalecimiento de la respuesta entrelazadp, porque son las conductas de riesgo producto
de la omnipotencia del adolescente lo que los lleva a ser un
integrada del sector salud y la implementacin de
adulto poco saludable despus.
programas de promocin de prevencin y cuidado de la
salud de adolescentes y jvenes.
Es importante explicar para qu son los servicios de salud, en
qu lo podemos ayudar y al mismo tiempo estos servicios de
2. Supervisin de salud del adolescente salud tienen que ser amigables para el adolescente, cosa
que no est ocurriendo. Ha habido cambios ministeriales en
Los adolescentes tienen una supervisin de salud diferente, que estn haciendo espacios amigables para el
esto se refiere a un equivalente al control sano pero del adolescente que son en las tardes, con profesionales
adolescente que est dentro del Programa del adecuados.
Adolescente, el cual no est bien implementado todava.
Esta supervisin es muy diferente a la del nio y la del adulto,
e incluso el tiempo se ocupa es distinto pues va de 45 min a
3. Adolescente en riesgo
1 hora aproximadamente.
Adolescente en de riesgo: es cuando se detectan
La AMA (Asociacin de Medicina Americana) caractersticas en l, su familia, grupo o comunidad donde
recomienda un control anual a los Adolescentes (10-19 est inserto, que sealan una mayor probabilidad de
aos). comprometer la salud, calidad de vida y la vida misma.
o Por rapidez en cambios biopsicosociales.
Adolescente con factores protectores: cuando existen
o Identificacin precoz de factores y conductas de
recursos personales, familiares, sociales o institucionales que
riesgo.
promueven el desarrollo exitoso de ste o que disminuyen el
o Morbimortalidad actual, es potencialmente
reversible riesgo de que surja un desarrollo alterado.
Debe ser esfuerzo compartido entre, profesionales de la Los factores protectores pueden contrarrestar los posibles
salud, profesores, padres y el adolescente mismo, que efectos de los factores de riesgo, de las conductas de riesgo
debe comprometerse y ser parte activa de su control y, por lo tanto, reducir la vulnerabilidad. (Jessor, 1991). Por lo
tanto, los factores protectores seran vacunas contra los
de salud
de riesgo.

UdeC Dra. Celis
4. Resiliencia - Seguro de salud.

- Exposicin a violencia en medios.
La resiliencia es la capacidad de una persona o de un - Acceso a tabaco, alcohol, drogas, armas.
sistema social de vivir bien y desarrollarse positivamente a - Exposicin a TV, videos.
pesar de las condiciones de vida difciles, y esto de una
manera socialmente aceptable. Proteccin:
- Nivel de escolaridad alcanzado.
Resistencia frente a la posibilidad de destruccin, o sea - Asistencia a escuela.
la capacidad de proteger la propia identidad bajo - Acceso a servicios de salud.
presin. - Utilizacin de servicios de salud.
- Nivel de cesanta en adultos que lo rodean.
Capacidad de construir un estilo de vida positivo pese a - Redes de apoyo informal.
circunstancias difciles. (Vanistendael, S. 1996) - Instituciones religiosas.
- Acceso a modelos adecuados.
5. Determinantes de riesgo y proteccin de

la adolescencia La escuela, es uno de los factores protectores importantes.
Riesgo:
Hay un estudio muy famoso que hizo Blum en EEUU y que - Tamao del colegio.
comenz en el ao 1995 y que ya va en la cuarta etapa. - Ausentismo.
Tom a muchos adolescentes y sus familias, vio cules eran - Suspensiones.
los factores protectores que tenan y los sigui a largo plazo - Mal rendimiento acadmico.
para ver que conductas de riesgo hacan.
Proteccin:
Pudieron resumir determinantes de riesgo y de proteccin en - Vnculo con escuela.
la adolescencia. Se determin que el ambiente macrosocial - Buen promedio notas.
poda ser de riesgo o protector, el ambiente social ms - Consistencia en normas del colegio
pequeo tambin, la escuela, la familia, los pares y que - Polticas escolares haciendo que sea un colegio
adems tenan factores individuales que podan ser resiliente, es decir, que sean colegios acogedores,
protectores o de riesgo. que aprovechen todas las oportunidades para
educar no slo en la parte cognitiva sino tambin en
normas, hbitos, sociabilidad, etc.
Dentro de la familia:
Riesgo:
- Baja escolaridad padres.
- Psicopatologa familiar.
- Stress maternal.
- Familias extensas: cuando tienen muchos hijos los
padres tienden a privilegiar el bien para todos ms
que el bien individual, lo cual puede traer problemas.
- Pobreza, hacinamiento.
- Acceso a armas.
- Estilo autoritario/permisivo: el pap autoritario es el
que dice que es no porque no, sin dar explicacin,
con reglas que nadie las entiende, con castigos que
son descomunales. El pap permisivo es el que no
pone normas ni lmites.
- Violencia familiar.
Proteccin:
- Vnculo al menos con un adulto de la familia.
- Presencia de padres.
- Valores parentales.
- Escuela.
- Ausencia de conductas de riesgo dentro de la familia.
- Presencia de ambos padres.
Dentro del ambiente macrosocial influye: - Menos hijos: tienden a ser ms protectoras que las
- Situacin poltica que se vive en ese momento. familias muy extensas.
- Polticas y legislacin de juventud: hay pases que - Cohesin familiar.
estn muy desarrollados en esto como los pases - Estilo autoritativo: se refiere al pap que pone normas,
del Caribe. pone lmites en forma cariosa.
- Economa macrosocial.
- Eventos histricos que el pas est viviendo en el Dentro de los pares:
momento. Riesgo:
- Aislamiento social.
El ambiente social tambin puede tener factores de riesgo y - Participacin en cultura juvenil desviada.
protectores. - Percepcin de amenaza.
Riesgo:
- Pobreza. Proteccin:
- Indicadores de violencia: tanto en su casa como - Pares bajo riesgo.
fuera de ella. - Valores prosociales.
- Familia monoparental. - Buena relacin.
- Mujer jefe de hogar.
UdeC Dra. Celis
Los factores individuales:

Riesgo: Asegurar la confidencialidad de la atencin. A menos
- Vulnerabilidad biolgica. que atente con su vida. Hay que pedirle permiso para
- Dficit intelectual. contrselo a otro especialista o a la familia.
- Maduracin asincrnica.
- Temperamento impulsivo. Hacer partcipe a la familia y establecer alianzas
- Desrdenes afectivos. teraputicas (con otros profesionales, padres, colegio)
- Dficit Atencional.
- Conducta agresiva. Estimular las fortalezas, autonoma y responsabilidad del
- Percepcin de riesgo. adolescente. Incluirlo dentro de las decisiones que uno
toma y hacerlo responsable de esas decisiones para
Proteccin: que tome conciencia de lo que est pasando
- Espiritualidad o Religiosidad: esto est muy dado por
el pensamiento abstracto que el adolescente tenga o Caractersticas del profesional de salud
no.
- Habilidades sociales: que sepa adaptarse a cualquier - Trabajo intersectorial
grupo, que sepa entrar de buena forma, que sepa - Equipo multidisciplinario
mantener amigos, que sea emptico. - Conocimiento desarrollo biopsicosocial del
- Inteligencia normal. adolescente.
- Maduracin tarda: es ms protectora en las nias. En - Destrezas de comunicacin. Actitud. Inters.
los hombres cuando es muy tarda les trae cierta baja
de autoestima. 7. Entrevista al adolescente y su familia
- Autoimagen adecuada.
- Autoeficacia: que sienta que las cosas que hace le Fases
resultan. 1) Fase inicial exploratoria: Adolescente con
- Percepcin de importancia de padres. acompaante
Antecedentes mrbidos
Factores protectores Situacin familiar
Resnick M. (JAMA 1997, 278:823-832) Antecedentes escolares
Vida social
Estudio longitudinal nacional, 7 a 12 grado (12 a 18 a) Hbitos de salud
Individual Familiar Ambiental 2) Adolescente solo: Anamnesis

Espiritualidad o Vnculo Parental Vnculo con a. Hbitos de salud
religiosidad instituciones= b. Desarrollo sexual
Colegio c. Situacin psicoemocional
Buen Presencia de Adulto Cercano d. Examen Fsico, experiencia educativa y de
rendimiento padres autoafirmacin
escolar
Autoconcepto / Expectativas Participacin en el 3) Cierre: Adolescente con o sin acompaante
Autoestima parentales colegio - Fase resolutiva, se discuten hallazgos de SS,
escolares altas diagnstico, plan teraputico, consejera al
Desarrollo Expectativas y Red de apoyo adolescente y familia.
puberal valores informal
parentales claros Ficha clnica adolescente OPS. HEADDS
En este estudio se lleg a la conclusin de que los 3 factores Uso de cuestionarios de salud:
protectores ms importantes son: la espiritualidad o Evaluacin integral
religiosidad, el vnculo con los padres o con quien lo est (www.ama-assn.org/ama/pub/category/1980.html)
criando y el vnculo con el colegio. Especficos: depresin, trastornos alimentarios,
autoestima, evaluacin predeportiva.
6. Consulta de supervisin de salud del 8. Anamnesis del adolescente

adolescente e Antecedentes mrbidos biopsicosociales personales y
familiares, caracrersticas de su desarrollo previo.
Las claves del xito de la consulta de supervisin de salud
del adolescente.
e Antecedentes escolares: curso, rendimiento, conducta,
desercin escolar.
Incluir establecimientos distintos a servicios de salud
para realizar actividades de promocin de salud:
escuelas, centros comunitarios, clubes deportivos. e Vida social: amigos, pololo, actividades grupales,
aceptacin por pares
Crear una ambientacin adecuada y acceso fcil a los
servicios de salud. e Situacin familiar: ncleo familiar, estructura y
funcionamiento, genograma, instruccin y trabajo de
Establecer una relacin mdico-paciente emptica, padres, enfermedades de los padres, vivienda.
escuchar activamente, observar comunicacin no
verbal, hacer preguntas abiertas. Esto no implica e Hbitos de salud: sueo, alimentacin, tabaco, alcohol,
asociarse al adolescente, no hay que perder la drogas, prevencin de accidentes
distancia mdico paciente. Tampoco hacer asociacin
con los padres, hay que mostrarse neutro y lograr e Trabajo: Tipo y condiciones
compatibilizar las dos cosas.

UdeC Dra. Celis
e Desarrollo sexual: menarquia, FUR, dismenorrea, ITS, act. D = Dieta

sexual, anticoncepcin, abuso - Cuntas comidas al da consumes y en qu
consisten? Encuesta alimentaria
e Situacin psicoemocional: imagen corporal, - Acompaado por tu familia?
autopercepcin, referente adulto, proyecto de vida, si - Cmo te sientes con tu peso? Ests tratando de
se ha sentido muy tristes, si ha tenido ideas suicidas o a modificarlo? Cmo?
intentado suicidarse, si se corta
D = Desarrollo
Es importante la observacin de la interaccin padre- - Qu enfermedades importantes has tenido?
adolescente. Hospitalizaciones? Operaciones? Accidentes?
Intoxicaciones? Tratamientos previos?
Inmunizaciones?
9. Evaluacin psicosocial del adolescente - Has comentado con alguien respecto a tu
desarrollo fsico?
Se realiza con la entrevista HEADS. - Crees que tu desarrollo es semejante al de tus
amigos de tu edad? Tienes dudas sobre tu
H = Hogar- Hbitos desarrollo?
E = Educacin- Empleo - Ests contento con tu apariencia?
A = Actividades extraescolares - Cmo te describiras?
D = Drogas, Dieta, Desarrollo
S = Sexualidad, Suicidio D = Uso de drogas
Algunos jvenes de tu edad ya fuman y beben o
consumen drogas.
H : Hogar - En tu colegio, conoces jvenes que lo hagan?
- Con quin vives? - Alguno de tus amigos?
- En qu trabajan tus padres? Qu nivel de - Tus amigos fuman? Toman alcohol? Consumen
escolaridad tienen? drogas?
- Con quin compartes tu pieza? Tu cama? - Qu piensas t acerca del tabaquismo?
Cuntas piezas hay en tu casa? Consumo de drogas? Consumo de alcohol?
- Cmo te llevas con los miembros de tu familia? - Durante el ltimo mes: Has fumado? Has tomado
- Ests satisfecho con la ayuda que recibes de tu alcohol? Has consumido drogas? Con qu
familia cuando tienes un problema? frecuencia? Desde qu edad consumes?
- Conversan entre los miembros familiares los - Has andado en un auto en el que el conductor
problemas que tienen en la casa? haya consumido alcohol o drogas?
- Los fines de semana son compartidos por todos - Has recibido informacin acerca de los efectos
en la casa? del tabaco, alcohol y drogas?
- Sientes que tu familia te quiere? - Te has sentido presionado alguna vez por tus
- Existen reglas claras y justas en tu familia? amigos a hacer cosas que no quieres? Cmo lo
- Qu tipo de responsabilidades tienes en tu casa? has manejado?
- Qu te gustara cambiar en tu familia si pudieras?
- En caso de padres separados: Con qu S = Sexualidad
frecuencia ves al padre que no est contigo? - Tuviste tu primera regla? Son regulares tus reglas?
Ests de acuerdo con el rgimen de visitas? - Tienes amigos que pololeen
- Te ha gustado alguien alguna vez hombre, mujer?
H = Hbitos - Has pinchado, ponceado, pololeado alguna vez?
- Cuntas horas estudias?, Dnde? A que hora? Cuntas veces? Pololeas ahora?
- Cuntas horas diarias ves televisin o juegas video - Hace cunto tiempo pololeas? Estas contenta
o ests en el computador? con esa relacin?
- Trabajas? Cuntas horas semanales? - Tienes amigos que hayan comenzado con
- Haces algn ejercicio o deporte? Has tenido actividad sexual?
accidentes deportivos? Te sientes presionado por - Has comenzado con actividad sexual?
tu entrenador? - Tienes alguna duda o inquietud en temas relativos
- A que hora te acuestas? Cuntas horas duermes a sexualidad?
al da? - Te has sentido
- Usas bloqueador cuando te asoleas? - Sientes apoyo de tu familia, amigos o comunidad
- Usas casco al andar en bicicleta? Usas cinturn a abstenerte de tener relaciones sexuales?
de seguridad? - Conoces las formas de transmisin de
enfermedades se transmisin sexual? Cmo te
E= Educacin protegeras?
- Cmo te va en el colegio? Qu promedio de - Has tenido alguna vez alguna enfermedad de
notas tienes? transmisin sexual?
- Has repetido alguna vez? Por qu? - Te has embarazo o has embarazo a alguien
- Cmo te llevas con los profesores? Con los alguna vez? Has abortado alguna vez?
compaeros? - Has utilizado o utilizas algn mtodo de
- Participas de actividades extraescolares? planificacin familiar? Cul?
Cuales?
- Has dejado el colegio alguna vez? Por qu? S = Suicidio
- Trabajas? Cmo te va en tu trabajo? Te gusta?
- Quin es tu mejor amigo? Qu edad tiene?
A = Actividades Qu actividades realizan juntos? Cuntos
- Qu actividades haces fuera del colegio? amigos tienes?
- Perteneces a grupos deportivos, religiosos, - Sientes que tus amigos: te aceptan? te ignoran?
artsticos, etc. ? te rechazan?
- En qu actividades te destacas?
UdeC Dra. Celis
- Sientes que logras las cosas que quieres?

- En qu actividades te entretienes?
- Qu cosas te preocupan? Te ponen triste? Te
molestan? Qu haces cuando te ocurren?
- Con quin las compartes?
- Duermes bien? Tienes pesadillas? Con qu
frecuencia?
- Te has sentido triste o solo alguna vez?
- Has pensado alguna vez en escaparte de casa?
- Has pensado alguna vez que la vida no tiene
sentido?
- Sabes si alguno de tus amigos se ha tratado de Fig. Examen de Piel: a) Acantosis nigricans b) Acn
suicidar alguna vez?
- Te has tratado de quitar la vida alguna vez? Medicin presin arterial
En una sola entrevista puede que cueste que digan si usan La PA se debe medir y luego evaluar de acuerdo a Tablas
drogas, si tiene sexo o si bebe, pero si se ha logrado una de Presin Arterial por edad, sexo y talla:
empata previa y se comienza a preguntar desde afuera
hacia adentro puede que lo diga. Ejemplo: Presin arterial normal: Igual o bajo el percentil 90
- Bueno y en tu colegio hay alguien que fume? por edad y sexo.
- S, el Pedrito y el Juanito.
- Y qu piensas t del cigarro? Riesgo de hipertensin: PA entre el Percentil 90 y 95.
- Da una explicacin de lo que l cree. Deben ser controlados cada 6 meses.
- Y tus amigos, los ms cercanos fuman?
- S Hipertensin Arterial: PA igual o sobre percentil 95.
- Uno va acercndose hasta que llega a l. Y t has Deben ser referidos para estudio y seguimiento.
probado el cigarro?
- S, lo he probado una vez. Agudeza Visual y Auditiva
- una vez?
- Bueno, en realidad como 3 veces. La agudeza visual se evaluar con la Tabla de Snellen
- tres veces?
- Bueno, en realidad cada vez que salgo del colegio
me fumo uno.
10. Examen fsico del adolescente

El examen fsico debe constar de:
1) Evaluacin antropomtrica: IPT, IMC

2) Desarrollo puberal: Grados de Tanner
3) Presin Arterial
4) Piel
5) Agudeza visual y auditiva
6) Examen dental
7) Columna
8) Tiroides
9) Mamas
10) Genitales
11) Examen fsico completo
En caso de hipoacusia o en presencia de factores de
riesgo de hipoacusia solicitar audiometra.
Evaluacin Nutricional
Examen Dental
Al hablar de la dieta hay que pedirles que describan todo lo
que comen, casi como una encuesta alimentaria.
Evaluar desarrollo de la denticin permanente:
aparicin de 1 y 2 premolares, caninos y 2 molares
Se debe evaluar:
entre los 10 y 13 aos y 3 molar al final de la
adolescencia.
Peso
Talla
Evaluar higiene dental, caries, gingivitis, maloclusiones,
IMC= Peso/Talla2
prdidas o traumas dentarios, falta de esmalte.
o < P5 : Bajo Peso
o P5 P10 : Riesgo nutricional
Examen de columna
o P10-P85 : Eutrofia
o P85-P94 : Sobrepeso o riesgo de obesidad
Evaluar presencia de escoliosis, hiperxifosis dorsal (dorso
o > P 95 : Obesidad
curvo) y/o hiperlordosis lumbar. En caso de escoliosis
determinar si se trata de un trastorno funcional o
Nivel Secundario y Terciario: Ajustar IMC en funcin
verdadero.
a los estadios de Tanner en varones (10- 15 aos) y
mujeres (8-14 aos)
Adolescentes con curvas escoliticas mayores de 15 -
Medicin de pliegues cutneos
20 grados deben ser referidos si no han completado el
crecimiento. En mujeres el crecimiento espinal se
completa 18 a 24 meses postmenarquia.

UdeC Dra. Celis
11. Examenes de screening

Screening de colesterol: Temas de consejera a adolescentes
Indicaciones absolutas: Enfatizar aspectos de acuerdo a etapa de desarrollo y

- Historia familiar de enfermedad cardiovascular motivo de consulta
prematura (padres o abuelos menos de 55 aos
con infarto o AVE). \ Promocin de hbitos saludables: Estudios, sueo,
- Al menos uno de los padres con nivel de colesterol actividad fsica, dieta, TV.
mayor o igual a 240mg/ dl. \ Promocin de xito escolar:
- Hipercolesterolemia familiar. Promocin de actividades extraescolares
- Obesidad: IPT 130% o IMC p95 Promocin de responsabilidades
- HTA Promocin de competencias sociales.
- Tabaquismo \ Salud Mental:
- Dieta aumento grasa saturadas Aprende a conocerte a ti mismo
- Sedentarismo Reconoce tu proceso de conocimiento y cambio
- Hermano con hipercolesterolemia Valora tus fortalezas
- Causas exgenas (DM, hipotiroidismo, S. nefrtico, \ Promocin de Actividades Comunitarias
anorexia nerviosa, etc.) \ Promocin de responsabilidad
\ Prevencin de abusos de sustancias: Tabaco, alcohol,
Screening de anemia:
drogas.
Control de hematocrito y hemoglobina en casos de: \ Sexualidad: desarrollo puberal, abstinencia,
- Menstruaciones abundantes anticoncepcin y prevencin de ITS
- Prdida de peso crnico \ Prevencin de accidentes y violencias: Casco, cinturn
- Dficit nutricional de seguridad, alcohol-drogas, protectores, armas,
resolucin de conflictos,evitar maltrato, evitar manejar
ETS, PAP: en caso riesgo. bajo influencia de alcohol.
\ Inmunizaciones
VIH: en caso riesgo, con consentimiento.
Temas de consejera a los padres
Drogas en orina: en caso riesgo, con consentimiento
Enfatizar de acuerdo a inquietudes de los padres
Inmunizaciones
- No hay normas nacionales para adolescentes. 7 Desarrollo normal durante la adolescencia
- Revisar calendario de vacunaciones. 7 Rol de padres en transicin (autoritarismo v/s
- Hepatitis A- Hepatitis B: Todos los nios y permisividad).
adolescentes. 7 Reglas y lmites explcitos y claros.
- Varicela: todo adolescente que no haya tenido la
7 Estimular autonoma y responsabilidad.
enfermedad. (2 dosis >13 aos).
- D.T. Coqueluche: No est disponible en Chile a 7 Inters en actividades escolares.
partir de 11 -12 aos en EEUU. 7 Estimular autoestima, evitar crticas y descalificacin.
- Vacuna papilomavirus humano (HPV): Aprobada 7 Entregar tiempo al adolescente.
por FDA en EEUU Julio 2006. Disponible en Chile. 7 Respetar privacidad.
- Vacuna rubeola, nias 11 12 aos, en caso de no 7 Analizar sus propios hbitos de salud: rol de modelo.
tener 2 dosis previas.
7 Observar conductas de riesgo: signos de alerta.
15. Finalizacin de la entrevista

12. Diagnstico
Resumir hallazgos de la entrevista
Etapa de Adolescencia Enfatizar fortalezas
Tanner Reforzar en padres sus esfuerzos
Trastorno biopsicosocial
Mantener puertas abiertas
Entregar material educativo
13. Plan terapetico Asegurar continuidad de controles
Para el Adolescente
Para el adolescente y su familia
14. Consejera
Se realiza al adolescente y a su familia
Entrega de informacin y habilidades para la toma de
decisiones del adolescente y su familia, a partir del
reconocimiento de sus capacidades y promocin de su
autonoma.
Realizada por un profesional de salud capacitado.
No es psicoterapia
Respeto de la confidencialidad (por ejemplo, si el
adolescente confiesa usar drogas, el consejo se le deba
dar antes de que entren sus padres).

Integrado de Pediatra 2010 Generalidades: Accidentes e intoxicaciones
UdeC Dr. Puentes
Generalidades
Accidentes e intoxicaciones
Dr. Puentes
1. Importancia mdico-social
En sntesis aqu hay una tarea importante, porque estas son
En los menores de un ao la mortalidad se debe a prematurez, causas evitables.
muy bajo peso al nacer, malformaciones congnitas. Sin
embargo, despus del ao y no solo en la edad peditrica
sino que tambin en el adulto joven la principal causa de
muerte son los accidentes.
Los accidentes e intoxicaciones son la principal causa de

muerte despus del ao de vida, de lo que se llaman causas
externas, es decir, ajenas al nio (nio no tiene enfermedad).
Por cada muerte existen 18 ingresos hospitalarios y 200
consultas de urgencia. Obviamente hay una minora que
muere por estos accidentes y una gran mayora que tiene
accidentes que no son letales.
Determinan gravsimos daos y secuelas, con impacto

funcional, psicolgico, moral, familiar y social. Por este lado
significa un gran costo
econmico tanto para las
familias como para el Estado.
Es una causa muy importante

de discapacidad fsica y
neurolgica, ya que a veces
quedan con daos
permanentes. La tarea es
fundamentalmente preventiva
con un rol trascendente entre
los profesionales de la salud
sobre este tema.
2. Muertes por causas externas

Estas estadsticas del ao 2000 reflejan la muerte por causas
externas en menores de 19 aos en Chile:
No intencionales Intencionales
Accidentes de trnsito 258 Homicidios 129 3. Accidentes: Sitios de riesgo
Asfixia por inmersin 165 Suicidios 128
Quemaduras 80
Interior del hogar (gran porcentaje de accidentes):
Sofocacin 61
cadas, lesiones, sofocaciones, asfixia por inmersin,
Intoxicaciones 57
quemaduras, intoxicaciones. Las cadas pueden ser leves
Cadas 48
hasta dejar a un nio con TEC. Por lo tanto, el interior del
Otras 54
hogar es un sitio de riesgo y se tiene la obligacin de
ensearles a las madres a prevenir estos accidentes.
Las principales causas son los accidentes de trnsito y las Va pblica: ocurren los accidentes de trnsito de los
asfixias por inmersin. Las quemaduras han ido disminuyendo nios como ocupantes de vehculos, ciclistas, peatones
a lo largo del tiempo, y se debe destacar la gran labor (estos ltimos principalmente). La gran mayora de los
preventiva de COANIQUEM, ya no se venden fuegos accidentes de trnsito donde muere el nio es por un
artificiales, etc. Luego vienen la sofocacin, intoxicaciones,
atropello. Todo esto es prevenible.
cadas.
Recintos deportivos, instituciones de enseanza: se
Dentro de las otras causas hay una miscelnea que son por relacionan con el deporte.
ejemplo: manipulacin de armas de fuego, accidentes
mdicos, etc. Otros: ros, lagunas, playas, esteros, acequias (asfixia por
inmersin), montaas. No es raro que un nio se caiga en
Hay otra gran rea que son las causas externas intencionales, un viaje.
en que hay un propsito de morir o de matar, que son los
homicidios de nios y los suicidios.
UdeC Dr. Puentes
4. Accidentes del trnsito Introducir una cnula orofarngea para evitar que la parte
posterior de la lengua colapse la va area al caerse
Es la Primera causa de hacia atrs. Traccionar lengua hacia afuera
muerte. Va en Aspiracin de secreciones o sangre de boca y faringe
aumento, a pesar de (orofaringe)
la labor preventiva, Si no ventila, ventilacin con bolsa y mascarilla
por el incremento del empleando resucitadores manuales (amb) o respiracin
parque automotriz. boca a boca (15 a 20 por min). El volumen de aire a
El nio puede insuflar es aquel que permita la expansin del trax del
lesionarse por ir en el nio.
interior del vehculo,
en bicicleta o como
peatn.
La mayora de las
veces es por atropello,
en nios que caminan
solos, se atraviesan en la calle (detrs de una pelota
viene un nio)
La edad de mayor riesgo es entre 5 y 9 aos.
Ms frecuente en varones, por su comportamiento
especialmente impetuoso.
Mayor riesgo en nivel socioeconmico bajo, con padres
de menor educacin.
Accidentes Politraumatismo
La ventilacin boca o boca en el nio no hay que hacerla
En los accidentes, los nios pueden tener una gran cantidad muy fuerte. Se debe inspirar y espirar sobre la boca del nio
de problemas, pero en general el politraumatismo tendr un tapando la nariz o en un lactante cubriendo boca y nariz, y
desenlace mortal. tiene que hacerlo con tal fuerza que se logre expandir el trax
pero no ms all para no causar barotrauma.
La mortalidad se debe a:
Dao irreparable del SNC Debe protegerse la columna cervical (riesgo de fractura)
Obstruccin de la va area y/o desde el inicio de la reanimacin. Debe fijarse o inmovilizarse.
Shock hipovolmico Evitar movimientos de flexin o extensin de la cabeza para
prevenir o disminuir dao neurolgico secundario a trauma
Siendo, finalmente, la causa de muerte: hipoxia. medular.
El pronstico depende de: B. VENTILACIN

Tipo y gravedad de la lesin (es)
Destreza del resucitador Idealmente, acceder a trquea por intubacin endotraqueal,
Tiempo (HORA DE ORO, desde el momento en que el en casos urgentes hay que hacer cricotirotoma (por debajo
nio tiene el accidente y llega a la UCI no debe de la manzana de adn) o traqueostoma.
pasar ms de una hora)
Distancia al centro asistencial Aportar oxgeno al 100%. Si no respira estando la va area
Diagnstico y manejo de las lesiones y prevencin permeable, sospechar neumo o hemotrax, hay que colocar
de lesiones secundarias. la aguja o tefln en el 2 espacio intercostal, lnea
medioclavicular o en 3 o 4 espacio intercostal, en la lnea
Hay que actuar rpido y hay que actuar bien. axilar anterior. Si es un hemotrax hay que reponer volumen.
Manejo inicial C. CIRCULACIN
A. VA AREA PERMEABLE Y PROTECCIN COLUMNA CERVICAL Efectuar compresin digital o vendaje compresivo de
hemorragias externas.
Colocar al nio en decbito supino sobre una superficie Establecer va venosa u osteoclisis en la tibia o
lisa y firme inclinar la cabeza y levantar el mentn denudacin venosa.
(posicin de olfateo)
Siempre que el nio tiene un traumatismo se pierde volumen,
el shock siempre es hipovolemico, por lo que primero que hay
que hacer es poner una va permeable una va venosa, ojala 2
y poner suero, administrar solucin isoosmolar, 20 cc por Kg.
Traslado
Hacerlo precozmente SAMU, fono 131.

Ir ventilando al paciente.
Con va permeable, colocar suero fisiolgico o ringer-
lactato.
Si el trayecto es lejano, preferir el helicptero.

UdeC Dr. Puentes
Masaje cardaco 5. Asfixia por inmersin

Comprimir rtmicamente el trax para impulsar la sangre Segunda causa de muerte.
hacia los rganos. Ms frecuente en:
El nio debe estar sobre una superficie lisa y dura, en o Menores de 2 aos: en el hogar. Se ahogaban
posicin supina. frecuentemente en el balde con agua que se usaba
La mejor zona de compresin es la mitad inferior del para lavar lo que ya no es comn, hoy se ahogan en
esternn. piscinas, acequias (barrios pobres), tinas, etc.
En el lactante, comprimir con dos dedos (medio y anular), o 2 4 aos: piscinas, acequias. Esto ocurre por
por debajo de una lnea imaginaria intermamilar, con una despreocupacin.
profundidad de un tercio a la mitad de la profundidad o Adolescentes: ros, lagos, mar, piscina. Muchos bajo
del trax, con una frecuencia de 100 por minuto. efectos del alcohol.
Tratamiento de urgencia: reanimacin cardiorrespiratoria.
Hospitalizar a todo nio que haya estado bajo el agua

ms de 1 minuto, que haya sido sacado ciantico y/o
apneico o que hubiere sido reanimado, para evitar
secuelas neurolgicas.
Escala de Orlowski
Permite predecir la recuperacin.
Edad 3 aos o menos.

Inmersin mayor a 5 minutos.
Escala de Glasgow-Lactantes No maniobras resucitacin antes 10 min.
Coma al ingreso.
Cambia el item de actividad verbal para los adultos. Acidosis severa (pH 7 o menos).
Espontnea 4 Con 3 factores o ms la recuperacin es de solo un 5%.

Apertura Al hablarle 3
ocular Al dolor 2 Prevencin asfixia por inmersin
No responde 1
Arrullos, balbuceos 5 No tener depsitos de agua en las casas.
Llanto irritable 4 Colocar rejas en piscinas o canales.
Respuesta Ensear a nadar despus de los 5 aos, el nio muy chico
Llanto al dolor 3
verbal es muy impulsivo.
Quejido al dolor 2
No responde 1 Utilizar chalecos salvavidas apropiados.
Evitar nadar en cursos de agua inseguros.
Mov. espontneos normales 6 Supervisar a los nios cuando nadan.
Retira al tocar 5
No nadar bajo efectos del alcohol o drogas.
Respuesta Retira al dolor 4
Capacitar en Reanimacin cardiopulmonar.
motor Flexin anormal (decorticacin) 3
Extensin anormal (descerebracin) 2
No responde 1
Con un Glasgow 8 o menos ya es complicado y se debe

intubar.
Prevencin de accidentes del trnsito
Usar cinturn de seguridad adelante y atrs.

Bolsas de aire en vehculos.
Sillas apropiadas para nios para que no salgan
despedidos para afuera. Lo importante es que la cabeza
no quede muy separada del protector del asiento, en los
adultos si hay mucho espacio el que conduce puede
tener fractura de la columna.
Respetar reglas del trnsito.
Evitar conducir bajo efectos del alcohol.
Usar cascos (ciclistas, motociclistas).
Utilizar ropas reflectantes.
Peatones atravesar por lneas de cebra.
Tener especial cuidado al retroceder.
El nio siempre tiene que ir de la mano y por la vereda.
UdeC Dr. Puentes
6. Aspiracin de cuerpo extrao Si no hay respuesta a lo anterior:
Tercera causa de muerte. En general la aspiracin por Abrir la boca para intentar extraer el objeto
cuerpo extrao es bastante frecuente, los nios quieren (muchas veces no se puede)
experimentar todo, no saben lo que hacen, se meten una
bolita o lo que encuentran (man, moneda) en la nariz, en Respiracin boca a boca
la oreja, en la boca. (no ser muy til si el nio est obstruido)
Edad ms frecuente: menores de 4 aos.
Principalmente en varones.
Lactantes Preescolares
Se aloja en la laringe con Llega a trquea y bronquios
sntomas parecidos a una produciendo sntomas como
laringitis: disfona, tos una bronquitis obstructiva:
ronca, estridor inspiratorio, sibilancias, espiracin
tiraje. prolongada.

Es importante y frecuente el sndrome de penetracin, Masaje cardaco externo
en que de una forma brusca el nio empieza con
disfona o tos disfonica, angustia, estridor y sensacin de Puncin cricotirodea-traqueostoma.
muerte.
Prevencin de aspiracin de cuerpo extrao

Tratamiento de aspiracin de cuerpo extrao
Evitar juguetes y objetos pequeos al alcance de nios
Las conductas, segn la situacin, a adoptar son: menores a 4 aos.
No pasar globos desinflados.
(a) Si el nio respira, tose o habla: NO INTERVENIR, llevarlo al No jugar ni correr mientras se come.
hospital de urgencia. Dar comida cortada en trozos pequeos, acordarse de
que los nios chicos no tienen muelas sino que solamente
(b) Si el nio no respira: premolares.
Dar man y otros como castaas, almendras despus de
Menores de 1 ao: si no est respirando hay que colocar los 7 aos.
al nio con la cabeza ms baja que el tronco, mirando al
piso y dar 4 golpes rpidos en regin interescapular con el ES IMPORTANTE INSTRUIR A LOS PADRES DE REVISAR CAJONES,
taln de la mano. CARTERAS Y JUGUETES, especialmente despus del ao de
vida, evitar los remedios al alcance del nio.
Mayores de 1 ao hay que hacer maniobra de HEIMLICH:

comprimir con el taln de la mano, 6 a 10 veces entre
apndice xifoides y el ombligo con el nio de espaldas. 7. Prevencin aspiracin de leche
Los bebs pueden morir por aspiracin de leche,
principalmente en sus primeros meses de la vida, en que es
normal el reflujo gastroesofgico pues hay inmadurez del
esfnter gastroesofgico y por lo tanto hace regurgitacin de
la leche.
Para evitar que esto suceda se debe educar a las madres

sobre amamantar bien al beb que expulse sus gases en
posicin erecta y luego acostarlo en posicin supina (no de
lado o en posicin ventral), discretamente semivertical. Con
esto se disminuye el riesgo de muerte sbita y de aspiracin
de leche.
UdeC Dr. Puentes
8. Prevencin quemaduras 9. Prevencin Cadas y lesiones

Ha disminuido en los ltimos aos, pero siguen ocurriendo, Vigilar desplazamiento de los nios (andar a la cola)
ltimamente hay ms casos de muertes relacionados con Colocar barandas y puertas en escaleras.
incendios. Proteger ventanas en las viviendas.
Evitar muebles peligrosos para nios, que no sean de fierro
Lo ms frecuente son las por ejemplo, que no tengan esquinas puntudas.
quemaduras por lquidos Utilizar casco en actividades deportivas: bicicletas;
calientes, que no matan pero motociclismo; motos de agua, playa o nieve; ski;
dejan secuelas. Un lugar de riesgo equitacin; patines; skates; toboganes.
muy comn es la cocina, donde
los nios tiran las ollas desde sus Evitar uso del andador. Est prohibido
asas quemndose la cara y el el andador despus del ao, un nio lo
trax. Ahora tambin se ha visto puede usar antes pero cuando ya
con los hervidores elctricos. Hay empieza a correr con el andador ah ya
que ensear a las madres de que no, empieza a agarrar velocidad y se
cuando cocinen no haya nios saca la mugre.
presentes y que utilice los
mecheros traseros de la cocina.
Prevencin de quemaduras
Supervisin cercana de los nios.

No usar braseros. Protegerlos de las estufas.
Evitar lesiones por lquidos calientes: hervidores, ollas, fuera
de su alcance.
Tapar los enchufes de electricidad.
Prevenir incendios: no jugar con fsforos; colocar
detectores de humo; desconexin automtica red
elctrica; no fumar en el interior del hogar; ensear el uso
de extintores.
No encerrar a los nios en habitaciones bajo llave.

UdeC Dr. Puentes
10. Intoxicaciones Sntomatologa Causas

Sndrome Taquicardia, Cocana,
Hay dos grupos: Catecolaminrgico Hipertensin, Anfetaminas,
Lactantes mayores y (adrnalina, Hipertermia, Efedrina,
preescolares: no noradrenalina) Diaforesis, Cafena,
intencionales. Midriasis, Pseudoefedrina
Escolares y adolescentes: Convulsiones Fenilpropanolamina.
especialmente Arritmias.
adolescentes de sexo Dolor anginoso.
femenino. Es Sndrome opioide Coma, Codena,
frecuentemente alcohlico Depresin resp, Morfina,
intencional (gesto o Hipotensin, Barbitricos,
intento de suicidio). A Miosis, BDZ
veces no es claro. Bradicardia, Etanol
Hipotermia, Clonidina
Es una causa importante de muerte y una causa importante Edema pulmonar,
de consulta en Servicios de Urgencia (4-7% del total de Shock distributivo
consultas) Sndrome Depresin SNC, Hongos
Colinrgico Hipotona, Carbamatos
El CITUC o Centro de Informacin Toxicolgica de la Gran salivacin, Fisostigmina
Universidad Catlica es un centro de informacin toxicolgica Lagrimacin, Organofosforados
que esta las 24 horas del da disponible para informacin. Se Incontinencia
hacen entre 38.000-49.000 consultas anuales. 80 llamadas/da. urinaria y fecal,
Bradicardia y
Intoxicaciones Frecuentes Convulsiones.
Miosis.
1. Medicamentos que actan en el SNC (lo ms frecuente, Sndrome Taquicardia, Antihistamnicos,
la mayor parte por intento de suicidio) Anticolinrgico Vasodilatacin, Antidepresivos
a. Benzodiazepinas (atropina) Retencin urinaria, Tricclicos,
b. Antidepresivos Silencio abdominal, Antiespasmdicos,
c. Fenotiazinas Alucinaciones y Chamico (planta),
d. Anticonvulsivantes Convulsiones. Atropina.
e. Anfetaminas Midriasis. Carbamazepina.
2. AINES y otros medicamentos. Mucosas secas.
3. Hidrocarburos: kerosene, bencina, bencina blanca.
4. Monxido de carbono. Tratamiento de intoxicaciones
5. Plaguicidas.
6. Productos de aseo: cloro, detergentes, lavalozas. I. Primero, tratar al paciente (reanimacin), no la
7. Picaduras de insectos. intoxicacin. Estabilizar al nio y aplicar el ABC del trauma:
Clnica A. Va area permeable-Oxigenar

B. Buena ventilacin
La mayora de las veces el txico es un medicamento, C. Buena circulacin: monitoreo cardaco; disponer de
disponible en el hogar. 2 vas venosas
Principalmente el ingreso es por va digestiva. Luego

sigue la respiratoria y la cutnea. II. Despus es tratar la intoxicacin y aplicar el ABC de las
intoxicaciones:
Habitualmente los familiares aportan el dato de lo
ingerido, inhalado o ingresado por la piel del nio o A. Evitar la absorcin: realizar un lavado gstrico antes
adolescente. de la primera hora. Est contraindicado cuando hay
ingesta de kerosene o de soda custica, ya que
Se debe sospechar intoxicacin ante todo cuadro clnico puede pasar a la va respiratoria y producir una
raro, bizarro, brusco, sin diagnstico claro. neumonitis y se complica desde el punto respiratorio.
Pueden ser tiles para el diagnstico los diferentes B. Favorecer la adsorcin: de alguna manera hacer
sndromes: catecolaminrgico, opiode, colinrgico y que el txico que est en la va digestiva sea
anticolinrgico. Estos sndromes permiten detectar que atrapado por el carbn activado: 2-3 g/Kg; luego
tipo de frmaco est actuando. 0.5-1 g/Kg cada 4 a 6 horas. Adems usar
concomitantemente: lactulosa: 10-15 ml por vez.
C. Favorecer la eliminacin: forzar diuresis.
D. Antagonizar el frmaco.

UdeC Dr. Puentes
DROGA ANTAGONISTA
Frmacos anticolinrgicos Fisostigmina
Cumarnicos Fitomenadiona
Benzodiacepinas Flumazenil
Insulina o hipoglucemiantes
Glucosa
orales
rganos fosforados Pralidoxima
Metahemoglobinemia Azul de metileno
Opiceos Naloxona
Paracetamol Acetilcisteina
Prevencin de intoxicaciones
Guardar medicamentos fuera del alcance de los nios

(ver cajones, carteras, estantes).
Evitar que estn a mano de los nios la parafina, bencina,
cloro, soda custica, plaguicidas, insecticidas en
receptculos y lugares apropiados, con tapas de
seguridad.
Evitar fuentes de monxido de carbono en el interior del
hogar (braseros, estufas).
No colocar calefn en el interior del bao.
Advertir y educar respecto al peligro de las drogas y
alcohol a escolares y adolescentes, en especial durante
el embarazo. Evitar el sndrome fetal alcohlico en las
embarazadas, produce retardo mental, retardo fsico y
malformaciones.
Las consultas urgentes se realizan al CITUC, disponible las 24

horas.
11. Conclusin
Es nuestro deber ensear a los padres y, en general, a la
sociedad toda que es necesario proteger a los nios de
accidentes e intoxicaciones.
Cuando stas ocurren, directamente o indirectamente,

existe algn grado de negligencia o despreocupacin
del cuidador

Integrado de Pediatra 2010 Tema 12: Desarrollo y Evaluacin Funcional del Sistema Inmune
UdeC Dr. Hidalgo
Tema 12
Desarrollo y evaluacin funcional del Sistema Inmune

Dr. Hidalgo
clulas infectadas o tumorales. Gracias a la accin de los

mediadores de sus grnulos (perforina y granzima)
1. Generalidades del Sistema Inmune determinan la apoptosis de la clula blanco. Son tambin
mediadoras de citotoxicidad celular dependiente de
Los mecanismos de defensa del husped pueden dividirse en anticuerpos, que corresponde al proceso de destruccin
no especficos y especficos. de clulas recubiertas por anticuerpos, gracias a la
expresin de receptor para Fc de IgG. Adems secretan
1. Mecanismos no especficos: citoquinas, principalmente IFNg.
Barreras de piel y mucosas
Sistema de complemento b) Inmunidad Adaptativa: es estimulada por exposicin a
Sistema fagoctico agentes infecciosos, y se compone de linfocitos y
productos linfocitarios.
Por ejemplo el cido clorhdrico en el estmago o la piel
que permanentemente tiene un sistema que va Los linfocitos, clulas capaces de reconocer
eliminando los patgenos. Cuando estas barreras se ven especficamente y responder frente a antgenos extraos,
superadas, estn los mecanismoas especficos. son los principales mediadores de la inmunidad humoral y
celular. Como clulas efectoras de inmunidad adaptativa
2. Mecanismos especficos: (responsables de la eliminacin del antgeno)
Inmunidad mediana por anticuerpos (Ac) encontramos los LT activados, fagocitos mononucleares y
Inmunidad mediana por clulas. otros leucocitos.
La inmunidad puede clasificarse como inmunidad innata y El proceso de activacin linfocitaria requiere de 2 seales:
adaptativa. i. La 1 corresponde al reconocimiento de un
antgeno a travs del receptor linfocitario
a) Inmunidad Innata: primera lnea de defensa contra
infecciones, y algunos de sus mecanismos estn activos ii. La 2 seal est dada por la unin de una molcula
antes de la llegada de microorganismos. producida o inducida por microorganismos
(coestimulacin).
Existen MHC de tipo I, II y III; los MHC I se encuentran en
todas las clulas, mientras que las tipo MHC II en algunas, El reconocimiento de antgenos en ausencia de
como las clulas presentadoras de antgeno. Son tambin coestimulacin lleva a la inactivacin funcional de los
clulas efectoras de inmunidad adaptativa celular, linfocitos (anergia).
productores de citoquinas (IL-12, TNFa, mediadores de
inflamacin, estimulacin de inmunidad celular) y de La inmunidad celular est dirigida principalmente contra
factores de crecimiento, metaloproteinasas, responsables microorganismos intracelulares, logrando la destruccin
de la remodelacin tisular. de microorganismos fagocitados y eliminacin clulas
infectadas.
Dentro de la inmunidad innata se encuentran las barreras Los linfocitos T tienen un rol central en todas las respuestas
epiteliales, complemento, mediadores de la inflamacin y inmunes adaptativas, ya que en inmunidad humoral los LT
clulas como los macrfagos, clulas Natural Killer, CD4+ estimulan la proliferacin y diferenciacin de
neutrfilos. La inflamacin corresponde a un mecanismo linfocitos B.
defensivo perteneciente a la inmunidad innata.
Los LT reconocen pptidos derivados de antgenos
Los macrfagos son clulas fagocticas de inmunidad proteicos unidos a molculas del complejo mayor de
innata, con accin de clula presentadora de antgenos histocompatibilidad (MHC). Las clulas que presentan
(CPA) para linfocitos T, gracias a la expresin de MHC y complejos MHC-pptidos en su superficie se denominan
coestimuladores en su superficie. Son tambin clulas clulas presentadoras de antgenos (CPA), y tienen la
efectoras de inmunidad adaptativa celular, productores capacidad de capturar antgenos desde puertas de
de citoquinas (IL-12, TNFa, mediadores de inflamacin, entrada y llevarlos a ganglios linfticos regionales, dando
estimulacin de inmunidad celular) y de factores de inicio a la respuesta inmune. Como ejemplos de CPA
crecimiento, metaloproteinasas, responsables de la tenemos las clulas dendrticas, que son las CPA ms
remodelacin tisular. importantes en el inicio de la respuesta inmune celular, as
como tambin los macrfagos, linfocitos B y otras clulas.
Existen MHC de tipo I, II y III; los MHC I se encuentran en
todas las clulas, mientras que las tipo MHC II en algunas, Cuando los antgenos son presentados a Th1 se
como las clulas presentadoras de antgeno. desencadena una respuesta de tipo celular, que llevar a
la activacin de macrfagos, mientras que Th2
Las clulas Natural Killer (NK) tienen como principal desencadena la respuesta Humoral, y eso depende del
funcin la defensa contra infecciones virales y otros tipo de antgeno.
microorganismos intracelulares, as como la destruccin
de clulas tumorales. Destruyen clulas que no expresan El receptor del linfocito T corresponde al complejo TCR-
MHC I en su superficie, sin necesidad de activacin CD3, donde el TCR (receptor de clula T) tiene la funcin
adicional (asesinas naturales), como por ejemplo
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de reconocimiento del antgeno, mientras que el CD3 lugar de ataque para anticuerpos.
(compuesto por CD3g, CD3e, CD3d y z) se encarga de la
transduccin de seales, activacin en cascada de Tipo III o mediada por inmunocomplejos, el antgeno-
mediadores que finaliza con cambios en la expresin anticuerpo se forma en el plasma, que luego van a
gnica del linfocito. En la superficie del LT encontramos depositarse en algn rgano, como en la enfermedad del
tambin molculas accesorias, como los correceptores suero.
CD4 y CD8, receptores de coestimuladores CD28, CD154
(CD40L) y diferentes molculas de adhesin. Tipo IV o mediada por clulas, donde no participan
anticuerpos.
La inmunidad humoral est mediada por anticuerpos
secretados por linfocitos B (LB), los que se unen a Al realizar un Test Cutneo para alergenos se realiza una
antgenos de microorganismos extracelulares, mediando respuesta de tipo I, en donde se expone al agente, el
su neutralizacin o eliminacin. Corresponde a la principal mastocito se degranula y hay edema e inflamacin. Para el
defensa contra microorganismos extracelulares y toxinas. PPD (Derivado Proteico Purificado) o Test de la Tuberculina
Es la que ms demora en desarrollarse, pues recin a los ocurre una infiltracin celular 48-72 hrs despus, y es de tipo IV
15 aos de edad se posee un buen repertorio de Ac.
Desencadenar una respuesta Th1 o Th2 no sera tan sencillo.
Los LB reconocen antgenos proteicos y no proteicos en Existiran clulas coordinarodas llamadas T-Regulatory.
conformacin nativa, sin procesamiento en CPA; la unin Adems, se dice que aquellos que son alrgicos o asmticos
de un antgeno con el receptor de la clula B (BCR) que tienen problemas con Th2, y los que tienen Th1 son menos
induzca el entrecruzamiento de 2 molculas de BCR alrgicos, mientras que hay infecciones que modulan a Th1,
gatilla la activacin del LB. Los antgenos tambin son como la TBC. Mediante las inmunizaciones se est modulando
internalizados por endocitosis, procesados y luego y estimulando el sistema inmune, pero al modificarlo se puede
presentados a los LT helper. producir algn trastorno desconocido. Existe el trmino de
Timing, que es cundo debe modularse el sistema
Proteccin contra Infecciones inmunolgico. El dr. Fernando Martnez en Arizona dice que
cuando un individuo nace y vive con el perro y el gato desde
La proteccin contra infecciones difiere segn el tipo de ese momento es menos asmtico, a la vez que si el mismo
microorganismo a enfrentar. perro y gato lo ponen 6 meses despus del nacimiento, el nio
es ms alrgico.
Al nacer los nios tienen los Ac de la madre, pero slo los que
por tamao y cantidad pueden cruzar va transplacentaria, Todo esto sirve para tener claro que se debe ser acotado para
stos son Ig G que son Ac de memoria. Luego stos Ac estudiar el sistema inmune. Por ejemplo, si un paciente tiene
desaparecen al ao y medio de vida. A partir del 3 mes de infeccin por germen oportunista, mycobacterium avis o
vida, el nio comienza a formar su propio IgG lentamente. Por cryptosporidium, se debe pensar en dficit de la inmunidad
lo tanto, hay que tener mucho cuidado con medir la celular. Sin embargo, infecciones recurrentes por
inmunidad de un nio antes del ao y medio pues todava pneumococo, sinusitis, otitis, neumonia, estar afectada la
tiene Ig G de la madre, slo tiene Ig A, M y E propias. inmunidad humoral.
Los anticuerpos son puentes entre antgeno y fagocito. Los

antgenos son, generalmente, protenas pues tienen una
2. Susceptibilidad a las infecciones segn
secuencia ms variada que polisacridos y lpidos. Pero, edad
tambin tenemos Ac contra polisacridos pues hay muchas
bacterias que tienen estos compuestos en su cpsula, entre las La susceptibilidad a infecciones es diferente segn la edad del
que destacan Haemophilus, Neumococos, Salmonella. Para individuo.
crear este tipo de Ac por lo menos hay que tener cumplidos 2
aos de vida. Las vacunas para este tipo de Ag son Recin Nacidos y Lactantes: sufren infecciones
conjugadas pues pintan el polisacrido con protenas y fundamentalmente por bacterias de baja patogenicidad
as burlar el sistema inmune, ya que al nacer tenemos un 80% (Streptococo B, E. Coli, Stafilococus aureus, Haemofilus
de respuesta a Ag protecos y 0% a Ag polisacridos influenza, Neumococo, Meningococo)
(respuesta recin a los 24 meses)
Pre-escolares: se ven afectados por infecciones virales
Los distintos tipos de Reacciones de Hipersensibilidad se mltiples, micoplasma, con disminucin de la frecuencia
clasifican como siguen: de infecciones locales bacterianas.
Tipo I o mediada por IgE, tpicamente la alergia.
Nios mayores de 5 aos, adolescentes y adultos: sufren
Tipo II mediada por anticuerpos para antgenos en las infecciones virales ocasionales principalmente.
membranas de las clulas del organismo. En la anemia
hemoltica los antgenos estn en los glbulos rojos, y es el Si un nio preescolar presenta muchas infecciones sale de la
normalidad, y hay que detenerse a estudiar
Microorganismos Defensa inmunodeficiencias, alergias, ambiente contaminado o
Bacterias extracelulares y Complemento problemas anatmicas que predispongan a ellos.
Virus extracelu. ares Anticuerpos
Fagocitosis El sistema inmune se desarrolla a lo largo de la vida del
Bacterias intracelulares, Linfocitos T individuo; la inmunidad celular, fagocitosis y complemento
Hongos y Parsitos Monolitos alcanzan los niveles del adulto en los primeros meses de la
Macrfagos vida. La inmunidad de anticuerpos se desarrolla lentamente,
Virus intracelulares Cl. NK alcanzando los niveles del adulto despus de los 15 aos. El
Linfocitos T citotxicos recin nacido de trmino tiene IgG materna circulante al
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nacer, la que a los 6 meses de vida disminuye en forma Enfermedad pulmonar inexplicada
importante, desapareciendo completamente despus del Cicatriz de herpes Zoster
primer ao de vida. Por eso en el VIH peditrico hay que Bronquiectasias
administrar anticuerpos.
4. Signos de Inmunodeficiencia
Existen diez signos de inmunodeficiencia (dos o ms indican
que la evaluacin es necesaria), que corresponden a:
Ig Sricas
IgG materna IgG del

lactante 1. Dos o ms episodios de neumona
2. Prdida de peso inexplicada en adultos
3. Retardo del crecimiento en los nios
4. Abscesos recurrentes
5. Uno o ms episodios de infecciones severas tales
como meningitis, sepsis, celulitis
Un nio prematuro que falt el ltimo trimestre de embarazo 6. Infecciones recurrentes del odo y necesidad de
0 3 6 12 15
no tendr la misma carga de anticuerpos que la mam.
18 tubos en adultos
Tambin, es raro vermeses
a un lactante menor de 1, 2 o 3 meses 7. Candidiasis oral o cutneas despus del ao de
resfriado, ya que tiene las defensas maternas edad
8. Dos o ms meses con antibiticos orales con escasa
Una cosa importante est al buscar determinados anticuerpos mejora
para una enfermedad infecciosa. Es tpico en Hepatitis y VIH. Si 9. Necesidad de antibiticos e/v para eliminar
se mide IgG a los 3 meses de vida, estos corresponderan a los infecciones
de la madre, y se culpara a una infeccin que el nio no 10. Dos o ms infecciones sinusales en 1 ao
tiene. Para pedir este tipo de exmenes debe hacerse 11. Historia familiar de inmunodeficiencia
mediante IgM o IgA, que son los anticuerpos del nio.
Por ejemplo, nio de 9 meses, va a sala cuna, duerme en una
A los 10 aos tenemos el 90% de la IgG, el 80% de la IgM y el pieza de 2x2, y vive enfermo con otitis, bronquitis, sinusitis. Lo
70% de la IgA (referirse a la tabla que viene ms adelante). Al ms probable es que no sea inmunodeficiencia, sino pobreza.
ao tenemos apenas el 20% de la IgA. Es un procedimiento Vive con ms hermanos o est envuelto alrededor de un
evolutivo, algo que lentamente se va desarrollando hasta ambiente contaminado. Se puede estudiar, pero hay que
llegar a la adultez. comprender la historia clnica. El mismo nio ahora nace en
mejores condiciones sociales, tiene atencin espectacular, no
La respuesta inmune es diferente segn la naturaleza del tiene perro ni gato en la casa, no tiene alfombra en la pieza
antgeno. Contra protenas al nacer es de 80%, y a los 2 meses con las mismas enfermedades es ms sugerente. Volviendo al
de 100%, y as se inmuniza con DPT y HepB. Por eso el nio pobre, tiene infecciones por oportunistas, candidiasis,
programa de vacunacin no tiene problemas al producir diarrea recurrente, hay que replantear la situacin.
respuesta inmune temprana. Normalmente no se ven
antgenos lipdicos. Son cadenas CHO que se repiten mltiples 5. Complicaciones de inmunodeficiencias
veces. Por eso es raro ver el Sndrome Anti-fosfolpidos,
enfermedad que ataca lpidos, desarrollan trombosis, AVE o la Dentro de las complicaciones de las inmunodeficiencias
madre que tiene abortos recurrentes. Sin embargo, no es raro destacan:
hacer anticuerpos contra polisacridos, pero son menos Infecciones: crnicas o recurrentes, bacterianas, virales,
atractivos que las protenas, as que la respuesta inmune parasitologica y/o micticas
normal a ellos comienza lentamente a ascender desde los 2 Enfermedades Autoinmunes
aos. Sin embargo, el principal antgeno del H. Influenzae tipo Cncer: especialmente linfomas y aparentemente de
B que produce meningitis es un polisacrido, al igual que el tejidos epiteliales
Pneumococo y la Salmonella. Por eso se crearon las vacunas Inflamaciones descontroladas: infiltracin anormal de
conjugadas y as alzcanzar una respuesta inmune ms precoz. linfocitos en tejidos y rganos
Prevenar es la vacuna antineumoccica conjugada que
posee 7 serotipos y Neumo 23 es la no conjugada, con 23
serotipos. Al tener menos serotipos, Prevenar cubre en Chile la
6. Inmunodeficiencias primarias
mitad de las infecciones.
Existen ms de 95 inmunodeficiencias primarias conocidas.
3. Elementos sugerentes de Se clasifican fenotpicamente en:

inmunodeficiencias 1) Deficiencias combinadas
2) Dficit predominante de anticuerpos
Existen algunos elementos sugerentes de inmunodeficiencia, 3) Deficiencias celulares
como: 4) Defectos del sistema fagoctico
Presencia de adenopatas 5) Defectos congnitos del complemento.
Esplenomegalia
Historia familiar de inmunodeficiencias Su frecuencia de aparicin es variable (son raras); por
Historia de enfermedades autoinmunes ejemplo, la deficiencia de IgA aparece en 1/333 a 1/1.000
Infecciones severas nacidos vivos, la agammaglobulinemia ligada a X en 1/10.000
Malabsorcin y las inmunodeficiencias severas combinadas en 1/100.000
Infecciones crnicas nacidos vivos.
Dolor e inflamacin de articulaciones
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En el estudio de las inmunodeficiencias, las ms frecuentes son 9. Dficit del complemento

las de anticuerpos (60% aproximadamente), y la siguen las
combinadas, deficiencia de clulas T y B (20%). Las menos
Sntomas clnicos:corresponden principalmente a
frecuentes son las de complemento. Por eso, ante pacientes
infecciones por bacterias Gram positivas (respiratorias,
que sufren infecciones a repeticin, por frecuencia primero se
sepsis) y meningitis meningoccica recurrentes, y son sus 2
debe pensar en anticuerpos.
complicaciones ms frecuentes.
7. Inmunodeficiencias celulares Los pacientes con LES tienen dficit de la actividad del
complemento (fallas en activacin)
Estos pacientes tienen infecciones por microorganismos
no habituales; el ejemplo clsico son los pacientes con Evaluacin inicial del complemento:
SIDA, a pesar de ser esta enfermedad una ID secundaria. o Determinacin de CH50 (consta de una cpsula
petri con sangre de cordero y se agrega suero. Si se
Estudio inicial: Para evaluar a un paciente con sospecha genera una hemlisis, el complemento est
de inmunodeficiencia celular tenemos, como parte de la trabajando) y C3-C4 (mide va alterna y clsica)
evaluacin inicial:
Evaluacin avanzada:
o Hemograma: recuento de glbulos blancos o Determinarse individualmente cada componente de
(Linfocitos, Para el recuento de glbulos hay que este sistema.
mirar una tabla, ya que los nios tienen una
linfocitosis normal.) 10. Dficit de fagocitos
o Radiografa de trax frontal (AP) y lateral (pensando
en el timo, vela tmica)
Los pacientes con deficiencias de fagocitos presentan
o Test cutneo de hipersensibilidad retardada (se
infecciones recurrentes por stafilococos y pseudomona
requiere cualquiera que produzca una reaccin tipo
con abscesos mltiples y recurrentes.
IV, como PPD. Sin embargo, 20% de los pacientes
normales pueden hacer PPD negativo)
El ejemplo clsico de esta ID es la Enfermedad
Granulomatosa Crnica.
Evaluacin avanzada:
o Determinacin de subpoblaciones de linfocitos (por
Estudio:
citometra de flujo. Recordar que linfocitos estn en
o Recuento de neutrfilos
etapa intermedia de maduracin)
o Citometra de flujo
o Respuesta blastognica a mitgenos y antgenos
o Test de Nitroblutetrazolium o NBT (mide los
(poner en medio de cultivo y ver si crecen)
superxidos; los fagocitos matan por la
o Medicin de citoquinas.
formacin de superxidos, que pueden
demostrarse mediante el NBT)
Los CD (cluster diferentiation) son los marcadores que
determinan poblaciones celulares. Mediante anticuerpos
marcados, se determinan tipos especficos de marcadores, 11. Inmunodeficiencias de anticuerpos
como los linfocitos T, que son CD3 y CD4. Los citotxicos son
CD3 y CD8. Por otro lado, se busca la respuesta blastognica Hay varios tipos de inmunoglobulina, mnemotcnica
debido a que los linfocitos T son excitables, estn en la mitad GAMDE. La IgE es la relacionada a parsitos y reacciones
de su vida y, en medios de cultivo comienzan a crecer. Lo que alrgicas. El sndrome de Hiper IgE es una
ocurre en la Reaccin Injerto contra Husped en transfusiones inmunodeficiencia con IgE elevada y otros sntomas. La
sanguneas a pacientes inmunodeprimidos, en dnde del IgD, que no tiene uso, pero existe una patologa
tejido donante sobreviven poblaciones de linfocitos que se autoinmune, el sndrome Hiper IgD con ulceracin en las
desarrollan dentro del husped. Por eso los productos mucosas. La IgG es la ms abundante y de memoria. Si
sanguneos se irradian, para eliminar estas poblaciones. Para el tras una inmunizacin no se produce IgG, no sirve porque
estudio se ponen linfocitos en presencia de macrfagos (y se borra la inmunidad. La IgM es la ms grande, son cinco
antgeno para que se lo presente) hace que los linfocitos molculas reactivas que circulan en el plasma y es la que
comiencen a excitarse y hagan respuesta blastognica. Si ya est actuando, y sirve para medir actividad reciente.
estn enfermos no van a crecer. Su duracin es de 1 mes aproximadamente. En el
sndrome de Hiper IgM los pacientes responden con IgM
8. Inmunodeficiencias combinadas ante la infeccin, pero no hacen el cambio a IgG para
memoria. La IgA es la que se encuentra abundante en las
secreciones urinarias, respiratorias y gastrointestinales. Hay
Las inmunodeficiencias celulares combinadas estn
pacientes que no tienen IgA y no les pasa nada. Otros en
asociadas a defectos de clulas T y B, y son el segundo
donde tienen la est IgA disminuida y con el tiempo
grupo en importancia dentro de las inmunodeficiencias.
desaparece la IgG. Es un premonitor en una enfermedad
llamada Inmunodeficiencia Comn Variable. El nio tiene
Las ID severas combinadas (nio en la burbuja) se
la IgA baja, IgG normal y a los 10 aos ambas las tienen
presentan antes de los 6 meses de vida con infecciones
bajas.
importantes (En Chile estos pacientes mueren ya que se
administra la BCG y al ao de vida hacen neumonas
Tienen infecciones otosinusales y pulmonares recurrentes
recurrentes). El tratamiento definitivo es la reconstitucin
(extracelulares)
inmunolgica. Al revisar la casustica de trasplantes de
mdula sea, la mayora corresponde a estos pacientes.
Este tipo de inmunodeficiencias es el ms frecuente
dentro de las ID primarias. Depende del momento (edad)
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en que se evale el paciente, por ejemplo, no hay serotipo en la poblacin. La Neumo 23 cubre casi todas las
respuesta inmune a polisacridos antes de los dos aos. habituales, la Prevenar cubre entre un 50 60% de las
infecciones. Si se sospecha que se tiene un dficit de
La disponibilidad de inmunoglobulinas para uso anticuerpos especficos, se aplica la vacuna neumoccica
endovenoso ha permitido mejorar el tratamiento de estas (Neumo 23 por ejemplo) y se observa la respuesta inmune. Si
patologas. los anticuerpos no suben con la vacuna, es porque tiene
cantidad normal pero calidad deficiente. Para medir la
Estudio: inmunoglobulina, de forma paralela, hay que pedir
o Electroforesis de protenas (En la fraccin alfa de la proteinemia, ya que en el sndrome nefrtico las
electroforesis se encuentra la albmina y en la gama, inmunoglobulinas salen bajas no porque no se producen, sino
la inmunoglobulina, por eso tambin la llaman porque se pierden.
gamablobulina)
o Medicin de niveles de inmunoglobulinas sricas
o Medicin de subclases de IgG Si el paciente sigue sintomtico, hay que tratar la
o Medicin de niveles de anticuerpos especficos inmunodeficiencia aadindole anticuerpos. La
(protenas y polisacridos). inmunoglubilina est disponible, y se entrega de manera
mensual. Adems la Ig se utiliza en reumatologa, en
Para una correcta interpretacin de los resultados de hematologa, en UCI, porque tiene uso como
estos exmenes es necesario conocer los rangos normales inmunomodulador. Ejemplo en el Kawasaki, Guillain Barre o
de las inmunoglobulinas sricas a las diferentes edades Anemia Hemoltica. Como inmunomodulador se ocupan 2
(ver tabla 1), as como los niveles de subclases de IgG y la gr/kg y en el momento, como inmunodeficiencia se ocupan 4
respuesta normal a antgenos polisacridos y proteicos gr/kg/mes de forma permanente.
(tabla 2).
La agammaglobulinemia ligada a X se caracteriza por
Tabla 1 una funcin normal de las clulas T, con alteracin en la
diferenciacin del linfocito B. Estos pacientes presentan
Ig G Ig M Ig A severa panhipogamaglobulinemia, con compromiso
Conc. Srica sinusal y pulmonar frecuente. Se debe a un defecto en el
media adultos 1200 150 300 gen de tirosinquinasa y se presenta con una frecuencia
(mg/dL) de 1/10.000.
Conc. Adulto
> 10 aos 16 aos > 15 aos El sindrome de hiper IgM, con infecciones sinopulmonares
alcanzada a
% conc adulto recurrentes, se caracteriza por niveles de IgG y IgA muy
Nacimiento 90 a 100% <20% <10% bajos y niveles elevados o normales de IgM. Se debe al
1 ao 60% 80% 20% dficit del ligando de CD40.
10 aos >90% 80% >70%
La inmunodeficiencia combinada severa corresponde a
Tabla 2 un grupo heterogneo de enfermedades, caracterizadas
por hipogamaglobulinemia y compromiso variable de
Ig G 1 Ig G 2 Ig G 3 Ig G 4 clulas T. Clnicamente presenta compromiso del tracto
% total Ig G 61 30 5 4 respiratorio y gastrointestinal.
Ac toxoides XX X X X
La deficiencia de IgA de tipo espordico se presenta con
Ag virales XX X XXX ?
sntomas respiratorios y gastrointestinales en algunos
Polisacridos X XXX XX ?
pacientes. Tambin est asociada a enfermedades
autoinmunes reumticas.
La IgG 1 es la ms abundante, la IgG 2 tiene mayor respuesta
a antgenos polisacridos, la IgG 3 contra los proteicos y la IgG
La hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia se
4 que no sirve para nada
define como la disminucin de la IgG srica > 2 SD ms
all de los 6 meses de vida; puede acompaarse tambin
Con niveles de IgG <400 mg/dl puede hacerse
de dficit de IgA e IgM. La cantidad est disminuida, pero
diagnstico de inmunodeficiencia humoral.
la funcionalidad se mantiene, contrario al dficit funcional
de IgG. Tiene bajo los IgG, pero responde a las
El diagnstico de deficiencia humoral probable puede
inmunizaciones.
hacerse con niveles de IgG incluso superiores a 400
mg/dl, que se presentan en casos de deficiencia de IgA o
Para poder realizar este diagnstico es necesario cumplir
deficiencia de subclases de IgG, por ejemplo.
algunos requisitos:
Produccin normal de anticuerpos especficos para
Una deficiencia funcional de anticuerpos presenta niveles
antgenos proteicos (difteria, tetanos)
de IgG mayores a 400 mg/dl, como las deficiencias de
Evidencia clnica y de laboratorio de una inmunidad
anticuerpos especficos.
celular intacta
Ausencia de hallazgos clnicos o de laboratorio de
Entonces, lo primero que hay que hacer es medir IgG. Pero si
otros sndromes de inmunodeficiencias
se encuentra normal, de todos modos se puede tener una
Los valores deben normalizarse durante el periodo de
inmunodeficiencia de anticuerpos, por la paradoja del Dficit
observacin
Funcional de Anticuerpos. Es el mismo caso de los pacientes
que no responden a polisacricos. El mejor ejemplo es el
Las inmunodeficiencias de anticuerpos especficos
pneumococo, que tiene ms de 90 serotipos. Se deben hacer
ocurren habitualmente con valores normales de
estudios de seroprevalencia para conocer un determinado
Inmunoglobulinas (IgG >400 mg/ml). El problema es que
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no se producen anticuerpos especficos a antgenos public hace 5 aos atrs a 7 pacientes mejorados con
proteicos o polisacridos. Para medir la respuesta inmune terapia gnica, pero dos de estos tienen leucemia.
a antgenos proteicos habitualmente se mide la respuesta
a la vacuna antitetnica o diftrica. Para evaluar la Tratamiento de IDP de clulas: requieren proteccin
respuesta inmune a antgenos polisacridos se mide la contra infecciones y la enfermedad injerto contra
respuesta a la vacuna Pneumo 23. Los antgenos husped, terapia con IgG E.V antes de la reconstitucin,
polisacridos estn presentes en la pared celular de aislamiento y uso de productos sanguneos irradiados
algunas bacterias como Pneumococcus y Haemophilus; para evitar GVH.
son poco inmunognicos debido a su composicin
qumica. La respuesta inmune normal comenzara en La reconstitucin inmunolgica comprende el transplante
forma eficiente despus de los 2 aos de vida. El gran del epitelio tmico, transplante de mdula sea, terapia
problema consiste en determinar que se considera rango con adenosin-deaminasa, terapia gnica y terapia con
normal de respuesta a la vacunacin a diferentes edades. citoquinas.
Para hacer el diagnstico de deficiencia de anticuerpos
especficos deben cumplirse los criterios de no respuesta Adems se recomienda reducir la exposicin a agentes
propuesto por el LAGID; el esquema en nios mayores de infecciosos, uso agresivo de antibacterianos, anti-
2 aos que no respondieron a la vacuna 23 valente es micoticos y anti-virales, inmunizaciones cuando estn
revacunar con vacuna Pneumococica Conjugada una indicadas.
dosis. En los pacientes que no respondieron se debe
considerar el uso de gamaglobulina endovenosa mensual El diagnstico y tratamiento tempranos de estas
por 1 a 2 aos para posteriormente reevaluar. patologas son claves para evitar infecciones crnicas y
dao tisular.
12. Tratamiento de las IDP
13. Mitos y leyendas
Tratamiento de IDP de Ac: corresponde principalmente a
la terapia con inmunoglobulina G E.V. inmunoglobulina Los antibiticos matan las defensas.
endovenosa, 400-600 mg/kg en infusin, cada 4 semanas. El uso de inmunoestimulantes orales. En Chile existen
Debe ajustarse la dosis con intervalo (2 a 3 semanas) presentaciones como el Broncho-Vaxom y el Ribomunyl.
dependiendo del curso clnico. Son lisado de varias bacterias que estimularan la
inmunidad, sin embargo la evidencia no es buena.
Debe realizarse un seguimiento de los niveles sricos IgG, Utilidad de solicitar IgA secretora. Es la inmunodeficiencia
ya que los pacientes tienden a estar mejor cuando los ms frecuente (1 en 300), pero hay pacientes con IgA
niveles de IgG son >500 mg/dl. baja que son asintomticos, otros que tienen historia de
enfermedad respiratoria y otros que van trasformarse en
Cuando se cambian las dosis, habitualmente despus de la Comn Variable (disminuir la IgG). Se invent el
tres ciclos, se logra el equilibrio de stas. estudio de IgA en la saliva, pero la tcnica de estudiar en
secreciones es mala, ya que se pierde mucho y siempre
La gammaglobulina humana purificada proviene del sale baja. Si est normal en la sangre, est normal en las
plasma de 10 mil a 60 mil donantes, sin riesgo conocidos secreciones.
de transmisin de infecciones virales. Puede administrarse Inmunodeficiencias sin apellido (defensas bajas).
por va endovenosa o subcutnea. Como efectos
adversos destacan: fiebre, escalofros, dolor de cabeza y
muscular, urticaria, sibilancias, cefaleas severas, falla renal
(productos que contienen sucrosa), infarto cerebral e
infarto al miocardio. Otros problemas es el impacto
econmico del tratamiento, y puede sugerirse transplante
de mdula sea.
En USA existe inmunoglobulna subcutnea de

administracin semanal.
Como contraindicaciones para el uso de IVIG tenemos:

Deficiencia selectiva de IgA, Hipogamaglobulinemia
transitoria de la infancia, Enfermedades que causen
deficit de IgG por prdidas de protenas y Deficiencias de
subclases IgG, que no se acompaen de dficit de
anticuerpos.
Hay que proteger a estos pacientes de la enfermedad de

Injerto contra Husped, se irradian los elementos
sanguneos para las transfusiones.
Otros estudios apuntan al uso de la terapia gnica.

Conocindose el gen que est alterado, se hacer un
inculo con un vector que va con las bases nitrogenadas
que codifican al gen. Estos ltimos aos se ha intentado
varias veces aplica la terapia gnica, y en Francia se

Integrado de Pediatra 2010 Tema 13: Sndrome Bronquial Obstructivo (SBO)
UdeC Dra. Ulloa
Tema 13
Sndrome Bronquial Obstructivo

Dra. Ulloa
1. Introduccin 3. Definicin de Asma
La enfermedad respiratoria, en especial el Sndrome GINA 2002

Bronquial Obstructivo, representa la principal causa de Trastorno inflamatorio crnico de vas areas
consulta de atencin primaria e ingresos hospitalarios Participacin de muchas clulas
durante los meses de invierno. La inflamacin crnica se traduce en
hiperreactividad de las vas areas con
Las infecciones respiratorias virales representan el episodios recurrentes de sibilancias, tos y
principal factor desencadenante de las sibilancias disnea; particularmente en la noche y en la
recurrentes en los nios pequeos, pero hay otros madrugada
factores ambientales que tambin pueden producirlo. Obstruccin al flujo areo difusa, variable y a
menudo reversible en forma espontnea o con
Existen marcadas diferencias anatmicas entre la va el tratamiento
area del lactante y el adulto que favorecen su En buenas cuentas los lactantes que presentan
elevada frecuencia de cuadros obstructivos en los o Episodios recurrentes de sibilancias
nios pequeos. o Tos nocturna
o Tos o sibilancias tras actividades
Por otra parte se reconoce que existe un estado de o Tos o sibilancias tras la exposicin de
hiperreactividad bronquial normal durante los primeros aereoalergenos o contaminantes
aos de la vida que disminuye progresivamente con la o Resfros que se van a los bronquios
edad, pero que se incrementa luego de ciertas tardan ms de 10 das en mejorar
infecciones virales, por lo que probablemente el origen
de muchos episodios obstructivos en estos nios sea de 4. Historia Natural
naturaleza multifactorial.
Los trabajos de F. Martnez y Cols (1), en que hacen un
Todo esto genera gran demanda asistencial y seguimiento de 826 lactantes menores de 1 mes hasta
eventualmente disminucin de la funcin pulmonar. la edad de 6 aos (Cohorte de Tucson) demuestra que
Tambin el riesgo de hospitalizacin por neumona es el 49% de los nios presentaron sibilancias: 20% fueron
mayor a mayor severidad de la evolucin del SBO. transitorias, 15% fueron tardas y 14% sibilancias
persistentes.
2. Defininicin SBO
o Los sibilantes transitorios que sibilan cuando son
Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente: Cuadro menores de 3 aos, pero despus dejan de
clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial sibilar corresponden a un 19,9% (164/826). Es
(sibilancias) durante los 2 primeros aos de la vida, sin caracterstico de este grupo una va area
carcter epidmico, desencadenado habitualmente, pequea, pero la funcin pulmonar a los 6
por infecciones respiratorias y/o cambios climticos que aos es menor en relacin al grupo que nunca
provocan un cuadro inflamatorio bronquial, cuyas sibila y sin H.R.B., pero a los 11 aos su funcin
caractersticas son la hipersecresin, broncocontriccin pulmonar es normal.
y el edema, producto de una HIPERREACTIVIDAD o Los sibilantes persistentes, es decir que sibilan
BRONQUIAL. antes de los 3 aos y lo siguen haciendo a la
edad de 6 aos, son un 13,7% (113/826), su
Interrogantes: funcin pulmonar (2) estaba baja de la de los
ES UN FACTOR DE RIESGO DE ASMA? sujetos que nunca haban sibilado y niveles de
ES UNA FORMA DE ASMA? IgE elevados con test cutneos positivos.
HAY UN DAO DEL PULMON Y LA VIA AEREA? o Los sibilantes de inicio tardo, que dan cuenta
ES UN INICIO O CONDICION TRANSITORIA? de un 15% (124/826), empiezan a sibilar
Los lactantes con SBO todos son asmticos? despus de los 3 aos, tienen funcin pulmonar
Todos se mejoran entre normal a los 6 aos, posteriormente disminuye;
los 2 y 3 aos? por lo tanto es importante prevenir a los
La definicin de GINA permite incluir a los lactantes que sibilan en el 1er ao de vida.
menores de 5 aos?
Qu debemos contestar a los padres que nos El grupo al que debemos establecer pronstico es el de
preguntan si su nio pequeo que sibila ser los sibilantes transitorios ms los persistentes, los que en
asmtico? su conjunto reciben en nuestro medio la denominacin
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de SBO, y representa en su totalidad un 33,6%. De ellos Un ndice clnico holgado (ICH) requiere cualquier
2/5 continuar teniendo sibilancias y 3/5 dejar de sibilancia en los 3 primeros aos de la vida ms la
presentarlas. combinacin de factores de riesgo ya descrito.
En quienes debemos sospechar Asma? Los nios con ICH (+) tienen 2,6 a 5,5 veces ms
posibilidad de tener asma activa a la edad de 6 y 13
Como hemos visto, de todos los portadores de SBO, aos que aquellos con ICH (-).
existe un grupo que seguir siendo sintomtico y por lo
tanto constituye el grupo de los asmticos. Por su parte, el riesgo de asma aument de 4.3 a 9.8
veces al usar un ICE. Sobre el 95% de los nios con ICE ()
nunca tuvieron asma activa entre las edades de 6 y 13
aos.
SIBILANTES TRANSITORIOS SIBILANTES PERSISTENTES

Va area pequea Va area de calibre
Mayor incidencia de normal
madre fumadora no antes del ao
asmtica Madre con historia de
IgE total normal a los asma
9 meses. IgE aumentada a los 9
T.C.(-) a los 6 aos meses
F.pulmonar, a los 6 F.pulmonar disminuda a
aos menor en los 6 aos, T.C (+) , HRB
Desafortunadamente hoy no existen pruebas
relacin al grupo que
especficas para el diagnstico de asma en nios
nunca sibilara y sin
pequeos.
H.R.B. FACTORES DE
PREDISPOSICION GENETICA.
Tomando en consideracin las dificultades para
ATOPIA HRB.
practicar de rutina exmenes funcionales y otras
PREDISPOSICION A
pruebas de laboratorio, Castro-Rodrguez et al (3) VIA AEREA PEQUEA DESARROLLAR ASMA
analizando la Cohorte de Tucson propusieron
algoritmos clnicos que tienen un muy buen valor
predictivo tanto en sensibilidad como en especificidad. 5. Fenotipos Sibilantes
Un ndice clnico exigente (ICE) considera la 1. Sibilantes transitorios precoces

presencia de sibilancias frecuentes en los 3 primeros 2. Sibilantes no atpicos
aos de la vida ms un factor de riesgo mayor: 3. Sibilantes persistentes atpicos
padres con historia de asma o eczema, o dos de tres 4. Nias obesas con menarquia precoz
factores de riesgo menores (eosinofilia, sibilancias sin
resfros y rinitis alrgica).

UdeC Dra. Ulloa
Transitorio No atpico Persistente Obesa precoz

Atpico
Duracin sibilancias < 3 aos Hasta > 11 aos Desde Pubertad
preadolescencia Adulto
Tabaquismo materno +++ - + -
prenatal
Infecciones Respiratorias ++++ ++ ++
Historia Familiar o - - +++ -
personal Atopia/Alergia
Funcin Pulmonar
Nacimiento Normal Normal
6 aos Normal
11-18 aos
HRB Metacolina - - +++ -
Variabilidad PEF - + ++ +++
Respuesta - + ++ + ++
Broncodilatadora
Mecanismo dao va Estructural Funcional: Alto tono Estructural o Congnita/Adquirida,
area o Funcional va area funcional Aumento estrgenos
Congnito congnito o alterara desarrollo
adquirido pulmonar y
regulacin tono.
Factores de Riesgo Sibilantes Transitorios: Por lo menos 1 de los criterios mayores

Prematuridad 2 de los 3 criterios menores
Contacto con otros nios en guarderas Si es (+) el 75% ser asmtico en edad
escolar.
Tabaquismo Si es (-) el 95% no ser asmtico entre
Edad de la madre los 6 a 14 aos
Factores Protectores o que reducen el Riesgo de Asma 2.- CRITERIO AMPLIADO

o Sibilantes Persistentes A.- Nios en los 3 primeros aos de vida
Contacto con otros nios en la casa o con un patrn no frecuente.
guarderas B.- Uno de los 2 criterios mayores o 2 de
Presencia de mascotas o exposicin a animales los 3 menores.
del campo
Dieta mediterrnea Si es (+) el 59% ser asmtico (2.5-5.5 veces mas
probable que los nios con ndice negativo
6. Sndrome Bronquial Obstructivo: Sospecha
Algoritmo Predictor de Asma
de Asma
A.- Sibilancias frecuentes: ms de 3 episodios al ao
en los 3 primeros aos de vida.
ALGORITMO
B.- Un criterio mayor o
C.- Dos criterios menores.
Criterios Diagnstico Mdico de Eczema
Mayores en < 3 aos
Si es (+): 77% posibilidades de tener asma en edad
Antecedentes de asma Padres
escolar.
Criterios Diagnstico Mdico de rinitis
Menores alrgica en < 3 aos
Si es (-): 70% no va a tener asma escolar
Sibilancias no asociadas a resfro
en < 3 aos
CONCLUSIONES DE ALGORITMOS
Eosinofilia 4%
Nios con algoritmo (+) en la infancia, 7 veces ms
riesgo de tener asma en edad escolar.
ndices para predecir el Asma:
77% nios con algoritmo (+) en la infancia van a
tener asma a edad escolar
1.- CRITERIO ESTRICTO
70% nios con algoritmos (-) en la infancia no
Nios en los 3 primeros aos de vida con
tendra asma en la edad escolar
wheezing peridico
UdeC Dra. Ulloa
97% de escolares sin asma tuvo algoritmo (-) en la o Uniones condroesternales cartilaginosos
infancia
2. CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS
El asma empieza en la infancia y su gravedad se o Menor eficacia relativa del reflejo tusgeno
mantiene an a los 10 aos de vida Mientras ms o Mayor tendencia del lactante a
precoz el comienzo mayor ser la alteracin de la permanecer en fase R.E.M. del sueo
funcin pulmonar y la persistencia de los sntomas del o Frecuente hipertrofia adenodea y tonsilar
adulto o Fosas nasales pequeas y estrechas
7. Posibles factores patognicos del 3. MECANISMOS DEFENSIVOS DEL PULMN

o Tamao de las particulas y cambios
cigarrillo y efectos
direccionales del flujo areo
o Transporte mucociliar y tos
1. Altera el desarrollo del pulmn y vas areas.
o Inmunidad humoral : IgA
2. Aumenta la reactividad bronquial.
o Inmunidad celular: Macrfagos alveolares
3. Aumenta la sensibilidad alrgica y aumento
de acumulacin de mucus en va area alta.
4. Altera la inmunidad local. 10. Etiologa del SBO en el nio
5. Reduccin del contenido pulmonar de
elastina. Viral:
Rinovirus.
Adenovirus.
8. Virus respiratorios previenen el desarrollo
Virus Parainfluenza.
de asma V.S.R.
(Dr. Martinez) Mixovirus.
El asma es mas frecuente en el hijo mayor
Los virus respiratorios inducen una respuesta de Etiologa alrgica: la atopa por s sola no
tipo th1 (celular) frenan Ig E desencadenara reacciones broncoespsticas en
nios menores de 2 aos.
Regulacin Linfocitaria de la Produccin de IgE
Sndrome Bronquial Obstructivo secundario.
- Fibrosis Qustica.
- Aspiracin de cuerpo extrao.
- Displasia Broncopulmonar.
- Sindrome de cilios inmviles.
- Malformaciones congnitas.
- Anillos vasculares.
11. Cuadro clnico
El patrn clnico bsico de este Sndrome es la

presencia de silbido o sibilancia respiratoria que puede
tener diferentes magnitudes. Se puede tratar de
sibilancia inspiratoria, en los dos tiempos de la
respiracin o audible sin necesidad de fonendoscopio.
9. Caractersticas de la va area en el Puede acompaarse de dificultad respiratoria, con o

lactante sin retraccin de las partes blandas del trax o bien con
cianosis peribucal o generalizada, intermitente o
1. ANATOMICAS permanente.
o Desarrollo incompleto del pulmn al nacer.
o Hipersecretor Tos nocturna - emetizante
o Menor dimetro absoluto Sibilancias 90%
o Debilidad de las paredes por insuficiente Estridor respiratorio
desarrollo del tejido de sostn Hiperinsuflacin pulmonar
o Caractersticas elsticas diferentes a la del Retraccin respiratoria
pulmn adulto Rechazo visceral
o Ausencia de mecanismos de ventilacin Eczema - dermatitis atpica
colateral en la periferia pulmonar (poros de Rinitis - laringitis recurrente
Kohn - Canales de Habert)
o Torax blando con costillas horizontales
o Diafragma corto
UdeC Dra. Ulloa
12. Espectro clnico del Asma del Lactante Transito esfago gstrico
Ph metria esofgico
Sndrome sibilante recurrente TAC
Laringitis obstructiva recurrente Fibrobroncoscopa
Rinitis persistente Estudio inmunolgico alfa - 1 - antitrpsina
Neumonia aguda a repeticin
Bronquitis obstructiva recidivante y reflujo 14. Evaluacin del SBI
gastroesofgico
Bronquitis hipersecretora recidivante Para evaluar las necesidades teraputicas y la
evolucin, se utiliza un score, se usa el de Bergmann y
13. Exmenes en SBO Pierson, Talh.
En un sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente hay: La evaluacin de gravedad se evala mediante la

aplicacin del puntaje clnico.
Exmenes indispensables:
Rx de trax A.P. Y lateral Clasificacin de gravedad:
Electrolitos del sudor Obstruccin leve 04
Exmenes optativos: Moderada 58
Esofagograma Grave 9 12
Ecocardiograma
PUNTAJE CLNICO PARA EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCIN BRONQUIAL EN LACTANTES:

Tal y Cols.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PUNTAJE < 6 meses 6 meses SIBILANCIA CIANOSIS RETRACCION
0 40 30 NO NO NO
1 41 55 31 - 45 Fin Perioral (+) subcostal
de espiracin al llorar
c/fonendoscopio
2 56 70 46 - 60 Inspir. y espir. Perioral (++)sub e
c/fonendoscopio en reposo intercostal
3 > 70 > 60 Audibles Generalizada (+++)
a distancia Insp. en reposo supraesternal,
y Esp. sub e
intercostal
15. Hospitalizacin abreviada

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Grado de Severidad Caractersticas Tratamiento

Leve o Episdico - Menos de un episodio mensual Tratamiento sintomtico:
Infrecuente - Sntomas de intensidad leve o moderada Salbutamol en aerosol presurizado (MDI)
- Sin alteracin de la calidad de vida del ms aerocmara durante las
nio exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas
Moderado o - Episodios ms de una vez al mes o Tratamiento sintomtico:

Episdico Frecuente sibilancias persistentes durante un mes o Salbutamol MDI ms aerocmara durante
ms. las exacerbaciones: 2 puff cada 4 o 6 hrs.
- Exacerbaciones de mayor intensidad que durante todo el periodo sintomtico
eventualmente pueden requerir De mantencin:
hospitalizacin Corticoide tpico inhalado en dosis
- Deterioro moderado de la calidad de equivalentes a 200-400 mg de
vida: despertar nocturno, tos con el llanto, beclometasona (400 ug Budesonida o
risa, esfuerzo 250ug Fluticasona)
Severo o Persistente - Sibilancias permanentes Derivar a especialista
- Deterioro importante de la calidad de Tratamiento de mantencin:
vida: despertar nocturno frecuente, tos -Salbutamol + Bromuro Ipratropio
con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para -Corticoide tpico inhalado en dosis
alimentarse, vmitos. equivalentes a 400-800 mg de
- Consultas frecuentes en Servicio de Beclometasona. Debe preferirse
Urgencias, antecedente de Budesonida (400-800 ug) o Fluticasona
hospitalizaciones (250-500 ug)
- Hiperinsuflacin torcica
16. Nivel terciario de atencin 6. Kinesioterapia respiratoria en fase

hipersecretora
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN POR OBSTRUCCIN 7. En caso de insuficiencia respiratoria a pesar de
AGUDA: tratamiento, considerar traslado a UTI
1. Apnea
2. Paciente con score > 9; insuficiencia respiratoria Implicaciones Teraputicas
global; compromiso de conciencia; convulsiones El nico objetivo de precisar un diagnstico es
o sospecha de agotamiento LA OPTIMA ELECCION DEL TRATAMIENTO
3. Persistencia de obstruccin moderada, sin Inicio precoz del uso de corticoideS tpicos, a
mejora con tratamiento inicial (1 a 2 horas con fin de evitar la remodelacin de la va aerea
esquema de urgencia indicado),
particularmente en menores de 3 meses. Normas nacionales 2002, propone a lactantes y
4. Consideraciones adversas del hogar: falta de preescolares tratar segn severidad
accesibilidad a la atencin mdica en caso de
agravamiento o sospecha de mal cumplimiento RESULTADOS:
de las indicaciones Notable reduccin de hospitalizacin por SBO
Disminucin de neumonas como complicacin
Tratamiento Intrahospitalario
1. Posicin Fowler 30 LOS INHALADORES MDI MAS AEROCAMARA NO
2. Hidratacin adecuada, alimentacin segn SOLAMENTE SON IGUAL DE EFICACES QUE LOS
tolerancia NEBULIZADORES SINO QUE SERIAN MAS RAPIDOS EN
3. Oxigenoterapia para lograr una saturacin CONSEGUIR EL EFECTO BRONCODILATADOR
mayor o igual a 94%
4. Salbutamol en aerosol presurizado de dosis NEBULIZACIONES
medida: 2 puff (200 mcg.) con aerocmara o Entregan menor cantidad de partculas
nebulizacin con solucin de salbutamol al menores de 5um del frmaco
0,5% 0,5 ml. diludo en 3,5 ml. de suero Mayores efectos secundarios: polipnea
fisiolgico, con un flujo de oxgeno de 8 lt x taquicardia
durante 10 minutos, cada 4 6 horas Desaturaciones por cambios en la relacin
5. En el caso de SBO severo que no responde, ventilacin - perfusin
considerar uso de corticoides (hidrocortisona 5 Contaminacin e infeccin
mg/Kg/dosis ev., controlar respuesta) Broncoconstriccin paradgica
Evaluacin por especialista.

UdeC Dra. Ulloa
17. Diagnstico Diferencial d) Test del sudor

e) Fibrobroncospa
Frente a un lactante con S.B.O. recurrente siempre
deben plantearse otras etiologas 2. Ingresa lactante de 8 meses, con antecedentes
S.B.O. secundario (7-10% del total) de SBO recurrentes, y con score de gravedad de
Fibrosis qustica 12 puntos. Su manejo ser:
Secuelas de Neumonas grave por adenovirus a) Enviar a domicilio
Displasia Broncopulmonar b) 2 puff salbutamol c/10 minutos x 5 veces
Malformaciones cardiopulmonares c) Kinesioterapia respiratoria
Cuerpo extrao en va area d) O2
Incoordinacin de la deglucin en nios con e) Hospitalizar
dao cerebral
Estenosis post intubacin
Algunas inmunodeficiencias
Desquinesia ciliar
18. Resumen
- El diagnstico de asma en lactantes y preescolares

es discutido y controvertido
- La primera tarea en cada paciente es descartar
diagnsticos diferenciales
- De todos los nios menores que sibilan, el 40% ser
asmtico y el 60% dejar de sibilar en algn
momento antes de los 6 aos
- El grupo de asmticos se concentra en aquellos
con evolucin clnica ms severa, antecedentes
familiares de asma, rinitis y atopa, antecedentes
personales de atopa, IgE total y eosinofilia en
sangre perifrica elevada
- En chile, las normas tcnicas recomiendan abordar
el problema en forma sindromtica e iniciar
tratamiento segn grado de severidad sin intentar
identificar a los asmticos.
BIBLIOGRAFIA
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wheezing in the just six years of life. N. Engh
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las infecciones respiratorias agudas (IRA).
Fielbaun O. y Herrera O. Enfermedades
respiratorias infantiles
Santiago. Editorial mediterrneo 2 ed, 2002.
EVALUACION
1. En un nio con sibilancias recurrentes con
compromiso nutricional, Ud. debe solicitar siempre:
a) Radiografa de trax
b) Ecocardiograma
c) Ph esofgico
Integrado de Pediatra 2010 Tema 14: Inmunizaciones
UdeC Dr. Maturana
Tema 14
Inmunizaciones
Dr. Maturana
1. Generalidades consiste en la aparicin de anticuerpos mucho ms

rpida y en mayor niveles que en la respuesta
La prevencin de enfermedades infecciosas primaria, que son los Ac Ig G que son los que pueden
mediante inmunizacin es uno de los logros mas mantener una memoria inmunolgica a lo largo del
sobresalientes de la ciencia mdica. tiempo.
Con excepcin de la purificacin del agua, nada
ha tenido mayor xito en reducir la mortalidad
por enfermedades infecciosas, ni siquiera los
antibiticos.
En todos los pases donde se aplican programas
de vacunacin se observa una marcada
declinacin de las enfermedades inmuno-
prevenibles
Cerca del 80% de los nios del mundo se
encuentran protegidos por inmunizacin contra
al menos 6 enfermedades.
Las vacunas son uno de los avances mdicos que

ms ha salvado vidas en la humanidad, junto con el
agua potable que permite la hidratacin oral. Otro
avance que ha aportado muchsimo en la salud de
En el grfico se observa que al poner un antgeno A,
las personas ha sido la implementacin del
se produce una respuesta inmune primaria. Luego, si
alcantarillado. Los antibiticos son ms marginales
tiempo despus se vuelve a exponer a una persona
como avances mdicos en trmino de cuantas
al mismo antgeno A pero se agrega uno nuevo,
muertes evita.
antgeno B, se producir una respuesta inmune
secundaria al primero y una primaria al segundo. Esto
2. Tipos de inmunizaciones tambin tiene que ver con la administracin
simultnea de vacunas, hoy da se sabe que
La vacuna es un intento de prcticamente no hay un lmite claro de cuantas
imitar una infeccin natural para antgenos o cuantas vacunas se pueden poner
producir una inmunidad de simultneamente porque el sistema inmune va a
largo plazo (lo ms prolongado responder a cada uno de ellos individualmente y de
posible) con el menor riesgo forma adecuada.
posible.
Las infecciones producen una inmunidad activa

natural que es lo que trata de imitar una vacuna
(inmunidad activa artificial), pero tambin hay otras
formas de que una persona logre inmunidad y quede
protegida como:
Inmunidad pasiva natural que consiste en recibir

pasivamente los anticuerpos ya formados,
proceso que ocurre cuando el feto recibe
transplacentariamente los Ac formados por la
madre.
Inmunidad pasiva artificial: recibir
Inmunoglobulinas intramusculares o endovenosas
que han sido recolectadas de donantes.
Cuando se administra un antgeno a una persona,

por ejemplo el Ag A, en un perodo entre 1 a 2 Se administran los Ag, se obtiene una respuesta 1
semanas se desencadena una respuesta inmune fundamentalmente con Ig M, se desarrollan clulas
primaria y aparecen niveles detectables de de memoria (linfocitos B, principalmente) y cuando
anticuerpos contra ese antgeno, que son viene una 2 exposicin al mismo Ag, se produce una
principalmente anticuerpos de tipo Ig M. Si despus si respuesta 2 con Ig G que produce inmunidad a largo
el Ag no sigue presente, comienzan a disminuir. Pero plazo.
si se vuelve a exponer a la persona al mismo antgeno
tiempo despus (semanas, meses o aos), se va a
producir una respuesta inmune secundaria que

UdeC Dr. Maturana
El que las vacunas provoquen reacciones 2 ojala

Inmunidad activa natural: producida por la
infeccin nulas o bien mnimas es muy importante. La OMS que
Inmunidad activa artificial: producida por es el organismo que disea los criterios para fabricar
vacunacin vacunas determina que estas reacciones deben ser
Inmunidad pasiva natural: paso transplacentario mnimas tanto en el que recibe la vacuna como en
de anticuerpos de la madre al nio los sujetos que estn en contacto con l. Quien
Inmunidad pasiva artificial: producida por recibe una vacuna, recibe un compuesto vivo, que
administracin de gamaglobulinas. se replica en el husped y que ste podra eliminar los
antgenos vacunales y contagiar a otra persona.
1. Caractersticas de una vacuna ideal
Idealmente las vacunas deberan ser de 1 dosis,
a. Proporcionar inmunidad lo ms semejante otorgar inmunidad permanente y administrarse a
posible a la enfermedad natural. travs de mucosas (en gotas conjuntivales y orales) y
as evitar lo doloroso y molesto de la inyeccin.
b. Producir inmunidad de larga duracin,
idealmente permanente, que sea medible por 2. Definiciones
tcnicas de bajo costo.
Inmunogenicidad: Capacidad de inducir una
respuesta inmune protectora detectable
c. Originar reacciones secundarias mnimas o nulas,
(humoral, celular).
tanto en el receptor como en contactos
susceptibles.
Inmunidad de rebao o colectiva (Herd
inmunity): Proteccin indirecta de individuos no
d. Administracin simple y aceptable vacunados contra un microorganismo circulante,
al vacunar una parte mayoritaria de los
e. Relacin costo-beneficio favorable. susceptibles; el mecanismo es variado: menor
tasa de portadores (por ej: hamophilus influenzae
Actualmente, un requisito muy importante que se les b, vacuna neumoccica conjugada), menor
solicita a las industrias de las vacunas es que el intensidad de virus circulante (por ej: rubola),
resultado de las vacunas sea medible, en trminos de vacunacin inadvertida de terceros (polio oral).
poder medir el nivel de Ac. Para algunas vacunas
esto es muy complejo, lo que expresa claramente
Concepto muy importante hoy en da, hay
cual es la respuesta inmune. Ejemplo de esto, es la
muchas vacunas que se conocen que tienen
vacuna BGG (vacuna para la Tuberculosis) porque su
inmunidad de rebao. Es un estado de
resultado no se refleja en niveles de Ac o con
inmunidad en la poblacin que previene la
inmunidad por Ig puesto que esta la TBC tiene ms
aparicin de epidemias. La proteccin colectiva
que ver con una respuesta inmune celular y natural,
frente a un agente infeccioso comporta un
por lo que para expresar la inmunidad a esta vacuna
menor riesgo de contraer esa infeccin para
se puede usar el PPD que tambin es una respuesta
todo el grupo, y no slo para los vacunados.
ms o menos inespecfica, no bien correlacionada a
Constituye el fundamento de los programas de
los niveles reales de protenas.
vacunacin, cuyo efecto protector incluye
tambin a las personas no vacunadas.
Efectividad: Es el efecto directo de la vacuna

sobre la persona ms el efecto indirecto
aportado por la inmunidad de rebao. Es la
respuesta poblacional.
Por ejemplo, si se vacunan 1000 persona contra la

hepatitis A y despus se mide en la poblacin
cuantos se enferman de hepatitis A y de ah se
obtiene la efectividad.
Eficacia: Grado de proteccin contra una

infeccin determinada conferida por la vacuna
(porcentaje de vacunados que han adquirido
una proteccin contra la infeccin). Se mide con
niveles de anticuerpos. Por ejemplo, se vacuna a
1000 personas y luego de un tiempo se miden
anticuerpos y se ve cuantos sero-convirtieron, si
fueron 90%, quiere decir que la eficacia de la
vacuna es de un 90%.

UdeC Dr. Maturana
3. Tipos de vacunas segn antgenos alimento, esperando que la levadura se

multiplique y as fabrique antgenos de superficie
Las vacunas se pueden clasificar segn los tipos de del virus hepatitis B. Son vacunas monognicas y
antgeno. por ende bastante seguras y con pocos efectos
adversos.
1) TOXOIDES: exotoxinas bacterianas (protenas)
inactivadas (por procedimientos qumicos, calor 5) GERMENES MUERTOS (INACTIVADOS): Organismos
y/ otros) para alterar su patogenicidad pero que cultivados (bacterias o virus) y posteriormente
conservan su antigenicidad. Ej: difteria, ttanos. muertos por diversos procedimientos para
mantener su inmunogenicidad. No se multiplican
Una de las primeras vacunas que se fabricaron. en el husped. Ej: coqueluche, gripe, rabia,
En cuanto a efectos adversos son bastantes hepatitis A.
seguras por slo usar protenas o exotoxinas.
La vacuna del coqueluche contiene a la
2) POLISACARIDOS: Subunidad de la cubierta bacteria completa, pero muerta.
bacteriana formada por hidratos de carbono;
por este motivo es timo-independiente, es decir Se habla de inactividad porque los organismos no
poco inmunognica para menores de 2 aos y se multiplican en el husped, incluyen las
con memoria inmunolgica pobre a largo plazo. vacunas que tienen el germen completo muerto
o trozos de l.
La gran mayora de las bacterias tiene una
cubierta polisacrida que generalmente es 6) GERMENES VIVOS ATENUADOS: Vivos pero han
estereotipo especfica. Sin embargo, los perdido su patogenicidad a travs de cultivos
polisacridos no son buenos inmungenos y prolongados, sin perder su antigenicidad. Se
producen una inmunidad que es timo- replican en el husped imitando la infeccin
idependiente (sin intervencin de linfocitos T) por natural. Ej: sarampin, rubela, parotiditis, polio
lo que no genera inmunidad de memoria, por oral, tifodea oral, BCG, Varicela.
esto no son efectivas en menores de 2 aos ya
que ellos aun no producen inmunidad timo- TABLA RESUMEN Comparacin agentes virales con
independiente. Por lo tanto, son vacunas que bacterianos, vivos o inactivados.
han ido quedando de a poco en el pasado.
4. Almacenamiento y conservacin
3) POLISACARIDOS CONJUGADOS: Mediante el
proceso de conjugacin se une un antgeno Todas las vacunas son inestables y poseen una vida
proteico al polisacrido para hacerlo timo- til limitada, especialmente las de virus vivo
dependiente y mejorar su inmunogenicidad atenuada.
(inmunidad a largo plazo) en nios pequeos
(incluso desde el nacimiento). Este tipo de Cadena de Fro: Es el sistema de conservacin,
vacunas son altamente inmunognicas desde los manejo, transporte y distribucin de las vacunas,
primeros meses de vida y producen inmunidad desde la fbrica hasta su administracin, que
de largo plazo. Ej: vacuna neumoccica asegura su conservacin a temperatura
conjugada, vacuna meningoccica, hemfilus adecuada y garantiza su capacidad
influenzae tipo B. inmunognica. En todas sus etapas se requiere
de sistemas de alarma, control y registro de la T y
La vacuna para H. influenzae tipo B parti siendo proteccin de la luz.
polisacrida y a mediados de 1980 crearon una
conjugada. De la misma forma, la vacuna Cadena Fija: Frigorfico donde se almacenan las
neumoccica slo que aun quedan vacunas vacunas:
polisaridas de sta como la Neumo 23 y Debe poseer termostato, sistemas de alarma y
tambin estn disponibles las conjugadas como generador elctrico de emergencia.
la Prevenar. Por supuesto, las vacunas
Debe usarse solo para almacenar vacunas y
conjugadas son mucho ms caras que las
poseer suficiente espacio en las bandejas,
polisacridas.
alrededor de las cajas de vacunas, para
permitir la circulacin de aire.
4) RECOMBINACION GENETICA: Mediante ingeniera Nunca guardar vacunas en la puerta del
gentica se sintetiza una molcula antignica. Ej: refrigerador.
Antgeno de superficie de Hepatitis B. Evitar abrirlo frecuentemente.
La vacuna para la Hep B se sintetiz aislando el
cdigo gentico (ADN) de este virus, se tom el Cadena mvil: Contenedores o neveras porttiles
gen o sector del ADN que codifica a al antgeno para el transporte:
de superficie del virus (cubierta), luego ese trozo Abrirlas solo cuando es indispensable y
de ADN se introduce en el genoma de una cerrarlos inmediatamente
levadura, se pone en una olla al calor y con Usar Ice-Pack en su interior para mantener la T

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5. Administracin de vacunas consideraciones y precauciones porque

generalmente tienen bajo peso y escasa masa
a) Oral muscular, entonces se debe usar agijas ms
- Ejemplos: Polio oral (Sabin), Anti-tfica oral. cortas y preferir los muslos para las IM.
- Se inactivan a T ambiente
- Si el paciente escupe, no traga o vomita Contraindicaciones
debe repetirse. Si el paciente vomita despus
de 30 min la norma dice que no es necesario 1. Enfermedad aguda moderada o severa con o sin
volver a administrarla. fiebre: contraindicacin temporal (perodo que
dure la enfermedad)
La vacuna contra la Polio que se usa en Chile es 2. Reaccin severa, incluyendo compromiso del
oral (se da a tomar en gotitas), es con virus vivo CNS, a una dosis previa de la vacuna:
atenuado. Tambin hay vacunas para Rotavirus contraindicar esa vacuna, hasta que otra causa
orales. de tal reaccin severa sea confirmada.
3. Reaccin alrgica severa o anafilctica a:
b) Intramuscular - Dosis previa de la vacuna: contraindicar esa
- Ejemplos: DTP, Hep A y B,Hemfilus B,etc. vacuna (CI ABSOLUTA)
- Sitios preferidos: muslo y deltoides (sobre todo - Cualquier componente de la vacuna:
en nios muy pequeos y prematuros, se contraindicar esa vacuna.
prefiere el muslo porque tiene ms masa - Antibiticos usados en esa vacuna: Polio
muscular, en nios ms grandes el deltoides) Inactivada (IPV), Tres Vrica (MMR), Varicela.
- Contraindicada: ditesis hemorrgica (por - Gelatina : MMR, Varicela.
ejemplo, hemofilia preferir va sc aunque 4. Hipersensibilidad anafilctica conocida al huevo:
pierden un poco su poder inmunognico) Contraindicadas Vacuna influenza, Fiebre
- No deben administrarse en glteos, Amarilla.
especialmente hepatitis B y rabia por fallas en 5. Inmunodeficiencia:
la inmunogenicidad. - En el receptor: contraindicadas Polio oral
(OPV), BCG, MMR, Varicela (
c) Subcutnea (inmunodeficiencia humoral pura no es
- Ejemplos: Tres-vrica (MMR), Varicela, Anti- contraindicacin para vacuna varicela)
tfica parenteral. - En contacto domiciliario: OPV
- Sitios preferidos: parte sup del brazo y muslo. 6. Infeccin VIH:
- Puede ocuparse en caso de vacuna IM en - Sintomtica: contraindicadas OPV, BCG,
persona con ditesis hemorrgica. MMR, Varicela.
- Asintomtica: contraindicada BCG en pases
d) Intradrmica con bajo riesgo de TBC, y Varicela.
- Ejemplos: BCG, Rabia. 7. Embarazo: contraindicadas OPV, BCG, MMR,
- Sitio preferido: antebrazo Varicela.
- Requiere tcnica cuidadosa (pues tiene que 8. Enfermedad neurolgica en evolucin o
ser intradrmica y no subcutnea). inestable: contraindicada DPT
6. Seguridad y contraindicaciones No son contraindicaciones

Enfermedad aguda benigna (virosis resp: moquitos
Los mdicos deben conocer la frecuencia y el y tos, diarrea) en un nio sano.
tipo de reacciones secundarias que pueden Nio tomando ABT.
originarse e informar a los pacientes. Madre del nio embarazada (excepto vacuna
Toda vacuna debe posponerse si el nio tiene varicela)
una enfermedad FEBRIL aguda. Infecciones Prematuridad
menores sin fiebre no son contraindicacin. Esto Contacto reciente con patologa infecciosa.
es importante porque se presta a confusin, ya
Lactancia materna.
que si el nio est resfriado y no tiene fiebre
Historia de alergia inespecfica, personal o familiar.
PUEDE vacunarse.
No es necesario repetir una primoinmunizacin si Historia de alergia a los ABT contenidos en la
sta no se ha completado: ... Debe continuar el vacuna, salvo reaccin anafilctica.
calendario interrumpido. Es decir, un nio que Historia de alergia al pollo o plumas de aves, no
esta recibiendo una vacuna que tiene 4 dosis, ha anafilctica.
recibido slo 2 y se atrasa 1 ao no debe reiniciar Historia familiar de SMSL (Snd. de muerte sbita en
el esquema, slo debe continuarlo. lactantes) en vacunacin DPT.
No vacunar en zonas donde se observen signos Administracin concomitante de tratamiento de
inflamatorios. desensibilizacin.
Los prematuros deben vacunarse segn edad Historia de convulsiones febriles (usar antipirticos)
postnatal (sin corregir edad): porque se ha visto Condicin neurolgica estable tal como Parlisis
que prematurez no significa que este nio no Cerebral o Sndrome de Down
pueda desarrollar una respuesta inmune. Si con Enfermedad crnica
los prematuros hay que tener ciertas Ciruga reciente o inminente
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Tiene que quedar claro: Hasta el 2005 se pona una dosis de polio a los 4 aos
- Que los moquitos y la tos NO son CI para que se retir y se pona un refuerzo a la BCG en 1
vacunarse. bsico. Por lo tanto, antes se tena 2 cicatrices de
- Que todos los cuidados post vacuna son BCG y hoy los nios tienen tan slo 1.
parte de la mitologa mdica.
Si llega un nio extranjero a Chile, no es necesario
7. Programa ampliado de inmunizaciones vacunarlo de inmediato con la BCG, a no ser que se
(PAI) vaya a ir a exponer a grupos de riesgo de TBC como
comunidades mapuches, por ejemplo.
El Programa Ampliado de Inmunizaciones es una
accin conjunta de las naciones del mundo, de la 9. Vacuna BCG
Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) y de la
Organizacin Panamericana de la Salud (0.P.S.), para Vacuna viva atenuada, descubierta por
el control, eliminacin y erradicacin de Calmette y Guerin en 1921. Se introdujo en Chile
enfermedades prevenibles por vacunas. en 1949
Chile es un pas suscrito al cumplimiento de las metas Debe protegerse de la luz y conservarse entre 0 a
internacionales del PAI. 8C.
Las vacunas del plan ampliado de inmunizaciones Se administra via ID, en regin deltodea
son: izquierda, dosis de 0.1 ml de liofilizado
reconstitudo, en asepsia.
- Obligatorias y gratutas.
- Un derecho de toda la poblacin y es un deber
del Estado garantizar este derecho. Evolucin: al administrar se forma una pequea
ppula inicial que desaparece, a la 2 a 3
- Deben ser registradas semana aparece ndulo que puede que se
- Se debe realizar vigilancia epidemiolgica y resblandezca y puede salir material caseoso
aplicar medidas de control. (respuesta normal a la vauna); la supuracin cura
- La incorporacin de nuevas vacunas se espontneamente a las 4 a 8 semanas dejando
garantizan con un respaldo presupuestario fiscal cicatriz. Puede quedar adenopata axilar (si no se
especfico. absceda o tienen celulitis alrededor se considera
normal)
8. Calendario de Vacunaciones
La expresin inmunolgica de la vacuna se mide
PLAN NACIONAL DE INMUNIZACIONES (Obligacin con el PPD. Viraje tuberculnico (PPD) ocurre 1 a 2
saberlo) meses despus (10 mm). Saber que el PPD no es
especfico de la vacuna, porque tambin es
Edad Vacuna Protege contra positivo por infeccin natural con Bacilo de Koch
RN B.C.G TBC y por micobacterios no tuberculosos.
2, 4 y 6 Hep B Hepatitis B
meses DPT Difteria 10 a 20% de los vacunados no deja cicatriz, no
Tetano quiere decir que no haya hecho respuesta
Tos convulsiva inmune. No necesitan re-vacunacin
Polio oral Poliomelitis
Hemophilus Infecciones graves Complicaciones:
influenzae b (HiB) producidas por HiB o Adenitis axilar supurada
1 ao Tres vrica Sarampin o Cicatriz queloide
Paperas o Ostetis (0.1 a 30 casos por 100.000
Rubola vacunados): infeccion sea por la vacuna
18 meses Polio oral (1 ref) (no es comn)
DPT (1 ref) o Fenmeno de Koch: se daba antes cuando
4 aos DTP (2 ref) haba vacunacin en primero bsico y
1 bsico Tres vrica consiste en aparicin de una respuesta
2 bsico Toxoide DT Difteria inmune secundaria (Ig M) a la vacuna, a los 4
Ttanos a 5 das haca el ndulo y luego supuraba,
pues la vacunacin hecha cuando eran RN
El ao 2005 se comenz a vacunar en Chile contra la les otorgaba una inmunidad que aun era
hepatitis B en forma programtica, antes de eso se muy potente. Por esto se vio que esta
vacunaban slo los grupos de riesgo, por lo tanto segunda vacunacin de refuerzo no era
personas nacidas desde diciembre del 2004 hacia necesaria.
atrs es raro que alguien estuviera vacunado, a o BCG-itis (1 por milln vacunados):
excepcin de estos grupos, profesionales de la salud diseminacin tuberculosa (como una TBC
y estudiantes de aquella rea. miliar) a partir de la vacuna, slo en
inmunodeprimidos severos.
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Eficacia: es muy difcil su medicin. Adems que Vacunacin de contactos: Contactos

la vacuna no previene la infeccin por TBC. SI previamente inmunizados deben recibir nueva
sabe que previene la TBC diseminada y la miliar. dosis de DT (menor 7 aos) o Td (mayor 7 aos).
o 50% global (promedio) Contactos previamente NO inmunizados deben
o 70% prevencin mortalidad recibir las 3 primeras dosis a intervalos de un mes
o 70% prevencin meningitis TBC (DPT, DT o Td segn edad); los que tengan menos
o 80% prevencin TBC diseminada. de 3 dosis previas deben recibir esquema
completo
Duracin inmunidad: estimada en 10 aos (muy
relativo) En Chile, hace mucho tiempo no se sabe de difteria.
Indicaciones: Todos los RN mayores de 2.000 grs TOXOIDE TETNICO

que no sean inmunodeficientes
Existen preparaciones combinadas con DPT, DT o
Contraindicaciones: Td y tambin en preparados monovalentes (solo
o IMD congnitas o adquiridas. En pacientes antitetnico).
VIH asintomtico depender del riesgo de
infeccin en la comunidad Se administra via IM o SC profunda, a los 2, 4, 6, 18
o Enfermos TBC o infectados PPD (+) meses, 4 aos y 2 Bsico. Aunque se
o Enfermedad cutnea generalizada recomienda repetir cada 10 aos en la vida
o Embarazo: depende del riesgo de infeccin adulta, sta prctica no se realiza habitualmente.
No hay estudios de TBC actuales. Las ltimas cifras son Eficacia: elevada proteccin, casi en el 100% de
del 2003 y se sabe que Chile (al igual que Canad y los vacunados, que persiste por 10 aos, aunque
Costa Rica) est en el umbral de eliminacin que son puede durar hasta 25 aos, esto con la dosis
bajo 20 casos por 100.000 hab. Se supone que se est completa.
acercando a la eliminacin avanzada cuando la
incidencia baje a 10 casos por 100.000 habitantes y Reacciones adversas: ocasionales y
ah se discutir si aun es necesaria la vacuna, y se
generalmente leves, como dolor, tumefaccin o
dejara para inmigrantes y grupos de riesgo, como los eritema.
pases desarrollados que no tienen vacuna BCG. En la
1 regin del pas aun hay tasas elevadas debido a la
gran cantidad de inmigrantes de Bolivia y Per que Se consideran heridas de riesgo tetnico:
reciben y que adems tienen mucha TBC o Punzantes
multirresistente. o Contaminadas con tierra, saliva, heces
o Con prdida de tejidos o por explosiones
o Por congelacin
10. Vacuna DPT o Triple (Toxoide Diftrico, o Con signos de sepsis
tetnico y pertussi) o Quemaduras extensas o tratamiento
atrasado ms de 6 horas.
TOXOIDE DIFTRICO
Actualmente, tambin muy pocos casos.
Se fabrica combinada con DPT o exclusivamente
con toxoide tetnico. Viene en 2 dosis: de tipo TOXOIDE PERTUSSI (TOS CONVULSIVA, COQUELUCHE)
infantil (DT) o de tipo adulto (Td, tiene la mitad de
toxoide diftrico). Vacuna de bacterias muertas, combinada con
DTP (DTPw en la nomenclatura internacional), en
Se aplica va IM, en 5 dosis asociada a DPT (2, 4 y Chile esta es ocupada. Tambin hay una vacuna
6 meses, 18 meses y 4 aos) y una dosis de que no es completa.
refuerzo asociada DT en 2 Bsico. Aunque se
recomienda un refuerzo cada 10 aos en la edad Se administra va IM ( SC profunda), en 5 dosis
adulta, sta prctica no se realiza en Chile (2,4,6 y 18 meses y un refuerzo a los 4 aos).
(algunos pases nrdicos tiene el cumplimiento de
esta norma)
Eficacia: Proteccin entre 70-80 % con 3 dosis,
con descenso a los 18 meses (1 ao y medio).
Eficacia: con 4 dosis 90-95 % de los vacunados Con 4 dosis la proteccin es 50 % a los 4 aos y
adquieren proteccin estable durante 5 aos y ausente a los 12 aos. Es una vacuna que pierde
luego en descenso hasta los 10 aos. Alta rpidamente su eficacia, y las ms modernas no
eficacia, pocos efectos adversos. han podido mejorar estas cifras, por lo que se
est muy lejos de erradicar esta enfermedad.
Reacciones adversas: son frecuentes, pero de
carcter leve: dolor, eritema, prurito y ndulo en Se sabe que esta vacuna NO protege contra la
el sitio de inoculacin. infeccin natural, por lo que a pesar de que
existan programas de vacunacin estrictos y bien
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cumplidos, ningn pas del mundo ha podido incluida en PNI)

erradicar el coqueluche.
Las toxinas ms antignicas son: Toxina Pertussis,
Reacciones adversas: son el gran problema de Hemaglutinina Filamentosa y la Pertactina. La
esta vacuna porque tiene muchas reacciones Bordetella pertussi es una bacteria que produce
adversas tanto locales como sistmicas. alrededor de 19 toxinas diferentes.
o Reacciones adversas locales: son frecuentes
pero no graves. Destaca el dolor (50%), Las vacunas con mayor eficacia demostrada
inflamacin o tumefaccin del brazo (40%), utilizan 5 toxinas como antgenos: 85-95 %
eritema, abscesos estriles o bacterianos eficacia con 3 dosis.
(ndulos fros producidos generalmente por
una reaccin local a alguno de los
Son eficaces en prevenir la enfermedad, pero no
compuestos de la vacuna, como por
la infeccin. Sube un poco, pero no mucho.
ejemplo a un aluminio absorbente) en 6
casos por 1 milln de vacunados.
o Reacciones adversas sistmicas: Fiebre (47%), Las reacciones adversas locales disminuyen en
letargo (32%), irritabilidad (53%), anafilaxia (2 2/3 y las sistmicas en 50%. Disminuyen
por 100.000 dosis) notablemente.
o Reacciones adversas sistmicas serias:
convulsiones, llanto intenso ms de 20 hrs (0.5- En Japn se utilizan desde 1988, en EEUU desde
6 por 10.000 vacunados), colapso 2000.
neurolgico (0.06%, nio se sube a la cuna y
de repente queda en hipotona, mirando el Se han desarrollado y evaluado formulaciones de
techop, no se alimenta por varias horas, no vacuna Pertussis acelular para ser aplicada
reacciona y a las 8-12 hrs despus nio especficamente en adolescentes y adultos
empieza a reaccionar) y encefalopata
aguda (riesgo posible pero no comprobado Por sus ventajas hacen previsible su pronta
de 10 por 1 milln de vacunas. Ocurre casi 1 generalizacin en todo el mundo.
semana despus de la vacunacin, es muy
difcil discriminar si esta encefalopata es por Es importantisimo saber que esta vacuna NO
la vacuna o por una condicin subyacente). previene la infeccin por Bordetella Pertussi, por lo
tanto no ha podido ser erradicada, si ha disminuido
Contraindicaciones de vacuna Pertussis en los ltimos aos y sobre todo las epidemias
o Absolutas nacionales que ocasionaba en el pasado.
Enfermedad neurolgica evolutiva, Actualmente, pueden haber brotes epidmicos
inestable, predisponente a convulsiones (Sd. institucionales, esto quiere decir en una sala cuna,
De West, L. Gastaut). ciudad pequea, etc.
Reaccin anafilctica a dosis previas
Inicio de encefalopata 1 semana post- Se reportan ms de 1.000 casos anuales en nuestro
vacunacin pas de Coqueluque, lo que devela una sub
Trombocitopenia notificacin importante. En la regin del Bo Bo el ao
Edad mayor de 7 aos (en general, esta CI) 2009 se notificaron 73 casos, con una incidencia de
3,6 % y a nivel nacional 4,1%.
o Precaucin: Evaluar la continuacin del
esquema, situacin indefinida. El Coqueluche tiene algo muy especial y es que
Fiebre mayor a 40.5C despus de dosis produce una tos de memoria, esto quiere decir que
previa de DPT (generalmente se dan la caracterstica tos quintosa asociada a esta
analgsicos y antipirticos antes de enfermedad puede repetirse en cada afeccin
vacunar) respiratoria que tenga el paciente, luego de sanada
Colapso neurolgico (despus de 48 h de la infeccin por B. pertussi.
haber puesto una dosis)
Llanto intenso inconsolable de mas de 3 hrs 11. Vacuna Antipoliomelitica oral
de duracin
Convulsin febril o afebril dentro de 3 das Vacuna tri-valente (3 serotipos) a virus vivos,
postvacunacin. atenuados, de administracin oral, llamada
Sabin por su autor.
VACUNA PERTUSSIS ACELULARES
Se administran 5 dosis en las mismas edades de
La sospecha de la responsabilidad del DPT (2,4,6 y 18 meses y en 1 bsico)
componente celular de la DTPw en las
reacciones adversas graves llev al desarrollo de Produce rpida inmunidad intestinal (pues se
vacunas acelulares (DTPa), utilizando como traga, los virus se multiplican en el intestino y su
antgenos las toxinas de la Bordetella Pertussis. En inmunidad ser muy buena porque la generan
Chile est disponible slo para comprar (no
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desde la barrera es decir desde Ig A secretor) 12. Vacuna Hepatitis B

semejante a la infeccin natural, adems se
propaga a los contactos susceptibles (se Vacuna recombinante fabricada mediante
administra una vacuna viva, cuya 1 dosis es a los ingeniera gentica (Engerix-B, Recomvax B,
2 meses, se elimina en las deposiciones el virus de Heberviovac), contiene hidrxido de aluminio
la vacuna, la mam muda a este beb y si no se como preservante y pequeas dosis de timerosal
lava las manos transmitir el virus a otros como (mercurio) como conservante lo que ha sido
hermanos, primos, etc por lo que producir motivo de mucha discusin a nivel mundial e
inmunidad de rebao. En promedio dura 1 Internet contra la vacuna.
semana la eliminacin viral en las deposiciones
despus de la vacuna. Los nuevos contagiados Se administra va intramuscular profunda en el
no vuelven a eliminar virus en las heces, porque deltoides; en lactantes se utiliza el muslo.
reciben muy poca cantidad de stos.
Indicaciones de vacunacin:
Contraindicaciones: o Vacunacin universal (todos los nios)
o Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas o Vacunacin selectiva a grupos de riesgo
o Contacto con inmunodeficientes (IMD) (trabajadores rea salud, homosexuales,
o Enf. febril aguda, con vmitos o diarrea trabajadores sexuales, drogas EV, IMD)
o Embarazadas (relativa segn riesgo de o Inmunodeprimidos.
infeccin, CI como todas las vacunas vivas) o Exposicin a situaciones especiales de alto
riesgo: viajes a pases de alta endemia (Hat),
Por lo tanto, la vacuna est CI en IMD y tambin contactos familiares de portadores de HBsAg,
en los contactos de IMD. Es decir, si hay un nio portadores de hepatopatas crnicas
en casa que tiene una leucemia o un Transplante portadores de hemofilia, transplantados,
pulmonar con inmunodepresores crnicos hemodializados, etc.
(tacrolimus) sus hermanos NO podrn recibir la
vacuna. El problema es que nadie pregunta esto. Induce seroconversin cercana al 99% entre los
vacunados, sin embargo se han identificado
Reacciones adversas: excepcionalmente puede algunos factores que disminuyen la respuesta
producir poliomielitis asociada a la vacuna, de inmune: tabaquismo, obesidad, edad >40 aos,
mayor riesgo con la primera dosis (1 caso por inmunodeficiencias, factores genticos y
750.000 dosis); puede ocurrir en vacunados o en administracin intradrmica e IM gltea.
sus contactos.
Seguridad: Ha sido administrada a ms de 750
millones de personas en todo el mundo.
Enfermedad en erradicacin: No hay casos en
Chile desde 1976, ltimo en Amrica en 1991
Efectos adversos: infrecuentes y leves (fiebre,
(Per), ausente en 145 pases desde 1994. Est
dolor).
erradicada en gran parte del mundo. Hoy es ms
frecuente en Amrica la Polio por la vacuna que
Anafilaxia: se estima que ocurre en 1/ 600.000
la Polio por infeccin natural.
dosis.
VACUNA ANTIPOLIOMIELTICA INACTIVADA No hay evidencias cientficas que relacionen la
VHB con esclerosis mltiple, autismo,
Se plantea como solucin a la Polio asociada a enfermedades autoinmunes, Guillain Barr ni
la vacuna. Esta vacuna se inyecta. muerte sbita. IMPORTANTE.
Ventajas: La vacuna contra hepatitis B est incluida en el

o No asociada a Polio por vacuna PAI de alrededor de 100 pases, en Chile se
o Puede administrarse a adultos e IMD incorpor al PAI desde Enero 2005, en esquema
2, 4 y 6 meses. Actualmente disponible vacuna
Desventajas: combinada A y B en esquema de 2 dosis (Twin-
o Incapacidad para producir inmunidad de Rix): 0, 6 meses, para uso fuera de esquema PNI.
larga duracin (requiere refuerzos c/5-10
aos). Recientemente, hace menos de un mes, sali un
o No produce inmunidad intestinal, solo veredicto muy interesante de un juicio que se realiz
humoral (por lo tanto, no produce inmunidad en EEUU a un mdico, que ocupando una tribuna
de rebao, pero hoy que est erradicada la cientfica, hizo unos trabajos que mostraban que la
Polio esto no tiene importancia) vacuna estaba asociada al . Luego, se hizo un
o Habra ms riesgo de que se produjera la anlisis del mtodo del trabajo y se expuls del
enfermedad (caso de guerra biolgica) a colegio mdico de EEUU.
diferencia de la polio oral en que el virus ni
siquiera podra entrar pues la inmunidad es Segn lo que el pas decida como estrategia de
desde la barrera. vacunacin de hepatitis B a usar, ser lo que se logra.
o Mtodo de administracin ms dificultoso Por ejemplo, si slo se vacuna a los grupos de alto
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riesgo, que es lo que se haca en Chile hasta antes

del 2005, el impacto nacional es muy pobre. Si El virus del Sarampin es de exclusivo reservorio en
adems se incluye a bebs, nios y adolescentes el humanos (al igual que el virus de la Hep A, varicela)
impacto ser mejor. En algunos pases la vacuna se cuando esto es as la enfermedad se puede
pone al nacer. En Noruega se pone slo en la erradicar, como la Polio o viruela. Por lo tanto, si se
adolescencia. En la mayora de los pases vacuna a toda la poblacin de 1 vez, el virus no va a
desarrollados se pone al nacer y se repite a los 2 y 6 encontrar reservorio y se muere. Sarampin nativo en
meses, este esquema previene la transmisin Chile, ya no hay, los casos son importados.
perinatal.
Hace un par de aos atrs hubo un brote de rubola
En Chile a los 2 meses de vida, luego a los 4 y a los 6 en mujeres, luego el ao ante pasado en hombres
meses, este esquema no previene la transmisin por lo que se vacun y ya no hay casos reportados.
perinatal porque aqu es muy escasa, adems si se
administrara al nacer implicara una logstica
totalmente distinta, y el ponerla a los 2, 4 y 6 meses 14. Vacuna Anti Haemophilus influenzae
permite comprar vacunas combinadas que reducen tipo b
el costo y adems permite ocupar menos espacio
(importante por el tema de su refrigeracin). En < 1
Vacuna de tipo polisacrido conjugado,
ao no se vacuna contra hepatitis A, pero sera
introducida en Chile en 1993 a nivel de atencin
importante agregarlo al esquema.
privada y en Junio 1996 en el PAI. Es una bacteria
que produca efectos devastadores porque tiene
13. Vacuna Sarampin, Rubela, Parotiditis gran tendencia producir infecciones masivas, era
(M.M.R o tres vrica) la 1 causa de meningitis, causa importante de
sepsis en nios vacunas.
Vacuna a virus vivo atenuado introducida en
Chile en 1990 (anteriormente se aplicaba vacuna Preparada en base al polisacrido capsular del
anti-sarampin sola ms la campaa de rubola Hib (PRP) que es un antgeno timo-
que hubo por mucho tiempo). independiente por lo que no desarrolla
inmunidad adecuada en los menores de 2 aos.
Se administra va SC al ao de edad, con refuerzo Por este motivo se ha conjugado con una
en 1 Bsico desde 1991. protena transportadora (toxoide tetnico o
diftrico) que la transforma en timo-
dependiente lo cual permite obtener proteccin
Altas tasas de seroconversin con una dosis,
en lactantes desde los 2 meses de edad.
superiores al 96%.
Se administra a los 2, 4, 6 meses, via IM.

Reacciones adversas: leves. Se ven ms que
nada con el componente sarampin.
o Componente Sarampin: fiebre, coriza c/s Pocos efectos colaterales.
exantema entre los 5-10 das de
administrada. Siempre se les debe decir a las Se han desarrollado diversas vacunas
mams. combinadas con el fin de disminuir el N de
o Componente Rubola: exantema, fiebre, inyecciones: Hib+DPT, Hib+DPT+VPI+Hep B
adenopatas en 5-15%. Ocasionalmente (penta activ + polio oral)
artralgias.
o Componente Parotiditis: tumefaccin En Chile se encuentra disponible comercialmente
parotdea, sordera, encefalitis, PTI, alergias. tambin vacunas combinadas que tienen DPT (con
Todas raras y no siempre con relacin causal pertussi acelular su gran ventaja) + HiB + Hep B.
confirmada.
Un reflejo de lo que hizo la vacuna HiB es disminuir de
Contraindicaciones: 1.5 de enfermedad invasiva (meningitis, sepsis) por
o IMD (como todas las vacunas vivas) cada 100.000 habitantes a casi 0.
o Embarazo (como todas las vacunas vivas)
o Administracin de inmunoglobulinas o 15. Consideraciones especiales
transfusin de hemoderivados 2 sems antes o
3 meses despus (se debe esperar un tiempo Administracin simultnea de vacunas: En
para recibir vacunas vivas despus de esto) general se han obtenido niveles de proteccin
o Alergia anafilctica al huevo o Neomicicna similares a la administracin de vacunas
separadas. Se pueden poner.
Esta vacuna es preparada en embriones de pollo,
entonces hay una confusin entre esto y la alergia al Vacunaciones interrumpidas: No se requiere
huevo, que no tiene mucho que ver. Por lo tanto, una reiniciar toda la serie, pudiendo continuarse el
persona que tenga alergia al huevo puede recibir esquema con la siguiente dosis.
esta vacuna, tendra que tener alergia al pollo para
no recibirla lo que es extremadamente a infrecuente.
UdeC Dr. Maturana
Vacunaciones no iniciadas: Inmunocomprometidos y pre-transplante:

o Nios menores de 1 ao debe comenzar con hepatitis B, neumococo, meningococo,
la serie a los mismos intervalos de tiempo hemphillus influenzae tipo B (Hib)
establecidos. Nios con leucemia: varicela.
o Nios mayores de 1 ao deben recibir MMR, Riesgo ocupacional: difteria, hepatitis A y B,
DPT y Polio y luego 2 dosis mas a intervalos de influenza, sarampin, rubola, meningococo.
2 o 4 meses Riesgo por estilo de vida: hepatitis B
o Despus de los 4 aos no se usa DPT sino DT
Principios generales para los intervalos entre la
Respetar el intervalo mnimo recomendado para administracion de productos sanguneos y vacunas:
cada vacuna. Las vacunas no se pueden en
general adelantar, pero si se pueden atrasar. Vacunas inactivadas y toxoides generalmente no
son afectadas por anticuerpos circulantes.
Al aumentar el intervalo entre las dosis no
Vacunas vivas pueden ser afectadas por
disminuye la efectividad.
anticuerpos circulantes al virus de la vacuna:
o Cuando una vacuna ha sido administrada
No hay contraindicaciones para administracin primero, esperar 2 semanas antes de
simultnea de vacunas (administrar en sitios administrar un derivado sanguneo que
distintos del cuerpo), excepto para clera y fiebre contenga anticuerpos.
amarilla. o Cuando un derivado sanguneo que
contiene anticuerpos ha sido administrado
Si diferentes vacunas no se administran primero, esperar al menos 3 meses antes de
simultneamente, se recomienda: administrar una vacuna viva.
o Intervalo entre 2 vacunas vivas diferentes: 4
semanas intervalo Para una pauta mas especfica mire el cuadro
o Sin intervalo recomendado entre vacunas anexado.
toxoides con inactivadas o entre vacunas
vivas con toxoides o inactivadas 17. Otras vacunas existentes en Chile
Cuando se administran 2 vacunas vivas parenterales, HEPATITIS A
se deben administrar juntas o separadas por 1 mes,
por ejemplo tres vrica ms varicela, la 1 est en el Virus inactivado ( Havrix, Avaxim).
PNI y la 2 no, las dos se administran al ao de vida
por lo que se le debe decir a la mam que debe
Solo en atencin privada; no est incluida en el
vacunarse con la tres vrica y que se recomienda la
PAI pero la Sociedad Chilena de Infectologa ha
de la varicela (aprox. $20.000) que se pueden
recomendado su inclusin en el esquema de
administrar juntas o separadas por 1 mes. Esto porque
vacunacin.
se ha visto en la prctica que cuando se ponen 2
vacunas vivas con un intervalo menor a 4 semanas se
genera un estmulo inmunolgico ms potente. Administracin en 2 dosis separadas por 6 a 12
meses. Puede ser administrada desde el ao de
Si una de las vacunas es viva parenteral y la otra es edad.
inactivada NO importa el intervalo.
Una dosis de 720 U. via IM provee anticuerpos
La vacuna de la varicela, impide que se anide el contra Hepatitis A por alrededor de un ao. La
virus y que luego provoque herpes zoster? Esta respuesta se inicia dentro de 2 semanas. Para
vacuna es un virus vivo, por lo tanto una vez obtener inmunidad persistente (al menos 10
administrada el virus se replica e imita la patogenia aos), se requiere una dosis de refuerzo (booster)
de la varicela, incluso puede haber nios que tengan entre 6 a 12 meses de la dosis inicial.
vesculas con la vacuna. Lo que se ha visto en las
investigaciones, porque la vacuna no lleva muchos La duracin de la inmunidad se estima ser
aos, es que la probabilidad de que ocurra zoster es mayor a 20 aos y posiblemente no sera
muy baja, mucho menor a la que hay con la necesario aplicar dosis de refuerzo en el adulto.
infeccin natural.
La eficacia observada al aplicar la vacuna en
16. Recomendaciones especiales para comunidades pequeas, con alta cobertura, es
superior al 90% en disminuir la incidencia de
grupos de alto riesgo
hepatitis A, mostrando adems inmunidad de
rebao porque este virus es de reservorio
Viajeros (Segn pases a visitar): Difteria, ttanos,
exclusivo humano, entonces si se tiene un pueblo
polio, hepatitis A y B, encefalitis japonesa,
aislado, se vacuna 1 mitad y la otra mitad,
enfermedad meningoccica, fiebre amarilla,
entonces el virus tiene slo una mitad de la
fiebre tifoidea.
poblacin disponible para infectar, pero la
Ancianos y enfermedades crnicas: influenza
anual y neumococo.
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probabilidad de adquirir la infeccin es menor separadas por 4 semanas. Primera dosis debe
que si la otra mitad no se hubiera vacunado. administrarse entre las 6 a 14 semanas.
La vacuna Hepatitis A puede usarse en otras 2 Eficacia contra gastroenterirtis por rotavirus 70%.
modalidades: Eficacia contra gastroenteritis SEVERA por
o Profilaxis post-exposicin con un eficacia rotavirus 85%
de 82% entre los contactos intrafamiliares,
aplicndola antes de la primera semana del Disponible para atencin privada
contacto. No es el objetivo especifico de la
fabricacin de la vacuna, pero sirve. Rotateq: recientemente licenciada en Chile:
o Control de brotes institucionales o Vacuna virus vivo atenuado pentavalente de 3
comunitarios (colegio, internado, etc) de dosis. Disponible para atencin privada.
Hepatitis A como lo recomienda el Ministerio Contiene 5 serotipos. Vacuna humana
de Salud en Chile, para lo cual basta usar combinada con rotavirus que estn en vacas y
una dosis. no enferman a los humanos, pero aumentan su
inmunogenicidad. La eficacia es similar en
VARICELA ambos.
Virus vivo atenuado (Varilrix,Varicela Biken). La FDA suspendi la semana pasada en EEUU la
vacuna Rotarix pues descubrieron que contena un
Disponible slo en atencin privada. Se virus que no produce enfermedad humana, pero es
recomienda desde el ao de edad, con un una variante del virus que produce enfermedad en
refuerzo a los 4 aos y dos dosis (separadas por cerdos. La OMS dice que no es importante, y que
un mes) desde los 13 aos, administracin dejar de poner la vacuna en lugares de riesgo es
subcutnea. Si se pone en > 11 aos se ponen las peor que la vacuna contenga virus de cerdos. Pero,
2 dosis separadas por 1 mes. aun no hay mucho conocimiento de esto.
Eficacia 75-90 % proteccin para infeccin por INFLUENZA

VVZ y 95-100% proteccin frente a infeccin
grave. Tambin puede utilizarse en profilaxis Virus inactivado (por eso se puede administrar en
postexposicin con una eficacia 50 a 65% si es embarazadas e inmunodeficientes), preparada
aplicada antes del 3 da del contacto. en embrin de pollo. Se pueden separar en 3
tipos diferentes:
Efectos adversos: efectos locales 20% (dolor, o Vacunas de virosomas: se utiliza la envoltura
eritema, vesiculas ), efectos sistmicos leves 15 % del virus influenza para adherir los antgenos
(fiebre) y exantemas post-vaccinales en 3-8 %de respectivos. No presentes en Chile.
los vacunados. o Vacunas de subunidades: contiene solo
antgenos de superficie. No presentes en
Chile
Contraindicada: embarazadas, hipersensibilidad
o Vacunas fragmentadas: poseen solo
a neomicina, inmunodeficiencia celular
fragmentos antignicos del virus influenza.
congnita, pacientes en quimioterapia, SIDA,
Fluarix y Vaxigrip en Chile.
tratamientos corticoidales en altas dosis, TBC
activa no tratada, posterior a administracin de
sangre, inmunoglobulinas y hemoderivados (ver Preparacin cambia todos los aos. MINSAL la
tabla anexa anterior) distribuye para los grupos de riesgo (Marzo de
cada ao): mayores de 6 meses portadores de
cardiopata, SBOR o asma bronquial, mayores de
Se encuentra disponible en EEUU vacuna
60 aos, embarazadas en 2 y 3 trimestre, y
combinada MMR+Varicela en una dosis al ao
personal de salud.
de edad, pronto a ser licenciada en Chile.
VACUNA ROTAVIRUS Dosis: 6 a 35 meses: 0.25 ml i.m.

3 aos y ms: 0.5 ml i.m.
No est en el PNI. Es complementaria. Es Chile
Los nios menores de 8 aos que reciben vacuna
hay 2 disponibles: Rotarix y Rotateq, las dos son
por primera vez deben recibir dos dosis
vivas atenuadas y orales.
separadas por un mes.
Rotarix: Vacuna virus vivo atenuado Se encuentra disponible en EEUU un vacuna viva
monovalente (contiene un serotipo de rotavirus). atenuada administrada por va nasal para
El laboratorio comprob que la inmunidad personas sanas de 5 a 49 aos. An no ha sido
cruzada (entre los serotipos) es suficiente para licenciada en Chile.
prevenir la enfermedad.
Vacuna de administracin oral en 2 dosis,

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NEUMOCOCICA proteja parcialmente de infecciones por

H. influenzae no tipificable (2 causa de
Actualmente hay disponibles en Chile 4 tipos de otitis y sinusitis)
vacunas neumoccicas:
FIEBRE TIFOIDEA
a) Polisacridos capsulares (Pneumo 23):
Poca inmunogenicidad en menores de 2 Se utilizan slo en situaciones especiales como
aos. Una dosis que debe repetirse cada inundaciones, catstrofes, guerras, o viajes a
5 aos. No produce inmunidad de zonas altamente endmicas.
memoria.
Tiene 23 serotipos, pero poca potencia.
Hay 2 vacunas en Chile:
No est recomendada para vacunacin
o Vacuna polisacrida (Typhim-Vi): vacuna
masiva (PAI), solo a los mayores de 2
viva atenuada subcutnea, solo mayores de
aos pertenecientes a grupos de riesgo:
2 aos, proteccin 70% por 3 aos. Bien
Asplenia anatmica (congnita o
tolerada.
quirrgica) o funcional (especialmente
o Vacuna oral viva atenuada ( Vivotif): oral,
en anemia de clulas falciformes)
eficacia variable 50-85 % por 3 aos. Bien
Mayores de 60 aos.
tolerada, se administran 3 dosis en dias
Inmunodepresin de cualquier causa.
alternos.
Enfermedades crnicas pulmonares o
cardiovasculares, insuf. renal crnica, sd.
VACUNA MENINGOCOCICA
nefrtico, diabetes mellitus, cirrosis
heptica, colgenopatas.
Existen en el mundo mltiples vacunas
antimeningoccicas, las cuales se pueden
b) Vacuna conjugada con 7 serotipos
separar en vacunas de polisacridos y vacunas
(Prevenar)
conjugadas
Contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14,
o Vacuna polisacridos capsulares para
18C,19F, 23F.
Meningococo A y C: No recomendada como
Eficacia para prevenir enfermedad
vacunacin rutinaria y poco inmunognica
neumoccica INVASORA por los serotipos
en menores de 2 aos. No protege contra
contenidos en la vacuna: 95%
infecciones por meningococo grupo B.
Eficacia para prevenir Otitis Media
Consenso en las siguientes indicaciones:
Aguda por los serotipos contenidos en la
vacunacin a grupos de riesgo
vacuna : 57%
(inmunodeficiencias, asplenia anatmica o
Eficacia para prevenir cualquier tipo de
funcional), vacunacin en caso de
Otitis Media Aguda : 0 5 %
epidemias, viajes a zonas de alta endemia.
En aquellas comunidades donde se
No disponible comercialmente, el MINSAL la
administra en forma programtica para
compra slo en situaciones de epidemia.
todos los nios, se ha observado una
importante disminucin de la
o Vacuna conjugada contra meningococo
enfermedad neumoccica invasora,
grupo C (en Chile Neisvac-C ): Tiene la
incluso con efecto rebao..
ventaja de inducir inmunidad desde los
Puede indicarse a cualquier nio menor
primeros meses de vida, sin embargo no
de 2 aos y a los mayores de 2 aos
protege contra Meningococo grupos A y B,
pertenecientes a los grupos de riesgo
que son mas frecuentes en Chile. Disponible
arriba anotados, sin embargo su alto
comercialmente. Se debe aplicar
costo en atencin privada han limitado
consentimiento informado. En Chile no son
su uso en Chile.
tan frecuentes las infecciones por grupo C. Es
potente.
c) Vacuna conjugada con 13 serotipos
(Prevenar mejorada)
RABIA
Destinada a reemplazar la Prevenar
tradicional. Tiene la misma tecnologa
que la anterior, pero 6 serotipos ms. Virus inactivado. Administracin IM. Uso en
Recordar que el Neumococo tiene 90 profilaxis post-exposicin.
serotipos, de los cuales 10-12 de ellos
produce la mayor parte de las VIRUS PAPILOMA HUMANO
infecciones invasivas mundiales, por lo
que no se necesita una vacuna con 90 Hay 2 disponibles en Chile: y Cervarix
serotipas
3 dosis, igual que la hepatitis B (0, 1, 6 mes)
d) Vacuna conjugada con 10 serotipos
Tiene la ventaja de que est conjugada La . 4 serotipos (6, 11, 16 y 18). La Cervarix tiene
con una protena de H. influenzae no 2 serotipos (16 y 18). La pregunta es 4 es mejor
tipificable y esto hace que tambin que 2? Los serotipos 16 y 18 son los causantes del

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75% del cncer cerviuterino. Los serotipos 6 y 11 alrededor del mundo, sin distinciones entre pases
estn asociados a verrugas genitales. Por lo desarrollados y subdesarrollados.
tanto, una vacuna esta slo enfocada en el
cncer, la otra en cncer y verrugas. La eficacia Otras enfermedades infecciosas que se pensaba
contra el cncer de la Cervarix es muy duradera podan ser controladas, han resurgido en muchas
y potente al usar una alta tecnologa, pero aun partes del mundo, tales como Tuberculosis,
no se sabe cual es mejor, slo queda reducida a Malaria o Difteria.
peleas comerciales.
La estrategia para el desarrollo de nuevas
18. Desafos futuros inmunizaciones requiere 3 aspectos:
1) Mantencin de altas coberturas de
Las vacunas salvan millones de vida, desde inmunizaciones en todos los pases del
comienzo del siglo 20 hay evidencia. Desde mundo usando las vacunas ya existentes.
Jenner, quien tuvo el valor de hacerlo. 2) La extensin del uso da vacunas disponibles
actualmente a todos los pases podra evitar
Las enfermedades infecciosas an representan la 1,6 millones de muertes en nios menores de
principal causa de muerte en nios en el mundo: 5 aos, y otro milln de muertes debidas
el 63 % de las muertes antes de los 5 aos de cirrosis heptica y cncer heptico asociado
edad se deben a enfermedades infecciosas. a Hepatitis B.
3) Desarrollo de nuevas vacunas a travs de la
Al menos 30 nuevas enfermedades infecciosas biotecnologa ofrece una esperanza a
(entre ellas Ebola, SIDA, fiebres hemorrgicas, enf. millones de personas en el mundo en los
de los legionarios, SARS, gripe aviar, etc.) han prximos aos.
emergido en los ltimos 30 aos amenazando la
salud de cientos de millones de personas

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ANEXO
INTERVALO SUGERIDO ENTRE ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS CONTENIENDO ANTICUERPOS Y

VACUNAS VIVAS (MMR Y VARICELA)
Suggested Interval before Measles

Product/Identification Dose (Including mg immunoglobulin G (lgG)/kg body weight*
or Varicella Vaccination
Respiratory syncytial virus immune

15 mg/kg intramuscularly (IM) None
globulin (IG) monoclonal antibody
(Synagis)**
Tetanus IG 250 Units (10 mg lgG/kg) IM 3 months
Hepatitis A IG
Contact prophylaxis 0.02 mL/kg (3.3 mg lgG/kg) IM 3 months
International travel 0.06 mL/kg (10 mg lgG/kg) IM 3 months
Hepatitis B IG 0.06 mL/kg (10 mg lgG/kg) IM 3 months
Rabies IG 20 IU/kg (22 mg lgG/kg) IM 4 months
Varicella IG 125 units/10kg (20-40 mg lgG/kg) IM (maximum 625 units 5 months
Measles prophylaxis IG
Standard (i.e., nonimmunocompromised
0.25 mL/kg (40 mg lgG/kg) IM 5 months
contact)
Immunocompromised contact 0.50 mL/kg (80 mg lgG/kg) IM 6 months
Blood transfusin
Red blood cells (RBCs), washed 10 mL/kg negligible lgG/kg intravenously (IV) None
RBCs, adenine-saline added 10 mL/kg (10 mg lgG/kg) IV 3 months
Packed RBCs (Hct 65%)*** 10 mL/kg (60 mg lgG/kg) IV 6 months
Whole blood (Hct 35-50%)*** 10 mL/kg (80-100 mg lgG/kg) IV 6 months
Plasma/platelet products 10 mL/kg (160 mg lgG/kg) IV 7 months
Cytomegalovirus (IGIV) 150 mg/kg maximum 6 months
RSV prophylaxis (IGIV) 750 mg/kg 9 months
IGIV
Replacement therapy for immune
300-400 mg/kg IV**** 8 months
deficiencies****
Kawasaki disease 2 grams/kg IV 11 months
*This table is not intended for determining the correct indications and dosage for using antibody-containing products. Unvaccinated persons
might not be fully protected against measles during the entire recommended interval, and additional doses of immune globulin or measles
vaccine might be indicated after measles exposure. Concentrations of measles antibody in an immune globulin preparation can vary by
manufacturer's lot. Rates of antibody clearance after receipt of an immune globulin preparation might vary also. Recommended intervals are
extrapolated from an estimated half-life of 30 days of passively acquired antibody and an observed interference with the immune response to
measles vaccine for 5 months after a dose of 80 mg lgG/kg. (Source: Mason W, Takahashi M, Schneider T. Persisting passively acquired measles
antibody following gamma globulin therapy for Kawasaki disease and response to live virus vaccination [Abstract 311]. Presented at the 32nd
meeting of the Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Los Angeles, California, October, 1992.)
**Contains antibody only to respiratory syncytial virus (RSV)
***Assumes a serum lgG concentration of 16 mg/mL
****Measles and varicella vaccination is recommended for children with asymptomatic or mildly symptomatic human immunodeficiency virus
(HIV) infection but is contraindicated for persons with severe immunosuppression from HIV or any other immunosuppressive disorder.
Adapted from ACIP "General Recommendations on Immunization" February 8, 2002

Integrado de Pediatra 2010 Tema 15: Exantemas
UdeC Dr. Maturana
Tema 15
Exantemas
Dr. Maturana
1. Exantemas frecuentes en pediatra o Problema epidemiolgico Ej: brote en Hogar

de Menores o Internado.
Enfermedad Agente etiolgico o Enfermedad exantemtica en paciente de
1 Varicela Virus Varicela-Zoster riesgo (Ej: IMD)
2 Escarlatina SBHGA (Spe)
Paradigma para el mdico general: Lactante con
3 Eritema infeccioso Parvovirus B-19
fiebre alta, exantema y compromiso del estado
4 Exantema sbito Herpes Humano 6 y 7
general. Muy difcil el diagnstico diferencial.
5 Enterovirus Enterovirus
6 Adenovirus Adenovirus
7 Kawasaki Desconocido 3. Diagnstico diferencial
8 Rubola Rubola
Es MUY RELEVANTE. El diagnstico diferencial de los
exantemas plantea un problema para el mdico
general recin egresado, ya que no se encuentra en
2. Problemas con exantemas condiciones de discriminar entre los diferentes tipos
morfolgicos de exantemas. Por este motivo, en esta
1 problema: Son muchos. Esfuerzo de clase se desarrolla un mtodo de diagnstico
sistematizar para diagnstico diferencial diferencial que est basado en solo un par de
simplificado. elementos como criterio de clasificacin:
2 problema: Derivar o no derivar? Derivar 1. Qu edad tiene el paciente?:

cuando: Lactante
o Sospecha Kawasaki: bastante comn Preescolar o escolar.
o Sospecha Sarampin: este es un caso que 2. Tiene fiebre o ha tenido fiebre alta?
hay que estudiar y buscar la fuente de Afebril
contagio o condiciones para que se haya Fiebre baja o fiebre alta (ms
producido. Lo mas probable es que si se comprometido, >39C)
sospecha un sarampin no lo sea, y se trate 3. Como se ve el nio?
de un adenovirus o Kawasaki. Estado general conservado
o Asociado a complicaciones Ej: Varicela con Comprometido o irritable
cerebelitis o con fasciitis necrotizante.
Escarlatina con compromiso hemodinmico,
etc.
EXANTEMA
LACTANTE ESCOLAR
FIEBRE ALTA FIEBRE BAJA

FIEBRE ALTA FIEBRE BAJA
Adenovirus Enterovirus
Escarlatina Varicela
Enterovirus
MNI Rubola
Kawasaki
Adenovirus Eritema infeccioso
Exantema sbito
Enterovirus

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Obviamente que, basar un diagnstico diferencial en

solo estas dos variables es una simplificacin que Exantema sbito es uno de los cuadros que se
debe aceptar errores diagnsticos, especialmente en producen por infeccin por HHV-6 y no el ms
cuadros atpicos o en pacientes especiales frecuente. Slo ocurre en 20% de las
(inmunodeprimidos, portadores de enfermedades primoinfecciones por HHV-6, la mayora de las
crnicas, inmigrantes, etc), pero va a funcionar veces la primoinfeccin por HHV-6 cursa como
bastante bien como una aproximacin inicial al Sndrome febril sin focalizacin autolimitado o en
paciente con exantema. forma asintomtica.
Una vez aceptada esta limitacin al mtodo
expuesto, podemos clasificar a las enfermedades Perodo incubacin estimado: 9-10 das.
exantemticas en 4 grupos:
Lactante que tiene fiebre alta que dura 2-7 das
1. Lactante con exantema y fiebre alta: (promedio 3 das) sin otros sntomas en ese
a. Adenovirus perodo.
b. Enterovirus
c. Kawasaki Al examinarlo no se encuentra ningn hallazgo
d. Exantema sbito. patolgico importante. Pero a veces se
e. Hace 20 aos se consideraba el encuentran algunas alteraciones sutiles como:
sarampin. Como en Chile ahora no se adenopatas cervicales y occipitales, inflamacin
da el Dr no lo coloco, pero debemos timpnica (enrojecido), signos respiratorios o
considerar que de ir en algn lugar sera digestivos muy leves.
ac.
Al caer la fiebre espontneamente, aparece un
Lo ms probable es que sea adenovirus, por exantema maculopapular pequeas y aisladas
epidemiologa y frecuencia. El truco es que no son 4 en tronco, no muy intenso, se inicia en regin
sino solo 3. occipital y cuello y se extienden hacia abajo;
dura 1-3 das, sin descamacin. No son muy
El adenovirus, enterovirus y Kawasaki son notorias ni resaltan mucho.
enfermedades que presentan fiebre y exantema
simultneamente. En cambio, el exantema sbito En 10-15 % hay convulsiones febriles.
presenta fiebre y una vez que sta desaparece
exhibe el exantema. Otras complicaciones raras: hepatitis, encefalitis.
2. Lactante con exantema y fiebre baja: Clave: Paciente consultar por Fiebre sin Foco,
a. Enterovirus exantema aparece al caer la fiebre. Nunca
coexisten las 2 cosas. Por lo tanto, si llega un
3. Escolar con exantema y fiebre alta: lactante con fiebre + exantema, no es exantema
a. Escarlatina sbito.
b. Mononucleosis infecciosa
c. Adenovirus.
4. Escolar con exantema y fiebre baja:

a. Varicela (distinto a los dems por lo que
el diagnstico debera ser ms sencillo
pues produce lesiones vesiculares con la
nica que se podra confundir es con la
enfermedad mano-pie-boca por
enterovirus, pero las vesculas estarn solo
en palmas y plantas)
b. Rubola
c. Eritema infeccioso
d. Enterovirus.
Note que enterovirus puede producir infecciones Fig. Exantema sbito, rosola del lactante o 6
exantemticas tanto en lactantes/preescolares como enfermedad
en edad escolar y puede manifestarse con fiebre alta
o con fiebre baja. Los exantemas por enterovirus son 5. Adenovirus
MUY frecuentes.
Lactante con fiebre alta, irritable,
4. Exantema sbito moderadamente comprometido, usualmente con
sntomas respiratorios variables: coriza, faringitis,
Etiologa: Herpes virus humano 6, familia herpes traqueitis o bronconeumona.
viridae. Tambien por HHV-7. A la edad de 2 aos,
ms del 85% de los nios ha tenido infeccin por Exantema variable, habitualmente de tipo
HHV-6 y a los 5 aos un 100% maculopapular similar a sarampin, sin
descamacin.
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Puede tener adems:

o Conjuntivitis no purulenta uni o bilateral, con
hiperplasia folicular de conjuntiva tarsal y a/v
adenopata preauricular ipsilateral.
o Diarrea secretora.
o Algunos serotipos de ADV producen
enfermedad grave, con compromiso
multisistmico e incluso Falla orgnica
mltiple.
Laboratorio: Hemograma muy variable e

inespecfico, puede simular infeccin bacteriana
con leucocitosis, desviacin izquierda y PCR
elevada (>100). En casos graves habitualmente
hay LDH muy elevada (entre ms invasiva la
infeccin ms se eleva la LDH, si es >1000 es un
nio que est grave y debe ir a la UCI).
Diagnstico: puede hacerse con IFI en aspirado

nasofarngeo, el cual tiene sensibilidad cercana a
50-60% con una muestra.
Comportamiento epidmico, ms frecuente en

invierno.
Una de las claves del diagnstico diferencial es la

presencia de conjuntivitis no purulenta
caracterizada porque la conjuntiva tarsal tiene
forma de adoquines o solevantamientos
adoquinados, se pueden encontrar en las
pestaas costras mielentricas, puede ser uni o
bilateral y generalmente se asocia a adenopata
preorbicular. Adems sospecharla cuando hay
compromiso respiratorio.
6. Enterovirus
Ocurre tanto en lactantes, preescolares y

escolares.
Estacionalidad: con mayor frecuencia a fines de

invierno y primavera. El sndrome Mano Pie Boca generalmente son
producidos por Cosackies, son vesculas en plantas y
Sntomas gastrointestinales son frecuentes pero no manos y lceras bucales. Son enfermedades muy
severos: vmitos, clicos, diarrea discreta (a benignas.
diferencia de rotavirus).
7. Sndrome de Kawasaki
Exantema generalmente es puntiforme y
palpable (pero puede ser cualquiera), puede Sndrome de etiologa desconocida que afecta a
simular petequias. Predomina en tronco pero nios, predominantemente (pero no en forma
puede extenderse a extremidades, incluso a exclusiva ) entre 6 meses y 5 aos de edad, con
palmas y plantas. compromiso inflamatorio multisistmico e
histopatolgicamente caracterizado por
Los entrovirus son alrededor de 70, divididos en vasculitis. Produce complicaciones
varios grupos. Alguno de estos serotipos pueden cardiovasculares importantes en pacientes que
manifestarse con lesiones bucales especficas no son tratados y cuando son tratados a tiempo
como herpangina o Sndrome mano-pie-boca. el riesgo de esta complicacin disminuye
notablemente, por lo tanto se requiere un
Examenes: hemograma viral (leucopenia o diagnstico precoz y una rpida derivacin. No
leucocitosis), PCR levemente elevada. es una enfermedad infrecuente, no hay
estadsticas nacionales pues no es una
La clave para el diagnstico diferencial es que enfermedad notificable.
presenta compromiso GI pero leve (no
prominente)

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Distribucin mundial: El pas de mayor incidencia inicia en zonas periungueales, y en etapa

es Japn, luego viene Hawai. En Chile es subaguda pueden observarse alteraciones
enfermedad no notificable por lo que se ungueales.
desconoce verdadera incidencia, aunque se 6. Adenopata cervical unilateral, mayor a 1.5
estiman unos 100 casos anuales. cm. Puede incluso simular un adenoflegmn
cervical. Uno de los criterios menos frecuente.
Se presenta con cierta estacionalidad, siendo 7. Criterio diagnstico anexo es el hallazgo de
ms frecuente en invierno. aneurismas coronarios. Hasta hoy no se
conoce otra claramente enfermedad que
No se conoce transmisibilidad aunque se ha produzca aneurismas coronarios en forma
observado mayor frecuencia en gemelos. aguda en los nios. Si a un nio con fiebre se
le hace un ecocardiograma y se demuestra
Evoluciona en 3 fases: dilatacin coronaria o tiene al menos una
o Aguda: Dura aproximadamente 2 semanas, ecorefringencia en las coronarias ese nio de
caracterizada por fiebre y signos inmediatamente es altamente sospecho de
inflamatorios, motivo por el que los pacientes Kawasaki y debera tratarse, porque el
consultan. En esta fase se presentan las diagnstico es clnico.
caractersticas clnicas que permiten el
diagnstico. La muerte en esta etapa,
aunque infrecuente, puede ocurrir por
complicaciones cardiolgicas agudas, como
arritmias ventriculares, ruptura valvular aguda
o shock cardiognico. Si no se hace nada,
esta fase desaparece espontneamente.
o Subaguda: se inicia al bajar la fiebre, con
desaparicin gradual de signos inflamatorios.
Se produce el dao endotelial. En esta etapa
se desarrolla la principal complicacin del Sd
Fig. Enf. Kawasaki: edema manos
Kawasaki: los aneurismas coronarios.
o Crnica: etapa de secuelas, habitualmente
cardiolgicas. Los aneurismas pequeos
pueden regresar, no as los aneurismas
gigantes, los que pueden permanecer en
forma indefinida. Mucho riesgo de hacer
enfermedad coronario.
Diagnstico no se realiza con ningn examen, si

no que en base a criterios clnicos por Dr.
Kawasaki el ao 1967: Fig. Enf. Kawasaki: descamacin en guante
1. Fiebre alta que dura ms de 5 das, a pesar

de tratamiento antibitico. Perodo febril es
autolimitado con una duracin de 10 a 15
das. Es el criterio ms frecuente. Puede imitar
varias infecciones bacterianas.
2. Exantema poliforme: no tiene una morfologa
caracterstica, dependiendo de cada nio
siendo ms frecuentemente de tipo
morbiliforme (maculopapular tipo
sarampin) o escaraltiniforme; tambin
puede ser tipo urticarial o simular eritema
multiforme. No se ha descrito rash vesicular o Fig. Enf. Kawasaki: Lengua aframbuesada
tipo varicelo.
3. Conjuntivitis: bilateral, no exudativa.
4. Cambios en la boca: eritema mucosa
bucofarngea, labios rojos e hinchados
(boca de payaso), lengua aframbuesada.
En etapa ms avanzada hay agrietamiento y
descamacin labial.
5. Cambios en manos y pies: eritema palmo-
plantar, edema (a veces doloroso) de dorso
de manos y pies; mas tardamente hay
descamacin laminar (es casi confirmatorio
del diagnstico clnico pero se presenta
tardamente) o en dedo de guante, que se
Fig. Enf. Kawasaki: Exantema Adenopata cervical
UdeC Dr. Maturana
Fig. Enf. Kawasaki: Dilatacin coronaria
Laboratorio: inespecfico.
Hemograma:
Fig. Enf. Kawasaki: Exantema Anemia (como muchas infecciones agudas)
Leucocitosis y neutrofilia a/v desv.
Caso tpico: Al menos 5 criterios, incluyendo la Izquierda (imita una infeccin bacteriana)
fiebre. Trombocitosis: es un signo de alerta. No
Caso atpico: Al menos 4 criterios incluyendo es un hecho muy precoz, comienza
fiebre, ms hallazgo de aneurismas como a los 5 das y se hace mxima
coronarios. como a los 10 das. Puede llegar a cifras
Caso sospechoso: Sospecha clnica de Kawasaki, muy altas de plaquetas >1.000.000. Se
aunque no se cumplan los criterios. sugiere que cuando llegue un nio con
Kawasaki incompleto: nios que estn fuera de la sindrome febril, a los 2-3 das se le toma
edad ms frecuente (entre 6 meses hasta 5 un hemograma y se puede sospechar
aos). Tienen mayor riesgo de enfermedad cualquier cosa: faringitis, otitis, etc. Pero si
coronaria que un nio de edad clsica. dos das despus sigue con fiebre y se le
toma otro hemograma, y si en el 1
Hoy da casi no se cuentan los criterios pues la clave hemograma tena una cifra de plaquetas
est en la sospecha clnica y en excluir normales, por ejemplo, 300.000 y en el 2
inmediatamente otros diagnsticos, y luego tratarlo 400.000 (que todava es normal, porque
porque es la nica forma de atenuar o modificar las es normal hasta 460.000), se observa que
complicaciones coronarias. tiene 100.000 ms es decir un tercio ms
que el anterior lo que es un detalle
Manifestaciones asociadas (debido a que es importante para sospechar Kawasaki.
multisistmica) Elevacin VHS y PCR
Orina: piuria asptica
Comp. SNC (desde irritabilidad, sd menngeo, Hipergamaglobulinemia
90%
convulsiones, encefalopata, etc) Pleocitosis en LCR
Uretritis (disuria, en lactantes alt. Ex. orina) 60% Otros: hiperbilirrubinemia, elevacin
Compromiso cardaco (endocardio: dao transaminasas, hipoalbuminemia.
valvular, rotura cuerdas tendneas; miocardio:
60%
miocarditis, alt. del ritmo, IC; pericardio: pericarditis, Diagnstico diferencial:
compromiso coronario)
Sarampin
Hepatitis 40%
Sndrome de shock txico
Artritis 30% Sndrome de piel escaldada
Dolor abdominal o diarrea 25% Escarlatina (fiebre + exantema + legua en
Aneurismas coronarios pacientes no tratados. 25% frambuesa)
Hidrops vesicular 10% Sndrome de Stevens-Johnson
Ictericia 10% Artritis Reumatodea Juvenil
Oftlmicas: uvetis ant., iridociclitis, etc. Exantemas virales: adenovirus (fiebre +
exantema + conjuntivitis), Mononucleosis
Es muy raro que un nio se muera en la fase aguda infecciosa (fiebre + exantema +
por Kawasaki, pero cuando ocurre generalmente es adenopatas)
por dao cardaco.
Tratamiento: Est basado en 3 pilares
fundamentales que son la aspirina,
inmunoglobulinas y control cardiolgico seriado.

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AAS: En etapa aguda como antiinflamatorio

se usa en dosis AINE: 80 mg/kg/dia (en Japon Perodo de incubacin: 14-16 das (rango 10-21,
30 mg/kg/dia pero controlada con niveles aprox. 2 semanas)
sricos para asegurar niveles
antiinflamatorios). Al caer la fiebre y pasar a Perodo de contagio: unos 2 das antes del
etapa subaguda, se deja con dosis exantema hasta que todas las lesiones se
antiagregante plaquetario: 5 mg/kg/dia. La encuentran en etapa de costra. En un nio sano
duracin del tratamiento depender de la inmunocompetente las costras aparecen, en
presencia o no de aneurismas y su tamao. promedio, a los 5 das despus de aparecidas las
lesiones. Pero en un nio IMD puede mantenerse
IGIV: dosis 2 gr/kg (dosis masiva) en una dosis mucho tiempo con vesculas activas o pstulas
a pasar en 12 horas de infusin continua. por lo que sigue contagiando hasta que se
Todava no se sabe como funciona pero lo transforman todas las lesiones en costras, lo que
hace y de forma dramtica, por ejemplo un puede demorar hasta 15 das.
nio que lleva 6 das con fiebre se le
administra Ig en la maana y en la tarde ya Perodo exantemtico: habitualmente no hay
no tiene y su nimo es mejor. prodromo en nios, adolescentes y adultos suelen
tener fiebre alta, incluso antes del exantema.
Para tomar la decisin de administrar estos o Exantema de aparicin rpida en forma de
medicamentos se debe recurrir a la clnica ya brotes (generalmente 3-4 en las primeras 48 h,
que la probabilidad de que un nio con despus dejan de aparecer), con pequeas
Kawasaki haga un aneurisma coronario es de lesiones populares que rapidamente
alrededor de un 20% sin tratamiento. evolucionan a vesculas de contenido claro
(transparente, como una gota de roco
Control cardiolgico seriado. colocada sobre la piel, por eso la gente la
llama peste cristal), unos das despus se
Corticoides: Publicaciones de los ltimos aos transforman en pstulas (lquido se enturbia,
han revalorizado la utilidad de no es que se infecte), luego aparece una
Metilprednisolona ev en Kawasaki, costra y finalmente queda una cicatriz
especialmente en caso de falla del transitoria, que en algunos pacientes y
tratamiento con IGIV, aunque tambin hay localizaciones pueden quedar en forma
investigaciones que avalaran su utilizacin indefinida. En IMD pueden haber varios das
como primera lnea. de aparicin de lesiones.
8. Varicela o Lesiones intensamente pruriginosas,

coexistiendo lesiones en distintos estado
Virus Varicela-Zoster de familia Herpes virdae, un evolutivos en una misma zona de piel.
slo serotipo, exclusivamente humano.
o Es raro que sea asintomtica o subclnica. Si
Transmisin: por va area (virus se elimina por puede ser oligosintomtica con 5-6 lesiones,
gotitas de secreciones que miden <5 micrones, sin fiebre ni prurito que pueden ser
que flotan en el aire y se pueden transportar a interpretado como alergio o picadura de
distancia, mecanismo comn del sarampin y insectos.
TBC) y contacto directo (con lesiones).
Puerta de entrada: mucosa farngea.
Inmunidad definitiva en inmunocompetentes,

infeccin subclnica es rara. Esto no es as en IMD.
Enfermedad muy frecuente. Se notifica por

centro centinelas (porque como es tan frecuente
no existe capacidad de recolectar datos de
todos los consultorios, postas y/o hospitales) que
en nuestra regin son H. Higueras, Consultorio en
Talcahuano y Consultorio Vctor Manuel
Fernndez.
Fig. Varicela: Exantema vesicular. Lesin vesicular
transparente con un halo eritematoso sobre piel sana,
Patogenia: penetracin viral y replicacin en
puede afectar hasta mucosas y cuero cabelludo.
linfticos regionales, primera viremia a los 3-4 das
post contagio con asentamiento del virus en
sistema retculo-endotelial y nueva replicacin.
Segunda viremia a los 9-10 das del contagio, con
siembra en piel y otros rganos blanco y
aparicin posterior del exantema.

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5) Fiebre: recomendar paracetamol. AAS

absolutamente contraindicado por riesgo
sndrome de Reye (complicaci+on muy
grave, tambin ocurre en asocian de
influenza con AAS). AINEs no recomendable
por asociacin (no bien aclarada an) con
varicela de evolucin mas severa, es una
relacin estadstica, no de causa-efecto
(podra ser que los AINES altere la respuesta
inmunitaria de inflamacin y el balance de
citoquinas).
6) Antivirales activos contra VVZ: Generalmente,
en pacientes de riesgo. Aciclovir en pediatra,
en adolescentes y adultos se puede utilizar
Valaciclovir o Famciclovir.
Usos de Antivirales:
o Debe usarse aciclovir endovenoso

precozmente en inmunodeprimidos.
o Aciclovir oral debe considerarse en individuos

Fig. Varicela: Exantema vesicular. mayores de 12 aos (recomendacin, no
indicacin perentoria), en caso secundario
Caractersticas de gravedad: en el hogar, personas con trastornos
o Aumento del tamao o N de lesiones: no es cutneos o pulmonar crnico, tratamiento
lo mismo tener 50 lesiones que tener 500. crnico con salicilatos, individuos que
o Detencin en fase de pstula reciben series cortas o intermitentes de
o Aumento en el N de brotes corticoesteroides por va inhalatoria, nios
o Lesiones hemorrgicas. con enfermedades crnicas, recin nacidos.
o Grave compromiso del estado general,
incluyendo fiebre alta por ms de 2 das. o No se recomienda aciclovir oral en mujer
o Compromiso visceral: ictericia, falla renal, embarazada con varicela no complicada,
etc. salvo en el tercer trimestre del embarazo.
Varicela en embarazo: o Embarazada con complicacin grave:

o Varicela materna en primer trimestre aciclovir endovenoso.
embarazo: riesgo 1-2 % de embriopata
varicelatosa. En embarazo 2 y 3 trimestre Complicaciones:
ocurre varicela fetal que es usualmente
asintomtica, con mayor riesgo de hacer o Infeccin cutnea superficial:
Zoster en edad de lactante. complicaciones ms frecuentes. Imptigo,
o Varicela en neonatos: es generalmente piodermitis. Etiologa estafiloccica o
benigna, salvo que madre inicie varicela en estreptoccica. Tto medidas locales + ATB
perodo entre 5 das antes hasta 3 das orales (cloxacilina o flucloxacilina)
despus del parto, en cuyo caso el RN
enfrenta una mortalidad de 20%.
Tratamiento:
1) Aislamiento va area y contacto.
2) Alimentacin normal.
3) Bao autorizado sin frotar la piel (pregunta
frecuente de las madres): no se pueden
baar sentados, debe ser parados con
ducha telfono para que el agua y la
espuma escurra, secar cuidadosamente por
contacto no frotando.
4) Prurito: no usar talco mentolado ni otras
lociones sobre la piel, pues estn muy
asociados a infecciones. Indicar
antihistamnicos para el prurito, Fig. Sobreinfeccin bacteriana de varicela
especialmente de primera generacin
(clorfenamina, hidroxicina) porque tienen un o Infeccin cutnea profunda: celulitis,
efecto sedante por lo tanto permiten que el flegmn, abscesos.
nio no se rasque tanto y duerma mejor. o Infecciones invasivas: Fascetis necrotizante,
shock txico, shock sptico. La infeccin
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invasiva por streptococcus pygenes es la nios que enfermaron de varicela durante el

complicacin ms grave y temible de la embarazo o en el primer ao de vida, por lo
varicela actualmente. Existe una asociacin que se puede ver zoster en lactantes o
muy importante entre la varicela y el preescolares.
estreptococo pyogenes, se expresa del
siguiente modo: la mayora de los nios que
se mueren por varicela lo hace por una Profilaxis:
infeccin estreptoccia asociada, por otro o Vacuna: virus vivo atenuado, recomendada
lado la mayora de los nios que tiene para profilaxis pre-exposicin en todo nio
infecciones estreptoccicas invasivas como desde el ao de edad, con refuerzo a los 4
shock txico lo hacen durante en una aos. En mayores de 12 aos, son 2 dosis
varicela. Uno de los primeros signos de separadas por 4 semanas. Tambin ha
fascetis necrotizante es el dolor demostrado utilidad en profilaxis post-
desproporcionado de acuerdo a la lesin, exposicin, con eficacia 50-60% para
por lo tanto una madre que llama y dice que prevenir varicela al administrarla antes de las
tiene una ronchita que est ms inflamada y 72 horas desde el contacto, y 80 % eficacia
duele en demasa debe llevar de inmediato para evitar varicela severa en estos trminos.
su nio a urgencias.
o Inmunoglobulina especfica: indicada en
o Infeccin respiratoria: Frecuentes profilaxis postexposicin de pacientes
complicaciones, como sinusitis, otitis, inmunopdeprimidos, en recin nacidos de
bronquitis o neumonas. En madre con varicela iniciada entre los 5 dias
inmunocompetentes causadas por grmenes pre y 3 dias post parto.
habituales en dichas localizaciones. En
adolescentes y adultos la neumona por virus o Aciclovir: tambin puede utilizarse como
varicela ocurre con una frecuencia cercana profilaxis post-exposicin.
a un 20%, ya sea clnica o solo radiolgica. En
inmunodeprimidos la neumona varicelatosa 9. Rubola
tiene alta mortalidad.
Enfermedad habitualmente benigna que, en
o Compromiso SNC: pases con buena cobertura de vacunacin,
Inmunocompetentes: la forma clnica afecta predominantemente a adolescentes y
ms frecuente es la cerebelitis adultos jvenes.
varicelatosa, caracterizada por un Sd
atxico clsico. Mecanismo Durante 2007 se present un brote de rubola en
autoinmune, por lo que ocurre Chile afectando a ms de 4000 personas,
tardamente en la enfermedad o una predominantemente adolescentes y adultos
vez que se ha mejorado la varicela. jvenes no vacunados previamente. Hoy es muy
No hay invasin del SNC por lo que poco frecuente.
no se beneficia de trat. antiviral.
Buen pronstico, con regresin La clave del diagnstico es que afecta a
espontnea en pocos das. adolescentes y adultos jvenes porque la vacuna
se comenz a aplicar durante el 1990. Buscar
Inmunodeprimidos: Ocurre por adenopatas retroauriculares y occipitales
invasin directa del VVZ al SNC, en dolorosas.
etapa precoz de la varicela, con
caratersticas de encefalitis aguda En nios la infeccin cursa con alta tasa de
(como meningitis) y alteraciones del infeccin subclinica (50 %).
LCR propias de infeccin viral. Alta
mortalidad. Requiere tratamiento Tiene dos caras: la rubola clsica que afecta a
antiviral endovenoso en latas dosis. nios y adolescentes es muy benigna,
generalmente produce pocas complicaciones y
o Otras: apendicitis, artritis, hepatitis, orquitis, no graves. Pero, si se da en embarazadas puede
uvetis, compr. auditivo, etc. provocar graves daos en el feto desde muerte
fetal hasta malformaciones congnitas.
o Herpes Zster: complicacin tarda. Virus que
qued en estado de latencia en ganglios Transmisin: por gotitas y contacto directo.
sensitivos dorsales, migra en forma Tambin hay contagio viral transplacentario.
antergrada hacia la piel a travs del axn y
produce lesiones en la zona de distribucin Infeccin postnatal:
del axn o dermtomo, por tanto es una Perodo de incubacin: 16-18 dias (rango 14-
lesin unilateral que compromete un 21)
dermtomo. Es muy molesta, arde, duele y Perodo de contagio: 2-3 dias pre exantema
requiere tratamiento antiviral oral. Ocurre hasta 5-7 dias despus de su aparicin.
habitualmente en adultos, pero tambin en

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Prodromo: casi no tiene. Mnimos sntomas Recordar que virus es eliminado por el RN (orina,
respiratorios (conjuntivitis leve no purulenta, heces, secreciones resp.) hasta un ao despus
coriza, tos escasa, febrculas). Adenopatas del nacimiento.
dolorosas retroauriculares y occipitales
aparecen en esta etapa y persisten por 10. Eritema infeccioso
varias semanas.
Perodo exantemtico: Adenopatas son ms Etiologa: Parvovirus B-19, virus humano exclusivo.
sensibles a la palpacin, lesiones puntiformes La gente la denomina la enfermedad de la
en paladar blando llamadas manchitas de cachetada o bofetada
Forchheimer (punteado rojito muy fino en
paladar blando, no patognomnicas y La clave est en el eritema de las mejillas y la
similares a lesiones estreptoccicas). fluctuacin del exantema.
Exantema mculopapular en tronco y
extremidades, no forma placas confluentes Perodo de incubacin: 16 das ( 4-28 )
siempre dejando piel sana entre medio (a
diferencia del sarampin), duracin 2 3 Mecanismo de transmisin: gotitas
das. Sin descamacin posterior.
Epidemiologa: infeccin frecuente en escolares,
presentndose tanto en forma espordica, como
en brotes institucionales (colegios). Ms frecuente
en primavera.
Clnica: Escasos sntomas generales, exantema se

inicia en rostro (signo de la cachetada),
fluctuante a lo largo del da, puede ser
asimtrico, que deja el tringulo nasofacial libre
(muy similar a la escarlatina, pero aqu el
paciente se ve y se siente bien, slo le arde un
poco la cara). Pasa muchas veces
desapercibida, porque los nios no se ven mal,
no tienen fiebre. Predominio zonas de extensin,
aspecto geogrfico, circinado o reticular; con
variabilidad diaria (a ratos puede estar muy rojo y
luego disminuir, sobre todo si nio se abriga
mucho o se baa con agua caliente) y duracin
variable de das a 2 3 semanas
Fig. Rubola.
Complicaciones: ms frecuentes en adultos:

artralgias, artritis reactiva, encefalitis, PTI.
Infeccin fetal:
Riesgo en el embarazo: 30-50% primer mes,
20% primer trimestre, 10% segundo trimestre,
1% tercer trimestre.
Consecuencias: RN vivo normal, RN vivo bajo
Fig. Exantema infeccioso o 5 enfermedad. 1 semana
peso, RN vivo con infeccin aguda (alta
mortalidad), RN vivo con malformaciones
congnitas (cardiopatas, microcefalia,
cataratas, sordera, etc), Mortinato, Aborto
espontneo.
Perodo de incubacin : 16 18 dias (14-21)
Diagnstico: serologa IgM (infeccin aguda)
e IgG(infeccin pasada ), PCR en sangre o
secreciones respiratorias.
Tratamiento: sintomtico.
La infeccin aguda de un RN con rubola es muy

grave. Es como una sepsis viral y prcticamente
no tiene tratamiento, es mortal. Debutan con
cuadros spticos: isuf. Heptica, CID, necrosis Fig. Exantema infeccioso o 5 enfermedad. 2-3
distal, compromiso neurolgico, etc. semana
Complicaciones: no son muy frecuentes, pero son

muy graves.
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o Artralgias o artritis: son reactivas, porque

pueden ocurrir despus de la enfermedad.
Son autoinmune y generalmente benignas.
o Anemia hemoltica o aplasia medular:
complicacin grave en pacientes portadores
de enfermedades hematolgicas de base
como anemia de clulas falciformes,
esferocitosis hereditarias u otras
hemoglobinopatas, leucemias y aplasia
medular de otras etiologas. Es muy grave.
o Embarazo: riesgo de infeccin fetal es 5-10% y
puede tener graves consecuencias: hidrops
fetal no inmunolgico, muerte fetal in tero.
No tiene tratamiento, Evolucin autolimitada,

pocas complicaciones, pero estos pacientes no
pueden estar en contacto con embarazadas, ni Adems petequiado en paladar blando
con personas con problemas hematolgicos. (parecido al eritema de Forhcheiner de la
rubola, pero estos son puntitos muy finitos y los
11. Escarlatina de la escarlatina son un punteado hemorrgico)
y lengua aframbuesada (en principio es saburral,
Etiologa: SBHGA (streptoccus pyogenes), cepas luego se pela y queda con papilas
productoras de exotoxina pirognica sobresalientes). Exantema toma coloracin
estreptoccica (llamadas SpE, existiendo 3 tipos: parduzca con los das y comienza a descamar en
A, B y C.) forma irregular con aspecto de caspa (primero
como polvo y luego como pien o mugre
La clave es que tiene un exantema especial y pegada en la piel) en el cuerpo y en forma
siempre se debe buscar adenopatas laminar (igual que Kawasaki) o en dedo de
submaxilares y amigdalitis. guante en las manos y pies.
P. Incubacin: 5 dias (3-7) Actualmente, no se ve escarlatina. Lo que se ve

es escarlatina atenuada con exantema en
Epidemiologa: endmica, ms frecuente en pliegue axilar y en zona inguinal.
escolares.
Inmunidad definitiva especfica para cada tipo

de exotoxinas, por lo tanto en teora se podran
tener los 3 tipos de escarlatina.
Mecanismo de transmisin: gotitas
Clnica: Cuadro de inicio brusco con fiebre alta y

sntomas generales (mialgias, adinamia, etc) y
odinofagia. Puede haber vmitos y dolor
abdominal.
Exantema: aspecto de quemadura solar,

formado al examen detallado por mltiples
lesiones puntiformes papulares sobre un fondo
eritematoso, spero a la palpacin (piel de
gallina). Mas intenso en pliegues de flexin
(axilas, cuello, inguinales, poplteos) con signos
caracterticos:
o Pastia (lineas transversales oscuras en

pliegues, especialmente codos, rodillas y
liegues inguinales)
o Filatow (tringulo nasolabial blanquecino).

Fig. Escarlatina. Primero s aprecia una lengua
saburral, luego se pela y se ve aframbuesada.

UdeC Dr. Maturana
Complicaciones:
o Focalizaciones pigenas: abscesos,
flegmones, celulitas, etc.
o Shock Txico estreptoccico
o Shock Sptico estreptoccico (raro)
o Complicaciones No supurativas
Tratamiento: Antibiticos contra SBHGA (que est

localizado en la garganta)
Fig. Escarlatina. Tringulo de Filatov
Fig. Escarlatina. Signo de Pastia.
Fig. Escarlatina. Exantema.
Diagnstico: clnico. Confirmacin con test

rpido estreptoccico (Test Pack) o cultivo
farngeo. Diagnstico retrospectivo con ttulos
ASO.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 16: Fiebre en el nio: Fisiopatologa y Manejo
UdeC Dr. Moreno
Tema 16
Fiebre en el nio: Fisiopatologa y Manejo

Dr. Moreno
1. Conceptos bsicos Animales Poiquilotrmicos (sangre fra) varan t de

acuerdo al ambiente.
Aumentos de la Temperatura Corporal
Mamferos son Endotrmicos: alteran la t corporal
modificando produccin y disipacin del calor.
Tipo Mecanismo Situaciones
Los Poiquilotrmicos son Ectotrmicos, regulan su t
Elevacin de la t
Infecciones seleccionando ambientes.
producto de
Fiebre Mesenquimopatas
autorregulacin
orgnica Enf.neoplasicas Los Homeotrmicos aparecieron hace 200 millones
de aos: ventaja dado que sus funciones son
Elevacin de la t
ptimas dentro de un amplio margen de t
producto de un
desequilibrio entre la Golpe de calor ambiental.
Hipertermia produccin y Hipertiroidismo
Hiperpirexia disipacin del calor. El Intoxicacin Lo contrario ocurre a los Poiquilotermicos. La
organismo no logra Fiebre incontrolable Homeotemia/Endotrmia exige mayor
regular este trastorno o requerimiento energtico (4 veces ms).
pierde esa capacidad
Aumento de la t Control central de la temperatura corporal
corporal como
Variaciones Ritmo circadiano,
consecuencia de Centro Termoregulador PO HA
normales actividades normales o etc.
Localizado en R. PREOPTICA (PO) DEL
de procesos fisiolgicos
HIPOTALAMO ANTERIOR (HA) en piso del tercer
ventrculo.
Funcin = coordinar produccin y prdida de
2. Fiebre como signo o sntoma calor (normalidad)
Resultado = mantencin t central en lmites
Suele ser primera o nica manifestacin de convenientes (No! 37 C grados exactos).
enfermedad. En pacientes con fiebre, este centro regula la t
a un nivel ms alto que el normal
Su desaparicin puede ser indicio de mejora
clnica CENTRO TERMOREGULADOR
Estructura Anatmica y Funcional
Elevacin sostenida significa en general,
persistencia de la enfermedad 4 unidades
Medicin de la t : TERMOSTATO
La fiebre puede ser detectada con rapidez, Fijacin de la t de referencia:
precisin, facilidad y en forma objetiva por padres, REGISTRO (set point)
encargados de cuidado del menor, mdico, 2 reas efectoras
enfermera o paramdico. a) GANANCIA de calor
b) PERDIDA de calor
La fiebre preocupa al paciente de acuerdo a la
edad, su familia o cuidadores generando creencias Control no central de la t corporal
o mitos ej., posibles daos neurolgicos
permanentes (termofobias) Centros espinales termorreguladores
- Inhibidos por cerebro medio, activados por
3. Regulacin de la T y homeotermia destruccin C. Superiores o seccin SN por
debajo C. Medio (dep. ambiente)
Mamferos son Homeotrmicos (sangre caliente) - No funcionan en situaciones extremas
regulan t central en cierto margen no relacionado
con t ambiental.

UdeC Dr. Moreno
REGULACIN DE LA TEMPERATURA Y HOMEOTERMIA
Termorreceptores Termorreceptores
centrales perifricos
TERMOSTATO
REGISTRO
CENTRO DE (set point) CENTRO DE
GANANCIA DE PRDIDA DE
CALOR CALOR
Aumenta Metabolismo tisular Disminuye

constriccin vasos sanguneos cutneos dilatacin
disminuye perfusin cutnea aumenta
aumenta el tono muscular disminuye
empieza escalofros cesa
EQUILIBRIO A TEMPERATURA
CORPORAL NORMAL
Mediadores Neurolgicos en Regulacin Termica

MEDIADORES
Norepinefrina
TERMOSTATO 5 Hidroxitriptamina
Acetilcolina
REGISTRO relacin Ca/Na
(set point c.fij) Na en POHA T
Ca T
En estados febriles Prostaglandinas estimulan Registro
transpiracin
SIMPAT / PARASIMPAT Prdida de Calor
Pilo ereccin
CONTROLA (F. Colinrgica)
Perfusin cutnea
Conserva calor
Liberacin de (F. adrenrgica)
Epinefrina/Norepinefrina
Informacin dirigida al POHA es transmitida por S. Neuroendocrino
4. Temperatura Corporal Normal 5. Factores determinantes del nivel real de

T corporal
Concepto
Amplias variaciones de la normalidad Ritmo Circadiano: variacin cclica de t durante 24
Hay superposicin entre lo normal y patolgico hrs.
Se estiman normales lmites entre: o Modificaciones de 0.2 a 0.7C entre CENIT
o 36.1 a 37,8 C R (18:00) y NADIR (03:00).
o 35.8 a 37,3 C B o Nivel mnimo 03:00 A.M. Nivel mximo 17:00 a
C.T.R. preserva equilibrio dinmico entre 18:00 hrs. La variacin diurna normal hace que
produccin y eliminacin de calor. No mantiene la temperatura corporal sea mxima al caer la
una sola temperatura sino un amplio rango de tarde o comenzar la noche y mnima en horas
temperatura. de la madrugada
UdeC Dr. Moreno
o Independiente sueo actividad. 8. Consideraciones epidemiolgicas

o Ausente en RN, se define desde 2 aos. Ntido
en 2 infancia. Diferencia entre t mxima y Es causa muy comn de consulta peditrica y
mnima es ms amplia en la infancia. Se plantea un desafo diagnstico y teraputico para
manifiesta incluso en estados febriles. el clnico, por la posibilidad de una infeccin
bacteriana grave subyacente.
Edad:
o Nios tienen t ms alta que adultos Estos episodios en su mayora son determinadas
o Evidente en 1 ao por infecciones vricas benignas y autolimitadas
o Metabolismo es mayor en el nio que no precisan tratamiento.
o Superficie corporal es menor en el nio
o Otros factores neuroendocrinos 9. Efectos de la fiebre
Ejercicio y actividad fsica: Puede aumentar la t
a) Positivos
central en varios grados C
Aumenta movilidad de leucocitos
Provoca mayor proliferacin de clulas T
Temperatura ambiental y vestimenta: Influencia
Mejora actividad T colaboradora y T
relativa
citotxicas
Facilita transformacin de linfocitos
F. emocionales
Optimiza la quimiotaxis
o Stress
Disminuye crecimiento de microorganismos
o Trastornos psiquitricos
Aumenta actividad bactericida y antiviral
Estimula efectos del interfern
Ciclo menstrual
Contribuye a mejor produccin y
o T +/- 0.5 CR das antes
disponibilidad de anticuerpos.
menstruacin/ovulacin
b) Negativos
Dieta e ingestin de alimentos
Aumenta metabolismo basal
o T con consumo proteico
Eleva consumo de O2 y produccin de
o T con ingesta calrica insuficiente
CO2
(adolescentes =anorexia nerviosa)
Exige mayor funcin pulmonar y cardaca
Determina mialgias
6. Fisiopatologa del control T Eventual presentacin de convulsiones
(convulsiones febriles)
Termoreceptores Termoreceptores
centrales perifricos
10. Manifestaciones clnicas de la fiebre
Termostato Baja interaccin con el medio y concentracin
Hipotermia Fiebre
Disminucin o rechazo de alimentacin
Centro de
Cefalea, irritabilidad.
ganancia de Registro Centro de Mejillas plidas/enrojecidas, ojos vidriosos
calor prdida de calor Somnolencia, letargia, excitacin, delirio,
convulsiones
Aumenta Metabolismo de los tejidos disminuye Aumento de F. Cardaca y Respiratoria.
constriccin vasos sanguneos cutneos dilatacin Calofros/sudoracin
disminuye perfusin cutnea aumenta Sequedad de piel y mucosas
aumenta tono muscular disminuye Disminuye la motilidad gstrica
empieza escalofro cesa
Puede interferir en el crecimiento del feto y del
lactante
Nuevos equilibrio a
Temperatura Corporal Febril Dificulta el examen del paciente y es fuente de
imprecisiones diagnsticas
7. Medicin de T corporal en distintos sitios 11. Patognesis

Sitio Tiempo de la insercin Cifras en C Pirgenos: Sustancias que producen fiebre. Pueden
Recto Hasta 4 minutos 37,2 ser:
Esfago N.A 37,1 Exgenos : ajenos al husped
Boca Hasta 11 minutos 36,9 Endgenos: producidos por l, en respuesta a
Axila Hasta 7 minutos 36,4 estmulos iniciadores desencadenados
Piel Probablemente, menos de 3 36,1
UdeC Dr. Moreno
habitualmente por infeccin o inflamacin. Son

las Citoquinas/IL (IL -1, IL-6, TNFa, INFY) Estos mecanismos se mantienen hasta que T
corporal alcanza la sealada por el set point y
Agentes desencadenantes disminuye la activacin del PO-HA.
Bacterias (exo y endo toxinas); virus, parsitos,
espiroquetas, hongos. Eliminacin y ganancia de calor se equilibran
Reacciones inmunolgicas nuevamente pero a un nivel ms alto que en
Inflamacin y necrosis de tejido condiciones normales.
Hormonas (tiroxinas)
Medicamentos, polinucletidos sintticos, venenos, Esta situacin persiste mientras exista la causa que
alimentos mantiene el estmulo de produccin de citoquinas.
Efectos Al eliminar la noxa desaparecen citoquinas de la

Agentes exgenos estimulan a clulas del husped circulacin y el punto de ajuste trmico retorna a
(monocitos y macrfagos) para que produzcan su nivel normal.
citoquinas.
INJURIA TISULAR
Estos elementos protecos son sintetizados por
diferentes clulas del husped y actan localmente Activacin enzimtica intracelular
en todo el organismo al penetrar a la circulacin.
Mediadores
Citocinas Estallido qumicos de la
Producen fiebre al actuar sobre el centro
inflamatorias respiratorio inflamacin
termoregulador del hipotlamo.
Coordinacin neuronal IL-1, TNF, Molculas Preformados

Elevacin del set point activa receptores del rea IL-6, IL-8 inestables del Neosntesis proticos
PO-HA que detecta T corporal inferior al basal oxgeno Neosntesis lipdicos
estimulando centro de ganancia de calor.
Hipotlamo enva seales dirigidas a aumentar la

produccin de calor y evitar prdidas

UdeC Dr. Moreno
Infection. Toxins. Injury FEVER FEVER

Inflammation
Immunological Responses
Peripheral Heat Responses
(conservation/production)
Monocytes. Neutrophils Elevated Set-Point Anhedonia

Lymphocytes. Endothelium
Glial cells. Mesangium central antipyretics
Mesenchymal cells act here
Hypothalamic Estimulacin
Thermoregulatory Center Cortical-Micro
Glia CKs
Pyrogenic Cytokines: Neurotransmitters, CAMP TNF/IL1
IL-1, TNF, INF systemic antipyretics
gp 130 Receptor Ligands block PG here
(IL-6, CNTF)
Prostaglandin E2 Ncleos para
ventriculares
circulation
Fenestrated endothelium of the
circum ventricular organs
circulation
12. Sndrome Febril 14. Fiebre sin signos de focalizacin (FSF)
Dos categoras Anamnesis y examen fsico

Fiebre sin Signos de Focalizacin (FSF)
Fiebre de Origen Desconocido (FOD) Edad del menor
Anamnesis completa; cuidadoso y exhaustivo E.F.
FSF: Fiebre de evolucin menor a 5 das en que la Desde el punto de vista prctico es conveniente
anamnesis exhaustiva y el examen fsico no revelan reconocer a mayores y menores de 3 meses
la causa probable. porque etiologa, riesgo de infeccin bacteriana
grave y manejo clnico son diferentes.
FOD: Fiebre de ms de 8 das de duracin sin causa Se considera que entre un 2 y 3 % de < 3 meses con
conocida despus de una semana de la fiebre tienen una infeccin bacteriana. Riesgo
anamnesis, exploracin y estudios complementarios aumenta en < de 4 semanas. En este perodo 1 de
iniciales exhaustivos (hospitalarios o ambulatorios) cada 8 nios febriles: infeccin bacteriana grave.
13. Modalidades de Fiebre 15. Epidemiologa de la FSF en menores de 3

meses
Tipos Caractersticas Ejemplos
Infecciones pigenes, El nio menor de 3 meses constituye un grupo
La T se normaliza etreo difcil de evaluar:
abscesos, lnfomas.
Intermitente una o ms veces o No focalizan procesos infecciosos
Tuberculosis, artritis
por da o Sistema inmune inmaduro
reumatoidea juvenil.
La mayora de las o Clnica inespecfica
La T flucta pero Y por esto, la fiebre constituye un riesgo mayor.
infecciones virales y
Remitente no vuelve a la
muchas de las
normal Tener en cuenta diagnsticos graves con riesgo
bacterianas
potencial de muerte:
La T se mantiene
o Bacteremia
Sostenida alta, con escasas Tifus, fiebre tifoidea
o Meningitis
fluctuaciones
o Osteomelitis
Paludismo,
o Artritis sptica
Perodos afebriles enfermedad por
o Inf. Partes blandas
de uno o ms das Mordedura de Rata,
Recurrente o ITU y urosepsis
entre cada Infecciones por
o Neumona
episodio febril Borrelia, Enfermedad
o Gastroenteritis
de Hodgkin
Los lactantes menores de 3 meses, febriles, sin foco
evidente y sin aspecto txico presentaran

UdeC Dr. Moreno
bacteremias en un 8,6%, infeccin bacteriana en La escala de observacin de Yale fue desarrollada por
un 2% y meningitis en un 1%. el Dr. Paul Mc Carthy . Constituye un mtodo de
evaluacin clnica basada en 6 items de observacin:
El riesgo de infeccin bacteriana es especialmente
alto en el 1 mes de vida, principalmente en nios o Calidad del llanto
prematuros o Estado de alerta
o Hidratacin
Criterios diagnsticos clnicos y de laboratorio o Reaccin al estmulo parental
o Color de piel
1. Escala de observacin de Yale o Respuesta al estmulo social
2. Criterios de Rochester
Escala de observacin de Yale tomada de Mc Carthy et al. Pediatrics 76:168,1985
Item de observacin (1) Normal (3) Deterioro Moderado (5) Deterioro Severo
Calidad de llanto Fuerte con tono normal Sollozante o quejumbroso Dbil o lamento o agudo
Reaccin al estmulo Llora y luego para o contento Llora y deja de llorar Llora continuamente o responde
materno o paterno y no llora sucesivamente difcilmente
Si est despierto permanece Ojos brevemente cerrados
Cae en sueo o no quiere
Alerta despierto o si est durmiendo y despierta o despierta con
depertar
y estimulado despierta rpido estimulacin prolongada
Extremidades plidas o Plido o ciantico o moteado o
Color Rosado
Acrocianosis ceniciento
Piel pastosa o con pliegue
Piel normal, ojos normales y Piel y ojos normales boca
Hidratacin mucosas secas y/u ojos
mucosas hmedas ligeramente seca
hundidos
Respuesta a estmulo No se re, fascie ansiosa
Se rie o se pone alerta (<2 Leve sonrisa o leve alerta
social (hablarle, embotada sin expresin o no se
meses) (<2meses)
sonrisa) alerta (< 2 meses)
Puntajes <10 se asocian a riesgo de 2,7% de No estar ni haber recibido tratamiento

desarrollar infeccin bacteriana grave. antibitico
Puntajes > 10 puntos se asocian a toxicidad clnica, No haber estado previamente
con riesgo de desarrollar infeccin bacteriana hospitalizado
grave en un 40%. No tiene enfermedad crnica o de base
No estuvo hospitalizado ms tiempo que la
Esta escala tiene sensibilidad y especificidad de 74 madre
y 75% respectivamente. 3. Sin evidencia de infeccin de piel, tejidos
blandos, articulacin u odo
Estudios determinan que esta escala no sera til 4. Valores de laboratorio:
para lactantes muy pequeos, como tampoco RGB 5000 - 15000/mm3
sera adecuada para diferenciar entre nios con y Rcto absoluto baciliformes <1500 /mm3
sin bacteremia (Baker et al.). Sedimento de orina con menos de 10
leucocitos/campo
Si hay diarrea menos de 5
Otra forma de determinar los factores asociados a bajo leucocitos/campo en extendido fecal
riesgo de infeccin bacteriana grave, son los criterios
de Rochester. Se estableci que los nios en los que la Por lo tanto, es importante que el nio presente:
presencia de una infeccin bacteriana grave es o Buen aspecto general
improbable o de bajo riesgo, deben reunir ciertos o Previamente sano
criterios: o Sin evidencias de infeccin de piel, odos o
1. El nio tiene buen aspecto tejidos blandos
2. El nio ha sido previamente sano o Laboratorio:
Nacido de trmino (>37 sem de gestacin) RB 5000 15000
No recibi tratamiento antibitico periodo Bac < a 1500/mm3
perinatal Sedimento urinario < a 10 leuc/ campo
No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia si hay diarrea menos de 5 leuc/campo
no explicada

UdeC Dr. Moreno
Sistema de Colores para Riesgo de Enfermedad Grave
Criterio Bajo Riesgo Riesgo Moderado Alto Riesgo

Coloracin normal de piel, Palidez referida por padres Plido / moteado / ceniza /
Color
labios y mucosas cuidadores ciantico
No responde normalmente Respuesta estmulo social
Respuesta N a estmulo sonre,
No sonre Impresiona enfermo a profesional
Actividad vigil / despierta al estmulo llanto
Despierta al estmulo intenso de salud
N /Tranquilo
Hipoactivo Llanto dbil y contnuo
Aleteo nasal
Taquipnea > 60 X
Ventilacin Taquipnea < 60 X
Retraccin ++ / +++
Sat 02 < 95% FiO2 21%
Mucosas secas
Piel normal, mucosas hmedas Lactantes rechazo alimentario Turgor de la piel disminudo
Hidratacin
Llene capilar N Llene capilar > 3 Oligoanuria
Oliguria
Status epilptico / Convulsiones
Fiebre > 5 das focales
No presenta ningn signo Aumento de vol de miembro Focalizacin Neurolgica
Otros
amarillo rojo articulacin Vmitos biliosos
No utiliza una extremidad Fontanela tensa/Rigidez de nuca
Rush que no blanquea a la PO
El riesgo de infeccin bacteriana grave en los nios 17. Diferencia entre FSF y FOD
de bajo riesgo es mnima.
FIEBRE ORIGEN
Estudios han determinado que la incidencia de FIEBRE SIN FOCO
DESCONOCIDO
bacteremia, meningitis e infeccin bacteriana EDAD Lactante Escolar
grave es diferente para grupos de alto riesgo
Predominio viral Predominio
ETIOLOGA
Riesgo bacteremia bacteriano
Meningitis Bacteremia IBG
URGENCIA Relativa No habitualmente
Alto riesgo 3,9 % 12,8 % 24,3 %
TRATAMIENTO
Bajo riesgo 0,6 % 1,3 % 2,6 % Puede utilizarse No habitualmente
CIEGO
LUGAR Mayora Mayora
16. Epidemiologa de la FSF en mayores de 3 ESTUDIO ambulatorio hospitalizado
meses
18. Manejo de FSF
Bacteremia oculta producida con mayor
frecuencia por Streptococcus Pneumoniae y rara Indicaciones absolutas de Hospitalizacin
vez por Neisseria Meningitidis y Haemophilus Todo RN con fiebre sin Foco
Influenzae tipo B Todo paciente de alto riesgo (categora roja)
Todo paciente febril menor de 36 meses con
Se presenta en un 3 a 8 % en los nios > 3 meses aspecto txico
con aspecto no txico y fiebre sin foco Criterios de Rochester +, aunque no se vea de
aspecto txico:
En mayora de casos, las infecciones determinantes < 3 meses siempre
de fiebre en este grupo de edad, son > 3 meses si tiene signos amarillos
generalmente transitorias, con mejora del paciente
sin tratamiento antibitico Pacientes de bajo riesgo sin ningn signo amarillo rojo
puede ser manejado ambulatoriamente con
Infecciones focales o sistmicas graves: Meningitis o indicaciones claras a los padres / cuidadores sobre
shock sptico son raras en estos nios. ITU es la cuando volver a consultar, si tiene fcil acceso a
primera infeccin seria, a descartar en este grupo. atencin mdica y entorno favorable.
Riesgo de Meningitis secundaria a una bacteremia

oculta puede variar segn agente:
o S. pneumoniae : 1,8%
o H. influenzae tipo B: 13%
o N. Meningitidis: 56%
UdeC Dr. Moreno
19. Tratamiento sintomtico racional de la elevacin de la temperatura corporal
Mecanismo de la elevacin
Clasificacin Ejemplos Tratamiento sintomtico racional
trmica
Antipirticos, enfriamiento externo
Elevacin del registro Infeccin, neoplasia,
Fiebre como medida complementaria en
termosttico traumatismos
ciertos casos seleccionados
Golpe de calor, hipertermia
Produccin de calor
Enfermedad maligna, envenamiento Enfriamiento externo, en ocasiones
aumentada o prdida de
por calor (mordedura)escorpin / drogas antitrmicas
calor disminuida
atropina
Fiebre Lesin enceflica, dao
Perturbacin del POHA Enfriamiento externo
neurgena enceflico
Modalidad
Mecanismo de accin Ejemplos
teraputica
Drogas
Normalizan el termostato hipotalmico (POHA) Aspirina, Acetaminofeno
antipirticas
Drogas Reducen la produccin de calor o aumenta la
Alcohol, fenobarbital, clorpromacina
hipotrmicas prdida de calor
Enfriamiento
Acrecienta la prdida de calor Paos tibios, baos, enemas fros.
mecnico
Corrigen la anormalidad de la produccin o de la Dantroleno para la hipertermia maligna;
Especficos
prdida de calor propanolol para la crisis tiroidea.
Indicaciones del enfriamiento fsico Pacientes con fiebre alta

o Temperatura mayor de 40C (optativo)
Pacientes con enfermedad por calor: o Temperatura mayor de 40,5C (indicado a
o Postracin por calor menudo)
o Golpe de calor o Temperatura mayor de 41,1C (indicado por lo
o Hipertermia maligna general)
Pacientes con hipertermia de origen incierto: 20. Fiebre y Drogas

o Envenenamiento
o Hipertermia con coma Drogas cuyo mecanismo usual para producir fiebre es
o Temperatura mayor de 41,1C la hipersensibilidad
Pacientes en quienes la reduccin de la Penicilina y sus derivados

temperatura es urgente o crtica: Sulfamidas, incluso cido paraaminosalicilico y
o Shock sptico nitrofurantona
o Compromiso cardiopulmonar Isoniacida
o Antecedentes de convulsiones febriles Otros antibiticos
o Agresin aguda del encfalo Alopurinol
Barbitrico
Pacientes que pueden responder mal a las drogas Difenilhidantona
antipirticas Carbamacepina
o Dao enceflico Aldomet
o Deshidratacin Metildopa
o Administracin de atropina o envenenamiento Hidralacina
por ella. cido etacrnico
Quinidina
Pacientes en que estn contraindicados los Procainamida
antipirticos Cocana
o Lactantes menores de 4 a 6 semanas Yoduros
o Hepatopata severa Clorambucilo
o Intolerancia metablica a la aspirina y al Cimetidina
acetaminofeno Fenoltaleina

UdeC Dr. Moreno
Edatato disdico
Doxapram
Drogas cuyo mecanismo febril es la interferencia con la

regulacin trmica o el equilibrio del calor
Atropina y otros alcaloides de la belladona

Lomotil (difenoxilato y atropina)
Teofilina
Adrenalina
Noradrenalina
Aspirina
Prostaglandinas
Anfetaminas
Dietilamida del cido lisrgico (LSD)
Metaquelona
Haloperidol
Inhibidores de la MAO
Clorpromacina
Fenciclidina

Integrado de Pediatra 2010 Tema 17: Supervisin del Adolescente
UdeC Dra. Celis
Tema 17
Supervisin del Adolescente

Dra. Celis
1. Generalidades Cada visita del adolescente al centro de salud debe

tomarse como una oportunidad de atencin integral
El ao 2020 LAC tendr la cohorte de poblacin joven (10- biopsicosocial, de educacin al adolescente y familia.
24) mas grande de la historia.
Objetivos
Iberoamrica (20 pases): Ao en que termina el bono
demogrfico Necesidad de deteccin temprana:
- Factores de riesgo
- Factores protectores.
Necesidad de aproximacin clnica basada en

Fortalecimiento de factores protectores del
adolescente, su familia o comunidad (se realiza al fina
de la evaluacin, al entregar las recomendaciones)
Educar al adolescente y su familia
Apoyar a alcanzar el mximo potencial de desarrollo

fsico y de las tareas de la adolescencia
Entregar habilidades de uso adecuado de servicios

Estimaciones de Poblacin CEPAL / CELADE
Prevenir enfermedad y discapacidad
Determinantes sociales en salud de adolescentes y jvenes
Diagnosticar y tratar la enfermedad
La mayora de los problemas de salud que afectan a los
Adolescentes y Jvenes son atribuibles a sus condiciones de Prevenir complicaciones
vida, al acceso a servicios sociales bsicos y al trabajo
digno La deteccin temprana de factores de riesgo y factores
protectores es lejos lo ms importante en la evaluacin de
Estrategia regional para mejorar la salud de adolescentes y los adolescentes.
jvenes OPS/OMS 2008 2018
Al entrar en la adolescencia, sobre todo en la adolescencia
www.paho.org/spanish/gov/cd/CD48-08-s.pdf media, se pierden un poco los hbitos que han sido
enseados por sus padres o por el colegio. En el
Contribuir al mejoramiento de la salud de la poblacin joven adolescente todo lo que es psicosocial y mdico est muy
mediante el desarrollo y fortalecimiento de la respuesta entrelazadp, porque son las conductas de riesgo producto
integrada del sector salud y la implementacin de de la omnipotencia del adolescente lo que los lleva a ser un
programas de promocin de prevencin y cuidado de la adulto poco saludable despus.
salud de adolescentes y jvenes.
Es importante explicar para qu son los servicios de salud, en
qu lo podemos ayudar y al mismo tiempo estos servicios de
2. Supervisin de salud del adolescente salud tienen que ser amigables para el adolescente, cosa
que no est ocurriendo. Ha habido cambios ministeriales en
Los adolescentes tienen una supervisin de salud diferente, que estn haciendo espacios amigables para el
esto se refiere a un equivalente al control sano pero del adolescente que son en las tardes, con profesionales
adolescente que est dentro del Programa del adecuados.
Adolescente, el cual no est bien implementado todava.
Esta supervisin es muy diferente a la del nio y la del adulto,
e incluso el tiempo se ocupa es distinto pues va de 45 min a
3. Adolescente en riesgo
1 hora aproximadamente.
Adolescente en de riesgo: es cuando se detectan
La AMA (Asociacin de Medicina Americana) caractersticas en l, su familia, grupo o comunidad donde
recomienda un control anual a los Adolescentes (10-19 est inserto, que sealan una mayor probabilidad de
aos). comprometer la salud, calidad de vida y la vida misma.
o Por rapidez en cambios biopsicosociales.
o Identificacin precoz de factores y conductas de Adolescente con factores protectores: cuando existen
riesgo. recursos personales, familiares, sociales o institucionales que
promueven el desarrollo exitoso de ste o que disminuyen el
o Morbimortalidad actual, es potencialmente
reversible riesgo de que surja un desarrollo alterado.
Debe ser esfuerzo compartido entre, profesionales de la Los factores protectores pueden contrarrestar los posibles
salud, profesores, padres y el adolescente mismo, que efectos de los factores de riesgo, de las conductas de riesgo
debe comprometerse y ser parte activa de su control y, por lo tanto, reducir la vulnerabilidad. (Jessor, 1991). Por lo
de salud tanto, los factores protectores seran vacunas contra los
de riesgo.

UdeC Dra. Celis
4. Resiliencia - Seguro de salud.

- Exposicin a violencia en medios.
La resiliencia es la capacidad de una persona o de un - Acceso a tabaco, alcohol, drogas, armas.
sistema social de vivir bien y desarrollarse positivamente a - Exposicin a TV, videos.
pesar de las condiciones de vida difciles, y esto de una
manera socialmente aceptable. Proteccin:
- Nivel de escolaridad alcanzado.
Resistencia frente a la posibilidad de destruccin, o sea - Asistencia a escuela.
la capacidad de proteger la propia identidad bajo - Acceso a servicios de salud.
presin. - Utilizacin de servicios de salud.
- Nivel de cesanta en adultos que lo rodean.
Capacidad de construir un estilo de vida positivo pese a - Redes de apoyo informal.
circunstancias difciles. (Vanistendael, S. 1996) - Instituciones religiosas.
- Acceso a modelos adecuados.
5. Determinantes de riesgo y proteccin de

la adolescencia La escuela, es uno de los factores protectores importantes.
Riesgo:
Hay un estudio muy famoso que hizo Blum en EEUU y que - Tamao del colegio.
comenz en el ao 1995 y que ya va en la cuarta etapa. - Ausentismo.
Tom a muchos adolescentes y sus familias, vio cules eran - Suspensiones.
los factores protectores que tenan y los sigui a largo plazo - Mal rendimiento acadmico.
para ver que conductas de riesgo hacan.
Proteccin:
Pudieron resumir determinantes de riesgo y de proteccin en - Vnculo con escuela.
la adolescencia. Se determin que el ambiente macrosocial - Buen promedio notas.
poda ser de riesgo o protector, el ambiente social ms - Consistencia en normas del colegio
pequeo tambin, la escuela, la familia, los pares y que - Polticas escolares haciendo que sea un colegio
adems tenan factores individuales que podan ser resiliente, es decir, que sean colegios acogedores,
protectores o de riesgo. que aprovechen todas las oportunidades para
educar no slo en la parte cognitiva sino tambin en
normas, hbitos, sociabilidad, etc.
Dentro de la familia:
Riesgo:
- Baja escolaridad padres.
- Psicopatologa familiar.
- Stress maternal.
- Familias extensas: cuando tienen muchos hijos los
padres tienden a privilegiar el bien para todos ms
que el bien individual, lo cual puede traer problemas.
- Pobreza, hacinamiento.
- Acceso a armas.
- Estilo autoritario/permisivo: el pap autoritario es el
que dice que es no porque no, sin dar explicacin,
con reglas que nadie las entiende, con castigos que
son descomunales. El pap permisivo es el que no
pone normas ni lmites.
- Violencia familiar.
Proteccin:
- Vnculo al menos con un adulto de la familia.
- Presencia de padres.
- Valores parentales.
- Escuela.
- Ausencia de conductas de riesgo dentro de la familia.
- Presencia de ambos padres.
Dentro del ambiente macrosocial influye: - Menos hijos: tienden a ser ms protectoras que las
- Situacin poltica que se vive en ese momento. familias muy extensas.
- Polticas y legislacin de juventud: hay pases que - Cohesin familiar.
estn muy desarrollados en esto como los pases - Estilo autoritativo: se refiere al pap que pone normas,
del Caribe. pone lmites en forma cariosa.
- Economa macrosocial.
- Eventos histricos que el pas est viviendo en el Dentro de los pares:
momento. Riesgo:
- Aislamiento social.
El ambiente social tambin puede tener factores de riesgo y - Participacin en cultura juvenil desviada.
protectores. - Percepcin de amenaza.
Riesgo:
- Pobreza. Proteccin:
- Indicadores de violencia: tanto en su casa como - Pares bajo riesgo.
fuera de ella. - Valores prosociales.
- Familia monoparental. - Buena relacin.
- Mujer jefe de hogar.
UdeC Dra. Celis
Los factores individuales:

Riesgo: Asegurar la confidencialidad de la atencin. A menos
- Vulnerabilidad biolgica. que atente con su vida. Hay que pedirle permiso para
- Dficit intelectual. contrselo a otro especialista o a la familia.
- Maduracin asincrnica.
- Temperamento impulsivo. Hacer partcipe a la familia y establecer alianzas
- Desrdenes afectivos. teraputicas (con otros profesionales, padres, colegio)
- Dficit Atencional.
- Conducta agresiva. Estimular las fortalezas, autonoma y responsabilidad del
- Percepcin de riesgo. adolescente. Incluirlo dentro de las decisiones que uno
toma y hacerlo responsable de esas decisiones para
Proteccin: que tome conciencia de lo que est pasando
- Espiritualidad o Religiosidad: esto est muy dado por
el pensamiento abstracto que el adolescente tenga o Caractersticas del profesional de salud
no.
- Habilidades sociales: que sepa adaptarse a cualquier - Trabajo intersectorial
grupo, que sepa entrar de buena forma, que sepa - Equipo multidisciplinario
mantener amigos, que sea emptico. - Conocimiento desarrollo biopsicosocial del
- Inteligencia normal. adolescente.
- Maduracin tarda: es ms protectora en las nias. En - Destrezas de comunicacin. Actitud. Inters.
los hombres cuando es muy tarda les trae cierta baja
de autoestima. 7. Entrevista al adolescente y su familia
- Autoimagen adecuada.
- Autoeficacia: que sienta que las cosas que hace le Fases
resultan. 1) Fase inicial exploratoria: Adolescente con
- Percepcin de importancia de padres. acompaante
Antecedentes mrbidos
Factores protectores Situacin familiar
Resnick M. (JAMA 1997, 278:823-832) Antecedentes escolares
Vida social
Estudio longitudinal nacional, 7 a 12 grado (12 a 18 a) Hbitos de salud
Individual Familiar Ambiental 2) Adolescente solo: Anamnesis

Espiritualidad o Vnculo Parental Vnculo con a. Hbitos de salud
religiosidad instituciones= b. Desarrollo sexual
Colegio c. Situacin psicoemocional
Buen Presencia de Adulto Cercano d. Examen Fsico, experiencia educativa y de
rendimiento padres autoafirmacin
escolar
Autoconcepto / Expectativas Participacin en el 3) Cierre: Adolescente con o sin acompaante
Autoestima parentales colegio - Fase resolutiva, se discuten hallazgos de SS,
escolares altas diagnstico, plan teraputico, consejera al
Desarrollo Expectativas y Red de apoyo adolescente y familia.
puberal valores informal
parentales claros Ficha clnica adolescente OPS. HEADDS
En este estudio se lleg a la conclusin de que los 3 factores Uso de cuestionarios de salud:
protectores ms importantes son: la espiritualidad o Evaluacin integral
religiosidad, el vnculo con los padres o con quien lo est (www.ama-assn.org/ama/pub/category/1980.html)
criando y el vnculo con el colegio. Especficos: depresin, trastornos alimentarios,
autoestima, evaluacin predeportiva.
6. Consulta de supervisin de salud del 8. Anamnesis del adolescente

adolescente e Antecedentes mrbidos biopsicosociales personales y
familiares, caracrersticas de su desarrollo previo.
Las claves del xito de la consulta de supervisin de salud
del adolescente. e Antecedentes escolares: curso, rendimiento, conducta,
desercin escolar.
Incluir establecimientos distintos a servicios de salud
para realizar actividades de promocin de salud: e Vida social: amigos, pololo, actividades grupales,
escuelas, centros comunitarios, clubes deportivos. aceptacin por pares
Crear una ambientacin adecuada y acceso fcil a los e Situacin familiar: ncleo familiar, estructura y
servicios de salud. funcionamiento, genograma, instruccin y trabajo de
padres, enfermedades de los padres, vivienda.
Establecer una relacin mdico-paciente emptica,
escuchar activamente, observar comunicacin no e Hbitos de salud: sueo, alimentacin, tabaco, alcohol,
verbal, hacer preguntas abiertas. Esto no implica drogas, prevencin de accidentes
asociarse al adolescente, no hay que perder la
distancia mdico paciente. Tampoco hacer asociacin e Trabajo: Tipo y condiciones
con los padres, hay que mostrarse neutro y lograr
compatibilizar las dos cosas.

UdeC Dra. Celis
e Desarrollo sexual: menarquia, FUR, dismenorrea, ITS, act. D = Dieta

sexual, anticoncepcin, abuso - Cuntas comidas al da consumes y en qu
consisten? Encuesta alimentaria
e Situacin psicoemocional: imagen corporal, - Acompaado por tu familia?
autopercepcin, referente adulto, proyecto de vida, si - Cmo te sientes con tu peso? Ests tratando de
se ha sentido muy tristes, si ha tenido ideas suicidas o a modificarlo? Cmo?
intentado suicidarse, si se corta
D = Desarrollo
Es importante la observacin de la interaccin padre- - Qu enfermedades importantes has tenido?
adolescente. Hospitalizaciones? Operaciones? Accidentes?
Intoxicaciones? Tratamientos previos?
9. Evaluacin psicosocial del adolescente Inmunizaciones?
- Has comentado con alguien respecto a tu
Se realiza con la entrevista HEADS. desarrollo fsico?
- Crees que tu desarrollo es semejante al de tus
amigos de tu edad? Tienes dudas sobre tu
H = Hogar- Hbitos desarrollo?
E = Educacin- Empleo - Ests contento con tu apariencia?
A = Actividades extraescolares - Cmo te describiras?
D = Drogas, Dieta, Desarrollo
S = Sexualidad, Suicidio D = Uso de drogas
Algunos jvenes de tu edad ya fuman y beben o
H : Hogar consumen drogas.
- Con quin vives? - En tu colegio, conoces jvenes que lo hagan?
- En qu trabajan tus padres? Qu nivel de - Alguno de tus amigos?
escolaridad tienen? - Tus amigos fuman? Toman alcohol? Consumen
- Con quin compartes tu pieza? Tu cama? drogas?
Cuntas piezas hay en tu casa? - Qu piensas t acerca del tabaquismo?
- Cmo te llevas con los miembros de tu familia? Consumo de drogas? Consumo de alcohol?
- Ests satisfecho con la ayuda que recibes de tu - Durante el ltimo mes: Has fumado? Has tomado
familia cuando tienes un problema? alcohol? Has consumido drogas? Con qu
- Conversan entre los miembros familiares los frecuencia? Desde qu edad consumes?
problemas que tienen en la casa? - Has andado en un auto en el que el conductor
- Los fines de semana son compartidos por todos haya consumido alcohol o drogas?
en la casa? - Has recibido informacin acerca de los efectos
- Sientes que tu familia te quiere? del tabaco, alcohol y drogas?
- Existen reglas claras y justas en tu familia? - Te has sentido presionado alguna vez por tus
- Qu tipo de responsabilidades tienes en tu casa? amigos a hacer cosas que no quieres? Cmo lo
- Qu te gustara cambiar en tu familia si pudieras? has manejado?
- En caso de padres separados: Con qu
frecuencia ves al padre que no est contigo? S = Sexualidad
Ests de acuerdo con el rgimen de visitas? - Tuviste tu primera regla? Son regulares tus reglas?
- Tienes amigos que pololeen
H = Hbitos - Te ha gustado alguien alguna vez hombre, mujer?
- Cuntas horas estudias?, Dnde? A que hora? - Has pinchado, ponceado, pololeado alguna vez?
- Cuntas horas diarias ves televisin o juegas video Cuntas veces? Pololeas ahora?
o ests en el computador? - Hace cunto tiempo pololeas? Estas contenta
- Trabajas? Cuntas horas semanales? con esa relacin?
- Haces algn ejercicio o deporte? Has tenido - Tienes amigos que hayan comenzado con
accidentes deportivos? Te sientes presionado por actividad sexual?
tu entrenador? - Has comenzado con actividad sexual?
- A que hora te acuestas? Cuntas horas duermes - Tienes alguna duda o inquietud en temas relativos
al da? a sexualidad?
- Usas bloqueador cuando te asoleas? - Te has sentido
- Usas casco al andar en bicicleta? Usas cinturn - Sientes apoyo de tu familia, amigos o comunidad
de seguridad? a abstenerte de tener relaciones sexuales?
- Conoces las formas de transmisin de
E= Educacin enfermedades se transmisin sexual? Cmo te
- Cmo te va en el colegio? Qu promedio de protegeras?
notas tienes? - Has tenido alguna vez alguna enfermedad de
- Has repetido alguna vez? Por qu? transmisin sexual?
- Cmo te llevas con los profesores? Con los - Te has embarazo o has embarazo a alguien
compaeros? alguna vez? Has abortado alguna vez?
- Participas de actividades extraescolares? - Has utilizado o utilizas algn mtodo de
Cuales? planificacin familiar? Cul?
- Has dejado el colegio alguna vez? Por qu?
- Trabajas? Cmo te va en tu trabajo? Te gusta? S = Suicidio
A = Actividades - Quin es tu mejor amigo? Qu edad tiene?

- Qu actividades haces fuera del colegio? Qu actividades realizan juntos? Cuntos
- Perteneces a grupos deportivos, religiosos, amigos tienes?
artsticos, etc. ? - Sientes que tus amigos: te aceptan? te ignoran?
te rechazan?
- En qu actividades te destacas?
UdeC Dra. Celis
- Sientes que logras las cosas que quieres?

- En qu actividades te entretienes?
- Qu cosas te preocupan? Te ponen triste? Te
molestan? Qu haces cuando te ocurren?
- Con quin las compartes?
- Duermes bien? Tienes pesadillas? Con qu
frecuencia?
- Te has sentido triste o solo alguna vez?
- Has pensado alguna vez en escaparte de casa?
- Has pensado alguna vez que la vida no tiene
sentido?
- Sabes si alguno de tus amigos se ha tratado de Fig. Examen de Piel: a) Acantosis nigricans b) Acn
suicidar alguna vez?
- Te has tratado de quitar la vida alguna vez? Medicin presin arterial
En una sola entrevista puede que cueste que digan si usan La PA se debe medir y luego evaluar de acuerdo a Tablas
drogas, si tiene sexo o si bebe, pero si se ha logrado una de Presin Arterial por edad, sexo y talla:
empata previa y se comienza a preguntar desde afuera
hacia adentro puede que lo diga. Ejemplo: Presin arterial normal: Igual o bajo el percentil 90
- Bueno y en tu colegio hay alguien que fume? por edad y sexo.
- S, el Pedrito y el Juanito.
- Y qu piensas t del cigarro? Riesgo de hipertensin: PA entre el Percentil 90 y 95.
- Da una explicacin de lo que l cree. Deben ser controlados cada 6 meses.
- Y tus amigos, los ms cercanos fuman?
- S Hipertensin Arterial: PA igual o sobre percentil 95.
- Uno va acercndose hasta que llega a l. Y t has Deben ser referidos para estudio y seguimiento.
probado el cigarro?
- S, lo he probado una vez. Agudeza Visual y Auditiva
- una vez?
- Bueno, en realidad como 3 veces. La agudeza visual se evaluar con la Tabla de Snellen
- tres veces?
- Bueno, en realidad cada vez que salgo del colegio
me fumo uno.
10. Examen fsico del adolescente

El examen fsico debe constar de:
1) Evaluacin antropomtrica: IPT, IMC

2) Desarrollo puberal: Grados de Tanner
3) Presin Arterial
4) Piel
5) Agudeza visual y auditiva
6) Examen dental
7) Columna
8) Tiroides
9) Mamas
10) Genitales
11) Examen fsico completo En caso de hipoacusia o en presencia de factores de
riesgo de hipoacusia solicitar audiometra.
Evaluacin Nutricional
Examen Dental
Al hablar de la dieta hay que pedirles que describan todo lo
que comen, casi como una encuesta alimentaria.
Evaluar desarrollo de la denticin permanente:
aparicin de 1 y 2 premolares, caninos y 2 molares
Se debe evaluar:
entre los 10 y 13 aos y 3 molar al final de la
adolescencia.
Peso
Talla
Evaluar higiene dental, caries, gingivitis, maloclusiones,
IMC= Peso/Talla2
prdidas o traumas dentarios, falta de esmalte.
o < P5 : Bajo Peso
o P5 P10 : Riesgo nutricional
Examen de columna
o P10-P85 : Eutrofia
o P85-P94 : Sobrepeso o riesgo de obesidad
Evaluar presencia de escoliosis, hiperxifosis dorsal (dorso
o > P 95 : Obesidad
curvo) y/o hiperlordosis lumbar. En caso de escoliosis
determinar si se trata de un trastorno funcional o
Nivel Secundario y Terciario: Ajustar IMC en funcin
verdadero.
a los estadios de Tanner en varones (10- 15 aos) y
mujeres (8-14 aos)
Adolescentes con curvas escoliticas mayores de 15 -
Medicin de pliegues cutneos
20 grados deben ser referidos si no han completado el
crecimiento. En mujeres el crecimiento espinal se
completa 18 a 24 meses postmenarquia.

UdeC Dra. Celis
11. Examenes de screening

Screening de colesterol: Temas de consejera a adolescentes
Indicaciones absolutas: Enfatizar aspectos de acuerdo a etapa de desarrollo y

- Historia familiar de enfermedad cardiovascular motivo de consulta
prematura (padres o abuelos menos de 55 aos
con infarto o AVE). \ Promocin de hbitos saludables: Estudios, sueo,
- Al menos uno de los padres con nivel de colesterol actividad fsica, dieta, TV.
mayor o igual a 240mg/ dl. \ Promocin de xito escolar:
- Hipercolesterolemia familiar. Promocin de actividades extraescolares
- Obesidad: IPT 130% o IMC p95 Promocin de responsabilidades
- HTA Promocin de competencias sociales.
- Tabaquismo \ Salud Mental:
- Dieta aumento grasa saturadas Aprende a conocerte a ti mismo
- Sedentarismo Reconoce tu proceso de conocimiento y cambio
- Hermano con hipercolesterolemia Valora tus fortalezas
- Causas exgenas (DM, hipotiroidismo, S. nefrtico, \ Promocin de Actividades Comunitarias
anorexia nerviosa, etc.) \ Promocin de responsabilidad
\ Prevencin de abusos de sustancias: Tabaco, alcohol,
Screening de anemia: drogas.
\ Sexualidad: desarrollo puberal, abstinencia,
Control de hematocrito y hemoglobina en casos de: anticoncepcin y prevencin de ITS
- Menstruaciones abundantes \ Prevencin de accidentes y violencias: Casco, cinturn
- Prdida de peso crnico de seguridad, alcohol-drogas, protectores, armas,
- Dficit nutricional resolucin de conflictos,evitar maltrato, evitar manejar
bajo influencia de alcohol.
ETS, PAP: en caso riesgo. \ Inmunizaciones
VIH: en caso riesgo, con consentimiento. Temas de consejera a los padres
Drogas en orina: en caso riesgo, con consentimiento Enfatizar de acuerdo a inquietudes de los padres
Inmunizaciones 7 Desarrollo normal durante la adolescencia

- No hay normas nacionales para adolescentes. 7 Rol de padres en transicin (autoritarismo v/s
- Revisar calendario de vacunaciones. permisividad).
- Hepatitis A- Hepatitis B: Todos los nios y 7 Reglas y lmites explcitos y claros.
adolescentes. 7 Estimular autonoma y responsabilidad.
- Varicela: todo adolescente que no haya tenido la 7 Inters en actividades escolares.
enfermedad. (2 dosis >13 aos). 7 Estimular autoestima, evitar crticas y descalificacin.
- D.T. Coqueluche: No est disponible en Chile a 7 Entregar tiempo al adolescente.
partir de 11 -12 aos en EEUU. 7 Respetar privacidad.
- Vacuna papilomavirus humano (HPV): Aprobada 7 Analizar sus propios hbitos de salud: rol de modelo.
por FDA en EEUU Julio 2006. Disponible en Chile. 7 Observar conductas de riesgo: signos de alerta.
- Vacuna rubeola, nias 11 12 aos, en caso de no
tener 2 dosis previas. 15. Finalizacin de la entrevista
Resumir hallazgos de la entrevista
12. Diagnstico Enfatizar fortalezas
Reforzar en padres sus esfuerzos
Etapa de Adolescencia Mantener puertas abiertas
Tanner Entregar material educativo
Trastorno biopsicosocial Asegurar continuidad de controles
13. Plan terapetico

Para el Adolescente
Para el adolescente y su familia
14. Consejera
Se realiza al adolescente y a su familia
Entrega de informacin y habilidades para la toma de
decisiones del adolescente y su familia, a partir del
reconocimiento de sus capacidades y promocin de su
autonoma.
Realizada por un profesional de salud capacitado.
No es psicoterapia
Respeto de la confidencialidad (por ejemplo, si el
adolescente confiesa usar drogas, el consejo se le deba
dar antes de que entren sus padres).

Integrado de Pediatra 2010 Tema 18: Generalidades del recin nacido
UdeC Dr. Treuer
Tema 18
Generalidades del recin nacido

Dr. Treuer
1. Recin nacido o perodo neonatal MFT da cuenta del 65% de la mortalidad perinatal
MFT es 10 veces ms frecuente que la muerte
El perodo neonatal o de recin nacido es el perodo de sbita
adaptacin que implica cambios dinmicos que afecta a (Gordon, Curr Opin Obstet. Gynecol. 2006)
todos los sistemas, como maduracin enzimtica,
readecuacin respiratoria y circulatoria y puesta en marcha En la medida en que han mejorado las condiciones y
de mecanismos homeostticos, y comprende hasta los 28 programas de salud en nuestro pas, la mortalidad
das de vida. postneonatal ha disminuido progresivamente, sin embargo
la mortalidad neonatal ha quedado estancada, siendo
actualmente ms de la mitad de la mortalidad infantil total.
2. Conceptos bsicos
La mortalidad neonatal precoz es la ms importante ya que
Nacimiento vivo: Expulsin completa o la extraccin de de los RN que fallecen, la mayora ocurre en la primera
su madre, de un producto de la concepcin, semana y gran parte en los primeros 3 das.
independientemente de la duracin del embarazo, y,
el cual, despus de dicha separacin, respira o muestra La mortalidad neonatal por peso igual es importante, ya que
cualquier otra evidencia de vida, tal como latidos del a menor peso hay mayor mortalidad y tambin mayor
corazn, pulsacin umbilical o movimientos de gasto.
msculos involuntarios, independiente a si se ha
cortado o no el cordn umbilical o la placenta Mortalidad materna en Chile 1960 2004
permanezca unida.
Entonces si nace un feto que no da signos de vida no

corresponde a un nacimiento vivo, ser un mortinato.
Defuncin fetal: Muerte del producto de la concepcin

antes de la expulsin completa, independiente de la
duracin del embarazo.
Defuncin fetal tarda:

- OMS: muerte del producto de la concepcin que
pesa ms de 500 g. o mide ms de 25 cms. de
talla, o tiene ms de 22 semanas de gestacin.
Mortalidad infantil 1960 2003
- MINSAL: muerte del producto de la concepcin
que tiene 28 semanas o ms de de embarazo
3. Tasas de mortalidad
Mortalidad Fetal Tarda: defunciones fetales de 28
semanas o ms por 1.000 nacidos vivos.
Mortalidad Perinatal: defunciones fetales tardas ms las

defunciones de menores de 7 das, por 1000 nacidos
vivos. (MPN: MFT + MNP) Tendencia de la mortalidad infantil 1990 2005
Mortalidad Infantil: defunciones de menores de 1 ao

por 1.000 nacidos vivos.
Mortalidad Neonatal: defunciones de menores de 28

das por 1.000 nacidos vivos.
- M. neonatal precoz: defunciones entre 0 y 6 das de

vida por 1.000 nacidos vivos
- M. neonatal tarda: defunciones entre 7 y 27 das Mortalidad infantil Tendencia segn sus componentes.
de vida por 1.000 nacidos vivos. Regin del Bo Bo, 1990 2005
Mortalidad Neonatal por peso: defunciones de

menores 28 das de un peso determinado por 1.000
nacidos vivos del mismo peso.
Epidemiologa
El 80% de las MFIU se producen en embarazos de
bajo riesgo
El 98% de la MFIU Global ocurre en pases en
desarrollo
UdeC Dr. Treuer
La mortalidad infantil en Chile es 8,4 al ao 2004 y en la 5. Evaluacin de la edad gestacional

regin del Bo-bo tenemos cifras mayores que las
nacionales (9,2), ya que existen varias zonas complicadas (Usher)
como el alto Bo-bio y el golfo de Arauco que contribuyen a
aumentar la mortalidad. Ahora si tomamos a nios nacidos Caract. 36-38 39
36 semanas
en el HRGGB no derivados, la cifra es bastante mejor, de Fsicas semanas semanas
1.000g para arriba es bastante buena la sobrevida, la Pliegue
mortalidad de 1000-1250g es de un 14% y entre 750- 999g es 1/3 anterior 2/3 anterior Toda
plantar
de 48%. En nuestro hospital los RN sobre 750g tienen Menos
bastante buenas posibilidades de sobrevida. Pabelln Deformable, Rgido,
plegable,
auricular cartlago (-) grueso
Cartlago
4. Edad gestacional Fino y
Grueso e
Pelo individualiza
aglutinado
La edad gestacional corresponde a la duracin de la ble
gestacin a partir del primer da del ltimo periodo Escroto Escroto
menstrual normal, expresada en das o semanas. Pequeo pend.
Genitales
sin arrugas Arrugas
masculinos
Su duracin normal es de 280 das 40 semanas. Testculos no Testculos en
descendidos escroto
En la actualidad, la ecografa es una gran ayuda, sobre Labios Labios
todo antes de las 12 semanas. mayores mayores
Genitales
rudiment. cubren a los
Femeninos
Hay muchas mujeres que no tienen una buena cuenta de No cubren menores
sus perodos menstruales, entonces ayuda mucho la los menores Leucorrea
ecografa, sobre todo la ecografa precoz. Una buena eco No palpable
en el primer trimestre da una edad gestacional sumamente Ndulo o mide 1 cm de

exacta. mamario menos de 0,5 dimetro
cm
Clasificacin de la edad gestacional
Segn duracin del embarazo:
Pretrmino (RN Pr): gestacin menor de 37 semanas

(36 o menos) o < 259 das.
Trmino (RNT): gestacin entre 37 y menos de 42

semanas completas o entre 259 y 293 das.
Post Trmino (RN Post): gestacin de 42 semanas

completas o ms, o 294 o ms das.
Afortunadamente, los RN de trmino son los ms numerosos.

Los RN post trmino son muy escasos. La morbimortalidad es
mucho ms alta en RN Pr y RN post, siendo ms frecuentes
los pretermino. Los RN pre-trmino son aproximadamente
un 10% pero gastan aproximadamente el 90% de los recursor
del rea de neonatologa.
Anteriormente se consideraba RNT desde las 38 semanas y

se cambi por los estndares internacionales.
Lamentablemente en el pas, una de las malas estadsticas
es que somos los n1 en cesreas y ahora los obstetras sacan
el RN casi a las 37 semanas (ej: 36+5) y le ponen la famosa
inyeccin de corticoides cuando ya le van a hacer la
cesrea y a esa altura ya no sirve.
Al nacer el nio, se realiza un examen fsico y el pediatra

otorga una edad gestacional, que habitualmente tiene
mucha correlacin con la edad obsttrica y que cobra
mayor importancia ante el diagnstico de edad gestacional
dudosa. Adems es la que se anota en el certificado de
parto. Se considera normal que la edad gestacional
obsttrica y peditrica difiera hasta en 2 semanas.

UdeC Dr. Treuer
6. Clasificacin de edad gestacional 7. Recin nacido: atencin inmediata

segn el peso
En la sala de parto lo que debera hacerse a todos los RN es:
Adecuado para la Edad Gestacional (AEG): peso para
EG entre percentiles 10 y 90 de la curva (Dra. Juez), o + 1) Apego materno: primera accin, tanto en parto
2 DS. vaginal como en cesrea. Consiste en poner al RN
en contacto con el pecho su madre, piel con piel.
Pequeo para la Edad Gestacional (PEG): peso menor a
percentil 10, o menos 2 DS. 2) Secado: es muy importante y crucial ya que es muy
fcil que el RN se enfre, pues pierde mucho calor.
Grande para la Edad Gestacional (GEG): peso mayor a
percentil 90, o ms 2 DS. 3) Apgar
Las curvas que se usan son chilenas elaboradas por la Dra. 4) Identificacin: para evitar errores, el brazalete del
Juez. Esta curva que relaciona EG con peso al nacer se RN y de la madre vienen juntos, con un cdigo
corrige en relacin a la estatura materna, a la paridad y al igual.
sexo del RN.
5) Ligadura cordn: el cordn umbilical normalmente
Por ejemplo, un RN de 40 semanas que pes al nacer tiene 2 arterias y 1 vena. Si hay slo 1 arteria se
3.500g usando la nomenclatura ser RNT AEG, pues se debe buscar alguna otra malformacin en el RN.
encuentra en el p50 (Ej. 1). Un RN de 36 semanas y un peso
de 2.300g es RNpr PEG (Ej. 2)). 6) Aspiracin: se aspiran secreciones bucales,
farngeas y nasales. En la faringe tiene que hacerse
de forma suave y en el aspirado nasal hay que
hacerlo con mucho cuidado porque genera
reflejos.
7) Antropometra: peso, talla, circunferencia crneo.
8) Profilaxis ocular: instilar gotas de algn ATB en

solucin oftlmica.
9) Profilaxis Enfermedad Hemorrgica: administracin

de vitamina K.
10) Aseo cutneo: con vaselina estril.
11) Examen fsico: con la finalidad de detectar algn

hallazgo que amerite una accin inmediata.
Los RN proporcionalmente son sper cabezones y por

donde pierden ms calor es justamente por la cabeza, de
ah la importancia de cubrirla.
Actualmente se han incorporado cada vez ms los padres

en el parto, lo que ayuda mucho, disminuye el maltrato y los
hace mejores padres.
La morbimortalidad es mayor en los PEG y especialmente los

que estn bajo el p2, llamados PEG severos, los que se
hospitalizan aunque aparentemente no tengan nada.
Otras nomenclaturas
RNBP (RN bajo peso) : < de 2.500 g.

RNMBP (RN muy bajo peso) : < de 1.500 g.
RNEBP (RN extremo bajo peso) : < de 1.000 g.
La Neonatologa actual est ms enfocada a los RNEBP.

UdeC Dr. Treuer
La irritabilidad refleja se busca con estmulos sencillos como

un golpe en el pie.
La antigua definicin de asfixia se basaba en el Apgar:

3 o menos: Asfixia Grave
4 a 6: Asfixia Moderada
7 o ms: Normal
La definicin actual de asfixia incluye otros parmetros,

adems de un apgar entre 0-3 por ms de 5 minutos.
9. Caractersticas del RNT
Peso promedio : 3.400 g (2.500 a 4.000)

Talla promedio : 50 cms.
C. Crneo promedio : 35cms.
10. Examen fsico

Inmediato
Color: rosado - acrocianosis.

FR: 40 a 60 - pausas.
Auscultacin: normal - crpitos - estert. finos.
FC: 120 a 160 lpm
Abdomen: blando - inicialmente deprimido, luego
distensin normal rganos palpables.
Piel: vermix caseoso
Actitud: alerta tranquilo - sueo.
Posterior
Reflejos
- Tnico nucal
- Succin y bsqueda
- Moro
- Prehensin palmar y plantar
Postura y actividad: extremidades flectadas - sueo -

alerta - llanto.
Piel: color y textura (suave) vermis caseoso o untus

8. Test de Apgar sebceo lanugo (vellos en cantidad variable) -
mancha monglica - hemangiomas - eritema txico -
Lleva el nombre de la doctora que lo dise, una anestesista petequias - equimosis.
que propuso usar parmetros muy sencillos para saber si el
RN est bien o mal y si se debe tomar alguna accin. En un Cabeza: forma - tamao (deformacin plst.,
momento se le atribuyeron caractersticas pronsticas, pero cabalgamiento) fontanelas - bolsa serosangunea -
no es bueno para eso. cefalohematoma
Son 5 parmetros: Cara: edema palpebral - hemorragia subconjuntival -

nariz - boca- mscara equimtica dientes
0 1 2
FC 0 Menor de 100 Mayor de 100 Cuello: corto - hematoma esternocleidomastoideo
Esfuerzo Llanto
0 Dbil irregular Trax: clavculas (fracturas) ndulo mamario
Respiratorio vigoroso
Tono Flaccidez Movimientos (congestin, leche de brujas) - pulmones (respiracin
Cierta Flexin abdominal) - corazn (soplos).
muscular total activos
Sin Respuesta
Irr. Refleja Llanto Abdomen: distensin - rganos palpables - cordn -
respuesta discreta
Cianosis ombligo cutneo.
Color Cianosis Distal Rosado
total
Ano: permeabilidad - fstulas.
Se realiza al 1-5-10 minuto. En algunos centros se realiza
tambin a los 3 minutos. Genitales:
- Masculinos: escroto - testculos.
Al momento del nacimiento el RN generalmente est - Femeninos: himen prominente (como un plipo)
morado en las extremidades (acrocianosis) por lo que en pseudomenstruacin (sangramiento x paso de
color no va a tener los 2 puntos. Por lo tanto, el Apgar al hormonas maternas) cristales de urato (tien el
primer minuto no puede ser 10, normalmente es 9. Entonces paal naranja se confunden con sangramiento)
el Apgar final sera: 9-10-10.
Caderas: abduccin Ortolani
UdeC Dr. Treuer
La mancha monglica es un una macula de color azulado 13. Recin nacido de pretrmino
oscuro, ms frecuente en la zona lumbosacra, pero puede
estar en cualquier lugar. Las mams lo confunden con 1 % nacimientos corresponde a < 1.500 g.
equimosis. No tiene ninguna relacin con el Sindrome de En Concepcin aprox. 3% (por ser centro de derivacin)
Down, y su nombre se debe a que fue descrita primero en la 40 % de las muertes infantiles
raza de los mongoles. Ms de la mitad de los que sobreviven, al alta
presentan complicaciones
Sobrevida en Chile y HRGGB de los recin nacidos con peso

menor a 1500 g. Ao 2000
El eritema txico son pstulas que aparece en los primeros

das.
La cabeza tiene una forma alargada porque se deforma

para el parto, los huesos no estn fusionados, lo que permite
que se cabalguen en el paso por el canal del parto,
disminuyendo el dimetro.
Sobrevida global segn cuarteles de peso
Los bebs a veces pueden nacer con dientes, que pueden
estar cubiertos con una mucosa llamada germen dentario.
Las piezas dentales son de mala calidad, y caeran.
La mscara equimtica es una equimosis difusa facial y

tiene que ver muchas veces con la presencia de circulares
del cordn (cordn enrollado en el cuello) que comprime la
circulacin venosa, produciendo una presin retrgrada y
se produce la equimosis.
El millium sebceo son ppulas blancos en el dorso de la

nariz, desaparecen solos, no hay que hacer nada.
El cordn cae normalmente a los 10 das de vida.
La Leche de brujas puede presentarse a los 2-3 das tanto

en nios como nias y es congestin mamaria con
secrecin por el paso de hormonas de la madre, no hay que
hacer nada, no apretar porque podra infectarse.
11. Recin nacido con su madre en seccin

de puerperio
Control temperatura
Control peso (baja hasta 10% es fisiolgica)
Fomento lactancia materna
Observar aparicin de patologas, por ej.
hiperbilirrubinemia
12. Recin nacido: indicaciones al alta

1) Pecho libre demanda
2) No dar agua a beber
3) Aseo del cordn con alcohol 70% en cada muda
4) Bao 2 a 4 das despus de caer el cordn umbilical Antiguamente los nacimientos pre trmino se definan
5) No fumar en la casa slo por el peso de nacimiento (prematuro).
6) Dormir de espalda (prevencin de muerte sbita, es
una intervencin muy importante) Con el tiempo se demostr que esto no era adecuado,
7) Control dentro de 7 das (aprox.) y se acu el trmino Pretrmino que se usa en la
actualidad

UdeC Dr. Treuer
Caractersticas Examen para Edad Gestacional de Dubowitz/Ballard
b Pequeo, enflaquecido y rojo. Evala caractersticas neuromusculares, fsicas y se asigna un

b Extremidades delgadas, msculos poco desarrollados y puntaje que se correlaciona con edad gestacional.
poco tejido graso.
b La cabeza y el abdomen son desproporcionadamente En edades gestacionales pequeas de 26 o menos semanas
grandes. no existe un mtodo que precise exactamente la edad.
b La piel es fina y relativamente transparente,
aprecindose venas en el abdomen
b Presentan abundante lanugo en el dorso, hombros y a) Madurez Neuromuscular
extremidades.
b Orejas suaves y escaso cartlago.
b El crneo es blando.
b Los testculos no estn descendidos y los labios menores
y cltoris son prominentes
b Las plantas de los pies no tienen pliegues plantares o
son escasos.
b Muchos de los reflejos primarios del RNT estn ausentes.
b) Madurez fsica
Sing -1 0 1 2 3 4 5
Skin Sticky, friable Gelatinuos Smooth pink, Superficial Cracking Parchment, Leathery,
transparent red, visible veins peeling and/or pale areas, deep cracked,
translucent rash, few veins rar veins cracking no wrinkled
vessels
Lanugo None Sparse Abundant Thinning Bald areas Mostly bald
Plantar Heeltoe Hel-toe Faintred marks Anterior Creases over Creases over
Creases 40-50 mm = -1, >50mm, no transverse anterior 2/3 entire sole
<40 mm=-2 creases crease only
Breast Impercentible Barely Flat areola, no Stippled Raised Full areola
perceptible bud areola, 1-2 mm areola 5-10mm bud
bud 3-4mm bud
Eye & Ear Lids fused, Lids open, Slightly curved Well curved Formed an Thick
loosely = -1 pinna flat, pinna, soft with pinna, soft buf firm, with cartilage ear
tightly= -2 stays folded slow recoil ready recoil instant recoil stiff
Genitals Scrotum flat, Scrotum Testes in upper Testes Testes down, Testes
male smooth empty, faint canal, rare descending, good rugae pendolous,
rugae rugae few rugae deep rugae
Genitals Clitoris Prominent Prominent Majora and Majora large, Majora cover
female prominent, clitoris, small clitoris, minora equally minora small clitoris and
labia flat labia minora enlarging prominent minora
minora
Rangos de madurez Problemas del RN de pretrmino
Todos los problemas derivan de la inmadurez de todos sus

sistemas.
Enfermedad de Membrana Hialina: Sndrome de

Dificultad Respiratoria por dficit de surfactante.
Hiperbilirrubinemia: entre otras por mayor inmadurez

heptica y frecuente aumento en la produccin de
bilirrubina
Hemorragia Intraventricular: se produce en la matriz

germinal subependimaria, que sangra con facilidad.
Se clasifican en distintos grados. Las grado IV mueren

casi todos los nios. Grado III variable. Grados I y II
generalmente andan bien.

UdeC Dr. Treuer
Se sospecha por deterioro del beb o disminucin del Digestivos: por inmadurez del tracto con tendencia al
hematocrito. Frecuente en <1000g. Es importante tener claro leo (residuo gstrico, reflujo y vmitos), lceras de stress
que los RN no focalizan. y Enterocolitis Neonatal Necrotizante (necrosis del
intestino de origen infeccioso, slo se produce en los RN
pretrmino).
Infecciones: escaso paso de anticuerpos maternos e

inmadurez de su sistema inmunolgico. Tienen mayor
riesgo de sepsis.
Ductus arterioso persistente
Hemorragia IV Grado I y II
Osteopenia del prematuro (EMOP): alteracin en la

mineralizacin sea.
Displasia broncopulmonar: alteracin pulmonar por el

uso prolongado de oxgeno (sndrome de distrs
respiratorio)
Retinopata del prematuro: se asocia la prematurez con

el uso de oxgeno y dao retinal:
o Etapas clnicas 1 a 5
o Zonas comprometidas I a III
o Extensin
Hemorragia IV Grado III y IV
Morbilidad del RN pretrmino: Guas GES

a. Prevencin del Parto Prematuro
b. SDR en el Recin Nacido
c. Retinopata del Prematuro
d. Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro
e. Displasia Broncopulmonar del Prematuro
14. Recin nacido PEG y Retardo del

Crecimiento Intrauterino (RCIU)
Recin Nacido Pequeo para la Edad Gestacional
(PEG): RN con peso bajo percentil 10
Retardo del Crecimiento Intra Uterino (RCIU): es la

consecuencia de la supresin del potencial gentico
de crecimiento fetal como respuesta a la reduccin del
aporte de sustratos, o ms infrecuentemente a noxas
Leucomalacia periventricular (lesin isqumica de la genticas, txicas o infecciosas.
sustancia blanca periventricular que da un trastorno motor)
Esto implica que el feto que iba creciendo
normalmente por uno de los carriles de las curvas de
crecimiento de la Dra. Juez pero de repente una
reduccin del aporte de oxgeno o noxa (rubola,
radiacin) altera la curva de crecimiento normal. Al
momento del nacimiento puede ser PEG (la mayor
parte), pero puede que no alcance a caer bajo el
percentil 10, entonces ser AEG, pero con RCIU.
En la prctica diaria, ambos trminos se usan como

sinnimos.
El RN PEG tiene mayor riesgo de muerte,

hospitalizaciones, problemas respiratorios, metablicos,
neurolgicos, digestivos, malformaciones congnitas y
genopatas, comparado con RN AEG

UdeC Dr. Treuer
Causas Estas patologas las estamos detectando tarde, se esta

Causas maternas Causas fetales
placentarias buscando algn marcador que pueda anticiparlas.
- Constitucin - Alt. - Desrdenes
pequea gestacin cromosmicos Los PEG y la HTA del embarazo van muy de la mano.
- Gestacin mltiple - Desrdenes
mltiple - Vellositosis metablicos Muchos Sndromes Obsttricos se producen por una
- Privacin (TORCH) - Sd. con bajo respuesta adaptativa de la unidad materno-fetal, frente a
nutritiva - Necrosis peso de un insulto patolgico
- Enfermedades isqumica nacimiento
crnicas - Abruptio - Infecciones 16. Termorregulacin
- Ingestin drogas crnico congnitas
- Nivel S-E bajo - Insercin Es la habilidad para balancear la produccin y las
- Sd. hipertensivo anormal prdidas de calor, con el fin de mantener la
del embarazo - Trombosis de temperatura corporal dentro de ciertos rangos.
- Diabetes vasos fetales
pregestacional Esta habilidad en el neonato es muy limitada
avanzada
El registro de T es habitualmente axilar o cutneo (por
sensor electrnico) no rectal, porque el cambio de
Se debe pesquisar: temperatura es mucho ms sensible y precoz en la
Hipoglicemia superficie. Lo ms frecuente es que el nio se enfre y
Poliglobulia para cuando lo detectemos por T rectal ya va a estar
Alt. de la termorregulacin morado, se puede pesquisar mucho antes por T axilar.
Ictericia
Anomalas congnitas e infecciones El RN regula su temperatura central y demora varias
Enterocolitis necrotizante semanas en lograr la regulacin a distal, as que hay
que decirle a las mams que si tiene las manos y pies
La vida intrauterina es el factor ms importante de la fros es normal.
salud o enfermedad del individuo adulto.
Evitar el abrigo en exceso ya que se relaciona con la
A menor peso de nacimiento, mayor riesgo de muerte sbita.
Enfermedad Cardiovascular.
Condiciones fetales como PEG o RCIU son importante Produccin de calor

biomarcadores, ya que se asocian a un incremento en
el riesgo de: Metabolismo general
Diabetes Temblor muscular (En RN no es tan importante
Obesidad Metabolismo de la Grasa Parda
Enfermedad coronaria
Hipertensin arterial La grasa parda, depositada desde las 28 semanas
alrededor de escpulas, cuello, riones, glndulas
suprarrenales y axilas es un rgano termognico nico
Riesgo de muerte prematura (<65 aos) por enfermedad del neonato.
cardiovascular
Prdida de calor
Adems se relaciona el peso de nacimiento con el riesgo de Ocurre al transferirse calor hacia el medio circundante y
muerte en la vida adulta, ej: RN 3800g o ms tiene la mitad ocurre por 4 mecanismos
de riesgo de morir a los 65 aos que un RN 2500g.
Mecanismos de prdida de calor:
1) Evaporacin: prdida de calor cuando se evapora

agua desde la piel o va area
2) Conveccin: prdida de calor hacia aire
circundante ms fro
3) Conduccin: prdida de calor hacia objetos
slidos en contacto directo
4) Radiacin: prdida de calor hacia objetos
circundantes no en contacto directo
Sntomas de Hipotermia
La Medicina Prenatal est en una etapa donde slo Piel fra
podemos reconocer Sndromes Clnicos, y no Enfermedades Cianosis central
causadas por mecanismos patolgicos especficos Acrocianosis
Rechazo alimentario
Distensin abdominal
15. Morbilidad perinatal Residuo gstrico
Bradicardia
Las 5 condiciones responsables de la mayor parte de la Taquipnea
morbimortalidad perinatal son: Inquietud
Parto prematuro Respiracin suave e irregular
Rotura prematura de membranas Apnea
PEG Letargia
Anomalas congnitas Irritabilidad
Hipertensin del embarazo
UdeC Dr. Treuer
Reflejos disminuidos o ausentes 19. Hijo de madre diabtica

Hipotona
Llanto dbil Fisiopatologa
Succin dbil
Depresin del SNC El inadecuado control prenatal somete al feto a un
Hipoglicemia exceso de glucosa, aminocidos, cidos grasos
Edema esenciales y cetonas
17. Volemia del RN Esto produce un aumento en la produccin de insulina

fetal con hipertrofia e hiperplasia de las clulas del
La volemia del recin nacido depende del peso de pncreas
nacimiento. A menor peso de nacimiento, mayor
volemia. Esto lleva a un aumento en la sntesis de triglicridos del
tejido adiposo, aumentando el tamao de las clulas
Cambios en un 5 % de la volemia, lo pueden afectar en adiposa, responsable de la macrosoma
forma significativa.
Al momento de nacer se produce una interrupcin
brusca del paso de glucosa materna, manteniendo el
recin nacido la produccin excesiva de insulina.
Esto sumado a la inmadurez en el HMD, de los sistemas

de contrarregulacin (glucagn, catecolaminas, etc.)
lleva a la produccin de HIPOGLICEMIA
Problemas de hijo de madre diabtica
Embarazo
- Aborto y mortinato
18. Hipoglicemia del RN - Parto prematuro
- Macrosoma
Glicemia en RN - RCIU (DM antigua con alteracin de la
microcirculacin placentaria, no se da en diabetes
gestcional)
-
Parto
- Distocias y traumatismos
- Sufrimiento Fetal Agudo (SFA)
- Mayor incidencia de cesrea
Perodo Neonatal
- Hipoglicemia
- Hipocalcemia
- Hipomagnesemia
- EMH
- Poliglobulia
- Hiperbilirrubinemia
Causas de hipoglicemia en RN - Miocardiopata hipertrfica
- Malformaciones (SNC, Renal)
Hiperinsulinismo
Tratamiento
- Hijo de madre diabetica
- Eritroblastosis fetal grave Hospitalizacin preventiva
- Sindr. Beckwith wiedemann HMD < de 2.000g y/o < de 34 semanas
- Uso materno de clorpropamida y Salbutamol HMD insulinodependiente (valorar caso a caso)
- Nesidioblastosis HMD PEG (valorar caso a caso)
- Insulinoma
En estos RN iniciar infusin de glucosa de 4 a 6
mg/kg/min antes de los 30 de vida.
Aumento del consumo
- Poliglobulia
En HMD hipoglicmico iniciar infusin de glucosa
- Asfixia
parenteral mnima necesaria para mantener una
- Enfriamiento
glicemia normal (por respuesta hiperinsulnica)
- Sepsis
Inicio precoz de alimentacin (2 horas de vida) ojal
Disminucin de reservas
con leche materna cuando las condiciones del RN lo
- RCIU
permitan
- RNPr
- Ayuno prolongado
Alteraciones de la neoglucognesis
- RCIU (transitorio)
- Alteraciones congnitas de la neoglucognesis

UdeC Dr. Treuer
20. Programa de deteccin neonatal

Se toma una muestra del taln (puede ser de otro lugar), la
primera muestra se elimina, se ponen 5 gotas en un papel
filtro que se adhiere con los datos.
Fenilquetonuria
b RNT: muestra se obtiene despus de las 40 horas de vida

b RN Pr 35 y 36 semanas: muestra se obtiene a los 7 das
de vida
b RN Pr < 35 semanas: a los 7 y 14 das de vida
Anotar uso de antibitico en el RN (por mtodo de

diagnstico)
Se realiza por un mtodo de inhibicin bacteriana: la

presencia de fenilalanina posibilita el crecimiento de
bacterias en placas de agar. En esta patologa el paso
de fenilalanina a tirosina est bloqueado y hay un
exceso de fenilalanina en el RN, y este exceso produce
un mayor crecimiento bacteriano
En Concepcin se inici en 1997. La incidencia entre

1997 y 2001 fue de 1:14.630 RN (se procesan
aproximadamente 50.000 muestras por ao, Regiones 8,
9 y 10)
Hipotiroidismo
b RNT: la muestra se obtiene despus de las 40 horas de

vida
b RN Pr 35 y 36 semanas: la muestra se obtiene a los 7 das
de vida
b RN Pr < 35 semanas: a los 7 y 14 das de vida
Se realiza a travs de examen de medicina nuclear

utilizando anticuerpos monoclonales

Integrado de Pediatra 2010 Tema 19: Asfixia perinatal
UdeC Dr. Fasce
Tema 19
Asfixia Perinatal
Dr. Fasce
1. Definicin de asfixia perinatal 4. Cambios fisiolgicos durante la asfixia y

la reanimacin
En la actualidad no hay una definicin exacta para esta
situacin. Cualquiera que sea la patologa causante de la asfixia
intrauterina, las consecuencias agudas en el feto van a ser
Definicin fisiopatolgica similares: hipoxemia, hipercarbia y/o isquemia tisular.
Agresin producida al feto o al recin nacido por la falta de El feto, especialmente el de menor edad gestacional, tiene
oxigeno (hipoxemia) y/o la falta de una perfusin tisular una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia,
adecuada, que generalmente se asocia con acidosis e gracias a su menor utilizacin energtica tisular y mayor
hipercadmia. contenido de glicgeno del msculo cardaco, lo que le
permite mantener la funcin cardaca por perodos ms
Definicin clnica prolongados, y finalmente, a su capacidad de utilizar
lactato como fuente de energa. Sin embargo, cuando la
La Academia Americana de Pediatra ha propuesto los disminucin de la oxigenacin sobrepasa el lmite, definido
siguientes criterios para poder definir el estado de gravedad en estudios experimentales como una disminucin del flujo
de la asfixia perinatal; stos son: placentario en el 90% del normal mantenido, se produce
1) Acidosis metablica o mixta grave: pH <7 en arteria colpaso cardiovascular, disminucin de la presin arterial y
umbilical. del flujo vascular cerebral, dao neuronal y compromiso
2) Apgar 0 a 3 por ms de 5 minutos. multisistmico.
3) Compromiso neurolgico: Convulsiones, Hipotona,
Coma. Segn estudios experimentales, existen dos tipos de asfixia
4) Compromiso multiorgnico. intrauterina.
Para poder hablar de asfixia propiamente tal deben estar Secundaria a la IRRUPCIN AGUDA Y TOTAL del
estas 4 condiciones y el neonato tendr secuelas intercambio gaseoso como es un prolapso del cordn,
neurolgicas severas. Si no se cumplen las 4 condiciones se rotura uterina, desprendimiento total de la placenta,
habla de depresin neonatal. vasa previa sangrante, etc. En estas situaciones los
mecanismos adaptativos como la distribucin de flujo
2. Incidencia de sangre no ocurren y el RN sufre grave dao en las
zonas profundas de la sustancia gris, tlamo, ncleos
Variable por falta de consenso en definicin de la base y tronco cerebral. Si el feto no es extrado
Encefalopata hipoxico isqumica: 1 a 2 por 1000 antes de los diez minutos, generalmente fallece o
nacido vivos sobrevive con dao neurolgico profundo.
Del total de parlisis cerebral un 8% son producto de
asfixia perinatal. Injuria GRADUAL o INTERMITENTE, las lesiones se
distribuyen preferentemente en la sustancia blanca y
3. Etiologa zonas parasagitales del cerebro y los RN tienen
manifestaciones multisistmicas y sntomas piramidales.
Anteparto 20% Hipotensin materna con
hemorragia uterina cuantiosa
Circulacin fetal
Intraparto 35% Forceps
Trab. Parto prolongado
El intercambio gaseoso se efecta a travs de la
Extraccin en podlica difcil
placenta.
DPPNI (Desprendimiento prematuro
de la placenta normo inserta)
Existen dos Shunts de derecha a izquierda; foramen oval
Prolapso del cordn
y ductus arterioso persistente.
Intraparto + 35% Meconio + bradicardia fetal: RCIU
anteparto Diabetes materna
Cambios adaptativos del feto durante hipoxia intrauterina
Preeclampsia
Postnatal 10% Cardiopata congnita
Adaptacin cardiovascular: Se produce redistribucin
Sndrome de Distrs Respiratorio
de flujo sanguneo hacia rganos nobles, como cerebro
Apnea Grave
corazn y glndulas suprarrenales (diving rflex: reflejos
acuticos). sta respuesta no ocurre en las asfixias
El 90% de las noxas asficticas ocurren en los perodos agudas totales, en las cuales hay una disminucin
anteparto e intraparto a consecuencia de insuficiencia inmediata de la presin arterial y del flujo vascular.
placentaria, lo que provoca incapacidad para aportar
oxigeno al feto y eliminar CO2 y H procedente del mismo Adaptacin metablica: metabolismo aerbico a
(DPPNI, prolapso de cordn, hipotensin materna. metabolismo anaerbico. Le sigue el aumento del
consumo de glucosa, disminucin de la produccin de
energa y acumulacin de lactato tisular. Aumenta la
secrecin de ACTH, hormona antidiurtica y
catecolaminas. Se elevan los niveles de transaminasas,
isoenzimas cerebrales y cardacas, tambin la
calcitonina, beta-endorfinas y amonio sanguneo. Hay

UdeC Dr. Fasce
retencin nitrogenada, aumento de la creatinina Hipoxia

sangunea, disminucin de la glucosa y calcio Isquemia
sanguneo.
Adaptacin respiratoria: Apnea primaria y Apnea

secundaria. Experimentalmente se ha comprobado
que el feto tiene una respuesta respiratoria bifsica a la
asfixia. Inicialmente desarrolla movimientos respiratorios
profundos de tipo bloqueo, que duran Adaptacin Adaptacin Adaptacin
aproximadamente un minuto, seguidos de un perodo respiratoria cardiovascular metablica
de apnea de uno a dos minutos; durante esta etapa
inicial la frecuencia cardaca se mantiene por sobre los
100 latidos por minutos, la presin arterial est Glucosa: de
conservada y se mantiene el tono muscular. Esta fase se aerobia a
Redistrib.flujo anaerobia
denomina apnea primaria.
sanguneo: ACTH
Apnea 1 y 2 cerebro, Catecol
Si persiste el fenmeno asfctico se reinician los Transaminasas
corazn, SSRR,
movimientos de bloqueo respiratorio, llegndose a una Isoenzimas
Diving Reflex"
segunda fase que dura 8 a 10 minutos, entrando en un cardiacas y
perodo de apnea secundaria o terminal, que se cerebrales
caracteriza por bradicardia, hipotensin arterial,
hipotona y acidosis metablica. Gases sanguneos normales de cordn umbilical en RNT
(cesrea electiva)
El reconocimiento clnico de estas fases en la sala de
parto es vital para un apropiado manejo de la asfixia. Vena umbilical Arteria umbilical
Durante la fase de apnea primaria cualquier estmulo X (DS) X (DS)
irritativo (o tctil como seala el dr.), desencadena pH 7,34 (0,03) 7,27 (0,04)
movimientos respiratorios y posterior recuperacin del
pCO2 (mm Hg) 40 (7) 49 (9)
color; si en el RN se encuentra en apnea secundaria o
PO2 (mm Hg) 30 (7) 15 (6)
terminal slo la ventilacin a presin positiva con o sin
EB (mEq/L) -3 (2) -4 (3)
oxgeno permite su recuperacin.
Factores que permiten transicin normal de circulacin fetal
Apnea primaria Responde a estmulo tctil a neonatal
Apnea secundaria Responde a VPP con o sin O2
Arteria y vena umbilical se pinzan (remueve circuito de
Dawes, Adamson y cols (68) describen los cambios baja resistencia y PA sistmica).
clsicos de la asfixia perinatal en el modelo Lquido pulmonar fetal es reemplazado por aire (llanto).
experimental de mono rhesus. Concepto de apnea O2 en alveolo vasodilatacin pulmonar: PA
primaria y apnea secundaria. sistmica-
Cierre Ductus, F.O
Lagercrantz y Slotkin (1986) indicaron que el primer

momento del nacimiento era una dura y peligrosa prueba.
El feto permanece comprimido en el canal del parto
durante varias horas, en las que la cabeza esta sometida a
una gran presin, y los aportes de oxigeno disminuyen de
forma intermitente
5. Patogenia de la asfixia
La asfixia tiene como consecuencia la lesin hipxico
isqumica cerebral.
La isquemia reduce el aporte de oxgeno y glucosa al

cerebro
Con el metabolismo anaerbico se agotan las reservas

de glucosa y fosfatos (ATP y fosfocreatina)
Produccin aerbica
Glucosa + 38 ADP + 38 Pi + 6 O2 6 CO2 + 44 H2O + 38 ATP
Produccin anaerbica
Glucosa + 2 ADP + 2 Pi 2 lactato + 2 H+ + 2 ATP

UdeC Dr. Fasce
Mecanismos potenciales de injuria debido a hipoxia El test de APGAR se debe realizar despus de que nace el
isquemia nio a: 1, 3, 5 y 10 minutos de vida. Se considera una APGAR
normal cuando alcanza un puntaje entre 7 a 10. Si es menor
a 7 persistentemente, a los 15 a 20 minutos se debe iniciar la
reanimacin.
Es influido por prematuridad, medicamentos maternos,

reanimacin, condicin neurolgica y cardiorrespiratoria.
Actualmente se cre el Score de Apgar Ampliado que

incluye el teste de Apgar ms la reanimacin.
7. Complicaciones de asfixia perinatal

Las complicaciones ms temidas son las neurolgicas.
Renales (50%): IRA por necrosis tubular o cortical

aguda, oliguria
Neurolgicas (28%): encefalopata hipxica isqumica
(EHI)
Cardiovasculares (25%): shock, hipotensin,
insuficiencia tricuspdea, necrosis miocrdica, ICC.
Respiratorias (23%): alteracin del surfactante,
El dao por asfixia tiene 2 etapas: el dao cerebral hipxico
isqumico es primario, pero luego de reanimar se hemorragia pulmonar HTTPN y SAM
reestablece el flujo y viene la 2 injuria por liberacin de Metablicas: acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia,
SIADH
radicales libres.
Digestivas: Enterocolitis necrotizante, disfuncin
Interrupcin del flujo sanguneo placentario heptica.
Hematolgicas: trombocitopenia, CID.
Alteracin del flujo sanguneo cerebral
Encefalopata hipxica isqumica (SARNAT)
HIPOXIA ISQUEMIA

Grado I Grado II Grado III
Resucitacin
Nivel de Estupor,
Hiperalerta Letargia
INJURIA POR REPERFUSIN conciencia coma
6 a 48 h post injuria. Falla energtica por disfuncin Tono muscular Normal Hipotona Flacidez
mitocondrial. Excitotoxicidad, radicales libres. Apoptosis. Reflejos Aumentados Disminuidos Ausentes
Dbil o
Mecanismos de muerte neuronal 2 a hipoxia isquemia Moro Hiperreactivo Ausente
incompleto
Dbil o
Injuria severa: Necrosis. Proceso pasivo con rotura Succin Dbil Ausente
ausente
nuclear y citoplasmtica. Muerte celular ms rpida.
Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes
EEG Normal Anormal Anormal
Injuria leve: Apoptosis. Proceso activo que implica
activacin de proteasas y caspasas (In Vitro, esta Horas a
Duracin 24 horas 2-14 das
activacin se puede inhibir con minociclina). Produce semanas
fragmentacin del ADN. Muerte celular ms lenta, por
lo que deja una ventana terapetica. Pronstico encefalopata segn Sarnat: Mejor indicador de
riesgo de secuela neurolgica. Ms simple y ms
documentado.
6. Test de APGAR - Sarnat 1: 100% Normal
- Sarnat 2: 80% Normal
Creado por la Dra. Virginia Apgar. Permite evaluar al RN de - Sarnat 3: 100% Secuela neurolgica.
forma universal. Dar la necesidad de reanimacin.
Signo Puntuacin
8. Tratamiento
0 1 2
En caso de asfixia lo ideal es la prevencin y pronta
Frecuencia Ausente Lenta 100 lpm
reanimacin. Si esto no es factible el pronstico cambia
cardiaca (<100lpm)
desfavorablemente.
Respiraciones Ausente Lenta, Buena,
irregular llanto
Potenciales estrategias neuroprotectoras
Tono muscular Hipotnico Cierta flexin Movimiento Hipotermia moderada: es lo ms probado
activo o Corporal total
Irritabilidad Sin Gesticulacin Tos, o Selectiva de cabeza (cool cap)
refleja (catter respuesta estornudo, Fenobarbital
en narinas, llanto Inhibidores de los radicales libres
estimulacin
tctil) Antagonistas de neurotransmisores excitatorios
Coloracin Azulado o Cuerpo Rosado Prevencin de formacin de NO
plido rosado, EE completo Inhibidotes de bloqueadores del calcio
azuladas Otros: minociclina (inhibicin apoptosis)

UdeC Dr. Fasce
La evidencia actual apoya a la introduccin de la Si alguna de ellas es negativa, se inicia raudamente la

hipotermia moderada como estrategia terapetica en todo reanimacin. La cual consta de tres pasos insoslayables que
recin nacido con EHI significativa como prctica estndar. son los mismos anteriores, pero con algunas diferencias;
Se sabe que disminuye la muerte discapacidad en EHI stas son:
moderada a grave y adems es una intervencin El calor proviene de una cuna radiada.
teraputica segura. Hoy es la terapia ms aceptada. Se debe posicionar y limpiar la va area (ms
adelante no olvidar colocar cojines en los
Se realiza con agua que circula entre 33 y 34 C (aprox. 33,5) hombros).
por 72 horas con un estricto control de la temperatura del Se debe secar y estimular tctilmente (apnea
neonato, ya sea esofgica, rectal o cutnea. La hipotermia primaria) y luego reposicionar.
puede ser peligrosa si no sigue un buen protocolo de
aplicacin. Lo ideal es que se haga antes de 6 horas La reposicin consiste en poner al RN en posicin de olfateo
(ventana terapetica) desde el momento del nacimiento, que consiste en una leve extensin del cuello. Se logra
ya que permite disminuir el metabolismo y as reducir el poniendo un rollito tras ste o levantando un poquito la
dao neuronal. cabeza, cuidando no hiperextender ya tambin puede ser
causal de obstruccin de la va area.
9. Pronstico
A los treinta segundos se evala para ver si ha habido
Factores asociados a mayor secuela neurolgica respuesta a la maniobra. La evaluacin se hace midiendo
frespiracin, frecuencia cardaca y color. Si ha sido
APGAR < 3 a los 20 minutos favorable, se inicia todo en pos del apego y monitoreo.
Presencia de falla multiorgnica (Oliguria- Perlman)
SARNAT grado 3 (Robertson 93) Un detalle importante es cuando el nio tiene meconio
Duracin de las anormalidades neurolgicas presente, pues debe salir el nio del canal de parto, estar
Presencia de convulsiones neonatales afuera para poder realizarle una laringoscopa y aspirar el
RNM anormal (Tekgul 2004) meconio para evitar toda complicacin, no aspirarlo con la
Severidad y duracin de anormalidades en EEG mitad del cuerpo afuera.
Potenciales evocados auditivos y visuales
persistentemente alterados (Eken 95) No olvidar adems que un nio vigoroso es aquel que tiene
Microcefalia a los 3 meses de vida (Shankaran 91) buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y una
frecuencia cardiaca mayor a los 100 lpm.
La estimulacin tctil tiene el fin de suspender la apnea

10. Programa de reanimacin neonatal PRN primaria (se realiza con una palmadita en los pies o frotar
AAP AHA 2005 suavemente la espalda con la mano o un pao), y si de sta
no ha salido, pasar rpidamente a ventilacin de presin
Por qu aprender reanimacin neonatal? La asfixia al positiva pues sta se relaciona y corrige la apnea
nacer es responsable de alrededor de un 19% de las 5 secundaria.
millones de muertes neonatales que ocurren cada ao
en el mundo. Al proceder con amb o bolsa ventilatoria, recordar que la
frecuencia va desde 40 a 60 veces por minuto y rige el
Aproximadamente el 10% de los RN requieren algn ventila (comprimir bolsa)-dos, tres (contar)/ventila-dos,
tipo de ayuda para iniciar la respiracin al nacer. tres
Un 1% necesita medidas ms complejas de Si lo anterior no ha dado frutos positivos, se procede al

reanimacin para poder sobrevivir masaje cardiaco, el que est indicado cuando la FC <60lpm
TRAS HABER PASADO AL MENOS 30s de VPP. ste se realiza
La accin ms importante y efectiva en la reanimacin con los dedos en posicin recta y se coordinan 90 masajes
neonatal es ventilar los pulmones del RN, ni siquiera con 30 ventilaciones por minuto (uno-y dos-y tres- y
administrar oxgeno tan slo ventilar con amb, por ventila).
ejemplo.
Se indicar la intubacin endotraqueal en las siguientes
El flujograma de reanimacin es una especie de pirmide, situaciones:
en dnde las medidas iniciales son la base constitucional de Lquido amnitico con meconio en RN NO VIGOROSO.
ella y el uso de drogas, su pice. Es una especie de ABCD Mejorar eficacia de la ventilacin asistida.
universal (va Area, ventilacin <Breath>, Circulacin y Facilitar la coordinacin entre masaje cardaco y
Drogas). ventilacin.
Administracin adrenalina para estimulacin cardaca.
Al momento de un parto se deben hacer cuatro
interrogantes con respuestas positivas para que no sea Puntos clave para esta maniobra:
complicado: - En todo parto debe haber un personal experto en
Ausencia de meconio? intubacin endotraqueal
Respira o llora? (recordar que el llanto permite el - El laringoscopio se sostiene con la mano izquierda del
ingreso de aire a los alvolos) operador, mientras que el tubo se maneja con la mano
Buen tono muscular? derecha y los hombros del nio con un cojn debajo.
Gestacin de trmino? (distinto es con nios - Tamao correcto de la hoja del laringoscopio es :
prematuros) RNT hoja n1
RNP hoja n0
Si stas son afirmativas, se entrega el nio a la madre para - Cuando uno es general de zona y parto con nio RNT
iniciar el apego, previa realizacin de cuidados de rutina: usar nmero 3.5 y distancia de 9 cm (6+ kg peso).
Proveer calor: APEGO (piel a piel) - Para saber si quedo bien intubado el RN se debe mirar
Limpiar va area (con sonda) el tubo y ver vapor. Es un error frecuente pasarse a
Secar (cambiar sbana mojada por una seca) esfago. Se debe auscultar debajo de la axila derecha
para ver si la respiracin es simtrica.
UdeC Dr. Fasce
Finalmente, los medicamentos usados en reanimacin son

un solo tipo: epinefrina. Su indicacin es cuando la FC <60
lpm despus de 30s de ventilacin asistida y otros 30s ms 11. Consideraciones ticas
de masaje cardiaco con ventilacin coordinados. Vale
decir, cuando todo est fracasando. 1. Los principios ticos no son distintos de aquellos
que rigen la reanimacin a otras edades.
Los efectos del cloruro de adrenalina son:
Aumento de la presin de perfusin coronaria y 2. No iniciar reanimacin en los siguientes casos
miocardiaca. incompatibles con la vida; edad gestacional <23
Aumento de la presin de perfusin cerebral. semanas o peso <400 gramos, anencefalia y
Aumento de la presin arterial sistmica. trisonoma confirmada de los cromosomas 13 y 18.
Aumento de la resistencia vascular perifrica. 3. Suspender la reanimacin si han transcurrido 15
Aumento del flujo sanguneo hacia rganos nobles. minutos de toda la maniobra antes sealada sin
respuesta u observacin de latidos cardacos.
Se indicar expansores de volmenes en casos de
hemorragia aguda con signos de shock hipovolmico.
Esquema de Reanimacin Neonatal

Integrado de Pediatra 2010 Tema 20: Sndrome de Dificultad Respiratoria del RN
UdeC Dr. Broitman
Tema 20
Sndrome de Dificultad Respiratoria Del RN

Dr. Broitman
1. Definicin durante la extraccin del primer hombro y a

veces se lesiona el nervio frnico con lo que
Sndrome de dificultad respiratoria neonatal: Conjunto de puede provocar distintos grados de parlisis
signos y sntomas que describen insuficiencia respiratoria diafragmtica lo que va a generar problemas
aguda, de etiologa mltiple (no slo pulmonar) y que pulmonares.
genera aumento de los requerimientos de O2 con retencin 6. Hipotermia: a pesar de que parece algo lejano es
variable de CO2. bastante frecuente en los RN que son
poiquilotermos, es decir adoptan la T del lugar
Esto en general es un diagnstico retrospectivo pues es una donde estn, si Uds. dejan al RN en una cuna
situacin de urgencia que requiere un manejo precoz y radiante o cerca de una ventana el paciente se
adecuado para no poner en riesgo la vida. enfra y se presenta una de las primeras
manifestaciones de hipotermia que es el Sd de
Basado en la literatura anglosajona el termino SDR se asocia dificultad respiratoria.
a la enfermedad de membrana hialina del prematuro por lo 7. Acidosis Metablica: frecuentemente se
que se profundizar en este tpico y los diagnostico hospitaliza un paciente por sndrome de
diferenciales sern presentados en forma tangencial. dificultad respiratoria y finalmente resulta ser una
patologa metablica como hiperamonemia y los
estudios resultan normales y el paciente requiere
2. Clnica ventilacin mecnica.
8. Policitemia: ms infrecuentes. Se pueden
Polipnea manifestar en prematuros tardos de 35 y 37
Quejido espiratorio: cierre de la glotis para mantener semanas. Tambin por ligadura tarda del cordn
capacidad residual pulmonar. RN pared torcica es umbilical, que mezcla sangre materna y fetal.
muy elstica lo que puede provocar colapso y 9. Hipoglicemia: muy asociada a la policitemia,
atelectasias masivas. pues GR pasa ms lento por torrente sanguneo
Uso de msculos accesorios: por lo que consume ms glucosa.
o Retraccin subcostal / intercostal (respiracin 10. Cardiopatas Congnitas: una de las cosas
paradojal) importantes es diferenciar si el paciente tiene o
o Aleteo nasal no una cardiopata, porque un paciente que
Cianosis: diferenciarlo bien de acrocianosis. Fijarse en requiere O2 puede tener una cardiopata
labios y mucosas que en cianosis se ponen azuladas. ciantica y estos no responden a O2, por lo que
Refleja > 5mg Hb desaturada, por lo tanto una conviene administrar 100% de O2 y ver si
saturacin aprox. 80%. Requiere oxgeno adicional. responde o no. Ahora como consejo, si estn de
Apnea: signo de gravedad general de zona deriven siempre con O2, porque
Compromiso hemodinmico: manifestado como el paciente no va a tener complicaciones, el
hipotensin, oliguria. ductos no se va a cerrar en 2 hrs, el RN no se va a
llenar de liquido en 2 hrs por llevar O2. Recuerden
3. Diagnstico diferencial que el O2 es un gran vasodilatador y ese es uno
de los grandes problemas en las CC. Al
a) Trastornos pulmonares: administrar O2 sobrecargan el ventrculo derecho
y hay edema pulmonar. Si mando al paciente
1. Enfermedad de Membrana Hialina (o pulmn con HTP severa en que el paciente no responde
inmaduro) al O2 y sube muy poco la saturacin, si lo
2. Taquipnea Transitoria mandan sin O2 lo ms probable es que el
3. Escape Areo paciente va a fallecer en el camino y ha
4. Sndrome de Aspiracin Meconial ocurrido, por lo tanto no dejen de mandar un
5. Neumona connatal paciente con CC con O2 si tienen la duda
6. Hipoplasia Pulmonar aunque tenga un soplo.
b) Trastornos no pulmonares que comprometen el sistema 4. Membrana Hialina (EMH)

respiratorio:
Causa ms importante de morbilidad en prematuros
1. Obstruccin de vas areas superiores: va desde presentndose en el 55% de los RN entre 500 y 1500 gramos,
la punta de la nariz hasta los pulmones. Pueden 86% entre 500-750grs, 79% entre 750 y 1000, 50% entre 1000 y
tener membrana larngea, tumores, atresia de 1250 y 27% entre 1250 y 1500. Un 5% de los mayores de 37
coanas, linfangioma y una serie de tumores que semanas pueden presentar EMH. Siempre puede
pueden obstruir la va area y evitar que el RN presentarse.
pueda respirar bien.
2. Lesiones que ocupan espacio Tiene mayor incidencia a menor edad gestacional
3. Anomalas de la caja torcica: como Sndrome 50% en <32 semanas (1000-1500grs)
de Poland que se caracteriza por la deficiencia 80% en 28 semanas (500-750grs)
de algunos espacios intercostales 2-5% en > 37 semanas
4. Enfermedad neuromuscular: como Guillan Barre u Menor incidencia en raza negra y sexo femenino
otras ms complejas
5. Lesin del nervio frnico: en general se ve en
extracciones un poquito ms complicadas en
que el RN sufre una elongacin importante
UdeC Dr. Broitman
Se caracteriza por ausencia o dficit de surfactante. Esta

sustancia lipoproteica permite disminuir la tensin superficial
en los alveolos. (Se produce ms en semana 37. Mayores:
tendran menos problema). Su carencia conlleva a:
Disminucin de la capacidad residual con el
consiguiente colapso alveolar y posteriormente
alteracin de la relacion V/QHipoxemia
Disminucin de la compliance pulmonar por lo que ese
debe ejercer una mayor presin para lograr volmenes
corrientes adecuados. Esto genera insuficiencia
respiratoria y complicaciones como
barotraumaHipercapnia
Anamnesis
Su incidencia aumenta a menor edad gestacional y

En el grfico se aprecia que mientras el RN es ms depende de los factores:
prematuro, la incidencia de EMH es mayor.
Factores de riesgo Factores protectores
Fisiopatologa
Prematuridad Parto vaginal
Cesrea sin trabajo de Hipertensin materna
Disminucin de la produccin de surfactante por
parto Insuf. Placentaria (RCIU)
inmadurez (< 38 semanas). El surfactante se produce en
Hemorragia materna Rotura prolongada de
los neumocitos II. Los neumocitos I son las clulas que
Asfixia perinatal membranas
recubren el alvolo. El surfactante es una sustancia que
Diabetes materna Corioamnioitis
acta disminuyendo la tensin superficial, para as
Segundo gemelar Glucocorticoides
evitar que el alvelo colapse despus de cada
Sexo masculino Sexo femenino
espiracin.
Raza caucsica Raza negra
Alteracin de la estructura pulmonar por inmadurez. El
La hiperglicemia prolongada de la madre gestante (madres
pulmn se va desarrollando con el tiempo.
diabticas) al atravesar la placenta produce en el feto
estimulacin del pncreas fetal produciendo hiperplasia de
La disminucin de la produccin de surfactante los islotes de Langerhans con el consiguiente
y la alteracin de la estructura pulmonar por hiperinsulinismo. La glucosa atraviesa la barrera placentaria
inmadurez son los 2 factores que ms influyen con facilidad y no as la insulina. La macrosoma es 2 a la
en la patogenia del SDR. actividad de la insulina fetal, la cual es la hormona de
crecimiento intrauterino de mayor importancia. El hijo de
madre diabtica tiene mayor riesgo de presentar EMH
Disminucin de la compliance pulmonar ( de volumen debido a que el hiperinsulinismo interviene con la sntesis del
por unidad de presin) surfactante.
o Aumento de la PIM fugas areas
Clnica
Perdida de la capacidad residual funcional
o Colapso pulmonar atelectasias Se presenta como un sndrome de dificultad respiratoria
inmediatamente despus del parto o evolucionar en las
Diferenciar de cardiopata congnita, que se presenta primeras 6 horas.
parecido, pero hay:
Taquipnea feliz La historia natural es un agravamiento progresivo, con
Al poner O2 no mejora aumento progresivo de los requerimientos de O2, 2-3 das.
Se aprecia una mejora clnica a las 72 horas (Poliuria

Factor natriuretico). El 3 da comienza la produccin
endgena de surfactante con mejora paulatina.
La no intervencin de estos pacientes es la tercera causa de

muerte infantil en nuestro pas.
Al examen pulmonar se encuentra una disminucin del

murmullo pulmonar.
En el laboratorio destaca una alteracin gasomtrica con

hipoxemia e hipercarbiaacidosis respiratoria
Radiologa
No hay ningn patrn radiolgico patognomnico pero

se puede apreciar:
o Disminucin del volumen pulmonar
o Broncograma areo
o Infiltrado intersticial homogneo (vidrio
esmerilado)
La radiografa de trax ayuda a tomar decisin pues
descarta algunos diagnstico pero no confirma EMH.
UdeC Dr. Broitman
Diagnstico Surfactante
Antecedentes perinatales Mezcla de fosfolpidos y protenas (lpidos y

Evolucin clnica apoprotenas)
Radiografa de trax: Disminucin el volumen pulmonar Administracin va endotraqueal en menores de 34
con infiltrado intersticial bilateral homogneo, semanas con SDR que requieran ms de 30% de O2
broncograma aereo hacia las bases. Efecto es a travs de la disminucin de la tensin
superficial siendo al fosfatidilcolina su principal efector
Tratamiento Sus efectos clnicos son:
o Mejora la compliance pulmonar
a) Antenatal o Mejora la capacidad residual funcional
o Mejora la oxigenacin
Derivacin de embarazos de alto riesgo Ms efectivo que esteroides antenatales
Prevencin del parto prematuro La apoproteina B permiten la reutilizacin del surfactante
Induccin de maduracin pulmonar con corticoide exgeno en la sntesis de surfactante. El surfactante
antenatal sinttico no posee apoprotenas
o 1973 Liggins1995 consenso AAP/ ACOG El surfactante natural (bovino, porcino) tiene un efecto
o Reduce mortalidad, SDR, HIC, enterocolitis ms rpido y duradero, tiene apolipoproteinas
o 1 curso (2 dosis), sin limitaciones sexo, KL4 es un nuevo surfactante sinttico con apoprotena.
raza, tiempo Disminuye mortalidad por SDR
o Desde las 24 a 34 semanas Oportunidad de administracin:
RN entre 24 y 34 semanas independiente del sexo, o Profilctico
peso edad y condicin materna. o Precoz
Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis o Tardo
Controversia con dosis repetidas (no recomendado): Rol en hemorragia pulmonar: Causal? Terapeutico?
esto se encuentra en investigacin. El corticoide
aumenta la especializacin de las clulas, pero Complicaciones
disminuye la masa celular, por lo que se desconoce si
en ms de 2 dosis pudiera provocar dao cerebral. Fugas areas
Obstruccin TET: si no se ajustan presiones ventilatorias.
b) Post natal Hemorragia pulmonar
Hospitalizacin Conclusin
Termorregulacin: importante pues la hipotermia se
asocia a mayor mortalidad. Al nacer el RN baja 1 a El surfactante mejora mortalidad en prematuros
2 C su T corporal. Es ms efectivo con uso de corticoide antenatal
Estabilizacin: Su administracin debe ser lo ms precoz posible
o Metablica: evitar hipoglicemia e
hipocalcemia. Verificar estado cido 5. Taquipnea transitoria
base.
o Hemodinmica: Antecedente:
Hidratacin EV RNT o casi termino
Mantener PAM (medir diuresis, Cesrea electiva
estado cido base)
Antibiticoterapia: si se sospecha infeccin Fisiopatologa: Falla reabsorcin liquido pulmonar. Se
connatal. La prematurez se asocia a infeccin, a produce edema en los pulmones.
las 36 h se puede evaluar infeccin con un
hemocultivo. Si no se les deja ATB a los prematuros Clnica:
stos se mueren porque no tienen capacidad de Taquipnea
defensas inmunolgicas. Si no tienen nada, O2 leve a moderado 12 horas a 3 das
simplemente se suspenden, pero no hay que dejar Radiografa que muestra infiltrado intersticial
de indicarlos. perihialiar.
Oxigenoterapia: se debe realizar saturometra
continua. No existe un consenso sobre la sturacin Evolucin: O2 30% por 48 a 72 horas. La gran mayora
adecuada. Mantener saturacin entre 86 y 96%. hacia la mejora sin secuelas.
Con mascarilla Hood si fuera necesario (efecto
Venturi) Terapia:
Asistencia presin positiva: Soporte
o CPAP (continuos positive airway pressure) Sospechar neumona
nasal: flujo continuo, burbuja.
Mejora compliance pulmonar
Mantiene CRF 6. Escapes areos
Disminuye necesidad de O2, VM,
surfactante Antecedente:
No est demostrado que 1-2% espontneo;
disminuya la displasia pulmonar En Ventilacion mecnica:
o Ventilacin mecnica o 10-30% SDR prematuro
Mandatoria intermitente o 15% Sndrome aspirativo de meconio
Sincronizada
Alta frecuencia Fisiopatologa:
Proporcionada Acumulacin aire extralaveolar
Surfactante: a todos los <34 semanas con Neumotrax
requerimientos de O2 >30% Neumomediastino
Neumopericardio
UdeC Dr. Broitman
Enfisema intersticial Corioamnionitis/ infeccin ovular

Lquido amnitico RN de mal olor
Clnica: Cultivo (+) SHGB
SDR instalacin abrupta/ shock hemodinmica
Murmullo pulmonar asimtrico Fisiopatologa: Infeccin
Tonos cardiacos apagados Bacteriana: SHGB, Listeria Monocitogenes, E. Coli.
Transiluminacin/ RX Clamidia T, Micoplasma H, Ureaplasma U
Virales: Citomegalovirus, virus Herpes Simplex
Terapia Fngica: Candida albicans
Soporte
Espontneos: conducta expectante Clnica
Drenaje con sonda de agua SDR
Ventilacin alta frecuencia Murmullo pulmonar disminuido
Crpitos
7. Sndrome aspirativo meconial Compromiso hemodinmico
Antecedente: Laboratorio:
RNT o postrmino Hemograma/PCR no se alteran inicialmente pues
Complicacin respiratoria de asfixia no siempre se alteran
2% de los RN, solo un 9% se complica (Mortalidad Acidosis mixta
40%)
Terapia
Clnica Soporte
SDR Antibiticos
Compromiso hemodinmica Antivirales caso de sospecha
Antifngicos (prematuros)
Fisiopatologa: Manejo hipertensin pulmonar
Neumonitis qumica
Obstruccin mecnica con efecto vlvula 9. Hipoplasia pulmonar
Alteracin V/Q
Inactivacion del surfactante Disrupcin del tejido vascular y va area
Alteracin en factores de crecimiento pulmonar
Etiologa:
o Rotura prolongada de membranas
o Hernia diafragmtica congnita
o Oligohidroamnios (secuencia de Potter)
10. Alteraciones letales

Displasia alveolo capilar
Deficiencia de apoproteina B
Linfangectasia pulmonar
Malformacin adenomatoidea qustica
Quilotrax
Manejo
Vigilancia obsttrica
Aspiracin traqueal en sala reanimacin: RN no
vigoroso
Soporte
o Uso de surfactante
o Terapia: Manejo HTPP
- Evitar hipoxemia: Saturacin>96%
- Evitar dolor: Sedoanalgesia
- Mantener PAM: Drogas vasoactivas
- Alcalinizacin
- Ventilacin Alta frecuencia
- Oxido ntrico
- ECMO (PUC nica en
latinoamericana)
8. Neumona (bronconeumona connatal)

Antecedente:
1% en RNT
10% en prematuros
Infeccin urinaria o Rotura prolongada de
membranas
UdeC Dr. Broitman
Dudas: en una UCI hay que resolver problemas y adems adelantarse

a solucionar otros.
1.- Uso de corticoide neonatal: debera usarse en cada mujer
que ingresa por parto prematuro, aunque sea parto CONSIDERAR que el pulmn se va desarrollando
inminente, ahora cuntas horas antes, en general se supone con el tiempo, terminando a los 6-8 aos. En nios
que despus de la segunda dosis el efecto es completo, es menores de 8 aos aun podra regenerar.
decir que han pasado ms de 24 hrs pero cuando tienes un Madre diabtica Insulina: esta Afecta la
parto prematuro tu no sabes en que momento va a nacer ese Produccion de surfactante y , por beb mas
nio, ahora si paso 1 hora y le diste corticoide mala pata, pero grande, da supraestimacion EG (Porque es un
no le pongan corticoide porque sospechan que va a nacer 1 factor de crecimiento en la practica)
hora despus, ahora lo ideal es que sea despues de las 24 hrs Surfactante: a partir de la semana 25 comienza
de nacimiento pero si hay que colocarlo es preferible no produccin, Ms en la semana 37.
arriesgarse. Cuidado con oxigeno en prematuro!Retinopata.
Mantener saturacin 85-95.
2.-Traslado de RN con CC ciantica con O2: no esta claro Corticoide antenatal: ev a la madre!
porque los ductus los cerraramos todos con O2, pero no pasa
eso, ahora si vas a derivarlo y te vas a demorar 6 hrs es
preferible mandarlo con O2 porque como no puedes definir si
es una CC ciantica o HTP el oxigeno no va a matar al
paciente con CC cianotica y cuando llegue se estabilizara
quitndole el O2, con prostaglandinas, diureticos, hay un
millon de formas pero si es una HTP severa que requiere O2 y tu
la limitas te puedo asegurar que se va a morir porque la HTP es
un circulo vicioso, la hipoxemia genera acidosis y aumento de
la presin pulmonar con vasocontriccon, entonces tienes que
romperlo con O2 con 5lts que es suficiente en Hood; que es
como se les da O2 a los nios con una va no es suficiente
tienes que poner 2 o 3 vas en distintas partes para llegar a una
saturacin de 80 90%
3.-Programa: el SDR no es del GES pero si es del ministerio,

antes haban normas para colocar surfactante pero hoy en
da estamos ms liberados y lo colocamos indistintamente no
hay mucha discusin sobre eso. Espero que sepan que el
surfactante se coloca por el tubo endotraquial no por va ev.
4.- Alta de surfactante: lo que tu quieres es sacar al nio del

ventilador ahora un buen neonatologo empieza a ventilador
en el momento que intuba, el ventilador salva vidas, pero
destruye pulmones la ventilacin debe ser lo mas gentil no se
sabe bien como usar el ventilador porque la fisiologa
respiratoria es mucho mas compleja que un ventilador.
5.-Evidencia a largo plazo de complicaciones por uso de

corticoides antenatal: hay reportes de pacientes que dicen
que el peso del cerebro es menor, pero es complejo porque
esos pacientes estaban muertos, pero se sabe que los
prematuros tienen mayor incidencia de dao neurolgico
pero es difcil decir que es el corticoides el responsable porque
los prematuros reciben mas medicamentos. El corticoide es
tremendamente til yo no aceptara un prematuro sin
corticoides
6.- Rx de torax en SDR: se debe pedir siempre, sirve para el

diagnostico uno no pide un examen para ver que encuentra
eso lo hace un mal medico un buen medico pide exmenes
para corroborar su diagnostico. La rx adems se debe tomar
lo antes posible aunque este grave.
7.- Tratamiento del SDR: depende de una edad gestacional

pero siempre lo tratas igual, no tratas una etiologia tratas
varias etiologias y las tratas igual
-O2 para todas (ventilacin mecanica)
-Surfactante (aunque sea neumonia porque se inactiva el
surfactante)
-Antibitico (si es una mb hialina despus del hemocultivo o
de la deteccin de CO2 a las 48hrs puedo sacar los ATB
porque si es una neumona y no los dejo el nio o se complica
o se muere).
Esa es la gracia del SDR la clinica es muy parecida y la terapia
inicial para sacar al paciente de esta DR tambin es muy
parecida y tu por mientras pides la Rx de torax, llamas al
cardilogo, pides exmenes y vas ajustando tu terapia, ahora

Integrado de Pediatra 2010 Tema 21: Talla Baja
UdeC Dra. Gleisner
Tema 21
Talla Baja
Dra. Gleisner
1. Introduccin 3. Variantes Normales

El patrn de crecimiento de un nio es un indicio importante Talla baja familiar: se trata de nios que crecen en los
de su salud general. No obstante puede ser difcil distinguir percentiles normales inferiores, paralelos a la normalidad,
entre el crecimiento normal y el desarrollo anormal. con una edad sea concordante con la edad cronolgica
y de acuerdo al potencial gentico, sin patologa crnica
El factor ms importante al evaluar el crecimiento de un demostrada
nio es la determinacin de la velocidad de crecimiento,
asociadas a la definicin de la talla absoluta en el contexto El crecimiento de un nio con retraso constitucional del
del potencial gentico conferido por los padres. crecimiento y desarrollo (RCCD) se caracteriza por: retraso
de la velocidad de crecimiento durante los primeros tres
Las mediciones exactas de la talla realizadas en intervalos aos, velocidad de crecimiento normal o casi normal, con
semestrales y registrados en el grfico en el punto edad sea y maduracin puberal retrasadas, antecedente
correspondiente a la edad en aos y meses son un medio familiar positivo, es ms frecuente en el varn, con una talla
barato para establecer si la velocidad de crecimiento es final normal
normal.
Una definicin biolgica de talla baja es analizar la talla del

nio en el contexto del potencial gentico de los padres
(promedio entre la talla paterna y la talla materna, ms 6,5
cm en el varn y menos 6,5 cm en la nia).
El retraso de crecimiento se asocia con una mayor

alteracin en el aumento de peso que en el crecimiento
lineal (menor relacin peso/talla).
2. Clasificacin de Talla Baja

TB PROPORCIONADA
Variantes normales: talla baja familiar y retraso
4. Talla Baja Proporcionada
constitucional del desarrollo
Enfermedades sistmicas Enfermedades sistmicas: causadas por una variedad
de enfermedades sistmicas que cursan con
Alteraciones congnitas
deficiencia nutricional: desnutricin proteica, calrica,
Enfermedades endocrinolgicas
calcio, vitaminas, desinters por la comida, anorexia
nerviosa. Se debe destacar
TB DESPROPORCIONADA
o Gastrointestinal: el sndromes de malabsorcin
Raquitismo
(SMA)(enfermedad celaca) y la enfermedad
Displasias esquelticas inflamatoria intestinal
o Anemia crnica
o Insuficiencia renal crnica (Siempre evaluar rin!
Tomar Presin Arterial)
Deficiencia proteica y energtica.
Trastornos del metabolismo hidrosalino.
Acidosis.
Osteodistrofia renal.
Trastornos hormonales (gh).
Anemia.
Tipo especfico de patologa renal.
o Enfermedades cardiopulmonares (CC, fibrosis
qustica del pancreas) (FQ: ileo meconial)
o Inmunodeficiencias.
o Desnutricin
o Especial importancia tienen todas aquellas
patologas que afectan el sistema nervioso central
(deprivacin emocional, infiltrativas, radioterapia,
ciruga, infecciosas, TEC, TBC) y lesiones tumorales
hipotlamo-hipofisiaria (craneofarigioma). Se
debe tener un alto ndice de sospecha frente a:
Sindrome de Hipertensin Endocraneana:
cefalea de larga data que no cede con

UdeC Dra. Gleisner
los analgsicos habituales, que motiva

consultas reiteradas y se acompaa de
otros sntomas; finalmente vmitos,
edema de papila, disminucin de la
agudeza visual y hemianopsia
Hipopituitarismo. falla de Hormona de
Crecimiento (quiebre de la curva de
crecimiento), Diabetes Inspida
Otros sntomas: somnolencia, alteracin
ciclo sueo-vigilia, deterioro de las
funciones cognitivas, cambio de
personalidad
Alteraciones congnitas
o Retardo crecimiento intrauterino RCIU, RN-PEG
o Sindromes genticos con cromosomopata:
Sndrome Turner: TB (talla final 142 147),
hipogonadismo, hipertelia, cuello corto,
implantacin baja cabello,
micrognatia, cbito valgo,
malformaciones renales y cardiacas,
linfedema de manos y pies. nevus
pigmentados
o Sindromes genticos sin cromosompatas: (Silver
Russel, Noonan, Seckel
Enfermedades endocrinolgicas: este grupo incluye a

nios portadores de hipotiroidismo, deficiencia de
hormona de crecimiento GH y exceso de
glucocorticoides.
o Hipotiroidismo. Congnito o Adquirido. Por lo
general el HT congnito se identifica a travs del
Programa Nacional de Bsqueda Masiva de HT y
PKU. Se asocia a RM. Sin embargo mucho cuadros
son adquiridos en la infancia (patologa
autoinmune: tiroiditis de Hashimoto) y se presentan
con velocidad de crecimiento baja (retraso Tratamiento Hipotiroidismo congnito
crecimiento)y retraso importante de la edad sea. Levotiroxina T4 : 10- 15 g/ kg /dia
Mantener T4 : 10-16 g/ dl plasma
Seguimiento
Control clinico: crecimiento y desarrollo
Laboratorio : T4 - T4libre -TSH
Edad sea : rodilla y carpo
Evaluacion Neurologica
Evaluacion Sicometrica Bayley Stanford Binet
Hormona de crecimiento GH: eje

somatrotopo: La hormona liberadora de
Hormona de crecimiento (GnGH) y la
somatostatina (hormona inhibidora de la
somatotropina), son pptidos hipotalmicos
opuestos que regulan la sntesis y secrecin de
GH, adems de los sistemas de
retroalimentacin negativa que involucran la
GH y el IGF-1. La GH circula en forma libre y/o
ligada a protenas transportadoras (growth
hormone binding protein IGF-B) que es
estructuralmente similar a la porcin
extracelular del receptor de la GH. La GH
ejerce la mayor parte de sus efectos
biolgicos unindose al receptor de la GH y
estimulando la secrecin de IGF1 heptica y
de otros tejidos. Los IGF afectan el crecimiento
fetal independiente de la GH, y en la etapa
postnatal estn afectadas por la desnutricin,
las enfermedades renales y hepticas crnicas
y el hipotiroidismo. El dficit de GH puede ser

UdeC Dra. Gleisner
congnito o adquirido, y ocurrir en asociacin o hipocalcemia: convulsiones,

con otras hormonas hipofisiarias. temblores, apneas
o apata, hipotona, hipoactividad,
Algunas causas de dficit: Tumorales
(craneofaringioma),Infiltrativas (Histiocitosis), o retardo crecimiento y psico -motor
Malformaciones Hipotlamo-Hipofisiarias, o aspecto de enfermo
Infecciosas, Deficit congnito, Asfixia perinatal, Se producen por:
hemorragias, TEC, ciruga, R, Idiopticas Baja ingesta de calcio en la dieta
Deficiencia vitamina D (pobre
Dficit GH congnito: se relaciona con asfixia exposicin solar, bajo aporte,
perinatal, malformaciones embriolgicas del sndrome de malabsorcin)
sistema nervioso central (displasia septo- Alteraciones en el metabolismo de
ptica), anomalas del maciso facial (fisura vitamina D (deficiencia de 1,25
palatina, labio leporino, incisivo central nico), hidroxilasa, insuficiencia renal
la RNM puede mostrar una hipfisis pequea, crnica, hepatopata crnica, uso de
silla turca vaca o una masa selar o supraselar, anticonvulsionantes)
y en una minora (12%) puede haber mutacin Dependencia o resistencia a la
gentica. La sospecha clnica en el perodo 1,25(OH)2 D*
neonatal se basa en hipoglicemia e ictericia Raquitismos Hipofosfmicos
prolongadas, con escaso incremento o debut despus del ao por genu
ponderal, y en varones puede haber varo o valgo
micropene. o desproporcionados, marcha tarda
(de pato)
Dficit adquirido de GH: en la mayora de los o disminucin de velocidad de
casos sera idioptico, pero se puede deber a crecimiento
tumores (craneofaringioma, glioma, o aspecto saludable
germinoma) traumatismos de crneo, o desarrollo psicomotor normal,
irradiacin, infecciones del SNC, y puede ser retraso motor
combinada con otras hormonas hipofisiarias Causado por:
La caracterstica clnica es una velocidad de Raquitismo familiar ligado al X**
crecimiento cada vez ms lenta, fascies Aporte bajo de fosfato (prematurez,
redonda, sobrepeso central. La determinacin nutricin parenteral)
de GH se debe realizar mediante test
funcionales fisiolgicos (sueo, ejercicio) Clnicamente el raquitismo se caracteriza:
farmacolgicos (clonidina, glucagn, arginina,
insulina), asociadas al estudio de las hormonas Crneo: craneotabes, caput cuadratum,
transportadoras de GH: IGF1 e IGF BP3. fontanela amplia
El exceso de glucocorticoides: es habitualmente trax: rosario costal, surco Harrison
iatrognico y rara vez por un adenoma suprarenal extremidades: ensanchamiento de
o hipofisiario secretor de ACTH. En estado de metfisis, exacerbacin de las curvatura
exceso de glucocorticoides la velocidad de de los huesos largos
crecimiento es baja, la EO est retrasada y se suele columna: exacerbacin de las curvas
observar aumento de peso especialmente de normales
fascie y tronco. Adems puede producir dentadura: erupcin tarda e hipoplasia
hipertensin arterial, hirsutismo, estras y del esmalte
osteoporosis. Estos efectos dependen de la dosis
de corticoide, la duracin del tratamiento y los *Raquitismos Hipocalcmicos por dependencia de
efectos distorcionantes de los esteroides sexuales la 1,25(OH)2 D: el diagnstico es ms precoz,
sobre el crecimiento. incluso en las primeras semanas de vida: pueden
presentar hipocalcemia persistente que se
Andrgenos y estrgenos presenta como sndrome convulsivo (equivalente
convulsivo como movimiento de succin,
sacudidas de una extremidad), temblor, apnea o
5. Talla Baja Desporporcionada hipotona. Ms tarde se puede manifestar por
apata, hipotona, hipoactividad, crisis de apnea
Raquitismo: Se denomina raquitismo la mineralizacin emotiva, retardo del crecimiento y desarrollo
insuficiente de la matriz orgnica del esqueleto bsicamente motor. Tienen aspecto de enfermo,
(osteoide) cuando afecta la placa de crecimiento pueden cursar con infecciones recurrentes
epifisiaria; cuando afecta las trabculas se llama especialmente respiratorias, fracturas patolgicas.
osteomalasia. El raquitismo carencial ha prcticamente En el nio mayor estarn presente los signos de
desaparecido con el advenimiento de de la hipocalcemia de Chvostek y Trousseau.
suplementacin de vitamina D y ha dado lugar a la
preponderancia de los raquitismos hereditarios y **Raquitismo Hipofosfmicos familiar ligado al X se
secundarios a otras patologas. caracteriza por: debut despus del ao por genu
varo o valgo, desproporcionados, marcha tarda
Causas de raquitismo: (de pato), disminucin de velocidad de
Raquitismos Hipocalcmicos crecimiento, aspecto saludable, desarrollo
o precoz: primeras semanas de vida psicomotor normal, con retraso motor por dolor
de las extremidades inferiores.
UdeC Dra. Gleisner
Un escolar de 8 aos consulta por talla baja. La madre

Diagnstico: relata que durante los ltimos dos aos no crece en
Radiografa de carpo (imagen en copa; comparacin a sus compaeros y hermanos. Los padres y
Disminuye densidad sea, no destaca del hermanos son sanos y de talla promedio. La evaluacin
sc., retraso de edad osea). clnica que puede orientar a una etiologa tumoral sera:
calcemia, fosfemia, fosfatasas alcalinas a- cefalea persistente con disminucin del
hormona paratirodea PTH. rendimiento escolar
b- antecedentes de retraso constitucional del
Displasias esquelticas: entre ellas destaca la desarrollo en los padres
acondroplasia, que se caracteriza por: c- el grado de desarrollo Tanner
TB desproporcionada (TF 123- 130 cm) d- dolor abdominal recurrente con constipacin
macrocefalia (hidrocefalia), e- falta de actividad fsica
puente nasal bajo,
cifosis toraco lumbar, Un lactante de 18 meses consulta por retraso del
hiperlordosis, crecimiento y SBO recurrente. Sus padres vienen trasladados
extremidades cortas a expensas de la parte de Punta Arenas. La radiografa de carpo muestra retraso
proximal de la edad sea y una imagen en copa. La etiologa ms
El diagnstico se hace con la radiografa de esqueleto. probable de su retraso de crecimiento sera:
a- falla de hormona de crecimiento
6. Evaluacin diagnstica del nii con TB b- resistencia a la vitamina D
c- falta de vitamina D
e- hipocondroplasia
Comienza con una anamnesis detallada dirigida
f- talla baja familiar
fundamentalmente a las posibles causas.
Respuestas : a,c,
El examen fsico requiere de la evaluacin cuidadosa de
todos los sistemas, buscando adems dismorfias y
Apuntes:
antropometra exacta. Luego se debe analizar la curva y
Estirn: 20 25 cm en la mujer; 25-30 cm en el
velocidad de crecimiento en relacin al potencial gentico,
hombre.
ndices nutricionales, ndices de maduracin (edad sea,
Deficit H.Crecimiento: Cara de mueca (redonda),
denticin, pubertad). Desarrollo psicomotor
frente prominente, Abdomen prominente
(obesidad centrpeta). Micropene en RN varon;
Los exmenes de laboratorio deben incluir: radiografa
Hipoglicemias.
carpo, hemograma, perfil bioqumico completo con
funcin heptica y renal, estudio de malabsorcin,
ecografa abdominal y pelviana, perfil tirodeo y otros de
acuerdo a la sospecha clnica (PTH).
En el caso de encontrar alguna dismorfia o en una nia baja

se debe realizar cariotipo y evaluacin por un genetista.
Ante una talla desproporcionada se completa con estudio
radiolgico para investigar displasia esqueltica.
Preguntas de autoevaluacin

Integrado de Pediatra 2010 Tema 22: Leucemias y linfomas
UdeC Dr. Fernndez
Tema 22
Leucemias y linfomas
Dr. Fernndez
1. Generalidades de leucemias y linfomas pronstico; una t 12:21 un pronstico estndar; y las t 4:11 y t
9:22 (que aqu NO ES cromosoma Philadelphia, a pesar de
Qu es la leucemia? que la nomenclatura le llame ph(+) un mal pronstico.
Enfermedad clonal con proliferacin de precursores linfoides
o mieloides que infiltran entre 25 y 30 % mdula sea y En nios las leucemias crnicas son raras. Lo ms frecuente
rganos, incluido la sangre perifrica. En palabras simples, es que sean agudas, L1, de lnea B. Solo un 10% son de
se trata de un cncer. estirpe T.
Qu es un cncer? Caso clnico 1

Es un tipo de enfermedad caracterizada por la proliferacin
descontrolada de clulas con capacidad de invasin local Nia de 3 aos 6 meses, procedente de Los ngeles.
de tejidos y metstasis a distancia, secundaria a mutaciones Antecedente de apendicectoma hace 6 meses. En aquel
en genes que promueven la divisin celular momento presentaba un hemograma normal. Consult por
(protooncogenes), prdida de genes supresores de tumores una historia de dolor de extremidades inferiores de 4 meses
(antioncogenes) y alteraciones en genes promotores de de evolucin. Al examen fsico no present ganglios
apoptosis y responsables de la regulacin del ciclo celular. palpables ni hepatoesplenomegalia. Un tercio de los nios
con leucemia linfoblstica aguda refiere dolor
En el nio, el 40% de los cnceres son infiltraciones osteoarticular, el que con frecuencia es confundido con
leucmicas, un 17% tumores del sistema nervioso central, y dolor de crecimiento.
un 13% linfomas, siendo estas las tres causas principales. El
80% de las leucemias en nios son linfoblsticas. Hemograma realizado muestra una Hb de 7,5 g%,
trombocitopenia. Sin leucopenia. 22% de blastos. Con esta
Qu significa que la leucemia sea una enfermedad clonal? informacin el diagnstico de leucemia aguda es casi
El que sea clonal implica que las clulas en proliferacin obvio. Es importante realizar una radiografa de trax para
derivan en su totalidad a partir de un precursor al que son descartar la existencia de una masa mediastnica, la cual
genticamente iguales. puede dar problemas compresin de va area-, en
especial al sedar al nio para efectuar un mielograma.
Las mutaciones que dan origen a las leucemias son
adquiridas, asociadas a lesiones del material gentico Mielograma confirma el diagnstico de leucemia
provocadas por factores ambientales, como radiaciones linfoblstica aguda, tipo L1. Este tipo es el ms comn en los
ionizantes, txicos, medicamentos, virus y otros. Prueba de la nios. Son clulas muy parecidas a linfocitos normales,
relacin causal existente es el aumento en la incidencia de aunque con diferencias en la cantidad de citoplasma y la
casos de leucemia aguda y crnica en sobrevivientes de los estructura de la cromatina. En el mielograma solo se observa
bombardeos atmicos en Hiroshima y Nagasaki y el desastre este tipo de clulas, con prdida de las series normales.
de la central nuclear de Chernobyl.
El inmunofenotipo concluy que era una leucemia
Las anomalas genticas presentes esta clase de neoplasias linfoblstica tipo comn. Esta prueba, de acuerdo al
hematolgicas, corresponden a aberraciones programa PINDA, se realiza en Santiago, en el Hospital El
cromosmicas ms que a mutaciones puntuales. La Salvador. El que la LA sea comn significa que es de
identificacin de translocaciones e inversiones tiene utilidad clulas de la lnea B, CD19+ CD10+. El anlisis citogentico
clnica, pues permite establecer un pronstico, y en algunos fue t 12;21 (-).
casos, como el de la leucemia mieloide crnica (cuyo sello
es el cromosoma Philadelphia translocacin 9;22), sirve La nia tuvo una buena respuesta inicial al tratamiento de
para determinar el tratamiento (imatinib, por ejemplo, que prueba con corticoides, con 270 blastos/uL en sangre
acta inhibiendo las seales mediadas por la protena BCR- perifrica tras una semana. Mielogramas efectuados los das
ABL). 15 y 33 no mostraron blastos. La nia tiene grandes
posibilidades de salvarse. Sin embargo, un problema con los
Otro ejemplo es el de la leucemia promieloctica aguda o infantes es la alta frecuencia de alergia a asparraginasa,
M3, en la cual la existencia de la translocacin 15;17 le que es una excelente droga.
otorga sensibilidad al cido transretinoico, pues afecta al
receptor de vitamina A en estas clulas. El tratamiento de Caso clnico 2
las leucemias ha experimentado grandes avances, desde
las drogas clsicas y otras nuevas derivadas de los Nia de 11 aos, procedente de Huepil. Consulta por
anteriores, hasta las terapias blanco, con anticuerpos equimosis y petequias de una semana de evolucin. Al
monoclonales dirigidos a determinadas molculas examen fsico presenta hepatoesplenomegalia.
relevantes para el proceso patolgico. Los ms modernos Clsicamente los sntomas que presentan los nios con
tienen acoplados otras drogas. Esto sucede con el Mylotarg, leucemia son los generales (fiebre, baja de peso,
un anticuerpo anti CD 33, marcador presente en clulas sudoracin, etc) y aquellos derivados de la insuficiencia
mieloides como las de leucemias mieloblsticas. El Mylotarg medular (anemia, infecciones, sangramientos).
se une a los receptores CD 33 y es endocitado por los Ocasionalmente se pueden ver manifestaciones resultantes
blastos, junto a la caliqueamicina, un agente citotxico que de la infiltracin de rganos, como fue el caso de una
puede inducir remisin. menor que falleci debido a un coma heptico, an
teniendo escasos blastos circulantes. Aunque es raro, la
La importancia pronstica del estudio citogentico e leucemia puede encontrarse localizada en el sistema
inmunofenotpico de los blastos se puede apreciar en los nervioso central originando hipertensin endocraneana-,
siguientes hechos: para la leucemia linfoblstica aguda en retina o testculos. All los blastos se encuentran protegidos
los nios, la presencia de hiperploida sugiere un buen
UdeC Dr. Fernndez
por la barrera hematoenceflica y los santuarios Un tumor en el trax, un linfoma, como les deca, que
inmunolgicos. comprometa la va area o que produzca el sndrome de
vena cava superior, que es ms raro en el nio; o un tumor
Del hemograma destaca una leucocitosis de 325 mil/uL de abdominal que va a dar una masa abdominal, que muchas
sangre perifrica. Una hiperleucocitosis de esta magnitud veces la encuentra la mama baando al nio, pero que ya
puede por s misma dar sntomas (hiperviscosidad). Existe es demasiado tarde porque es demasiado grande, que uno
riesgo de accidentes cerebrovasculares, insuficiencia lo ve previamente en el poli, pero algunos son de
respiratoria y otras fallas secundarias a deficiencias de crecimiento bastante rpido y uno queda con esto de
perfusin. Otro problema est dado por el sndrome de lisis haber sido su medico en algn instante, y que el nio haya
tumoral, en el cual la destruccin de leucocitos, ya sea tenido un linfoma lo ms frecuente en el abdomen del nio,
espontnea o por frmacos, puede provocar hiperuricemia y que la percepcin a la palpacin puede cambiar en una
e hiperkalemia, con el consiguiente riesgo de falla renal semana, o un retinoblastoma en que el nico sntoma que
aguda. El estudio posterior demostr que se trataba de una uno es capaz de detectar es la leucocoria, sntoma y signo;
leucemia L1 de estirpe T, sin traslocaciones, masas y cuando tiene ya toda la pupila blanca es un
mediastnicas o invasin del sistema nervioso central. retinoblastoma demasiado grande, muchos ya son
extraoculares; por eso ustedes lo que tienen que hacer es
Es importante recordar que entre los nios tambin existen con una linterna mirar la pupila o con un oftalmoscopio,
sndromes preleucmicos. Por ejemplo, un nio con para ver el rojo pupilar, si no hay, y esta blanco puede ser un
bicitopenia, un mielograma hipocelular y un 5% de blastos retinoblastoma.
es altamente sugerente de leucemia, pero no cumple con
la definicin. Pacientes como este deben mantenerse bajo Leucocoria: signo clnico caracterizado por un
vigilancia, pues sin duda evolucionarn a una leucemia emblanquecimiento anormal reflejado en la pupila o en la
aguda. retina del ojo. La leucocoria puede ser detectada por un
examen de rutina del fondo de ojo.
Sobrevida
Aquellos nios con leucemia e hiperploida tienen un 90% de Las Adenopatas; vimos no cierto que un porcentaje no
posibilidades de recuperarse; quienes tienen t 12:21, ms de menor de las Leucemias tena adenopatas palpables, los
un 80%. En el caso de leucemias T con t 9;22 o 4;11, las linfomas que son tumores de los ganglios van a partir siendo
posibilidad de supervivencia es de un 20-30%, lo cual puede unos ganglios chiquititos y llegar a un instante donde se le
mejorar con un trasplante de mdula sea. hace una biopsia a un nio y se llega al diagnstico;
aunque a veces si hay sntomas asociados, no hablo de
Complicaciones del tratamiento hacer el diagnstico; pero el gran problema de la
adenopata en el nio es que todos los nios tienen
Neutropenia febril: la QT aumenta el riesgo de adenopatas en algn momento, entonces cuando llegan al
infecciones bacterianas y fngicas. Lo mejor es derivar policlnico con la mam y le palpan el ganglio y le
a estos pacientes para prevenir que hagan un shock preguntan a la mama hace cuanto lo tiene y ella dice hace
sptico. Es til el empleo de factores estimulantes de 1 mes, ustedes con esta historia de las leucemias, con esta
colonias de granulocitos (Neupogen). historia de linfoma, con esta historia del auge
Lisis tumoral probablemente a este nio lo van a referir como Obs.
Hemorragias Linfoma. Tenemos alrededor de un 90% de las adenopatas
Tiflitis: inflamacin del ciego. Cuadro clnico similar a transferidas as, porque alrededor de 2/3 de los transferidos
apendicitis aguda. Existe inflamacin transmural, con como Obs. cncer infantil a travs del auge no lo son, 1/3
riesgo de ruptura, por lo que se debe evaluar la son; en los casi grandes no son; por otro lado hemos tenido
realizacin de tratamiento quirrgico. linfomas que nunca fueron transferidos como Obs.
linfomas y que aparecen meses despus cuando ya es
A largo plazo se puede observar talla baja, deficiencia de demasiado tarde.
hormona de crecimiento y alteraciones cognitivas, en
particular cuando sea irradiado el cerebro. Puede haber El auge define que una adenopata debe ser derivada de
infertilidad si se irradian los testculos (esto se hace solo en un nivel primario a un secundario o a un terciario, despus
leucemias de alto riesgo o recadas testiculares). de un mes de estar presente un ganglio alterado.
Otra complicacin tarda es la aparicin de tumores Los ganglios como sntoma y como signo pueden ser,
secundarios debido al uso de drogas oncolgicas o porque en el interrogatorio no es tan fcil determinar
radioterapia. cuando empez la alteracin, porque el nio tiene una
amigdalitis y le aparece una adenopata yugulodigstrica, y
De los nios que llegan al hospital algunos van a tener un le dieron antibiticos, y se mejor y el ganglio se mantuvo un
tumor, uno que se puede o no ver. Es cierto que alguna vez tiempo presente, nunca desapareci, entonces la mama se
este tumor parti siendo una cosa chiquitita, pero en algn lo not y vuelve, y se le pregunta hace cuanto tiempo lo
momento, por los sntomas, o porque ocup espacio, tiene, y ella menciona que hace unos 6 meses la verdad
imagnese que significa una masa que crezca dentro del que no es fcil saberlo.
cerebro dentro de la caja craneana, caja craneana que es
sensible, menos en los nios pero igual est la duramadre En los casos de los ganglios, tomando en cuenta el tamao
que aprieta el cerebro; y por algo a la hija del ministro y el tiempo; el linfoma va a ser as; mientras ms tiempo, ms
Velasco, rpidamente la pusieron en medidas especiales grande; pero a veces hay algunos focos que van a tener
para que su dao cerebral disminuyera, entonces un tumor una evolucin como el linfoma Hodgkin, donde creci,
que empieza a crecer dentro del cerebro hace que el creci y luego se achic, aunque siempre en el Hodgkin van
organismo recurra a las pocas posibilidades que tiene; una haber ms sntomas.
es producir menos LCR, pero si ese tumor a provocado
edema, hay ms Hipertensin Endocraneana; ahora mucho
de estos tumores son de fosa posterior, cerebelo; como los Inflamacin sin dolor de los ganglios linfticos del
meduloblastoma; que lo que hacen es obstruir el LCR y va a cuello, las axilas o la ingle
dar hidrocefalia, que va a causar sntomas y a veces Fiebre y escalofros
muerte, porque se produce una compresin importante con Sudores nocturnos
posterior enclavamiento, en muchos casos. Prdida de peso
UdeC Dr. Fernndez
Prdida del apetito fcilmente sobre todo los abdominales, y como es

Picazn en la piel entre otros. localizado muchas posibilidades de sanarse; pero en Etapas
III y IV, que son retroperitoneales que invaden por el
peritoneo, y a veces ascienden hasta el mediastino; la
Siempre preocuparse ms en casos de adenopatas como: posibilidad de sanar son muy pocas, incluso con medidas
1. Ganglios Cervicales; sobre 1,5 como el transplante de mdula sea.
2. Ganglios Axilares(Salvo por una iBCG cualquiera)
3. Ganglios Supraclaviculares (Todos deben ser El Sarcoma de Ewing que es un mal tumor, que es uno de los
repetidos, todos deben ser biopsiados). tumores que aparece en los huesos de los nios; si bien es un
4. Y si se asocian con otros sntomas. tumor de cresta neural, afecta los huesos aunque pueden
5. Si adems en el caso de adenopata comprometer tejido extra seo, son localizados y son
supraclavicular hay compromiso mediastnico, eso tratables, desde el inicio son metastticos; es un mal Tumor
se ve en una radiografa de trax o si hay con baja respuesta al tratamiento.
compromiso abdominal.
Los sarcomas de partes blandas, en especial los
Hay dos grupos de Linfoma en los nios: rabdommiosarcomas que son los que se originan en tejidos,
ya sea msculo y esos tambin se pueden discriminar en
1. HODGKIN unos mas malos que otros. Los rabdomiosarcomas
2. NO HODGKIN embrionarios por lo general son de mejor respuesta al
tratamiento. El ao pasado tuvimos un nio que falleci de
NO HODGKIN(se dividen en tres) uno; estos son malos, pero an as se puede discriminar si
i. Burkitt: Responden bien al tratamiento pero tienen la translocacin 1/13 o 2/13, siendo mejor la 1/13.
tienen asociado complicaciones por
ocupacin de espacio, y en tratamiento inicial Bueno, yo creo que hay que ser optimistas frente a este
con mucha lisis tumoral, con muchas tema, en el cncer en los nios desde mi punto de vista
complicaciones iniciales; tratamiento mas o tenemos la mitad del vaso lleno; y este es un tema donde si
menos corto. Ultimo burkitt que vimos fue una no hiciramos nada estaran todos los nios muertos,
hospitalizacin en chillan como Obs. de entonces hay que hacerlo y es bastante gratificante sus
Guillain-barr; debido a que este linfoma se resultados.
encontraba ubicado en el canal raqudeo a
nivel dorsal alto, casi cervical. Cuando se
diagnostic el Linfoma, ya se haba daado la
mdula, por lo tanto al curarse el paciente
qued tetrapljico. (Ojo en los linfomas
porque las complicaciones que puede traer
adems de los compromisos orgnicos, puede
ser parecias o plejias). Siempre en un Guillain-
barr pedir imgenes para descartar que
haya un tumor que este comprimiendo. Y en
eso nios derivar rpidamente, y hacer con el
neurocirujano una laminectoma para
descomprimir, irradiar la zona.
ii. Linfoblsticos: Similares a Leucemias
linfoblsticas, se tratan igual, con buen
pronstico.
iii. De Clulas Grandes: Son ms raros, no ms del
10%, difcil de tratar no tienen un buen
diagnstico, pueden recurrir.
iv. Otros.
En la sobrevida de los nios con cncer hay 2/3 de nios

que se salvan y un poquito ms arriba, ms o menos 1/3 que
recae o fallece. Mejores resultados que se encuentran estn
en las Leucemias Linfoblsticas, los Linfomas Hodgkin, Los
LNH Linfoblsticos y los Burkitt (50-60%); el retinoblastoma
bien tratado, aunque muchos quedan con secuela, visual o
esttica.
De los que producen ms secuela; estn los tumores del

sistema neuroendocrino, son nios que tienen el dao
neurolgico que produjo el tumor, o consecuencia de su
tratamiento; son nios que quedan casi siempre casi el 100%
con falla de hormona de crecimiento, aunque ahora existe
la posibilidad de darle hormona del crecimiento a alguien.
Quedan con hemiparesia y con dificultad de aprendizaje.
Dentro de los dems pronsticos est el neuroblastoma

avanzado, el Neuroblastoma localizado, son algunos los que
salen, no todos, de la cresta neural; as que suprarrenales
que tienen toda la cadena simptica, es un lugar del cual
pueden salir, en zonas cervicales, mediastino; cuando es
mediastnico compromete el mediastino posterior, y si han
formado una pelota, un tumor localizado, se podra extirpar
Integrado de Pediatra 2010 Tema 23: Anemias
UdeC Dra. Gajardo
Tema 23
Anemias
Dra. Gajardo
1. Generalidades Valores normales de Hb Fetal
Eritropoyesis Edad % Hb F
12 - 32 sem EG 90 - 100%
40 sem EG 50 - 75%
6 m de vida 5 - 8%
1 a de vida < 1%
2. Definicin anemia
Anemia: Hb 2 DE por debajo del valor promedio normal
para sexo y edad.
Hb condicin fisiolgica y bioqumica Entrega tisular O2
Edad Hb g/dl Hto % VCM fL

Nacimiento 13,5
1 mes 10,7
2 meses 9,4
3 meses 9,5
0,5-1,9 aos 11,0 33 70
2-4 aos 11,0 34 73
5-7 aos 11,5 35 75
Hemoglobinas
8-11 12,0 36 76
12-14
Mujer 12,0 36 78
Hombre 12,5 37 77
15-17
Mujer 12,0 36 79
Hombre 13,0 38 78
18-49
Mujer 12,0 37 80
Hombre 14,0 * 40 80
Embarazada
1er trimestre 11,0 **
2 trimestre 10,5 **
Integrado de Pediatra 2010 Tema 23: Anemias
UdeC Dra. Gajardo

Integrado de Pediatra 2010 Tema 24: Infecciones Intrahospitalarias
UdeC Dr. Maturana
Tema 24
Infecciones Intrahospitalarias
Dr. Maturana
1. Infecciones Intrahospitalarias o Neonatologa y Ciruga.

o Herida Operatoria, I.T.U., Respiratorias
La definicin de las Infecciones Intrahospitalarias Inferiores, Endometrio.
consta de 2 palabras: Epidemias: 1% de todas las IIH. Predominan en:
Servicios Peditricos y UCIs. Localizaciones
Se considera infeccin la reaccin profundas, va respiratoria, intestinales.
adversa localizada o generalizada
producida por la presencia de 3. Justificacin Programa IIHI
microorganismos o sus toxinas.
Indicador Estimacin
Es importante recalcar que produce reacciones 5 a 10 IIH por 100 50.000 -100.000 al
Incidencia
adversas, pues hay microorganismos, como por egresos ao
ejemplo bacterias en el intestino, que no 1 a 3% de las IIH
producen perjuicios. 500 a 3.000
causan la muerte
muertes al ao +
Mortalidad + otro 1 a 3% IIH
Se considera intrahospitalaria, si existe 500 a 3.000
contribuyen a la
evidencia que no estaba presente o en muertes al ao
muerte
incubacin al momento del ingreso del o 5 a 10 das extras 250.000 a
la paciente al hospital. Costo por cada IIH + 1.000.000 de das
otros costos cama al ao + ?
Por lo tanto, son infecciones que no estaban > 24.000 a 30.000
presentes al momento del ingreso del paciente ; Prevenibles > 30% IIH pueden
ni siquiera en periodo de incubacin y que se prevenirse
manifiesta durante la hospitalizacin o despus
del egreso del paciente dentro de las 48hrs de Por lo tanto, el Costo/Benificio de la prevencin es
egresado. Tambin: muy favorable
o IHO hasta 30 das despus de la ciruga.
o Implantes hasta 1 ao Propsito y Objetivos
o CU hasta 7 das desde su retiro
PROPOSITO: Contribuir a mejorar la calidad de la
Tambin se consideran intrahospitalarias las Atencin Hospitalaria por medio del Control y
infecciones del recin nacido adquiridas como Prevencin de IIH.
consecuencia del pasaje por el canal del parto.
OBJETIVOS GENERALES:
No se consideran intrahospitalarias: 1.- Disminuir el impacto de las IIH: INCIDENCIA
Colonizaciones. MORTALIDAD y COSTOS.
Inflamaciones. 2.-Prevenir las infecciones que se transmiten
Complicaciones o extensin de entre Pacientes y Equipo de Salud.
infeccin presente o en incubacin
al ingreso. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Disminuir
Del recin nacido adquirida: La incidencia de IIH asociada a
- Transplacentariamente. procedimientos invasivos
- Infeccin 2 a infeccin ovular. La incidencia de brotes epidmicos.
La eficiencia de la vigilancia
2. Epidemiologa de IIH epidemiolgica
Las medidas de prevencin y control
Corresponden 5% - 10% egresos hospitalarios El costo por concepto de prolongacin
45.000 IIH se notifican al ao (77% IIH en hospitales de la hospitalizacin y por el uso de
tipo I y II) productos y servicios por causa de las IIH
Hay una sub- notificacin del 50% La incidencia de exposiciones laborales
Se presumen 100.000 IIH por ao del personal
Las infecciones asociadas a estas
Diagnstico Nacional exposiciones.
Tasa Nacional: 4,5 IIH/100 Egresos
Sensibilidad de la Vigilancia: 45%
Tasa Estimada: 10 IIH/100 Egresos
Las Tasas de IIH ms elevadas se observan en:
o Hospitales ms grandes, complejos y
docentes-asistenciales.

UdeC Dr. Maturana
Agente: Organismo vivo responsable que se

produzca la enfermedad infecciosa. Los ms
conocidos son:
Bacterias
Virus
Hongos
Parsitos
Rickettsias
Priones
Los agentes tienen caractersticas que los

distinguen entre s:
o Patogenicidad
o Virulencia
o Invasividad
o Dosis
o Infectantes
o Inmunogenicidad
o Toxigenicidad
o Especificidad
Puerta de Salida: Sitio por donde el agente

infeccioso abandona al husped.
Respiratoria
Genito Urinaria
Digestiva
Piel
Placentaria.
Va de Transmisin: Mecanismo por el cual el

4. Cadena de Transmisin de Infecciones
agente infeccioso es transportado desde la
puerta de salida del reservorio a la puerta de
RESERVORIO AGENTE HUESPED entrada del husped susceptible.
Contacto
Por gotitas
Va Area
Vehculo Comn
Vectores: mecnicos - biolgicos
Puerta de Entrada: Es el sitio por donde el agente

infeccioso ingresa al husped.
Respiratoria
Genito - Urinaria
PUERTA VIA TRANSMISION PUERTA Digestiva
ENTRADA
SALIDA Piel
Placentaria.
Reservorio: Es el lugar donde los microorganismos Husped Susceptible: Ser vivo que no tiene
se mantienen, crecen y multiplican. Puede ser: inmunidad especfica suficiente para un agente
- Animado o Inanimado determinado y que al estar en contacto con l,
- Especfico o Inespecfico puede desarrollar la enfermedad producida
por ese agente.
El reservorio humano incluye:
Pacientes (con infecciones, colonizados) Factores predisponentes:
Personal de salud - Estado nutricional
Familiares y visitas. - Enfermedades crnicas
- Drogas inmunodepresoras
Estas personas pueden: - Factores generales de resistencia alterados
Tener infecciones activas - Inmunidad natural y artificial
Estar en periodo de incubacin. - Factores genticos: inmunidad especfica por
Tener infecciones asintomticas especie
Estar colonizados transitoriamente o
cronicamente con microorganismos
patgenos.

UdeC Dr. Maturana
5. Medidas de Prevencin de IIH Parotiditis
Precauciones estndar Para su transmisin, se requiere una separacin

de al menos 1 metro entre pacientes. La
Estn pensadas para disminuir el riesgo de separacin de camas por un metro en Pediatra
transmisin de microorganismos de fuentes no se transa a pesar de que sean periodos de
infecciosas conocidas y desconocidas dentro del alta demanda.
hospital.
Precauciones por Va Area
Se aplica a sangre y todos los fluidos corporales,
incluyendo secreciones y excreciones (excepto Orientadas a reducir riesgo de infecciones
sudor), independientemente si ellas presentan transmitidas por va area.
sangre.
A partir de partculas de 5 micrones o menos
Se aplica a TODOS los pacientes. generadas por gotitas y que pueden permanecer
en el aire por largos perodos de tiempo.
Precauciones por contacto
Los microorganismos pueden ser dispersados
Orientadas a reducir riesgos de infecciones por corrientes de aire incluso ms all
transmitidas por contacto directo o indirecto. de la habitacin donde son generados.
Contacto directo: Las enfermedades que destacan son:

Transferencia de piel a piel de agentes TBC
desde una persona infectada o colonizada Varicela (zster diseminado o en paciente
a un paciente susceptible. inmunodeprimido)
Ejemplos: Sarampin
o Transmisin a travs de sangre o fluidos SARS
corporales en contacto con heridas en Viruela
la piel o mucosas. Fiebres hemorrgicas
o Sarna
o Lesiones herpticas en piel o mucosas. Para su prevencin:
- Habitacin privada con presin negativa
Contacto indirecto: - 6-12 cambios de aire por hora
Transferencia a travs de un objeto - Salida del aire hacia el exterior del edificio
contaminado o por las manos no lavadas del - Filtro HEPA
personal.
Ejemplos: Prevencin de Infecciones Cruzadas
o Transmisin por equipos contaminados Habitacin individual (en general no se cumple)
(sondas, monitores, etc.) Lavado de manos (lo ms importante)
o Compartiendo juguetes contaminados Uso de guantes.
Uso de mascarilla.
Precauciones por gotitas Uso delantal.
Artculos de los pacientes.
Orientadas a reducir riesgo de infecciones Transporte de los pacientes
transmitidas por gotitas. Trmino de aislamiento
Exposicin de la conjuntiva o mucosa nasal u 6. Lavado de Manos

oral a partir de partculas mayores a 5
micrones, generadas por pacientes o portadores El lavado de manos es la medida bsica ms
de agentes, a partir de tos, estornudo, importante y simple para prevenir las infecciones
hablar o procedimientos. intrahospitalarias.
Requiere contacto estrecho entre la fuente y el Todos los miembros del equipo de salud deben
paciente susceptible, ya que las gotas incorporar este procedimiento a su rutina de
permanecen poco tiempo en suspensin trabajo.
(alrededor de 1 m)
Objetivos:
Las enfermedades que ms comnmentes se - Eliminar la flora microbiana transitoria y
transmiten por gotitas son: disminuir la flora microbiana normal de la piel.
Meningococemia - Prevenir la diseminacin de microorganismos
Infecciones invasivas por H. influenzae tipo B por mano - portada.
Pertussis
Influenza
Parbovirus B 19
Rubola

UdeC Dr. Maturana
Flora microbiana
Domstico: es el lavado de higiene personal de
a) RESIDENTE: Poblacin microbiolgica estable de prctica comn.
la piel, que crecen se multiplican y permanecen
en un nivel estable en la piel, y pueden ser Clnico: se realiza antes y despus de la atencin
cultivados ocasionalmente. de cada paciente. Duracin: 15 - 30 segundos
Staphylococcus coagulasa negativa, difteroides, Quirrgico se realiza antes de un procedimiento:

Micrococcus, Propionibacterium acnes, Que involucra manipular material
levaduras. estril
Que penetre en los tejidos, sistema
La mayora de los microorganismos residentes se vascular o cavidades normalmente
encuentran en capas superficiales de la piel, estriles.
pero cerca de 10%-20% puede habitar las capas Duracin: 3 minutos
epidrmicas profundas.
Los microorganismos residentes en las capas Consideraciones
profundas no se pueden remover con los jabones Mantener uas cortas, limpias y sin esmalte.
comunes, pero pueden ser inhibidos con los Antes del lavado, retirar todas las joyas de
productos que contienen ingredientes muecas y manos.
antimicrobianos. Los antebrazos se mantendrn descubiertos.
El uso de guantes NO REEMPLAZA el lavado
b) TRANSITORIA: Microorganismos que se de manos.
encuentran en la piel y representan los Entre los dedos y bajo las uas, es
contaminantes recientes, pueden sobrevivir donde se encuentra el mayor nmero de
solamente un perodo limitado de tiempo, varan microorganismos
en tipo y cantidad de ellos, no se reproducen, la En caso de lesiones cutneas permanentes
mayora muere o desaparece por efecto o transitorias, el personal debe abstenerse
mecnico de el lavado habitual de la piel. de dar atencin directa al paciente, pues
el LAVADO de MANOS NO CUMPLIRA SU
Estos microorganismos son transmitidos a las OBJETIVO.
manos por contacto con reservorios animados e El lavado de manos se efectuar ANTES Y
inanimados. DESPUES de la atencin de CADA paciente.
El agua para el lavado de manos, debe ser
Se ubica en la superficie de la piel. No puede idealmente tibia.
multiplicarse en la piel. No sobrevive por tiempo El jabn a utilizar ser el que este normado en
prolongado. Se elimina fcilmente, incluso con el hospital por el Comit de Infecciones
agua sola. Es intercambiable entre personas. Intrahospitalarias.
Depende de la actividad.
Procedimiento
Corresponden principalmente a staphylococcus
aureus y bacilos gram negativos incluidos los no Manos libres de accesorios.
fermentadores. Antebrazos descubiertos.
Adoptar una posicin cmoda frente al
Lavado de la Piel lavamanos
Mojarse las manos
La reduccin de la flora microbiana a niveles Jabonarse las manos y muecas
mnimos, que disminuyan el riesgo de transmisin Friccionar las manos, haciendo movimientos
de infecciones a travs de la piel, se logra rotatorios.
lavando la piel: Enjuagar con agua corriente.
Por accin mecnica: friccin ms agua y Secar con toalla desechable, las manos y
jabn luego antebrazos.
Por destruccin bacteriana a travs de uso Slo usar la toalla para cerrar la llave si el
de substancias germicidas(antispticos) lavamanos es de tipo domstico, SIN
CONTAMINARSE.
Tipos de lavado de manos Desechar toalla en depsito indicado
Depende de la atencin o procedimiento a realizar:

UdeC Dr. Maturana

Integrado de Pediatra 2010 Tema 25: Neumonas en el nio
UdeC Dra. Ulloa
Tema 25
Neumonas en el nio
Dra. Ulloa
Medio Ambiente
1. Epidemiologa Vivienda inadecuada
Hacinamiento
Es la segunda causa de hospitalizacin en Chile, luego de
Contaminacin ambiental
las enfermedades perinatales. Tambin es la 2 causa de
Condicin socioeconmica
mortalidad infantil tarda.
Cultural
Acceso Servicio de Salud
Causa del 47 54% de egresos hospitalizados entre 0 y 23
Tabaquismo domstico
meses de vida, lo que refleja un alto porcentaje.
Mortalidad vara segn regin del pas: 0,5 a 4 por cada 3. Factores de defensa del pulmn
1000 RN vivos, promedio de 1,38/1000
Inespecficos Inespecficos
2. Infecciones respiratorias agudas - Filtracin aerolin - Inmunidad mediada por
- Aparato mucociliar clulas B (Ig G, A, M, D,
- Inflamacin local E)
- Flujo lquido - Inmunidad mediada por
AGENTE PATGENO HUSPED broncoalveolar clulas T
Edad - Drenaje - B.A.L.T: secreta Ig A
Virus linfohematgeno
Prematuridad - Fagocitosis
Estado nutrit.
Respuesta inmunol Cuando el germen logra traspasar todos los mecanismos de
Bacteria defensa de la va area del nio, tanto especficos como
Patologa asociada inespecficos, ste desarrollar una neumona.
Un nio desnutrido, tendr poca migracin de macrfagos

MEDIO AMBIENTE alveolares que endociten a las bacterias. Y si tiene problemas
en su inmunidad, tambin desarrollara infecciones severas.
Vivienda inadecuada hacinamiento contaminacin ambiental
condicin socioeconmica-cultural- acceso Servicio de Salud 4. Neumona Bacteriana
tabaquismo domstico.
Definicin: Inflamacin del espacio alveolar y del tejido
Agentes Patgenos: intersticial que lo rodea, de etiologa bacteriana, que
puede afectar desde un segmento hasta todo el pulmn.
Virus: son, en general, los agentes preponderantes en
lactantes, dentro de los que destacan el virus sincisial,
adenovirus, influenza y parainfluenza. El virus sincisial
respiratorio es muy tpico de los lactantes pero hoy
tambin est afectando a adultos mayores.
Bacterias: Streptococo pneumoniae es la bacteria
ms importante en las neumonas adquiridas en la
comunidad.
Husped
Edad: Factor importante para orientar etiologa de la

neumona.
Prematuridad: Mayor probabilidad de adquirir Virus
sincisial, por ejemplo.
Estado nutricional: en la desnutricin hay una 5. Etiologa
alteracin de la respuesta inmunolgica
Respuesta inmunolgica a) Recin Nacido
Patologa asociada: dao neurolgico severo, fibrosis
qustica, parlisis cerebral, etc. Generalmente, en las Etiologa
patologas anteriormente mencionadas hay reflujo Streptococos Beta Hemoltico B
gastroesofgico con un fuerte componente Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Pn, Proteus)
aspirativo. En estos momentos les realizan Ureaplasma urealyticum
gastrostoma para alimentarlos, para evitar las Virus: VRS, CMV
aspiraciones dirunas o nocturnas y las neumonas por
agentes no habituales, ms agresivos, como Los grmenes ms importantes del recin nacido, son
anaerobios. mayormente bacterianos, de los cuales el ms importante
es el estreptococo beta hemoltico grupo b, luego estn
UdeC Dra. Ulloa
las enterobacterias, E. Colli, klebsiella, Proteus y atpica, es la ms orientadora. Se estima que produce
ureaplasma urealyticum. alrededor de un 50% de las neumonas en los escolares.
Los virus son menos frecuentes a esta edad, aunque se
EN los ltimos tiempos se ha encontrado que los virus pueden observar epidemias por los virus Parainfluenza e
afectan el pulmn, y entre ellos encontramos el virus Influenza.
sincisial y el citomegalovirus.
Es difcil diagnosticar una neumona en el recin nacido, El estafilococo dorado es un germen que se encuentra en
ya que no se manifiesta con los sntomas tpicos como septicemia, operados recientemente, desnutridos,
crpitos, sino que generalmente se manifiesta por: varicela intrahospitalaria (enfermedad que deprime
mucho la inmunidad). Actualmente se ve menos este
Sepsis germen. Puede ser agente de neumona de todas las
Hipotermia o hipertermia (ya que no tienen edades.
desarrollada la regulacin de la temperatura)
Falta de alimentacin (no amamanta)
Apnea. 6. Cuadro clnico
Si posee estos sntomas, hay que hospitalizar porque una Manifestaciones inespecficas:
bronconeumona en un recin nacido es casi una
septicemia, por lo que no hay que esperar que Fiebre, escalofros, cefalea, irritabilidad e inquietud
aparezcan crpitos. Sntomas gastrointestinales: vmitos, distensin
abdominal, diarrea y dolor abdominal.
Es importante lo que nos relata la madre, si ella nota
diferencias en el recin nacido. Manifestaciones respiratorias: Los sntomas respiratorios
son los ms tiles para llegar a un diagnstico, aunque
b) Lactante (1 mes a 2 aos) son de aparicin tarda.
Etiologa Aleteo nasal (RN)

Vrica (70-75%) Bacteriana (25-30%) Taquipnea disnea apnea
VRS Streptococcus pneumoniae Empleo de musculatura accesoria intercostal y
Parainfluenza A y B H. influenzae tipo B abdominal
Adenovirus Estreptococ grupo A Tos
Bordetella pertussis Sibilancias
Chlamydia Trachomatis
Examen de Trax: Semiologa de Condensacin pulmonar
En el lactante la etiologa es predominantemente viral,
debido a las inmunizaciones. Predominan el virus sincisial
La tos es una manifestacin generalmente tarda que la
respiratoria, parainfluenza A y B y adenovirus. Hace unos
mayora de las veces est ausente en los lactantes menores
10 aos hubo una epidemia de adenovirus tipo 7H en que
de 6 meses, siendo ms til en los nios mayores.
fallecieron muchos nios porque nunca se supo de que se
trataba de esta cepa. Debido a esto, se implement el
Cuando la tos se presenta en el recin nacido o en el lactante
programa de oxgeno intradomiciliario. Estos nios
menor de 4 meses se debe sospechar el compromiso
quedaron secuelados con bronquiectasias o fibrosis
pulmonar. A est edad, la tos irritativa persistente que dura
pulmonar y han ido falleciendo durante estos aos.
mas de 2 semanas taquipnea (sobre 6 o por minutos), con
ausencia de fiebre y con compromiso del estado general,
Y entre las bacterias encontramos el estreptococo
asociada a conjuntivitis, obliga a plantear el diagnstico de
pneumoniae (con sus vacunas neumo23 y la prevenar), H.
neumona por chlamydia trachomatis.
Influenzae tipo B, estafilococo dorado, Bordatella pertussis
y la Chlamydia trachomatis (los dos ltimos estn en
En caso que la tos, se acompae de fiebre, no muy alta, con
repunte)
periodos de apnea o sin ellos, con signologa obstructiva de
grado variable desde leve a grave, hace plantear los
c) Preescolar (2 a 5 aos)
diagnsticos de VRS y coqueluche.
Etiologa
En el pre escolar y escolar, la presencia de tos irritativa
Pneumococcus pneumoniae
persistente sin compromiso del estado general, asociado a
H. influenzae tipo B
cefalea, fiebre, adenofagia, orienta a una probable infeccin
Staphylococcus aureus
por M. pneumoniae.
d) Escolar (> 5 aos)
Las sibilancias son ms frecuentes de observar en los episodios
virales, pero tambin con frecuencia en las neumonas por M.
Etiologa pneumoniae.
Pneumococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae En nios la matidez a la percusin se asocia mejor la presencia
Staphylococcus aureus de derrame pleural que con compromiso del parnquima
pulmonar.
Tambin el estreptococo pneumoniae. Se agrega el
Mycoplasma pneumoniae que produce una neumona

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La disminucin del murmullo pulmonar es un hallazgo o plasma, y se poda saber rpidamente si era neumococo,
frecuente a la auscultacin. estafilococo o un H. influenzae.
La reaccin pleural, es un hallazgo frecuente en la neumona
por S. pneumoniae y S aureus y puede acompaarse de dolor TRATAMIENTO
torcico. En el recin nacido sano, que a las 24 horas de vida
en forma buena presente apnea, distress respiratoria Se puede usar penicilina sdica 200.000 UI/kg/da c/6 h EV
progresivo o que empieza con falla circulatoria, alteracin de inicial, generalmente se usa 48 hrs. Despus pasamos a
la termorregulacin o que se alimenta mal se debe plantear el tratamiento oral con amoxicicilina y ya se puede ir de alta.
diagnstico de probable neumona por streptococcus grupo
B, beta hemoltico. Uno cambia el tratamiento si a las 48 hrs persiste la fiebre.
Normalmente si el tratamiento es adecuado al germen, en
En el recin nacido, la neumona siempre se presenta como este tiempo el nio est mucho mejor y afebril. SI persiste la
parte de un cuadro sptico, manifiesta sntomas que incluye fiebre, hay que realizar una radiografa de trax, ya que es
distrss respiratorio dentro de las primeras 24 horas. muy probable que est haciendo una coleccin pleural, un
derrame o no es el agente habitual.
7. Neumona por Streptococo pneumoniae Ej. Aqu vemos una neumona neumococica con un gran foco
de condensacin (pulmn blanco)
Normalmente tenemos una colonizacin asintomtica, ya a
los 12 das el nio es portador del germen. EL preescolar es el N. NECROTIZANTE NEUMOCOCICA
portador mximo y en la mayora de los escolares y los adultos
se encuentran anticuerpos circulantes especficos contra la Con las enzimas del neumococo se puede producir una
cpsula del streptococo pneumoniae. neumona necrotizantes. En nios hay pocos casos descritos.
Produce bacteremia en un 25-37%. Son los serotipos 14, 6, 19,
Es un polisacrido capsular, que es lo esencial para la 7, 18 y 23 los que la producen. Hay que sospecharla cuando
adherencia. Esta cpsula induce a los anticuerpos anti hay necrosis pulmonar o abscesos pulmonares. Hay fiebre,
polisacrido que nos protegen del neumococo. anemia y trombocitosis. Es similar a un cuadros de septicemia
y en el TAC se ve lquido o colecciones a nivel del pulmn.
Tambin posee unas enzimas muy importantes que producen
la neumona. Se sabe, actualmente, que hay algunos tipos La funcin pulmonar se normaliza a los 2 meses aprox.
que pueden producir unas neumonas casi necrotizantes,
similar a la neumona estafiloccica, por estas neumolisinas, 8. Neumona por S. aureus
autolisinas y protenas.
Otra neumona grave es por estafilococo dorado tiene muy
Una vez que se rompe esta membrana, se liberan estas bajo porcentaje (1%)
autolisinas que producen gran necrosis a nivel del parnquima
pulmonar. Se sabe que hay ms de 60 serotipos, por lo que Puede ser primaria o por una osteomielitis, un cuadro
con las vacunas no siempre cubrimos el serotipo especifico del abdominal agudo y que en forma secundaria el foco se instale
ao. en el pulmn.
SI hayamos en un aspirado nasofarngeo el neumococo, no Puede afectar a cualquier edad. Tambin existe el
necesariamente es el responsable de la neumona, ya que hay antecedente de enfermedad vrica previa.
un porcentaje alto de portadores sanos.
Puede 0currir a cualquier edad, generalmente alrededor de Nio realmente sptico, shockeado, plido, no responde al
los 14 meses. tratamiento y generalmente cae en insuficiencia respiratorio.
Tiene alta contagiosidad y se predispone al ocurrir una Causa una gran distencin abdominal ya que el S. aureus
infeccin viral previa. Y puede haber diseminacin produce gran cantidad de enterotoxinas que a su vez
hematgena en un 10-25%. producen leo paralitico.
Es ms grave esta neumona en los pacientes La neumona neumococica tambin se puede presentar como
esplenectomizados, que tengan PTI crnico o anemia de cuadro de dolor abdominal agudo o rigidez de nuca. Siempre
clulas falciformes. Estos pacientes deben vacunarse contra el debemos pedir radiografa de trax ya que en los primeros
neumococo. das la neumona puede no dar sntomas y puede ser que una
neumona basal cause dolor abdominal por continuidad.
En la radiografa podemos ver una consolidacin lobar,
generalmente unilateral, en menos del 1 % puede producir Por la gran cantidad de productos extracelulares,
empiema. Y al igual que los virus, en un 25%, puede provocar colagenasas, hialuronidasas y toxinas que libera el S aureus
una pequea coleccin pleural. produce un exantema, que las otras no producen.
DIAGNOSTICO Tiene una capacidad inmunognica escasa, induce poca

produccin de anticuerpos, tiene gran capacidad
EL hemocultivo, es de muy bajo rendimiento (3-10%) siempre se necrotizante y resistencia a la fagocitosis y a la lisis bacteriana.
debe pedir Actualmente se ve poco.
Los metodos inmunolgicos son buenos. Antes se usaba en el Llegan muchos pacientes con empiema pleural generalmente
hospital la tcnica del ltex, con antgenos en la sangre, orina derivados de otros hospitales. Y esos se supone que son
estreptococo neumona o estafilococo dorado, pero no se

UdeC Dra. Ulloa
puede saber ya que los cirujanos infantiles son los que instalan Cmo acta este Micoplasma?
las sondas y ellos nunca mandan las muestras, por lo que no se
ha logrado aislar el cultivo y sabemos el germen. El Micoplasma tiene una prolongacin de membrana. ste
llega por gotas hasta el aparato respiratorio y por
Como somos un pas en desarrollo, y no todos los nios estn deslizamiento se van a unir a las clulas del epitelio. Producen
vacunados contra el S. neumoniae, este germen es un un verdadera citonecrosis, parlisis de los cilios y produccin
patgeno importante. EN cambio en estados unidos se dice de aniones superxido. Esto produce una gran destruccin de
que son por estafilococo dorado, porque all estn todos los todo el epitelio bronquial. Es por eso que estos nios estn con
nios vacunados. tos hasta por un mes. Tambin se ve bastante obstruccin
bronquial. Estos nios requieren generalmente tratamiento con
Ej. En la radiografia vemos un nio con una neumona corticoides inhalatorios u orales ante mayor compromiso. Hay
estafiloccica, generalmente es bilateral. Dan incluso escolares mayores de 14-15 aos o adultos jvenes que han
neumatocele, abscesos pulmonares con niveles hdricos. salido de la UCI por Micoplasma. Entonces puede ser muy
Esta es una neumona grave con un nio muy intoxicado. Aqu grave e incluso llevar a Insuficiencia Respiratoria.
vemos un nio al que se le coloc un drenaje y se ve un
extenso neumatocele. Es necesario adems mencionar a las Inmunoglobulinas,
porque se piensa en la teora autoinmune.
En cambio, en Estados Unidos, el empiema es ms producido
por el S. Dorado, pues ellos s estn vacunados contra el Clnica
Streptococo Pneumoniae. Perodo de incubacin de 2 a 3 semanas
Fiebre, cefalea, coriza, exantema, molestias
En esta diapositiva, vemos un nio con una neumonia gastrointestinales
estafiloccica bilateral. Da mucho neumatocele 1, abscesos Tos persistente por 3 a 4 semanas
pulmonares con niveles hdricos. Es una neumona grave. Es o Resolucin de los sntomas en 3 a 4 semanas
necesario instalar un drenaje, se sac y qued un extenso o Severidad clnica mayor que signos fsicos
neumatocele. o Condensacin pulmonar: excepcional
Estas eran las neumonas bacterianas ms importantes. Generalmente es un nio escolar que empieza con fiebre,
Debiesen conocer muy bien la por Streptococo pneumoniae. cefalea y tambin son muy importantes los dolores musculares.
Parece una verdadera gripe. Tienen coriza, exantema y
9. Neumonas atpicas molestias gastrointestinales.
Son aquellas que cursan con un patrn radiolgico y clnico Lo ms llamativo del Micoplasma es la tos hasta por 1 mes. Es
totalmente distinto a las neumonas habituales. Lo ms una tos tipo Coqueluche. Lo otro patognomnico es que el
predominante en las neumonas atpicas es la tos. nio de ve muy mal. La severidad clnica es mucho mayor que
Generalmente estos nios se ven muy mal, con mucha tos, los hallazgos fsicos. Es decir, uno lo ausculta y se produce una
mialgia, etc, pero tienen muy poca semiologa pulmonar. discordancia al que el nio no tiene muchos signos, pero se
Dentro de estas neumonas atpicas, los grmenes ms ven tan mal.
frecuentes son:
Micoplasma pneumoniae Adems el Micoplasma es un de los principales agentes
Chlamydia trachomatis desencadenantes de asma y obstruccin bronquial en un
Chlamydia pneumoniae paciente asmtico.
El patrn radiolgico no es de una gran condensacin, sino

MICOPLASMA PNEUMONIAE slo un infiltrado retculo nodular bilateral.
Representa el 10-20 % de todas las neumonas. La edad es Se postula que por accin autoinmune puede dar las
entre los 5 y 14 aos (peak entre los 3 - 5 aos). Sin embargo, siguientes manifestaciones extrapulmonares:
cada vez es ms frecuente que ante un escolar con tos Neurolgicas 0.1%
intensa y sin tanta semiologa al auscultar, deberamos pensar Dermatolgicas (generalmente exantema) 10%
en un posible Micoplasma. El Micoplasma es el causante de la Cardacas 4.5%
neumona, luego los componentes sistmicos son por el efecto Digestivas 10-20%
inmunolgico. Esto ocurre, pues el micoplasma carece de Hematolgicas: en una oportunidad se le hizo a un
pared celular. nio una Ig M especfica de Micoplasma, se demor
bastante en llegar, porque se hizo en el extrasistema
El M. pneumoniae tiene caractersticas de virus y de bacteria. y se consigno que el nio tena Test de Coombs (+)
Sin embargo, al no tener pared celular no se puede clasificar Articulares
como una bacteria. Posee una lmina trilaminar lipdica. Estos Nefrolgicas
lpidos son muy parecidos a las membranas celulares de todo Inmunolgicas
el organismo, por ende cuando pequeo uno tiene contacto
con el Micoplasma y forma anticuerpos. Y despus cuando Tambin puede afectar hgado y bazo. A veces, han llegado
uno tiene contacto con el Micoplasma, estos autoanticuerpos nios con cuadros de hepatitis donde todo el estudio viral sali
van a ir a actuar en forma arbitraria contra el cerebro (-) y muchas veces uno se queda con la duda pues podra
produciendo cuadros de encefalitis, sobre los glbulos rojos haber sido un Micoplasma por hepatitis autoinmune. Hay que
pudiendo dar anemia severa, a nivel cardaco produciendo tenerlo presente.
miocarditis.

UdeC Dra. Ulloa
CHLAMYDIA PNEUMONIAE Incidencia: segn etiologa de neumonia de base

o S. aureus 75%
Se transmite a travs de las secreciones respiratorias. Puede ser o S. Pneumoniae 57%
endmico, es decir que tras recibir a un paciente, o Virica 15 25%
repentinamente aparece un brote epidmico. Se presenta en o H. Influenzae 50 75%
gente mayor entre 5 - 15 aos. Lo ms caracterstico es el o S pyogenes 90% Hay que tener ojo si
curso bifsico. Es decir, al principio el nio tiene slo signos una neumona al 3er da de tratamiento bien
respiratorios altos (ejm. Coriza y ronquera) y despus empieza llevado sigue con fiebre, debemos pedir una
con la tos. nueva radiografa de trax. Para descartar la
coleccin pleural.
Lo que se ha visto es que este germen se encuentra en las o M. Pneumoniae 20 25%
aguas de pozo. Por ende, hay mayor riesgo de contagiarse en
el campo donde la gente usa mucho el agua de puntera o de Ahora, en la neumona bacteriana tenemos los siguientes
pozo. mtodos diagnsticos:
Puede producir neumona, otitis. No tiene nada
patognomnico, pero tambin puede producir: Exmenes inespecficos
Sndrome de Guillain Barr Hemograma
Meningoradiculitis VHS
Eritema nodoso PCR
Miocarditis
Exmenes especficos
Lo ideal para realizar el diagnstico es la Cadena Polimerasa Muestra de expectoracin (no siempre da resultado,
(no se hace ac) y el tratamiento, al igual que el Micoplasma, porque hay grmenes que colonizan la va area
es mediante el uso de macrlidos (Eritromicina y alta por lo tanto no nos va a servir de mucho)
Claritromicina). La Claritromicina se usa en dosis altas de Hemocultivo (bajo rendimiento de slo 10%)
15mg/kg/da dividido en 2 dosis. Los macrlidos tienen Cultivo de lquido pleural (tampoco sirve mucho)
propiedades altamente antiinflmatorias (antileucotrienos, Aspirado nasofarngeo (virus y bacterias)
anticitokinas). Por eso tendran tan buen efecto a nivel de Estudio de Anticuerpos en plasma
Micoplasma Pneumoniae. Estudio de antgenos por tcnica del ltex en plasma,
orina y lquido pleural (especialmente necesario ante
Haemophilus, Stafilo y el Strepto, pero
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
desafortunadamente no lo tenemos)
Lavado broncoalveolar
Se presenta en edades ms precoces, entre las 4 y 12
semanas de vida. Generalmente existe el antecedente de
En el fondo, nos quedamos bien pobres con los exmenes. O
parto vaginal. En Chile, hay un alto porcentaje de mujeres
sea al final, el tratamiento que utilizamos es EMPRICO.
colonizadas por Chlamydia Trachomatis. Por lo tanto,
generalmente el recin nacido tiene conjuntivitis, en 30-40%
Tratamiento Ambulatorio de la Neumona Bacteriana
tiene infecciones nasofarngeas, y la neumona se produce
solo en el 10-20%.
Lactante y Preescolar
o Amoxicilina (dosis altas) 75-100mg x kg/da c/8h
El cuadro tpico es una neumonia afebril y da una tos muy muy
oral x 7 a 10 das mnimo
intensa con signos de apnea. Por lo tanto, ante crisis de apnea
Si adems el nio presenta obstruccin bronquial,
en un lactante menor, hay que sospecharlo. Podramos pensar
nosotros vamos a agregar Beta2 adrenrgicos.
en un virus Sincicial o Chlamydia Trachomatis.
Escolar
El ao pasado, hubo una pobre madre que pas con su hijo
o Sospecha etiologa neumococica
por todos los policlnicos de Concepcin y hubo que tener ojo
o Amoxicilina oral x 75 a 100mg/kg da c/8hrs vo
porque la guagita estaba haciendo crisis de apnea.
por 7-10 das
o PNC sdica 200.000 UI/kg/da c/12h inicial y
El laboratorio de la Chlamydia da una eosinofilia elevada, y lo
completar tto. con amoxicilina oral x 10ds.
que uno puede pedir son anticuerpos Ig M especficos para
o En general, andan bien con la Amoxicilina
Chlmaydia altos.
Sospecha etiologa por M.Pneumoniae (el nio tiene mucha
En relacin al tratamiento, generalmente se trata con
tos y obstruccin bronquial) uso de macrlidos:
Eritromicina durante 2 semanas.
Claritromicina 15 mg/kg/da c/12hrs vo por 14
das (es largo)
Los 3 tipos de neumonas atpicas se tratan con macrlidos.
Eritromicina 30 mg/kg/da c/12hrs vo por 14 das
Es una de las neumonas ms raras y ya casi no
Ahora, como les deca hay neumonas bacterianas con un
se ve.
porcentaje no despreciable que se complican ya sea por
aumento de la presin hidrosttica a nivel de los capilares en
Tratamiento Intrahospitalario
la pleura, donde finalmente se producen colecciones
Medidas Generales
pleurales o por bloqueo de los linfticos del pulmn.
Adecuado equilibrio cido base
Antipirticos en caso de ser necesario
Alimentacin fraccionada
Oxigenoterapia
o Manejo de SBO (generalmente se deja un
corticoide o Salbutamol)
UdeC Dra. Ulloa
o Manejo de derrame pleural: puncin 10. Neumonas vricas

diagnstica y si es mucho, se realiza un drenaje
o Tratamiento antibitico Entre las ms importantes tenemos:
Menor de 3 meses
Todo nio menor de 3 meses con una Adenovirus
bronconeumonia se debe hospitalizar
Descartar infeccin bacteriana invasiva Virus ADN sin cobertura de 60-90 nanmetros
Pedir exmenes: hemocultivo (2), hemograma, Estables en el medio
urocultivo, orina, Rx trax. Tiene una cpside proteica: 240 hexones (Ag comn que
facilita el diagnstico y 12 peptones (fibras de los vrtices,
Si se estima necesario, pues en alguno casos puede incluso relacionados con infectividad)
haber rigidez de nuca, se puede realizar una puncin lumbar e 51 serotipos y muchos genotipos (anlisis de ADN
investigar etiologa viral, pues a esta edad es cuando tambin mediante enzimas de restriccin). De ellos slo algunos
participan algunos virus. serotipos son ms severos.
Mayor incidencia: 6 meses a 2 aos, 4 al 10% de
Menor de 3 meses terapia antibitica: neumonias. Pero puede afectar a cualquier edad, incluso
nios mayores y generalmente el diagnstico se hace por
Inicio de esquema antibitico de amplio espectro: el aislamiento a nivel de respirados nasofarngeos.
Ampicilina e.v + Cefalosporinas de 3era generacin Transmisin: aerosol o va fecal oral, porque el
(Ceftriaxona Cefotaxima Ceftacidima) adenovirus tambin puede producir cuadros de diarrea.
Si sospechamos que el nio est haciendo una
neumona estafiloccica, agergamos Cloxacilina. Otras infecciones respiratorias del tracto respiratorio
Despus, si el nio anda bien y la rx de trax no superior e inferior que produce el Adenovirus son:
muestra imgenes de abscesos pulmonares, o Resfro comn. Otitis media. Croup
sacamos la Cloxacilina pues la administracin e.v o Fiebre faringo conjuntival en escolares.
duele mucho. o Nasofaringitis, faringitis y tonsilitis.
Ante la sospecha o identificacin de Chlamydia o Bronquiolitis aguda y Bronquiolitis obliterante.
Tracomatis debemos utlizar Eritromicina o o Sndrome Coqueluchoideo
Claritromicina. o Neumona
o Derrame pleural
b) Lactante y preescolar
qu otro agente puede producir en pediatra
Ampicilina: 100 -200mg/kg/da IV c/6h; completar tto., o amigdalitis fuera del estreptococo? Qu
amoxicilina oral por 7 10d enfermedad infecciosa? La mononucleosis
Si el nio est muy comprometido y no quiere alimientarse infecciosa. Siempre pensar en eso, sobre todo en los
podemos usar a Penicilina sdica: 100.000 a 200.000 ms grandes. Sospechar cuando no mejora con el
UI/kg/da EV c/6h y completar tto, con amoxicilina 75-100 tratamiento antibitico.
mg/kg/da oral x 7 10d Entonces, los tipos de adenovirus que ms dao
producen son el 3, 7 y 21.
c) Escolar
Clnica neumona por adenovirus
En sospecha de etiologa neumoccica Penicilina Sdica Fiebre alta, bifsica
100.000 200.000 UI/kg/da c/ 6 hrs ev inicial (En Chile no Tos persistente
hay tanta resistencia) y completar tratamiento con Disnea progresiva
Amoxicilina (dosis alta) 75 a 100 mg/kg da c /8hrs oral por Compromiso sensorial
7 a 10 das Conjuntivitis
En sospecha de etiologa por M. pneumoniae o Exantema
Chlamydia neumona se puede agregar Eritromicina o Diarrea
Claritromicina por 14 das. Lo ideal es NO suspender el Vmitos
tratamiento inicial. Faringitis
Si a las 24 48 hrs de estar hospitalizado, el nio presenta mala Examen Pulmonar: obstruccin severa de difcil manejo +
respuesta a tto inicial condesacin
Lactante y Preescolar Radiografa de Tx

o Cefotaxima 100-150mg/kg/da c/6 o c/8h por 10 Condensaciones extensas bilaterales, infiltrado intersticial.
das LSD y LII
Escolar Hiperinsuflacin
o Cefotaxima por 7-10 das e.v Es una infeccin severa de difcil manejo, con imgenes de
o Germen desconocido: cefotaxima + macrlido condensacin
(en caso de sospecha de Micoplasma debido a
la edad) Laboratorio
o Sospecha de etiologa estafiloccica: agregar Leucocitosis con desviacin a la izquierda
cloxacilina 200mg kg/d EV c/6h Tanto la clnica, como la radiografa y el laboratorio la hacen
muy parecida a una neumona bacteriana, por lo tanto es
Esto se produce, por lo general, en nios que vienen derivados difcil de diferenciar. El rendimiento no es bueno.
de otros centros hospitalarios.

UdeC Dra. Ulloa
Foto: (diapo 41) desde final de la primera semana y con mxima eliminacin
neumona por ADV fecal durante la 2a y 3a semana. Por lo tanto, es super
en lactante, a los 7 importante en toda infeccin respiratoria y cualquiera en
das de evolucin, general, el lavado de las manos. O en las salas cunas, que los
con distrs nios no usen los mismo juguetes. Tpico que el nio tose, las
respiratorio, que gotitas que van en las secreciones duran horas, despus lo
afecta ambos toma otra guagua o un adulto, contagian a travs de las
pulmones. Las manos.
neumonas por
Entonces lo que quiero recalcar acerca de infeccin por
adenovirus son muy,
adenovirus:
muy severas. Incluso
Es difcil de diferenciar de una neumona bacteriana
en el verano hubo
Da leucocitosis y desviacin a la izquierda
casos aislados de
Da un componente obstructivo ms o menos severo
infeccin por
Es la que deja ms secuelas, no as el virus sincisial
adenovirus.
Desgraciadamente
aqu no se pueden serotipificar, pero se supone que no era era Tratamiento
el serotipo 7th, que es el ms grave, porque los nios
evolucionaron bastante bien. Especfico no existe.
En neumonia severa: inmunoglobulina intravenosa
Complicaciones Pulmonares Manejo de la obstruccin de la va area y de la
Atelectasias crnicas insuficiencia respiratoria.
Bronquiolitis obliterante Aislamiento de caso ndice y de contacto
Fibrosis Pulmonar
Bronquiectasias Pronstico
La FQ y las bronquiectasias son las complicaciones ms Letalidad: 20% secuelas pulmonares frecuentes y graves.
importantes. 1/3 sin secuelas
1/3 con SBOR moderado (1 episodio por mes con
Los nios que les contaba antes, fallecieron todos por intervalo libre)
Insuficiencia Respiratoria Crnica, con pulmones totalmente 1/3 con SBO severo permanente, bronquiolitis obliterante,
destrozados, con pulmones igual que nios con fibrosis bronquiectasias, atelectasias crnicas, fibrosis, pulmn
qustica, con grandes bronquiectasias, pulmones muy hiperlcido, pulmn chico.
daados.
Recuerdo un TAC de una niita, que es igual a un pulmn con Virus Respiratorio Sincicial (VRS)
fibrosis qustica. LLENO de bronquiectasias.
Agente Etiolgico
Complicaciones Extrapulmonares
- Miembro familia paramixoviridae, gnero pneumovirus.
Compromiso renal, heptico, miocrdico, menngeo,
- ARN de polaridad negativa.
enceflico, esplnico, hematolgico y drmico
- Envoltura con 5 protenas (F de fusin, G, SH, M, M2). Las
2 primeras son las ms importantes
Evolucin
- Dos grandes grupos: Tipo A (ms importante en nuestro
Resolucin radiolgica lenta
medio), Tipo B
Manifestaciones clnicas pueden persistir por 2-4 semanas
Su recuperacin es gradual y puede presentar
A diferencia del adenovirus, no existen portadores sanos. Si
exacerbaciones
sale virus sincicial en el IFI, sa es la etiologa de la neumona.
Diagnstico
si yo tengo un paciente que clnicamente pienso que tiene
Importante: puede que el adenovirus no salga en el IFI una neumona bacteriana y le doy antibitico y no responde,
IFI 50% sensibilidad debera sospechar que es adenovirus? No necesariamente
98% especificidad adenovirus, sino cualquier otra etiologa. O podra ser una
Aislamiento en cultivo celular. complicacin. Si t ves que a las 48-72h el nio est mal, tienes
que hospitalizarlo, para que le tomen una nueva Rx y ah
A todos los nios que llegan al hospital, se les hace aspirado puede aparecer que ya est con una pleuro-neumonia o un
nasofarngeo para buscar mediante IFI, VR Sincisial, hematocele, sepsis, cualquier complicacin mayor.
adenovirus, parainfluenza e influenza. De ellos, el adenovirus es
el que tiene menor sensibilidad. El que s da 100% de Epidemiologia
posibilidad es el cultivo para adenovirus. Pero demora como 1 En el primer ao de vida el 50-68% de los nios se infectan
mes, as que tampoco ayuda mucho. El aislamiento en cultivo y un 95% a la edad de 2 aos. Al 3er cumpleaos, casi el
celular es lo mejor. 100% se ha contagiado con VRS, o sea, tienen
**Recordar tambin que existen pacientes portadores de anticuerpos contra el virus sincicial.
adenovirus. Por lo tanto puede que yo haga un aspirado Enfermedad estacional, brotes epidmicos cada invierno
nasofarngeo y encuentre adenovirus, pero no (2-5M).
necesariamente ser la causa de la neumona. Tasa de ataque: salas cunas 98% de los expuestos por
primera vez se contagian. Todos los aos, esperamos que
Ojo con esto: El ADV se aslan de secreciones respiratorias, entre mayo y agosto lleguen un montn de nios con VRS,
desde 2 das antes del inicio de la enfermedad clnica hasta 8 sobre todo los chicos que van a sala cuna, que estn
das despus del inicio de los sntomas y en deposiciones

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expuestos. Si un nio en una sala cuna est infectado con Periodo de incubacin es de 3 a 5 das; excrecin 1 a 21
VRS, el 98% se va a contagiar. das (x 6.7) en lactantes hospitalizados y 9 das en
ambulatorios.
Epidemias de VRS: Compromiso inicial en va area superior.
(Hospitalizacin) Causa Bronquiolitis 75%. Bronquiolitis se Prdida de funcin ciliar. Atropamiento areo.
describe como un cuadro bronquial obstructivo severo Obstruccin. Hiper insuflacin.
(que tiene que irse a la UCI) producido por VSR como Colapso alveolar: atelectasia falla de ventilacin
primer episodio colateral.
Neumonas menores de 2 aos: 50%
Existen reinfecciones, habitualmente menos severas. Clnica
Menor actividad y apetito
Incidencia y prevalencia Fiebre
Tos
Principal causa de neumona y bronquiolitis en lactantes Taquipnea (virus que produce crisis de apnea)
y menores de 3 aos. Taquicardia
5 40% Neumonas Retraccin costal
50 90% Bronquiolitis Aleteo nasal
10 30% Croup (conjunto de sntomas ms que nada Quejido
larngeos: ronquera, estridor larngeo) Apneas
Aislamiento en nios sanos es excepcional Cianosis
Hipoxemia
Mecanismos de transmisin Examen Pulmonar: Crepitaciones, disminucin M.P., sibilancias
A. Contacto directo, gotitas eliminadas a travs de la tos Radiologa

B. Objetos inanimados contaminados por el virus: juguetes en Imgenes intersticiales, peribronquiales, perihiliares. No da
sala cuna grandes imgenes de condensacin, sino ms que anda
imgenes retculo-nodulares.
Respuesta Inmune Atelectasias (bilaterales), hiperinsuflacin
reas de consolidacin: LSD o Lbulos medios
Inmunidad celular
La respuesta a la protena F es de tipo Th1 y la protena G Cuando un nio llega a UCI, se le dan antibiticos, pero
es de tipo Th2 con eosinofilia pulmonar. Por eso produce una vez que se sabe que es un virus, se retira.
tanta obstruccin, porque la Th2 produce ms IgE se
relaciona ms con atopa y eosinofilia pulmonar. Riesgo elevado de Infeccin (hacen cuadro severo)
El VRS es mal inductor de IFN gama Lactantes de pre trmino
LTC D8 + citotxicas: responsables del Clearance viral Lactantes con enfermedad pulmonar crnica: displasia
El tipo y magnitud de la produccin de citokinas (el VRS broncopulmonar
produce gran cantidad) tambin puede jugar un papel Cardiopatas congnitas
importante en la respuesta inflamatoria al virus. Inmunocomprometidos
Enfermedades neurolgicas + Anomalas congnitas
Posibles mecanismos patognicos mltiples
Reaccin compleja inmune en pulmn: Ag viral y Ac. Actualmente est la posibilidad de usar el palimuzumab, que
Materno IgG, en ausencia IgA secretora (Reaccin tipo son anticuerpos monoclonales anti VRS. El problema es que es
III). carsimo, pero debera darse a todos estos nios con mayor
Reaccin mediada por clulas en pulmn (Reaccin tipo riesgo, una inyeccin mensual desde mayo hasta agosto.
IV)
Respuesta mediada por IgE (Reaccin tipo I) Exmenes
Inmunidad celular (clulas T) es proporcional al clearance - Hemograma: viral, ya no se habla de hemograma
viral y recuperacin de la infeccin. viral o bacteriana, recordar similitud de hemograma
de adenovirus con uno bacteriano.
Vacuna: hace aos atrs, en Alemania se intent hacer una - PCR habitualmente baja
vacuna, pero los nios vacunados se agravaron y muchos - IFI aspirado nasofarngeo (+) hace diagnstico (no existen
murieron. Por lo tanto, se cree que la enfermedad se produce portadores sanos)
de forma inmunolgica. Porque se ha visto que los lactantes
alimentados con leche materna pueden hacer infeccin Manejo
severa por VRS y se piensa que a travs de la leche materna O2 suplementario Pa O2 < 60 mm Hg
pasan ancticuerpos anti-VRS, instalndose en el pulmn. Una Broncodilatadores, corticoides
vez que el nio hace una infeccin por el virus, se producira Antileucotrienos: buena respuesta de nios con
una reaccin tipo complejo inmune a nivel pulmonar. Por eso bronquiolitis. Tambin se usan en el asma bronquial, pero
la infeccin se ve ms en nios alimentados con leche son caros.
materna, siendo que es lo que ms los protege. Actualmente UCI VM ( pacientes graves)
se estn produciendo cada vez ms bronconeumonas por Ribavirina: uso controversial (nebulizaciones, diapo 59:
VRS en Recin nacidos. esto de la ribavirina no lo vamos a ver, porque est
out)
Primera causa de neumona en menores de 2 aos Brotes
epidmicos.
Transmisin va aerosol, secrecin respiratoria, manos
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Profilaxis
- VSR Ig ev. (gama globulina hiperinmune 750 mg/kg)
- Palivizumab 15 mg/kg mensual:
- Compromiso pulmonar crnico del prematuro
- Prematuridad inferior a 35 semanas de gestacin
- Cardiopatas congnitas
Virus Influenza
Agente Etiolgico
Familia Ortomyxoviridae
RNA segmentado de hebra nica, polaridad negativa
Existen 3 tipos A (ms comn en nuestro medio), B y C,
todos patgenos
No es especfico del hombre
Huspedes :
Cuadro Clnico
Tipo A: humanos y animales (aves, cerdos,caballos)
Neonatos y menores 2 meses: apnea, sepsis
Tipo B: humanos
Lactantes y preescolares: predominio sntomas
Tipo C: humanos y cerdos
gastrointestinales, convulsiones febriles, escasos sntomas
respiratorios (15-50%).
El virus Influenza A presenta subtipos dados por las
Nios mayores (escolares): fiebre, inicio brusco, mialgias,
protenas de superficie:
cefalea, compromiso general, tos seca y odinofagia.
- Hemaglutinina (HA)
Puede simular un cuadro de influenza, prcticamente una
- Neuraminidasa (NA): protenas que hacen que el virus encefalitis, porque predominan las mialgias y la cefalea
se fije a las clulas del epitelio. Despus de haberse Complicaciones: Neumona, otitis, Sndrome de Reye,
replicado, hace que la clula se rompa, liberando Encefalitis, Mielitis transversa, S. Gillain Barr
gran cantidad de virus, pudiendo infectar a otras
clulas. Prevencin
La mutacin de estos antgenos hace que la inmunidad Vacunacin compuesta por virus inactivados, purificados
de la poblacin los desconozca. Cambia todos los aos, NO PRODUCE INFLUENZA
as que hay que vacunarse todos los aos (mayores de 6 Inmunognica slo a partir desde los 6 meses de edad.
meses) Los anticuerpos se desarrollan despus de 1 a 2 semanas.
Hay dos tipos de cambios antignicos: Contraindicaciones
- Menor o Antigenia drift Enfermedad febril aguda, alergia a la protena del huevo,
- Mayor o Antigenia shift Embarazo (1er trimestre).
Patogenia Esquema de Vacunacin

- Virus ligados a sus receptores son endocitados por la
clula- replicacin viral- salida de nuevos virus por
Edad N Dosis N Dosis Volumen
yemacin.
S/vacuna C/vacuna
- Va a otras clulas, produciendo parlisis e inmovilidad previa previa
ciliar y destruccin de todo el epitelio
6ma3 2 dosis 1 dosis 0,25 ml. cada
- Lisis de clulas respiratorias. Participacin de linfocitos T aos separadas x dosis
citotxicos 4 semanas
- Perodo de incubacin de 1 a 3 das 3a9 2 dosis 1 dosis 0,5 ml cada
- Transmisin entre humanos por aerosoles ( producidos por aos separadas dosis
tos o estornudos) con llegada de partculas virales al por 4
epitelio respiratorio semanas
- Eliminacin del virus por 5-10 das > 9 aos 1 dosis 1 dosis 0,5 ml.
Tratamiento
Reposo y aislamiento de los casos
Analgsicos (evitar aspirinas en nios)
Antivirales especficos:
o Acorta periodo de fiebre en 1 a 3 das
o Epidemias graves pacientes de riesgo
o recientemente vacunados contraindicacin de
vacuna.
1. Amantadina y Rimantadina
2. Inhibidores de neuraminidasa (Zanamivir, Oseltamivir)

UdeC Dra. Ulloa
DIAGNSTICO RAPIDO DE LABORATORIO EN INFECCIONES

VIRALES
Inmunofluorescencia: antisueros disponibles para los virus

de la influenza a y b, vrs parotiditis, adenovirus y para-
influenza
Aislamiento viral. Adenovirus
Serologa
DURACIN DE LOS HALLAZGOS RADIOLGICOS
VRS 2 sem
Virus influenza 3 sem
Adenovirus 3 a 12ms
Neumococo 6 a 8 sem
Mycoplasma pneumoniae 2 a 8 sem
Legionella pneumofila 2 a 6 ms
Destacar: duracin de hallazgos radiolgicos de VRS

Duracin de hallazgos radiolgicos de mycoplasma (da
imgenes retculo-nodulares)
Adenovirus puede dejar bronquiectasias para toda la vida

Integrado de Pediatra 2010 Tema 27: Asma Bronquial en la Infancia
UdeC Dra. Silva
Tema 27
Asma Bronquial en la Infancia

Dra. Silva
1. Introduccin 2. Definicin de asma
Es la enfermedad crnica peditrica ms El Consenso de Asma (Sociedad Chilena de

frecuente. Enfermedades Respiratorias) define al asma como:
1. Enfermedad inflamatoria crnica de la va area.
Aumento sostenido. Se ha visto en todo el mundo 2. Con obstruccin reversible.
que el asma est aumentando. Hay distintas 3. Su principal caracterstica es la Hiperreactividad
causas que explican esto, pero por sobre todo las bronquial.
formas de vida actuales; la permanencia de los Puede conducir a la remodelacin de la va area
nios dentro del domicilio, el hecho de que hay
cada vez ms alergenos en nuestro ambiente, etc.
Incluso la teora de la higiene, que con todas las El asma, en sntesis, es una enfermedad inflamatoria
vacunas, que el nio ya no tiene enfermedades crnica que se caracteriza por cuadros obstructivos
porque est la vacuna de la hepatitis, de la recurrentes, reversibles. Un slo cuadro obstructivo no
tuberculosis, entonces como el sistema inmune se hace un asma bronquial, deben ser recurrentes y son
est dedicando a la sntesis de estas reacciones reversibles en forma espontnea o con el uso de
alrgicas en lugar de defender de las infecciones medicamentos.
bacterianas habituales.
Su principal caracterstica es la hiperreactividad
Prevalencia 12-21% en escolares chilenos. La bronquial, que es la tendencia a cerrar los bronquios
incidencia en nuestro pas y en todo el mundo frente a distintos estmulos (alergenos, ejercicio, etc)
vara.
3. Diagnstico de asma
Tratamiento eficiente asma agudo: 1% ingreso UTI, <
10% VM, mortalidad infrecuente. En Chile el manejo Diagnstico Clnico:
del asma es muy eficiente por lo que hay un bajo Historia Clnica
porcentaje de ingresos a la UCI y ver un nio Examen Fsico
asmtico con VM es excepcional. Tampoco
nosotros reportamos mortalidad, a diferencia de Diagnstico Funcional: Pruebas Funcionales que
EEUU por ejemplo, que s reportan mortalidad por demuestren obstruccin al flujo areo reversible
asma bronquial. con broncodilatadores
Inflamacin y remodelacin presente en forma Diagnstico Diferencial: Exclusin de diagnsticos

precoz: Necesidad intervencin precoz. En el fondo alternativos.
se trata de una enfermedad inflamatoria crnica,
que lleva finalmente a la remodelacin de la va Diagnstico Complementario: Precisar el rol de
area. factores gatillantes.
Prevalencia del asma en Chile

4. Etiopatogenia
16.5 16.9
11.7
11.1
20.5
Basal Post-metacolina.
11.5
17.1
6.8 TOTAL 17.8 % ( 6-7 aos)
Rev Med Chile;2000 128:279 10 % ( 13-14 aos)

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El asma morfolgicamente se puede ver, en el corte En el corte antomo-patolgico, se ve un bronquio que

de un scanner. En la imagen anterior se aprecian 2 est remodelado:
cortes de un TAC centrado en pulmn derecho: Capa reticular est engrosada, al igual que
a. Corte Basal: en blanco se ven los bronquios y msculo liso.
vasos bronquiales. Es un pulmn relativamente Gran cantidad de glndulas mucosas, por lo que
normal, los vasos a nivel central se ven ms se producen ms secreciones.
gruesos y a nivel perifrico casi no se ven. Aumento de vasos en neoformacin
b. Corte Post- Metacolina: Con la metacolina se

induce una obstruccin bronquial en los nios
asmticos, y se aprecia claramente como
desaparecieron todos los pequeos vasos y
bronquios.
En la esquina inferior derecha de la imagen anterior se

aprecia una curva de espiracin que refleja una
obstruccin.
Asma Alrgico
Inflamaci
Inflamacin TH2 Remodelaci
Remodelacin
Esta inflamacin crnica hace que finalmente los

bronquios sean cada vez ms hiperreactivos, por lo
tanto el asma ser mucho ms difcil de manejar. Esto
es lo que se trata de evitar con un diagnstico precoz y
un tratamiento adecuado.
Depsito de colgeno subepitelial
Eosinfilos
Engrosamiento lamina reticular En resumen:
En general, el asma se relaciona con una reaccin Inflamacin crnica

inflamatoria crnica de causa alrgica, pero puede no
ser alrgica tambin. En nuestro medio, lo ms
frecuente es que el asma sea alrgico. La inflamacin Depsito de
est mediada por el sistema TH-2 y es una reaccin colgeno subepitelial
bsicamente eosinoflica. Si esto es mantenido durante + Engrosamiento lm
el tiempo, lleva finalmente a un cambio en la basal
morfologa de la va area, un engrosamiento de la
lmina reticular y depsito de colgeno subepitelial
(fibrosis) y un aumento de los vasos que es lo que se Fibrosis
denomina remodelacin de la va area que termina
por empeorar el pronstico de esta enfermedad y sea
cada vez ms difcil de tratar, requiriendo dosis ms Aumento
altas de medicamentos. hiperreactividad
Pared Bronquial Remodelada
Jeffery P et al, ARRD 1989
REMODELACIN:
Dao permanente

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5. Historia natural de las sibilancias Sntomas empeoran en la noche o con el

ejercicio, o son estacionales y/o se
No todos los nios tienen la misma evolucin, hay desencadenan por:
distintos tipos. Infecciones virales
Ejercicio, risa o llanto
Inhalacin de aeroalergenos
ST Irritantes inhalatorios
Asma No At.
Asma Atpica Emociones
Medicamentos (AINES)
SP Pas en desarrollo En los asmticos las crisis ms severas son en la noche.
SIT
Pas desarrollado El ejercicio desencadena ciertos cambios osmolares en
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (a
(aos) la va area. Es un inductor especfico de asma, por lo
FP FP FP que el test de ejercicio es especfico de asma, no de
HRB otras enfermedades que tienen hiperreactividad
Construido sobre la base de las cohortes de Tucson (Martnez bronquial como la displasia pulmonar o secuelados de
F, NEJM 1995 y Stein R, Lancet 1999) y Santiago (Lpez I, Rev adenovirus.
Chil Salud Pblica 1997) y seguimiento de von Mutius E (Arch
Dis Child 2000) Los cuadros estacionales, como los alrgicos al polen o
a los pastos, que en primavera presentan estas crisis
Los sibilantes transitorios (ST) generalmente tienen un obstructivas. En invierno se gatillan generalmente por
problema anatmico, como bronquios ms pequeos, cuadros virales, por eso estos nios hacen cuadros
por lo tanto tienen una funcin pulmonar (FP) obstructivos recurrentes.
levemente disminuida. Luego, con el crecimiento
normal del nio se desarrolla la va area y a los 3 aos El asma es muy dependiente de factores psicognicos,
de edad remiten y tienen una FP normal. de repente hay asmticos que no llevan el
broncodilatador a un paseo y la sola angustia les
Los sibilantes permanentes (SP) nacen con una FP puede gatillar una crisis obstructiva.
disminuida y a los 6 aos se aprecia un empeoramiento
de su funcin pulmonar debido al remodelamiento de Los antiinflamatorios no esferoidales tambin inducen
la va area por la inflamacin persistente. Ellos nacen crisis de asma. El cido araquidnico tiene dos vas:
sibilando y siguen sibilando el resto de sus vidas, son los una para la sntesis de las prostaglandinas y otra para la
que progresan a asma. sntesis leucotrienos. Los AINES para disminuir la
inflamacin bloquean la va de las prostaglandinas, por
Los sibilantes tardos (SIT) nacen con una adecuada FP, lo que el cido araquidnico se desva a la sntesis de
pero a los 3-4 aos comienzan con cuadros obstructivos leucotrienos que son potentes sustancias
y una FP que decae. vasodilatadores y broncocontrictoras (100 veces ms
potentes que la histamina). Por eso es que los AINEs y
Dentro del asma hay 2 grupos: sobre todo la aspirina, estn prohibidos en los
Atpica o alrgicos: tienen IgE elevada, factores asmticos, principalmente en los adultos; en los nios
alrgicos en la familia. Son las asmas ms severas, en general la aspirina no se usa, excepto en patologas
donde se registran muertes por crisis asmticas. Son puntuales.
muy frecuentes en EEUU y en pases desarrollados.
7. Sospecha de asma atpica
No atpica: no alrgica, IgE normal, sin eosinofilia.
Mejor pronstico. Ms frecuentes en pases
Algoritmo clnico
desarrollados. Corresponde al 50% de los asmticos
chilenos.
Sibilancias frecuentes ( 3 episodios por ao en
primeros 3 aos de la vida), ms 1 criterio mayor 2
6. Historia clnica sugerente de asma criterios menores
Castro-Rodriguez JA et al, 2000
Episodios recurrentes de:
Dificultad respiratoria. Este es un algoritmo para predecir en los lactantes el
Sibilancias desarrollo de asma atpica en la edad escolar, que lo
Tos hizo en EEUU un becado peruano, Castro, que hizo su
Sensacin de ahogo u opresin torxica. practica con Martinez. Estas son asociaciones
Que ceden en forma espontnea o con estadsticas de mayor o menor valor, para poder
medicamentos. predecir el futuro de estos nios.

UdeC Dra. Silva
Criterios predictivos de asma del paciente, por lo tanto es manejable, cuando los
nios ya son mayorcitos pueden simular la obstruccin.
Criterios Padres asmticos La espirometra es la reina de los exmenes de funcin
mayores Diagnstico mdico de dermatitis atpica pulmonar. En el asma hay una modificacin
Criterios Sibilancias no asociadas a infeccin viral significativa de la espirometra con el uso del
menores Rinitis broncodilatador, que es lo que se espera encontrar. Por
Eosinofilia (>400) lo tanto, si en la espirometra se encuentra una
obstruccin significativa que se modifica de forma
La presencia de 1 criterio mayor ms 2 criterios considerable cuando usamos broncodilatador hace
menores establece un riesgo 7 veces mayor de ser diagnstico de asma. Sin embargo, en el 90% de los
asmtico atpico a la edad escolar. cuadros se les toma la espirometra en los periodos
intercrticos por lo que sta sale normal. Por tanto, una
Se debe diferenciar de infeccin viral porque es espirometra normal no descarta asma bronquial, y una
muy frecuente que se obstruyan. espirometra alterada s hace el diagnstico.
Si los nios al correr se obstruyen eso se considera El test de provocacin de obstruccin bronquial se usa
signo deportivo positivo. cuando persiste la duda diagnstica, por ejemplo
cuando la made insiste que su hijo tose mucho al correr
8. Diagnstico diferencial pero la espirometra sali normal, porque
probablemente fue hecha en el perodo intercrtico.
Hiperrreactividad postviral. Hay bsicamente 2 test de provocacin:
Displasia broncopulmonar. Test de ejercicio: especfico de asma.
Fibrosis qustica. Test de metacolina. inespecfico, solamente
RGE y trastornos de deglucin. muestra hiperreactividad bronquial.
Bronquiolitis obliterante (casi patognomnico de
secuela de adenovirus) Que cualquier alteracin funcional sin una historia
Malformaciones de la va area superior. clnica compatible, no permite hacer un diagnstico
Cuerpos extraos endobronquiales. definitivo significa que si hay un test de provocacin
Inmunodeficiencias. con metacolina positivo, sin tener obstrucciones
Bronquiectasias. bronquiales recurrentes, no se puede hacer el
Cardiopata con cortocircuito de izquierda a diagnstico de asma. Lo nico que dice es que hay
derecha. una hiperreactividad bronquial. Distinto es si hay un test
Alteraciones ciliares. de ejercicio positivo, ese si permite decir que es asma
bronquial.
9. Estudio de funcin pulmonar
10. Exmenes complementarios
Los estudios de funcin pulmonar no son necesarios
para hacer diagnstico en un asmtico, pero si para Radiografa de trax: importante para descartar
seguirlos y controlarlos, para saber la evolucin del otras alteraciones (Por ejemplo, antecedentes de
asma y el manejo del cuadro, lo que es muy secuelados de adenovirus: imgenes reticulares,
importante. atelectasias, bronquiectasias que revelan un dao
pulmonar crnico, no asma)
PEF (peak expiratory flow) Test cutneo: determina alergia
Espirometra Inmunoglobulinas: descartar inmunodeficiencia
Modificacin de la obstruccin en la espirometra Eosinfilos en expectoracin
post 2
La hiperrreactividad bronquial se determina Las 3 ltimas pruebas sirven para saber hasta que punto
mediante las pruebas de provocacin con el nio es alrgico lo que dar un pronstico al asma.
ejercicio, metacolina o histamina
11. Peak Expiratory Flow (PEF)
Las alteraciones funcionales sin una historia compatible
no deben diagnosticarse como asma.
El Peak flow es una prueba muy simple y validada de

funcin pulmonar. Todos los policlnicos de patologa
respiratoria deberan tener uno, porque permite tener
una idea de cuando comienza la obstruccin en un
nio. El problema es que es dependiente del esfuerzo Este es el mini flujmetro manual, hay de 400 y 800 cc.
Refleja el aire que se puede expirar o el flujo espiratorio
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maximo, en el fondo es como el VEF-1. Es esfuerzo Normalmente la interpretacin viene el informe de la

dependiente. Se debe medir y evaluar de con tablas espirometra, sin embargo siempre es importante que
de acuerdo a edad y talla. ustedes sepan como se interpreta un examen, porque
muchas veces viene una espirometra informada como
Lo importante no es lo que el paciente hace en normal y el VEF-1 se mejora por ejemplo en un 14%. Est
relacin a lo que debiera, sino cual es su mejor flujo informado como normal, sin embargo hay una
espiratorio mximo o cual es su normal. Por ejemplo, un modificacin, no significativa, pero con 14% hay una
paciente puede hacer 300-400cc y eso su flujo normal modificacin, es decir, hay asma bronquial.
cuando no est obstruido. Por lo tanto, con este
instrumento se puede saber cuando un paciente est Asma: Una enfermedad inflamatoria de
bien o cuando est obstruido. Vas Areas (centrales
las V (centrales))
12. Espirometra
Buena Correlac
Correlacin
La espirometra es el examen bsico. Su resultado se
entrega en un documento que tiene 3 partes:
a) Cifras 5
b) Curva Flujo/Volumen 3
c) Curva Volumen/Tiempo 1
1 2 3 4
-1
En general la espirometra se tiene que hacer en los -3
periodos intercrticos, pero se puede pedir cuando el -5
paciente est obstruido para ubicar justamente esta

obstruccin y as hacer el diagnstico de asma. El Peak flow es el mximo flujo que yo tengo de
espiracin y se puede medir con la espirometra o con
Las curvas tienen que estar s o s, porque los nmeros se el flujmetro. El VEF-1 es el aire que se bota en el primer
pueden obtener, pero las curvas permiten ver si est segundo, que normalmente debiera ser 80% o ms del
bien hecha la maniobra. aire que se tiene en el pulmn y se correlacionan en la
va area ms gruesa. El FEF 25-75% se correlaciona
Dentro de los parmetros el ms importante es el VEF-1 ms con la va area pequea, la va area
que es la cantidad de aire espirado en el primer independiente de esfuerzo y esto se puede obtener
segundo. Luego, aparece la Capacidad Vital Forzada con el Peak Flow con un esfuerzo mnimo.
(CVF) que representa capacidad total de aire que
albergan los pulmones y que es el que se espira En las enfermedades profesionales, las personas creen
forzadamente despus de una inspiracin forzada, que si soplan con poco esfuerzo, la espirometra va a
porque siempre queda un volumen residual que no se salir mala y tratan de simular la obstruccin bronquial. El
puede botar, que es lo que impide que los alvolos VEF-1 malo se va a notar, sin embargo FEF 25-75% es
colapsen. imposible de modificar, a pesar de hacer un pequeo
o un gran esfuerzo, y es importantsimo porque traduce
La relacin entre el VEF-1 y la CVF configura el ndice la primera parte de la obstruccin, o sea, cuando el
VEF1/CVF que representa cunto aire se puede botar asma comienza los primeros parmetros en modificarse
en 1 segundo de lo que tiene. Normalmente se debera son estos, los de la va area ms fina.
botar ms del 80% del aire que tengo en el primer
segundo. Por lo tanto, si este ndice es menor del 80% 13. Test de provocacin bronquial con el
revela una obstruccin. ejercicio
Luego, se hace la maniobra despus del uso de un
Prueba de provocacin bronquial no
broncodilatador y si se ve como afecta el VEF-1. Si post
farmacolgica, que mide la respuesta de la va
broncodilatador mejora ms del 25% se considera una
area, frente a un ejercicio de intensidad
buena respuesta, por lo tanto se dice que hay mejora
preestablecida.
significativa tras la utilizacin del bloqueador B2, por lo
que haba algn grado de obstruccin que con el
Tiene baja sensibilidad, pero gran especificidad
broncodilatador logr mejorar.
para asma, lo que permite diferenciar a asmticos
de otras patologas con hiperreactividad
Hay partes de la curva que se relacionan con
bronquial. Esto quiere decir que si sale positivo es
segmentos de la va area. El VEF-1 se relaciona con la
muy probable que el paciente tenga asma, a
va area ms gruesa (trquea, bronquios gruesos) y el
diferencia del test con metacolina.
FEF25-75% se relaciona ms con la va area fina, que
se llama tambin va area independiente de esfuerzo.

UdeC Dra. Silva
En el test de provocacin bronquial por ejercicio de laboratorio no son las mismas. Es decir, si el test de
primero se mide Peak Flow y VEF1 y luego el nio corre ejercicio sale negativo no puedo descartar un asma,
6 minutos. El asmtico se obstruir y el nio normal slo pero si es positivo, puedo estar segura de que el nio es
aumentar su flujo sanguneo y dilatar los bronquios asmtico.
para aumentar la cantidad de oxgeno que llega a los
msculos. El test es positivo si hay una cada del VEF Hay una serie de parmetros que se tienen que tomar
>15% de su valor basal. Realmente este es un valor de en cuenta en el laboratorio, para que sea lo mismo que
consenso, pues ya si es >10% se podra considerar si el nio sale a correr en la maana. Tiene que estar a
asma. cierta temperatura, cierta humedad, pero las
condiciones son mucho menos reproducibles que en la
Una de las cosas importantes en las hay fijarse tambin vida real por eso es que la prueba es tan poco sensible.
es en la frecuencia cardiaca basal y final. Por ejemplo,
si la FC basal es 90 lpm y la final es de 100 lpm, el 14. Test de provocacin bronquial con
ejercicio no tiene la intensidad suficiente para obstruir y
metacolina
por lo tanto, no es vlido. Se debe alcanzar una
frecuencia cardiaca mxima para saber que el
Prueba de provocacin bronquial inespecifica:
ejercicio que el paciente hizo fue suficiente como para
asma, atopia, FQ, DBP, etc..
inducir una obstruccin.
Evala el grado de reactividad de la va area.
En la imagen, se observa una importante obstruccin.
Sensibilidad: 86 % para asma. Especificidad: 60 %
para asma.
El test de metacolina es bsicamente un test

farmacolgico en el que se inyecta una cantidad
creciente de metacolina que va a obstruir a todas las
personas que tienen hiperreactividad bronquial. Por lo
tanto, no va a discriminar entre fibrosis qustica, displasia
pulmonar, secuela de adenovirus y otra serie de
enfermedades que se acompaan de hiperreactividad
bronquial y que no son asma.
En consecuencia, lo nico que se puede decir con un

test de metacolina positivo es que el paciente tiene
hiperreactividad bronquial, pero no se puede hacer
diagnstico de asma.
En la imagen se aprecia como va aumentando la dosis

de metacolina y luego sopla un VEF-1. En el minuto en
que el VEF-1 cae un 20% se para el examen y se mide
la dosis de metacolina. Entonces, con tal dosis de
metacolina el VEF-1 cay en un 20% y ese es el PC20
(dosis de metacolina que se necesita para que el VEF-1
caiga en un 20%) lo que sirve para determinar el grado
de severidad del asma. Es decir, se puede determinar si
El test de provocacin bronquial por ejercicio no la hiperreactividad bronquial es leve, moderada o
siempre es positivo en asmticos (slo un 50% sale severa, que no es lo mismo que decir que el asma es
positivo), esto se explica porque no siempre el ejercicio leve, moderada o severa.
es lo suficientemente intenso y porque las condiciones
UdeC Dra. Silva
15. Actualizacin de las guas GINA 2007

Es un asma leve o episdica infrecuente cuando hay
Las Guas ms recientes de GINA representan un menos de 5 episodios en el ao, si no tiene sntomas en
cambio fundamental en el manejo del asma. periodos intercrticos, si su espirometra es ms bien
Por vez primera, la nueva gua remarca el normal, no requiere hospitalizacin, consecuentemente
control del asma (en contraposicin a la es un asma que no necesita un tratamiento
gravedad de la enfermedad): permanente porque no altera su calidad de vida.
o Estrategias de tratamiento en el control de la
inflamacin de las vas respiratorias (origen El asma moderada o episdica frecuente tienes ms de
de los sntomas del asma) 6 exacerbaciones al ao, sntomas ocasionales en los
Los LTRA tienen ahora un papel ms sobresaliente periodos intercrticos, tose con el ejercicio. Ojo, que
en el manejo del asma este es un sntomas que nos dice que el nio tiene un
LABA asma moderada y que necesita tratamiento, porque si
o No se deben usar como monoterapia un nio se obstruye con el ejercicio, eso es parte de su
o Se deben usar slo en combinacin con CSI vida, por lo tanto requiere un tratamiento permanente,
pues eso da gravedad. Tiene hospitalizaciones
Clasificacin de severidad de asma infantil infrecuentes, va a veces a la urgencia, por lo que ya
tiene una alteracin que le hace complicada la vida,
Leve o Moderada o Severa por lo tanto tiene que tratarse para mejorar la calidad
episdica episdica o de vida.
infrecuente frecuente persistente
Exacerbacion 6 o ms al El asma severa o persistente, tiene sntomas diarios, y
< 5 al ao Semanales
es ao exacerbaciones semanales, siempre se obstruye. Est
Poco
Tos nocturna No Frecuente permanentemente necesitando broncodilatadores, va
frecuente
al servicio de urgencias y se hospitaliza
Snt.
Intercrisis Asintomticos Sint. Persist. frecuentemente. Su espirometra siempre est alterada.
Ocasionales
Tos con Este nio necesita un tratamiento permanente ms
No Frecuente Siempre agresivo con dosis ms altas de corticoides.
ejercicio
Ausentismo
No Frecuente Frecuente
escolar
Consultas de
No Ocasionales Frecuentes
urgencia
Hospitalizacio
No Infrecuentes Frecuentes
nes
Variabilidad
< 20% 20 a 30% >30%
del PEF
Normal o
Espirometra Normal Alterada
alterada

UdeC Dra. Silva
Se dice que el asma est controlada cuando no hay hay un buen control del asma y vamos a agregar algn
ningn sntoma diario o menos de 2 veces por semana, frmaco, subir otro peldao.
y ninguna limitacin para mi actividad fsica. No tengo
sntomas, no tengo necesidad de usar El asma mal controlada cuando hay sntomas ms de 2
broncodilatadores, a lo ms una vez o dos por semana, veces por semana o sntomas diarios, limitaciones para
el VEF-1 y el Peak flow estn normal. El nio puede tener mi actividad fsica, sntomas nocturnos, necesito usar
un episodio infeccioso que provoque obstruccin la broncodilatadores ms de dos veces por semana, si
cual ceder con broncodilatadores, pero que tenga un tengo la funcin pulmonar permanentemente
episodio no quiere decir que este mal controlado y alterada, o si tengo ms de una exacerbacin a la
tengamos que darle corticoides. Ahora, distinto es si semana.
con todos os cuadros virales el nio se obstruye, ah no
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

Educacin sobre el asma
Control ambiental
Agonista 2 de
accin rpida
segn sea Agonista 2 de accin rpida segn sea necesario
necesario
Seleccione 1 Seleccione 1 Aada 1 o ms Aada 1 o ambos
CSI en dosis baja CSI en dosis baja CSI en dosis media o Glucocorticosteroide oral (la dosis
ms LABA alta ms LABA ms baja)
Modificador de CSI en dosis media Modificador de Tratamiento con anti-IgE
leucotrieno* o alta leucotrieno
CSI en dosis baja Teofilina de liberacin
ms sostenida
modificador de
leucotrieno
CSI en dosis baja
ms teofilina de
liberacin sostenida

UdeC Dra. Silva
16. Tratamiento del asma infantil Se usa la aerocamara en los inhaladores no slo para
evitar la incoordinacin, si no para evitar tambin el
1) Medidas Preventivas impacto en la faringe y que aparezcan los efectos
Evitar factores desencadenantes: adversos de los broncodilatadores y los corticoides al
Exposiciones a alergenos. ser absorbidos. Y es por eso que es importante decirles
tambin a los padres que debe enjuagarse despus la
Infecciones virales.
boca para que se bote lo que queda en las paredes
Agentes farmacolgicos.
de la boca.
Emociones,.
Agentes fsicos (ejercicio o aire fro). Hay aerocamaras de 250cc, 500cc, 750cc.
Supongamos que el puff lo pongo en un volumen de
Medidas de control ambiental: 750cc. El volumen corriente es el aire que yo tomo y
Alergenos intradomiciliarios. boto, y que son 10cc por kilo ms a menos. Si es un nio
Alergenos extradomiciliarios. de 1 ao, que pesa 10 kilos, con cada respiracin el
Alergenos alimentarios. nio va a tomar y a botar 100cc. Con 10 respiraciones
Medicamentos que desencadenan voy a tener 1000cc, o sea, 1litro, y voy a cubrir todo el
crisis asmticas. volumen de la aerocamara, o sea, los 750cc. Por esto
Contaminantes intradomiciliarios. es que el nio debe respirar 10 veces dentro de la
Contaminantes extradomiciliarios. aerocamara, porque as nos aseguramos de que va a
Infecciones respiratorias. sacar todo el volumen de la aerocamara. Por lo tanto
el nio no necesita tener coordinacin. Ahora, hay una
2) Terapia combinada en asma tcnica tambin en que el nio respira una sola vez y
hace una apnea de 10 segundos. Eso en los escolares
Frmaco Accin Presentacin Dosis tambin se acepta. En los lactantes respirar 10 veces y
<6 A : 4mg en los escolares una respiracin profunda mantenida
Montelukast Antileucotrieno 4-5-10 mg 6-12 A:5 mg por 10 segundos.
>12 A:10 mg
IMD: 50/25 - Entonces, tener claro que el asma leve no necesita
Broncodilatador
125/25 tratamiento permanente, slo broncodilatadores como
250/25 medida de control.
Salmeterol+ de accin 1 Puff cada 12
Polvo
Fluticasona prolongada + horas
seco:100/50
Glucocorticoide El asma moderada si necesita un tratamiento
250/50
500/50
permanente, y en general se usa Budesonide como
Polvo seco: base a dosis bajas o moderadas (400 o como mximo
Formoterol+ 1 inhalacin 600 microgramos al da). Si se necesita agregar un B2
Idem 80/16.5
Budesonide cada 12 horas de accin prolongada, estn las mezclas de
160/ 16,5
corticoides con broncodilatadores (salmeterol +
fluticasona, y formoterol + budesonide). O se puede
El tratamiento debera comenzar con bajas dosis de agregar los antileucotrienos.
corticoides inhalados, porque en dosis altas pueden
generar problemas en los nios. Hay explicarles a los La beclometasona ya casi no se usa, la budesonide es
padres que son dosis bajitas y que todas esas cosas que alta ya sobre 600. La fluticasona no se debe usar ms
se dicen de los corticoides, que pone a los nios de 500. La ciclesonide es un corticoides que era muy
peluditos, y cosas, son mitos. bueno, era inactivo, se activaba en el pulmn con las
enzimas pulmonares, por lo tanto no tena efectos
Si con estas dosis no se logra controlar los sntomas se adversos, se elimina en unin a las protenas
puede aumentar la dosis de los corticoides a dosis plasmticas, pero por problemas con el ISP ste ya no
medianas o agregar otro frmaco que puede ser: est en Chile.
broncodilatadores de accin prolongada,
modificadores de los leucotrienos, y aparece tambin Es muy importante decirle a los padres que hay estudios
la teofilina. La verdad es que la teofilina es una muy en que se han visto que en el primer ao
mala alternativa y no es ocupada. efectivamente los nios con corticoides tienen una talla
ms baja, pero que esto se revierte despus y que en la
Por lo tanto, lo que hay que hacer es ponernos de adolescencia tienen una talla totalmente normal, la
acuerdo con los padres y proponer un tratamiento que esperada para su edad. Por lo tanto, los efectos
sea proporcional a la gravedad del asma. Si esta asma adversos en la talla no ocurren con dosis moderadas
realmente provoca problemas, el nio falta a colegio, de corticoides. Es falso tambin que los nios se hacen
no puede hacer educacin fsica, se obstruye, se adictos al tratamiento, al igual que se les daa el
hospitaliza, hay que tratarlo y cualquier padre va a corazn, y en fin, hay una serie de mitos que es
estar de acuerdo en eso. importante aclarar a los padres.

UdeC Dra. Silva
Medicamento Presentacion Dosis bajas Dosis medianas Dosis altas

50 Mcg
Beclometasona 100 Mcg 100-400 400-800 > 800
250 Mcg
Budesonide 200 Mcg <200 200-400 > 400
50 Mcg
Fluticasona 125 Mcg 100-200 200-400 > 400
250 Mcg
100 Mcg
Ciclesonide 200 Mcg 100 100-200 >200
400 Mcg

Integrado de Pediatra 2010 Tema 28: Insuficiencia Respiratoria Aguda
UdeC Dra. Silva
Tema 28
Insuficiencia Respiratoria Aguda

Dra. Silva
1. Introduccin Va area menos desarrollada

Menos unidades de intercambio
La insuficiencia respiratoria aguda se define como la Ventilacin colateral
alteracin de la capacidad del sistema respiratorio
para mantener un adecuado intercambio de O2 y CO2 Todo lo anterior determina: menor estabilidad y mayor
para demandas de metabolismo celular, expresndose riesgo de colapso.
en hipoxemia con o sin hipercapnia.
El criterio diagnstico de insuficiencia respiratoria es

arbitrario. Es importante contar con gases sanguneos,
para determinar la cuanta del compromiso y tambin
para evaluar el tiempo de evolucin de este, viendo la
presencia o no de compensacin renal,( en base al
aumento del bicarbonato ).
La mayoria de los autores hablan de Insuficiencia

Respiratoria aguda cuando la PaO2 est por debajo
de los 60 mmHg. La hipoxemia es un requisito para el
diagnstico de la falla respiratoria, esta puede ocurrir
con PCO2 normal o disminuda (insuficiencia
respiratoria parcial ) o con PCO2 aumentada en ms
de 50 mmHg ((insuficiencia respiratoria global ). No
debe existir Shunt Intracardiaco
IRA es la causa ms importante de Paro

Cardiorespiratorio en la infancia
SDRA y falla respiratoria aguda son responsables del 2,7

- 4,4% del total de ingresos a UCI
2. Diferencias entre la va area del nio y

del adulto
Hay una serie de diferencias entre la va area del

adulto y del nio, que explican porqu los nios caen
ms precozmente en falla respiratoria: 3. Causas de IRA
La va area del nio tiene mucho menor dimetro que 1) Alteracin de la Ventilacin.
la del adulto, lo que se traduce en una mayor
resistencia al flujo del aire. Alt. De la Bomba Respiratoria
o Alteracion del SNC
La caja torxica del lactante es ms complaciente y o Alteracion del Sist. Nervioso Perifrico.
por lo que es ms difcil generar presiones negativas , o Alteracion Neuromuscular
sus costillas tienen disposicin horizontal, por lo que la Alt. De la Va Area
capacidad para expandir el trax es menor. Su
diafragma es ms corto y tiene menos fibras musculares 2) Alteracin del intercambio gaseoso.
resistentes a la fatiga, lo que disminuye su eficiencia.
Finalmente los RN y lactantes tienen menor nmero de Transporte de oxgeno
unidades alveolares destinadas al intercambio gaseoso
y pobre circulacin area colateral , lo que favorece
el colapso alveolar y las atelectasias.
Caja torcica
Msculos intercostales menos desarrollados
Diafragma ms corto
UdeC Dra. Silva
Aporte tisular de Oxgeno: Gasto cardaco X Hb X 1,34 barr, Resistencia Va area y el Asma en fase
X Sat Hb de agotamiento.
Causas de Insuficiencia respiratoria tipo I:

Neumona severa
SDRA
Edema pulmonar
Atelectacia
Aspiracin
Bronquiolitis
Enf Intersticial
Fibrosis Qustica
Causas de Insuficiencia respiratoria tipo II o ventilatoria

Inhibicin del Centro Respiratorio
o Drogas
o S. Hipoventilacin central
Hipotona Muscular
Guillain barr
Aumento de la Resistencia de la Va area
Asma en etapa de agotamiento
Intercambio gaseoso tisular
Otra clasificacin de Insuficiencia Respiratoria se refiere

al tiempo de evolucin, forma de presentacin,
pudiendo clasificarla en:
Aguda: Sin enfermedad previa, de rpida

progresin, donde no alcanzan a actuar
mecanismos de compensacin
Crnica: Con enfermedad previa, de

instalacin progresiva, con mecanismos
compensatorios que la mantienen .
4. Clasificacin de IRA
Existen varias clasificacines de insuficiencia

respiratoria aguda, la ms utilizada es la que la divide
en :
Insuficiencia respiratoria de tipo I o no ventilatoria ( 5. Fisiopatologa de IRA

PO2 disminudo con PCO2 normal o disminuido )
hay gran cantidad de causas que pueden Hay bsicamente cinco mecanismos fisiopatolgicos
producirla ej:Neumona severa ,SDRA, Edema que alteran el intercambio gaseoso y que pueden
pulmonar, Atelectasia, Aspiracin ,Bronquiolitis, llevar a una Insuficiencia Respiratoria aguda:
enfermedad pulmonar Intersticial, Fibrosis Qustica
etc.. 1) Alteracin de la relacin Ventilacin / perfusin
pulmonar. ( V/Q ): es la causa ms frecuente
Insuficiencia respiratoria de tipo II o ventilatoria ( de hipoxemia en el nio. Normalmente la
PO2 disminudo con PCO2 aumentado ) las causas relacin vara entre 0,6 y 3, concentrndose
ms frecuentes son: inhibicin del centro mayoritariamente en 1. Cuando la perfusin
Respiratorio por Drogas, Sndrome de . sobrepasa la ventilacin, es decir la relacin es
Hipoventilacin central, Hipotona Muscula, Guillain < a 1, se produce hipoxemia. Se llama espacio
UdeC Dra. Silva
muerto cuando existen zonas ventiladas pero blandas, uso de musculatura accesoria, el aleteo nasal
no prefundidas y el quejido, se asocian a mayor gravedad. La cianosis
es un signo tardo que depende no slo de la
saturacin sino tambin de la cantidad de
Hemoglobina, pudiendo estar ausente en pacientes
anmicos an con hipoxemias graves. La auscultacin
pulmonar es importante, permitindo reconocer la
presencia de obstruccin bronquial o de neumona , la
presencia de pulso paradjico ( cada de ms de 10
mmHg en la presin sistlica )se asocia a gravedad en
el paciente obstruido.
2) Shunt intrapulmonar.: Corresponde a unidades

sin ventilacin pero prefundidas, por lo que no
ocurre aqu el intercambio gaseoso, aqu la
hipoxia es refractaria a la administracin de
oxgeno, la PCO2, sin embargo se mantiene
constante.
El aleteo nasal disminuye la resistencia de la via superior
3) Hipoventilacin: Al disminuir la ventilacin y aumenta el flujo inspiratorio.
alveolar, la PaO2 disminuye y aumenta la PCO2
.La respuesta renal frente a la hipercapnia es Los pulmones aumentan la FR y profundidad,
lenta (retencin de bicarbonato) normalizando O2 y CO2, pero este aumento de trabajo
producindose una cada del PH arterial y respiratorio llevara a la fatiga.
acidosis respiratoria. o Uso de msculos accesorios : para mejorar
volmenes y estabilizar trax
4) Alteracin de la difusin de los gases en el o Alteracin del ciclo respiratorio: aumenta fase
alvolo, bsicamente dado por condiciones inspiratoria y/o espiratoria
que aumentan el intersticio pulmonar, o Quejido espiratorio: Cierre de glotis antes de
separando as el vaso arterial de la membrana finalizar la espiracin mantiene CFR adecuada
del alvolo.En general los problemas de evitando colapso
difusin se presentan con hipoxemia y CO2
normal. Hipoxemia Hipercapnia
Confusin Cefalea
5) Disminucin de la concentracin de oxgeno Alteracin personalidad Letargia
inspirado Ej. Respirar aire a grandes alturas. Inquietud Enrojecimiento cutaneo
Disnea taquipnea Diaforesis
6. Diagnstico inicial y evaluacin de la Taquicardia Hipotensin
Convulsiones Miosis, quemosis
gravedad Cianosis Papiledema
Coma Convulsiones
El objetivo de una evaluacin inicial es determinar la Coma
rapidez con que debe realizarse una intervencin. Si no
existe ventilacin espontnea y la va area no es
segura, debe establecerse una va area y asistir la
ventilacin con aporte de oxgeno en altas
concentraciones. El examen fsico es fundamental para
determinar la gravedad. La frecuencia respiratoria en
los nios con obstruccin bronquial, los signos de
dificultad respiratoria como: retraccin de partes
UdeC Dra. Silva
7. Exmenes en diagnstico y evaluacin o correccin de la hipercapnia. disminuir

ansiedad, dolor, consumo metabolico y de
de IRA
oxigeno.
o Corregir equilibrio acido-base e
La medicin de gases arteriales entrega informacin
hidroelectrolitico.
del nivel de oxemia y CO2 sanguneos, de gran
o Prevenir : Edema pulmonar e Insuficiencia
importancia en la decisin de conexin a ventilacin
Cardiaca derecha.
mecnica. El nivel de bicarbonato adems sirve para
determinar si la retencin de CO2 es aguda o
Los objetivos de la Oxigenoterapia son:
crnica.La oximetra de pulso ofrece informacin no
Disminuir el trabajo respiratorio
invasiva sobre la oxigenacin. Sus valores no son
Disminuir el metabolismo anaerobio
confiables cuando caen del 75%.
Mejorar las funciones cerebrales
Disminuir la arritmognesis
OXIGENACIN:
Reducir la hipertensin pulmonar
- Gases arteriales (Gradiente A-a de O2;
Mejorar la funcin del ventrculo derecho
PaO2/PAO2; PaO2/FIO2)
- Oximetra de pulso.
Sistemas de administracin de Oxgeno
- Monitor transcutneo de oxigeno.
VENTILACIN:
- Gases ( CO2 )
- Capngrafo.
8. Evaluacin de la falla respiratoria (Shunt

Intrapulmonar)
Existen 3 ndices tiles en la evolucin del intercambio

gaseoso.
1.- Diferencia A-a de Oxgeno:

PA02-Pao2
(Valor Normal 10- 15 mmHg.
Sistemas de bajo flujo: Cnula nasal
2.-Pa02/FI02: Valor Normal > 400 Catter nasofarngeo
( < 150 = VM ) Mascarilla simple (Hudson )
3.-Pa02/PA02: Elimina efecto de la FI02 Sistemas de alto flujo: Mascarilla de Venturi.

( VN= 0,9 ) IR ( < 0,3) Halo
Incubadora.
Ejemplo Insuficiencia Respiratoria
Oxigenoterapia
1.- Diferencia A-a de Oxgeno:
PA02 - PaO2------ ( 95-80 ) SISTEMA FLUJO %
( Normalmente 10- 15 mmHg.) Cateter 1 Lt 40-50 %
nasofarngeo
PA02= Pi02 - Pa CO2
Cnula nasal 1-3 Lt 30-40 %
CR (0,8 )
Mascarilla sin 4-6 Lt 50 %
reservorio
Pi02= Fi02 (P. Atm - P. Vapor H20)
Mascarilla con 5-10 Lt 95 %
0,21 ( 760 - 47 )
reservorio
PA02 = 149- 43 /0,8
Venturi 24-35 %
PA02 = 95
Hood 8-10 Lt 95 %
Halo 8-10 Lt 95 %
9. Manejo general
VENTAJAS DEL SISTEMA DE ALTO FLUJO
El objetivo del manejo es anticiparse y reconocer 1. Entrega de FIO2 exacta
problemas respiratorios y Mantener las funciones 2. La temperatura y la humedad de la mezcla
comprometidas o prdidas: gaseosa pueden ser controladas.
o Mantener Via Aerea permeable. 3. La FIO2 es facil y directamente medida
o Corregir Hipoxemia.Oxgeno para sat > 94 %
o Manejo Hipoventilacin
UdeC Dra. Silva
VENTAJAS DEL SISTEMA DE BAJO FLUJO

1. Amplia difusion
2. Bajo costo
3. Comodidad del paciente
La pricipal desventaja es que no proveen una fio2
exacta ni confiable
ADMINISTRACION DE OXIGENO
o Sistemas de ALTO FLUJO de oxgeno: Aportan toda
la atmsfera de gas respirado
Pueden dar FIO2 altas o bajas
o Sistemas de BAJO FLUJO de oxgeno: No aportan
todo el gas respirado
Pueden dar FIO2 altas o bajas
Indicaciones de intubacin
Apnea-Paro cardiorespiratorio
Agotamiento.
Depresion SNC.
Hipoxemia severa con oxgeno (Pa<60 con Fi02>
60 )
Hipercapnia progresiva ( Pc02 > 60 )
Dif A-a > 300 ( con Fi02 100% )
Pa02/ Fi02 < 100
Pa02/ PA02 < 0,3
Proteccin de la va area
Va area endotraqueal
Indicaciones
1. Control inadecuado del SNC de la ventilacin.
2. Obstruccin anatmica o funcional de la va
area.
3. Disminuir trabajo respiratorio.
4. Alta presin inspiratoria mxima o de PEEP para
mantener intercambio gaseoso alveolar
efectivo.
5. Necesidad de soporte ventilatorio mecnico.
Objetivos de la ventilacin mecnica

Soportar el intercambio de gases:
Ventilacin alveolar (Pa CO2 y PH)
Oxigenacin arterial (Pa O2 y Sa O2)
Aumentar el volumen pulmonar( Capacidad
lresidual funcional )
Reducir el trabajo respiratorio
Mascara larngea Ventajas de la AVNI

Aplicacin y remocin fcil.
Asegura va area en pcte inconsciente Preserva mecanismos de defensa de la VA (
Tubo con mascara en parte distal Filtracin, humedificacin, calentamiento )
Introduce en faringe hasta resistencia, baln, Preserva deglucin,comunicacin, tos .
sala de operacin. Evita complicaciones ( Infecciones, fugas areas,
Indicada en trauma facial, anormalidades cicatrices ).
anatmicas de la va area,
No protege contra aspiracin de contenido Criterios de Exclusin
gstrico pero es < comn Falta de tolerancia a mascarilla nasal.
Alteracin de conciencia

UdeC Dra. Silva
Enfermedad neuromuscular de progresin rpida ( PREGUNTAS:

ej. Atrofia espinal Tipo I ). 1) El sistema de oxigenoterapia que aporta
Trastorno de deglucin con ausencia de mayores concentraciones de oxigeno en un
proteccin gltica (Ventilacin invasiva por escolar es:
traqueostoma ). a) Catter nasofarngeo
Menor de 6 meses. (relativo) b) Mascarilla de Venturi
c)Halo
Otras terapias d) Mascarilla con reservorio
e) Naricera o catter nasa,.
Oxido ntrico inhalado en el manejo de la insuficiencia
respiratoria refractaria Produce una vasodilatacin 2) Una causa de Insuficiencia Respiratoria tipo II o
pulmonar selectiva, mejorando as la oxigenacin. ventilatoria es:
a) Edema agudo de pulmn
Heliox Mezcla de helio, (un gas de .muy baja densidad b) Atelectasias
) con oxgeno, disminuye el trabajo respiratorio, c) Enfermedad pulmonar intersticial
mejorando el intercambio gaseoso. d) Guillain Barre
e) Neumona aguda
ECMO ( oxigenacin por membrana extracorprea)
Se ha convertido en el ltimo recurso en pacientes con
hipoxemia persistentes o con hipercapnia secundaria a
grave falla respiratoria o a hipertensin pulmonar
persistente de diversas etiologas
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria ( VAFO )

Utiliza bajos volmenes corrientes y pequeos cambios
de presin, disminuyendo el do pulmonar.
Uso de Surfactante exgeno en el Sndrome de distres

respiratorio agudo
Ventilacin no invasiva Consiste en el uso de presin

positiva entregada por un generados de flujo a travs
de una mascarilla como interfase.
Bibliografa
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International Symposium on Innovations and

Applications of pulse Oximetry ( ISIAPO 2002 ) . Anesth
Analg J 2002: 94:1

Integrado de Pediatra 2010 Tema 30:
3 Pubertad precoz
UdeC Dra. Asenjo
Tema 30
Pubertad precoz
Dra. Asenjo
1. Definicin 2. Cuadro clnico

Pubertad precoz: consiste en la aparicin de caracteres En la mujer el primer signo puberal es el desarrollo
sexuales secundarios a una edad cronolgica inferior en mamario en ms del 90% de los casos y en el varn es el
ms de 2 DE a la media, menos de 8 aos en las nias y crecimiento testicular.
menos de 9 aos en los nios.
La pubertad precoz se caracteriza por:
Esta definicin se basa en los trabajos publicados por
Marshall y Tanner, en los cuales se establece un inicio - Presencia desarrollo testicular en el nio antes de los
puberal promedio a los 10,5 aos en las mujeres y 11,5 9 aos
aos en hombres, a lo que se aplica 2 DE (2,5 aos) para - Desarrollo mamario en la nia antes de los 8 aos,
establecer el lmite inferior.
Todo esto, junto a una aceleracin de la velocidad de
La pubertad es un proceso
roceso madurativo que comprende crecimiento y de la maduracin sea que lleva
cambios fsicos y psquicos, cos, secundarios a acciones finalmente a fusin epifisiaria y posible prdida de talla
hormonales que permiten alcanzar la capacidad final y baja estatura.
reproductiva. Estos cambios hormonales son la causa del resto
de los cambios a nivel fsico y psquico. En el sexo femenino el Tambin se considera pubertad precoz femenina el
promedio de inicio es de 10,5 aos y en el sexo mascmasculino es presentar menarquia antes de los 9 aos,
aos en presencia
de 11,5 aos. de desarrollo mamario.
Por qu se inicia la pubertad? El desarrollo del vello pubiano puede ser el primer signo
puberal en las mujeres, aunque al igual que en los
Normalmente la pubertad se inicia porque existe un varones puede tratarse slo de una adrenarquia aislada.
incremento de la secrecin pulstil del factor hipotalmico
liberador de gonadotrofina (GnRH),, tambin llamado LHRH, y Tipos de pubertad precoz
la secrecin de esta hormona hipotalmica es la que estimula
la liberacin, tambin pulstil, de las gonadotrofinas, la a) Pubertad Precoz Central o verdadera: es
luteinizante (LH) y la folculo estimulante (FSH). Estas ltimas van dependiente de la reactivacin prematura del
a estimular a las gnadas para que produzcan y secreten generador de pulsos de LH-RH
LH hipotalmico, se
esteroides sexuales, ya sea estrgenos genos del ovario o acompaa de la activacin del eje hipotalmico-
hipotalmico
andrgenos del testculo. hipfisis-gonadas
gonadas y la pubertad es siempre de
carcter isosexual.
b) Pubertad Precoz Perifrica

erifrica o LHRH independiente.
independiente
Ambas formas deben difenciarse de formas incompletas

de maduracin sexual como son la telarquia prematura o
pubarquia aislada.
Telarquia prematura
La Telarquia Prematura se caracteriza por ser un

desarrollo mamario aislado y transitorio.
transitorio Ocurre de
preferencia antes de los 2 aos de edad. Su causa se
atribuye a un aumento transitorio de estrgenos
circulantes y/o a mayor sensibilidad tisular al estradiol.
estradiol
Crecimiento uni o bilateral de las glndulas mamarias

antes de los 8 aos, en ausencia de otros signos puberales
como vello pubiano, crecimiento acelerado o adelanto
ade
significativo de la edad sea. Estos ltimos signos, son los
que acompaan a la pubertad precoz
En la atencin primaria un motivo frecuente de consulta

El esquema anterior se aprecia la produccin de GnRH o es la telarquia en nias
as menores de 2 aos, en lactantes,
LHRH en las neuronas del hipotlamo. Luego, es secretada y generalmente esto es de curso benigno y la regresin es
circula por los vasos portales, llegando a la pituitaria o hipfisis espontnea.. Puede permanecer meses sin desaparecer
anterior, donde va a estimular la liberacin de gonadotrofinas hasta cuando se va acercado a los 2 aos, en que este
(FSH y LH), que irn a actuar es los ovarios y testculos. desarrollo mamario regresa espontneamente y no tiene
ningn vnculo con hechos posteriores de pubertad
precoz.
3 Pubertad precoz
UdeC Dra. Asenjo
La telarquia en la nia mayor de 2 aos es un hecho 3. Clasificacin de la pubertad precoz

distinto, tambin existe aumento del volumen mamario,
pero muchas veces la edad sea puede ser mayor,
tambin puede acompaarse de una velocidad de
crecimiento acelerada. A esta nia hay que mirarla con Idioptica
otros ojos, y podemos
os situarnos entre una telarquia aislada
o el comienzo de una pubertad precoz. Central o Verdadera
La pubertad precoz, la mayora, parte slo por el Pubertad Secundaria

crecimiento mamario,, el resto de los eventos puberales se precoz
van agregando en la medida en la que pasa el tiempo. Perifrica,
Entonces lo importante,
mportante, es definir si se trata solo de una incompleta o
pseudopubertad
telarquia aislada o es la primera manifestacin de una
pubertad precoz en una nia.
Menor de 2 aos Mayor de 2 aos La pubertad precoz que depende de las gonadotrofinas, es la
Curso Benigno Volumen mamario central, y en ella existe la pulsatilidad de estas hormonas. En
Regresin Edad sea cambio, la que es independiente de las gonadotrofinas es la
Espontnea Velocidad crecimiento pseudo pubertad precoz, en la que no existen los pulsos. Por
Telarquia Intermedia lo tanto, la pubertad precoz central va a tener un patrn
Exagerada hormonal completamente distinto a la pubertad precoz
perifrica. Tanto la central como la perifrica van a llegar a
Pubarquia prematura producir andrgenos y estrgenos, pero el origen de esta
secrecin va a ser muy distinto.
La Pubarquia Prematura debe diferenciarse de trastornos
vinculados a aumento mento de andrgenos circulantes
circulantes. Un punto importante es definir si la pubertad precoz central es
Generalmente corresponde a una adrenarquia permanente o transitoria, porque la pubertad precoz central
exagerada, proceso maduracin normal de la zona verdadera es permanente, se inicia y sigue su curso.
curso En el caso
reticular de las glndulas suprarrenales que ocurre de la perifrica, tambin hay que definir si es permanente o
alrededor de los 7 aos. Se acompaa a veces de mayor transitorio.
velocidad transitoria del crecimiento y discreta
aceleracin de la maduracin sea.. Generalmente no se
se observan
an efectos negativos en relacin a la pubertad.
S se ha asociado la pubarquia prematura a mayor riesgo
de resistencia insulinca y sndrome de ovario poliqustico
poliqustico.
Es la aparicin de vello genital en ausencia de otros

signos puberales antes de los 8 aos en la mujer y de los 9
en el hombre. Puede asociarse a vello, olor axilar y a
aumento de la actividad de las glndulas sebceas, por
lo que presentan una especie de acn,, que en trminos
mdicos se le denomina comedones, pues no es acn
propiamente tal. Puede existir discreto aumento de la
velocidad de crecimiento y edad sea.
La pubarquia precoz puede ser idioptica

idioptica, que es la
ms frecuente y corresponde el proceso fisiolgico de
adrenarquia fisiolgica, que se exacerba en estos nios
nios.
La pubarquia precoz patolgica, es aquella que ya no
es normal y es diagnstico diferencial de la hip
hiperplasia
suprarrenal no clsica y de tumores virilizantes,
productores de andrgenos.
Idioptica Patolgica
Adrenarquia Hiperplasia Suprarrenal no
fisiolgica clsica.
Tu virilizantes 1. Pubertad Precoz Central o Verdadera:
Verdadera activacin
prematura hipotlamo- hipfisis-
hipfisis gnadas, con aumento
de la produccin de esteroides sexuales;
sexuales depende de la
pulsatilidad de la secrecin hormonal. La nica diferencia
con pubertad normal es que se adelanta en el tiempo.
1.1. Pubertad Precoz Central Idioptica:
- Es ms frecuente en el sexo femenino.
- En la mayora de las nias comienza hacia los 6-7

6 aos, en
menor proporcin entre los 2-6 2 aos. Se inicia

Integrado de Pediatra 2010 Tema 30: Pubertad precoz
UdeC Dra. Asenjo
habitualmente por el desarrollo mamario, incremento de perifrico, el ovario es el que tiene una secrecin
la velocidad de crecimiento, cambio de la mucosa fluctuante de estrgenos, porque tiene quistes.
vaginal, aumento del tamao del tero y los ovarios.
- En los nios, el signo inicial es el aumento del volumen

testicular igual o mayor a 4 ml. Slo aproximadamente el
50% de los casos de pubertad precoz en el sexo
masculino es de tipo idioptico.
1.2. Pubertad Precoz Central Secundaria:
- Se debe a tumores del SNC en el 50% de los casos, deben

considerarse siempre dentro del diagnstico diferencial el
hamartoma del tuber cinereum, la encefalitis, los
abscesos cerebrales,los granulomas del SNC, lesiones
vasculares, traumatismos, parlisis cerebral,
hidrocefalia,quiste aracnoideo, mielomelingocele y la Imagen: Sindrome de McCune Albright. Se aprecia una nia
radioterapia craneal. En algunos la causa que est detrs con abundantes manchas caf con leche, en abdomen y
de esta pubertad precoz es un hipotiroidismo, de tipo extremidades superiores.
perifrico.
Por lo tanto, es importante recordar que hay que examinar la
2. Pubertad precoz perifrica, incompleta, pseudopubertad piel cuando una nia consulte por telarquia, especialmente
precoz o independiente de GnRH. las axilas, pues est descrita la presencia de manchas caf
con leche selectivo a ese nivel, lo que tambin se relaciona
- Existe un aumento de gonadotrofinas o esteroides con tumores. En el caso que se encuentre esto, no se puede
sexuales en ausencia de estmulo pulstil de GnRH, hay dejar de realizar un examen para descartar organicidad.
una secrecin autnoma de esteroides gonadales o
suprarrenales. 4. Diagnstico pubertad precoz
- Puede ser secundaria a tumores secretores de Anamnesis:
gonadotrofina corinica o de LH y ser de carcter - Generalmente, el motivo de consulta es la presencia
isosexual o heterosexual. de caracteres sexuales secundarios
- Tambin puede consultar por aceleracin de la

- En las nias puede haber un quiste ovrico, un tumor velocidad de crecimiento (analizar con curvas de
ovrico o suprarrenal productor de estrgenos En ambos crecimiento).
sexos, puede asociarse al Sndrome McCune-Albright,
(Displasia fibrosa poliosttica). En casos de pubarquia o Examen fsico:
adrenarquia prematura el diagnstico diferencial debe - General y segmentario: debe realizarse
contemplar la hiperplasia suprarrenal congnita con acuciosamente, sin olvidar la piel
tumores virilizantes, administracin exgena de
andrgenos. - Caracteres sexuales secundarios:
Nias: desarrollo mamario
- Tambin considerar quistes seos como etiologa Nios: aumento del tamao testicular (es poco
probable (estudiar con cintigrama) probable que la familia se d cuenta que el
tamao testicular cambio de 3 mL a 4 mL, y por
- La pubertad precoz perifrica recordemos que es aquella ello los nios consultan ms tarde cuando ya hay
en la que hay cambios hormonales que llevan a la un mayor desarrollo de caracteres sexuales
aparicin de telarquia o de pubarquia, pero que no es de secundarios, afortunadamente en los hombres es
origen central. mucho menos frecuente la pubertad precoz)
En la hiperplasia suprarrenal virilizante lo que ms llama la Exmenes complementarios:

atencin es la aparicin de vello y la aceleracin de la edad
sea, y debido a esto ltimo puede aparecer la pubertad
precoz. Radiografa de carpo
El Sndrome de Mc Cune Albright es muy infrecuente. Se asocia

con desarrollo mamario y con signos de probable pubertad
precoz, pero es fcil de buscar. Tiene: Ecotomografa pelviana
Manchas caf con leche. Sospecha de pubertad
Puede haber sangrado vaginal, sin que haya un gran precoz
desarrollo mamario. Esteroides sexuales
Hiperpigmentacin de areolas. plasmticos
Obedece a la presencia de quistes ovricos.
Hay fluctuacin en el desarrollo mamario, o sea, hay
desarrollo mamario y luego desaparece, esto sucede Prueba de estmulo con LHRH
porque no obedece a una causa central sino que es

UdeC Dra. Asenjo
a) Edad sea: radiografa de los huesos de la mano estrgenos como de testosterona orientan a pubertad
izquierda, mtodo de informe ms utilizado es el de precoz independiente de las gonadotrofinas.
Greulich & Pyle. En pubertad precoz, la edad sea est
generalmente adelantada, puede que al comienzo la EO En el caso del hombre una testosterona matinal superior a
no est tan adelantada y lo que indica un mejor 27 ng/dl y en la mujer un estradiol superior a 15 ng/ml
pronstico. sugiere activacin puberal. Esto siempre debe tomarse a
primera hora de la maana, porque la pulsatilidad es
El mtodo de Bailey-Pinneau se emplea para prediccin mayor de noche, por lo tanto, los valores ms altos van a
de estatura final considerando la talla y la edad sea. Es estar al despertar, y en curso del da pueden haber ido
importante recordar que estos mtodos pierden precisin bajando. Si se encuentran valores muy altos, esto sugiere
en condiciones patolgicas, por lo tanto es para nios que la pubertad precoz no es central, sino que perifrica,
normales. que obedece a tumores.
La edad sea permite estimar la edad biolgica y permite La determinacin de 17 hidroxiprogesterona,

evaluar en cualquier nio como va su maduracin. Por lo androstenediona y DHEA-S es til para excluir patologa
que permitir evaluar eventuales adelantos o retrasos en adrenal.
la edad sea de un nio.Existe una relacin o pequeas 17 hidroxiprogesterona (17OHP): marcador para el
diferencias entre la maduracin sea y la edad, pero diagnstico de hiperplasia suprarrenal.
cuando la diferencia supera 2 DS, se puede decir que Dehidroepiandrosterona Sulfato (DHEAS): marcador
existe una mayor maduracin sea. de tumores suprarrenales (est muy elevada cuando
existe un tumor).
En las radiografas de edades seas, se tiene que tratar
de buscar el hueso sesamoideo del pulgar que aparece
a los 11 aos en la mujer y a los 13 en el varn, en d) Prueba de LHRH: El estmulo con LHRH permite evaluar la
condiciones normales. activacin del eje Hipotlamo-Hipfisis-Gnadas. en un
comienzo, aunque exista una pubertad precoz
b) Ecotomografa pelviana: Entrega informacin sobre verdadera, tanto las gonadotrofinas (LH y FSH) como los
incremento de la relacin cuerpo/cuello, longitud uterina, andrgenos y estrgenos estn bajos. Recuerden que la
tamao ovarios, presencia de folculos, etc. secrecin es pulstil, entonces en el momento que lo
tomen puede que obtengan niveles normales, entonces
Hallazgos que orientan a diagnstico de pubertad precoz hay que estimular la secrecin, a travs de un estmulo
que se llama LH-RH, el que imita al nativo y provoca un
- Longitud uterina > 3,5: La relacin cuerpo/ cuello, el aumento de las gonadotrofinas y de los andrgenos y
cuerpo se empieza a alargar cuando comienza a estrgenos.
haber actividad de las hormonas. Por lo tanto, si la
longitud uterina es mayor de 3,5 evidencia estmulo Se administra 100 ug de LHRH iv y se toman muestras a los
estrognico. 0, 30 y 60 min para determinar LH y FSH.
- Presencia de lnea endometrial: tambin es una
evidencia categrica de presencia de estrgenos. En mujeres un alza de LH > 15 UI/ml (RIA) o en > 30 UI/l
- Ovarios mayores de 2 mL de volumen: sugiere inicio UI/ml, indican que la pubertad se ha iniciado en la
de pubertad. mayora de los casos. Con el mtodo
ICMA(inmunoquimioluminicencia) un valor de LH > 5 UI/l
es indicador de pubertad en ambos sexos.
c) Exmenes hormonales:
Se considera indicador de activacin puberal el
Gonadotropinas (LH y FSH): no son de gran utilidad para predominio de la respuesta de LH sobre FSH, en ambos
formular el diagnstico de Pubertad Precoz Central, salvo sexos. En nias prepuberales existe predominio de FSH.
que ya estn altos pero significa que ya ha pasado Con los mtodos ultrasensibles la relacin LH/FSH superior
demasiado tiempo. Los niveles basales de esteroides a 0,3 (ICMA) en mujeres, tiene 100% de especificidad
sexuales, son ms tiles especialmente en nios. para el diagnstico de Pubertad Precoz Central.
La LH por RIA ( radioinmunoensayo) > 12 UI/l en varones o En varones, el punto de corte para la relacin LH/FSH es
> 10 UI/l en mujeres pesquisa cerca de 90% de los casos, ms incierto. El criterio ms utilizado es el aumento de LH
sobre esos valores que ya estn altos, se puede decir que con respecto al valor basal. Un aumento neto de LH de 25
se trata de una pubertad precoz, pero este es un UI/l (RIA) es indicador de Pubertad Precoz Central en
diagnstico ms bien tardo. varones. .En algunas casos es necesario repetir la prueba
en un plazo variable de 1 a 3 meses y en algunas
La LH >0,9 UI/ l por ICMA en ambos sexos, pesquisa el 60% ocasiones, iniciar tratamiento si las evidencias clnicas son
de los casos de pubertad precoz. suficientes.
Una relacin LH/FSH < 1 traduce que el eje no est

activado y una LH/FSH >1 indica que el eje est activado.
Esto es porque en las condiciones prepuberales,
normalmente la FSH es ms alta que la LH, y cuando parte
la pubertad comienza a subir la LH.
Esteroides sexuales plasmticos: Una concentracin

plasmtica de testosterona matinal mayor a 27 ng/dl
sugiere activacin puberal. En las nias, tanto de
UdeC Dra. Asenjo
LH/FSH Mujeres LH/FSH Hombres frmaco utilizado. Se sugieren dosis entre 60-140 g/kg en
LH/FSH (RIA) Igual o superior a 0,7 Igual o superior 2,6 el caso de la triptorelina, y de 90-300 g/kg para el
acetato de leuprolide, en inyeccin intramuscular que se
aplica cada 28 das. Ambos preparados existen en dosis
LH/FSH (ICMA) >0,3
11,25 mg, y se admisnistran trimestralmente.
LH/FSH (IFMA) >0,35
LH/ (RIA) delta >25 U/l sugerente El seor Knobil, demostr que la secrecin de
activacin eje gonadotrofinas en monos Macacos se suprima con la
HHG. administracin sostenida de LHRH y se estimulaba con la
secrecin pulstil horaria, con estos manos se descubri
e) Imgenes del SNC: Confirmada la Pubertad Precoz como parta la pubertad y como se suprima la secrecin.
Central, se debe realizar estudio de imgenes cerebrales Esto fue publicado en el Science en 1978.
en particular de la regin hipotlamo-hipofisiaria, con
tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia El LH-RHa tiene mayor afinidad al receptor LH-RH, mayor
nuclear magntica (RNM) de silla turca y cerebro. potencia y resistencia a la degradacin enzimtica que
el LH-RH nativo, pero es inefectivo. Tambin tenemos
De acuerdo con la literatura, aproximadamente el 50% como tratamiento la Triptorelina ( 60-140 g/kg ) y el
de los varones y 15% de las mujeres presentan una causa Acetato de leuprolide ( 90-300 g/kg), que se usaban
neurognica o tumoral de su pubertad precoz. cada 28 das, pero yo creo que ya nadie los esta usando,
salvo que no se alcance a frenar bien con el anlogo,
que tiene una mayor concentracin, que se usa 11,25 mg
Recin en el 2009 apareci el Consenso de pubertad dosis, y se usa trimestralmente.
precoz en el Journal of Pediatrics, en el que dice que a
toda nia menor de 6 aos no debe dejar de hacerse Se aconseja iniciar el tratamiento con el menor avance
una RNM, en caso de pubertad precoz y que entre los 6 y seo posible, una vez observada la evolucin espontnea
8 aos, pudiera ser optativo. por 3 a 6 meses, salvo en los menores de 6 aos.
5. Tratamiento pubertad precoz central Edades seas superiores a 12 aos en mujeres y 14 en

varones al iniciar el tratamiento no permiten una mejora
Existen casos de Pubertad Precoz Central que no significativa en la talla final. Ello no niega la posibilidad de
requieren tratamiento, en especial aquellos de: tratar si el objetivo de la terapia es otro, como evitar
problemas emocionales derivados.
- Evolucin lentamente progresiva (est en desarrollo,
pero la edad sea es igual a la cronolgica no se va Suspendido el tratamiento la actividad hormonal se
acelerando en los eventos puberales) reanuda normalmente, y una respuesta puberal al
- Sin compromiso de la talla final estmulo con LHRH se observa despus de 3-6 meses. La
- Finalmente la menarquia ocurre a una edad normal. regularidad menstrual en pacientes tratadas por PPC es
similar a nias normales.
Se debe tratar aquellos casos en lo que se requiere
preservar el potencial de crecimiento estatural y evitar De acuerdo al Consenso de Pubertad, de la Rama de
una baja talla adulta y/o evitar problemas de orden Endocrinologa de la Sociedad Chilena de Pediatra las
psicolgicos o emocionales. variables a considerar al decidir el tratamiento con LH-RH
anlogo, y que incluyen:
Existen otros objetivos importantes, como es el caso de o Edad de comienzo
nias en riesgo social o portadoras de alteraciones o Maduracin sea
neurolgicas. o Velocidad de progresin de los cambios
puberales
A quines tratar? o Impacto psicolgico de la pubertad en el
Edad de comienzo, a todo nio menor de 6 aos es paciente y su familia,
obligacin de tratar. hacen que la decisin teraputica sea esencialmente
Cuando la edad sea est muy distante de la individual y debe ser tomada en conjunto con la familia,
cronolgica, porque se van a cerrar los cartlagos con la asesora del endocrinlogo infantil.
muy tempranamente
Cuando la evolucin de los cambios puberales es Si bien la indicacin del tratamiento es de resorte del
rpida. especialista, la sospecha diagnstica de pubertad precoz
Impacto psicolgico de los cambios puberales en corresponde al mdico que por distintas circunstancias
paciente y la familia, en el consenso tambin est enfrentado a la atencin de nios, y es quien debe
aparece que el uso de anlogos para tratar las derivar oportunamente al paciente para su estudio,
consecuencias psicosociales y retrasar la menarquia decisin teraputica y seguimiento.
debera ser considerado cuidadosamente, dada la
ausencia de datos convincentes, o sea, no hay datos
que digan que es beneficioso, En un estudio en el que se ve diferencia entre la talla
pronstico y la talla final real, muestra que cuando hay una
En tratamiento de la Pubertad Precoz Central, se verdadera pubertad precoz, que parte despus de los 6 aos,
emplean los anlogos de LHRH de depsito (LHRHa). Estas siempre se pierde algo de talla, pero obviamente sin
molculas tienen un efecto super agonista con respecto tratamiento perdera mucho ms. Los mejores resultados se
al LHRH endgeno. Los LHRHa tienen mayor afinidad al obtienen cuando se inicia el tratamiento precozmente y
receptor de LHRH, mayor potencia y mayor resistencia a cuando la edad sea est menos distante de la edad
la degradacin enzimtica. La dosis vara segn el cronolgica.
UdeC Dra. Asenjo
En este esquema se aprecia que, en la prepubertad, LH y

FSH, estn bajitos. En la pubertad, empiezan los pulsos, pero en
la pubertad bajo la supresin de LH-RHa (anlogo), los cursos
ya no son pulstiles, ya que el anlogo ocupa los receptores
en forma constante y as las gonadotrofinas vuelven a estar en
estado prepuberal, y esa es la base de este tratamiento.
Conceptos finales
Duracin del tratamiento: Idealmente no menos de 2

aos.
Mejor respuesta al tratamiento: menores de 6 aos. Entre
los 6 y 8 aos mejor beneficio las formas rpidamente
progresivas.
Talla final: en general, es inferior a la talla diana, que es la
talla familiar.
Diagnstico de pubertad precoz: fundamentalmente
clnico, pero es imprescindible demostrar un eje
Hipotlamo Hipfisis Gnadas activado para poder
instaurar tratamiento con LH-RHa, pues de que le servira
a una nia que tiene un tumor ovrico, productor de
estrgenos, la administracin de LH-RHa.
Importante realizar estudio imagenolgico para descartar
patologa SNC.
El tratamiento est orientado a preservar estatura, y
prevenir eventuales problemas de orden psicolgico y
sociales, no es para ganar cm es para no perder cm.
Alguna gente quiere que le retrasen la pubertad para
ganar centmetros.
Cuando se deriva a una nia hay que hacerlo con una
muy buena historia clnica, en la que aparezcan las
curvas de crecimiento, para ver si ha habido aceleracin
del crecimiento. Y si se quiere aportar algn examen
puede ser una Rx de mano y nada ms.
En el caso de la pubertad precoz central se conserva la
secuencia de aparicin de los caracteres sexuales, en la
perifrica puede haber ninguna conservacin, si hay un
tumor ovrico, que de pronto tiene una gran secrecin
de estrgenos, se puede producir una metrorragia y la
nia va a consultar por una menarquia, pero no tiene
ninguna otra manifestacin del desarrollo.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 31: Hemorragia digestiva
UdeC Dra. Bello
Tema 31
Hemorragia digestiva
Dra. Bello
1. Introduccin 4. Evaluacin
Consulta frecuente: en AP o urgencias. 1) Ha estado sangrando? (muy importante dilucidar si
Gran variedad de etiologas realmente es sangre, por ejemplo ciertos alimentos, como
Causas leves a severas: causa mucha preocupacin en betarragas, pueden teir deposiciones y vmitos)
los padres, pero afortunadamente la gran mayora de los
casos son banales. 2) Es el sangrado de gran magnitud que produce
Produce mucha alarma a los padres compromiso circulatorio?
Manejo depender de la causa y del estado general
3) Existe sangrado actualmente? (recurrir al examen fsico,
Por lo tanto, nuestro primer acercamiento a la situacin ser sin olvidar tacto rectal)
evaluar cmo est el nio que consulta por HD.
4) Qu manejo se requiere?
2. Definiciones
5. Diagnstico diferencial
Melena: expulsin por el recto de deposiciones negras y
alquitranadas, muy mal oliente. Indica hemorragia en Muy importante saber que los alimentos pueden teir las
tramos altos del tubo digestivo. Excepcionalmente, la deposiciones y los vmitos, por ejemplo si un nio asiste a un
sangre procedente de aquel origen puede ser rojo o cumpleaos y se comi todos los frugele rojo que pudo,
rojizo, indicando que la hemorragia puede ser importante obviamente tendr deposiciones rojizas por los colorantes.
y asociado a un trnsito intestinal acelerado. Pueden ser
deposiciones blandas de muy mal olor, pero la Rojas Negras
caracterstica distintiva es el color. Caramelos Bismuto
Jugos de frutas artificiales Carbn activado
Hematoquezia: pasaje de sangre roja brillante o roja Betarraga Hierro
oscura por el recto. Se podra hacer una distincin con la Laxantes Espinaca
rectorragia (que sera la sangre brillante), pero dentro de Fenitona Arndanos
la literatura anglosajona, se habla indistintamente si la Rifampicina
sangre proviene de intestino ms alto o de tracto
digestivo inferior. La betarraga tie orina y deposiciones, sta ltima hasta 2 das
despus.
Hematemesis: sangre expulsada por la boca como
vmitos negruzco o concho de caf (porrceos) o sangre El carbn activado no se usa frecuentemente pero s en las
fresca. Puede variar de color, desde rojo rutilante intoxicaciones.
(indicara sangrado proximal intenso) a sangre
degradada por los cidos gstricos adoptando un color El hierro produce deposiciones oscuras, pero se diferencia de
negro o negruzco y cuyo origen puede localizarse desde la melena por el olor y la consistencia (en la melena es ms
el esfago hasta el duodeno. blanda pues la sangre acta como laxante)
Sangre oculta: sangre no visible, por escasa cuanta de la Verdadera hemorragia de Falsa hemorragia
hemorragia. Su deteccin requiere tcnicas diagnsticas causa extradigestiva
de laboratorio. Cavidad oral Alimentos
ORL (epistaxis) Aditivos
3. Enfrentamiento inicial Ginecolgica Frmacos
Alteraciones de coagulacin Excipientes
Determinar la gravedad del nio: Es distinto ver un nio Deglutida de la madre (RN)
shockeado con hemorragia intensa, a un nio que llega a
la consulta caminando y diciendo que una vez tuvo 6. Historia clnica
deposiciones con sangre.
Enfermedad actual
Iniciar historia clnica enfocada a sntomas y signos de
gravedad: Ver si tiene una anemia aguda o una Lugar de sangrado: hematemesis, melena,
enfermedad grave de base que pueda provocar el hematoquezia.
cuadro actual.
Magnitud: Si las madres han visto los sangrados, uno
Determinar lugar de atencin: Dependiendo de la puede hacer la pregunta de la cantidad al
gravedad, tendremos que enfocar dnde se har la compararla con el periodo de menstruacin; es
atencin del nio, ya sea, en urgencia, policlnico o decir, interrogar diciendo: Ti la taza del bao,
atencin ambulatoria. tanto como si estuviera con una menstruacin?. Si
tiera toda la taza o salpicara, sera una gran
magnitud.
UdeC Dra. Bello
Duracin: A veces el sangramiento tiene relacin con 7. Examen fsico

las deposiciones y slo con el final de estas, por
ejemplo. Inicial
Sntomas GI asociados: vmitos, diarrea, dolor ABC: es siempre lo primero. Ver si la va area est
abdominal, clicos, constipacin. permeable, si el nio respira y revisar sntomas de shock:
Relacin con los vmitos por ejemplo, en el taquicardia, hipoperfusin y llene capilar (normal: <2
contexto con una gastroenteritis donde el segundos). Lo ltimo en aparecer es la hipotensin.
nio ha vomitado mucho y termina
teniendo una lesin de Mallory-Weiss o Signos vitales: taquicardia, llene capilar, PA y PA
tambin, en el contexto de una lcera ortosttica (variaciones con posicin decbito a erguido)
pptica.
Diarrea: Con relacin a disentera por causa Signos de anemia
infecciosa, o en una Enfermedad
Inflamatoria Intestinal. Especfico
Constipacin: Si el nio presentara
rectorragia y constipacin, estaramos Piel: palidez, ictericia, equmosis, vasos anormales (como
dentro del contexto de una fisura anal. telangectasias), hidratacin (en contexto de diarrea
mesentrica), rash.
Sntomas sistmicos: fiebre, rash, mareos, disnea,
palidez, palpitaciones, extremidades fras. Cabeza y cuello: inflamacin nasofarngea (hematemesis
Fiebre: EII, causa Infecciosa. puede estar en contexto de infeccin nasofarngea),
Palidez, mareos, extremidades fras: anemia sangrado, hipertrofia amigdaliana.
aguda o crnica.
Cardiovascular: FC y PA acostado, sentado y de pie.
Revisin por sistemas Ritmo de galope, llene capilar.
Enfermedades gastrointestinales: Por ejemplo, si un Abdomen: visceromegalia, dolor.

paciente tiene colitis ulcerosa y consulta por una
rectorragia, mi aproach diagnstico ya est hecho y Perin: fisuras, fstula, rash, induracin, hemorroides
lo atribuira a una reactivacin de la enfermedad. externas o lesiones vasculares.
Enfermedades hepticas: En un Paciente con dao Tacto Rectal: sangre fresca, melena, dolor. Es MUY
heptico crnico, el sangrado se puede dar por IMPORTANTE realizarlo, para certificar si hay sangre (por
ditesis hemorrgicas, vrices esofgicas o ejemplo, melena)
hemorroides.
8. Evaluacin de sangrado activo
Enfermedades hemorragparas: Ms comn en la
Enfermedad por Von Willebrand, pues en las Lavado gstrico por SNG: Generalmente se hace con
hemofilias los sangramientos son ms tardos. En el PTI suero fisolgico a razn de 15ml/kg/ciclo.
tambin se puede ver. o Claro: no existe sangrado por sobre el ligamento
de Treitz.
Reacciones anestsicas o Porrceo que aclara: hubo sangrado que ha
cedido (no hay sangrado activo).
Medicamentos: AINES (produccin de lceras), o Sangre fresca: se confirma sangrado activo
anticoagulantes, hepatotxicos, uso de antibiticos sobre el ligamento de Treitz.
recientes (colitis pseudomembranosa por Clostridium
difficile)
IMPORTANTE
Cambios de alimentacin (LM): En la alergia por
Protena de Leche de Vaca, el lactante puede Precaucin si se sospecha de vrices, pues la
sangrar aunque est con LME, pues si la madre toma sonda puede lesionarlas.
mucha leche de vaca, estas protenas pueden pasar
a la leche materna. Puede barrer cogulos de lceras, por el mismo
lavado.
Viajes, contactos enfermos, animales
HDB
Historia familiar o Observar deposiciones
o Hematoquezia con diarrea En el caso de
Enfermedades GI : plipos (poliposis familiar), lceras, hematoquezia franca como en la invaginacin
colitis. intestinal, alergia alimentaria o en divertculo de
Enfermedades hepticas Meckel, el sangrado es evidente con las
Enfermedades hemorragparas deposiciones.
Reacciones anestsicas o Tacto rectal

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9. Laboratorio inicial Nasofibroscopa: Puede que incluso la melena tenga

origen otorrinolgico (es raro, as que primero hay que
Sin compromiso hemodinmico ni de enfermedad descartar lo ms comn)
heptica
Angiografa: En casos ms extremos. Tambin es un
o Hemograma VCM: La VCM es muy importante, mtodo terapetico
pues permite saber si la anemia es crnica o no.
Si la VCM est disminuida, quiere decir que hay IMPORTANTE
una anemia crnica.
o VHS La endoscopa y/o colonoscopa son los exmenes de
o BUN eleccin, dependiendo dnde se sospecha la
o Pruebas de coagulacin hemorragia digestiva (alta o baja)
o Sangre oculta en deposiciones: si no se puede
precisar si existe o no sangrado.
IMPORTANTE
Tener presente que el Hematocrito no tiene una cada

inmediata, puesto que el fluido extravascular entra al
intravascular para restaurar el volumen. En las prximas
72 horas ocurrir una cada del hematocrito
Con compromiso hemodinmico o de enfermedad

hepticaagregar
11. Tratamiento
o Grupo y Rh
o Perfil heptico completo 1) De soporte: Si hay Shock Hipovolmico, segn gravedad y
o Funcin renal respuesta.
o Albuminemia y proteinemia Fluidos endovenosos
Tranfusiones (GR, PFC, sangre total)
Relacin BUN/Creatinina en HDA: elevacin del BUN con Vasopresores (en algunos casos, por ejemplo
creatinina normal (traduce que hay mucha protena que vasopresina)
se metaboliza en el intestino sin tener falla renal, no ocurre
en HDB) La resucitacin debe efectuarse mediante vas
o Relacin 30: sensibilidad 98%, especificidad adecuadas con volumen y sangre previo al estudio
69% endoscpico, junto a la estabilizacin de las
o Existe relacin lineal con niveles de Hb comorbilidades, intubacin con proteccin de la va
area debe ser considerada con hematemesis y
compromiso sensorial. Raramente lo masivo del
10. Estudio etiolgico sangramiento no permite una adecuada estabilizacin
previa.
EDA
2) Especfico
Colonoscopa Protectores de mucosa (Sucralfato)
Antagonista H2 (ranitidina, famotidina)
Enteroscopa, cpsula endoscpica: Si no se observa IBP (omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol): de
sangrado por EDA o por Colonoscopa y se ha eleccin en manejo de enfermedades ppticas
constatado de que efectivamente hay episodios de Somatostatina. Octreotide: Se utiliza cuando existe
sangrado, se decide hacer una enteroscopa. La cpsula dao heptico crnico y vrices esofgica, pues
endoscpica mide unos 2,7 x 1 cm. Los nios pueden disminuye la presin esplcnica, con lo cual
deglutirla o puede colocarse va endoscpica en el disminuye la presin de las vrices y limita el
duodeno. Po ejemplo, pueden verse lesiones yeyunales sangrado.
de la enfermedad de Crohn.
3) Tratamiento endoscpico
Ecografa abdominal: si se sospecha enfermedad Inyeccin (esclerosantes, epi, SF)
heptica. Coagulacin
Ligadura de vrices
Ecodoppler abdominal: Si se sospecha enfermedad Polipectoma (en caso de plipos rectales o
heptica o malformaciones vasculares. colnicos)
Cintigrama con Tc 99; GR marcados: Para detectar

divertculo de Meckel o para saber localizacin del
sangrado (GR marcados)
Coprocultivos, PSD (Parasitolgico seriado de

deposiciones), toxina C. Difficile

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12. Diagnstico diferencial por edad

Resulta indispensable tener claro el listado de diferentes patologas por edades. En general, siempre hay que recordar las primeras 4
causas.
HDA HDB
Recin nacidos 1. Sangre materna deglutida: Primera causa. Se 1. Sangre materna deglutida
diferencia la sangre materna de la melena, si es que 2. APLV: frecuente
se detecta mayor o menor cantidad de 3. Colitis infecciosa: nio sptico
hemoglobina fetal (que sera del nio), a travs del 4. NEC: sospechar en nio prematuro, sptico.
APP. Tambin revisar el pezn de la madre. 5. EC en Hirschprung: aganglionosis congnita del
2. lcera de estrs, gastritis: RN con asfixia coln que causa traslocacin bacteriana y
3. Duplicacin enterocolitis.
4. Malformaciones vasculares 6. Vlvulo con malrotacin
5. Deficiencia de vitamina K: cuando madre no se 7. Deficiencia de vitamina K
pone proxilaxis. 8. Duplicacin intestinal
6. Hemofilia 9. Malformaciones vasculares
7. PTI materno 10. Hemofilia
8. Uso materno de AINES 11. PTI materno
12. Uso materno de AINES
Lactantes 1. Esofagitis: Primera causa por ERGE. 1. Fisura anal

2. Gastritis: Medicamentosa o infecciosa. 2. Invaginacin: dolor abdominal tipo clico,
hematoquezia (mermelada de grosella) y asas
abdominales cortadas.
3. Colitis infecciosa
4. APLV
5. Divertculo de Meckel
6. Duplicacin intestinal
7. Malformaciones vasculares
Pre-escolares y 1. Esofagitis 1. Fisura anal: abrir bien la zona.

Escolares 2. Gastritis 2. Colitis infecciosa
3. Enfermedad lceropptica: asociada a H. pylori y/o 3. Plipos
por uso indiscriminado de AINES. Adems el uso de 4. Hiperplasia nodular linfoide
otras pldoras como la aspirina, doxaciclina, potasio, 5. EII: comienza a manifestarse a esta edad.
quinidina, sulfato ferroso y alendronato. 6. Prpura de Schonlein-Henoch: vasculitis que cursa
Generalmente, la primera causa es la aspirina con dolor abdominal, prpura y dolor articular.
(usada como tratamiento en Enfermedad de 7. Invaginacin: a esta edad ya se puede tener una
Kawasaki y Enfermedad reumtica) causa subyacente como poliposis o divertculo.
4. Mallory-Weiss 8. Divertculo de Meckel
5. Vrices esofgicas 9. SHU
6. lcera por pilas (ingesta accidental de pilas): 10. Malformaciones vasculares
11. Colitis isqumica
12. Tiflitis, colitis neutropnica: pacientes con
leucemia y quimioterapia
13. Duplicacin
Adolescentes 1. Esofagitis 1. Colitis infecciosa
2. Gastritis 2. EII: a esta edad aparece con ms fuerza por lo
3. Enfermedad lceropptica que se debe tener muy presente en el diagnstico
4. Mallory-Weiss diferencial.
5. Vrices esofgicas 3. Fisura anal
6. lceras por pilas 4. Plipos
7. lceras por pldoras 5. Hemorroides
6. Malformaciones vasculares
7. Colitis isqumica
8. Tiflitis, colitis neutropnica
9. Duplicacin intestinal
Importante recordar que:

Una hemorragia aguda severa, tendr que tener un El vmito porrceo es caf, y corresponde a una
tratamiento precoz y una bsqueda de la causa precoz, hemorragia digestiva alta. La relacin del vmito
pues es un punto activo de prdida de sangre. porrceo con la pancreatitis, sera por la hipermesis del
Si es un sangramiento crnico, la velocidad de estudio paciente. No confundir con el vmito fecaloideo (se
sera ms pausada. distingue con el olor).

Integrado de Pediatra 2010 Tema 32: Meningitis Bacteriana
UdeC Dra. Serrano
Tema 32
Meningitis bacteriana
Dra. Serrano
1. Prevencin infecciones SNC

Primaria
Vacunas
Tratamiento contacto NM y H. I
Tratamiento de infecciones potencialmente capaces
de propagarse SNC
Secundaria
Diagnstico y Tratamiento precoz
- Meningitis Bacterianas
- Encefalitis Herptica
- Otras
2. Meningitis bacteriana: definicin

Infeccin bacteriana de las leptomeninges
3. Importancia
Es una urgencia peditrica debido a:
Alto porcentaje de mortalidad y secuela neurolgica

Pronstico depende de la precocidad con que se
inicia la terapia especfica
Evoluciona en horas
Diagnstico no es fcil, especialmente en el menor 5. Grupos de mayor riesgo
de 1 ao, grupo que presenta la mayor mortalidad y
secuela (puede pasar inadvertido en <1 ao) La Meningitis Bacteriana puede afectar a cualquier individuo,
sin embargo, es posible identificar algunos factores de riesgo
4. Vas de infeccin como:
< 2 aos
Los grmenes llegan a las leptomeninges a travs de 3 TEC
mecanismos: Ciruga crneo (Derivativas, Tu, otros)
Foco supurado cercano (otosinusal)
1) Va hematgena (septicemia, foco a distancia) Sepsis
2) Por contiguidad (foco otosinusal) Contacto N. Meningitididis/TBC
3) Por inoculacin directa (TEC, ciruga de crneo) Deficiencia inmunitaria
De stas 3 la ms importante es la va hematgena. 6. Fisiopatologa

La mayora de las meningitis se producen como consecuencia
de una bacteremia. La concentracin de bacterias en la
sangre y la duracin de la septicemia determinan la
probabilidad de infeccin menngea.
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Nio mayor
Las bacterias colonizan inicialmente el epitelio de la mucosa
nasofarngea, pasan a la submucosa y de ah al torrente Es caracterstico el sndrome menngeo dado por la trada
sanguneo. Los grmenes llegan al espacio subaracnodeo fiebre, cefalea y vmitos acompaada de signos
atravesando el endotelio de los capilares cerebrales (barrera menngeos (Brudzinski y Kernig). Ambos reflejan la
hematoenceflica). All, se multiplican rpidamente debido al contractura de los msculos paravertebrales.
dficit de complemento e inmunoglobulinas.
El tratamiento de la meningitis con agentes antimicrobianos

bactericidas produce la liberacin de componentes de la
pared bacteriana. Estos generan una respuesta inflamatoria
intensa que son la base fisiopatolgica de las complicaciones
neurolgicas de la meningitis bacteriana. Los componentes
de la pared bacteriana estimulan la produccin de
citoquinasas, destacando la interleukina 1 y el factor de
necrosis tumoral. Ambos actan sinrgicamente aumentando
la permeabilidad de la barrera hematoenceflica lo que
produce un edema vasognico y exudado de protenas
plasmticas hacia el LCR.
Las citoquinasas tambin son responsables de la migracin de

polimorfonucleares desde la sangre hacia el LCR y de la
adhesin de stos a la pared endotelial. La gran cantidad de
leucocitos en el espacio subaracnodeo contribuyen al
exudado purulento y a la obstruccin del flujo de LCR, Meningoccocemia
favoreciendo un edema intersticial. Los leucocitos estimulados
por las citoquinasas liberan sustancias oxidantes y producen
un edema citotxico. La presencia de edema vasognico,
citotxico e intersticial producen aumento de la presin
intracraneana. La presencia del factor de agregacin
plaquetaria y la lesin del endotelio favorecen los fenmenos
de trombosis vascular.
Meningitis: Fisiopatologa
Productos Bacteriano
Mediadores Inflamacin
Activacin Injuria Cascada

leucocitos endotelio coagulacin
Edema C e I Perm. B.E. Trombosis
HEC Edema Vasog. Flujo S.C.
7. Cuadro clnico
Depende de la edad del nio y del tiempo de evolucin de la
meningitis.
8. Tcnica de la puncin lumbar
Menor de 6 meses
1) Nio en decbito lateral sobre una superficie plana o en
Fiebre, irritabilidad (llanto agudo, grito menngeo) posicin sentado. Un ayudante lo sujeta con un brazo
Rechazo de la alimentacin pasando por la parte posterior del cuello y otro a nivel de
Vmitos. las rodillas.
Compromiso sensorial (somnolencia coma). 2) Aseo de manos, ropa y guantes estriles.
Convulsiones (50-60% de los nios con meningitis 3) Aseo jabonoso de la piel del nio, luego aseo con
bacteriana presenta convulsiones) solucin, alcohol yodado de la zona de puncin.
Signos de HEC (bregma a tensin) Partiendo desde ese punto y extendindose en espiral.
4) Trocar # 20 - 21
5) Ubique su pulgar en el 3-4 espacio lumbar (lnea cresta
ilaca) introduzca el trocar bajo la espina vertebral en la
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lnea media, en direccin levemente ascendente. * > 500 cl. / ** Clnica mejorando / *** # proporcin fraccin
6) Al atravesar la dura se siente un golpe seco globulnica
7) Retire el estilete y observe el lquido que fluye. Si es
sangre, coloque el estilete y retire el trocar. Pruebe un Normalmente el LCR contiene 0,15 a 0,30 g/dL de protenas
espacio ms arriba. constituidas fundamentalmente por albmina.
Las cifras de protenas aumenta en enfermedad inflamatoria,
degenerativas y en muchos casos de tumores cerebrales.
Investigacin cualitativa de globulinas: Reaccin de Pandy
Reactivo: Solucin saturada de fenol al 10%.

Tcnica: En un tubo de Kant se coloca 1 ml de reactivo y se
agrega 1 gota de LCR.
El lquido normal da una turbidez ligera o nula. Si el

enturbiamiento es dbil, marcado o lechoso se informa segn
el grado de positividad con cruces de 1 a 4 (+ a ++++).
9. Grmenes causales de meningitis

Se envan 2 frascos, uno para estudio citoqumico y otro para
Tincin de Gram, cultivo y prueba de aglutinacin con ltex.
bacteriana
Esta ltima permite identificar antgenos bacterianos y su
Grmenes que con mayor frecuencia provocan meningitis
mayor utilidad es en pacientes que han recibido tratamiento
bacteriana, de acuerdo a grupo etario:
antibitico previo, con Tincin de Gram (-) y cultivo (-).
Ms frecuentes Menos frecuentes
Frente a sospecha de meningitis bacteriana debe tomarse una
muestra de sangre para cultivo. Del E. coli Streptococcus
nacimiento Streptococcus pneumoniae
Puncin lumbar traumtica a 28 das grupo B Proteus mirabilis
Listeria Pseudomona
Durante el procedimiento de la Puncin Lumbar, se puede monocytogenes aeruginosa
pasar a romper un pequeo vaso sanguneo y el LCR puede Klebsiella species
contaminarse con sangre. En esta circunstancia se observa Mayores Streptococcus Staphilococcus
que: de 1 mes pneumoniae Salmonellas
Neisseria Proteus mirabilis
Al dejar gotear en 3 frascos el color va aclarando meningitidis Mycobacterium
Al centrifugar, deja sobrenadante claro Haemophilus tuberculosis
Coagula al dejarlo en reposo influenzae

10. Diagnstico diferencial
Dg. diferencial con meningoencefalitis viral
- Signos de infeccin en hemograma
- Protena C Reactiva elevada
11. Tratamiento de la meningitis bacteriana

Al momento del ingreso, es importante consignar en la historia
Nota: Si el LCR es normal y la clnica sugerente de meningitis, clnica, las condiciones multisistmicas en que se encuentra el
despus de algunas horas, debe repetirse la Puncin Lumbar. paciente. Especial atencin a su estado hidroelectroltico,
cardiorespiratorio, gastrointestinal y neurolgico. Sern los
parmetros de referencia que permitirn evaluar, en las
prximas horas, el curso de la enfermedad. Una vez iniciada
la terapia, el nio debe ser controlado frecuentemente
L. C. R. estando alerta frente a un empeoramiento de su condicin
general y neurolgica.
Normal MP 48 hrs **
Aspecto Claro (agua) Turbio Opalescente Esquema general
opalescente *
Albmina 0,15 0,30 *** Medidas generales
Corticoides
Glucosa 60% glicemia Tend.
Antibiticos
Elementos 0-5 > 100 - Miles Tend.
Anticonvulsivante
MN 100% --- Predominan
Manejo hipertensin endocraneana
PMN --- Predominan ---
G. Rojos --- --- --- Control frecuente para evaluar evolucin
Cultivo (+) 63% (-)
Ltex (+)

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1) Aporte de lquidos electrolitos y caloras bacterianas, a germen desconocido, es el uso de

cefalosporinas de tercera generacin, siendo la ms
Si el paciente presenta deshidratacin, acidosis o shock usada la ceftriaxona. En los menores de 3 meses se
se har tratamiento especfico. En ausencia de lo anterior adiciona ampicilina para cubrir bacilos entricos y Listeria
se darn los aportes que correspondan segn edad y monocytogenes, grmenes que pueden estar presentes
peso. en este grupo etario y que no son sensibles a las
cefalosporinas de tercera generacin.
Algunos nios presentan un aumento en la secrecin de
hormona antidiurtica. La secrecin inapropiada de Debido a la aparicin de cepas de Streptococcus
hormona antidiurtica induce retencin hdrica e pneumoniae resistentes a la Penicilina y a las
hiponatremia lo que favorece el aumento de la Presin cefalosporina, en aquellos centros donde se haya
Intracraneana y aumenta el riesgo de presentar detectado tal resistencia, se recomienda adicionar, al
convulsiones. Con el propsito de reducir el efecto de la tratamiento con cefalosporina, Vancomicina en dosis de
secrecin inapropiada de hormona, algunos centros 60 mg/k/p, fraccionada en 4 dosis. Si los exmenes
reducen la ingesta de lquido, en un porcentaje variable. posteriores demuestran que no hay resistencia a la
cefalosporina se suspende la Vancomicina. La
Aporte de electrolitos de acuerdo a requerimientos Vancomicina sola no es el agente ideal para el
normales. Control con Electrolitos plasmticos. No tratamiento de infecciones del SNC ya que su pasaje a
descuidar aporte calrico. travs de la barrera hematoenceflica, incluso con
meninges inflamadas, es variable y en ocasiones puede
2) Uso de corticoides no lograr concentraciones teraputicas, en el LCR.
Dexametasona 0,6mg/k fraccionado cada 6 h por 2 El Merepenem es un antibitico, estructuralmente

a 4 das. relacionado con el Imipenem pero que, a diferencia de
Primera dosis antes de iniciar antibitico ste, no produce crisis epilpticas. Es activo contra el
Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina,
Existen evidencias de que la dexametasona inhibe la Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Listeria
sntesis de interleuquina-1 y del factor de necrosis tumoral. monocytogenes y Pseudomona aeruginosa, pero
Estudios con animales de experimentacin, han mostrado aparentemente no sobre el Staphilococcus. Aureus. La
que el uso de corticoides en Meningitis Bacteriana dosis es 40 mg/k c/8 hr por 10 das.
reducira el edema cerebral, la hipertensin
endocraneana, la resistencia a la absorcin del L.C.R. y el Cefepime es una cefalosporina de 4 generacin, de
grado de disrupcin de la barrera hematoenceflica. amplio espectro que tambin ha mostrado ser til en el
Estudios comparativos, en nios con meningitis bacteriana tratamiento de la meningitis bacteriana dado su eficacia
muestran, al menos, una tendencia, en el sentido de que sobre los grmenes ms frecuentes incluyendo los
el uso de Dexametasona EV, en dosis de 0.6 mg/k/d, Enterobacter y Pseudomona.
fraccionado c/6 h., por 4 das, se relacionara con una
menor incidencia de hipoacusia y secuela neurolgica. Cefalosporinas en Meningitis Bacteriana
La Academia Americana de Pediatra recomienda el uso Las cefalosporinas de 3 Generacin alcanzan buenas
de Dexametasona en nios mayores de 2 meses y la concentraciones teraputicas en el LCR. Su espectro
primera dosis debe inyectarse 20 minutos antes o al inicio antimicrobiano es amplio incluyendo HI, SN, NM, Strepto
de la terapia antibitica. B., bacilos entricos (-). Ceftazidima muestra actividad
contra Pseudomona aeruginosa. No son efectivas frente
El efecto adverso ms serio es la hemorragia a Listeria monocytogenes ni bacilos entericos.
gastrointestinal (2-4%) por lo cual se recomienda proteger
con antagonistas H2. Eleccin antibitico de acuerdo a edad
3) Antibiticos
Grmenes ms
frecuentes
Uno de los factores que incide en la eleccin del
antibitico es su capacidad de alcanzar concentraciones
teraputicas en el LCR. Los agentes antimicrobianos
tienen dificultad en atravesar la barrera sangre-LCR. Entre <1 mes 1 mes 2 aos >2 aos
los factores que influyen favorablemente en este sentido
se encuentran el grado de inflamacin menngea y la
solubilidad en lpidos a pH fisiolgico (cloramfenicol,
sulfonamidas y metronidazol). Molculas grandes y con E. Coli/ Meningococo, Meningococo
estructura complicadas como es el caso de los Estrep B / Neumococo, H. Neumococo
aminoglicsidos no penetran bien en el LCR. Estos Otros Influenzae
frmacos, an en presencia de inflamacin acentuada
de las meninges, no alcanzan concentraciones
teraputicas y por lo tanto no se aconseja su uso en el
tratamiento de la meningitis. RECIEN NACIDO
Se debe utilizar antibiticos que alcancen 1 Alternativa: Cefotaxima o Ceftriaxona asociada a

concentraciones teraputicas en LCR. Ampicilina
El tratamiento antibitico de eleccin, en las meningitis 2 Alternativa Ampicilina + Gentamicina

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Continuar segn antibiograma. presencia o no de complicaciones. En la mayora de los

Bacilos entricos G-: Cefalosporina casos sera suficiente 10-14 das. La duracin se
Streptococcus Grupo B: Penicilina prolongar si se trata de un R.N, en presencia de
Enterococo. Listeria monocytogenes: Ampicilina Streptococcus B, bacilos G (--) o complicaciones.
Pseudomona: Ceftazidima + Aminoglicosido
Neisseria meningitidis 7d
En el tratamiento de la Meningitis Bacteriana de los Haemophilus influenzae 7d
Recin Nacidos con peso mayor de 2.000 gr. se Streptococcus pneumoniae 1014d
recomiendan las siguientes dosis. Streptococcus agalactiae 1421d
Bacilo Aerobic gram-negative 21d
Ampicilina 0 7 das: fracc c/8 h Listeria monocytogenes 21d
> 7 das: 200 mg/kg/da fracc c/6 h
Lactantes y nios: 300 mg/kg/da fracc En el RN 3 semanas o 2 semanas despus que se esteriliza
c/6 h el LCR
Cefotaxima 0 7 das: 100 150 mg/kg/da fracc
c/8-12h 4) Tratamiento de las convulsiones
> 7 das 28 das: 150 200 mg/kg/da
fracc c/6-8 h Fenobarbital o Fenitona: Dosis de carga de 18 -20
Lactantes y nios: 200 300 mg/kg/da mg/k. Dejar dosis de mantencin durante perodo
fracc c/8 h agudo.
Ceftazidima 0 7 das: 100 150 mg/kg/da fracc
c/8-12h El medicamento de eleccin es el fenobarbital. Dosis de
> 7 das 28 das: 150 200 mg/kg/da 10 mg x kg de peso, puede repetirse a los 20 minutos. No
fracc c/8 h pasar de 30 mg x kg de peso. Luego se deja con dosis de
Lactantes y nios: 150 mg/kg/da fracc mantencin para proteger al nio de recurrencias.
c/8 h
Ceftriaxona Lactantes y nios: 80-100 mg/kg/da El fenobarbital habitualmente se utiliza durante el perodo
fracc c/12-24h agudo y se suspende una vez que se produce la
Cloranfenicol > 7 das 38 das: 50 mg/kg/da fracc defervescencia de la enfermedad. Cuando se han
c/12-24 h presentado complicaciones, como infartos cerebrales o
Lactantes y nios: 75 100 mg/kg/da convulsiones, en etapa tarda de la evolucin de la
fracc c/6 h meningitis, se mantiene y se evala posteriormente.
Meropenem Lactantes y nios: 120 mg/kg/da fracc
c/8 h Si las convulsiones son focales o aparecen en el curso de
Vancomicina 0 - 7 das: 20 - 30 mg/kg/da fracc c/8- la terapia al tercer o cuarto da, debe sospecharse una
12 h posible complicacin como SIHAD, cerebritis, derrame
> 7 das: 30 45 mg/kg/da fracc c/6-8h subdural, trombosis o formacin de abscesos.
Lactantes y nios: 60 mg/kg/da fracc
c/6 h 5) Manejo de la hipertension endocraneana
MAYORES DE 1 MES Cuando existe HEC moderada o severa debe realizarse

tratamiento especfico.
1 Alternativa: Cefalosporina 3 Generacin.
La hipertensin endocraneana debe manejarse en una
En lactantes < de 3 meses se asocia Ampicilina al unidad de cuidados intensivos. Son de especial utilidad la
tratamiento con cefalosporina con el propsito de cubrir hiperventilacin y en algunos casos el uso de diurticos y
agentes osmticos que arrastran lquido hacia el espacio
Bacilos entricos G- y Listeria monocytogenes
vascular.
2 Alternativa: Ampicilina + cloramfenicol
12. Complicaciones de meningitis bacteriana
Puncin lumbar de control Secrecin Inapropiada de Hormona Antidiurtica (SIHAD)
Coleccin Subdural
La Punciones Lumbares de control, a las 48 hrs. despus Hidrocefalia
de iniciada la terapia y al trmino del tratamiento no Infarto Cerebral
seran necesarias en el nio que muestra mejora clnica. Absceso Cerebral
Se ha visto que las recadas no guardan relacin con las
caractersticas del LCR al trmino de la terapia. Debe a) Secrecin inapropiada hormona antidiurtica
realizarse PL de control en todo paciente que no muestre
mejora clnica despus de 48h de tratamiento apropiado SIHAD
especialmente si se trata de meningitis por Streptococcus
pneumoniae resistente y ms an si ha recibido terapia Retencin agua Peso corporal
con dexametasona. Hiponatremia Hiponatremia
Oliguria
Duracin del tratamiento Osmolaridad srica
Pr. intracraneana
La duracin del tratamiento antibitico vara entre 7 a 21 Convulsiones
das, dependiendo del germen, respuesta clnica y

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Los mejores indicadores de SIHAD son el aumento del peso d) Vasculitis e infarto cerebral
corporal, la hiponatremia y la disminucin de la osmolaridad
srica (cuando es posible realizar este examen). Se presenta La infeccin menngea se propaga por los recubrimientos
adems oliguria con disminucin relativa del sodio urinario en leptomeningeos que rodean los vasos corticales produciendo
relacin al sodio srico. Cuando los lquidos se restringen, el un proceso inflamatorio a nivel de la pared vascular que
aporte de lquidos se va aumentando progresivamente en los genera trombosis e infartos cerebrales. La trombosis venosa es
prximos das hasta regularizarlos alrededor del quinto da. ms frecuente que la trombosis arterial.
Si los lquidos se restringen demasiado se aumenta el riesgo de Los infartos que comprometen grandes vasos se presentan
trombosis de los pequeos vasos corticales con necrosis anunciados por crisis convulsivas generalmente focales,
secundario de la corteza cerebral. seguidas de signos deficitarios.
En los pacientes con hipotensin o con hipovolemia no debe El diagnstico se establece por
hacerse restriccin hdrica, ya que con ello se disminuye la Neuroimagen, donde destaca la TAC que
perfusin cerebral. muestra alteracin en el trayecto de un
vaso importante (zona de infarto o necrosis
b) Coleccin subdural local).
Es la acumulacin patolgica de lquido entre la duramadre y Debe sospecharse en pacientes que en el

la aracnoides. curso de la terapia presentan crisis
convulsivas y signos neurolgicos.
El mecanismo por el cual se produce esta complicacin no
est bien claro. Se atribuye, ya sea a la presencia de una Si sobreviven a la etapa aguda logran un grado razonable de
tromboflebitis venosa, a desgarros de los vasos que cruzan el recuperacin neurolgica.
espacio subdural, o bien al efecto que tendra la infeccin del
espacio subaracnodeo vecino sobre la permeabilidad de los e) Absceso cerebral
vasos de la cara interna de la duramadre. Este cambio de
permeabilidad permitira el paso excesivo bidireccional de El absceso cerebral, como complicacin de una meningitis
albmina y agua produciendo una acumulacin de lquidos y bacteriana es raro. Cuando existe un absceso cerebral la
protenas en el espacio subdural. meningitis suele ser simultnea o secundaria a l.
Un nmero importante de colecciones no dan sintomatologa Sospecharlo cuando exista un foco supurado (otosinusal,
clnica y se resuelven espontneamente, sin embargo, otros dentario, cutneo o pulmonar), endocarditis bacteriana,
requieren un manejo especial. cardiopata congnita ciantica, TEC o ciruga de crneo.
El diagnstico se hace a travs de TAC de cerebro.

Puncin:
Sospecha de infeccin
Signos focales o HEC
Empiema Drenaje
c) Hidrocefalia
La organizacin del exudado purulento y proceso inflamatorio

en general, es capaz de provocar tabicamientos a nivel de los La intervencin quirrgica depende de las condiciones del
ventrculos, acueducto o cisternas basales con la consiguiente nio, respuesta a la terapia y localizacin. Obliga a control
obstruccin en la circulacin del lquido cefalorraqudeo seriado con TAC.
(LCR). El LCR se acumula y las cavidades ventriculares se
agrandan dando origen a una hidrocefalia. Esta 13. Pronstico
complicacin se presenta preferentemente en el Recin
Nacido y Lactante pequeo. La mortalidad en RN flucta entre un 15-20%. En nios mayores
es menor de 10%.
Clnicamente se expresa como un sndrome de Hipertensin
endocraneana y el diagnstico se confirma a travs de una Alrededor de 50% queda con algn grado de secuela. Entre
ultrasonografa de crneo o tomografa cerebral. ellas: hipoacusia, convulsiones, trastornos de lenguaje, dficit
motor y/o Retraso Mental (cognitivo).
14. Profilaxis
Aislamiento: En caso de HI y MN hasta 24h despus de
iniciado tratamiento
Vacuna: Vacunas conjugadas contra Haemophilus

Influenzae tipo b.

UdeC Dra. Serrano
Estn indicadas en nios de 2 meses a 5 aos de edad Meningitis en nios hidroceflicos portadores de un sistema
para la prevencin de la enfermedad masiva por derivativo del LCR
Haemophilus Influenzae tipo b. En los nios que
comiencen a recibir sus dosis de inmunizacin entre los 2 y El tratamiento de la hidrocefalia es quirrgico y consiste
los 6 meses de edad, se recomienda la administracin de generalmente en la instalacin de un sistema derivativo
3 dosis, con un intervalo de por lo menos 2 meses entre ventrculo peritoneal. Este sistema permite que el lquido
cada una, y una dosis de refuerzo a los 18 meses (o a la acumulado drene hacia la cavidad peritoneal.
mayor brevedad posible despus de esa edad) y por lo
menos 2 meses despus de la tercera dosis. Una complicacin de las derivativas, es la infeccin. El
germen suele corresponder a Staphilococcus Epidermis o
Los nios que comiencen a recibir sus dosis de Aureus, sin embargo, hasta un 25% puede corresponder a
inmunizacin entre los 7 y los 11 meses de edad debern grmenes G (-) como E. Coli, Klebsiella, Acinetobacter y
recibir 2 dosis de la vacuna con un intervalo de por lo Pseudomona species. En muchos casos es necesario retirar el
menos 2 meses entre ambas y una dosis de refuerzo a los sistema derivativo.
18 meses (y por lo menos 2 meses despus de la tercera
dosis).
Los nios de entre 12 y 16 meses que no hayan sido

vacunados previamente debern recibir una nica dosis
de la vacuna antes de cumplir los 16 meses y una dosis de
refuerzo a los 18 meses (y por lo menos 2 meses despus
de la primera dosis).
Los nios de entre 17 y 59 meses de edad que no hayan

sido vacunados previamente debern recibir una nica
dosis de la vacuna.
Streptococcus Neumoniae: Existen vacunas (PREVENAR)

conjugadas que pueden ser usadas a partir de los 2
meses
N. Meningitidis A y C Vacuna Neisbac (2, 4 y 6 meses).
Profilaxis de contactos
H.Influenzae: Se considera contacto a las personas

que viven con un caso ndice o que pasa > 4h con l
por > 5 de 7 das. Se trata idealmente dentro de los
primeros 7das.
De acuerdo normas del Servicio Nacional de Salud

(Circular N 4F/2 25 Enero 1996)
- Hasta 30 kg de peso: Rifampicina 20mg/K/da,
en una sola toma, por 4 das.
- Adultos y nios sobre 30 Kg de peso:
Rifampicina: 600mg por da en una sola toma,
por 4 das.
Si en el hogar no viven menores de 5 aos no

corresponde hacer quimioprofilaxis.
Si en el hogar hay nios vacunados (todos) contra

H.Influenzae no se justifica quimioprofilaxis.
N. Meningitidis: (dentro de las 24h del caso ndice) Se

considera contacto a aquellas personas que
duermen bajo el mismo techo.
De acuerdo normas del Servicio Nacional de Salud

(Circ.N 4F/0479 Agosto 1993)
- Nio <1 mes edad: Rifampicina 5mg/k/dosis, 2
veces al da, por 2 das.
- Nio 1 mes o mayor: Rifampicina
10mg/K/dosis, 2 veces al da, por 2 das,
mximo 600mg por dosis.
- Adultos 600mg por 2 veces al da, por 2 das
(incluyendo embarazadas)

Integrado de Pediatra 2010 Tema 32b: Meningitis Virales
UdeC Dra. Serrano
Tema 32b
Meningitis virales
Dra. Serrano
HVII Genital suele asociarse a meningitis agudas

benignas.
1. Virus SNC
3) Otros:
La puerta de entrada de los virus al SNC puede ser: Virus de la papera (Urliana). Se caracteriza por
Respiratoria pleocitosis elevada, Glucosa Normal
Gastrointestinal Virus EB
Inoculacin directa: Rabia, Arbovirus MPn
Transplacentaria: VIH, CMV, Rubola
Virus vs SNC 3. Encefalitis viral
El impacto que tendr la infeccin viral sobre el SNC E. Agudas o Primarias

depender de varios factores, entre ellos: E. Postinfecciosas y postvaccinales
1) Afinidad por un tipo celular especfico E. Subagudas
2) Efecto citopatognico leve, lisis o infeccin crnica: Este
puede ser leve o puede ser severo y llevar a la lisis celular En las encefalitis se encuentra un compromiso enceflico el
o como ocurre en algunos casos provocar una infeccin cual puede manifestarse por compromiso de conciencia,
crnica hipertensin endocraneana (cefalea, vmitos), convulsiones,
paresias, rigidez columna. A este compromiso se puede
3) Reaccin Inmunolgica: desencadenada por la infeccin
asociar fiebre, exantema, deshidratacin etc. El LCR se
viral.
caracteriza por aspecto claro o levemente opalescente,
albmina normal o levemente aumentada, Glucosa N, Clulas
2. Meningitis vrica 10-20 - 100 de predominio monocitario.
A cualquier edad, siendo ms frecuente entre 4 y 10 aos.

Aparece en forma epidmica o espordica, siendo ms Virosis LCR
frecuente en verano y otoo. Fiebre Claro
Rash Albmina
Deshidratacin Glucosa N
Virosis LCR Clulas 10 100
Fotofobia Opalescente Predominio MN
Mialgias Albmina
Rash Glucosa N
Vesculas Clulas 50 1000
Compromiso Neurolgico
Predominio
PMN <24 h
MN >24 h Otros exmenes Compromiso conciencia
Estudio virolgico HEC: cefalea, vmitos
TAC Convulsiones
Sndrome Menngeo EEG Paresias
Rgidez de columna
SNC Patologa
Conciencia Infiltrado en
Convulsiones leptomeninges 4. Encefalitis viral aguda o primarias
Etiologa
Diagnstico virolgico
Herpes virus: I, II, VI, VII, EB
Arbovirus
RPC (reaccin polimerasa en cadena) en LCR
Cocksackie
Alza de anticuerpos sricos (2 muestras separadas x 15
Otros
das)
Aislamiento del virus
Encefalitis Herptica
Etiologa
Es la causa ms frecuente de encefalitis espordica aguda.
Afecta preferentemente a los menores de 20 aos y mayores
1) Enterovirus (85%)
de 50 aos. En los primeros corresponde a infecciones
Cocksackie: Puede encontrarse Herpangina, Rush,
primarias, en cambio, en los mayores a reactivaciones
Mialgias (Bornholm)
secundarias.
ECHO: Rush
Hasta hace algunos aos la nica forma de hacer el
2) Herpes virus
diagnstico definitivo era a travs de una biopsia cerebral.
HVI Orolabial suele asociarse a Encefalitis graves.
UdeC Dra. Serrano
Hoy da, gracias a la determinacin de la RPC (reaccin de El tratamiento ESPECFICO se hace con Acyclovir 30 mg/k/d,
polimerasa en cadena) en LCR, es posible hacer el diagnstico fraccionado c/8h, EV, por 14 das. Existe un inters creciente
en un mayor nmero de casos. Esto ltimo ha permitido por repetir la determinacin de PCR a los 10 das de
conocer mejor las caractersticas clnicas de este cuadro. tratamiento y en aquellos pacientes en que el virus an se
detecta en LCR realizar una segunda cura. (En Recin Nacidos
La gran mayora de las encefalitis, exceptuando, el perodo de la dosis es el doble y por un perodo no inferior a 21 das.
R. Nacido, son producidas por el Herpex Simples-1. Idealmente hasta que la RPC se negativice.)
La forma de presentacin clnica no difiere de otras encefalitis: El pronstico de la encefalitis herptica es grave con alta
fiebre, cefalea y compromiso de conciencia, el cual puede mortalidad y secuela neurolgica, de ah la importancia del
ser de comienzo brusco o insidioso. Frecuente focalizacin diagnstico e inicio precoz del tratamiento.
(detectable por clnica, EEG o neuroimagen) Otros signos
incluyen cambios de personalidad, crisis preferentemente Influenza A (H1N1)
focales, y signos neurolgicos focales.
En nios con sintomatologa tipo infeccin por influenza
El LCR, en la gran mayora de los casos, presenta entre 5-500 acompaada de compromiso sensorial y/o convulsiones se
leucocitos, escasos rojos, albmina discretamente elevada y debe considerar esta posible etiologa, tomar las muestras
glucorraquia. para exmenes e iniciar tratamiento antiviral con oseltamivir.
Anticuerpos Especficos aparecen despus de 2 semanas. 5. Encefalitis post infecciosas y post

La RPC en LCR es un mtodo altamente sensible (75%) y vaccinales
especfico (95-100%) para el diagnstico de E. Herptica
especialmente si se asocia a la determinacin de Ac Obedecen a un trastorno inmunopatolgico en que producto
especficos. de una infeccin, generalmente viral, el organismo reacciona
contra el propio tejido cerebral. Raro antes de los 2 aos de
El TAC de crneo es anormal en el 60%. Los hallazgos ms edad.
frecuentes corresponden a hipodensidades, en aumento,
sobre reas frontoorbitarias y temporales anteromediales. Se Presentan un perodo de latencia de 2-14 das entre el
pueden asociar hemorragias. comienzo de la enfermedad y la aparicin de los sntomas. En
el caso de las vacunaciones se presentan a los 10 - 14 das de
La RNM tiene mayor sensibilidad y es el examen de eleccin. la primovacunacin.
Precozmente zonas hipointensas en T1 e hirperintensas en T2,
edema y efecto de masa especialmente sobre reas Las infecciones que con mayor frecuencia se asocian a
temporales. Adems, permite descartar otras enfermedades encefalitis son:
potencialmente tratables - Sarampin (1 x 1.000)
- Rubola (1 x 5.000)
- Parotiditis
- Varicela
- Mononucleosis.
La mortalidad y secuela son variables siendo las de peor

pronstico la del sarampin y la de mejor pronstico la
varicela.
La infeccin por Mycoplasma pneumoniae se asocia a

variadas manifestaciones neurolgicas, afortunadamente de
baja frecuencia. Entre ellas: encefalitis, meningitis, mielitis
A B
transversa, accidente vascular y polirradiculopata. El
A:Lesin en lbulo temporal. B: Lesiones en lbulo temporal y
mecanismo patognico exacto se desconoce, se piensa que
corteza insular izquierda
es autoinmune
EEG suele mostrar anormalidades focales o generalizadas y 6. Encefalitis subagudas

stas pueden corresponder a lentitud o descargas de punta
onda pseudoperidicos. Virus convencionales
Panencefalitis Esclerosante Subaguda (virus
Esquema de tratamiento sarampin)
Panencefalitis Rubelica Subaguda
Medidas generales Leucoencefalitis multifocal Progresiva (Papova)
Edema cerebral
Convulsiones Agentes no convencionales (adulto) (priones)
Tratamiento Especfico
o Acyclovir 30-60 mg/k/d, fraccionado c/8h, Sndrome de Creutzfeldt Jacob
o Endovenoso Kuru
o Duracin: mnimo14 das. S. Gerstman Strassler

UdeC Dra. Serrano
7. Aspecto LCR: diagnstico diferencial

Claro, transparente Normal
ME vrica
Turbio M. purulento
Con sangre Traumticas
Hemorragia subaracnodea
Opalescente Viral
Purulenta modificada
TBC*
Absceso cerebral
* Sugiere la etiologa tuberculosa: ausencia de vacunacin,

contacto TBC, evolucin prolongada, compromiso del estado
general,afeccin pulmonar, focalizacin neurolgica, edema
papila.
LCR
Normal Viral Purulenta TBC*

Albmina 0,15 0,30 <2g
Pandy - + +++ +++
Glucosa 60% clic N
Elementos <5 50 - 100 >500 200-500
MN 100% 100% 20% 100%
PMN - - 80% -
Rojos - - - -
Gram - - (+) (-) (+) (-)
Cultivo - - (+) (-) (+) (-)
* Disociacin albmina-citolgica

Integrado de Pediatra 2010 Tema 3 3: Dolor abdominal agudo en el nio
UdeC Dr. Moreno
Tema 33
Dolor abdominal agudo (D.A.A.) en el nio

Dr. Moreno
1. Aspectos generales Estmulos dolorosos que se originan en el hgado,

pncreas, rbol biliar, estmago, intestino superior, se
Concepto de dolor abdominal: Percepcin sensorial perciben en el EPIGASTRIO y CUADRANTE SUP. DER. (Fig 1).
dolorosa referida al abdomen.
- El dolor puede ser difuso, localizado o migratorio.
- De carcter clico, sostenido (continuo),
intermitente, recurrente o progresivo.
- Su procedencia es diversa:
- Intrabdominal: visceral o somtico (parietal)
- Extrabdominal.
- De intensidad variable: lacerante, transfixiante,
urente, compresivo, superficial o profundo, sordo?,
impreciso?
- El dolor puede ser de origen orgnico o funcional.
- Un cuadro doloroso abdominal especfico es
sugerente de un diagnstico tambin especfico.
Anamnesis: Dolores que se originan en el estmago, pncreas,

Antecedentes familiares, personales, crecimiento y espacio subfrnico izq., pleura y base pulmonar izq, hiato
desarrollo, alimentarios y su tcnica, hbitos, trnsito esofgico, miocardio, rin izq., Ureter izq.: EPIGASTRIO y
intestinal, urinario, etc. CUADRANTE SUP. IZQ. (Fig 2)
Tiempo transcurrido desde inicio del dolor, su
carcter exacto y eventos previos (trauma),
localizacin inicial vs actual (nios).
Antecedentes ginecolgicos (adolescentes).
Considerar siempre de acuerdo a circunstancias perodo

de silencio, de ilusin o luna de miel.
En RN, lactantes menor, lactante mayor y preescolar:

Confiabilidad en persona que entrega
antecedentes: madre, padre, cuidadores,
educadora de prvulos.
Descripcin del sntoma.
Manifestaciones acompaantes: fiebre, compromiso
del E. G., respiratorio, deshidratacin, exantema, etc.
Alimentacin, presencia de vmitos, alteraciones
deposiciones, evidencia de sangre. Dolores que se originan en el I. D distal, ciego, apndice,
Ex. Fsico circulacin superficial abdominal, hernias, colon proximal, se perciben en REGIN UMBILICAL
asimetras, distensin difusa o localizada excavacin, INICIALMENTE y luego se localizan F.I.D.
movimientos intestinales, ex. cuidadoso rea genital
En F.I.D. tambin se localizan dolores que emergen del
mesenterio, divertculo de Meckel, I D. terminal, (enteritis
2. Vas neuronales que transmiten el D.A.A regional), colon (diverticulitis), ciego, rin/urter
derecho, anexos derechos y vejiga. (Fig 3)
Fibras nerviosas A: transmiten el D.A.A localizado en piel y
msculos.
Fibras C: trasmiten dolor difuso sordo de vsceras,

peritoneo y msculo intestinal.
Estas fibras aferentes tienen sus cuerpos neuronales en los

ganglios de las races posteriores de la mdula. Algunos
axones atraviesan la lnea media, ascienden hasta el
bulbo, el diencfalo y el tlamo.
El dolor se percibe en la corteza de la circunvolucin

postcentral. All se reciben impulsos originados en ambas
partes del cuerpo.
Dolor visceral se localiza en el dermatoma del que se

deriva la inervacin del rgano afectado.

UdeC Dr. Moreno
Dolor procedente de la parte distal del I.G., sistema

urinario u rganos plvicos se suelen percibir en la zona
suprapbica.
En F.I.I.: sigmoides, procesos agudos de anexos izquierdos,

rin/urter izquierdo, vejiga. (Fig 4)
3. Dolor abdominal irradiado

5. Mecanismos: estmulo doloroso inicial
Irradiacin del dolor a zonas remotas inervadas por los
mismos segmentos neuronales que los del rgano Estmulo doloroso inicial
afectado, suelen conllevar una mayor intensidad.
Distensin: Estmulo habitual
Impulsos dolorosos en la pared abdominal discurren a Inflamacin: mecanismo desconocido, pero se plantea
travs de fibras nerviosas C correspondientes a los que puede disminuir umbral doloroso (compromiso a
dermatomas T6 a L1. Este tipo de dolor suele ser ms nivel central).
localizado e intenso que el dolor de origen visceral que Isquemia: metabolitos tisulares liberados estimulan
comparten las mismas vas neuronales. terminaciones nerviosas cercanas.
4. Test de Carnett La percepcin de estos estmulos pueden experimentar

modulacin por impulsos nerviosos de origen central o
Sirve para diferenciar dolor intrabdominal del de la pared perifrico
abdominal.
Tipos de dolor segn diagnsticos
Se procede a flectar al nio que est en decbito supino, si la
sensibilidad dolorosa desaparece la fuente del dolor ms Tipo perforacin: comienzo abrupto y agudo, luego
probable es que sea intra-abdominal, pero si la sensibilidad desciende su intensidad para volver a aumentar
permanece igual o se exagera, la fuente del dolor puede ser posteriormente.
de la pared abdominal, incluyendo su raz parietal dentro del Tipo clico: el leo, si bien es de origen funcional produce
abdomen (el peritoneo parietal). dificultad mecnica de la onda peristltica intestinal.
Inflamatorio: intensidad progresivamente en ascenso.l
Si el test de Carnett resulta positivo (indica origen de dolor en

pared abdominal), se puede proceder con el siguiente
flujograma para orientar el diagnstico:

UdeC Dr. Moreno
6. Caractersticas diferenciales en el D.A.A en el nio

Enfermedad Inicio Localizacin Irradiacin Calidad Comentarios
Pancreatitis Agudo Epigstrico, cuadrante En dorso Constante, agudo, Nuseas, vmitos, sens.
sup. Izq. dolorosa gral.
Obstruccin Agudo o Periumbilical, parte En dorso Espasmos alternantes Distensin, vmitos,
intestinal gradual inferior del abdomen (clicos) y perodos sin estreimiento, aumento de los
dolor sonidos intestinales
Apendicitis Agudo Periumbilical- FID; si hay En dorso o Agudo, constante Anorexia, nuseas, vmitos,
peritonitis: generalizado. pelvis, si es halitosis, sens. dolorosa local,
retrocecal fiebre con peritonitis
Invaginacin Agudo Periumbilical, y en parte Ninguna Espasmos y perodos Hematoquezia, piernas
inferior del abdomen sin dolor flectadas
Urolitiasis Agudo, En dorso (unilateral) R. Inguinal Agudo, intermitente, Hematuria
sbito espasmos
ITU Agudo, En dorso Hipogastrio Sordo o agudo Fiebre, sensib. en reg.
sbito costovertebrales, disuria,
poliaquiuria
Dolor Dolor Somtico Dolor Visceral 7. Estudio diagnstico de laboratorio bsico

Origen Pared abdominal Infiltracin
(incluido peritoneo (inflamacin o Problema Laboratorio
parietal. Dolor neoplsica; Pancreatitis aguda? Amilasa o lipasa en suero
reflejo. Ej. Dolor distensin,
Infarto miocardio? Creatinkinasa incl. Marcador
vertebral espasmos, (vscera
miocardico especfico (troponina T)
hueca; distensin
capsular, Hemorragia? Hb, Tpo. Protrombina, rcto. plaq
parnquimas, Inflamacin? PCR, leucocitos, rcto. diferencial
isquemia. leucocitario
Carcter Agudo, ardor, Profundo, sordo, Ketoacidosis Glucosa, gases en sangre
puede ocurrir sostenido, clico y iabtica?
repentinamente y discreto Patologas Anlisis urinario creatinina.
luego desaparecer urolgicas?
Capacidad Buena Mala Crisis Insuficiencia Determinacin cortisol AM/PM, ELP
para localizar habitualmente, en Suprarrenal ?
la lnea media, en Crisis hemoltica? Serie roja, ndices hematimtricos
rganos impares
Dependencia Aumenta por el Movimiento al 8. Estudio imagenolgico
al movimiento movimiento y al sacudir
sacudir. habitualmente no
Paciente exagera el dolor. Problema Imgenes
habitualmente Los pacientes
Presencia de aire/gas/lquido libre Rx simple, Ultrasonido
quieto estn a menudo
en cavidad abdominal? (ECO)
inquietos.
Sntomas Raros Frecuentes: Absceso? Aneurisma artico
vegetativos Nuseas, vmitos, TAC con contraste
diseccin de la aorta?
asociados transpiracin,
taquicardia, FR. Patologato biliar? Patologa
Rx simple. ECO
Pancretica?
Patologa renal o del tracto ECO, Uretrocistografa,

urinario? Embarazo extrauterino? Cintigrafa
Ileo? Obst, Intest? Perf. Intest?

Rx simple abdomen, de
Distribucin de gas en intestino?
pie IZQ/DER, en supino y
Presencia de gas libre en c.
laterales.
abominal?
Gas libre bajo diafragma? Rx trax; trnsito EED y

Neumonia basal? endoscopa.
Sospecha de lcera pptica Esofagogastroduodenos

perforada cubierta? copa
Infarto miocardio? ECG
Infarto mesentrico? Eco Doppler, Angiografa

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9. Dolor abdominal y presencia de sangre 10. Etiologa de DAA en nios

(variable categora) en deposiciones en
nios
La sangre ser de variable categora:
Filamento
ilamento o hilo de sangre
Sangre
angre oscura y digerida que corresponde a la
melena
Sangre combinada
ombinada que es la hematoquezia
(mermelada de grosella)
Se debe tener cuidado en interpretar como sangre lo que no

es sangre,
gre, como por ejemplo: al comer betarraga, ribarbo,
manzana confitada o gelatina con tartrazina. El calafate
puede producir deposiciones oscuras.
- Causas frecuentes
Lactantes Nios Adolescentes
Enteritis bacteriana. Epistaxis deglutida Enteritis

Alergia a la Enteritis bacteriana bacteriana
protena de la Sd. de Mallory- Enf
Enf. inflamatoria
leche de vaca. Weiss intestinal
(APLV) lcera
Vrices esofgicas,
Invaginacin pptica/gastritis
Ulcera
Deglucin de pptica/gastritis Sd. de Mallory
Mallory-
sangre materna Weiss
Cavernomatosis
Fisura anal porta Plipos
Hiperplasia colnicos
Fisura anal
linfonodular
Plipos colnicos
Invaginacin
- Causas menos frecuentes
Lactantes Nios Adolescentes
Vlvulo Varices esofgicas Hemorroides

Enterocolitis Esofagitis Vrices
necrosante Divertculo de esofgicas
Divertculo de Meckel Esofagtis
Meckel 11. Evaluacin de DAA en nios
Hiperplasia Telangectasia
Telangectasia-
lcera de estrs linfonodular angiodisplasia
Al evaluar DAA en el nio lo ms importante es diferenciar
gstrica Purpura de Enfermedad entre el que tiene alguna enfermedad severa del que tiene un
Trastorno de la Schnlein-Henoch intestinal del problema menor.
coagulacin Cuerpo extrao homosexual
(enfermedad Enfermedad El objetivo es identificar un problema de urgencia que
hemorrgica del Hemangioma,
injerto contra requiera pronta intervencin mdica o quirrgica (apendicitis,
neonato) Malformacin
husped invaginacin, malrotacin, piloro estenosis) y aquellas que
arteriovenosa
pueden ser manejadas de forma segura en el hogar o con
Abuso sexual seguimiento mdico (constipacin, gastroenteritis, dolor
Sd. hemoltico- abdominal funcional, clicos).
urmico
Enfermedad Existen extensas listas de causas de D.A.A. que se pueden
intestinal agrupar por grupos etreos:
inflamatoria RN o lactantes menores: clico, estenosis del ploro.
Adolescencia: embarazo ectpico, gastritis c/s
Coagulopata lcera pptica.
A cualquier edad: apendicitis, gastroenteritis,
constipacin.

UdeC Dr. Moreno
Un dato Definicin
Un estudio
studio 377 nios en la Unidad de Eme Emergencia Naval
Medical Center que consultaban por dolor abdominal Llanto de 3 horas o Por 3 ms das a
permiti definir... ms al da la semana
- Las 10 causas ms frecuente en orden decreciente
decreciente:
1. Dolor de causa desconocida Regla de 3
2. Gastroenteritis
3. Apendicitis Por un mnimo de 3 Se resuelve a los 3
4. Constipacin semanas meses...
5. ITU
6. Cuadros virales
7. Faringitis estreptoccica
Consideraciones generales
8. Faringitis inespecfica
9. Neumona
Condiciones severas:: sepsis, meningitis o intususcepcin
10. Otitis
deben ser consideradas,, pero esos nios se VEN
- El clico infantil es MUY FRECUENTE en Chile
ENFERMOS.
- 36% de estos nios tena el diagnstico de dolor
abdominal de causa no aclarada.
Se deben considerar adems:
adems lceras corneales, fisuras
- La nica urgencia quirrgica fue apendicitis con un 8%
anales, intolerancia alimentaria
imentaria y alfileres del paal.
del total
Descartada una causa especfica,
especfica desarrollar educ.
Listado de acuerdo a incidencia observada
familiar y usar,, si a caso, algn medicamentos
(paracetamol o AC). Se puede indicar cambios de
1. Clico Abdominal
frmula que es responsabilidad de su pediatra.
pediatra
2. Apendicitis
3. Invaginacin Intestinal
Clico abdominal: intolerancia a la lactosa
4. Vlvulo
5. Estenosis Hipertfica del Ploro
Deficiencia primaria de lactosa poco frecuentes en nios
6. Hernia Incarcerada
< 5 aos;; sntomas que se atribuyen a intolerancia a la
7. Enfermedad de Hirschprung
lactosa pudieran no estar relacionados con ingestin de
8. Gastroenteritis (G.E)
productos lcteos.
9. Prpura de Shnlein-Henoch
10. Pancreatitis
Test de hidrgeno espirado:
espirado estudio diagnstico de
11. Causas Urolgicas
eleccin.
12. Litiasis Biliar
13. Enfermedad Ulcerosa
Tratamiento: tan simple como evitar productos que
14. Dolor Abdominal Recurrente
contengan lactosa.
15. Miscelnea
Clnica clico abdominal
12. Clico abdominal
Episodios vespertinos
Concepto Peak a las 6 semanas de vida
Crisis:
Clico: dolor abdominal inesperado y agudo. Llanto de inicio brusco, agudo, tono alto.
En rpido aumento hasta que el nio se torna
En lactantes: episodios de llanto en salva
salva, en lactantes inconsolable.
sanos que no se resuelve con medidas habituales de Abdomen tenso, flexin de la cabeza, y extremidades,
confort. Lactante, con llanto sostenido por un par de extensin de las mismas, flexin de las muecas y
horas, no es infrecuente durante horas de la tarde. rubicundez facial
La definicin de clico no es exacta, es diagnstico de Diagnstico diferencial

exclusin.
El lactante debe ser < 4 m sin historia y examen fsico SNC Genticas
que oriente a causa determinada
determinada. Esta se - Migraa infantil Genito-urinario
Genito
desconoce. Teoras: GI, neurolgicas y psicosociales. - Hematoma subdural - Obstruccin uretero-
No debe tener prdida de peso, ni vmitos, diarrea y - Malformaciones SNC plvicas
fiebre. - Sd. De West - ITU
Se debe descartar:: Hernias, OMA, fracturas, GI Infecciosas
dislocaciones, hematomas y torniquetes por cabellos. - Constipacin - Meningitis
- Fisura anal - Otitis media
- ERGE - Infecciones virales
- Intolerancia a la lactosa Trauma
- APVL (Alergia a la - Maltrato infantil
protena de vaca) - Ulcera corneal
- Abdomenagudo - Cuerpo extrao ocular
- Colitiasis - Fractura
- Sd. Torniquete de pelo
UdeC Dr. Moreno
Epidemiologa Conclusiones y manejo
Afecta a 3 a 30% de los lactantes. Eliminacin de PLV, intervenciones conductuales y

Afecta a todos los niveles socioeconmicos. anticolinrgicos?? son efectivas para manejo de clicos.
Sin diferencia entre nios y nias.
Incidencia similar entre alimentados al pecho vs No existe evidencia que frmulas bajas en lactosa,
alimentados por frmula. enriquecidas con fibra, simeticona y aumento de sujecin
en brazos sean efectivas.
Es una patologa gastrointestinal?
Son frecuentes y de causa desconocida.
Las causas son an poco claras, por lo tanto el tratamiento es
an emprico. Existe gran frustracin de los mdicos tratantes y Dg. y luego una semana de f. hipoalergnica.
ansiedad y prdida de confianza de los padres.
Intervenciones conductuales.
Probable patogenia
Probiticos? Dieta exenta de LV a la madre.
1) Sobrecarga de aire intestinal
- Aerofagia por llanto excesivo Descartar causa orgnicas del llanto.
- Mayor fermentacin por malabsorcin fisiolgica de
lactosa Ojo con los sntomas neurolgicos
2) Sobrecrecimiento bacteriano NO suspender pecho materno. Reforzar la lactancia

materna exclusiva.
3) Tipo y mtodo de alimentacin
- Prevalencia, patrn y frecuencia del llanto similar en Dieta sin leche de vaca a la madre de prueba.
alimentados con LME y frmula.
- Reportes de peak ms precoz de clicos en Reforzar a los padres
alimentados con frmula.
- Patrn desorganizado, succin menos rtmica,
disconfort postprandial. Cundo derivar a especialista?
- Clicos < frecuentes al ser alimentados de una
mama por mamada. Sin respuesta a medidas generales
Sospecha de causa orgnica
Clico abdominal y alergia a la protena de vaca (APLV) Alta sospecha de APLVE o enfermedad por ERGE.
Evidencia basada en respuesta clnica a retirada de la

PLV. 13. Apendicitis
Frmula hidrolizadas disminuye frecuencia de los clicos
Menor cantidad de Lactobacilos en lactantes con La pregunta ms importante que los padres plantean:
clicos. Tiene mi hijo apendicitis?
Clico abdominal y motilidad intestinal

Anamnesis
Hiperperistalsis colnica
Hiperpresin rectal Preguntar caractersticas del dolor
Efecto benfico de dicyclomina (antiespasmdico): Otros sntomas
o Efecto central o perifrico Ha tenido fiebre y su evolucin
o Relaja directamente la musculatura lisa colnica Se le dio algn antipirtico o analgsico?
o Efectos adversos centrales: depresin Alguien ms en la casa ha tenido problemas
respiratoria. gastrointestinales o alguna otra enfermedad?
o Algn efecto benfico de aguas de Cul es la historia familiar?
hierbasmanzanilla, hinojo, menta.
Examen fsico
Manejo conductual del clico abdominal
Al entrar el nio al box, evaluar su relacin con el entorno;
Pilar del manejo. tiene apariencia de algo francamente agudo, distensin
Consejos generales y refuerzo a los padres. abdominal, contacto ocular (devuelve mirada).
Informar de condicin autolimitada, no debido a
enfermedad. Ganar la confianza del nio, acercar el fonendoscopio
Educar frente a reactividad al llanto del nio. para que juegue o sentarse en la camilla mientras se
No agotarse, contar con ayuda para cuidar al nio. entrevista a los padres
o Evaluacin exhaustiva del abdomen
Intervenciones nutricionales o Buscar otras causas extra abdominales del dolor,
faringitis, neumona, otitis media.
Lactancia materna: dieta exenta de PLV a la madre
(suplementos de calcio). Huevo, trigo, frutos secos.
Frmulas hipoalergnicas: altamente hidrolizadas

UdeC Dr. Moreno
Evaluacin de uso de exmenes de laboratorio e Imagenologa

imagenolgicos
ECO ha mostrado beneficios en evaluacin del nio con
Existe desacuerdo entre expertos en cuando pedir test de dolor abdominal, en especial en causas diferentes a la
laboratorio o radiolgicos en la evaluacin del dolor apendicitis.
abdominal.
Tiene una sensibilidad de 85-90% con una especificidad
Con una historia que no es sugerente de dolor abdominal de 95-100% en manos de un radilogo experto.
agudo y con un examen fsico normal se recomienda no
pedir ningn examen. Sirve adems para evaluar otras estructuras, como riones
y regin plvica.
Dentro del arsenal los principales test a considerar son:
Hemograma Manejo
Examen de orina
Estudios radiolgicos Otras recomendaciones para el manejo en urgencia son:
Ecogrficos. - Va venosa/hidratar
Clnica - Vigilar diuresis
- Rgimen cero
El desafo ms difcil es el diagnstico oportuno para - Evaluar el uso de antibiticos si se sospecha
reducir la incidencia de apndice perforada, que puede apndice perforada
alcanzar a un 30% a 65% Gentamicina o cefotaxima ms
metronidazol o clindamicina
Mientras menor es el paciente, mayor es la dificultad para
el diagnstico. Generalmente estos nios son enviados a 14. Invaginacin intestinal
la casa con el diagnstico de gastroenteritis comn.
Epidemiologa
Se ha insistido que la apendicitis se puede presentar con
diarrea en nios, pero de escasa cuanta y que ocurre un Ocurre con mayor frecuencia entre los 2 meses y 5 aos
tiempo despus de comenzado el dolor abdominal. de edad con el peak entre los 4 y 10 meses.
La perforacin podra producirse aproximadamente unas A mayor edad del nio, mayor probabilidad de encontrar
36 hrs luego de comenzado el dolor. Seguimiento o una causa orgnica del cuadro, como:
ingreso para observacin es fundamental en el manejo Linfoma
Divertculo de Meckel
El diagnstico de la apendicitis es clnico Linfadenopata
Prpura de Shonlein Henoch.
Los sntomas ms comunes son:
o Vmitos En el 95% de los casos no hay causa subyacente.
o Dolor en fosa iliaca derecha
o Dolor a palpacin La localizacin ms frecuente es la unin ileocecal.
o Resistencia muscular
Clnica
No existe ningn signo clnico ni de laboratorio que sea
patognomnico. Con la triada clsica de dolor tipo clico, vmitos y
deposiciones con sangre se debe considerar el
La presentacin clsica de la fiebre, anorexia, y dolor que diagnstico y se debe confirmar con ECO o estudio de
migra desde la regin periumbilical hacia fosa iliaca contraste.
derecha generalmente no est presente.
En ausencia de deposiciones con sangre se puede
Laboratorio encontrar sangre oculta en deposiciones en un 75 % de
los casos.
El rcto. de blancos puede estar normal en 10% de los
pacientes. Ocasionalmente puede encontrarse una masa palpable
en la regin media o alta del abdomen
En el examen de orina puede haber escasos leucocitos,
pero presencia de bacterias o nitritos orientaran a una
causa nefrourolgica del dolor.
En adolescentes debe descartarse causas ginecolgicas

y embarazo ectpico.
Rx de abdomen simple es diagnstica slo en un 6% de

los casos y es sugerente en un % similar. En el 73% de los
casos es normal. Solo se reserva su uso en casos de
distensin abdominal.

UdeC Dr. Moreno
Signo de Dance en invaginacin intestinal: Hay Diagnstico se hace con nio desnudo y cuidadoso
excavacin. Clsicamente se habla de que se debera examen de la ingle.
palpar una morilla (al palpar la zona invaginada, se
palpa un trozo de mayor consistencia), pero a veces no - Hernia est presente fcilmente reducible; luego
se encuentra. Lo que si se encuentra es la excavacin. de reasegurarse, se indica cuando volver, y referir a
Como es intestino delgado que entra al grueso, la ciruga
excavacin se ver en fosa iliaca derecha.
- Hernia tensa, sensible, masa inguinal palpable:
Invaginacin intestinal generalmente es de Intestino intentar reduccin con o sin sedacin.
Delgado en Intestino Grueso, pero puede haber
invaginaciones Ileo- ileales. Se pueden dar al usarse Paciente en Trendelemburg, el mdico aplica constante y
anestesia, en el post operatorio o en linfoadenopata firme presin directa a la hernia, a menos que tenga
mesentrica. signos peritoneales o el lactante aparezca seriamente
enfermo.
El vmito se produce como reflejo a la inflamacin
visceral o debido a la obstruccin. En el caso de que no se logre reduccin la consulta a
ciruga debe ser inmediata.
Las invaginaciones intestinales se dan ms
frecuentemente en el 2 semestre del primer ao de vida Si ocurre reduccin, el paciente puede ser referido a un
y en el 1er semestre del segundo ao. cirujano en forma ambulatoria.
Mientras ms dolor: mayor distensin duodenal.
Radiologa
Algoritmo
Si aparece resistencia muscular o distensin debe
tomarse una radiografa de abdomen simple para
descartar una perforacin intestinal.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento se puede intentar una

desinvaginacin mediante un enema con aire, y en caso
de desinvaginacin incompleta se procede a la
resolucin quirrgica.
15. Hernia incarcerada

Generalidades
Reparacin de la hernia inguinal es el procedimiento

quirrgico ms comn en lactantes y nios.
La frecuencia de este cuadro es debido a la mayor la

incidencia de recin nacidos de pretrmino.
1 4 % nios tendrn hernia, de las que un 10% ser 16. Gastroenteritis

INCARCERADA.
Aspectos generales
Anamnesis
Los nios continan presentando brotes de G.E. dando
Mayora de las hernias son descubiertas en infancia y origen a un problema de salud pblica preocupante.
alrededor de un tercio sern diagnosticadas en los
primeros 6 meses, cuando el riesgo de incarceracin es En USA se presentan entre 1,3 a 2,3 episodios de G.E. por
mayor. ao desde el nacimiento hasta los 5 aos.
A medida que el nio crece la incarceracin se vuelve El curso tpico es de 3 a 7 das, slo cuando dura ms de
cada vez menos comn, llegando a los 8 aos a ser 14 das se habla de diarrea persistente
excepcional.
Epidemiologa
En general los padres traen a un lactante con historia de
masa que viene y se va, que fue detectada durante La diarrea es la mayor causa de mortalidad en los pases
cambios de paal en la regin del escroto y la ingle. en desarrollo.
Diagnstico y E.F No obstante en USA tiene un excelente pronstico.

Aunque ni los padres ni los mdicos le prestan la atencin
que merece.
UdeC Dr. Moreno
Un tratamiento puede alterar la flora bacteriana y puede

Recientemente ha habido muertes en USA debido a llevar al desarrollo de una enteritis por C. Difficile.
Sndrome hemoltico urmico, secundario a brotes de
cepas de E.coli virulenta. Deshidratacin
Etiologa - Cuando hay deshidratacin significativa hay que

administrar soluciones intravenosas, pero la mayora
La mayora de los casos son de origen viral, rotavirus el de las veces pueden ser tratadas con soluciones de
ms prevalente. rehidratacin oral.
Agentes bacterianos incluyen shigella, salmonella - Incluso si el vmito es parte de la condicin de

campylobacter y e. coli enteroinvasiva. paciente, la mayora puede tomar fluidos suficientes
por va oral para compensar las prdidas de fluidos.
Con frecuencia se encuentra giardia, clostridium, e.
hystolitica, (inmunodeficientes), vibrioe colerae, - La OMS ha recomendado una solucin 60-90 mEq/lt
cristosporidium, v-parahemoltico y listeria monocytogenes de NA y 20 g/lt de glucosa para la rehidratacin
(en brotes) inicial.
Estos organismos actan por mecanismos inflamatorios o - La dieta estndar en (USA) es muy baja en Na y
secretores carbohidratos. Esto usualmente no es un problema en
caso de diarrea, mientras hay un retorno precoz a la
dieta normal.
- La norma debe ser:

- Volver a dieta normal, luego de 24 hrs de
Diarrea secretora con signos tratamiento de rehidratacin.
Disentera con sangre en
enterotoxignicos ausencia - El tracto GI necesita nutrientes para mantener la
deposiciones y leucocitos
de sangre o leucocitos funcin de reparacin, las cuales llevan a una
fecales
fecales recuperacin precoz.
Shigella V. Colerae
E.coli enteroinvasiva Yardia lambdia - Aconsejar a los pacientes que permanezcan
Salmonella Criptosporidium tomando rgimen lquido puede ser daino
Campylobacter Rotavirus porque puede causar una exacerbacin de la
C. difficile Norwalk likes virus diarrea y esto podra llevar potencialmente a la
E. histolytica Stafilococo toxignico Hiponatremia.
Bacillus Cereus
C. perfringens 17. Pancreatitis
Estudio Aunque rara, puede ocurrir a cualquier edad.
Mayora de enfermedades diarreicas son de corta Se asocia con otras patologas: fibrosis qustica, diabetes,
evolucin. litiasis biliar. Tambin idioptica, historia familiar.
El estudio diagnstico de debe efectuar para: Causas ms frecuentes en nios

- Reconocer el agente
- Diferenciar diarrea secretora /osmtica (la diarrea Parotiditis
osmtica cesa en cuanto se interrumpe la Trauma abdominal
alimentacin. La diarrea secretora no se relaciona Fibrosis qustica,
con el contenido de alimentos en el tubo digestivo y Litiasis biliar
en consecuencia, continua aunque el paciente haya Quiste coldoco
estado en ayuno prolongado) SHU.
- Evaluar equilibrio hidrosalina Frmacos (importante): Tiazidas, esteroides, estrgenos, L-
- Evaluar respuesta orgnica sistmica. (hemograma, asparginasa.
PCR).
Estudio, diagnstico y tratamiento
Manejo
Eco abdominal: se observa inflamacin inespecfica del
En cualquier paciente que presente diarrea se debe pncreas
obtener una cuidadosa historia de la alimentacin. No es
infrecuente que el nio ya haya hecho rgimen lquido Diagnstico y tratamiento similar que en adultos:
por algn tiempo y el nico consejo necesario es - Rgimen cero y alimentacin enteral en casos
recomendar reiniciar una dieta regular. severos.
- Puntos claves: analgsicas, hidratacin endovenosa
Los ATB generalmente no estn indicados a menos que el y confirmar etiologa.
germen haya sido identificado o los sntomas sean - Paciente que tolera alimentacin, se recomienda
severos. manejo extrahospitalario si el dolor es manejado
adecuadamente.

UdeC Dr. Moreno
18. Vlvulo - Embarazo adolescente

- Idiopticos
Cuando un nio presenta vmitos y marcada distensin - Anomalas. Anat. Congnitas
abdominal se debe sospechar el diagnstico.
Edad promedio 12 aos. Nios pequeos bajo 5 aos
Este es una torsin del intestino sobre la base de una dolor es difcil caracterizar. A menudo asintomticos.
longitud anormal del mesenterio. Esta condicin es
congnita. Diagnstico
Ultrasonografa por sospecha o por evaluacin de tracto

urinario
Clnica: Fiebre y toxicidad (colecistitis/colangitis).
Comorbilidad: ej, Pancreatitis
21. Enfermedad ulcerosa

Poco frecuente en nios con ulcera gstrica, mayor
Los sntomas ocurren generalmente en el primer mes de incidencia de sntomas en ulceras duodenales y gastritis
vida: antral.
o Vmitos biliosos
o Distensin abdominal y En < 6 aos ms comunes ulceras de estrs asintomticas
o Hemorragia digestiva. y > de 10 aos sintomtica.
Como la arteria mesentrica superior esta Helicobacter pylori es considerada la principal causa de
frecuentemente ocluida, el cirujano peditrico debe ser enf. Ulcerosa en adultos y nios
urgentemente consultado para una laparotoma y
tratamiento definitivo. Correlacin dbil de h. pylori con ulceras gstricas y
ninguna correlacin de pacientes con dolor abdominal
Aproximadamente, un 30% a 60% de los nios con recurrente
malrotacin tienen anomalas gastrointestinales
adicionales que van desde hernias diafragmticas hasta Diagnstico
enfermedad Hirschprung (enfermedad congnita
caracterizada por ausencia de clulas ganglionares en los Estudio de contraste gastrointestinal: identifican lesiones
plexos mientrico y submucoso del intestino grueso) estructurales
Esofagogastroduodenoscopa: identifica enfermedades

19. Causas urolgicas de D.A.A. mucosales.
Tratamiento
Etiologa
Bloqueadores H2
Antibiticos
Infecciones del tracto urinario
Anticidos
Clculos urinarios
Obstruccin de la unin ureteroplvica
Comentario: mejores resultados tratamiento con bloqueadores
Anormalidades congnitas del tracto genito urinario:
H2 y terapias con bismuto
Diagnosticadas prenatalmente por ECO.
Tumor de Wilms y neuroblastomas en general causan
dolor crnico, pero dolor agudo puede ocurrir por 22. Causas variadas de D.A.A.
obstruccin de la unin ureteroplvica (crisis de
Deitl). Migraas y epilepsia abdominal: considerar cefaleas,
dolor abdominal recurrente y antec. Familiares.
Estudio Desaparece en adolescencia y es reemplazado por
migraa y cefalea clsica.
- Examen de orina y cultivo con muestra adecuada
- Rx en presencia de clculo Hipertensin arterial severa: identificar causa subyacente
- ECO en grupo peditrico (estenosis arteria renal,
- Escaner nucleares, pielografa endovenosa, glomerulonefritis post estreptoccica u otra enf. renal)
cistouretrograma miccional
Sd. de intestino irritable: difcil de diferenciar con DAR
20. Litiasis biliar Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn
y colitis ulcerosa): Diagnosticada por sntomas intestinales
Infrecuente en nios
y alteracin de la curva de crecimiento. Diarrea
sanguinolenta compromiso articular.
Grupos de riesgo:
- Enf. hemolticas (a. falciforme, esferocitosis y def.
G6PD) 23. Resumen
- Nutricin parenteral

UdeC Dr. Moreno
Lactante o nio con DAA debe ser evaluado con historia

rigurosa, exmenes y estudios selectivos de laboratorio.
Algunos diagnsticos deben ser considerados en

emergencia por compromiso vital.
Cualquier duda en diagnstico, como apendicitis,

invaginacin exigen cuidadoso y estrecho seguimiento:
clnico laboratorial y Rx.
ECO es la herramienta ms valiosa para diagnosticar

diferentes condiciones.

34 Diabetes mellitus
UdeC Dra. Asenjo
Tema 34
Diabetes mellitus
Dra. Asenjo
1. Definicin Diabetes of the Young), de la accin de la insulina,

enfermedades
des del pncreas exocrino, endocrinopatas,
endo
accin de drogas o txicos, infecciones y en otros casos
Diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de asociada a sndromes genticos.
enfermedades metablicas caracterizadas por
hiperglicemia crnica, resultado de defectos en la La DM gestacional es aquella que se presenta en el curso del
secrecin de insulina, su accin o ambos. embarazo
El trmino Diabetes mellitus (DM) es universal, para todas las 3. Caractersticas clnicas diferenciales
edades.
En la Diabetes tipo 1 se sita la gran mayora de los pacientes
Las anomalas
malas en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos peditricos que tienen diabetes, sin embargo, cada da
y protenas
nas presentes en la diabetes mellitus se deben a una debemos estar ms atentos a que los pacientes peditricos y,
deficiente accin de la insulina en los tejidos blanco. sobre todo los adolescentes, puedan presentar diabetes tipo
2 debido al aumento de la obesidad.
obesidad
2. Clasificacin Entonces la diferenciacin entre Diabetes tipo 1, tipo 2 y las
diabetes monognicas, que seran los tipos especficos de
La clasificacin actualmente utilizada, es una clasificacin diabetes, tiene importantes
tantes implicancias por las decisiones
etiolgica y es la recomendada por la ADA en 1997 y por el teraputicas y educacionales. No es lo mismo clasificar un
Comit de Expertos para la Clasificacin y Diagnstico de la paciente tipo 1 en tipo 2 o tener una diabetes monognica,
Diabetes (OMS, 1998). Clasifica la diabetes mellitus (DM) en: que son las que obedecen a un gen mutado y clasificarla en
diabetes tipo1. Tiene implicancia del punto
p de vista de
manejo, de pronstico y de diagnstico.
diagnstico
1. DM tipo I
Se debe saber que el nio o adolescente,
adolescente independiente del
I a: Inmunomediada
tipo de diabetes, que presenta una hiperglicemia severa de
II b: Idioptica ayuno y que adems tiene cetonemia requiere insulina
siempre al comienzo, aunque se hay presentado inicialmente
2. DM tipo II como DM 1 y posteriormente se concluya una DM 2. En
principio, siempre se debe pensar como 1 posibilidad
diagnstica una DM 1.
3. Tipos especficos de DM o monognicas
IMPORTANTE
Defectos
Defectos genticos de la funcin de clula B
MODY
MODY (Madurity Onset Diabetes of the young) En hiperglicemias severas del nio y el adolescente
Defectos de la funcin de la insulina utilizar siempre INSULINA para revertirla.
revertirla Luego,
Enfermedades pncreas exocrino determinar si es tipo 1 2.
Endocrinopatas
Accin drogas o txicos
La posibilidad de que otros tipos de diabetes (monognicas)
Asociada a sndromes genticos
estn presentes debe considerarse en nios que tengan los
siguientes antecedentes:
Defectos genticos de la clula Beta.
4. DM gestacional Defectos genticos en la accin de insulina.
Enfermedades del pncreas exocrino, ej.: la fibrosis
qustica
Endocrinopatas, ej.: Enfermedad de Cushing
En la diabetes tipo 1 (inmunomediada [Ia] e idioptica [Ib]) el Diabetes inducidas por drogas y qumicos como en
principal problema
ema radica en una destruccin de las clulas las quimioterapias
beta. Esta destruccin, la gran mayora de las veces
veces, es de Infecciones severas
carcter autoinmune y en un 10% de los casos se debe a una Sndromes genticos.
situacin que no se conoce denominndose como
idioptica. En el fondo, cuando la diabetes es un hecho ms,
ms dentro de
un contexto de otra enfermedad.
La diabetes mellitus tipo II puede variar desde
predominantemente insulina-resistente
resistente con deficiencia relativa Qu es lo que se debe considerar frente a los tipos de
de insulina a un defecto preferentemente secretor con o sin diabetes para poder llegar a clasificar un paciente?
resistencia insulnica.
La historia familiar dominante de diabetes. La DM1 no
Hay tipos especficos de diabetes que comprende: Defectos tiene generalmente una carga gentica importante como
genticos de la funcin de la clula B, MODY (Maturity Onset si lo tiene una DM2.. Asociacin a condiciones como
Integrado de Pediatra 2010 Tema 34: Diabetes mellitus
UdeC Dra. Asenjo
sordera y exposiciones a drogas txicas como ya se 4. Diabetes mellitus tipo I

nombr.
Definicin
Diabetes monognica
Se caracteriza por destruccin paulatina de las clulas
La mayora de los pacientes con diabetes monognica pancreticas, por un proceso inmunomediado en un husped
genticamente comprobados son inicialmente susceptible que ha sido expuesto a un gatillante ambiental, lo
diagnosticados como diabetes tipo 1 o 2. que conduce a un dficit absoluto de insulina.
Se refiere a la herencia o a una mutacin de un gen Por lo tanto, en nios la DM-1 es la que ms debiera preocupar
(dominante o recesivo). En los nios, la mayora de las por:
diabetes monognicas resultan en mutaciones en genes a) Deficiencia absoluta de insulina, lo que determina
que regulan la funcin de la clula beta. Estos son los que una dependencia vital a la insulina exgena.
antes se llamaban los MODY que ahora se sabe hay varios b) Tendencia a la cetoacidosis
tipos mutaciones.
Etiopatogenia
Cundo se sospecha una DM2 en el nio?
Tiene una susceptibilidad a la autoinmunidad, es determinada
Historia familiar de diabetes: importante por la interaccin de mltiples genes, pero se ha visto que hay
Etnias: ms frecuente en poblaciones latinas y genes del complejo de histocompatibilidad mayor que tienen
aborgenes. asociacin con la DM1 y estos genes pueden proteger (HLA-
La pubertad hace disminuir la sensibilidad a la DR-2) o predisponer (DR-3 y DR-4).
insulina, lo que hace que este tipo de diabetes sea
ms frecuente a esta edad (ms pequeo, menos Existen factores ambientales que tambin dicen que estn
frecuente). involucrados, qumicos o virales que pueden ser una especie
Otras sospechas en aquellos que tengan signos de gatillantes en la destruccin pancretica.
como acantosis nigricans, ovario poliqustico,
dislipidmicos. La diabetes tipo 1 es entonces una enfermedad autoinmune
Resumiendo: sospechar a partir de los 10 aos con que provoca destruccin selectiva y progresiva de la clula
sobrepeso, ms todo lo anterior. beta mediante un complejo proceso inmunolgico, celular y
humoral donde el concepto de susceptibilidad est en parte
A continuacin se sealan algunas caractersticas que definido por unos genes especficos. Hay que hacer la
permiten orientar el diagnstico de la DM nios y salvedad de que uno puede ser portador de los dos genes y
adolescentes. Cabe destacar que aunque la DM 2 ha ido en no ser diabtico, pero la mayora de los que son diabticos si
aumento debido a la progresin importante de la obesidad, la son portadores de los genes.
DM 1 an sigue siendo ms frecuente a esta edad, pero se
debe considerar el diagnstico diferencial frente a un nio o En 90% de los pacientes se detectan anticuerpos anti-islotes
adolescente que debuta con DM y adems presenta (IC), anti-decarboxilasa del cido glutmico (antiGAD), anti-
sobrepeso. insulina (IAA) y transmembrana tirosin-fosfatasa (IA-2).
Constituyen la evidencia de tejido daado por el proceso
DM1 DM2 Monognica autoinmune.
Gentica Polignica Polignica Monognica
Edad Todas Puberal Postpuberal Los anticuerpos anti-islotes (ICA) constituyen el gold standard.
Agudo (una de
Debut las principales Variable Variable 10% de los casos son considerados idiopticos y no presentan
caractersticas) marcadores serolgicos de autoinmunidad. Por lo tanto, si no
Auto- hay evidencia de autoinmunidad es clasificada como DM-1
Si No No idioptica o 1b y se deberan considerar otras etiologas.
inmunidad
Cetosis Frecuente Rara Rara
Obesidad No Si No Los sntomas clsicos se presentan cuando se ha perdido
Acantosis No Si No cerca del 90% de la capacidad funcional de las clulas.
Padres DM 2-4% 80% 90%
Epidemiologa
La incidencia vara de una zona geogrfica a otra y en

diferentes grupos tnicos de un mismo pas. En Chile, se estima
que en los menores de 15 aos, la incidencia es de 6,58 por
100 000.
En cuanto a la incidencia de la DM1 en pases de Europa, a

medida que se acerca al norte (como Finlandia) aumenta la
frecuencia. Hay varias teoras relacionadas con la
alimentacin de carnes ahumadas, el frio, etc. En
Latinoamrica se observa que los pases con mayor poblacin
aborigen tienen menos DM1. La incidencia se hace de
acuerdo a menores de 15 aos.

UdeC Dra. Asenjo
La DM1 es poco frecuente bajo el ao de edad, presenta una sola glicemia, se debe repetir la glicemia en ayuno o
mayor prevalencia entre los 4 y 6 aos y an mayor entre los postprandial o realizar una prueba de tolerancia a la glucosa.
10 y 14 aos. Actualmente, se observa una tendencia al
aumento en la incidencia de DM 1, incluso en nios menores La glicemia post carga rara vez se utiliza para el diagnstico
de 5 aos. de DM1. Se efecta ante hiperglicemia leve transitoria
(durante una infeccin u otra situacin de estrs) o ante
Clasificacin hallazgo casual de glucosuria con glicemia normal y no se
sabe si el nio es diabtico.
En el ao 1997 la Sociedad Americana de Diabetes realiza una
nueva clasificacin donde define: Adems de la diabetes, estos exmenes pueden estar
Diabetes autoinmune tipo Ia alterados no configurando esta enfermedad pero si:
Diabetes tipo Ib (sin marcadores, pncreas igual est
destruido pero no se puede afirmar que hay Intolerancia a la glucosa: glicemia entre 140 y 199
autoinmunidad) mg/dL a las 2 horas de la prueba de tolerancia oral a
la glucosa
Clnica Glicemia de ayuno alterada: glicemia de ayuno
entre 100 y 125 mg/dL.
Los pacientes (nio o adulto) pueden presentar un debut
clsico con las siguientes manifestaciones clnicas: A estos dos criterios se les ha denominado ltimamente pre-
Poliuria diabetes indicando mayor riesgo de desarrollar diabetes, pero
Polidipsia pueden ser reversibles con dieta y tratamiento adecuado.
Polifagia
Baja de peso Fases de la DM-1
Fatiga
Visin borrosa Preclnica: Precede en meses o aos a la presentacin
clnica. Pueden existir anticuerpos como marcadores de
que orientan el diagnstico, el que es formulado en un autoinmunidad (ICA, GAD) lo que puede servir para
perodo variable de 2 a 6 semanas. Esto est asociado a antelar la diabetes tipo 1, sin poder hacer nada para
glucosuria y ceteonuria. En los nios generalmente debuta con revertirla. A la fecha los ensayos clnicos destinados a
los sntomas caractersticos. Todo esto puede no diferenciarse prevenir la DM1 no han tenido xito.
de una diabetes tipo 2.
Presentacin: Sntomas clsicos del sndrome diabtico
En algunos casos existe una rpida progresin de los sntomas, como poliuria, polidipsia, prdida de peso, fatiga
los que se acompaan de vmitos, deshidratacin y grados progresiva. Si el diagnstico no es formulado
variables de compromiso de conciencia, cuadro oportunamente el cuadro cursa con deshidratacin,
correspondiente a cetoacidosis diabtica, que puede llevar a shock compromiso de conciencia, pudiendo llegar al
un coma y a la muerte. coma producto de la evolucin a cetoacidosis.
Generalmente el diagnstico se formula en promedio 2
Aqu es donde comienzan las diferencias, porque el diabtico semanas despus de iniciada la sntomatologa.
tipo 2 en el adulto es estable, puede tener muchos aos la
diabetes (incluso aos) y no se realiza diagnstico, pero la Pueden existir sntomas acompaantes de la DM1 en este
diabetes tipo 1 cuando no hay diagnstico oportuno va a la perodo como son la vulvoganitis por candida, enuresis e
cetoacidosis, al coma y luego a la muerte. irritabilidad en nios de menor edad especialmente.
Por lo tanto consecuencias, estabilidad y el tratamiento de la El perodo entre el comienzo de los sntomas y el
DM 1 es distinto al de la DM2. formulacin del diagnstico es entre 2 a 6 semanas.
Habitualmente a los 15 das el nio ya est mal y si no se
Criterios diagnsticos ADA 2004 sospecha el diagnstico puede quedar muy
comprometido. La diabetes es muy fcil de diagnosticar
La ADA (Asociacin Americana de Diabetes) defini en 2004 hay que saber los tipos, que se presenta a cualquier edad
los siguientes criterios diagnsticos para Diabetes Mellitus: y tenerla siempre presente. La edad ms frecuente de
inicio es entre los 5 y 6 aos, y entre los 10 y los 12.
a. Sntomas clsicos de diabetes y una glicemia casual
(a cualquier hora del da) igual o mayor a 200 mg/Dl Los padres consultan, por ejemplo con enuresis, un nio
que controlaba esfnteres y que de un da para otro
b. Dos glicemias en ayunas (por lo menos de ocho empieza a orinarse de noche, con esto hay que pensar
horas) igual o mayor a 126 mg/dL. que puede tener poliuria. En una niita la candidiasis
vaginal es frecuente. Puede ya con el cuadro avanzado,
c. Glicemia igual o mayor a 200 mg/dL dos horas presentarse con cuadro agudo vmito, gastroenteritis,
despus de una carga de glucosa durante una pueden consultar por baja de peso, que toman mucha
prueba de tolerancia a la glucosa oral (Prueba de agua etc. Todos estos no son emergencia pero si lo son
Tolerancia a la Glucosa : 1.75 g de glucosa por kg, deshidratacin severa, vmitos, aliento cetonico,
mximo 75g) compromiso de conciencia. Se puede confundir con
meningitis.
El diagnstico es confirmado por la elevacin de la glicemia y
en esta situacin con cetonuria, el tratamiento debe ser Remisin parcial (luna de miel): cuando el
urgente. En ausencia de sntomas de diabetes y en presencia requerimiento de insulina es menor a 0,5 U/kg/da y la
de glicemia casual alta el diagnstico no se puede remitir a hemoglobina es menor de 7. Una vez hecho el
diagnstico e instaurado el tratamiento algunos
34 Diabetes mellitus
UdeC Dra. Asenjo
pacientes experimentan un periodo de remisin, en el Los anlogos de insulina corresponden a insulinas modificadas
cual disminuyen los requerimientos de insulina
insulina, es en algunos aminocidos, que cambian sus caractersticas
transitorio y se prolonga aproximadamente 6 meses. farmacodinmicas y sus tiempos de accin.
accin
Pareciera ser que el pncreas retoma su funcin
apoyado por la insulina que se administra
administra, por lo que el Tipo de Inicio Mxima
Insulina Duracin
paciente aparentemente mejora de su enfermedad, pero insulina accin accin
lamentablemente no es as, y finalmente caer en el NPH Intermedia 2h 6h 12 h
perodo de cronicidad o estado. Anlogo
Glargina 2-4
4h Sin peak 24 horas
basal
Perodo de estado (cronicidad): en el cual en forma Anlogo
progresiva va disminuyendo la secrecin residual de Detemir 5-30
30 min Sin peak 12 h
basal
insulina, al cabo de 2 aos esta es prcticamente
Cristalina Rpida 30 min 3h 6h
inexistente.
Anlogo
Lispro < 15 min 30 90 min 4h
ultra rpida
Anlogo
Asprtica < 15 min 30 90 min 4h
ultra rpida
Fase Presentacin Remisin Perodo de Anlogo
preclnica Clnica parcial estado Glulisina 10 15
15 min 30 60 min 4h
ultra rpida
Los esquemas de insulina proponen imitar la secrecin normal

de insulina por el pncreas,, que contempla:
contempla
Secrecin basal y
Tratamiento
Bolos
olos de secrecin en relacin a la ingesta de
alimentos.
Los objetivos del tratamiento son:
Lograr rar un buen control metablico
metablico: obtener
Por esto todos los esquemas contemplan insulinas basales y
glicemias lo ms prximas a la normalidad.
pre-prandiales.
Lograr crecimiento y desarrollo normal
Evitar
vitar las complicaciones agudas y prevenir las
Las insulinas basales ms utilizadas en nios y adolescentes,
crnicas.
son:
Lograr
ograr un efectivo automonitoreo y autocuidado de
- Insulina intermedia
rmedia NPH (en 2 3 dosis) e
la enfermedad, favoreciendo una autonoma
- Insulina
nsulina glargina (anlogo de accin prolongada, en
progresiva y un equilibrio emocional adecuado.
dosis nica o 2 dosis).
Se ha demostrado (DCCT), que el control adecuado logrado
Las insulinas pre-prandiales
prandiales de accin rpida ms utilizadas
por un tratamiento intensificado de la DM1 reduce
son:
significativamente las complicaciones a largo plazoplazo,
- Insulina regular
especialmente las microvasculares.
- Anlogos de accin ultrarrpida (lispro, asprtica,
glulisina)
El valor de la hemoglobina glicosilada (Alc) refleja la
concentracin de las glicemias de 3 meses previos y
En general, la dosis total diaria de insulina utilizada por los
representa el mejor parmetro de control metablico
metablico. Este
pacientes vara entre 0,75 y 1 U/kg por da,
da cerca del 50%
examen debiera realizarse cada 3 meses.
corresponde a insulina basal.
Los pilares del tratamiento son:
La dosis inicial de insulina se calcula segn peso (0,25 a 0,50
1) Terapia insulnica
U/k/da) requirindose en el perodo de estado de la
2) Plan de alimentacin segn esquema insulnico
enfermedad entre 0,7 a 1,2 U/k/da, estos requerimientos son
utilizado
menores en la etapa inicial, y mayores en la pubertad y frente
3) Automonitoreo
a cualquier situacin de estrs (infecciones u otros).
4) Educacin continua
En resumen, es importante que se aprendan de memoria los
El Protocolo GES para DM tipo 1 garantiza la atencin por
distintos tipos de insulina pero si importa que sepan que los
equipo multidisciplinario, los insumos para el tratamiento y
tiempos de accin son diferentes y la alimentacin
alimentaci del nio va
automonitoreo y los exmenes necesarios para evaluacin de
a ir de acuerdo a ello.
control metablico y deteccin precoz de complicaciones.
Tipos de insulina Tratamiento segn gua GES
Las insulinas empleadas hoy en da son insulinas humanas de a) Paciente con hiperglicemia, sin cetosis:
cetosis iniciar tratamiento
recombinacin gentica. con insulina de accin retardada (0,25 a 0,30 U/Kg), por va
subcutnea predesayuno. Ajustar dosis segn monitoreo con
En nios y adolescentes las ms utilizadas y segn sus tiempos glicemias capilares en ayunas y precomidas y evaluar
de accin se clasifican en: necesidad de insulina de e accin rpida preprandial.
a. Insulinas de accin rpida Tambin es posible aplicar esquema descrito en el punto b).
b. Anlogos
nlogos de accin rpida (lispro, asp, glulisina)
c. Insulina de accin intermedia (NPH) b) Paciente con hiperglicemia y cetonemia positiva, sin
d. Anlogos bsales de accin prolongada (glargina y signos clnicos de acidosis,, usar insulina de accin rpida
detemir) subcutnea cada 4- 6 horas (0,25 a 0,30 U/Kg). La dosis se
ajusta segn autocontrol preprandial. Una vez desaparecida
la cetosis, continuar insulina deMara
accin retardada.
Alejandra Cerda Jana / 4
UdeC Dra. Asenjo
Alimentacin del paciente diabtico [1 mg] en mayores de 6 aos y Vi amp (0,5 mg) en
menores de 6 aos).
La alimentacin del nio y adolescente diabtico debe
ajustarse en base al aporte calrico segn la edad, al igual Si el paciente est en un centro asistencial y dispone de
que en el nio normal. Con un aporte calrico de: va venosa puede administrarse suero glucosado en bolo
a) 50 a 60% en base de hidratos de carbono (2 cc/kg de suero glucosado al 10%) y luego mantencin
b) 20% de protenas y suero glucosado (3 a 5 mg/kg/min), para mantener una
c) 20% a 30% de grasas (cidos grasos poliinsaturados, glicemia cercana a 100 mg/dL.
monosaturados y saturados 1:1:1) y colesterol <300
mg/da. ii) Cetoacidosis diabtica (CAD)
En el clculo de las caloras totales a aportar debe Se caracteriza por intensificacin de los sntomas clsicos
considerarse el grado de actividad fsica y el estado de la enfermedad, a lo que se agrega deshidratacin,
nutricional. vmitos, con o sin compromiso de conciencia.
La distribucin de los hidratos de carbono durante el da Su diagnstico se confirma con:

depende del esquema insulnico empleado y debe ser flexible Glicemia mayor de 250 mg/dL
y adaptado a cada caso en forma individual. pH < 7,3
Bicarbonato < 15 mEq/L
En resumen, la alimentacin del nio y adolescente diabtico Cuerpos cetnicos positivos en sangre y orina.
debe ajustarse en base al aporte calrico segn la edad, al
igual que en el nio normal, lo que debe considerarse es evitar Su manejo requiere hospitalizacin en UCI o cuidados
los hidratos de carbono de absorcin rpida porque siempre intermedios. Lo que nunca se debe dejar de hacer es
van a elevar la glicemia. reponer volumen, pero hay que saber hacerlo, porque la
complicacin ms grave de la CAD es el edema cerebral.
Complicaciones agudas
El protocolo GES DM-1 entrega un flujograma del manejo
Las complicaciones agudas de la DM corresponden a la de CAD en nios y adolescentes.
hipoglicemia y la cetoacidosis diabtica.
El edema cerebral es la complicacin ms grave en el
i) Hipoglicemia tratamiento de la CAD y principal responsable de la
mortalidad de este cuadro clnico, se presenta entre las 24
La hipoglicemia, como glicemia menores de 60 mg%, se y 48 horas de evolucin despus de haber presentado una
manifiesta por sntomas autonmicos y neuroglucopnicos, mejora del estado general y sin asociarse a ningn
como: parmetro al diagnstico. Se manifiesta por cefalea,
- Palidez nuseas, vmitos y compromiso sensorial y su tratamiento
- Temblor consiste en administrar manitol 0,5 a 1 g/kg por va
- Sudoracin fra endovenosa en 15-20 minutos y restriccin de otros fluidos
- Obnubilacin administrados por va endovenosa.
- Puede llegar a la prdida de conocimiento,
convulsiones y muerte. Si solo tengo la presencia de cuerpos cetnicos pero no tengo
un pH bajo y un menor bicarbonato, tengo una cetosis
Requiere intervencin rpida, administracin de lquidos
azucarados si el paciente est consciente y puede A continuacin se adjunta la normativa a seguir frente a
deglutir. Idealmente estos lquidos deben ser sin protenas distintas circuntancias en DM1 que propone el programa GES
ni grasas, para una absorcin ms rpida. Si el paciente y que es indispensable conocer:
no est conciente y/o no puede deglutir, administrar
glucagn I.M. (30 ug/kg con un mximo de 1 mg; 1 amp

UdeC Dra. Asenjo

UdeC Dra. Asenjo

UdeC Dra. Asenjo
Evaluacin de los casos nuevos Educacin
Hospitalizacin inmediata de todo paciente que debuta Durante la hospitalizacin y previo al alta, toda persona con
con cetoacidosis. DM1 recin diagnosticada debe haber recibido educacin
Hospitalizacin de casos recin diagnosticados, sin por parte de los profesionales de la Unidad Especializada
cetoacidosis, cuando el criterio mdico as lo estime dirigida a la adquisicin de los conocimientos y habilidades
conveniente, ej. -factores psicosocioeconmicos del bsicas para asumir el control de la enfermedad en relacin a:
paciente o -menor experiencia del equipo mdico.5 Inyeccin de insulina, autocontrol y manejo de la
(Evidencia no concluyente, basado en opinin de hipoglicemia
expertos Sociedad Chilena Endocrinologa). Informacin bsica en relacin a la naturaleza de la
enfermedad y sus consecuencias
La severidad de la descompensacin metablica ms otras Dieta: contenidos de hidratos de carbono de los
consideraciones clnicas del paciente definirn si ste se alimentos
maneja en sala o UTI. La duracin de la hospitalizacin debe
ser mnima y ser variable en funcin de la severidad clnica Datos extras (Dinmica con Dra. Gleisner)
del caso, las caractersticas psicolgicas, sociales y
econmicas del paciente y su familia y la experiencia del 1. En un paciente DM 1 que cursa con hipoglicemia, al cual
equipo de salud en el manejo de este tipo de paciente. no es posible administrarle azcar por va oral ni glucosa
e.v., se administra por sonda, ya sea rectal o gstrica.
Objetivos de hospitalizacin al momento del diagnstico:
a) Manejo de la hiperglicemia y descompensacin 2. Lo ideal para el tratamiento de hipoglicemia es usar suero
aguda glucosado al 10%, si no se tiene puede usarse al 5%.
b) Educacin al paciente y familia sobre la
enfermedad, hipoglicemias, manejo 3. Hacen ms hipoglicemia los pacientes que estn
c) de insulina, tcnicas de autocontrol excesivamente bien controlados, ya que se mantienen en
d) Educacin nutricional glicemias lmites. Los ms antiguos adems, ya que los
e) Apoyo psicolgico nuevos todava tienen un remanente de pncreas que
libera insulina y glucagn para regular las glicemias.

UdeC Dra. Asenjo
4. En relacin a la Cetoacidosis: se da ms en pacientes mal

controlados y en antiguos, ya que los nuevos tienen
remanente de funcin pancratica tambin.
5. Los sntomas que diferencian la cetoacidosis de una

simple hiperglicemia son: el DOLOR ABDOMINAL Y
VMITOS. Los padres de los pacientes pueden adems
oler el aliento cetnico o usar tiras reactivas para
identificar cetonuria.
6. La cetoacidosis diabtica SIEMPRE SE HOSPITALIZA.
7. La administracin de insulina en B.I.C se prepara 100U en

100cc, se dejan pasar los primeros 20 cc, ya que la insulina
se pega a las paredes del frasco de suero y no pasa.
Despus se hace el goteo segn la relacin 0.1U/kg
peso/hora. Ej. nio de 20 kg 20 x 0.1= 2U, por lo tanto
2cc/ hora.
8. La administracin de potasio para corregir la hipokalemia,

slo debe darse si hay una funcin renal conservada,
porque o sino no se elimina y puede matar al paciente.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 35: Cardiopatas congnitas
UdeC Dr. Tapia
Tema 35
Cardiopatas congnitas
Dr. Tapia
1. Introduccin Enfermedades y Causas de Muerte (CIE-10), el sistema de

salud pblico del pas ofrece la opcin de ciruga correctora o
Las cardiopatas congnitas son todas las anomalas de la paliativa, y les garantiza condiciones de acceso, oportunidad
estructura o funcin cardiocirculatoria que estn presentes al y calidad de atencin dentro de las garantas GES-AUGE
nacer, aunque sean diagnosticadas aos ms tarde. (2002) adems que les bonifica entre el 80 y 100% de los costos
de su tratamiento, segn sea la previsin de los padres del
El corazn es el rgano con malformaciones ms frecuentes. usuario. TRequiere consentimiento informado para operarse.
Son las que ms impactan en la mortalidad por
malformaciones globales. Son las ms difciles de diagnosticar La mortalidad global y especfica en las diferentes variedades
y que con menor frecuencia se diagnostican tanto en la vida de CC varan en Chile y en el mundo, de acuerdo a la
fetal y neonatal inmediata. experiencia de los centros y a la curvas de aprendizaje de los
equipos cardioquirrgicos que los integran. Las tasas de
mortalidad ms bajas en Chile, han sido publicadas por el
2. Epidemiologa grupo de Len y Haecker del Instituto Salvecor (Clnica Sta.
Mara - Ex Calvo Mackenna). A comienzos de esta dcada,
En el mundo 8 de cada 1000 nios nace con una CC. En USA 1 otro centro privado (Hospital Clnico P.U.C) inici un programa
de cada 150 nios nace con una cardiopata congnita, de transplante cardaco en pediatra, que es tcnicamente
mientras en Chile al ao nacen 1845 y en la regin del Bio-Bio factible de realizar desde los neonatos con 1.800 a 2.000 grs.
215 nios. de peso en adelante. La mortalidad quirrgica depende del
tipo anatmico.
Alrededor de:
- 1/3 hay que operar de urgencia dentro del ao El 2005 fallecieron en el pas ms RN por CC que por SDR, por
- 1/3 hay que operar en algn momento de su causas derivadas de la asfixia u otras anomalas congnitas y
evolucin natural. en lactantes, fallecieron ms que por BN, diarrea o meningitis.
- 1/3 nunca va a necesitar ciruga. En este ltimo tramo de edad, son la primera causa de
muerte, en una lucha estrecha con las defunciones que
La etiologa desconocida. ocurren por el Sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL).
En la nias predomina CIA, CIV, Ductus, Est. Pulmonar. En los Tabla 1: N de Defunciones segn grupos de causas y edad.
nios anomalas Ventrculo Izquierdo. Chile 2005. (fuente: Deis Minsal)
Se cree que es por herencia multifactorial: 3% defecto Causa Defuncin Total

gentico nico, 13% anomalas cromosmicas, 2-4% influencia Cardiop. Congnitas 191
teratognica ambientales o maternas. S.D.R.I. 117
Asfixia 52
El 75% de la poblacin de cardipatas es beneficiaria del Duracin Embarazo 198
sistema pblico de salud. S.M.S.L. 100
Neumona 82
La incidencia mundial es estable e independiente de raza,
contaminacin o condicin sanitaria de cada pas. Se estima Tabla 2: N de defunciones CC segn grupos de edad. Chile
que la incidencia mundial es de 8 por cada mil nacidos vivos. 1985-2004. (Fuente: Anuario Estadisticas INE)
En Chile el ao 2005 hubo 230.831 nacidos vivos. Entonces
Edad 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004
1.847 de ellos, debieron nacer con algn tipo de CC, 214 en la
VIII regin, 64 en el S.S. Concepcin, 48 en el SS uble, 45 en el 1-6 102 71 61 88 58 72
SS Bio-Bio, 37 en el S.S. de Talcahuano y 20 en S.S Arauco. das
7-27 59 44 66 51 59 54
Como ese mismo ao fallecieron 191 menores de un ao por
das
estas causas, podemos estimar una letalidad global anual de 1-12 173 99 90 91 96 100
10,3% en Chile y una tasa especifica de mortalidad de 7,86 por meses
cien mil NV. En ese ao la TMI fue de 7,86% NV. Entonces uno Total < 378 382 334 214 217 230 213 225
de cada 10 nios menores de un ao que falleci en Chile el 1 ao
ao 2005, tuvo como causa originaria una CC. El 2005 fue la 1
causa de muerte en lactantes. En los ltimos 20 aos se logr en Chile un 40% de descenso en
el nmero absoluto de defunciones de menores de un ao por
El rango especfico de mortalidad depende de la CC. Entre 1985-95 este fue de 11,6% y entre 1995-05 32,6%. El
malformacin: 0% en la reparacin de comunicacin ao de quiebre fue el 2000, en que se logr un descenso en
interauricular a >30% en el Sndrome de Hipoplasia del todos los grupos etarios. Actualmente las muertes por CC
ventrculo izquierdo que es una de las variantes ms letales. corresponden a cerca del 10% de la Mortalidad Infantil.
Para todo este abanico de malformaciones del corazn, con La introduccin del AUGE segn cifras provisorias para el 2007,
sus ms de 60 variantes clnicas agrupadas en 6 causas que revelara un descenso en el nmero absoluto de defunciones
estn codificadas en la Clasificacin Internacional de por CC de 8,8% respecto a la cifra del 2001, que en trminos

UdeC Dr. Tapia
de tasa sera un descenso desde 88,16 a 82,74 por cien mil NV a pesar de esto, desarrollarse plenamente y nacer bien. El
(-5,42% en el valor de la tasa del 2001). Las defunciones por problema parte cuando se corta el cordn.
cardiopatas congnitas no se ha visto modificado tras la
implementacin del plan AUGE. El problema mayor se
encuentra en que no han variado los fallecimientos dentro de
la primera semana de vida que para mejorar se debe
mantener alta sospecha diagnstica, invertir mas en
tecnologa y equipos quirrgicos que mantengan los ingresos
con el menor rechazo de pacientes.
La edad de los fallecidos ha disminuido en el periodo entre los

28 dias y los 12 meses, pero no ha variado en las muertes en
los menores de 7 das y en el periodo neonatal tardo hasta los
5 aos. Los que ms han disminuido son en nios de ms de 1
mes que corresponden a CIV y ductus, que son de fcil
diagnstico y baja mortalidad quirrgica. El nmero de das
hospitalarios por cardiopatas congnitas han aumentado
teniendo al ao 2003 un promedio de 9 das de estada.
Todava es posible seguir reduciendo la mortalidad infantil por

CC en el pas. El volumen de muertes neonatales por CC sin
diagnstico mdico baj de 25% en 1988 a menos del 3%
actual. No obstante, todava ocurren defunciones por ductus,
CIV, Fallot y otras, que tendran mejor pronstico si se
operaran oportunamente. Muchas de estas muertes que son
evitables, ocurren por complicaciones o enfermedades
concurrentes como las IIH, IRA baja, diarrea, endocarditis o por
retrasos en el traslado y/o ciruga. 4. Diagnstico antenatal
Por norma, toda defuncin de menores de un ao, Muy til para el manejo en las primeras horas de vida: El
intrahospitalaria o domiciliaria, se debe auditar en el Hospital diagnstico antenatal puede ser til para terapia fetal,
base, para identificar los factores determinantes que puedan para el diagnstico de problemas cromosmicos que son
ser corregidos, informarlos a la direccin del S. de Salud, al incompatibles con la vida y especialmente sirve de
Ministerio de Salud y tomar medidas correctoras en la red ayuda para determinar el manejo dentro de las primeras
local, regional o nacional de salud, para evitar que a futuro 12 horas de vida. Para esto es necesario disponer de
ocurran nuevas muertes evitables, por situaciones o causas ecocardiografos obsttricos especializados y un equipo
similares. entrenado para buscar estas cardiopatas en especial en
poblacin de alto riesgo como madres diabticas,
Todas las C.C, independiente de sus formas de evolucin antecedentes de cardiopata en otros hijos, consumo de
clnica y de las variantes anatmicas, por la elevada drogas, retardo asimtrico en el desarrollo intrauterino,
sobrevida que tienen en la red asistencial de salud de Chile, etc.
deben ser sospechadas, reconocidas y derivadas a centros
secundarios y terciarios de atencin, con la mxima No es rentable: La rentabilidad de disponer del
efectividad posible. diagnstico antenatal es muy baja ya que las
cardiopatas presentes en las poblaciones de riesgo
corresponden a menos de 10% del total, el otro 90% se
3. Circulacin fetal presenta en poblacin con embarazos normales,
teniendo que realizar el estudio en el total de los 5 mil
La circulacin fetal se inicia en los vasos umbilicales y en el
embarazos anuales y al menos 2 veces, a las 20 y 32-33
circuito hay 5 shunts:
semanas, por la evolucin distinta de algunos tipos de
cardiopatas como las CIV que mejoran durante el
1. Ductus Arterioso de Botal (Leonardo Botallo, anatomista y
embarazo con neonatos sanos, y otras que empeoran
cirujano,1519-1588, s. XVI).
como diversos tipos de atresias. Se suma adems que las
patologas de diagnstico ms fcil por el obstetra son las
2. Ductus Venoso de Arancio (Giulio Cesare Aranzio s. XVI)
ms complejas y graves donde la mayora no llega a
trmino, y gran parte de las restantes fallecen durante las
3. Vlvula de Eustaquio (Bartolom Eustachio, anatomista.
primeras horas de vida al estar asociadas a alteraciones
1500-1574, s. XVI)
cromosmicas como las trisomas 11 o 18.
4. Foramen Oval (Agujero de Botal) (Leonardo Botallo s. XVI)
En conclusin, el impacto de poseer el diagnstico
antenatal es mucho menor que disponer de buenas
5. Anastomosis de Hyrtl (Joseph Hyrtl 1811-1874)
unidades neonatales para poder mantener vivos a los
nios mientras son trasladados a Santiago para ser
Estos shunts permiten el desarrollo normal de feto a pesar de
intervenidos antes de 24-36 horas.
poseer una CC, porque menos del 30% del flujo pasa por el VD
y por la arteria pulmonar por el shunt D-I en el foramen oval,
por lo tanto, los nios pueden no tener el VD o en casos de
atresias tricuspdeas, no haber contacto de la AD con el VD y

UdeC Dr. Tapia
Screening para la deteccin de Cardiopatas Congnitas Soplo Sistlico: de eyeccin, si va precedido de click
graves en la maternidad. y de caracter rudo, orienta a estenosis artica o
pulmonar.
Entre el 10 a 30% de las defunciones por CC en el primer ao Soplo Diastlico: en insuficiencia artica pudiendo
de vida, son porque consultaron tardamente en los encontrarse Soplo de Austin-Flint que deben ser
consultorios y no se sospecho el diagnstico en la maternidad. escuchados con campana y a veces con el nio
sentado, por ser aspirativos y cortos.
Los esfuerzos por validar mtodos de deteccin precoz de las
malformaciones cardacas, con sensibilidad y especificidad
suficiente para la deteccin oportuna de las variantes La vlvula mitral posee un tejido firme, en cambio la
anatmicas ductus dependientes, que tienen mayor letalidad vlvula tricspide posee menor tejido elstico porque no
en el primer mes de vida, han permitido definir con tiene como funcin soportar presin sino que volumen. Si
saturometra transcutnea, los siguientes puntos de corte: por alguna razn anmala aumenta la presin del lado
derecho, esta vlvula har insuficiencia y aparecer un
Diferencia en la perfusin transcutnea pre y postductal soplo, cosa que no ocurre en el lado izquierdo donde
(preductal en mano derecha, postductal en cualquier todo el tejido muscular y elstico est hecho para
pie): entre las 12 y 48 horas de nacido, determina un trabajar como bomba de presin.
ndice de perfusin perifrica (PPI) si es < 0.70 confirma
una CC con obstruccin crtica del ventrculo izquierdo.
Registro saturometra simultnea pre y postductal (mano

derecha y cualquier pie): si hay diferencias >3% con alta
probabilidad es Coartacin Artica y si la saturacin en la
mano es < 95% es una CCC ductus-dependiente
(sensibilidad de 98,5% y valor predictivo positivo de 99,5%).
Gentica
En el sndrome de PHACES el 100% poseen cardiopatas siendo

las ms frecuentes coartacin artica, doble arco artico,
interrupcin del arco artico. El sndrome de Alagille se
presentan cardiopatas en el 90% como estenosis pulmonar,
Fallot, atresia pulmonar, etc. Se asocia a problemas de
colestasia intraheptica.
Sndrome de Williams en el 60% con mayor presencia de

estenosis artica. Sndrome Noonan con estenosis pulmonar y
el sndrome cardiofaciocutneo con CIA.
5. Principios generales del examen fsico

Inspeccin
Dismorfias: relacin con genopatas

Cianosis: que puede ser lo ms importante a recordar
Actividad precordial
Palpacin
Pulsos: palpar en las 4 extremidades y recordar de palpar

en forma simultnea el pulso radial y el femoral,
identificando sincrona y amplitud.
Presin arterial: en las 4 extremidades.
Auscultacin
Ruidos cardacos: Uno de puntos ms importantes en la

auscultacin en un recin nacido, es la auscultacin del
6. Crecimiento del nio con CC
2do Ruido en el foco pulmonar, determinar si se encuentra
Son ms pequeos, delgados y frgiles
desdoblado y si es un desdoblamiento fijo o mvil
En percentiles de peso y talla ms bajos
(desdoblamiento y vuelve a ser sincrnico).
Alcanzan etapas de desarrollo: como gatear, sentarse
caminar, hablar o control de esfnteres, ms tarde que los
Soplos cardacos: Fundamental para poder orientarse es
nios normales
determinar el lugar y momento de mayor auscultacin del
Con antecedentes de CEC, se ha descrito trastornos
soplo.
menores: dislexia, dficit aten-cional, hiperactividad, etc..

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7. Consideraciones nutricionales 10. Formas clnicas y clasificacin

Sube el gasto calrico por la taquicardia compensadora Clasificacin Internacional:
de una Insuficiencia Cardaca Congestiva.
Se cansan rpido o se duermen al alimentarse al pecho La CIE-10 clasifica las CC con 6 cdigos asociados a la letra Q,
(fatiga = I.C.C) y no reciben el aporte suficiente que en esta clasificacin, representa a las malformaciones de
Frmulas con mayor densidad calrica, tiempos ms todos los rganos. Todas las variantes anatmicas de
cortos y fraccionados de lactancia, reducir energa de malformaciones cardacas estn entre los cdigos Q20 y Q26,
succin (sonda gstrica). para cada tipo especfico hay un tercer dgito que permite
Disminuye la absorcin intestinal por el bajo debito codificar cada tipo de cardiopata. En esta Clasificacin
Fortalecer la comida saludable (verduras) con salsa o Internacional, la CIV simple, aparece codificada como Q21.0
queso derretido. y la CIV tipo canal en el cdigo Q21.2
8. Desarrollo cognitivo y motor del nio Estos seis grupos son:

Q20: malformaciones congnitas de las cmaras cardacas y
cardipata sus conexiones
Q21: malformaciones congnitas de los tabiques cardacos
Muchos Sndromes genticos asociados Q22: malformaciones congnitas de las vlvulas pulmonar y
Nutricin inadecuada y mala oxigenacin tisular tricspide
Disnea y fatigabilidad predisponen actitud pasiva Q23: malformaciones congnitas de las vlvulas artica y
Menos opciones de sociabilidad, juegos y lenguaje con mitral
pares Q24: otras malformaciones congnitas del corazn
Hospitalizaciones frecuentes Q25: malformaciones congnitas de las grandes arterias
Q26: malformaciones congnitas de las grandes venas
9. Rol de los padres de nios con CC
Como un alto riesgo de morir se concentra en el primer mes y
Contacto fsico o verbal para calmarlo y brindarle particularmente los primeros 7 das de vida, la forma clnica de
confianza (pre/post operatorio). presentacin de las CC en neonatos y lactantes propuesta por
Actividad fsica y jugetes que estimulen sus sentidos Silberbach y Hannon resulta de mejor valor docente.
Plan de actividad fsica seguro y supervisado
Interaccin con hermanos y amigos. Los cambios hemodinmicos postnatales, por la transicin
No sobreproteger , evitar manipulacin desde un tipo de circulacin fetal a otra de tipo adulto, (cierre
Definir estndares y metas reales y coheren tes con su ductal, foramen oval, conducto venoso, cada de la presin
esperanza de vida. pulmonar y en las cmaras derechas) hacen que el objetivo
deseado de diagnosticar una u otra variante anatmica de
CC tenga distinto rendimiento, segn la edad y tipo de CC
As por ejemplo, una Transposicin simple de grandes arterias

(TGA), sin CIV ni Ductus, puede diagnosticarse antes de las 24
hrs. de vida, pero una CIA, como genera un flujo no turbulento
desde la Aurcula izquierda a la derecha, en general no da
soplo y se diagnostica recin despus de los primeras seis
semanas de vida, cuando ha cado la presin pulmonar y el
shunt I-D se hace detectable en clnica porque este hiperflujo
genera un SSE en el foco pulmonar. Previo a la era de la
ecocardiografa, la CIA se diagnosticaba despus de los 3-6
aos de vida.
Como formas clnicas, existe una clasificacin general y otra

clasificacin segn presentacin clnica.
a) Clasificacin general:
Acianticas
o Sobrecarga Volumen:
Shunts I-D : CIA.CIV,PDA.
o Sobrecarga Presin:
Obstruccin tractos de salida
Ventriculares: lesin vlvula artica
o pulmonar, coartacin artica,
estenosis pulmonar.
Cianticas
o Fs pulmonar disminuido:
Fallot, atresia Tricuspdea, atresia
pulmonar.
o Fs pulmonar aumentado
Transposicin grandes arterias,
Tronco arterioso.

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Las CC pueden ser cianticas (cuando los circuitos componente pulmonar y el Ventrculo derecho se palpar
quedan anatmicamente mal conectados y hay mezcla ms hiperdinmico.
sangunea por Shunts de derecha a izquierda) o
acianticas, el grupo ms frecuente (cuando la anomala 12. Cardiopatas cianticas
no interfiere en la direccin normal del flujo sanguneo o el
shunt es de I-D). Tetraloga de Fallot (predomina la EP, shuny DI):
cardiopata ciantica ms frecuente.
El objetivo deseado de diagnosticar los tipos de CC tiene Drenaje venoso anmalo total de venas pulmonares
distinto rendimiento, segn la edad y tipo de CC por (DVPAT)
ejemplo, una Transposicin simple de grandes arterias Transposicin de Grandes Arterias (D-TGA)
(TGA), sin CIV ni Ductus, puede diagnosticarse antes de las Atresia tricspidea (AT)
24 hrs de vida, pero una CIA en general no da soplo y se Tronco arterioso (TA): emergen en forma conjunta la
diagnostica recin despus de los primeros seis semanas arteria artica y pulmonar.
de vida, cuando ha cado la presin pulmonar y el shunt I-
D se hace detectable en clnica porque este hiperflujo Constituyen las 5 T con las que nemotcnicamente se
genera un SSE en el foco pulmonar. Previo a la recuerda a las CCC clsicas. La presentacin clnica difiere
ecocardiografa, la CIA se diagnosticaba despus de los 3- bastante y puede no ser visible la cianosis. Slo la TGA se
6 aos de vida. asocia a cianosis precoz desde las primeras horas de vida.
b) Clasificacin segn presentacin clnica (RN o lactante) Tambin pueden ser divididas segn el Flujo Pulmonar:
1. Cardiopatas Cianticas con Flujo Pulmonar Disminuido:
1. Soplo asintomtico Tetraloga de Fallot
2. Cianosis (con o sin soplo)
2. Cardiopatas Cianticas con Flujo Pulmonar Aumentado:
3. Insuficiencia cardaca gradual y progresiva las otras 4
4. Falla catastrfica y shock cardiognico.
Si no hay restriccin al flujo pulmonar (EP), puede ser muy alto
Las ltimas 2 presentaciones casi siempre ocurren despus del el flujo oxigenado sistmico y la saturometra de pulso puede
alta de la maternidad. Los flujos turbulentos producidos por el ser >90% con aire ambiente porque al no haber restriccin o
cierre ductal, o la insuficiencia inicial en la vlvula tricspide, estenosis en el anillo pulmonar o en el tracto de salida
que est sometida a un rgimen de alta presin en el derecho, cursan con hiperflujo pulmonar.
Ventrculo derecho, pueden generar soplos transitorios y
normales en las primeras horas de vida, que luego La presentacin clnica entre ellas difiere. La D-TGA es la nica
desaparecen. de este grupo, que presenta cianosis intensa desde las
primeras horas de vida, porque sus circuitos arteriales y
11. Cardiopatas asintomticas con soplo venosos circulan en paralelo y solo se mezclan por el shunt
bidireccional que ocurre a travs del ductus arterioso (PDA), o
Insuficiencia tricuspdea el foramen oval (FO). En las 4T restantes, la cianosis puede
Insuficiencia mitral aparecer despus de das o semanas, como ocurre en las
Estenosis pulmonar o artica formas ms rosadas de TF.
Estenosis artica supravalvular
Estenosis no fisiolgica de ramas A.Pulm. Otros tipos de CCC son la anomala de Ebstein (AEb), la
Combinaciones : T Fallot rosada (predomina la CIV Estenosis pulmonar crtica (EP), Atresia Pulmonar (AP), Sndr. de
sobre la EP) Eisenmenger y el ventrculo nico funcional (VU).
Comunicacin Interventricular pequea-moderada
(CIV) La anomala de Ebstein (implantacin baja de la tricspide,
Comunicacin Interauricular (CIA) con Vd pequeo y gran Ad) en sus formas ms severas,
Canal A-V tambin puede debutar con cianosis intensa desde la sala de
parto, por reduccin importante del flujo pulmonar, al tener
En RN asintomticos, pueden existir soplos producidos por limitada capacidad el Vd para recibir todo el flujo normal,
regurgitaciones patolgicas en la mitral o tricspide, por facilita un shunt anmalo de D-I por el foramen oval o por una
turbulencias en la emergencia de aorta o pulmonar que CIA. La atresia de la vlvula pulmonar (AP) es la tercera
tienen estenosis no crticas o en ramas de AP, o por una anomala que puede debutar con cianosis precoz. Pero de
combinacin de lesiones que no alteran la funcin de bomba estas tres, slo la D-TGA tiene flujo pulmonar aumentado, en
y en el perodo neonatal saturan hasta 100% en aire las otras est generalmente muy reducido.
ambiental, como la forma rosada de la tetraloga de Fallot
que se hace ciantica despus de varios meses. En cualquiera de estas CCC los soplos pueden ser de muy
baja intensidad o estar ausentes, de modo que muchas veces
Un soplo que cubre el primer ruido, aunque el nio est se llega a la sospecha de una CCC por confirmacin de una
asintomtico, siempre es patolgico y probablemente, sea cianosis de tipo central.
causado por una CIV, regurgitacin anmala por una vlvula
AV o un defecto completo de los cojinetes endocrdicos Cianosis
(canal AV) que est asociado generalmente a la Trisoma 21.
La saturacin que generalmente permite detectar la
Mientras la resistencia vascular pulmonar no descienda y la cianosis es alrededor de TcSaO2 de 85% a 80%.
presin de ventrculo derecho persista elevada, el SSR de la En el examen fsico de nios cianticos se debe buscar la
CIV, CIA o del Canal AV no se manifestar tan claro, el 2 presencia de soplos en AP( DVATVP y TGA sin/soplos)
ruido estar ms timbrado por reforzamiento de su La cianosis se presenta cuando la hemoglobina (Hb)
reducida, (sin oxgeno) supera los 5g/dL.

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Puede variar un poco segn la raza, el observador, etc., 13. Cardiopatas com insuficiencia cardaca
pero la cifra de 5g/dL siempre significa cianosis, aunque el
tiempo que demora en alcanzar ese nivel vara en progresiva
presencia de anemia o policitemia; (es ms fcil llegar a
5g/dL en nios policitmicos, con igual nivel de Por excesivo flujo pulmonar (Shunt i-d)
saturacin). CIV amplia
Canal A-V comn completo
Valores de TcSaO2 < 95% en aire ambiente, nunca son Ductus arterioso persistente
normales despus de las primeras 6 horas de vida. Muchos de Fstulas arteriovenosas
los screening de pesquisa recomendados para realizarlos en
las salas de puerperio se basan en esto. Un 50% de las CCC Por inadecuado flujo sistmico
expresan sntomas y signos clnicos slo despus de las Estenosis artica
primeras 24 horas de vida. Coartacin artica
Miocardiopata hipertrfica
La cianosis puede ser detectada clnicamente con >5grs de
Hb reducida y existe una de estas 3 condiciones anatmicas:
1. Estenosis severa que reduce el flujo sanguneo al pulmn Un lactante llega al estado de Insuficiencia cardiaca por 2
(ejemplo: T. Fallot, atresia pulmonar,etc) mecanismos:
2. Insuficiente capacidad de ventrculo derecho (hipoplasia 1. Por hiperflujo pulmonar (CIV-Canal AV- PDA).
Vd, Atresia Tricuspdea) Tpicamente son asintomticos al nacer, por la HTP. Pero
3. Resistencia vascular pulmonar persistentemente elevada, con la reduccin natural de la resistencia vascular
que excede a la sistmica (Sindr. de Eisenmenger: pulmonar, despus de las primeras 6 semanas de vida,
Combinacin de CIV con shunt ID que en el tiempo por aumenta la magnitud y turbulencia del shunt de I-D y
sobrecarga derecha aumenta la presin en la Arteria gradualmente comienzan a aparecer signos de flujo
Pulmonar y VD, revirtindose el sentido del shunt a DI) pulmonar excesivo, antes de hacer el diagnstico:
taquipnea, diaforesis especialmente en la cabeza,
La magnitud del shunt (mezcla de sangre venosa sistmica en dificultad para alimentarse, hepatomegalia y ritmo de
la circulacin arterial) y la cantidad de flujo pulmonar, galope. La elevacin srica del pptido natriurtico tipo
determinan la severidad de la desaturacin y de la cianosis B (BNP), permite diferenciar la taquipnea por ICC de otra
clnica. por infeccin pulmonar, pero en Chile no est disponible.
2. Por reduccin flujo sistmico (EAo-CoAo). Son variantes

Test de Hiperoxia un poco menos acentuadas que las que se vern en el
prximo grupo, pero con la misma fisiopatologa. Pasan
Diferencia una cianosis central por causa pulmonar, de por un perodo previo de Insuficiencia cardaca gradual
otra por causa cardaca y progresivo, antes de llegar a una etapa terminal, con
shock cardiognico.
Consiste en tomar una PaO2 basal a un nio bien ventilado,
y luego administrarle oxgeno al 100% (o lo ms cerca
posible de 100), y medirle despus de 2 3 minutos su
14. Cardiopatas con shock o falla cardaca
nueva PaO2 (despus bajarle la FiO2 a <0.40): catastrfica en RN
1. Si sube a un nivel mayor de 150 mmHg, es poco Inadecuado desarrollo del corazn izquierdo
probable que se trate de una cardiopata congnita Coartacin artica crtica
(igual si cianosis disminuye con llanto o Interrupcin arco artico
hiperventilacin); Estenosis valvular artica crtica (casi atresia)
2. Si es menor de 100, probablemente sea una CC; Hipoplasia del ventrculo izquierdo
3. Entre estos dos valores estamos en tierra de nadie (ojo
con algunas C.C.C con flujo pulmonar aumentado, El ventrculo derecho mantiene el flujo sistmico por un shunt
como la D-TGA, DVPAT y algunas formas de ventrculo D-I a travs del ductus permeable:
nico sin EP). Cierre prematuro del ductus (catastrfico)
Bajo dbito sistmico (menos deletreo).
Se puede esperar un alza de 10% a 15% en la saturacin
transcutnea de O2, respecto al valor inicial, previo a
tomar la 2 muestra sangunea. Algunas cardiopatas muy graves, que cursan con obstruccin
severa en tracto de salida Vi, vlvula artica o con hipoplasia
Si la TcSaO2 aumenta con FiO2 100 ms de 15 % estamos, acentuada del Vi, son incompatibles con la vida extrauterina.
generalmente, frente a un problema pulmonar. Si se trata Se desarrollan normalmente en el ambiente intrauterino y el
de un problema cardaco, la saturacin no va a aumentar, desarrollo del feto hasta el trmino del embarazo, producen
aun en presencia de 100% de oxgeno, porque el recin nacidos con peso y talla normal, pero que a las pocas
contenido de O2 en sangre arterial va a seguir disminuido horas de vida caen en shock.
mientras persista la mezcla arterio-venosa, que se est
produciendo en algn Shunt intra o extra cardaco. Al nacer, como se cierran los circuitos fetales, los dos
ventrculos quedan conectados en serie y el ventrculo
izquierdo se hace cargo de la funcin de bomba del circuito
sistmico, que tiene normalmente una resistencia mucho ms
elevada.

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En casos en los que un ventrculo izquierdo es incapaz de 15. Comunicacin interventricular

asumir el flujo sistmico adecuado, sigue el ventrculo derecho
a cargo del circuito mayor mientras el ductus persista Es la anomala ms frecuente, entre 14 y 25% de todas las C.C.
permeable, pero gradualmente al cerrarse, ocurre una cada
catastrfica del dbito sistmico. La nica posibilidad de Patologa:
sobrevida, es reabrir el ductus con infusin continua de
prostaglandinas. El uso de oxgeno suplementario en Perimembranosa
1.
concentraciones elevadas, por la hiperoxia, acelera este Muscular: 80% cierran antes del primer ao
2.
proceso. Infundibular (tracto salida): si se encuentran muy cerca
3.
del infundbulo puede succionar los velos y generar
A diferencia de algunas CCC en las que la permeabilidad del insuficiencia. Si es artica, aunque sea pequeo el
ductus es vital para mejorar la mezcla sangunea, mantener al defecto debe operarse.
RN rosado y reducir su cianosis, las formas con obstruccin del Tipo canal (tracto entrada)
4.
VI y bajo dbito sistmico, presentan palidez progresiva con
pulsos blandos y dbiles a medida que el ductus se va
cerrando.
En estas cardiopatas, con obstruccin severa y flujo

antergrado mnimo, no se generan turbulencias ni soplos en
la vlvula ni en el arco artico, debe buscarse un segundo
ruido nico porque falta el componente artico y en la
palpacin, una marcada actividad ventricular derecha, pulsos
perifricos dbiles y una leve cada de la saturometra
transcutnea postductal (en los dedos de la mano izquierda o
de ambas piernas). Es posible que se palpen buenos pulsos
femorales y pedios, mientras el ductus compensador est
ampliamente abierto.
Un valor de TcSaO2 de 96-97% en aire ambiental postductal

permite sospechar hipoplasia del corazn izquierdo o
interrupcin total del arco artico ductus dependiente. En la Su evolucin natural y pronstico va a depender del lugar del
coartacin puede haber una mejor saturacin. defecto y de su dimetro en relacin al del anillo artico.
Como la permeabilidad natural del conducto arterioso puede El hallazgo tpico en un defecto septal ventricular es el soplo
persistir por algunas semanas y en algunos casos por meses, la pansistlico, en cigarro paraesternal izquierdo en el 3-4
reduccin del flujo sistmico en muchos de estos neonatos o espacio intercostal, que aparece cuando cae la presin
lactantes, puede ocurrir despus de su alta de salas de pulmonar y el shunt I-D se hace turbulento.
puerperio, con oliguria, acidosis, edema pulmonar y falla
cardaca izquierda. En un recin nacido con una CIV grande puede no existir
soplo cuando las presiones a ambos lados del septum sean
A medida que se cierra el ductus, el flujo retrgrado hacia la similares. A medida que el shunt aumenta el flujo pulmonar
raz artica disminuye, reduce la perfusin coronaria, agrava sobre el sistmico, aparece dificultad respiratoria, y falla
la isquemia miocrdica y la disfuncin ventricular, que cardaca hacia finales del 2 o 3 mes de vida. Por el aumento
producen finalmente arritmias ventriculares graves y la muerte del flujo en el anillo pulmonar aparece un soplo sistlico de
del neonato. estenosis pulmonar y una rodada mitral por el aumento del
retorno venoso pulmonar. Es muy raro que un lactante con CIV
Un recin nacido de 3 semanas de vida que presenta aislada grande, presente cianosis. Si existe debe buscarse otra
taquipnea, piel moteada y mala perfusin sistmica, puede causa cardaca (estenosis mitral) o pulmonar, ya que el
estar cursando con un cuadro sptico. La presencia de ritmo Sndrome de Eisenmenger ocurre ms tardamente.
de galope, hepatomegalia marcada o cardiomegalia,
acidosis con ph cercano a 7 o menos y un valor de BNP Grados:
elevado en plasma, orientarn hacia una cardiopata grave,
con insuficiencia cardaca en etapa terminal, que requiere Pequea o restrictiva: cuando el shunt de izqda a
intervencin inmediata con volumen, apoyo inotrpico y derecha es menor que 1,4:1 y se mantiene una diferencia
ventilatorio para sobrevivir. La prostaglandina para reabrir el de presin pulmonar/artica en <0.3.
ductus, debe iniciarse precozmente en estos casos, incluso
antes de confirmar ecocardiogrficamente la cardiopata, Moderada: el hiperflujo pulmonar es entre 1,4 a 2,2:1 y la
siempre y cuando el nio est en un hospital con soporte presin en AP no sobrepasa 0,66 de la presin artica.
intensivo neonatal, por el riesgo no deseado de apneas. Produce una sobrecarga hemodinmica en VI, dilatacin
de cmaras izquierdas con disfuncin ventricular y
A continuacin, se revisarn los tipos anatmicos ms aumento de la resistencia vascular pulmonar.
frecuentes.
Grande: el Qp:Qs es > 2,2 y la presin en AP es > 0,66 la
artica. En estos casos se habla de un shunt no restrictivo.
Produce sobrecarga precoz con elevacin de la presin
en AP y reduccin paulatina del shunt I-D. Cuando se
llega a la reaccin vascular pulmonar y el Sndrome de
Eissenmenger, el Qp:Qs es < 1:1, hay hipoflujo pulmonar

UdeC Dr. Tapia
(por shunt D-I) y la presin sistlica en AP llega a ser igual anatmico ocurre varias semanas despus. En prematuros la
a la Artica. vasoconstriccin se retrasa generalmente das o semanas por
la inmadurez. En RN-T bien oxigenados, cuando persiste
Las CIV pequeas tienen un flujo turbulento y riesgo alto de permeable, debe considerarse como una anomala
endocarditis. En posicin subartica, aunque sea defectos congnita. Tiene una frecuencia de 5-10% de las cardiopatas
pequeos, pueden llegar a producir una progresiva congnitas, siendo mayor en nios prematuros.
insuficiencia del cierre en los velos articos, una de las
indicaciones para cierre quirrgico, por dilatacin del VI. En neonatos hipoxmicos o que han nacido en altura >4.000
mts, puede permanecer permeable porque el principal
Tratamiento estimulo vasoconstrictor es el oxgeno. Por eso en los casos en
que la permeabilidad del ductus facilita la mezcla
En el tratamiento mdico de la CIV sintomtica, mientras se arteriovenosa y la sobrevida del nio, ductus compensador,
espera el cierre espontneo o reduccin de su tamao, es no debe administrarse O2 en concentraciones elevadas
universalmente aceptado el uso de diurticos y hay reportes (FiO2>0.4), porque puede determinar su cierre y la muerte del
con buenos resultados que adicionan inhibidores ECA. neonato. Con prostaglandina E2 el ductus se puede abrir
farmacolgicamente y con Indometacina se puede cerrar.
El cierre quirrgico electivo o con cateterismo intervencional
de una CIV, se indica alrededor de los 3-9 meses de edad, si la Clasificacin
hipertensin pulmonar es reversible y exista a lo menos uno de
las siguientes situaciones: 1. Ductus silente: muy pequeo y asintomtico, slo
1. Hiperflujo pulmonar con Qp:Qs > 1,5:1 detectable por eco o por mtodos invasivos.
2. presin en AP > 50mmHg. 2. Ductus pequeo: tiene comnmente soplo continuo
3. dilatacin de Ventrculo izqdo y Aurcula izquierda subclavicular izqdo y un Qp:Qs < 1,5:1
4. falla en la funcin ventricular izquierda. 3. Ductus moderado: soplo continuo subclavicular izado y
Qp:Qs = 1,5 a 2,2:1
Existen adems 2 indicaciones relativas de ciruga: 4. Ductus grande: soplo continuo subclavicular izqdo y
1. insuficiencia artica moderada en las CIV del infundibulo Qp:Qs > 2,2:1
2. historia de endocarditis infecciosa recurrente. 5. Ductus con Sindr.de Eisenmenger: soplo continuo
ausente, hipertensin pulmonar que determina un nio
Algunos nios con hipertensin pulmonar tienen dificultad en Arlequn con su mitad superior rosada y la inferior
para salir de Circulacin extracorprea postoperatoria, ciantica e hipoxmica, por el shunt reverso que
fallecen por falla derecha porque una vez cerrado el shunt el introduce sangre venosa desaturada desde la AP a la
VD es incapaz de bombear eficientemente todo su flujo hacia aorta distal.
el pulmn. Cuando la resistencia arteriolar pulmonar es < 7
Uds Wood el cierre puede ser realizado con seguridad, Clnica e historia natural
cuando el shunt neto Qp:Qs es > 1,5:1 y hay evidencias que la
resistencia pulmonar disminuye con vasodilatadores como el En 1/3 de los preterminos de 1500 gramos el shunt I-D es
oxido ntrico u oxgeno. Rara vez se requiere biopsia pulmonar, significativo y produce deterioro cardiopulmonar, los pulsos
para demostrar que la hipertensin pulmonar est en etapa perifricos son amplios y en la regin subclavicular e incluso
reversible. interescapular se ausculta un soplo sistlico que a veces es el
tpico soplo continuo en maquinaria, con hiperactividad
16. Ductus arterioso persistente o Persistencia precordial, hepatomegalia, episodios reiterados de apnea,
bradicardia y en ocasiones, dependencia del ventilador
del conducto arterioso mecnico.
Une la porcin proximal de la arteria pulmonar izquierda con Cuando el shunt es pequeo no produce compromiso
la aorta descendente justo distal a la emergencia de la hemodinmico, pero igual predispone a una endarteritis,
subclavia izquierda. Indispensable en la vida fetal y con forma especialmente si hay soplo audible.
de embudo, con el cabo pulmonar ms amplio, alcanza 2 a 4
mm de dimetro por 15-20mm de largo. Los ductus de tamao moderado, por sobrecarga de volumen
en la aurcula izquierda y el ventrculo determinan una
dilatacin y disfuncin del VI, con riesgo de fibrilacin auricular
Estudio
Es importante el lugar de puncin para gases arteriales, por

ejemplo, en casos de gran presin en la arteria pulmonar el
flujo pasa por el ductus, cruza la aorta y pasa por la subclavia
izquierda mezclndose con sangre venosa alterando la
medicin de gases o la medicin por saturometra de pulso. En
resumen, la medicin en la arteria radial derecha o temporal
derecha representa la oxigenacin real en la salida de la
aorta.
Tratamiento
En los RN-T se produce en general un cierre funcional por Indicaciones de cierre:

vasoconstriccin a las pocas horas de vida, mientras que la 1. Cierre precoz en todos los casos confirmados, ideal que
proliferacin de la ntima y fibrosis que determinan su cierre sea antes de los 2 meses de vida.
UdeC Dr. Tapia
2. Contraindicada en casos con Hipertensin arterial arteria pulmonar se hace pequea produciendo turbulencia y
pulmonar irreversible. con esto aparece el soplo en el foco pulmonar, no en el shunt
Cierre quirrgico, oclusin con coils (espirales) en ductus Estudio

pequeos mediante tcnica intraluminal. Rx Trax: cardiomegalia
Indometacina o Ibuprofeno en RN pretermino. ECG: Bloqueo incompleto de rama derecha,
crecimiento VD, arritmias
17. Comunicacin interauricular
Evolucin
Corresponde al 6-10% de todas las CC, ms frecuente en sexo
femenino. Se presenta como defecto aislado, o El cierre espontneo ocurre generalmente dentro del primer
acompaando a otras malformaciones complejas del ao de vida. Aquellas que se diagnostican en el perodo
corazn, como la atresia tricuspdea, canal AV completo, neonatal o en la lactancia, con dimetros menores de 7mm,
DVPAT o parcial, etc. aunque no cierren, pueden espontneamente reducir su
tamao y no requerir intervencin posterior.
Difiere del Foramen oval permeable, que es un tnel virtual
cuando el septum primum queda sobrepuesto, pero no La CIA grande, cuando el flujo pulmonar es el doble del
fusionado sobre el septum secundum, y tambin genera un sistmico (Qp:Qs > 2:1) muy rara vez llega a producir ICC en la
shunt auricular de izquierda a derecha. En el 75 % de la edad de lactante o preescolar.
poblacin adulta ambas partes del tabique terminan
fusionndose sin dejar solucin de continuidad, pero en el 25% Una CIA moderada, con shunt significativo (Qp:Qs > 1,5:1,0)
restante queda permeable y persiste el riesgo de una embolia puede ser totalmente asintomtica hasta la edad de
paradjica. adolescencia o adultos jvenes, en que progresivamente
presentarn dificultad para la prctica de ejercicio o
La CIA en cambio, es un defecto anatmico que puede deportes.
estar en cualquiera de las 4 posiciones del tabique auricular:
CIA tipo ostium primum, CIA tipo ostium secumdum, CIA tipo Abandonada a su evolucin natural, la disnea aparece en la
seno venoso, hacia la entrada de la VCS, o CIA hacia el seno tercera dcada de la vida, en el 30% de las CIA, y existe en
coronario. casi el 75% a la edad de 50 aos.
Arritmias como fibrilacin o flutter auricular y signos de falla

derecha, se producen con un grado importante de dilatacin
AD, hacia los 40 aos de edad en casi el 10% de los casos y
aumentan con el envejecimiento.
Aunque no habitual, el desarrollo de hipertensin arterial

pulmonar puede ocurrir a edades tempranas, por eso cuando
exista, siempre debern descartarse otras causas asociadas
que la expliquen. La complicacin ms temida de una CIA en
la vida adulta, es la isquemia cerebral transitoria y el Stroke
inexplicable en sujetos aparentemente sanos.
La forma ms frecuente es la del Ostium secundun, por Indicaciones para cierre quirrgico de CIA:
reabsorcin excesiva del septum primun y crecimiento 1. dilatacin de cavidades derechas
deficiente del septum secundum, que en el 10% se asocia a 2. CIA significativa > 5mm de dimetro y sin signos de cierre
retorno anmalo de venas pulmonares. La CIA tipo seno espontneo
venoso casi siempre se asocia a retorno anmalo en una o 3. Qp:Qs > 2:1
ms venas pulmonares. 4. Stroke en presencia de un shunt significativo (Qp:Qs >
1,5:1)
La magnitud del shunt y de la sobrecarga que se produzca 5. En presencia de hipertensin pulmonar, un shunt de a lo
sobre las cavidades derechas, depender del tamao del menos Qp:Qs 1,5:1 con buena respuesta vasodilatadora
orificio (grande > 8mm) y de las caractersticas en el llenado pulmonar al oxgeno u xido ntrico, o si se cuenta con
diastlico en ambos ventrculos. Cualquier condicin que biopsia pulmonar, esta informe un grado todava
disminuya la compliance del Vi (MCP hipertrfica o HTA) o que reversible de HP.
aumente la presin en la AI (est. mitral), aumentar el shunt de
I-D. Si estas condiciones ocurren en el Vd, entonces se reduce Indicaciones de cierre CIA, con cateterismo intervencional
o incluso se puede invertir el shunt, de derecha a izquierda (amplatzer u otro):
produciendo una inusual cianosis (Atresia Tricuspdea). 1. CIA con dimetros de 41mm o menos
2. Anillo con bordes adecuados para fijar el device
Clnica (amplatzer, Rushkind, otro).
3. No estar muy cerca de la llegada de VCS, seno
Asintomtica en muchos nios. Cuando hay hiperflujo coronario o vlvulas AV
pulmonar, puede producir infecciones respiratorias
recurrentes, y nios sibilantes por edema en la pared de Con los dispositivos actuales se logra > 80% cierre definitivo
bronquios finos. Da un Vd palpable, segundo ruido con < 1% de complicaciones (perforacin auricular, migracin
desdoblado fijo y un soplo sistlico de eyeccin en el foco del device, trombos), menos que las observadas con ciruga.
pulmonar porque la sangre de la AI pasa a la AD por lo que
hay una sobrecarga de volumen en el VD creciendo y la

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refleja la magnitud de la obstruccin en el tracto de salida

pulmonar y el nivel de la resistencia vascular perifrica.
Puede cursar con crisis de cianosis o Spell cuando ocurre

una constriccin del infundbulo, reduccin del flujo pulmonar
y cada brusca de la saturacin, que puede ser letal. El
manejo de urgencia es intentar relajar el infundbulo y elevar la
resistencia en el circuito sistmico para revertir o reducir el
shunt D-I. Usar cuidadosamente drogas vasoconstrictoras para
no estrechar ms an el infundbulo pulmonar.
Clnica
18. Tetraloga de Fallot
Abandonado a su historia natural, en el nio con TF se
Se produce en las primeras 8 semanas de gestacin. evaluar la cianosis caso a caso, segn la severidad de la
estenosis pulmonar. Como el Vd es predominante, se palpa un
frmito a lo largo del borde paraesternal izquierdo y el impulso
ventricular derecho es prominente. Existe un soplo de
eyeccin precoz en el borde esternal izquierdo y pex. En
casos severos o con crisis hipoxmicas este soplo no es
audible. El segundo ruido generalmente es nico. Cuando
existen colaterales bronquiales, se puede escuchar un soplo
continuo en la cara anterior o posterior del trax.
En nios de mayor edad con hipoxemia crnica, debe

buscarse dedos hipocrticos, talla baja, policitemia y
proteinuria.
Estudio
A la radiografa se observa el corazn con forma de zueco,

con la punta levantada por el crecimiento del VD debido a la
estenosis pulmonar, sin trama vascular en la periferia y por la
hipoplasia no se ve el segundo arco de la pulmonar.
ECg muestra hipertrofia del VD
Ecocardiograma: CIV, cabalgamiento artico, estenosis
Los 4 componentes de la TF son: pulmonar, anillo pulmonar.
En casos excepcionales se hace cateterismo diagnstico o
1. CIV infundibular mal alineada. resonancia magnetica.
2. Cabalgamiento >50% de la Aorta sobre esta CIV, de
modo que ms de la mitad de la raz artica se llena con Ciruga
sangre venosa desde el Vd.
3. Estenosis pulmonar infundibular y a veces del tronco o Paliativa: Op Blalock-Taussig; una anastomosis con un
ramas de la Arteria Pulmonar. Esto aumenta la presin tubo de dacrn o goretex entre la subclavia y la arteria
sobre 90mmHg en el VD, invirtindose el shunt pasando pulmonar, ayuda a prefundir mejor el lecho pulmonar.
sangre venosa al VI y con esto cianosis. Cuando no hay Puede estenosarse gradualmente u ocluirse
demasiada estrechez no aumenta tan significativamente completamente, por eso se deja aspirina de mantencin
la presin en el VD como para invertir el shunt y no en dosis anticoagulantes. El brazo se irriga por colaterales
presentan cianosis, esto ocurre en los Fallot Rosados quedando un poco atrfico. Al poseer menor mortalidad,
4. Hipertrofia ventricular derecha. se utiliza en el periodo neonatal hasta los 5-6 meses
cuando se realiza la intervencin correctora en una
Puede incluir: etapa.
1. Ausencia de atresia pulmonar (>% izquierda)
2. Canal AV completo Correctora: Muchos centros proponen para lactantes
3. Agenesia de vlvula pulmonar asintomticos, la reparacin definitiva antes de los 6
4. Anomalas coronarias: ej: arteria descendente anterior meses de edad. En una sola etapa se hace el cierre de la
que nace de la coronaria derecha. CIV, reseccin de infundbulo pulmonar, ampliacin del
tracto de salida con parche transanular, reparacin del
Se excluye: cabalgamiento artico. La mortalidad quirrgica en Chile
1. Atresia pulmonar con CIV para la correctora en menores de un ao es de 3% (Leon
2. Doble salida ventricular dereha (aorta relacionada >50% y Haecker). Son contraindicaciones relativas para la
con el VD y menos con el VI) reparacin precoz, la presencia de hipoplasia marcada
de las ramas de AP, pequeo tamao corporal y
Cuando se agrega una CIA se habla de la Pentaloga de prematuridad.
Fallot.
Es la C.C.C ms frecuente, casi un 10% en todas las series. En

ausencia de vas alternativas para enviar flujo al pulmn, el
grado de cianosis que puede variar entre TcSaO2 65-85%
UdeC Dr. Tapia
primeras semanas de vida, con evidencia ecocardiogrfica

en ms del 40% de los casos de disfuncin del Vd que est en
posicin sistmica y entre el 10 a 40% tiene regurgitacin
tricuspdea, que funciona como mitral.
Tratamiento
Mientras se espera la intervencin se puede realizar una

atrioseptostomia de Rashkind que consiste en la apertura del
foramen oval mediate un globo permitiendo la unin de los 2
sistemas que se encontraban separados y reabrir el ductus con
prostaglandinas
La tcnica de eleccin es el Switch arterial, o Jatenne, que

deja como ventrculo sistmico al Vi y transfiere con la
El 85% de los nios queda asintomtico, aunque con test de maniobra de Lecompte la AP hacia delante, lo que le permite
esfuerzo alterado. A los 20 aos de operados, en el 10-15% reinsertar las coronarias en la neo aorta. Evita as la
hay arritmias auriculares o ventriculares y disnea de esfuerzo, claudicacin del Vd que quedaba como ventrculo sistmico
por dilatacin progresiva del Vd debida a insuficiencia o en el Switch auricular y sus arritmias letales del postoperatorio
estenosis en la reparacin de la vlvula pulmonar nativa. tardo.
Tratamiento crisis hipoxmicas Debe hacerse precozmente, idealmente en la primera

semana o antes de los 10 das de vida, porque el VI, que est
Tratamiento de Urgencia: en la funcin de Vd a cargo del circuito pulmonar de baja
Posicin fetal resistencia, se atrofia rpido y despus de recibir la neoaorta
Oxgeno en el postoperatorio, por la atrofia muscular no pueda vencer
Morfina: 0.01-0.02 mg/Kg/dosis EV la resistencia ms elevada del circuito sistmico, disminuya la
Correccin de la acidosis metablica eficacia del bombeo y lleve a ICC grave.
Correccin de anemia
Tratamiento preventivo
20. Drenaje venoso pulmonar anmalo
Propranolol: 1-2 mg/Kg/da
Clnica
Aumentar Hematocrito a 45% (fierro oral)
1. ICC desde primeros das o semanas de vida debido al
flujo pulmonar aumentado
Ciruga
2. Cianosis
19. Transposicin de grandes arterias Tratamiento

Ciruga en primeros das de vida, con reconeccin de
conducto colector de venas pulmonares a la AI y cierre del
foramen oval
21. Coartacin artica

Corresponde al 9% de las CC. Consiste en una estrechez
proximal o distal al ductus, al disminuir el flujo se desarrollan
colaterales y puede asociarse a aorta bicspide y estenosis
mitral.
Es la 2 CCC ms frecuente. Sin tratamiento el 30% de los nios

muere a la semana y un 90% antes del ao.
El problema es que ambos circuitos estn en paralelo y no se

conectan en serie, porque la aorta sale del Vd y la arteria
pulmonar del Vi, queda un circuito hiperoxigenado entre el
corazn y el pulmn y otro insaturado sistmico. Si no hay
mezcla sangunea es incompatible con la vida. Casi todos los
casos tienen una CIA, 2/3 un ductus permeable y 1/3 una CIV. Clnica
Clnica 1. Asintomtico
2. Hipertensin en extremidades superiores
Habitualmente son RNT-GEG con disnea y cianosis desde 3. Disminucin de pulsos femorales, al palpar
recin nacidos, hipoxemia progresiva e insuficiencia cardaca simultneamente pulso braquial y femoral
congestiva. La cianosis es ms severa cuando la mezcla 4. Soplo en precordio y dorso
arterial es mnima por un ductus muy chico o una CIA 5. Coartacin artica en el neonato: debuta con
pequea y el tabique ventricular normal. Cuando se asocia a Insuficiencia cardiaca congestiva con intensa palidez.
una CIV grande o un Ductus amplio, la cianosis puede se
mnima y la ICC predomina en el cuadro clnico desde las
UdeC Dr. Tapia
Tratamiento Un valor de TcSaO2 de 96-97% en aire ambiental en las

extremidades inferiores (postductal) permite sospechar
Ciruga: reseccin y anastomosis trmino-terminal hipoplasia del corazn izquierdo o interrupcin total del arco
Dilatacin con catter baln si estrechez es moderada y en artico, ambos dependientes del ductus aun permeable. En la
recoartacin coartacin puede haber una mejor saturacin.
22. Hipoplasia del ventrculo izquierdo Como la permeabilidad natural del conducto arterioso puede
persistir por algunas semanas y en algunos casos por meses, la
reduccin del flujo sistmico en muchos de estos neonatos o
lactantes, puede ocurrir despus de su alta de salas de
puerperio, con oliguria, acidosis, edema pulmonar y falla
cardaca izquierda.
A medida que se cierra el ductus, el flujo retrgrado hacia la

raz artica disminuye, reduce la perfusin coronaria, agrava
la isquemia miocrdica y la disfuncin ventricular, que
producen finalmente arritmias ventriculares graves y la muerte
del neonato.
Un recin nacido de 3 semanas de vida que presenta

taquipnea, piel moteada y mala perfusin sistmica, puede
estar cursando con un cuadro sptico. La presencia de ritmo
de galope, hepatomegalia marcada o cardiomegalia,
acidosis con ph igual o menor a 7 y un valor de B-NP (Pptido
Natriurtico B) elevado en plasma, orientarn hacia una
Algunas cardiopatas muy graves, que cursan con obstruccin cardiopata grave, con insuficiencia cardaca en etapa
severa en tracto de salida VI, vlvula artica o con hipoplasia terminal, que requiere intervencin inmediata con volumen,
acentuada del Vi, incompatibles con la vida extrauterina, se apoyo inotrpico y ventilatorio para sobrevivir.
desarrollan normalmente en el ambiente intrauterino y el
desarrollo del feto hasta el trmino del embarazo, producen Tratamiento
recin nacidos con peso y talla normal, pero que a las pocas
horas de vida caen en shock. Mdico: prostaglandinas para reabrir el ductus, debe
iniciarse precozmente en estos casos, incluso antes de
Al nacer, como se cierran los circuitos fetales el ventrculo confirmar ecocardiogrficamente la cardiopata, siempre
izquierdo se hace cargo de la funcin de bomba del circuito y cuando el nio est en un hospital con soporte intensivo
sistmico, que tiene normalmente una resistencia mucho ms neonatal, por el riesgo no deseado de apneas.
elevada.
Quirrgico:
En casos en los que un ventrculo izquierdo es incapaz de Transplante cardaco u Operacin de Norwood-sano:
asumir el flujo sistmico adecuado, sigue el ventrculo derecho se conecta el VD para enviar sangre a circuito
a cargo del circuito mayor mientras el ductus persista sistmico, consta de 3 etapas.
permeable, pero gradualmente al cerrarse, ocurre una cada Segunda etapa Norwood: Operacin de Glenn
catastrfica del dbito sistmico. La nica posibilidad de bidireccional
sobrevida, es reabrir el ductus con infusin continua de Tercera etapa Norwood: Operacin Bicavo
prostaglandinas. El uso de oxgeno suplementario en pulmonar
concentraciones elevadas, por la hiperoxia, acelera este
proceso.
23. Profilaxis de endocarditis infecciosa
Clnica
Alto riesgo:
1. Bioprtesis e injertos valvulares, vlvulas protsicas
A diferencia de algunas CCC en las que la permeabilidad del
2. Historia previa de Endocarditis Infecciosa
ductus es vital para mejorar la mezcla sangunea, mantener al
3. CCC complejas: Tetraloga de Fallot, Transposicin de
RN rosado y reducir su cianosis, las formas con obstruccin del
grandes arterias,Ventriculo nico
VI y bajo dbito sistmico, presentan palidez progresiva con
4. Conductos sistema circulatorio pulmonar
pulsos blandos y dbiles a medida que el ductus se va
cerrando.
Riesgo moderado:
1. La mayora de las dems cardiopatas congnitas
En estas cardiopatas, con obstruccin severa y flujo
2. Secuela valvular Reumtica
antergrado mnimo, no se generan turbulencias ni soplos en
3. MCP hipertrfica
la vlvula ni en el arco artico, debe buscarse un segundo
4. Prolapso mitral con insuficiencia y/o engrosamiento de
ruido nico porque falta el componente artico, y en la
velos.
palpacin, una marcada actividad ventricular derecha, pulsos
5. Aorta bicspide
perifricos dbiles y una leve cada de la saturometra
transcutnea postductal en los dedos de la mano izquierda o
Riesgo bajo: hasta antes de seis meses de operados, despus
de ambas piernas. Es posible que se palpen buenos pulsos
no hay riesgo
femorales y pedios, mientras el ductus compensador est
1. CIA
ampliamente abierto.
2. Ductus
3. CIV

3 Insuficiencia cardaca
UdeC Dr. Tapia
Tema 36
Insuficiencia cardaca
Dr. Tapia
1. Introduccin 2. Definicin
No se profundizara demasiado en este tema por su poca La insuficiencia cardaca es un sndrome clnico en el cual la
frecuencia en pediatra, prcticamente no tendrn enfermedad cardiaca reduce el gasto cardiaco,
cardiaco aumenta la
oportunidad de ver nios menores de 15 aos con IC porque presin venosa y es acompaado por anomalas moleculares
la etiologa mss frecuente son las cardiopatas congnitas y ya (remodelacin) que causan progresivo deterioro de la funcin
estarn operadas. Por AUGE una cardiopata con cardiaca y muertete celular miocrdica prematura (Arnold Katz)
insuficiencia, entre el diagnstico y la ciruga el tiempo debe
ser muy corto. Si el sistema pblico se encuentra con una
demanda de cirugas muy grande, se debe comprar el Insuficiencia cardaca:
servicio a una institucin privada externa como la Universidad Sd. clnico
Catlica. Nios?
Las otras causas que daban IC en preescolares por oliguria o

GC , PV, Anomalas
anuria debido a insuficiencia renal ya casi no se ven. Aun se
moleculares
pueden encontrar pocas por Sndrome Hemoltico Urmico o (Remodelacin)
por glomerulonefritis, y dentro de las otras causas que
Reparacin
probablemente e vean sern asociadas a virus o diarreas.
precoz
Al ser las cardiopatas congnitas la principal causa de IC
IC, Progresivo deterioro funcin
como concepto se dice que el tratamiento de la insuficiencia cardaca y muerte celular
miocrdica prematura
cardiaca en nios es quirrgico y no mdico a diferencia de
los adultos.
Impacto de IC en Salud Pblica Definicin ICC (Myung Park 2008)
Prevalencia es mucho menor que en adultos

adultos. Sndrome clnico en el cual el corazn no puede bombear
Enfermedad de alto impacto: Mayor impacto econmico suficiente
e sangre al cuerpo para satisfacer
satisfa sus necesidades, o
y social. para deshacerse adecuadamente mente del CO2 y los residuos
Los costos unitarios son considerablemente mayores
mayores: presentes en el retorno venoso sistmico y pulmonar
ciruga o cateterismo intervencional.
Disminuye la productividad de los padres
Prdida
rdida de aos productivos prematuramente.
3. Clasificacin IC en nios (Escala de Ross)
En el nio la ICC:
Casi siempre es de tratamiento quirrgico. La clasificacin de la IC en nios se hace con la escala de
Concepto actual:: para reducir el dao miocrdico Ross modificada,, que tiene algunos puntos similares a la
asociado a las Cardiopatas
diopatas Congnitas, se adelan
adelantan los clasificacin de IC de la NYHA para adultos
tiempos quirrgicos y se intenta la ciruga correctora
precoz Clase Interpretacin
Cada
ada vez vemos menos I.C por Card.Congnitas I Asintomtico
Laa IC asociada a enfermedades adquiridas se ve ms Taquipnea leve o diaforesis al tomar pecho.
II
frecuentemente en adolescentes o adultos jvenes. Disnea al ejercicio en nios mayores.
(miocarditis-kawasaki-QT-arritmias) Marcada taquipnea o diaforesis al tomar pecho.
Tiempo de alimentacin prolongado con mal
III
incremento ponderal asociado a la IC.
Marcada disnea al ejercicio en nios mayores.
IV Taquipnea, retracciones o diaforesis en reposo

Integrado de Pediatra 2010 Tema 36: Insuficiencia cardaca
UdeC Dr. Tapia
4. Falla en IC 3) Secundarias a otras patologas: Anemia, HTA,

glomerulonefritis aguda, hipertiroidismo, hipertensin
En la insuficiencia cardiaca existe tanto una falla sistlica pulmonar secundaria a dao pulmonar por infeccin por
como una falla diastlica. adenovirus (falla derecha), apnea del sueo (hipertensin
pulmonar)
4) Arritmias: taquicardias prolongadas (taquicardia
Sistlica Diastlica
paroxstica supraventricular), bloqueos AV completos con
- Falla contraccin - Falla en la relajacin
o sin CC.
ventricular - Compliance ventricular
- Proceso Activo disminuida
Como resumen al enfrentarse a un paciente con IC lo primero
- Reduce la fraccin - Proceso activo
que hay que pensar es en causas congnitas principalmente
de acortamiento - Disquinesias en las paredes
ductus y CIV grande. Y dentro de las causas adquiridas
- Fraccin de - Cardiotoxicidad: fibrosis por
siempre pensar en miocarditis y Kawasaki, con menor
eyeccin quimioterapia con
frecuencia crisis hipertensivas secundarias a fallas renales
adriamicina
agudas.
En la IC diastlica: miofibrilla se transforma en colgeno Cardiopatas congnitas e ICC
(prdida de complience, rigidez), estos pacientes tienen una
mala respuesta a sobrecarga aguda de de volumen. Prevalentes: CIV, Ductus permeable y canal av
T. de Fallot, nunca da ICC (excepto por un blalock muy
Recordar que en muchos casos puede existir IC con grande).
contractilidad cardiaca normal mostrando fracciones de La CIA puede dar ICC en adultos, raro en nios
acortamiento y fraccin de eyeccin normal. Estos nios no se La sobrecarga de volumen I-D comienza despus de las
benefician con el uso de digitlicos, siendo ms efectivo el 6-8 semanas de vida.
manejo de volmenes con restriccin de lquidos y uso de En prematuros la resistencia pulmonar cae antes y puede
diurticos. verse ICC al mes de edad.
Para reducir el riesgo de dao miocrdico asociado a ICC por enfermedades adquiridas
cardiopatas congnitas se adelantan los tiempos quirrgicos y
se intenta una ciruga correctora precoz (por eso cada vez Fibroelastosis endocrdica: 90% antes 8 meses de vida
vemos menos IC por CC y la IC asociada a enfermedades Miocarditis viral: en lactantes mayores de 1 ao, la
adquiridas se ven ms frecuentemente en adultos jvenes o evolucin puede ser fulminante (en R nacidos es
adolescentes). Mientras ms sintomtico se encuentren los ocasional)
pacientes al pasar el tiempo, presentan ms complicaciones Miocarditis asociada a Kawasaki: entre 1 y 4 aos
operatorias, mas sangramientos, etc. Al reducir el tiempo, se MCP por doxorubicina: puede ocurrir meses a aos
evita tambin la lesin por dilatacin de las fibras miocrdicas despus de la remisin neoplsica
reduciendo la IC por secuelas de las cardiopatas congnitas MCP por Ataxia y distrofia muscular: en adolescentes
a largo plazo. MCP dilatada: a cualquier edad, la mayora idioptica
5. Etiologa Causas miscelneas de ICC
Se sabe que la IC es multifactorial. Por alteraciones metablicas, hipoxia y acidosis en

neonatos
1) Cardiopatas Congnitas: Las ms frecuentes, slo 2 CC TPSV en primeras etapas de la lactancia
casi nunca hacen IC (Fallot y CIA)1 DBP da IC derecha en los primeros meses
Dficit 1 de carnitina entre los 2 y 4 aos
2) Cardiopatas Adquiridas se encuentran: Cor pulmonale o Insuf.Cardiopulmonar aguda por
a. Enfermedades miocrdicas: ms frecuente es la hiperplasia de amgdalas en infancia temprana
miocarditis viral. Pueden comprometer todo el HTA por nefritis en escolares
miocardio en las Miocarditis Globales o partes en las
Focales (por ej. adenovirus). Otra causa menos Causas segn edad
frecuente es la fibroelastosis (msculo de mala
calidad, se dilata, requiere transplante). Sobrecarga Otras causas
b. Enfermedades isqumicas: Kawasaki, coronaria Mezcla
anmala Volumen Presin
Arteriovenosa
c. Iatrognicas: Sobrehidratacin, cardiotoxicidad por Transposicin de
quimioteraputicos Grandes Vasos
d. Enfermedad reumtica: insuficiencia mitral o artica. Hipoplasia
e. Traumticas: Contusin miocrdica (commotio RN Fstulas AV
Ventrculo Izquierdo
cordis) Retorno Venoso
Pulmonar Anmalo
Ductus Estenosis
0-7 Persistente Artica
1En tetraloga de Fallot no hay IC con congestin pulmonar das Fstulas Estenosis Pulm.
porque la estenosis pulmonar evita el hiperflujo pulmonar. En Sistmicas Crtica
CIA casi siempre se mantiene la diferencia de presin entre Shunt ID Estenosis
1-4
ambas aurculas. grande Artica Critica
sem
Canal AV Coartacin de

3 Insuficiencia cardaca
UdeC Dr. Tapia
la Aorta Los signos de congestin venosa pulmonar,

pulmonar Cmo se
CIV diferencian de los de Insuf. Respiratoria? Es difcil diferenciar
Ductus una IC izquierda pura de una Neumona o falla respiratoria.
Persistente Ambas cursan con lquido en pulmn, disminucin del calibre
4-6 Ductus bronquial, sibilancias.
sem Persistente
CIV Origen anmalo de Los signos dados por disfuncin miocrdica es mejor
6 sem examinarlos mediante la PALPACIN. PALPAR: pulso (amplitud,
Ductus Arteria coronaria
-4m tensin, frecuencia), choque de punta o desplazamiento de
Persistente izquierda
este (cardiomegalia), hepato-espleno
espleno-megalia (falla derecha)
7. Diagnstico
No existe ningn test especfico que permita hacer el
diagnstico. Actualmente existen algunos estudios sobre
la aumento de la secrecin de Pptido Natriurtico por
distensin de la AD. Ya ha sido usado en adultos para
poder diferenciar entre cuadros respiratorios de cuadros
cardiacos midiendo los niveles del pptido en una
muestra de saliva. Sera de gran ayuda en pediatra este
test para hacer un tratamiento correcto. Por ejemplo, si se
sospecha un cuadro dro respiratorio el manejo con oxgeno
sera adecuado, pero si la causa es un shunt ID el oxgeno
a flujo alto disminuir la presin pulmonar y la presin en el
VD aumentando el shunt ID, con lo que empeorara el
estado del paciente.
El diagnstico se basa en la anamnesis, el examen fsico y

en la cardiomegalia radiolgica presente casi siempre.
siempre La
ausencia de cardiomegalia es un factor en contra de la
IC. Recordar: siempre pedir Rx trax.
El ECG se utiliza nicamente para el estudio de arritmias

(no discrimina ICC) y la ecocardiografa se usa para
determinar la etiologa y compromiso cardiaco
(dilatacin de cavidades, disfuncin sistlica/diastlica
ventricular).
6. Clnica: Palpar o auscultar?
Contractilidad
Act. simptica FC
Signos de congestin venosa pulmonar Vaspcpnstriccin
Sist. RAA
perifrica
Disnea Vasopresina
Retencin de lq.
Taquicardia Marcadores Endotelina
Resp. prolif. en
Tos y sibilancias Biolgico:
tejidos
Cianosis Neurohormonas
Ortopnea, DNP Mediadores
activados de IC Vasodilatacin
Pptido Efecto
Signos de congestin venosa sistmica Natriurtico diurtico
Adrenomedulina prolif. cel
Hepatomegalia
Ingurgitacin pulmonar Citocina Induce
Edema apoptosis
Signos dados por disfuncin miocrdica (bajo Anamnesis

dbito) y mecanismo compensatorio
En recin nacidos preguntar si existe dificultad para
Taquicardia alimentarse, taquipnea, retraso en el incremento
Pulsos dbiles ponderal, diaforesis, etc.
Galope
Oliguria En nios mayores: fatigabilidad, presencia de edema en
Sudoracin los parpados o en las extremidades, respiracin superficial
Vasoconstriccin perifrico especialmente en el ejercicio.
Dilatacin y/o hipertrofia miocrdica
Examen Fsico
Buscar signos compensatorios como taquicardia, galope,

UdeC Dr. Tapia
pulso dbil, cardiomegalia, y signos de tono simptico 9. Manejo

aumentado como piel hmeda y fra.
Objetivos del tratamiento: Promover un normal
Buscar signos de congestin pulmonar (falla VI), crecimiento y desarrollo, manejar los sntomas del
taquipnea, disnea de esfuerzo, ortopnea, sibilancias y paciente de tal manera que l sea capaz de mantener
estertores (por congestin de las paredes de los una interaccin normal y apropiada a su edad con su
bronquios). familia, sus pares, la sociedad y entorno.
Signos de congestin sistmica (falla VD) edema I. Medidas Generales
palpebral y hepatomegalia. En lactantes no buscar Reposo semisentado con ropa suelta por la respiracin
ingurgitacin yugular ni edema maleolar. abdominal de los lactantes.
Los signos cardinales de insuficiencia cardiaca son el Evitar la fiebre, evitando as ms taquicardia
ritmo de galope y la cardiomegalia. Los sntomas de (termorregulacin)
alerta son la disnea de alimentacin y la cianosis. Balance hdrico con controles de peso.
Aporte de oxgeno monitorizado, hmedo en FiO2 40-
La clnica vara tambin segn la edad, desde una 50% y a temperatura adecuada. Oxgeno muy fro
insuficiencia respiratoria al cuadro semejante al adulto. puede provocar broncoconstriccin.
Correccin acido base y electroltica
El estudio bsico debe contemplar ECG, radiografa de Tratar anemia con transfusiones. En pediatra se toma
trax y ecocardio grafa doppler. Y el tratamiento como indicacin de transfusin Hb >6g/dL, pero en
contempla medidas generales, manejo farmacolgico, pacientes con IC se acepta hacer transfusiones con
manejo de patologa de base. valores mayores para facilitar la oxigenacin tisular.
Se deben transfundir los glbulos rojos
La IC no mata de muerte sbita. Da una muerte lenta, desplasmatizados evitando sobrecarga de volumen.
presentndose desnutricin (alterando el crecimiento Tratar cuadros intercurrentes, especialmente
ponderal) e infecciones agregadas (neumonas, diarreas) infecciosos.
Prevencin mediante vacunas o anticuerpos
8. Estudio monoclonales como el Palimizumab para el VRS.
Radiografa de trax: debe ser tomada de pie (burbuja El Oxgeno debe ser MONITORIZADO, pues produce
gstrica presenta), inspirada (diafragma abajo y contar 8 vasodilatacin pulmonar, lo que baja la presin del lecho
espacios intercostales), centrada, ni muy blanda o dura pulmonar, esto aumenta la diferencia de presiones entre
(adecuada penetracin). Se puede apreciar: circuitos (pulmonar-sistmico) y si existe un Shunt, este
Cardiomegalia empeora produciendo ms sobrecarga de volumen y
Congestin pulmonar congestin pulmonar. Por lo tanto, administrar O2
Hiperflujo pulmonar monitorizado a NO MS de 40%. Si la CC depende de DAP
Shunt izquierda a derecha abierto, o sea, el dap abierto mantiene con vida al
ndice cardiotorcico (0.6 en neonatos; 0.5 < 2 ao; paciente, Cuidado con la administracin de oxgeno ya
0.55 en > 2 aos) que ste Cierra el DAP.
El Hiperflujo se ve en la Rx de trax como: Tener en cuenta que algunas IC requieren de volemia un

a) Aumento de trama distal (cerca pleuras). poco ms alta para funcionar, por lo que no todos
b) Los vasos (que se ven radio-opacos o blancos) requerirn diurticos o restriccin de volumen. Como por
siempre van acompaados de un bronquio (radio- ejemplo en Estenosis pulmonar o artica.
lcido o negro) y en el hiperflujo se ve el vaso ms
grande que el bronquio. II. Manejo Nutricional
Se espera un adecuado manejo de volumen segn la
Electrocardiograma etiologa de la IC y se disminuyen aportes de sodio.
Bloqueo AV Apoyo nutricional por la disnea, malabsorcin y
TPSV aumento del gasto calrico.
Ecocardiografa Se prefieren regmenes hipercalricos y de alta
Contractibilidad disminuida densidad por el gasto energtico aumentado y para
Alteracin de la fraccin de eyeccin permitir un crecimiento adecuado en el caso de
Alteracin de la funcin sistlica necesitar alguna intervencin quirrgica.
Hipertensin pulmonar
Cardiopata congnita III. Terapia farmacolgica
Diurticos
Laboratorio: hemograma, ELP, gases, glicemia, PCR Hidroclorotiazida manejo crnico.
Furosemida de rescate, agudo.
Digital
Inhibidores Enzima Convertidora Angiotensina (IECA):
en pediatra se usan el enalapril, captopril y cilazapril.
Reduccin a corto plazo de los marcadores
neurohormonales y mejora clnica en IC.
Antagonistas de la Aldosterona
Betabloqueadores
Bloqueadores de receptor de la Angiotensina II

UdeC Dr. Tapia
IV. Ciruga correctora Ejercicios
V. Manejo de IC Aguda en UCI Est solo con un lactante en ICC, a 8 horas de un hospital,
Apoyo farmacolgico: uso de intropos como seale cul de las siguientes alternativas le da mejor
catecolaminas (principalmente dopamina) e probabilidad de salvarlo:
inhibidores de la Fosfodiesterasa, Vasopresina,
Nesiritide a) Fonendoscopio
Tambin se indica apoyo circulatorio mecnico en b) Esfingomanmetro
casos graves mientras se espera un posible transplante c) Jeringa de 20 c.c., con una aguja
con ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation), d) Cilindro de O2 de 20 lts
Asistencia Ventricular y Baln de contrapulsacin e) Bicicleta con canastillo
artico en nios ms grandes.
Transplante Cardiaco Por qu la TF no da ICC?; seale cul es la alternativa
correcta:
a) La EP protege contra el hiperflujo pulmonar

Tratamiento ICC en lactantes, el ABC. b) El shunt predominante es de D a I
c) El origen cabalgante de la Ao permite buen flujo
a) Medidas generales: semisentado, ropa suelta, oxgeno
sistmico
hmedo FiO2 40-50% (el O2 baja la resistencia pulmonar
d) Por la buena distensibilidad del Vd
y agrava los shunt de I-D). En algunos casos, no
e) Porque la CIV siempre es restrictiva
restriccin hdrica porque se la sustituye con los
diurticos, Peso diario.
b) Elimine causas predisponentes: fiebre, anemia o

infeccin. Hipertensin y arritmias.
c) Tratamiento mdico:
Diurticos: HCT (principalmente), furosemida,

espironolactona (disminuir remodelamiento)
Digoxina: niveles sricos deseables 0,8-2 ng/ml, la fase

de farmacocintica estable se logra en 5 a 8 ds.
Actualmente se usa poco.
IECA: Captopril, hidralazina para reducir post carga

d) Ciruga: correctora o paliativa
10. Conclusiones
IC: incapacidad del msculo cardiaco para aportar los
requerimientos metablicos al organismo, incluyendo
aquellos necesarios para el crecimiento y desarrollo.
4 mecanismos fisiopatolgicos:
o Sobrecarga de volumen (precarga)
o Sobrecarga de presin (postcarga)
o Falla miocrdica primaria
o Alteraciones del ritmo cardiaco
Las etiologas deben pensarse en funcin de la edad.
El objetivo del tratamiento es promover el crecimiento y

desarrollo normal. A diferencia del adulto el tratamiento
es por poco tiempo, semanas a meses, porque la mayora
de los casos son de resolucin quirrgica y el resto son
reversibles a corto plazo. Como objetivo se debe ofrecer
una calidad de vida lo ms normal y apropiada para la
edad, siendo lo principal el manejo de los sntomas.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 37: Muerte sbita y ALTE
UdeC Dr. Tapia
Tema 37
Muerte sbita y ALTE

Dr. Tapia
1. Introduccin 2. Sndrome de muerte sbita em el lactante

(SMSL)
Caso clnico
Muerte repentina durante el sueo
Concepcin, Mayo 2010. Madre 23 aos, soltera, estudiante Nio aparentemente sano, preferentemente de sexo
de ingeniera UDD. Vive en sector cntrico con sus padres, masculino (proporcin H:M = 2:1)
ABC1. Peak de incidencia a los 2 y 4 meses de edad.
Presencia de petequias en el trax (en autopsia)
Primer hijo, masculino, 3 meses. Naci por cesrea, sano. La posicin prona (dormir boca abajo) al dormir, sera
Control de salud normal. Sin patologas y vacunas al da. determinante.
El riesgo baj un 50% con las campaas para hacer
A las 15:00 su madre se ducha, queda durmiendo en prono y dormir lactantes en supino.
al volver lo encuentra aparentemente fallecido. Principal causa de muerte postneonatal y 3 en TMI.
Considerada como una de las ms misteriosas causas
Es llevado de urgencia al Sanatorio Alemn, donde se le de muerte en medicina.
realiza reanimacin fustra. Autopsia blanca.
Es una muerte inesperada y repentina, en un nio que est
Objetivos absolutamente sano, habitualmente se da en los primeros
hijos, ocurre generalmente durante el sueo y que no se
Responder al final del tema: puede establecer la causa incluso con la autopsia. Tener claro
o 3 diagnstico diferenciales que para hablar de muerte sbita se debe tener autopsia y
o 3 medidas preventivas sta tiene que ser negativa: no hay hemorragia cerebral, no
o 3 factores de riesgo hay bronconeumonia, no hay aneurisma roto, no hay infarto
o 3 decisiones errneas masivo de ventrculo izquierdo (Un lactante de 2 meses podra
o 3 dudas que les queden tenerlo por un origen anmalo de la coronaria izquierda, sale
de la arteria pulmonar con sangre venosa, y esos se mueren
La principal causa de muerte despus del mes de vida en de infarto precozmente y se mueren repentinamente y en la
Chile es muerte sbita y cardiopatas congnitas. autopsia el patlogo lo ve, infarto extenso del ventrculo
Bronconeumona e IRA son 3 y 4 causa. izquierdo). Tambin es importante revisar el sitio del suceso:
donde se muri el nio y como fueron las circunstancias
La muerte sbita que es la primera o segunda causa de donde sobrevino la muerte, porque hay que hacer el
muerte no esta en el AUGE, por eso es importante que tener diagnostico diferencial con infanticidio.
claros los conceptos del sndrome de muerte sbita del
lactante. Entonces, al hablar de muerte sbita se est diciendo que:
El nio era sano, se acost sano y despert muerto
No estar contemplado dentro del tema el sndrome de Se le hizo autopsia y mostr que no haba nada
muerte sbita del adolescente (nio que muere mientras hace Alguien fue al sitio del suceso y efectivamente no
gimnasia o hace deporte en el colegio), aun cuando muchos muri aplastado, no haba olor a alcohol, no haba
de los mecanismos probablemente son parecidos. En el adulto olor a tabaco, no dorman 5 personas en la cama, no
joven aparentemente sano de 20, 30 aos que tiene una muri por asfixia ni por aspiracin de vomito.
muerte sbita que se muere de infarto tienen que sospechar
principalmente en consumo de cocana y en la tercera edad Avances 2009
arritmias, etc. Hasta ahora se ha avalado que influye:
Homeostasis del sueo
Se abordar la muerte sbita en lactantes menores. La gran Factores de riesgo ambiental
mayora de estos nios muere de una sola vez, sin aviso, Factores de riesgo genticos
aparecen muertos. Hay estudios que dicen que aparecen Anomalas bioqumicas
muertos entre las 8 am y las 4 pm, se mueren a la primera, pero Anomalas moleculares
algunos alcanzan a ser reanimados por alguien que est
cerca, pero tiene que ser una reanimacin vigorosa. Estos Con los factores de riesgo genticos, anomalas bioqumicas y
nios cuando son reanimados consultan en el Servicio de moleculares se podra hacer un screening al nacer.
Urgencias por cianosis, trastornos del tono, flaccidez o
hipertona constituyendo un ALTE (apparent life theatening Dentro de los factores de riesgo ambientales modificables
event). est:
- Dormir boca abajo o en prono
- Fumar en el embarazo
- Uso de leches artificiales: Porque la leche materna
exclusiva es un factor protector igual como es
protector el usar chupete de alguna forma no se
sabe como, protege o reduce el riesgo de muerte
sbita.

UdeC Dr. Tapia
3. Definicin: SMS puede ser alta. pero en otra comunidad donde los factores
de riesgo sean ms bajos, esas mismas familias con alto riesgo,
No hay una definicin universalmente aceptada pueden tener tasas de recurrencia ms bajas..
1969 NIHC: Muerte repentina de un infante o nio 40 veces ms riesgo en familias con los 3 factores de riesgo
pequeo que no se explica por la historia y con examen que en las con ninguno.
postmorten que no arroja una causa adecuada
6. Tendencias en SMSL
1991 NIHCHD: Lactantes bajo 12 meses de edad, anlisis
del sitio del suceso, durante el sueo o en las muchas Reduccin importante de la tasa de mortalidad en 13
transiciones sueo - despertar durante la noche. pases industrializados entre 1990-2005, pero el mayor
descenso ocurre antes del ao 2000:
Las contradicciones entre los autores ocurre por el uso de o Argentina - 40%
varias definiciones alrededor del mundo. o Irlanda - 83%
En Chile actualmente se usa la definicin de 1991 NIHCHD. Lo nico que se tiene claro y confirmado como evidencia es
que los nios se acuesten de espalda o boca arriba (decbito
Por lo tanto, el SMSL se considera la muerte sbita de un menor supino) elevando la cabeza 10 a 15. NO DE LADO, antes se
de 1 ao de edad que ocurre durante el sueo o en las recomendaba acostar al nio de lado pues si ste vomitaba
transiciones sueo-despertar, la cual despus de haber tena menor riesgo de asfixiarse con su propio vmito, hoy se
realizado una investigacin acuciosa del caso (incluido sabe que esto no es cierto ya que si el lactante est decbito
autopsia completa, anlisis de la escena de muerte y revisin supino y vomita tiene reflejos que le permitirn defenderse
de los elementos e historia clnica) se considera de etiologa adecuadamente. Es mucho ms riesgoso dejar a un nio de
inexplicada. lado ya que este se puede voltear, quedando ya sea de
espaldas o boca abajo.
Anexo a la clase
En Estados Unidos baj la mortalidad en un 50% tan slo en 2
Es importante conocer tambin el concepto de apnea que es aos con la masiva campaa acostar boca arriba a los
un episodio de pausa respiratoria de 20 segundos o ms, o lactantes. Luego de esto, la mortalidad por SMSL no ha podido
una pausa ms corta pero asociada a bradicardia, cianosis, seguirse bajando en ese pas y todos los estudios
palidez y/o marcada hipotona. epidemiolgicos mostraron lo mismo: que el nico factor
involucrado fuertemente con la prevalencia de muerte sbita
El trmino ALTE (Apparent life-threatening event) se utiliza para son los nios que duermen boca abajo. Hay muchas teoras de
identificar a un evento con claro peligro de muerte y se define porque se mueren as y porque no en otra posicin, y las
como un episodio brusco e inesperado que alarma al recomendaciones de la AAP hace 10 aos eran acostar al
observador ya que representa una situacin de muerte nio boca arriba o de lado. Hace ms de 6 aos cambio esa
inminente o real y se caracteriza por algn grado de recomendacin y ahora dice que acueste a su nio boca
combinacin de apnea central u ocasionalmente obstructiva, arriba, NO de lado porque en la noche se puede dar vuelta
cambio de color, normalmente plido o ciantico pero de vez de espaldas o boca arriba, pero muy difcil que este de lado
en cuando eritematoso o pletrico con marcado cambio en toda la noche. Tampoco existe el riesgo de que si esta boca
el tono muscular, ahogo o atoro. El episodio requiere para ser arriba vomita y se va a asfixiar con la leche porque est
revertido de una estimulacin vigorosa, respiracin boca a estudiado en modelos animales de que existen mecanismos
boca o reanimacin cardiopulmonar en personas normales mecanismos reflejos defensores de la va
area que impiden ahogarse con su propio vomito o con su
4. Incidencia propia leche, as que ese argumento de muchos pediatras no
existe, la recomendacin es respaldo duro, 10-15 grados,
Japn es la ms baja: 0,09 por mil nacidos vivos. cabeza arriba, mirando en decubito dorsal..
Nueva Zelanda es la ms alta: 0,8 por mil nacidos vivos.
USA: 0,57 por mil nacidos vivos. 7. Sndrome o causa nica?
Chile: 0,324 por mil nacidos vivos (2006)
Razas y etnias: 7 veces ms altas en nativos. Aunque SMSL fue definido como un sndrome, hoy hay
USA, negros USA, ancestros Cape Town, Sudfrica (UA) y muchos que lo ven como una enfermedad nica con
Macris en Nueva Zelanda. rasgos distintivos propios como:
o Peak de incidencia: 2 - 4 meses de edad
Tasa 0,7 casos por mil. En hermanos la recurrencia es 5 veces o Sexo masculino
ms elevada. Pero, a su vez el 99,6% de los hermanos de un o Petequias intratorcicas
nio que falleci por SMSL sobreviven, esto es muy importante.
8. El triple modelo (Triple Risk Model)
5. Factores de mayor riesgo social
El triple modelo fue propuesto en 1994 que, como otros
Madre fumadora modelos, esgrime la interaccin de mltiples factores en la
Edad de la madre <27 aos y > 1 hijo: multparas jvenes. patognesis del SMSL.
Cesanta materna (que no es lo mismo que sta sea
duea de casa) Cuando hay un SMS en un lactante ocurren 3 factores
simultneos:
En una comunidad con altas tasas de factores de riesgo, o Un factor de vulnerabilidad subyacente.
pueden ocurrir muchos de los segundos casos de SMS, en las o Est en un perodo crtico del desarrollo.
familias con alto riesgo, y la tasa promedio de recurrencia, o Un factor estresor exgeno.
UdeC Dr. Tapia
El nio que tiene tan slo 1 factor vulnerable ya tiene un 9. Muerte sbita e inesperada? (Sudden and
90% de riesgo de muerte sbita.
unexpected infant death: SUID)
Segn este modelo, SMS no matara a nios normales, la
SMS: Slo cuando persiste inexplicada despus de la
muerte se produce slo en nios vulnerables con alguna
historia, autopsia completa y anlisis del sitio suceso.
anomala subyacente.
80% de las SUID son idiopticas
20% de las SUID tienen una causa clara, con autopsia
El periodo crtico del desarrollo entre el 2 y 4 mes ocurre una
molecular:
fase de crecimiento acelerado: el nio crece 1 kilo por mes,
o 5-10% canalopatas
crece 2, 3 cm por mes, por lo tanto el crecimiento es muy
o 1% por trastornos hereditarios de oxidacin de xidos
rpido pero en desarrollo y en maduracin de su centro o de
grasos (gen MCAD)
sus rganos, no es tan rpido como el incremento en peso o
o Infanticidio <5%
en longitud, entonces hay un desfase entre lo rpido que est
o Infeccin respiratoria alta (IRA) leve-moderada
creciendo en longitud o en peso con lo lento que se va
desarrollando su funcin metablica. Un factor de estrs
exgeno concomitante que bien puede ser una infeccin viral En la autopsia es imposible diferenciar muerte sbita
o algn estrs y una alteracin de la hemostasia normal del verdadera de la sofocacin intencional.
sueo porque la mayora ocurre cuando el nio esta
durmiendo.
IRA leve vs muerte sbita
Se reporta en aproximadamente la mitad de las SMS.

Infeccin trivial (traqueobronquial) durante los das en
que fallece (hacen apneas secundarias a estos cuadros).
Se elevan inmunoglobulinas sricas.
Niveles alterados de citoquinas.
Aislamientos de microbios en la autopsia (VRS, Bordetella
pertussi).
Cascada letal de citoquinas o respuesta txica?
10. Etiologa
Hasta hoy DESCONOCIDA.
Hiptesis:
o Anomala del control cardiorrespiratorio: inmadurez
de la regulacin del bulbo raqudeo
o Alteracin de la regulacin sueo-vigilia con fallas
en el mecanismo del despertar: la beb nace con el
ciclo sueo-vigilia de la madre y ahora debe
adaptarse segn las condiciones de la vida
extrauterina a uno propio. Esto, sobre todo en los
Kinney H and Thach B. N Engl J Med 2009;361:795-805
primeros meses, puede fallar. Los mecanismos que
hacen despertar no funcionan, se profundiza el
Los estresores exgenos son considerados estresores
sueo hacia la apnea, y la apnea lleva a paro
homeostticos, como la asfixia. Durante el primer ao de
respiratorio y el paro respiratorio lleva a una fibrilacin
vida, ocurren cambios muy rpidos en la maduracin del
ventricular.
control cardiorrespiratorio y del control del ciclo sueo-vigilia
o Anomalas del tracto respiratorio: apneas
de los neonatos; primero con la transicin de la vida fetal
obstructivas.
intrauterina a la vida extrauterina como recin nacido con los
o Patrn de desarrollo anormal del SNC y Autnomo.
ajustes a la vida post-natal necesarios.
Hallazgo en la autopsia:
De los factores de riesgo el nico que est
o Petequias intratorcicas (80%): expresin de hipoxia
epidemiologicamente vinculado es el dormir boca abajo,
que podra estar muy relacionado tambin con una
pero tambin estos estn involucrados:
sofocacin o estrangulamiento.
Tabaquismo materno
Interrupcin de lactancia natural
o Engrosamiento membrana basal de la laringe
Colecho (compartir cama)
especfica de SMSL: quizs el nico sntoma o signo
Ropa suave, exceso de abrigo previo, cojines, etc.
que se describe ms especifico en la anatoma
Hermano que haya fallecido por SMSL.
patolgica de los nios que fallecen por muerte
Episodios de ALTE.
sbita, por lo que se debera investigar
inmediatamente.
Los 3 factores ms importantes de riesgo seran dormir boca
abajo para cualquier nio, y este grupo especial de altsimo
o Marcadores titulares de hipoxia crnica: cido
riesgo en los cuales con el mismo padre tuvo un hijo muerto
lctico.
con autopsia negativo y todo normal o ese mismo nio hizo un
ALTE en el cual alguien lo rescato.

UdeC Dr. Tapia
Cuando llega una mama a la urgencia con la historia de que

encontr a su guagua azul y la alcanzo a reanimar, uno le El sistema serotoninrgico es considerado crtico en la
pide acido lctico y el acido lctico tiene una curva, primero modulacin e integracin de diversas funciones
alta y despus baja, y si en las primeras horas uno ve que el homeostticas. Este neurotransmisor est relacionado con
acido lctico va subiendo entonces es evidente que esa ncleos del tronco cerebral (lnea negra en imagen) que
guagua tiene una asfixia aguda. incluyen regiones relacionadas con la regulacin y el control
de la va area superior, respiracin, temperatura, funcin
autonmica y el sistema nervioso simptico.
El sistema serotoninrgico y sus posibles efectos en la funcin
homeosttica.
Kinney H and Thach B. N Engl J Med 2009;361:795-805
Factores genticos en SMSL Taquiarritmias ventriculares malignas y SMSL
Mutaciones o polimorfismos Sndrome QT largo: 2-10% del SMSL son atribuidas a

o Complemento (C4A) (C4B) (UL10) mutaciones en los genes LQTS, especialmente en el
o AND mitochondrial MTTL-1, MTNO1 SCNSA.
o Transporte de serotonina (5-HTT)
Genes diferenciacin sexual (TSFYL) QT largo: 400-500 ms. En los recin nacidos es
Canales inicos del miocardio completamente fisiolgico, por lo tanto si en un beb de
o KCNK1, KCNH2, SCN5A 2 das aparece en el ECG un QT largo no debemos
alarmarnos. Pero si no se convierte a las 2-3 semanas se
Se est trabajando en un kit de sangre capilar en el dedo, de podra sospechar un QT largo patolgico. En la prctica,
tal manera que cuando el nio nazca porder saber se debe saber que a un neonato se le debe realizar un
inmediatamente si tiene o no riesgo, si hay mutaciones o ECG a las 3 semanas.
polimorfismos en el complemento, interleuquinas, DNA
mitocondrial, se ha visto alteraciones tambin en el gen que 11. Fisiopatologia SMSL
tiene que ver con el transporte de serotoninas, el gen de
diferenciacin sexual y todos los genes que modulan o regulan 85% estaba asociada a circunstancias con asfixia (209
los canales inicos del miocardio y son la causa bsica del estudios escena de muerte)
sndrome de Brugada o del QT largo, que hay muchas 13% o ms de las muertes inexplicadas son atribuidas a
mutaciones descritas, estas son las ms frecuentes asociadas a sofocacin accidental o intencional
muerte sbita en el lactante, hay una variante del QT largo en No hay biomarcadores postmorten para diferenciar
que son muy sensibles a los ruidos, el nio se muere o hace un muerte relacionada a asfixia en nios normales y nios
paro o una fibrilacin ventricular con el ruido del despertador, vulnerables.
as de sensibles son esos nios, que tienen QT largo, o sea, no 30-50% de los nios son encontrados en prono.
cualquier nio se va a morir con un despertador. 50% ocurren en la cama o el sof, con otra persona.
El riesgo aumenta 20 veces en prono y colchn blando
(Riesgo aditivo).
10% ocurre al dormir en supino, solo en su cuna, sin la
presencia de su madre y sin nada que le tape su cara (sin
factor exgeno: factores desconocidos).

UdeC Dr. Tapia
Ocurre porque la causa del sndrome sera en el lumen de la laringe causada por agua o contenido
MULTIFACTORIAL. gstrico. ste ocurre en etapas tempranas del recin
En un estudio hecho en UK (Blair S, Lancet 2006) revel nacido y desaparece ms tarde, sin embargo el
que: momento preciso en la infancia en que desaparece no se
o La proporcin en RNT disminuye y en pretrmino conoce.
aumenta de 12% a 34% (p=0,001)
o En familias pobres subi de 47% a 74% (p=0,003) 2. El nio vulnerable, frente a estos eventos amenazadores
o En hijos de madres que fumaron durante el embarazo de la vida, no despierta y no rota su cabeza en respuesta
de 57% a 87% (p=0,004). a la asfixia (combinacin de hipoxia e hipercapnia),
resultando en una re-inhalacin de gases exhalados o
Va propuesta del mecanismo de muerte en SMS imposibilidad de recuperarse de la apnea.
La muerte resulta por una o ms fallas en los mecanismos 3. La apnea progresiva causa la prdida de conciencia y
protectores contra los eventos que amenazan la vida durante arreflexia, lo que es conocido como coma hipxico (la
el sueo en un infante vulnerable que est en el perodo hiptesis, basada estudios realizados en animales, seala
crtico de su vida. La gentica y las interacciones que se produce el coma con una presin parcial de
medioambientales influencian ampliamente en esto. oxgeno arterial que desciende considerablemente
aproximadamente bajo 10 mmHg o cuando la
1. Eventos que amenazan la vida (que pueden ocurrir en hipoperfusin provoca una hipoxia cerebral extrema)
cualquier nio mientras duerme) causan una asfixia
severa, hipoperfusin cerebral o ambas. Estos eventos 4. Se produce una bradicardia extrema y un gasping
amenazadores incluyen: hipxico (lucha por respirar). Estos signos son evidencia de
- Re-inhalacin de gases exhalados en la posicin un estado terminal en infantes que han sido monitorizados
prono (boca abajo) o en decbito pero con la cara en su casa en el momento de muerte por SMSL.
cubierta (sbanas, tutos, polar, frazadas, cojines,
etc) 5. En el infante vulnerable por el gasping inefectivo la auto-
- Reflejo de apnea originado por un quimiorreflejo resucitacin es un problema y no puede llevarse a cabo,
larngeo lo que resulta en una apnea ininterrumpida y
- Apnea obstructiva por regurgitacin gstrica posteriormente la muerte.
El quimiorreflejo larngeo consiste en un reflejo de apnea y

de deglucin en respuesta a la activacin de receptores

UdeC Dr. Tapia
12. Gasping y respuesta Fc Cortes transversales del tronco cerebral cerebral: anlisis del
sistema serotoninrgico y su funcin homeosttica
Registros cardiorrespiratorios en nios con auto-resucitacin
exitosa y no exitosa
El corte del infante con SMSL (B) es una radiografa que uso un
ligando radioespecfico que muestra una reduccin
generalizada en la unin de 5-hidroxitriptamina tipo receptor
1A. En la imagen C se observa la radiografa del mismo
segmento con la misma tcnica en un infante del grupo
control de la misma edad.
13. Infanticidio
Muerte de nio mayor de 6 meses
Historia de ALTE recurrentes en el nio cuando lo cuida la
misma persona.
Historia de muerte previa de un lactante con las mismas
caractersticas.
14. Riesgo de recurrencia

Mayor riesgo de SMSL
ALTE previo
Hermano fallecido por SMSL
RN de pretrmino (menor a 4-6 semanas)
RN de peso menor 2.499 g (aumenta 3 veces el riesgo) y
menor de 1.499 g (aumenta 4 veces el riesgo)
Por factores de riesgo genticos la recurrencia de SMSL es 6

veces mayor que por infanticidio.
Una auto-resucitacin completa (Panel A) es comparada con
un gasping inefectivo (Panel B) en registros cardiorrespiratorios En aquellos nios que tuvieron un ALTE previo y no se murieron
de infantes que murieron sbitamente mientras estaban siendo en las prximas 3 semanas a ste, estadsticamente est el
monitoreados en sus casas. mayor riesgo de que ese nio muera, por lo tanto si esto pasa
la madre se va con licencia o si todava est postnatal no se
En el Panel A, el trazando comienza con un gasp (G1), el cual mueve al lado de la guagua, se suma a esto monitores,
se deduce por un incremento gradual del ritmo cardaco capacitacin en RCP bsica, SAMU contratado, unidad de
(subpanel a). (Las puntas en el ritmo cardaco que son rescate contratada, todo para que funcione rpido si es que
simultneos a los gasp son probablemente artefactos). El se va a morir, porque va a hacer una fibrilacin ventricular en
segundo gasp (G2) resulta en un incremento del ritmo cardco la noche en la casa, ese es el escenario que hay que tratar de
por sobre los 100 latidos por minuto. Antes de la interrupcin revertir. En ese caso el monitor es lo menos importante, lo que
de 6 minutos y 40 segundos, una respiracin eupneica es hay que saber es si la guagua est fibrilando.
notada (subpanel b). Cada respiracin profunda (B1-B6) es
precedida y seguida de una respiracin ms superficial. Las Cuando se muere un segundo hijo se debe pensar en un
respiraciones profundas pueden ser suspiros. infanticidio o en un factor gentico y, por lo tanto la
probabilidad de recurrencia en el futuro hijo ser muy alta.
En el Panel B, respiraciones hiperpneicas (B1-B7) son seguidas
por 35 segundos de apnea primaria (hipxica) (subpanel a). Si llega una madre con el antecedente de un primer hijo
Luego de la apnea, siguen los gasps (G1-G3). G1 es un fallecido a los 2 meses, y luego aparece con su segundo hijo
complejo anormal triple gasp. El perodo final de gasps (G6- agnico o muerto, en muchas partes la retan, es ms hasta
G8) ocurre cerca de 10 minutos despus del comienzo de la piden un recurso de proteccin y es mucho ms frecuente
apnea primaria, con una disminucin de la amplitud y de la que esa madre sea inocente, que sean genes que estn
configuracin alterada (subpanel b) produciendo un QT largo, o que estn produciendo otra
alteracin de las que les mostr, a que esta mama sea una
asesina en serie, pero tambin hay que pensarlo porque hay.

UdeC Dr. Tapia
Recurrencia de SMSL
Sin FR* 1 FR 2 FR 3 FR Promedio

Riesgo 2 0,12 0,62 1,68 4,67 0,77
SMSL (por
mil NV)
Incidencia 1:8543 1:1616 1:596 1:214 1:1300
* FR: Factor de Riesgo
Recordar que los factores de riesgo pueden ser:

Madre fumadora durante el embarazo. 16. Recomendaciones
Multparas jvenes.
Madres cesantes. Basadas en estudios observacionales y no en evidencias de
ensayos clnicos:
40 veces tiene ms riesgo en familias que tienen los 3 factores Dormir de espaldas y sobre una superficie dura
de riesgo que en las que no tienen ninguno en la familia, pero Evitar objetos suaves o que atrapen aire en la cuna
tambin hay que medir el comportamiento de estas variables del nio, almohadas, colchas o barandas.
en las comunidades y eso es lo nuevo que hay en
investigacin epidemiolgica. 17. Prevencin
15. Monitoreo ambulatorio Educacin materna
o Posicin supina para dormir (no prona ni lateral).
90% de las alarmas son falsas. o Evitar tabaquismo y abuso de alcohol y drogas.
6% son alarmas verdaderas (apneas) Control de los factores psicosociales:
3% son alarmas verdaderas (bradicardias) o Pobreza
En el 50% de los ALTE se pesquisan episodios de apnea o o Hacinamiento
bradicardia verdaderos. o Calefaccin
Criterio para retiro de monitor: o Carbn
o Ausencia de alarma verdadera en 3 meses. Monitor cardiorrespiratorio domiciliario:
o Ausencia de apnea durante episodio de infeccin o Antecedente de SMSL familiar.
respiratoria aguda (IRA) baja: virus sincicial se asocia o ALTE previo.
muchsimo a apnea en nios normales, la RCP: cursos para padres y cuidadores del nio (nanas,
coqueluche produce apneas de por si por lo tanto es parvularias, etc.)
altamente frecuente, prevalente que un nio que
est con un IRA, con una bronqueolitis tenga apnea, Tambin se puede realizar un video monitoreo.
si
o
Tiempo de uso promedio: 4 a 6 meses.
Las interrogantes son:
o Qu monitor?
o Quin lo indica?
o Quin lo controla?
Costo equipo: $ 3.000 dlares

Arriendo mensual: $ 500 dlares
Repuestos
Mantencin
Confiabilidad
El costo del equipo es muy alto, ya sea comprarlo o

arrendarlo. En esto se debe considerar sus repuestos, la
mantencin que requiere y la confiabilidad del equipo ya que
no cualquiera sirve.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 38: Infecciones Emergentes
UdeC Dr. Maturana
Tema 38
Infecciones Emergentes
Dr. Maturana
1. Definicin infeccin que luego evolucionaba de forma invasiva.

En ese momento se le llam la bacteria comedora de
carne, la bacteria asesina).
Las enfermedades emergentes son aquellas que han
aparecido en la poblacin durante las dos ltimas dcadas
El reconocimiento del carcter infecto-contagioso en
o amenazan incrementarse en un futuro cercano
enfermedades conocidas pero no vinculadas a agentes
infecciosos (como en la enfermedad de Lyme o las
Esto es variable, aumentan cada ao.
lceras gastroduodenales asociadas a H. pylori)
La emergencia podra deberse a:
Dificultades aadidas en la lucha; aparicin de
a) La propagacin de un nuevo agente (por ejemplo,
resistencias frente a frmacos (en enfermedades
SARS)
nosocomiales por MRS= Estafilococo Aureus Meticilino
b) Al reconocimiento de una infeccin que ha estado
Resistente o VRS4 = Estafilococo Aureus Vancomicina
presente en la poblacin pero ha pasado
Resistente)
inadvertida
c) Al descubrimiento que una enfermedad establecida
Nuevos tipos de transmisin, en particular a travs de
tiene un origen infeccioso (por ejemplo lo que pas
los alimentos (como en la EEB, Creutzfeldt- Jakob)
con la lcera pptica al asociarse a Helicobacter
pylori)
3. Infecciones emergentes en el mundo
Infecciones reemergentes
Reaparicin de una infeccin conocida despus de

una disminucin en su incidencia (En algunas zonas
pasa esto con la polio, sarampin en Suiza, fiebre
reumtica en Rusia, etc.)
La reemergencia podra suceder debido a la prdida

de medidas en la salud pblica para infecciones
previamente controladas.
2. Carcter emergente de un
microorganismo
El carcter emergente de un microorganismo puede
expresarse mediante:
Su aparicin por primera vez, lo que no es fcil de

establecer y probablemente es raro (ejemplo la
legionelosis)
4. Infecciones emergentes en Chile
Un aumento de la capacidad de difusin apareciendo
en zonas diferentes de las que resultaban habituales y VIH - SIDA
afectando a mayores poblaciones (como en el SIDA o Clera
la fiebre hemorrgica por el virus bola) o en Vibrio Parahemoltico
poblaciones nuevas (trabajadores en reas sometidas a Hantavirus
cambios ecolgicos, por ejemplo en los trabajos de Rabia Humana (virus murcilago)
deforestacin o reforestacin, al exponerse a insectos, Marea Roja
animales o ambientes que pueden albergar agentes Hepatitis C
nuevos o inusuales). E. Coli O157
Salmonella enteritidis (fago 04)
Un incremento evidente en la patogenicidad en el caso Meningococo C
de enfermedades conocidas (ejemplo la gripe. Otro Ehrlichia canis
ejemplo la emergencia de la dcada de los 80, la Fiebre Q
enfermedad invasiva estreptoccica por estreptococo Legionella
Beta-hemoltico grupo A, que era una bacteria Leptospirosis
conocida de hace mucho tiempo, pero en los aos 80 Dengue
comienzan a conocerse otros efectos como la fascetis Frmacorresistencia
necrotizante y el shock txico que producan la muerte Influenza H1N1
en algunos pacientes, principalmente diabticos,
donde la enfermedad comenzaba como una pequea

UdeC Dr. Maturana
5. Factores asociados 6. Hanta virus

El agente etiolgico es un virus ARN del genero
Las infecciones emergentes tienen mltiples hantavirus,, perteneciente a la familia Bunyaviridae. El
factores asociados. virus bola es de la misma familia y causa fiebre
hemorrgica.
Cambios ambientales:
o Deforestacin y reforestacin En Las Amricas se reconocen ms de 20 cepas
o Cambios climticos: inundaciones, sequas. distintas,, cada una asociada a un ratn silvestre
o Contaminacin del aire, suelo y agua diferente que acta como reservorio especfico.
especfico
o Uso indiscriminado de plaguicidas
Su reservorio es el Oligoryzomys longicaudatus,
longicaudatus que
Eventos sociales: significa manos cortas y cola larga. Son pequeos, con
o Crecimiento y migraciones las patas traseras grandes y las delanteras pequeas,
o Guerras y conflictos saltan. Viven generalmente a unosuno 20 metros de los
cursos de agua, est presente en gran parte del
Comportamiento humano territorio nacional. Escapan al menor ruido.
o Sexo, drogas, dietas, recreacin. Campismo.
o Aumento contacto con vectores y reservorios
de la naturaleza
o Hacinamiento
Viajes y comercio internacional: hoy en da es muy fcil

desplazarse de una zona del plantea y llevar una
enfermedad a un lugar donde antes no exista. Hoy da
no se puede decir que una enfermedad no existe en
algn lugar debido a este motivo.
Se ha detectado la circulacin del Hantavirus entre los
Desarrollo tecnolgico e industrial: roedores reservorios en todas las reas muestreadas
o Globalizacin
zacin suministro de alimentos entre la IV y la XI regin.
o Transporte de tejidos y rganos
o Drogas inmunosupresoras Todas las personas sin infeccin previa son susceptibles.
susceptibles
No se han identificado reinfecciones, pero se
Cambios microbianos desconoce la proteccin y duracin de la inmunidad
o Virulencia y toxicidad conferida por la infeccin previa.
o Resistencia a drogas
Existen trabajos en donde se toman muestras de sangre
Salud pblica de la comunidad, y se encontr en un gran porcentaje
o Inadecuada vigilancia de enfermedades resultados positivos para el virus Hanta, lo que quiere
infecciosas decir que en algn momento tuvieron contacto con el
o Reduccin programas de prevencin virus, hicieron la infeccin asintomtica o banal que no
o Inadecuado control de vectores le dieron importancia. Entonces, existe la enfermedad
asintomtica.
Tambin hay factores relacionados al microorganismo
como que repentinamente
epentinamente adquieren la capacidad de Epidemiologa
producir enfermedad, generar toxinas, o generar resistencia
antibitica. Reservorio: Oligoryzomis longicaudatus: infeccin
asintomtica, transmisin horizontal entre roedores por
Factores relacionados a los animales pueden ser nuevos saliva o deposiciones,, vive a menos de 20 mts. de cursos
reservorios para los agentes, como ocurre con la rabia en los de agua
murcilagos. Y el otro problema es el gran nmero de
animales domsticos independiente de la razn por la cual P. Incubacin: 9 45 das
son domesticados.
Actividades de riesgo:: trabajadores agrcolas y
forestales, ejercicios militares, campismo, aseo de
cabaas, graneros, silos, etc.
Transmisin:
- Respirar pequeas gotas frescas o secas, o aire
contaminado por saliva, orina o excrementos de
un ratn infectado. Al barrer se aerosolizan
ae estas y
se aspiran, por eso son grupos de riesgo quienes
hacen aseo de cabaas.
- Ingerir alimentos o agua contaminados con orina,
heces o saliva de estos roedores.
- Contacto directo con excrementos o secreciones
de ratones infectados (saliva, orina).

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- Contaminacin de alimentos, aguas utensilios, Segunda Fase Fase - Cardiopulmonar:

herramientas. Aparicin brusca entre 5 y 6 da de tos, disnea,
- Mordeduras. hipotensin. Rpida progresin
Causado por aumento de la permeabilidad capilar
El virus es sensible al sol y tambin a los desinfectantes pulmonar, con extravasacin lquidos al intersticio,
comunes, como el cloro. cavidad alveolar.
Falla respiratoria severa y shock cardiognico
Cuadro clnico refractario.
Prdromo: (primeros 5 das)

Fiebre
Mialgias (espalda, muslos)
Cefalea
Tos (progresiva)
Dolor abdominal
Nauseas, vmitos
Sntomas in crescendo
Periodo de estado: Tardo
Edema pulmonar
Polipnea
Agravamiento rpido, progresivo, distrs
respiratorio, cae en shock. Evolucin rpida. Tercera Fase - Convalecencia:
Recuperacin total.
Laboratorio: Considerar que puede no ocurrir esto. Tiene una
Leucocitosis con desv. izq. mortalidad bastante alta.
Trombocitopenia
Aparicin de inmunoblastos (pueden ser
informados como linfocitos atpicos)
Hemoconcentracin (importante. Mayora de otros
cuadros cursa con anemia en pediatra. Si tenemos
Rx con aspecto de neumona intersticial y esto,
sospechar)
Hipoalbuminemia
Etapas de la enfermedad
Muerte
El sndrome renal es poco comn en Chile.
Definicin de caso
Fase Fase de
Fase de estado
prodrmica convalescencia a) Caso Sospechoso
Cuadro de fiebre (38,3 C o ms, en persona
previamente sana) con mialgia, cefalea, con o sin
sntomas gastrointestinales, con Radiografa de
Trax con infiltrado intersticial uni o bilateral o un
hemograma con trombocitopenia, inmunoblastos
Primera Fase - Prodrmica (3-5 das): >10% y/o hemoconcentracin, ms el
CEG, fiebre, mialgias, cefalea, manifestaciones antecedente de riesgo o exposicin a roedores
gastrointestinales. Menos frecuentes: tos seca, silvestres 6 semanas previo al inicio de sntomas, o
lumbalgia, conjuntivitis. Cuadro de Distress respiratorio (SDRA) sin causa
Hemograma: trombocitopenia, hematocrito que lo explique y que ocurre en una persona
aumentado, aumento recuento de blancos con previamente sana o
linfocitos atpicos y desviacin a la izquierda. Cuadro respiratorio inexplicable, con resultado de
Rx Tx: Normal o infiltrado intersticial escaso. Como muerte y autopsia que demuestra edema
EAP. Distres respiratorio del adulto. pulmonar no cardiognico sin una causa
identificable por laboratorio.
Rx Trax con edema intersiticial difuso, con compromiso

respiratorio que requiere O2, dentro de las primeras 72
hrs. de hospitalizacin
b) Caso Confirmado
Caso sospechoso confirmado por el ISP (con
serologa especfica)

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Diagnstico La edad promedio se mantiene alrededor de los 30 aos.

Puede deberse al predominio en trabajadores forestales.
Serologa: deteccinn de Anticuerpo especfico IgM
IgM/IgG
presentes en suero o sangre.
Inmunohistoqumica (IHQ): deteccin de antgenos
virales en tejidos de necropsia.
Transcripcin reversa acoplada con Reaccin en
Cadena de la Polimerasa (RT-PCR): PCR): deteccin
del material gentico viral en sangre o tejidos.
Casos de Hanta en Chile
Ell ao antepasado hubo 29 casos de Hanta, el ao anterior

hubo 46 casos, en Concepcin aportamos con 10 casos el
ao pasado y fuimos la regin que ms tuvo. Laa mayor parte
de estos pacientes provienen de las zonas cordil
cordilleranas,
provincia de uble y provincia de Los ngeles.
Existen 583 casos desde el ao 1995 al ao 2008.
as llegaron a ser el doble, o casi el triple

En el ao 2001 las tasas
de lo que hoy en da son.
Caractersticas Demogrficas
La edad promedio sigue mantenindose alrededor de los 30

aos de edad,, pero en un rango que va de los 2 a los 72
aos. Un 15%.
Existe una proporcin de un 60-70%70% hombre sobre mujer.
(Hombres 72%, Mujeres 28% de 1993 a 2003). Y la letalidad es
bastante alta, que actualmente es 30%, pero que ha
llegado a ser del 44%, el ao pasado
asado se present una de las
tasas
as ms bajas con un 17%, una de las ms bajas del
mundo. La letalidad baja se atribuye al diagnstico precoz y
el uso de medidas agresivas como tratamiento.
Caractersticas demogrficas 1990-2003

2003
Casos de sndrome cardiopulmonar por hantavirus.
En el 2001, un 37% fallecidos. En el 2007, 34%. En el 2008 un

17%, en el 2009 un 29% y en lo que llevamos del 2010, un
38%.

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7. Vibrio parahemolyticus
Bacilo Gram negativo mviles anaerobios facultativos
que toleran la sal (De hecho, buscan la sal)
Su hbitat natural es el agua de mar: en el litoral y

mariscos bivalvos en pocas de calor, y en el
sedimento marino en pocas de frio.
La transmisin se produce por la ingestin de mariscos,

especialmente bivalvos, crudos o mal cocidos.
Penetra la bacteria que produce una toxina, y esta

toxina produce la diarrea. Algunos casos se producen
no por la ingestin de mariscos, como el pescado, y se
piensa que puede haber una contaminacin cruzada,
por ejemplo si se mezclaran los mariscos con los
pescados durante la pesca.
Durante el ao 2006 se confirmaron 39 casos de SCPH, con
una letalidad de 44% (17 fallecidos). Los casos segn La congelacin inapropiada de productos del mar
probable lugar de infeccin se distribuyen desde la V a la XI contaminados favorece su proliferacin y la posibilidad
regin. de infectar.
El nmero total de casos observados en el 2006 es inferior a No se transmite de persona a persona.

lo esperado (65 casos) y en el 2007 se encuentra dentro de
lo habitual. Sin embargo, dada la alta letalidad observada, Caractersticas clnicas
es importante reforzar en los equipos de salud la pesquisa
precoz de los casos sospechosos para la hospitalizacin El perodo de incubacin es de 12 a 24 hrs.
oportuna y adecuado manejo clnico.
Cuadro intestinal (enteritis) caracterizado por diarrea
Se mantiene la alta letalidad en mujeres (60% versus 29.4 en acuosa y clicos abdominales intensos, que puede
hombres). acompaarse de nuseas, vmitos, fiebre y cefalea.
Cuadro de gastroenteritis tpico.
Slo el 64% del total de casos confirmados, se hospitalizaron
dentro de las primeras 24 hrs. de la consulta. Generalmente es autolimitado y dura alrededor de 3
das (rango 1 a 7).
Debido a las condiciones climticas adversas en las regiones
del sur de Chile, y a la disminucin natural de la
disponibilidad de alimento en el ambiente ecolgico de los
roedores silvestres, es necesario reforzar las medidas de Sntomas
prevencin en los sectores rurales para evitar el ingreso de
stos a las viviendas o estructuras anexas Dolor abdominal 90%
Nauseas y vmitos 89%
Segn todo lo anteriormente expuesto: Diarrea sin sangre 80%
Fiebre 77%
El hanta Es o no es una enfermedad emergente? Deshidratacin 38%
Porque en la gente que vive en los campos Hormigueo 16%
siempre se conoci de personas que moran de Calambres 16%
enfermedades respiratorias agudas. Diarrea con sangre 6%
Cefalea 4%
Hay un dicho que dice que cuando la QUILA
florece ocurren desastres, y eso es verdad, porque Diagnstico
la quila florece cada cierto nmero de aos y
ocurre un aumento de muertes en los campos, ya Aislamiento del vibrio en heces, vmitos de pacientes
que al florecer produce una semilla,que tiene un con diarrea, sangre y de exudados de las heridas.
alto contenido de Hidratos de Carbono, y la semilla
tiene unos fitoestrgenos que estimulan la lbido en Las personas que se encuentran infectadas con Vibrio
los ratones, entonces se reproducen en gran parahemolyticus pueden tener infecciones localizadas
nmero, se comen toda la quila, y tienen que salir en las heridas. Dato: manipulacin de mariscos.
a la ciudad a buscar la comida, o los lugares
donde exista gente en los campos y aumentan las Sera ETA, definida como 2 o ms personas con signos
muertes. Y esto est demostrado por gente de intoxicacin alimentaria y que comieron de la
cientfica y gente que vive en los campos, incluso misma fuente de alimento.
se ha encontrado serologa especfica en sangre
de personas de los aos 50 que se haba Tratamiento
mantenido conservada.
Sintomtico: Rehidratacin oral, debido a que cuadro
es autolimitado.

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El tratamiento con antibiticos puede beneficiar a

personas con diarrea o infecciones de las heridas
(tetraciclinas, cefotaxima, gentamicina y cloranfenicol). Casos de intoxicados por Vibrio parahaemolyticus. Total pas*
Habitualmente no requiere antibiticos. 1000
Brote epidemiologico Febrero Marzo Abril

800 771 773
717
Definicin caso sospechoso: Persona que presente un 616
566 547 fin de semana
N casos
cuadro de gastroenteritis, caracterizado por diarrea, 600
467
vmitos y dolor abdominal, con el antecedente de
ingesta de mariscos hasta 96 horas antes del inicio de 400
sntomas. 284
188192
200 144
117 99 134
Confirmacin: La confirmacin se refiere al brote y no a 71 54 67 59 79 80 94 79 102
39 34 33 17 21 40 50 57 22 12 9 11 14 28 11 2 3 18 36 20 9
las personas. Para cumplir con este objetivo se solicit 3 2 3 3
tomar muestra de deposiciones para coprocultivo a un 0
15 17 19 21 23 25 27 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 2
5% de las personas que cumplieran con la definicin de
*desde el 15/02/2005.
caso y que consultaran en un establecimiento de No incluye acumulados hasta el 14 de febrero
urgencia; adems, al 100% de los pacientes que se
hospitalizaran por esta causa.
Relato del brote de Vibrio parahemolyticus ms grande

ocurrido en el mundo
El da 4 de Enero del 2005 comienzan a aparecer en la X

regin casos de gastroenteritis compatibles con un cuadro
de intoxicacin por Vibrio parahaemolitycus, extendindose
a la V regin los primeros das de febrero. Posteriormente,
aparecen casos en todas las regiones, con excepcin de las
regiones II y III.
El total acumulado al 03 de Abril asciende a 10.881 casos,

de los cuales 839 han sido confirmados por laboratorio y el
resto por nexo epidemiolgico
El 37.2% del total de casos corresponde la X regin,

afectando ligeramente ms a hombres (52%) y
mayoritariamente a adultos (mediana de edad de 38 aos)
Acciones desarrolladas 8. Marea roja: Florecimiento algal nocivo

1. Comunicaciones: (FAN)
- Amplio llamado a la poblacin a NO consumir
mariscos crudos mediante campaa de difusin La Marea Roja (coloracin del agua no siempre ser
radial, llamado de las Autoridades Nacionales y roja) es un fenmeno natural producido por un aumento
Regionales y distribucin masiva de volantes con o floracin de ciertas microalgas unicelulares presentes
las medidas de prevencin. en el fitoplacton marino. Es decir, el hecho de que en
una muestra de agua se detecte este plancton no
2. Refuerzo de la vigilancia epidemiolgica y de siempre traduce marea roja.
laboratorio:
- Alerta a los equipos de salud para detectar y La razn de estos florecimientos algales nocivos no
notificar en tiempo real los casos de gastroenteritis est clara. Se cree que en algunas reas los factores
por Vibrio parahaemolyticus ocurridos en todo el climticos, como el aumento de la temperatura y
pas. estabilidad de la columna de agua por calma en los
- Indicaciones de coprocultivo para diagnstico y vientos adems de una baja salinidad, son los ms
confirmacin en Instituto de Salud Pblica. importantes.
3. Refuerzo de las actividades de vigilancia y control Todas estas toxinas (que seran producidas por
ambiental: bacterias que se encuentran en la microalga) son
metabolitos que estn presentes en el interior de las
- Refuerzo de la fiscalizacin de la cadena de fro microalgas y no son eliminadas al exterior.
desde la extraccin hasta la comercializacin.
- Refuerzo de la fiscalizacin tendiente a evitar la Tanto la forma mvil como el cisto de los
venta de platos preparados que contengan dinoflagelados (unicelulares, mezcla de animal y
mariscos crudos vegetal) productores de toxinas son concentrados en
- Indicaciones de monitoreo ambiental de productos los moluscos durante el proceso de filtracin
del mar en puntos de extraccin y venta a lo largo caracterstico de los bivalvos, acumulndose
del territorio nacional, tendiente a cuantificar la preferentemente en los rganos digestivos. Los mariscos
contaminacin por Vibrio parahaemolyticus. no sufren dao por la presencia de esta toxina.
UdeC Dr. Maturana
Los moluscos bivalvos ms conocidos y que se ven rpido, paciente mientras an come
involucrados en estos episodios son: ostras, choros, comienza a sentir los primeros sntomas.
sntomas
cholgas, choritos, almejas, culengues, ostiones, En los casos de mayor gravedad,
gravedad la que
navajuelas y machas. Tambin se ha detectado depende de la cantidad de mariscos
presencia de toxinas en otros mariscos como locos, consumidos,, puede llevar a la parlisis de los
picorocos, caracoles y lapas msculos de las piernas y brazos y finalmente
a la muerte por parlisis respiratoria,
respiratoria en el
Chilenos o extranjeros? De dnde provino? Lo lapso de 2 a 10 horas.
primero que se dijo,
ijo, que los barcos japoneses que traen No hay tratamiento especfico.
especfico Tiene alta
agua como lastre, traan la marea roja, sin embargo Mortalidad.. Solo puede apoyarse con
estudios genticos en dinoflagelados, demostraron que Ventilacin mecnica y esperar.
la marea roja es chilena.
c) TOXINA AMNSICA (ASP O VAM) DE MOLUSCOS
Bacterias productoras de toxinas? Y por qu se BIVALVOS por Pseudonitzchia
tzchia australis.
produce la toxina? No es el dinoflagelado
agelado el que la El primer caso de intoxicacin masiva por esta
produce, sino una bacteria que infecta al dinoflagelado toxina se present en 1987 en Canad.
y produce la toxina Los sntomas son gastrointestinales y
neurolgicos:: calambres, diarrea, vmitos,
Debemos tener en cuenta que esto no produce cambios en nuseas, dolor abdominal, perdida de la
el marisco, no hay forma de detectarlo a simple vista. concentracin, prdida del equilibrio,
equi
Tambin es importante destacar que no se impide la entorpecimiento, debilidad, dolor de cabeza,
enfermedad con la coccin de los mariscos. visin borrosa, confusin, vrtigo, prdida de la
memoria de corto tiempo (daa las clulas del
Toxinas hipocampo), coma y muerte.
Relacin con cantidad de moluscos ingeridos
TOXINA DIARREICA (DSP O VDM) Hay mucha investigacin en Chile sobre marea roja con el
DE MOLUSCOS BIVALVOS fin de conocer como ocurre la enfermedad y predecir el
por Dinophysis acuta. lugar que va a tener marea roja, lo que se sabe con cierta
variabilidad, por ejemplo no se puede extraer mariscos al sur
de la isla de Chilo, seno Reloncav,, etc.
etc
TOXINA PARALIZANTE (PSP O VPM):
Toxinas SAXITOXINA
marea roja Tambin hay otro tema que es como detectar la toxina en
por Alexandrium catenella. los mariscos. El mtodo tradicional diagnstico es muy
engorroso, se toma una cantidad de mariscos, se muelen, se
saca el jugo, se concentra, se centrifuga,
centr se toma el
TOXINA AMNSICA (ASP O VAM)
sobrenadante,, y finalmente se inyecta en un ratn, y se
DE MOLUSCOS BIVALVOS
espera que el ratn se muera. Ese era el diagnstico hace
por Pseudonitzchia australis. algunos aos y demoraba 48 horas.. Entonces hay un tema
pendiente que es mejorar el diagnstico a travs de otros
mtodos, como el test de ELISA que ya se
s usa.
a) TOXINA DIARREICA (DSP O VDM) DE MOLUSCOS Con respecto al tratamiento

tamiento todava no hay nada, slo s
BIVALVOS por Dinophysis acuta. sintomtico, entonces aqu la prevencin es lo ms
Estas toxinas son termoestable y liposolubles. importante.. La prevencin se basa mucho en la confianza y
(An cocidas, dan enfermedad) en la amenaza en las personas que salen a recolectar. Por
La toxina en el hombre produce problemas eso hay tantos inspectores que revisan de donde se extrajo
gastrointestinales,, tales como diarrea, nuseas, el marisco, claro que se le puede mentir al inspector, pero si
vmitos y dolor abdominal. miente y se sorprende, esa persona va a la crcel.
Los sntomas comienzan entre los 30 minutos a
12 horas,, con un promedio de 4 horas. 9. Infecciones por listeria monocytognes
El tratamiento es slo sintomtico
Mortalidad no tan alta Hubo un brote en la regin Metropolitana, y gran parte
estaba asociada a un solo clon, que fue el famoso clon
b) TOXINA PARALIZANTE (PSP O VPM): SAXITOXINA por nmero 9 que se encontr entre el 40-50%
40 de las muestras.
Alexandrium catenella. Esto quiere decir que no eran muchas las listerias que haban
La saxitoxina es una toxina neuromuscular que invadido al pas, sino que se trataba de una sola, y cuando
acta directamente sobre el sistema nervioso se trata de una hay que ir a buscarla, en esto caso se
perifrico y msculo esqueltico
esqueltico. Afecta la encontraba en un queso fino que consuma la gente gen de
actividad de la membrana celular por Vitacura y Las Condes. Loo que se hace es retirar el producto.
bloqueo selectivo
ivo del transporte de sodio
sodio.
La intoxicacin comienza entre los 5 a 20 Luego se descubrieron otros clones, que afectaron cecinas.
c
minutos despus de la ingestin del alimento
contaminado, con una sensacin de Brote de Listeriosis 2009.
cosquilleo y adormecimiento de la boca, - Clon 001: Brote de Cecinas
regin peribucal, encas y lengua, - Letalidad: 26% (predominantemente en ancianos y
irradindose luego a cuello y h hombros. Es enfermos crnicos.

UdeC Dr. Maturana
10. Influenza H1N1 (2009)

Tuvo 0,8% Mortalidad.
En lo que llevamos del ao 2010, los casos de influenza

reportados han sido de este tipo. Ha desplazado a las
otras variantes de influenza.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 29: Patologa Tiroidea
UdeC Dra. Gleisner
Tema 29
Patologa Tiroidea
Dra. Gleisner
1. Hipotiroidismo semanas de vida pero son muy leves e inespecficos,

que incluyen:
Puede ser congnito o adquirido.
Peso RN > 3500g EG > 40 sem
1. Hipotiroidismo congnito HTC: Letargia, flojera para alimentarse
Constipacin (meconio )
El hipotiroidismo HT es la alteracin de la funcin Hipotona, hipotermia , palidez
tirodea ms frecuente en el perodo neonatal, Fontanelas amplias (post > de 1cm)
constituye una causa importante evitable de retardo Distress respiratorio, cianosis perifrica
mental, por lo que el diagnstico y tratamiento Ictericia > 3 - 7 das
precoz es una responsabilidad mdica muy Piel seca
importante. Macroglosia
Llanto ronco
La funcin tirodea fetal se inicia a la 8 semana de Abdomen distendido
gestacin con la sntesis e tiroglubulina. A las 10-12 Bocio
semanas la glndula fetal es capaz de concentrar Hernia umbilical
yodo. Ya alas 12 semanas se detecta TSH fetal y Fascies tosca
comienza la produccin propia de hormonas
tirodeas. Programa Nacional de Bsqueda Masiva de
Fenilquetonuria (PKU) e HT y otros errores innatos del
En el recin nacido la diferenciacin cerebral ha metabolismo (EIM) Minsal 2007
alcanzado solamente el 30%, completndose este
proceso luego hasta los 3 aos de vida. En el HTC la El programa debe cubrir la toma de examen al 100%
ontognesis cerebral se altera desarrollando axones de los recin nacidos (RN): la toma de muestra en
con escasa mielinizacin, disminucin de las tarjeta de papel filtro debe ser tomada en el RNT
arborizaciones dendrticas y de las interacciones entre la 48 horas y antes de los 7 das de vida; en el
sinpticas y de la actividad neuronal. RNPrT de 36-37 semanas, al 7 da y en el RN < 35
semanas al 7 y al 15 da.
Clasificacin de HTC
En Chile se utiliza la determinacin de TSH, aunque lo
PERMANENTE ptimo sera utilizar T4 y TSH.
- 1 TIRIODES (Incidencia 1: 2500 RN)
o DISGENESIA: agenesia, ectopia e La determinacin de TSH es posible cuantificarla a
hipoplasia (75%) travs de Inmunoradiometra (IRMA) valor de corte
o DISHORMONOGENESIS(10%) <20mUI/ml Inmunofluorometra (DELFIA) valor de
- 2 HIPOTALAMO HIPOFISIS (Incidencia: corte 15mUI/ml.
1:50.000 a 1: 100.000 RN vivos)
Existen falsos negativos, por falla hipotlamo
TRANSITORIO: hipertirotropinemia, Iatrognico hipofisiaria (patologa de la lnea media) en los cuales
(drogas), carencia Yodo, imunolgico, idiopatico la TSH est normal o baja. La cintigrafa con Tc99
puede confirmar presencia, tamao y ubicacin del
tejido tirodeo (falsos negativos)
Sntomas y signos del HTC
CAUSA TRATABLE ms comn de RETARDO
El 95% de los nios hipotiroideos congnitos no MENTAL
manifiesta al nacer ni en los primeros das de vida INCIDENCIA 1: 2000 a 1:2500 RN VIVOS
signos o sintomatologa alguna que haga sospechar 95% NO detectable por CLNICA en el RN
la enfermedad. Es ms frecuente en el sexo Espordico, por alteracin de la
femenino: 2:1. Los sntomas aparecen en las primeras organognesis
Sexo F : M = 2:1

UdeC Dra. Gleisner
PROTOCOLO ESTUDIO DE CASO SOSPECHOSO

HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Consultorio
rural - urbano
Hospital
Maternidad Laboratorio
Regional
TSH papel filtro
>15-20 mUI/ml IRMA
Postas > 15-20 mUI/ml DELFIA
rurales
Rellamado
Domicilio
T4 TSH Tc99
paciente
Endocrinlogo
Normal
Criterio para establecer el diagnstico en suero: Evaluacin psicolgica: aplicar prueba de

HTC Hipertirotropinemia Normal Bayley a los 4-12-18 meses de edad y luego
TSH > 20 UI/ml una vez al ao
TSH > 10 mUI/ml TSH >10 mUI/ml TSH<10 UI/ml
T4 < 10 g /dl T4 > 10 g / dl T4 >10 g / dl 2. HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO
T4L < 1,4 ng / dl T4L >1,4 ng/dl T4L >1,4 ng/dl
C. Tc 99 alterada C. Tc 99 normal C.Tc99 normal Clasificacin
EO retardada normal normal Tiroiditis linfocitaria cronica (TLC) autoinmune
Disgenesia tirodea de comienzo tardio
Drogas antitiroideas
Tratamiento Yodo 131
Ciruga: quiste tirogloso, tiroides ectopico
* Levotiroxina T4 : 10 - 15 g/ kg /dia lingual
Post radioterapia
Mantener niveles en suero de T4 : 10 - 16 g/ dl Sindrome baja T3
y T4L : 1,4 - 2,4 ng / dl Tumores
Resistencia hormonas tiroideas
Seguimiento Sindrome de baja T 3
Evaluacin mdica y bioqumica: el Hipotalamo hipofisis
programa establece control mdico cada 15
das en el primer mes, cada 30 das el primer
ao, cada 3 meses hasta el tercer ao y Tiroidits linfocitaria crnica TLC (crnica autoinmune,
luego cada 6 meses. Se debe efectuar una tiroiditis de Hashimoto)
adecuada educacin a la familia en relacin
a la importancia de mantener un control Etiopatogenia: es expresin de una falla
permanente para evitar el dao mental. inmunlogica relacionada con los genes del sistema
Medir valores sricos de TSH, T4 T4L a los 15 mayor de histocompatibilidad HLA brazo corto
das de tratamiento, luego cada 3 meses cromosoma 6.
hasta los tres aos, y luego cada 6-12 meses. Los pacientes padecen de un trastorno en la
Evaluacin neurolgica: a los 3- 12- 18 meses. respuesta inmunolgica con la consiguiente
Luego una vez al ao. produccin de inmunoglobulinas organoespecficas
como son los
anticuerpos antimicrosomales,
UdeC Dra. Gleisner
ac antiperoxidasa, ac antitroglobulina, por la respuesta de linfocitos T y B produciendo

ac anti receptor TSH (bloqueantes y anticuerpos bloqueadores y citotxicos. Esto
estimulantes) explicara las diversas formas clnicas y los distintos
grados de funcionamiento tirodeo.
En presencia de un patrn histolgico con infiltrado
linfocitario con hiperplasia de los foliculos tirodeos
eosinfilos y zonas de atrofia. Causas de Hipertiroidismo
Frecuentes:
Patron histolgico Autoinmune: Enfermedad de Graves
Infiltrado linfocitario con hiperplasia de los foliculos
tirodeos eosinfilos y zonas de atrofia Menos frecuentes:
Tiroiditis subaguda en la primera fase TLC
Formas clinicas: el comienzo de la enfermedad suele Mutaciones activantes del TSH R: bocio
ser insidioso y el curso clnico variable, de dos formas: multinodular, ndulo nico
- Con bocio difuso de tamao leve a Adenomas productores TSH
moderado, consistencia firme, lisa o Metstasis del cancer tiroides
abollonada Iatrognico (ingestin de hormonas
- .Sin bocio, atrofia, asociado con tirodeas, amiodarona, jarabes yodados)
hipotiroidismo
Enfermedad de Graves
Evolucin:
En el nio se pueden observar perodos de Sintomatologa: el interrogatorio dirigido revela
hipertiroidismo, seguida por una etapa de habitualmente que la enfermedad tuvo un inicio
hipotiroidismo o eutiroidismo, con fluctuaciones de un varios meses antes de la primera consulta, por la
estado a otro, e incluso remisiones. Puede asociarse a dificultad en reconocer los sntomas iniciales:
otras enfermedades autoinmunes como diabetes hiperquinesia, irritabilidad, nerviosismo, disminucin en
mellitus tipo1. el rendimiento escolar, a lo que posteriormente se
agrega taquipnea, tensin arterial diferencial
Sintomatologa aumentada, insomnio, nicturia, calor excesivo,
Retardo crecimiento, maduracin sea y prdida de peso, debilidad muscular y temblor. Este
pubertad cuadro es 6 a 7 veces ms frecuente en mujeres
Lentitud mental
Mixedema El exoftalmos est presente en ms del 50%,
especialmente en los < de 9 aos.
Laboratorio: Enfermedad autoinmune
T4- TSH 6 a 7 veces ms frecuente en mujeres
Ac TPO
Ecografa (doppler) Clnica:
Bocio 100%
Exoftalmo 50%
2. Hipertiroidismo
Sintomas:
Hipertiroidismo infanto-juvenil hiperquinesia, irritabilidad, nerviosismo
disminucin en el rendimiento escolar
La enfermedad tirodea autinmune ETA es la causa taquipnea, insomnio, nicturia, calor
ms frecuente de alteraciones tirodeas adquiridas en excesivo
la peripubertad y adolescencia. La ETA comprende prdida de peso, debilidad muscular,
un amplio espectro de disfuncin tirodea que temblor
contiene en un extremo al hipertiroidismo o
enfermedad de Graves EG y en el otro a la tiroiditis El bocio siempre est presente en el nio, y es
linfocitaria crnica TLC como causa de hipotiroidismo importante consignar el tamao segn OMS:
adquirido. La TLC y la EG estn ligadas
etiopatognicamente. Si bien la TLC conduce BOCIO EN PEDIATRIA: CLASIFICACION OMS
frecuentemente al hipotiroidismo, mientras que la EG
produce hiperfuncin glandular, ambas pueden Grado I visible con cuello en extension
coexistir en la misma glndula, evolucionar de una u Grado II visible con cuello en posicion normal
otra forma clnica y asociarse a otras enfermedades Grado III visible a distancia
autoinmunes. Es frecuente que ocurran en varios Grado IV bocio gigante
miembros de una misma familia.
La EG se originara por la estimulacin de los linfocitos Laboratorio:
B produciendo anticuerpos estimuladores y la TLC
UdeC Dra. Gleisner
Captacin I 131: est marcadamente elevada d- miocardiopata aguda

especialmente en la primera hora e- fiebre si foco
Cintigrafa Tc: muestra un aumento difuso de la
glndula
T4 -T4L - T3 Respuestas: b,b,
TSH < o,1 U/mL
AcTPO-
Anticuerpos antireceptor TSH : TR-Ab
TRATAMIENTO: es objeto de controversia. Las tres

opciones teraputicas disponibles son:
Drogas antitirodeas: propiltiouracilo PTU,
metimazol (con/sin T4)
Yodo radioactivo I 131
Ciruga
DIAGNSTICO ENFERMEDAD TIROIDEA

MC: Bocio, SP, Talla baja, Retraso Puberal
Clnica: Bocio y sntomas
Laboratorio: T4 -T4L - T3 -TSH -AcTPO-TR-Ab
Cintigrafa Tc
Captacin I 131
Ecografa (doppler)
TAC
Bibliografa
- Endocrinologa del Nio y Adolescente Francisco
Beas Mediterrneo 2002
- Pombo. Tratado de Endocrinologa Peditrica 2002.
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Treatment for Pediatric GravesDisease is Radioiodine.
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Fenilquetonuria (PKU) e HT y otros errores innatos del
metabolismo (EIM) Minsal 2007.
- Emergencias endocrinas en pediatra: diagnstico y
manejo. Rev Med Chile 2005; 133:1371-1380
Preguntas autoevaluacin
La pesquisa neonatal del hipotiroisimo congnito

utiliza la determinacin de:
a- TSH y T4 de cordn
b- TSH del taln a las 72 horas
c- T4 y T4L del taln a las 72 horas
d- TSH del cordn al nacimiento
e- T4 del taln a las 72 horas
Consulta una escolar de 6 aos por taquicardia

persistente. Lleva una vida normal, asiste al colegio y
juega con sus amigas. Se realiza evaluacin con
electro- y ecocardiografa, ambos normales. Un
diagnstico que debe descartar sera:
a- taquicardia fisiolgica transitoria
b- tiroiditis de hashimoto
c- ndulo funcionante del tiroides
Integrado de Pediatra 2010 Tema 39: Enfermedades entricas
UdeC Dr. Maturana
Tema 39
Enfermedades entricas
Dr. Maturana
1. Salmonella o Subesp. enterica (I): enteritidis, paratyphi,

typhi, cholerasuis,etc
o Subesp. salamae (II)
Bacteriologa
o Subesp. arizonae (IIIa)
o Subesp. diarizonae (IIIb)
Bacilos gram-, no capsulados, no fermentadores de
o Subesp. houtenae (IV)
lactosa ni sacarosa.
o Subesp. indica (VI)
Poseen: Antgeno flagelar (H), Antgeno somtico (O) y
Antgeno de cubierta (Vi). Los antigenos H y O son
comunes para casi todos los bacilos gram-
Antgeno O Complejo lipoprotena-polisacrido

(endotoxina) Resistencia a la fagocitosis.
Responsable por los efectos sistmicos
Cepas carentes de esta endotoxina no son
virulentas.
Antgeno H Antgeno flagelar termolbil constituido por

protenas.
Algunos serotipos producen un solo tipo de
antgeno H ( monofsicos) y otros serotipos Taxonoma de la Salmonella y su Hbitat
producen dos tipos de antgenos
alternativamente ( bifsicos) esta relacin
es ms bien para estudios epidemiologicos
y no tiene mayor importancia
Antgeno Vi Principal factor de virulencia

(factor de Polisacrido capsular
virulencia) Confiere resistencia a fagocitosis y efectos
bactericidas del suero e inhibe la fijacin
de complemento. Le permite traspasar las
barreras naturales, llegar a la sangre y
producir cuadros sistmicos. Las que no
tienen antigenos Vi no tienen esta
capacidad, son ms localizadas y
generalmente producen diarrea.
Los antgenos capsulares o de envoltura
slo lo presentan algunos serotipos de
Salmonella (Typhi y Dublin), son ms
invasoras. La gran mayora de salmonellas importantes para nosotros
estn en animales de sangre caliente, se pueden traspasar al
Mediante tipificacin de Ag O y H se diferencian cerca humano y se encuentran dentro de la subespecie entrica.
de 2463 serotipos. Salamae, arizonae, diarizonae, houtenae, indica, bongori son
en animales de sangre fra, pero algunas de ellas pueden
Una caracterstica comn es su alta resistencia en el ocasionalmente producir enfermedad humana.
ambiente: refrigeracin y calor (resisten hasta 12 mins a
65 C) y pueden permanecer viables durante das o Clasificacion de Kaufmann-White de las Salmonellas
semanas en aguas residuales, comestibles, materia fecal,
Serogrupo Serotipo
etc.
A S. paratyphi A
Clasificaciones (taxonoma) B S. paratyphi B, S. agona, S. derby, S.
heidelberg
La taxonoma ha estado cambiando constantemente y no C1 S. paratyphi C, S. cholerasuis, S. montevideo,
todos los clasifican igual. S. infantis
C2 S. newport, S. hadar, S.muenchen
Esta es la ms aceptada ya que el ao 2005 se hizo un nuevo C3 S. Kentucky
reordenamiento del gnero salmonella: D1 S. typhi, S. enteridits, S. Dubln
D2 S. maarssen
GENERO SALMONELLA: 2 especies: E1 S. anatum
Especie bongori: una subespecie: bongori E2 S. london, S.newington
Especie enterica: 6 subespecies: E3 S. Illinois
E4 S. seftenberg
UdeC Dr. Maturana
En esta clasificacin en el grupo D1 estn los patgenos d. Infeccin localizada (supurativa): como osteomelitis,
serogrupos que causan enfermedad con ms frecuencia: abscesos subfrnicos, etc.
S.enteritidis: ms frecuente de las que producen e. Portador crnico asintomtico: muy conocido en este
diarrea aguda tipo de infeccin.
S.typhi: productora de fiebre tifoidea, exclusivamente
humana igual que las paratyphi f. Fiebre entrica: producidas por serotipos estricatamente
humanos, corresponde a la fiebre tifoidea (S. Typhi).
Caractersticas generales
Tambin tiene nombre propio la fiebre entrica por Salmonella
Algunos serotipos tienen especificidad de husped (S. parathyphi que se llaman paratifoidea y la gente en el vulgo
typhi para el hombre o S. gallinarum para las gallinas), le dice tifus pero no es lo mismo porque el tifus es una
mientras que otros no muestran tal especificidad, enfermedad producida por yersinia.
pudiendo producir enfermedad en distintos animales y en
el hombre. Ahora se tomar en profundida el tema especficamente de
la Salmonella no typhi, porque fiebre tifoidea es contenido de
La infeccin humana por Salmonella puede separarse en medicina interna. Adems en nuestro pas va en descenso y
dos grandes grupos: Las debidas a serotipos no es necesario pasarlo.
estrictamente humanos que tienden a producir fiebre
entrica y las debidas a serotipos ubicuos o zoonticos, SALMONELLA NO TYPHI
que tienden a producir gastroenteritis.
Epidemiologa
Reservorios de Salmonella
Mayor incidencia en < 5 aos, especialmente en < 1 ao,
MAMIFEROS: vacunos, cerdos, ovinos, asnos, gatos, perros, y ancianos >70.
ratones, hamsters, cuyes
REPTILES: tortugas, cocodrilos, serpientes, iguanas Mayor invasividad y mortalidad en lactantes, ancianos e
AVES: patos, gansos, pollos, pavos, palomas, loros, IMD.
gorriones
INSECTOS: moscas Ocurre durante todo el ao, ms frecuente en Verano
El ms frecuente es el pollo (en Chile). La salmonella vive en el Se denuncian casos espordicos y brotes familiares e
intestino del pollo (como la salmonella enteritidis) que suele no institucionales. Tambin como enfermedades transmitidas
estar enfermo, hace bacteriemia, elimina las salmonellas en por alimentos (ETA) la mayora de los ltimos brotes
sus deposiciones, pueden llevarla a la cloaca e introducirla
dentro del huevo. Los huevos que comemos pueden estar Brotes de IIH con alta mortalidad en salas de RN.
infectados por salmonella ya que la salmonella puede estar en
el ovario de la gallina o se puede introducir en la cloaca o Distribucin mundial, dependiente de las condiciones
incluso a travs de la cscara, porque se ha visto que en las sanitarias, abastecimiento de agua potable, disposiciones
zonas en que la cscara es ms delgada puede introducirse al de excretas y aguas servidas, cultura alimentaria y clima.
huevo.
Aumento mundial de la incidencia (" la pandemia de la S.
Vectores de transmisin a humanos enteritidis"), especialmente en N.A., Europa y Sudamrica.
Causas de la pandemia:
Alimentos: carnes, huevos, leches, frmulas lcteas, Mejor diagnostico y denuncia de casos
helados, chocolates, agua y alimentos contaminados, Cambio en tecnologa de alimentos y distribucin
leche humana masiva
Contacto de persona a persona: transmisin perinatal Amplio uso de ABT en humanos y animales
Contacto de animal a persona: mascotas o animales de Aumento de personas con IMD en la comunidad
granja
Medicamentos: farmacolgicos o tradicionales (por Salmonellosis en Chile
ejemplo, en hierbas pues la salmonella no muere al
secarla)
Drogas ilcitas: marihuana
Colorantes: de uso mdico, alimentos o cosmticos
Instrumentos mdicos: termmetros, sondas, fibra ptica
Elementos varios: dispensadores de jabn, pesas,
infantmetros, filtros de aire o polvo
Transfusiones: sangre o derivados.
Formas clnicas de infeccin humana
a. Gastroenteritis aguda: frecuente expresin clnica,

generalmente por agentes zoonticos.
b. Infeccin asintomtica
En las estadsticas de Chile del ao 1950 en adelante, haban
c. Bacteremia tasas de 50-60 casos de Salmonella typhi, hasta que

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bruscamente en los aos 70 sube la incidencia nacional de 2. Acidez gstrica inhibe o mata a la Salmonella: la
fiebre tifoidea a valores de 120 x 100.000 habitantes. mayora de las Salmonellas (90% aprox) a pH 2
mueren. Pero si, el husped toma anticidos o
Santiago era la ciudad que tenia mayor cantidad de casos de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) de
fiebre tifoidea en el mundo. Se descubri que se deba al forma regular, no tiene el mecanismo protector del
consumo de hortalizas regadas con aguas servidas. cido gstrico, entonces pasa la Salmonella viva al
intestino delgado y el inoculo en ese momento va ser
A raz de la cadena de clera se hizo una fuerte campaa de mayor, por lo tanto son factores de riesgo para
educacin y se observo esta cada brusca de fiebre tifoidea. infecciones graves por Salmonella.
El ao 1994 comienza a reportarse centenares de casos de 3. Penetra en I. Delgado sin daar la mucosa: pasa a
diarrea por Salmonella enteritidis y se cruzaron las dos curvas. travs de un fagosoma del enterocito que lo
Esto se podra deber a: endocita y lo lleva hasta la lmina propia.
Cambio epidemiolgico hacia perfil de pas
industrializado: F. Tifodea ---> Salmonellosis 4. Desencadena respuesta PMN liberacin de PG
Desde 1994 brote epidmico con progresin Norte - Sur estimulacin Adenilciclasa-AMPc diarrea secretora
de S. enteritidis
Aumento de casos notificados en un 3000 % 5. Ocasionalmente puede ocurrir bacteremia, en
Aumento de tasas desde 0.05 hasta 3.04 por 100.000 especial en inmunodeprimidos.
habs ao
La mayor parte de los casos correspondi a diarrea Pero si uno se come una salmonella typhi que tiene otro
aguda y algunos a bacteremia. arsenal de toxinas y una cinetica similar, pero cuando llega a
la lamina basal produce una respuesta que no es PMN es
Patogenia principalmente mononuclear. Los linfocitos no tienen el mismo
temperamento que los macrofagos es como un carabinero y
Desarrollo de enfermedad sintomtica depende de un detective, el carabinero le pega un palo en la calle y el
factores del husped y del agente: detective lo llevara al cuartel (ganglios) y ah es donde se
o Bacteria: dosis inculo y virulencia escapa a la circulacin general.
o Husped:
Defensas locales: pH gstrico - motilidad Factores protectores en lactantes
gastrointestinal - flora bacteriana normal
Inmunidad celular, especficamente destruccin Acidez gstrica y vaciamiento gstrico retardado
intracelular por macrfagos Aumento motilidad de intestino delgado (elimina
Inmunidad humoral Salmonella)
Mucus intestinal
Esto no es igual para todos los agentes, por ejemplo la Shigella Flora endgena: pH - potenciales de oxidacin - ac.
no tiene relacin con el inoculo ni con el estado del huesped grasos de cadena corta
todos se enferman igual (tasa de ataque). Inmunolgicos: IgA secretora - lisozimas
Lactancia materna: factores humorales y celulares
En el caso de la salmonella typhi, que tiene otro arsenal de Nutricin adecuada
toxinas y una cinetica similar, cuando llega a la lmina basal
produce una respuesta que no es PMN, es principalmente Infeccin por Salmonella en el RN:
mononuclear. La bacteria es llevada a los ganglios y ah es
donde se escapa a la circulacin general. Hay mayor susceptibilidad por:
o Sistema inmune inmaduro
Dosis de inculo de enteropatgenos o Hipoclorhidria
o Vaciamiento gstrico acelerado
Organismo Numero Tasa de ataque Adquiere la infeccin de la madre o personal de salud
Shigella dysenteriae 10 10 durante o despus del parto
Shigella flexneri y sonei 200 20-30 Perodo de incubacin de 7 a 18 das (ms largo)
Salmonella typhi 100.000 30-40 Sepsis es ms comn
Clostridium perfringens 109 - 1010 45 Complicaciones son ms frecuentes
E.C.E.T 106 - 108 50 60 Letalidad ms alta
V. cholerae 106 40 - 50
Formas clnicas de infeccin
Al ingerir Salmonella:
Gastroenteritis/ Las salmonellas ms
1. Salmonella ingresa va oral enterocolitis frecuentemente aisladas son S.
- Ciclo corto: Fecal oral. El enfermo va al bao, (intoxicacin enteritidis y S. typhimurium.
no se lava bien las manos, toca a otra persona, alimentaria)
por ejemplo le hace cario o le mete la mano a Comienzo abrupto, 6 a 48 hrs.
la boca. despus de la ingestin de la
bacteria. Perodo incubacin
- Ciclo largo: enfermo va al bao, tira la cadena. promedio: 18 hrs.
Con el agua servida se riegan hortalizas, que
luego son llevadas al mercado para vender y Clnicamente es indistinguible de
contamina a otra persona que se la come. las gastroenteritis producidas por
otros patgenos gastrointestinales.
Es una diarrea secretora. Presenta
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nuseas, vmitos y dolor Deteccin de Antgenos y Anticuerpos

abdominal, acompaado de o Test de Aglutinacin
cefalea, malestar general. Fiebre o Hemaglutinacin pasiva
discreta. Diarrea moderada, o Aglutinacin bacteriana pasiva
habitualmente sin sangre o Aglutinacin de partculas de ltex
(leucocitos fecales negativos o o Contrainmunoelectroforesis (C.I.E.)
escasos). 40% disentera o Radioinmunoensayo (R.I.A.)
o Deteccin de anticuerpos especficos por ELISA
Evoluciona hacia la resolucin o Deteccin de antgenos por ELISA
espontnea en 2 - 7 das o Tcnicas moleculares:
Hibridizacin de DNA (sondas)
Bacteremia con Bacteremia aguda o intermitente. Fagotipificacin
o sin Anlisis cromosomal
focalizacin Fiebre discreta, calosfros, diaforesis, Anlisis de Plasmidios
mialgias, anorexia, prdida de peso
Diagnstico diferencial
Duracin: das o semanas
Intoxicacin alimentaria por toxina estafiloccica: P.
Hemocultivos positivos; incubacin ms corto - sntomas. abdominales ms
Coprocultivos negativos severos
Shigellosis
En adultos con gastroenteritis: 5 % E.C.E.P- C. yeyuni - Y enterocoltica - Vibrio parahemoltico
- Clostridium perfringens - Streptococcus
Focalizaciones (10%): huesos, Bacillus cereus
cerebro, meninges, pulmones, Rotavirus - virus Norwalk
riones, endo y pericardio, Giardia Lamblia
articulaciones, aorta distal, etc. Txicos: metales pesados - marea roja
S.H.U. se ha descrito como Tratamiento

complicacin.
Infeccin aguda Inculo pequeo 1. Corregir deshidratacin y trastornos hidroelectrolticos
asintomtica 2. No usar antiespasmdicos
Excrecin variable del germen por 3. No deben usarse antibiticos en gastroenteritis o
algunos das. infecciones asintomticas: pueden suprimir la flora normal
y prolongar la excrecin de Salmonella
Resolucin espontnea 4. Debe considerarse el uso de ATB en:
Lactantes menores de 3 meses
Se conoce su existencia en IMD (SIDA)
investigacin de brotes Neoplasias
Hemoglobinopatas
Incidencia probablemente mayor Disfuncin tracto gastrointestinal
que gastroenteritis sintomtica
Portador crnico Excrecin de Salmonellas por ms Manejo del lactante menor:
asintomtico de un ao
Cualquier lactante con hemocultivo (+) a Salmonella
Incidencia es 1 - 4 % de pacientes debe ser hospitalizado y tratado con ABT
que se recuperan de Fiebre
Tifodea, pero es <1 % en Mayores de 3 meses, coprocultivo (+) y hemocultivo (-)
infecciones por Salmonella No Typhi pueden ser observados sin ABT si estn clnicamente
estables. Si continan con fiebre o signos de infeccin:
No hay correlacin entre severidad hospitalizar - cultivar - tratar con ABT
de la infeccin inicial y duracin
del estado de portador Lactantes de 3 meses o menos, coprocultivo (+) deben ser
tratados con ABT an si estn asintomticos o con
hemocultivos (-)
Ms frecuente en: menores de 5
aos, mujeres, ancianos y en Tratamiento antibitico
pacientes con patologa biliar
1. Estado Portador agudo -> NINGUNO
Diagnstico de laboratorio 2. Gastroenteritis aguda -> NINGUNO
Coprocultivo 3. Bacteremia o Fiebre Entrica:

Hemocultivo Ampicilina 200 mg/kg/da x 14 das
Mielocultivo Cloramfenicol 50-75 mg/kg/da x 14 das
Urocultivo Cotrimoxazol TMP 10 mg/kg/da x 14 das
Biopsia de roselas para cultivo Cefotaxima 150-200 mg/kg/da x 14 das
Cultivo de material de focos supurativos Ceftriaxona 100 mg/kg/da x 14 das
Quinolonas? Cipro 10-20 mg/kg/da 7,10,14?
UdeC Dr. Maturana
Cefixima? 8-10 mg/kg/da x 14 das 2. Fiebre tifoidea

4. Focalizacin o diseminacin: idem anterior
Patogenia
4 semanas para meningitis
6 semanas para osteomielitis
Contagio va fecal oral, Sobrevida
Ingreso va oral
Factores predisponentes para infeccin invasiva por en ambiente, Dosis inculo
Salmonella:
Eficacia de la barrera depende de
Edades extremas: menores de 5 y mayores de 70 aos Barrera gstrica pH gstrico y de velocidad de
Gastrectomas o gastroenterostomas vaciamiento gstrico
Aclorhidria
Uso habitual de anticidos
Paso a travs de clulas intestinales,
Alteracin de la motilidad intestinal Intestino
delgado fagocitos por mononucleares,
Anemia hemoltica, Anemia de clulas falciformes
llegada a placas de Peyer y
Procesos hemolticos agudos: malaria - bartonellosis
proliferacin
Terapia inmunosupresora
Malnutricin Primera
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas bacteremia Fase clnicamente silenciosa
Neoplasias: leucemias - linfomas
Schistosomiasis
Enfermedad colgeno-vascular Fase de activacin inmunolgica
S.R.E sobrevida de S typhi dentro de cl.
Medidas de prevencin para Salmonella Enteritidis Proliferacin intracelular
No consumir huevos crudos o inadecuadamente cocidos, Segunda Bacteremia, prolongacin severa

especialmente los nios, adultos mayores y personas con bacteremia sistmica especialmente vescula
inmunidad disminuida. No est permitido que los
biliar. Fin perodo de incubacin (7-
restoranes hagan mayonesa casera porque se hace con
14 das)
huevo crudo. Los restoranes que tienen su propia Inicio de
mayonesa deben sacar una patente de industria de sntomas
mayonesa y deben fabricarlo slo en un local y
distribuirlos.
Los huevos se deben cocinar a ms de 65C, por ms de La salmonella ingresa va oral con caractersticas comunes a
15 segundos. Esto se comprueba cuando la clara est otras Salmonellas. En el intestino delgado pasa a travs de
completamente opaca y endurecida y la yema inicia su clula epitelial sin daarla, hasta la lmina propia donde se
proceso de endurecimiento. libera endotoxina ---> respuesta mononuclear, sin estimulacin
de mecanismos secretores. S. typhi es fagocitada y llevada a
Lavar con cloro superficies de trabajo que hayan estado las placas de Peyer, donde se multiplica. Viaja va linftica-
en contacto con huevos y carnes de aves crudas. conducto torcico hasta circulacin general y SRE. Se
Mtanlas en bolsas no las pongan al lado de nada de lo multiplica y se produce bacteremia secundaria. Se inician
hielos. sntomas
Los huevos deben mantenerse refrigerados durante el Caractersticas de la Salmonella typhi que le permiten invadir y
transporte, almacenamiento, en las salas de venta sobrevivir la fagocitosis:
(almacenes y supermercados) y en los domicilios, a una
temperatura menor de 5C. Locus de regulacin gentica que permite la sobrevida a
los pptidos fagocticos
Slo consumir productos que contengan huevos cocidos Antgeno de cubierta Vi bloquea unin de C3 a superficie
adecuadamente, a una temperatura mayor de 65 por 15 bacteriana, inhibiendo la fagocitosis
seg. Citotoxinas que daan la clula intestinal, facilitando la
invasin
Consumir carne de pollo y aves de corral completamente Plsmidos de virulencia que confieren resistencia a la
cocidas. fagocitosis o facilitan la invasin
La mayonesa debe provenir de fbricas autorizadas y su Clnica

pH debe ser menor de 4,5.
Sntomas
Debe prohibirse la mayonesa casera en establecimientos Fiebre 100 % Constipacin 18 %
de venta de alimentos y recomendar al consumo familiar Anorexia 75 % Tos 15 %
mayonesas provenientes de fbricas autorizadas. Cefalea 74 % Epistaxis 15 %
Diarrea 65 % Odinofagia 10 %
Estas medidas deben extremarse en hospitales, casas de Dolor abd 62 % Dolor seo 8%
reposo de ancianos, distribuidores y productores de Vmitos 54 % Delirio 5%
alimentos (banqueteros).
Signos
Fiebre 100 %
Lengua saburral 70 %
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Hepatomegalia 65 % Hematolgicas: anemia, CID, trombopenia, aplasia

Esplenomegalia 55 % Pulmonares: neumona
Distensin abdominal 49 % Neurolgicas: encefalitis, estado tfico es raro en nios
Roselas 34 %
Tratamiento
Hemograma tifico:
Medidas generales:
Leucopenia relativa: 3500- 6000 o Reposo en cama por 3 semanas.
- Menos de 3500 6% o Dieta blanda (con residuos)
- 3500 a 6000 76 % o Uso de antipirticos.
- Ms de 6000 18 % o Aislamiento de contacto
Neutrofilia: igual o mayor 40 % gb 100 % Antibiticos:

o Cloramfenicol
Desviacion izquierda: baciliformes igual o ms de 6 % o Cotrimoxazol
- Presente 86 % o Amoxicilina
- Ausente 14 % o Ciprofloxacino
o Cefalosporinas 3 Generacin:
Aneosinofllia: Ceftriaxona o Cefotaxima
- Eosinfilos 0 82 % (endovenosas)
- Eosin 1 o ms 18 % Cefixima (oral)
Velocidad sedimentacion: 25 a 50 mm
- Menor 25 mm 38 % Vacunas
- 25 a 50 mm 56 %
- Mayor 50 mm 6 %
Hemograma tifico con fiebre tifoidea

- Con fiebre 33 %
- Sin fiebre 0%
Hemograma tifico sin fiebre tifoidea

- Neumona
- Diarrea aguda
- Hepatitis
- Linfoma
- Gran quemado
- Osteomielitis
- Pielonefritis 3. Shigelosis
- Flegmn cuello
Bacteriologa
Diagnstico
Bacilos gram negativos inmviles, anaerobios facultativos,
Cuadro Clnico no fermentadores de lactosa.
Hemograma y VHS
Protena C Reactiva Estructura comn a otras enterobacterias:
ADA: nivel de corte 80 U/L
o Sensibilidad: 92% - Antgeno O: polisacridos, desencadenan respuesta
o Especificidad: 91% especfica de tipo Ig M, permitiendo clasificarlas en 4
o Mediana: 124 U/L especies con cerca de 45 serotipos:
Hemocultivo: 80% con 3 muestras Grupo A: Especie Dysenteriae : 13 serotipos
Mielocultivo: 92% con 1 muestra Grupo B: Especie Flexneri: 13 serotipos
Coprocultivo: 40% con 1 muestra Grupo C: Especie BoydiiD: 18 serotipos
Bilicultivo: de excepcin para estudio de portadores Grupo D: Especie Sonnei: 1 serotipo
Serologa: 30% falsos negativos en adultos
- Antgeno K: Antgeno de cubierta, importancia
Complicaciones clnica no aclarada.
Hemorragia intestinal: 1 10%: Sospechar frente a cada Toxinas:

de T y PA, con aumento de FC, sudoracin y sangre en
heces Endotoxina: Lipopolisacrido capsular es liberado
Perforacin intestinal: 1 5 %: Dolor Abdominal, Signos de con la lisis bacteriana contribuyendo a la inflamacin
Peritonitis, Pneumoperitoneo. Hemograma viral a de la pared intestinal.
leucocitosis con desv. Izq.
Colecistitis Aguda Exotoxina: Toxina Shiga. Producida por Shigella
Hepatitis Aguda dysenteriae tipo 1 principalmente. Acta inhibiendo
Cardiovasculares: Miocarditis con ICC, shock la sntesis proteica y tiene 3 efectos biolgicos:
cardiognico citotoxicidad, enterotoxicidad y neurotoxicidad.
Osteoarticulares: osteitis, artritis, osteomielitis
UdeC Dr. Maturana
E. Coli enterohemorrgico (ECEH O 157:H7) produce Excrecin fecal variable (das a semanas), incluso
una exotoxina idntica (Shiga-Iike toxin 1) o similar portacin por varios meses.
(Shiga-Iike toxin 2) que causan diarrea sanguinolenta
y SHU. Manifestaciones extraintestinales y complicaciones
Otros serotipos de Shigella producen poco o nada de Compromiso SNC:

Toxina Shiga, aunque pueden producir otras - Convulsiones en 10 - 45 % de nios hospitalizados.
enterotoxinas Pueden ser focales, aunque usualmente son T -C-G
- Otros signos neurolgicos: letargia, cefalea severa,
Estas enterotoxinas seran responsables de la diarrea alucinaciones.
acuosa que se observa en la fase inicial de la - Compromiso neurolgico suele ser precoz, antes de
"shigellosis" en algunos pacientes. aparecer diarrea disentrica.
- Causa de compromiso neurolgico no es clara (
Patogenia Toxina Shiga? ).
- Sndrome Ekiri: Encefalopata txica severa descrita
Transmisin Fecal- Oral. en Japn. Compromiso neurolgico severo y

Inculo bajo: 102 103 progresivo que lleva a la muerte por edema cerebral.
Captura de Shigella por macrfagos Apoptosis de No hay spsis, SHU, CID ni deshidratacin severa.
Macrfagos Reclutamiento de PMN
Liberacin de Citoquinas y Mediadores Inflamatorios
Penetracin de Clulas Epiteliales Intestinales por S.H.U.:
Vacuolizacin Inducida
Destruccin de vacuola fagoctica - Relacionado con infeccin por S. dysenteriae tipo 1 y
Multiplicacin intracelular con lisis clulas intestinales raramente con S. flexneri.
Infeccin de Clulas Adyacentes - Originado por dao endotelial por Toxina Shiga.
Formacin de Ulceraciones y Microabscesos en la Pared
del Colon SEPSIS:
- Raro, excepto en desnutridos, lactantes pequeos,

sida e infeccin por S.dysenteriae tipo 1.
- Mortalidad elevada.
- Puede deberse a otras enterobacterias que penetren
a travs del epitelio intestinal durante una Shigellosis.
Otras:
- Vaginitis con descarga sanguinolenta.

- Oculares: conjuntivitis, queratitis, lcera corneal
(autoinoculacin)
- Artritis reactiva: es ms frecuente en adultos.
- Hepatitis.
- Miocarditis.
Laboratorio
Hemograma:
N de leucocitos puede estar normal, aumentado o
Manifestaciones clnicas disminuido.
Desviacin izquierda. Se han descrito reacciones
Perodo de incubacin: 12 hrs. a 2 das leucemoides.
PCR y VHS: moderadamente elevadas
Inicio sbito con fiebre alta, toxicidad, dolor abdominal y,
con frecuencia, diarrea lquida abundante las primeras 48 Leucocitos fecales:
hrs. (fase de intestino delgado) Abundantes PMN y GR
Posteriormente diarrea menos abundante disentrica, con Cultivos:

sangre y mucus, asociada a pujo y tenesmo rectal (fase Requiere hisopado rectal y cultivar de inmediato a
de intestino grueso). 37C en medios selectivos.
Es ms fcil el cultivo en etapa temprana de la
Examen fsico revela fiebre, compromiso del estado infeccin.
general, sensibilidad abdominal y RHA aumentados. Hasta un 20 % de los cultivos pueden ser falsos
negativos.
Puede haber prolapso rectal.
Otros mtodos:
Duracin autolimitada: 7 a 10 das sin terapia. Aglutinacin en ltex.
Sondas DNA
Desnutricin puede prolongar la infeccin. PCR
Serologa: poco til actualmente en estudio de casos
individuales
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Epidemiologa - Disposicin de basuras

- Control de vectores (moscas)
Endmica en muchas regiones del mundo, especialmente - Control sanitario de alimentos.
en relacin a malas condiciones sanitarias, hacinamiento
y falta de agua potable. Medidas de higiene personal
- Lavado de manos.
Transmisin va fecal-oral (ciclo corto y ciclo largo), a - Consumo de agua potable o hervida
travs de contacto directo, especialmente con manos o - Manipulacin de alimentos.
alimentos contaminados con heces, moscas o - Aislamiento de los pacientes
contaminacin del agua.
Identificacin y tratamiento de pacientes, incluyendo los
Shigella puede sobrevivir hasta 30 das en leche, huevos casos subclnicos
crudos, ostras, mariscos y harina.
Vacunas:
Existe variacin estacional con la mayora de los casos en - An no disponible vacunas eficaces.
los meses clidos - En proceso de investigacin.
En pases desarrollados es ms frecuente S. sonnei, en 4. Campylobacter

cambio en pases subdesarrollados es ms frecuente. S.
flexneri
Bacilos gram negativos mviles.
Estudios
Campylobacter jejuni y C. coli son las especies mas
comunes.
Ferreccio et al. Stgo, 1991: 360 nios menores de 5 aos.
Shigella causa 10 % de las diarreas
Reservorio:
S. sonnei y S. flexneri causan el 79 % de las - Aves domsticas y silvestres.
infecciones. - Otros animales domsticos y mascotas.
Prado et al. Stgo, 1999: 4209 nios menores de 5
aos, con diarrea. Transmisin: contacto directo con deposiciones animales,
Shigella causa 6.4 % de diarreas. agua contaminada, leche no pasteurizada, alimentos mal
Shigella en diarrea disentrica: 20 % cocidos, visitas a granjas. Transmisin P2P, especialmente
Shigella en diarrea NO disentrica: 5 % madre-RN.
S. sonnei y S. flexneri causan 89 % de las
infecciones. Perodo incubacin: 1-7 das
Hallazgo de Shigella en controles sanos: 0.7 % (infecc. Perodo de excrecin: 2-3 semanas.
asintomtica)
Clnica:
Boehme et al. Temuco, 1992: 94 nios hospitalizados - Diarrea, dolor abdominal, fiebre, malestar gral.
79% con fiebre y 21% convulsiones - Diarrea con sangre oculta o visible
60% disentera
92% contactos fue coprocultivo (+) Duracin: menos de 1 semana, pero existe infeccin
prolongada (IMD).
Tratamiento
Complicaciones autoinmunes: SGB, Reiter, artritis, eritema
Debe considererse que es una infeccin autolimitada en Nodoso
pacientes imunocompetentes.
Diagnstico:
Medidas: Identificacin en deposiciones requiere medios de
1) Hidratacin. cultivos especiales.
2) Antiespasmodicos: contraindicados, prolongan la Visin directa de bacilos g(-) mviles, curvados o con
duracin de la enfermedad y excrecin fecal. forma de S en microscopa de campo oscuro.
3) Antibioticos: Resistencia mltiple es un problema Mtodos de ELISA
emergente en todo el mundo. Se puede transmitir PCR en deposiciones
por plsmidos. Tratamiento con ABT eficaz acorta la
duracin de la enfermedad y disminuye la posibilidad Tratamiento:
de diseminacin. Alta resistencia con CAF, - Macrlidos: eritromicina o azitromicina
cotrimoxazol y ampicilina. Las alternativas son: - Quinolonas alternativa.
quinolonas, cefalosporinas de 3 generacin,
azitromicina, furazolidona.
5. Yersinia
o CEFTRIAXONA: 50 mg/kg/da por 5 das
o CIPROFLOXACINO: 20 mg/kg/da por 5 das
Bacilo gram negativo, no fermentador. Gnero Yersinia
Prevencin comprende 11 especies: Y. Enterocoltica, Y.
seudotuberculosis y Y. Pestis son las ms comunes.
Saneamiento ambiental bsico
- Abastecimiento de agua potable Reservorio animal: cerdos, roedores, gatos, perros,
- Alcantarillado y tratamiento de aguas servidas conejos, cabras, ovejas, vacuno.

UdeC Dr. Maturana
Transmisin:
- Alimentos contaminados y crudos o mal cocidos,
especialmente leche no pasteurizada, cecinas,
helados.
- Contacto directo o indirecto con animales
- Raramente P2P
Perodo de incubacin: 4-6 das (1-14)
Se encuentra en ~ 1,6 % infecciones entricas en nios.
Excrecin intestinal por 2-3 sem.
Ms frecuente en meses fros.
6% portacin asintomtica
Clnica:
- Diarrea aguda, secretora o disentrica
- Sndrome de pseudo apendicitis (iletis terminal,
linfadenitis mesentrica).
- Bacteriemia: lactantes < 1 ao, IMD y enfs. Con
depsito de Fe++ (beta-talasemia, cels
falciformes)
- Infecciones focales: osteomielitis, meningitis,
neumona, conjuntivitis, endocarditis, peritonitis,
absceso heptico.
Complicaciones Postinfecciosas: eritema nodoso, artritis

reactiva, Reiter, GNA.
Diagnstico:
Laboratorios no lo buscan rutinariamente, por lo que
hay que solicitarlo.
Cultivos: deposiciones, sangre, orina, bilis, liq sinovial,
LCR, etc.
Serologa: reaccin cruzada con Brucella,
Salmonella, Vibrio, Rickettsia.
Eco Abdominal en pseudoapendicitis
Tratamiento:
- Habitualmente susceptibles a: Cotrimoxazol,
Quinolonas, CP-3G, Aminoglicsidos, Doxiciclina,
CAF.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 40: Infecciones Cogestacionales
UdeC Dr. Nuez
Tema 40
Infecciones cogestacionales
Dr. Nuez
1. Generalidades Frecuencia de estas enfermedades en los donantes de sangre,

en Hospital Higueras
Todas estas son una serie de enfermedades producidas en el
feto, transmitidas por la madre. VDRL (+) 2,42%
Hepatitis B 0,3%
La mayora son producidas por virus, pero tambin unas pocas Hepatitis C 0,22%
bacterias y parsitos. VIH 0,068%
Chagas 0,18%
Entre los agentes ms comunes se encuentran:
VIH VDRL+, 2,42%: no significa que tengan sfilis, si no que
Hepatitis B-C durante 1 o 2 aos la han tenido.
Varicela Zoster En otros pases es muy alto el nmero de portadores de
Epstein Barr hepatitis B, por lo que la OMS recomienda la vacuna a los
Enterovirus RN. En Chile no es tan alto el porcentaje, as que se
Parvovirus B-19 vacuna a los 2 meses.
Parotiditis VIH es bastante bajo
Sarampin Chagas, es bastante alto, pensando que el estudio es en
Tripanosoma Cruzi (enfermedad de Chagas) Talcahuano (el parsito que la transmite es la Vinchuca,
Salmonella Typhi nombre cientfico: Triatoma infestans). Esto se produce por
Mycobacterium TBC la migracin poblacional.
Listeria Monocitogena
Treponema Pallidum 3. Manifestaciones en feto y RN
Toxoplasmosis
Otros Las manifestaciones son muy parecidas, no siempre se puede
Rubola diagnosticar el agente especfico que est produciendo la
Citomegalovirus infeccin cogestacional con la clnica. Hay algunos sntomas
Herpes ms especficos en ciertos casos.
El ms frecuente es el CMV. Antiguamente se hablaba del Pueden dar manifestaciones al nacer o el nio puede morir.
TORCH (sigla en ingls), pero despus se agreg una serie de Generalmente si la infeccin es muy temprana, el nio fallece.
otros agentes y se dej de usar este concepto. Los otros son La mayor parte de los nios no tienen manifestaciones.
mucho menos frecuentes, la rubola congnita actualmente
es algo excepcional. Los agentes pueden ser persistentes (herpes, CMV) o agentes
no persistentes (listeria u otros).
De repente hay una madre con VIH, con hepatitis. El
sarampin ya no se ve desde 1996. La sfilis con el control del Pueden tener manifestaciones en periodo de RN o Lactante o
embarazo se ha hecho mucho menos frecuente. autolimitado.
2. Vas de transmisin
Infeccin en Utero
Transplacentaria Perinatal Lactancia Materna

Manifestaciones Infeccin
CMV CMV CMV Muerte
en tero
VIH VIH VIH Al nacer
Herpes Simple Herpes Simple
Agentes no Agente
Hepatitis B-C Hepatitis B persistentes
Agentes no
Toxoplasmosis Varicela Zoster autolimitados persistente persistentes
Parvovirus B 19
Varicela Zoster Manifestaciones
Listeria Sin en periodo de RN
Monocitgena Malformaciones Manifestaciones o Lactante
posteriores o autolimitado
Treponema
Pallidum Secuelas
Tardas Muerte
El CMV se transmite por va transplacentaria, perinatal y

lactancia materna.
Hay pocos agentes que se transmiten por lactancia como el

CMV y VIH. La gran mayora de transmiten por va
transplacentaria, un poco menos por la va perinatal.

UdeC Dr. Nuez
Espectro Clnico Cuadro clnico del RN

o Manifestaciones comunes
Manifestaciones comunes, generalmente difcil de o Manifestaciones caractersticas
diferenciar entre una y otra:
Hepatomegalia Exmenes Generales: por ejemplo en la Rx de crneo
Ictericia pueden verse las calcificaciones difusas en toxoplasmosis.
Petequias
Exantema, manchas Exmenes especficos
Esplenomegalia
Neumonitis Exmenes generales Exmenes especficos
Hemograma IgG en RN y 6 meses
Manifestaciones ms caractersticas Bilirrubinemia despus (descartar
Transaminasas que sean de la madre)
Infeccin Manifestaciones P. Lumbar Ex LCR IgM: en RN
Toxoplasmosis Hidrocefalia (importante en sfilis) Deteccin de agente
Calcificaciones difusas intracraneales Orina (centrifugado para en la sangre: listerias,
(pensar de inmediato toxoplasmosis) CMV clulas de inclusin algunos virus y
Corioretinitis citomeglica) parsitos.
T. pallidum Pnfigo (lesiones bulosas en manos y IgM Total Biopsia
(Sfilis pies) Fondo de Ojo Aislamiento del agente
congnita) Rinorrea sanguinolenta, Imagenologa cerebral: TAC en otros sitios
Dactilitis (dedos en huso, inflamados) Rx de crneo- huesos largos Bsqueda de Ag.
Osteocondritis (radiografa) Biopsia de lugares Virales
Periostitis. especficos Bsqueda de Ac.
Pesudoparlisis por el dolor. Nucleicos (PCR)
Sus lesiones son ms caractersticas
que en otras Exmenes especficos
Rgades a nivel de la boca
Rubola Defectos cardacos Agente Materno Recin Nacido
Defectos oculares (catarata)
IgM
Hemorragias cutneas Rubola Serologa IgG o IgM
Seriado IgG
Prdida de audicin.
Exantema hemorrgico. Cultiivo (orina
CMV Calcificaciones periventriculares Serologa IgM, nasofaringe)
CMV
(localizadas) Seroconversin IgG Dos primeras
semanas
Cataratas
Microcefalia Cultivo Cultivo (vesculas,
Dficil de distinguir clnicamente Tincin o IF de piel, conjuntivas,
Herpes Simple
Herpes simple Lesiones vesiculares (1/3 tiene lesiones clulas cervicales y ocular ,
vesiculares tpicas) vaginales faringe)
Queratoconjutivitis. Varicela IF lesiones de piel IF lesiones de piel
Listeria Lesiones granulomatosas en
conjuntivas y faringe (como granos Hepatitis B Seriada de HBs Ag
Determ. de HBs Ag
de smola) Es muy difcil de Anti HBs Ag
y HBc Ag
diagnsticar tan slo con clnica, Anti HBc Ag
pues es difcil ver la faringe de un RN Cultivo Viral
por eso se debe buscar en conjuntiva Amplificacin
Serologa IgG
[tratamiento con ampicilina] VIH gentica
(Elisa y Western Blot)
Varicela Anormalidades en extremidades Antgeno P24
Cicatrices en la piel Seriada de IgG
Depende del tiempo en que le da Parvovirus Serologa IgG e IgM Serologa IgG e IgM
varicela a la madre.
Treponema VDRL en sangre del
Parvovirus B19 Hidrops fetal (causa eritema VDRL
Pallidum Cordn
infeccioso)
Toxoplasmosis IgM Especfica IgM Especfica
Cultivo
4. Diagnstico Listeria Hemocultivo LCR
Bacteriolgico
Antecedentes: Si la madre tiene SIDA y est con tratamiento antirretroviral

Madre que haya tenido la enfermedad: ms fcil como monoterapia, la posibilidad de que el nio sea
diagnosticar, por ejemplo antecedentes de varicela o seropositivo es alrededor de un 4%, si es triterapia y se le da
rubola. Pero no siempre da sntomas en la madre, a triterapia al nio, va de 0 a 1%. Si la madre no est en
veces pasa desapercibido (CMV da sndrome tratamiento y tampoco se trata al nio, sube a un 25-30%, por
mononuclesico, pero no siempre da sntomas), la lo tanto hay q tratar a la madre y tambin tratar al nio
toxoplasmosis tambin puede pasar desapercibida despus con triterapia a ambos.
(adenopatas, un poco de fiebre). En la rubola el 50% va
a tener sntomas. En sfilis es ms factible saber si madre
tuvo o tiene enfermedad.
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5. Listeria monocitgena
Incidencia: USA, 13/100.000 Nacidos vivos. En Chile se ve
aproximadamente 1 cada 2 aos. Reactivaciones
6. Brote en relacin a alimentos contaminados: En Chile Infeccin Infeccin
peridicas (virus queda
recientemente hubo una epidemia por quesos primaria latente
en cl. partida y rin)
contaminados, luego cecinas.
7. Produce amnionitis
F. Predisponentes: madres con alteracin de la Inmunidad

celular.
Riesgo en infeccin primaria:
Madres: asintomticas o con sntomas gripales. o De transmisin al feto: 40%
o En reactivacin: 10%.
Transmisin: transplacentaria; fundamentalmente.
Fetos Infectados:
Clnica: o 10% sntomas al nacer, con letalidad de un 10-
Precoz: 20%
o Neumona o 15% de los asintomticos presentan secuelas
o Septicemia tardas
o Granulomas (se llamo Granulomatosis
Infanto-Sptica) En Chile:
Tarda: o Seronegativas (infeccin primaria en el
o Meningitis embarazo): 5% en estratos socioeconmicos
o Sepsis bajos (95% ha tenido) y 50% en altos. En un 10%
o Colitis de la infeccin se reactiva en el embarazo.
Tratamiento: Ampicilina: 100 mg/kg/da. Infeccin Congnita: afecta 1,2% RN vivos, slo un 10 %
a. Sepsis: 10 das de ellos presenta sntomas: Prematuridad, RCIU, anemia,
b. Meningitis: 21 das. trombopenia, ictericia, hepatitis (en hepatitis en RN o
lactante, sospechar CMV), exantema.
Hepatoesplenomegalia, corioretinitis, microcefalia,
calcificaciones periventriculares.
Secuelas: hipoacusia (ms frecuente), retardo psicomotor,

retardo mental, defectos visuales, alteraciones del
lenguaje y esmalte dental.
Infeccin postnatal: generalmente asintomtica,

trombopenia, hepatitis, neumona intersticial, anemia
Diagnstico:
Ig M especfica (IgG no sirve mucho, pues el 95% de
las madres que viene al hospital la tiene)
Imagen: Nio con listeriosis, se aprecia exantema, Cultivo viral en orina o secreciones nasofarngeas (en
maculopapuloso, rojo. Hgado con granulomas, en la primeras 3-12 semanas)
superficie, estas cositas blancas tambin se ven en la En el sedimento de orina se buscan las clulas de
conjuntiva y la faringe, pero son difciles de ver. Si sospechan inclusin citomeglica.
infeccin por listeria tienen que empezar rpidamente el
tratamiento con ampicilina. Seguimiento: Hasta la edad escolar.
6. Citomegalovirus Tratamiento: Ganciclovir, tratamiento prolongado (4-6

semanas)
Probablemente lo ms frecuente.
Infeccin Primaria: asintomtica, slo 5% presenta S.

mononucleosico, en USA 0,5-1% de los RN nace
infectado con citomegalovirus.
o Infecciones severas en inmunocomprometidos
Perodo de Incubacin: 3 12 semanas.
A. Prpura por CMV B. Microcefalia por CMV

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7. Herpes virus
Virus Tipo I y II (El tipo II es responsable del 85
85-90% de las
infecciones cogestacionales)
Reactivaciones
Infeccin Infeccin latente en
peridicas
primaria ganglios sensitivos
variables
En la Infeccin primaria, el riesgo de transmisin al feto es

ms importante: 35% Si es recurrencia: 2-3%.
3%.
Transmisin: ascendente o en el canal del parto (90

(90-95%). Nio con lesiones vesiculares por herpes virus
Incidencia: 1 x 1000-3000 RN vivos. 8. Rubola congnita

- Poblacin adulta: 10-30%,
30%, evidencias serolgicas.
- 0,5-4% de embarazadas presentan infeccin Hoy en da se ve poco. Tenemos vacunacin.
herptica.
Perodo de Incubacin: 14 21 das.
das
Factores de Riesgo: lesiones ulceradas. Electrodos para
monitorizacin fetal, RPM. 80 al 90% de las mujeres en edad frtil tienen Ac contra
Rubola. Muy rara
ara despus de implantacin de la
Perodo de Incubacin: 2-7
7 das en la madre. vacuna.
Riesgo vara con edad gestacional,

gestacional ocurre slo durante
las primeras 16 semanas
Sntomas:
- Catarata, microftalmia, glaucoma, corioretinitis.
- Cardacos: ductus, estenosis pulmonar, CIV.
- Auditivos: hipoacusia.
- Neurolgicos: retraso mental, alteraciones
radiolgicas en cartlagos y epfisis.
- Exantema Hemorrgico.
Diagnstico: IgM
La enfermedad diseminada es bastante letal, un 70%

fallece. La neurolgica, hay sobrevida con secuelas en un
30%. La enfermedad mucocutnea utnea tiene recuperacin
total.
Infeccin en RN: 7-20

20 das despus del parto
parto. Se
contaminan en el momento de nacer.
Sntomas:
- Lesiones vesiculares en piel y mucosas.
- Queratoconjuntivitis
- Coriorretinitis- cataratas
- Microftalmia
9. Hepatitis B
- Encefalitis
Hay problemas cuando la madre es portadora con
antgenos de superficie positivos.
Diagnstico:
o Aislamiento Viral
Transmisin:
o Tincin de Papanicolau en el raspado de las
vesculas, se ven unas clulas caractersticas. Va transplacentaria: 5-15%
5
o Ac. Especficos, RPC. Durante el parto 90%.
o Cesreas en caso de lesiones activas en la madre.
90% de los infectados permanece como portador del virus
Tratamiento: Aciclovir, 21 das (cirrosis , tumores hepticos)
UdeC Dr. Nuez
Vacuna para Hepatitis B, es solucin al problema.
Hijo de madre HB positivo: cuando sabemos que la madre

es portadora
- Inmunoglobulina hiperinmune IM, 0,5 ml. Antes de
las 12 horas de vida
Vacuna 1-4 das despus, 0.5 ml, IM; repetir al mes y a los
6 meses.
10. Sfilis A B C
Est en decadencia, vemos poca sfilis congnita. La sfilis A: Se aprecia la Osteocondritis, como una lnea en epfisis ,
secundaria da muchas lesiones en la piel, que se parecen ms transparentes, como bandas de transparencia
a la sarna pero no pican. Cuando vean una sarna que
no pique pidan VDRL, lo ms probable es que sea sfilis
B: Periostitis en la tibia, como un engrosamiento en la zona
secundaria. Las lesiones cutneas son las ms afectada. Tambin destruccin de epfisis distal del fmur.
contagiosas(sifilides).
C: Se aprecian las mismas alteraciones anteriores.
Es causada por Treponema Pallidum, que es exclusiva del
hombre. RN la adquiere va transplacentaria.
11. Toxoplasmosis
Evolucin natural:
1/3 recuperacin sin tratamiento. Toxoplasma gondii: protozoo intracelular que afecta al
1/3 Etapa latente (Test +) hombre y gran variedad de mamferos (sobretodo gatos)
1/3 Etapa evolutiva a Sfilis Terciaria. y aves.
Control de la embarazada 50% de la poblacin adulta es portadora de infeccin

VDRL: 1er control, 28 semanas, 32-34 sem y en crnica.
preparto el 3 control.
RN con madre VDRL (+) en preparto: puncin venosa Primoinfeccin: transplacentaria.
perifrica. 1/3 lo transmiten al feto.
Aumenta la transmisin al final del embarazo.
Tratar embarazada: Benzatina 2.400.000, una vez por
semana por 2 veces. Sntomas generales (la mayora asintomticos):
Hidrocefalia
Sntomas: Microcefalia
Meningoencefalitis - corioretinitis. Corioretinitis
Rinitis mucosanguinolenta Retinopata macular
Rgades (lesiones verticales en labios) Ceguera
Exantemas Meningoencefalitis
Pseudoparlisis (por dolor) Irritabilidad (ms en la Calcificaciones difusas (diferente a CMV, que son
noche) periventriculares)
Pnfigo (vesculas llenas de pus en palmas de manos El exantema se parece al de la listeria, etc.
y plantas de pies. En eso es diferente al
estafilococico) Exmenes
Ictericia Hepatoesplenomegalia Rx de Crneo (calcificaciones)
Anemia Ecografa
Osteocondritis - Periortitis Fondo de ojo (corioretinitis)
IgM especfica
Tratamiento: Penicilina Sdica: 100.000 U/ kg/ dosis por
10 - 14 das. Seguimiento: Rn Infectado, fondo de ojo peridico
o <3 aos: cada 3 meses
o 3-6 aos: cada 4-6 meses
o 6-10 aos: cada 12 meses
Tratamiento
o Pirimetamina: 1 ao
o Sulfadiazina: 1 ao
o Acido Flico
o Compromiso Ocular: corticoides.
Lactante con sfilis: A. hepatoesplenomegalia B. Exantemas

UdeC Dr. Nuez
Diagnstico:
- Test de Elisa a todo hijo de madre VIH (+)
- PCR
- Carga Viral.
Tratamiento:
A la madre y al RN, en toda madre VIH (+)
Disminuye de un 25-30% a un 8% la transmisin del
virus.
Si es triasociada la disminucin es a un 1%.
Rx trax de neumona por Pneumocictis carini (nio mayor)

12. VIH
13. Parvovirus B19
Infeccin crnica, de los linfocitos T (CD4), clulas
mononucleares, macrfagos y clulas de la microglia, lisis De vez en cuando tenemos un caso al ao.
de clulas afectadas y disminucin de CD4 que
conducen en plazo variable a un Sndrome de La madre hace un eritema infeccioso y transmite al nio
Inmunodeficiencia (1-2 aos). el virus. En el nio provoca una ..?, porque el parvovirus
tiene preferencia por los eritrocitos y provoca anemia,
Infeccin de la madre al feto: durante el embarazo- parto que puede llevar a insuficiencia cardiaca, edema,
y por la leche materna. hipoalbuminemia. Es muy difcil de tratar. Los nios
o Seroprevalencia en embarazo en Chile: 0,1 a 0,9% muchas veces nacen muertos.
o Transmisin transplacentaria: vara de un 10 30%.
(depende de tratamiento de la madre) En general, es una enfermedad ms bien inocua. Pero
o Transmisin sin prevencin: 17-30%. hay que tener cuidado en 2 tipos de personas:
o Transmisin con Tto AZT: 8-10%. o Embarazadas
o Transmisin con Terapia Triasociada: 0 - 1,8% o Anemias hemolticas: microesferocitosis, dficit
de algunas enzimas (glucosa 6 fosfato
Mayor frecuencia de transmisin: deshidrogenasa, piruvato kinasa) con la
Mayor compromiso de la madre. infeccin hacer crisis aplsica.
Menor CD4 en la madre
Mayor carga viral.
Parto prematuro.
Parto vaginal.
Lactancia Materna.
Desnutricin materna
RPM de ms de 4 horas.
Razones Geogrficas.
Sntomas: En los primeros 2 aos hasta los 6-8 aos.

Infecciones bacterianas invasivas a repeticin.
Retraso del progreso pondo estatural.
Neumona por Pneumocistis carini.
Diarrea Crnica.
Encefalopata con retardo del desarrollo psicomotor.
Anemia trombocitopenia.
Dermatitis atpica.
Neumona insterticial linfocitaria.
Toxoplasmosis - CMV.
Sarcoma de Kaposi es raro en nios.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 41: Trastornos del apetito
UdeC Dr. Villalobos
Tema 41
Trastornos del apetito o conducta alimentaria

Dr. Villalobos
1. Generalidades
Pocos estudios epidemiolgicos.
Diferentes formas de presentacin y grados.
Muchos grupos de trabajo, especialmente psiquiatras, Correa ML, Zubarew T, Silva MI. Rev Chil Pediatr 77 (2); 153-160, 2006
que han llegado a estimar:
Anorexia : 0,5 a 1% mujeres jvenes. Proporcin de alumnos (as) que usa laxante o se provoca
Bulimia : 1 a 3% en mujeres jvenes. vmitos para bajar de peso, segn sexo.
Estas estadsticas incluyen al adolescente (12-18 aos) Conductas de riesgo son el porcentaje de alumnas que usan
laxante o que se inducen el vomito para bajar de peso, no se
5% a 10% de trastornos de conducta alimentaria no esta hablando de nias anorxicas o bulmicas. Por ejemplo
especificados en mujeres post-puberales. Estos trastornos cuando llega el verano el uso de laxantes es de un 8% y la
no pueden ser incluidos en la anorexia ni en la bulimia induccin de vomito de un 6%. Adems se ve, que aunque en
pues no renen sus caractersticas clnica, por lo tanto es los hombres la incidencia de anorexia es baja, las conductas
muy importante manejar esta cifra. de riesgo como induccin de vmito son frecuentes como
medidas para bajar de peso.
Entre el 10 y 50% de las adolescentes presentan
conductas de riesgo que bajo ciertas circunstancias
podran evolucionar hacia un TCA. Por ejemplo, 10
adolescentes que toman agua todo el da y andan con 8
su botella para todos lados. 9 Hombres
6
% 8 Mujeres
7
Diagnostic composition of three community-based case series 4
2 4
Un estudio de distintas partes de Europa publicado el 2003, 0
encontr que hasta un 25% de una poblacin presentaba Laxante Vmitos
anorexia, pero ms de la mitad de las pacientes tenia
conductas alimentarias atpicas que no calzaban con la
clasificacin internacional de la anorexia ni la bulimia. Atalah y cols.
Conductas de riesgo en escolares
Otro tipo de trabajo que existe en nuestro pas, que es el de la

Dra. Behar que publicado en la Revista Chilena de Nutricin el
ao 2007, tambin custodiando estas conductas de riesgo
alimentarias en escolares. Se pudo ver que en las escolares
hasta un 53% tena una insatisfaccin con su imagen y llega
hasta un 45% el sentimiento de culpa al comer. Por ejemplo,
hacer ejercicio despus de comer tambin son conductas que
se ven ms en las mujeres que en los hombres, y todas ellas
estn presentes en las muchas escolares. Por eso los trastornos
Lancet 2003; 361: 40716 de conducta alimentaria en nuestro pas, a pesar que tienen
cifras bajas, estn muy mal diagnosticados.
Riesgo de padecer TCA en adolescentes mujeres de la Regin

53
Metropolitana. Test EDI-2. Insatisfaccin
imagen 37
En un estudio realizado por Correa publicado el ao 2006 en la
Revista Chilena de Pediatra se analizaron adolescentes que 45
Sentimientos de
asisten a colegios pblicos aplicndoles test para evaluar 16
culpa al comer
trastornos de conducta alimentaria. Esto arroj que el 8,3% de
las encuestadas tenan riesgo de padecer este trastorno. Estas 62
cifras nacionales son muy similares a las que se encuentran en Ejercicios para
la literatura. controlar peso 52
0 10 20 30 40 50 60 70
%
HOMBRE MUJER

UdeC Dr. Villalobos
El otro trabajo, tambin publicado por la Dra. Behar el ao La edad promedio de presentacin es 13,75 aos, con un
2007 muestra un 53% de las niitas que hacen dieta para rango de edad entre los 10 y 25 aos.
adelgazar, como la dieta de la NASA, de la lechuga, de la
sopa, etc, y que evitan comer cuando tienen hambre. Esto fue El mayor nmero de casos se producen en mujeres, con
visto en poblacin de colegios de Santiago. una distribucin segn sexo de aproximadamente 9-10/1.
La malnutricin que presentan los enfermos de anorexia

nerviosa se debe, fundamentalmente, a una restriccin
53 voluntaria y mantenida de su alimentacin. Sin embargo,
Dieta para pueden sealarse otras causas que inducen y precipitan esta
adelgazar 27 malnutricin, como son la ingesta de una dieta desequilibrada,
los vmitos provocados, diarrea inducida mediante laxantes y
por ltimo el ejercicio fsico intenso y la hiperactividad que
53
mantiene el paciente. Todo ello determina una prdida de
Evita comer con peso y un estado nutricional que se van a manifestar con la
40
hambre aparicin de determinados signos fsicos, muy evidentes a
simple vista, as como desequilibrios bioqumico y hormonal.
0 10 20 30 40 50 60
Epidemiologa
HOMBRE MUJER
La prevalencia de la anorexia nerviosa se ha estimado
entre un 0,5 y 3% del grupo de adolescentes y mujeres
2. Otras consideraciones de los TCA jvenes.
Son resistentes al tratamiento Estas cifras aumentan al doble cuando se incluyen

adolescentes "sanas" con conductas alimentarias
20% evoluciona a formas crnicas anormales o con una preocupacin anormal sobre el
peso corporal.
5% muere por desnutricin o suicidio
Las bailarinas, las atletas y las gimnastas constituyen
Requieren manejo por un equipo multidisciplinario al adems, un grupo de alto riesgo para desarrollar la
menos por 5 aos. El trastorno de la conducta alimentaria enfermedad.
es una patologa psiquitrica, por lo que el psiquiatra es el
pilar fundamental y al ritmo de el bailamos varios otros En las ltimas dcadas se ha visto un aumento importante
especialistas como psiclogo, nutrilogo, endocrinlogo, en la incidencia de la anorexia nerviosa en la poblacin
gineclogo y otros ologos ms. adolescente.
Enorme costo familiar y social. Los trastornos del apetito son ms prevalentes en las
sociedades occidentales industrializadas y en niveles
Importancia de un diagnstico precoz (conductas de socioeconmicos medio y alto, aunque pueden ocurrir en
riesgo) y prevencin (modelos, promocin de salud, todas las clases sociales.
programas en la infancia, etc).
Etiologa
Es fundamental comenzar a buscar conductas de riesgo
porque comprendern que si hay ms de un 50% de Factores:
adolescentes que las tienen, no hay un sistema para Biolgicos: genticos y neuroqumicos. Como fue el
evaluarlas a todas, por eso ante la sospecha de algn caso de dos modelos gemelas con anorexia nerviosa
trastorno se debe derivar para la evaluacin por el que se suicidaron.
equipo de SM, que ahora est en todos los consultorios.
Por lo tanto es muy importante la prevencin a travs de
Psicolgicos: perfeccionismo, expectativas
modelos de conductas de alimentacin normal en lo que
es prevencin en salud, en programas de la infancia. personales altas, tendencia a complacer las
necesidades de los dems y baja autoestima. Es muy
3. Anorexia Nerviosa comn que las anorxicas sean excelentes alumnas y
muy inteligentes, adems estudian mucho el tema y
La Anorexia Nerviosa es un enfermedad psicosomtica comparten informacin entre ellas.
caracterizada por una alteracin de la imagen corporal y
un trastorno de la conducta alimentaria. Familiares: padres sobreprotectores, ambiciosos,
preocupados por el xito, rgidos y evitadores de
Los o las adolescentes se miran al espejo y en l se ven conflictos. En general se ve la situacin que en la
gordos (as) por lo que generan un cambio en la familia todo gira en torno al xito, padres que
conducta alimentaria lo que desemboca en la trabajan todo el da para logran sus objetivos.
enfermedad.
Sociales: sobrevaloracin de la delgadez en la mujer,
El rasgo clnico principal es la negativa a alimentarse en junto con estmulos de ingesta de alimentos de alta
forma adecuada, por un temor irracional ante la densidad energtica. Sobretodo en lo que se refiere
posibilidad de ganar peso. a la publicidad donde se muestran siempre modelos
muy delgadas, por lo tanto el norte de estas niitas

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va para all ya que es lo que se muestra todo el da. b) CIE-10 (Europea, un poco ms objetiva)
Los estmulos de ingesta de alimentos de alta
densidad energtica hacen que las nias aumenten Prdida de peso significativa (IMC inferior a 17,5). Los
de peso y luego quieran bajar, lo que genera enfermos prepberes pueden no experimentar la
conductas de riesgo y luego trastornos. ganancia ponderal propia del periodo de
crecimiento.
Las causas de la anorexia nerviosa son an motivo de
controversia. A partir de una perspectiva biosicosocial es La prdida de peso est originada por el propio
posible considerar los distintos factores individuales (biolgicos enfermo, a travs de la evitacin del consumo de
y psicolgicos), familiares y sociales que confluyen para que alimentos que engordan y por uno o ms de los
en una etapa vulnerable del desarrollo, aparezca la sntomas siguientes:
enfermedad. Se describe como rasgos de personalidad o Vmitos autoprovocados.
premrbida de la anorxica, el perfeccionismo, las o Purgas intestinales autoprovocadas.
expectativas personales altas, la tendencia a complacer o Ejercicio excesivo.
necesidades de los dems y la baja autoestima. En la o Consumo de frmacos anorexgenos o
adolescencia, sta caractersticas se oponen a las tareas diurticos.
evolutivas centrales, como son la consolidacin de la
identidad y el funcionamiento autnomo. Desde el punto de Distorsin de la imagen corporal, caracterizada por
vista de los factores biolgicos los estudios no son un miedo intenso a la gordura o a la flacidez de las
concluyentes, pero existira un riesgo gentico y una formas corporales.
predisposicin fisiolgica para desarrollar la enfermedad. Las
familias de las pacientes anorxicas se han descrito como con Trastorno endocrino que afecta al eje hipotlamo-
tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y a la evitacin de hipofisariogonadal:
conflictos. Son familias en las que hay una alta valoracin de o Amenorrea en la mujer.
la abnegacin y en las que se busca el predominio del o Prdida de inters y de la potencia sexual
bienestar y la estabilidad familiar sobre las necesidades en el varn.
individuales. Los factores sociales involucrados en el desarrollo o Concentraciones altas de H. del
de la enfermedad son la sobrevaloracin de la delgadez en la crecimiento y de cortisol.
mujer, junto con fuertes incentivo al consumo de alto o Alteraciones del metabolismo perifrico de
contenido calrico, como un poderoso elemento cultural que la H. tiroidea (P. ej. Piel fra)
favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos o Anomalas en la secrecin de insulina.
se localicen en el peso y la imagen corporal. Por ltimo, la
depresin, las dietas restrictivas, las experiencias nuevas Si el inicio es anterior a la pubertad se retrasan sus
(pubertad, cambio de escuela, etc) y eventos vitales adversos, manifestaciones o incluso la pubertad se detiene.
podran desencadenar la enfermedad en mujeres
predispuestas a ella. La malnutricin que presentan los enfermos de
anorexia nerviosa se debe a una restriccin
Diagnstico voluntaria y mantenida de su alimentacin.
a) DSM-IV-TR (Americana) Otras causas que inducen y precipitan la

malnutricin:
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por ingesta de una dieta desequilibrada
encima del valor mnimo normal considerando la vmitos provocados
edad y la talla. diarrea inducida mediante laxantes
ejercicio fsico intenso
Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, hiperactividad
incluso estando por debajo del peso normal.
En Chile para realizar el diagnstico se usa la CIE 10.
Alteracin de la percepcin del peso o la silueta
corporales, exageracin de su importancia en la
autoevaluacin o negacin del peligro que Todo ello determina una prdida de peso y una alteracin
comporta el bajo peso corporal. del estado nutricional que se traduce en la aparicin de
determinados signos fsicos, muy evidentes a simple vista,
Amenorrea o ausencia de al menos tres ciclos as como desequilibrios bioqumicos y hormonales.
menstruales consecutivos.
Requieren de un equipo multidisciplinario que enfoque el
Clasificacin americana tratamiento de acuerdo a sus mltiples necesidades.
- Tipo restrictivo: Durante el episodio de AN, el Forma de presentacin

paciente no recurre regularmente a atracones o
purgas. La presentacin tpica de la anorexia nerviosa es la siguiente:
- Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de 1) Tiempo de inicio preciso: el inicio de la anorexia nerviosa
AN, recurre regularmente a atracones o purgas. Este puede ser identificado con el momento preciso en que la
paciente comer mucho, luego se desata paciente decide adelgazar. A veces la decisin de bajar
sentimiento de culpa y termina por vomitar. de peso puede ser precedida por un evento significativo,
tal como una prdida afectiva, un fracaso acadmico o
un conflicto familiar, que acta como gatillante. El

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comienzo suele ser insidioso y con frecuencia pasa - Teora del estrs, a travs de la hormona liberadora
desapercibido por la familia. de corticotropina (CRF)
- Teoras hipotalmicas, a travs de la reas
2) Deseo incontrolable de adelgazar: la baja de peso se implicadas en el control alimenticio
logra fcilmente, a veces reforzado por la familia y el - Teoras de la neurotransmisin, especialmente del
grupo de pares quienes admiran la fuerza de voluntad de sistema noradrenrgico, dopaminrgico y
la adolescente para hacer una dieta. serotoninrgico.
3) Ritos alimentarios: Adems de la restriccin alimentaria La ingesta energtica est disminuida (1.500 kcal/24 horas) en
estas pacientes pueden manipular en forma interminable comparacin con la energa consumida por nias normales,
los alimentos sobre el plato o trozarlos en formas cuya ingesta energtica supera las 2.000 kcal. Tambin est
diminutas, pueden adems almacenar el alimento en la disminuida, la ingesta de hidratos de carbono, azcares,
boca y posteriormente, en forma clandestina expulsarlo. protenas, lpidos, colesterol, cidos grasos, tanto saturados
La mayora elude comer en familia o en situaciones como monoinsaturados y poliinsaturados, y cido linoleico;
pblicas algunos de ellos con una reduccin de ms del 50% respecto
de las necesidades normales para la edad.
4) Inters exagerado por la alimentacin: Aunque comen
menos e ingieren aquellos alimentos de menor contenido Entre los minerales se han encontrado ingestas bajas de calcio
calrico, el paciente anorxico tpico est pensando todo y magnesio. El zinc se ingiere tambin en cantidades
el da en la comida, coleccionando recetas, cocinando y deficientes en este grupo de enfermos, as como de yodo,
preparando alimentos para los dems, si bien ellas se sodio, potasio, cobre, molibdeno y cromo. Sin embargo, las
contentan con slo contemplarlo. ingestas medias de fsforo, hierro, selenio, manganeso y flor,
son normales.
5) Amenorrea: Ocurre en todas las pacientes, en un 25% de
los casos esta precede la baja de peso. En el hombre hay Entre las vitaminas, se ha observado una ingesta escasa de
una prdida de inters sexual. vitamina A, as como de beta-carteno, vitamina E, alfa-
tocoferol, vitamina D, vitamina K y piridoxina. Sin embargo el
6) Actividad fsica aumentada: La actividad fsica aumenta consumo de vitamina C es normal, as como de tiamina,
a medida que bajan de peso. Las pacientes anorxicas cobalamina, riboflavina y folatos.
multiplican sus actividades fsicas, caminan sin cesar,
hacen abdominales y en general no descansan jams. Manifestaciones clnicas
7) Vmitos y uso de laxantes: Algunas pacientes anorxicas

se auto provocan vmitos, ingieren laxantes y/o
diurticos. Esto no es una
alucinacin, sino
8) Rendimiento escolar: Las pacientes anorxicas que la nia se
generalmente tienen un rendimiento escolar promedio o logra ver en el
sobre el promedio y generalmente son descritas como espejo como es en
alumnas muy motivadas. realidad pero lo
integra como si
9) Contacto con sus pares: Generalmente los pacientes con estuviera gorda.
anorexia se aslan de su grupo de pares. Esto le permite
evitar la confrontacin respecto al peso y alimentacin y
por otro lado puede ser una manifestacin de baja
autoestima.
10) Apata: La prdida de peso progresiva est generalmente Comportamientos en relacin a la alimentacin
acompaada por una apata sobre el aspecto emaciado
de su cuerpo. Cortar la comida en trocitos extremadamente
pequeos.
11) Comida como campo de batalla: Con la baja de peso Masticar cada porcin durante mucho tiempo
persistente, la comida comienza a ser un tema de (rumiacin)
conversacin y discusin central en la familia. Esta Manosear los alimentos, distribuirlos por todo el plato,
situacin se hace cada vez ms difcil, a medida que la etc.
frustracin y preocupacin de los padres por la baja de Reducir la cantidad de la comida ingerida.
peso de su hija aumenta, asociada a la conducta cada Elegir comidas sin grasa o muy bajas en caloras.
vez ms rgida de la adolescente sobre las comidas. Saben perfectamente cuantas caloras posee un
alimento.
Existen diversas teoras que podran explicar algunas de las Eliminar de la dieta ciertos alimentos
alteraciones del comportamiento alimentario, como: autoprohibidos. Por ejemplo, si sabe que la papa
- Cambios en el metabolismo de los nutrientes engorda, no come nunca ms papa.
circulantes Irritabilidad ante la comida. La comida se transforma
- Estmulos externos, como por ejemplo las cualidades en un show para toda la familia, la nia esta
organolpticas de los alimentos enojada, se para muchas veces y al final comen
- Estmulos internos, como por ejemplo el papel del solas porque ya todos terminaron de comer.
mecanismo glucosttico y de la insulina Saltarse comidas.
- Control gstrico, a travs de la colecistokinina Comer en soledad. Muchas veces comen en sus
piezas y esconden la comida para luego botarla.
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Mentir sobre lo que se ingiere. Excesiva preocupacin por lo que los dems piensen
Tirar la comida en secreto. de uno mismo.
Dedicarse a cocinar recetas que luego no come. Les Encontrarse con frecuencia pensando en la forma y
encanta cocinar para otros. el peso del cuerpo. Se pesan constantemente y si en
No salir a comidas para no exponerse a comer en la casa hay una pesa la llevan a su pieza.
pblico. Creencias irracionales respecto a la imagen corporal,
Desaparecer inmediatamente despus de la comida la alimentacin, el peso y el ejercicio fsico. Tienen
y encerrarse en el bao (sospechar conductas una distorsin sobre lo que es el peso ideal y siempre
purgativas), usando la excusa de querer orinar justo saben las caloras de los alimentos (la leche debe ser
despus de comer. descremada por lo menos al 10%, solo comen
Pesarse de forma compulsiva. Siempre tienen una verduras y toman agua porque eso tiene las caloras
pesa en su pieza. que ellas necesitan) etc.
Comportamientos en relacin al ejercicio fsico Signos fsicos y alteraciones analticas y radiolgicas
Realizar ejercicio fsico excesivo y de forma Interrupcin del ciclo menstrual.

compulsiva. Por ejemplo una niita que practicaba Pelo muy fino.
tenis todos los das de lunes a domingo sin descanso, Prdida del cabello.
o nias que se encierran en su pieza a hacer Hirsutismo o lanugo. Generalmente el lanugo
abdominales por horas. Hay nias que son capaces aparece en la espalda y el abdomen, al examinarlas
de hacer hasta 8000 abdominales en una noche, se su piel es spera pues frecuentemente se depilan
les examina la espalda y se aprecian heridas, lo que esas zonas.
pone en evidencia que es un trastorno psiquitrico. Hipertrofia parotdea (por exceso de vmitos y
Actividad fsica inmediatamente despus de comer salivacin)
o cenar. Anomalas dentales (vmito daa esmalte dental,
Elegir ejercicios que queman mucha energa, ms aparecen caries)
que elegir ejercicio por deporte o placer (mquinas, Problemas gastrointestinales repetidos: gastritis,
natacin, pesas, etc). sndrome de Mallory-Weiss
Practicar deporte principalmente solo o en gimnasios Extremidades fras y azuladas (por vasocontriccin
especializados. perifrica)
Callosidades en el dorso de los dedos.
Comportamientos respecto a las relaciones familiares y Hemorragias conjuntivales y lesiones petequiales
sociales (estos aspectos son muy importantes) periorbitarias (por maniobras de Valsalva)
Osteoporosis
No mostrar ni expresar sentimientos. Anemia ferropnica
Desarrollar la habilidad de mentir y disimular la Hipoproteinemia (conduce a edema, acentando el
realidad. Tienen una capacidad extraordinaria de TCA pues se ven ms gorditas a pesar de su evidente
mentir. La madre se queja de que su hija ya no es la desnutricin)
de antes, a todo le dice que no. Alteraciones hidroelectrolticas
Mostrarse ms crtico e intolerante con los dems
cuando previamente era ms dcil. La hipoproteinemia y las alteraciones hidroelectrolticas son los
Ejercer un control excesivo sobre la propia conducta. trastornos que llevaran finalmente a la muerte del paciente.
Aislarse de los amigos, ya la gordita no les sirve y se
unen a estos grupos de facebook compartiendo Alteraciones metablicas
experiencias en comn y datos sobre caloras y
ejercicios. La disminucin de la ingesta de calcio, junto a la
Desarrollar una tendencia al perfeccionismo en la amenorrea, bajos niveles de hormonas sexuales y
mayora de las cosas. Esto es impresionante porque elevacin del cortisol, pueden condicionar la aparicin
t les pides que te hagan un calendario con todas de osteoporosis.
sus comidas y ellas hacen una hojita ordenadsima
con subrayado y sin pasarse de los bordes, casi An en los casos de ingesta normal de calcio, pueden
copiado de impresora presentar prdida de masa sea.
Conversaciones focalizadas en la alimentacin,
formas del cuerpo, peso y ejercicio. Tambin la maduracin sea se ve afectada, mostrando
Ser muy crtico y exigente consigo mismo. un retraso evidente en las fases activas de la enfermedad
anorxica.
Sntomas cognitivos
Estos trastornos tienden a desaparecer cuando la funcin
Negar que se tiene hambre. menstrual y el peso vuelven a la normalidad. El primer
Decir que est muy grueso o verse demasiado gordo, indicador de que el tratamiento va por buen camino es la
cuando es falso. llegada de la mestruacin.
Preocupacin excesiva y constante por el peso y la
forma del cuerpo. Hay que tener mucho cuidado La mayora de los casos presentan niveles altos de
con lo que el especialista dice, porque se aferran a colesterol y LDL-colesterol, mientras que los niveles de la
eso, si el Dr. dijo que su peso ideal eran 45 kg, ella va fraccin HDL-colesterol suelen estar descendidos.
tratar de pesar 45 y nada ms, aunque ese sea su
peso ideal hace 5 aos. Son debidos a:
Extremado temor a la obesidad. o Una excrecin fecal reducida de esteroides

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o Una tasa de transporte heptico de colesterol c) Evaluacin antropomtrica

disminuido (disminucin de la captacin por el
hepatocito) Porcentaje de prdida ponderal.
o Una excrecin biliar reducida de colesterol y cidos IMC (peso, altura)
biliares (aumento recirculacin enteroheptica de Permetro de brazo, que estima la masa muscular.
colesterol) Pliegues cutneos (bicipital, tricipital, subescapular,
suprailaco, abdominal) y masa muscular: porcentaje
Las deficiencias de vitaminas y de minerales, de grasa corporal
especialmente de zinc, son frecuentes en estos enfermos. Impedancia bioelctrica, que estima la masa libre de
grasa (estima de forma automtica el porcentaje de
Hay deficiencias parciales de protenas viscerales: grasa corporal)
o Albmina, con una vida media de 18-20 das
o Transferrina, con una vida media de 8-10 das Estas pacientes son muy hbiles, por lo tanto antes que
o Prealbmina, con una vida media de 2 das hablar de peso ideal es preferible hablar de pliegues. Se
o Protena ligada al retinol, con una vida media de 10 les dice vamos bien tu pliegue tricipital es de 13,2 mm y
horas. as quedan desconcertadas.
Estas dos ltimas protenas, especialmente pre-albmina, La manifestacin clnica ms llamativa en estos enfermos
de gran sensibilidad y alta especificidad, son las mejores es la delgadez. La prdida de peso puede ser muy
indicadoras del estado nutricional energtico proteico y variable y puede llegar hasta grados extremos de
capaces de detectar situaciones de desnutricin inanicin.
subclnica.
Inicialmente se pierde grasa del abdomen, de
Evaluacin del estado nutricional extremidades y tejido celular subcutneo; ms tarde
desaparece la grasa de la cara y la grasa perivisceral.
Anamnesis alimentaria Posteriormente se inicia la prdida de masa muscular y
Examen fsico con ello aparece el fenotipo caracterstico de estos
Evaluacin antropomtrica enfermos en los que se remarcan llamativamente los
Registro de actividad fsica resaltes seos a travs de la piel.
Estudio laboratorio
La evaluacin antropomtrica de los enfermos con
anorexia nerviosa va a permitir conocer el estado
a) Anamnesis alimentaria nutricional en un momento dado, seguir su evolucin e
incluso sentar el pronstico y va a facilitar, a su vez,
Hbitos alimenticios: Alimentos y cantidades de comparar las caractersticas fsicas entre diferentes
alimentos ingeridos en un espacio de tiempo dado. grupos estudiados y entre enfermos de cada grupo. El
Horarios. estudio se debe llevar a cabo mediante diversos
Si come en soledad o en compaa de otras parmetros e ndices que se exponen a continuacin.
personas.
Si se entretiene manipulando los alimentos, si El peso es un buen indicador del estado nutricional y el
consume chicle, bebidas bajas en caloras, uso de parmetro ms prctico para controlar a estos enfermos
endulzantes artificiales (sucralosa), botellas de agua. extrahospitalariamente. La prdida de peso es constante
Si bebe gran cantidad de agua antes de empezar a y significativa en los casos de evolucin desfavorable. Sin
comer. embargo esta medida no permite reflejar los cambios
experimentados en los distintos compartimentos
Esta informacin puede ser: corporales, especialmente en el tejido adiposo. Todava
Encuesta de recordatorio de 24 horas. no se sabe con certeza, si los cambios hormonales
Registro diettico de nmero variable y determinado producidos en la recuperacin de estos enfermos se
de das. deben a la ganancia ponderal o a la ganancia del tejido
Cuestionario de frecuencia de consumo de graso, como es el caso de la amenorrea.
alimentos semicuantitativo.
Podemos hacer una encuesta prospectiva, que es la La talla se ve afectada si la duracin del proceso es
que prefiero yo hacer, donde con supervisin de los prolongado y la anorexia nerviosa comienza en edad
padres ellas anotan todo lo que comen durante el prepuberal. La recuperacin del crecimiento, entonces,
da. es ms lenta. Parece que la detencin del crecimiento en
Cuestionario sobre las caloras de los alimentos. estos casos de enfermos prepuberales es debida a una
disminucin de la secrecin de hormona de crecimiento y
b) Examen fsico tasas bajas de IGF-I, en respuesta al estado de
malnutricin y a los cambios endocrinometablicos
Edemas acompaantes, lo que constituye un mecanismo de
Piel seca y fra adaptacin y ahorro metablico como respuesta a la
Palidez de mucosas prdida ponderal y a la malnutricin. La detencin del
Hemorragias gingivales, conjuntivales crecimiento en casos prepuberales puede constituir un
Glositis signo de alarma de igual valor que la aparicin de
Uas quebradizas amenorrea en casos de enfermas puberales y puede
Pelo fino y quebradizo repercutir en una disminucin importante de la talla
adulta de estos pacientes.

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El ndice de masa corporal (IMC: peso/talla2) est la terapia del terror explicarle a la nia que su
ampliamente utilizado. Este ndice tiene en cuenta la talla hgado esta inflamado e incluso puede caer en una
del paciente, por ello es de especial aplicacin en falla heptica, puede que con esto ella empiece a
enfermos prepuberales, en los cuales la recuperacin de tomar conciencia y a tomar el control de su
la talla es ms lenta. Est bien correlacionado con los enfermedad.
indicadores grasos corporales, pero no es capaz de Funcin renal: gran prdida de peso puede disminuir
cuantificar grasa corporal. el aclaramiento renal y aumentar el nitrgeno ureico.
Funcin tiroidea: hormonas tiroideas en niveles bajos.
Los pliegues cutneos permiten conocer la cantidad de
grasa corporal y por lo tanto cuantificar su prdida, Tratamiento
independientemente de la prdida de peso, a lo largo de
la evolucin de la enfermedad. De ellos, ha sido el De las patologas nutricionales, lo ms complejo y difcil es
pliegue del trceps, el ms mpliamente valorado como tratar a las nias con anorexia nerviosa.
un buen parmetro en el estudio evolutivo de estos
pacientes. Si descontamos la grasa del peso corporal, Lo fundamental es el tratamiento del psiquiatra, y el rol que el
podremos saber la cantidad de tejido magro que tiene el medico o nutricionista debe actuar es ser el malo de la
enfermo. pelcula, es necesario que la familia encuentre un psiquiatra
que enganche con la paciente.
La medida de dos pliegues subcutneos braquiales:
bceps y trceps y dos tronculares: subescapular y Base del tratamiento nutricional
suprailaco, nos permiten, adems, conocer si la prdida
de grasa es mayor en el tronco o en las extremidades, e El tratamiento primordial es psiquitrico.
incluso conocer si la recuperacin nutricional se inicia
antes a nivel perifrico o a nivel central. El tratamiento de la malnutricin ayuda a favorecer la
intervencin psicolgica/psiquitrica.
Los cambios en la distribucin de la grasa que muestran
estos enfermos a lo largo de su recuperacin podra La rehabilitacin nutricional y la normalizacin diettica
explicar las variaciones fisiolgicas neurohormonales y corrigen las secuelas fsicas y psicolgicas que la
metablicas que estos experimentan. La suma de los malnutricin perpeta. Se lleva a la correccin de estas
pliegues cutneos es una medida muy efectiva para conductas aberrantes en cuanto a su alimentacin.
controlar la ganancia de tejido adiposo, tanto perifrica
como central. La psicoterapia y el tratamiento farmacolgico
(antidepresivos, antipsicticos, etc.) son ms efectivos
La medida del permetro del brazo est bien cuando los pacientes han recuperado parte del peso
correlacionada con la cantidad de masa grasa y de perdido.
tejido magro corporal. Esta medida puede servir de
control rutinario para estimar la recuperacin nutricional. Tratamiento nutricional
Con la medida de este permetro y la del pliegue del
trceps se pueden calcular las reas muscular y grasa del La rehabilitacin nutricional tiene por objetivo lograr una
brazo, y con ello cuantificar de la prdida o ganancia de alimentacin sana y balanceada, que le permita
las medidas de estos compartimentos a lo largo de la recuperar y mantener un peso adecuado, por lo tanto:
enfermedad. o Recuperacin nutricional
o Identificacin y resolucin de gatillantes psicosociales
d) Registro de la actividad fsica del trastorno del apetito
o Restauracin a un patrn de alimentacin saludable.
Es una prctica habitual en la anorexia nerviosa
desarrollar una actividad fsica intensa y compulsiva. Segn el riesgo mdico o psiquitrico del paciente el
En situacin de malnutricin la actividad fsica tratamiento podr ser en el mbito ambulatorio o
reduce el apetito y la prdida de peso aumenta requerir hospitalizacin.
compulsivamente la actividad fsica.
Los incrementos ponderales son variables:
Como parte de la terapia hay que suspender la actividad o En pacientes hospitalizados es aconsejable una
fsica en el colegio. Pero antes tenemos que saber que ganancia de 0.5 a 1,5 kg semanal
actividad hace y como es su conducta, la impulsividad o En pacientes ambulatorios es de 0.5 kg por semana
que tiene para hacer actividad fsica sobretodo en la
casa. Se debe realizar:
o Evaluacin mdica completa
e) Estudio de laboratorio o Dar indicaciones claras y precisas
o Realizar educacin nutricional
Hemograma: anemia normoctica y normocrmica. o Ajustar la ingesta calrica
Disminucin de la prealbmina y de la protena o Restringir la actividad fsica
transportadora del retinol.
ELP: alcalosis metablica. Tratamiento ambulatorio
Amilasemia: se ha correlacionado con la frecuencia
de los vmitos. En general, el manejo de estas pacientes es de por si
Perfil lipdico: hipercolesterolemia, que se corrige con ambulatorio, y se hace con nias que no estn
la recuperacin del peso. desnutridas sino relativamente estables.
Funcin heptica: elevacin de transaminasas,
fosfatasa alcalina y LDH. Ocupar con este parmetro
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Reservada para aquellas pacientes que tienen un IMC Estas pacientes mueren de infartos o de arritmias (como
entre 1 y 2 DE, estn relativamente estables, tienen en el caso de la vocalista del grupo Carpenters)
alguna motivacin y un apoyo familiar suficiente.
Tratamiento hospitalario
El tratamiento mdico consiste principalmente en la
recuperacin y prevencin de la desnutricin. La Comprende de 4 a 6 semanas, como mnimo. Esto causa
recuperacin del peso es el objetivo principal en el un problema en el servicio de Pediatra, por la
tratamiento de la Anorexia Nerviosa. disponibilidad de camas y pacientes con patologas de
poca estada. En el servicio de Psiquiatra no se puede
Al iniciar la realimentacin es imprescindible establecer tener en la misma sala a una nia con anorexia junto a un
una alianza teraputica con la adolescente. Los objetivos paciente esquizofrnico, o adulto adicto a drogas, por lo
deben ser dados a la paciente en forma clara y precisa. tanto es un tema complejo.
Dejarle claro el peso ideal que ella necesita, y que el
objetivo del mdico no es transformarla en una persona Corregir las alteraciones hidroelectrolticas.
gorda, por que ese es su temor, ya que no es una persona
sana. Iniciar el aporte de nutrientes y modificar los hbitos y
conductas nutricionales.
Comenzar con un aporte de 1.000 a 1.600 kcal/da.
Recomenzar con aportes bajos de caloras, no podemos Iniciar ingesta con 30-40 kcal/kg/da (aprox. 1.000-1.600
realimentar en forma rpida, esto podra ocasionar un kcal/da) y progresivamente aumentar hasta 70-100
sndrome de realimentacin. kcal/kg/da. Si el paciente no acepta la comida por via
oral, hay que realimentar a travs de sonda, manejo
Se aumenta segn evolucin (a veces puede llegar a enteral, o incluso llegar a la alimentacin parenteral.
necesitar 3.000 kcal/da).
Se pueden utilizar suplementos nutricionales con densidad
Se debe normalizar los horarios y debe respetarlos. calrica de 1 a 1,2 kcal/ml.
El paciente no debe entrar en la cocina, no tener En pacientes con desnutricin importante y alteraciones
contacto con la compra y la elaboracin de los alimentos psicolgicas intensas, la incapacidad para la
y deber comer en un tiempo determinado. alimentacin normal hace necesario recurrir a la
alimentacin artificial.
Al llegar al peso acordado se indica una alimentacin
normocalrica, junto con la prohibicin de tomar otros Se inicia con una frmula polimrica, con aportes
alimentos no incluidos en la dieta o comer fuera de las mnimos calricos de 1.000 kcal/da, como el Ensure.
horas reglamentarias.
Se administra en tomas fraccionadas para disminuir la
Esto ayuda al enfermo, ya que siente temor al descontrol plenitud posprandial y la posibilidad de vmitos.
o al incremento del peso conseguido.
Se aumenta progresivamente (150 kcal a 250 kcal cada 2-
El manejo de la osteopenia de estos pacientes consiste 3 das).
principalmente en la recuperacin del peso.
Si este mtodo fracasa o si el vmito es incontrolable, est
Suplementar con multivitamnicos que asegure 800 UI de indicada la nutricin enteral a travs de una sonda
vitamina D, adems de calcio en dosis de 1000 a 1500 mg nasogstrica fina en infusin continua (Nutricin Enteral
por da y que contenga Zinc. Continua).
Hay que ser muy cauteloso con agregar suplementos a la Cuando la ganancia ponderal se ha estabilizado y las
dieta, generalmente esto es un acuerdo entre el mdico alteraciones psicolgicas han mejorado, se sustituir de
y la madre, sin que la nia sepa, se agrega en la leche en forma progresiva la infusin por sonda por tomas orales
forma de saborizantes, por ejemplo. Si la nia se da isocalricas y equivalentes nutricionalmente de dieta
cuenta se va a sentir engaada, se corre el riesgo de polimrica o bien de alimentos naturales.
perder el tratamiento y perder la confianza de la
paciente. Se comienza con la introduccin de comidas menos
voluminosas, como el desayuno y la once, hasta finalizar
Criterios de hospitalizacin con una alimentacin normal completa.
1) Desnutricin severa: IMC <15 en mayores de 14 aos, La nutricin parenteral hoy da ha quedado relegada a
prdida de peso > 25%. situaciones extremas de riesgo vital donde la intensa
2) Alt. hidroelectrolticas: hipopotasemia <3 mEq/L, alteracin psquica hace inviable otra forma de
hiponatremia <125 mEq/L. alimentacin.
3) Alt. hemodinmicas graves: bradicardia <40 lat/min,
arritmias. Monitorizacin durante la realimentacin
4) Abuso incontrolado de laxantes/diurticos, descontrol
atracones/vmitos. Control de signos vitales.
5) Crisis familiar grave, alteraciones del comportamiento,
conflictividad notable. Equilibrio de la ingesta y las prdidas de electrolitos
6) Comorbilidad psiquitrica grave (depresin, ideacin (fsforo).
suicida, txicos, personalidad).
7) Fracaso reiterado del tratamiento ambulatorio.
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Vigilar la presencia de edema, ganancia demasiado AUTOEVALUACION

rpida de peso (asociada a sobrecarga lquida), falla
cardaca congestiva y sntomas gastrointestinales 1.- Es parte de la conducta alimentaria de una adolescente
(estreimiento y disminucin de vaciamiento gstrico): con Anorexia Nerviosa:
sndrome de realimentacin. Se debe extremar la
vigilancia en desnutriciones severas. a) Presentar una aversin irracional hacia las comidas ricas
en fibra
Monitorizacin hemodinmica en malnutridos graves b) Beber grandes cantidades de agua para calmar la sed
(peso por debajo del 70% del peso estndar). c) Conocer de manera exacta el valor energtico de los
alimentos
d) Utilizar orexgenos para evitar aversiones alimentarias
Sndrome de Realimentacin e) Creer que la ingesta de protenas va a facilitar la
(Extrado de: Manual de Pediatra PUC, Dra. Silvia Ibez / absorcin de la comida
Hospital General de Nios Dr. Pedro de Elizalde Servicio de
Nutricin y Diabetes, Desnutricin Primaria Severa) 2.- En la evaluacin antropomtrica de los enfermos con
anorexia nerviosa:
En los casos de desnutricin severa; esta condicin es
provocada principalmente por un descenso brusco de los a) El peso es un mal indicador del estado nutricional
niveles plasmticos de potasio y fosfato, al ingresar stos al b) El peso permite reflejar los cambios de compartimentos
compartimento intracelular. corporales
c) La talla no se ve afectada si la duracin del proceso es
Es un sndrome producido por la reposicin muy rpida de prolongado
nutrientes sin tener en cuenta las modificaciones electrolticas, d) La detencin del crecimiento en prepberes es un signo
minerales y metablicas ligadas a la desnutricin grave. de alarma
e) El IMC es de especial aplicacin en pberes
Por ello es recomendable iniciar la realimentacin, en el
desnutrido grave, kwashiorkor o anorexia nerviosa,
comenzando con la mitad de los aportes y aumentarlos en RESPUESTAS: 1: c, 2: d
forma lenta y progresiva (10% diario de aumento durante la
primera semana). BIBLIOGRAFIA
Sntomas y tratamiento a. American Psychiatric Association: Diagnostic and

Hiperglucemia: regular el aporte de glucosa para statistical manual of mental disorders (4 a ed.) (DMS-IV).
mantener niveles de glucemia entre 100 y 200 mgs% Washington: APA, 1994.
b. Bueno M, Velilla M, Sarra A, Guilln C, Jimnez A.
Hipofosfatemia: Tratamiento de urgencia con 3 a 4 Anorexia nerviosa. En: Bueno M, Prez-Gonzlez JM, Sarra
mg/ Kg EV. Repetir hasta alcanzar fosforemia de A (eds) Alimentacin y nutricin infantil. Madrid: Ergn;
2mgs%. Mantenimiento: 1 a 3 mg/Kg / da VO 1999. p. 311-20.
fraccionado en 3 tomas para mantener fosforemia c. Nilo Lambruschini y Rosaura Leis. Trastornos de la
de 3mg% mayor. conducta alimentaria. En: Protocolos diagnsticos y
teraputicos en pediatra. Asociacin Espaola de
Hipomagnesemia: Tratamiento de urgencia: 1 a 2 Pediatra. 2008
mEq/ Kg/ dosis en 10 minutos; se puede repetir cada
3 a 4 hs en el primer da.Mantenimiento: 0.5 a 1 mEq/
Kg/da. (1 mEq = 12 mg). Sulfato de magnesio al 25%:
1ml 0. 250 mg.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 55: Enfermedad Renal Crnica en el nio
UdeC Dra. Figueroa
Tema 55
Enfermedad Renal Crnica en el nio

Dra. Figueroa
1. Definicin 2. Etapas Enfermedad Renal Crnica (NKF-

K/DOQI)
La ERC corresponde a la situacin clnica derivada de la
prdida irreversible de la funcin renal, con disminucin Segn las Guas DOQI (K/DOQI: Kidney Disease Outcome
progresiva de la filtracin glomerular. Quality Iniciative), la Enfermedad Renal Crnica se clasifica en
5 etapas que van desde la filtracin glomerular normal hasta
La etapa terminal requiere tratamiento de sustitucin renal por la Insuficiencia renal crnica Terminal.
dilisis o trasplante.
Definicin
1. DAO renal, de> 3 meses de duracin, con o sin

disminucin de la VFG, definido como:
a. Anomalas Patolgicas (biopsias renales)
b. Marcadores de enfermedad renal, como
alteraciones sanguneas, urinarias o
imagenolgicas
2. Filtracin glomerular: VFG < 60 ml/min/1.73 m2, con o sin

dao renal En la etapa 1 el paciente tiene una filtracin glomerular
normal, se encuentra generalmente asintomtico y a lo ms se
La IR Terminal: Filtracin glomerular < 10 ml/min/1,73 m2 SC podran encontrar factores de riesgo si se realiza un screening.
(candidatos a transplante)
Cuando hay factores de riesgo de dao renal aumentado se
El tema original era Insuficiencia Renal Crnica, pero en la deben indicar medidas generales como:
actualidad los conceptos cambiaron. La IRC es la disminucin Evitar frmacos nefrotxicos
de la filtracin glomerular, pero se puede tener una o AINES: por su efecto antiprostaglandinico
enfermedad renal crnica sin tener IRC. o Aminoglicsidos
o Litio
Cualquier alteracin persistente, imagenolgica, bioqumica, o Derivados del ergot: vasoconstrictores (en
urinaria (proteinuria, hematuria, dilatacin calicilar, cicatriz nios pueden provocar un aumento de las
renal) se llama Enfermedad Renal Crnica, segn la Gua catecolaminas y desencadenar HTA)
DOQI aunque la filtracin glomerular, o sea, la funcin renal o Pseudoefedrina (tapsin, trioval)
est normal. Evitar medios de contraste
Evitar infecciones en general e infecciones renales
Por lo tanto, el concepto de Enfermedad Renal Crnica Mantener peso ideal (gold standar)
permite una pesquisa antes de llegar al estado terminal de Evitar consumo de grasas saturadas, favorecer
Insuficiencia renal crnica, por lo cual la nefrologa ha tenido consumo de cidos grasos ricos en omega 3
un giro con un nuevo enfoque y hoy se habla de (pescados baratos de cuero negro: jurel, reineta,
nefroproteccin. pejerrey, salmn. La merluza es ms magra)
Evitar exceso de sal y exceso de protenas (alto
Por ejemplo, un nio con proteinuria leve (no en rango consumo de carnes rojas)
nefrtico) pero persistente por ms de 3 meses, a pesar de Controles peridicos con control de PA.
que tenga una creatininemia normal, este paciente cursa con Educacin constante
una Enfermedad Renal Crnica etapa 1. Este es el concepto
que debe prevalecer, para tomar las medidas pertinentes y Muchas veces los AINES son usados deliberadamente, sobre
evitar que llegue al estado terminal de IRC, pues nos obliga a todo en los nios cuando stos tienen fiebre en dosis altsimas
anticiparnos al dao. no importando si ste cursa con una pielonefritis, o sea
olvidando el efecto deletreo de los AINEs sobre la funcin
Son muchos los pacientes con alteraciones bioqumicas, renal.
hematolgicas, urinarias o imagenolgicas persistentes, por lo
tanto al enfrentarlos y decirles que tienen una enfermedad Todas las medidas anteriormente mencionadas estn
renal crnica etapa 1, se pretende hacerlos reaccionar y principalmente dirigidas a los pacientes portadores de
explicarles que tienen alto riesgo de llegar a una IRC si no Enfermedad Renal Crnica etapa 1, pues ah (y en paicentes
realizan cambios ya. sanos) est el blanco de la nefroprevencin.

UdeC Dra. Figueroa
4. Funcin Renal: valores normales

La IRC corresponde a la situacin clnica derivada de la
prdida de funcin renal permanente y progresiva, a la se En la funcin renal, la creatinina depende de la edad y de la
puede llegar por mltiples etiologas, tanto de carcter masa muscular. La creatinina de 1 mg/dl es a los 15 aos, por
congnito y/o hereditario, como adquiridas. lo tanto, si un nio de 4 meses tiene 1 mg/dl est insuficiente
renal.
En su etapa terminal requiere tratamiento de sustitucin renal
por dilisis o trasplante.
Edad Creatinina plasmtica Clearence creatinina
< 1 mes 0,5 0,2 30 20
Las causas varan de un pas a otro y dependen de diversos
3 meses 0,4 0,2 40 15
factores como epidemiolgicos, socioeconmicos, genticos
6 meses 0,2 - 0,4 60 30
y/o raciales.
1 ao 0,3 - 0,5 80 30
Puntos importantes >1 ao 0,5 - 0,6 100 25
Adulto 0,5 - 1,2 108 20
Prevencin o retardo de la progresin del dao renal.
Pronstico puede ser mejorado por tratamiento precoz. El recin nacido tiene 0,5 de creatinina plasmtica que va a ir
Diagnstico puede hacerse con estudios simples durante subiendo hasta los 15 aos (adulto) en que tendr 1 mg/dl, por
la etapa inicial de la patologa (examen de orina, funcin lo tanto las edades intermedias, tendrn valores de creatinina
renal, imagen. Por ejemplo, uropatas obstructivas con tambin intermedios.
eco abdominal )
La deteccin de proteinuria es un signo importante de 5. Medicin Funcin Renal
dao renal (ms importante que deteccin de
hematuria) En Pediatra no se mide el clearence de creatinina, ni con
orina de 24 hrs ni con creatinin, puesto que es muy difcil
recolectar orina de todo un da en un nio.
3. Magnitud del problema
Por lo tanto, en Pediatra para medir la funcin renal se utiliza
La IRC terminal, es un problema de salud pblica mundial, con una frmula matemtica validada internacionalmente,
una incidencia y prevalencia crecientes, pronstico pobre y denominada Frmula de Schwartz.
alto costo.
Frmula de Schwartz:
En USA la prevalencia de IRCT es de 1.131 pacientes por milln
de poblacin y la incidencia es de 296 nuevos pacientes por Cl Cr en mL/min/1,73 m2 = K x Talla (cm)
ao por milln de poblacin (pmp). En los menores de 18 Creatinina srica (mg/dL)
aos la incidencia es de 8,3 pmp.
Constante K:
Prevalencia: En hemodilisis en Chile hay 10.400 personas, RN pretrmino: 0,3
nios y adultos, con una tasa de 648 pmp y en peritoneo Lactante: 0,45
dilisis, cerca de 427 pacientes. Preesc -Escolar: 0,55
Adolescente: 0,70
Relacin entre Cr pl y Clearence de creatinina

UdeC Dra. Figueroa
Tener claro que:

Enfermedad qustica o poliqustica renal:
renal Bilateral
Rinn multicstico o multiqustico: Unilateral (displasia)
No cometer el error diagnstico de decir rin multiqustico

bilateral
Esta es la curva que hay entre el clearence de creatinina y la

creatinina plasmtica, que muestra que el clearence tiene
que disminuir casi a 30 para que se empiece a elevar la
creatinina. Por lo tanto, hay que tener mucho cuidado con la
medicin de la funcin renal, porque a vecess los riones son
muy silenciosos y con poca expresin clnica.
Los riones tienen una gran reserva funcional

funcional. As el dao
debe ser mayor al 50% de la prdida las nefronas
nefronas, para
llegar a producir insuficiencia renal crnica
crnica.
La prdida del tejido renal genera hipertrofia

compensadora del resto de las nefronas,, lo que puede
llevar a una hiperfiltracin,, lo que va a significar mayor
dao glomerular y as una disminucin progresiva de la
filtracin glomerular.
6. Causas de IRC
Uropatas Obstructivas +
Malformaciones congnitas Fig. Rin poliqustico (unilateral)
Reflujo vesico-ureteral
El rin multicstico por principio es UNILATERAL, es una
Valvas uretra posterior displasia renal, es un grado mximo de displasia (alteracin
Displasias renales histolgica embrionaria, que en sentido estricto su diagnstico
Vejiga neurognica debera ser hecho por histologa, porque tiene resto de
Enfermedades qusticas renales tbulos, resto de clulas embrionarias) renal y siempre
unilateral, pero que aparece como un rin pequeito con
Glomerulopatas unos contornos muy irregulares, muy deforme, pero pequeito.
Entonces hay muchos nios que tienen displasia intrauterina. El
ltimo artculo publicado en U.S.A., menciona que hay
Sndrome hemoltico urmico
muchas personas que son monorrenos y que se cree que son
Esclerosis focal segmentaria
agenesias, pero lo que han tenido es una displasia qustica en
Glomerulonefritis membrano-proliferativa
un rin nico intrauterino que sigui a la atrofia y que cuando
LES naci no se ve rin. El problema viene cuando hablamos de
Nefropata del SIDA un adulto y se encuentra un rin chico,chico pues aparece la
Enfermedad de Alport disyuntiva de que si es una displasia renal o es un rin que
Nefropata por drogas tuvo una infeccin urinaria, lleg a dar uropata por reflujo y
se atrofi. En
n ese caso se sale de la duda si el nio tiene una
Alteraciones metablicas ecografa de antes que estaba normal, ah podemos decir
que es una nefropata por reflujo.
Osteodistrofia Renal
En la enfermedad renal qustica (enfermedad gentica) hay
h
Raquitismo-Osteomalacia
una forma neonatal, juvenil y adulta, en que aparecen
Ostetis Fibrosa
pequeos microquistes, porque hay mucho parnquima entre
Aplasia sea medio de los quistes y pueden tener una vida bastante
Acidosis metablica prolongada; por lo tanto, va a depender de la etapa en que
Retencin hidrosalina e hiperkalemia se descubra.
Retardo del crecimiento
Hiperlipidemia

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7. Fisiopatologa sntomas el clnico no sospechar de inmediato enfermedad

renal. Por lo tanto, el mensaje es pensarlas y buscarlas siempre.
En la ERC se produce :
9. Examen fsico
a) Acumulacin de sustancias que no se excretan:
creatinina, nitrgeno ureico, cido rico,fosforo, En el examen fsico de un nio con ERC o IRC se puede
aminocidos, etc encontrar:
Peso y talla baja
b) Dficit de sustancias que se sintetizan a nivel renal: PA puede estar elevada
Eriytopoyetina(Epo), Calcitriol. Retinopata
Hipertrofia cardiaca
c) Alteraciones electrolticas y cido-bsicas: Erupciones cutneas
Falla de concentracin urinaria, con Edema
poliuria e hipostenuria Deformidades seas
Natriuresis aumentada
Hiperkalemia 10. Laboratorio
Acidosis metablica
Anemia normoctica, normocrmica con baja respuesta
Todo lo anterior genera las siguientes consecuencias en un reticulocitaria
paciente con enfermedad renal crnica: Elevacin persistente, durante mnimo 3 meses, de Urea y
Alteracin del metabolismo Ca-P Creatinina srica
Anemia Acidosis metablica con o sin hiperkalemia
Trastornos del crecimiento P elevado con Ca bajo
Alteraciones metablicas: H de C, protenas y lpidos Fosfatasas alcalinas aumentadas
Alteraciones plaquetaria Ex. orina N o alterado: densidad fija, hematuria,
Alt. endocrinas proteinuria, con o sin cilindros.
HTA y compr. cardiovascular
Proteinuria Cada vez que se encuentre una anemia normoctica
normocrmica en un hemograma sospechar una enfermedad
Alteraciones metablicas: crnica, y entre ellas una de causa renal.
Osteodistrofia renal
* Raquitismo-esteomalacia 11. Exmenes complementarios
* Osteitis fibrosa
* Aplasia sea C3 - C4.
Acidosis metablica ANA, anti DNA, ENA, antifosfolpidos, cls. LE, FR, ANCA,
Retencin hidrosalina e hiperkalemia Hepatitis B y C, Crioglobulinas, etc.
Retardo del crecimiento Imagenolgico: ECO abdominal, Cintigrafa renal, MAG 3.
Hiperlipidemia Biopsia renal.
Los exmenes complementarios muchas veces terminan

8. Clnica llevando al diagnstico. Por ejemplo, una vasculitis puede ser
la causante una ERC.
Sntomas generales:
o Palidez Lo que un mdico general tiene de tarea es SOSPECHAR LA
o Fatigabilidad ENFERMEDAD RENAL CRNICA y realizar los exmenes
o Somnolencia pertinentes. Como mnimo derivar con: hemograma, VHS,
o Debilidad muscular examen de orina, perfil bioqumico (crea, glicemia). Si puede
o Anorexia anexar una ecografa abdominal mejor aun. Y luego DERIVAR!
o Baja de peso Siempre que se sospeche una ERC hay que derivar.
o Retardo crecimiento
o Dolores seos
o Cefalea 12. Signos de alarma en ERC
o Convulsiones (grado mximo)
Oliguria
Sntomas urinarios: HTA
o Disuria Convulsiones
o Poliuria Hiperkalemia
o Enuresis. Anemia severa
Acidosis metablica descompensada
GN:
o Edema 13. Manejo
o HTA
o Alts. urinarias Terapia conservadora
La amplia gama de patologas que puede ocasionar IRC 1) Dieta con protenas N: 60% de AVB, normocalrica
determina que esta se presente con sntomas generales grasas saturadas, hiposdico o N.
bastante inespecficos. El problemas es que las patologas
renales, por lo general, son muy silentes por lo tanto con estos
UdeC Dra. Figueroa
2) Eritropoyetina humana recombinante (EPO): Dosis 50

U/Kg/dosis 2 v/semana, con Hto. < 28% y Fe - N.
3) Restringir fsforo (Quelantes fsforo: carbonato Ca: 1

g/m2).
4) Calcitriol: 10 20 g/Kg/da.
5) Terapia antihipertensiva.
Terapia de sustitucin
Tx renal directo
Dilisis:
o DPC (Dilisis Peritoneal Crnica).
o Hemodialisis.
14. Objetivos del tratamiento

Establecer etapa de funcin renal y etiologa
Evaluar posibilidad de tratamiento especfico para
recuperar o preservar la funcin renal
Prevenir complicaciones metablicas
Detectar otros familiares portadores de la enfermedad
Solicitar Consejo gentico, si procede

Integrado de Pediatra 2010 Tema 56: Hipertensin Arterial en el nio
UdeC Dra. Figueroa
Tema 56
Hipertensin Arterial en el nio

Dra. Figueroa
1. Introduccin 4. Recomendaciones para medicin de PA

(Report of Second Task Force)
La hipertensin arterial esencial (primaria) es una patologa
que avanza fuertemente en nuestra poblacin, Reposo previo: 2 5 min (sin llanto por parte del nio)
predominantemente en adultos. Pero hay un concepto clave Tranquilidad ambiental y ambiente clido.
que se debe manejar que es que la hipertensin arterial Nio < de 12 aos acostado.
esencial (primaria) comienza en la infancia. Nio > 12 aos, posicin sentada, con brazo derecho
apoyado a la altura del corazn.
A diferencia del adulto, la hipertensin arterial en los nios es Esfingomanmetro de Hg. Tambin podra ser de otro tipo
de causa secundaria en un 80%. Por tanto, debe buscarse y pero calibrados peridicamente.
estudiarse la causa de fondo. Mango adecuado: vejiga inflable debe cubrir 2/3 del
brazo y el ancho de la circunferencia del mismo.
2. Definicin
Si el manguito es muy pequeo, la presin arterial estar
Hipertensin arterial en el nio: Es la elevacin persistente de la falsamente elevada. Por otra parte, si el manguito es muy
PA > percentil 95 para edad, sexo, peso y talla. grande la presin arterial estar baja.
PA Normal : PA < percentil 90 5. Tcnica medicin de PA

PA Normal Alta : PA entre p 90 y 95
HTA PA > percentil 95 El ideal es tomar siempre la presin arterial 2 veces y
posteriormente sacar el promedio, ya que podra haber un
3. Epidemiologa error en la medicin.
Incidencia HTA: Los pasos para tomar la PA adecuadamente son:

Nios : 2 3% (es significativo)
Adultos : 20% 1) Manmetro a la altura de los ojos.
2) Insuflar manguito rpido, 20 mm sobre presin necesaria
Gentica: para ocluir arteria braquial.
Un padre con HTA: 20% de riesgo de hijo con HTA. 3) Desinsuflar lentamente
Dos padres con HTA: 50% de riesgo de hijo con HTA. 4) PA Sistlica: 1er sonido audible (1 Korotkoff)
5) PA Diastlica: Se considera el 5 ruido como PA diastlica.
Nota: Este riesgo es para presentar HTA durante la vida. El sonido usualmente desaparece en su totalidad (K 5). Si
se escucha hasta cero, se debe usar el 4 ruido (K 4). Hay
Si el nio tiene un padre con HTA o los dos, debe en cada muchos nios en los que ocurre esta situacin.
control de nio sano tomarse la presin arterial (mnimo 1 vez 6) Consultar tablas de Percentiles P.A. segn edad y sexo.
al ao), ya que tiene predisposicin gentica. Esto es debido a
que puede aparecer a lo largo de toda la vida. Debemos Para hacer el diagnstico de HTA se requieren tres mediciones
considerarlo paciente con riesgo. separadas por tiempo no menos de 24 hrs cada uno.
Es muy importante considerar que la HTA no se detecta en los Medidas del manguito inflable (ancho)
nios debido a la falta de medicin de presin arterial, por
que no estn los implementos adecuados o por la falta de < 1 ao : 5 cm
incorporacin en el control de nio sano. 1 3 aos : 7 cm
4 8 aos : 9 10 cm
La toma de la presin debe incluirse: > 10 aos : 10 15 cm
1 vez al ao en controles sanos
Si hay riesgo, debe tomarse en cada control. Actualmente los manguitos adecuados son difciles de
Tambin tomarse en cada control si: encontrar en la prctica.
a. Prematuro
b. Enfermedad cardaca
c. Enfermedad renal
d. Cualquier enfermedad que curse con HTA
(Fibromatosis, Enf. De Williams) se debe estar
alerta y controlar la PA.
La enfermedad arterial es el asesino silencioso, por lo que

debemos prevenir.

UdeC Dra. Figueroa
6. Lmite mximo de PA Normal (p95) Hiperaldosteronismo

Hiperplasia suprarrenal.
Edad PA Hombres PA Mujeres
iii. HTA Secundaria en Nio mayor
(mmHg) (mmHg)
Pretrmino 80/45 80/45
Displasia renal
Trmino 90/60 90/60
1 a 3 meses 100/65 100/65
Nefropata por reflujo: Si el nio tiene una nefropata por
4 a 6 meses 110/70 110/70 reflujo bilateral, se va a tener riones completamente
7 a 9 meses 115/75 115/75 atrficos, productores de renina que va a producir HTA.
10 a 12 meses 120/75 120/75 Por tanto el nio puede debutar con una HTA que ser
1 a 5 aos 130/80 125/80 crnica.
6 aos 130/80 125/80
7 aos 130/80 125/80 Glomerulonefritis crnica
8 aos 130/80 130/80 Estenosis arteria renal
9 aos 130/80 130/80 Coartacin artica
10 aos 135/80 130/80 Prpura de Schoenlein Henoch
11 aos 140/80 140/80 SHU
12 aos 140/85 140/80 LES
13 aos 140/90 140/85 Tumores
14 aos 140/90 140/90 Hipertiroidismo
15 aos y ms 140/90 140/90 Arteritis de Takayasu
Obesidad
7. Etiologa
8. Clnica
La etiologa en nios est representada:
La HTA se presenta sin sntomas o signos especficos. Si stos
HTA esencial: 10% estuvieran presentes se debe pensar en una HTA de larga
data.
Secundaria: 90%
- Renales 80% Sntomas
- Otros 20%
Cefalea holocranea
Segn las edades van variando las causas de HTA. Mareos
Vmitos
i. HTA Secundaria en RN Convulsiones
Irritabilidad
Trombosis arteria renal: se sospecha con un nio con IRA, Deficiente rendimiento escolar
hematuria macroscpica y rin palpable. Retraso pondoestatural
Rin poliqustico: hoy se llama enfermedad poliqustica y Examen fsico: se debe evaluar:
siempre es bilateral. Puede ser diagnosticada
precozmente con la ecografa antenatal en donde se Peso y talla, FC, FR. Para ver si hay IRC.
aprecian grandes riones. En ocasiones incompatibles Alteraciones piel, obesidad. La obesidad es una gran
con la vida cuando se asocian a hipoplasia pulmonar. causa de HTA en nuestro medio.
Existen distintos grados y formas: neonatal, infantil y del Edema, signos ICC, EAP.
adulto. Soplos abdominales y masas renales. Buscando una
estenosis de la arteria renal. Las HTA de causa
Displasia renal: la displasia implica un rin pequeo y renovascular son muy severas.
alterado en su morfologa. Su diagnostico exacto es Pulso en las 4 extremidades. Muchas veces la
histolgico. Se producira por alteraciones durante el coartacin artica no se manifiesta tras muchos
perodo embrionario. Cuando es bilateral lleva a una IRA aos, debido a la formacin de colaterales. Por lo
rpidamente. (Hipoplasia se refiere a un rgano normal que el nio puede llegar a ser un escolar y no se
pero ms pequeo) diagnostica la coartacin hasta que desarrolla una
HTA.
Uropatas obstructivas Fondo de ojo.
Hiperplasia suprarrenal
Coartacin artica
9. Estudio
ii. HTA Secundaria Lactantes
a) Inicial
Coartacin artica Examen de orina y urocultivo
Uropata obstructiva Creatinina plasmtica
Displasia renal ELP y Urinarios 24 hrs
Nefropata por reflujo Perfil bioqumico
Sndrome hemoltico urmico Ultrasonido renal (ECO), para evaluar morfologa.
Rin poliqustico Rx trax
Estenosis arteria renal ECG y Ecocardio: compromiso parnquimas nobles.

UdeC Dra. Figueroa
b) 2 lnea Por ejemplo, nio con gotitas para el resfro con epinefrina, ya
Estudio imagenolgico que produce HTA secundaria.
Renina, etc .
Si existe predisposicin gentica debemos evitar los factores
10. Criterios de Hospitalizacin coadyuvantes para que la patologa se presente. La idea en
Pediatra es evitar que las patologas se presenten.
1) PA muy elevada ( > P 99 )
2) Complicaciones: 13. Drogas hipotensoras segn mecanismos
a. Encefalopata hipertensiva de accin
b. ICC
c. Miocardiopata hipertensiva Diurticos
d. AVE
e. Retinopata severa (G III IV).
Frmaco Dosis Cantidad
Hidroclorotiazida 0,5 a 1,0 mg/kg/da En 1 dosis
11. Tratamiento Furosemida 1,0 a 2,0 mg/kg/da En 1 dosis
Clortalidona 2,0 mg/kg/da En 1 dosis
Est destinado a diferentes grupos de pacientes: Espironolactona 1,0 a 3,0 mg/kg/da En 1 2 dosis
Con HTA escencial o primaria
Con HTA 2secundaria a enf. Renal o vascular renal Bloqueador alfa adrenrgico
Se debe tener esto en cuenta para escoger el tratamiento. Frmaco Dosis Cantidad
Clonidina 0,1 a 0,2 mg/da En 1 dosis
Considerar que:
Reserpina 0,07 a 0,1 mg/kg/da En 3 dosis
Metildopa 10 a 40 mg/kg/da En 3 dosis
Los nios con HTA moderadas suelen ser esenciales.
En nios con HTA secundaria a obesidad suele elevarse
Betabloqueador
ms la PA sistlica, en cambio en HTA secundaria a
patologas crnicas, causas renales o vasculares, la
elevacin se produce en ambas presiones. Frmaco Dosis Cantidad
Propanolol 0,5 a 3,0 mg/kg/da En 3 dosis
Se debe saber que el tratamiento consta de un manejo Atenolol 1,0 a 2,0 mg/kg/da En 2 dosis
general y una manejo farmacolgico si es pertinente.
Vasodilatadores
Manejo General - Recomendaciones:
Es necesario realizar cambios en el estilo de vida: Prazosin 0,5 a 1,0 mg/da En 3 dosis
Restriccin de sodio Hidralazina 1,0 a 2,0 mg/kg/da En 3 dosis
Aumento ingesta de potasio Minoxidil 0,1 a 0,2 mg/kg/da En 2 dosis
Restriccin grasas saturadas
Disminucin del peso Bloqueadores de canales de calcio
Actividad fsica regular (3 veces por semana). En los
nios se deben realizar ejercicios de tipo aerbicos Frmaco Dosis Cantidad
(no isomtricos, ya que estos aumentan la resistencia Ninfedipino 0,5 a 1,0 mg/kg/da En 3 dosis
vascular perisfrica)
Eliminar alcohol y drogas Inhibidores de la enzima de conversin
Evitar tabaco
Debemos ver si es obeso, realizamos cambios en el estilo de Captopril 0,5 a 2,0 mg/kg/da En 2 dosis
vida y lo que mencionamos anteriormente. Enalapril 0,1 a 0,4 mg/kg /da En 1 2 dosis
12. Frmacos que aumentan la HTA

14. Manejo
Corticoides
Anticonceptivos orales Lo primero siempre ser realizar un cambio en el estilo de vida.
Antidepresivos
Colirios Sin respuesta:
Gotas nasales con simpaticomimtico
Descongestionantes Tratamiento farmacolgico individualizado
Broncodilatadores agonistas Segn etiologa. Ej. En pediatra funcionan muy bien
AINES los IECA, especialmente en diabticos, en pacientes
Teofilina con microalbuminuria, proteinuria, etc. En pacientes
EPO recombinante con edema no nefrtico, hipervolemia, usaremos
Ciclosporina diurticos.
Nicotina Diurticos y betabloq. De inicio (eficacia, seguridad,
Cocana, anfetaminas y fenilciclidina. pocos efectos 2)
Las bebidas energticas tambin producen aumento de Partir siempre con dosis mnima inicial.
la PA. Sobretodo en sujetos susceptibles. Tambin considerar la edad del nio.

UdeC Dra. Figueroa
Monodroga
Tratamiento combinado ( de efectos secundarios): si
es necesario. De medicamentos con distintos
mecanismos de accin. Lo ideal es evitar los efectos
colaterales y con los que se tenga experiencia en el
manejo.
Tratamiento quirrgico
Coartacin artica
Estenosis anteria renal
Feocromocitoma
Nefropatas unilaterales.
TODO NIO HOSPITALIZADO (POR LO QUE SEA) DEBE TENER

MEDIDA LA PRESIN ARTERIAL.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 57: Artritis en la Infancia
UdeC Dr. Barra
Tema 57
Artritis en la Infancia
Dr. Barra
1. Atritis: definicin Relacionadas con Reumatismos de origen

enfermedades metablicas y psicgeno:
Inflamacin de una o varias articulaciones, de etiologa endocrinolgicas. Fibromialgia juvenil
variable. Osteoporosis Distrofia simptica refleja
Diabetes Mellitus
Debe estar presente al menos 2 de los siguientes signos: Tiroiditis.
Tumefaccin. Alt.del colgeno:
Dolor Marfn , Ehlers Danlos
Impotencia funcional
Calor
Enrojecimiento.
2. Clasificacin
Tiempo:
o Aguda: > 6 semanas
o Crnica: < 6 semanas
Nmero de articulaciones.
o Mono/oligoarticulares
ono/oligoarticulares (menos de 5)
o Poliarticulares (5 o ms).
Etiologa (mejor definida)
3. Etiologa
Segn tiempo
Aguda Crnica
Infecciosa Infecciosas
Infecciosas
Sptica Tuberculosis
Tuberculosis
Viral Lyme
Post infecciosa Inmunolgicas
Inmunolgicas
Traumtica AIJ
Tumores o coagulopatas LES
Inmunolgicas Tumores
Tumores y coagulopatas
Etiologa de la artritis
Artritis relacionadas con Artritis relacionadas con

infeccin procesos mecnicos
Artritis sptica. Trauma o lesiones de
Artritis virales. stress.
Artritis reactivas Osteocondritis
Hiperlaxitud
Artritis relacionadas con Relacionados a tumores o

inflamacin coagulopatas
Artritis idioptica juvenil. TU seo o articulares.
LES Leucemia/Linfoma
Dermatomiositis. Hemofilias
vasculitis alasemia

Integrado de Pediatra 2010 Tema 58 a: Vasculitis
UdeC Dr. Barra
Tema 58 a
Vasculitis
Dr. Barra
1) Concepto 3) Prpura de Schnlein--Henoch

La vasculitis se define como la evidencia histolgica de Vasculitis ms frecuente de la infancia.
infancia
inflamacin vascular. Esto se manifiesta con:
Engrosamiento o rotura de la pared El diagnstico es clnico y se caracteriza por la trada:
Aneurisma
Hemorragia
Estenosis vascular Prpura no
trombopnico
Por lo tanto, en una primera instancia se podra afirmar que el (100%)
diagnstico certero es histolgico y se realiza mediante una
biopsia.
Se puede clasificar en:
a) Vasculitis Primaria:: Se presenta sin enfermedad de

base Artralgias / Dolor
Atritis abdominal
b) Vasculitis Secundaria:: Se presenta en el contexto de (75%) (65%)
una enfermedad de base como infecciones (viral,
bacteriana), uso de medicamentos (PTU), uso de
drogas (cocana).
Adems puede presentar:

2) Clasificacin Vasculitis segn Conferencia a. Hemorragia gastrointestinal (35%)
Consenso Chapel Hill, 1994 b. Glomerulonefritis (40%)
Incidencia 13.5-22,1/100
22,1/100 mil habitantes.
Arteritis de clulas gigantes
Vasculitis de vaso (temporal) Edad presentacin: 6 aos (75% < de 8 aos y 90% < de 10
grande aos).
Arteritis de Takayasu
Ms frecuente en varones (1.5-2:1)

(1.5
Ms frecuente en meses de otoo e invierno.

Vasculitis de vaso Poliarteritis nodosa
mediano Enfermedad de Kawasaki Antecedente de IRA alta en un 50% de los pacientes
(generalmente Streptococcus del Grupo A)
Tiene una recurrencia del 33%

Vasculitis asoc. a ANCA:
Wegener Etiologa
Poliarteritis microscpica
Vasculitis de vaso Bacterias
pequeo Churg-Strauss
Leucocitoclstica: Prpura c. Estreptococo B
de Schnlein-Henoch
Henoch d. Estreptococo hemoltico grupo A
Crioglobulinemias e. Helicobacter pylori
Virus
f. Hepatitis B
g. Virus herpes
h. Parvovirus B19
i. Coxsackie
j. Vacunas virus vivos atenuados
Drogas/Vacunas
Agentes ambientales
Dietas alergnicas

UdeC Dr. Barra
Clnica b. Compromiso articular
PSH es en general agudo, aparecen en un perodo de 2 manifestacin

anifestacin ms frecuente.
das y semanas. Rodillas, tobillos,, pies, carpos y pequeas
articulaciones de las manos.
Fiebre, sntomas constitucionales y malestar general. Edema periarticular.
Autolimitado,, cede sin secuelas
Tabla 1. Manifestaciones clnicas mayores PSH en la infancia Disminuye con el reposo y aumenta con la
deambulacin.
Manifestacin % Pacientes
Prpura 100 c. Compromiso abdominal
Artritis 75
Dolor abdominal 65 Ocurre entre el 50-75%
75% de los casos.
casos
Ocurre dentro del mes de iniciado el rash.
rash
Sangrado GI 35
Dolor abdominal, clico, vmitos y sangramiento
Nefritis 40 (hemorragia masiva 2%).
Recurrencia 33 Invaginacin intestinal (4--5%) ECO ABDOMINAL
Isquemia, infarto con perforacin, fistulizacin y
Tabla 2. Complicaciones infrecuentes PSH en la infancia posterior con estenosis
Origen: edema de la pared intestinal y hemorragia
Cutneas Lesiones bulosas El dolor abdominal puede preceder al prpura en el
Musculoesquelticas Miositis 11% de los casos.
Genitourinarias Orquitis
Colitis hemorrgica d. Compromiso renal
Gastrointestinal Invaginacin
Enteropata perdedora de protenas 20-50%
50% existe compromiso renal. Raro que preceda al
Colecistitis rash.
Infarto intestinal 80% presentan nefritis dentro de los 3 primeros meses y
Neurolgicos Convulsiones 95% en los primeros 6 meses.
Sndrome de Guilln Barr Hematuria (40% macroscpica)
Hematuria y proteinuria (2/3 de los casos)
Hemorragia
Proteinuria aislada (rara)
Pulmonar
o Puede evolucionar a la cronicidad.
o 30-50%
50% de los pacientes tienen
a. Compromiso cutneo
anormalidades persistentes en el tiempo.
1% evoluciona a IRC (sindrome nefrtico)
Es indispensable para el diagnstico.
Sindrome nefrtico, IR e HTA:
HTA SIEMPRE tomar Biopsia
Pueden ser precedidas por lesiones urticariales y/o
renal
maculopapulares.
Brotes de lesiones de 2-10 mm. En lactantes pueden
Diagnstico
confluir.
Predomina en glteos y EEII (brazo, cara, lbulo de
CLINICO (trada). Excluir otras enfermedades.
oreja)
Hemograma: Normal o discreta leucocitosis, plaquetas
Las lesiones desaparecen con los das, tomando
normal. Anemia normocrmica por prdidas sanguneas
aspecto de color amarronado,, luego amarillento
amarillento.
por tubo digestivo.
Desaparece con el reposo y reaparece con la
IgA e IgM 50% estn elevados en la etapa aguda.
deambulacin.
Ecotomografa: afectacin intestinal (invaginacin
En algunos casos las lesiones pueden ser precedidas
intestinal)
por dolor articular y/o abdominal 1 a 2 semanas
semanas.
Ecotomografa escrotal: orquitis.
En nios < de 2 aos, predomina el edema de cuero
ANCA
cabelludo, manos/pies, escroto y regin periorbitaria
(edema hemorrgico del lactante)
Criterios diagnsticos
Imagen. Ppura no trombopnico.

UdeC Dr. Barra
Tratamiento 4.1 Wegener
Medidas de soporte: Nutricin, adecuada hidratacin y Vasculitis necrotizante y granulomatosa de pequeos

balance hidroelectroltico. vasos.
Cualquier edad
Control del dolor: Paracetamol. H:M= 1:1
Enfermedad multisistmica.
Antihipertensivos: en caso de HTA. o Tracto respiratorio Superior: Sinusitis crnica,
perforacin tabique nasal, estenosis subgltica,
Corticoides: CONTROVERSIAL. Mejora las lesiones hipoacusia neurosensorial.
cutneas, disminuye el dolor articular. o Tracto Respiratorio Inferior: Granulomas,
o Hemorragia gastrointestinal cavitaciones, hemorragia pulmonar.
o Prednisona oral o pulsos de Metilprednisolona. o Rin
o Compromiso renal: Glomerulonefritis 20% glomerulonefritis al momento del
rapidamente progresiva diagnstico
80% en la evolucin de la enfermedad
Pronstico
La enfermedad puede ser:
2/3 presentan enfermedad que dura aproximadamente 1 Limitada (slo afectada va area superior)
mes. Sistmica (va area superior, inferior y rin)
o 16-40% presentan al menos una recurrencia
(dolor abdominal y rash). Diagnstico
o Dentro de las primeras 6 semanas (hasta 2 aos)
o Espontneas o en relacin a infeccin CLINICO
intercurrentes. Sndrome pulmn-rin.
1-5% progresan a IRC o Orina: hematuria micrscopica, cilindros
hemticos
4. Vasculitis asociada a ANCA o Compromiso de la funcin renal
o Imagenologa pulmonar:
Los Autoanticuerpos contra grnulos citoplasmticos de o Ndulos pulmonares unicos o mltiples.
Neutrfilos (ANCA). o Cavitaciones del parnquima pulmonar.
o Imagen en vidrio esmerilado (fibrosis)
Patognicos: anticuerpos reaccionan contra ANCA
neutrfilos haciendo que stos liberen sus Biopsia: granulomas en pared vascular.
gnulos provocando la reaccin inflamatoria.
Criterios diagnsticos para la Granulomatosis de Wegener
Permiten diagnstico y seguimiento de la
enfermedad. 1) Inflamacin nasal u oral: lceras orales
2) Alteraciones de la radiografa de trax: ndulos,
C-ANCA (Proteinasa 3 o PR3): Wegener (S 28-92%, E 80- cavitaciones o infiltrados no migratorios ni fugaces.
100%) 3) Alteraciones del sedimento urinario: microhematuria
(de 5 hemates por campo) o cilindros hemticos.
P-ANCA (Mieloperoxidasa o MPO): Poliangetis 4) Presencia de inflamacin granulomatosa en la
Microscpica. biopsia.
Imagen. Inmunofluorescencia indirecta. A. C-ANCA B. P-ANCA La presencia de 2 ms criterios sugiere el diagnstico de

Granulomatosis de Wegener.
4.2 Poliangetis microscpica
Similar a Wegener en cuanto a Clnica.

Sndrome Pulmn Rin.
o Hemorragia pulmonar (masiva)
o Insuficiencia renal rpidamente progresiva.
P-ANCA.
Biopsia: inflamacin necrotizante de los vasos sanguneos,
pero no granulomatosa

Integrado de Pediatra 2010 Tema 58 b: Lupus Eritematoso Sistmico
UdeC Dr. Barra
Tema 58 b
Lupus Eritematoso Sistmico

Dr. Barra
1. Concepto Factores hormonales

LES afecta predominantemente a mujeres en edad
Enfermedad multisistmica autoinmune (no tiene frtil.
predileccin por un rgano en particular, sino que afecta
toda la economa) Factores ambientales
o Crnica Virus VEB: Serologa (+) es > en LES
o Cclica (reactivaciones y remisiones) Mayor susceptibilidad a infecciones < eliminacin del
VEB
Cada periodo de reactivacin va provocando un dao y Efectivamente VEB involucrado en LES (antiRo)
esto afecta tanto la calidad de vida como el pronstico
de los pacientes. Frmacos en n pacientes con susceptibilidad: Hidralazina,
hidantonas, barbitricos, procainamida, isoniazida,
orresponde al 20% del
El LES peditrico (hasta 18 aos) corresponde alfametildopa, sufonamidas, penicilinas.
total de LES.
Factores inmunolgicos
Enfermedad similar al LES del adulto, pero ms grave, con Prdida de tolerancia inmune.
inmu
mayor compromiso sistmico y renal. Alteraciones inmunes:
o Disrregulacin de linfocitos T
Se ve un 80-90%
90% de compromiso renal en los primeros aos o Activacin policlonal de linfocitos B y
de vida y esto va a ser un factor que va a ver el produccin de autoanticuerpos que
pronstico
stico y muchas veces la muerte de estos pacientes. pueden ser patognicos o marcador de
enfermedad.
2 enfermedad reumatolgica peditrica en frecuencia
(1 es ARJ) 3. Criterios diagnsticos
Incidencia en Chile 0.32 por 100 mil habitantes en 1) Rash malar: eritema nasogeniano o en ala de mariposa,
menores de 15 aos. difuso aplanado o solevantado, afecta zona malar y/o
dorso de la nariz, puede ser unilateral y su regresin no
2. Etiopatogenia deja cicatriz.
2) Eritema discoide: zona solevantada eritematosa con
queratosis escamosa y atrofia folicular
folicu que deja cicatriz
atrfica.
3) Fotosensibilidad
Factores 4) lceras orales o nasales
ambientales y
5) Artritis no erosiva
hormonales
6) Nefritis
- Proteinuria
- Persistente >0,5 g en 24 h
- Cilindross celulares: GR, Hb, granulares,
tubulares o mixtos.
Factores Alteracin 7) Serositis
genticos inmunolgica - Pleuritis
- Pericarditis
8) Compromiso neurolgico
- Convulsiones
- Psicosis
Los factores hormonales al parecer son muy importantes. La 9) Compromiso hematolgico
incidencia del LES es mayor en mujeres que hombres: antes de - Anemia hemoltica con reticulocitosis
la pubertad en una relacin de 4:1, pero despus del inicio de - Leucopenia < 4.000 en 2 ms ocasiones
la pubertad aumenta a 10:1, lo que avalara el factor - Linfopenia < 1.500 en 2 ms ocasiones
hormonal femenino en la presentacin del LES. - Trombocitopenia < 100.000 en ausencia de
drogas sospechosas.
Factores genticos - (Sndrome de Evans: anemia hemoltica mas
Fuerte asociacin Familiar trombocitopenia)
Hermanos: 10-2020 veces mayor riesgo de LES 10) Alteraciones inmunolgicas
Gemelos monocigotos vs. dicigotos: 24 vs. 2% - Clulas LE positivas
Autoinmunidad familiar,, principalmente - Anticuerpos anti DNA nativo
hipotiroidismo autoinmune, es un factor de riesgo - Anticuerpos anti Sm
para LES - VDRL falso positivo
RR 4.1 (1 pariente) 11) Anticuerpos antinucleares
RR 11.3 (2 o + parientes)

UdeC Dr. Barra
Con 4 criterios la sensibilidad y especificidad es alrededor de El compromiso respiratorio es raro. La pleuritis es lo ms

un 90%. frecuente, no infeccioso, debido a inflamacin de la pleura
por el proceso inflamatorio sistmico. El compromiso pulmonar
4. Sntomas puede ser infeccioso, ya que el LES es inmunosupresor
adems de los corticoides lo que hace ms frecuente la
Constitucionales neumonia o lpico.
La hemorragia pulmonar menos del 5% de los pacientes
Fiebre debutan con esto pero la mortalidad es alta, mayor al 90% La
Prdida de cabello difusa Hipertensin pulmonar tiene correlacin clnica con Raynoud,
Fatiga mientras mas dficil el manejo del R, mas dficil y frecuente la
Baja de peso HTP.
Linfadenopatas
Hepatoesplenomegalia En el compromiso renal destaca la Nefropata lpica que se
puede presentar como un sndrome nefrtico a insuficiencia
renal que puede terminar en hemodilisis.
Manifestaciones mucocutneas (ms frecuente)
En cuanto al compromiso neurolgico la presencia de
Exantema malar (>50%) Lupus pernio
cefaleas, que en muchas veces cuando es frecuente e
Fotosensibilidad Lvedo reticularis
invalidante puede estar indicando una vasculitis a nivel del
Lupus discoide (poco frec. Prpura
SNC. A estos pacientes hay que realizar una puncin lumbar y
pedatra) Alopecia (indica actividad
evaluar la presencia de un lquido cefalorraqudeo
Lupus subagudo lpica)
inflamatorio. Tambin se presentan alteraciones de memoria,
Eritema palmar Paniculitis
en el tiempo estos pacientes van perdiendo funciones
Eritema generalizado Vasculitis
cognitivas, y la memoria reciente es mucho menor que en la
Urticaria Fenmeno de Raynaud
poblacin general. Pueden tambin presentar un sndrome
lceras orales y nasales
convulsivo, paresia de pares craneanos, polineuropatas; o sea
pueden tener manifestaciones muy variadas.
Manifestaciones msculo- Manifestaciones digestivas
esquelticas (78%)
La alteraciones Psiquitricas son frecuentes. Destacan
Artralgias/artritis (en Peritonitis asptica depresin, psicosis o trastornos adaptativos. Muchas veces uno
general, transitorias) Vasculitis con perforacin o piensa que son ms que nada trastornos propios de una
Tenosinovitis hemorragia enfermedad crnica, por medicamentos pero puede ser
Miositis Enteropata con prdida incluso la nica manifestacin del Lupus. Por lo tanto, hay que
Necrosis asptica de protenas estar en contacto con psiquiatras para detectarlos a tiempo.
Pancreatitis. Pseudoquiste
pancretico El lupus discoide es una lesin localizada en las zonas
Hepatitis (se puede fotoexpuestas, fotosensibles y habitualmente deja cicatriz y se
manifestar con aumento presenta en alrededor un 5 - 10% en pediatra.
transaminasas)
Hepatomegalia. Alt. Fx hep
Fig 1. Eritema Malar
Manifestaciones cardacas Manifestaciones renales
Pericarditis Hematuria. Cilindruria
Miocarditis Proteinuria
Endocarditis Liebman-Sack Sndrome nefrtico
(engrosamiento mitral 2 a HTA
SAF) Insuficiencia renal
Enf. Coronaria: vasculitis,
thrombosis en relacin a Ac
antifosfolpidos
El compromiso articular generalmente se manifiesta como poli

artritis migratoria por lo que se puede confundir con fiebre
reumatica. Hay compromiso de tendones y el carpo lo que
confunde con procesos traumticos. Es dolorosa y
generalmente migratoria. Fig 2. Lvedo reticularis
La osteonecrosis avascular erara y grave, a nivel de caderas,

asociada a uso de corticoids, puede dejar secuela
importante.
El compromiso cardiovascular es frecuente y subclnico. La

pericarditis es lo ms frecuente, con o sin otras serositis.
Tambin por el uso de corticoides se puede producir una
miocarditis hipertensiva. La HTA es por el compromiso renal y
tambin se asocia a los corticoides. El IAM es manifestacin de
ATE precoz y de SAF.

UdeC Dr. Barra
Fig 3. Artritis
Es raro tener un lupus con ANA(--), pero en alrededor un 2%
existe y en estos casos el lupus tiene un mayor compromiso
cutneo y menor compromiso renal ( no es tan grave).
grave)
Los Ac. Anti DNA son especficos de Lupus, establecen

actividad y mayor riesgo de compromiso renal.
Los Ac antiRNP (antiribonucleoproteinas): cuando estn

presentes
ntes son un elemento protector para el desarrollo de la
neuropata lpica.
Ac.anti SM son especficos para Lupus, pero tienen sensibilidad

baja.
Fig 4. lceras bucales
7. Tratamiento
Tratamiento
to es similar (igual) al adulto, basado en
corticoides.
El tratamiento en los nios tiene un fuerte impacto:

Retardo de crecimiento
Problemas relacionados con enfermedad
crnica
Desarrollo intelectual y emocional
Corticoides
Base del tratamiento
Efectos adversos importantes
Impacto psicolgico en adolescentes por sndrome
5. Diagnstico de Cushing (mala adherencia al tratamiento).
Dosis inmunosupresoras de prednisona 1mg/kg/da
CLNICO (mximo 80-100 mg/da)
Hemograma
o Anemia multifactorial (hemoltica) Se
e parte con dosis altas para tener un efecto inmunosupresor
o Leucopenia rpido, mientras que empiezan a actuar otras drogas como
o Netropenia y/o linfopenia Ciclofosfamida que actan despus de 6 semanas aprx.
o Trombocitopenia
o VHS elevada Efectos adversos importantes:: hipertensin, talla baja,
PCR normal (se eleva en infecciones) hiperglicemia, Cuching, estras, hipertricosis. Por lo tanto hay
Orina que asumir estos cambios de la fisionoma con un gran
o Hematuria y/o impacto psicolgico en adolescentes
lescentes (mala adherencia al
o Proteinuria tratamiento).
o Cilindros
Alteracin de la funcin renal Drogas Inmunosupresoras
Compromiso heptico Ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, etc
Alteracin de la coagulacin Mejorando pronstico a corto y largo plazo.
o Anticuerpos antifosfolpidos. Evaluar toxicidad (neoplasias secundarias)
Se pueden seguir tratamientos con azatioprina ya que se ha

6. Serologa visto sobretodo en mujeres que tratamientos prolongados con

UdeC Dr. Barra
ciclofosfamida conllevan a amenorreas y mayor riesgo de

infertilidad.
Este es un trabajo que se hizo en Chile, antes del uso de la

Ciclofosfamida, la sobrevida a los 5-6 aos era de aprx. un
40%. Luego de la incorporacin de ciclofosfamida alrededor
de un 80% logran sobrevivir a los aos. Por lo que esto marc
un impacto tanto en el manejo como en la sobrevida de estos
pacientes.
8. Pronstico
Gran morbimortalidad en la edad peditrica.
Ha mejorado sobrevida de un 20-30% al 80%, gracias a los
inmunosupresores.
El pronstico depende de:
o Curso de la enfermedad
o Toxicidad de la terapia a corto y largo plazo.
o Adherencia a la terapia (reactivaciones)
Las causas de mortalidad lejos las ms frecuentes son las

Infecciones tanto por el Lupus como por la terapia
inmunosupresora. La segunda causa de mortalidad es la
Insuficiencia renal aguda y la tercera causa son las
hematolgicas (anemia hemoltica), neurolgicas y
cardiopulmonares.

Integrado de Pediatra 2010 Tema 59: Accidentes e intoxicaciones
UdeC Dr. Puentes
Tema 59
Accidentes e intoxicaciones
Dr. Puentes
1. Importancia mdico-social 3. Accidentes: Sitios de riesgo

En los menores de un ao la mortalidad se debe a prematurez, Interior del hogar (gran porcentaje de accidentes):
muy bajo peso al nacer, malformaciones congnitas. Sin cadas, lesiones, sofocaciones, asfixia por inmersin,
embargo, despus del ao y no solo en la edad peditrica quemaduras, intoxicaciones. Las cadas pueden ser leves
sino que tambin en el adulto joven la principal causa de hasta dejar a un nio con TEC. Por lo tanto, el interior del
muerte es por accidentes. hogar es un sitio de riesgo y se tiene la obligacin de
ensearles a las madres a prevenir estos accidentes.
Los accidentes e intoxicaciones son la Principal causa de
muerte, despus del ao de vida, de lo que se llaman causas Va pblica: ocurren los accidentes de trnsito de los
externas, es decir, ajenas al nio, el nio no tiene ninguna nios como ocupantes de vehculos, ciclistas, peatones
enfermedad, muere por causa externa. Por cada muerte (estos ltimos principalmente). La gran mayora de los
existen 18 ingresos hospitalarios y 200 consultas de urgencia. accidentes de trnsito donde muere el nio es por un
Obviamente hay una minora que muere por estos accidentes atropello. Todo esto es prevenible.
y una gran mayora que tiene accidentes que no son letales.
Recintos deportivos, instituciones de enseanza: se
Determina gravsimos daos y secuelas, con impacto relacionan con el deporte.
funcional, psicolgico, moral, familiar y social. Por este lado
significa un gran costo econmico tanto como para las Otros: ros, lagunas, playas, esteros, acequias (asfixia por
familias y para el Estado. inmersin), montaas. No es raro que un nio se caiga en
un viaje.
Es una causa muy importante de discapacidad fsica y
neurolgica, ya que a veces quedan con daos 4. Accidentes del trnsito
permanentes. La tarea es fundamentalmente preventiva con
un rol trascendente entre los profesionales de la salud sobre Es la Primera causa de muerte. Va en aumento, a pesar
este tema. de la labor preventiva, por el incremento del parque
automotriz.
2. Muertes por causas externas El nio puede lesionarse por ir en el interior del vehculo,
en bicicleta o como peatn.
Estas estadsticas del ao 2000 reflejan la muerte por causas La mayora de las veces, es por atropello, en nios que
externas en menores de 19 aos en Chile: caminan solos, se atraviesan en la calle: detrs de una
pelota viene un nio.
a) No intencionales Edad de mayor riesgo es entre 5 y 9 aos.
- Accidentes del trnsito 258 Ms frecuente en varones, por su comportamiento
- Asfixia por inmersin 165 especialmente impetuoso.
- Quemaduras 80 Mayor riesgo en nivel socioeconmico bajo, con padres
- Sofocacin 61 de menor educacin.
- Intoxicaciones 57
- Cadas 48 Accidentes Politraumatismo
- Otras 54
Los nios con accidentes pueden tener una gran cantidad de
b) Intencionales problemas, pero en general los mortales son los nios con
- Homicidios 129 politraumatismos:
- Suicidios 128
La Mortalidad se debe a dao irreparable del SNC,
Las principales causas son los accidentes de trnsito y las obstruccin de la va area y/o shock hipovolmico. Al
asfixias por inmersin. Las quemaduras han ido disminuyendo final la causa de la muerte es por hipoxia.
a lo largo del tiempo, y se debe destacar la gran labor
preventiva de COANIQUEM, ya no se venden fuegos El Pronstico depende del tipo y gravedad de la lesin
artificiales, etc. Lluego vienen la sofocacin, intoxicaciones, (es); destreza del resucitador; tiempo (HORA DE ORO,
cadas: en el Sotero del Ro prcticamente todos los das desde el momento en que el nio tiene el accidente y
llegaba un nio que se caa de un 2 o 3 piso, de las escaleras llega a la UCI no debe pasar ms de una hora); distancia
externas de los edificios ,etc. Y dentro de las otras causas hay al centro asistencial; diagnstico y manejo de las lesiones
una miscelnea que son por ejemplo: manipulacin de armas y prevencin de lesiones secundarias. Hay que actuar
de fuego, accidentes mdicos, etc. Hay otra gran rea que rpido y hay que actuar bien.
son las causas externas intencionales, en que hay un propsito
de morir o de matar, que son los homicidios de nios y los
suicidios.
En sntesis aqu hay una tarea importante, porque estas son

causas evitables.

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Manejo inicial C. CIRCULACIN
MANEJO INICIAL Efectuar compresin digital o vendaje compresivo de

hemorragias externas.
A. VA AREA PERMEABLE Establecer va venosa u osteoclisis
o en la tibia o
denudacin venosa.
Colocar al nio en decbito supino sobre una superficie
lisa y firme inclinar la cabeza y levantar el mentn Siempre que el nio tiene un traumatismo se pierde volumen,
volumen
(posicin de olfateo) el shock siempre es hipovolemico, por lo que primero que hay
que hacer es poner una va permeable una va venosa, ojala 2
y poner suero, administrar solucin isoosmolar, 20 cc por Kg.
D. COLUMNA DORSAL
Debe protegerse la columna cervical (riesgo de fractura)

desde el inicio de la reanimacin.. Debe fijarse o inmovilizarse.
Evitar movimientos de flexin o extensin de la cabeza.
cabez
Traslado
Hacerlo precozmente SAMU, fono 131. 131

Ir ventilando al paciente.
Con va permeable, colocar suero fisiolgico o ringer-
ringer
lactato.
Si el trayecto es lejano, preferir el helicptero.
En un accidente siempre hay que conservar la calma.
Introducir una cnula orofarngea para evitar que la parte Masaje cardaco
posterior de la lengua colapse la va area al caerse
hacia atrs.. Traccionar lengua hacia afuera Comprimir rtmicamente el trax para impulsar la sangre
Aspiracin de secreciones o sangre de boca y faringe hacia los rganos.
(orofarinx) El nio debe estar sobre una superficie lisa y dura, en
Si no ventila, ventilacin con bolsa y mascarilla posicin supina.
empleando resucitadores manuales (amb) o respiracin La mejor zona de compresin es la mitad inferior del
boca a boca (15 a 20 por min). El volumen de aire a esternn.
insuflar es aquel que permita la expansin del trax del En el lactante, comprimir con dos dedos (medio y anular),
nio. por debajo de una lnea imaginaria intermamilar, con una
profundidad de un tercio a la mitad de la profundidad
del
el trax, con una frecuencia de 100 por minuto.
La ventilacin boca o boca en el nio no hay que hacerla

muy fuerte.. Uno respira y espira sobre la boca del nio
tapando la nariz o en una guagua chica cubriendo boca y
nariz, y tiene que hacerlo con tal fuerza que se logre expandir
el trax pero no ms all.
B. VENTILACIN Escala de Glasgow-Lactantes
Idealmente, acceder a trquea por intubacin

acin endotraqueal
endotraqueal, Cambia el item de actividad verbal.
en casos urgentes hay que hacer cricotirotoma (por debajo
de la manzana de adn) o traqueostoma. Apertura de los ojos
- Espontnea 4
Aportar oxgeno, al 100%. Si no o respira estando la va area - Al hablarle 3
permeable, sospechar neumo o hemotrax,, hay que colocar - Al dolor 2
la aguja o tefln en el 2 espacio intercostal, lnea - No responde 1
medioclavicular o en 3 o 4 espacio intercostal, en la lnea
axilar anterior. Si es un hemotrax hay que reponer volumen.
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Actividad verbal Utilizar chalecos salvavidas apropiados.

- Arrullos, balbuceo 5 Evitar nadar en cursos de agua inseguros.
- Llanto irritable 4 Supervisar a los nios cuando nadan.
- Llanto al dolor 3 No nadar bajo efectos del alcohol o drogas.
- Quejido al dolor 2 Capacitar en Reanimacin cardiopulmonar.
- No responde 1
6. Aspiracin de cuerpo extrao
Actividad motora
- Mov. espontneos normales 6 Tercera causa de muerte.
- Retira al tocar 5 En general la aspiracin por cuerpo extrao es bastante
- Retira al dolor 4 frecuente, los nios quieren experimentar todo, no saben
- Flexin anormal (decorticacin) 3 lo que hacen, se meten una bolita o lo que encuentran
- Extensin anormal (descerebracin)2 (man, moneda) en la nariz, en la oreja, en la boca.
- No responde 1 En nios menores de 4 aos.
Principalmente en varones.
Con un Glasgow 8 o menos ya es complicado. En lactantes, se aloja en la laringe con sntomas parecidos
a una laringitis: disfona, tos ronca, estridor inspiratorio,
Prevencin de accidentes del trnsito tiraje.
En preescolares llega a trquea y bronquios produciendo
Usar cinturn de seguridad adelante y atrs. sntomas como una bronquitis obstructiva: sibilancias,
Bolsas de aire en vehculos. espiracin prolongada.
Sillas apropiadas para nios para que no salgan Es importante y frecuente el sndrome de penetracin, en
despedidos para afuera. Lo importante es que la cabeza que de una forma brusca el nio empieza con disfona o
no quede muy separada del protector del asiento, en los tos disfonica, angustia, estridor y sensacin de muerte.
adultos si hay mucho espacio el que conduce puede
tener fractura de la columna. Tratamiento de aspiracin de cuerpo extrao
Respetar reglas del trnsito.
Evitar conducir bajo efectos del alcohol. No intervenir si el nio respira, tose o habla, hay que
Usar cascos (ciclistas, motociclistas). llevarlo al hospital.
Utilizar ropas reflectantes. En menores de 1 ao y si no est respirando hay que
Peatones atravesar por lneas de cebra. colocar al nio con la cabeza ms baja que el tronco,
Tener especial cuidado al retroceder. mirando al piso y dar 4 golpes rpidos en regin
El nio siempre tiene que ir de la mano y por la vereda. interescapular con el taln de la mano.
En mayores de 1 ao hay que hacer maniobra de
5. Asfixia por inmersin HEIMLICH: comprimir con el taln de la mano, 6 a 10
veces entre apndice xifoides y el ombligo con el nio de
Segunda causa de muerte. espaldas.
Ms frecuente en: Si no hay respuesta: masaje cardaco externo (4).
o Menores de 2 aos: en el hogar, se ahogan en el Si no hay respuesta: abrir la boca para intentar extraer el
balde con agua que se usaba para lavar. Esto a objeto. Uno muchas veces no puede.
ido bajando y entrando las piscinas y en los Si no hay respuesta: respiracin boca a boca (4), que
barrios pobres las acequias. tampoco va a ser muy til si el nio esta tapado.
o Entre 2-4 aos: piscinas, acequias. Esto ocurre Si no hay respuesta: puncin cricotirodea-traqueostoma.
por despreocupacin.
o Despus en los adolescentes: ros, lagos, mar, Prevencin de aspiracin de cuerpo extrao
muchos bajo efectos del alcohol.
Tratamiento de urgencia: reanimacin cardiorrespiratoria. Evitar juguetes y objetos pequeos al alcance de nios
Hospitalizar: a todo nio que haya estado bajo el agua menores a 4 aos.
ms de 1 minuto, que haya sido sacado ciantico y/o No pasar globos desinflados.
apneico o que hubiere sido reanimado. Para evitar No jugar ni correr mientras se come.
secuelas neurolgicas. Dar comida cortada en trozos pequeos, acordarse de
que los nios chicos no tienen muelas sino que solamente
Escala de Orlowski: Permite predecir la recuperacin. premolares.
Dar man y otros como castaas, almendras despus de
Edad 3 aos o menos. los 7 aos.
Inmersin mayor a 5 minutos.
No maniobras resucitacin antes 10 min. ES IMPORTANTE INSTRUIR A LOS PADRES DE REVISAR CAJONES,
Coma al ingreso. CARTERAS Y JUGUETES, especialmente despus del ao de
Acidosis severa (pH 7 o menos). vida, evitar los remedios al alcance del nio.
Con 3 factores o ms la recuperacin es de solo un 5%. 7. Prevencin aspiracin de leche

Prevencin asfixia por inmersin Los bebs pueden morir por aspiracin de leche,
principalmente en sus primeros meses de la vida, en que es
No tener depsitos de agua en las casas. normal el reflujo gastroesofgico. Es normal que las guaguas
Colocar rejas en piscinas o canales. tengan reflujo, pues los primeros meses de vida no tiene
Ensear a nadar despus de los 5 aos, el nio muy chico todava maduro el esfnter gastroesofgico y por lo tanto hace
es muy impulsivo. regurgitacin de la leche. Para evitar que esto suceda uno
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tiene que ensearle a la mam a como acostar al nio, Intoxicaciones Frecuentes

decirle que tiene que ser de espalda, no de lado ni en prono
por dos cosas, uno es el riesgo de muerte sbita (y darle ojal 1. Medicamentos que actan en el SNC (lo ms frecuente,
tambin un tete en la noche) y lo otro es que se coloque un la mayor parte por intento de suicidio)
poco vertical con la cabeza ms alta que los pies porque por a. Benzodiazepinas
simple gravedad la leche no va a subir. b. Antidepresivos
c. Fenotiazinas
Tambin hay que ensear a las madres a amamantar bien al d. Anticonvulsivantes
beb, que expulse sus gases en posicin erecta y luego e. Anfetaminas
acostarlo en posicin supina (no de lado o en posicin 2. AINES y otros medicamentos.
ventral), discretamente semivertical. 3. Hidrocarburos: kerosene, bencina, bencina blanca.
4. Monxido de carbono.
8. Prevencin quemaduras 5. Plaguicidas.
6. Productos de aseo: cloro, detergentes, lavalozas.
Ha bajado en los ltimos aos, pero siguen ocurriendo, 7. Picaduras de insectos.
ltimamente hay ms casos de muertes relacionados con
incendios. Lo ms frecuente en las quemaduras es por lquidos Clnica
calientes, que no mata pero dejan secuelas. Especialmente
en la cocina, tira las ollas quemndose la cara y el trax. La mayora de las veces el txico es un medicamento,
Ahora tambin se ha visto con los hervidores elctricos. Hay disponible en el hogar.
que ensear que al cocinar no haya nios presentes y que Principalmente el ingreso es por va digestiva. Luego
utilice los fuegos de atrs de la cocina. sigue la respiratoria y la cutnea.
Habitualmente los familiares aportan el dato de lo
Supervisin cercana de los nios. ingerido, inhalado o ingresado por la piel del nio o
No usar braseros. Protegerlos de las estufas. adolescente.
Evitar lesiones por lquidos calientes: hervidores, ollas, fuera Se debe sospechar intoxicacin ante todo cuadro clnico
de su alcance. raro, bizarro, brusco, sin diagnstico claro.
Tapar los enchufes de electricidad. Pueden ser tiles para el diagnstico los diferentes
Prevenir incendios: no jugar con fsforos; colocar sndromes: catecolaminrgico, opiode, colinrgico y
detectores de humo; desconexin automtica red anticolinrgico. Estos sndromes permiten detectar que
elctrica; no fumar en el interior del hogar; ensear el uso tipo de frmaco est actuando.
de extintores.
No encerrar a los nios en habitaciones bajo llave. Sntomatologa Causas
Taquicardia,
Hipertensin, Cocana,
9. Prevencin Cadas y lesiones Sndrome Hipertermia, Anfetaminas,
Catecolaminrgico Diaforesis, Efedrina,
Vigilar desplazamiento de los nios (andar a la cola)
(adrnalina, Midriasis, Cafena,
Colocar barandas y puertas en escaleras.
noradrenalina) Convulsiones Pseudoefedrina
Proteger ventanas en las viviendas.
Arritmias. Fenilpropanolamina.
Evitar uso del andador. Est prohibido el andador
Dolor anginoso.
despus del ao, un nio lo puede usar antes pero
Coma,
cuando ya empieza a correr con el andador ah ya no,
Depresin resp, Codena,
empieza a agarrar velocidad y se saca la mugre.
Hipotensin, Morfina,
Evitar muebles peligrosos para nios, que no sean de fierro
Sndrome opioide Miosis, Barbitricos,
por ejemplo, que no tengan esquinas puntudas.
alcohlico Bradicardia, BDZ
Utilizar casco en actividades deportivas: bicicletas;
Hipotermia, Etanol
motociclismo; motos de agua, playa o nieve; ski;
Edema pulmonar, Clonidina
equitacin; patines; skates; toboganes.
Shock distributivo
Depresin SNC,
10. Intoxicaciones Hipotona,
Gran salivacin,
Hay dos grupos: Hongos
Lagrimacin,
Lactantes mayores y preescolares: no intencionales. Sndrome Carbamatos
Incontinencia
Escolares y adolescentes: especialmente Colinrgico Fisostigmina
urinaria y fecal,
adolescentes de sexo femenino. Es frecuentemente Organofosforados
Bradicardia y
intencional (gesto o intento de suicidio). A veces no Convulsiones.
es claro. Miosis.
Taquicardia, Antihistamnicos,
Es una causa importante de muerte y una causa importante Vasodilatacin, Antidepresivos
de consulta en Servicios de Urgencia (4-7% del total de Retencin urinaria, Tricclicos,
consultas) Sndrome
Silencio abdominal, Antiespasmdicos,
Anticolinrgico
Alucinaciones y Chamico (planta),
El CITUC o Centro de Informacin Toxicolgica de la (atropina)
Convulsiones. Atropina.
Universidad Catlica es un centro de informacin toxicolgica Midriasis. Carbamazepina.
que esta las 24 horas del da disponible para informacin. Se Mucosas secas.
hacen entre 38.000-49.000 consultas anuales. 80 llamadas/da.

UdeC Dr. Puentes
Tratamiento de intoxicaciones
I. Primero, tratar al paciente (reanimacin), no la

intoxicacin. Estabilizar al nio y se aplica el ABC
A Va area permeable-Oxigenar
B Buena ventilacin
C Buena circulacin: monitoreo cardaco; disponer
de 2 vas venosas
II. Despus es tratar la intoxicacin

Evitar la absorcin: lavado gstrico antes de la
primera hora. Est contraindicado cuando hay
ingesta de kerosene o de soda custica, ya que
puede pasar a la va respiratoria y producir una
neumonitis y se complica desde el punto respiratorio.
Favorecer la absorcin: de alguna manera hacer

que el txico que est en la va digestiva sea
atrapado por el carbn activado: 2-3 g/Kg; luego
0.5-1 g/Kg cada 4 a 6 horas. Adems usar
concomitantemente: lactulosa: 10-15 ml por vez.
Favorecer la eliminacin: forzar diuresis.
Antagonizar el frmaco.
DROGA ANTAGONISTA
Frmacos anticolinrgicos Fisostigmina
Cumarnicos Fitomenadiona
Benzodiacepinas Flumazenil
Insulina o hipoglucemiantes orales Glucosa
rganos fosforados Pralidoxima
Metahemoglobinemia Azul de
metileno
Opiceos Naloxona
Paracetamol Acetilcisteina
Prevencin de intoxicaciones
Guardar medicamentos fuera del alcance de los nios

(ver cajones, carteras, estantes).
Evitar que estn a mano de los nios la parafina, bencina,
cloro, soda custica, plaguicidas, insecticidas en
receptculos y lugares apropiados, con tapas de
seguridad.
Evitar fuentes de monxido de carbono en el interior del
hogar (braseros, estufas).
No colocar calefn en el interior del bao.
Advertir y educar respecto al peligro de las drogas y
alcohol a escolares y adolescentes, en especial durante
el embarazo. Evitar el sndrome fetal alcohlico en las
embarazadas, produce retardo mental, retardo fsico y
malformaciones.
Las consultas urgentes se realizan al CITUC, disponible las 24

horas.
11. Conclusin
Es nuestro deber ensear a los padres y, en general, a la
sociedad toda que es necesario proteger a los nios de
accidentes e intoxicaciones.
Cuando stas ocurren, directamente o indirectamente,
existe algn grado de negligencia o despreocupacin
del cuidador
Integrado de Pediatra 2010 Tema 60: Sepsis Grave y Shock Sptico en Pediatra
UdeC Dra. Deppe
Tema 60
Sepsis Grave y Shock Sptico en Pediatra

Dra. Deppe
1. Conceptos 2. Shock
a. Infeccin:: Presencia de organismos en sitios viables Definicin:: estado fisiopatolgico de disfuncin
normalmente estriles (Tincin, Cultivos, PCR). circulatoria que se caracteriza por una inadecuada
entrega de O2 y nutrientes a los tejidos (clula) lo que
Puede ser parte de un cuadro mayor. lleva a una agotamiento del ATP intracelular (marcador
de irreversibilidad)) y finalmente a la muerte celular.
b. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) (SIRS):
Respuesta inflamatoria sistmica inespecfica secundaria El esfuerzo del clnico debe estar dirigido a evitar llegar al
a un insulto no especfico (no slo infeccin) manifestada agotamiento del ATP intracelular, que es el punto de no
por 2 de las siguientes: retorno.. Por eso es tan importante sospechar
- temperatura: Fiebre o
Alteracin de la temperatura precozmente el shock.
hipotermia
- FC: Taquicardia Clasificacin fisiopatolgica del shock
- FR: Polipnea
- GB: Leucocitosis, leucopenia (signo de i. Hipovolmico
gravedad, se da mucho en nios pequeos y ii. Cardiognico
prematuros) o desviacin a la izquierda iii. Distributivo
iv. Obstructivo (obstruccin a la salida de la bomba:
c. Sepsis: Enfermedad compleja caracterizada por SIRS en estenosis artica severa, malformaciones,
presencia de una infeccin sospechada o demostrada. neumotrax a tensin, taponamiento cardaco)
cardaco
Por lo tanto, es ms que inflamacin o infeccin. v. Disociativo (hemoglobina no puede entregar O2 a los
tejidos: intoxicacin por CO, metahemoglobinemia
metahemoglo
d. Sepsis Severa: lo anterior ms disfuncin aguda de gentica o 2 a frmacos)
frmacos
rganos en algn sistema:
- Cardiovascular Shock sptico 3. Shock Sptico
- Renal
- Respiratorio SDRA El shock sptico es la suma del shock hipovolmico, shock
- Heptico cardiognico y shock distributivo.
- Hemostasis CID
- CNS
- Acidosis metablica Shock
hipovolmico
Es sepsis ms una de las siguientes:
SDRA
Disfuncin cardiovascular (Shock)
Disfuncin de 2 ms rganos (FOM)
Shock SHOCK
cardiognico SPTICO
Shock
distributivo
Etapas del shock sptico
Compensado (caliente): PRECOZ

Descompensado (fro) : TARDO
Fig. 1. A. Shock sptico caliente. B. Shock sptico fro

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Respuesta al estrs del shock La precarga y el retorno venoso tienen que ver con la volemia,
si tengo vmitos, diarrea, etc., baja la volemia y baja la
Cuando nuestro organismo entra en estrs frente a injuria, precarga, puede traer shock intenso. La postcarga depende
prdida de volumen o infecciones, se estimula SNC y se liberan de la resistencia perifrica. Y la contractilidad tambin
corticotrofinas y se estimula el SNS. depende de varias cosas.
Las corticotrofinas actan en la glndula suprarrenal para Todos los shocks pueden estar compensados y no
producir cortisol. Por el lado del SNS, se liberan catecolaminas. compensados. La compensacin se hace por va suprarrenal
Por lo tanto las hormonas del estrs son: Cortisol y o va catecolamina.
Catecolaminas. La epinefrina aumenta el GC y la
contractilidad y la norepinefrina aumenta la contractilidad y el
tono vascular perifrico. 4. Signos y sntomas de shock
Adems se libera el glucagn, que aumenta la entrega de
glucosa.
- Conciencia:
o Compensado: irritable, ansioso, est ms atento.
o Descompensado: letrgico, muy decado o en
Recordar la frmula de la PA
coma.
PA = GC x RPT
- FC, Respiracin, PA:
El Gasto cardaco est determinado por: o Compensado: FR aumentada, con respiracin
- Frecuencia cardaca rpida, parta tratar de captar ms O2. La PA
- Volumen expulsivo sistlica puede estar aumentada, pero
- Precarga generalmente la PA Diferencial es la que est
- Contractilidad aumentada. La diastlica siempre refleja volumen,
- Post-carga la sistlica refleja tono vascular y descarga
adrenrgica. Lo que quiero decir es que el
El dbito cardiaco = FC x Volumen latido. El Volumen latido paciente no est hipotenso. Podran pensar: ah,
depende de la precarga, contractilidad, postcarga no tiene hipotensin, as que no est en shock
(resistencia a la expulsin de la sangre). Craso error!! Hay que pesquisar precozmente, ojal
en la etapa compensada, porque cuando est
La resistencia vascular perifrica depende de la dilatacin o hipotenso ya est descompensado.
dimetro de los vasos. o Descompensado: muy taquicrdico, respiracin
muy rpida o en bradipnea, en gasping (jadeo). La
De esta simple ecuacin se extraen todos los tipos de shock: si presin arterial va a estar muy baja o no se va a
hay vasodilatacin, bradicardia, falla de bomba, etc. poder medir.
Cuando hay hipovolemia por deshidratacin o sangrado, - Pulsos:

mientras ms se pierde volumen, el dbito cardiaco empieza o Compensado: pulso perifricos dbiles, centrales
a bajar, al igual que la PA. Se va manteniendo la resistencia intensos. Porque est vasocontrado, pero latido
vascular a medida que actan las catecolaminas. cardiaco fuerte, por las catecolaminas.
o Descompensado: perifricos ausentes, centrales
En el adulto, la principal reserva es el volumen de latido, acta dbiles. Si los centrales estn ausentes, est en paro
muy bien la ley de Starling. Los adultos antes de cardiorrespiratorio, por lo tanto tiene que haber
taquicardizarse, aumentan el volumen de latido. El corazn se pulso central para clasificar como shock
relaja ms, entra ms sangre y se contrae con ms fuerza, o descompensado.
sea, se eyecta ms volumen por latido, antes de empezar a
aumentar la frecuencia. - Llene capilar:
o Compensado: retrasado, pero no tanto.
En los nios esa reserva es mnima, su nica reserva para o Descompensado: muy retrasado.
aumentar el debito cardiaco es aumentar la frecuencia, por
eso el nio en general es ms taquicrdico que el adulto, - Diuresis: muy importante! da gravedad
tiene 90-100, y va bajando con la edad. o Compensado: diuresis presente, menos frecuente y
en menor cuanta.
La entrega de O2 = concentracin arterial de O2 x Dbito o Descompensado: prcticamente anuria
cardiaco. (Hay que ir buscando signos clnicos: frecuencia
cardiaca, viendo como est el latido, la Hb) - Extremidades:
o Compensado: calientes, eritematosas.
Los factores determinantes de la entrega de O2 son: o Descompensado: fras, cianticas y moteadas. A
Concentracin de Hb algunas personas se le pone la piel moteada con el
Saturacin (si hay anemia o no) fro, eso es lo que se ve en todo el cuerpo con el
shock.
Todo lo dems tiene que ver con las bombas y las
mangueras. Todos sabemos lo que pasa cuando se dobla la
manguera, que se empieza a acumular hacia atrs (como en La temperatura distal, el llene capilar y los pulsos distales
IC), cuando disminuimos el dimetro para que salga el agua reflejan el tono vascular sistmico y el gasto cardaco. Si
ms fuerte, etc., as se explican muchas cosas. stos son NORMALES aseguran un GC > 2 L/min/m2
Los pulsos ms usados son los pedios.

UdeC Dra. Deppe
5. Incidencia y mortalidad
La sepsis es una de las patologas ms importantes en la
edad peditrica, con una incidencia y mortalidad
elevadas.
Las infecciones 10% de nios fallecidos en pases

desarrollados, pero 60% de las muertes infantiles a nivel
mundial.
De los nios ingresados en UCIP

o Sepsis : 23 % (1 de cada 4)
o Sepsis grave :4%
o Shock sptico : 2 % [9].
Tanto en nios como en adultos la mortalidad aumenta

progresivamente desde el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica al shock sptico, variando segn los
estudios entre un 5 (sepsis leve) y un 55 % (sepsis grave). 6. Etiologa
En resumen: bacterias, virus, hongos, ricktesias pueden 25 40% Foco Pulmonar
ocasionar una infeccin que puede progresar a un sndrome 25% Foco Abdominal
de respuesta inflamatoria sistmica, lo que se transformara en 18% Foco Menngeo
sepsis que tiene un 10 a 20% de riesgo de mortalidad. Si la Resto Otros focos
sepsis se asocia a la falla de 1 ms rganos se habla de
sepsis grave que aumenta la mortalidad a un 20 40%. Si en En el foco abdominal es muy importante en pediatra las
este punto, no se pone un atajo con un adecuado infecciones urinarias.
tratamiento se puede llegar a un shock sptico que tiene una
mortalidad de un 25 50%. Si esto sigue progresando y no hay Por lo tanto, los exmenes fundamentales sern:
terapia, progresa a la Falla Orgnica Mltiple (FOM) que es el 1) Radiografa de Trax
compromiso de > 2 rganos que tiene >50 80% de riesgo de 2) Hemocultivo
mortalidad y finalmente se llega a la Muerte. 3) Examen de orina y urocultivo
4) Puncin lumbar
La idea es un manejo precoz para llegar como mximo a una
sepsis grave y ah poner el atajo. Pasar al shock sptico y FOM
Slo el 60% de los casos de sepsis severa / shock sptico se
aumenta mucho el riesgo de mortalidad, por lo tanto el clnico
asocian a infeccin confirmada.
debe sospechar precozmente e instaurar un tratamiento
adecuado.
Patgenos causantes de sepsis

UdeC Dra. Deppe
Como los cultivoss toman su tiempo, es importante conocer los

grmenes que predominan en diferentes edades, para actuar
con rapidez e instaurar un tratamiento emprico hasta que
llegue el resultado de los cultivos.
Recin Nacidos Lactantes Inmunodeprimidos

- Streptococo - Neumococo - Gram (-)
grupo B - Meningococo - Staphylococo
- Gram (-) - Bacilos G (-)
( aureus
El 20% corresponde a gram negativo y el 19% a gram positivo. - Listeria - Streptococo - Cndida
El 10% a bacterias mixtas. Los ms frecuentes entonces son las - Staphylococo pyogenes albicans
bacterias.. Luego vienen los hongos con un 3%, generalmente epidermidis (bacteria
bacteria - Herpes simple,
enn inmunodeprimidos y pacientes con excesos de hongos. - Herpes simplex asesina: shock herpes zoster,
txico tenerlo adenovirus
presente)
presente - Parsitos
Antes en los lactantes estaba el H. influenzae era

predominante, pero con la incorporacin de la vacuna al PAI
esta situacin se vio modificada.
Fig. 2. RN con celulitis. Probablemente ocasionada por

Staphylococo que parti en el ombligo
Independiente de cual sea el tipo del patgeno bacteriano
como causante de la infeccin invasiva finalmente nos lleva a
reaccionar con inflamacin, y es nuestro propio mecanismo
de defensa el que nos termina matando.
Epidemiologa de la sepsis USA
Fig. 3. Enterocolitis Necrotizante de un RN prematuro
En el grfico se ve que hasta fines de 1980 predominaban los

Gram negativos. Luego, empezaron a predominar los Gram
positivos. Esto ocurre porque empieza a aumentar la sobrevida
de los pacientes, se instalan las UCIs y cambian los grmenes
pues se invade a los pacientes con catteres, vas, etc.
Tambin se aprecia como lentamente los hongos van

ganando terreno como causales de sepsis. Fig. 4. Infeccin por Staphylococo epidermidis
Grmenes responsables segn la edad del paciente

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8. Falla Orgnica Mltiple (FOM)

Se habla de Falla Orgnica Mltiple cuando hay falla de >2
rganos.
La 1 causa de FOM en Pediatra es la Sepsis, y de stas 30%

hacen FOM.
La FOM tiene alta mortalidad (50 80 %). Se le teme mucho,

hay que tratar de evitar llegar a esta etapa.
Fig. 5. Meningococcemia.. Lesiones tpicas en cuadro agudo.
Son petequias color vino tinto (reflejan infarto capilares) en un
Su incidencia:
nio con fiebre. Luego, pueden confluir. De e muy mal
pronstico y se debe actuar antes de 6 horas. - 24% de Sepsis grave va llegar a FOM
- 52% de Shock sptico va a llegar a FOM
La FOM es uno de los factores ms importantes de riesgo de
morir por Sepsis en nios,, junto con:
con
Corta edad: < 1 ao
Rpida progresin a Shock y/o CID
Leucopenia
Acidosis metablica
Por lo tanto, si hay un nio con sepsis que llega a FOM se le

debe decir a sus padres que su hijo tiene un alto riesgo de
morir, no crendole falsas expectativas. Por ejemplo, un nio
prematuro que pesa menos de 1.500 g y hace una sepsis que
progresa a FOM tiene menos de 2--5% de salvarse.
9. Reconocimiento clnico precoz del shock

Fig. 6. Evolucin de un paciente con mbolo sptico en los
dedos. Taquicardia sin causa explicable (manejar valores a
): lo primero que hay que descartar es
distintas edades):
7. Pronstico fiebre y que est asustado o llorando,
llorando por lo que
El pronstico del shock sptico o sepsis grave va a depender Lo ms

s importante ser descartar la fiebre, porque un
de muchas cosas: edad del paciente, su estado inmune, nio que tenga taquicardia en ausencia de fiebre es
precocidad de su consulta. Pero lo ms estudiado y que se ha sepsis en evolucin hasta que se demuestre
demue lo contrario.
demostrado es que la precocidad del manejo del shock es
determinante. Por lo tanto,
nto, se debe aprende a reconocer las Llene capilar enlentecida (> 2 segundos)
etapas iniciales de la sepsis para evitar que evolucione
desfavorablemente a sepsis grave, shock sptico o FOM. Pulsos dbiles o blandos: dificultad en palpar los pulsos.
Revertir precozmente los signos clnicos de shock mejora los Diuresis disminuida
resultados del tratamiento.
Acidosis metablica sin explicacin:
explicacin prueba de
No solo es importante normalizar precozmente PA PA, sino laboratorio. Es reflejo de la hipoperfusin y del paso de
tambin lo es lograr una ptima entrega de O2 a los tejidos, metabolismo aerobio a anaerobio con produccin de
para prevenir la FOM. cido lctico.
Estudio Rivers and colleagues 2001 Hipocapnia (sin causa resporatoria): prueba de
laboratorio. Es el signo de laboratorio ms precoz de
Demuestra la importancia de la terapia precoz dirigida no shock,, porque lo primero que hace el organismo
organis es
solo al manejo de la PA si no que tambin a mantener una comenzar a hiperventilar, incluso antes de la taquicardia.
adecuada entrega de O2.
Diagnstico y
Objetivos Terapeticos tratamiento precoces
1. Normalizar 2. Mantener SV
la PA O2 > 70%
Reduccin de la
mortalidad en un Principales factores en
50% y reversin de mortalidad por sepsis
la coagulopata

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10. Tratamiento
ABCDEF:: Enfoque actual del Shock Sptico
A: Airway / Va area
B: Breathing / Ventilacin
C: Circulation / Circulacin
D: Drugs / Drogas
E: Evaluation of source of sepsis / Ev. del foco de sepsis
F: Fix the source of sepsis / Reparar la causa de sepsis
11. Metas terapeticas en shock

ABC 1 hora de resucitacin.
Ingreso a Urgencia y manejo en Sala de Objetivos clnicos:: con estos parmetros se puede decir que el
Procedimientos paciente est respondiendo bien
Llene capilar < 2 seg

1. Va area y ventilacin (A-B) Pulsos normales sin diferencia entre pulso central y
perifrico
Monitoreo riguroso no invasivo Extremidades calientes. Nio recupera color.
Mantencin va area : oxigenacin (aunque se vea Dbito urinario > 1ml h (se le puede poner sonda
bien y sature normal, porque el paciente est urinaria si existen dudas)
polipneico, taquicrdico y con el oxgeno se Status mental normal
pretende bajar sus requerimientos) - ventilacin Presin arterial normal para la edad
Decisin de intubar y ventilar depende de trabajo
respiratorio, hipoventilacin, compromiso de Monitoreo
conciencia (GSC<8): va a depender de cmo se vea
el paciente. Los nios que necesitan intubacin se Oximetra de pulso
dejan intubar fcilmente y aquellos a los que cuesta Electrocardiograma
ograma continuo
intubar son los que no lo necesitan Presin arterial seriada (cada
cada 15,30,60,etc.)
Temperatura
NO ESPERAR GSA PARA TOMAR DECISION Diuresis horaria (sonda vesical), BH estricto
Nunca olvidar en los exmenes:
exme Calcio, Glucosa (en
2. Circulacin sepsis se consume)
Acceso vascular rpido: mnimo 2 vas perifricas

perifricas. Lo 12. Pilares del tratamiento del shock sptico
realizan 2 enfermeras, una por arriba y la otra por
abajo. Si esto no es posible en menos de 90 segundos
(en la prctica no ms de 60 seg) pasar a osteoclisis
Intraseo: sii acceso venoso no se obtiene en 90 seg.

Se palpa
lpa la rtula en su vrtice inferior, 1 cm arriba y
1 cm abajo est el platillo tibial y es ah donde se
debe realizar la osteoclisis idealmente con un trcar
intraseo, pero si no hay se puede usar un trcar de
puncin lumbar (PL) ojal 16 y corto. Por esta va se
puede administrar de todo: adrenalina, antibiticos,
suero a chorro, transfusiones, etc. Se debe dejar la
osteoclisis mximo 6 horas por el riesgo de una
osteomelitis.
Esto se hace hasta los 9 aos de edad

aproximadamente, pues luego de esa e
edad se
puede encontrar alguna va venosa.
I. Tratamiento del Shock en s
Va central (o va IO) para infusin drogas
vasoactivas. 1. Fluidos en manejo del shock
El manejo con fluidos dos es el punto central del

tratamiento del shock en los nios.nios Es lo ms
importante. Si se les pregunta qu es lo principal del
manejo del shock se debe contestar: VOLUMEN. Si
ven un nio que llega en estado regular, que ha
tenido prdidas (vmitos, diarrea, etc) sin fiebre,
taquicrdico:: administrar VOLUMEN.
Revierte la hipovolemia
Starling optimizando el GC de
Mejora la curva de Starling:
acuerdo al grado de contractilidad existente.

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La reposicin rpida del volumen expande el cada 10-15 minutos si tiene hepatomegalia o crpitos que
volumen intravascular y adems revierte la expresin antes no haya tenido, pues si el nio est con falla de bomba
de genes proinflamatorios y procoagulantes. al administrarle volumen no va a mejorar, sino que va a
Debe ser juicioso el aporte en neonatos y nios con empeorar. No hay que irse hasta que el nio est
cardiopatas: Vol. 10 cc/kg con monitorizacin compensado.
invasiva (para evitar que caiga en ICC)
En el resto de los pacientes administrar 20 o ms Monitorizacin clnica del aporte de volumen
cc/kg de suero fisiolgico.
En el nio hay una mayor habilidad vasocontrictora. Observar: ritmo galope, ruidos pulmonares
La hipotensin aparece con prdidas sanguneas hepatomegalia o aumento trabajo respiratorio (falla de
mayores al 50% de volemia, en cambio el adulto bomba o signos de ICC y EPA).
con un 20-30%
En el nio pueden requerirse volmenes de hasta 100 Signos de sobrecarga de volumen son indicacin de
ms ml/k en la primera hora. iniciar el manejo con inotrpicos !!
Cristaloides y coloides pueden usarse para expandir
el volumen intravascular. Lo ms usado es el SUERO 2. Drogas vasoactivas
FISIOLGICO (SF).
Soporte hemodinmico
Resucitacin con volumen y sobrevida Drogas vasoactivas de preferencia por va central o
por va intrasea. Esto debido a que son
vasoconstrictoras, puede necrosar extremidades.
Dopamina, primera lnea.
Reconocer rpidamente shock resistente a dopamina

y agregar (antes de 1 hora):
- Shock caliente : noradrenalina
- Shock fro : adrenalina
En este estudio de Carcillo de 1991, se observ un grupo

de nios resucitados con volumen y su sobrevida.
Sobrevivieron 18 nios y fallecieron 16. La principal
diferencia radic en el volumen que recibieron: los
sobrevivientes recibieron volumen en promedio 42
28mL/kg en la primera hora de volumen y a las 6 horas 97
32 mL/kg, versus los que fallecieron que recibieron 23
18mL/kg de volumen en la primera hora y a las 6 horas 94
37 mL/kg. Si se es acusioso se notar que a las 6 horas
La dopamina lo que ms hace es mejorar el efecto arteriolar
ambos grupos de nios haban recibido la casi misma
de vasoconstriccin , aumento contractilidad del corazn y
cantidad de volumen, pero el manejo en la 1 hora
taquicardizar (ojo en su uso cuando nios tienen mucha
(manejo precoz) es el decisivo, es la llamada hora de oro.
taquicardia). La dobutamina mejora la vasocontriccin pues
Si no se reconoce esto rpidamente, el nio pierde su
vasodilata, aumenta la contractilidad miocrdica y
oportunidad de vivir. Por eso si ven mal a un nio, no se ha
taquicardiza menos. Se pueden mezclar. La diferencia entre la
alimentado administrarle volumen, no esperar a que el
norepinefrina y la epinefrina, es que la primera es mucho ms
nio empeore. El volumen en la primera hora se debe
vasoconstrictora distal. La milrinona (inhibir de la
administrar rpido
fosfodiesterasa) mejora mucho la contractilidad miocrdica y
la vez vasodilata, ideal en los pacientes que estn con
transfusin en los que se quiere mejorar la perfusin pues
vasodilata pero a la vez no cae tanto la presin por el
aumento de la contractilidad.
Dopamina
Es el ms comunmente usado y su efecto intropo, crontropo

es dosis dependiente:
< 5 ug/kg/min : delta (vasodilatacin esplnica)

5 - 10 ug/kg/min : beta 1 (corazn)
10 - 20 ug/kg/min : alfa 1 (vasoconstrictor)
(La Dra. calcula 60 mL/kg.)
NO hay que dejar solo al paciente. Hay que estarlo
Accin mediada por liberacin de norepinefrina
observando, ver si despierta, si est respondiendo, evaluar Menor sensibilidad a la droga a edades menores
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3. Corticoides OTRAS TERAPIAS
Hidrocortisona GM-CSF : benfica en RN con sepsis y neutropenia.
Est indicada en pacientes con Insuficiencia SSRR relativa Oxigenacin Membrana Extracorprea (ECMO) podra
o absoluta probable o sospechada: considerarse en shock refractario o falla respiratoria severa
en nios.
Probable: Quines?
o Uso crnico de esteroides Proteina C Activada :Xigris . FDA no aprobada
o Prpura fulminans (o hemorragia aguda que
afecta suprarrenales) Protena C activa en sepsis graves y shock sptico
o Anomalas adrenales o pituitaria
- En Sepsis Graves hay una disminucin de los niveles de
Sospechada: en pacientes con shock resistente a Prot.C .
catecolaminas - La administracin de PC Activada (recombinante
humana) , no ha demostrado ser til en la mortalidad , ni
Dosis: bolo 2 mg/kg 50 mg/kg/da en infusin para 24h en adultos ni en nios. Ms an, se asocia a > riesgo de
div. en 3-4 dosis/da (dosis parecidas a las usadas en SBO, sangramientos internos. Por lo tanto, NO ESTA INDICADA
son dosis bajas)
4. Tratamiento de sostn II. Tratamiento de la causa de base
Normotermia a. Antibiticos (ver anexo)

Correccin electroltica
Sedacin: para disminuir consumo oxgeno En resumen:
Profilaxis de hemorragia digestiva o RN y menores de 3 meses: ampicilina +
Nutricin enteral precoz: lo antes posible empezar aminoglicsidos o cefalosporinas de 3 (por
alimentar, para recuperacin ms rpida. Listeria)
o Resto edades peditricas: Cefalosporinas de 3
Tratamiento precoz de las complicaciones generacin (Ceftriaxona). Si se sospecha un
anaerobio o foco abdominal agregar un
- SDRA antianaerobio como metronidazol o
- I. RENAL AGUDA clindamicina. Si se sospecha neumococo
- CID resistente usar vancomicina.
Contribuyen a disminuir la mortalidad por sepsis grave, a b. Ciruga

pesar de no ser determinantes. Lo ms importante es la
precocidad.
5. Reposicin de hemoderivados
Deben ser usados en shock hemorrgico

Idealmente mantener Hb de 10 g/dL
Usar Glbulos Rojos : 10 ml/kg ( la Hb en 2-3 g/dl)
Plasma Fresco Congelado: 10-20 cc/kg )
Plaquetas: 10 cc/kg
Gammaglobulinas en Sepsis grave
- Utilidad discutida, faltan estudios aun. En general, los

estudios demuestran que sirven.
- Su utilidad ha sido demostrada en neonatos al
disminuir mortalidad en 21% (RNT) y 44% (RNPT)
(Kreyman,et al;Crit.Care.Med.2007;v.35,n12,2677)
- Algunos autores lo recomiendan en nios mayores,
con Sepsis grave o Shock Sptico, por su utilidad
demostrada en disminuir la mortalidad en adultos
(en 34% ) .
- En lactantes < 2 aos el uso de IGIV(400 mg/kg/d x
3d) demostr mortal de 56% al 28 % en Sepsis grave.
(Estudio egipcio, prospectivo, n=100)

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13. Recomendaciones shock sptico 15. Resumen del manejo del paciente
peditrico en shock en un servicio de
urgencia
1) Reconocer el shock a tiempo.
2) Traslado a box de manejo especial.
3) Aportar O2 y obtener acceso venoso mnimo 2 vas (90

seg, 2 intentos).
4) Considerar acceso intraseo.
5) Palpar el hgado y auscultar pulmn buscando crpitos,

signos de ICC. Si:
No hay hepatomegalia ni crpitos:
- SF: 20cc/k bolo, o
- Albmina 5% 20 cc/k en 15 min. y
- GR : 20 cc/k en shock hemorrgico que no
respondi a lo anterior.
Hepatomegalia y crpitos
- SF slo 10 cc/k + Dobutamina (para ayudar a
la funcin a la bomba); y en todos los
neonatos, adems, iniciar PGE2.
6) Llene capilar > 2 seg. y/o hipotensin persistente a

pesar del aporte de fludos y Dopamina Epinefrina
0,05 ug/k/min.
7) Si hay riesgo de Insuficiencia Suprarrenal Hidrocortisona

2 mg/k bolo y luego 50 mg/k/d en infusin continua
(300 MG/DA EN ADULTOS).
8) Si el shock continuara y fuera necesario intubar al

paciente para traslado o ventilacin mecnica:
premedicar con atropina + ketamina ( para sedar )
9) Inicio precoz de Antibiticos (antes de 1 hora en shock

sptico), previa toma de cultivos (hemos), orina, LCR u
otros segn sea el caso.
10) Imagenologa precoz en busca de potenciales focos (Rx.

Trax, Eco abdom., etc)
16. Conclusin
El shock en pediatra debe ser reconocido precozmente
en el lugar de la primera atencin (urgencia).
El reconocimiento precoz y manejo expedito mejorar los

resultados, previniendo la progresin hacia el PCR y la
Muerte.
14. Atropina y ketamina
Equipo mdico capacitado en RCP en Urgencias es
En nios graves, que requieren sedacin, la Ketamina es
perentorio.
la droga de eleccin:
Sedante
Inovasopresor (liberacin endgena de
Norepinefrina.): por lo que sube la presin por lo
que est contraindicada en hipertensin
endocraneal e hipertensin arterial.
Revierte la produccin de IL 6.
Asociada a Atropina disminuye la broncorrea y
sialorrea asociadas.
Consejo: usarlo cuando se quiera intubar a un paciente o
trasladarlo. Porque si uno quiere intubar a uno de estos
nios, el tubo puede ocasionar un reflejo vagal y hace
PCR en el acto.
UdeC Dra. Deppe

Integrado de Pediatra 2010 Tema 61: Desarrollo psicolgico de la infancia y adolescencia
UdeC Ps. Ximena Ibacache
Tema 61
Desarrollo psicolgico de la infancia y adolescencia

Ps. Ximena Ibacache
1. Marco conceptual cognoscitiva preexistente, si no tuviramos este proceso

no se podra seguir integrando conocimientos.
El Ciclo Vital corresponde a las diferentes etapas que las Acomodacin: se refiere a que dentro de las estructuras
personas atraviesan a lo largo de su vida las que apelan a un cognoscitivas existentes, tenemos la posibilidad de
orden subyacente (etapas en orden sucesivo) en la vida acomodar el conocimiento previo con informacin
humana. nueva.
El Desarrollo es entendido como un proceso continuo de La interaccin de ambas da como resultado la Adaptacin
cambio durante la vida sobre un potencial de crecimiento que consiste en el equilibrio entre asimilaciones y
comn a todas las personas, pero que depende de los acomodaciones.
Determinantes del desarrollo.
Cada etapa en nuestra vida va a tener distintos cambios Estadios del Desarrollo de las Estructuras Mentales
siendo el papel de la psicologa de desarrollo identificar cuales
de estos cambios son normales y cuales no, siendo necesario Dentro del desarrollo se distinguen 4 estados o etapas que
saber cual es el desarrollo normal para establecer la marcan la aparicin de estructuras mentales:
comparacin. 1. Sensoriomotriz (nacimiento a 2 aos)
2. Preoperacional (2 a 7 aos)
a. Estadio Preconceptual (2-4 aos)
Determinantes del desarrollo b. Estadio Intuitivo (4-7 aos)
3. Operaciones concretas(7 a 11 aos)
Factores hereditarios: carga gentica 4. Operaciones Formales (11 aos en adelante)
Factores del entorno: mundo fuera de si mismo, por ejemplo la Siempre en trminos de desarrollo las edades son solo
familia, condicin socioeconmica, cultura y origen tnico. aproximaciones para poder organizar las etapas y que
Influencias normativas: influencias que son iguales puedan ser estudiadas.
para toda una poblacin, por ejemplo, contexto
histrico del pas como nacer durante guerra, Cunto margen puede esperarse en el retraso de las etapas?
recesin econmica, etc. Es relativo, en esta rea lo patolgico se ve mas a nivel
Influencias no-normativas: influencias particulares no cualitativo que en retrasos en las etapas porque puede existir
anticipables, por ejemplo, muerte temprana de los mucha variabilidad.
padres, embarazo adolescente, etc.
1. Etapa Sensoriomotriz (0-2 aos)
Al hablar de desarrollo nos referimos a 3 grandes reas: Lo principal en esta etapa es la utilizacin de los sentidos y la
rea Cognitiva: habilidades de aprendizaje, manipulacin de objetos, el nio explora el mundo con todos
pensamiento, lenguaje, etc. Podemos evaluarla al sus sentidos. Se encuentran:
escuchar hablar al paciente, preguntar escolaridad, etc. Acciones reflejas rgidas y estereotipadas: presencia de
rea Fsica: Evaluable mediante medicin de peso, talla, reflejos que presentan al nacer como moro, succin,
etc. marcha automtica, etc. que se van perdiendo con el
rea Psicosocial: tiene relacin con las habilidades de paso del tiempo.
comunicacin, comportamiento respecto al entorno, Los esquemas se basan en los reflejos (hereditarios) y en
habilidades sociales. el aprendizaje
Asimilacin del medio mediante un acercamiento
sensoriomotriz
2. Teoras cognitivas Actos intencionados hacia metas. Con el tiempo el nio
Jean Piaget (1896-1980) pasa de solo mirar objetos a interactuar con ellos en
forma voluntaria.
Mediante estudios de observacin a grupos de nios desde su
nacimiento formul una teora de que existen etapas en el Durante estos 2 primeros aos es de importancia primordial la
desarrollo que el nio construye activamente, y a medida que estimulacin y brindar los espacios que permitan la interaccin
avanza, su mente va cambiando siguiendo una serie de fases del nio con el medio. En esta poca el cerebro posee una
reoganizativas. Adems de elaborar estas teoras Piaget enorme capacidad de desarrollo que a medida que
elabor pruebas para evaluar si el nio se encuentra con el crecemos va disminuyendo, por lo tanto, mientras mas
nivel de desarrollo adecuado segn su edad. estimulacin haya en esta etapa, mayor ser su desarrollo y
este es el motivo porque los nios que provienen de sectores
Uno de los postulados mas importantes de Piaget es que el con escasa estimulacin pueden presentar ya a los 2 aos
nio se encuentra impulsado por una necesidad que surge retraso en esta etapa.
desde el interior y que puede entenderse como un
desequilibrio. Estas necesidades tienden a 2 mecanismos Soluciona los problemas a travs del ensayo y error:
cuando son resueltas: evidenciable en juegos donde se hacen coincidir piezas
Asimilacin: significa que siempre existe la posibilidad de o en el uso de artculos electrnicos.
agregar nueva informacin a una estructura Imitacin retardada de acciones muy simples.
Manipulacin ms activa e intencionada de objetos

2. Etapa Preoperacional (2-7 aos)

Las operaciones mentales pueden aplicarse a lo posible
a. Estadio Preconceptual (2-4 aos) e hipottico adems de a lo real, al futuro as como al
Lo mas importante dentro de esta etapa es la aparicin del presente, y a afirmaciones o proposiciones puramente
lenguaje. verbales o lgicas.
Aparicin del lenguaje: las conductas se modifican Los adolescentes adquieren el pensamiento cientfico,
profundamente en su aspecto afectivo e intelectual. Este con razonamiento hipottico-deductivo, y el
lenguaje ayuda a mejorar la comunicacin con el menor razonamiento lgico. Pueden entender ya conceptos
y permite que pueda expresar de forma mas efectiva sus muy abstractos.
necesidades.
No se han formado por completo los conceptos de Dependiendo del nivel de estimulo y nivel educacional, no
clase: por ejemplo, si les nombran perro y ven un animal todos estos adolescentes desarrollan estas reas.
de 4 patas, no harn diferencias y nombraran como
perro a cualquier otro animal de 4 patas Con los estmulos actuales es posible que los nios estn
adelantndose a estas etapas? Muchas de los temas o
b. Estadio Intuitivo (4-7 aos) palabras los nios las repiten, pero al evaluarlos no poseen la
En esta etapa los nios ya empiezan a tener una estimulacin consistencia real por ejemplo en el pensamiento abstracto. En
mas sistemtica al ser ingresados al jardn. Se desarrolla la el caso de la TV y el computador muchas de las cosas son solo
capacidad para clasificar, ordenar y cuantificar las cosas, asimiladas, pero no existe una real interaccin.
pero desconocen los principios que subyacen a estas
capacidades. 3. Teoras del desarrollo psicosocial
Erik Erikson (1902-1994)
3. Etapa Operaciones Concretas (7-11 aos)
Influenciado por el psicoanlisis, estudios de la vida y
El nio ya puede solucionar problemas lgicamente si educacin infantil en otras culturas, se diferencia de Piaget
estn dirigidos al aqu y al ahora, pero no puede pensar que postulaba que despus de la adolescencia y la etapa de
en forma abstracta: al principio de esta etapa los nios operaciones formales no haba mas desarrollo cognitivo,
se encuentran muy interesados por las cantidades de los Erikson mantena que las personas estamos en continuos
objetos. Por ejemplo, creen que 5 monedas de $10 son procesos de cambio y pasamos por diferentes etapas desde
mas que una moneda de $500 porque numricamente que nacemos hasta que morimos.
son mas
Se adquieren en este periodo conceptos como el de Etapas del Ciclo Vital
conservacin, inclusin de clases, adopcin de
perspectiva. Un ejemplo de pruebas piagetanas que En cada etapa hay un conflicto psicosocial bsico, crisis
evalan conservacin esta la de llenar un vaso largo- del desarrollo, que tiene que resolverse antes de pasar a
delgado con agua y pasar el contenido a otro vaso la siguiente.
corto-ancho, al preguntarle por cul vaso tiene mas En esta crisis se ponen a prueba las fuerzas y habilidades
agua, el nio responder que el largo-angosto, a los 10 desarrolladas en la etapa anterior. Cada etapa es una
aos esto ya lo captan y dirn que tienen el mismo crisis de aprendizaje, lo que permite la adquisicin de
volumen. Un ejemplo de la adopcin de perspectiva es nuevas habilidades y aptitudes. Un ejemplo de esto es
que al dibujar una casa que representaban plana, ahora cuando los nios llegan a nivel escolar que no han
pueden darle profundidad. desarrollado en la etapa anterior la autonoma
suficiente, no tienen las habilidades para integrarse al
4. Etapa Operaciones Formales (>11 aos) mbito escolar y al revisar su historia en ocasiones
pueden determinarse los factores que influyeron en este
Tiene relacin con operaciones cognitivas de nivel mas retraso.
elevado como hiptesis y metforas. El nivel de conversacin La solucin exitosa de la crisis de cada etapa favorece
y las preguntas cambian, empiezan a cuestionar, buscar cierta fortaleza o virtud psicolgica.
explicaciones y fundamentos a diferentes aspectos, en esta
etapa se cuestionan todo.
Etapas del Ciclo Vital Conflicto a superar (tarea / riesgo) Logro Patologas
Confianza bsica / Desconfianza
Infancia (0-18m) Esperanza T paranoides, Tdel apego
bsica
Segunda Infancia (18m-3a) Autonoma / Vergenza y duda Voluntad T obsesivos
Preescolar (3-6a) Iniciativa / Culpa Finalidad T fbicos
Escolar (6-11a) Industria / Inferioridad Competencia T emocionales, aprendizaje
Adolescencia (11-20a) Identidad / Confusin Identidad Fidelidad T severos personalidad
Adulto Joven (20-40a) Intimidad / Aislamiento
Adulto maduro (40-60a) Generatividad / Estancamiento
Anciano (>60a) Integridad / Desesperanza

Infancia o Lactancia: Confianza vs. Desconfianza bsica (0- fantasa. El riesgo de esta etapa es la culpa y no lograr las
18m) tareas de esta etapa se asocia a inhibicin, rigidez y falta de
sentido del humor. Las patologas asociadas a esta etapa son
En esta etapa debera elaborarse la confianza bsica los Trastornos fbicos.
sirviendo como cimiento para el desarrollo posterior. A travs
de esta confianza se forma la esperanza en relacin a la vida, Escolar: Industria vs. Inferioridad (6-11a)
al mundo, a otros, etc. El principal determinante para poder
superar el conflicto son las caractersticas del cuidador que le Esta etapa esta orientada a que el nio se adapte al colegio.
permitan la satisfaccin de las necesidades del nio. La tarea corresponde a laboriosidad, perseverancia, amor por
aprender, dominio de tareas y destrezas que valora la
El desarrollo de la Esperanza depende de la satisfaccin sociedad. La virtud adquirida en esta etapa es la
de las necesidades bsicas de alimentacin, calidad del competencia, en el sentido de ser competente, que al ser
cuidado materno y proteccin. alcanzada incluso mejora el autoestima del menor al poder
Un cuidado variable, impredecible o catico generar tener logros en diferentes reas. No lograr la tarea da como
desconfianza en s mismo, en otros y en el mundo. resultado sentimientos de inferioridad o competencia excesiva
contra los dems y se asocia a patologas como Trastornos
En resumen, en esta primera etapa la tarea es la confianza emocionales o del aprendizaje.
bsica, el logro de esta tarea da como resultado la
esperanza en si mismo, en otros, etc. El riesgo es la
desconfianza a las capacidades propias, a los dems y al Adolescencia: Identidad vs. Confusin Identidad (11-20a)
mundo, y las patologas posiblemente asociadas a no lograr
la confianza bsica en esta etapa, son los Trastornos La tarea del adolescente es definir su identidad, que al ser
Paranoides y trastornos del apego. definida le dar un sentido de continuidad, integracin y
estabilidad sobre su persona. La virtud alcanzada es la
Segunda Infancia: Autonoma vs. Vergenza o duda (18m-3a) fidelidad tanto a uno mismo, como a los dems o a una
causa. Dentro de esta etapa se incorpora la orientacin
El nio ya empieza a caminar lo que le da mas autonoma, vocacional, que tambin tiene relacin al conocer la
que debe ser guiada hasta poder incorporar autocontrol a identidad y las destrezas que se poseen.
las nuevas actividades que le permite el aumento de la
autonoma. Otro hito importante en esta etapa es el control El riesgo es la difusin de identidad, (personalidades muy
de esfnteres, tambin relacionado con aumento del nivel de cambiantes en el tiempo y muy dependientes al grupo de
autonoma. personas con las que se encuentran) y el no logro da como
resultado confusin de identidad o identidad negativa. Las
La virtud que se obtiene en esta etapa es la voluntad, el patologas asociadas son Trastornos severos de personalidad.
poder controlar los propios impulsos con juicio y
discernimiento. Un nio que no se le ponen limites a esta 4. Adolescencia: conceptos generales
edad, es probable que en las etapas siguientes sea muy
complicado poder hacerlo, siendo especialmente difcil tratar Subetapas o Fases de la Adolescencia
de inculcar autocontrol en la adolescencia. El riesgo en esta
etapa es la duda o vergenza, y no lograr el autocontrol y la Por las diferencias entre adolescentes de diferentes edades se
autonoma se manifiesta como impulsividad, compulsin e divide en 3 etapas:
inseguridad. Las patologas asociadas a esta etapa son los Adolescencia Inicial o etapa puberal: 10-14 aos
Trastornos Obsesivos. Adolescencia Media: 15-16 aos
Adolescencia Tarda: 17-20 aos
Preescolar: Iniciativa vs. Culpa (3-6a)
En esta etapa la tarea principal es la iniciativa para entablar Adolescencia Inicial: 10-14 aos
relaciones con otros en juegos y actividades cognitivas. A esta Foco en la maduracin biolgica. Pubertad.
edad el nio debe poder incorporarse a un grupo y compartir Desarrollo cognitivo: capacidad de simbolizacin.
con los otros integrantes sin mayores problemas. Operaciones formales de Piaget.
Relaciones interpersonales idealizadas: dolos juveniles,
Hay una mayor preocupacin por los genitales y las enamoramientos platnicos. Sexualidad sublimada, se
diferencias entre sexos. Surge el super-yo y la conciencia refiere a que las relaciones sexuales sean retrasadas por
moral, por este motivo los nios exploran algunos aspectos a control cognitivo de saber que son muy jvenes para
escondidas porque ya tienen incorporado que son prohibidos iniciar su vida sexual. Al no existir este control aumentan
siendo limitados por la culpa. las posibilidades de un embarazo adolescente.
Cmo debe manejarse la exploracin de la sexualidad en Adolescencia Media: 14-16 aos
esta etapa? Plantearlo como que es un proceso normal y no Distanciamiento afectivo de la familia.
darle una connotacin negativa. Lo principal es conversar Acercamiento al grupo de iguales.
con el preescolar y preguntar que es lo que quiere saber. En Diferenciacin social y sexual de los grupos. Primeras
el caso de las conductas masturbatorias, son normales en aproximaciones heterosexuales: pololeos.
esta edad, lo que es recomendable consultar es si tiene un Emergencia lenta de la capacidad de enamorarse.
patrn compulsivo o muy frecuente porque es probable es Inconveniencia de la relacin sexual en esta fase porque
que haya un problema de ansiedad de base que sea no existe la capacidad de integrar adecuadamente los
canalizado en estas conductas. impulsos sexuales con los impulsos amorosos.
La virtud de esta etapa es la Finalidad, es decir, el valor de
concebir y buscar metas valiosas, races en el juego y la
Adolescencia Tarda: 17-20 aos

Consolidacin de la identidad del Yo, alrededor de
definiciones vocacional y/o laboral.
Moratoria psicosocial en profesiones con entrenamiento
prolongado. Esto se refiere a la postergacin de ciertas
decisiones como eleccin de profesin a seguir o
alejamiento de los padres.
Aparicin de la capacidad de intimidad, o de
mantenerse enamorado.
Diferencia de prioridades entre ambos gneros.
Sndrome de la Adolescencia Normal (Aberastury y Knobel)
Segn Aberatury y Knobel un adolescente normal debera

seguir las siguientes caractersticas:
1. Bsqueda de s mismo y de la identidad, ejemplo de esto

son los mltiples y cambiantes proyectos sobre su futuro.
2. Tendencia grupal
3. Necesidad de intelectualizar y fantasear
4. Crisis religiosas que van desde el atesmo ms
intransigente hasta el misticismo ms fervoroso.
5. Desubicacin temporal, en donde el pensamiento
adquiere las caractersticas de pensamiento primario y
las cosas adquieren importancia segn la necesidad,
ejemplos, preparar vestido para una fiesta en un mes o
postergar actividades creyendo tener tiempo suficiente.
6. Evolucin sexual manifiesta que va desde el
autoerotismo hasta la heterosexualidad genital adulta.
7. Actitud social reivindicatoria con tendencias anti o
asociales de diversa intensidad, se manifiesta en el
frecuente apoyo a movimientos de carcter social.
8. Contradicciones sucesivas en todas las manifestaciones
de la conducta, dominada por la accin, que constituye
la forma de expresin ms tpica de este perodo de la
vida.
9. Una separacin progresiva de los padres, y
10. Constantes fluctuaciones del humor y del estado de
nimo.
Crisis patolgica de la adolescencia
1. Ausencia aparente de la crisis adolescente, son nios

que crecen como si nada hubiera cambiado desde la
infancia, y que interiormente no tienen ningn proceso
de cambio. Suelen estar insertos en familias rgidas y
autoritarias, y las medidas en este caso se basan en
flexibilizar reglas, dar mas libertades y responsabilidades
por parte de los padres.
2. Desaparicin de la idealizacin en el adolescente. Son
adolescentes que tiene un esquema de su vida sin haber
hecho el proceso de pensar en las diferentes opciones
generalmente adoptando esquemas inducidos por su
familia.
3. Dificultad para incorporar cambios de la pubertad,
especialmente frecuente en las nias debido a los
cambios fsicos. Se produce por una discordancia entre
la idealizacin de la imagen previa a la pubertad y la
posterior a ella.
4. Inhibicin de la actividad creadora con exacerbacin
de la actividad sexual.
5. Despersonalizacin, joven que no logra adaptarse a la
etapa de adolescencia por diferentes motivos y desea
volver a ser nio.
Cambian estas caractersticas dependiendo de la cultura o

son universales? Entre diferentes culturas claro que cambian,
pero dentro de nuestra cultura se siguen estos patrones.
Integrado de Pediatra 2010 Tema 62: Infecciones de piel y partes blandas
UdeC Dra. Twele
Tema 62
Infecciones de piel y partes blandas

Dra. Twele
1. La piel Las bacterias residentes permanentes que con mayor

frecuencia se aslan son: Propionibacterium spp.,
La piel es el rgano de relacin con el mundo Corynebacterium spp., Staphylococcus epidermidis.
exterior. La flora transitoria est integrada por: Streptococcus
La piel normal intacta es muy resistente a la invasin y pyogenes beta hemoltico grupo A, Streptococcus
slo se infecta bajo determinadas condiciones. viridans, Neisseria spp., S. aureus.
Para que se infecte se deben presentar situaciones que
alteren la barrera cutnea y la flora normal de la piel, los Staphylococcus coagulasa negativo es un integrante
cuales promueven la colonizacin y la infeccin de la piel con natural de la flora cutnea, predominando S.
bacterias patgenas. epidermidis.
S. aureus puede estar en la superficie cutneo-
mucosa de personas sanas, sin causarles
enfermedad.
20% lo portan en reas de intertrigo, especialmente
perin y 20 a 40% en las narinas.
S. pyogenes grupo A raramente persiste en la
superficie cutnea sana, aunque a veces puede
sobrevivir unos pocos das.
4. Patognesis de la infecciones bacterianas

cutneas
Grmenes virulentos como estreptococos y
estafilococos ocasionan piodermitis.
Estreptococo y estafilococo son los grmenes
responsables de las dermatosis microbianas ms
frecuentes: imptigo, erisipela, fornculo, foliculitis,
Resistencia natural de la piel ntrax.
La gnesis de las infecciones se relaciona con:
Estrato crneo intacto la bacteria: su virulencia, endo y exotoxinas
Exfoliacin cutnea continua la interrupcin de la barrera cutnea
pH de la superficie cutnea (pH de 5.6) la capacidad defensiva del husped.
Grado de humedad
Manto lipdico
Secreciones glandulares y sebceas con sustancias
bactericidas
Interferencia bacteriana
Produccin de antibiticos por la flora cutnea
residente
Sistema inmune.
2. Infecciones bacterianas cutneas

Constituyen un amplio grupo de cuadros clnicos
de diversa etiologa, patogenia y pronstico.
Localizados en la epidermis, dermis, tejido celular
subcutneo, incluyendo entre ellas a los que
afectan los distintos anexos cutneos.
Son afecciones relativamente frecuentes en la
prctica clnica, representan el 17% de todas las
consultas peditricas.
3. Flora bacteriana habitual de la piel

La piel es estril al nacimiento.
Desde el 1er da se contamina con distintos
microorganismos que sern residentes permanentes,
temporales o transitorios.
La flora bacteriana puede estar presente en lesiones
de la piel sin ser su causa y contaminar muestras de
estudio (hemocultivos)
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Manifestaciones clnicas
Lesiones se localizan en cara, cuero cabelludo y

extremidades y se extienden por rascado.
Se inicia como ppula eritematosa, abrasin una
5. Infecciones cutneas y de partes blandas
picadura de insecto.
a revisar Evoluciona con rapidez a la forma costrosa ("costras
mielicericas")
Imptigo Exuda un lquido seroso de color ambar.
La lesin central puede estar rodeada de lesiones
Ectima satlites costrosas puntiformes.
iformes.
Sd. de la piel escaldada
Erisipelas
Celulitis
Escarlatina
Foliculitis / Forunculosis
Mordeduras
Facetis Necrotizante
6. Imptigo
Dermo-epidermitis
epidermitis superficial microbiana producida
por Streptococcus pyogenes y/o Staphylococcus
aureus.
Basndose en las caractersticas clnicas,
bacteriolgicas e histolgicas se reconocen 2 tipos:
- Imptigo superficial comn
- Imptigo buloso
Imptigo superficial
Lesiones costrosas de color amarillo sucio, gruesas,

adherentes y recurrentes con un borde eritematoso.
Epidemiologa
Es la infeccin cutnea ms comn en nios.
Es ms frecuente durante la estacin caliente y
hmeda.
Factores predisponentes son la falta de higiene y el
hacinamiento.
Etiologa
Estreptococos B hemolticos Grupo A
Estafilococo aureus.
Se encuentran juntos separados.
El diagnstico es clnico

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Se confirma la etiologa por tincin ,Gram y cultivo de Lavado repetido de manos, cepillado de uas, que
lquido de vesculas y pstulas. deben mantenerse cortas.
Complicaciones:
- Glomerulonefritis posimpetigo estreptococico (Estreptococos Tratamiento local
nefritognicos tipo 49, 2, 55, 56 y 31). - nico tratamiento en las formas muy localizadas.
- Realizar varias veces al da en forma sucesiva:
Imptigo ampolloso / buloso Lavado y eliminacin de costras. Previamente
reblandecer las costras con compresas hmedas o
Lesin ampollosa superficial de pared delgada que aplicacin de vaselina.
se rompe y desarrolla una costra tipo barniz, delgada Antisptico local: solucin de clorhexidina o
y transparente. permanganato de potasio o sulfato de cobre.
Etiologa Antibitico tpico: crema con cido fusdico o
Estafilococo aureus. bacitracina o mupirocina.
Accin local de la toxina epidermoltica (exofoliatina) En lo posible tapar la lesin para evitar auto y
Manifestaciones clnicas heteroinoculacin
Ampollas de pared delgada, flcidas.
Se rompen con facilidad y contiene lquido que vara Tratamiento sistmico
de ambar a turbio ligero (blanco opaco amarillo).
Las lesiones se encuentran en grupos en una sola Cuando el imptigo es extenso, hay nocin
regin. epidemiolgica de cepas nefritgenas o hay
factores subyacentes agravantes.
La antibioticoterapia precoz suprime en 48 horas el
riesgo de contagio y evita las complicaciones.
- Cloxacilina EV o flucloxacilina VO por 7 a 10 das
- cefalosporina de 1G
- amoxicilina/clav
- Macrlidos
7. Ectima
Es una lesin ms profunda de Imptigo (Imptigo
ulcerado).
Etiologa
Estreptococo B- hemoltico Grupo A , Estafilococo
aureus (colonizador secundario)
Ulceraciones redondeadas, aspecto en
"sacabocado" nicas escasas en numero, de 1 a
3cm de dimetro, cubiertas por una costra
amarillenta.
Localizacin usual en las piernas.
Tratamiento imptigo
Medidas Generales
Mejorar las condiciones de higiene (generales y
locales) de la piel.
Evitar maceracin, humedad y rascado de las
lesiones.
Ducha diaria.

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Etiologa
Es causada por cepas dermatopticas de
Estafilococo aureus (grupo II Fagos 3A, 3B, 55 y 71)
que elaboran toxinas epidermolticas.
La toxina segmenta en forma longitudinal la
epidermis a nivel del estrato granuloso.
Fiebre y escalofrios
Eritema generalizado de inicio sbito y ms frecuente
en zonas periorificiales, genitales y tronco.
Piel muy sensible (> con movimiento)
Aspecto escaldado o quemadura por agua caliente.
Signo de Nikolski: La piel se despega con facilidad a
la mnima friccin con el dedo.

Fuente de la toxina: conjuntivitis, amigdalitis
desconocido.
La piel cura por completo sin dejar cicatrices,
alteracin pigmentaria prdida de pelo.
Suelen aparecen en personas con edema crnico
enfermedades graves (inmunocomprometidos)
Dx: Clnico y microbiolgico.
Dx diferencial: Ectima gangrenoso
Complicaciones: Las lesiones curan lentamente y
dejan cicatrices.
Tratamiento: cloxacilina o segn antibiograma.
Ectima gangrenoso
Trastorno que se caracteriza por presentar lceras

necrticas.
Localizadas en glteos y extremidades.

La infeccin de piel es la manifestacin de una
bacteriemia por Pseudomona aeruginosa.
Tx: Ceftazidima EV, aminoglicosido carbapenmicos.
Diagnstico es clnico con confirmacin

microbiolgica.
Dx diferencial:
Necrolisis epidrmica txica por medicamentos:
variante grave del Sd de Steven Johnson.
Tratamiento
cloxacilina vo o ev cada 6 hrs por 7 a 10 dias
Evitar corticosteroides.
9. Erisipela
Dermo-hipodermitis infecciosa aguda, con
compromiso linftico.

Etiologa: Estreptococo B hemoltico del Grupo A
8. Sndrome de la piel escaldada Periodo de incubacin 5 a 7 das.
Inicio sbito de fiebre alta, cefalea, malestar gral y
estafiloccia vmitos
La piel es roja, sensible y edematosa ("piel de
Cuadro eritrodermico agudo, que evoluciona a naranja")
despegamientos epidrmicos superficiales amplios. Eritema muy bien definido, bordes elevados con sin
Sinnimo: Enfermedad de Ritter von Rittershain. vesculas.
Epidemiologa Ocurre en cara, cuero cabelludo, manos, piernas y
Ocurre principalmente en lactantes y nios. genitales.
Se presenta en adultos con inmunodeficiencias
nefropatas.

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Severidad Antibitico Alternativa Alrgicos a

Betalactmicos
Leve Penicilina Cefalosporina Macrolidos

oral por 10 de 1ra clindamicina
das generacin
oral x10 d
Severa Penicilina Cefazolina ev Vancomicina

sodica ev ev
hasta
apirexia y
completar
tto oral
x10d
Reposo y elevacin de la zona afectada.

Tratamiento de la puerta de entrada: micosis
interdigital, intertrigo, herida, etc.
Prevenir la tromboflebitis. Anticoagulacin si hay
factores de riesgo para TVP.
Actualizacin de inmunizacin antitetnica.
10. Celulitis
Es la inflamacin del tejido conectivo laxo, en
particular del subcutneo y capa profunda de la
dermis.
Etiologa: Estreptococo B hemoltico grupo A,
Estafilococo aureus, H. Influenzae.
Clnica: Eritema sensible con bordes mal definidos no
elevados.
Puede surgir en piel normal iniciar por una grieta en
la superficie de la piel.
Puerta de entrada habitual: herida traumtica,

micosis interdigital
EI: fascitis necrosante, trombosis venosa profunda, linfangitis.
Cara: eczema agudo, herpes zoster oftlmico, edema
alrgico.
Cualquier localizacin: dermatitis de contacto, celulitis.
Evolucin y complicaciones
La fiebre regresa antes que los signos locales.
Complicaciones: tromboflebitis profunda,
dermohipodermitis profunda (fascitis necrotizante,
abceso), bursitis, artritis. Linfangitis
Tratamiento

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11. Escarlatina
Es la ms clsica de la enfermedades por toxinas
estreptoccicas.
Es ms frecuente en nios entre 1 a 10 aos.
Etiologa
Debida a la exotoxina eritrognica pirognica
producida por Estreptococos B-hemolticos del grupo
A.
La enfermedad es consecutiva a una Faringitis amigdalitis
estreptococica.
Se inicia con Faringitis, amigdalitis, de 2 a 4 das
aparece rash eritematoso y puntos rojos pequeos.
Fiebre, malestar general, nauseas, vmitos y

odinofagia.
Petequias en los pliegues corporales, codos, ingle y
axilas. (Lneas de Pastia)
Lengua en fresa,lengua recubierta por una capa
blanca, con papilas rojo brillante prominente
Descamacin superficial extensa, se inicia en tronco.

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El diagnstico es clnico, raramente es necesario el

estudio bacteriolgico, salvo en las formas rebeldes o
atpicas.
Buscar el estado de portador de Staphylococcus (en
nariz, perin, axila, conducto auditivo, cuero
cabelludo, espacios interdigitales), en el enfermo
inmunosuprimido.
Factores predisponentes: depilacin, humedad,
oclusin, obesidad, dermatosis subyacente,
alteraciones de la inmunidad, diabetes.
Tratamiento
Medidas generales igual que en fornculo

Local: igual que para fornculo.
Sistmico en caso de ser muy extenso: cloxacilina o
cefalosporina 1 G v/o
Del estado de portador: igual que para fornculo.
Control de factores predisponentes
13. Forunculosis
Infeccin aguda, profunda del folculo piloso
(foliculitis aguda profunda) que conduce a la
Complicaciones: Glomerulonefritis hemorrgica, necrosis del aparato pilosebceo y compromete el
Fiebre reumtica. tejido celular subcutneo prximo.
Tratamiento: amoxicilina oral, cefalosporina 1ra gen Los localizados en el labio superior son de riesgo pues
En alergia: macrlidos pueden complicarse con la trombosis del seno
cavernoso.
12. Foliculitis El trmino de forunculosis se usa para fornculos
mltiples, los que pueden ser simultneos o sucesivos.
Infeccin del ostium folicular piloso causada por En estos casos hay que buscar factores
Staphylococcus aureus. predisponentes.
Ppulas eritematosas que evolucionan para forma Etiologa
una pustula central, acompaado de prurito y ardor. Staphylococcus aureus.
Lesiones en cara, cuello, espalda, torax, glteos, Factores favorecedores
piernas y muslos. Locales: calor y humedad (zonas de roce y pliegues),
traumatismos, falta de higiene, corticoides tpicos.
Generales: obesidad, inmunodeficiencia, diabetes.

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formacin de abcesos y posterior cicatrizacin y

fibrosis
Se localizan en axila, ingle, escroto, labios y pubis.
Factores favorecedores Sudoracin intensa o
aplicacin de cremas desodorantes y depilatorias.
Tratamiento
Antibiticos sistmicos y drenaje quirrgico en
abscesos extensos y/o recidivantes
Tratamiento
Local.
Drenaje slo en el perodo de fluctuacin. Proscriptas
las maniobras locales agresivas y quirrgicas en
etapas previas.
En forma sucesiva se realiza:
Limpieza local con antispticos suaves
(permanganato de potasio, clorhexidina a 4%)
Aplicaciones tpicas con povidona yodada.
Antibiticos locales: crema con cido fusdico o
bacitracina o mupirocina.
Medidas higinicas generales:

ducha diaria, lavado repetido de manos y cepillado
de uas, uas cortas, cambio frecuente de la ropa
interior que ser de algodn y amplia, evitar
traumatismos locales y desodorantes.
Antibioticoterapia sistmica en determinadas situaciones:

localizacin mediofacial
forunculosis
comorbilidad: inmunodepresinetc
reaccin inflamatoria importante
fiebre (infeccion sistmica). 15. Mordeduras
de eleccin cloxacilina, cefalosporinas de 1ra
generacin, macrolidos, clindamicina Mordeduras animales son el 1% de las consultas de
AP y las de perro son responsables por el 80% de
14. Hidrosadenitis supurativa estas.
De las bacterias involucradas la Pasteurella sp. es la
Infeccin pigena de las glndulas sudorparas mas frecuente, pero las mordeduras de gato y perro
apocrinas debida a Staphylococcus aureus con tienen un promedio de 5 patgenos diferentes
aerbicos y anaerbicos incluyendo S. aureus,

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Bacteroides, Fusobacterium, Capnocytophaga y

Porphyromonas
La decisin de administrar antibioticos vo o ev

depende de la profundidiad d ela lesion y el tiempo
desde que esta ocurri.
La opciones son :
Amoxicilina y ac clavulanico vo o ampicilina-
sulbactam ev o ertapenem ev ya que tienen
excelente accin sobre la Pasteurella siendo la
cloxacilina, cefalosporinas y penicilinas inactivas
contra esta.
Mordeduras de humanos
Son estas las heridas mas sucias.

La bacteriologa es compleja e incluye
- streptococci: S. aureus, Eikenella
- Anaerobios: Fusobacterium, Prevotella,
Peptostreptococcus y Porphyromonas.
Eikenella es resistente a cefalosporinas de 1ra gen,
macrlidos, clindamicina y aminoglicosidos por lo
que la opcin en estas mordeduras es ampicilina-
sulbactam, piparacilina-tazobactam o amoxicilina-
ac clavulnico.
16. Fascetis Necrotizante

La fascitis necrotizante es definida como una
infeccin rpidamente progresiva, que afecta la piel,
tejido celular subcutneo, fascia superficial y
ocasionalmente, la profunda, produce necrosis
hstica y severa toxicidad sistmica.
Patogenia: 2 entidades bacteriolgicas. Cuadro clnico
Tipo I: producido por, al menos, una especie anaerobia
(bacteroides, peptoestreptococos) junto con especies Localizacin ms frecuente: abdomen, perin y extremidades.
anaerobias facultativas (estreptococos diferentes al grupo A) y 2. Aparicin espordica.
enterobacterias. 3. Asociacin a ciruga mayor.
Tipo II: producido por estreptococo hemoltico del grupo A 4. Signos locales.
(gangrena estreptoccica). a) Dolor.
b) Edema intenso y extenso de la piel.
Anatoma patolgica c) Eritema con reas de anestesia cutnea por la necrosis.
Las lesiones son la necrosis severa y extensa de la d) Apariencia "benigna" de la piel en un inicio, seguida de
superficie fascial y del tejido celular subcutneo, con signos evidentes de necrosis.
destruccin y licuefaccin de la grasa. e) Ampollas y bulas con lquido color caf claro (inodoro en
En su fase inicial no compromete la piel infecciones estreptoccicas y de olor ftido si est originado
suprayacente ni los msculos subyacentes por anaerobios).
f) A la exploracin del tejido celular subcutneo, color
plido o verdoso, se despega con facilidad de la fascia
subyacente
5. Signos generales por presencia de material txico sistmico.
a) Piel y mucosas plidas (anemia de consumo).
b) Deterioro progresivo del estado de conciencia.
c) Fiebre 38 C
d) Hipotensin (100 % de los casos).
e) Taquicardia.
f) Intranquilidad.
g) Shock.
h) Falla multiorgnica (IR comn denominador).
i) Abcesos metastsicos.
j) Muerte.

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Exmenes de laboratorio
Anemia intensa.
Leucocitos (15 109/L).
Hipoalbuminemia (por debajo de 3 g/dL).
Hipocalcemia (por saponificacin de la grasa).
Aumento de la CPK (marcador de compromiso
infeccioso muscular).
Estudios microbiolgicos positivos a grmenes
aerobios y anaerobios.
Radiologa
Rayos X simple, TAC, USG, RMN: muestran gas y/o
lquido abundante en los planos de tejidos blandos.
Pronstico
Elevada mortalidad: entre el 14 y el 80 %
Depende fundamentalmente de:

a) Edad (peor en edades extremas: neonatos)
b) Nivel inmunolgico del paciente.
c) Asociacin a enfermedades crnicas
d) Virulencia de las cepas infectantes.
e) Diagnstico precoz.
f) Tratamiento agresivo inmediato y continuado.
Tratamiento
1. Exploracin precoz de la herida o sitio sospechoso de fascitis

necrotizante.
2. Si alguno de los factores que empeoran el pronstico est
presente, trasladar al paciente a uci aislado para
a) Recuperacin y estabilizacin de la condicin
hemodinmica.
b) Terapia antimicrobiana de amplio espectro
paraenteral
En general:
Uso de penicilinas o cefalosporinas mas
antianaerobio:
Penicilina sdica mas clindamicina
Cefazolina o ceftriaxona mas clinda o metrronidazol.
La teraputica debe mantenerse durante 15 d.
3. Tratamiento quirrgico local enrgico (clave del xito y
nico capaz de modificar el pronstico)
a) Necrectoma y debridamiento urgentes, precoces y
agresivos

Integrado de Pediatra 2010 Tema 63: Infecciones recurrentes
UdeC Dra. Twele
Tema 63
Infecciones recurrentes
Dra. Twele
1. Introduccin 4. Infecciones recurrentes

Infecciones respiratorias agudas (IRA) representan un
problema de salud en los nios menores de 5 aos.
En Amrica se ubican entre las primeras 5 causas de

defuncin y representan la principal causa de consulta en
los servicios de salud (40 60%).
Son la primera causa de uso de antibiticos en nios
2. Definicin
El nmero de infecciones que se puede considerar normal
es altamente variable de acuerdo a la edad del paciente
y sus circunstancias econmicas y ambientales.
Para algunos autores una infeccin al mes puede

considerarse recurrente.
Se consideran patolgicas cuando se repiten los cuadros Inmadurez inmunolgica

infecciosos en 2 o mas oportunidades y cuya duracin y
gravedad sean mayores de lo esperado para el La IgG pasa placenta y se encuentra en el RN en niveles
comportamiento de la entidad normales ( madre).
La IgG materna disminuye sus niveles a 300- 500 mg dL
Infecciones recurrentes: definicin entre los 3 y 5 meses de edad (hipogamaglobulinemia
transitoria).
Infecciones respiratorias altas > 6 episodios por ao. Transporte preferencial de IgG1 e IgG3 , estas alcanzan
Otitis media auda recurrente 3 episodios en 6 meses o 4 niveles de adulto a los 8 meses de edad.
12 meses. IgG2 e IgG4 son mas lentos y alcanzan niveles hasta los 24
Neumonia recurrente al menos 2 episodios en 1 ao o al meses de edad.
menos 3 en toda la vida. La IgA al ao de edad alcanza solo el 20% de los valores
Sinusitis recurrente: 3 episodios en un ao. del adulto.
La IgM alcanza los valores del adulto al ao de edad
Es normal:
De 4 a 8 infecciones respiratorias altas al ao.
Generalmente virales
Autolimitadas
Mejoran con tratamiento sintomtico y medidas
generales.
En el caso de otitis media hasta 3 episodios en los primeros
tres aos de vida.
Sinusitis el 5% de la poblacin en edad peditrica la
presentara en una ocasin
3. Factores de riesgo para infecciones

recurrentes
Incremento en la exposicin de grmenes: sala cuna o
hermanos en edad escolar.
Tabaco intradomiciliario
Asma o atopia 5. Anamnesis
Factores anatmicos (disquinesia ciliar)
Cuerpos extraos
Edad de presentacin
Fibrosis qustica
Gnero (Enfermedades ligadas al cromosoma X)
RGE
Antecedentes perinatales
Inmadurez del sistema inmunolgico
Cada del cordn
Alergias
Prematurez
Inmunodeficiencias secundarias: malnutricin,
Frecuencia de infecciones.
medicamentos, otras infecciones.
Localizacin.
Inmunodeficiencias primarias
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Severidad y complicaciones 10. Inmunodeficiencias primarias (IDP)

Presencia/ausencia de periodo libre.
Grmenes involucrados Son resultados en su mayora en defectos genticos que
Respuesta a terapia antibitica. alteran el desarrollo o funcin de linfocitos
Enfermedades subyacentes. Son raros, con excepcin de Deficiencia selectiva de IgA
Terapia Inmunosupresora (1/700 entre la poblacin blanca)
Cirugas previas Prevalencias de otras IDP 1/10.000 o 1/20.000 RNV
Tonsilectomia, abscesos, esplenectoma.
Reacciones adversas Deficiencia humoral 50%
Medicamentos, vacunas y transfusiones. Deficiencia combinada celular o celulares 20-30%
Antecedentes familiares. Deficiencia de fagocitosis 18%
Muerte precoz, infecciones severas, atopia. Deficiencia de complemento 2%
Enfermedades autoinmunes, neoplasias, SIDA.
11. Deficiencia humoral

6. Examen fsico
Deficiencia de Anticuerpos es las ms frecuente.
Peso/Talla: Procesos de larga data, afectan crecimiento Espectro es variable:
Tonsilas, ndulos linfticos. o Deficiencia de todas las Igs.
Hepato-esplenomegalia. o Deficiencia de AC especficos.
Lesiones de piel. Sintomatologa aparece a 5-7 meses de vida.
Fascie dismrfica y malformaciones asociadas o IRA repetidas por Gram (+), como neumococo,
o cardacas, esquelticas. estafilococo y estreptococo) y algunos Gram (-)
Haemophilus y meningococo
7. Cundo sospechar inmunodeficiencia? o Complicaciones severas.
o Infecciones especficas
Infecciones recurrentes. Meningoencefalitis por enterovirus
Mayor gravedad y duracin de las infecciones de lo Giardia.
habitual. Otras manifestaciones:
Escasa respuesta a terapia antimicrobiana. o Neutropenia y trombocitopenia
Grmenes poco habituales o de baja virulencia o Ausencia de tonsilas, ganglios y clulas
o Pneumocystis jiroveci plasmticas en mucosa intestinal.
o Micobacterias atpicas Agamaglobulinemia ligada al cromosoma X (Bruton)
Repercusin en el desarrollo pondoestatural. Deficiencia especfica de IgA
Sindrome de Hiper IgM
8. Sntomas de ID Inmunodeficiencia comn variable (IDCV)
Hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia
Deficiencia especfica de anticuerpos especficos.
Sntomas sugerentes de inmunodeficiencia Deficiencia de Subclases de IgG. (con IgG normal)
Sntomas constantes Sntomas frecuentes Sntomas ocasionales
12. Deficiencia combinada celular
Infecciones crnicas Retraso Fiebre mantenida
recurrentes pondoestatural Retraso en la cada
Alteracin congnita donde existe una disminucin
Grmenes poco Infecciones grmenes del cordn umbilical
habituales oportunistas
profunda de LT y LB.
Artritis/artralgias
A menudo fatal en el primer ao de vida
Poca respuesta Diarrea y/o Periodontitis y/o
teraputica malabsorcin
Mal incremento pondoestatural, diarrea crnica y
estomatitis
candidiasis mucocutanea extensa
Presencia de una Dermatosis Adenopatas
misma localizacin
Sospeha en caso de
Abscesos Hepato- o linfopenia absoluta (< 1500 cel/mm)
Enfermedades esplenomegalia o CD3 menos del 20%
alrgicas y Neoplasias- o IgG menor de 150 mg/dL
autoinmunes
Etiologa
9. Signos de alarma de IDP para
Bacterias
latinoamerica o Sepsis por Gram negativos
o Diseminacin vacuna BCG
2 o ms neumonias en el ltimo ao. Hongos y protozoos
4 o ms OMA en el ltimo ao. o Candidiasis
Estomatitis recurrente o candidiasis por ms de 2 meses. o Aspergillus
Abscesos recurrentes o ectima. o Pneumocystis carinii
Un episodio de infeccin severa: Virus
meningitis, sepsis, osteoartritis. o CMV
Infecciones intestinales frecuentes. o ParaFLU
Enfermedad autoinmune o del colgeno. o Adenovirus
Fenotipo clnico de IDP. o VRS
Historia familiar de IDP o Varicela diseminada
o Molusco contagioso

UdeC Dra. Twele
SCID ligada al cromosomosa X (30-40%) 15. Tratamiento

Deficiencia de ADA (Deanosin deaminasa)
Sindrome de Omenn Inmunodeficiencia secundaria
Sindromes Genticos Corregir enfermedad de base.
o Sindrome de Wiskott Aldrich Inmunodeficiencia primaria:
o Ataxia-Telangectasia Trasplante de mdula sea.
o Sindrome DiGeorge Gamaglobulina intravenosa.
o Candidiasis mucocutnea. Citoquinas.
Interfern.
13. Defecto de la fagocitosis Interleucinas
Factores estimuladores de colonias
Raros
Se manifiestan invariablemente en la infancia.
Infecciones mltiples de tejidos blandos (debridamiento)
infecciones dentales severas
prdida prematura de piezas dentales
infecciones anorrectales recurrentes.
Caractersticas:
o Granulomas obstructivos (EGC)
o Albinismo (Chdiak-higashi)
o Dermatitis atpica (sindrome de Hiper IgE)
Defectos de la fagocitosis
Neutropenia congnita. (Kostmann)
neutropenia ciclica
Enfermedad Granulomatosa Crnica (EGC)
Deficiencia de molculas de adhesin.
Inicio precoz
Serratia, klebsiella, Pseudomonas
Candidas, Aspergillus.
Imptigo, abscesos, adenitis supurativa, periodontitis,
osteomielitis, cada tarda del cordn umbilical.
14. Deficiencia de complemento

Deficiencia de complemento muy rara.
Se presenta a cualquier edad.
Bacterias:
o Neisseria.
o E. coli
Infecciones
o meningitis,artritis, septicemia, infecciones
sinopulmonares recurrentes.
Enfermedades autoinmunes. LES

Integrado de Pediatra 2010 Gentica: Alt. Citogenticas y Consejo Gentico
UdeC Dra. Selman
Gentica
Alteraciones Citogenticas y Consejo Gentico

Dra. Selman
1. Introduccin 4. Mutaciones cromosmicas

La Citogentica es el estudio de los cromosomas y sus Las mutaciones cromosmicas se clasifican en dos tipos:
propiedades genticas, a travs de un cariograma.
1) Alteraciones Numricas:
La realizacin de un cariograma tiene tres pasos
fundamentales: Poliploida: Presencia de un grupo completo
1) Crecimiento mittico de las clulas adicional de cromosomas en una clula:
2) Detencin en Metafase, se usa colchicina para o Triploida (69 cromosomas)
romper el huso mittico y liberar cromosomas o Tetraploida (92 cromosomas)
3) Rotura de las clulas sobre un portaobjeto y Aneuploida: ganancia o prdida de uno o ms
extensin de cromosomas para anlisis en cromosomas.
microscopio o Monosmico 1 copia del cromosoma
o Trismico 3 copias de un cromosoma
2. Nomenclatura cromosmica
2) Alteraciones Estructurales: pueden ser
p (petit) Brazo corto
Balanceadas
q Brazo largo
Desbalanceadas: Prdida o exceso de material
cen Centrmero (sitio en el cual se inician los brazos
gentico
de cada cromosoma)
tel Telmero (extremos del cromosoma)
5. Anomalas estructurales
Pueden producirse:
Cuando los cromosomas homlogos se alinean de un

modo inapropiado durante la meiosis o
Por rotura cromosmica durante la meiosis o la mitosis.
Las anomalas estructurales pueden ser:
a. Delecin: Terminal, Insterticial

b. Duplicacin: Directa o en espejo
c. Inversin:
a. Pericntrica (incluye al centrmero)
b. Paracntrica (ocurre dentro de un brazo
cromosmico)
d. Isocromosoma: Del brazo p q
3. Clasificacin e. Cromosoma en anillo: Se pierden los telmeros y se
forma un anillo
La clasificacin de los cromosomas est de acuerdo con: f. Sitio frgil: Espontneo o por sustancias qumica
g. Traslocacin: intercambio de material gentico entre
1. Posicin del Centrmero cromosomas no homlogos. Existen dos tipos
a. Metacntrico principales de translocaciones:
b. Submetacntrico Robertsonianas (en las cuales un cromosoma se
c. Acrocntrico adhiere al centrmero de otro) y
2. Tamao del Cromosoma Recprocas (intercambio de segmentos).
3. Patrn de Bandas
4. Heterocromatina

UdeC Dra. Selman
6. Citogentica clnica Leucemias: Incidencia 20 veces mayor que la poblacin

general.
a) Alteraciones de los autosomas
Sndrome de Down Maduraci sexual: Normal en mujeres y falla testicular en
Trisoma 18 hombres.
Trisoma 13 Enfermedad de Alzheimer: 100% entre 3540 aos muestra
Trisoma 13 y 18 cambios neuropatolgicos de esta enfermedad.
b) Alteraciones de los cromosomas sexuales Diagnstico Prenatal

45, X Sndrome de Turner
47, XXX Sndrome de Klinefelter Screening test de suero materno en segundo trimestre:
47, XXYY - Alfa fetoprotenas, gonadotrofinas corinicas y estriol
(No se realiza en Concepcin).
c) Sndromes por microdelecin - Detecta 70% de los casos con un 5% de falsos (+).
Sndrome de Prader Willi
Sndrome de Angelman Marcadores Ecogrficos:
Sndrome de Williams
Sndrome Velocardiofacial Primer trimestre
- Translucencia nucal aumentada (>3mm)
Los sndromes por microdelecin corresponden a un grupo de
sndromes provocados por anomalas cromosmicas Segundo trimestre
estructurales (deleciones) que no son visibles en un - Caractersticas del hueso nasal.
cariograma, por lo que generalmente requieren de otros - Hmero y fmur corto.
estudios para el diagnstico (FISH, PCR). - Atresia duodenal.
- Malformaciones cardacas tpicas.
- Clinodactilia (desviacin externa del quinto dedo)
7. Alteraciones de los autosomas: Sndrome
de Down Combinacin de ultrasonido entre las 11 y 14 semanas + edad
materna detecta alrededor del 80% de los SD. Operador
Prevalencia dependiente.
Chile = 1 /500 RN vivos, Europa =1/700 RN vivos. La Gentica

diferencia estara dada por la prctica del aborto
teraputico. El sndrome de Down se produce principalmente por:
Dependiente de edad materna: Trisoma 21 libre: 95%, es la forma ms frecuente. No
o 20 aos 1/1445 (0.69/1000) disyuncin de cromosomas 21 durante la meiosis
o 45 aos 1/25 (38.9/1000)
Un 65% de los fetos se abortan espontneamente. Trisomia 21 por Translocacin Robertsoniana: 5%.
Translocacin 14:21 o 21:21. De acuerdo a la literatura es
Expectativas de vida ms frecuente la primera; nuestra experiencia dice es la
segunda.
44% a los 60 aos, 13.6 % a los 68 aos (USA).
Sobrevida ha mejorado: Mosaicismo: 1 3%. Significa que un individuo posee un
o Tratamiento quirrgico precoz de las malformaciones porcentaje de clulas con un cariotipo normal y un
cardiacas congnitas. porcentaje de clulas con alteraciones cromosmicas.
o Mejores tratamiento de enfermedades infecciosas en
la primera dcada.
o Mayor integracin en la sociedad. Riesgo de Recurrencia:
o Antiguamente se vean grados ms avanzados de Trisoma 21 libre: depende de la edad materna. Madre
retardo. Hoy incluso existen centros que estimulan a joven 1%
estos nios en forma gratuita. T21 por translocacin:
o De novo: no aumenta
Malformaciones y enfermedades asociadas o Padre con translocacin balanceada: 3-5%.
o Madre con translocacin balanceada: 10-15%
Cardiopatas congnitas: 50%. Canal AV ms frecuente
Enfermedades Tiroideas: Regin Crtica: 21 q22:
a. Hipotiroidismo 20 40% (en general es adquirido, Trisoma de esta regin desarrollan Sndrome de Down.
por lo cual se debe controlar anualmente. Tiende a Genes especficos del SD:
ser del tipo subclnico). o DYRK responsable del retardo mental.
b. Hipertiroidismo 2,5% o APP codifica protena precursora del amiloide
Alteraciones oftalmolgicas: (una copia triple contribuye a la aparicin de la
c. Estrabismo 30-40% demencia similar a la de Alzheimer en pacientes
d. Cataratas 4% antes de los 40 aos).
e. Error de refraccin 60-70%
Alteraciones auditivas: Otitis media serosa, Sordera de Indicacin de Cariograma
transmisin o neurosensorial (60%).
Gastrointestinales: (15%) Atresia duodenal, Enfermedad Ideal: Todos los nios con SD
de Hirschsprung. Necesario para consejo gentico:
Madre joven, especialmente si es primer hijo.
UdeC Dra. Selman
Duda diagnstica. Riesgo de inestabilidad atlantoaxial

Sospecha de mosaicismo. Hipotiroidismo y enfermedad celaca
Epilepsia
Seguimiento Enfermedad de Alzhaimer
Prevenir complicaciones asociadas. 8. Alteraciones de los autosomas: Otros

Integrar en programas de estimulacin precoz para
mejorar desarrollo psicomotor. TRISOMIA 18: Sndrome de Edward
Integrar en trabajos a los adultos. En USA 10% de los
adultos trabaja y 5% son remunerados. Prevalencia 1/6000 RN vivos.
90% Se aborta en el primer trimestre de embarazo.
Caractersticas fenotpicas y clnicas del Sndrome de Down En el 95% el cromosoma adicional proviene de la madre.
Aspecto craneofacial tpico Las caractersticas clnicas son: BPN, occipucio prominente,
Cara redondeada y puente nasal plano boca y mentn pequeos, esternn corto, dedos flexionados
Hendiduras palpebrales oblicuas hacia arribas superpuestos, planta del pie en mecedora, malformaciones
Plieques epicnticos (pliegues de piel que atraviesan el cardacas y renales.
borde interno de la hendidura palpebral)
Manchas de Brushfield en iris (manchas pigmentadas) TRISOMIA 13: Sndrome de Patau
Boca pequea y lengua sobresaliente (macroglosia)
Orejas pequeas Prevalencia 1/10.000 RN vivos
Occipucio plano y 3 fontanela 95% se aborta en el primer trimestre
90% trisomia de origen materno
Otras anomalas Translocacin robertsoniana 13;14=5-10%
Cuello corto
Pliegues anmalos en las palmas de las manos. 5 dedo Las caractersticas clnicas son: defecto estructural enceflico,
curvado y hueco de la sandalia pronunciado entre los 2 lesiones del cuero cabelludo, ojos pequeos (microftalmia) y
primeros dedos del pie otros defectos oculares, labios y paladar hendidos, polidactilia,
Hipotona malformaciones cardacas y renales.
Cardiopata congnita
Atresia duodenal TRISOMIA 13 Y 18
Enfermedad de Hirshprung
Sobrevida:
50 % fallecen en la primera semana.
95 % fallecen antes del ao de vida.
Causa de muerte Apnea central, asociado a las
malformaciones.
Problema tico:
En general la conducta es de no intervencin, con el
consentimiento de los padres.
Ideal: Diagnstico prenatal. As se prioriza el empleo
de medidas humanitarias en lugar de conectar a
ventilacin mecnica u otros mtodos invasivos de
poca utilidad en estos casos. Se recomienda no
resucitar.
9. Alteraciones de los cromosomas sexuales:

Sndrome de Turner 45,X
Frecuencia
1 /2.500 a 5.000 nias recin nacidas, ocurre en el 1,5 %

de las gestaciones y el 99% resulta en abortos
espontneos.
Falta el X paterno en el 70 % de los casos. El cariotipo en

el 50% es 45,X; en el 15% se diagnostican diversos
mosaicos y el 10% presenta un isocromosoma de brazos
largos del X.
Problemas mdicos posteriores
Retraso de la consecucin de los hitos clave motores Caractersticas fenotpicas
Dificultades del aprendizaje de moderadas a graves
Estatura baja Talla baja
Aumento de la sensibilidad a las infecciones Disgenesia gonadal
Trastorno auditivo por otitis media serosa Amenorrea
Afectacin visual por cataratas, estrabismo o miopa Infertilidad
Aumento del riesgo de leucemia y tumores slidos Coartacin de aorta, en particular (tambin otros
defectos cardacos congnitos)
UdeC Dra. Selman
Linfedema al nacer (manos y pies, puede persistir) 11. Alteraciones de los cromosomas sexuales:
Cuello corto con pterigium colli (ancho y con piel
redundante como consecuencia del higroma qustico por 47,XYY
el exceso de linfa durante la vida intrauterina)
Cbito valgo Incidencia: 1/1.000 recin nacidos vivos.
Uas hipoplsicas (a veces con coinloniquia)
Trax ancho Caractersticas fenotpicas
Rasgos faciales toscos
Pezones ampliamente separados Talla alta
Anomalas renales Inteligencia y fertilidad normal.
Hipotiroidismo En ocasiones se relaciona con problemas de conducta
Lunares pigmentados
Otitis media recurrente 12. Sndromes por microdelecin: Sndromes
Poseen inteligencia normal.
de Prader Willi y Angelman
Son afecciones neurogenticas con mltiples manifestaciones
fenotpicas diferentes que mapean en la misma regin del
cromosoma 15 (q11q13).
Gentica
75% Delecin cromosmica intersticial de tamao

variable en la regin 15q11-13.
Origen paterno en SPW y
Origen materno en SA.
SPW: 25% por disoma uniparental (DUP dos cromosomas

de un mismo padre-) del cromosoma 15 de origen
materno.
S.Angelman: 3 a 5% DUP del cromosoma 15 de origen

paterno. 10 a 15% mutaciones en un gen.
Correlacin fenotipo-genotipo: < severidad en DUP y

deleciones ms pequeas.
Pruebas de Laboratorio
Citogentica de alta resolucin. Ayuda a descartar otras

alteraciones.
FISH: Hibridacin in situ con fluorescencia (detecta el

10. Alteraciones de los cromosomas sexuales: 70%). Detecta solo a los que tienen delecin. Se basa en
Sndrome de Klinefelter 47,XXY la utilizacin de sondas de ADN que al unirse al segmento
homlogo emiten una fluorescencia, la cual no se
Incidencia observar si existe delecin de aquella regin del
cromosoma.
1/1.000 recin nacidos vivos y 1/300 abortos.
El 15% presenta mosaicos y variantes 48,XXXY; 48,XXYY; Anlisis de metilacin mediante PCR. Diagnstico de DUP.
49,XXXXY
S. DE PRADER WILLI
Caractersticas fenotpicas
Incidencia: 1/10.000 15.000 RN vivos. No es tan
Talla alta infrecuente: hay varios en control en el policlnico.
Disgenesia gonadal
Infertilidad Fenotipo: El diagnstico es difcil de efectuar al comienzo.
Hipogonadismo, con testculos pequeos Hipotona Neonatal (diagnstico diferencial con
Microrquidia alteraciones neuromusculares).
Problemas educacionales y psicolgicos Dismorfias craneofaciales menores.
Ginecomastia. Retraso de Crecimiento.
Retraso Mental.
Es posible que un adulto consulte por infertilidad y no se haya Obesidad
sospechado antes (azoospermia ausencia de Hipogonadismo e Hipoplasia genital.
espermatozoides detectables). Manos y pies pequeos.
Dificultad alimentacin del neonato
Sobrevida: depende de las consecuencias de la

obesidad. Presentan una hiperfagia desde los 2 4 aos

UdeC Dra. Selman
por defecto hipotalmico que produce falla en la 14. Sndromes por microdelecin:
saciedad obesidad
Microdelecin 22q112
Consecuencias: Secundarias a la obesidad.
Compromiso cardiopulmonar. Hipertensin Actualmente se encuentra muy de moda, debido a que se
Apnea del sueo ha descubierto su existencia en un porcentaje importante de
DM Tipo 2 nios con cardiopatas congnitas complejas (interrupcin del
Manejo: arco artico, tetraloga de Fallot, entre otras), siendo
Orientado al control de la obesidad con ocasionalmente la nica expresin clnica de la
educacin, dieta balanceada y ejercicios. microdelecin. Es por esto que se debiera realizar FISH en
Habra ciertos beneficios con el uso de hormona presencia de estas malformaciones.
del crecimiento.
S. DE ANGELMAN La microdelecin 22q112 es una entidad que incluye:

Fenotipo del sndrome de Di George (retardo mental,
Incidencia: 1/12.000-20.000. Un 15% son visibles en aplasia tmica con deficiencia de inmunidad celular,
cariograma. hipocalcemia, cardiopatas conotruncales,
hipocalcemia, dismorfias faciales leves)
Edad de diagnstico: 3 a 7 aos
Sndrome del Velocardiofacial y cualquier
Caractersticas clnicas: manifestacin dentro de este espectro.
Microcefalia (Puede no ser evidente desde el
comienzo). Incidencia
Dismorfia facial: boca grande, dientes
separados, maxilar inferior prominente. 1/ 2000 a 1/4000 RN
Retraso psicomotor evidente a los 6-12 meses
(Principal caracterstica). Etiologa
Retardo mental severo. No hablan.
Convulsiones (80% previo a los 3 aos) Microdelecin del brazo q del cromosoma 22 a nivel de la
Movimientos estereotipados de las extremidades banda q 11.2
(sndrome de la marioneta).
Ataxia Se estima que es uno de los trastornos genticos ms
Risa paroxstica. comn en el ser humano, y se considera que puede ser la
causa del 15% de todas las malformaciones
Sobrevida: no severamente acortada, reporte de casos cardiovasculares.
de 40 y 50 aos de edad.
Caractersticas fenotpicas
Manejo:
Tratamiento con anticonvulsivantes. Facies hipommica, alargada.
Estrategias educacionales para mejorar efectos del Fisuras palpebrales cortas
retraso del desarrollo. Nariz ancha
Alas de nariz pequeas
Comisuras labiales hacia abajo
13. Sndromes por microdelecin: Sndrome Hlix plegado
de Williams Voz nasal.
Incidencia: 1/10.000 a 1/20.000 Cardiopatas congnitas ms frecuentes
Etiologa Tronco arterioso

Interrupcin del arco artico
Microdelecin submicroscpica del cromosoma 7q11.23. Defecto septal ventricular
Test de FISH demuestra 99%. Tetraloga de Fallot
Riesgo recurrencia: 50% en la descendencia. Doble salida VI y VD
Transposicin de los grandes vasos
Fenotipo
Hallazgos en paladar
Talla Baja
Retraso Psicomotor. Personalidad tpica (de fiesta) o Incompetencia Velofaringea ( IVF)
Anomalas cardiovasculares: Estenosis artica o Fisura palatina submucosa
supravalvular (75%) o Fisura palatina abierta
Hipercalcemia Idioptica: 15% o Uvula bfida
Anomalas faciales: frente amplia, puente nasal bajo, o Fisura labio/fisura labio palatina.
estrabismo, boca grande, labios gruesos, mala oclusin
dental. Mtodo de diagnstico
Alteraciones del tejido conectivo: Hiperlaxitud articular,
hernias, voz ronca FISH para delecin q11.2 del cromosoma 22
Manejo
UdeC Dra. Selman
Multidisciplinario:
Cardilogo
Endocrinlogo
Inmunlogo
Otorrinolaringlogo
Cirujano plstico
Fonoaudilogo

Integrado de Pediatra 2010 Hematologa: Anemias
UdeC Dra. Gajardo
Hematologa
Anemias
Dra. Gajardo
1. Generalidades
2. Definicin anemia
Eritropoyesis
Anemia: Disminucin de Hb 2DE por debajo del valor
promedio normal para sexo y edad.
Hb condicin fisiolgica y bioqumica Entrega tisular O2
Edad Hb g/dL Hto % VCM fL

Nacimiento 13,5
1 mes 10,7
2 meses 9,4
3 meses 9,5
0,5-1,9 aos 11,0 33 70
2-4 aos 11,0 34 73
5-7 aos 11,5 35 75
8-11 12,0 36 76
12-14
Mujer 12,0 36 78
Hemoglobinas
Hombre 12,5 37 77
15-17
Mujer 12,0 36 79
Hombre 13,0 38 78
18-49
Mujer 12,0 37 80
Hombre 14,0 * 40 80
Embarazada
2 trimestre 10,5 **
Valores normales de Hb Fetal
Edad % Hb fetal
12 32 sem EG 90 100%
40 sem EG 50 75%
6 meses de vida 5 8%
1 ao de vida <1%
Integrado de Pediatra 2010 Reumatologa: Artritis en la Infancia
UdeC Dr. Barra
Reumatologa
Artritis en la Infancia
Dr. Barra
1. Atritis: definicin aproximadamente 30-40% de las leucemias linfoblsticas

agudas debutan con artritis o con artralgia. Artropata por
Corresponde a la inflamacin de una o varias articulaciones, hemofilia.
de etiologa variable (infecciosas, inflamatorias, traumticas,
neoplsicas). El manejo y pronstico ser diferente para cada La artritis crnica de la Enfermedad de Lyme se debe
causa de artritis. considerar en pacientes que han viajado al extranjero, por
ejemplo a EEUU donde tiene una alta prevalencia.
Para que hablar de artritis clnica deben estar presentes al
menos 2 de los siguientes signos: Etiologa de la artritis
Tumefaccin.
Dolor Artritis relacionadas con Artritis relacionadas con
Impotencia funcional infeccin procesos mecnicos
Calor Trauma o lesiones de
Enrojecimiento o eritema de la piel que circunda la Artritis sptica.
stress.
articulacin Artritis virales.
Osteocondritis
Artritis reactivas
Hiperlaxitud
2. Clasificacin Artritis relacionadas con Relacionados a tumores o
inflamacin coagulopatas
Segn el tiempo de evolucin:
Artritis idioptica
o Aguda: > 6 semanas TU seo o articulares.
juvenil.
o Crnica: < 6 semanas Leucemia/Linfoma
LES
Hemofilias
Dermatomiositis.
En este ltimo grupo es habitual la Artritis Idioptica Talasemia
vasculitis
Juvenil, antiguamente llamada Artritis reumatoidea.
Relacionadas con
Reumatismos de origen
Segn el nmero de articulaciones afectadas: enfermedades metablicas
psicgeno
o Monoarticular: 1 articulacin y endocrinolgicas.
o Oligoarticulares: menos de 5 Osteoporosis
o Poliarticulares: 5 o ms. Diabetes Mellitus Fibromialgia juvenil
Tiroiditis. Distrofia simptica refleja
Segn etiologa (mejor definida) Alt.del colgeno:
o Inflamatorias Marfn , Ehlers Danlos
o Infecciosas
o Traumticas
Neoplsicas
o
o 2 enfermedad alrgica
4. Anamnesis
Frente a un paciente que tiene artritis los elementos que se
3. Etiologa deben preguntar en la Anamnesis son:
Segn tiempo 1) Tiempo de evolucin de los sntomas:
Aguda Crnica Duracin menor de 6 semanas para artritis aguda y mayor

de 6 semanas para la crnica, permite definir que
Infecciosa Infecciosas
etiologas pueden estar involucradas.
Sptica Tuberculosis
Viral Lyme
2) Nmero de articulaciones afectadas:
Post infecciosa Inmunolgicas
Traumtica AIJ Ante una Monoartritis Aguda siempre se debe
Tumores o coagulopatas LES descartar la posibilidad de una Artritis Sptica, sobre
Inmunolgicas AR todo si el paciente tiene compromiso del estado
Artritis idioptica juvenil Dermatomiositis general o est febril.
Esclerodermia
Tumores y coagulopatas Ante una Oligoartritis o Poliartritis crnica hay que
plantear la posibilidad de una Artritis Idioptica
Juvenil.
La artritis viral es ms frecuente en adolescentes y adultos. En
la artritis post-infecciosa hay una infeccin bacteriana 3) Presencia de sntomas generales:
intestinal, por ejemplo, y despus de una semana a un mes
aparece un compromiso articular. La artritis traumtica es Fiebre: artritis sptica o en artritis viral.
quizs la ms frecuente. En las artritis secundarias a tumores o
trastornos de la coagulacin hay que considerar que
UdeC Dr. Barra
Prdida de peso: presente en formas crnicas o Sndrome Mononuclsico por virus Epstein Barr,
neoplsicas de artritis Citomegalovirus o Toxoplasma.
Compromiso del estado general: con astenia o Visceromegalias

adinamia habitualmente presente en Artritis Sptica
o en un cuadro crnico como en Artritis Idioptica Hepatomegalia o Esplenomegalia pueden aparecer en
Juvenil y LES. Artritis Idioptica Juvenil, LES, neoplasias como Linfoma o
Leucemia.
4) Presencia de otros sntomas asociados
Soplos cardacos:
Exantema: presente en artritis viral, tambin en la
forma sistmica de la Artritis Idioptica Juvenil. Presentes en la Enfermedad Reumtica.
Prpura: puede estar presente en Neoplasias. Compromiso articular:
lceras orales: orienta a causas inmunolgicas como Evaluar pequeas y grandes articulaciones, si el
LES, Enfermedad Celaca. compromiso es simtrico o asimtrico, si afecta la
columna vertebral o no, si hay compromiso de entesis,
Sntomas Gastrointestinales: pueden estar estas corresponden a los sitios de insercin de los
acompaando a una Enfermedad Inflamatoria tendones, ligamentos y msculos
Intestinal.
5. Artritis aguda: Artritis sptica
5) Antecedentes personales
Se debe conocer por la importancia del tratamiento precoz en
Infecciones previas digestivas, urinarias: en una el pronstico, al retardar el tratamiento inicial se pueden
Artritis post-infecciosa el cuadro articular aparece 3 a producir secuelas como la anquilosis de la articulacin.
4 semanas despus del cuadro infeccioso.
Definicin
Cuadro farngeo previo: pensando en que pueda ser
una Enfermedad reumtica.
Infeccin bacteriana de la articulacin, puede adquirirse por
va hematgena o por contigidad con una infeccin de la
Inmunizaciones: la artritis se puede presentar como
piel o con una osteomielitis.
reaccin adversa a algunas vacunas, como por
ejemplo la vacuna del primer ao de vida (Tresvrica)
La va de infeccin sea se ve ms en nios pequeos porque
u otras vacunas de virus vivos atenuados.
en ellos la metfisis y la epfisis estn cubiertas por la cpsula
articular, principalmente en la cadera y el hombro, adems el
Contacto de TBC: donde hay una monoartritis
cartlago de crecimiento es muy permeable y est muy
crnica por infeccin tuberculosa.
vascularizado, por tanto, la infeccin del hueso pasa
fcilmente a la articulacin.
Trauma reciente o previo: es la principal causa de
artritis aguda.
Etiologa
Actividad sexual: preguntar en adolescentes.
Su etiologa es principalmente por:
6) Antecedentes familiares (1) S. Aureus
(2) S. Pyogenes
Enfermedades autoinmunes o alguna enfermedad (3) S. Pneumoniae (<5 aos)
reumatolgica: en una familia puede haber ms de (4) H. Influenzae (<5 aos)
un miembro afectado, sobretodo en LES y Artritis
Idioptica Juvenil. El S. pneumoniae y H. influenzae se ve en nios <5 aos. El H.
influenzae es cada vez menos frecuente debida a la vacuna
contra H. Influenzae B que est incluida en el PAI.
7) Examen fsico
Habitualmente la Artritis Sptica es una monoartritis, puede
Piel: afectar cualquier articulacin pero las 3 articulaciones ms
frecuentemente afectadas son:
Exantema: aparece en Artritis Idioptica Juvenil sistmica, Rodilla
tambin puede ser manifestacin de infeccin viral Cadera
como ocurre con el Parvovirus B19 que cursa con fiebre, Tobillo
exantema en guante o calcetn y artritis.
Clnica
Eritema Multiforme esto ms artritis puede ser provocado
por infeccin por mycoplasma. Fiebre Alta
Compromiso del estado general
Linfadenopatas Dolor articular
Rechazo alimentario e irritabilidad en lactantes y nios
En conjunto con artritis se debe hacer el diagnstico pequeos
diferencial con Artritis Idioptica Juvenil, Leucemia, LES y Signos de artritis, o sea, la articulacin esta roja, caliente,
con aumento de volumen e impotencia funcional y
UdeC Dr. Barra
habitualmente est en una posicin antilgica para Criterios de Rocher y cols. para artritis sptica.
disminuir el dolor y descomprimir un poco la articulacin Fiebre
afectada. Cojera o imposibilidad de ponerse de pie.
VHS > 40 mm/H
Recuento leucocitario > 12.000
2 signos ms ecografa articular sugerente

Sensibilidad 100%
Especificidad 89%
Diagnstico
Radiografa articular: en general normal los primeros 10 a

15 das. Examen poco til. Se puede apreciar un aumento
de partes blandas pero no compromiso seo. Entonces si
tenemos una Artritis Sptica clnica con una radiografa
normal, este examen no nos descarta el diagnstico.
Ecografa: ms til. Detecta aumento de lquido articular y
la ecorefringencia de la membrana sinovial. Esto es ms
precoz y tiene ms utilidad que la radiografa articular. 6. Artritis aguda: Artritis viral
Cintigrafa sea.
Hemograma: leucocitosis, desviacin a izquierda. VHS Las infecciones virales habitualmente se manifiestan con
elevada (40 o ms), PCR en rangos de infeccin artralgias o con mialgias y mucho menos frecuentemente con
bacteriana. artritis, ya sea, con una oligoartritis o con una poliartritis.
Certeza diagnstica: Puncin articular. Cultivo.
Otros: Algunas artritis virales pueden presentarse de forma aguda y
Hemocultivos: paciente muy sptico poliarticulares (raro monoarticular), pudiendo tener evolucin
Puncin lumbar: recin nacidos crnica (> 6 semanas) como el Parvovirus B19. En general muy
Examen de orina/urocultivo: todos dolorosa/incapacitante, pero lo ms frecuente es que sea
transitorio.
La puncin articular es la nica forma de tener el diagnstico Tambin puede haber exantema o manifestarse como un
de certeza. Se obtiene un lquido purulento y el cultivo de ste cuadro febril prolongado. Su duracin normalmente es de 3 a
dar el diagnstico del germen causal de la Artritis Sptica. 4 semanas.
Si el paciente se ve muy sptico se debe tomar hemocultivo, si Etiologa

es recin nacido se debe hacer puncin lumbar, ya que este VEB
grupo de nios hace infecciones difusas y hay que buscar Rubola
otros focos de infeccin y tambin se debe tomar un Varicela
sedimento de orina y un urocultivo. Parotiditis
Parvovirus B19
Tratamiento VHB
CMV
a) Antibioticoterapia: Influenza (ms artralgias que artritis)
Enterovirus: Cocksakie
Es importante hacer un tratamiento precoz y emprico de Postvacuna
acuerdo a los agentes ms frecuentes. Se puede partir
con: Hay artritis virales posteriores a una vacuna, principalmente
Cloxacilina por una vacuna de virus vivo atenuado como la Tresvrica y la
Cefalosporina 2 gen: Cefuroxima para Varicela.
Cefalosporina 3 gen: Ceftriaxona/cefotaxima
Diagnstico
Inicialmente el tratamiento debe ser 2 semanas EV y
luego oral por 4 semanas. La duracin del tratamiento ATB El diagnstico es clnico en un paciente que est cursando
de una Artritis Sptica debe ser, por lo menos, de 6 con cuadro de infeccin viral.
semanas de duracin
Idealmente se debera hacer una serologa, por ejemplo, una
b) Drenaje quirrgico grandes articulaciones: se realiza IgM o IgG de Rubola, de Parotiditis o tambin se podra
cuando el compromiso es importante y afecta una hacer una reaccin de polimerasa en cadena o PCR para el
articulacin grande como cadera, rodilla o tobillo, ya que virus que se est sospechando.
si no se trata en forma adecuada puede producirse una
anquilosis de la articulacin.

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Tratamiento determinado. En el ambiente hay algo que gatilla que la

enfermedad se exprese, se piensa que es por una infeccin
AINES viral, pero no hay nada completamente demostrado.
Corticoide sistmico: si la enfermedad o el dolor son muy Formas de Presentacin
importantes. Se usa para acelerar la mejora sintomtica.
Tiene distintas formas de presentacin y lo comn en todas es
La Artritis Viral pasar sola, con o sin tratamiento ya que es una la presencia de inflamacin articular (artritis)
patologa autolimitada.
Sistmica (20%)
Una de las causas ms importantes es la por Parvovirus B19, se Oligoarticular (50%): involucra menos de 5 articulaciones
ve en los adolescentes y adultos jvenes, ms frecuentemente o Persistente: nunca involucra ms de 5
en sexo femenino. Muchas veces es precedida por un articulaciones
prdromo que es el eritema infeccioso, luego viene la o Extendida: inicialmente involucraba menos de 5
poliartritis de manos y rodillas, con compromiso simtrico de articulaciones pero con el tiempo compromete
pequeas y grandes articulaciones. Tambin hay una forma 7, 8 articulaciones. Es decir, se manifestaba
oligoarticular afectando articulaciones de gran tamao como inicialmente como una oligoarticular pero
las rodillas y los tobillos. Generalmente tiene una duracin de finalmente evolucion a una poliarticular.
hasta 4 meses, tambin se puede perpetuar e incluso se llega Poliarticular (30%)
a confundir con una Artritis Idioptica Juvenil. o Factor Reumatodeo (+)
o Factor Reumatodeo (-)
7. Artritis reactiva Artritis psoritica
Artritis Asociada a entesitis. (llamadas antiguamente
Antes se llamaba Sndrome de Reiter, esto cambi porque era espondiloartropatas): dolor e inflamacin articular y en
un cientfico alemn que experimentaba con los judos y por los puntos de insercin de tendones y msculos.
respeto a ellos se elimin esa denominacin. Artritis no clasificada: cumple algunos criterios de alguna
enfermedad y otros de otra, por lo que no se puede
Son artritis aspticas en las que el germen responsable no clasificar. Con el tiempo, la mayora evoluciona a
invade la articulacin y se producen durante el mes siguiente artropata psoritrica.
despus del proceso infeccioso.
AIJ Sistmica
Hay aumento de volumen de la articulacin y si se punciona
esa articulacin no se encontrar ningn germen ni viral ni Fiebre prolongada (en agujas), de ms de 15 das, sobre
bacteriano. 39C, de predominio vespertino, que se acompaa de
mucho decaimiento por parte del paciente y cuando
Se produce 1 mes despus al un cuadro infeccioso, baja, el paciente evoluciona bastante bien.
generalmente despus de un cuadro gastrointestinal Exantema maculopapular, no pruriginoso, evanescente
producido por: (transiente, es decir, transitorio: aparece la fiebre,
Salmonella aparece el exantema; desaparece la fiebre, se va el
Shigella exantema), respeta cara (tronco y zona proximal de EE) y
Yersinia tiene un tono asalmonado o rosado tenue.
Campylobacter Hepatoesplenomegalia
y mucho menos frecuentemente por Linfadenopatas generalizadas (hasta este punto se
Clostridium difficile podra pensar en un cuadro neoplsico o un cuadro viral,
Vibrio parahemoltico. que estara provocando un cuadro sistema importante)
Poliserositis (ascitis, pericardio y pleura)
El compromiso es mono/oligoarticular asimtrico, por ejemplo, Hematolgicas:
rodilla derecha y tobillo izquierdo. Principalmente afecta o Serie roja: Anemia Normoctica Normocrmica
rodilla, tobillo y mueca. (ms o menos importante dependiendo del
tiempo de evolucin de la enfermedad)
Con menor frecuencia puede presentarse como poliartritis o Serie blanca: Leucocitosis, neutrofilia
erosiva y cuando esto sucede habitualmente el germen o Serie plaquetaria: Trombocitosis (si se mantiene
involucrado es la Yersinia. en el tiempo es signo de mal pronstico)
Elevacin de transaminasas, AAN casi siempre (-)
Los pacientes que hacen Artritis Reactiva habitualmente Compromiso articular simtrico y poliarticular: va a
tienen una predisposicin gentica y poseen el complejo afectar los 2 tobillos, las 2 rodillas, los 2 codos
mayor de histocompatibildad HLA-B27.
8. Artritis idioptica juvenil

Antiguamente se le llamaba Artritis reumatodea juvenil.
Es la enfermedad reumatolgica ms frecuente. Su incidencia

es de 10 x 100.000 habitantes al ao y una prevalencia de 100
por 100.000 habitantes al ao.
Su etiologa es desconocida, se sabe que hay una

predisposicin gentica, porque en las distintas formas de
artritis existe un complejo mayor de histocompatibilidad
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AIJ Oligoarticular
Se limita a menos de 5 articulaciones de cualquier

tamao
Forma ms frecuente de AIJ, su debut es en nias <6 aos.
Usualmente asimtrica.
Mitad de los casos con inicio monoarticular (rodillas y
tobillos son los ms afectados)
50% a AIJ oligoarticular extendida: compromiso de EESS y
VHS elevada
Tiende a no generar sntomas sistmicos: no hay fiebre,
exantema, linfadenopatas ni poliserositis, slo hay
aumento de volumen de la articulacin
Remite hasta un 72%
AAN 70-80% (uvetis 30%). Una nia que tiene oligoartritis + Artritis Psoritica
AAN (+), tiene riesgo de desarrollar una uvetis
asintomtica hasta en un 30% de los casos. Esto es Se caracteriza por la presencia de artritis y psoriasis o la
importante porque la uvetis en el contexto de una artritis historia de psoriasis en familiares de primer grado (padres
idioptica juvenil es la segunda causa de ceguera en la y hermanos), ms la presencia de dactilitis y/o
infancia. Como es asintomtica, debe tener control alteraciones de las uas (pits u onicolisis). Por ejemplo, un
peridico con el oftalmlogo. nio con artritis de tobillo y codo, y con un padre que
tiene psoriasis, se cataloga como artritis psoritica.
AIJ Poliarticular El compromiso cutneo puede aparecer tardamente,
hasta un 60% de los casos no tiene compromiso cutneo,
Inicio insidioso, de semana o meses de evolucin pero puede aparecer en el tiempo, a diferencia de los
Compromiso de cualquier articulacin en forma simtrica adultos, donde primero aparece el compromiso cutneo
Sntomas comunes sistmicos: febrculas, anorexia, y luego la artritis.
anemia, astenia, prdida de peso Afecta las articulaciones en forma asimtrica,
Dos subtipos de acuerdo a FR: principalmente las rodillas y tobillos y las pequeas
FR (+): se comporta como la Artritis Reumatoide del articulaciones de las manos y pies, principalmente las
adulto, erosiva, con bastante secuela, y mala interfalngicas distales, a diferencia de la poliarticular,
respuesta a la terapia habitual que afecta las interfalngicas proximales.
FR (-): es ms benigna, mejor respuesta a la terapia Manifestaciones extraarticulares como: Rash, compromiso
convencional ungueal y uvetis.
Debe estar ausente el FR; AAN puede ser (+) : si tenemos
Artritis asociada a entesitis (AAE) un patrn psoritico con FR (+), se cataloga como artritis
indiferenciada.
Se conoca antiguamente como espondiloartropata
juvenil, pero se cambi el nombre porque esto haca
referencia a compromiso del esqueleto axial (columna y
sacroiliacas). En el nio, este compromiso puede aparece
hasta 10 aos despus del inicio de la enfermedad, por lo
tanto no alcanza nunca a cumplir los criterios y el
diagnstico se haca tardamente, con muchas secuelas.
Por lo tanto no hay que esperar el compromiso del
esqueleto axial, sino de articulaciones + entesis.
Es ms frecuente en nios mayores de 8 aos.

Fuerte predisposicin familiar evidenciada por la presencia
de HLA B27.
Se caracteriza por dolor, rigidez y, con el tiempo, prdida
de la movilidad de la columna. Esto ltimo puede estar
presente mucho tiempo despus del inicio del cuadro.
Se debe sospechar en todo nio con artritis del esqueleto
axial y/o perifrico (predominan EEII: rodilla, tobillo, tarso),
con entesitis y la ausencia de FR y AAN.
El compromiso axial es tardo, puede demorar meses a
aos.
Existen manifestaciones extraarticulares:
Uvetis anterior: controlar con el oftalmlogo.
Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal,
espondiloartropata y uvetis anterior. Hay que
preguntar la presencia de lumbago crnico, dolor
glteo o diarrea crnica en la familia.
Insuficiencia artica y aortitis, pedir evaluacin por el
cardilogo, con ecocardiograma.
Debilidad muscular, ya que a la entesitis provoca
mucho dolor e incapacidad.

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AIJ: Caractersticas Particulares o Perifricas / axiales

o Grandes / pequeas
Localizacin predominante
Distribucin
Edad o Simetra
Sexo Patente
<6 aos: Oligo
Oligo/poliarticulares: o Migratriz
Pre/adolescentes: Poli o Fija
EAA:
Sistmica: Sin edad o Aditiva
Sistmica: F = M
Hombre >8 aos: EAA Curso evolutivo
o Autolimitado
o Episdico
o Crnico o persistente
Snt. Extraarticulares
Fiebre, exantema, Artritis simtrica: 11. Artritis: Laboratorio
adenopatas y serositis: Poliarticulares
sistemica Se deben realizar los siguientes exmenes:
Asimtrica: Oligo, psoritica
y AAE Monoartritis aguda
Ocular: oligoarticulares
o Artrocentesis o puncin articular
Cutnea: sistmica y Compromiso axial: AAE
psoritica Entesitis: AAE Monoartritis crnica
Cardacas: AAE o Artrocentesis, ya que puede haber inflamacin
crnica, como en la tuberculosis.
o Hemograma (leucocitosis, anemia N-N si est en
9. Artritis: anlisis del lquido sinovial el contexto de una artritis idioptica juvenil
poliarticular o sistmica)
Cuando uno tiene una monoartritis se debe puncionar para o VHS y PCR
ver si el lquido es inflamatorio, infeccioso o de otro tipo. o Serologa viral, si pensamos en un parvovirus B19
Cuando uno punciona y extrae el lquido sinovial, se ve que se ha prolongado en el tiempo
normal, transparente y claro, la viscosidad y la filancia estn o Debido a que el 50% de las oligoartritis debuta
aumentadas. Debe haber al menos 3 cm en que uno debe como monoartitis crnica, hay que hacer
ser capaz de separar ese hilo mucoso; si se corta antes de 3 estudio autoinmune: FR, ANA (pensando en
cm la viscosidad est disminuida. En general, es un lquido con Lupus), DNA, ENA, ANCA (las vasculitis de vaso
pocas clulas, menos de 200 y menos de 25% de neutrfilos pequeo debutan con artritis)
Poliartritis aguda:
o Hemograma
o Serologa viral, ya que en estos casos es ms
frecuente que se manifieste un parvovirus B19
o Hemocultivo, ya que en el adolescente se
puede presentar una poliartritis gonocccica
con secrecin purulenta. Es importante
preguntar por el antecedente de actividad
sexual, porque el gonococo se presenta como
poliartritis aguda
o Coprocultivo, pensando en un eventual cuadro
intestinal que se est presentando como una
poliartritis de tipo reactiva.
Poliartritis crnica:
o Serologa autoinmune: FR, ANA, DNA, ENA, C3 y
C4, ANCA.
La artritis idioptica juvenil va a tener un lquido sinovial de
tipo inflamatorio. Con respecto al factor reumatodeo, en las poliartritis del nio
generalmente est negativo, pero esto no descarta el
La artrocentesis en nios pequeos se hace bajo sedacin, diagnstico. Lo que uno busca al pedir el FR es orientar un
con midazolam. En nios ms grandes o adolescentes, se pronstico, si va a responder o no a la terapia y si va a ser ms
puede hacer con anestesia local. o menos agresiva. Slo un 10 -15% de las AIJ tienen FR (+).
10. Compromiso articular

Tipo de articulaciones

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Integrado de Pediatra 2010 Neonatologa: Asfixia perinatal
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Neonatologa
Asfixia Perinatal
Dr. Fasce
1. Definicin de asfixia perinatal 4. Cambios fisiolgicos durante la asfixia y

la reanimacin
En la actualidad no hay una definicin exacta para esta
situacin. Cualquiera que sea la patologa causante de la asfixia
intrauterina, las consecuencias agudas en el feto van a ser
Definicin fisiopatolgica similares: hipoxemia, hipercarbia y/o isquemia tisular.
Agresin producida al feto o al recin nacido por la falta de El feto, especialmente el de menor edad gestacional, tiene
oxigeno (hipoxemia) y/o la falta de una perfusin tisular una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia,
adecuada, que generalmente se asocia con acidosis e gracias a su menor utilizacin energtica tisular y mayor
hipercadmia. contenido de glicgeno del msculo cardaco, lo que le
permite mantener la funcin cardaca por perodos ms
Definicin clnica prolongados, y finalmente, a su capacidad de utilizar
lactato como fuente de energa. Sin embargo, cuando la
La Academia Americana de Pediatra ha propuesto los disminucin de la oxigenacin sobrepasa el lmite, definido
siguientes criterios para poder definir el estado de gravedad en estudios experimentales como una disminucin del flujo
de la asfixia perinatal; stos son: placentario en el 90% del normal mantenido, se produce
1) Acidosis metablica o mixta grave: pH <7 en arteria colpaso cardiovascular, disminucin de la presin arterial y
umbilical. del flujo vascular cerebral, dao neuronal y compromiso
2) Apgar 0 a 3 por ms de 5 minutos. multisistmico.
3) Compromiso neurolgico: Convulsiones, Hipotona,
Coma. Segn estudios experimentales, existen dos tipos de asfixia
4) Compromiso multiorgnico. intrauterina.
Para poder hablar de asfixia propiamente tal deben estar Secundaria a la IRRUPCIN AGUDA Y TOTAL del
estas 4 condiciones y el neonato tendr secuelas intercambio gaseoso como es un prolapso del cordn,
neurolgicas severas. Si no se cumplen las 4 condiciones se rotura uterina, desprendimiento total de la placenta,
habla de depresin neonatal. vasa previa sangrante, etc. En estas situaciones los
mecanismos adaptativos como la distribucin de flujo
2. Incidencia de sangre no ocurren y el RN sufre grave dao en las
zonas profundas de la sustancia gris, tlamo, ncleos
Variable por falta de consenso en definicin de la base y tronco cerebral. Si el feto no es extrado
Encefalopata hipoxico isqumica: 1 a 2 por 1000 antes de los diez minutos, generalmente fallece o
nacido vivos sobrevive con dao neurolgico profundo.
Del total de parlisis cerebral un 8% son producto de
asfixia perinatal. Injuria GRADUAL o INTERMITENTE, las lesiones se
distribuyen preferentemente en la sustancia blanca y
3. Etiologa zonas parasagitales del cerebro y los RN tienen
manifestaciones multisistmicas y sntomas piramidales.
Anteparto 20% Hipotensin materna con
hemorragia uterina cuantiosa
Circulacin fetal
Intraparto 35% Forceps
Trab. Parto prolongado
El intercambio gaseoso se efecta a travs de la
Extraccin en podlica difcil
placenta.
DPPNI (Desprendimiento prematuro
de la placenta normo inserta)
Existen dos Shunts de derecha a izquierda; foramen oval
Prolapso del cordn
y ductus arterioso persistente.
Intraparto + 35% Meconio + bradicardia fetal: RCIU
anteparto Diabetes materna
Cambios adaptativos del feto durante hipoxia intrauterina
Preeclampsia
Postnatal 10% Cardiopata congnita
Adaptacin cardiovascular: Se produce redistribucin
Sndrome de Distrs Respiratorio
de flujo sanguneo hacia rganos nobles, como cerebro
Apnea Grave
corazn y glndulas suprarrenales (diving rflex: reflejos
acuticos). sta respuesta no ocurre en las asfixias
El 90% de las noxas asficticas ocurren en los perodos agudas totales, en las cuales hay una disminucin
anteparto e intraparto a consecuencia de insuficiencia inmediata de la presin arterial y del flujo vascular.
placentaria, lo que provoca incapacidad para aportar
oxigeno al feto y eliminar CO2 y H procedente del mismo Adaptacin metablica: metabolismo aerbico a
(DPPNI, prolapso de cordn, hipotensin materna. metabolismo anaerbico. Le sigue el aumento del
consumo de glucosa, disminucin de la produccin de
energa y acumulacin de lactato tisular. Aumenta la
secrecin de ACTH, hormona antidiurtica y
catecolaminas. Se elevan los niveles de transaminasas,
isoenzimas cerebrales y cardacas, tambin la
calcitonina, beta-endorfinas y amonio sanguneo. Hay

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retencin nitrogenada, aumento de la creatinina Hipoxia

sangunea, disminucin de la glucosa y calcio Isquemia
sanguneo.
Adaptacin respiratoria: Apnea primaria y Apnea

secundaria. Experimentalmente se ha comprobado
que el feto tiene una respuesta respiratoria bifsica a la
asfixia. Inicialmente desarrolla movimientos respiratorios
profundos de tipo bloqueo, que duran Adaptacin Adaptacin Adaptacin
aproximadamente un minuto, seguidos de un perodo respiratoria cardiovascular metablica
de apnea de uno a dos minutos; durante esta etapa
inicial la frecuencia cardaca se mantiene por sobre los
100 latidos por minutos, la presin arterial est Glucosa: de
conservada y se mantiene el tono muscular. Esta fase se aerobia a
Redistrib.flujo anaerobia
denomina apnea primaria.
sanguneo: ACTH
Apnea 1 y 2 cerebro, Catecol
Si persiste el fenmeno asfctico se reinician los Transaminasas
corazn, SSRR,
movimientos de bloqueo respiratorio, llegndose a una Isoenzimas
Diving Reflex"
segunda fase que dura 8 a 10 minutos, entrando en un cardiacas y
perodo de apnea secundaria o terminal, que se cerebrales
caracteriza por bradicardia, hipotensin arterial,
hipotona y acidosis metablica. Gases sanguneos normales de cordn umbilical en RNT
(cesrea electiva)
El reconocimiento clnico de estas fases en la sala de
parto es vital para un apropiado manejo de la asfixia. Vena umbilical Arteria umbilical
Durante la fase de apnea primaria cualquier estmulo X (DS) X (DS)
irritativo (o tctil como seala el dr.), desencadena
pH 7,34 (0,03) 7,27 (0,04)
movimientos respiratorios y posterior recuperacin del
pCO2 (mm Hg) 40 (7) 49 (9)
color; si en el RN se encuentra en apnea secundaria o
PO2 (mm Hg) 30 (7) 15 (6)
terminal slo la ventilacin a presin positiva con o sin
oxgeno permite su recuperacin. EB (mEq/L) -3 (2) -4 (3)
Factores que permiten transicin normal de circulacin fetal

Apnea primaria Responde a estmulo tctil a neonatal
Apnea secundaria Responde a VPP con o sin O2
Arteria y vena umbilical se pinzan (remueve circuito de
Dawes, Adamson y cols (68) describen los cambios baja resistencia y PA sistmica).
clsicos de la asfixia perinatal en el modelo Lquido pulmonar fetal es reemplazado por aire (llanto).
experimental de mono rhesus. Concepto de apnea O2 en alveolo vasodilatacin pulmonar: PA
primaria y apnea secundaria. sistmica-
Cierre Ductus, F.O
Lagercrantz y Slotkin (1986) indicaron que el primer

momento del nacimiento era una dura y peligrosa prueba.
El feto permanece comprimido en el canal del parto
durante varias horas, en las que la cabeza esta sometida a
una gran presin, y los aportes de oxigeno disminuyen de
forma intermitente
5. Patogenia de la asfixia
La asfixia tiene como consecuencia la lesin hipxico
isqumica cerebral.
La isquemia reduce el aporte de oxgeno y glucosa al

cerebro
Con el metabolismo anaerbico se agotan las reservas

de glucosa y fosfatos (ATP y fosfocreatina)
Produccin aerbica
Glucosa + 38 ADP + 38 Pi + 6 O2 6 CO2 + 44 H2O + 38 ATP
Produccin anaerbica
Glucosa + 2 ADP + 2 Pi 2 lactato + 2 H+ + 2 ATP

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Mecanismos potenciales de injuria debido a hipoxia El test de APGAR se debe realizar despus de que nace el
isquemia nio a: 1, 3, 5 y 10 minutos de vida. Se considera una APGAR
normal cuando alcanza un puntaje entre 7 a 10. Si es menor
a 7 persistentemente, a los 15 a 20 minutos se debe iniciar la
reanimacin.
Es influido por prematuridad, medicamentos maternos,

reanimacin, condicin neurolgica y cardiorrespiratoria.
Actualmente se cre el Score de Apgar Ampliado que

incluye el teste de Apgar ms la reanimacin.
7. Complicaciones de asfixia perinatal

Las complicaciones ms temidas son las neurolgicas.
Renales (50%): IRA por necrosis tubular o cortical

aguda, oliguria
Neurolgicas (28%): encefalopata hipxica isqumica
(EHI)
Cardiovasculares (25%): shock, hipotensin,
insuficiencia tricuspdea, necrosis miocrdica, ICC.
Respiratorias (23%): alteracin del surfactante,
El dao por asfixia tiene 2 etapas: el dao cerebral hipxico
isqumico es primario, pero luego de reanimar se hemorragia pulmonar HTTPN y SAM
reestablece el flujo y viene la 2 injuria por liberacin de Metablicas: acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia,
SIADH
radicales libres.
Digestivas: Enterocolitis necrotizante, disfuncin
Interrupcin del flujo sanguneo placentario heptica.
Hematolgicas: trombocitopenia, CID.
Alteracin del flujo sanguneo cerebral
Encefalopata hipxica isqumica (SARNAT)
HIPOXIA ISQUEMIA

Grado I Grado II Grado III
Resucitacin
Nivel de Estupor,
Hiperalerta Letargia
INJURIA POR REPERFUSIN conciencia coma
6 a 48 h post injuria. Falla energtica por disfuncin Tono muscular Normal Hipotona Flacidez
mitocondrial. Excitotoxicidad, radicales libres. Apoptosis. Reflejos Aumentados Disminuidos Ausentes
Dbil o
Mecanismos de muerte neuronal 2 a hipoxia isquemia Moro Hiperreactivo Ausente
incompleto
Dbil o
Injuria severa: Necrosis. Proceso pasivo con rotura Succin Dbil Ausente
ausente
nuclear y citoplasmtica. Muerte celular ms rpida.
Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes
EEG Normal Anormal Anormal
Injuria leve: Apoptosis. Proceso activo que implica
activacin de proteasas y caspasas (In Vitro, esta Horas a
Duracin 24 horas 2-14 das
activacin se puede inhibir con minociclina). Produce semanas
fragmentacin del ADN. Muerte celular ms lenta, por
lo que deja una ventana terapetica. Pronstico encefalopata segn Sarnat: Mejor indicador de
riesgo de secuela neurolgica. Ms simple y ms
documentado.
6. Test de APGAR - Sarnat 1: 100% Normal
- Sarnat 2: 80% Normal
Creado por la Dra. Virginia Apgar. Permite evaluar al RN de - Sarnat 3: 100% Secuela neurolgica.
forma universal. Dar la necesidad de reanimacin.
Signo Puntuacin
8. Tratamiento
0 1 2
En caso de asfixia lo ideal es la prevencin y pronta
Frecuencia Ausente Lenta 100 lpm
reanimacin. Si esto no es factible el pronstico cambia
cardiaca (<100lpm)
desfavorablemente.
Respiraciones Ausente Lenta, Buena,
irregular llanto
Potenciales estrategias neuroprotectoras
Tono muscular Hipotnico Cierta flexin Movimiento Hipotermia moderada: es lo ms probado
activo o Corporal total
Irritabilidad Sin Gesticulacin Tos, o Selectiva de cabeza (cool cap)
refleja (catter respuesta estornudo, Fenobarbital
en narinas, llanto Inhibidores de los radicales libres
estimulacin
tctil) Antagonistas de neurotransmisores excitatorios
Coloracin Azulado o Cuerpo Rosado Prevencin de formacin de NO
plido rosado, EE completo Inhibidotes de bloqueadores del calcio
azuladas Otros: minociclina (inhibicin apoptosis)

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La evidencia actual apoya a la introduccin de la Si alguna de ellas es negativa, se inicia raudamente la

hipotermia moderada como estrategia terapetica en todo reanimacin. La cual consta de tres pasos insoslayables que
recin nacido con EHI significativa como prctica estndar. son los mismos anteriores, pero con algunas diferencias;
Se sabe que disminuye la muerte discapacidad en EHI stas son:
moderada a grave y adems es una intervencin El calor proviene de una cuna radiada.
teraputica segura. Hoy es la terapia ms aceptada. Se debe posicionar y limpiar la va area (ms
adelante no olvidar colocar cojines en los
Se realiza con agua que circula entre 33 y 34 C (aprox. 33,5) hombros).
por 72 horas con un estricto control de la temperatura del Se debe secar y estimular tctilmente (apnea
neonato, ya sea esofgica, rectal o cutnea. La hipotermia primaria) y luego reposicionar.
puede ser peligrosa si no sigue un buen protocolo de
aplicacin. Lo ideal es que se haga antes de 6 horas La reposicin consiste en poner al RN en posicin de olfateo
(ventana terapetica) desde el momento del nacimiento, que consiste en una leve extensin del cuello. Se logra
ya que permite disminuir el metabolismo y as reducir el poniendo un rollito tras ste o levantando un poquito la
dao neuronal. cabeza, cuidando no hiperextender ya tambin puede ser
causal de obstruccin de la va area.
9. Pronstico
A los treinta segundos se evala para ver si ha habido
Factores asociados a mayor secuela neurolgica respuesta a la maniobra. La evaluacin se hace midiendo
frespiracin, frecuencia cardaca y color. Si ha sido
APGAR < 3 a los 20 minutos favorable, se inicia todo en pos del apego y monitoreo.
Presencia de falla multiorgnica (Oliguria- Perlman)
SARNAT grado 3 (Robertson 93) Un detalle importante es cuando el nio tiene meconio
Duracin de las anormalidades neurolgicas presente, pues debe salir el nio del canal de parto, estar
Presencia de convulsiones neonatales afuera para poder realizarle una laringoscopa y aspirar el
RNM anormal (Tekgul 2004) meconio para evitar toda complicacin, no aspirarlo con la
Severidad y duracin de anormalidades en EEG mitad del cuerpo afuera.
Potenciales evocados auditivos y visuales
persistentemente alterados (Eken 95) No olvidar adems que un nio vigoroso es aquel que tiene
Microcefalia a los 3 meses de vida (Shankaran 91) buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y una
frecuencia cardiaca mayor a los 100 lpm.
La estimulacin tctil tiene el fin de suspender la apnea

10. Programa de reanimacin neonatal PRN primaria (se realiza con una palmadita en los pies o frotar
AAP AHA 2005 suavemente la espalda con la mano o un pao), y si de sta
no ha salido, pasar rpidamente a ventilacin de presin
Por qu aprender reanimacin neonatal? La asfixia al positiva pues sta se relaciona y corrige la apnea
nacer es responsable de alrededor de un 19% de las 5 secundaria.
millones de muertes neonatales que ocurren cada ao
en el mundo. Al proceder con amb o bolsa ventilatoria, recordar que la
frecuencia va desde 40 a 60 veces por minuto y rige el
Aproximadamente el 10% de los RN requieren algn ventila (comprimir bolsa)-dos, tres (contar)/ventila-dos,
tipo de ayuda para iniciar la respiracin al nacer. tres
Un 1% necesita medidas ms complejas de Si lo anterior no ha dado frutos positivos, se procede al

reanimacin para poder sobrevivir masaje cardiaco, el que est indicado cuando la FC <60lpm
TRAS HABER PASADO AL MENOS 30s de VPP. ste se realiza
La accin ms importante y efectiva en la reanimacin con los dedos en posicin recta y se coordinan 90 masajes
neonatal es ventilar los pulmones del RN, ni siquiera con 30 ventilaciones por minuto (uno-y dos-y tres- y
administrar oxgeno tan slo ventilar con amb, por ventila).
ejemplo.
Se indicar la intubacin endotraqueal en las siguientes
El flujograma de reanimacin es una especie de pirmide, situaciones:
en dnde las medidas iniciales son la base constitucional de Lquido amnitico con meconio en RN NO VIGOROSO.
ella y el uso de drogas, su pice. Es una especie de ABCD Mejorar eficacia de la ventilacin asistida.
universal (va Area, ventilacin <Breath>, Circulacin y Facilitar la coordinacin entre masaje cardaco y
Drogas). ventilacin.
Administracin adrenalina para estimulacin cardaca.
Al momento de un parto se deben hacer cuatro
interrogantes con respuestas positivas para que no sea Puntos clave para esta maniobra:
complicado: - En todo parto debe haber un personal experto en
Ausencia de meconio? intubacin endotraqueal
Respira o llora? (recordar que el llanto permite el - El laringoscopio se sostiene con la mano izquierda del
ingreso de aire a los alvolos) operador, mientras que el tubo se maneja con la mano
Buen tono muscular? derecha y los hombros del nio con un cojn debajo.
Gestacin de trmino? (distinto es con nios - Tamao correcto de la hoja del laringoscopio es :
prematuros) RNT hoja n1
RNP hoja n0
Si stas son afirmativas, se entrega el nio a la madre para - Cuando uno es general de zona y parto con nio RNT
iniciar el apego, previa realizacin de cuidados de rutina: usar nmero 3.5 y distancia de 9 cm (6+ kg peso).
Proveer calor: APEGO (piel a piel) - Para saber si quedo bien intubado el RN se debe mirar
Limpiar va area (con sonda) el tubo y ver vapor. Es un error frecuente pasarse a
Secar (cambiar sbana mojada por una seca) esfago. Se debe auscultar debajo de la axila derecha
para ver si la respiracin es simtrica.
UdeC Dr. Fasce
Finalmente, los medicamentos usados en reanimacin son

un solo tipo: epinefrina. Su indicacin es cuando la FC <60
lpm despus de 30s de ventilacin asistida y otros 30s ms 11. Consideraciones ticas
de masaje cardiaco con ventilacin coordinados. Vale
decir, cuando todo est fracasando. 1. Los principios ticos no son distintos de aquellos
que rigen la reanimacin a otras edades.
Los efectos del cloruro de adrenalina son:
Aumento de la presin de perfusin coronaria y 2. No iniciar reanimacin en los siguientes casos
miocardiaca. incompatibles con la vida; edad gestacional <23
Aumento de la presin de perfusin cerebral. semanas o peso <400 gramos, anencefalia y
Aumento de la presin arterial sistmica. trisonoma confirmada de los cromosomas 13 y 18.
Aumento de la resistencia vascular perifrica. 3. Suspender la reanimacin si han transcurrido 15
Aumento del flujo sanguneo hacia rganos nobles. minutos de toda la maniobra antes sealada sin
respuesta u observacin de latidos cardacos.
Se indicar expansores de volmenes en casos de
hemorragia aguda con signos de shock hipovolmico.
Esquema de Reanimacin Neonatal

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Integrado de Pediatra 2010 Tema 1: Introduccin a la Pediatra

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Durante este periodo se produce el crecimiento,

MODELO SANITARIO CHILE

Enfoque Tradicional Nuevo Enfoque

Existe en Chile por Ley, desde el ao 2008, un Plan Centrado en el usuario

Chile Crece Contigo es un sistema de proteccin Natalidad

DEMOGRAFIA INFANTIL Fecundidad:

Composicin por edad Paises Latinoamrica (2004)

Perfiles Poblacionales de Amrica Latina 2007:

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La gran necesidad de perfeccionamiento, la gran

En Chile ha aumentado de forma considerable, Pero la poblacin menor de 15 aos va

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ensanchando en esta parte (a media altura), lo que

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Si Uds. estn en un pas que no conocen y piden la

Mortalidad infantil es el indicador de riesgo de muerte

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muertes por esta causa en el menor de un ao, se LOGROS DESAFIOS

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Los nios que crecen sanos y felices en una

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Los instrumentos de evaluacin del desarrollo psicomotor

1979: EEDP Tienen como objetivo anticiparse al dao, pesquisando

3) TEPSI de 2 a 5 aos (ANEXO 3) 4. Pauta breve

La enseanza de tcnicas de estimulacin a la familia son Taller de autocuidado

Por tanto, la estimulacin temprana no es una tarea

Se debe tener claro que cada nio tiene su propio ritmo de

La falta de estimulacin y cuidados de un adulto

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Estimulacin Temprana MINSAL

Estimulacin Temprana es un conjunto de acciones

Al igual que el alimento nutre el cuerpo y permite la vida,

Su objetivo final es contribuir a la calidad de vida

Se basa en la plasticidad cerebral de la infancia

Se basa tambin en la capacidad de los seres humanos

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BIOETICA DILEMAS TICOS DEL COMIENZO DE LA VIDA:

En relaciones ilcitas. Lesiones en el feto.

ELITISMO VS. VITALISMO Nios con E.G. de 25-26 semanas.

Nios con E.G.de 23-24 semanas.

Se recomienda no reanimar si los padres estn de

En caso de duda razonable, intentar una

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1. Etapas del crecimiento - Talla Baja

El consumo materno de alcohol durante el embarazo o Afectivos-emocionales

0 - 3 meses 30 g/da 900 g/mes

En velocidad de crecimiento, debemos saber que en nacimiento y alcanza su punto ms bajo en el