ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F DENGAN TUMOR NASOFARING

DI RUANG TERATAI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Pengkajian

Oleh : Anggoro Pandu Pratama

Tanggal Pengkajian : 7 November 2017

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny. F
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Medono 7/2 Kaliwiro
DX Medis : Tumor Nasofaring (Post Endoscopy + biopsy)
No Register : 02-02-7x-xx
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Umur : 44 Tahun
Alamat : Medono 7/2 Kaliwiro
Pekerjaan : Petani
Hub. Dengan Klien : Suami Klien

II. RIWAYAT KESEHATAN/ KEPERAWATAN

A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit/nyeri pada bagian leher, mulut bagian dalam dan pipi
sebelah kanan
 B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sakit pada pipi sebelah kiri, leher, susah menelah makanan.
Kemudian pada tanggal 3 11 2017 untuk periksa di poli THT RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto. Kemudian pada tanggal 6 11 2017 pasien di
bawa ke ruang teratai di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto untuk
dilakukan persiapan melakukan operasi endoskopi dan biopsi pada tanggal 7 11
2017
P : Pasien mengeluh nyeri pada bagian tenggorokan sehabis operasi
Q : Perih
R : Mulut bagian dalam/ tenggorokan
S :5
T : Hilang timbul
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, tidak mempunyai riwayat
penyakit ginjal, tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus, tidak
mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit kanker, tidak mempunyai
riwayat penyakit jantung, tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal, tidak
mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus, tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi.
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
Pola Gordon Sebelum Sakit Saat Sakit
Persepsi dan Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan saat sakit
Pemeliharaan rutin melakukan cek hanya membeli obat di
Kesehatan kesehatan di Puskesmas. warung
Pola Nutrisi/ 1. Makan : 1. Makan :
Metabolik a. Frekuensi: 2-3 a. Frekuensi: 2 kali/hari
kali/hari b. Jenis : nasi dan sayur,
b. Jenis : nasi dan porsi
sayur, 1 porsi habis c. Gangguan : Kurang
2. Minum: nyaman saat menelan
a. Frekuensi: 4-5 gelas/ 2. Minum :
 hari a. Frekuensi: 4 gelas/
b. Jenis : Air Putih hari
b. Jenis: air putih
Pola Eliminasi 1. BAK 1. BAK
a. Frekuensi: 3 kali/ a. Frekuensi: 2 kali/hari
hari b. Warna: Kuning jernih
b. Warna : Kuning c. Gangguan: tidak ada
jernih 2. BAB
c. Gangguan: tidak ada a. Frekuensi: 1 kali/ 2
2. BAB hari
a. Frekuensi : 1 b. Konsistensi: Keras
kali/hari c. Gangguan: tidak ada
b. Konsistensi: keras
c. Gangguan: tidak ada
Pola Aktifitas dan 1. Mandi: mandiri 1. Mandi: mandiri
Latihan 2. Berpakaian: mandiri 2. Berpakaian: mandiri
3. Ke toilet: mandiri 3. Ke toilet: mandiri
4. Berpindah: mandiri 4. Berpindah: mandiri
5. Kontinen bab/bak: 5. Kontinen bab/bak:
mandiri mandiri
6. Makan: mandiri 6. Makan: mandiri
Pola Tidur dan 1. Jumlah waktu tidur: 6-8 1. Jumlah waktu tidur: 4-6
Istirahat jam/hari jam/hari
2. Gangguan: tidak ada 2. Gangguan: tidak ada
Pola Perseptual Pasien kurang dalam Pasien kurang dalam
berkomunikasi dengan baik berkomunikasi dengan baik
tetapi mengerti apa yang tetapi mengerti apa yang
dibicarakan oleh orang lain. dibicarakan oleh orang lain.
Pola Persepsi Diri Tidak terkaji Tidak terkaji
Pola Seksualitas dan Pasien mengatakan sudah Pasien mengatakan sudah
Reproduksi mempunyai satu orang anak. mempunyai satu orang anak.
Pola Peran-Hubungan Tidak terkaji Tidak terkaji
Pola Manajemen Pasien mengatakan kalau Pasien mengatakan kalau ada
 Koping-Stres ada masalah selau cerita masalah selau cerita kepada
kepada suami dan suami dan saudaranya.
saudaranya.
Sistem Nilai dan Pasien mengatakan jarang Pasien mengatakan jarang
Keyakinan melakukan sholat 5 waktu melakukan solat 5 waktu

IV. PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL

A. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
B. Nadi : 92 kali/menit
C. Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
D. Suhu : 36,60C

V. PEMERIKSAAN FISIK HEAD - TO TOE

A. Kepala
1. Inspeksi
a. Bentuk : Mesochepal
b. Kebersihan : Bersih
c. Warna rambut : Hitam
d. Kulit Kepala : Bersih, tidak berketombe
e. Lain-Lain :
2. Palpasi
a. Nyeri Kepala : tidak ada
b. Lain-Lain :
B. Mata
1. Inspeksi
a. Ptosis : tidak ada
b. Iris : Kecoklatan
c. Konjungtiva : an anemis
d. Sklera : Putih
e. Kornea : Jernih
f. Pupil : Isokor
g. Lain-Lain :
2. Palpasi
 a. Nyeri tekan Kelopak mata: tidak ada
b. Lain-Lain :
C. Telinga
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Lesi : Tidak ada
c. Kebersihan : terdapat serumen, bersih
d. Lain-Lain :
2. Palpapsi
a. Daun Telinga : Tidak ada nyeri tekan
b. Prosesus Mastoideus: Tidak ada nyeri tekan
D. Hidung
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Lubang : 2 lubang
c. Lain-Lain : terdapat balutan post endoscopy + biopsy
E. Mulut
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Mukosa : Lembab
c. Warna bibir : Merah muda
d. Gigi Berlubang : Ada
e. Lain-Lain :
F. Leher
1. Inspeksi
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Pembesaran Vena Jugularis: tidak ada
2. Palpasi
a. Kelenjar limfe : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
b. Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Benjolan : Tidak ada
d. Lain-Lain :
G. Thoraks
1. Paru-Paru
 a. Inspeksi
1) Bentuk : Simetris
2) Lesi : tidak terkaji
3) Retraksi : tidak terkaji
b. Palpasi
1) Vocal Fremitus : Teraba sama kanan dan kiri pada daerah posterior
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
a. Suara Paru : Vesikuler
b. Suara Tambahan: tidak ada
2. Jantung
a. Inspeksi : tidak terkaji
b. Palpasi : tidak terkaji
c. Perkusi : tidak terkaji
d. Auskultasi : S1 > S2, tidak ada suara tambahan
H. Abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris, tidak ada distensi
b. Lesi : Tidak ada
c. Lain-Lain :
2. Auskultasi
a. Peristaltik : 12 kali/menit
3. Perkusi :
a. Suara : Timpani
b. Lain lain :
4. Palpasi
a. Nyeri tekan : tidak ada
b. Pembesaran Hepar : tidak ada
c. Lain-Lain :
I. Ekstremitas
1. Lesi Kulit : Tidak ada

ka ki
2. Kekuatan Ekstremitas : 5 5
5 5
 3. Lain-Lain :

J. Genetalia
Tidak terkaji

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 3 11 2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 12,9 g/dL 11,7 15,5
Leukosit 11090 U/L 3600 11000
Hematokrit 39 % 35-47
Eritrosit 4.4 10^6/UL 3.8 5.2
Trombosit 438000 /uL 150000 440000
MCV 89.0 fL 80 100
MCH 29.7 Pg/cell 26 34
MCHC 33.3 % 32 36
PDW 12.8 % 11.5 14.5
MPV 8.3 fL 9.4 12.3
Basofil 0.5 % 01
Eosinofil 0.7 % 24
Batang 1.5 % 35
Segmen 83.8 % 50 70
Limfosit 8.0 % 28 40
Monosit 5.5 % 28
Glukosa Sewaktu 91 Mg/dL <=200
VII. TERAPI DAN DIET
NO NAMA OBAT DOSIS RUTE KEGUNAAN
PEMBERIAN
1 Ringer Laktat 20 tpm IV Pengganti cairan
2 Cefixime 2 x 100 g IV Antibiotik (untuk
mengobati infeksi di
dalam tubuh)
3 Tramadol 3 x 50 g IV Analgetik (untuk
 mengobati nyeri)
4 Mecobalamin 2 x 500 g IV Vitamin B12
(membantu
pembentukan darah
serta menjaga sistem
saraf dan otak)
 ANALISA DATA

TANGGAL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI PARAF

JAM
7/11/2017 Data Subyektif: Nyeri Akut Agen Cedera
Jam 11:00 Pasien mengeluh Fisik
sakit/nyeri pada
bagian leher,
mulut bagian
dalam dan pipi
sebelah kanan

Data Obyektif:
P : Pasien
mengeluh nyeri
pada bagian
tenggorokan
sehabis operasi
Q : Perih
R : Mulut
bagian dalam/
tenggorokan
S :5
T : Hilang
timbul

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
 INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI PARAF

JAM KEPERAWATAN HASIL
Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan 3 1. Manajemen nyeri
cedera fisik x 24 jam diharapkan nyeri (1400)
pasien dapat berkurang/ a. Observasi tanda
hilang dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
Tingkat Nyeri (2102) non verbal pada
Indikator Awal Akhir pasien
Melaporkan 3 5 b. Lakukan
nyeri pengkajian nyeri
Hilang 3 5 secara
nafsu komprehensif
makan c. Monitor tanda-
Keterangan: tanda vital
1. Sangat berat d. Kontrol
2. Berat lingkungan yang
3. Sedang dapat
4. Ringan mempengaruhi
5. Normal/ tidak ada nyeri
e. Anjurkan untuk
mengompres
menggunakan air
hangat
f. Ajarkan
manajemen nafas
dalam
g. Kolaborasi
pemberian
analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/ NO IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF

JAM DX
7/11/17 1 a. Mengkaji nyeri secara DS: Pasien mengatakan nyeri
Jam komprehensif disekitar leher dan perih
11.00 ditenggorokan, nyeri hilang timbul
DO: Skala 5, pasien terlihat gelisah

Jam b. Menganjurkan untuk DS:

11.20 mengompres dengan air DO:
hangat

Jam c. Memonitor tanda-tanda DS: -

12.00 vital pasien DO: TD 110/70 mmHg,
N 92 x/menit,
RR 20x/menit,
S 36.6 C

Jam d. Mengajarkan tekhnik DS: Pasien mengatakan belum bisa

13.00 relaksasi nafas dalam teknik relaksasi nafas dalam
DO: Pasien terlihat mempraktekkan
teknik relaksasi

8/11/17 1 e. Mengkaji nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri

Jam berkurang
08.30 DO: Skala 2

J 08.40 f. Memonitor tanda- tanda DS:

vital pasien DO: TD 120/80 mmHg,
N 82 x/menit
RR 20 x/menit
S 36,7 C
Jam g. Mengkolaborasikan DS:
09.00 pemberian analgetik DO: Obat masuk melalui IV
tramadol 50 g via IV Catether

Jam h. Mengevaluasi tehnik DS: Pasien mengatakan sudah bisa

10.00 relaksasi nafas dalam melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
DO:
 EVALUASI

TANGGAL/ JAM DIAGNOSA EVALUASI SUMATIF PARAF

KEPERAWATAN
7/11/2017 Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri dan
JAM 14.00 berhubungan dengan perih bagian tenggorokan
agen cedera fisik
(post pembedahan) O: Skala 5, Nadi 84 x/menit

A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat
ini
Melaporkan 3 5 3
nyeri
Hilang 3 5 3
nafsu
makan

P: Lanjutkan Intervensi
a. Observasi tanda
ketidaknyamanan non verbal
pada pasien
b. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
c. Monitor tanda-tanda vital
d. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
e. Anjurkan untuk mengompres
menggunakan air hangat
f. Ajarkan manajemen nafas
dalam
g. Kolaborasi pemberian
analgetik
8/11/2017 Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri
Jam 13.00 berhubungan dengan berkurang
agen cedera fisik O: Skala 2, Nadi 80 x/menit
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi