INSOMNIO EN EL ADULTO MAYOR

El insomnio, es una alteracin en el patrn del sueo que puede involucrar

problemas para conciliar el sueo y sueo excesivo o comportamientos
anormales relacionados con el mismo. El sueo adecuado por las noches es una
de las principales necesidades del adulto mayor para mantener una vida activa
y saludable. Sin embargo, se ha encontrado que ms de una tercera parte de las
personas mayores de 60 aos tienen algn tipo de problema al dormir e incluso
una cuarta parte tiene serias dificultades. Se dice que hasta una de cada tres
personas mayores de 60 aos reportan insomnio y que una de cada dos toma
algn medicamento para dormir. La prevalencia es mayor en las mujeres que en
los hombres mayores. (1)

Para la definicin de insomnio se utilizan diferentes criterios.

De acuerdo con la Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo-2 (ICSD-
2) de la Academia Americana de Medicina del Sueo, se requiere cumplir con
los criterios A y B (4):

A) Dificultad para conciliar o mantener el sueo; o despertar demasiado

temprano. El sueo es crnicamente no restaurador o de calidad pobre por lo
menos durante un mes. El problema del sueo ocurre a pesar de las
circunstancias y las condiciones adecuadas para dormir.

B) Alguna de las siguientes formas de deterioro diurno, relacionadas con la

dificultad de sueo reportada por el paciente:
Fatiga o malestar.
Deterioro de la memoria, concentracin y atencin.
Pobre desempeo escolar, social o profesional.
Cambios en el estado de nimo.
Somnolencia diurna.
Disminucin de la motivacin, energa e iniciativa.
Proclividad a los errores y accidentes.
Tensin, dolor de cabeza, sntomas gastrointestinales en respuesta a la
prdida de sueo. Preocupacin por el sueo.

En el adulto mayor se considera como sueo normal cuando el tiempo de

latencia del sueo (tiempo para empezar el sueo desde que se apaga la luz) es
alrededor de 30 minutos, el tiempo total del sueo nocturno es de cinco a 10
horas (con un promedio de seis horas), el sueo es reparador y no se presenta
somnolencia durante el da. Adems, el adulto mayor puede tener una
disminucin de la fase de sueo profundo, por lo que se despierta con mayor
frecuencia. Estos cambios se deben fundamentalmente a los cambios
hormonales, donde disminuye la melatonina, la hormona de crecimiento y
aumenta el cortisol. El tiempo para conciliar el sueo puede durar hasta 80
minutos, principalmente por la disminucin de la melatonina, sin embargo, lo
ideal es que no tarden ms de 30 minutos. La duracin del sueo disminuye, a
ritmo de 28 minutos por dcada y lo mnimo en tiempo en varios estudios se
considera 4 horas con 30 minutos.4 As mismo, el ritmo circadiano se altera con
disminucin del mismo y aumento del control homeosttico durante el da y
viceversa durante la noche. Lo despertares aumentan, principalmente en la
segunda mitad de la noche, esto debido a la disminucin de onda delta con la
edad. (2)

FORMAS DE PRESENTACIN

El paciente usualmente se queja de dificultad para conciliar el sueo,

despertares frecuentes durante la noche o somnolencia diurna.

El insomnio puede clasificarse de acuerdo al momento de presentacin:

Insomnio inicial o de conciliacin (aumento de la latencia del sueo).
Insomnio de mantenimiento (despertares nocturnos con imposibilidad de
volver a conciliar el sueo).
Insomnio terminal o con despertar temprano (ms temprano que la hora
habitual con imposibilidad de volver a dormir).

El insomnio tambin se puede clasificar de acuerdo a la duracin:

Insomnio transitorio (dura algunos das).
Insomnio de corta duracin (dura menos de 3-4 semanas).
Insomnio crnico (dura ms de 4 semanas, o ms de 20 das durante dos
meses). (1)

El insomnio puede ser causado por condiciones mdicas, psiquitricas o debido

a los efectos secundarios de algunos frmacos, este insomnio se conoce como
secundario o comrbido. Las causas ms comunes en el anciano son ansiedad,
depresin, artritis, dolor crnico, diabetes, reflujo gastroesofgico, falla cardiaca
congestiva, cncer, nicturia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
desrdenes respiratorios del sueo, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de
Parkinson, dficit neurolgico relacionado con evento vascular cerebral,
sndrome de piernas inquietas y movimientos peridicos de las piernas durante
el sueo. (2)

EPIDEMIOLOGA

Actualmente, debido al aumento de la esperanza de vida, los adultos mayores

de 65 aos representan una gran parte de la poblacin, se estima que para 2030
el 25% de la poblacin ser de este grupo. La prevalencia de insomnio en adultos
mayores es de 10 a 50%, de estos 10-13% sufren de insomnio crnico y de 25-
35% tienen insomnio transitorio u ocasional en Estados Unidos. En Mxico se
han reportado cifras del 36%.4 Foley y colaboradores estudiaron a 9000 adultos
mayores y encontraron que el 42% tena dificultad para mantener el sueo,
mientras que el 28% tena dificultades para conciliarlo. En este mismo estudio,
tres aos despus, se encontr que los problemas del sueo se haban resuelto
en 15% de los pacientes, pero el 5% de los que antes no presentaban insomnio
al inicio del estudio lo presentaban en el seguimiento. La mayora de los estudios
indican que el insomnio en ancianos es ms prevalente en mujeres que en
hombres.
Uno de los principales problemas del insomnio en adultos mayores es que se
diagnostican muy pocos casos; el 70% de las personas que lo padecen jams lo
comentan a su mdico, 26% lo discuten levemente en alguna consulta por otro
motivo y slo 5% pide una consulta por insomnio; por lo cual, solamente algunos
pacientes reciben un tratamiento adecuado. (3)

DIAGNSTICO DE INSOMNIO EN EL ANCIANO

Se recomienda preguntar en la valoracin inicial del adulto mayor:

Tiene problema para conciliar o mantener el sueo?

Se siente despierto y activo durante el da?.
Si es necesario, se debe de interrogar a la persona que duerme con el
paciente (Esposa, hijo(a), cuidador primario).

Se sugieren los siguientes pasos en el procedimiento diagnstico:

1. Diario del sueo (registro) con valoracin basal del problema y de la

efectividad del tratamiento empleado.
2. Registro de las consecuencias del insomnio en la calidad de vida del
paciente
3. Considerar a la depresin, ansiedad u otros trastornos psiquitricos
como factores etiolgicos.

El diagnstico del insomnio es fundamentalmente clnico. Aunque en

situaciones especiales la presuncin diagnstica puede apoyarse de la
polisomnograma realizada en una laboratorio del sueo. (5)

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DEL INSOMNIO EN ANCIANOS (5)

El abordaje inicial en el insomnio crnico en el anciano deber incluir al

menos uno de los siguientes tratamientos no farmacolgicos:

1) Higiene de Sueo
2) Terapia Cognitiva
3) Control de Estmulos
4)Restriccin de Sueo
5) Entrenamiento en Relajacin
6) Terapia de Luz.

1. Las medidas de higiene del sueo: Se trata de una intervencin

psicoeducativa con informacin bsica sobre los hbitos de sueo y la
higiene. Incluye instrucciones para establecer horarios regulares para
dormir, evitar el uso de estimulantes (caf, cigarrillos, alcohol, etc.) antes
de dormir, y evala las condiciones de habitacin: confort, ruido,
temperatura, entre otros.

2. Terapia cognitiva conductual: se refiere al control de pensamientos

intrusivos sobre preocupaciones somticas, muerte, limitacin
funcional, o situacin familiar que interfieren con el sueo. busca
 pensamientos alternativos y valora si se estn consiguiendo o hay
algn fallo, haciendo que estos pensamientos aumenten su
frecuencia. Es una combinacin de terapia cognitiva con los
tratamientos conductuales (por ejemplo, control de estmulos, restriccin
del sueo), con o sin terapia de relajacin. La terapia cognitiva trata de
cambiar las creencias sobrevaloradas del paciente y las expectativas
poco realistas sobre el sueo, su ventaja sobre el tratamiento
farmacolgico es el bajo riesgo de efectos secundarios y el mantenimiento
a largo plazo de la mejora del patrn de sueo. Los pacientes que
utilizaron la terapia cognitiva conductual mostraron mejora sostenida en
los siguientes 6 a 24 meses en comparacin con otros tratamientos
farmacolgicos.

3. Control de estmulos externos: Apunta a educar a los pacientes insomnes

sobre cmo establecer un ritmo de sueo-vigilia ms adecuado y limitar
el tiempo de vigilia y el comportamiento permitido en el dormitorio / cama,
para eliminar la relacin negativa entre la cama y los resultados
indeseables, como la vigilia, la frustracin y la preocupacin. Estos
estados negativos son frecuentemente condicionados en respuesta a los
esfuerzos para dormir como resultado de perodos prolongados de
tiempo despierto en la cama. Con el propsito de romper la
asociacin entre conductas inadecuadas: preocupacin por el sueo,
leer y ver televisin y el despertar.

4. Tcnica de relajacin: La relajacin muscular progresiva, la imaginacin

guiada, o la respiracin abdominal, se han diseado para reducir los
estados de activacin cognitivos y somticos que interfieren con el sueo.
El entrenamiento de relajacin puede ser til en los pacientes que
muestran elevados niveles de despertares y se utiliza a menudo con la
terapia cognitivo conductual. En el Insomnio est orientada a pacientes
que tienen problemas para focalizar su atencin y que tienen
pensamientos intrusivos o ajenos que no les permite conciliar el sueo.

5. Terapia con luz: Consiste en la exposicin a la luz brillante o solar

para estabilizar o cambiar el ritmo endgeno. Los desrdenes de
sueo del ritmo circadiano pueden causar insomnio por la falta de
sincronizacin entre el reloj interno del individuo y el horario externo. En
pacientes con insomnio asociado a trastornos del ciclo circadiano con fase
adelantada o atrasada del sueo se recomienda exposicin a la luz solar
(Terapia con luz) por las maanas de 30 a 40 minutos para ayudar regular
este problema.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Cuando las medidas anteriores no surten efecto o el paciente por su estado

mental no es capaz de realizarlas, es necesario recurrir al tratamiento
farmacolgico. El uso de estas sustancias no debe ser por tiempo prolongado y,
para evitar la tolerancia, es til dejar das libres en que no se administre el
medicamento. Debe evitarse el uso de benzodiazepinas en general, ms an
aquellas con accin prolongada (diazepam), ya que pueden causar sedacin
excesiva, cadas y aumento en la incidencia de fractura de cadera. Algunos
antihistamnicos como la difenhidramina (benadryl) pueden ser de utilidad en los
adultos mayores ms jvenes; sin embargo, pueden causar confusin en el
adulto mayor de edad ms avanzada por su efecto anticolinrgico. Una vez
agotadas las medidas no farmacolgicas, si necesitamos usar un frmaco, se
preferirn aquellos que respeten ms la estructura fisiolgica del sueo, como
los del grupo de las imidazopirrolidinas (Elj. Zolpidem, zopiclona) a la menor
dosis posible, durante el menor tiempo posible. (1)

BIBLIOGRAFA

1. Guia de diagnostico y manejo - insomnio [Internet]. Minsa.gob.pe. 2013

[citado 7 de Noviembre 2017]. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/portal/servicios/susaludesprimero/adultomayor/
documentos/03guias/guia23.pdf

2. de Len Arcila R. Modelo de probabilidad de padecer insomnio en el

adulto mayor [Internet]. Files.sld.cu. 2013 [citado 7 de Noviembre 2017].
Disponible en: http://files.sld.cu/gericuba/files/2015/12/insomnio-adulto-
mayor.pdf

3. Insomnio en adultos mayores - Articulos - IntraMed [Internet].

Intramed.net. 2013 [citado 7 de Noviembre 2017]. Disponible en:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=83009

4. Medina-Chvez J, Fuentes-Alexandro S. Gua de prctica clnica

Diagnstico y tratamiento del insomnio en el adulto mayor [Internet].
Medigraphic.com. 2013 [citado 7 de Noviembre 2017]. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2014/im141v.pdf

5. Diagnstico y tratamiento del insomnio en el anciano [Internet]. 2017

[citado 7 Noviembre 2017]. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/492_
GPC_Insomnio_del_Anciano/IMSS-492-11-GER_InsomnioAnciano.pdf