BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Ny. SN
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SLTP
Alamat : Jatisari RT.03/RW. V Gunung Pati
Semarang
Tanggal masuk : 01/03/2013
No. CM : 409416
Diagnosa Medis : Hiperemesis Gravidarum
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Suami : Tn. AM
Umur : 28 tahun
Alamat : Jatisari RT.03/RW. V Gunung Pati
Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SLTP
Hubungan dengan klien : Suami

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesis dengan pasien dan keluarga
pasien pada hari Sabtu tanggal 2 Maret 2013 di bangsal Bougenvil.
1. Keluhan Utama :
Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan rujukan dokter Puskesmas
Gunungpati karena mual dan muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo dengan keluhan mual dan muntah
sejak kemarin 3 hari yang lalu (26 Februari 2013). Mual muntah
awalnya hanya terjadi pada pagi hari saja dan terjadi setelah makan dan
minum, namun sejak 2 hari sebelum masuk RSUD Tugurejo muntah
yang dialami > 10 kali per hari dengan volume kurang lebih 1/2 - 3/4
gelas besar. Isi yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang
dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan
mual dan muntah semakin bertambah berat bila setelah makan dan
minum, dan berkurang saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh
badan terasa lemas sehingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
seperti biasanya, bibir terasa kering, nafsu makan dirasakan menurun
karena pasien takut muntah. BAB dan BAK dirasakan semakin menurun.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan berat badan menurun. Pasien
mengaku tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah tangganya
maupun dalam pekerjaan.
3. Riwayat Haid :
Menarche : 14 tahun
Haid : teratur
Siklus : 28 hari
Lama Haid : 5 hari
Hari Pertama Haid Terakhir : 13 Desember 2012
Hari Perkiraan Lahir : 20 September 2013
4. Riwayat Nikah :
Merupakan pernikahan yang pertama dan sudah sudah berjalan 8 tahun.
5. Riwayat Obstetri :
G2P1A0
a. Perempuan, aterm, berat badan lahir 3000 gram, lahir spontan di
tolong oleh bidan, sekarang usia 7 tahun, sehat
b. Hamil ini.
6. Riwayat Keluarga Berencana (KB) :
7. Pasien mengaku menggunakan KB suntik 3 bulanan, sudah berhenti 2,5
tahun yang lalu.
 8. Riwayat Ante Natal Care (ANC) :
Pasien memeriksakan kehamilannya di bidan 3 kali, belum mendapatkan
imunisasi TT
9. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
c. Riwayat Asma : disangkal
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat Alergi Obat : disangkal
f. Riwayat Gastritis : disangkal
g. Riwayat penyakit selama kehamilan : disangkal
10. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
c. Riwayat Asma : disangkal
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
11. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga, sedangkan suami bekerja sebagai
swasta, mempunyai 1 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan
Jampersal. Kesan ekonomi: kurang

C. Pola Kebiasaan
Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 kali / hari 3 kali / sehari
Jenis Nasi,lauk,sayur Nasi, Lauk, Sayur
Porsi 1 Porsi Setengah Porsi
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
 Frekuensi 6 kali / hari 4 kali / sehari
Jenis Air putih, susu Air putih
Porsi 1 gelas 1 gelas
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 kali / hari
Konsistesi Lembek
Warna Kuning kecoklatan
Keluhan Tidak ada
b. BAK
Frekuensi 2-3 kali / hari
Konsistesi Cair
Warna Kuning jernih
Keluhan Tidak ada
3 Pola istirahat
a. Tidur siang
Lama 1jam / hari
Keluhan Tidak ada
b. Tidur malam
Lama 6 jam / hari
Keluhan Tidak ada
4 Personal hygiene
a. Mandi 2 kali / hari
b. Gosok gigi 3 kali / hari
c. Ganti pakaian 2 kali / hari
d. Keramas 3 kali / minggu
5 Pola Seksualitas
a. Frekuensi 1 kali / minggu
b. Keluhan Nyeri saat berhubungan
D. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu tanggal 2 Maret 2013 di bangsal
Bougenvil.
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : tampak lemas
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
2) Nadi : 104 x / menit, isi dan tegangan kurang
3) Pernapasan : 22 x / menit, teratur
4) Suhu : 37,5 0C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata : mata cekung (+/+), konjungtiva palpebra anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
b. Telinga : discharge (-/-)
c. Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
d. Mulut : sianosis (-), bibir kering (+)
e. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
f. Thorak :
Cor : BJ I, II reguler, bising (-)
konfigurasi jantung dalam batas normal
Pulmo : SD vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
g. Abdomen: TFU tidak teraba, turgor kulit menurun, bising usus (+) ,
nyeri tekan epigastrium (+)
h. Ekstremitas :
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Refleks Fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks Patologis -/- -/-
 3. Status Ginekologi
VT : fluor (-), fluksus (-)
Vagina/Uretra/Vulva : tak ada kelainan
Portio : sebesar jempol tangan
OUE : tertutup
Adnekasa parametrium : tak ada kelainan
Cavum douglass : tak ada kelainan
4. Pemeriksaan penunjang
Usulan : pemeriksaan laboratorium:darah rutin, kimia urin, elektrolit,
gula darah pemeriksaan USG
E. Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm + drip B12 1 ampul
Injeksi Ondansetron 1 x 1 ampul
Asam folat 1 x 400 mg
Mediamer B6 3 x 1 tablet
F. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Faktor alergi/ faktor predisposisi Defisit volume cairan
Klien mengatakan mual
dan muntah 3 hari yang Emesis gravidarum
lalu
Komplikasi
DO :
Klien tampak lemas Hiperemesis gravidarum
Mata cekung
Turgor kulit >2 detik Kehilangan cairan berlebihan
Bibir kering
Dehidrasi

Cairan ekstra seluler dan plasma

Defisit volume cairan

DS : Faktor alergi/ faktor predisposisi Intoleransi aktifitas
Klien mengatakan lemas
Emesis gravidarum
DO :
Klien tampak pucat Komplikasi
Tekanan darah : 100/70
mmHg Hiperemesis gravidarum
Nadi : 104x/ menit
Kehilangan cairan berlebihan

Dehidrasi

Hemokonsentrasi

Aliran darah ke jaringan menurun

Metabolisme intra sel menurun

Kelemahan otot tubuh

Intoleransi aktifitas
DS : Faktor alergi/ faktor predisposisi Gangguan nutrisi
Klien mengatakan mual kebutuhan tubuh
dan muntah sejak 3 hari Emesis gravidarum
yang lalu
Komplikasi
DO :
Klien tampak lemas Hiperemesis gravidarum
Mata cekung
Turgor kulit >2 detik Intake nutris menurun
Bibir kering
Pengeluaran nutrisi berlebihan
 Gangguan nutrisi kebutuhan tubuh

G. Diagnosa Prioritas
1. Deficit volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
2. Gangguan nutrisi kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
tidak adekuat
 H. Asuhan Keperawatan
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
1 Deficit volume cairan b.d Tupan : 01-02-2011 S : klien
kehilangan cairan aktif Setelah dilakukan Jam 09.30 WIB mengatakan mual
tindakan 1. Pantau hasil 1. Observasi hasil 1. Hasil lab dan muntah
keperawatan laboratorium yang lab untuk status menunjukkan berkurang
selama 3x24 jam relevan dengan elektrolit yang kekurang volume O :
volume cairan keseimbangan akurat menjadi cairan mata tidak cekung
teratasi, cairan dasar dalam turgor kulit
keseimbangan ketepatan kembali dalam < 2
asam dan basa intervensi detik
Tupen : keperawatan bibir lembab
Setelah dilakukan 2. Kaji berat badan 2. Mengevaluasi 2. Melakukan A : masalah teratasi
tindakan dan catat kemajuan timbang berat berkurang
keperawatan perkembangannya rencana badan dengan P : tindakan
selama 1x24 jam tindakan hasil 55 Kg dilanjutkan
Volume cairan 3. Pertahankan 3. Untuk 3. Mempertahankan
sebagian teratasi keakuratan catatan mengetahuin asupan dan
 asupan dan keseimbangan keluaran cairan
haluaran keadaan status klien
hidrasi dan
cairan elektrolit
tubuh
4. Anjurkan pasien 4. Membantu 4. Membantu klien
untuk pasien minum setengah
menginformasikan memenuhi gelas
perawat bila haus status hodrasi
dan sekaligus
mengobservasi
keadaan klien
5. Berikan terapi IV, 5. Terapi IV 5. Memberikan
sesuai anjuran membantu terapi infus RL
memberikan 20 tpm
pemenuhan
kebutuhan
cairan elektrolit
pasien secara
 cepat
2 Gangguan nutrisi Tupan : Jam 11.30 WIB S : mengatakan
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. Mengetahui 1. Merencana mual dan muntah
berhubungan dengan tindakan kemampuan pasien kemampuan klien dengan klien berkurang
intake nutrisi tidak keperawatan untuk memenuhi makan dapat untuk asupan O :
adekuat selama 3x 24 jam kebutuhan nutrisi menjadi penentu nutrisi yang Rasa lemas
kebutuhan nutrisi dalam rencana disenangin klien berkurang
terpenuhi secara tindakan Nafsu makan
normal 2. Timbang pasien 2. Memperlihatkan 2. Menimbang berat bertambah
Tupen : pada interval yang kemajuan klien badan dengan A : masalah teratasi
Setelah dilakukan tepat dalam pemenuhan hasil 50 Kg P : intervensi di
tindakan nutrisi lanjutkan
keperawatan 3. Berikan informasi 3. Informasi nutrisi 3. Memberikan
selama 1x24 jam yang tepat tentang dapat penyuluhan
kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi meningkatkan tentang asupan
teratasi sebagian dan bagaimana pemenuhan nutrisi nutrisi yang baik
memenuhinya klien bagi klien
4. Instruksikan 4. Nafas dalam dan 4. Mengajarkan
pasien, untuk latihan menelan kepada klien
 menarik nafas dapat mengurangi untuk nafas
dalam, perlahan, mual dalam, perlahan,
dan menelan dan menelan
secara sadar untuk makanan nya
mengurangi
mual/muntah
5. Tentukan, dengan 5. Diet yang tepat 5. Merencanankan
melakukan dapat membantu makan yang klien
kolaborasi bersama memenuhi butuhkan untuk
ahli gizi, secara kebutuhan nutrisi memenuhi
tepat, jumlah kalori klien nutrisinya
dan jenis zat gizi
yang dibutuhkan
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
6. Berikan, dengan 6. Obat-obatan dapat 6. Memberikan
melakukan membantu injeksi analgetik (
kolaborasi bersama mengurangi mual ondansentron)
dokter, secara sehingga 1x1 ampul via IV
tepat, obat pemenuhan nutrisi
antiemetic dan menjadi adekuat
analgetik sebelum
makan atau sesuai
dengan jadwal
yang dianjurkan