Daniele Mazza

Dermatologia & Venereologia

Edizioni Seizeri
 CUTE

La cute lorgano pi esteso e presente del corpo umano; nelladulto essa presenta una superficie di circa
2
1,5-2 -2 m
m e u un p
peso t
totale d di 1 15 K Kg.
Lo spessore della cute varia a seconda delle zone corporee a partire dalle palpebre (0,5 mm ) fino alla
superficie p plantare/dorsale ( (4 m mm).
Il c
colore d della c cute v
varia i in r
rapporto a allet, r razza, e esposizione a al s
sole, m
ma p
principalmente p per t
tre f
fattori:
x Ossigenazione d del s sagnue
x Produzione d di m
melanina
x Assorbimento d della l luce
Allesame c con l lente d dingrandimento, s si e
evidenziano n nella c
cute:
x Depressioni p pu n ti fo r m i o
o o
or i fi z i
x Solchi s superficiali: p presenti i in a aree d di c
cute p
provviste d di p
peli e
e g
grazie a
agli i incroci d dei v
vari s
solchi
si v
vanno a a d delimitare d diverse a aree
x Solchi profondi: in aree glabre con disposizione parallela vanno a delimitare delle creste al
cui apice sboccano le ghiandole sudoripare. Linsieme delle creste e dei solchi profondi danno i
dermatoglifi
x Pieghe: caratteristiche delladulto, vanno a delimitare particolari zone (articolari e
muscolari).
La c cute c costituita d da:
x Epidermide
x Derma

Epidermide
>pluristratificato composto da cinque strati di cheratinociti.
Dal punto di vista morfofunzionale si distinguono quattro settori o stadi successivi del differenziamento,
dallo strato basale allo strato corneo.

Strato b
basale o
o g germinativo
composto da una sola assise di cheratinociti a morfologia cilindrica. Rappresenta il settore proliferativo.


x Le cellule capostipiti
x Le cellule amplificatrici

Strato s
spinoso o o a
acantosico o
o m malpighiano
 cellule (4-10) di forma poligonale. Rappresenta il settore maturativo.

Strato g
gralunoso
tre assisi di cellule appiattite, nel cui citoplasma sono presenti dei grossi granuli di
cheratoialina ed i corpi lamellari di Odland. Rappresenta il settore differenziativo preterminale.

Strato l lucido
 delle mani e nella pianta dei piedi. Le cellule contengono eleidina.

Strato corneo
 cheratinizzate e prive di nucleo. Manca, in condizioni normali,
nelle mucose. .

Unit e epidermica d di ccheratinizzazione
 deriva da una singola cellula capostipite e dalle cellule amplificatrici ad
essa correlate.

Coesione iintercheratinocitaria
Le strutture aderenziali sono:
x i desmosomi
x le giunzioni di aderenza

Desmosomi o maculae adhaerentes
Sono il principale complesso di aderenza dei cheratinociti

Giunzioni di aderenza
Giunzioni intermedie o zonulae adhaerentes. Giocano un ruolo importante nel mantenimento della
stratificazione epidermica
Giunzioni strette (tight junctions) o zonulae occludentes. Concorrono alla costituzione della barriera di
permeabilit.
Giunzioni serrate (gap junctions) o maculae comunicantes. Hanno un ruolo importante negli scambi tra i
cheratinociti.

Giunzione d dermoepidermica
Al microscopio ottico visibile nelle sezioni istologiche colorate con il PAS.
Al microscopio elettronico risulta costituita da quattro componenti:
x la membrana delle cellule basali
x la lamina lucida
x la lamina basale o lamina densa
x la lamina fibrosa sotto basale

Cellule o ospiti d
dellepidermide
Sono p principalmente q quattro:
x Melanociti
 x Cellule di Langerhans
x Cellule d di M
Merkel
x Linfociti T T

Melanocita
Deriva dalla cresta neurale
collocato nello strato basale.
melanocita ogni dieci cellule basali.
Non connesso con le cellule
Sintetizza la melanina in alcune particelle denominate melanosomi che successivamente si trasformano in
granuli di pigmento melanico. I granuli vengono, poi, trasferiti nella cellula basale.
I granuli di melanina hanno un duplice destino: o vengono eliminati con la cellula cornea, oppure distrutti
dai lisosomi dei cheratinociti dello strato malpighiano.

Cellule d
di L
Langerhans
Sono localizzate nello strato malpighiano.
Sono cellule dendritiche presentanti
Nel loro citoplasma sono presenti particolari organuli: i granuli di Birbeck.
Sono ATPasi e S-100 positive.

Cellule d
di M
Merkel
Sono localizzate a livello dello strato basale.
Ad ogni cellula di Merkel associata una terminazione nervosa.
Svolgono una funzione sensoriale.

Linfociti T T
Non risiedono ma transitano
Sono dotati di epidermotropismo.

Derma
Si suddivide in:
x derma papillare
x derma medio
x derma profondo

E costituito da:
x fibre collagene
x fibre elastiche
x sostanza fondamentale

Tessuto s
sottocutaneo
E    specializzato nella formazione del grasso. >   
caratteristico di questo tessuto

Annessi c cutanei
x Peli
x Unghie
x Ghiandole

Peli
Sono i inclusi i in u una i invaginazione d dellepidermide d denominata f
follicolo, i in c
cui u
una g
ghiandola s
sebacea r
riversa
i l s
suo s secreto e e s
su c
cui s
sinnesta u un m muscolo e
erettore.

Ghiandole
x Sebacee
x Apocrine
x Eccrine

Ghiandole s sudoripare e eccrine
^ cutanea ad eccezione delle piccole labbra, della superficie interna del
prepuzio, del glande e della faccia interna del padiglione auricolare.
Sono numerose al palmo delle mani, alla pianta dei piedi e alla fronte.

Ghiandole s sudoripare a apocrine
Sono presenti solo in alcune zone del corpo: ascell
s
Il dotto escretore termina solitamente nel follicolo pilosebaceo.

Ghiandole s sebacee
Fanno parte del complesso pilosebaceo. Sono, quindi, presenti dove vi sono i peli. Sono ghiandole acinose
ramificate a secrezione olocrina. Il prodotto finale il sebo.

Unghia
Schematicamente si distinguono:
- perionichio
- eponichio
- lamina
- matrice
- iponichio o letto ungueale.
> con una media giornaliera di circa 0,1 mm

Circolazione c cutanea
- capillare-venoso continuo.
Sono presenti due plessi vascolari che decorrono paralleli alla superficie cutanea: il superficiale e il
profondo.
 parallela a quella sanguigna.
Ha due funzioni principali il nutrimento della cute e la termoregolazione.

Innervazione c cutanea
vosa che si dirama nel derma e circonda gli annessi cutanei.
Le terminazioni sensitive possono essere:
Libere, fibre non mielinizzate (sensibilit dolorifica)
Corpuscolare (sensibilit tattile e termica):
x corpuscoli di Pacini
x corpuscoli di Golgi-Mazzoni
x corpuscoli di Meissner
x corpuscoli di Ruffini
x corpuscoli di Krause

Funzioni d della c
cute
Protezione da agenti fisici, chimici, biologici e dalle radiazioni elettromagnetiche (funzione barriera).
Termoregolazione con due meccanismi:
x sudorazione
x riflessi vascolari
K (perspiratio insensibilis e traspirazione).
Attivit metabolica.
Attivit sensoriale, conoscitiva e di comunicazione.
Attivit immunologica.

 LESIONI CUTANEE

Primitive
x Macchia
x Papula
x Pomfo
x Nodulo
x Vescicola
x Bolla
x Pustola

Macule
Macule eritematose di colorito rosa-rosso che scompaiono alla vitropressione: morbillo, rosolia, rash
farmaco-indotti.
Macule vascolari, scompaiono alla vitro pressione: acquisite (teleangectasie), congenite (angiomi piani).
Macule purpuriche, non scompaiono alla vitropressione: porpora.
Macule pigmentarie         
tatuaggi.
porpora teleangectasia
Macule acromiche: vitil

eritema

Macchie caff latte o lentiggini

vitiligine

Papule
Epidermiche:
x non follicolari: verruca piana
x follicolari: ipercheratosi follicolare
Dermiche: amiloidosi, mucinosi, sifilide secondaria.
Dermo-epidermiche: lichen ruber planus.
 Lichen ruber planus
Verruca piana

Pomfi
Rilievi edematosi circoscritti cutanei, rotondeggianti, di colorito roseo- rosso, bianco-opalino al centro, con
eventuale alone eritematoso periferico, di grandezza variabile, di consistenza elastica, fugace e


orticaria

Noduli
Lesioni solide circoscritte rilevate sul piano cutaneo di diametro > 1cm.
Fibromi, basaliomi, melanomi, linfomi.

Vescicole
Lesioni circoscritte rilevate sul piano cutaneo della grandezza di 1 2 mm a contenuto sieroso.
Epidermiche: herpes simplex, varicella, herpes zoster, eczema.
Subepidermiche: dermatite erpetiforme

Bolle
Lesioni rilevate sul piano cutaneo della grandezza di 1-2 cm a contenuto liquido.
Intraepidermiche: pemfigo volgare, pemfigo eritematoso
Subepidermiche: pemfigoide bolloso

Pustole
Lesioni circoscritte rilevate sul piano cutaneo contenenti pus.
Follicolari: acne, follicoliti della barba
Non follicolari: psoriasi pustolosa, pustolosi subcornea.

Secondarie
x squama
x crosta
x escoriazione
x ragade
x esulcerazione
x ulcerazione
x cicatrice

Squama
 dello strato corneo. In base alla grandezza ed allo spessore pu essere:
x furfuracea
x pitiriasica
x lamellare
x laminare o foliacea

Crosta
 liquido organico, fisiologico o patologico (siero, sangue, pus, ecc.),in
corrispondenza di precedenti lesioni cutanee

Escoriazione
Soluzione di continuo, di natura 
derma

Ragade
Soluzione di continuo spesso            
dolorosa e determinata da una perdita della elasticit cutanea

Esulcerazione
Perdita di sostanza pi o meno estesa interessante il derma superficiale, determinata da un processo
patologico

Ulcerazione
Perdita di sostanza interessante pi o meno profondamente il derma e talora il sottocutaneo con scarsa
tendenza alla cicatrizzazione spontanea


Cicatrice
Neoformazione di tessuto connettivo e di epidermide che tende a riparare una perdita di sostanza cutanea
di natura traumatica o patologica. Abbiamo cicatrici solo se viene superata la giunzione dermo-epidermica.

Patognomoniche
x scutulo: tigna favosa, colore giallo zolfo, rotondeggiante, odore di urina di topo, dimensioni 1-2
mm.
x cunicolo: scabbia, piccolo rilievo 2-


 Patologia degli annessi

Patologia delle unghie

Le unghie sono una lamina di natura epiteliale, di origine ectodermica, dure e translucide, convesse in
senso longitudinale. Ricoprono in parte la porzione distale delle falangi terminali.
La lamina ungueale prodotta dalla matrice, essa rappresenta la parte germinale dell'unghia ed situata al
di sotto della piega ungueale prossimale.
La matrice ed il letto dell'unghia condividono un aspetto. L'unghia cresce dalla 9 a settimana fino alla 20a
settimana della vita intrauterina. Colore e trasparenza dell'unghia dovuta all'assenza di nuclei.
La presenza di nuclei nei cheratinociti della lamina ne altera la trasparenza. La presenza di macchia bianca
legata ad un'imperfetta corneificazione. La lunula appare bianca a causa dei nuclei presenti nelle cellule
della matrice distale.

COILONICHIA (dal greco cucchiaio): molteplici cause: carenza Fe2+, incorporazione nella cheratina di
amminoacidi solforati. Pu esser associata a psoriasi, fenomeno di Raynauld, traumi.

IPPOCRATISMO DIGITALE    , si associa a disturbi polmonari,
cardiovascolari, endocrini ed autoimmunitari.

LINEE DI BEAU: linee trasversali di arresto della crescita che permottono di individuare patologie pregresse
(polmonari) e di risalire alla dieta in cui si verificata.

ONICOSCHISI: clivaggio e sdoppiamento lamellare solitamente distale, la variet pi comune di fragilit
lamellare.

Alterazioni unghiali in corso di patologie dermatologiche:
z ilven: nevo epidermico verrucoso infiammatorio lineare, rara nell'et infantile
z dermatite atopica: si associa a pitting (aspetto da ditale da cucito) ed onicolisi
z psoriasi: si associa a onicolisi laterale o distale, distacco totale dell'unghia, marcato ispessimento
z lichen ruben planus: pterigio, melanonichia, longitudinale
z alopecia areata: trachionichia, leuconichia, linee di beau
z aplasia areata: assenza o crescita parziale della lamina ungueale
z alterazioni associate a deficit mentali e malattie genetiche: fibromi sub-ungueali o tumori di
Koennen ( tipici della sclerosi tuberosa)
z associate a pneumopatie acute o croniche: nei bambini soprattutto
z associate a tumori

onicolisi trachionichia

pitting


ONICOGRIFOSI: asimmetrica crescita dell'unghia, la lamina spessa e malformata si rientra lateralmente ad
artiglio (rara nell'infanzia)

SCLERODERMIA: secondarie ad alterazioni circolatorie

SINDROME UNGHIA GIALLA: secondarie a deficit linfatici

PARONICHIA: infiammazione acuta della plica ungueale che si manifesta con gonfiore, flogosi e dolenza.
L'eventuale raccolta di materiale purulento altera la matrice e determina fenomeni distrofici. Germi pi
responsabili: Stafilococchi, Pseudomonas, Streptococco, Candida.

TRAUMI: emorragie, diagnosi differenziale con melanoma ungueale.

ONICOTILLOMANIA: problema psicologico per cui si mangiano le unghie di continuo

Patologia infettiva ungueale
z virale: verruca volgare (HPV), patereccio erpetico (legato alla suzione del dito nell'infante con
eruzione labiale)
z batterica: perionissi batterica (proliferazione batterica patologica a seguito di lesioni della cuticola),
frequente nella manicure in cui ci si tolgono le pellicine
z onicomicosi: fattori predisponenti (diabete mellito, disordini cardiovascolari, alterazioni immune).
Alcuni miceti non cheratinofili possono infettare se la cheratina viene rammollita dall'acqua ed
inizia dalla parte cutanea e poi coinvolge tutta l'unghia.

Patologie del pelo
>-sebacea costituita da:
x ghiandola sebacea
x muscolo erettore del pelo
x strutture nervose e vascolari

I peli si formano intorno alla 36 settimana di gestazione ed appaiono sotto forma di lanugo, questo
successivamente si trasforma in pelo vello       
stimolazione ormonale si trasforma in pelo terminale Y
dividere a seconda della localizzazione:
x non sessuale: qualsiasi area
x sessuale: barba, fosse nasali, orecchie
x entrambi

Il passaggio da forma vellica a terminale interscambiabile ed i due mostrano importanti differenze
istologiche.
Il numero di follicoli totali maggiore ai 5 milioni, di questi solo 1 milione ha localizzazione nel capo.

La densit dei follicoli varia da area ad area:
x cuoio capelluto: 200-400 cm2
x ali del naso: 1600 cm2
x fronte: 800 cm2

Dal punto di vista morfologico i follicoli piliferi:
x caucasico: capelli lisci o arricciati
x negroidi: arricciati
x asiatici: lisci e spessi

Il colore dei capelli varia a seconda della melanina prodotta dai melanociti:
x feomelanina: capelli biondi
x ossimelanina: rossi
x eumelanina: neri o castani, si chiama eumelanina in quanto il suffisso eu dal greco vuol dire buona,
infatti essa garantisce maggiore protezione

Il follicolo pilifero costituito da 2 unit:
x              
strati), corticale, midollare
x follicolo pilifero vero e proprio costituito da:
o segmento superiore

istmo (da ghiandola sebacea ad inserzione del muscolo pilo-erettore)
o segmento inferiore: continua con il bulbo e la papilla dermica

La crescita del pelo consta di tre diverse fasi:
x anagen: crescita vera e propria
x catagen: regressione di crescita
x telone: stadio finale

Se le 3 fasi avvenissero contemporaneam         
determinati periodi sarebbe completamente glabro.

>
della durata totale delle fasi di crescita del pelo ed il capello ha un aspetto bombuto.
Il periodo dura 2--7 anni nella donna.
>assenza di attivit mitotica, dura circa 7-
del processo di crescita pilifero.
>              
mesi e costituisce il 15-20% delle fasi di crescita.

La regolazione del ciclo del pelo:
x sistemica: ormoni
x intrinseca:
o fattori crescita: VEGF'&d'&&'&E'&
o papilla dermica

ALOPECIE
Per alopecia intendiamo la riduzione della quantit di peli su superfici corporee che normalmente ne
contengono un quantitativo molto superiore. Il termine deriva dal greco alopex che identifica la volpe.

Vengono classificate in:
x congenite
x acquisite

Le alopecie congenite si differenziano tra loro per alcuni caratteri:
x esordio: precoce (nascita) o tardivo
x durata: temporanee o permanenti
x sede: localizzate o diffuse

Questa classe di patologie pu esser frutto
1. di-sebacea o della cute
2. sindromi polimalformative: entrano a far parte di sindromi perch a partire da canali del capello
posso far diagnosi di problematiche ben diverse

Le alopecia acquisite si classificano in:
x non citraziali: osti follicoli conservati
x transazionali: pu nascere come non cicatriziale ma possibile evoluzione in cicatriziale
x cicatriziali: osti follicolari scompaiono ed il capello non crescer pi
x alterazioni fusto: aumento di fragilit

Forme non cicatriziali sono: alopecia areata, tricotillomania (malattia nervosa in cui si toccano
continuamente i capelli), alepecie da traumi o trazioni, infezioni, Anagen effluvium o Telogen Effluvium.

Alopecia androgenetica o AGA
Colpisce il 50% degli uomini con pi di 50 anni ed la causa pi frequente di caduta dei capelli.


Il capello terminale torna allo stadio vello.

Sono correlati fattori:
x genetici: ereditariet poligenica
x ormonali

>       ,        -
puberale con ci sia questa patologia.

La siZ-reduttasi, caratterizzata da:
x presenza di peli normali
x assenza di caduta dei capelli
x genitali ambigui alla nascita
x normale libido

>estosterone in DHT e ne esistono due forme:
x tipo I: cuoio capelluto, tronco, ghiandola sebacea, fegato
x tipo II: prostata, strato pi interno della guaina epiteliale esterna del follicolo pilifero

/,dn (allontanamento del cuoio capelluto del fusto

E        -parietale e successivamente quella
del vertice, 

La terapia chirurgica di questa condizione prevede:
x 
x prelievi multipli, ma non a zolle per evitare che i capelli crescano a fascetti mimando i capelli delle
bambole
x reimpianto nelle zone colpite: essendo un problema recettoriale, quei capelli non cadono e si
supera il problema

>                
unico meccanismo recettoriale, recentemente si utilizzano EGF, TGFs, NGF, che agiscono a livello del bulbo
e FGF5 che interviene nelle fasi del ciclo. Il minoxidil sembra attivare la produzione di PGE 2 attraverso il suo
metabolita minoxidil solfato, con protezione dei capelli.

Alopecia areata
Caratterizzata dalla comparsa improvvisa di chiazze prive di peli, di forma circolare o ovalare che possono
interessare intero cuoio capelluto o intero manto piliare.

>to-immunitaria. Ha un decorso capriccioso e la
prognosi imprevedibile.
E-30 anni, rara dopo i 60 anni, frequente in alcune forme particolare
tra il 4 ed il 5 mese di vita.

A seconda dei peli coinvolti pu esser classificata in:
x areata: parte del cuoio capelluto
x totale: perdita dei capelli
x universale: tutti i peli

A seconda della forma delle chiazze abbiamo una classificazione:
x areata: chiazze singole o mulplice
x ofiasi: andamento a serpente in regione temporo-occipitale
x ofiasi invertita: andamento fronto-parieto-temporale
x reticolare: chiazze attive e chiazze in regressione
x diffusa: chiazze confluenti
x incognita: diffice diagnosi in quanto regressione diffusa e non a chiazze, spesso segue un episodio
di alopecia areata pregresso
La ricrescita dei capelli, qualora avvenga, centrifuga, con la presenza di follicoli depigmentati che
successivamente diventano normopigmentati.
Pu esser associata a patologia delle unghie, come la lamina lingueale distrofica o nelle forme severe con
onicomadesi, con distacco delle unghie.
La terapia si basa su sostanze immuno-modulanti come steroidi e ciclosporina, ma riesce solo a limitare la
malattia nel tempo senza eradicarla, infatti sospendendo la terapia evidente nel paziente un
avanzamento della stessa.

 ACNE

Frequente, colpisce il 91% dei M ed il 79% delle F in adolescenza con esordio in et pre-puberale,
raggiungendo la massima severit dopo 4-5 anni e trovando fine intorno ai 25 anni.
Localizzazione pi frequente il viso e la parte superiore del corpo; normalmente la razza negroide ne
meno affetta.
Effetti ambientali e dietetici sono trascurabili, infatti si visto come la natura del sebo non combi con

/dola sebacea particolarmente
sviluppata, caratterizzato da un ampio ostio.
La ghiandola sebacea una ghiandola olocrina, cio essa diventa tutto secreto in circa 7 giorni. Non sono
presenti su palmo delle mani e piante dei piedi. Sono costituite da una serie di lobuli, ciascuno dotato del
proprio dotto.
Le cellule sebacee migrano dalla periferia verso il centro del lobulo, captano lipidi e diventano acidofile,
questi lipidi poi si accumulano nelle cellule sebacee ed il citoplasma assume aspetto schiumoso. Si forma il
sebo, costituito da: gliceridi, acidi grassi arabi, squalene, colesterolo e suoi esteri. Il sebo costituisce il film
                
infatti i polpastrelli, privi di ghiandole sebacee, assumono aspetto rugoso. La seborrea la condizione in cui
aumenta la produzione di sebo.

Influenze ormonali:
x estrogeni: effetto inibitorio su attivit delle ghiandole sebacee
x androgeni: sebo trofici
x progesterone: a dosi elevate sebo trofico, a basse dosi terapeutico

^/
>      ^      
Yituazione porta al micro-comedone prima ed alla
acne comedonica. >
acne infiammatoria. > iti
duttali e dei corneo citi.
La seborrea e la desquamazione possono far da substrato alla proliferazione del Propionibacterium Acnes,
                 
infiammatorio, con pus ricco di neutrofili.

s
x nodulo-cistico: pi frequente nei maschi
x conglobato: forma rara cronica suppurativa con noduli dolenti confluenti
x forma fulminans: rarissima, lesioni suppurative con stato febbrile, spesso cicatrici
x pioderma facciale: giovani donne, legato a stress emotivi
x forma cheloidea della nuca: follicolite persistente che evolve in cheloidi

Forme particolari di acne:
x acne neonatale: transitorio, prime 6 settimane di vita, localizzato soprattutto al volto, risolve
spontaneamente
x forma infantile: 3-6 mesi di vita, pu lasciare cicatrici
x forma peri-menopausale: diminuzione estrogeni


x Sovra infette: uso prolungato di antibiotici provoca follicolite da Gram negativo
x /
 x Mantenuto: uso creme grasse
x Esogene: esposizioni professionali
x Rosacea: eritema e telangectasia

Terapia nella fase seborroica e comedonica:
x Retinoidi: stabilizzano cheratinizzazione
x -idrossiacidi: azione cheratolitica
x acido azelaico: azione anticomedogenica

Terapia per forme infiammatorie: antibiotico per via topica (clindamicina o eritromicina) o per via sistemica
(minociclina per 8 settimane)
Le forme pi gravi richiedono isotretinoina.

Nodulo-cistico conglobato fulminans



 Le infezioni

Infezioni batteriche

Frequenti in et pediatrica e ^
con batteri, gi nel canale del parto avviene il contagio.
Per quanto riguarda la flora batterica: sulla cute sono presenti circa un milione di germi per cm.
Distinguiamo due tipi di flora:
x residente: S. Epidermidis, Propionicbacterium Acnes
x transitoria (e/o temporanea)

D
x          ornei citi non possono fornire fonti di
energia
x pH acido della cute
x sistema immunitario cutaneo
x antagonismo batterico

Sulla cute possibile evidenziare tre nicchie ecologiche:
1. la zona secca o asciutta
2. la zona umida e calda
3. la zona seborroica

Zona secca
Y
In questo ambiente prosperano i generi micrococcus e stafilococco coagulasi negativi.

Zona umida
Corrisponde alle pieghe.
Permette la crescita di germi Gram-negativ      '-positivi come ad
esempio lo stafilococco aureo.

Zona seborroica
Corrisponde al volto, al cuoio capelluto e alla parte superiore del tronco.
Favorisce la crescita dei propionibatteri.

Flora transitoria

Altri batteri possono giungere sulla cute.
Si possono infatti isolare batteri Gram-negativi come Enterobacteriaceae e Pseudomonaceae.
I primi sono parte della flora intestinale, i s

Piodermiti primitive:
x infezioni follicolari
x infezioni non follicolari

Infezioni follicolari :
x follicoliti ed ostiofollicoliti
x foruncolo
x foruncolosi
x antrace
x sicosi

Follicoliti e ostio follicoliti
Agente eziologico: Stafilococco aureo.
La clinica caratterizzata da papulo-pustole centrate da un pelo.
Terapia: antibiotica sistemica.

Foruncolo
Agente eziologico: Stafilococco aureo.
Infiammazione peri-follicolare profonda.
La clinica caratterizzata da un nodulo caldo do
di un cencio necrotico ed a suppurazione.
Localizzate soprattutto al viso, glutei, cosce, braccia.
Terapia: antibiotica topica o sistemica con penicilline o macrolidi.

Foruncolosi
Agente etiologico: Stafilococco aureo.
.
Terapia: antibiotica sistemica

Antrace o favo
un aggregato di foruncoli con raccolte purulente sottostanti tendenti alla fistolizzazione. Si presenta
come una placca infiammatoria dolente ricoperta da pustole
Terapia: antibiotica sistemica con penicilline, clindamicina o eritromicina.

Sicosi
Infezione del follicolo pilo-sebacea della barba.        
piccole pustole e squamose.
           ^  ^   
cronicizzare.

Infezioni non follicolari
x impetigine
x ectima
x idrosiadenite
x flemmone
x eritrasma

Impetigine
Agente eziologico: Stafilococco aureus, Streptococchi emolitici di gruppo A.
Forma streptococcica (forma contagiosa): piccole vescicole sub cornee prima a contenuto sieroso e poi
torbido e purulento, vanno incontro a rottura ed esitano in croste giallastre.
Forma staficoloccica (forma bollosa): elementi vescicolari grandi caratteristici del bambino, a contenuto
prima limpido, poi siero purulento, vanno incontro a rottura.
la piodermite pi superficiale ed ad alta contagiosit. Colpisce i bambini in et prescolare ed i giovani
adulti.
Fattore predisponente la scarsa igiene.
Le lesioni possono essere isolate o confluenti.
Le sedi colpite sono: volto, braccia, gambe e glutei, orifizi.
Diagnosi differenziale: varicella, Herpes simplex.
Terapia: gentamicina, kanamicina (topici) per 7 giorni, se resisteni penicilline o macrolidi per via sistemica.
Complicanze: glomerulonefrite batterica

Ectima
Agente eziologico: Streptococchi di tipo A, Stafilococchi
^
Colpisce, di solito, uomini adulti.
La clinica caratterizzata da vescicole e pustole che evolvono in ulcere con bordi rilevati di colorito
violaceo.
Terapia: simile impetigine.

Idrosadenite
Agente eziologico: stafilococco aureo.
Infezione delle ghiandole sudoripare apocrine.
La clinica caratterizzata da noduli eritematosi.
Si manifesta alle ascelle, alla regione perianale e alla vulva.
>
Terapia: antibiotica topica e sistemica.

Flemmone
Agente eziologico: streptococchi di tipo A
Cellulite diffusiva.
La lesione a contenuto siero-ematico con pus fluido.
Terapia: antibiotica sistemica.


Anite (proctite)
Agente eziologico: Streptococchi di tipo A, S. Aureus.
Colpisce prevalentemente bambini < 10 anni.

Eritrasma
Agente eziologico: Corynebacterium Minutissimus
Chiazze color camoscio che delimitatano le piaghe cutanee. La colorazione con la luce di Wood evidenzia
una colorazione rosso-corallo per la liberazione di porfirine.
Terapia: eritromicina, clindamicina

Dermoipodermiti batteriche
x Erisipela
x Dermoipodermite infettiva non necrotizzante (DIB)
x Fasciti microbiche necrotizzanti

Erisipela
Agente eziologico: Streptococco emolitico di gruppo A, Streptococchi di gruppo G
Processo infiammatorio profondo ad insorgenza rapida con febbre e brividi.
La clinica caratterizzata da una lesione eritematosa, infiltrata, calda e dolente, con margine periferico
rilevato a scalino. Si localizza al viso e agli arti inferiori.
Terapia: penicilline e macrolidi.

Erisipeloide
Agente eziologico: Erysipelothrix rhusiopathiae
Colpisce pescatori, pescivendoli, macellai.
La clinica caratterizzata da una placca edematosa, dolorosa a bordi ben delimitati, di colorito rosso-
violaceo. Si localizza alle mani.
Terapia: antibiotica sistemica.

Dermoipodermite infettiva
Agente eziologico: Streptococco emolitico di gruppo A, Streptococchi di gruppo G

>               
presenta il margine rilevato.

Fasciti microbiche necrotizzanti
Agente eziologico: ceppi di Streptococco di tipo A
Esordio improvviso febbrile.
La clinica caratterizzata da edema di un arto con la comparsa di bolle e gangrena.
Terapia: antibiotica sistemica.

Parassitosi cutanee

Scabbia o Acariasi
Agente eziologico: Sarcoptes Scabiei hominis.
Lesione cutanea: canalicoli scabbiosi. Il cunicolo un piccolo rilievo di colore grigiastro, di lunghezza 2-3
mm 
una vescicola perlacea, sede del parassita. Le vescicole sono dure e resistenti al tatto e possono evolvere in
 E        /    -30
giorni dal contagio e sono precedute da intenso prurito notturno.
>   /
settimane.
Contagio: diretto per contatto interumano, soprattutto la notte, quando la femmina depone le uove ed
avanza 2-3 mm a&-3 giorni.
Localizzazione: spazi interdigitali, areole mammarie, ascelle, piante, la verga, regione periombelicale.
In genere risparmiato il viso, colpito solo nei bambini molto piccoli insieme alle piante dei piedi, palmo
delle mani ed il capillizio, spesso con lesioni vescicolo-bollose.
W
Diagnosi: analisi al microscopio oppure tramite inchiostro diluito che penetra nelle cavit evidenziandole.
Esistono due varianti:
x Norvegese: ipercheratosi della cute, eritema che colpisce parte estensoria e flessoria delle mani e
dei piedi, gomiti, ginocchia
x Nodulare: noduli duri, di circa 1 cm
Terapia: benzoato di benzile, pasta allo zolfo, pomata di Helmerich, soluzioni con permetrina. Vanno
trattati sia i pazienti che le persone venute in contatto con loro.

Pediculosi del capellizio
Agente eziologico: Pediculus Humanus Capitis che depone uova (lendini), capace di aggrapparsi ai capelli.
Si manifesta clinicamente con prurito continuo che pu evolvere in impetigine.
Sedi predilette: regione occipitale e regione retro-auricolare.

&
Diagnosi: ricerca di lendini e/o parassiti stessi
Terapia: uso di pirestrine per 8 giorni. Per staccare lendini: aceto caldo diluito ed utilizzo di pettine fitto.
Disinfestare abiti e trattamento persone venute a contatto.



Ftiriasi
Agente eziologico: Phtirus pubis
Zone perigenitali ricoperte da peli, torace, ascelle. Ciglia e sopracciglia comuni invece nel bambino.
Trasmissione diretta (sessuale) o indiretta (indumenti).
Diagnosi: prurito ed osservazione di lendini e pidocchi.
terno degli slip. Questi corrispondono alle feci
del pidocchio. Utile nella diagnosi sono macchie emorragiche che nella notte macchiano gli slip dovute alla
rottura di piccole crosticine.
Wdice delle cosce. Lesioni di colore blu-
     ^        
della saliva del pidocchio.
Sintomi generali: cefalea, febbre, malessere, linfadenopatia.
Terapia: rasare i peli oppure DDT al 5%, preparazioni con piretrine, lavare la biancheria.

Virosi Cutanee

Le virosi cutanee sono malattie che costituiscono un vasto gruppo di patologie dermatologiche che fate
solo nel corso di dermatologia. Sono manifestazioni cutanee insorte in corso di malattie virali.
Da un punto di vista epidemiologico distinguiamo virus a DNA e a RNA. Ambedue non possiedono un
meccanismo ribosomiale efficiente e ambedue sono endocellulari obbligati e hanno bisogno di una cellula
ospite per potersi replicare.      Z       
potersi replicare nella cellula ospite che colonizzano. Le principali virosi cutanee sono i virus erpetici, il
e, ognuno con una espressivit dermatologica
particolare.
Gli herpesvirus permangono nella cellula ospite per tutta la vita. A tutti noto che quando si ha una
infezione erpetica, il virus si va a localizzare nel ganglio nervoso prossimale e si manifesta ogni volta che si
presentano le condizioni per una reinfezione, come in situazioni di stress emotivo, fisico o stati febbrili ed
immuno-soppressivi. Il virus alberga in noi in forma latente e non sempre si manifesta.

VIRUS DNA

Virus Erpetici
Ne esistono diverse specie: HSV 1 e 2, HHV6, 7, 8, CMV ed EBV.
HSV1 pu dare una gengivo stomatite che solitamente la prima infezione erpetica, ma pu dare anche
  ,^s     ,,s    ,
HHV7 precedentemente sconosciuto, ora associato alla pitiriasi rosea di Gilbert, HHV8 responsabile del
sarcoma di kaposi, il VZV che provoca patologia maculo-papulare cutanea conosciuta col nome di varicella o
se recidivante come Zoster, il CMV che da manifestazioni maculari purpuriche ma anche ulcere, EBV che da
la mononucleosi e dal punto di vista cutaneo la sindrome di Giannotti Crosby e la leucoplachia orale villosa.

HSV
sE/
proprio per la sua capacit di viaggiare lungo le terminazioni nervose.
Hanno diffusione ubiquitaria, la maggior parte degli adulti, circa il 90%, portatore di questo virus.

Clinica: Caratterizzato da una manifestazione cutanea primaria e, dopo un periodo di latenza, possiamo
    E         
soluzione di continuit; in questa sede si replica causando le manifestazioni cutanee che prendono il nome
di piccole vescicole riunite in grappolo. La replicazione virale attiva il sistema immunitario, ma nonostante
la produzione di anticorpi essi non sono in grado di eliminare il virus che rimarr latente nei gangli nervosi.
Una seconda infezione sar localizzata nello stesso punto in cui si manifestata la prima infezione, quindi la
riattivazione da luogo a una serie di reinfezioni chiamate ricorrenti. Come nel VZV, quando il virus si replica,
si ha un edema intracellulare con rigonfiamento della cellula, spinta del nucleo in periferia con
degenerazione citologica chiamata balloniforme di Unna. Tali cellule infettate diventano mostruose e
vengono chiamate balloniformi o ballonizzanti. Tale fenomeno si traduce in una vescicola intraepidermica
per effetto dannoso citopatico del virus sulla cellula.
Queste vescicole intraepidermiche sono riunite a grappolo su uno sfondo abbastanza arrossato. HSV1
tipico delle infezioni della prima infanzia con infezioni e reinfezioni abbastanza importanti e frequenti che
vanno da una gengivostomatite, una forma cutanea pura, ad una forma oculare.

>infezione erpetica primaria     
forma sintomatica in cui il quadro varia a seconda del soggetto colpito.

La gengivo-stomatite erpetica si ha una certa incubazione, la patologia clinica riconducibile ad una forma
simil influenzale con febbre e a livello della mucosa orale compaiono queste vescicole dolorose che nel
neonato e nel bambino possono imped  
quadro si risolve in 10-15 giorni.

La forma oculare realizza un quadro di cherato congiuntivite con elementi presenti in prossimit delle
palpebre e adenomegalia peri oculare. Le vescicole sono raggruppate in maniera arciforme, solitamente la
   Y           
nfusa con una
                
                
infezione hanno una buona guarigione e le forme di sepsi erpetica neonatale con meningoencefaliti ed
eczema erpetico ormai sono solo un ricordo. La riattivazione e quindi la slatentizzazione del virus, pu
essere scatenato da diversi fattori (farmaci, alimenti, ciclo mestruale, intensa esposizione solare, influenza
o immunodepressione temporanea) che determinano un sopravvento del virus con patologia clinica. Chi
affetto da herpes in genere capisce se stanno per riformarsi perch sente un leggero senso di bruciore,
prurito associato a zona lievemente arrossata.

HSV2 provoca herpes genitale E-vaginite
      E        
accompagnata da vescicole ed erosioni sparse lungo il pene. Nelle donne preferito il parto cesareo per
          E    
oggi, per un fatto importante, dato che per il neonato le forme cliniche possono essere gravi e si
possono avere forme disseminate che possono dare meningo encefaliti soprattutto nei pazienti con deficit
immunologici importanti e nei pazienti atopici in cui si pu presentare un quadro abbastanza grave.

Patereccio erpetico: Forma che si localizza a livello delle dita delle mani e rappresenta un rischio soprattutto
per il personale medico.
Infezioni primarie erpetiche gravi: Eczema Herpeticum una dermatite vescico-pustulosa ad evoluzione
grave che insorge in soggetti atopici. La dermatosi ha esordio brusco, con febbre elevata ed elementi
vescicolari che rapidamente diventano pustulosi. Una volta era una malattia ad esito negativo, oggi si riesce
a contenere questo grazie ai nuovi farmaci.
Negli immunodepressi ci pu esser disseminazione del virus con possibilit di necrosi.

Diagnosi: clinica principalmente. Delle volte si fa citodiagnostica con il test citologico di Tzanck in cui si
buca la vescicola, si striscia il liquido sul vetrino e si vanno a ricercare le cellule ballonizzanti. Possiamo
utilizzare metodi di immunofluorescenza con anticorpi monoclinali diretti contro il virus per discriminare tra
HSV1, HSV2 e VZV.

Terapia: /            HSV in quanto
trifosforilato da una timidina-chinasi presente sono in queste. Viene incorporato nel DNA essendo un
E 
per soggetti atopici, immunodepressi e forme gravi), orale (200 mg 5 volte die per 5-10 giorni) o per via
topica (indicata la crema al 5% soprattutto per herpes labialis o genitale). Il farmaco agisce solo nella forma
attiva del virus, senza agire nella forma latente.
Valaciclovir e famciclovir sono due esteri, vantaggiosi soprattutto per la biodisponibilit orale.
Di seconda scelta il foscarnet, attivo contro virus a DNA ed RNA. Esso inibisce la DNA polimerasi e non ha
bisogno di attivazione da parte di chinasi.
IFN
La profilassi affidata al vaccino erpetico somministrato per via sottocutanea ed attivo contro HSV1 e 2.

VZV
 tramite PCR o mediante coltura virale. Anche qui presente
                 
Eto una varicella.

La varicella 
>-papulare diffusa con aspetto a cielo stellato, in quanto presenti allo
stesso momento macule, vescicole, croste, eruzione molto pruriginosa. Col tempo il liquido dentro la
vescicola si asciuga rendendo crostosa la vescicola stessa che si secca e si stacca lasciando sulla cute delle
discromie. La varicella contagiosa finch la crosta non c         
contagiosa. La vescicola della varicella quindi caratterizzata da un aspetto molto polimorfo dovuto a
        >  izio turgida, si inflaccidisce
successivamente il liquido diviene pi sieroso, poi opaco e infine da origine alla crosta. La diagnosi
possibile vedendo queste vescicole limpide associate ad altre croste. In genere nei bambini tali vescicole
iniziano dalla nuca, quindi importante andare a vedere le radici dei capelli dei pazienti. In corso di
varicella possiamo avere una sovrainfezione, una polmonite varicellosa, manifestazioni neurologiche,
epatite, miocardite cio tutte le complicanze che si possono avere in corso di herpes. > 
solitamente 9-10 giorni.

>herpes zoster ^ una ganglio nevrite posteriore acuta dovuta alla riattivazione del
virus della varicella. Solitamente una patolog adulta anche se si pu presentare in alcuni
bambini immunodepressi. Spesso capita che lo zoster si osserva negli adolescenti che hanno avuto una
forma di varicella in et molto precoce. La disposizione vescicolare segue una disposizione metamerica.
Lo zoster ha un aspetto molto diverso a seconda >
sono comunque quelle oftalmiche e craniche legate al decorso del trigemino e agli altri nervi cranici. una
patologia che pu dare delle complicanze neurologiche importanti ma rare. Spesso esita per in una nevrite
che dura anche diversi anni. In alcuni casi ci sono polinevriti nelle porzioni anziane che non sembrano
   ^              
cutanea. Nelle persone anziane un herpes zoster importante varicelliforme, emorragico e imponente pu
essere anche paraneoplastico o associato a emopatie (leucemie mieloidi). Consigliato per diagnosi
differenziale fare un emocromo.

Lo zoster ha tre stadi diagnostici:
1. Fase prodromica: bruciore e dolore urente, non associato a manifestazioni cutanee
2. Fase attiva o acuta: rash spesso accompagnato da malessere generale, cefalea, febbre, su cui
compaiono vescicole che si riuniscono a grappoli in 12-24 ore.
3. Fase cronica o nevralgia post-erpetica: dolore urente senza manifestazioni cutanee ce pu durare
anche 2-3 mesi.

Esisistono due forme di zoster: cranica o spinale. Molto frequente la localizzazione intercostale
caratterizzata da dolore intercostale.
Per compromissione del ganglio di Gasser e del trigemino, si manifestano gli zoster cranici, con tre
localizzazioni:
x Territorio frontale: palpebra superiore e fronte
x Lacrimale
x Regione nasale interna

Nella forma che interessa la radice del nervo intermedio di Wrisberg si ha la sindrome di Ramsay-Hunt con:
otalgia, alterazioni del gusto nei 2/3 anteriori della lingua e adenopatia.

Per quanto riguarda gli zoster spinali:
x zoster cervicale: da C1 a C3 (nuca, cuoio capellulo, padiglione auricolare), C3-C4 (zona cervico-
sottoclaveare), C4-C7 (collo, spalla, arto superiore)
x zoster toracico
x zoster lombo-addominale
x zoster degli arti
x zoster sacro-ischiatico

Terapia: Aciclovir e valaciclovir, il primo per os 800 mg 5 volte die per 7 giorni, il secondo 1 g 3 volte die per
7 giorni. Utili pomate con antibiotici da applicare sulle lesioni crostose per evitare soprainfezione batterica,
spesso grattate. Nei casi gravi aciclovir 10 mg/Kg ogni 8 ore.
Nevralgia post-erpetica: corticosteroidi e.v., analgesici. Applicazione locale di capsaicina che va a bloccare il
neurotrasmettitore nocicettivo, la sostanza P.

HHV6
Responsabile della sesta malattia trasmessa per via aerea o attraverso la saliva in et infantile. La patologia
inizia con febbre alta che cede con crisi dopo 3-5 giorni, linfadenopatia, rash cutaneo mucoso rosa pallido
che dura pochissimo, infatti si chiama esantema subitum. Non esiste terapia specifica.

HHV7
         Gilbert che colpisce il giovane adulto.
caratterizzata da una fase prodromica con malessere generale associata ad una chiazza madre eritematosa
    
anni. Tale chiazza viene spesso confusa con micosi. Spesso facciamo la diagnosi di pitiriasi perch viene
               d
forma pu essere pi o meno pruriginosa, auto limitante, raramente colpisce il viso, spesso le cosce ma non
le gambe. Normalmente il tronco la parte pi colpita. La pitiriasi rosea non recidiva mai tranne in rarissimi
casi. Nonostante sia una patologia virale il contagio interumano raro. Le forme particolari di tale patologia


HHV8
( associato al sarcoma di kaposi e ha un ruolo indiscusso nella patogenesi di questa forma
tumorale.

CMV
Pu dare una infezione primaria asintomatica e pu permanere in forma latente nei linfociti, nei macrofagi
e nelle cellule endoteliali. La sua riattivazione pu dare manifestazioni cutanee tipo eritema morbilliforme,
sindrome di Giannotti e altre patologie dermatologiche marginali.
Terapia con ganciclovi, foscarnet, cidofovir.

EBV
 ologico della mononucleosi infettiva, del linfoma di Burkitt e del carcinoma nasofaringeo. Si
riscontra nel 90% percento della popolazione ed ubiquitario. Permane in forma latente nei linfociti e nelle
cellule endoteliali. Il tempo di incubazione 30-50 giorni. Da un punto di vista cutaneo pu dare un rash
cutaneo molto fugace che compare tra il 4 ed il 15 giorno di incubazione, edema bilaterale delle palpebre
(segno di Ockland), angine mucose o la sindrome di Giannotti, eruzione papulosa monomorfa di aspetto
uniforme che si manifesta con rash molto fugaci associati a immunodepressione. Altra presentazione di EBV
la leucoplachia orale a cellule capellute con cheratosi, che si sviluppa lungo i bordi della lingua con bande
biancastre di tipo parallelo.

Parvovirus B19
Z/s
, dato che ha intensa eruzione cutanea sulle guance. Tale eruzione si svolge in tre tempi:
muculopapule al viso, macule rosee agli arti e dopo 8-10 giorni ho scomparsa totale di tutte le
manifestazioni.
Periodo di incubazione 4-14 giorni e viene trasmesso soprattutto per via inalatoria.
ZWWrvovirus e questo spiega il
>>
cutanea dura 5-9 giorni.
Eoide.
Rara la sindrome papulosa purpurica a guanto e calza: febbre, erosioni orali, edema di mani e piedi, che si
risolve dopo due settimane.

Poxvirus

Mollusco contagioso
Papula di 3-6 mm, translucida, rosea, di aspetto emisferico, ombelicata al centro, altamente frequente tra i
bambini per contagio interumano. Diagnosi clinica dato che ha una forma caratteristica. In caso di dubbio
diagnostico perch nelle fasi avanzate non pi traslucido e ombelicato al centro la diagnosi istologica
dopo escissione chirurgica. Normalmente la terapia con escissione con pulette e rimozione del mollusco.

ORF (ectima contagioso degli ovini)
^E
negli ovini su bocca e naso. La lesione di solito singola, diametro 1.6 cm, localizzata spesso al II dito della
mano destra e guarisce in 35 giorni circa. Pu esserci linfadenopatia regionale e febbre.
Terapia con escissione o cauterizzazione.

Nodulo dei mungitori
Uno o pi noduli a livello di mani o avambraccio. Nodulo di circa 1 cm, singolo, asintomatico o poco
doloroso. Guarisce spontaneamente in 4-6 settimane. La lesione papulo-vescicolare ha un centro rosso
circondato da un alone bianco ed uno rosso. Terapia sintomatica.

Papillomavirus

 dotato di tropismo per le cellule squamose epiteliali. Esistono diversi sottotipi, alcuni associati a potere
oncogeno. Importante in dermatologia, perch provoca presentazioni verrucose molto imponenti e
frequenti diverse per sierotipo. HPV1 verruche plantari, HPV2 verruche a mosaico, HPV3/4/5 verruche
volgari. Altre presentazioni sono i conditomi acuminati, condilomatosi giganti o tumore di bush-lovenstein,
e neoplasie intraepiteliali ad alto grado di malignit.

Le verruche volgari sono legate ad HPV2 e localizzate a livello della superficie dorsale delle dita. Appaiono
come lesioni cutanee esofitiche con superficie emisferica, appiattita, irta di proiezioni villose cornee. HPV7
causa verruche da macellai, lesioni esofitiche floride.

Le verruche plantari sono localizzate sulle dita, sul dorso delle mani prevalentemente dei piedi e delle mani
e possono essere piane o esofitiche. Ovviamente sono contagiose data la loro eziologia virale; il contagio
interumano e per autoinoculazione. Le plantari possono essere semplici o a mosaico, in genere sono
confluenti, al centro delle lesioni troviamo un aspetto nerastro dovuto ai capillari trombizzati che
permettono di riconoscerle.

Le verruche piane della palpebra/volto sono di difficile trattamento dato che la zona molto sensibile e il
trattamento fisico pu spesso lasciare esiti discromici pigmentarri o cicatrizzazioni se la procedura non
^a. Ci accade anche con
il laser.

Di condilomi genitali abbiamo diversi tipi, ma i pi comuni sono i condilomi acuminati (creste di gallo) e i
condilomi piani.

I condilomi acuminati sono sempre manifestazioni esofitiche peduncolate spesso confluiscono a formare
  E           
donna possono arrivare al collo uterino anche se le zone pi fequenti sono la vagina e la parte posteriore
del vestibolo vaginale.

I condilomi piani appaiono come papule appiattite si localizzano a livello della cervice e nel prepuzio.
HPV16 e 18 possono avere evoluzione in senso neoplastico. Le forme giganti possono andare incontro a
vistose ulcerazioni e possono evolvere in senso carcinomatoso.

Papulosi Bowenoide              
multicentrica isolata o confluente, colorito rosso-      E 
casi associata a HPV16. Regressione spontanea.

Epidermodisplasia verruciforme una rara malattia autosomica recessiva con disseminazione cutanea di
HPV. Nel 20% familiare con riscontro di HPV5 e 8 ed un terzo dei pazienti va incontro a carcinomi multipli.

VIRUS A RNA

Coxsackie

Sono piccoli E

La malattia MBP si presenta a seguito di episodi influenzali di 3-5 giorni con eruzioni simil aftoidi nella
cavit orale, ai glutei, sulle piante dei piedi e sui palmi delle mani. Tali vescicole hanno aspetto ovalare
contengono liquido e circondate da una sottile linea eritematosa, il quadro si risolve anche senza terapia. La
trasmissione oro-
per lo pi a Coxsackie A16.
La lesione una vescicola intradermica che istologicamente presenta infiltrazione di neutrofili e cellule
mononucleate. La diagnosi clinica.

>herpangina si manifesta dopo un periodo di incubazione di 2-9 giorni, piccole ulcere che esitano con una
guarigione spontanea entro 4-/
riesce a nutrirsi per il fastidio urente orale. Le lesioni sono papule-vescicole di 1-2 mm di diametro che
progrediscono fino a diventare ulcerazioni, circondate da un alone eritematoso. Localizzazioni pi
frequenti: pilastri anteriori delle tonsille, uvola, tonsille. Solo terapia sintomatica con idratazione ed
antipiretici.

Micosi Cutanee

Sono infezioni che possono essere superficiali, medie o profonde, che sono causate da funghi microscopici
il pi delle volte inoffensivi e banali. Questi formano una parete cellulare costituita da chitina ed
ergosterolo e crescono su materiali organici, tendono a formare delle colonie e si riproducono sia in modo
sessuato che asessuato.

Suddividiamo le micosi in:
x superficiali
o della cute glabra: Tinea corporis, cruris, pedis e manuum
o dei peli: Tinea capitis, barbae, sopracciglia e ciglia
o delle unghie: Tinea unguium
x sottocutanee
x profonde i infiammatorie
o acute suppurative: Sicosi parassitaria, Kerion Celsi
o croniche granulomatose: di Majocchi, delle regioni inguino-crurali, delle gambe
(Wilson)

Possono essere causate da miceti patogeni o opportunisti.

hcheratinofili e non cheratinofili a seconda che si sviluppino nello strato

una cheratina alterata, macerata, non fisiologica.

I Dermatofiti sono funghi cheratinofili, si riproducono mediante sporogenesi (formazione di spore) e in
dZz,K&/dhDW/ZDK&/dhDD/ZK^WKZhD
I Lieviti dei quali fa parte il grande capostipite che la candida che frequentemente osserviamo e d forse
il micete pi conosciuto
Le Muffe  ^WZ'/>>h^  >dZEZ/           
oligomicosi o in micosi profonde, quindi altamente infrequenti.

I DERMATOFITI sono dal punto di vista epidemiologico suddivisibili in
x Antropofili
x Zoofili
x Geofili

A seconda che il contagio avvenga per via interumana, per contatto animale o attraverso il contatto con la
terra. Dal punto di vista clinico i dermatofiti danno lesioni a livello del cuoio capelluto, della cute glabra o
delle unghie.

DERMATOFIZIE
/
al fatto che gli antichi romani credevano che questo tipo di patrologia fosse dovuta a piccoli insetti dal
quale rimasto ai nostri giorni il termine di tigna.
Dal punto di vista clinico abbiamo differenti tigne      
corporee

x Tinea corporis
x Tinea faciei
x Tinea barbae
x Tinea manuum
 x Tinea pedis
x Tinea cruris
x Tinea capitis (cuoio capelluto)
x Tinea ungueum

Diciamo che la frequenza di queste forme estremamente variabile e diversa, sono comunque patologie
frequenti e la tinea corporis quella che viene pi frequentemente osservata nella pratica ambulatoriale.

Dermatofizie superficiali

TINEA CORPORIS
^                 
  trasmessa dal cane e dal gatto ed i due agenti eziologici pi implicati sono M. Canis ed il T.
Mentagrophytes. Il contagio interumano causato da T. rubrum ed E. Floccosum.
La lesione una macula eritematosa, il pi delle volte pruriginosa, rotondeggiante, a limiti netti con
margine roseo-rosso in parte coperto da sottili squamette, quindi ben definita rispetto alla cute circostante
e presenta una fine desquamazione superficiale.
>           lte aspetto policiclico,  
confluenza di pi lesioni. Ma un dato caratteristico, che il pi delle volte permette la diagnosi anche davanti
a un occhio non esperto, 
regressione centrale e la progressiva estensione periferica. Ci perch essendo funghi cheratinofili si
espandono in senso centrifugo dal centro verso la periferia, nutrendosi di cheratina. Nelle lesioni di vecchia
data noi osserviamo la regressione centrale; questo perch cheratina poi viene a riformarsi e il fungo ha un
andamento retrogrado andando a colonizzare la zona 
bersaglio nel quale vedremo una serie di anelli concentrici che si ripetono.
In alcuni casi 
   bimbo che possiede un gatto, possa tenerlo sempre abbracciato attorno al collo ed
avere 
Frequente anche la            orme non

Diagnosi differenziale: pitiriasi alba e psoriasi delle pieghe, non tutto quello che bianca deve essere un
fungo.





















TINEA FACIEI
Miceti particolarmente aggressivi, spesso zoofili. La diagnosi di queste forme abbastanza complicata,
poich il pi delle volte va differenziata da serie di dermatiti da contatto da cause differenti (nelle donne
spesso da cosmetici), ma se uno osserva in maniera pi attenta si pu apprezzare il caratteristico anello di
regressione centrale. Aspetto netto, delimitato, quasi a stampo.
Nel neonato un evento abbastanza infrequente nel senso che la cute qualitatitavimente uguale alla cute
  differenza solamente nello spessore della cute; e in questo caso lo spessore esiguo e
anche i dermatofiti non hanno un grande substrato per nutrirsi e quindi un evento raro una micosi al
volto.
Diagnosi differenziale: forme allergiche locali. Blefariti o dermatiti da contatto da cosmetici sono il pi delle
volte bilaterali, mentre nelle micosi la lesione monolaterale il pi delle volte.

TINEA BARBAE
Anche detta dermatofizia torpida della barba. Si manifesta sia in forme superficiali che in forme profonde
 e spesso si associa a una follicolite con problemi di diagnosi. Frequente
linfoadenopatia. Inizia generalmente come dermatofizia epidermica della barba ed evolve verso
dermatofizia pilare vera e propria con una desqua

Miceti zoonofili spesso fanno evolvere il quadro in sicosi.
Agenti eziologici zoofili: T. verrucosum, T. metagrophyles, M. canis. Colpiscono pastori, contadini,
veterinari.
Agenti eziologici antropofili: T. rubrum, E. floccusum.
Abbastanza caratteristica la localizzazione sotto al mento.
Il prurito, quasi sempre presente nelle micosi pu essere un elemento importante che pu aiutare nella
diagnosi differenziale da follicolite.

TINEA CIGLIA E SOPRACCIGLIA
^Z
di interessamente unico.

TINEA PEDIS
Prevalentemente interessa gli spazi interdigitali, a livello del IV spazio, pu diffondere al III spazio, ai solchi
sotto-
/

>relativamente frequente, ma serve comunque
una suscettibilit individuale per contrarre queste patologie.
Le lesioni esordiscono sia come intertrigine (quindi a livello delle dita) sia in forma essudativa che
desquamativa, ma anche come piccole ragadi con delle pieghe o con una chiazza caratteristica.
Aspetto biancastro, con desquamazione. La desquamazione non sar come quella del corpo; non sar una
fine desquamazione, questo perch essendo una zona caldo-umida, le squame minute vengono subito
eliminate, per questo motivo avremo, al limite, una desquamazione a margini 
aspetto biancastro.
Agenti eziologici: T. rubrum, T. mentagrophytes interdigitale, E. Floccosum.
Il paziente non curato molto bene, anzi spesso il medico di base prescrive terapie cortisoniche topiche
che non fanno altro che dare nutrimento al micete .
Diagnosi differenziale con intertrigini da Candida, da Gram negativi e con la psoriasi pustulosa.

TINEA MANUUM
Clinicamente mima le infezioni del piede e spesso causata da T. rubrum. La forma pi frequente quella
palmare ipercheratosica con aspetto psoriasi forme, spesso monolaterale.

TINEA CRURIS
E una epidermofizia della regione inguinale. Diciamo che estremamente frequente, colpisce quasi tutta la
popolazione almeno una volta nella vita ma anche pi volte. .
Agenti eziologici: E. flocco sum, T. rubrum.
In sede inguinale si osservano chiazze eritematose che partono dalla piega inguinale, con tendenza
prima da un lato e poi bilaterali, con bordo desquamante.
Se sostenuta da Trichophyton il processo pu espendersi anche alla peluria pubita, risparmiando per in
genere lo scroto.
Diag
& 
stretti, eccessiva sudorazione (iperidrosi) e il diabete mellito.
Questo perch una zona in cui si crea un ambiente ideale affinch il micete possa sopravvivere e quindi
queste sono zone in cui prevalentemente la lesione sempre sospettata. > caratteristico: 
io.

TINEA CAPITIS
Sono sempre meno frequenti e prima si osservavano con molta pi frequenza, anche perch sono infezioni
pi caratteristiche delle classi disagiate, oggi si osservano prevalentemente nelle popolazioni
extracomunitarie.
> olge il fusto del capello con meccanismo ecto-endothrix o favoso e la comparsa di aeree
alopeciche desquamanti. Pu essere infiammatoria suppurativa Kerion da T. mentagrophytes.

Si possono dividere in:
x Microsporica
x Tricofitica
x Favosa

>venire in due modi differenti, ovvero con meccanismo ecto- o endo-thrix, a seconda che
il micete cresca a manicotto attorno al capello o . Ci
determina naturalmente la fragilit e la successiva rottura del fusto del capello con la comparsa di chiazze
alopeciche, squamose, a limiti non sempre definiti estremamente pruriginose.
La diagnosi differenziale ovviamente va fatta nei confronti della pasioriasi, della alopecia areata, in altre
forme di alopecie meccaniche (tricotillomania o altre forme provocate), o altre patologie infiammatorie del
cuoio capelluto come il lichen.

MICROSPORICA
La pi frequente, contagiosa, ovviamente di conseguenza colpisce prevalentemente il bambino con
piccole epidemie scolastiche, 
>-desquamativa con capelli spezzati a pochi mm dallo
sbocco del follicolo pilifero, cosa abbastanza caratteristica che permette la diagnosi differenziale
            
assolutamente alcun pelo. La chiazza unica, tonda e ben delimitata.
Il parassitamento endo-thrix e i miceti sono zoofili, antropofili o geofili: M. canis, T. mentagrophytes.

TRICOFITICA
Anche questa pu provocare epidemie scolastiche.
Le chiazze a differenza della precedente sono multiple, piccole, di forma e dimensioni differenti e i capelli
  cio alla base. Ci dovuto al fatto che questo tipo di
tigna ha un tipo di parassitamento di tipo endo-thrix, ovvero il micete colonizza tutto quanto il fusto, a

appena fuoriesce dal follicolo.

TINEA FAVOSA
Questa una forma particolare, ormai totalmente scomparsa, la tinea favosa. La lesione patognomonica
lo scutulo quindi un piccolo ammasso
con zolfo a forma di scodella che un tempo si diceva avesse un odore di urina di topo.
>  Tinea favosa spesso era u      
imponente che i capello non cresceva pi perch si formava un vero e proprio tessuto cicatriziale.
&/lia.

ONICOMICOSI
Ma passiamo alle onicomicosi o Tinea Unguium, altro quadro clinico delle micosi estremamente frequente.
Sostenute da T. rubrum, T. mentagrophytes.
Fattori predisponenti: non tutte le persone vanno incontro a parassitamento  parte dei
miceti. Necessitano di fattori quali problemi circolatori, neuropatie, anomalie immunitarie, diabete mellito
e alcune professioni. Y
micete possa attecchire sull
      /        
tessuto meno nobile e quindi il primo a risentire di un problema e diventa facilmente aggredibile da parte
dei miceti.
La colonizzazione pu essere differente perch si possono avere scollamenti del letto ungueale, o
comunque lesioni a stampo particolari.
Le forme di parassitamento possono coinvolgere il margine libe

Ovviamente va in diagnosi differenziale con la psoriasi che colpisce frequentemente, anzi spesso
unicamente, le unghie, eventi traumatici, onicomania (bilateralit).
/
Modalit di invasione: dal bordo libero, dalle parti laterali. Non raggiunge la matrice in quanto un fattore
>e.

Dermatofizie profonde

SICOSI PARASSITARIA
La sicosi parassitaria una dermatofizia follicolare confluente e conglomerata, a carattere infiammatorio e
ad evoluzione suppurativa, localizzata a livello della barba, che insorge in soggetti frequentemente a
contatto con animali infetti. Responsabili sono il T. verrucosum ed il T. mentagrophytes. Regioni spesso
colpite: mento, guance, labbro superiore.
Caratterizzata da chiazze nodulari isolate o confluenti, di consistenza dura-pustulosa, colorito bruno-rosso-
violaceo, ricoperte da squame e croste, dolenti alla pressione. La spremitura provoca la fuoriuscita di
materiale giallo-brunastro commisto a frammenti di pelo.
Se la sicosi non curata si possono formare delle cavit ascessuali che posso fistolizzar
loro.

KERION CELSI
               
anziano adulto di sesso femminile. Pu esser primitivo ed insorge in bambini che vivono in zone rurali (T.
mentagrophytes e T. verrucosum); spesso invece secondaria a tinea capitis trattata in maniera incogrua.
Il Kerion si manifesta conme un focolaio nodulare spesso unico, uniforme o bernoccoluto, dimensione di un
cece, delimitato dalla cute sana circostante, colore rosso vivo, consistenza dura e pustulosa, molto dolente,
circoscritto da orifizi follicolari che con spremitura fanno fuoriuscire materiale purulento.
Nelle forme sostenute da Trichophyton i focolai nodulari sono multipli, dimensioni pi piccole e spesso
confluenti.

Dermatofizie croniche granulomatose

GRANULOMA TRICOFITICO DI MAJOCCHI
Esistono tre forme ormai scomparse dalla clinica:
x Neoplastica: sostenuta da T. violaceum, masse vegetanti di aspetto cerebro ide, prive di peli ed
ulcerose
x A focolai disseminati: sostenuta da T. violaceum, grosse formazioni nodose, ricoperte da cute
arrossata di consistenza elastica
x Perifollicolare ascessuale ed estensiva: numerossimi rilievi nodulari emisferici, volume variabile,
consistenza duro-pustulosa, colore rosso-brunastro

DERMATOFIZIA GRANULOMATOSA INGUINO-CRURALE
Spesso associata a tinea cruris trattata non correttamente. In ambienti extra-comunitari pu esser primitiva
ed associata a T. ferrugineum, con la comparsa nella piega inguinale e faccia interna della coscia di elementi
nodulari della forma di una noce, colorito roseo-bruno, lieve alone eritematoso, consistenza duro-
pustulosa, danno luogo ad ulcerazioni con fuoriuscita di materiale bruno-giallastro.

DERMATOFIZIA GRANULOMATOSA DELLE GAMBE O DI WILSON
Si osserva in giovani donne e sembra esser favorita dalla rasatura periodica dei peli delle gambe. Ageente
eziologico: T. rubrum ed il T. mentagrophytes. La dermatofizia inizialmente torbida ed eritemato-
squamosa, poi vira verso la forma infiammatoria con pustole follicolari recidivanti seguite dalla formazione
di piccoli elementi nodulari profondi, dolenti di tipo granulomatoso.

Candidosi
I lieviti sono miceti non cheratinofili, il capostipite sicuramente la CANDIDA ALBICANS, ma importante in
patologia anche la MALASSEZIA FURFOR.
La Candida ubiquitaria nel corpo umano, essendo presente a livello intestinale, nelle mucose,

s        nte in condizioni particolari acquisisce
potere patogeno e si rende manifesta clinicamente.
Condizioni predisponenti sono: immunodeplezione, condizioni di turbe metaboliche fra tutti il diabete,
terapie steroidee prolungate, terapie antibiotiche per via sistemica, microtraumi, bendaggi occlusivi,
dermatiti che alterano integrit di barriera, attivit professionali che utilizzano detersivi che non
permettono la traspirazione della pelle come parrucchieri, panettieri.
     banale il pi delle volte. Patogenicit del mciete: adesione alle
cellule epiteliali grazie mannoproteine, produzione di enzimi e tossine, variazione di strutture parietali ed
antigeniche. Una volta aderita la blastospora produce il tubo germinativo che, c    

Un ambiente caldo-umido estremamente importante nel determinare questo tipo di infezione,
       ssa svilupparsi e vivere in maniera agiata

>
Una buona percentuale di donne soffre di candidosi recidivanti e ricorrenti.
Dal punto di visCandide si manifeste con eruzioni eritematose, anche pustolose che
vanno incontro ad essudazione con aspetto         
finemente desquamato.
Ovviamente colpendo prevalentemente le mucose, non osserveremo mai la desquamazione.
Prurito e bruciore sono variabili e dipendo prevalentemente dal soggetto, ma spesso sono presenti.

Candidosi superficiali cutanee

Intertrigine delle grandi pieghe: sono le pi comuni e colpiscono soggetti obesi e/o diabetici. Localizzata a
livello delle pieghe sottomammarie, inguinali. Inizialmente abbiamo la comparsa di una ragade, eritema,
elementi vescicolo-pustulosi, evolvono come chiazza a limiti netti, colore rosso lucido, bordi con
desquamazione a collaretto. Non raro il coinvolgimento della zona anale a livello della piega interglutea.

Le diagnosi differenziali va fatta con:
x Microbiche:     
giallastro da formazione del pus
x La psoriasi invertita o psoriasi delle pieghe
x La dermatite sebborroica
x >simile, ma dovuto a un batterio.

Esiste una forma del bambino, una candidosi che si differenzia sostanzialmente dalla dermatite da
pannolino pura. Si cura facilmente togliendo il pannolino e applicando olii protettivi senza anti micotici.
La differenza dal punto di vista clinico sta nel fatto che la candida del pannolino presenta anche una
pustolosi satellite. Un altro aspetto caratteristico della dermatite da pannolino che le pieghe non sono
mai coinvolte, perch la dermatite dura solamente a contatto col pannolino, nella candida invece questo
non rispettato e le pieghe risultano invase.
Importante ricordare che sono quadri clinici che non vanno mai trattati con steroidi topici, per evitare la
formazione di veri e propri granulomi da medicamento. Questo vale sia nella dermatite da pannolino
semplice e che nella candidosi, perch praticamente non facciamo altro che favorire la sopravvivenza della
Candida.

Intertrigine delle piccole pieghe: interessati gli spazi interdigitali, favorita dal ristagno di sudore, acqua e
residui di sapone. Si localizza di solito tra il 3 ed il 4 dito dove lo spazio meno ampio. 
e umida di colore rosso vivo, circondata da collaretto di pelle biancastra edematosa e macerata.
un evento molto frequente nelle casalinghe o comunque in tutte quelle categorie professionali che
     d abbiamo macerazione. Essendo la Candida non cheratinofila, non pu
attecchire su una cute integra, perch non riesce a vivere sulla cheratina di una zona in cui essa non
macerata, eliminata. Quindi ci pu avvenire in pasticceri, lavapiatti, casalinghe in genere e sono quadri
estremamente frequenti.
Diagnosi differenziale con: tinea piedis interdigitale, intertrigini batteriche.

Perionissi ed onicomicosi
Essendo la Candida non cheratinofila, non si nutre di cheratina, quindi in linea del tutto teorica non
dovrebbe indurre infezi        tra le pi frequenti.
Yperionissi), iniziando il suo percorso
  Y 
, 

Ancora una volta sono molto colpite casalinghe e categorie molto a contatto con acqua.


Candidosi superficiali delle mucose orali

Cheiliti commessurali
S
sempre a leccare), e sono infezioni da Candida che si manifestano soprattutto negli anziani portatori di
protesi. Sono lesioni eritematose, maculose, a volte crostose che possono anche essere lievamente
emorragiche e sono comunque dolorose, perch si formano delle vere e proprie ragadi.
Quelle alla bocca, bench siano banali, sono estremamente fastidiose dal punto di vista terapeutico, perch
impiegano un mese a guarire. Il bambino come lecca in continuazione la zona per trarne sollievo,
ma ci non fa altro che procrastinare nel tempo questa condizione che tende a cronicizzarsi.

Candidosi pseudo membranosa acuta o muchetto
Caratterizzato da placche con fluido biancastro a livello del la lingua e delle mucose buccali facilmente
distaccabili.
La principale sorgente di infezione durante il parto nel passaggio dalla vagina della madre infetta.Nei
giovani adulti, soprattutto se il quadro tende a recidivare, pu esser sintomo di diabete mellito, neoplasie
ed infezione da HIV. Le lesioni hanno aspetto laccato, lucido e liscio.

Candidosi acuta atrofica o glossite da Candida
        ^      
liscia, per alterazione delle papille a livello del dorso della lingua.
La forma cronica colpisce il 60% dei portatori di protesi dentarie. Le lesioni sono date da eritema ed edema
del palato talvolta associate a bruciore.

Candidosi cronica iperplastica o leucoplachia orale da Candida
Rara forma, colpisce soggetti anziani portatori di protesi, bambini immunodepressi e soggetti HIV+. Sono
presenti placche biancastre aderenti, consistenza dura e rugose al tatto, con alone eritematoso, localizzate


Candidosi dei genitali

Sono estremamente frequenti nella popolazione adulta e possono essere anche essere trasmesse per via
sessuale. Fattori predisponenti sono il diabete, gravidanza, ipoparatiroidismo, la contraccezione orale,
terapia steroidee o antibiotiche prolungate, rapporti non protetti e immunosoppressione.
Vulvovaginite
Agente eziologico nel 80% dei casi la C. Albicans e nel 10% la C. Glabrata. Colpisce prevalentemente
donne tra i 15 ed i 50 anni.
Caratterizzata da lesioni eritematose biancastre. La mucosa si presenter arrossata, macerata, nel cui
contesto ci saranno placche biancastre somiglianti al mughetto, che esitano con delle piccole zone erosive.
La sintomatologia caratterizzata da bruciore, costante prurito e nelle forme pi importanti anche da
disturbi alla minzione. Spesso presente un rilascio di fluido biancastro    . Le
complicanze ovviamente sono uretrite con tutto ci che ne consegue.

Balanopostite
Evento non frequentissimo a dispetto delle vaginiti che decorrono spesso del tutto per via asintomatica.
Anche qui vedremo una placca eritematosa lucida, laccata, traslucida, con delle piccole erosioni, a volte
delle vescico-papule. Prurito e dolore estremamente variabili, pi spesso prurito. Pu estendersi anche
sulla cute >

Diagnosi Differenziali:
1. Per quanto riguarda le vulvo-vaginiti, ovviamente dermatiti eczematose, dermatiti da contatto
dovute a detergenti, saponi o quan /      
sempre sessualmente trasmesse, come la Gonorrea, il Trichomonas, il Lichen sclerosus (patologia
infiammatoria cronica che d importanti esiti cicatriziali e sclerosanti)
2. Nella balano-postite la diagnosi differenziale riguarda essenzialmente la sifilide secondaria (ma un

dermatiti da contaY che una lesione pre-cancerosa in situ, ha aspetto
laccato simile alla candida

Pytiriasi versi colore
Vaziente se ne
accorge al ritorno dal mare, perch nota la presenza di chiazze biancastre sulla schiena che prima non
Quasi per nulla contagiosa, dovuta al PITYROSPORUM OVALE
o MALASSEZIA FURFUR, che un lievito saprofita della cute. In alcune condizioni acquisisce potere
patogeno e pu dare manifestazioni cliniche. Vive e cresce nelle zone seborroiche, quindi nella zona medio
sternale, il dorso della schiena, ma contagia anche il capellizio. Infatti spesso osserviamo che il paziente ha
una sorta di forfora con il coinvolgimento delle spalle. Il lievito interagisce con la tirosinasi deprimendola o
esaltandola. Manifestazione cutanea caratterizzata da queste chiazze biancastre o ipercromiche, di colore
marroncino camoscio, di forma tendenzialmente tondeggiante o ovoidale, in alcuni pruriginose e in altre
assolutamente no, questo variabile. Le macule ovviamente diventano ipocromiche, il problema il
           formazione della melanina,
quindi del colore cutaneo deprimendolo o esaltandolo ed in base a questo avremo forma ipocromica o
ipercromica. La forma pi frequente la forma ipocromica.
Un altro problema che la terapia per questo tipo di patologia banale e breve, una settimana), ma le
macchie rimangono, perch comunque il tempo di produzione e ricostruzione del pigmento cutaneo
impiega anche 1 o 2 mesi.
possibile notare la fine desquamazione oppure grattando la lesione con il co la si
pu apprezzare&.
Estremamente rara in et pediatrica, pi frequente in et adolescenziale o adulta.
>WZ't, con la dermatite seborroica, con
la vitiligine, e con la pitiriasi alba.
>              E
er via orale ma un evento riservato
a pochi.

Diagnosi micologica
Qualora la clinica non ci aiuti, o chi non in grado di riconoscere la clinica, si ricorrer agli esami
microscopici.
x Esame microscopico
x Esame colturale (terreno di sabouraud)
x Esame istologico (nel caso di micosi profonde, ma soprattutto in caso di micosi tropicali che si
/

Gli esami microscopici sono validi, perch il risultato immediato, estemporaneo.

Esame diretto delle squame: Si andr a grattare la micosi, si prende un vetrino porta oggetti, una lama di
bisturi, grattata la lesione, messe le squame su un vetrino porta oggetti, coperto ovviamente il vetrino, in
seguito, viene aggiunta una soluzione di potassio al 10-20 % al preparato. Ci macerer la cheratina e nel
tempo di 15 min. avremo la possibilit di osservare al microscopio ottico le spore o il micete stesso.

Esame diretto: Microscopio a luce o a fluorescenza

Esame colturale: Si effettua quando si vuol sapere che specie abbiamo di fronte o quando impossibile
^
necessariamente estrarre una parte di lesione e metterlo in coltura. I terreni per la coltura sono 
Sabouraud. >quindi utilizzato solo
la terapia non cominciata in tempo.

Luce di Wood: In alcune micosi ci pu es  perch esalta colori differenti a seconda della
patologia. Ad esempio nella versicolor la chiazza pigmentata con aspetto fluorescente, caratteristico.
Non specifica.

Terapia delle micosi

Terapia topica
x Imidazolici
x Allilamine
x Acido undecilenico
 x Morfoline
x Idrossipidonici

Farmaci sistemici
x Ketoconazolo
x Fluconazolo (unico dato in et piedratica)
x Itraconazolo
x Terbinafrina
x Griseofulvina (primo utilizzato, ancora attivo contro tinea capitis)
x Nistatina

La terapia topica nelle forme banali  imidazolici.
L fortemente epato-tossico, quindi utilizzato solo in condizioni in cui strettamente
necessario.
Il pi delle volte preferibile la terapia topica in creme, spray, lozioni che sono estremamente efficaci; da
rimandare alla via sistemica ovviamente le forme recidivanti, le forme ricorrenti e ovviamente i soggetti
immunocompromessi.
I farmaci bloccano il CYP per ergosterolo, un componente della parete.

Pulse theraphy: per 3-4 settimane dopo la sospensione della terapia i farmaci restano attivi

 Tubercolosi

Il Mycobacterium tubercolisis o BK uno schizomicete bastoncellare, acido-alcol resistente, debolmente
'preparato di Ziehl-Neelsen
ed possibile identificare il genoma grazie la PCR. A seconda della velocit di accrescimento su terreno di
Petragnani possibile dividere i micobatteri in:
x Rapido sviluppo
x Lento sviluppo: M. tubercolosis hominis, bovis, africanum

Clinicamente si distinguono due forme:
x &
x Forma secondaria: riatt

Contagio: via inalatoria in quanto bacillo espulso con la tosse, ingestione di latte non pastorizzato,
inoculazione cutanea.

La risposta immunitaria di tipo cellulo-mediato ed basata sul macrofago residente, sul monocita in
circolo e sui linfociti T. Il BK fagocitato dal macrofago, il fagosoma si fonde con il lisosoma, al cui interno
pu esser distrutto o continuare a moltiplicarsi>
macrofago sia dalla virulenza del bacillo. Il BK possiede sostanze antigeniche come i solfatidi in grado di
impedire la fusione tra fagolisosoma e lisosoma. Se la quota di bacilli particolarmente grande, le cellule
macrofagiche lisano rilasciando enzimi e sostante tossiche che inducono danno tissutale nella zona
//>-d/>-2
e IFN-d
/-patolog>
nel 5-                
immunitarie.

Complesso cutaneo primario
      cerativa associata a linfangite e linfadenite regionale e deriva
-mucosa. Colpisce prevalentemente in et infantile ed insorge in soluzioni
di continuo cutanee o mucose. La lesione compare 2-4 settimane dopo il contagio e predilige il volto. La
               
genitourinaria. Inizialmente si apprezza una piccola papula o nodulo molle si apprezza una piccola papula o
un nodulo molle, colore rosso-brunastro, in breve tempo si forma ulcera non dolente che raggiunge 4-5 cm
con margini netti, fondo granulomatoso ed emorragico, progressivamente diventa crostosa ed infiltrata. La
linfagite e la linfadenite si manifestano nelle successive 3-4 settimane, la linfadenopatia asintomatica,
scompare in pochi mesi con formazione di pacchetti linfonodali adesi alla cute che possono andare incontro
a colliquazione.
Complicanze: tubercolosi miliare acuta disseminata, eritema nodosa, meningite, osteomielite.
>
   <      >   
positivizza in qualche settimana.
Diagnosi differenziale: sifilide primaria, tularemia, malattia da graffio di gatto.

Tubercolosi miliare acuta disseminata
           
immunodepressi affetti da tubercolosi polmonare. Si manifesta come eruzione papulosa di colore rosso-
bruno ad evoluzione ulcerativa che risparmia il volto. Rash accompagnato a febbre elevata.
Intradermoreazione negativa.


Lupus Volgare
        ^  i una tubercolosi post-primaria che
incorre in soggetti sensibilizzati che vanno incontro a riattivazione del BK. I lupomi sono lesioni nodulari
molli, solitari o poco numerosi, scarsamente rilevati, colore rosa-giallastro che compaiono a livello del naso,
guancia e lobo auricolare. Tendono a confluire a formando ampie placche policicliche infiltranti e
desquamanti ad evoluzione ulcerativa e cicatriziale. Andamento cronico-recidivante con aree di
spegnimento ed aree di accensione. Intradermoreazione sempre positiva.
Istologicamente la lesione presenta: cellule epiteliodi, cellule giganti e linfociti. Non facile trovare il BK n

Diagnosi differenziale: sarcoidosi, lupus eritematoso discoide, sifilide terziaria, lebbra, leishmaniosi.

Tubercolosi verrucosa cutis
         <    > 
colpisce le estremit, in genere le mani con papula unica rosso purpurica, consistenza dura, ipercheratosica,
che accresce lentamente andando a formare una placca verrucosa a margini frastagliati. Decorso lento e
pu avere esiti sclero-atrofici.
Quadro istopatologico caratterizzato da iperplasia pseudoepiteliomatosa con ipercheratosi, cellule
epiteliod
Il test di Mantoux intensamente positivo.
Diagnosi differenziale: lupus volgare, piodermite vegetante, micosi profonde.

Scrofuloderma
Il coinvolgimento cutaneo per contiguit da un focolaio tubercolare linfonodale, osseo, articolare o
       -ipodermici caratteristici della tubercolosi
cutanea colliquativa. I noduli sono indolenti ed inizialmente hanno consistenza duro-elastica, tendono ad
ascessualizzare con fistolizzazioni ed ulcere serpiginose. La guarigione lenta ed esita in cicatrici
deostruenti e cheloidi. Localizzato prevalentemente al collo e si accompagna a linfadenopatia marcata.
Biopsia cutanea evidenzia una necrosi massiccia al centro della lesione e tubercoli e granulomi in periferia.
Diagnosi differenziale: gomme sifilidiche, micosi profonde, idrosadenite suppurativa.

Tubercolosi ulcerosa orifiziale
           e pazienti
immunodepressi affetti da una forma di tubercolosi viscerale il pi delle volte polmonare, ma anche gastro-
intestinale e genitourinaria. Localizzata a livello del cavo orale, area ano genitale, sede peri orale ed intorno
al naso. Si presenta con noduli rosso-giallastro ulcerati, dolorosi, il cui fondo ricoperto da
pseudomembrane. La dermatosi pregredisce senza risolversi. La ricerca del bacillo nelle lesioni non ha
sempre esito positivo. Esame istologico mostra infiltrato infiammatorio aspecifico associato a necrosi; i
granulomi tubercolari situati nel derma profondo.

Terapia
La terapia della tubercolosi cutanea utilizza stessi farmaci della tubercolosi sistemica. Attualmente la
combinazione pi utilizzata: isoniazide 5-10 mg/Kg/die, rifampicina 10-20 mg/Kg/die. Nei primi due mesi si
associano anche pirazinamide 15-30 mg/Kg/die ed etambutolo 15-25 mg/Kg/die. Lo schema terapeutico
cos riassunto: 4x2 (4 farmaci per due mesi) e 2x4 (2 farmaci nei successivi 4 mesi).
 Leishmaniosi cutanea

Anche K dal protozoo Leishmania.
DDKE^^
&Italia. Le regioni italiane maggiormente colpite sono: Abruzzo, Puglia, Calabria, Sicilia e Sardegna.
Nel mediterraneo diffusa la Leishmania infantum, nel Medio Oriente e nel nord Africa anche la
Leishmania Major e la tropica.
I serbatoi naturali sono cani, volpi, roditori, gli insetti vettori sono i flebotomi.
>>
nel macrofago sono privi di flagello e quindi immobili. La leishmaniosi pu esser considerata come zoonosi

Periodo di incubazione varia da 15 giorni a diversi mesi a seconda dello zimodema (unit tassonomica
elementare), della carica, della reattivit immunologica.
La lesione iniziale compare in zone esposte come viso e braccia. Interessa qualsiasi et.
La lesione papulosa, colore rosso-vivo, talvolta color camoscio. Essa tende a crescere fino a raggiungere
dimensione di una noce ed circondata da un alone francamente eritematoso. Con il passare del tempo vi
/
roseo e sanguinante. La zona circostante ricoperta da squame aderenti, il cui allontanamento induce
dolore e sanguinamento (segno di Montgomery). Talora la lesione cutanea si manifesta come verrucosa,
ulcero-crostosa.
Il quadro istologico mostra granuloma ricco di istiociti contenenti la Leishmania.
colorato con May-
Grunwald-Giemsa.
>> Per forme pi
difficile si una RT-PCR, esame colturale, anticorpi monoclonali.
Terapia si avvale di trattamento topico (forma cutanea) o sistemico (forma viscerale) con antimoniato di N-
metilglucamina. Nella forma sistemica pu esser utilizzata amfotericina B liposolubile, anche se molto
costosa.

 Alterazione pigmentarie

Melanocita
                  
               
dendritica deputata alla melanogenesi, cio alla sintesi della melanina, composto fondamentale per la
protezione del DNA dai danni delle radiazioni solari. Esso migra dallo strato basale a quello corneo.

Le alterazioni pigmentali si dividono in:
x Ipopigmentazioni o leucodermie
o Melaniche
o Non melaniche
x Iperpigmentazioni

Ipomelanosi
S-cutaneo con deficit totale o parziale di tirosinasi,
o circoscritte su base genetica, come:
x Vitiligine
x Piegalbismo
x Sclerosi tuberosa
x Ipomelanosi di Ito
x Nevo acromico

Cause di ipomelanosi:
x Carenze nutrizionali:
o Retto colite ulcerosa
o Sindrome nefrosica
o Sindromi da malassorbimento
o Kwashiorkor: ipoproteinemia con edema e facies lunare, ipomelanosi con erosioni a livelo
delle pieghe, malattia sviluppata a livello tropicale
x Origine endocrine:
o Diabete giovanile
o Ipertiroidismo
o Gozzo
 o Addison
o Panipopituitaqrismo
x Da agenti chimici
x Da agenti infettivi:
o Lebbra
o Sifilide
o W
o Pityriasis Versicolor
x Da origine tumorale
o Nevo di Sutton: nevo circondato da area ipopigmentata che avanzaa facendo diminuire

o Melanoma
x Da cause diverse:
o Sindrome di Voght-Koyanagi Harada anche detta uveoencefalite, una rara patologia
sistemica caratterizzata da uveite diffusa associata ad alterazioni cutanee e neurologiche.
o Ipomelanosi Gultada idiopatica
o Lichen sclero-atrofico, una dermatosi ad etiologia ignota, la cui lesione elementare una
piccola papula piana , di colorito bianco - avorio , di pochi mm di diametro , a superficie
asciutta .
o W
o Pityriasis alba facei: forma ezematosa, secca, acromizzante, prevale nel viso, nel capo del
soggetto atopico

Nevo di sutton

Vitiligine
isordine familiare nel 15--2%. Il 50% dei pazienti ha le prime
E
quanto riguarda il sesso n la razza.
La causa non stata identificata ancora, ma sono state poste 3 importanti ipotesi:
1. Autoimmune
a. Anticorpi anti-melanocitari
b. Associata ad altre malattie autoimmuni
c. Familiarit
d. Presenza di cellule autoreagenti
2. Auto citotossica
a. Aumento di attivit melanocitaria che porta ad aumento di radicali liberi con inibizione
della tio-redoxina reduttasi
3. Neurale: fattori neurochimici rilasciati (essendo il melanocita una cellula nervosa, sembra la teoria
pi accreditata) che bloccano la melanogenesi

Spesso la malattia comincia in situazioni di stress fisico ed emotico o dopo traumi. Un insieme di fattori
La localizzazione pi frequenti delle lesioni sono:
x Genitali esterni
x Periorifizi
x Soprastanti prominenze ossee
x Aree sottoposte a micro-traumi: fenomeno di Koebner in cui si manifesta una chiazza in sede
traumatica

A seconda delle localizzazioni si divide in diverse forme:
x Forma focale
x Forma segmentale
x Forma generalizzata
x Forma universale

Esistono anche delle varianti cliniche a seconda dei colori presenti:
x Vitiligine tripigme
x Vitiligine quadri pigmentata: presenza anche del marrone in zone di repigmentazione
x Vitiligine penta cromica: colore bianco, marrone sia chiaro che scuro, bronzeo, cute sana
x Vitiligine infiammatoria: chiazze con bordo eritematoso
x Vitiligine punctata: moltissimi coriandoli acromici

/                
melanociti nei follicoli piliferi.

Diagnosi: ausilio della lampada di Wood, esame isto-patologico con scomparsa melanociti.
La terapia sintomatica non conoscendo la causa:
x Foto chemioterapia orale
o Psoraleni 8-MOP o 8 metossipsoralene, 5-MOP per os (epatotossici)
o Kellina (epatotossico)
x Antiossidanti
o Applicazione pseudocatalasi
o Calcio+fototerapia UVB a basso dosaggio
o Antiossidanti come metionina, selenio, vitamina E per os
x Innesto in cute di melanociti, ma non sempre funziona
x Fototerapia UVB a banda stretta: pi usata

Piebaldismo
     igine, congenita, trasmessa in modo autosomico dominante, caratterizzata
clinicamente da una ciocca di capelli bianca, specie in regione frontale.

Ipermelanosi
Diversi agenti eziologici:
x Endocrine: Addison
x Origine ematica
x Ipercatorenemia: macule giallo-arancio della cute sulla regione palmo plantare e sulle unghie
x Micosi tropicali
x Pityriasi Versicolor
x Ipermelanosi MEIP o Macular Eruptive Idiopatic Pigmentation
o Lichen planus pigmentosus
o Erithema Dyschromicum Perstans
o Asthy Dermatosis: chiazze color ardesia
o Incontinentia Pigmenti: eritema fisso
x Farmaci: antibiotici, psoraleni, da medicamento
x Post-infettivi: dermatiti
x Carenze nutrizionali:pellagra, avitaminosi
x Origine tumorale: mastocitosi, proliferazione mastociti in forma localizzata o diffusa
x Da pigmenti esogeni: tatuaggi (volontari e non)

Efelidi: sono macule < a 5 mm, forma rotondeggiante od ovalare con bordi poco definiti localizzate al volto,
spalle, braccia, superficie dorsale delle mani o superfici foto esposte. Colore varia da bruno chiaro a scuro,
ma non sono mai pigmentate come le lentiggini. 
Istologicamente abbiamo un aumento della melanina nei cheratinociti senza aumento di malanociti.

Macchie caff-latte: Sono lesioni pigmentate piane, color marrone chiaro, diametro 2-20 mm, margini ben
definiti e regolari, generalmente localizzate a livello del tronco e degli arti. Presenti alla nascita, ma
generalmente aumentano di dimensione con let. Il 10% presentano una macchia, se > 5 si deve
sospettare neurofibromatosi di tipo 1. Istologicamente abbiamo aumento di melanina nei cheratinociti
senza aumento di melanociti.

Nevo di Becker:             
irregolare, spesso localizzate a livello della regione deltoidea, scapolare, pettorale. Insorge solitamente
    /      
interpapillari, abbondante melanina nei cheratinociti, melanociti normali in numero.

Lentigo simplex o lentiggine: Macula pigmentata, in genere < 5 mm, colore marrone chiaro, bordi ben
    /           
esposte. Possono manifestarsi come quadro isolato, altrimenti associate a lentigginosi congenita come
  >KWZ >D ^KdK^ D      
basale ed aumento della melanina.

Lentigo solari o attinica o senile: Macule iperpigmentate con dimensioni variabili da pochi mm a qualche
cm, solitamente multiple, marrone chiaro e/o scuro, forma rotondeggiante o poligonale, bordi irregolari.
E              a
pregressa ustione. Microscopicamente presente un incremento di melanina nei cheratinociti basali,
             
cheratosi seborroica. Circa il 50% dei pazienti sottoposti a PUVA-terapia sviluppano lentiggini anche su cute
non foto esposta dopo 5-7 anni dalla terapia, le lentigo hanno aspetto pi pigmentato e sono pi irregolari.
Sono caratteristiche dello xeroderma pigmentoso.

Cloasma o melasma: lanosi acquisita che interessa la parte centrale del volto in particolare:
fronte, regione malare, il naso, labbro superiore o mandibolare. Si manifesta soprattutto in donne, durante
la gravidanza, esacerbato da contraccettivi orali o foto esposizione. Si distinguono: cloasma epidermico
t
derma e test con lampada di Wood non accedntua le pigmentazioni), cloasma misto. Terapia: agenti
depigmentanti, peeling chimici, laser terapia, schermi solari.

 Malattie Veneree

SIFILIDE

Agente eziologico
d W   ^    hs     
      >      
filamento        >    
oscuro con microscopio paraboloide a luce incidente, previa impregnazione argentea.
Non possibile la coltivazione sui normali terreni di coltura, ma il batterio inoculato nel testicolo di
coniglio.

Contagio
La sifilide prevalentemente trasmessa per via sessuale. La sifilide ha avuto una forte diminuzione negli
   /^         e
              -
concezionale e questo a portato ad una maggiore libert nei rapporti sessuali.
La trasmissione per via trans-placentare porta alla sifilide congenita, che porta ad importanti malformazioni
nel nascituro.
La trasmissione per contatto estremamente rara e pu avvenire dopo contatto con oggetti infetti o dopo
trasfusioni. Questa trasmissione porta alla cosiddetta sifilide degli innocenti o acquisita non venerea.

Clinica della sifilide acquisita

Sifilide primaria
E              
occasionali. Spesso la diagnosi casuale e viene fatta grazie analisi del sangue aspecifiche. In alcuni casi non
pu esserci la prima manifestazione nodulare per terapia antibiotica concomitante al contagio, che ne fa

Essendo la trasmissione sessuale quella maggiormente implicata nel contagio, abbiamo un contatto tra
mucosa sana e mucosa lesa con passaggio di treponemi nel soggetto sano. La spirocheta si insedia e da a
livello genitale un nodulo duro, spesso singolo, ulcerato, non dolente alla palpazione, dai margini infiltrati
regolari e netti, colorito rosso vivo, spesso essudativo. Questo nodulo prende il nome di sifiloderma o
sifiloma primitivo. Le dimensioni sono in media 4-6 mm.
La lesione si accompagna a linfadenopatia satellite, spesso interessa i linfonodi inguinali, che appaiono
come duri, mobili, indolenti e non tendono a suppurazione. >   

La diagnosi differenziale deve esser fatta con le ulcere aftoidi, che spesso mostrano le stesse caratteristiche
fisiche, ma che alla palpazione risultano essere molto dolenti ed meno infiltrata.
Non sempre facile fare diagnosi alla donna in quanto il sifiloma tende a posizionarsi a livello della portio.
Tra il contagio ed il sifiloma solitamente passano circa 3-4 settimane. Esso si risolve spontaneamente in 4-6
settimane.
Localizzazioni maschili pi frequenti: solco balano-prepuziale che appare di consistenza ialina, sul glande
con aspetto erosivo, sede anale tra le creste della mucosa.
>
accompagnato da edema circostante.




Sifilide secondaria
Dopo la scomparsa del nodulo abbiamo il passaggio alla seconda fase della sifilide, che pi polimorfa e si
prolunga per 2-
roseolico e papulo-lenticolari asintomatiche che evolvono spontaneamente in breve tempo. Le
manifestazioni compaiono a gittate.
Nella fase pi avanzata della malattia si osserva un raggruppamento delle lesioni, una riduzione di numero,
ma un aumento di volume.

Sifiloderma Roseolico
Compaiono dopo 60-70 giorni dal contagio, sono chiazze rotondeggianti o ovulari di colorito rosa pallido a
margini sfumati, dimensioni di una lenticchia, non desquamanti, pi evidenti ai fianchi e alle superficie
flessorie degli arti. Le lesioni sono contagiose al contatto, se il soggetto sane mostra lesioni di continuo.
La roseola pu comparire o esser associata dopo ad elementi papulosi. Pu esser accompagnata a cefalea
notturna, dolori articolari ed ossei, angina, laringite, disfonia.

Sifiloderma Papuloso
Compare dopo 3-4 mesi dal contagio. Sono papule rotondeggianti di pochi mm, colorito rosso-rameico,
indolenti alla palpazione che spesso presentano un orletto di desquamazione o collaretto di Biett.
Possono distribuirsi a tutto il corpo o in alcune sedi: volto, regioni palmo-plantari, grandi pieghe, dove
possono fondersi a dare condilomi piani, soprattutto in sede genitale.
Persistono 1-
La desquamazione simile alla psoriasi, ma il sifiloderma si distribuisce bene a livello dei solchi della mano.
Istologicamente la papula luetica sotto-epiteliale, caratterizzata da vasculite con infiltrati linfo-
plasmacitari. Il grattamento pu provocare delle emorragie sotto-epidermiche che possono causare
porpora.



Sifilodermi pustulosi
Fenomeni necrobiosi nel contesto degli infiltrati che portano ad aspetto simil pustuloso. Praticamente
scomparsi, si manifestano solo in rari casi di pazienti immunodepressi.

Nel periodo secondario possono esser presenti altre manifestazioni legate alla batteriemia:
x Lesioni delle mucose di tipo eritematoso, eritemato-erosivo o papuloso, queste hanno colorito
biancastro e denominate chiazze opaline (se piccole) o placche delle mucose (se grandi).
x Ipo o iperpigmentazioni cutanee (collare di Venere)
x Poliadenopatia generalizzata
x Mucosa gastrica: in aumento questo coinvolgimento, paziente con dolore addominale, vomito e
perdita di peso. Reperti endoscopici mostrano noduli, eritemi o addirittura ulcerazioni. Possibilit di
perforazioni.
x Rare manifestazioni degli organi interni, soprattutto del fegato
x Alopecia areolare (o del mal tosato): rarefazione transitoria del cuoio capelluto, a piccole chiazze,
contorni mal definiti, localizzate in sede temporo-parietale

Sifilide terziaria
di elettive in cui stabilisce un proprio
equilibrio. Prima asintomatica e nel 60-70% dei casi ci resta tutta la vita (sifilide latente). Solitamente si
sviluppa 5-15 anni dopo il contagio.

Sifilide tubero-ulcero-serpiginosa
Noduli dermo-epidermici tendenzialmente raggruppati a disposizione arciforme o anulare, duri, di colorito
rosso-rameico


Gomme
Sono lesioni dermo-epidermiche inizialmente dure, palpabili ma non visibili. La gomma va incontro a
rammollimento e fluidificazione, la superficie assume un colorito rosso cupo bluastro, si assottiglia e si
       >      
profonda, dal fondo necrotico. La massa necrotica viene eliminata, un tessuto di granulazione ripara la
ferita che rimane depressa, inestetica con alone pigmentario. Le pi frequenti sedi sono: tibia, radio,
sterno, costole, cartilagini nasali.

Sifilide cardiovascolari
Aortite luetica e tabe dorsale con paralisi progressiva sono oggi rarissime. Pazienti con sifilide latente
possono esser portatori di neurosi file asintomatica e rischiare una progressione verso la sifilide terziaria.
Posta diagnosi di neuro sifilide: positivit ai test non treponemici nel LCR, albuminorrachia >40%, citometria
> 5 cellule mm3

Clinica della sifilide con natale

Intendiamo la trasmissione da madre a figlio della sifilide per via trans-placentare. 
possa avvenire prima della 18 settimana, periodo in cui i villi coriali vanno incontro ad alcune
modificazione anatomo-             
Langerhans. Il rischio di una infezione non supera il 30% di possibilit. Effettuato uno screening di routine al
terzo mese di gravidanza. La madre va curata con una penicillina ad azione ritardata, anche per le pazienti
allergiche che vengono desensibilizzate.

>
x Infezione prima del 5 mese: aborto spontaneo o parto prematuro con feto macerato
x Infezione dal 6 a 8 mese: gravidanza a termine con neonato o portatore di lesioni in atto,
x Se la madre la contrae negli ultimi 30-40 giorni di gravidanza il figlio nasce sano, ma pu esser
contratta al momento del parto

Sifilide connatale precoce
La sintomatologia cutanea e mucosa non lontana da quella della sifilide secondaria acquisita, ma le lesioni
evolvono rapidamente, tendono a confluire e raggrupparsi in zone: peri-orifiziali, arti (erosive), regione
palmo-plantare (pustulo-bollose). A livello della mucosa nasale pu provocare coriza luetica che provoca
occlusione delle coane con difficolt respiratorie. A livello viscerale: epato-splenomegalia, osteocondriti,
pseudoparalisi di Parrot (flaccit arto ma movimento delle dita mantenuto). Sopravvivenza legata alla
compromissione viscerale. Manifestazioni nei primi due anni di vita da qui il nome precoce.

Sifilide connatale tardiva
Pu comparire dopo i 6-7 anni ma anche dopo i 30 con manifestazioni nodulari o gommose come la sifilide
tardiva acquisita. Provoca soprattutto danni al 
olimpica, naso a sella, palato ogivale, triade di Hutchinson (malformazioni dei denti nella seconda
dentizione, cheratite parenchimatosa, sordit labirintica).

Diagnosi

Reazione di Wassermann
>   t          
infetti dopo circa 1-3 settimane dalla manifestazione della lesione primaria. Gli esami treponemici
diventano positivi entro due settimane e sono estremamente sensibili; in caso di paziente infetto, danno
valori positivi per lunghissimo tempo (spesso non si negativizzano mai), anche dopo terapia efficace. La
reazione di Wasserman insieme al test di Nelson (che utilizza treponemi vivi) ormai da considerarsi
obsoleta essendo stata sostituita con test automatizzabili e a pi alto valore diagnostico. La reazione si
esegue con cardiolipina di bue a cui viene aggiunto il siero del paziente. Se sono presenti gli anticorpi
reaginici questi si legano alla cardiolipina. Si aggiunge il complemento fresco di cavia e questo si lega.
Quando si aggiunge il sistema emazie-antiemazie (eritrociti e anticorpi agglutinanti gli eritrociti) non si ha
l'emolisi, in caso contrario (se il test negativo) mancando gli anticorpi reaginici il complemento si fissa sul
sistema emazie-antiemazie dando luogo a emolisi.

In sostituzione della classica reazione di Wassermann, sono ormai pi spesso utilizzati test di concezione
pi moderna come:

x test non treponemici:
o il test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): aggiunta di cardiolipina nel siero del
paziente con reazione di flocculazione, la reazione diventa positiva 2-3 settimane dopo il
contagio
o il test RPR (Rapid Plasma Reagin)

x test treponemici:
o il test FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Testy Absorption): assorbimento di
anticorpi contro Treponema Pallidum fluorescenti, sensibilit 80-100%, specificit 97%, il
test che si positivizza pi rapidamente.
o il test TPHA (Treponemal Haemoagglutination Assay): emoagglutinazione per il Treponema
Pallidum, uno dei test pi economici e diventato ormai di routine
o il test MHA-TP (Microhaemagglutination Assay for Antibodies to Treponema Pallidum):
microemoagglutinazione per gli anticorpi contro Treponema Pallidum
o il test ELISA (immunoenzimatico)

x test supplementari:
o il test IgM Elisa
o il test IgM FTA
o il test IgM Immunoblot

Sifilide primaria: effettuare microscopia paraboide in campo oscuro, positivizzazione al VDRL, RPR, TRUST,
FTA-ABS, TPHA, MHA-TP

Sifilide secondaria: tutti test positivi

Sifilide latente: positivit ai test treponemici, test non treponemici tendono a negativizzarsi

Sifilide terziaria: titolo anticorpale tende a diminuire

Sifilide sierologica ignorata: va differenziata dalla sifilide tardiva (passaggio tra fase primaria e secondaria,
da secondaria a terziaria), diagnosi subordinata a:
x positivit a reazioni FTA.ABS, TPHA, senza accompagnamento VDRL
x no manifestazioni cliniche
x negativit anamnestica
x assenza di precedenti trattamenti
x negativit di reazioni su LCR

Principali cause sono:
x sintomatologia modesta e fugace
x mancata individuazione del sifiloma
x decapitazione della sifilide per terapia antibiotica concomitante il contagio


Terapia della sifilide

Sifilide recente (primaria, secondaria in fase roseolica o sierologia con contagio < 1 anno): penicillina-
benzatina 2.400.000 UI i.m. in una somministrazione. Dopo 3-6-12 mesi controlli con test non treponemici

Sifilide tardiva (secondaria papulo-pustulosa, terziaria da > 1 anno): penicillina-benzatina 2.400.000 UI i.m.
1 volta a settimana per 3 settimane, dopo 6-12-24 mesi controlli con test non treponemici

Neurosifilide: penicillina G sodica 2.000.000 2.400.000 UI e.v. ad infusione lenta ogni 4 ore per 10-14
giorni. Controllo LCR ogni 6 mesi per 3 anni.

Sifilide congenita neonatale: penicillina G sodica 100.000-150.000 UI/Kg/die e.v o i.m. ogni 12 ore i primi 7
giorni, poi ogni 8 ore per 10-14 giorni

Sifilide congenita post-natale: penicillina G sodica 200.000-300.000 UI/Kg/die e.v. o i.m. ogni 4-6 ore

Reazione di Herxheimer
Insorge 4-6 ore dopo la cura con penicillina, avviene in quanto il treponema lide e libera sostanze tossiche
con: ipertermia, cefalea, dolori muscolari, esacerbazione delle lesioni cutanee e mucose. Non va sospesa
assolutamente la terap
s
febbre, orticaria, diminuzione della pressione arteriosa.
Per evitare questa reazione consigliata la somministrazione di 100 mg di prednisone 2-3 giorni prima

GONORREA

>               
E'ente in tutto il mondo. La sua incidenza non stata modificata
dagli antibiotici, i quali hanno modificato le complicanze sia genitali che extragenitali.
Il gonococco un diplococco Gram negativo, appaiati a chicco di caff, asporigeno, labile agli agenti fisici e
 W           / 
sono specifici: Agar sangue, Agar siero o terreno di Thayer Martin.
La trasmissione sessuale, descritti contagi da biancheria intima in >  
immunit.
Periodo di incubazione 2-4 giorni fino ad una settimana.

Infezione gonococcica maschile
Inizia con la comparsa a livello del meato uretrale di prurito e secrezione sierosa che rapidamente diventa
lattescente e successivamente giallo-verdastra, pi o meno abbondante, accompagnata da bruciore intenso
durante la minzione. La secrezione mattutina in quanto la ritenzione idrica notturna porta ad unaumento
della secrezione. La fossa navicolare eritematosa con edema al bordo dei meatali. In assenza di norme
igieniche pu coinvolgere il glande, il prepuzio e causare fimosi.
>      WDE    >    
impida nel secondo.
In assenza di terapia nel giro di 10-        
pronunciata: pallachiuria, stranguria, tenesmo vescicale. In questo caso la prova dei due bicchieri mostra
urine torbide in entrambi.
La terapia antibiotica evita: prostatite, vescicolite, epididimite. Con il trattamento con penicillina pu
residuare una secrezione muco lattiginosa, segno di concomitante infezione da Chlamydia, insensibile a tale
farmaco.

Infezione gonococcica femminile

1.           
speculum il muso di tinca presenta arrossamento, erosioni superficiali con secrezione purulenta
intensa. Sintomatologia si attenua progressivamente passando allo stadio cronico con

2. Uretrite: Tende alla guarigione spontanea. Caratterizzata da lievi bruciori. La secrezione indotta
determinando per via vaginale una pressione progressiva in senso postero-anteriore. Pu invadere
le ghiandole di Skene.
3. Vulvite e vaginite: Rare nella donna, non sono determinate dal gonococco in quanto non pu
penetrare il pH acido della mucosa pluristratificata, ma causato dalle secrezioni abbondanti, nella

4. 



Infezione gonococcica extragenitale

1. Infezione anorettale primitiva: frequente negli omosessuali, caratterizzata da dolore, tenesmo,
emissione di essudato purulento con le feci, tumefazione delle pliche anali
2. Tonsillite: il gonococco pu albergare nelle tonsille provocando modesta sintomatologia. Il 70%
delle persone che del sesso ne fa una professione, risulta esser portatore
3. Artropatia: di solito acuta, eritemato-edematosa con versamento purulento solitamente mono-
articolare (ginocchio, polso, caviglia)
4. Pioemia e conseguente localizzazione endocardica: eccezionale

Diagnosi
           D  
colturale, indispensabile nella donna. Esistono Neisserie non patogene differenziabili in coltura con i test di
fermentazione degli zuccheri.

Terapia
Per quanto riguarda la gonorrea non complicata: spectinomicina 2 g die per i.m., nella forma disseminata si
utilizza 2 g i.m. 2 volte al giorno, oppure 1 g i.m. o e.v. di ceftriaxone; in seguito cefitima 400 mg o
ciprofloxacina 500 mg per os 2 volte al d per 7 giorni.
In caso di meningite e/o endocardite: ceftriaxone 1-2 g e.v. ogni 12 h per 2-4 settimane.
Nei bambini con peso < 45 Kg: ceftriaxone 125 mg i.m. 1 volta al d, nelle forme disseminate massimo fino 1
g i.m. o e.v. una volta al d per 7 giorni.

Uretriti non gonococciche

Comprende un insieme di forme flogistiche di origine non gonococcica. Generalmente pi frequenti nei
maschi anche per ragioni anatomiche. Sono caratterizzate da un periodo di incubazione pi lungo, da 5
giorni ad un mese. La sintomatologia modesta, con scarsa secrezione ed un disagio attenuato. Sono
           
possibili complicanze: prostatite (20%), epididimite (3%), vescicolite.

Uretriti infettive

1. Uretriti batteriche: meno frequenti del passato, riconoscono come agenti eziologici stafilococchi,
streptococchi, enterococchi, Proteus, E. Coli. Possono avere origine esogena (rapporti sessuali) o
endogena (partenza intestinale, nasofaringe, renale), tendono a cronicizzare. Quelle stafilococciche
hanno carattere purulento e possono complicarsi con prostatite.
2. Uretriti da Chlamydia Trachomatis o da Mycosplasmi: La Chlamydia con sierotipi D-K isolata nel
30-70% delle uretriti non gonococciche. Le infezioni non complicate si manife
uretrite anteriore subacuta con disuria, pollachiuria, modesta secrezione non purulenta,
     >   . Nella donna si
associa a vulvovaginite con leucorrea o ad endocervicite. La forma complicata: peritonite,
    /       
eziologico mediante esame microscopico diretto dopo colorazione con anticorpi monoclonali
fluorescenti anti-Chlamydia. Ureaplasma urealyticum viene considerato patogeno quando isolato
in una uretrite persistente dopo opportuna terapia specifica.
3. h  ^          h
sierosa pu esser osservata in associazione a herpes progenitalis
4. hd
secrezione abbondantissima mucosa filante biancastra e schiumosa.
5. Uretriti da miceti: pu associarsi a balano prostatite quando causata da Chlamydia.


Uretriti non infettive
Possono esser causate da traumi, sollecitazioni pressorie, attivit sportive come ciclismo ed equitazione, da
cristalli di urati, fosfati, ossalati. La secrezione accompagnata da senso di bruciore ed di tipo mucoso-
filante.

Terapia
            
esser mirata.
Ulcera molle

  ,  /       i sessuali. La
malattia endemica in Paesi sottosviluppati, in Italia importata,
Haemophilus Ducrey un bacillo tozzo, asporigeno, capsulato, si dispone a catenelle da3-20 elementi,
evidenziabile con le colorazioni di Giemsa.
Periodo di incubazione varia da 2 a 14 giorni. Nel punto di ingresso compare una macula eritematosa che si
trasforma in pustola rilevata; la rottura della cupola porta alla fuoriuscita di una gocciolina di pus con esito
 >era venerea tipica una perdita di sostanza
tondeggiante o ovalare con bordi tagliati a picco o sotto minati e con margini irregolari e frastagliati, il
fondo irregolare, giallastro, secernente pus. La consistenza molle, pastosa e la palpazione produce
dolore.
>                  

>
x Gigante
x Nana
x Fagedenica (ulcus molle gangreno sum con superinfezioni che causano necrosi)
x Vegetante rilevata (ulcus molle elevatum)

Se non trattata pu presentarsi linfadenopatia, spesso monolaterale.
Nel maschio si osserva un processo linfangitico a carico del linfatico dorsale del pene, che appare come un
cordone flegmasico pastoso dolente alla palpazione, lungo il quale si apprezzano tumefazioni dette
bubbonuli che posso colliquare.
Complicanze possbili: fimosi e parafimosi.
>    >   ser supportato da quello colturale o altrimenti va
ricercata con PCR la p27.
Diagnosi differenziale: sifiloma, herpes genitale, afta.
Spesso esiste confezione da Treponema pallidum e da Haemophilus ducrey. In questo caso nei primi 10-12
  r molle, gradualmente assume le caratteristiche del sifiloma. Se diagnosticata fare
accertamenti sulla sifilide e su HIV.
Terapia: 250 mg di ceftriaxone i.m. una sola volta. Altrimenti eritromicina 2 g die per 7 iorni o ciprofloxacina
1 g die per 3 giorni.
LINFOGRANULOMA VENEREO

La malattia trasmessa per via sessuale, causata da Chlamydia trachomatis sierotipi L1-L2-L3.
Periodo di incubazione varia da 5 a 25 giorni, asintomatico, successivamente appare a livello dei genitali la
lesione iniziale: unica, fugace, indolente. Dopo 4-15 giorni si manifesta adenite, dapprima coinvolge le
ghiandole pi vicine che aumentano di volume e sono scarsamente dolenti, poi si estende anche alle
          eare numerose aderenze, che
portano alla comparsa di un piastrone duro, infiltrato, della grandezza di una mano. La cute sovrastante

^nteressamento dei linfonodi iliaci esterni, palpabili nella fossa
E
tributarie dei linfonodi ano-o e del retto.
>       ^         
accompagnati da elefantiasi. Il quadro pi frequente nel sesso femminile e se accompagnato da lesioni
ulcerative delle grandi e picco
La sindrome ano-retto-genitale pu realizzarsi sia per contatto diretto che per espansione del processo
infettivo. Si osserva secrezione siero-purulenta associata ad edema, emorragia. Successivamente si ha un
restringimento dello sfintere con ascessi perirettali fistolizzanti. La sindrome di Jersild il quadro pi grave
in quanto si osserva sia sindrome ano-retto-genitale che elefantiasi.
  WZ      immunofluorescenza diretta o IFD,
oppure con test immuno-enzimatici successivamente convermati da IFD.
Terapia: doxiciclina 200 mg die per 3 settimane o eritromicina 2 g die per 3 settimane, la prima
 Si pu utilizzare anche trimetoprim-sulfametossazolo
160-800 mg per os 2 volte al giorno per 21 giorni.
AIDS

>/^,/s-1 (famiglia Retrovirus genere Lentivirus) e
caratterizzata da:
- grave deficit immunitario
- comparsa di infezioni opportunistiche, manifestazioni neurologiche e neoplasie inusuali.

Epidemiologia

-la malattia stata riconosciuta come entit clinica nel 1981 negli U.S.A., dopo la comparsa di numerosi casi
di Sarcoma di Kaposi e polmonite da Pneumocystis carinii in giovani omosessuali maschi; nel 1983 viene
isolato un retrovirus quale agente eziologico (prima chiamato HTLV-III poi HIV-1).
-PRESUNTA ORIGINE DELLA MALATTIA: si ipotizza che inizialmente fosse una zoonosi che colpiva
pr       -sahariana, e che in seguito a

 Lentivirus.
-ad oggi si stimano 45.000.000 c.ca di sieropositivi in tutto il mondo, per lo pi concentrati in Africa

Trasmissione

HIV-1 stato isolato in molti liquidi biologici (sangue, midollo osseo, LCR, secrezioni vaginali e sperma,
saliva, lacrime, liquido amniotico), ma in molti di essi la carica virale infettante non sufficiente alla


-TRASMISSIONE PARENTERALE: tramite trasfusioni (chi riceve sangue da donatore infetto contagiato nel
90-
basso) o tra i tossicodipendenti (prevalentemente attraverso scambio di siringhe, oppure attraverso
rapporti sessuali tra tossicodipendenti)
-TRASMISSIONE SESSUALE: attraverso passaggio di sperma o di secrezioni vaginali, oppure tramite sangue
nei rapporti che provochino piccoli traumi (es. rapporti anali a maggior rischio), sia tra omosessuali che tra
eterosessuali.
-TRASMISSIONE MATERNO-FETALE: pu avvenire in utero durante la gravidanza, al momento del parto (il
rischio pi alto se avviene per via vaginale), fattori di rischio: stadio avanzato della malattia materna,
basso n dei CD4, alta carica virale, modalit del parto
-TRASMISSIONE NEL PERSONALE SANITARIO: a pi alto rischio rispetto alla popolazione generale,
           etto; il
-esposizione
con antiretrovirali riduce la probabilit di trasmissione.

SINDROME RETROVIRALE ACUTA (CDC di gruppo A)

Definita anche come sindrome simil-mononucleosica acuta caratterizzata da manifestazioni cliniche che
compaiono 1-    >        
malessere, mialgie, cefalea prevalentemente retro-orbitaria, fotofobia, faringodinia e sudorazione
notturna.
Il 70% dei pazienti presenta anche linfadenopatia soprattutto dei linfonodi latero-cervicali, ascellari e
occipitali; il 25-50% presenta rash maculo-papuloso non pruriginoso, prevalentemente al volto e al tronco
che scompare dopo c.ca 1 settimana.
Frequenti anche ulcerazioni multiple (mucosa orale, esofagea e regioni perianale e peniena) e
manifestazioni neurologiche (meningite asettica, meno frequenti encefaliti e neuropatie periferiche).
Pazienti con sintomi alla siero conversion      /^ 
rispetto a soggetti con siero conversione asintomatica.
Dal punto di vista emato-
-ordio
-aumento dei CD8+, con inversione del rapporto CD4/CD8, con picco dopo c.ca 1 mese
-lento declino dei CD8, con ritorno a valori nella norma ma resta alterato il rapporto CD4/CD8 (inferiore

Nei pazienti con infezione acuta sono stati dimostrati livelli transitori elevati di HIV-RNA (>1milione di
copie/mL); inoltre questi soggetti, seppur in grado di sviluppare una risposta anticorpale, sono altamente
infettanti.
Dopo 2-6 settimane in media, il quadro della siero conversione completo; dopo 6-
il quadro clinico e immunologico andato incontro a remissione.

MALATTIA DA HIV ASINTOMATICA (CDC di gruppo A)

Inizia con la siero conversione oppure fa seguito alla remissione della sindrome retro virale acuta, ed
caratteri         
essere presenti cefalea, ansia, depressione e affaticamento ma soprattutto pu esistere, in una percentuale
che varia tra il 50 e il 70% dei sieropositivi, una linfadenopatia generalizzata (PGL/LAS), definita dalla
presenza di linfonodi aumentati di volume in 2 o + stazioni extra-inguinali per un tempo di 3-6 mesi in
assenza di altre cause. I linfonodi interessati appaiono mobili, di 0.5-2 cm di diametro, pi spesso non
dolenti.
Dal punto di vista ematologico possono essere presenti: anemia, leucopenia, trombocitopenia e
ipergammaglobulinemia; il n di CD4 inizialmente normale e declina con una velocit media di 40-80
  >             
trattamento.
La fase asintomatica dura in media 10-12 anni.

MALATTIA DA HIV SINTOMATICA PRECOCE (CDC di gruppo B)

Caratterizzata da:
-febbre=andamento cronico, distinta da quella associata a infezioni opportunistiche
-diarrea cronica=debilitante, pu esitare in disidratazione e calo ponderale
-astenia, talora intensa
-sudorazioni notturne, cicliche spesso protratte per periodi di 2-3 settimane
-infezioni minori a carico del cavo orale (candidosi orale, hairy leukoplakia: marcatori prognostici
sfavorevoli) o della cute (herpes zoster multidermatomerico).
La durata di questo periodo sintomatico pu durare fino a 5 anni, ma pu anche condurre direttamente
/^

MALATTIA DA HIV SINTOMATICA TARDIVA (CDC di gruppo C; CD4+ 200-50/L)

/^
questa fase pu raggiungere i 3 anni con sopravvivenze pi prolungate in caso di Sarcoma di Kaposi o TBC
(polmonare ed extrapolmonare), mentre sono pi brevi con infezioni da CMV, micobatteriosi con M.avium-
complex e linfomi non-Hodgkin.

MALATTIA DA HIV AVANZATA (CDC di gruppo C; CD4+ <50/L)

Presenza di malattia conclamata con profonda deplezione linfocitaria, la mediana di sopravvivenza di questi
pazienti non supera i 12 mesi; frequente lo sviluppo di neoplasie e la comparsa di manifestazioni
neurologiche (AIDS-Dementia complex/^



Cute e AIDS

Nella fase di siero-conversione si pu osservare gi un esantema maculo-papuloso diffuso, associato a
febbre, cefalea, linfadenopatia.

Herpes simplex: locazzato in sede periorale e ano-genitale, sotto forma di erosioni e/o ulcerazioni gravi.

Herpes zoster: manifestazione non limitata al dermatomero coinvolto ma accompagnata da
disseminazioni di aspetto necrotico-emorragico.

Candidosi orale ed infezioni micotiche superficiali: sicuramente diffusa la candidosi oro-faringea con placche
sulla mucosa geniena, lingua e faringe che causano angina e disfagia. Diffuse infezioni micotiche cutanee
superficiali: intertrigo o perionixis e onici candidosiche.

Dermatite soborroica: le lesioni appaiono coe papule o placche eritemato-desquamanti che interessano il
volto senza invadere il cuoio capelluto. Se colpito il dorso del naso si pu osservare un eritema del volto a
farfalla simil LES.

Sarcoma di Kaposi: la pi frequente neoplasia dei soggetti HIV+. Associato ad infezione da HHV8.

Leucoplachia orale villosa o oral hairy leukoplakia: una lesione praticamente esclusiva dei soggetti affetti
da AIDS, colpisce margini laterali della lingua, placche di colorito biancastro, rilevate, irregolari e villose,
dimensioni variabili 2-3 cm.

Stato xerodermico: evidente agli arti inferiori, si aggrava nei soggetti in stadi terminali della malattia. Si


Prurito idiopatico: Pu presentarsi come unica manifestazione cutanea, diffuso su tutto il tegumento e
resistente alle terapie.

Eziopatogenesi
Il virus penetra nell'organismo, entra in contatto con le APC legando il recettore DC-Sign. Il virus penetra in
queste cellule che fisiologicamente migrano nei linfonodi locoregionali per presentare gli antigeni ai
linfociti. Durante la sinapsi immunologica viene fuoriesce dalle APC e pu cos infettare i linfociti Th CD4+,
principale bersaglio ma non unico visto che infetta anche i monociti e i macrofagi, anche se la
sintomatologia deriva dall'infezione dei linfociti.
La gp120 la prima proteina ad intervenire nel meccanismo infettivo:
in primis lega il dominio immunoglobulinico D1 di cd4. Interagisce poi con la proteina PDI, una disolfuro
isomerasi della membrana linfocitaria legata alla porzione D3 di cd4, che modificando i ponti S-S di gp120 le
fa cambiare confornazione. Si forma cos il complesso gp120-cd4-PDI. Il gp120 a questo punto pu
interagire con un co-recettore, rappresentati nello specifico da CCR5 (recettore di MIP-1beta) e CXCR4
(recettore di SDS-1alfa), due recettori per le chemiochine, con cui interagisce attraverso la porzione V3 del
recettore. Il virus presenta all'inizio una maggiore affinit per CCR5, ma durante la malattia il suo tropismo
pu variare anche verso CXCR4. L'importanza di tutto ci si desume dal riscontro di una mutazione di CCR5
chiamata Delta32 che rende resistenti verso l'infezione da HIV. Il blocco farmacologico di CCR5 una
strategia terapeutica in fase di studio. A questo punto entra in gioco gp41.
Attraverso la sua porzione n-term extracellulare si lega alla membrana cellulare ed esercita la sua funzione
fusogenica. La gp41 si ripiega su se stessa e avvicina il virus alla cellula.
Questo possibile grazie ad alcuni segmenti ripetuti chiamati CHR e NHR che ineragendo tra di loro
permettono il ripiegamento della struttura del gp41. Un'altra possibilit quindi rappresentata
dall'inibizione dell'attivit fusogenica impedendo a NHR di legare CHR.
Avvenuta la fusione il genoma entra nella cellula ed entra subito in azione la RT (reverse transcriptase) che
sintetizza DNA dall'RNA, in pi attraverso l'attivit ribonucleasica di cui dotata distrugge le catene di RNA
stampo.

Terapia
Sostanzialmente la terapia va cominciata in due condizioni, grazie alle quali si riesce ad avere una migliore
risposta evitando le infezioni opportunistiche:
x WD
x considerare HIV-RNA: se ci sono 50.000-100.000 copie/ml cominciare la terapia per evitare discesa
dei CD4

Schemi terapeutici:
1) 3 NRTI. La pi seguita AZT+LAMIVUDINA+ABACAVIR (TRIZIVIR)
2) EEZd/EZd/EEZd/Es/ZW/E&s/ZE>s/Z/Ed
troppo breve e non si usa.
3) 1 PI + 2 NRTI : si pu utilizzare un PI da solo o in associazione a RITONAVIR. Solo nei pz che possono
sopportare un quadro dismetabolico, specialmente se associato ad acidosi lattica.
4) 1 PI + 1 NNRTI + 1 NRTI : riservata a casi complicati, non responsivi ad altri schemi, perch facile
che si selezionino virus resistenti e se fallisce anche questa terapia non ci sono pi possibilit.
hdZ/W>d
5) Schema mega HAART con 6 o pi farmaci insieme : infezioni opportunistiche potenzialmente
mortali, non risposta ad altri schemi.


 Nevi o Nei

La pigmentazione cutanea
Il colore della pelle ha un valore da non sottovalutare. Da un punto di vista della biologia, il colore dipende
da elementi che si trovano sulla cute che sono:

x Melanine
o Eumelanine (di colore nero), di forma ellissoidale
o Feomelanine (di colore rosso), di forma sferoidale, contengono una maggiore quantit di
zolfo ed azoto
x Emoglobina
x Carotene

In condizioni normali le melanine hanno un ruolo principale nella pigmentazione; le differenze razziali del
colore della pelle son ento e alla distribuzione
degli organi carichi di melanina, detti melanosomi.
/               
sintesi delle melanine, una cellula dendritica, colorata con colorazione argentina, il cui precursore il
 di gestazione e migra verso i siti deputati
a contenere questi melanociti.
Sono presenti anche in altre parti del corpo, nei follicoli piliferi, nelle mucose nel derma, nei nervi periferici,
nelle leptomeningi,       livello delle gambe tendono a
diminuire.
Quindi il rapporto della cellula melanocita 1:10 con le cellule basali, e fornisce elementi della
pigmentazione a 36 cheratinociti, costituendo -melanina.
La sintesi della melanina enzimatica,   la formazione melanosomica, melanizzazione dei
melanosomi, trasferimento dei melanosomi ai cheratinociti e poi degranulazione del melanosomi, che
              
linfatica.

I prodotti terminali sono le melanine; poi ci sono i metaboliti di colore vario, che vengono usati per marcare
alcune reazioni presenti, se dobbiamo marcare alcune cellule, marchiamo la via della melanina per vedere
dove si va poi a depositare.

I fattori genetici che favoriscono la pigmentazione:
x fattori ormonali (LSH, ACTH, estrogeni)
x reagenti fisici della pigmentazione (raggi UVA, UVB)

Fototipo
stata proposta da Fitz-Barry una classificazione che viene usata attualmente, non stabilita
scientificamente. Sono stati presi in considerazioni alcuni fattori come la scottatura fino a arrivare alla
tonalit scura delle feomelanine.

Fenotipo (Skyn Type) Sensibilit agli UV Comportamente in base
esposizione al sole
I Elevata Si scotta sempre con facilit, non
si abbronza mai
II elevata Si scotta sempre con facilit, si
abbronza poco
III media Si scotta sempre moderatamente,
si abbronza gradualmente
IV scarsa Si scotta moderatamente, si
abbronza sempre e con rapidit
V minima Raramente si scotta, si abbronza
intensamente e con rapidit
VI nulla Non si scotta mai, sempre
intensamente pigmentato

Nevi o Nei

Sono neoplasie che possono essere gi presenti alla nascita o comparire nel corso della vita. Sono
considerati come displasie (iper o ipoplasie) circoscritte alla cute di origine embrio-genetica. Sono
componentidimaici, cio posso regredire spontaneamente, ma possono anche evolvere come lesioni
maligne invasive.

La prima classificazione in:
x Congeniti: insorgenza precoce
x Acquisiti

E possono essere ulteriormente divisi in:

x Melanocitari
1. Senza iperplasia melanocitica: efelidi, macchie caff latte, lentigo solare, nevo acromico
2. Da iperplasia melanocitaria: nevi congeniti, nevi acquisiti (nevo displastico, lentiggine,
macchie mongoliche, nevo blu, nevo di Ota, nevo di Ito, nevo di Unna, nevo di Miescher,
nevo di Spitz, nevo di Reed)
x Non-melanocitari

Nevi non melanocitari

Nevo verrucoso epidermico
Rilevatezza grigio-giallastra o anche brunastra, a superficie verrucosa o ipercheratosica, spesso con
disposizione lineare sugli arti e a spruzzo o a linee parallele sul tronco. Poco rilevato alla nascita, pu



Nevo verrucoso sebaceo
Qo e tonalit giallognola. A partire dalla
pubert pu subire fasi proliferanti androgeno-sensibili: epiteliale, pilare, ghiandolare sebacea e sudorale
apocrina, e successivamente essere sede di epitelioma basocellulare.

Nevo comedonico
Si presenta come una chiazza ovalare a tonalit bruna, atrofica, cribrata da numerosi comedoni neri
incassati.

Nevo peloso
Caratterizzato da gruppi pi o meno numerosi di lunghi peli. Nella regione lombo-sacrale pu realizzare un
ciuffo lungo e folto associata spesso a malformazioni del rachide.

Nevo di Becker
Relativamente frequente, caratterizzato da chiazza ipercromica a limiti sfumati che si manifesta nella
tarda infanzia, ma si fa pi pronunciata alla pubert, ricoprendosi spesso di grossi e radi peli scuri, a cui
possono accompagnarsi rilievi papulosi. Caratterizzati da diffusa iperplasia dei muscoli erettori pilari.

Nevo connettivale elastico
Sono vaste chiazze a limiti mal definiti ed irregolari, costituiti da aree con lievi variazioni del colorito
cutaneo, di consistenza variabile, piane, rilevate. La displasia a carico delle fibre elastiche.

Nevi sudorali
Apocrini o eccrini, di rado riscontro.

Malformazioni vascolari
Sono anomalie strutturali, errori congeniti della morfogenesi vascolare che avvengono nel corso

Nevo flamemeo: un angioma piano, presente alla nascita, di colorito roseo,
        >  
scomparire spontaneamente in 2-3 anni
Angioma nucale di Unna: un ang
localizzato alla nuca, con estensione variabile a confini irregolari, persiste per tutta
la vita
Angioma piano a vino porto: una macchia presente alla nascita, di colore che
varia dal rosa pallido al rosso vino. Dimensioni variabili, localizzato al volto o agli
arti. Colpisce 0,2 2 % dei neonati. Si ingrandisce in proporzione allo sviluppo. Il
colore si attenua e si accentua intorno ai 40 anni quando si pu verificare la
trasformazione in una placca pi o meno rilevata, costellata di papule e nodule. Il
10% dei pazienti con localizzazione perioculare mostra interessamento alle
leptomeningi, di questi il 30-60 % ha un glaucoma, quasi sempre unilaterale; con la
d  ZDE    omeningi. Y  
associato ad angiomatosi leptomeningea monolaterale, si parla di Sindrome di
Sturge-t >        
trigemino. Nella sindrome di Klippel-Trenaunay si associano malformazioni
vascolari di tipo capillare venoso e linfatico.

Forme cutanee minori:
Nevo anemico: caratterizzato da una chiazza biancastra a limiti irregolari
frastagliati, circondata da reticolo teleangectasico pi o meno evidente. La
differenza cromatica della cu  
nevo senza difetto di sviluppo vascolare della rete superficiale, ma dovuto ad un
ipertono vascolare. Spesso associato con angiomi piani a tipo vino porto.
 tazione di un vaso pre-esistente, lesione

da alone eritematoso formato da fini teleangectasie che si dipartono dal punto
 >    W comparire spontaneamente.
Nei pazienti con patologie epatiche sono frequenti a livello del tenar e/o ipotenar.
Lago venoso: dilatazione di una vaso preesistente. Si osserva negli anziani,
prevalentemente al labbro inferiore e si presenta come un nodulo rosso-violaceo
depressi bile. Asintomatico, delle volte sanguina.
Angiocheratoma: sono manifestazione vascolari congenite a manifestazione
tardiva, dovute ad ectasie dei capillari dermici con reazione epidermica con
acantosi e ipercheratosi, si presentano clinicamente come papule ipercheratosiche
rosse, violacee o nere.
x D
femminile, su mani e piedi, anche gomiti, ginocchia e regioni glutee. Si
associa ad acrocianosi e geloni
x Angiocheratoma di Fordyce: si localizza allo scroto negli uomi e alle grandi
labbra nella donna
x Angiocheratoma corporis diffusum: rara forma generalizzata, pu esser
idiopatica o associata a disordini metabilici. La malattia di Fabry dovuta
ad un disordine del metabolismo degli sfingolipidi, con accumulo di
ceramide-triexoside nelle cellule endoteliali, fibroplasti. Si manifesta nella
     esioni che vanno dalle piccole
macchie teleangectasiche fino a papule verrucose disseminate a tronco,
radice degli arti e scroto. Pazienti presentano fenomeno di Raynaud,
artralgie, ipertensione, proteinuria e cardiomegalia.
Tumori vascolari
x Emangioma capillare diffuso: andamento benigno, dovuto ad errori
localizzati di proliferazione del tessuto angioblastico in periodo perinatale.
Colpiscono il 10% di lattanti, F:M 3:1. Se presente alla nascita appare
come piano, come chiazza eritematosa oppure come chiazza biancastra
tipo nevo acromico. Nel 50% dei casi compare al capo e si espande.
Possono essere superficiali, profondi o misti. Nelle forme a rapida
evoluzione posso insorgere emorragie, ulcerazioni ed infezioni ed
opportuno instaurare una terapia steroidea con prednisone per os 2-4
mg/Kg/die in cicli di 20-  E    ngioma
            
cartilagini.
x Angioma tuberoso: nodo cupoliforme di colorito rosso o rosso-vinoso,
caldo, consistenza elastica, aumenta di volume durante il pianto.
Regredisce spontaneamente intorno ai 5-7 anni di vita, dopo la comparsa di
macchie biancastre intorno.
x Emangioma profondo o sottocutaneo (cavernoso): una massa ben
delimitata, calda, ricoperta da cute regolare e bluastra, regredisce pi
lentamente fino alla pubert ed i laghi sanguigni sono sostituiti da tessuto
fibro-adiposo. Se ulcera pu dare emorragie.
x Angioma rubino o senile: piccoli nodi di 1-4 mm che si osservano dopo i 40
anni. Localizzati nella parte anteriore del tronco.



Nevo verrucoso epidermico Nevo verrucoso sebaceo Nevo comedonico

Nevo di Becker Angioma piano Angioma tuberoso

Angioma senile Nevo pigmentato peloso

Nevi melanocitari senza iperplasia melanocitica

Efelidi
Sono macule < a 5 mm, forma rotondeggiante od ovalare con bordi poco definiti localizzate al volto, spalle,
braccia, superficie dorsale delle mani o superfici foto esposte. Colore varia da bruno chiaro a scuro, ma non
sono mai pigmentate come le lentiggini. Compai       
Istologicamente abbiamo un aumento della melanina nei cheratinociti senza aumento di malanociti.

Macchie caff-latte
Sono lesioni pigmentate piane, color marrone chiaro, diametro 2-20 mm, margini ben definiti e regolari,
generalmente localizzate a livello del tronco e degli arti. Presenti alla nascita, ma generalmente aumentano
/ettare neurofibromatosi di tipo.
Istologicamente abbiamo aumento di melanina nei cheratinociti senza aumento di melanociti.

Lentigo solari o attinica o senile
Macule iperpigmentate con dimensioni variabili da pochi mm a qualche cm, solitamente multiple, marrone
chiaro e/o scuro, forma rotondeggiante o poligonal   E   
localizzate a livello del viso, dorso delle mani, spesso sono conseguenti a pregressa ustione.
Microscopicamente presente un incremento di melanina nei cheratinociti basali, mentre il numero dei
melanociti 
50% dei pazienti sottoposti a PUVA-terapia sviluppano lentiggini anche su cute non foto esposta dopo 5-7
anni dalla terapia, le lentigo hanno aspetto pi pigmentato e sono pi irregolari. Sono caratteristiche dello
xeroderma pigmentoso.

Nevo melanocitario

Il nevo melanocitario, o nevo pigmentario, o semplicemente nevo, indica qualsiasi iperplasia circoscritta di
melanociti a livello cutaneo.
La maggior parte sono dei tumori acquisiti monoclonali, cio corrispondo    
diogenesi; altri sono probabilmente tumori acquisiti che si sviluppano dai melanociti epidermici.
Quindi i nevi melanocitari sono tumori benigni, che si formano per moltiplicazione intraepidermica di
cellule neviche, i cosiddetti nevociti, raggruppati in ammassi o teche.
Sono relativamente frequenti, possono manifestarsi in tutte le regioni del corpo, comprese le mucose orali
e i genitali.
Raramente sono presenti alla nascita (1%), si sviluppano tra il 3 e 4      
raggiungono il massimo sviluppo intor

. Questo non del tutto vero.
Quindi i nevi devono essere distinti dalle melanosi circoscritte, che sono delle pigmentazioni legate a una
iperfunzione dei melanociti. Dunque una iperfunzione d melanosi.

I nevi melanocitari possono essere congeniti o acquisiti, e vanno divisi in:
x giunzionali
x opposti
x dermici

Nevi congeniti melanocitari da iperplasia melanocitaria

I nevi 
x piccoli (fino a 2 cm): incidenza di 1/80 neonati, alla nascita appaiono come macchie pallide e
tendono ad estendersi con il passare del tempo. Nelle forme tardive tendono ad apparire dopo
alcune settimane dalla nascita.
x medi ( da 2 a 20 cm)
x grandi dimensioni (> 20 cm)

Tutte le sedi corporee possono interessate e possono divenire<. Nodulari, sessili o peduncolati, a placca.

I nevi giganti interessano il tronco (a corsetto o mutandina) e sono accompagnati da numerosi nei di piccole
dimensioni. Con la crescita del bambino diventano pi spessi e pi scuri. Sono presenti grossi peli terminali
a vortice. Le localizzazioni al volto ed al collo possono esser associati a melanocitosi leptomeningea ed a
disturbi neurologici; quelle a livello lombo-sacrale a spina bifida e mielo-meningocele; quelle agli arti a
piede torto.
Il rischio di trasformazione in melanoma delle forme giganti del 6% ed avviene nel 50% dei casi prima
della pubert.


Varianti rare di nei congeniti:
x nevo cerebri forme del cuoio capelluto con profondi solche cutanei
x nevo melanocitario diviso dalle palpebre: interessa la regione plantare palpebrale superiore ed
inferiore
x nevo lentigginoso punteggiato: il pi frequente dei tre la sua trasformazione in melanoma
eccezionale e si presenta come chiazza caff-latte

Nevi melanocitari acquisiti da iperplasia melanocitaria


adulta. In generale il maggior numero di nevi osservati sono osservati tra i 20 ed i 29 anni, dove si
riscontrano in media 20-

esser guardati con sospetto per la possibile presenza di melanoma.
>               
anche nello stesso soggetto. La forma generalmente tonda od ovalare con bordi regolari (nevo
melanocitario acquisito tondeggiante). Una parte dei nevi pu restare piana, ma la maggior parte si rileva in
toto con aspetto cupoliforme, cio con area piana pi sfumata color bruno chiaro ed un rilievo papuloso
centrale pi pigmentato (fried egg). I limiti sono sempre netti ed il colore uniforme. In alcuni soggetti con
un numero elevato di nei, alcuni elementi possono avere limiti sfumati e bordi irregolari (nei pleomorfi).
Il nevo melanocitario atipico presenta diametro > 6 mm e forma irregolare e colore disomogeneo. Pu
presentarsi in soggetti con familiarit per melanoma o in soggetti che pur non avendo familiarit, hanno gi
avuto un pregresso melanoma, oppure esser sporadico o de novo.
Istologicamente i nevi mostrano una proliferazione a livello della giunzione dermo-epidermica nel 90% dei
casi, sia in unit isolate sia aggregati in teche che si presentano come cavit ottiche vuote contenenti 2-5
melanociti rotondeggianti addossati e giustapposti con abbondante citoplasma. In questo stadio il nevo
detto giunzionale. Successivamente i nevi migrano nel derma e si definiscono composti. Le cellule si
accumulano nel derma papillare e si estendono pi profondamente attorno agli annessi. Le cellule pi
superficiali presentano ancora attivit melaninopoietica, mentre quelle pi profonde sono pi piccole e non
contengono melanina. In seguito il nevo perde attivit proliferativa e giunzionale diventando nevo dermico.
Il nucleo rotondo, piccolo, ipercromico, citoplasma scarsissimo. Il nevo melanocitario atipico presenta:
proliferazione dei melanociti atipici con aspetto lentigginoso; proliferazione basale deve estendersi almeno

collagene, aumento di vascolarizzazione, infiltrato infiammatorio.

Lentiggine (lentigo simplex)
Si presenta come una macula pigmentata di piccole dimensioni 1-3 mm di diametro, forma rotondeggiante,
bordi netti, colore marrone chiaro, bruno o nerastro. Localizzata in ogni area: tronco, arti, zone palmo-
plantari, ai genitali, alle zone di passaggio di muco-cutanee ed alle mucose. Pu insorgere dopo i 30 anni.
Lesioni sulle mucose possono avere con bordi irregolari. Istologicamente caratterizzate da iperplasia
epiteliale con allungamento delle 
aumento numerico dei melanociti basali. La lentigo simplex potrebbe esser considerata il precursore del
nevo giunzionale. Possono esser associate ad alterazione di vari organi come Peutz-Jeghers con lentiggini al
cavo orale, in sede periorale, alle dita delle mani e dei piedi, si associano poliposi intestinale e neoplasie


Macchie mongoliche
Sono macchie di grandi dimensioni presenti alla nascita o che compaiono entro le prime settimane di vita.
Z
Localizzate prevalentemente sul dorso, per lo pi in sede lombosacrale, colorito bluastro pallido e
dimensioni fino a 20 cm. Istologicamente caratterizzate dalla presenza di melanociti dendritici fusati nel


Nevo Blu
Zanti:
x nevo blu comune: papula o piccolo nodo di diametro variabile da 0.3 a 1 cm, raramente pi
grande, in circa la met dei casi si riscontra sul dorso delle mani o dei piedi; diffuso anche su
fronte ed il capellizio
x nevi blu cellulari: si presentano come noduli o placche 1-3 cm di diametro, anche pi grandi,
superficie liscia, localizzate in regione glutea o sacro-coccigea, al collo ed al volto, possibilit di
trasformazione in melanoma
Istologicamente i melanociti di aspetto dendritico e fusato disposti a filiera tra i fasci connettivali nel derma
superficiale e profondo, ricchi di melanina a grossi grani. Questi melanociti sembrano essersi fermati
durante la migrazione dalla cresta neurale. Il collagene aumentato.

Nevo di Ota
Interessa prevalentemente le razze negra ed asiatica, ma descritto anche nella popolazione caucasica. 805
dei soggetti sono donne. Due picchi di insorgenza: nascita o il primo anno di vita e nella pubert.
Condizione non ereditaria. Lesioni maculose di diametro variabile, da pochi cm fino ad interessare
totalmente il viso, seguono la distribuzione delle prime due branche del trigemino. Sedi coinvolte
maggiormente: area periorbitale, tempie, fronte, guance, lobi delle orecchie, regione pre e retro auricolari.
Possibile trasformazione in melanoma.

Nevo di Ito
Differisce dal nevo di Ota per la sede (regione sepra-claveare, scapolare e deltoidea), il restante quadro
sovrapponibile.

Nevo di Unna
Nevo acquisito peduncolato di consistenza molle e colorito roseo o bruno, localizzato sul dorso o al tronco;
simile ai fibromi penduli, ma essi hanno un peduncolo pi sottile. Con eventi traumatici pu torcersi sul suo
peduncolo, aumentando di volume, diviene dolente e di colore rosso scuro. Diagnosi differenziale con
melanoma polipoide.

Nevo di Miescher
              
superficie liscia. Compare generalmente dopo la pubert, prevale nel sesso femminile ed aumenta nel
tempo. Si localizza al mento, naso, guance, fronte e regione periorale. Spesso si associa a follicolite nella
zona del nevo. Istologicamente caratterizzato da melanociti piccoli e rotondi nel derma reticolare disposti
in nidi e cordoni con epidermide assottigliata.

Nevo di Spitz
  a rapidissimo accrescimento prevalentemente localizzato al volto. Insorge di solito in et
infantile, ma pu comparire anche in giovane. Si presenta come nodulo emisferico a superficie liscia di
colore variabile, da giallo-rosato al bruno chiaro.
Istologicamente caratterizzato da cellule melanocitiche nel derma e nella giunzione dermo-epidermica. La
distinzione da un nevo composto legata alla presenza di edema a livello dermico, ampi capillari dilatati tra
le cellule neviche ed un modesto infiltrato linfocitario. Le cellule nella componente dermica possono essere
sia epitelioidi che fusate.

Nevo di Reed
Compare in genere intorno ai 25 anni, prevalentemente nelle donne con localizzazione pi frequente alle
piatta o lievemente rilevata, dimensioni variabili da 3 mm a 1 cm,
colorito omogeneo bruno-scuro o nero.
/
al derma papillare. Lesione simmetrica.

Nevo di Sutton
               
fenomeno comune. Localizzato prevalentemente al dorso. Parecchi nevi possono sviluppare
contemporaneamente un alone acromico. Nei mesi successivi il nevo centrale perde la componente
pigmentaria e tende a scomparire, restando sotto forma di macula depigmentata anche per diversi anni. Se
numerosi pu comparire vitiligine sulla zona interessata. Istologicamente caratterizzato da infiltrato
linfocitario che circonda ed infiltra le cellule neviche.

 Le precancerosi

Con questo termine vengono indicate numerose condizioni patologiche croniche della cute che, con
maggiore o minore frequenza, vanno incontro a trasformazione maligna. Le lesioni precancerose
precedono la neoplasia, ma non detto che l'evoluzione delle lesioni sia necessariamente la malattia
tumorale cutanea. Alcune forme, le precancerosi obbligate evolvono naturalmente in tumori, purch ci sia
il tempo necessario alla trasformazione; altre forme, le precancerosi facoltative sono suscettibili alla
trasformazione con un'incidenza statisticamente maggiore rispetto alla cute sana. Esistono anche forme
che si possono considerare neoplasie in fase pre-invasiva, cancri in situ, come il morbo di Bowen e
l'eritroplasia di Queyrat, ampiamente trattati nel capitolo delle neoplasie maligne. Al termine precancerosi
oggi si preferisce quello di lesioni preinvasive.
Le precancerosi obbligate comprendono quelle circoscritte lesioni tissutali che possono venire riconosciute
precancerose anche istologicamente. Anche per finalit terapeutiche e prognostiche va fatta una
distinzione tra precancerosi facoltative e precancerosi obbligate. Inoltre bisogna distinguere le lesioni
precancerose dalle paraneoplastiche, le lesioni precancerose precedono la neoplasia mentre le
paraneoplastiche accompagnano la malattia oncologica, essendo spie, campanelli d'allarme per una
neoplasia ancora nascosta.
Di seguito viene riportata una classificazione delle precancerosi di pi comune riscontro:
1. Cheratosi Attinica
2. Cheratoacantoma
3. Leucoplachia
4. Xeroderma pigmentoso
5. Cutis romboidalis nuchae
6. Cheratosi da catrame

Eziologia
Il cancro cutaneo insorge nella maggioranza dei casi su cute malata, cio su alterazioni cutanee di natura
flogistica, genetica o degenerativa. Esposizioni prolungate e ripetute, con dosi cumulative di U.V., associate
all'azione combinata di altri fattori fisici (agenti atmosferici, professionali), favoriscono processi di
degenerazione cutanea e la comparsa di precancerosi e tumori. Nel cheratoacantoma evidente la
correlazione con l'esposizione solare e ci supportato dalla frequente localizzazione della lesione al volto
e agli arti superiori. Inoltre, il contatto con catrame ed oli minerali sembra causare un aumento
dell'incidenza e, nei casi di cheratoacantomi multipli, sono ipotizzati fattori genetici e/o immunologici
cellulo-mediati. L'uso di tabacco in associazione con l'assunzione cronica di alcool un sicuro fattore di
rischio per le forme di leucoplachia localizzate al cavo orale.

Fisiopatologia
Il raggio solare, giunto a livello cutaneo, in parte penetra la cute, in quanto una parte della radiazione
riflessa a livello dello strato corneo, la restante parte viene diffratta e assorbita. Lo strato corneo assorbe
gran parte degli UVB, che vengono poi totalmente assorbiti dallo strato malpighiano e dal derma. La
melanina assorbe, oltre al calore, essenzialmente la radiazione visibile; solo una parte di UVA e di
radiazione visibile raggiunge il derma, mentre il rosso e l'infrarosso attraversano l'epidermide, il derma e
giungono all'ipoderma. L'assorbimento della luce provoca a livello cutaneo un certo numero di
modificazioni fisiologiche e patologiche che possono agire direttamente o indirettamente sul sistema
immunitario. Solamente le radiazioni assorbite possono avere un effetto fotochimico. L'energia dei fotoni
U.V. assorbita da una molecola che viene attivata. Tale molecola, ritornando al suo stato iniziale,
trasferisce energia o per scambio termico, o emettendo una radiazione fluorescente, o trasferendo energia
ad un'altra molecola. Il trasferimento di energia crea nuove molecole. Queste reazioni secondarie sono vere
e proprie reazioni fotochimiche, dove una molecola fotosensibilizzante assorbe i fotoni che la portano ad
uno "stato eccitato". Anche in questo caso la molecola "eccitata" torna allo stato primitivo, trasferendo
l'energia ad un'altra molecola che, in presenza di ossigeno, forma perossido d'ossigeno, che reagisce a sua
volta sulle molecole adiacenti. I fotoni vengono assorbiti preferibilmente a livello dei doppi legami inseriti in
un anello aromatico o in una catena diritta o ramificata. Ne deriva che i principali "fotobersagli" sono gli
acidi nucleici, le amine aromatiche e i lisosomi. Il DNA il pi sensibile all'energia fotonica: si formano, in
seguito a irradiazione UVB, dimeri di timina, distruggendo la struttura elicoidale e bloccando la replicazione.
Viene quindi inibita la sintesi di DNA, RNA e proteine e, di conseguenza, le mitosi. I danni, peraltro, sono di
norma riparati da un complesso sistema enzimatico. Il deficit genetico di uno o pi enzimi del sistema di
riparazione del DNA alla base dell' effetto carcinogenetico delle radiazioni (xeroderma pigmentosum). Le
proteine vengono alterate nella loro struttura a causa dell'assorbimento dei fotoni a livello dei legami di
solfuro, con perdita di alcune attivit enzimatiche. I lisosomi vengono danneggiati dagli U.V. che, in
presenza di ossigeno, provocano, attraversando la cellula, la produzione di radicali liberi che, attraverso una
perossidazione lipidica degli acidi grassi insaturi costituenti la membrana, liberano enzimi lisosomiali
all'interno della cellula, con la formazione delle caratteristiche Sunburn cells (cellule "scottate").

Cheratosi attinica
La cheratosi attinica rappresenta un carcinoma confinato all'epidermide ed caratterizzata da iper-
paracheratosi con ispessimento dell'epidermide, con modeste atipie cellulari; lo strato granuloso
assottigliato ed presente un'acantosi irregolare; nello strato basale i nuclei sono disordinatamente
ammassati e si possono osservare cheratinociti atipici, mentre a carico del derma superficiale presente un
infiltrato infiammatorio linfoplasmocitario.
Definita anche "cheratosi solare o senile", una lesione dovuta all'effetto cumulativo dei raggi ultravioletti
ed interessa praticamente soltanto le aree cutanee fotoesposte colpendo maggiormente soggetti sopra i 50
anni con fototipo chiaro (II, III), ma anche soggetti relativamente giovani che conducono una prolungata
vita all'aperto. Si presenta come una macula o papula del colore della pelle o rosso-bruno-giallastra,
rotondeggiante, a limiti netti, ricoperta da una squama aderente con accentuata componente cheratosica.
Lo strato ipercheratosico pu essere staccato con difficolt rivelando un'erosione superficiale, tendente al
sanguinamento, che nel giro di pochi giorni si ricopre nuovamente di una crosta cornea. (Tali squame,
essendo secche e ruvide, sono spesso rilevabili al tatto piuttosto che alla vista). E' localizzata alle zone
fotoesposte: volto (fronte, dorso del naso,zigomi, guance, padiglioni auricolari), dorso delle mani e
avambracci, dcollet, gambe, quasi sempre su cute con rilievi clinici di danno da fotoesposizione cronica. Il
paziente riferir una sensazione di prurito, pizzicore, accompagnati da segni di infiammazione (con eritema
nella zona circostante) o in casi pi rari, lieve perdita di sangue.
La diagnosi differenziale si pone con: piccole lesioni di lupus eritematoso discoide, cheratosi seborroiche e
nelle varianti con una notevole presenza di squame con un franco carcinoma squamocellulare. Il passaggio
all'epidermide sana circostante graduale; gli annessi cutanei non sono mai coinvolti dal processo
displastico. Le cheratosi attiniche possono evolvere in carcinomi basocellulari o pi frequentemente in
spinocellulari dopo una latenza di anni, con la comparsa di infiltrazione alla base della placca cheratosica ed
aumento della sua consistenza.

Cheilite attinica
In questo tipo di lesione l'epitelio ha un aspetto atrofico con ipercheratosi paracheratosica; sono presenti
alterazioni dei cheratinociti, atipie cellulari a vario livello, ma soprattutto nello strato basale, cellule
discheratosiche, talvolta acantolitiche, e, nel derma, elastosi solare con infiltrato infiammatorio
superficiale.
E' la localizzazione alle labbra e soprattutto al labbro inferiore della cheratosi solare. Come per questa
ultima, la causa principale rappresentata dall'esposizione cronica ai raggi solari, soprattutto negli individui
con fototipo I e II. Il sesso maschile quello pi colpito, con un'elevata incidenza nella VI-VII decade di vita.
La lesione compare, dapprima,con eritema ed edema, per poi divenire secca e desquamativa; negli stadi
avanzati la lesione diventa palpabile, crostosa e talvolta ulcerata,caratteri patognomonici di una evoluzione
maligna verso un carcinoma spinocellulare. La lesione va distinta dal lichen planus, dove l'eritema pi
violaceo e lesioni tipiche sono presenti nel cavo orale ed in sedi cutanee diverse; dal LED (lupus eritematoso
discoide) che spesso interessa altre aree del volto in giovani adulti; dalla cheilite eczematosa da contatto
che clinicamente simile alla cheilite solare.

Leucoplachia
L'epitelio mucoso presenta una metaplasia cornea e caratteri ipercheratosici. Il derma interessato da un
infiltrato infiammatorio cronico, linfo e plasmacellulare.
Lesione che interessa la mucosa del cavo orale e ne rappresenta la pi tipica precancerosi. Il fumo, la scarsa
igiene orale, apparecchi ortodontici inadeguati e stimoli irritativi cronici sono alla base dell'insorgenza di
questa precancerosi. Si evidenzia sotto forma di una placca biancastra, ispessita, a carattere vellutato e
superficie ragadiforme soprattutto nelle forme avanzate. La sintomatologia caratterizzata da prurito
e bruciore. Generalmente, a seguito dell'allontanamento dei sopraccitati fattori irritativi, la lesione si risolve
spontaneamente; al contrario, si assiste alla progressione della placca leucoplasica, con una percentuale di
insorgenza nel contesto della lesione di un carcinoma spinocellulare che si aggira intorno al 20%.

Xeroderma pigmentoso (precancerosi obbligata)
Disordine ereditario a trasmissione recessiva, caratterizzato da un'eccessiva sensibilit ai raggi solari. Per
una carenza enzimatica, si ha difettosa riparazione dei danni al DNA, che normalmente si producono con
l'esposizione al sole. La cute di questi soggetti si presenta arida (xerotica), sottile (atrofica), desquamante
ed irregolarmente pigmentata. Al di sotto delle zone di desquamazione ci sono zone abrase, erose o
ulcerate, dal fondo delle quali emanano processi proliferativi di carattere tumorale. Presto compaiono
carcinomi (basocellulari e spinocellulari), melanomi e carcinomi viscerali. Spesso si tratta di decine o
centinaia di focolai di degenerazione che si susseguono e che risultano francamente difficili da controllare.
Nell'80% dei pazienti l'occhio interessato con blefariti, cheratocongiuntiviti, leucomi, perforazione e,
talvolta, degenerazione neoplastica. Nel passato la maggior parte dei pazienti decedeva da giovane; oggi,
con un'attenta protezione dai raggi solari ed un adeguato trattamento sia medico che chirurgico, la
prognosi nettamente migliorata, rimanendo pur sempre infausta.

Cheratosi arsenicali
>    
zone palmoplantari, che si sviluppano come papule cornee, e che possono degenerare in epiteliomi
spinocellulari.

Epidermodisplasia verruciforme di Lewandowsky e Lutz
W-virus; le papule possono localizzarsi a livello di volto e
tronco, insieme a macchie ipopigmentate, oppure in zone fotoesposte a sede acrale. Possono trasformarsi
frequentemente in epiteliomi spinocellulari.

Terapia
Nella cheratosi attinica importante impostare un programma di prevenzione, con moderata esposizione
solare ed una adeguata fotoprotezione, soprattutto per i soggetti pi a rischio (fototipo chiaro, albinismo,
xeroderma pigmentoso). Numerose sono le terapie proposte tra cui l'escissione chirurgica. La crioterapia
con azoto liquido o la diatermocoagulazione sono le metodiche terapeutiche pi utilizzate; per le forme pi
estese si opta per una terapia medica con TCA (acido tricloroacetico), 5-fluorouracile, retinoidi topici,
interferone. E' di recente l'utilizzo, con buoni risultati, della terapia con laser a CO2.
Nella cheilite attinica, per lesioni piccole si adotta la terapia medica con 5-fluorouracile, oppure, la
diatermocoagulazione, altrimenti preferibile il trattamento chirurgico di vermigliectomia.
Per lo xeroderma pigmentoso la terapia preventiva: evitare matrimoni tra consanguinei, adottare una
protezione assoluta all'esposizione solare e asportare precocemente le lesioni.

Prognosi
La progressione delle lesioni precancerose, se non adeguatamente trattate, nella maggior parte dei casi
verso un carcinoma squamocellulare. Il 20-25% dei soggetti con cheratosi attinica sviluppa un carcinoma
squamocellulare invasivo. Raramente tali carcinomi portano a metastasi: ragione per cui il trattamento
dovrebbe essere di tipo conservativo, con margini di escissione tutt'altro che ampi.
 Le neoplasie benigne

Tumori epidermoidi
1. Cheratosi o verruca seborroica
2. Cheratoacantoma

Tumori annessioidi della cute
x A differenziazione sebacea
1. Adenoma sebaceo
2. Iperplasia sebacea senile
x A differenziazione sudoripara
1. Siringoma

Tumori epidermoidi


Cheratosi Seborroica
E' una lesione papulosa pigmentata, molto comune dopo i 40 anni, in entrambi i sessi, nelle sedi provviste
di follicoli pilo-sebacei, ma soprattutto sul viso e sulla parte alta e mediana del tronco. E' dovuta alla
proliferazione dell'epitelio epidermico e annessiale, soprattutto follicolare. Al microscopio la lesione
caratterizzata da proliferazione eso-endofitica di cheratinociti con aspetto squamoide o basaloide, con
aspetti di ipercheratosi e di ortocheratosi, sia all'interno che sulla superficie stessa della lesione.
Eziologia: in causa chiamata una certa predisposizione genetica, dal momento che nelle forme eruttive
multiple vi la presenza in circolo di fattori di crescita epidermica.
Clinicamente si presenta all'inizio come una macula puntiforme giallastra che, poi, si trasforma in papula
con aspetto papillomatoso, circoscritta, che ricorda un cavolfiore, con superficie friabile dovuta all'aspetto
ipercheratosico. Il colore variabile, andando dal giallastro al bruno scuro o nero. La forma rotonda od
ovale e la superficie ruvida e verrucosa, ricoperta da squame grasse: tale aspetto pu regredire
spontaneamente per ricostituirsi in seguito lentamente. Talvolta la cheratosi, a seguito di fenomeni
irritativi, si infiamma, aumentando di volume e ricoprendosi di croste (cheratosi seborroica irritata).
Quando la cheratosi seborroica molto pigmentata si parla di melanoacantoma, in quanto, oltre alla
proliferazione dei cheratinociti, si osserva un notevole aumento dei melanociti. Talvolta, tale aspetto
melanotico pu portare ad un'errata diagnosi di melanoma maligno.
La diagnosi differenziale va posta con la lentigo solare, quando la cheratosi seborroica superficiale;
questa, per, al contrario della lentigo solare che una macchia, palpabile. Una cheratosi attinica
pigmentata pu essere confusa con una cheratosi seborroica, ma quella attinica ha una superficie pi secca
e compare esclusivamente sul viso e sulla superficie dorsale degli arti superiori. Come detto
precedentemente, anche la distinzione da un melanoma piano in placca pu essere difficile da un punto di
vista clinico. In diagnosi differenziale entra anche il carcinoma basocellulare pigmentato, che, per, pi
irregolare nella forma, ha una superficie translucida ed un bordo ad orletto. La forma irritata pu simulare
clinicamente un carcinoma spinocellulare, e l'esame bioptico, allora, necessario per dirimere il dubbio.
Terapia: quando la morfologia della lesione assolutamente tipica, dal momento che questo tipo di lesione
non subisce degenerazione maligna, si pu procedere con l'elettrocoagulazione superficiale o con il
congelamento con azoto liquido. In caso di atipia morfologica o di dubbio clinico si deve procedere con
l'esame istologico.



Cheratoacantoma
Il cheratoacantoma costituito da un'iperplasia di cellule squamose a partenza dai follicoli piliferi, che
andando incontro a numerose mitosi, tendono alla cheratinizzazione; si osserva una marcata invaginazione
epidermica con due labbri periferici che racchiudono un cratere irregolare, ripieno di materiale corneo;
l'epidermide iperplastica, pseudoepiteliomatosa, con gettoni proliferanti, che si spingono nel derma senza
infiltrarlo. Sono presenti discheratosi, con formazione di perle cornee, un certo grado di atipie cellulari e
figure mitotiche. Nelle lesioni pi tardive si osserva un progressivo appiattimento del cratere, con numerosi
cheratinociti necrotici e un denso infiltrato infiammatorio reattivo nel derma sottostante. Questo processo
porta alla formazione di globi cornei all'interno della massa proliferante, la cui coesione determina il
costituirsi dell'ammasso cheratinico centrale che erompe verso la superficie.
Definito anche "mollusco sebaceo", una iperplasia delle cellule squamose cheratinizzanti, che si sviluppa,
probabilmente con una eziologia virale, in aree fotoesposte, con tendenza alla regressione spontanea. E'
una lesione relativamente frequente, pi tipica nell'et adulta e si presenta come una lesione nodulare,
tondeggiante, in genere unica, eritemato-brunastra, a rapida crescita, di grandezza variabile, con cratere
centrale, con sede elettiva alle aree cutanee con annessi pilo-sebacei, localizzata quasi esclusivamente
sulle zone fotoesposte: viso, collo, dorso mani ed avambracci.
Cresce rapidamente ed in molti casi pu anche regredire. Se la lesione persiste dopo due,tre mesi indicata
l'asportazione chirurgica con l'esame istologico. Questa lesione nel suo arco evolutivo sovrapponibile
clinicamente all'epitelioma spinocellulare: quindi, solamente l'anamnesi e l'osservazione clinica attenta
permettono di differenziarla con l'epitelioma squamocellulare. Se attendibile, la raccolta dei dati
anamnestici evidenzier che in quel punto la cute prima era indenne, poi si andato formando un
ispessimento che ha assunto i suoi connotati caratteristici nel giro di qualche mese mentre l'epitelioma
spinocellulare necessita di un lasso di tempo maggiore per raggiungere lo stesso stadio clinico. Per quanto
concerne la terapia del cheratoacantoma, se c' un alto sospetto clinico di epitelioma spinocellulare,
sempre consigliabile l' asportazione chirurgica in toto della lesione, comprendendo anche 0,5 cm di tessuto
sano. Nelle forme giganti, onde evitare una chirurgia troppo demolitiva e destruente, si pu procedere con
infiltrazioni intralesionali di metotrexate.


Adenoma Sebaceo
Neoplasia rara, a posizione nosologica intermedia tra la semplice iperplasia sebacea e l'epitelioma sebaceo.
Si presenta sottoforma di papule giallo-biancastre, con localizzazione al volto, al collo e zone seborroiche.
Nella forma multipla, l'adenoma sebaceo pu essere spia della sindrome di Muir-Torre, condizione
neoplastica di adenocarcinomatosi intestinale. Istologicamente la lesione composta da ghiandole sebacee
ipertrofiche, poco differenziate, costituite da lobulazioni di cellule basaloidi a cellule sebacee atipiche. Per
tale ragione, risulta difficoltosa la diagnosi differenziale con l'epitelioma sebaceo, per cui l'escissione
chirurgica il trattamento consigliato.
La lesione composta da ghiandole sebacee ipertrofiche, poco differenziate, costituite da lobulazioni di
cellule basaloidi a cellule sebacee atipiche.

Iperplasia Sebacea Senile
Lesione papulo-nodulare, giallastra e traslucida, situata sulle zone seborroiche del volto di soggetti anziani.
Sono frequentemente ombelicate, potendo contenere all'interno materiale corneo.
Si evidenziano ghiandole sebacee di ampio diametro con dotti follicolari contenenti materiale corneo
amorfo.

Siringoma
Si presenta sotto forma di piccole papule multiple, a carattere eruttivo, di diametro di 2-3 mm, di colorito
giallo-brunastro, con localizzazione a livello palpebrale soprattutto nelle giovani donne, specie se esposte
alle fonti di calore, potendosi anche localizzare a livello del torace e della regione pubica. Sono evidenti
dilatazione del tratto escretore intradermico del canale eccrino, con presenza di cordoni compatti o
cavitari, il cui interno occupato da secreto amorfo e, pi raramente, da lamelle cornee.
La diagnosi differenziale v posta con il tricoepitelioma, che per predilige le guance ed i solchi naso-labiali
e con gli xantelasmi. Il siringoma, specialmente nella sua variet multipla, rappresentando un problema a
carattere estetico, viene comunemente trattato con l'escissione chirurgica.

 Le neoplasie maligne

I tumori maligni della cute sono le neoplasie maligne pi frequenti in assoluto e la loro trattazione riveste
un ruolo importante per i seguenti aspetti:
x alcuni tumori non hanno una alta mortalit, ma possiedono un alto tasso di morbilit;
x la loro incidenza e prevalenza sono notevolmente aumentate negli ultimi decenni;
x la diagnosi precoce, insieme all'informazione ed alla prevenzione, sono fattori fondamentali nella
lotta per la diminuzione del tasso di mortalit da melanoma maligno, tumore molto aggressivo,
nonch del tasso di morbilit dei carcinomi cutanei.

I tumori maligni della cute possono essere suddivisi in due grandi classi: tumori epiteliali e tumori
connettivali.
Di seguito riportata una classificazione delle neoplasie maligne cutanee pi comuni:
1. Epitelioma basocellulare
2. Epitelioma squamocellulare
x Morbo di Bowen
x Eritroplasia di Queyrat
3. Melanoma maligno


Carcinoma basocellulare (basalioma, epitelioma basocellulare)
Epidemiologia
E' il pi frequente tumore maligno cutaneo e rappresenta da solo il 65-77% di tutte le neoplasie maligne
della cute che coinvolge soggetti adulti bianchi, con cute chiara,soprattutto nel sesso maschile. E' raro nelle
popolazioni asiatiche ed in quelle di colore; pi comune nei soggetti anziani e si sviluppa maggiormente al
di sopra dei 40 anni; tuttavia, sporadicamente, pu presentarsi anche in et giovanile, ma talora associato
ad alterazioni congenite o acquisite delle difese immunologiche. Si sviluppa prevalentemente nelle aree
cutanee fotoesposte e con maggiore concentrazione di unit pilosebacee.

Eziologia
Le cause sono ancora ignote, anche se studi e ricerche di biologia molecolare hanno consentito di
individuare alcuni fattori che possono indurre la comparsa di questa neoplasia, quali:
- radiazioni ultraviolette: le ustioni solari nel periodo infantile, il danneggiamento della cute dovuto a
prolungate esposizioni ai raggi solari o a trattamenti ripetuti con raggi UVA a scopo cosmetico o terapeutico
faciliterebbero l'insorgenza di questo tumore nelle zone fotoesposte, inducendo con il fotoinvecchiamento
l'alterazione dei sistemi di riparazione. Circa 1/3 dei carcinomi basocellulari insorge, tuttavia, su cute
normalmente non esposta al sole; in questi casi non ipotizzabile alcuna influenza diretta di queste
radiazioni.
- radiazioni ionizzanti, utilizzate a scopo terapeutico, favoriscono la comparsa di carcinomi basocellulari,
singoli o multipli, che possono manifestarsi nelle sedi trattate anche dopo un periodo di latenza di 20-30
anni.
- esposizione prolungata ad agenti chimici: la somministrazione di agenti arsenicali a scopo terapeutico o
l'esposizione a sali arseniacali durante processi lavorativi sono stati ritenuti responsabili dell'insorgenza
della neoplasia, soprattutto nella variet di basaliomi multipli superficiali. L'abbandono di queste terapie ed
il miglior controllo degli ambienti di lavoro ha diminuito l'importanza di questi fattori eziologici. Vengono
oggi studiati altri fattori, quali l'esposizione ai pesticidi, alle fibre di vetro, ad alcuni derivati del petrolio e ai
catrami minerali e vegetali utilizzati per il trattamento prolungato della psoriasi.
- microtraumi ripetuti, lesioni cicatriziali, ulcerazioni croniche degli arti inferiori: la comparsa di basaliomi in
sede di microtraumi o traumi meccanici ripetuti, su lesioni cicatriziali e su ulcerazioni croniche degli arti
inferiori stata segnalata in letteratura.
- affezioni geneticamente determinate localizzate o sistemiche che riducono la capacit riparativa
dell'epidermide: nello xeroderma pigmentoso la capacit riparativa del DNA danneggiato dalle radiazioni
ultraviolette e da altri agenti chimici assente o gravemente ridotta. Nell'albinismo la mancata protezione
del pigmento melanico aumenta i danni della fotoesposizione: in entrambi i casi vi una maggiore
incidenza dei carcinomi basocellulari.
- nevo sebaceo (anomalie localizzate di tipo nevico): un'amartoma in cui si sviluppano facilmente
neoplasie, di cui il carcinoma basocellulare il pi frequente.
- alterazioni genetiche: nei soggetti affetti da carcinoma basocellulare l'alterazione genetica di pi
frequente riscontro la delezione del braccio lungo del cromosoma 9. In tale zona localizzato il gene
denominato patched(ptc), responsabile della sindrome di Gorlin. E' stato dimostrato che l'inattivazione di
questo gene oncosoppressore nella neoplasia rivestirebbe un ruolo determinante nell'insorgenza di questo
tumore.

Anatomia patologica
La forma superficiale caratterizzata da isole di cellule simil-germinative follicolari che si dipartono dallo
strato basale dell'epidermide e dallo starto basale di alcuni infundibuli piliferi adiacenti. Tali isole
germinative rimangono sempre localizzate nel derma papillare. Spesso la proliferazione neoplastica
accompagnata da fibrosi ed infiltrato linfocitario del derma papillare.
La forma nodulare costituita da ammassi cordoniformi di cellule di tipo basale, piccole, con scarso
citoplasma, delimitanti trabecole strettamente embricate tra loro che si approfondano a zaffi nel derma
reticolare e nei piani sottostanti. Le cellule tumorali appaiono monomorfe con nuclei ovalari e scarso
citoplasma basofilo, disponendosi a palizzata alla periferia delle cellule tumorali. Talvolta le cellule simil-
germinative follicolari vanno in necrosi, con conseguente deposito di mucina intercellulare. In tal caso si
parla di variante solido cistica per la formazione di spazi pseudocistici o simil-ghiandolari al centro delle
isole neoplastiche. Nella variante follicolare, le cellule si organizzano in strutture abortive follicolari che
ricordano il bulbo pilifero, mentre l'organizzazione cellulare in strutture sebacee e simil-ghiandolari
rappresentano le rispettive varianti. Lo stroma scarso ed caratterizzato da sottili fasci collageni,
fibroblasti e da infiltrato linfomonocitario e plasmocellulare.
La forma ulcerata rappresentato da sottili cordoni cellulari nella parte profonda della lesione, che,
penetrando tra i fasci collageni dermici, infiltrano il tessuto sottocutaneo e, talora, il tessuto muscolo-
osteo-cartilagineo.
Nella forma piano-cicatriziale si evidenziano in uno stroma fibroso fini travate di cellule neoplastiche che
vanno incontro a necrosi e mitosi atipiche. Tali cellule tendono ad infiltrare le strutture profonde, con
distruzione degli annessi cutanei ed infiltrazione dei muscoli erettori del pelo e delle terminazioni nervose.

Clinica
Neoplasia maligna costituita da cellule epiteliali morfologicamente simili alle cellule germinative dello
strato basale dell'epidermide e del follicolo pilifero.
Il carcinoma basocellulare viene considerato un tumore maligno, localmente invasivo a lenta crescita. Si
manifesta con aspetti clinici differenti, ognuno dei quali presenta specifiche caratteristiche patologiche e
cliniche che condizionano la prognosi. I carcinomi basocellulari, pur essendo generati dagli stessi stimoli dei
carcinomi spinocellulari, non mostrano predisposizione alla metastatizzazione , ma sono, al contrario,
molto invadenti.
Il carcinoma basocellulare insorge per circa il 90% dei casi in aree fotoesposte, in particolare naso, fronte e
cuoio capelluto, regioni palpebrale e geniena, in soggetti che, per motivi professionali o geografici, sono
esposti alle radiazioni ultraviolette per molte ore al giorno in maniera cronica. Inoltre, uno dei principali
fattori di rischio dato dal fototipo chiaro (pelle, capelli e occhi chiari) e, quindi, con scarsa pigmentazione
e con una minore protezione verso le radiazioni attiniche (fototipi I e II di Fritzpatricks). In questi soggetti
l'insorgenza di epiteliomi basocellulari solitamente preceduta da alterazioni cutanee conseguenti al
fotoinvecchiamento, con la comparsa di lesioni discheratosiche.
Classificazione clinica:
x Pagetoide: superficiale
x Piano cicatriziale e nodulare: tende ad invadere il derma sottostante
 x Nodulo-ulcerativo, sclerodermiforme: invasione precoce dei tessuti sottostanti
x Ulcus rodens
x Pigmentato
x Fibro-epitelioma di Pinkus

Il carcinoma a cellule basali si pu presentare sotto 4 forme principali:
1. superficiale: detto anche pagetoide, in quanto ricorda la neoplasia di Paget, si presenta sotto forma
di chiazza eritemato-squamosa, lievemente rilevata, a margini netti ma irregolari. Insorge di solito a
carico delle aree coperte, soprattutto dorso e torace. Alla periferia della lesione sono visibili piccoli
noduli biancastri, con aspetto traslucido alla luce radente, conferendo alla lesione carattere
perliniforme. Alcune lesioni si ricoprono di squamo-croste, diffuse irregolarmente sulla superficie
del tumore. Nei soggetti geneticamente predisposti, soprattutto nella regione lombo-sacrale, il
basalioma superficiale si presenta in forma multipla.
2. nodulare: la forma pi tipica e frequente. Si presenta sotto forma di nodulo rilevato, emisferico,
traslucido, di consistenza duro-elastica, di colorito rosso-brunastro,con superficie solcata da sottili
teleangectasie e limiti ben definiti da orsetto perliniforme. Le localizzazioni elettive sono
rappresentate dal canto interno, dal naso e dalla fronte. Successivamente compare un'area di
erosione centrale, in seguito a traumi accidentali o da grattamento, conferendo alla lesione un
tipico aspetto ulcerativo. caratterizzato da una crescita lenta, dell'ordine di 5mm nel giro di 1-2
anni sia in superficie che verso i piani sottostanti.
3. ulcerato: detto anche "ulcus rodens", si presenta come un tumore ulcerato sin dall'inizio per
necrosi precoce epidermica. Si presenta come un'ulcera di pochi mm, indolente, a margini netti, a
fondo sanioso, ricoperto spesso da croste e con bordi delimitati dal tipico orletto perliniforme. La
lesione non tende alla riepitelizzazione, ma si estende con caratteri destruenti sia in superficie che
in profondit, prediligendo, quali localizzazioni al volto, il canto interno ed il solco naso-labiale.
4. piano-cicatriziale: rappresentato da chiazze atrofico-cicatriziali, di colorito roseo-biancastro, con
forma rotondeggiante e piccole lesioni ulcerative lungo i margini irregolari, che si ricoprono di
squamo-croste. La sede pi colpita il viso. Entra in diagnosi differenziale con il tricoepitelioma
desmoplastico.

Diagnosi differenziale
Le lesioni che possono simulare le caratteristiche cliniche del basalioma sono rappresentate da:
x lesioni ulcerative, per cui dirimente l'esame bioptico;
x Tricoepitelioma, il cui quadro clinico ed istologico quasi sovrapponibile a quello del basalioma a
variante nodulare;
x lesioni eczematose, cheratosi attiniche, lesioni psoriasiche ed infezioni fungine possono creare
dubbi di diagnosi differenziale con il basalioma a variante eritematosa.
x Alcune lesioni neviche possono essere misdiagnosticate con la variante nodulare e/o pigmentata
del basalioma.
x Melanoma maligno.

Prognosi
La prognosi dipende dalla variet clinica ed istologica, dalla sede interessata e dalle dimensioni. Quando
viene rapidamente riconosciuto e adeguatamente trattato, il carcinoma basocellulare ha una buona
prognosi. Tuttavia nelle forme ulcerative del distretto facciale, le complicanze infettive sono maggiori per
l'alta potenzialit destruente del tumore in queste sedi.

Carcinoma spino cellulare
Epidemiologia
Il carcinoma spinocellulare la seconda neoplasia cutanea per frequenza e rappresenta il 20-25% di tutte le
neoplasie maligne cutanee. Questa neoplasia insorge prevalentemente in soggetti maschi (80%), in et
adulta, con la massima incidenza tra la V e VII decade di vita. Il tumore pi frequente nel sesso maschile e
questo dato si correla perfettamente ad una maggiore esposizione professionale alle radiazioni UV
(agricoltori, pescatori) e all'abitudine nelle donne di far uso di rossetti e di acconciature, tali da proteggere
zone, quali labbra ed orecchie, dai raggi UV. Non esistono dati univoci riguardo la sua frequenza globale a
causa della differente influenza dei numerosi fattori eziologici nei vari gruppi etnici e nelle diverse aree
geografiche: la maggiore incidenza si registra in Australia con 321 casi per 100.000 abitanti e con un
rapporto BCC/SCC (Basal Cell Carcinoma/Squamous Cell Carcinoma) di 2,5 a 1. D'altronde la maggiore
incidenza nella popolazione australiana correlata, da un lato, al suo fototipo chiaro (il pigmento della cute
gioca un ruolo fondamentale nella fotoprotezione, assorbendo la luce e modulando la quantit di raggi UVB
che arriva al derma) e, dall'altro, alla localizzazione geografica (in Australia la quantit di radiazioni
ultraviolette pi alta del normale per la presenza del buco dell'ozono nell'Emisfero Australe).

Eziologia
Le sedi pi frequentemente colpite sono quelle maggiormente esposte alle radiazioni solari che
costituiscono infatti uno dei principali fattori di rischio. Gli effetti fotochimici delle radiazioni U.V. sono
dovuti all'eccitamento elettronico degli atomi e delle molecole, che provocano reazioni chimiche dannose
soprattutto verso il DNA con possibile morte cellulare e/o trasformazione neoplastica. Tuttavia le radiazioni
solari sono soltanto uno dei fattori di rischio implicati nell'insorgenza dello spinalioma cutaneo. Tra gli altri
infatti ricordiamo:
- Agenti chimici: sono implicati numerosi agenti chimici ed in particolare, la paraffina, gli olii minerali ed il
catrame. Gi nel 1875 Pott incolp la fuliggine per l'alta incidenza del tumore dello scroto negli
spazzacamini.
- Radiazioni: per es., in soggetti esposti a radioterapia per patologia oncologica.
- Fattori individuali: come albinismo, fototipo, uso di tabacco.
- Patologie cutanee preesistenti: ulcere croniche, fistole cutanee, lesioni granulomatose, cicatrici, lupus
eritematoso discoide, lichen sclero-atrofico.
- Infezione da HPV: i sierotipi 18,31,51,53 possono avere un ruolo determinante nell'induzione della
neoplasia a livello delle mucose dei genitali.
- Immunosoppressione: nei pazienti trapiantati si verifica un aumento di incidenza del SCC.

Anatomia patologica
Il carcinoma squamocellulare costituito dalla proliferazione di cordoni epiteliali neoplastici, che penetrano
irregolarmente nel derma , circondati da una fitta rete di elementi flogistici. Alla periferia dei cordoni
epiteliali si trovano cellule ipercromiche, con polimorfismo nucleare, caratteri anaplastici e rapporto nucleo
citoplasma aumentato. Attualmente vengono distinti tre tipi istologici: ben differenziato, moderatamente
differenziato e scarsamente differenziato, cui corrispondono quadri di invasivit locale e a distanza.
Nel carcinoma ben differenziato le cellule appaiono voluminose, con abbondante citoplasma e nucleo di
grosse dimensioni; tali elementi cellulari tendono alla cheratinizzazione, con la formazione delle cosiddette
perle cornee, rappresentate da ammassi lamellari di strati concentrici di cellule squamose tendenti alla
cheratinizzazione incompleta, dal momento che nel contesto delle perle cornee mancano i granuli di
cheratoialina.
Lo spinalioma moderatamente differenziato si evidenzia per il maggiore pleiomorfismo ed anaplasia
cellulare, con evidenti variazioni di taglia e forma cellulare e tendenza del citoplasma all'eosinofilia. Le
cellule mostrano una non completa maturazione e, dunque, una mancata cheratinizzazione.
Lo spinalioma scarsamente differenziato mostra elementi cellulari con nuclei voluminosi con uno o pi
nucleoli, con scarsa tendenza alla maturazione ed alla cheratinizzazione ed un abnorme numero di mitosi,
che aumentano con l'aumentare del grado di malignit.


Clinica
E'una neoplasia costituita da cellule a clonalit tipo spinocellulare cheratinizzanti con insorgenza cutanea o
mucosa. Il carcinoma spinocellulare, infatti, a differenza del carcinoma basocellulare, pu insorgere anche
sulle mucose. E' cos chiamato perch caratterizzato dalla anomala proliferazione di cellule neoplastiche la
cui morfologia richiama quella dello strato spinoso dell'epidermide. Nella maggior parte dei casi insorge su
lesioni precancerose e raramente pu insorgere su cute sana. E' localmente infiltrante e rapidamente
destruente, capace di dare metastasi per vi linfatica e per via ematica. Deve pertanto essere trattato il pi
precocemente possibile. La diffusione per contiguit e la frequenza delle metastasi dipende dalla storia
clinica del tumore; pertanto, il carcinoma spinocellulare della cute impone un accurato studio anamnestico
e clinico ai fini della diagnosi precoce ed un'ampia asportazione chirurgica per prevenire la diffusione
metastatica o la possibilit di recidiva.
Sedi tipiche di insorgenza sono le aree fotoesposte ed in particolare il cuoio capelluto, il collo, il dorso delle
mani, la regione geniena, il padiglione auricolare e la giunzione tra cute e la mucosa delle labbra. Inoltre, il
carcinoma spinocellulare si pu localizzare al cavo orale (lingua e mucosa geniena), al glande, alla vulva ed
alla regione perianale. Il labbro inferiore, il dorso della lingua, il pene e la vulva rappresentano sedi nelle
quali il carcinoma particolarmente maligno e metastatizzante. Nella fase iniziale si presenta clinicamente
sotto forma di papula o di un piccolo nodulo a superficie ipercheratosica, di colorito giallo-grigiastro. Dopo
un periodo variabile di tempo il tumore comincia ad invadere il derma e la lesione nodulare aumenta nelle
sue dimensioni ed assume una consistenza duro-lignea alla palpazione. Nella fase tardiva tende
all'ulcerazione, accrescendosi in superficie ed in profondit, implicando l'interessamento progressivo dei
tessuti molli adiacenti e anche di quelli sottostanti, attraverso le linee di minor resistenza, spazi pervasali e
perineurali del periostio, delle strutture ossee. Pu comparire dolore intenso e spesso intollerabile per la
compromissione dei piccoli nervi; insorgono metastasi nei linfonodi tributari (che diventano duri, indolenti
e a superficie liscia) ed a carico di organi interni per via ematica.

Il carcinoma spinocellulare si pu manifestare sotto forma:
1. Nodulo-ulcerativa (colpisce mucose, semimucose e cute): la lesione assume una forma emisferica,
nodulare, con una vasta base di impianto, che risulta dura ed infiltrata. Va incontro ad ulcerazione
centrale, assumendo un aspetto crateriforme, con raccolta di cheratina e a fondo necrotico o
emorragico. La forma ulcerativa si manifesta tipicamente nei carcinomi su cicatrici (ulcera di
Marjolin) e talvolta a carico del labbro o dei genitali, si presenta all'esordio come una erosione che
non manifesta alcuna tendenza alla guarigione ma piuttosto all'espansione e all'approfondimento. I
bordi dell'ulcera appaiono duri ed eversi. La diagnosi differenziale va fatta con il cheratoacantoma.
2. Vegetante o papillomatoso (colpisce semimucose e cute): insorge spesso su cicatrici distrofiche (da
ustione o radiodermite o da lupus vulgaris) e si presenta sotto forma di nodulo esofitico, aderendo
per ai piani circostanti ed in profondit. Il colorito rosso vivo, e la consistenza dura, con
superficie mammellonata, con croste cornee ben adese, la cui asportazione provoca piccole
emorragie; lasciata a s, la lesione pu giungere a notevoli dimensioni.
3. Infiltrante: si presenta sotto forma di una piccola placca eritemato-desquamativa, a margini
sfumati, con base di impianto infiltrata, indolente. Evolve verso l'ulcerazione ed i margini divengono
eversi ed irregolari ed il fondo crostoso o necrotico. La diagnosi differenziale viene fatta con la
malattia di Bowen ed il carcinoma basocellulare.

Varianti cliniche
x del labbro: si presenta con una papula ipercheratosica, con caratteri di fissit sui piani sottostanti, a
livello della zona di passaggio tra cute e mucosa del labbro inferiore. Spesso a precedere tale
lesione vi una condizione di cheilite attinica o di leucoplachia cronica. Nelle fasi avanzate la
lesione assume un aspetto vegetante ed ulcerativo. Il carcinoma spinocellulare del labbro va
incontro frequentemente a metastasi di tipo linfonodale. La diagnosi differenziale viene posta con il
cheratoacantoma, il nodulo sifilitico primario e la papillomatoso orale florida.
x plantare: detto anche carcinoma cunicolato, per il tipico aspetto istologico a "tana di coniglio",
colpisce individui maschi anziani, ricordando nelle fasi iniziali una verruca plantare a lenta crescita
che si accresce fino a formare una massa vegetante a cavolfiore, di consistenza molle ed odore
 sgradevole, che si espande infiltrando i tessuti fino all'osso. Nel contesto tumorale si notano
numerosi tragitti fistolosi che si aprono in superficie con fuoriuscita di materiale rancido. Presenta
un basso grado di malignit e metastatizza raramente.
x del cavo orale: clinicamente si presenta in maniera subdola con lesioni papulose, a superficie liscia
granulosa, che nel giro di breve tempo evolvono rapidamente in lesioni nodulari, ben adesi al
tessuto sottostante e tendenti all'ulcerazione. Insorge pi frequentemente in soggetti di sesso
maschile, tra i 50 ed i 70 anni, esposti cronicamente al fumo di tabacco ed a sostanze alcoliche. Sedi
tipiche sono rappresentate dal pavimento della bocca, dalla superficie ventro-laterale della lingua e
dal palato molle. In tali sedi le aree con caratteristico aspetto vellutato granuloso con aree
ipercheratosiche, sono manifestazioni cliniche di un carcinoma spinocellulare. La metastatizzazione
avviene per via linfatica.

Diagnosi differenziale
Il quadro clinico del carcinoma squamocellulare pu creare, talvolta, problemi di diagnosi differenziale con
la cheratosi attinica. Talvolta, localizzazioni tumorali in sedi aspecifiche, come per esempio la regione
genitale, simulano per il loro aspetto macerato, infezioni batteriche in tali sedi. Diagnosi differenziale va
fatta anche con una variante tumorale del carcinoma squamocellulare: il carcinoma squamocellulare
verrucoso che a differenza del primo non ha tendenza a metastatizzare, ma ha un'invasione di tipo locale. Il
cheratoacantoma un'altra lesione che pone problemi di diagnosi differenziale anche sotto il quadro
istopatologico, a tal punto che recentemente alcuni dermoistopatologi hanno ipotizzato il cheratoacantoma
come una variante del carcinoma squamocellulare.

TNM- STADIAZIONE
L'estensione della neoplasia pu essere valutata, secondo il sistema TNM, tramite i seguenti parametri:

T: estensione del tumore primitivo
x Tx: tumore primitivo non definibile;
x T0: assenza di segni di tumore primitivo;
x Tis: carcinoma in situ;
x T1: tumore minore o uguale a 2 cm;
x T2: tumore maggiore a 2 cm, ma inferiore a 4cm;
x T3: tumore maggiore di 4 cm nel suo diametro maggiore;
x T4: tumore esteso alle strutture adiacenti: assenza o presenza di metastasi linfonodali

N: assenza o presenza di metastasi linfonodali
x Nx: interessamento dei linfonodi regionali non definibile;
x N0: assenza di metastasi ai linfonodi regionali;
x N1:interessamento di un solo linfonodo regionale omolaterale con dimensione inferiore o uguale a
3 cm;
x N2a: interessamento di un solo linfonodo regionale omolaterale con dimensione maggiore di 3, ma
minore a 6 cm;
x N2b: interessamento metastatica di pi linfonodi regionali omolaterale con dimensioni inferiori a 6
cm,
x N3: metastasi linfonodali omo e controlaterali.

M: assenza o presenza di metastasi a distanza
x Mx: presenza di metastasi non classificabile;
x M0: assenza di metastasi a distanza;
x M1: presenza di metastasi a distanza




Stadiazione
STADIO 0 Tis N0 M0
STADIO I T1 N0 M0
STADIO II T2 N0 M0
T3 N0 M0
T1 N1 M0
STADIO III
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T4 N0/N1 M0
Ogni T N2/N3 M0
STADIO IV
Ogni T N2/N3 M0
Ogni T Ogni N M1

Grading
Con l'esame istologico possibile avere informazioni sul grado di differenziazione e sulla maturit del
tessuto neoplastico. Queste informazioni sono importanti perch sono inversamente proporzionali al grado
di malignit della neoplasia.
x G1: neoplasia ben differenziata con cellule mature, poligonali e cheratinizzanti con formazione
delle tipiche "perle cornee", cio ammassi rotondi di cellule cornee disposti a strati concentrici a
"guscio di cipolla". Cellule atipiche < 25%
x G2: neoplasia moderatamente differenziata, con comparsa di atipie cellulari e nucleari. Cellule
atipiche tra il 25 ed il 50%
x G3: neoplasia poco differenziata, con scarsa cheratinizzazione, per lo pi unicellulare e con
l'assenza di perle cornee. Cellule atipiche tra il 50 ed il 75%
x G4: neoplasia indifferenziata con perdita della cheratinizzazione e con spiccate anaplasie e atipie
cellulari. Cellule atipiche > 75%

Prognosi
Nonostante l'aumento d'incidenza, lo spinalioma ha un'ottima prognosi se curato tempestivamente. La
prognosi del carcinoma cellulare strettamente correlata con la sede di insorgenza, le dimensioni del
tumore ed il grado di differenziazione. Le sedi con prognosi peggiore sono rappresentate dalla regione
vulvare, peniena, del cavo orale e labbro inferiore. La guarigione biologica dal carcinoma spinocellulare si
ottiene nel 90% dei casi dopo exeresi chirurgica di tumori tra i 2 ed i 3 cm e diminuisce rapidamente con
l'aumentare delle dimensioni del tumore. La percentuale di metastatizzazione sar tanto pi alta quando
pi alto sar il grading cellulare. E', dunque, di fondamentale importanza portare avanti una campagna di
sensibilizzazione per la autodiagnosi precoce da parte dei pazienti.

Morbo di Bowen
E' un carcinoma spino cellulare in situ, intraepiteliale discheratosico a crescita lenta e progressiva; si
sviluppa in soggetti anziani, ma pu comparire in soggetti giovani che abbiano introdotto cronicamente
arsenico a scopo terapeutico, con le bevande (acqua e vino contaminati) o per esposizione professionale.
Sedi tipicamente colpite sono il tronco, il viso, la fronte, il dorso delle mani e gli arti inferiori. Inizialmente, il
tumore compare con una chiazza irregolare, rotondeggiante, a crescita centrifuga, di colorito roseo-
rossastro, a superficie ruvida, ricoperta da squamo-croste di colorito grigiastro; le lesioni sono prive di
annessi piliferi. nelle fasi successive si formano placche tendenti alla cescita radiale, di forma todeggiante o
policiclica per la confluenza di pi lesioni circolari. La rimozione delle squamo-croste ben adese pu causare
sanguinamento. L'ulcerazione successiva rappresenta il segno clinico dell'avvenuta invasione tumorale
profonda. Sul versante mucoso, ed in particolare nella localizzazione orale, vulvare e al glande, le chiazze
assumono un aspetto vellutato eritroplasico, verrucoso o polipoide. Nella fase tumorale vera e propria, con
la progressiva infiltrazione delle lesioni, tendenti all'ulcerazione e alla necrosi, il tumore si comporta come
un carcinoma spinocellulare e pu dare metastasi per via linfatica.
La malattia di Bowen interessa a tutto spessore l'epidermide, dallo strato corneo allo strato basale.
L'epidermide mostra un disordine architettonico, con ipercheratosi paracheratosica ed acantosi. Molte
cellule appaiono pleomorfe, con polimorfismo ed ipercromasia dei nuclei delle cellule tumorali, che
appaiono grandi e rotodeggianti con frequenti mitosi anche atipiche. Intorno alla proliferazione tumorale
presente una reazione infiammatoria costituita da linfociti, istiociti e plasmacellule.

Diagnosi differenziale
 ampia in relazione al polimorfismo clinico della malattia di Bowen. Nella fase iniziale devono essere presi
in considerazione l'eczema lichenificato, la psoriasi, il lupus eritematoso, la cheratosi solare, il morbo di
Paget ed il carcinoma basocellulare piano-superficiale; pertanto, per una corretta diagnosi, necessario
l'esame istologico.
La terapia chirurgica il trattamento d'elezione, dal momento che il carcinoma di Bowen, una volta attuata
la trasformazione maligna, diviene rapidamente invasivo con metastatizzazione per via linfatica. Si procede
con l'exeresi completa della lesione con adeguati margini di sicurezza. Il tumore di Bowen radiosensibile,
ma la radioterapia destinata a casi selezionati, tra cui i soggetti anziani inoperabili. Si utilizzano dosi
frazionate giornaliere di 3-5 Gy fino ad un totale di 40-60 Gy. Quando sono presenti lesioni multiple si pu
ricorrere alla crioterapia o a trattamenti chemioterapici topici con 5-fluorouracile.

Eritroplasia di Queyrat
E' un carcinoma in situ della mucosa peniena ed spesso indicata come la malattia di Bowen delle mucose.
Colpisce soprattutto il sesso maschile e, pi frequentemente, i maschi non circoncisi, di et superiore ai 40
anni. L'eritroplasia si manifesta con una o pi chiazze eritematose di varia grandezza, rotonde, irregolari, a
margini netti, lucide, brillanti e lisce.
La lesione ricorda la malattia di Bowen: si osserva ipertrofia dello strato spinoso con ispessimento ed
allungamento delle creste epidermiche ed erosioni superficiali. Le papille dermiche sono sottili e si
avvicinano alla superficie dell'epidermide da cui sono separati da pochi strati cellulari. Le cellule
epidermiche mostrano acantosi, nuclei polimorfi, mitosi e atipie ed uno scarso numero di cellule
discheratosiche. Nel derma presente un ricco infiltrato misto di linfociti e plasmacellule.

Diagnosi differenziale
Si pone con la balanite erosiva, il lichen planus, le eruzioni eczematose e la papulosi bowenoide.
L'eritroplasia ha molte pi probabilit rispetto alla malattia di Bowen di diventare invasiva (nel 30%) e di
produrre metastasi. Trattamento elettiv

Morbo di Paget
Colpisce donne di et >40 aa. Si manifesta con una chiazza a limiti netti, eritematosa ed essudante (di
aspetto eczematoide) per la comparsa di squamo-croste talora sanguinanti accompagnate da prurito.
Inizialmente confinata a livello intraepidermico, ma pu avere evoluzione invasiva, con comparsa di
lesioni papulo-          
tumore. Spesso si associa ad adenocarcinoma duttale mammario.
La forma di Paget extramammario Si manifesta nelle zone ove sono presenti le ghiandole sudoripare
apocrine, in particolar modo nella regione ano-genitale ed ascellare, seguendo la linea del latte.
Presenta gli stessi aspetti clinici, istopatologici ed evolutivi della forma mammaria
>                
erosiva a contorni netti, policiclici, ricoperta da squamo-croste. La lesione da intraepidermica pu
approfondirsi come nel morbo di Bowen con la comparsa di lesioni papulo-nodulari. Espressione della
trasformazione in spinalioma.
>           
spesso vacuolizzate, talora multinucleate: le cellule di Paget. Il citoplasma PAS+ diastasi resistente o pu
colorarsi con il mucicarminio. Tali affinit tintoria con la contemporanea presenza di carcinoma mammario
        are apocrine migrate verso

Diagnosi differenziale clinica con eczema, che per generalmente bilaterale, non infiltrativo ed ha
sensibilit alla terapia topica. Dal punto di vista istologico va differenziato dal melanoma pagetoide e dalla
reticulosi pagetoide, il primo di natura melanocitario, il secondo di natura linfoma tosa.
La terapia chirurgica, ma sono documentate delle risposte con radioterapia e chemioterapia.



Terapia dei tumori cutanei
La terapia elettiva dei tumori epiteli
controllo della lesione e la giusta diagnosi. Le percentuali di recidive a 5 anni sono basse. Questa
percentuale pu esser abbassata ancora di pi utilizzando la tecnica di Mohs intraoperatoria con controllo
istologico dei margini resezionati. Sono stati proposti altri trattamenti locali, che per non hanno trovato
troppo spazio vista la loro assenza di controllo istologico. Essi sono: radioterapia con Roentgenterapia di
superficie o con acceleratore lineare, elettrocoagulazione, laserterapia, crioterapia, terapia fotodinamica,
uso di chemioterapici come fluoro uracile ed imiquimod, uso di interferone intralesionale.
Per i tumori maligni con metastasi linfoghiandolari la terapia elettiva chirurgica. Nel caso di tumori
inoperabili o con metastasi agli organi interni, si predilige una terapia chemioterapica con: methotrexate,
fluoro uracile, cisplatino o con retinoidi, ma essendo molto Aggressive, non sono consigliabili al soggetto
anziano.
W

lavorative a rischio come agricoltori, marinai, edili, giardinieri. Per i soggetti gi operati di tumori maligni o
con lesioni multiple si pu attuare un protocollo di chemio prevenzione con retinoidi (isotretinoina ed
etretinato) per os, ma sono stati riportati casi di tossicit centrale.
 Il melanoma

Frequenza
Il melanoma cutaneo rappresenta in assoluto la principale causa di morte nell'ambito della patologia
cutanea, rappresentando il 3-5% dei tumori maligni della cute e pu originare ex novo oppure pu
svilupparsi da nevi preesistenti. Si stima che circa 1 su 75 nati nell' anno 2000 negli U. S. A., svilupper un
melanoma nel corso della propria vita. Il melanoma maligno predilige la popolazione bianca (si calcola che
la popolazione caucasica sia 12 volte pi esposta della popolazione di colore), colpendo pi
frequentemente il sesso femminile (nel 55%). La massima incidenza si ha tra i 35 ed i 50 anni di vita. Dopo i
50 anni, l'incidenza del melanoma decresce, ad eccezione che per la variet di "melanoma su lentigo
maligna", che tende, invece, ad aumentare.

Eziologia
E' stata posta l'attenzione sui meccanismi che indurrebbero la trasformazione maligna dei melanociti ed in
particolar modo sul processo multifattoriale che vede coinvolte alterazioni ambientali e genetiche, quali
l'esposizione alle radiazioni solari, in particolare UVB ed UVA, l'et, la predisposizione genetica e la storia
familiare di melanoma. Anche per il melanoma il principale fattore eziologico, infatti, sembra essere
rappresentato dalle radiazioni solari (specialmente gli UVB), ed in modo particolare dall'esposizione solare
intensa, ma intermittente, ai raggi UV, specie durante l'infanzia e specie in aree cutanee non abitualmente
fotoesposte. Inoltre, alcuni studi hanno evidenziato l'importanza del numero dei nevi, come fattore
associato ad un aumentato rischio di sviluppare un melanoma su cute sana. Infatti nel 25-55% dei casi il
melanoma insorge su un nevo melanocitico acquisito o congenito. Tra i fattori di rischio legati all'ospite
ricordiamo l'influenza dell'ereditariet. Nei soggetti con parenti di primo grado affetti da melanoma, il
rischio di sviluppare il melanoma del 4-5%. Esistono, infatti, famiglie caratterizzate dalla sindrome del
nevo displastico, detta anche FAMMM Sindrome (Familiar Atypical multiple Mole Melanoma Syndrome),
che presentano numerosi nevi pleomorfi, clinicamente atipici, con diametro > 5 mm.

Anatomia patologica
Istologicamente si fa riferimento alla classificazione di Clark del 1969. La prima distinzione tra melanoma
non invasivo e invasivo. Per quanto riguarda i primi la proliferazione di melanociti a tipici avviene a livello
intra-epidermico ove si osservano cellule, singole o raggruppate in teche, variabili per forma e dimensioni,
tendenti a confluire. Si distinguono 3 istotipi.
Nel melanoma a diffusione superficiale i melanociti atipici si presentano con ampio citoplasma e nucleo
pleomorfo, con carattere invasivo di tipo pagetoide, che si estendono dallo strato basale sino agli strati pi
superficiali dell'epidermide in maniera centrifuga. Nel decorso di tipo verticale, e quindi nelle forme
avanzate, le cellule si aggregano in nidi, invadendo il derma che presenter un infiltrato linfo-monocitario
tanto pi cospicuo quanto pi i melanociti atipici rimarranno nella prima fase di crescita superficiale.

Il tipo a lentigo maligna, dove i melanociti atipici, spesso di aspetto fusato, sono aumentati in numero e
proliferano lungo la giunzione dermo-epidermica, estendendosi anche lungo i follicoli pilo-sebacei ed i dotti
escretori delle ghiandole. Possono essere presenti a livello della giunzione dermo-epidermica dei nidi
cellulari.
Il tipo acrale lentigginoso caratterizzato dalla presenza di melanociti atipici spesso fusati o dendritici, con
tendenza a estendersi in superficie come nella lentigo maligna. Scarsa tendenza a formare nidi cellulari.
Nel melanoma invasivo si distinguono quattro istotipi principali, di cui i primi tre (melanoma a diffusione
superficiale, lentigo maligna-melanoma, melanoma acrale lentigginoso) presentano una prima fase di
crescita radiale-           
crescita verticale; il quarto (melanoma nodulare) presenta gi da subito le caratteristiche di una crescita
verticale e la massa neoplastica coinvolge anche il derma.

Il melanoma a diffusione superficiale rappresenta il 70% di tutti i melanomi. Le cellule neoplastiche

quelli intra-dermici. Nelle fasi pi avanzate le cellule dermiche si presentano mitologicamente differenti. I
fenomeni di regressione spontanea sono caratterizzati nelle fasi iniziali da un cospicuo infiltrato
infiammatorio linfoide dermo-ipodermico, e nelle fasi tardive da proliferazione fibroblastica,

La lentigo maligna-melanoma rappresenta il 10% dei melanomi primitivi e si differenzia dalla forma in situ
per la presenza di cellule epitelioidi o fusate morfologicamente differenti dalle cellule intra-epiteliali.
W
collo e volto. Si presenta come macchia a limiti netti che varia dai 5 ai 15 mm, colorito bruno pi o meno
intenso, ora uniforme ora discromica.
Il melanoma di tipo acrale rappresenta il 3-10% dei melanomi. I melanociti atipici mostrano prolungamenti
dendritici, hanno nucleo ipercromico e pleomorfo 
dermiche si osservano nidi disposti disordinatamente.
Il melanoma nodulare mostra fin dall'inizio la tendenza all'invasione in profondit con un maggiore
pleiomorfismo cellulare ed un aspetto molto pi marcato di disordine strutturale.
In sede palmo-plantare si riscontra prevalentemente il melanoma lentigginoso acrale. Il melanoma
lentigginoso acrale pu insorgere in zona sotto-
ipercromica          
perionichio diagnostica.
La diagnosi istopatologia di melanoma o di metastasi pu essere in alcuni casi agevolata dal riscontro
istochimica di positivit verso antigeni melanocitari S-100 e HMB-45 e recentemente con la ricerca di RNA
messaggero per la tirosinasi.



Clinica
Il melanoma una neoplasia che origina dalla trasformazione maligna dei melanociti, cellule stellariformi
dotate di prolungamenti dendritici e deputate alla sintesi di melanina, distribuendosi a livello della
giunzione dermo-epidermica e del derma.
Le localizzazioni variano a seconda del sesso, maschile o femminile. La sede pi frequente nella donna
rappresentata dagli arti inferiori, che vengono lasciati scoperti dal comune abbigliamento, mentre
nell'uomo il tumore si localizza frequentemente al tronco e agli arti superiori, che risultano essere
fotoesposti nei lavoratori all'aperto. Le localizzazioni primitive extracutanee del melanoma sono assai rare,
ad eccezione del bulbo oculare (congiuntiva e coroide), interessando le mucose (cavit nasale ed orale,
canale anale, vulva), e gli organi interni (tubo digerente, meningi). Si deve a Clark la classificazione nel 1969
in 3 principali sottotipi, a cui se ne aggiunse un quarto nel 1975 ad opera di Reed.

Attualmente vengono distinti 4 tipi di melanoma maligno, ognuno dei quali mostra caratteri differenti di
comportamento istologico e biologico:
1. A crescita superficiale (Superficial Spreading Melanoma): la forma pi frequente e pi
frequentemente diagnosticata e rappresenta circa il 80% di tutti i melanomi. Le localizzazioni
elettive sono rappresentate dal tronco nel sesso maschile e dagli arti inferiori in quello femminile e
l'et pi colpita varia tra i 40 ed i 50 anni. Si presenta come una macchia irregolarmente
pigmentata (melanoma piano non palpabile), di forma asimmetrica, con margini netti, ma
irregolari, di colorito variabile dal rosa-giallognolo al bruno, pi raramente con una unica tonalit
uniforme di un nero intenso, con superficie lievemente ipercheratosica. Pu rimanere piano, come
pu rilevarsi sul piano cutaneo (melanoma piano palpabile). Intorno alla lesione pu essere
presente un alone eritematoso infiammatorio, che provoca al paziente la sensazione soggettiva di
prurito. Il decorso di questo tipo di melanoma bifasico, con una prima fase di crescita superficiale
"radial growth phase", in cui possono manifestarsi parziali regressioni spontanee, in genere nelle
aree pi centrali della lesione, a cui residuano chiazze cicatriziali ipocromiche ed atrofiche,
conferendo alla lesione un aspetto anulare od arciforme, ed una seconda fase di crescita invasiva
"vertical growth phase", con estensione in profondit, denunciata dalla comparsa di noduli ed
ulcerazioni nel contesto della lesione. La prognosi meno infausta rispetto alle altre forme per la
meno precoce infiltrazione e/o diffusione metastatica.
2. Nodulare: rappresenta il 15% dei casi ed caratterizzato sin dall'inizio da una proliferazione di tipo
verticale (decorso monofasico). Insorge su cute sana, in maniera ubiquitaria, interessando
soprattutto il sesso maschile. Si presenta sotto forma di nodulo rilevato sul piano cutaneo, di
colorito variabile, talora peduncolato, ricoperto spesso da squamo-croste successive alle fasi
ulcerative, cui la lesione va subito incontro. La prognosi infausta per la precocit dell'infiltrazione
e della diffusione metastatica.
3. Su lentigo maligna: rappresenta circa il 10% dei melanomi primitivi. Origina dalla melanosi di
Dubreuilh-Hutchinson, di cui espressione della forma invasiva. Si presenta come una macchia, a
limiti netti e margini irregolari, di colorito variabile dal bruno al nero e di dimensioni dell'ordine di
mm sino a diversi centimetri. Colpisce pi frequentemente il sesso femminile adulto (>60 anni) e si
 localizza preferenzialmente sulle aree fotoesposte del volto e del collo. Precocemente compaiono
le lesioni nodulari, tipiche della fase invasiva, con caratteri essudativi ed ulcerativi.
4. Lentigginoso delle estremit (Acral Lentiginous Melanoma): l'istotipo pi frequente nelle
popolazioni afro-americana ed asiatica e rappresenta circa il 5% di tutti i melanomi. Le sedi di
insorgenza sono comunemente rappresentate dalle estremit degli arti (mani e piedi),
coinvolgendo le sedi palmare, plantare o subungueale. I caratteri clinici sono molto simili a quelli
del melanoma a crescita superficiale, ad eccezione del melanoma lentigginoso a sede subungueale,
evidenziato dalla presenza di una banda longitudinale a carattere ipercromico a livello della lamina
ungueale con interessamento del perionichio. Il decorso bifasico con un prolungato periodo di
crescita radiale che precede la fase invasiva in profondit. La prognosi peggiore rispetto agli altri
melanomi a crescita superficiale sia per il difficile e ritardato inquadramento diagnostico sia per
un'effettiva aggressivit dell'istotipo stesso.

Oltre ai 4 istotipi, sono stati classificate altre varianti di melanoma maligno:
x melanoma desmoplastico: i melanociti hanno la capacit acquisita di produrre e secernere
collagene e sono dotate di scarso pigmento melanico. Questa variante costituita da una
componente di crescita radiale di tipo lentigginoso e da una verticale rappresentata da cellule
fusate, infiltranti il derma ed l sottocute. Particolare attenzione deve essere posta nella diagnosi
differenziale con gli shuannomi e le neoplasie dermiche di tipo fibroistiocitario;
x melanoma su nevo blu: una forma alquanto rara, tale istotipo caratterizzato da cellule tumorali
fusate dotate di prolungamenti dendritici e contenenti abbondante pigmento melanico; giungono
sino al derma profondo, invadendo talora anche il sottocutaneo;
x melanoma su nevo congenito gigante: forma presente in neonati o bambini di et inferiore ai 5
anni. Istologicamente pu presentarsi con aspetti a cellule poco differenziate o differenziate in
senso neuroide o in senso mesenchimale.

Da un punto di vista clinico cutaneo per stata messa a punto una classificazione morfologica da il Gruppo
Italiano Polidisciplinare sul Melanoma (GIPMe):
x melanoma piano: il pi comunemente diagnosticato
o non palpabile: macula pigmentata asimmetrica, con margini ben definiti ma irregolari,
dimensioni in genere > 6 mm, colore uniforme
o palpabile: pu rappresentare la progressione della forma non palpabile, ma comunque nel
             
aree di regressione
o cupoliforme: a livello istologico caratterizzato da una fase invasiva con proliferazione dei
melanociti atipici nel derma

Le caratteristiche cliniche semeiologiche che permettono di porre il sospetto diagnostico sono state
raggruppate in un acronimo molto interessante:
A. asimmetria
B. bordi irregolari, indentati, a carta geografica, a limiti netti con la cute circostante
C. colore policromo, variabile dal marrone pallido al bruno nerastro
D. diametro superiore a 6 mm
E. evoluzione con recenti modifiche alla forma, colore, superficie.

La diagnosi clinica di melanoma pi difficile in lesioni iniziali ed in questi casi utile la microscopia ad
epiluminescenza o demoscopia, che consente di ingrandire la lesione fino a 40 volte permettendo di
 
delle immagini pu portare ad un incremento della sensibilit rispetto alla sola diagnosi clinica.




Diagnosi differenziale
Viene principalmente posta con quelle lesioni pigmentate per le cui caratteristiche potrebbero essere
confuse con il melanoma maligno, quali:
x NEVO DISPLASICO: ha dimensioni maggiori rispetto al nevo comune, con margini e pigmentazione
simili sia per distribuzione che per colore a quelli del melanoma.
x NEVO BLU: lesione pigmentata, di colorito dal blu al grigiastro, di diametro raramente superiore al
centimetro, con margini ben definiti e caratteristiche clinico-macroscopiche stabili per tutta la vita.
x NEVO DI SPITZ: tale lesione potrebbe essere erroneamente diagnosticata come melanoma maligno
per il carattere di comparsa repentina e la forte pigmentazione che talora il nevo presenta . Si
procede, dunque, ad una biopsia escissionale per un preciso studio istopatologico.
x CARCINOMA BASOCELLULARE: nella sua variante pigmentata potrebbe creare problemi di diagnosi
differenziale; tuttavia, l'approccio chirurgico sempre necessario per la tipizzazione istologica.
x CARCINOMA SPINOCELLULARE, nelle sue varianti ulcerativa e vegetante;
x CHERATOSI SEBORROICA.

Stadiazione
Come primo approccio stadiativo, deve essere preso in considerazione lo stadio clinico della neoplasia:
x stadio I: melanoma localizzato, comprese anche le lesioni multiple ma limitate entro i 4 cm di
distanza dalla lesione principale, senza metastatizzazione linfonodale e a distanza;
x stadio II: melanoma con metastasi ai linfonodi regionali o con metastasi cosiddette "in transito" alla
cute o al sottocute a distanza superiore ai 4 cm dalla lesione principale;
x stadio III: melanoma disseminato.

Un altro fattore clinico di degna importanza rappresentato dalle sedi di insorgenza del tumore. Si visto
che i melanomi insorti sulle cosiddette regioni BANS (upper Back, posterior Arm, posterior Neck e posterior
Scalp), hanno una maggiore capacit metastatica e, dunque, una prognosi peggiore.
Clark e coll. introdussero il concetto di stadiazione microscopica del melanoma primitivo in termini
topografici, identificandone cinque livelli:
x I livello: melanoma in situ, con cellule neoplastiche confinate all'epidermide;
x II livello: invasione incompleta del derma papillare;
x III livello: le cellule neoplastiche invadono completamente il derma papillare sino al limite del
derma reticolare;
x IV livello: interessamento completo del derma reticolare;
x V livello: invasione dell'ipoderma.

Breslow introdusse l'importanza prognostica del massimo spessore della proliferazione neoplastica;
mediante oculare micrometrico si misur lo spessore in millimetri della lesione dallo strato granuloso al
punto pi profondo di invasione del derma o dell'ipoderma. Vennero, dunque, identificati 4 gruppi di
pazienti:
x I gruppo: < o = 0,75 mm
x II gruppo: compreso tra 0,76 e 1,50 mm
x III gruppo: compreso tra 1,51 e 3 mm
x IV gruppo: compreso tra 3,01 e 4 mm
x V gruppo: > di 4 mm

Anche l'ulcerazione, essendo indicativa di un aumentato rischio di metastasi linfonodali, risulta un
importante fattore classificativo del melanoma; secondo diversi autori la caratteristica fondamentale
costituita dal diametro dell'ulcera, piuttosto che dalla sua profondit
La classificazione pi aggiornata del melanoma (2001) il TNM secondo la AJCC (American Joint Committee
on Cancer), che prende in considerazione parametri quali lo spessore del tumore, il grado di ulcerazione, le
metastasi linfonodali (tramite la biopsia del linfonodo sentinella), le metastasi a distanza (con localizzazione
ai tessuti molli, ai polmoni o in altri organi viscerali) ed i livelli ematici di LDH.

T Spessore Ulcerazione
a: senza ulcerazione
T1 <= 1.0mm
b: con ulcerazione o livelli IV/V
a: senza ulcerazione
T2 1.0-2 mm
b: con ulcerazione
a: senza ulcerazione
T3 2.01-4mm
b: con ulcerazione
a: senza ulcerazione
T4 > 4.0 mm
b: con ulcerazione

N. di linfonodi
N Tipo di metastasi linfonodale
metastatici
a:micrometastasi
N1 1 linfonodo
b:macrometastasi
a:micrometastasi
N2 2-3 linfonodi
b:macrometastasi
a: micrometastasi o metastasi
b:macrometastasi linfonodali
massive
N3 4+ linfonodi c: metastasi satelliti o
metastasi satelliti, o in
transito con linfonodi

Livelli di
M Sede
LDH
Cute - Nella
M1a
sottocute norma
Nella
M1b Polmonari
norma
Nella
Altri organi
M1c norma
Ogni metastasi
Elevato

Distinguiamo metastasi microscopiche, o micrometastasi, cio quelle clinicamente occulte e identificabili
solo dopo biopsia del linfonodo sentinella o dopo linfoadenectomia, e metastasi macroscopiche, o
macrometastasi, ovvero quelle clinicamente palpabili e confermate dopo linfoadenectomia tramite l'esame
istologico.

Malattia metastatica
Il melanoma maligno si diffonde sia per via linfatica sia per via ematica. Le metastasi cutanee loco-regionali
sono rappresentate da gruppi neoplastici di cellule siti nel derma e/o nel sottocute vicino alla neoplasia
primitiva. Se la distanza tra neoplasia primitiva e foci neoplastici supera i 2 cm si parla di satellitosi; se tale
distanza maggiore si ha un quadro di metastasi in transit.
Le metastasi linfonodali da melanoma sono strettamente correlate con lo spessore della neoplasia
primitiva. Per melanomi con spessore < 0,76mm rara la diffusione neoplastica linfonodale, mentre per
melanomi con spessore >2mm le percentuali di diffusione metastatica cominciano a sfiorare il 20% dei casi.
Il paziente con metastasi linfonodali ha una sopravvivenza che legata a due fattori: al numero dei
linfonodi regionali colpiti ed alle dimensioni delle metastasi linfonodali stesse. Le metastasi ematogene
possono localizzarsi a livello cutaneo e/o a livello degli organi interni (polmone, fegato, sistema nervoso
centrale, sistema gastroenterico, apparato cardiaco, sistema scheletrico). In presenza di metastasi
linfonodali documentate si procede allo svuotamento chirurgico delle stazioni linfonodali locoregionali
(regioni del collo, dell'ascella, regione inguino-iliaco-otturatoria, regione poplitea, epitrocleare e nucale).
Ogni distretto linfonodale possiede un trattamento chirurgico a s, dipendente dalle peculiarit anatomiche
della sede interessata.
La dissezione linfonodale laterocervicale viene effettuata in presenza di metastasi da melanoma maligno
con sede primitiva localizzata nel distretto cervico-facciale. La regione del collo presenta 6 stazioni
linfonodali, di cui 5 devono essere sempre asportate. La sesta stazione, rappresentata dai linfonodi
intraparotidei e prelaringei, viene dissecata in presenza clinica e strumentale di adenopatie metastatiche
secondarie alla lesione primitiva.
La regione ascellare caratterizzata da 3 livelli linfonodali che per ragioni di radicalit oncologica vanno
asportati completamente sino all'imbocco della vena ascellare nel torace. La dissezione ascellare viene
effettuata in presenza di metastasi da melanoma localizzato a livello del tronco e degli arti superiori.
Per melanomi localizzati a livello degli arti inferiori si procede alla dissezione delle catene linfonodali delle
regioni inguino-iliaco-otturatoria e/o poplitea, previo accertamento clinico-diagnostico della malattia
metastatica nelle sopraccitate regioni. Spesso la malattia metastatica da melanoma maligno che si localizza
agli arti superiori o inferiori si manifesta come malattia "in transit": le cellule neoplastiche invadono le
strutture linfatiche circostanti senza per interessare le stazioni linfatiche tributarie, ma arrestandosi a
met strada tra la sede del tumore primitivo e le stazioni linfonodali locoregionali. Clinicamente la malattia
in transit si evidenzia con la comparsa a livello cutaneo e/o sottocutaneo di lesioni nodulari, che vengono
asportate qualora la loro manifestazione sia primaria dopo il trattamento chirurgico del melanoma
primitivo a livello degli arti. Qualora, invece, le metastasi in transit siano recidivanti a precedenti
asportazioni, un ulteriore trattamento chirurgico risulterebbe funzionalmente invalidante; si procede,
dunque, con la metodica del trattamento antitumorale locoregionale tramite la "perfusione ipertermica
antiblastica" dell'arto colpito, metodica effettuata in anestesia generale. I farmaci utilizzati per tale
trattamento sono rappresentati da antiblastici e modificatori della risposta biologica. Essi vengono perfusi
in maniera distrettuale tramite l'isolamento vascolare dell'arto colpito, evitando, dunque, la
compromissione del sistema immunitario e la presenza nel circolo sistemico di metaboliti tossici per
l'organismo. Nei pazienti con localizzazioni metastatiche a distanza, la chirurgia diventa un atto palliativo e
sintomatico: essi hanno una sopravvivenza a 5 anni del 5-10%, mentre i pazienti con sole localizzazioni
linfonodali hanno una sopravvivenza a lungo termine del 20-40%. Il trattamento di scelta nella malattia
metastatica rappresentato dalla chemioterapia, con l'utilizzo di un solo farmaco (monochemioterapia) o
con l'uso di combinazioni di pi farmaci (polichemioterapia). I farmaci che pi hanno avuto un riscontro
positivo sono la "dacarbazina" e le "nitrosouree", aumentando la sopravvivenza mediana di quei pazienti
che presentavano localizzazione metastatica a livello cutaneo, sottocutaneo, linfonodale e polmonare.
Nella malattia metastatica a distanza la chirurgia valida nei pazienti che presentino localizzazioni singole,
in sedi di facile accesso e, dunque, resecabili. Per esempio, le metastasi epatiche e cerebrali sono meno
aggredibili chirurgicamente sia per il loro carattere multifocale sia per le sedi dell'organo colpite. Le
localizzazioni a livello dell'apparato gastro-enterico si rendono clinicamente visibili con emorragie digestive
e/o occlusione intestinale. L'esame strumentale evidenzier l'interessamento metastatico di tali strutture:
la chirurgia interviene con la resezione della struttura intestinale colpita. Trial clinici di controllo, ad un
primo studio, hanno evidenziato la possibilit di far seguire ad un trattamento chirurgico un trattamento
adiuvante, tramite l'utilizzo di interferone (IFN), con l'intento di eliminare eventuali foci micrometastasici,
aumentando quindi la sopravvivenza globale nei pazienti in cui alta la probabilit di malattia recidivante.

Principi di terapia chirurgica
Il trattamento di scelta l'exeresi chirurgica, comprendendo un margine di cute sana e giungendo in
profondit sino alla fascia muscolare esclusa. La terapia chirurgica del melanoma prevede una escissione
con margine libero variabile in base alla profondit della lesione.
Di norma per lesioni inferiori ad 1mm il margine 0,5 cm.
Per lesioni di 1mm si asporta un margine perilesionale di 1cm;
per melanomi tra 1 e 4 mm ci si porta a 2 cm di tessuto sano;
oltre i 4 mm ci si tiene ad un margine variabile tra 3 e 5 cm in base alle differenti indicazioni presenti in
letteratura e sulla base dell'esperienza del singolo operatore. Melanomi tra 1mm e 4 e oltre mm di
spessore devono essere accompagnati dal linfonodo sentinella.
Per i melanomi localizzati alle estremit distali, in sede sottoungueale, ad eccezione del pollice, bisogna
procedere con la disarticolazione completa del dito con eventuale amputazione della testa del rispettivo
metacarpo o metatarso.
Se la neoplasia si localizza a livello della falange prossimale e non supera i 2 mm di spessore l'intero dito
pu essere risparmiato dalla disarticolazione. Poich la modalit di metastatizzazione pi frequente
quella linfatica (60%), importante, per lesioni con spessore maggiore di 1mm e per lesioni comprese tra
0.5mm e 1mm ulcerate e con alto indice mitotico, valutare lo stato linfonodale dei pazienti. Questo deve
essere fatto non solo clinicamente, attraverso l'esame obiettivo, ma anche strumentalmente con l'esame
ecografico e infine istologicamente attraverso l'asportazione chirurgica dei linfonodi che per primi drenano
la sede primitiva della neoplasia tramite la tecnica del linfonodo sentinella. Questa tecnica dunque un
importante fattore prognostico di patologia metastatica nel linfonodo che drena per primo la sede del
melanoma: essa, associata all'immunoistochimica e alla tecnica biomolecolare della RT-PCR, permette una
stadiazione pi accurata. L'identificazione di metastasi ai linfonodi regionali non solo utile per stadiare il
melanoma, ma rappresenta anche un importante elemento prognostico ai fini della sopravvivenza:
l'identificazione di metastasi occulte e la conseguente resezione chirurgica migliorerebbe infatti la prognosi
dei pazienti affetti da melanoma. La dissezione del linfonodo sentinella stata recentemente proposta
come un effettivo strumento nella ricerca delle metastasi occulte da melanoma. Come riportato da Morton
e al., il linfonodo sentinella rappresenta la prima stazione di drenaggio nel 98% dei casi. Pertanto l'assenza
di cellule di melanoma nel linfonodo sentinella indica verosimilmente che la neoplasia rimasta confinata
alla sede primitiva del melanoma. Al contrario la presenza di cellule di melanoma nel linfonodo sentinella
presuppone un interessamento anche di altri linfonodi: in questo caso si pu procedere all'asportazione di
tutta la catena linfonodale coinvolta. Ci pu dare un importante contributo per un'accurata stadiazione,
per un accurato follow-up e per impostare un'adeguata strategia terapeutica. Il potenziale metastatico del
melanoma maligno considerato il pi alto fra i tumori solidi. Quando il melanoma localizzato, stadio I e II
secondo l' AJCC, l'intervallo libero di malattia a 5 anni varia dal 75% al 90%; quando i linfonodi regionali
sono coinvolti, stadio III secondo l'AJCC, tale intervallo si riduce fino al 50%. La scoperta di micrometastasi
nei linfonodi regionali utile per una pi accurata stadiazione, per un migliore approccio terapeutico con le
terapie adiuvanti e per un follow-up pi serrato.

Prognosi
La biologia del melanoma maligno complessa e il decorso della malattia spesso piuttosto imprevedibile:
essa pu rimanere dormiente per anni e i pazienti possono sviluppare metastasi anche a distanza di decadi
dalla diagnosi iniziale. dunque difficile prevedere la sopravvivenza del paziente anche dopo una corretta
stadiazione, ma quest'ultima rappresenta l'unico parametro valido attraverso il quale possibile
identificare dei range di sopravvivenza variabili con lo stadio della malattia. Si visto che, anche nell'ambito
dello stesso stadio, la sopravvivenza dei pazienti pu essere molto differente, in relazione al sottogruppo
del quale fanno parte. quindi importante considerare singolarmente tutti i fattori che consentono di
definire lo stadio (ulcerazione,spessore, lesioni satelliti o in transit, micro o macro-metastasi linfonodali,
metastasi a distanza).
Oltre ai classici parametri istologici, importanti ai fini della stadiazione, possiamo considerarne anche altri
che ancora non hanno una collocazione precisa nel sistema di stadiazione standard: tra questi vi l'attivit
proliferativa, ovvero la conta delle mitosi (talvolta difficile da quantificare),l'infiltrazione linfocitaria (con
infiltrato frammisto alle cellule neoplastiche), la regressione (considerata come fattore prognostico
sfavorevole) e la neovascolarizzazione che rappresenta un meccanismo importante ai fini della prognosi ma
ancora in fase di studio. Si visto inoltre, che nei pazienti anziani i melanomi tendono a presentarsi con uno
spessore ed un livello di invasione pi avanzato; nelle donne la mortalit significativamente ridotta
rispetto agli uomini,con differenze di sopravvivenza tra i 2 sessi che variano dal 5% sino ad oltre il 20%, a
seconda delle classi di rischio; infine noto da molto tempo che i melanomi del tronco hanno una prognosi
pi sfavorevole di quella degli arti.
Altre caratteristiche del melanoma, quali la presenza di pigmentazione, le caratteristiche citologiche, il
diametro e la forma della lesione sono state prese in considerazione quali possibili parametri prognostici,
ma i dati finora a disposizione non consentono di concludere che una o pi di queste ulteriori
caratteristiche abbiano significative implicazioni prognostiche.
Pertanto, attualmente, per la definizione di sopravvivenza di un paziente, ci si basa fondamentalmente sui
parametri utilizzati nella stadiazione dell'AJCC (American Joint Committee on Cancer ), che prende in
considerazione lo spessore del tumore, il grado di ulcerazione, le metastasi linfonodali e le metastasi a
distanza (vedi il paragrafo della clinica "stadiazione").
Si visto,inoltre, che i melanomi insorti sulle cosiddette regioni BANS (upper Back, posterior Arm, posterior
Neck e posterior Scalp), hanno una maggiore capacit metastatica e, dunque, una prognosi peggiore.
Altri fattori prognostici sono dati dal sesso, dalla localizzazione anatomica della lesione primaria,
dall'infiltrato infiammatorio, dall'indice mitotico e dalla satellitosi microscopica. Nel sesso femminile la
prognosi risulta migliore rispetto al sesso maschile e ci dovuto ad una maggiore incidenza di melanomi
sottili, ad una metastatizzazione pi tardiva e ad una minore incidenza di metastasi viscerali come prima
tappa di progressione. Come detto prima, alcuni studi hanno evidenziato una correlazione prognostica
sfavorevole con i melanomi insorti nelle cosiddette sedi BANS. La presenza di un infiltrato infiammatorio
pare che sia correlato con una maggiore sopravvivenza, essendo connessa alla maggiore risposta
immunitaria difensiva nei confronti della neoplasia, anche se la sua presenza non riveste un significato
prognostico indipendente dallo spessore stesso. L'infiltrato linfocitario deve per essere intenso e
frammisto alle cellule neoplastiche, in quanto la presenza di aggregati linfocitari focali non presenta
significativit prognostica. L'indice mitotico delle cellule neoplastiche legato ad una sopravvivenza
nettamente inferiore. Le cosiddette satellitosi microscopiche rappresentano lesioni metastatiche, formate
da nidi di cellule tumorali organizzati intorno ai vasi sanguigni, a livello del derma e del sottocutaneo. Esse
sono indici di aumentata frequenza di recidive locali o linfonodali, per cui hanno carattere prognostico
sfavorevole. Fenomeni di regressione focale della neoplasia erano stati proposti come un indicatore
prognostico sfavorevole da alcuni autori, in particolare stato osservato che melanomi sottili, con aree di
regressione, avevano un'incidenza di metastasi linfonodali elevata rispetto ai melanomi senza regressione
neoplastica: ci probabilmente perch la misurazione dello spessore della lesione in regressione spesso
falsata proprio da quest'ultimo fenomeno. Anche la neovascolarizzazione stata correlata alla prognosi dei
pazienti: in alcuni studi si visto infatti che le lesioni molto vascolarizzate hanno una prognosi pi
sfavorevole (soprattutto melanomi di spessore intermedio); l'angiogenesi sicuramente un meccanismo
cruciale nella crescita neoplastica, ma sono necessari ulteriori studi per meglio quantificarla e rendere il
suo valore prognostico indipendente.
Con i pi attuali criteri terapeutici (escissione chirurgica con eventuale linfoadenectomia e terapia di
supporto) la maggior parte delle casistiche riporta una sopravvivenza vicina al 100% dei casi dopo 5 anni
per i melanomi allo stadio 1, non ulcerati, con infiltrazione limitata al derma papillare (livello 2) o
comunque non superiore a 1,5 mm; oltre questi limiti la prognosi diventa progressivamente pi scarsa con
sopravvivenza a 5 anni del 30-40% dei casi per melanomi allo stadio Il e superiori ai 3 mm di spessore di
infiltrazione, fino a sopravvivenze quasi eccezionali per lesioni ancora pi avanzate.

Follow up

Melanoma < o = 1 mm
- Esame clinico ogni 6 mesi
- RX torace ogni anno per melanoma localizzato nelle sedi cosiddette BANS
- Ecografia dell'addome per melanoma localizzato agli arti inferiori.

Melanoma tra 1,1 e 2mm
- Esame clinico ogni 3 mesi per 2 anni, ogni 4 mesi durante il terzo anno, poi ogni 6 mesi ed ogni anno dopo
10 anni
- RX torace ed ecografia addominale
- TC addominale ogni 2 anni per localizzazioni alla faccia posteriore della coscia.

Melanoma tra 2,1 e 4 mm
- Esame clinico ogni 3 mesi per i primi 2 anni, ogni 4 mesi per altri 2 anni e poi ogni 6 mesi
- RX torace ogni anno
- Ecografia addominale ogni 6 mesi per 2 anni e poi annuale per melanomi localizzati nelle sedi BANS e a
livello della faccia posteriore della coscia e piede
- Ecografia addominale annuale per localizzazioni alla faccia anteriore e laterale della coscia e della gamba
- TC addominale ogni anno per i primi 3 anni ed ogni 2 anni in seguito per localizzazioni al tronco ed alla
faccia posteriore della coscia.
- TC cerebrale ogni 2 anni per localizzazioni al capo ed al collo.

Melanomi > 4 mm
- Esame clinico ogni 3 mesi per i primi 3 anni, ogni 4 mesi per altri 2 anni e poi ogni 6 mesi
- Emocromo con formula, LDH, Proteina C reativa, ogni 6 mesi per i primi 3 anni e poi annualmente
- Per localizzazioni al capo e collo:
RX torace ed ecografia addominale e delle stazioni linfonodali latero-cervicali ogni 6 mesi per i primi 3
anni e poi annualmente, TC cerebrale annuale per i primi 3 anni, scintigrafia ossea total-body al primo anno
e poi al terzo anno dall'exeresi del tumore primitivo.
- Per localizzazioni al tronco ed arto superiore:
RX torace ed ecografia addominale ogni 6 mesi per i primi 3 anni e poi annualmente, TC cerebrale e
toracica per melanomi della regione sovradiaframmatica o addominale per melanomi della regione
sottodiaframmatica, ogni anno per i primi 3 anni, scintigrafia ossea total-body al primo anno e poi al terzo
anno dall'exeresi del tumore primitivo.
- Per localizzazioni alla faccia posteriore della coscia e al piede:
RX torace ed ecografia addominale ogni 6 mesi per i primi 3 anni e poi annualmente, TC addominale ogni
anno per i primi 3 anni.
- Localizzazioni alla faccia anteriore e laterale della coscia e alla gamba:
RX torace e d ecografia addominale ogni anno, TC addominale ogni anno per i primi 3 anni, scintigrafia
ossea total-body al primo ed al terzo anno dall'exeresi.

 Eczemi e dermatiti eczematiformi

/              
accumunate tutte le reazioni cutanee che portano alla comparsa di una vescicola di origine spongiotica,
legato a vasodilatazione /
si infiltra nei cheratinociti dello strato spinoso, li distacca meccanicamente, formando delle cavit. Le
vescicole hanno un tetto costituito da qualche assise del malpighiano, dal granuloso e dal corneo, sono
estremamente fragili con possibilit di fuoriuscita di siero che tende a rapprendersi dando croste giallastre
definite mieli ceriche. Dal punto di vista clinico di differenziano una fase acuta, subascuta e cronica,

fessurazioni o ragadi lungo le linee che costituiscono la fisiologica
quadrellatura cutanea. Sono classificati in eczema da cause esterne (dermatite da contatto) o da cause
interne (dermatite atopica).

Dermatite da contatto

 processo infiammatorio della cute ad evoluzione acuta, subacuta o cronica. Clinicamente manifesto
con lesioni eritemato-vescicolari pruriginose, essudanti che evolvono verso la lichenizzazione.
Istologicamente caratterizzata da spongiosi intraepidermica, edema del corpo papillare e vasodilatazione
capillare con infiltrato infiammatorio pericapillare costituito da linfociti ed istiociti. Riconosce due


Dermatite da contatto irritante o DIC

con meccanismo tossico diretto o irritante, esclusivamente nella sede del contatto. I pi comuni irritanti
sono: acqua, alcali, acidi, saponi, detersivi, ossidanti, riducenti, grassi, solventi, monomeri utilizzati nella
sintesi di materie plastiche, feci ed urine responsabili delle dermatiti da  E  
immunologica.
>,
delle
proteine cheratinocitiche e disidratazione dello strato corneo, permettendo la penetrazione delle sostanze
tossiche. Compare nelle prime ore seguenti il contatto.
>           urata e ripetizione dei
contatti, caratteristiche chimico-fisiche della sostanza.
Sono colpiti in maggior frequenza: mani, polsi, avambracci e ginocchia.
Fanno parte delle DIC le reazioni fototossiche, legate ad esposizione a raggi UVA principalmente, dopo
contatto con sostanze chimiche, come gli antibiotici, con lesioni eritematose, eritemo-vescicolose, vescico-
bollose, tutte limitate alle zone foto esposte.
Clinicamente possibile distinguere una forma acuta da una cronica.
La DIC acuta causata da un breve contatto con la sostanza ad alto potere irritante. Lesioni cutanee
provocate sono: eritema, edema e vescicolazione con essudazione. Sintomi: prurito, cociore, dolore. Ha una
buona prognosi: basta allontanare la noxa, solo in alcuni casi ci pu esser un esito cicatriziale.
La DIC cronica dovuta ad un contatto prolungato con sostanza a basso potenziale irritativo. Sedi elettive
sono: eminenza tenar ed ipotenar, spazio tra primo e secondo dito, superficie flessoria del pollice, aree del
pannolino. Clinicamente caratterizzata da eritema, xerosi, ipercheratosi. Esempi frequenti di DIC cronica:
dermatite da pannolino, dermatite irritativa delle mani delle casalinghe, parrucchieri, infermieri, cuochi,
meccanici.



Forma cronica di DIC

Dermatite allergica da contatto o DAC
Z    ibilit ritardata cellulo-mediata o di tipo IV di Gell e
Coombs. Nella sua patogenesi sono considerate due fasi: fase di induzione o sensibilizzazione della durata
di una settima e fase di scatenamento o elicitazione.
Esiste una DAC aerotrasmessa in cui la sintomatologia resta la stessa, interessate sono le zone esposte
occhi da coala.

1. Fase di induzione
Le sostanze chimiche capaci di indurre una sensibilizzazione da contatto sono definite apteni che, una volta
         >   
cellule di Langerhans, cellule dendritiche o APC presenti nello strato malpighiano, viene internalizzato e poi
esposto sulla membrana legato alle molecole HLA-DR, condizione indispensabile affinch i linfociti T lo
possano riconoscere grazie al TcR. La cellula di Langerhans migrata nella zona paracorticale dei lingonodi
loco regionali, media il riconoscimento con i linfociti T che proliferano dando T effettori e T memoria.

2. Fase di scatenamento
Un nuovo contatto con lo stesso aptene in 24-48 ore provoca una serie di eventi sovrapponibili che
porteranno i linfociti T a dare le caratteristiche lesioni.

Il quadro clinico si esplica attraverso tre fasi: acuta, subacuta e cronica.
La fase acuta comincia con prurito ed eritema, successivamente si ha la comparsa di vescicole superficiali a
contenuto chiaro, che aumentano di numero. Quando le vescicole vanno incontro a rottura spontanea o da
grattamento, si ha la formazione di erosioni puntiformi siero gementi, i pozzetti di Devergie. Possono anche
esser presenti piccole papule confluenti.
Nella fase subacuta sono presenti squame e croste che, se si distaccano, danno erosioni circolari di colore
rosso-lucente. Successivamente esse possono ricoprirsi di squame furfuracee e compaiono fessurazioni che
approfondendosi possono dare ragadi.
Nella fase cronica si ha lichenizzazione con ispessimento ed ipoelasticit della cute, ipercheratosi,
fessurazioni e ragadi.
Le tre fasi possono sovrapporsi dando un quadro misto con clinica polimorfa.
>
ziente.
W           

         
perineo (preservativi, assorbenti, prodotti igiene intima), mani (guanti, smalto, metalli), gambe (indumenti),
piedi (scarpe, calze, calzini).


Allergia ad un antisettico Allergia al cromo in un muratore

Allergia alla lanolina in una fisioterapista

Diagnosi delle dermatiti da contatto
La diagnosi di DAC e DIC si basa su anamnesi, esame obiettivo, esame istologico, ma principalmente sui test
epicutanei.
Diagnosi differenziale tra DIC e DAC:
x DIC: prurito presente o assente, lesioni nelle prime ore dal contatto, presente bruciore, lesioni
circoscritte alla lesione
x DAC: prurito presente ed inteso, lesione dopo 24-48 ore, bruciore assente, lesioni estese

Patch-test
Il paziente viene saggiato con una serie standard di apteni preordinata (SIDAPA). I criteri di valutazione
ustai sono:
x Reazione negativa
x Reazione debolmente positiva + con eritema, edema, accenno alla vescicolazione
x Reazione positiva ++ con eritema, edema, vescicolazione evidente
x Reazione fortemente positiva +++ con eritema, edema, vescicolazione molto evidente
Sono utilizzati metalli (potassio bicromato, cobalto cloruro ed il nichel solfato, molto importante essendo
contenuto in monete, coloranti abbigliamento, gioielli, tinture), essenze mix (colofonia, balsamo del Per),
lanolina (detersivi), parafenilendiamina (tinture dei capelli), disperse red e blue (coloranti), mercapto mix
(gomme), resina epossidica (protesi odontoiatriche).
Cerotti applicati sulla schiena in quanto la superficie piu grande, va tenuto un paio di giorni senza che il
paziente lavi la superficie o faccia attivit sportiva.
Reazion         angry back syndrome con iperreattivit
cutanea del dorso.

Open test


d
Si fa maneggiare al paziente o strisciando il prodotto ritenuto responsabile. Utile in casi di dubbi.

Phatopatch-test
W
a UVA.

Terapia delle dermatiti da contatto
dia a seconda della clinica e della localizzazione. Farmaci elettivi nella fase acuta
sono i cortisonici topici e blandi antisettici (acido borico 1-2 %, clorexidina). Se eczema complicato da
infezione necessaria una terapia antibiotica. Nella fase cronica vanno usate creme idratanti ed emollienti
per ripristinare la barriera cutanea. Solo nelle dermatosi diffuse si utilizza una corticoterapia sistemica.
EWhs-terapia.
Gli antistaminici per os hanno attivit antiflogistica e controllano il prurito ed il grattamento che pu
portare ad infezioni.

Dermatosi professionali
Si considerano tutte quelle malattie professionali la cui eziologia pu essere imputata ad eventi connessi
dibili, e quindi non fortuiti, non concentrati nel tempo.
Rappresentano il 70-95% di tutte le dermatosi occupazionali. Molto spesso il lavoro solo una concausa
che aggrava una situazione gi presente nel paziente.
In sede medico-legale importante dis       
/E/>
Nei parrucchieri e nelle casalinghe tenderebbero a manifestarsi prima dei 20 anni, prima dei 30 in addetti


Nel 40% delle donne con DAC e nel 53% con DIC si hanno manifestazioni nel primo anno; nei masci nel 23%
e 34%.
E-   >
>le colpisce i
polpastrelli con secchezza, fessurazioni.

Dermatite atopica o DA

              
intensa ad andamento cronico-recidivante, che entra a far parte in un q   >  
condizione costituzionale, spesso familiare, caratterizzata da iperreattivit della cute e delle mucose.
Manifestazioni cliniche: asma, rinite allergica, congiuntivite e dermatite atopica. Il termine dermatite
utilizzato incorrettamente in quanto si intende per essa una patologia sostenuta da batteri, ma questa
entra tra le manifestazioni eczematose.
Il 7% della popolazione affetto da DA ed un genitore affetto ha la probabilit del 50% di avere un figlio
affetto. Circa l

Eziopatogenesi
La DA considerata una reazione di ipersensibilit ritardata da contatto di tipo IV sostenuta da fenomeni
IgE mediati. Il quadro immunologico il seguente: squilibrio linfocitario Th1/Th2 con aumento dei Th2,
aumento di IL-1,2,4,5,6,8,9,13, aumento di IgE. Dal punto di vista istologico abbiamo esocitosi di linfociti T
d
IgE, allergeni alimentari, aeroallergeni, Dermatophagoides pteronissimus. Gli allergeni presentati dalle APC
    d    />  />   / />  'D-CSF
(richiamano eosinofili) e IL-3 e 4 (attivazione dei mastociti).

Clinica
Si possono distinguere diverse fasi:
x Fase del lattante: compare dopo il 3 mese di vita e si attenua entro 2 anni; presentate lesioni
eczematose con focolai eritemato-vescicolo-crostosi localizzati al volto principalmente
risparmiando zone periorifiziali, questo porta a diagnosi differenziale con dermatite seborroica.
Intenso prurito.
x &-3 anno di vita e regredisce a 10-12 anni, lesioni localizzate a collo,
nuca, pieghe, polsi, dorso delle mani, caviglie, coinvolte aree periorifiziali del volto.
x d
tronco.

Classificazione
Possiamo classifica la DA in:
1. DA pura: non associata a sintomi respiratori
a. DA intrinseca: normali livelli sierici di IgE, test percutanei, Atopypatch tests e Rast test
negativi per aeroallergeni e allergeni alimentari
b. DA estrinseca: elevati livelli sierici di IgE, test percutanei, Atopypatch tests e Rast test
positivi per aeroallergeni e allergeni alimentari
2. DA mista: associata a patologie respiratorie su base allergica come rinite ed asma

Diagnosi
Sono stati proposti da Hanifin-Rajka dei criteri:
x Maggiori (per diagnosi almeno due devono esser presenti):
o Prurito
o Morfologia e distribuzione tipica delle lesioni:
Interessamento del volto e delle regioni estensorie nel lattante
>
o Tendenza alla dermatite cronica o cronica recidivante
o Anamnesi personale o familiare di malattie atopiche
x Minori:
o Xerosi cutanea (mancanza di umidit o di sebo nella pelle) quasi sempre presente
o Bimbo irrequieto, irritabile, insonne
o Facili infezioni
o Pitiriasi alba (discromia cutanea che si presenta generalmente su cute molto secca)
o Pigmentazione periorbitaria
o Segno di Hertoghe (Il diradamento del terzo esterno del sopracciglio per grattamento)
o Blefarite

Diagnosi differenziale
Va posta con: dermatite seborroica, psoriasi, DAC, scabbia, ittiosi volgare, micosi cutanee

Alimentazione del bambino
La dieta non deve mai esser superiore alle 4-5 settimane, non deve sconvolgere la vita del paziente n dei
suoi familiari, va sospesa se non si verificano miglioramenti nelle prime settimane. Non ci sono evidenze
cliniche del miglioramento legato ad una dieta ipoallergenica.
Spesso questa patologia legata a forti stress emozionali per con aumento di neuro peptidi.

Terapia:
Lo scopo della malattia : igiene ed idratazione della cute (bagni ed emollienti), medicazione delle lesioni,
idratazione della cute.
Per quanto riguarda la terapia sistemica, essa si basa su Corticosteroidi, Antistaminici, Antibiotici,
Antimicotici, Antierpetici, Ciclosporina (adulti).
La terapia topica si basa Corticosteroidi, Idratanti, Antibiotici, Tacrolimus, Pimecrolimus. Gli ultimi due sono
macrolidi che bloccano la produzione di citochine proinfiammatorie da parte dei T-linfociti e che
 Vengono anche
utilizzato gli inibitori dei leucotrieni come Montelukast, Zafirlukast, Zileuton.

Eczema seborroico

Vengono raggruppate in questa categoria una serie di patologie con macchie eritematose coperte da
squame giallastre untuose, localizzate in aree ricche di ghiandole sebacee. La seborrea spesso assente n
           W   
saprofita pi che causa da considerare come una conseguenza delle alterazioni, in quanto le squame
steatosiche costituiscono per loro un habitat. S      
Ghiandole seborroiche sono attive alla nascita grazie androgeni assunti con allattamento della madre e
restano inattive fino ai 12 anni.

Forma del lattante
La crosta lattea assai diffusa, si localizza al cuoio capelluto, insorge al vertice e in corrispondenza della
fontanella anteriore e pu estendersi. Lesioni sono squamo-croste giallastre, untuose, aderenti. Si risolve
spontaneamente nel giro di 6-8 settimane se non complicate.
La dermatite seborroica del lattante pu localizzarsi alle sopracciglia, glabella, aree periauricolari, gote,
pliche del collo, ascellari ed inguinali con componente eritematosa. In particolare la regione inguinale e
perineale pu esser legata a una dermatite da pannolino e sovra infezioni batteriche o da Candida. Assente
il prurito. Pu esser seguita da dermatite atopica con comparsa di prurito. Si risolve intorno al 2-3 mese
spontaneamente, ma in alcuni casi le lesioni perdurano.
La dermatite psoriasi forme del lattante colpisce i lattanti da 1 mese a 1 anno di et. Insorge in maniera
>
ratterizzata da elementi guttati e
lenticolari che si estendono centrifugamente, confluendo in chiazze eritemato-vescicolose, a limiti netti. Le
squame ora secche, psoriasi formi, ora grasse. Pu prender via un quadro di sindrome di Leiner con
eritrodermia, febbre, vomito, diarrea, perdita di peso, mancata crescita del neonato. La terapia deve essere
antinfiammatoria con eosina al 2%.

&
/                
soprattutto nel sesso maschile. Ha localizzazione tripolare: cuoio capelluto, volto e regioni medio-toraciche
sia anteriori che posteriori; di rado ascelle e pube. Solitamente poco pruriginoso. La malattia pu
associarsi a Parkinson, ad infezioni da HIV o alcolismo cronico.
>eczema seborroico del cuoio capelluto si pu limitare ad una modesta desquamazione con squame
furfuracee poco grasse, ma pu essere anche intensa. Il processo si pu estendere centrifugamente: fronte,
tempie, solchi retro auricolari. Il quadro si associa a progressiva calcizia.
>eczema seborroico del volto si localizza principalmente alle sopracciglia, glabella, solchi naso-genieni,
piega del mento. Pu associarsi ad intensa seborrea della cute, soprattutto in fronte e naso. Le lesioni sono
recidivanti, si presentano come macule eritematose a margini sfumati, ricoperte da grosse squame giallo-
grigiastre, non aderenti, sottili.
>eczema seborroico medio-toracico localizzato alle regioni medio-toracica ed interscapolare.
Caratterizzato da piccole chiazze eritematose perifollicolari sormontate da minute squame giallo-grigiastre.
Col grattamento si stacca la squama, compare modesta secrezione sierosa che essiccandosi forma croste. Il
   / decorso recidivante cronico, regredisce con
>
frequente quella candido sica a livello delle pieghe.

Terapia
Zolfo a concentrazione 5% veicolato in sospensione idroalcolica per il capellizio ed in crema per altre sedi.
Ketoconazolo per eradicare il Pityrosporium ovale, efficaci anche UVA ed elioterapia.



Disidrosi

Viene cos definita una forma clinica caratterizzata da vescicolazione ricorrente acuta di mani e piedi. Viene
anche detta Pompholyx. Sedi pi colpite sono: facce laterali delle dita, superficie palmare e facce laterali
dei piedi. Clinicamente caratterizzata da vescicole intramalpighiane, su cute aflegmasica, di aspetto teso,
duro, che grazie spessore della cornea, possono assumere aspetto di una bolla, che pu riassorbirsi. Alla

Il decorso stagionale con comparsa in primavera e regressione spontanea in uno-due mesi. Sono
precedute da prurito molto intenso. Complicanza frequente sono le sovra infezioni.
La patologia pu esser aggravata da una dermatite atopica o DIC che ne pu allungare la degenza del
paziente in quanto si viene a creare un circolo vizioso difficilmente eradicabile.
E          
avvalorata dal fatto che la comparsa parallela alla massiccia presenza di pollini.
Utili i cortisonici, da evitare in caso di sovra infezione; possibile nei casi pi gravi somministrare i.m. dosi
di cortisonici a lento rilascio ripetuto due o tre volte a distanza di 10 giorni.

 Orticaria o Sindrome Orticaria Angioedema

>  -mucosa, caratterizzata da pomfi, ovvero elementi
eritemato-edematosi circoscritti e pruriginosi, a insorgenza repentina ed evoluzione fugace, dovuti a
vasodilatazione ed edema del derma superficiale. Clinicamente sono rilievi superficiali e pianeggianti, a
margini netti e dimensioni variabili. Il prurito un sintomo costante ed diffuso. Nelle zone di tessuto pi
lasso al pomfo pu associarsi un edema sottocutaneo importante, in sede palmo-plantare si osserva invece
edema profondo, duro e dolente. In forme pi importanti pu esserci febbre, artralgie, vomito, diarrea,
disturbi neurologici, broncospasmo e collasso cardiovascolare.

Classificazione
/spetto morfologico delle lesioni si possono distinguere:
x Orticaria figurata: pomfi di grandi dimensioni, centrifughi, tendono a regredire centralmente fino ad
assumere forma irregolare
x Orticaria a piccoli pomfi o micro papulosa: pomfi numerosi ma di 2-3 mm di diametro, circondati

x K
fragilit vascolare
x Orticaria vasculite: entit clinico-patologica con possibile angioedema (30-40%) e quadro di
vasculite leucocitoclasica. Caratterizzata da pomfi eritematosi di 0,5-5 cm di diametro, pruriginosi,
dolenti o urenti che persistono per pi di 24 ore. Le lesioni cutanee risolvono spontaneamente
W
scheletrico, oculare, polmonare e manifestazioni generali come febbre e mialgia
x Orticaria gigante o angioedema di Quincke: tumefazione cospicua, mal delimitata, determinata da
edema da vasodilatazione del derma profondo a carico del volto (palpebre o labbra) o dei genitali
con eventuale ostruzione delle vie aeree superiori per edema della glottide

ua voltra divisa in:
x Acuta: forma pi frequente, costituisce il 75% dei casi. Si verifica nel 50% dei soggetti atopici, si
autorisolve in poco tempo senza recidivare, ma nel 25% dei casi diventa cronica
x Cronica: pi rara, manifestazioni cliniche per pi di 6 settimane. Se gli episodi si susseguono a
distanza di mesi si parla di orticaria acuta recidivante.

Eziopatogenesi
Nel 70% dei casi la causa resta sconosciuta in quanto i meccanismi sono molteplici. Il pomfo si forma per
vasodilatazione ed aumento della permeabilit dei vasi del derma dovuti a liberazione da parte di basofili e
mastociti di mediatori come istamina, 5HT, chinine, PG.
Questi mediatori sono liberato con due meccanismi
x Meccanismi immunologici:
o Ipersensibilit di tipo anafilattico IgE o IgG mediata (tipo I): anticorpi preformati IgE o IgG
legati alla membrana del mastocita o del basofile interagiscono con gli allergeni (inalatori,
alimentari, farmacologici) con liberazione diretta di vasoattivi. In alcuni casi presenti
anticorpi anti-IgG o IgE o contro FceRI
o Ipersensibilit da immunocomplessi (tipo III): la formazione di ummunocomplessi circonti o
di aggregati di immunoglobuline e la loro successiva deposizione a livello vasale scatenano
       nafilotossine C3a e C5a che
stimolano la de granulazione mastocita ria cui consegue il rilascio di mediatori della flogosi.
Questi ultimi attraggono i granulociti circolanti, la cui funzione principale fagocitare gli
immunocomplessi dopo adesione alla pa
scolare.

 x Meccanismi non immunologici :
o Azione farmaco-dinamica: numerose sostanze organiche, alcuni farmaci e stimoli fisici sono
in grado di scatenare la liberazione di sostanze vasoattive in maniera diretta
o          
Gram+, veleno di serpenti, parete di lieviti, attivano il complemento per via alternativa
o teasi del sistema delle
chinine e degli altri sistemi ad esso intercorrelati ostacolata da vari inibitori, tra cui C1-
INH, il cui deficit causa edema di Quincke
o 
della COX che provoca accumulo di leucotrieni

Orticaria genetica
Langioedema ereditario ha bassa incidenza, gli stimoli scatenanti sono: stress, ansia, traumi. Il tempo
immediato. Clinicamente caratterizzato da: edemi delle estremit, viso, tronco,
apparato digerente e vie aeree superiori. La patogenesi legata a deficienza geneticamente determinata
-esterasi (C1-INH) con scissione enzimatica del primo componente del complemento e
liberazione del Cr e di un polipeptide chinino-     .
Fattori scatenanti: interventi chirurgici, estrazioni dentarie, malattie infettive, esercizio fisico, emozioni,
mestruazioni, attivit sessuale, traumi modesti, abuso di alcolici. Sintomi prodromici: senso di tensione,
eritema maculare fugace, edema cutaneo pallido, non pruriginoso, precoce, che colpisce prevalentemente
le labbra, la regione peripalpebrale, le mani, i piedi e lo scroto. Edema mucoso delle vie aeree:
cambiamento del timbro di voce, stridore laringeo, dispnea fugace, delle vie digestive: dolori addominali,
nausea, vomito e diarrea.
Test di laboratorio: emocromo con formula, conta diretta eosinofili e basofili, VES, elettroforesi delle
proteine, istamine mia, degranulazione mastocellule e basofili, PRIST e RAST.
La terapia a breve termine e la profilassi si basano su C1-INH purificato 30000 UI. La terapia a lungo
termine: antifibrinolitici (ac. e-aminocaproico, ac. tranexamico), aromi androgeni (metiltestosterone,
fluossimesterone, ossimetolone, danazol), anticomplementari (cinarizina, suramina), aprotinina inibit-
Callicreina.
Altre forme su base genetica: Orticaria colinergica con sordit ed amiloidosi renale (Sindrome di Muckle-
Wells), Orticaria familiare da freddo, Orticaria da caldo, Orticara acqua genica, Angioedema vibratorio.

>orticaria colingercica rappresenta il 7% di tutti i casi di orticaria. Stimoli scatenanti: aumento della
temperatura corporea (esercizio fisico, febbre, sauna, bagno caldo, cibi caldi emozioni). Meccanismo
patogenetico: nervoso con liberazione di Acetilcolina. d : immediato. Aspetto clinico:
piccoli pomfi puntiformi o lenticolari.
>orticaria da freddo  Stimoli scatenanti: esposizione al freddo, contatto con oggetti
freddi, bevande fredde. Patogenesi: rilascio di Istamina e/o del fattore chemiotattico per gli eosinofili ed i
neutrofili, attivazione del complemento da parte delle crioglobuline. d : dopo pochi
minuti di esposizione al freddo, raramente anche dopo 72 ore. Aspetto clinico: pomfi in sede di esposizione
al freddo.

>orticaria solare    Stimoli scatenanti: esposizioni al sole ed esposizione a UV con
 760 nm. Meccanismo patogenetico: fototossico diretto, fotoallergico mediato
da IgE. d       . Aspetto clinico: pomfi, a volte
angioedema nelle sedi fotoesposte .

>orticaria acquagenica    Stimoli scatenanti   . Meccanismo
patogenetico. d.
Aspetto clinico: piccoli pomfi lenticolari.
>angioedema vibratorio ha alta incidenza. Stimoli scatenanti: vibratori. Patogenesi: non ben precisata.
d: pochi minuti. Aspetto clinico: angioedema.

Orticaria da inalanti
,    I principali sono: Poa pratensis, Lolium perenne, Dermatofagoides farinae,
Artamisia vulgaris. Meccanismo patogenetico: immunologico IgE mediato.

Orticaria da farmaci
Sono le pi frequenti e possono riconoscere meccanismi patogenetici diversi. Fattori clinici evocativi con
pomfi di grandi dimensioni intensamente eritemato- a sintomatologia
pruriginosa intensa, angioedema e rash diffuso maculo-papulosa.
Farmaci implicati: Penicilline, Cefalosporine, Polymixine, Sulfamidici, Acido Acetil-Salicilico, Morfina,
Codeina, Destrano, Curaro, Chinino.
Implicati anche additivi farmacologici come: Benzoati, Coloranti, Bisolfito di Sodio.



Orticaria da alimenti
Sono per lo pi forme acute scatenate da alimenti che possono agire causando produzione di IgE specifiche
o determinando rilascio di istamina con meccanismi non immunologici aspecifici. Meccanismo
patogenetico: Immunologico (IgE mediato), Non immunologico (liberazione diretta di Istamina o
apportatori di Istamina). Tempo di insorgenza: . Alimenti implicati: pesci,
crostacei, noci, noccioline, uova, cioccolato, kiwi, fragole, carne di maiale, latte, formaggio, cereali, lieviti,
pomodori.
Additivi alimentari: Salicilati, Benzoati, Antibiotici, Coloranti.

Orticarie da contatto
Sono causate da molteplici agenti.
Agenti industriali: Sali di K, Cl di Cobalto, Poliammine alifatiche, Ammoniaca, Diossido di Zolfo, Formaldeide,
Solfato di Sodio, Amminotiazolo, Lindano, Monomero acrilico, Resina epossidica, Legni esotici (teack).
Alimenti: carota, pomodoro, farina, pesce, pollo, agnello, albume, buccia d, grano, spezie,
noci, frutti di mare, vanillina, latte di mucca.
Medicamenti: siero equino, streptomicina, bacitracina, cefalosporine, neomicina, clorpromazina,
penicillina, cloramfenicolo, alcool etilico, ac. acetil-salicilico, dimetil-sulfosside, dietil-toluamide,
monoamilamina, benzofenoni. Tessili: lana, seta. Vegetali: Ortica, Cactus, Piante marine (alghe e licheni).
Cosmetici: Balsamo del Per, Smalto per unghie, Lacche, Persolfato di ammonio, Profumi, Aldeide
cinnamica, Acido cinnamico.
Animali e loro derivati: Saliva di cane e gatto, Artopodi, Animali marini, Bile di animali, Peli di animali. Altre
sostanze: sperma umano.

Orticarie ed angioedemi da punture
Legate a punture di: imenotteri (vespe, api, ecc.), zanzare, cimici, ragni.

Orticarie da veleno di serpenti
In genere legate alla liberazione di anafilotossine scatenata da meccanismi non immunologici.

Orticarie da reazioni trasfusionali o da malattia da siero
Osservate in seguito a trasfusione o alla somministrazione di vaccini, immunoglobuline, sieri eterologhi e
spesso si accompagnano a manifestazioni generali come febbre, antralgia, dolori addominali, vomito
diarrea.

Orticarie fisiche
Costituiscono circa il 18-20% dei casi di orticaria cronica e solitamente esordiscono in et giovanile. Lesioni
solitamente limitate nella zona esposta allo specifico stimolo scatenante.

Dermografismo
Incidenza: 9% di tutti i casi di orticaria. Stimoli scatenanti: modesta pressione, frizione, grattamento.
D: immunologico IgE mediato, sostanza P, diretto farmacologico. T:
dopo alcuni minuti. Aspetto clinico: lesioni eritemato-pomfoidee lineari.



Orticaria da pressione
Incidenza: 2% di tutti i tipi di orticaria. Stimoli scatenanti: pressioni continue nel tempo (bretelle, cinture,
elastici, ecc.). Patogenesi: non ben precisata. d : 4-6 ore dopo lo stimolo pressorio.
Aspetto clinico.

Altre orticarie fisiche: da freddo, da caldo, solare, gi trattate.

Orticarie in malattie sistemiche
Le malattie in cui pu comparire: da siero, LES, ipertiroidismo, tiroiditi autoimmuni, artrite reumatoide,
vasculite leucocitaria, policitemia (acne urticata), febbre reumatica, carcinomi, linfomi, leucemie,
Helicobacter Pylori.
Patogenesi: reazioni di tipo III mediate da IgG, IgM e complemento.

Orticarie psicogene


Orticarie idiopatiche
Rappresentano il 30-70% delle forme croniche di orticaria.

Istopatologia
E            
delle cellule endoteliali. Scarso infiltrato infiammatorio con granulociti eosinofili a disposizione periva
scolare.
> infiammatorio nel

riscontrare accumuli peri         
riconoscono anticorpi e/o frazioni del complemento nelle aree perivacolari nel 25% dei casi. Quando edema
e la componente infiammatoria interessano il sottocutaneo si ha angioedema.
Diagnosi istologica di orticaria vasculitica si basa su presenza di edema endoteliale che interessa le venule
post-capillari con materiale intraluminale ed infiltrato dermico di neutrofili, eosinofili, monociti, linfociti ed
eritrociti negli spazi periva s E       
immunocomplessi in sede periva scolare.
>      E     
coinvolgente epidermide e derma, una ectasia dei vasi linfatici e capillari e de granulazione dei mastociti.
Risposta infiammatoria variabile.




x Alimenti e additivi: Prick tests, Rast, Test di scatenamento orale, Diete di eliminazione/addizione
x Inalanti: Prick tests, Rast, Patch tests
x Farmaci ed additivi: Prick tests, Rast, Test di scatenamento orale.

Diagnosi orticaria in corso di malattie sistemiche
x Ab anti-nucleo
x Immunocomplessi circolanti
x Dosaggio Complemento

Diagnosi orticaria in corso di infezioni
x Emocromo
x Esame urina ed urinocoltura
x Esame parassitologico feci
x Strisci secrezione vaginale (per Candida Albicans e Trichomonas vaginalis)
x RX (seni paranasali, ortopanoramica, stomaco, torace, tratto genito-urinario
x Tampone faringeo
x VES, TAS,

Diagnosi di orticaria fisica
x Dermografismo: stimolazione meccanica della cute
x Orticaria ritardata da pressione: test con peso di 4-7 Kg applicato per 10 minuti
x Orticaria colinergica:
o test da sforzo con sudorazione
o test intradermico con acetilcolina
o test intradermico con metacolina
x Orticaria solare: fototest
x Orticaria acquagenica:
o test di immersione in acqua
o test da contatto
o dosaggi ormonali (in caso di ciclicit della patologia)
x Orticaria da caldo:
o test di scatenamento con immersione
o test da contatto con oggetto caldo
x Orticaria da freddo:
o ice cube test (acquisita)
o 
o dosaggio crioglobuline, criofibrinogeno, emolisine da freddo (secondaria)
x Orticaria da contatto:
o Open test
o Patch tests
o Prick, scratch, intradermoreazioni
x Orticaria vasculite: biopsia cutanea

Diagnosi di Angioedema ereditario
x Dosaggio quantitativo C1-INH
x Dosaggio funzionale C1-INH
x Dosaggio C1q, C3, C4

Precauzioni
1.       d    stanze
istamino-liberatrici (Tiramina), alcuni alimenti (latte, uova, fragole, kiwi, arachidi, frutta secca, cibi
in scatola, cacao, ecc.) e farmaci non essenziali
2. ridurre stress fisici e psichici

Terapia
Orticaria comune: antistaminici, cortisonici
Orticaria da inalanti: antistaminici, desensibilizzanti
Orticaria da infezioni: trattamento specifico
Orticaria da insetti: antistaminici, cortisonici, epinefrina, desensibilizzanti
Orticaria papulosa: antistaminici, cortisonici topici
Orticaria vasculite: antistaminici, cortisonici, indometacina, dapsone
Orticaria da contatto: antistaminici, cortisonici
Dermografismo sintomatico: Idrossizina, Ketotifene
Orticaria ritardata da pressione: cortisonici (solo nei casi gravi)
Orticaria da freddo acquisita: Ciproeptadina, Doxepina, Cinarizina
Orticaria colinergica: Idrossizina, Ketotifene, anticolinergici
Orticaria da caldo localizzata: antistaminici
Orticaria solare: schermi solari, antistaminici, Betacarotene, Idrossiclorochina, UVA, desensibilizzanti
Orticaria acquagenica: antistaminici e stanazolo (ormone androgenico)

















 Eritema solare

La sensibilit cutanea alle radiazioni luminose variabile da soggetto a soggetto. La fotosensibilit
individuale pu essere valutata riferendosi alla minima dose eritematose o MED.
Le radiazioni solari pi attive sulla cute sono quelle a     hs /  
 
protetti da indumenti. Possono limitarsi ad un eritema vivo, associato ad edema di varia intensit, ma pi
spesso si associano a comparsa di vescicole e bolle a contenuto sieroso o siero-emorragico. La cute sede
di dolore urente seguito da squamo-croste e infine fase desquamativa furfuracea od in vasti lembi.
Residuano chiazze pigmentarie (lentigo solari) a lungo persistenti.
In caso di eritema solare intenso si pu avere febbre, cefalea, brividi.
 Patologie cutanee da farmaci

Possono anche esser chiamate tassidermie e si intendono una serie di effetti indesiderati a carico della cute
dovuti a somministrazione di farmaci per via sistemica. Sembrano colpire maggiormente le donne rispetto
agli uomini.
>
     /s       
complemento, di iperdosaggio. Possono esser legate a defE-acetil traasferai, ed alla
presenza di geni di istocompatibilit.
Soggetti pi a rischi di tassidermia sono quelli sottoposti a politerapia.
Gli esami di laboratorio pi indicati sono la ricerca di IgE specifiche attraverso RAST utili per le penicilline,
d,E
reazione cutanea, somministrarli uno alla volta (rechallenge test).

Quadri clinici
Eruzioni orticarioidi e orticaria-angioedema: mediata da immunocomplessi, IgE mediata, reazioni
anafilattiche. Farmaci indagati: penicilline, acido acetil salicidico, ACE inibitori, mdc radiologici, oppiacei,
>>orticaria allergica compare
20-30 minuti dopo la somministrazione ed dose-dipendente. Reazioni anafilattoidi sono immediate.
Eritemi: possono assumere aspetto roseoliforme, morbilliforme, scarlattiniforme; possono comparire dopo
8-/ gli eritemi sono la pi comune manifestazione. Si risolvono
spontaneamente dalla sospensione del farmaco. Talora i quadri possono associarsi ad interessamento degli
organi interni ed a febbre. Farmaci coinvolti: ampicillina (nel 95% dei pazienti con mononucleosi trattati con
ampicillina), sulfamidici, anticonvulsinanti, allopurinolo, FANS.
Eritrodermia: Eritemi diffusi a tutta la superficie corporea con componente desquamativa. Rappresenta
&^&E^
Eruzioni a tipo eritema polimorfo o sd. Di Stevens-Johnson: pu esser causato da FANS, sulfamidici,
carbamazepina
Maniestazioni a tipo eritema nodoso:       uso di estro-
progestinici
Eruzioni lichenoidi: ^
Eruzioni acneiformi: cause pi comuni sono gli anabolizzanti, cortisonici, contraccettivi orali. Possono
esserci manifestazioni pustolose su cute eritematosa dopo somministrazione di beta-lattamici, macrolidi,
carbamazepina, tale reazione detta pustolosi esantematica acuta o PEAG. Tronco e le grandi pieghe
spesso interessate. Abitualmente si associa a febbre elevata con leucocitosi neutrofila. Dopo 1-2 settimane
   > gico mostra pustole sub-cornee associate ad edema e vasculite del
derma.
Eruzioni psoriasi formi: si manifestano dopo assunzione di Sali di litio, IFN e beta-bloccanti.
Eruzioni bollose pemfigo e pemfigo ide-simili: in seguito a somministrazione di penicillina, captopril,
tiopronina e piroxicam.
Eruzioni lupus-like: lesioni eritematose localizzate al volto, tronco, arti con artralgie, febbre e ANA positivi.
Farmaci implicati: idralazina, penicillamina e beta-lattamici.
Porpora vascolare da farmaci: caratterizzata da lesioni purpuriche spesso variabili, possono coesistere
vesco-bolle e successiva necrosi. Possono esserci febbre, malessere, mio-artralgie, cefalea, dolori
addominali con possibile compromissione renale ed epatica.
Prurito e bruciore piuttosto frequenti.

Eritema fisso da farmaci
&
clinico caratterizzato da una o pi chiazze eritematose nettamente circoscritte e delimitate, di varia
dimensione e forma. Colore tende a virare verso il rosso violaceo. La lesione pu esser sormontata da una
bolla a cupola tesa ed a contenuto sieroso. Localizzazione limitata ad aree di passaggio cute-mucosa. La
lesione tende a ripresentarsi nella stessa posizione della p    
farmaco incriminato. Farmaci: fenazone, metamizolo, associazione sulfametossazolo-trimetoprim ed acido
acetil salicidico.

Sindrome di Lyell o Necrolisi epidermica Tossica TEN
Si tratta di una dermatosi eruttiva bollosa che interessa adulti e bambini ad evoluzione facile 30-40%, ad
eziologia farmacologica (fenilbutazone, carbamazepina, sulfamidici, allopurinolo). Spesso inizia con
esantema morbilliforme a cui segue una confluenza delle macule a formare chiazze con aspetti purpurici.
Rapidamente si formano bolle flaccide. Mucose interessate nel 90% dei pazienti. Le condizioni generali
   &       
Leucopenia, trombocitopenia, anemia, edema polmonare. Quadro che pu esser aggravato da progremi
renali, epatici, al sistema GI.
Prognosi stabilita con esame istologico ed immunofluorescenza diretta. Nel derma si riscontra minimo o
ridotto infiltrato linfocitario. Prognosi in funziE
ad evoluzione favorevole la risoluzione completa richiede 10-20 giorni con maggior lentezza per le mucose
e le zone di appoggio.
Il trattamento delle TEN vario. Trattamenti sintomatici: grandi quantit di acqua, elettroliti, albumina,
corticoterapia per prevenire infezioni, somministrazione di immunoglobuline con effetto anti-fas-ligando.

Eritema polimorfo
Si intende una sindrome caratterizzata da lesioni cutanee con polimorfismo eruttivo ed evolutivo con o
senza lesioni alle mucose. Esistono due variet.
>           
edemato- mazione di elementi
anulari o a coccarda. Essa un elemento arrotondato, con aree concentriche di vario aspetto: papuloso,
vescicoloso, purpurico e bolloso. Questi aspetti si possono riscontrare anche tutti insieme. Sintomatologia:
bruciore, poco prurito. Arti colpiti simmetricamente alle supercici estensorie, gomiti, polsi e mani, regione
palmo-eziologia virale immuno-mediata da Herpes Simplex tipo I e II.
>    Di Steven-Johnson) una forma pi aggressiva della precedente,
caratterizza tata da maggior numero di bolle ed interessamento costante delle mucose (orale, genitale,
anale, oculare, nasale). Si accompagna a febbre elevata, astenia, artralgia e cefalea.
Farmaci maggiormente implicati: sulfamazone, sulfametossazolo-trimetoprim, FANS.
/         >   
cheratinociti di variabile intensit fino alla formazione di vescico-bolle intra- e sotto-epidermiche. Nel
derma edema a ridosso della giunzione dermoepidermica ed infiltrato linfomonocitario periva sale.
>

Porpore
Caratterizzate da macchie emorragiche conseguenti a stravaso di eritrociti nel derma. Tipoco il viraggio
dal rosso porpora al giallastro. Non scompaiono alla vitro pressione.
A seconda della dimensione si parla: petecchie (puntiformi), ecchimosi (notevoli, colore rosso bluastro), di
vibici (a disposizione lineare). Interessano soprattutto gli arti.
La porpora di Bateman legata a cap
di senescenza.

Vasculiti
Si tratta di affezioni di diversa eziologia che hanno in comune uno stato infiammatorio delle pareti vasali a
causa per lo pi immunologica (tipo III e IV). Il decorso acuto, subacuto, cronico. A seconda del tipo di
infiltrato: neutrofile, linfociti che, granulomatose. Gli agenti eziologici sono: virali (HBV, HCV), batteri
(strepto e stafilococchi), miceti (Candida), farmaci. Vasculite immunologica di tipo III leucocito clastica,
mentre il tipo IV granulomatosa.
La localizzazione pu interessare qualsiasi distretto; caratterizzata da macchie purpuriche, papule
purpuriche, vescicole o bolle emorragiche, necrosi parcellari e talora noduli. Vengono distinte in: dei piccoli
(vasculite allergica, porpora di Schonlein-Henoch), medi (sindrome di Kawasaki) e grandi vasi (arterite di
Takayasu).
La porpora di Schonlein-, 
infezione rinofaringea. Esordio brusco con eruzione purpurica o papulo-vescico-necrotica con febbre,
sintomatologia addominale e renale.

 Connettiviti

Le connettiviti sono un gruppo di malattie aventi come denominatore comune alterazioni sistemiche del
connettivo e una sintomatologia clinica (mazza gay) caratterizzata da: stanchezza, astenia muscolare,
cefalea, temperatura sub febbrile, eritema, fotosensibilit della cute.

Lupus eritematoso

Lupus eritematoso cronico cutaneo
Anche detto LE discoide o LED. Interessa il sesso femminile con rapporto F:M di 2:1. Esordio in genere a 40
^ 
                
>e solare
con chiazze ben circoscritte, indolenti, uniche o multiple. La prima lesione clinicamente apprezzabile
rappresentata da eritema di colorito violaceo che presenta presso modesta componente infiltrativa. Dopo
   -grigiastra estrememamente aderente al piano cutaneo che
interessa anche i follicoli pilo sebacei dilatati la cui asportazione permette di rilevare sulla loro faccia
ventrale, piccole formazioni cornee appuntite (chiodi da tappezziere). Molto pi tardivamente compare

Si distinguono due forme di LED: circoscritta o localizzata (pi frequente) e la forma generalizzata. La forma
circoscritta si caratterizza per la comparsa di una o poche chiazze distribuite al volto 70% ed al cuoio
capelluto 20% (alopecia cicatriziale). La seconda si manifesta con numerose lesioni localizzate oltre che al
volto al tronco e pi raramente agli arti. Le forme generalizzate sono frequentemente associate ad
alterazioni siero-immunologiche con interessamento sistemico.
Nei pazienti con LED frequente una riacutizzazione delle manifestazioni cutanee in seguito a foto
esposizione nel 75% dei casi.
Nelle forme generalizzate pu essere coinvolta la lamina ungueale con eitema e teleangectasie, importante
in quanto il loro rilievo spesso indice prognostico negativo.
Il quadro istopatologico un utile aiuto alla diagnosi e si basa sul riconoscimento delle seguenti alterazioni:
ipercheratosi follicolare di tipo ortocheratosico con follicoli pilo sebacei dilatati, degenerazione dei
cheratinociti basali, infiltrato linfomonocitorio periva     

La variante di LED ipertrofico o verrucoso si presenta con lesioni rilevate e ruvide per la prevalenza di
fenomeni ipercheratosici, localizzata pi frequentemente sulla superficie flessoria degli arti.
La variante tumida di LED manca di ipercheratosi, ma presenta infiltrato cellulare dermico.
La forma erosiva rara, caratterizzata anche da lesioni scleroatrofiche che si localizzano a livello delle
superfici palmari e plantari.
La panniculite lupica o LE profondo si caratterizza per formazioni nodulari sottocutanee circoscritte di
consistenza duro elastica, con tendenza alla cronicizzazione ed alla risoluzione con cicatrici depresse (volto,
        /    
tessuto adiposo sottocutaneo. La panniculite lupica viene defina come una panniculite linfocitaria settale
non accompagnata da fenomeni vasculitici.


Lupus eritematoso cutaneo subacuto o SCLE
Interessa quasi esclusivamente il sesso femminile, maggiore incidenza tra i 20 ed i 40 anni. Sul piano
            
lievemente infiltrato e coperto da sottili squame furfuracee; la progressiva estensione di questa lesione
iniziale e la comparsa d
papulo-squamosa e anulare-policiclica. La prima, denominata anche psoriasi forme, si caratterizza per la
presenza di elementi rotondeggianti eritemato-papulo-squamosi che tendono a raggrupparsi e a dar luogo
a figurazioni reticolate. Nella variet anulare-policiclica la lesione iniziale va incontro ad allargamento
centrifugo ed a una risoluzione nella parte centrale con la formazione di anelli o festoni che, per
confluenza, possono presentare un aspetto policiclico.
/ ^>            
    >          
esposizione a raggi UV.
Talvolta si associa a LED ed al lupus acuto. Pi frequenti le manifestazioni non specifiche: alopecia non
cicatriziale, livedo reticolare, fenomeno di Raynaud, teleangectasie periungueali.
In soggetti predisposti alcuni farmaci possono provocare SCLE: tiazidi, piroxicam, penicillamina, gliburide,
griseofulvina, procainamide, oxiprenolo.
SCLE si associa delle volte a malattie reumatiche, patologie dermatologiche, tumori maligni e patologie del
complemento.
Una percentuale 46-78% dei casi di SCLE presenta caratteristiche per poter esser classificato come LES
secondo i criteri ARA:
1. Eritema a farfalla
2. Manifestazioni cutanee a tipo lucus cronico cutaneo
3. Fotosensibilit
4. Lesioni orali con ulcerazioni
5. Artrite non erosiva di almeno 2 articolazione periferiche
6. Sierositi
7. Interessamento renale con proteinuria
8. Interessamento nervoso: convulsioni e turbe psichiche
9. Interessamento ematologico: anemia emolitica
10. Anomalie immunologiche: anticorpi anti-DNA o anti-Sm, VDRL positiva
11. Anticorpi anti-nucleo

Sul piano istopatologico presenta stesse caratteristiche del LED con differenze quantitative. A livello
            


Lupus eritematoso sistemico o LES
Malattia autoimmunitaria ad evoluzione progressiva sistema con coinvolgimento del connettivo e dei
piccoli vasi, rapporto F:M 9:1, esordio subdolo. Sintomi: febbricola, astenia, fenomeno Raynaud, vasculiti
necrotiche alle gambe, mialgia, artralgie, eritemi cutanei al viso. Per fare diagnosi di lupus sono necessari 4
parametri ARA.
Nel 20-             
tardive.

Il LE cutaneo acuto nelle fasi di attivit di un LES rappresentato da:
x 
breve durata, scompare con restituito ad integrum
x eritema papulo-maculoso
x variet bollosa.

Si stati recentemente distinti due variet di LES bolloso:
x Tipo 1: autoanticorpi circolanti contro antigene collagene di tipo VII, in immunofluorescenza diretta
gli anticorpi sono documentati sottoforma di deposito lineare di IgG alla giunzione dermo-
epidermica
x Tipo 2: non sono dimostrabili anticorpi circolanti, ma stesse caratteristiche cliniche ed istologiche
della corma precedente

Manifestazioni cliniche non specifiche del LES pi comuni sono: lesioni vascolari, alopecia, alterazioni della
pigmentazione, sclerodattilia, calcinosi cutanea.

>-capillari del derma superficiale si esprime con due lesioni cutanee:
x orticaria vasculite: pi comune, pomfi di lunga durata con componente purpurita che guariscono
con esito desquamativo
x porpora palpabile: elementi purpurici di piccole dimensioni, multipli, componente infiltrativa
evidente alla palpazione, localizzati agli arti inferiori
>
(eponichio). Il coinvolgimento di vasi di grosso calibro nel sottocutaneo pu determinare noduli
sottocutanei, ulcere croniche, gangrena periferica, livedo reticularis. Il coinvolgimento di grossi vasi venosi
sottocutanei provoca tromboflebiti.

   icatriziale e la variante non cicatriziale, accompagnata alle fasi di attivit della
malattia e tende alla risoluzione con la remissione clinica.

La diagnosi posta con esami di laboratorio: VES, emocromo, Ig sieriche, frazioni del complemento, DIF
(test della banda lupica su cute sana foto esposta e coperta), esame urine, ANA, anticorpi anti-DNA. Inoltre
la positivit della VDRL si accompagna alla presenza di anticorpi antifosfolipidi (lupus anti coagulante), che
sono spia di una sindrome trombofilica. Il titolo di anticorpi anti-E
della malattia.
Diagnosi differenziale: dermatomiosite, lucite, infiltrazione linfocitaria benigna di Jessner-Kanof.
La terapia varia a seconda del subtipo e della partecipazione di altri organi. Nel LES la terapia elettiva si
basa su immunosoppressori: azatioprina, ciclofosfamide, ciclosporina, plasma aferesi ed alte dosi di
corticosteroidi.

Sclerodermia
La Sclerosi Sistemica un disordine autoimmune caratterizzato da una progressiva fibrosi che coinvolge la
cute e organi interni, causata da una vasculopatia periferica.
I dati pi recenti indicano una prevalenza di 12,6-idenza tra
0.06-1.9/ 100.0000 >                
        entarsi molti anni prima della valutazione
specialistica. La malattia pi frequente nel sesso femminile (rapporto femmine:maschi = 3:1), con una
maggior prevalenza in et giovanile (7:1) e minore sopra i 50 anni di et (2:1).

Sclerodermia localizzata o morfea
La sclerodermia localizzata consiste in un ispessimento ed indurimento ben delimitato di alcune aree
cutanee, causato da una eccessiva deposizione di collagene. In questa malattia linteressamento limitato
alla cute e non coinvolge gli organi interni.
In questo stadio la malattia pu essere invalidante per laspetto della cute e delle contratture muscolari, ma
raramente porta a deformit. Colpisce pi frequentemente i bambini e le giovani donne.
Si distinguono varie forme:
x Morfea: Questa la forma pi comune ed caratterizzata dal coinvolgimento di uno o pi aree
cutanee che appaiono ispessite e a volte prive di pigmento; La morfea pu interessare qualsiasi
gruppo det e colpisce pi frequentemente le donne. In generale questi pazienti hanno una
prognosi buona, caratterizzata da un assestamento delle lesioni cutanee.
x Morfea generalizzata: E costituita da ampie placche, che coinvolgono grandi superfici corporee; la
prognosi dipende dallentit dellinteressamento cutaneo.
x Sclerodermia lineare: Colpisce bande o linee di tessuto che possono essere profonde ed interessare
anche la muscolatura; sono spesso presenti lesioni su braccia o gambe. La sclerodermia lineare la
forme pi comune nei bambini, infatti circa l80% dei pazienti ha meno di 20 anni. Generalmente
questo tipo di sclerodermia si autolimita nel tempo e solo in rari casi possono comparire nuove
lesioni nel corso degli anni.

Sclerodermia generalizzata
Il fenomeno di Raynaud       ^ ^  
comparire molti anni prima della diagnosi. Il 95% dei casi lo presenta.
Il grado di interessamento cutaneo viene valutato attraverso un metodo semiquantitativo (il Rodnan skin
thickness test modificato): 17 siti cutanei vengono valutati obiettivamente tramite pinzamento della cute,
dando un punteggio ad ogni area da 0 a 3. Valutazioni seriate possono aiutare a definire lo stadio di
malattia e il suo andamento nel tempo.
Coivolgimento osteo-articolare: mialgie, debolezza muscolare, artralgie, talvolta con segni di artrite.
Coinvolgimento gastroenterico: caratterizzato da alterazioni della motilit, atrofia della muscolatura liscia e
fi  >           

al retto.
Spesso i pazienti riferiscono disfagia, dispepsia, gastropirosi con reflusso.
Interessamento polmonare sempre presente nella Sclerosi Sistemica e rappresenta una delle principali
cause di morte, insieme al coinvolgimento cardiaco. I pazienti riferiscono dispnea da sforzo ingravescente,
tosse stizzosa, talvolta dolore toracico.
La Sclerosi Sistemica pu interessare anche     
arteriosa, pericardite, scompenso cardiaco congestizio e aritmie.
La compromissione renale porta ainsufficienza renale, ipertensione maligna.
Alterazioni immunologiche:
x Anticorpi anti-nucleo (pattern granulare, nucleolare)
x anti ENA (anti SCL-70): 30% dei casi
x anticorpi anti-centromero nel 90% delle aterosclerosi
Al momento non esiste una cura definitiva per la sclerodermia, ma esistono diversi trattamenti per i suoi
specifici sintomi che danno sollievo, possono rallentare il decorso della malattia e migliorare la qualit di
vita del malato.
I farmaci che ritardano la fibrosi tissutale, cutanea o degli organi interni, e' una strada terapeutica da tempo
esplorata ma sempre considerata palliativa. I farmaci con azione antifibrotica comprendono:
x l'interferone gamma
x l'isomero D della penicillammina
x il tranilast, derivato del'acido antranilico
x l'halofuginone, un inibitore della sintesi del collagene tipo I
x il derivato della vitamina D, calcitriolo e piu' recentemente
x l'inibitore chinasico imatinib.
Da alcuni anni si stanno conducendo dei trials clinici con l'immunosoppressore tacrolimus e il modulatore
immunitario talidomide. Una novita' per le lesioni cutanee e' rappresentata del Bosentan, un antagonista
del recettore dell'endotelina, che ha portato alcuni pazienti alla guarigione totale delle ferite cutanee.
L'ipertensione polmonare risponde bene agli agonisti delle prostaglandine (iloprost, alprostadil,
treprostinil).

Dermatomiosite
Per polimiosite/dermatomiosite (PDM) si intende un gruppo di malattie muscolari, dovute a cause ancora
ignote e caratterizzate da un processo infiammatorio a carico della muscolatura scheletrica.
La polimiosite/dermatomiosite viene classificata tra le malattie reumatiche sistemiche e pi precisamente
tra le malattie infiammatorie dei connettivi, o connettiviti. Colpisce infatti un tessuto connettivo
differenziato: il muscolo.
L'incidenza e la prevalenza della malattia sulla popolazione non sono conosciute con esattezza. Gli studi pi
accreditati indicano una incidenza compresa tra 1 e 12 nuovi casi per milione di abitanti per anno, che
corrisponde ad un decimo dell'artrite reumatoide, un terzo del lupus eritematoso sistemico, met della
sclerodermia ed il doppio della poliarterite nodosa. La prevalenza risultata di 4 su 100000 abitanti.
La polimiosite pi frequente nella popolazione di colore e pu interessare tutte le et. La malattia in
generale predilige il sesso femminile, con un rapporto Femmine/Maschi di circa 2:1; se consideriamo per i
sottogruppi, si possono riscontrare tra di essi notevoli differenze: il rapporto 1:3 nella miosite da corpi
inclusi, 1:2 nella polimiosite/dermatomiosite associata a neoplasia, 1:1 nella polimiosite/dermatomiosite
giovanile, 9:1 in quella associata ad altre connettiviti.
Il quadro clinico nella polimiosite e nella miosite da corpi inclusi generalmente dominato dalle
manifestazioni muscolari, nella dermatomiosite da quelle muscolari e cutanee. Oltre a queste sono state
descritte manifestazioni articolari, gastrointestinali, polmonari, cardiache e renali.
A) Manifestazioni muscolari. Il sintomo principale la debolezza muscolare che interessa in modo
prevalente e simmetrico la muscolatura prossimale degli arti e dei cingoli scapolare e pelvico (muscoli delle
spalle e delle anche). L'esordio subdolo, i pazienti si accorgono di provare fatica ad eseguire alcuni
semplici movimenti come accavallare le gambe, alzarsi in piedi dalla posizione seduta, salire le scale,
pettinarsi od appendere gli abiti. Con il passare del tempo la debolezza muscolare aumenta di intensit e
altri gruppi muscolari possono essere coinvolti. La progressione molto lenta: nella polimiosite e nella
dermatomiosite avviene in un periodo di settimane o mesi, nella miosite da corpi inclusi nell'arco di anni.
Oltre al cingolo scapolare e pelvico, possono essere interessati anche i muscoli del collo, quelli respiratori
ed i muscoli della masticazione, della deglutizione e della fonazione (parola). I muscoli oculomotori (degli
occhi) non sono mai interessati neppure nei casi avanzati e non trattati per cui se vi interessamento di
questi muscoli la diagnosi deve essere messa in dubbio. La muscolatura distale degli arti (parte inferiore
degli arti) raramente interessata nella polimiosite e nella dermatomiosite, mentre comune nella miosite
da corpi inclusi nella quale inoltre l'interessamento muscolare talvolta asimmetrico. Meno frequenti sono
le mialgie (dolori muscolari) di solito associate alla debolezza muscolare.
I segni clinici pi rilevanti sono rappresentati dalla riduzione della forza muscolare (rilevata
obiettivamente), dalla dolorabilit alla palpazione dei muscoli, dalle contratture e dall'atrofia muscolare che
generalmente si instaura nelle fasi avanzate della malattia.
B) Manifestazioni cutanee. Sono caratteristiche della dermatomiosite. Un segno poco sensibile ma
specifico, visto che si ritrova nel 25% dei pazienti con dermatomiosite ma non in altre connettiviti, il rash
eliotropo, una colorazione violacea delle palpebre superiori accompagnata talora ad edema. Va per
precisato che la sua specificit non assoluta poich stato segnalato, anche se raramente, nelle sindromi
allergiche e nella trichinosi. Il rash pu precedere di mesi o di anni l'insorgere dei sintomi muscolari.
Caratteristiche sono anche le papule di Gottron, papule o placche eritematose o violacee, lievemente
sopraelevate presenti al di sopra delle sporgenze ossee nel 30% dei pazienti con dermatomiosite. Le sedi
pi comuni sono rappresentate dalla superficie estensoria delle articolazioni delle dita delle mani, ma sono
state descritte anche sulle ginocchia, sui gomiti e sui malleoli interni delle caviglie.
Nel 40% dei casi l'eritema compare anche al volto ed al collo, fotosensibile, a volte desquamante ed in
alcuni casi pu assomigliare a quello del Lupus Eritematoso Sistemico (LES) od alla dermatite seborroica.
Le manifestazioni vasculitiche (infiammazione dei piccoli vasi sanguigni della pelle) sono pi frequenti
nell'infanzia e sono rappresentate da noduli sottocutanei, eritema ed infarti periungueali (alterazioni
intorno alle unghie).
Anche la calcinosi cutanea pi frequente nell'infanzia. Le calcificazioni possono formarsi sulle fasce che
ricoprono i gruppi muscolari degli arti e possono determinare indurimenti sottocutanei dimostrabili anche
attraverso la palpazione. Talvolta questi depositi sottocutanei possono ulcerarsi sulla superficie della cute
ed allora pu fuoriuscire del materiale calcare.
Il fenomeno di Raynaud (pallore delle dita delle mani per il freddo) riportato nel 35% dei casi, ma
frequente solo nella dermatomiosite idiopatica e nei casi associati ad altre connettiviti.
C) Manifestazioni articolari. Le artralgie sono frequenti nei periodi di attivit della malattia, ma
regrediscono con il passare del tempo. Rara invece l'artrite.
Sul piano delle alterazioni bioumorali la polimiosite/dermatomiosite comporta l'aumento dei reattanti della
flogosi (indici di infiammazione nel sangue), la comparsa dei segni di danno muscolare ed una serie di
particolari reperti immunologici.
Mentre l'aumento degli indici di infiammazione (VES, PCR, alfa-2-globuline, etc.) un dato aspecifico, molto
specifici sono invece gli indici di necrosi muscolare. Infatti le lesioni della muscolatura striata, scheletrica e
cardiaca, comportano la liberazione in circolo di enzimi citoplasmatici miocellulari e di mioglobina, nonch
aumento della creatinuria.
Gli enzimi muscolari sono la creatinfosfochinasi (CPK), la latticodeidrogenasi (LDH), la transaminasi
glutammico ossalacetica (GOT) ed, in minor percentuale, la glutammico piruvica (GPT) e le aldolasi. La loro
attivit aumenta nel corso della malattia ed in particolare nelle fasi di attivit.
L'enzima pi rappresentativo la CPK, il cui dosaggio importante anche nel controllo del decorso della
malattia e della risposta alla terapia, il suo aumento rispecchia il grado di necrosi cellulare.
Gli anticorpi antinucleo sono stati dimostrati con l'immunofluorescenza indiretta nel 50% dei casi e con
l'ELISA in circa l'80%. Alcuni sono specifici della malattia e per molti di essi si riusciti a individuare e a
caratterizzare l'antigene verso cui sono diretti. I principali e pi specifici sono l'anti Jo-1, presente nel 20-30
% dei casi con polimiosite/dermatomiosite, prevalente nella polimiosite ed in particolare nei casi con
impegno polmonare; l'anti PM-Scl che si trova in circolo nel 10% dei pazienti, met dei quali presentano
quadri misti con la sclerodermia; l'anti Mi-2 pi raro e prevalente nella dermatomiosite.
La elettromiografia ampiamente applicata a questi casi e consente di registrare aspetti tipici di danno
muscolare
La biopsia muscolare indicata in tutti i pazienti prima dell'inizio della terapia. La sede prescelta deve
corrispondere ad una zona dove l'interessamento muscolare in fase di attivit, evitando invece le zone di
atrofia o le zone sede di traumi (aghi dell'elettromiogramma,procedure chirurgiche o altri). Generalmente il
sito prescelto a livello della muscolatura prossimale degli arti.
La prognosi della malattia migliorata decisamente soprattutto dopo l'introduzione in terapia dei
cortisonici. E' importante che la diagnosi sia precoce e che venga instaurato subito un trattamento efficace
per evitare le alterazioni atrofiche del muscolo e la conseguente perdita funzionale.
I corticosteroidi sono i farmaci di elezione in quasi tutte le forme di polimiosite/dermatomiosite. Come
terapia di attacco vengono somministrate dosi di 1 mg/Kg/die per 4-6 settimane, seguite da graduale
riduzione, monitorando accuratamente l'attivit della malattia. Se non vi miglioramento con questi
farmaci consigliabile aggiungere gli immunosoppressori.
Il primo immunosoppressore ad essere usato nella PDM stato il methotrexate per via endovenosa;il
farmaco pu essere somministrato anche per via orale. Altri immunosoppressori utilizzati nella PDM sono
l'azatioprina, la ciclofosfamide, la ciclosporina e, pi recentemente, il micofenolato mofetile, tutti per via
orale. Recentemente sono stati segnalati buoni risultati con la somministrazione di boli endovena di
ciclofosfamide.
Anche la terapia plasmaferetica sembra essere efficace nelle fasi iniziali della malattia in combinazione con
la somministrazione di corticosteroidi e/o di immunosoppressori.
A coadiuvare la terapia farmacologica, da considerare anche la terapia fisica, ricordando per che i
movimenti attivi sono da sconsigliarsi durante la fase di acuzie, mentre sono indicati i movimenti passivi per
evitare le contratture. Solo in un secondo momento, quando la sintomatologia e gli esami del sangue
dimostrano una buona remissione, pu essere iniziata anche la chinesiterapia attiva.

 Grandi dermatosi bollose acantolitiche

Pemfigo
               
intradermica dovuta a perdita di coesione tra i cheratinociti per fissazione di anticorpi (acanto lisi), insorta
in seguito a processo autoimmune. Dal greco         
malpighiane distinguiamo:
1. Pemfigo profondo: distacco acanto litico nelle assise malpighiane sopra strato basale
a. Pemfigo volgare
b. Pemfigo vegetante
2. Wlivello dello strato granulo.
a. Pemfigo foliaceo
b. Pemfigo foliaceo endemico
c. Pemfigo eritematoso
d. Pemfigo ad IgA
e. Pemfigo paraneoplastico

Pemfigo volgare
      -0.5/100000 abitanti che colpische individui tra 30-60 anni, senza
predilezione di sesso. Riscontrata associazione con aplotipi DR4, DR6, DR14 e DR8. Tra i fattori esogeni:
UVA, UVB, infrarossi e raggi X, ustioni da calore e chimiche, alimenti e virus.
Gli antigeni del pemfigo sono molecole di adesione appartenenti alla famiglia delle caderine, glicoproteine
trans membrana situate nella porzione extracellulare dei desmosomi. I desmosomi sono costituiti da una
placca di adesione, costituita da proteine glicosilate distinte in desmoplachine e placo globine, e da uno
spazio intercellulare (desmoglea), la cui regione amino terminale extracellulare e gli anticorpi del pemfigo
sono rivolti contro essa.
Nel pemfigo volgare gli anticorpi sono rivolti contro la desmogleina 3 unita alla placo globina. Nelle forme
pi gravi riconosciuta anche la desmogleina 1. Nel pemfigo foliaceo anticorpi contro desmogleina 1. Nel
pemfigo foliaceo endemico contro desmocollina 1 e 2.
Autoanticorpi appartengono alle IgG (1,2,3,4) e raramente IgA o IgM; sono organo-specifici, dimostrabili in
tutte le -100% dei pazienti in fase attiva della malattia.
E             
urochinasico.
Clinicamente la lesione una bolla su cute aflegmasica, cio non eritematosa, a cupola flaccida, contenuto
citrino. Essendo fragili vanno incontro a rottura con esulcerazioni circondate da collaretto epiteliale che
E&ola, spesso localizzata a
livello delle mucose (orale) per mesi prima di interessare la cute. Spesso bolle localizzate alle gengive e

Le lesioni cutanee prediligono il cuoio capelluto, regioni ascellari, sottomammarie ed in sede ombelicale.
E
Il segno di Nikolski patognonomico: pressione del dito su cute sana causa lo scollamento delle assise
  >   d       
cutanee di recente insorgenza e consiste nel prelievo con spatola smussa del materiale dal fondo e
colorazione con May-Grunwald Giemsa; al MO vedremo cellule acanto litiche.
>e istologico evidenzia fessurazioni dello strato basale con cavit intraepiteliale, il cui pavimento
costituito dallo strato basale ed il tetto dallo strato malpighiano.
W gli anticorpi circolanti
-globuline umane marcate con isotiocinato
di fluoresceina. Nel pemfigo il pattern intracellulare. Anticorpi a basso titolo da 1/10 a 1/40 presenti in
caso di ustione grave, penicilline, tassidermie, mentre titolo > 1/40 ci permette diagnosi.
>         /'  
intracellulari con aspetto a rete. Il WesternBlot mostra IgG dirette a desmogleina 3.

Pemfigo vegetante
Variet di pemfigo profondo ed considerata simile a quello trattato precedentemente con la differenza
che nel fondo eroso delle bolle si impiantano lesioni vegetanti ed essudanti, coperte da croste. Lesioni per
lo pi in prossimit delle pieghe dove traumatismi ed infezioni mostrano cospicua iperplasia con cavit
piene di eosinofili, neutrofili e plasmacellule. Interessati anche solchi naso-genieni, commessure labiali e
area periombelicale.

Pemfigo foliaceo
Molto raro nei nostri climi, sono presenti squame o squamo-croste umide che si riformano continuamente
su aree eritematose che portano il paziente a sentire bruciore. Lesioni iniziano al volto, cuoio capelluto, si
estendono a tutta la superficie. Mai interessate le mucose.
Istologicamente: bolla intraepiteliale con distacco acanto litico subcorneo.
Con immunofluorescenza diretta: autoannticorpi fissati pi superficialmente rispetto pemfigo volgare. Con
western blot: anticorpi anti-desmogleina 1 associata a placo globina.

Pemfigo foliaceo endemico o fogo selvagem
          ^ 
persone < 30 anni. Sembra esser la trasmissione legata ad un arbovirus del gnere Simulium in soggetti
predisposti. Vi sono forme localizzate e generalizzate. Prognosi sfavorevole nel 40% dei casi se non trattati.
Buona risposta a steroidi.

Pemfigo eritematoso o seborroico
Il bordo del capellizio, dorso del naso, solchi nasogenieni e le guance sono le localizzazioni elettive. Piccole
lesioni vescico-bollose evolvono in chiazze eritemato-squamose e crostose. Mucose di solito non
interessato. Segno di Nikolski positivo. Istologia mostra bolla subcornea con aree fissurate a livello del
granuloso.
Con immunofluorescenza diretta dimostriamo depositi di IgG intercellulari a livello superficiale, IgG e
 >
intercellulari di IgG ed anticorpi antinucleari.

Pemfigo ad IgA
Si tratta di una variante di recente scoperta. Eruzione vescico-pustulosa al tronco ed alle parti prossimali
degli arti, con bolle flaccide che presentano pus nella parte pi declive (ipopion). Istologicamente
presentano distacchi acantolitici subcornei. Con l//
IgG a livello intercellulare. Autoanticorpi contro desmolisine 1, 2, 3.


Pemfigo paraneoplastico
Pu associarsi a varie neoplasie. Le manifestazioni cliniche mostrano coinvolgimento delle mucose cui
fanno seguito lesioni cutanee con eritema polimorfo, pemfigo, pemfigoide bolloso. Esame istologico mostra

/'escenza indiretta gli anticorpi circolanti hanno specificit di substrato
contro la desmogleina 3 e desmoplachine 1 e 3, periplachina, envoplachina, antigene maggiore del pemfigo
ide bolloso.
Prognosi infausta.

Grandi dermatosi bollose non acanto litiche

Pemfigoide

Dermatosi bollose autoimmuni con autoanticorpi diretti contro antigeni locali della lamina lucida e
compartecipazione dei Th2. Caratterizzate da bolle con depositi di IgG a disposizione lineare della
membrana basale.

Pemfigoide bulloso di Lever

,>-DQ7.
>-edemose o lesioni con aspetto eczematose alla radice degli arti e al tronco.
Localizzazione iniziale pu esser pretibiale in donne anziane con ipertensione cronica degli arti inferiori. A
questa fase, che pu durare molti mesi, fa seguito la comparsa di bolle tese su cute solitamente
eritematosa a contenuto sieroso o siero-ematico. La rottura del tetto della bolla da luogo ad esulcerazioni
che si ricoprono di croste siero-ematiche. Non ci esiti cicatriziali, ma con aree eritemato-pigmentate. Segno
di Nikolski negativo.
Differenze con il pemfigo: il decorso del pemfigo ide minore, ci possono essere remissioni spontanee
alternate a recidive.
In base alla sede delle bolle, esistono due forme di pemfigo ide bolloso: circoscritta o generalizzata.
Istologicamente si osserva: bolla sub epidermica senza cellule acanto litiche contente granulociti neutrofili,
eosinofili e fibrina. Abbondante infiltrato dermico.
Malattia multifattoriale con fattori esogeni (raggi UV e farmaci) ed endogeni implicati. Gli antigeni maggiori
implicati sono polipeptidi: antigene 230 kDa (BPAg1), localizzato a
          W    -
emidesmosomiale. Gli anticorpi appartengono pi frequentemente alla classe IgG4 (85%) ed IgG1. Sono
organo specifici presenti nel siero nel 50-/
  >
       one della bolla ed il richiamo di neutrofili ed
eosinofili.
Il pemfigo ide pu assaggiarsi a: lichen ruber planus, timoma, LES, miastenia gravis, artrite reumatoide.
       /'    ne dermo-
epidermica.
>/^
nel 30-40% dei pazienti monitorizzando la crasi ematica e tenendo presente le crisi sulfoemoglobine miche.

Herpes gestationis
Rara dermatosi bullosa tipica delle gravidanze e del post-partum. Autoanticorpi materni specifici capaci di
       ^    
cross-reagenti con antigeni della lamina lucida della giunzione dermo-epidermica. Inizia solitamente nel 2-
3 trimestre di gravidanza o post-partum. Non compare nella prima gravidanza, ma nelle successive. Lesioni
tendono a scomparire da 4-60 settimane dal parto. Nelle gravidanze successive si manifesta con maggiore
gravit e precocemente. Clinicamente caratterizzate da un esordio con lesioni eritemato-papulose ed
eritemato-          >
   sione periferica conferiscono aspetto figurato e policiclico. La progressione
avviene con comparsa di vescicole e poi di bolle a contenuto sieroso o siero-emorragico, isolate o disposte
a grappoli.
Concorrono fattori genetici (HLA-B8, DR3, DR4) predisponenti e fattori ormonali scatenanti concorrono alla
patogenesi della malattia.
          -
,/'-BPAg2. Autoanticorpi assenti in alcuni
casi anche con la malattia.
       /'     -
epidermica.
Terapia prevede steroidi topici con riduzione progressiva del dosaggio.

Pemfigoide cicatriziale
Presenta tre forme cliniche: ad esclusivo interessamento mucoso, interessamento mucoso-cutaneo, ad
esclusivo interessamento cutaneo.
>           
congiuntivite cronica con edema palpebrale cui fa seguito la formazione di vescicole e/o bolle ad esito
cicatriziale con formazione di sinechie che congiungono la congiuntiva palpebrale e bulbare. Si pu
instaurare ulcerazione corneale che pu portare a cecit.
> cutaneo pu coinvolgere il cuoio capelluto con alopecia cicatriziale ed i solchi retro-
auricolari.
Le piccole bolle compaiono su aree eritemato-edematose, la rottura lascia aree disepitelializzate che si
ricoprono di croste, le recidive determinano cicatrici.
 DK
come la deposizione dei depositi soprattutto a livello della parte pi profonda della lamina lucida.
E-a diretta si osserva un deposito lineare di IgG e C3 a livello della
giunzione dermo-epidermica, nel 50% IgM, 30-40% IgA.
/'/ -epidermica,
ma il titolo basso li rende facilmente dimostrabili.
>
con alterazione funzionale delle molecole di adesione e successivo distacco dermo-epidermico in lamina
lucida. In seconda fase macrofagi e linfociti T mediano il rilascio di citochine che peggiorano il danno.

Dermatite erpetiforme

Si tratta di dermatite polimorfa caratteristica di bambini e giovani adulti, a decorso cronico recidivante con
bolle sottoepidermich per deposito di /&
infantile. Nei bambini pi frequente nelle femmine e si presenta con lesioni polimorfe eritemato-
edematose-vescicolose accompagnate da sensazione di cociore e disposte a grappolo. Localizzazioni
preferenziali: spalle, pilastri ascellari, cintola, regioni sacrali e glutee, gomiti, ginocchia.
Negli adulti pi comune nei maschi e si presenta con elementi eritemato-pomfoidi con successiva
formazione di vescicole disposte a grappoli, anche localizzate a collo e alla regione pettorale. Lesioni
regrediscono con esiti pigmentari. Mucose raramente interessate.
Si pu scatenare una reazione vescico-bollosa somministrando per os ioduro di potassio o applicando
tintura iodo-iodurata. Altro criterio dato dalla regressione con somministrazione di diaminofenilsolfone o
DDS.
E               
malassorbimento glutine-sensibile, anemia sideropenica.
Istologicamente r           
neutrofili e fibrina. Il distacco dermo->DK
di formazione della bolla immediatamente al di sotto della lamina densa in corrispondenza delle fibrille di
ancoraggio.
La patogenesi legata con aplotipi HLA di classe I, A1 e B8, aplotipi di classe II DR3, DQW2.
>     /       raramente
deposito granulare di IgA alla giunzione dermo-epidermica.
>    -reticolina, anti-gliadina, anti-endomisio correlati
attimento dei villi. Anticorpi
anti-mucosa gastrica sono responsabili di ipocloridria e di acloridia gastrica. Anticorpi anti-tiroide nel 20%
dei pazienti.
Terapia: DDS per os con dieta restrittiva per il glutine.

Dermatosi bullosa a IgA lineari

Rappresenta variet di dermatosi bullosa recentemente individuata che colpisce sia i bambini che gli adulti.
Ha evoluzione cronicizzante, caratterizzata da bolle a cupola tesa, a contenuto sieroso, di notevoli
dimensioni, sia su cute sana che eritematosa, spesso disposte a rosetta o a corona e da lesione vescicolose
con disposizione a grappolo. Regressione spontanea in 2-3 anni. Sedi preferenziali: sotto la cintola, radici
delle cosce, genitali, viso e cuoio capelluto. Istologicamente presenti bolle sotto-epidermiche a ricco
contenuto eosinofili e/o neutrofili.
>/
Terapia: corticosteroidi e solfona, ma incostante la risposta.

 Porfirie

^s
distinte in:
x Eritropoietiche: rare, primi sintomi gi in et infantile
x Epatiche: la forma pi comune quella cutanea tarda, in quanto i sintomi compaiono in et adulta.
K>
subdolo con lesioni bollose dermoepidermiche, a cupola tesa e resistente, contenuto giallo citrino.
Istologicamente la bolla sottodermica, a fondo costituito dal derma papillare. Cavita occupata da
scarsa fibrina con pochi eritrociti e pochi linfociti. Nel derma i fasci collageni si presentano collageni
ed omogenei. I piccoli vasi sono ectasici e circondati da sostanza eosinofila di aspetto ialino,
intensamente PAS+. Lesioni in zone foto esposte. Lesioni guariscono lentamente lasciando esiti
cicatriziali e dicromici. Ipertricosi malare segno caratteristico. Decorso clinico cronico con
&
ad epatocarcinoma, cirrosi. Diagnosi: ipertricosi malare, urine uro-coproporfirine, ipersideremia ed
alterazione enzimi epatici. Trattamento: salasso, cloro china a basse dosi, chelanti del ferro.

 Tumori mesenchimali e lesioni pseudo tumorali

I tessuti molli sono rapprentati dal tessuto muscolare, adiposo, connettivo, dai vasi e dal sistema nervoso
periferico. Derivano dal foglietto embrionale mesodermico ed in parte da quello ectodermico.
Sono tumori maligni dei tessuti molli o sarcomi, localmente aggressivi, tendono a recidivare,
metastatizzare.

Tumori a differenziazione muscolare liscia

Amartoma a cellule muscolare lisce
>esente in un tessuto, rispetto ad
altri elementi cellulari di natura benigna. Si presenta come una placca localizzata a volto e/o estremit. Le
lesioni del colore della cute sana circostante presentano spesso peli velli. Il grattamento provoca
rigonfiamento fugace o pseudo segno di Darier.
Istologicamente si notano bande larghe e ben demarcate costituite da fibrocellule lisce diffusamente
distribuite nel derma, alcune connesse al follicolo pilifero.
EErasformazione maligna.

Leiomioma
Tumore cutaneo benigno che origina dalla muscolatura liscia. Si presenta generalmente in forma multipla
con sede preferenziale al tronco, al volto ed alle estremit. Clinicamente rappresentato da noduli
intradermici immobili, chiari, rosso-bruni di dimensioni inferiori ad 1 cm. Frequentemente si induriscono e
diventano dolorosi alla pressione o al contatto col freddo e possono reagire allo sfregamento o al freddo
con un impallidimento o con la contrazione. Si ritiene che queste lesioni multiple derivino dai muscoli
erettori del pelo. Una seconda variante rappresentata dagli angioleiomiomi solitari: piccoli noduli
capsulati, sottocutanei, inferiori a 2 cm, a livello degli arti inferiori. Si pensa abbiano origine dalla
muscolatura liscia della parete venosa. Una terza variante rappresentata da una lesione genitale solitaria,
localizzata nel sottocute a livello dello scroto, delle grandi labbra e del capezzolo, con diametro anche di
diversi centimetri. per i leiomiomi sintomatici il trattamento adeguato l'escissione chirurgica, con spiccata
tendenza alla recidiva.
E' un tumore fascicolato, ben delimitato, ma non incapsulato, contenuto nello strato reticolare del derma. I
leiomiomi sono costituiti da cellule muscolari lisce mature, con nuclei lunghi, a forma di sigaro con
cromatina finemente granulare e nucleolo poco evidente. Nei leiomiomi genitali vi una componente
elastica pi evidente. Gli angioleiomiomi hanno per lo pi forma sferica e sono spesso circondati da una
pseudocapsula connettivale, spingendosi profondamente nel derma e nel sottocutaneo.
>

Miofibroma
Pu essere solido o multiplo. Le lesioni solitarie asintomatiche consistono di un nodulo dermirco o
sottocutaneo di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centrimetri, localizzato comunemente a
livello del capo e del collo. Risolvono spontaneamente una chiazza atrofica.
>olo, osseo, organi interni.
Istologicamente rappresentato da aree con cellule fusate con citoplasma rigonfio eosinofilo arrangiate in
noduli e cordoni con stroma vascolo-connettivale.

Leiomiosarcoma
       e muscolari lisce e rappresenta 5-10% dei tumori
^'/>, si riconosce una
forma retro peritoneale, una superficiale ed una dalla parete dei vasi ematici. Predilige i maschi. Si distingue
una forma dermica, che origina dal muscolo pilo-erettore, ed una forma sottocutanea, a partenza della
muscolatura liscia dei vasi. Si localizza agli arti inferiori soprattutto. Predilige la 5-7 decade di et.
Clinicamente: nodulo rotondeggiante o ovalare, sessile o peduncolato, diametro 0.4-25 cm, colorito
variabile, a volte ulcerato.
Istologicamente: neoformazione sfumata nel derma con elementi di aspetto fusato addensati ed
organizzati in fasci regolari. Cellule mostrano pleomorfismo nucleo-citoplasmatico, forma allungata,
citoplasma eosinofilo ricco di vacuoli.
Nel 50% dei casi si hanno recidive locali, 323-40% metastasi. Trattamento: exeresi chirurgica con tecnica di
Mohs.

Tumori connettivali

Dermatofibroma
Neoplasia del tessuto connettivale del derma, si presenta come un nodulo rilevato, di colorito roseo,
ricoperto da cute indenne o desquamata, di dimensioni variabili e di consistenza dura o molle. La superficie
pu essere mammellonata, conferendo alla lesione un aspetto lobulato, oppure liscia. La presenza di
fibromi multipli si pu riscontrare in associazione con alcune sindromi ereditarie, quali la sindrome di
Gardner, in cui i fibromi multipli si accompagnano a poliposi del colon ed osteomi; la sindrome di Touraine,
in cui essi si associano a cheloidi, fibromatosi degli organi interni e della regione palmo-plantare.
E'costituito da ammassi di fibroblasti iperplasici disposti in vortici irregolari, immersi in uno stroma
collagene.

Dermatofibrosarcoma protuberans
Raro tumore             
invasivo e raramente metastatizzante. Interessa maggiormente la 3-4 decade di et con lieve
predominanza del sesso maschile.
Pu seguire ad eventi traumatici. Sembrano esser coinvolte anche anomalie genetiche. Di solito coinvolge
tronco ed estremit. Si presenta come placca o nodulo non dolente di colore violaceo, rosso-brunastro.
La variante pigmentata di questa neoplasia il dermatofibrosarcoma protuberans pigmentato o tumore di
Bednar o neuro fibroma storiforme, si differenzia dalla forma classica per colorito brunastro.
h
Altizzima percentuale di recidive, allargare i marD

Istiocitoma fibroso maligno
 &
radiazioni, interventi chirurgici, xeroderma pigmentoso, ustioni, cicatrici, ulcere.
d
lentamente fino 5-10 cm. Classificato in superficiale (dermo-epidermico), profondo (muscolo scheletrico e
retro peritoneale). Due varianti istologiche: pleomorfa (fascicoli intersecantisi fra loro), mixoide
(ipoicellulare), gigantocellulare (con noduli cellulari composti da cellule poligonali), infiammatoria (cordoni
di cellule xantomatose), angiomatoide (cellule fusate o ovalari disperse in infiltrato infiammatorio).
La forma infiammatoria la pi aggressiva, colpisce il retro peritoneo e pu esser associata a febbre e
leucocitosi. La meta statizzazione dipende al grado di profondit del tumore ed alle sue dimensioni.
Trattamento: exeresi chirurgica.

Fibroxantoma atipico
Z 
nella 7 decade di et. Pu insorgere in seguito ad esposizione solare, infatti coinvolge aree foto-esposte
(naso, orecchio, regione geniena, cuoio capelluto). Si presenta come nodulo ulcerato, sanguinante, < 2 cm,
localizzato in area foto danneggiata. Esame istologico mostra denso infiltrato dermico costituito da cellule
di forma fusata, numerosi PMN. Ha buona prognosi, localmente aggressivo, 6% recidiva, raramente
metastatizza. Trattamento: exeresi chirurgica.

Fibrosarcoma
Tumore maligno del tessuto fibroso, colpisce et medio-adulta, ma descritti casi infantili. Appare come un
nodulo o placca non dolente, colorito rosso-brunastro, diversi cm di diametro. Istologicamente appare
costituito in fasci di cellule di aspetto fusato, elevato polimorfismo e numerose cellule mitotiche.

Tumori vascolari

Granuloma piogenico
     sessile, nodulare, angiomatosa, infiammatoria, sanguinante, a rapido
accrescimento. Insorge in seguito a traumi, regredisce spontaneamente ma lentamente. Istologicamente
appare come angioma capillare lobulato dermico superficiale, con fenomeni infiammatori ricchi di
neutrofili.

Sarcoma di Kaposi
W
      , pazienti sottoposti a trapianto renale, pazienti
immunodepressi.
Le lesioni appaiono come chiazze eritematose, progredisce con infiltrazione della chiazza che diventa
porpora e poi il nodulo si ulcera. Istologicamente la fase precoce mostra proliferazione di cellule con
aspetto fusato, distribuite lungo fibre collagene del derma reticolare, che formano spazi vascolari. Nella
fase successiva si mostrano un aspetto del nucleo ipercromico.
Localizzato alle gambe ed associato ad edema. In fase terminale possono esser coinvolti: linfonodi, tratto
GI, fegato, reni, polmoni, milza. Manifestazioni cutanee rispondono a radioterapia.
HHV8 sembra esser coinvolto.

Angiosarcoma
             ^     
capelutto ed al volto. Si presenta come placche uniche o multiple di colore rosso-violaceo, di diversi
centimetri, sanguinanti, parzialmente coperte da croste. Istologicamente si vedono i capillari dilatati nel
derma superficiale e medio con lacune vascolari anastomizzate. In alcune aree le cellule tendono a
occupare il lume fino ad obliterarlo. Cellule neoplastiche hanno aspetto epitelio ide o fusato, grosso nucleo
centrale irregolare, chiaro con uno o pi nuclei prominenti e citoplasma debolmente eosinofilo.
La prognosi sfavorev
regionali. Sopravvivenza a 5 anni 10-20%.
Trattamento la completa rimozione chirurgica con radioterapia, chemioterapia (doxorubicina), citochine,
fattori anti-angiogenetici.

Tumori adiposi

Lipoma
E' il tumore pi frequente dei tessuti molli. E' una neoformazione sottocutanea benigna costituita da cellule
adipose mature, che si presenta soprattutto in soggetti giovani e adulti. Si pu presentare come lesione
singola oppure in forma multipla, senza alcuna connessione patologica o rientrare nei quadri di sindromi
quali la lipomatosi Launois-Bensaude o quella di Dercum, in cui la presenza di noduli lipomatosi si
accompagna a turbe ovariche ed ipofisarie. Si presenta come una neoformazione tondeggiante e
plurilobata a limiti talora ben definiti (lipoma capsulato), talora con propaggini che infiltrano il tessuto
circostante (lipoma racemoso). E' ricoperta da cute indenne, mobile sui piani sottostanti e di consistenza
molle ed elastica. Talora, nel contesto della lesione, si possono reperire calcificazioni e fibrosi in seguito a
fatti infiammatori e processi necrotici su base ischemica. Le sedi pi colpite sono rappresentate dalle
regioni sottocutanee del dorso, spalla e collo, ma nessuna sede sottocutanea ne immune. Raramente si
osservano nel mediastino inferiore, nel retroperitoneo, nella parete gastrointestinale e nei tessuti profondi
delle estremit. I lipomi sottocutanei hanno uno scarso significato clinico, eccetto che per gli effetti
cosmetici.
Il lipoma indistinguibile dal tessuto adiposo adulto; , infatti, costituito da adipociti maturi raccolti in
noduli e racchiusi da una capsula connettivale meno evidente o assente nelle forme racemose e
plurilobate. Talora, gli adipociti possono essere frammisti a tessuto fibroso (fibrolipoma) o a vasi sanguigni
(angiolipoma) o, raramente, a elementi del midollo osseo (mielolipoma), che si osserva pi spesso nelle
ghiandole surrenali o in regione retroperitoneale.

Liposarcoma
Sono tumori rari dei tessuti profondi e del retro peritoneo. Sedi maggiormente interessate: arti inferiori,
-avanzata, mentre raro nei bambini. Noduli di grosse
dimensioni, non capsulati, colorito variabile. Esistono quattro forme: forma mixoide (cellule fusiforme o
stellate in stroma mixoide), forma a cellule rotonde (poco diversa), forma ben differenziata (simile a tessuto
adiposo maturo), forma pleomorfa (ipoblasti atipici diffusi).

Tumori del tessuto nervoso periferico

Neurofibroma
Tumore genigno dei nervi periferici spesso associato con la malattia di von Recklinghausen oggi chiamata
neurofibromatosi. Esistono tre varianti cliniche: cutanea, sottocutanea, plessiforme. Appaiono come noduli

tumori ben definiti ma non capsulati, estesi al sottocute. Sono costituiti da cellule fusate, fibre collagene e
mucopolisaccaridi. Sottotipi istologici: classico, plessico, diffuso, epiteli ode, storiforme, paciniano,
pigmentato, neurocheoma.
Lesioni trattate chirurgicamente.

Malattia di von Recklinghausen o neurofibromatosi
Malattia ereditaria autosomica dominante, caratterizzata da chiazze pigmentate color caff-latte, fibromi
molluschi e neuro fibromi, spesso associati a ritardo nello sviluppo. Considerata come neurocristopatia:
displasie, per lo pi con iperproliferazione, ereditarie e non, della cresta neurale.

Schwannoma
  umore benigno che parte dalle cellule di Scwann che costituiscono la guaina dei nervi periferici.
Insorge a qualsiasi et, predilige testa e collo. Generalmente lesione solitaria che accresce senza
sintomatologia. Forma rotondeggiante, ovalare, occasionalmente polilobulata, colorito grigio-biancastro,
consistenza duro-elastica. Pu originare dai tessuti profondi, dal retro-peritoneo, dal mediastino, dal nervo
vestibo-cocleare. Istologicamente presenta due tessuti: tessuto A con fasci di cellule fusate disposte a
palizzata, il tipo B con minor compattezza per matrice edematosa.
Trattato chirurgicamente.

Tumore maligno delle guaine nervose o MPNST
Neoplasie maligne a differenziazione neurale. Istogenesi sconosciuta. Hanno alto rischio di recidive locali,
quasi la met insorgono in corso di neurofibromatosi. Segni clinici: dolore, aumento di volume della
E
benigno concomitante. Sopravvivenza a 5 anni del 16% se coesiste NF-1, mentre sale al 53% senza esso.
Metastasi nel 39% dei pazienti: polmonari, tessuti molli, fegato, addome, surreni, mediastino. Prognosi

Localizzati per lo pi agli arti inferiori: nervo sciatico, nervo mediale, nervo tibiale radiale, nervo vertebrale.
A livello cutaneo si trovano nel sottocutaneo.
Macroscopicamente si presentano come grandi masse di forma fusiforme, sferica od ovoidale. Raramente
si estendono lungo il nervo. Istologicamente sono proliferazioni cellulari mal definite localizzate di solito al
sottocutaneo, si compongono di cellule fusate frammiste ad aree mixoidi, sclerotiche, emorragiche. Le
cellule sono poste in noduli ed in bande che si intersecano. Cellule con citoplasma eosinofilo, nucleo grande
ed ipercromico e pleomorfo, delle volte multinucleate. Cellule immerse in aree sclerotiche, mixoidi e
vascolari.
Diagnosi differenziale: leiomiosarcoma, istiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma, melanoma,
dermatofibrosarcoma protuberans e lo schwannoma.

Pseudotumor cutanei

Comprende lesioni espansive di natura flogistica, non specifica, idiopatiche, che simulano neoplasia. Sono
legate ad un processo infiltrativo diffuso a carico dei tessuti molli. Dal punto di vista anatomo-patologico si
tratta di tessuto flogistico aspecifico con componenti cellulo-stromali. La risposta cellulare consiste in
linfociti, eosinofili, plasmacellule, PMN. I linfociti possono organizzarsi in follicoli proliferativi che simulano
centri germinativi dei linfonodi.

 Linfomi primitivi della cute

Rappresentano un gruppo di malattie linfoproliferative cutanee maligne a fenotipo B o T con notevole
eterogeneit di manifestazioni. Possono insorgere primitivamente o esser associati a linfoma di Hodgkin di
origine linfonodale. Costituiscono con i linfomi MALT i pi frequenti linfomi extranodali con incidenza
1:100000. Meccaninismi patogenetici non del tutto noti.

Linfomi cutanei a cellule T a basso grado di malignit

Micosi fungoide
Il pi diffuso, quadro clinico con tipica evoluzione che comprende: stadio di chiazza, di placca,
nodulo/tumore. Generalmente insorge 4-7 decade di et. Rapporto M:F 1,5:1. Nelle fasi iniziali le lesioni
cutanee consistono di chiazze eritemato-squamose, a volte pruriginose, colore da roa a rosse scuro,
dimensioni 1-5 cm, forma ovalare o rotondeggiante, localizzate a tronco, glutei, regione lombosacrale,
radice degli arti e faccia volare degli avambracci. Raramente hanno aspetto poichilodermico con
reticolazione pigmentata, atrofia e teleangectasie. Diagnosi differenziale con psoriasi, DAC, dermatofizie.

Dopo alcuni mesi o anni le chiazze evolvono in placche infiltrate in cui ben evidente sia la componente
eritematosa che quella squamosa. Diagnosi differenziale con sindrome di Szary.

Nella fase nodulo-tumorale ci sono lesioni nodulari che tendono ad ulcerare, localizzate sopra chiazza pre-
esistente. La prognosi sempre sfavorevole.
Esistono numerose varianti cliniche di micosi fungoide che includono la forma iper/ipo pigmentata, bollosa,
disidrosica, poichilodermica, palmo-plantare e uni lesionale.
Aspetti istopatologici della fase iniziale: presenza di linfociti con nucleo irregolare circondati da alone
          mide. Nel derma modesto
infiltrato linfocitario.
Nello stadio a placca: linfociti con nucleo ipercromatico e cerebri forme, isolati o raggruppati in teche,
microascessi o nidi di Pautrier, criterio istopatologico
di diagnosi. Nel derma papillare presenti infiltrati di linfociti neoplastici disposti a banda, e cellule
infiammatorie (plasmacellule, istiociti, eosinofili, linfociti T reattivi).
Esame immunoistochimico mostra positivit: anti-CD3, -CD4, -CD43RO e negativita per anti-CD8, -CD30.
Decorso della malattia lento, a 5 e 10 sopravvivenza del 57-80%. Coinvolgimento di linfonodi, polmonem
fegato e milza possibile ma non frequente.

Stadiazione TNM

Stadio T N M
IA 1 0 0
IB 2 0 0
IIA 1-2 1 0
IIB 3 0-1 0
IIIA 4 0 0
IIIB 4 1 0
IVA 1-4 2-3 0
IVB 1-4 0-3 1

T N M
1: Chiazze e placche cutanee che 0: linfonodi normali sia 0: coinvolgimento viscerale
coinvolgono <10% superf. clinicamente che assente
corporea istopatologicamente
2: Chiazze e placche cutanee che 1: linfonodi aumentati di volume, 1: coinvolgimento viscerale
coinvolgono >10% superf. ma istopatologicamente normali presente
corporea
3: una o pi lesioni nodulo- 2: linfonodi normali, ma
tumorali istopatologicamente positivi
4: eritrodermia 3: linfonodi aumentati di volume,
istopatologicamente positivi


Terapia in base allo stadio:
x Stadio iniziale: corticosteroidi topici, PUVA, mecloretamina, carmustina, fototerapia con UVB
x ^ // /&E  /&EWhs     radioterapia o TSEB o chemioterapia
sistemica
x Stadio III: TSEB o fotoforesi
x ^/sKW,KW/&E

Varianti specifiche della mucosi fungoide:
x Variante follicolare: papule follicolari, lesioni acneiformi, placche e noduli nella regione testa/collo,
       >    
        d   
risponde a TSEB.
x Reticulosi pagetoide: chiazza o placca eritemato-squamosa o ipercheratosica, lenta evoluzione,
localizzata agli arti. Esame istologico mostra acantosi e spongiosi per proliferazione intraepidermica
di linfociti neoplastici, isolati o raggruppati in teche. Prognosi favorevole. Escissione chirurgica e




Linfoma cutaneo a grandi cellule CD30+
Insorge in soggetti adulti, pi frequente nel sesso maschile. Lesioni di tipo nodulare, singole o multiple,
spesso ulcerate. Istologicamente presente un infiltrato diffuso, non epidermotropo con linfociti T
anaplastici, nuclei rotondeggianti o ovali. Linfociti esprimono CD2, CD3, CD30, CD5, ma non esprimono il
CD45. Diagnosi se oltre il 75% di grandi cellule esprime il CD30. Regressione completa o parziale nel 25% dei
pazienti. Sopravvivenza a 5 anni del 90%, ma se insorge su precedente micosi fungoide diviene sfavorevole.
Radioterapia locale o escissione chirurgica, chemioterapia se lesioni disseminate.

Papulosi linfomatoide
Lesioni papulo-nodulari ad evoluzione ulcero-necrotica ed andamento cronico recidivante. Lesioni
regrediscono in 3-6 settimane ed in qualche caso lasciano esiti cicatriziali. Viene istologicamente classificata
in tre tipi:
x Tipo A: infiltrato dermico a forma di V con grandi cellule atipiche, isolate o in piccoli gruppi, simili a
Reed-Sternberg CD30+. Presenti istiociti, eosinofili, neutrofili, linfociti.
x Tipo B: infiltrato di piccoli/medi linfociti con nucleo cerebri forme CD30- disposti a banda
x Tipo C. grandi cellule CD30-. Analisi molecolare mostra riarrangiamento monoclonale del TCR in
oltre il 50% dei casi

Prognosi eccellente: a 5 anni sopravvivenza del 98%.
Terapia:
x Poche lesioni: watchful waiting o corticosteroidi locali
x Lesioni numerose: corticosteroidi sistemici, PUVA-terapia, methotrexate, fotoforesi

Linfomi cutanei a cellule T aggressivi

Sindrome di Sezary
Triade: eritrodermia, linfadenopatia, cellule di Sezary o linfociti T neoplastici diffusi in cute, linfonodi e
sangue periferico. Associata a prurito, cheratodermia palmo plantare, onicodistrofia ed alopecia. Biopsia
osteomidollare evidenzia cellule neoplastiche. Prognosi sfavorevole: a 5 anni il 11%. Terapia: timopentina,
methotrexate, fotoforesi con o non associata a IFN

Linfoma a grandi cellule CD30-
>     /           
 /           tipiche della
micosi fungoide. Istologicamente presente infiltrato nodulare o diffuso con cellule grandi pleomorfe che
^

Linfomi cutanei a cellule T : entit provvisorie

Cute lassa granulomatosa
Aree di cute lassa, colore rosso bronzino alle regioni ascellari ed inguinali, associate a chiazze atrofiche del
tronco. La radioterapia il trattamento di scelta.

Linfoma T pleomorfo a piccole/medie cellule
Si manifesta con noduli singoli o multipli, colore rosso- /    
diffuso o nodulare costituito da oltre il 30% di cellule CD4+ e CD8-. Se lesioni sono singole consigliata
/&E

Linfoma T sottocutaneo simil-panniculite
Noduli sottocutanei e placche, distribuiti agli arti inferiori ed al tronco, ma di meno. Pu esserci febbre e
dimagrimento. Istologicamente si nota un infiltrato di cellule neoplastiche di aspetto pleomorfo, a fenotipo
T, con necrosi delle cellule tumorali, cario ressi ed eritrofagocitosi. Immunofenotipo: CD3+, CD4+, CD8-.
Decorso sfavorevole.

Linfoma epidermotropo a cellule citotossiche CD8+
Chiazze e/o noduli spesso ulcerati, disseminati. Istologicamente presente un infiltrato composto da
cellule pleomorfe di medie/grandi dimensioni con epidermotropismo, spongiosi e cheratinociti necrotici
alla giunzione dermoepidermica. Fenotipo: CD3+, CD4-, CD8+, CD45RA, TIA-1+. Aggressivo.

Linfomi cutanei NK CD56+ e NK/T
Plecche e/o noduli disseminati. Infiltrato di cellule pleomorfe o cellule blastiche con disposizione a fila
indiana. Immunofenotipo CD3-, CD3C+, CD56+, CD45RO+, TIA-1-. TCR-. EBV+. Decorso rapido con
disseminazione a organi interni.

Linfomi cutanei a cellule B

Localizzazione primitiva controv ^     
Helicobacter Pylori o Borrelia Burfdorferi.

Linfomi del centro follicolare
Papule singole o multiple, placche o noduli con alone eritematoso. Diametro delle lesioni da pochi mm a 10
cm. Sedi preferenziali: tronco, testa/collo. Caratterizzato da infiltrato nodulare localizzato nel derma a tutto
spessore che pu coinvolgere il sottocutaneo con risparmio del derma papillare (grenz zone). Nella fase
iniziale: infiltrato dermico con centro citi, centroblasti,, cellule multi lobulate ed immunoblasti. Linfociti B
neoplastici si aggrano in stutture simil-follicolari simili ai centri germinativi circondati da linfoci T reattivi.
       E  zione t(14;18) senza
aumento di espressione della proteina bcl-2. Sopravvivenza a 5 anni del 97%. Terapia: radioterapia, terapia
chirurgica. Ultimamente buoni risultati anti-CD20 o rituximab.

Immunocitoma/linfoma della zona marginale
Caratterizzati da una percentuale variabile di piccoli linfociti, cellule linfoplasmacitoidi e plasmacellule con
espressione monotipica di Ig citoplasmatiche. Caratterizzato da follicoli linfatici reattivi. Nelle faci
successive la proliferazione di cellule B neoplastiche simili ai centro citi con espansione della zona
marginale. Spiccata differenziazione plasma cellulare. Clinicamente presenta noduli, papule o placche
localizzate a tronco ed estremit Associazione con Borrelia Burgdorferi nel 20% dei casi. Immunofenotipo:
CD20+, CD22+, CD79A+, CD10-, CD5-. Le plasmacellule sono CD20-. Sopravvivenza a 5 anni del 100%.
Radioterapia ed asportazione chirurgica.

Linfoma a grandi cellule B della gamba
Pi aggressivo della forma centro-follicolare. Lesioni nodulari o tumorali di colore rosso o bluastro
localizzato agli arti inferiori, in soggetti > 70 anni, pi frequentemente femmine. Infiltrato non
epidermotropo costituito da percentuale variabile di centroblasti, centro citi ed immunoblasti. Cellule
neoplastiche con t(14;18) e sono ICAM1 e LFA1. Prognosi meno sfavorevole: a 5 anni del 58%.

Linfomi cutanei a cellule B : entit provvisorie

Linfoma a grandi cellule B intravascolare
Aspetti clinici: chiazze e placche di rosso-violaceo, al tronco agli arti inferiori. Istologicamente: linfociti
>
anni del 50% e richesta chemioterapia sistemica.



Plasmocitoma
Raro e deriva da proliferazione monoclonale di plasmacellule presenti nella curte, in assenza di mieloma
multiplo. Lesioni cutanee: noduli singoli o multipli, colore da rosso a violaceo, senza predilezione della sede.
Caratteristica istopatologia: infiltrato nodulare diffuso con plasmacellule CD38+, cIg+, CD20-, LCA-. Prognosi
favorevole. Radioterapia ed escissione chirurgica.
 Ittiosi e dermatosi ittiosi formi

Sono genodermatosi caratterizzate da accentuata desquamazione ed accumulo di squame per difetti di
cheratinizzazione. Sono legate ad anomalie geneticamente determinate delle strutture dello strato corneo
come: cheratine, filaggrina, involucro corneo, lipidi intercellulari.

Ittiosi volgare
         -1:1000 nati, trasmessa con carattere autosomico
dominate, ma non congenita, in quanto non presente alla nascita ma si presenta al 5 mese di vita per
poi restare costante al 4 anno di vita. Obiettivit clinica mostra: fini squame biancastre, simmetriche al
volto, tronco, superfici estensorie degli arti, risparmio delle pieghe ascellari, inguinali, poplitee e cubitali.
Inoltre spess-plantare con
accentuazione delle pieghe flessorie.
Il quadro peggiora nei mesi invernali e migliora durante il clima caldo-umido. Non sicuri si associ ad
>nomalia strutturale risiede nella riduzione della filaggrina che costituisce i granuli cheratoialina,
con assenza o riduzione dello strato granuloso.
>d

Ittiosi recessiva legata al sesso
                
carattere recessivo legato al cromosoma X. Insorge nei primi mesi o in rari casi alla nascita, permane per
tutta la vita. W
Presenta larghe squame aderenti di colorito giallo-bruno che coinvolgono il capellizio, i padiglioni auricolari,
il collo, le superfici laterali del volto, del tE
maschio affetto e nella donna portatrice si possono evidenziare opacit corneali che non influiscono sulla
 /       -sulfatasi,    
colesterolo solfato. Questo metabolita controlla la coesione delle cellule cornee che, se assente, si
E
Terapia: pomate emollienti e           
retinoide.

Ittiosi lamellari congenite non bollose
Sono forme gravi di ittiosi con carattere autosomico dominante (ittiosi lamellare non eritrodermica) o
recessivo (ittiosi lamellare eritrodermica), presenti alla nascita in 1:200000-1:300000 nati.
>ittiosi lamellare non eritrodermica 
scompare e si accentua la desquamazione, che interessa tutte le sedi, comprese le pieghe, con squame
larghe, scure, distrofie ungueali e possibile erosione delle palpebre inferiori.
> ittiosi lamellare eritrodermica riconosce quattro sottotipi con reperti ultrastrutturali distintivi; fin dalla
      marcata. Anche dette ittiosi lamellari congenite non bollose. Alla
nascita i soggetti affetti mostrano il collodion body, cio caratterizzato da involucro corneo rigido e lucente,
che riveste la superficie cutanea creando ectropion ed eversione delle labbra (eclabion), dita bloccate in
semi-flessione e possibili complicanze metaboliche ed infettive.
Queste ittiosi sono riconducibili alla mutazione del gene che codifica per la transglutaminasi epidermica
che, agendo su locrina ed involucrina, assicura una co
Terapia: emollienti, cheratinolitici, retinoidi.

Eritrodermia congenita ittiosi forme bollosa
/
pazienti nati mostrano collodion body o con eritrodermia, desquamazione e bolle a contenuto sieroso, alla
cui rottura esitano erosioni superficiali. Il distacco epidermolitico situato in sede soprabasale per citolisi
delle cellule conseguente ad alterato assemblaggio dei tono filamenti. Il danno strutturale conseguente a
mutazione del gene che codifica per le cheratine K1 e K10 espresse dai cheratinociti soprabasali.
>             ratosi
specie alla superficie flessoria dei gomiti, delle ginocchia, delle superfici dorsali di mani e piedi.
Attraverso un prelievo con il fetoscopio possibile fare diagnosi prenatale a partire dalla 20 settimana.
Terapia: retinoidi per os.

Dermatiti ittiosi formi
Sono forme acquisite, possono comparire come epifenomeni di neoplasie (linfomi sarcomi e carcinomi),
>^^

 Patologie infantili

Genodermatosi
Entit nosologica che comprende quadri mal formativi e dermatosi determinate da trasmissione ereditaria
di caratteri patologici. Pu essere dominante, recessiva o X-linked. Esempi: neurofibromatosi, xeroderma
pigmentoso, ittiosi.

Dermatite da pannolino
Comunissima osservazione, localizzata nella regione glutea ed inguino-genitale, con possibile estensione a
regione ipogastrica ed alla faccia interna delle cosce.
Si presenta come un eritema vivace, cute asciutta, vellutata, a volte macerata ed essudante, con erosioni al
fondo delle pieghe o sulle zone glutee. Legata ad un igiene trascurata del bambino da parte della madre
(scarsa pulizia, insufficiente ricambio di pannolini, effetto occlusivo del pannolino). Pu esser facilitata da
     &        


Acrodermatite papulosa infantile di Gianotti-Crosti
ruttiva, non pruriginosa, eritemato-papulosa, talora purpurica, acroposta. Lesioni piccole,
dure, nette, localizzate agli arti, guance, collo, glutei, risparmia il tronco. Modica adenopatia, soprattutto
ascellare ed inguinale. Regredisce spontaneamente in 1-       
aumento di AST E ALT, LDH, aldolasi e fosfatasi alcalina. Positivit nel sangui per HbsAg.

Sindrome di Kawasaky
        -grande con possibile coinvolgimento delle
 E   s    /    
adeniti. Complicanze gravi: aneurismi. Diagnosi differenziale con scarlattina con alti titoli anti streptococchi.
 Dermatoscopia

Anche chiamata microscopia ad epiluminescenza, una metodica non invasiva per lo studio delle lesioni
pigmentate cutanee. Permette la visualizzazione di parametri non visibili con il solo esame clinico.
^ione o alcol sulla lesione pigmentata da esaminare, il liquido rende
traslucido lo strato corneo della lesione permettendo di visualizzare strutture dermatoscopiche in tutti gli
           ssibile effettuare
ingrandimenti da 6 a 100 volte.
Gli strumenti utilizzati sono:
x Dermatoscopio portatile: pi semplice ed utilizzato. Ingrandimento 10x. Vantaggi: mangevole,
basso costo. Svantaggi: non si variano ingrandimenti.
x Stereo microscopio: strumento ottico binoculare che permette visione tridimensionale con
          >  
ingomro.
x Videodermatoscopio: sonda al cui interno alloggiata una telecamera ad alta risoluzione che
             
elevato il costo.

La dermatoscopia migliora del 10-27% la sensibilit del melanoma. Vengono utilizzati alcuni algoritmi
diagnostici:
x Criteri globali
o Aspetto reticolare
o Aspetto globulare
o Aspetto a zolle
o Aspetto omogeneo
o Aspetto a raggiera
o Aspetto parallelo
o Aspetto multicomponente
o Aspetto lacunare
o Aspetto aspecifico
x Criteri locali
o Reticolo pigmentario
o Punti e globuli
o Strie
o Velo blu-biancastro
o Pigmentazione
o Ipopigmentazione
o Strutture di regressione
o Strutture vascolari

I punteggi vengono moltiplicati per un coefficiente prestabilito e se il punteggio minore di 4.75 la lesione
benigna, 4.75-5.45 dubbia, maggiore di 5.45 melanoma.
 28/05
Prof.ssa Botti

Medicina estetica
La medicina estetica una branca della dermatologia molto vasta oggi , perch sempre pi diffuso luso di queste
tecniche e anche perch girano molti soldi intorno a queste applicazioni e quindi sempre pi aumentano le tecniche e le
indicazioni ed applicazioni . In questa lezione non potr farle tutte , ma tratter soltanto di quelle principali.

La pelle fatta da 3 strati : EPIDERMIDE ,DERMA E IPODERMA.

Mi soffermo sul DERMA, perch la componente principale della pelle , sapete che la parte superiore viene detta
derma papillare e la parte inferiore viene detta derma reticolare . E la struttura su cui poggia lepidermide attraverso
una membrana ( la giunzione dermo-epidermica ). E composta da elementi cellulari soprattutto fibroblasti ,da fibre
collagene e fibre elastiche e soprattutto allinterno di queste fibre c una matrice extracellulare che tende a dare
coesione a queste fibre , ed formata soprattutto da GAG in particolare dallacido ialuronico ; inoltre come sapete ,
lepidermide non vascolarizzata e i vasi ematici sono contenuti nel derma e danno nutrimento allepidermide
attraverso un sistema di diffusione ed inoltre il derma sempre sede degli annessi e questo importante perch quasi
tutte le tecniche rigenerative sfruttano proprio questa caratteristica del derma . il derma , quindi , svolge una funzione di
sostegno meccanico e una funzione nutritiva e contribuisce a dare quelle peculiarit tipiche della pelle che sono lo
spessore , la distensibilit , lelasticit e la forza di tensione . in particolar modo il collagene conferisce la tensione ,
mentre lelastina e le fibre elastiche rendono comunque possibile il ritorno alle dimensioni originali dopo una forza di
trazione . La sostanza fondamentale ( GAG e acido ialuronico sono queste lunghissime catene di zuccheri , sono un
disaccaride ripetuto costantemente , ha la caratteristica principale di essere IDROFILICO ( raccoglie le molecole
dacqua ed ha una capacita di accogliere acqua mille volte : mille molecole dacqua paragonato al peso della molecola),
quindi capite bene che queste molecole sono le principali responsabili del turgore della pelle e dellidratazione .

Ovviamente non possiamo parlare di medicina estetica senza fare un cenno sullinvecchiamento , in particolar modo
sullinvecchiamento cutaneo .
Distinguiamo lINVECCHIAMENTO INTRINSECO quello determinato , legato al trascorrere degli anni , sul quale
purtroppo non possiamo fare nulla ed legato al fatto che la cellula perde la capacit di lavorare bene , quindi ripara
meno facilmente il proprio danno , si rigenera meno velocemente e assume delle caratteristiche che non sono
propriamente fisiologiche . Ovviamente questo tipo di invecchiamento coinvolge lintero distretto cutaneo .
LINVECCHIAMENTO ESTRINSECO , invece, legato a fattori esogeni e in particolar modo mi preme sottolineare
le abitudini alimentari e lo stile di vita soprattutto fumo e alcool e ovviamente un ruolo importantissimo ce li hanno i
raggi UV . Agisce sugli stessi meccanismi dellinvecchiamento intrinseco , ovviamente aumentandoli , amplificandoli,
accelerandoli , ed mediato soprattutto da processi di tipo ossidativo . La differenza che mentre linvecchiamento
intrinseco coinvolge tutto il distretto cutaneo, quello estrinseco ovviamente si focalizza su quelle sedi fotoesposte
( volto, cuoio capelluto per i signori che perdono la protezione dei capelli e zone fotoesposte soprattutto nella donna che
sono il dcollet e il dorso delle mani ) e questo una cosa molto comune che vi capiter di guardare nei pazienti ,
magari le ottantenni , le nostre nonne che hanno tutte queste lentico solari o elastosi cutanea sul volto e magari hanno
questa pelle candida sul gluteo ; questo collegato allinvecchiamento estrinseco perch chiaramente la pelle ha la
stessa et anagrafica su tutto il distretto cutaneo. Che cosa succede in particolar modo a livello dellepidermide ? il
cheratinocita , cellula fondamentale dellepidermide, diminuisce in dimensioni e numero quindi la pelle si assottiglia ,
diminuisce la capacit di rigenerazione ( voi sapete che la capacit dello strato basale che d rigenerazione cutanea ,
perde questa capacit) . La giunzione dermo-epidermica che normalmente ondulata , tende ad appiattirsi e quindi la
pelle diventa anche meno elastica perch ha meno gioco, e soprattutto lepidermide perde coesione con il derma,
comincia a non seguire esattamente la funzione motoria del derma . Quindi il risultato che la pelle perde consistenza ,
diventa asfittica , spenta e disidratata . A livello del derma , i fibroblasti ( che sono cellule che formano queste fibre
collagene ) perdono la capacit di riprodurre queste fibre, le fibre si degradano , anche quelle presenti vanno incontro ad
un processo di degradazione perch incontrano quegli enzimi che rimaneggiano queste proteine ( sono le ialuronidasi e
le collagenasi ) e anche GAG diminuiscono il numero e cos la quota di acqua ad essi legati. Leffetto finale sar che il
derma perde intensit , perde di spessore , perde di turgore e cominciano a comparire delle linee sottili fino proprio ad
arrivare a delle vere e proprie rughe . A questo si deve aggiungere che la ruga che si forma legata al movimento
muscolare che vedremo successivamente quando parleremo della tossina botulinica .Vado molto veloce su questa
parte : linvecchiamento intrinseco dovuto alla formazione di ROS liberi che aumentano i processi ossidativi .Per
quanto riguarda i RAGGI SOLARI penso che questa parte labbiate gi vista nei non melanoma skin cancer.
Gli UVB hanno una capacit di penetrazione meno potente, quindi danno un danno soprattutto epidermico quindi ai
cheratinociti legati proprio al danno di tipo tumorale che proprio danneggiano il DNA dei cheratinociti ; mentre gli
UVA sono in grado di penetrare il derma e dare un danno a livello delle fibre collagene e delle fibre elastiche .
Quello che fondamentalmente succede che vengono degradate queste fibre e si forma un processo di elastosi , cio
cerca di recuperare a questo danno facendo per una disorganizzazione delle fibre elastiche e viene detta elastosi
proprio perch la pelle non ha pi la consistenza normale , ma si forma una pelle che tipica per esempio dei pescatori
 28/05
Prof.ssa Botti

che hanno quelle fibre , molto grossolana come pelle , non molto compatta . Inoltre ( e questo molto importante
soprattutto nelle donne ) gli UVB creano come gli UVA dei danni di IPO O IPERPIGMENTAZIONE , dette macchie
brune o lentigo solari .

TECNICHE DI MEDICINA ESTETICA

Noi non le tratteremo tutte , ma solo quelle pi importanti , perch vi succeder quando sarete medici di parenti o amici
che chiedono consigli su un certo trattamento di medicina estetica , quindi vi richiesto semplicemente come funziona
una tecnica .

-FILLERS ( riempitivi)
-TOSSINA BOTULINICA
-PEELING CHIMICI
-LASER
-LUCE PULSATA
-RADIOFREQUENZA
-CARBOSSI/OSSIGENO TERAPIA
-CAVITAZIONE
-MESOTERAPIA
( le ultime sono tecniche pi marginali)

Importante nella medicina estetica la VALUTAZIONE PRETRATTAMENTO perch chiaramente parlando di

estetica bisogna poi mettere sul piatto della bilancia beneficio contro effetti collaterali , proprio perch non dobbiamo
fare un intervento su un paziente che ha una patologia ma per una richiesta a scopo estetico . Questa parte
fondamentale e questa una cosa generale che si applica a qualsiasi trattamento estetico:
Chiaramente la storia farmacologica ( se il paziente prende anticoagulanti proprio perch questi trattamenti sono tutti
aggressivi e se il paziente ha una diatesi per emorragia importante che voi lo sappiate ), pazienti atopici allergici ,
herpes in atto (zoster o simplex ) , chiaramente gravidanza e allattamento sono controindicati per questi trattamenti ,
malattie autoimmunitarie , la predisposizione a fare cicatrici ipertrofiche o cheloidi ,trattamenti concomitanti ( magari il
paziente sta facendo i peeling e allo stesso tempo vi chiede di fare il laser , chiaramente sono due trattamenti che non
possono coesistere ) , le patologie cutanee associate ( come sapete nella psoriasi esiste il kebner per cui per qualsiasi
trattamento in grado di procurare questa esacerbazione), il fototipo del paziente , lo spessore cutaneo che varia da zona
a zona e questo vi serve per capire la gestione del paziente , chiaramente le infezioni e le patologie mentali ( non tanto
perch il pz psicotico non pu firmare il consenso informato perch non in grado di intendere e di volere , ma perch
per quanto riguarda la medicina estetica importante la COMPLIANCE del paziente che deve fare quello che voi gli
dite e anche perch spesso vi troverete di fronte il problema dellaspettativa del pz , questo un compito del medico
perch se il pz viene che vuole fare la tossina botulinica pensa che sia lelisir ,cio che faccia quello che fa un lifting ,
chiaramente questo no, compito vostro spiegarlo al pz e vi assicuro che una condizione che si presenta
frequentemente ).

FILLERS si dividono in :
PERMANTENTI( silicone, che fondamentalmente non si fanno pi)

Le INDICAZIONI sono le rughe DA SVUOTAMENTO : naso-geniene , il codice a barre (che sono le microrughe che
si formano soprattutto nelle donne fumatrici tra il naso e il labbro superiore) , il segno della marionetta (che sono le
rughe quando alzate la guancia) , e poi ovviamente le cicatrici depressive dei pz acneici e tutta la vasta gamma di
aumento del volume che riguarda principalmente zigomi e labbra .
Le CONTROINDICAZIONI pi o meno sono quelle viste in precedenza ( gravidanza, cicatrici ipertrofiche , un herpes
in atto , predisposizione a recidive , la dermatite atopica e la psoriasi proprio per quei meccanismi che vi avevo detto ,
lorticaria , patologie autoimmuni proprio perch andiamo comunque a iniettare nella pelle una sostanza di natura
esogena .

RIASSORBIBILI ( collagene , acido ialuronico pi usato , acido polilattico , agarosio ancora in fase iniziale )
Il COLLAGENE una proteina bovina , chiaramente essendo di unaltra specie ha una capacit di sviluppare una
reazione di tipo immunitario e richiede lesecuzione di un test preventivo che viene fatto molte settimane prima del
trattamento che si fa con la microiniezione nellavambraccio , si fa un pomfetto e poi si valuta il pz , generalmente la
maggior parte dei pz sviluppa una reazione in 48h , in alcuni casi pu anche essere ritardata di alcune settimane , per
questo che questo tipo di trattamento non viene fatto spesso perch un pochino pi indaginoso . Con lacido ialuronico
, invece , il paziente viene a studio e se tutto apposto si pu procedere con il trattamento .
Gli EFFETTI AVVERSI sono gonfiore , eritema e prurito che sono normali e durano pochi giorni , mentre le
complicazioni pi serie possono essere la necrosi perch chiaramente stiamo iniettando una proteina eterologa , una
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reazione da corpo estraneo come un granuloma , mentre mal di testa , nausea e artralgia sono pi legata alla tecnica e
generalmente sono reversibili .
LACIDO IALURONICO ( filler pi usato ) un dimero di zucchero molto lungo , ha questa capacit di legare lacqua
( in commercio ci sono vari tipi di acidi con diversi PM) , dato che molto simile anzi identico tra specie e specie
molto pi bassa la probabilit di una reazione immunitaria, ed per questo che non richiede un pre-trattamento.
Ovviamente viene degradato dagli enzimi presenti nel nostro corpo come la collagenasi , la ialuronidasi , e per questo
motivo viene slinkato per renderlo un pochino pi stabile, per questo motivo esistono molecole con vari gradi di
postlinkaggio con varie molecole che vengo utilizzate per fare questo linking e sono proprio loro le molecole che
possono essere dannose perch possono dare reazioni di formaleide o sostanze che possono essere nocive .
LACIDO POLILATTICO invece un polimero dellacido n-lattico ma in realt non un filler propriamente detto nel
senso che un riempitivo , cio nel senso che mentre lacido ialuronico quando viene iniettato ha laspetto di un gel e
quindi leffetto voi lo vedete subito perch comincia ad accumulare acqua ( leffetto naturale si vede a distanza di
giorni) per questo qui leffetto molto ritardato addirittura mesi perch viene iniettato molto pi in profondit e stimola
la produzione di collagene e leffetto chiaramente permane pi a lungo .
Un cenno particolare lo vorrei fare allAUTOTRAPIANTO , in cui vengono iniettati gli adipociti autologhi , viene fatta
prima una seduta con il prelievo degli adipociti in una sede dove ce ne sono in abbondanza (glutei e interno coscia )
quindi una vera liposuzione , poi c una tecnica di separazione di queste cellule (quindi ovviamente richiede anche
strutture che garantiscano sterilit e professionalit) e poi queste cellule vengono reiniettate nel pz. Il pro di questa
tecnica che essendo il proprio il tessuto di prelievo non c il rischio di tipo immunitario/allergico , il contro
sicuramente lelevato costo per la gestione e perch viene fatto un pretrattamento in cui vengono prese queste cellule
tramite unanestesia , un piccola taglio e una cicatrice in seguito al prelievo . Unaltra caratteristica di queste cellule
che essendo le cellule adipose molto plastiche possono essere usate in quelle sedi dove lacido ialuronico non pu
essere usato , ad esempio nella palpebra inferiore perch se mettete un gel a questo livello chiaramente c il rischio che
si veda il bozzetto, mentre questo tipo di trattamento molto pi plastico , d molto meno questo effetti di bozzo perci
si usa per tutto il viso anche per riempire le guance ; lacido ialuronico ve lo dovete proprio immaginare come un gel
quindi viene messo solo in quelle rughe un pochino pi profonde , perch ad esempio se lo usassimo sulle zampe di
gallina rischieremmo che proprio nel movimento muscolare si possa vedere il pomfetto del gel .
Le TECNICHE DI ESECUZIONE variano da paziente a paziente ,dipende poi dallesperienza di chi esegue la tecnica ,
comunque sono in linea generale: micropomfi [quindi si entra con lago e si fanno tanti micropomfi e poi si massaggia
la parte perch il gel comunque un materiale plastico che una volta messo nel derma tende a trovare lui lo spazio e a
distribuirsi in un modo pi naturale possibile], per le rughe profonde si usa una tecnica lineare superficiale [si entra
con lago e in uscita si inietta il filler , una tecnica superficiale con tunnellizzazione cio con un movimento vai e vieni
dellago si crea un piccolo scollamento nello spazio in cui il filler si andr a depositare ], per le rughe pi profonde
esiste una tecnica lineare profonda [che chiaramente richiede degli acidi ialuronici pi complessati con PM pi alto] ,
chiaramente nulla vieta che queste tecniche possono essere mischiate , quindi si possono combinare una lineare
superficiale e una profonda per rughe molto profonde. Altre tecniche sono quella a ventaglio [si fa ununica entrata e
poi in uscita si inietta lacido , poi si rientra e in uscita si inietta per creare una rete] , oppure si forma il reticolo [una
rete di acido ialuronico in cui si iniettano lineari parallele profonde e poi un pochino superficiali nel senso opposto per
creare chiaramente un sostegno maggiore ]
Il SILICONE come vi dicevo non si usa pi nemmeno i chirurghi plastici lo usano ,perch chiaramente il filler
riassorbibile ha 2 grossi pregi : 1) se il il pz si stufa dopo tot mesi il processo reversibile e va via proprio perch queste
sostanze sono normalmente contenute nella nostra pelle e vengono normalmente metabolizzate . 2) perch se si
commette un errore comunque il difetto trattabile. E un materiale sintetico permanente e presenta molto spesso effetti
collaterali proprio perch totalmente una sostanza di tipo sintetico con cui si pu formare un infiammazione cronica
e migrazione ( quelleffetto, soprattutto quando si facevano le labbra, che per cui a distanza di anni , anche per una
questione di forza di gravit , tende a scendere e a depositarsi sul mento , l lunico modo per intervenire
lasportazione chirurgica che non nemmeno facile perch dovete immaginare che dover andare a togliere queste
molecole dal derma non un processo semplice. Ci pu essere quindi migrazione , estrusione e ulcerazione come se
fosse un corpo estraneo che viene rigettato , la granulomatosi fino ad arrivare a complicanze pi serie ma meno
frequenti. Gli EFFETTI AVVERSI sono un pochino di dolore , gonfiore , rossore ecchimosi [sono effetti avversi molto
frequenti ma totalmente reversibile , si anticipa al paziente che non dovr usare la fotoesposizione , che non dovr
esporsi al sole , non dovr fare lampade , o che se magari ha una cena il giorno dopo meglio posticipare il trattamento]
, fino a effetti avversi che sono un pochino importanti che sono i noduli ( il collagene forma delle palline che con
tecniche di massaggi o ialuronidasi sono comunque riassorbibili fino allipercorrezione; spesso lo stesso pz a
richiedere lipercorrezione perch quando si guarda allo specchio non vede leffetto voleva e dovete spiegare che queste
sostanze accumulano acqua nel tempo perci leffetto sar ritardato a distanza di alcuni giorni ) . Anche per lacido
ialuronico c sempre il rischio che si possano formare dei granulomi da corpo estraneo , delle infezioni o un ascesso ,
la necrosi glabellare ( generalmente le rughe glabellari non vengono trattate con il filler perch essendo la cute molto
sottile e poggiando sul piano osseo del frontale se voi andate a mettere una sostanza che preme e comprime, rischiate di
andare a comprimere i vasi ; le rughe lineari della glabella , infatti , si trattano o con la tossine botulinica o con dei filler
molto molto leggeri a basso PM .)e ovviamente lipersensibilit.
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Lacido ialuronico viene anche utilizzato per fare la BIOSTIMOLAZIONE o la BIORIVITALIZZAZIONE , la

differenza sta che l'acido ialuronico usato molto pi piccolo e molto meno crosslinkato , e quindi questo gel risulta
molto pi fluido ;la differenza che mentre il filler classico si fa nelle rughe da svuotamento ( si tratta un distretto
cutaneo) , la biostimolazione tratta tutto il viso , si fanno tanti micropomfi proprio perch questa sostanza molto
plastica , non d leffetto dei bozzi e richiamando acqua , d questo effetto di pelle lucida , tesa con molto turgore .
Chiaramente queste sostanze sono riassorbibili e la durata di un filler non sempre prevedibile , dipende da pz a pz; ad
ex una donna che fuma , fa molta attivit e molte ore di palestra al giorno , chiaramente avr una metabolizzazione pi
veloce di una signora casalinga che non fuma ma che fa meno attivit fisica . Diciamo che in linea generale i filler
durano dai 3 ai 6 mesi , poi tutto dipender dalla sostanza dal PM , dalla qualit dellazienda che decidete di usare .
Mentre nella biostimolazione sono sostanze molto pi piccole , c questo effetto molto pi bello per la durata
generalmente di un mese / un mese e mezzo perch vengono aggredite dai nostri enzimi

TOSSINA BOTULINICA
una tossina prodotta dal clostridium botulinum . Esistono 7 sierotipi di questa tossina , ma quella impiegato in
medicina estetica il tipo A . La TOSSINA A agisce perch blocca e inibisce il rilascio sinaptico di Ach su questo
neurotrasmettitore , inibendo questo impulso a livello della placca neuromuscolare . I muscoli scheletrici implicati
vanno incontro ad una PARALISI FLACCIDA , anche se in questo caso leffetto reversibile , in quanto la tossina
botulinica non interferisce con la sintesi o laccumulo di Ach ma semplicemente con il rilascio sinaptico di questo
neurotrasmettitore ; quindi piano piano nel corso dei mesi questo si riforma e quindi il muscolo riprende la sua normale
funzione . la dose letale ( che ovviamente non si arriva mai a somministrare ) di 40 U/ kg corporeo , cosa che
generalmente vengono iniettati non pi di 50 U. inizialmente questa tossina fu utilizzata per trattare il blefarospasmo e
lo strabismo , ma poi si resero conto che questi pz avevano uno sguardo e un viso pi rilassato e meno stanco e quindi
cominciarono ad utilizzarla per motivi estetici . nel 1992 fu pubblicato il primo studio per lutilizzo estetico della tossica
A. Quindi a livello neuromuscolare l Ach viene raccolta allinterno di queste vescicole che si fondono con la
membrana neurale e vengono rilasciate nello spazio presinaptico e raggiungono i recettori a livello della fibra muscolare
. Questo processo facilitato da questo gruppo di enzimi denominato SNARE . La tossina, quindi, cliva e degrada la
proteina snap-25 ( gruppo SNARE) e quindi inibisce la fusione delle vescicole contenenti Ach con la membrana
neuronale , quindi non interferisce con la produzione di Ach o con i segnali elettrici della fibra .
INDICAZIONI : lFDA ha dato lapprovazione delluso della tossina solo per le rughe glabellari , anche se
oggettivamente sono frequentissime e si fanno abitualmente in ambulatorio le OFF-LABEL; dovete sapere che sono le
off-label cio si trattano le zampe di gallina , il frontale , meno frequentemente il mento , il nasale , le rughe del collo
sia quelle verticali che circolari e si tratta il dcollet , ma lindicazione vera e propria c solo per le regione
glabellare , e questo importante perch bisogna specificare al paziente che ha il diritto di sapere che se vuole trattare le
zampe di gallina questo un trattamento off-label. Chiaramente agendo sulla contrazione muscolatura , la tossina
agisce solo sulle rughe da contrazione e non su quelle a riposo ( anche questo va spiegato al pz , altrimenti rimarr
scontento della prestazione ) . Inoltre un uso interessante della tossina quella per lIPERIDROSI ASCELLARE e
PALMARE .
CONTROINDICAZIONI : ipersensibilit verso la tossina con cui il pz pu essere venuto in contatto anche
involontariamente oppure verso lalbumina umana che contenuta allinterno della fiala della tossina , ovviamente
tutte quelle malattie della placca neuromuscolare ( Myastenia gravis , Sindrome di Eaton- Lambert , sclerosi
amiotrofica etc.. ), infezioni acute (in presenza di un foruncolo o un herpes non si tratta , ma si aspetta che la lesione
passi ) , la gravidanza e lallattamento , nonch si deve prestare molta attenzione alluso concomitante di alcuni
antibiotici che possono potenziare leffetto della tossina botulinica . Il MANAGEMENT POST-TRATTAMENTO :
proprio perch va a dare una paralisi flaccida , la tossina dovr andare ad agire proprio sul muscolo che vogliamo noi e
non deve andare in giro , quindi quando il pz viene sottoposto al trattamento , gli si dice prima che per 3/ 4 H dovr
stare i posizione eretta ( non dovr ad esempio piegarsi abbassando la testa) , proprio per evitare che la tossina migri e
che soprattutto vada verso locchio . E importante evitare la manipolazione , cio non si deve massaggiare , perch nel
massaggiarsi si pu far arrivare la tossina a fibre che non vogliamo trattare ; al contrario la contrazione muscolare e la
mimica del pz favoriscono lentrata della tossina e accelerano il processo ( quindi non dobbiamo dire al pz che deve
rimanere fisso e non deve muoversi ). La tossina , inoltre , non ha un effetto immediato e anche questo aspetto deve
essere spiegato al paziente che altrimenti risulta scontento . Il picco entro 3-4 settimane , ma i primi effetti si iniziano
a vedere dopo 3-4 giorno . Lintervallo tra due cicli di trattamento non deve essere al di sotto dei tre mesi , in quanto
sedute troppo ravvicinate possono creare Ig anti-tossina botulinica , rendendo quindi inefficace la tossina ad altri
trattamenti , innescando reazioni di ipersensibilit.
INDICAZIONI: la GLABELLA lunico muscolo approvato per questo trattamento dal FDA , ci ritroviamo tra i
muscoli il procero e il corrugatore del sopracciglio ( parte dalla rima mediale dellocchio e arriva a inserirsi sul derma
a livello del foro orbitario ) generalmente palpabile quando si chiede ai pz di corrugare la fronte, si sente tra le dita .
Tecnicamente si fanno in genere 5 punti ( sono indicazioni generali poich varia da paziente a paziente ; in un uomo che
avr pi forti sia il procero che il corrugatore si sceglier di fare pi unit per punto , rispetto a una donna che magari ha
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una forza muscolare meno evidente ; esistono anche caratteristiche muscolari diverse fra donne appartenenti a specie
diverse. Quindi facendo fare un po di smorfie al pz si valuta il singolo caso per poi decidere quante unit usare ). Si
prendono 5 punti iniziando dal procero , che si prende tra le dita, si palpa e si fa uniniezione , dopodich si chiede alla
persona di corrugare , si prende come punto di repere larcata orbitaria ( in genere si prende un dito sotto larcata per
evitare che la tossina possa andare sotto verso locchio ) Quando si infiltra si entra sempre con lago rivolto verso il
frontale , cio verso lalto ; e si fanno dei micropomfi . Generalmente si mettono 12U ( anche questa una linea di
massima , perch varia da pz a pz )

Le RUGHE FRONTALI : chiaramente si andr a colpire il m.frontale .Le fibre laterali del frontale sono responsabili di
elevare il sopracciglio, cosa importante nel trattamento con questa tossina di non andare ad agire su queste fibre ,
perch andando in paralisi flaccida potrebbe subentrare la ptosi palpebrale , che leffetto avverso pi temibile della
tossina botulinica . Il frontale , quindi, corrugandosi crea queste linee frontali (variabilit interpersonale) , generalmente
si fanno 4 punti , ma nulla esclude che in fronti molto alte e muscoli molto rappresentati si facciano 6 punti , si fa una
linea bassa e magari 3 punti tutto dipende anche molto dallesperienza delloperatore .Si trattano i tre terzi superiori per
non stare vicino locchio e si rimane molto mediali, si prende come punto di repere una linea virtuale che passa tra le
pupille del paziente e si cerca sempre di non essere troppo laterali ( o se si va laterali di essere molti alti per evitare la
ptosi). Nella donna si assume una posizione un pochino pi a V . Bisogna stare attenti a non bloccare troppo il frontale ,
poich questo reagisce molto rapidamente alla tossina ( bastano basse dosi) e si rischia di bloccarlo , provocando la
caratteristica espressione mefistofelica ( anche se molte pazienti lo chiedono arcata ad ali di gabbiano , ma non
molto bello!!! ). Inoltre in pz soprattutto nelle donne un po anziane , se facciamo delle infiltrazioni molto mediali e
troppo ravvicinate c il rischio della comparsa di piccole rughe intorno allarcata sopraccigliare , ma queste sono tutte
cose che si acquisiscono con la pratica .
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( sono in punti neri in figura )

Le ZAMPE DI GALLINA sono dovute alla contrazione del m. orbicolare ( forma ellittica )della linea orbitale , si fanno
3 / 4 punti per lato, si prende come punto di repere lorbita , mettendo un dito sul piano osseo e si cerca di stare a 1cm
esternamente , orientando sempre lago verso lesterno mai verso locchio .Bisogna cercare di stare lontani dallocchio e
non troppo alti con il rischio di prendere il m. elevatore del sopracciglio , ma nemmeno troppo bassi e prendere lo
zigomatico che il muscolo responsabile dellelevazione dellangolo della bocca , quindi c il rischio di fare il
cosiddetto sorriso asimmetrico . EFFETTI AVVERSI : dolore sopportabile , bruciore e prurito ( fondamentale di dire
al pz di non toccarsi ) , ci pu essere cefalea , soprattutto se si va ad affrontare e si tocca il piano osseo ( il pz pu
prendere tranquillamente il paracetamolo) , eritema , ecchimosi , debolezza muscolare transitoria di cui il pz non deve
preoccuparsi e in caso di alterazione della tecnica si pu avere una leggera asimmetria ( ma si deve comunque valutare a
2 settimane , perch leffetto non subito evidente ), ma comunque leffetto pi temibile per i medici la ptosi ( in
questo caso si deve rassicurare il pz che un effetto transitorio e si possono usare dei colliri che contrastano leffetto
della tossina)

NellIPERIDROSI funziona bene , perch nella ghiandola sudoripara eccrina ci sono queste cellule epiteliali che
sfruttano come neurotrasmettitore lAch : si rasa la zona , si fa una disinfezione accurata , poi si usa lamido di riso
perch d una colorazione bluastra delle zone dove maggiore la sudorazione , ed proprio l che si interviene con la
tossina , si disegna sul pz una sorta di griglia di 1-2 cm e poi si fanno tanti micropomfi ( in questo caso le U iniettate
saranno maggiori rispetto al viso , circa 50 U per ascella , stessa cose per le piante dei piedi e le palme delle mani. .
leffetti collaterale pi frequente il dolore, infatti non una tecnica molto piacevole .
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RESURFACING
Pu essere fatto mediante varie tecniche : PEELING CHIMICI, MICRODERMOABRASIONE ,
DERMOABRASIONE, LASER RESURFACING.

PEELING CHIMICI
Qualsiasi sostanza chimica in grado di indurre unesfoliazione pi o meno marcata e di indurre una rigenerazione
tissutale . Provoca quindi :
- Distruzione dellepidermide fino a distruzione di parte del derma
- Aumento attivit mitotica dello strato germinativo ( creando riepitelizzazione compatta )
-Riepitelizazzione a livello annessiale ( di tutti gli annessi contenuti nel derma )
-Stimolazione fibroblastica e neoformazione di collagene ( che caratterizzano il turgore , lo spessore etc..)

CLASSIFICAZIONE DEI PEELING:

Molto superficiale: distruzione stato corneo (leggero , si pu fare quasi tutti i periodi dellanno : togliendo lo strato
corneo si ottiene un leggero aumento di luminosit , ma non un peeling adeguato in caso di difetti importanti)

Superficiale: distruzione parziale o totale epidermide

Medio: distruzione totale epidermide e distruzione parziale o totale derma papillare

Profondo:distruzione totale epidermide e derma papillare con estensione al derma reticolare ( tecnica a rischio perch
se siamo troppo aggressivi c il rischio di distruggere tutti gli annessi , provocando una cicatrice perch il pz non avr
pi cellule in grado di rigenerarsi .

La POTENZA del peeling pu dipendere da :

Agente chimico
Concentrazione usate
Tempo di applicazione
Tipo di cute e sede anatomica ( non tutte le sedi hanno lo stesso spessore e inoltre lo spessore varia da pz a pz )
Numero delle applicazioni nella stessa seduta
Preparazione pre-peeling ( si pu consigliare al pz , prima del trattamento di fare un peeling domiciliare con delle
creme che sono le stesse sostanze del p. usate a concentrazioni molto pi basse in modo da creare una prima
esfoliazione , cosicch arrivati dal dermatologo leffetto del trattamento sar pi evidente e omogeneo , perch come
se avessimo fatto una pulizia iniziale .

INDICAZIONI : pazienti iperseborroici, acne comedonica, microcistica ,

photoaging , melasma ( macchie brune associate a problemi ormonali o a fototipo , compaiono spesso durante la
gravidanza ) , esiti discromicipostinfiammatori , esiti cicatriziali (post varicella,post acneici) , rughe superficiali
CONTROINDICAZIONI: Generalmente i fototipi scuri non si trattano perch sono pi a rischio di discromie ed esiti
discromici sgradevoli , gravidanza , la storia clinica di cicatrici ipertrofiche e cheloidi , diabete insulino dip, qualsiasi
tipo di infezione attiva sul piano cutaneo, lorticaria , o tutti quei trattamenti in grado di diminuire la rigenerazione
( chemio o radioterapia o terapie immunosoppressive ), recenti interventi chirurgo-estetici , trattamento con
isotretiniona per os ( usato spesso nel pz acneico che gi di per s induce unasfoliazione fare unesfoliazione su
unesfoliazione non ha senso)
Possibile esacerbazione patologie preesistenti (dermatite atopica, rosacea, dermatite seborroica, psoriasi, vitiligine)

PEELING PIU COMUNEMENTE USATI

Acido salicilico
Acido glicolico
Acido piruvico
Acido tricloacetico TCA
Soluzione di Jessner
Resorcina
Acido kojico
Acido malico

Spesso questi acidi vengono anche mixati tra loro.

Gli EFFETTI AVVERSI sono a breve termine( Eritema , Bruciore/prurito , Edema , Croste , Reversibili in pochi gg )si
danno al pz delle creme emolienti che allevino un po questi fastidi ma importantissima la protezione solare , si
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consiglia al pz di non fare lampade , di non andare al mare, infatti sono trattamenti che generalmente vengono fatti nel
periodo invernale

Possono , se pur rari, verificarsi COMPLICAZIONI:

Esiti discromici (infatti importantissima una valutazione pre-operatoria )
Cicatrici ( se la tecnica non stata eseguita bene e siamo stati o troppo aggressivi, o abbiamo valutato male il pz , o
abbiamo usato delle concentrazioni di acidi troppo forti )
Impetiginizzazioni secondarie ( le infezioni secondarie sono soprattutto dovute al grattamento)
Recidive erpetiche
Dermatite da contatto ( noi rendiamo la pelle pi sensibile con il trattamento ,poich landiamo ad assottigliare )

La TERAPIA POST-TRATTAMENTO,in linea generale, si limita alla protezione solare a prevenzione di discromie
cutanee.

LASER
Laser chirurgici ( utilizzati per asportazioni di cheratosi seborroiche , piccole cheratosi attiniche allo stao iniziale ,
fibromi penduli e tutte quelle lesioni che non richiedono lintervello con il bisturi)
Laser resurfacing
Trattamento laser delle lesioni vascolari ( angiomi, rubini, ectasie )
Laser epilazione
Trattamento delle lesioni pigmentate ed dei tatuaggi

LASER RESURFACING
Sfrutta 2 tipi di laser :
Laser CO2 10600 nm:
Laser erbium :YAG 2940 nm

Hanno lunghezze donda tra i 10 e i 3.000 nm

Il bersaglio di questi laser lacqua che l molecole pi presente allinterno della cute e nello spazio intercellulare .
Questo laser scalda talmente tanto da provocare in una prima zona levaporazione del tessuto (lablazione completa) si
vaporizza , una seconda zona dove c la carbonizzazione e una terza zona pi profonda dove c la coagulazione ..
Le caratteristiche che interessano al dermatologo sono lablazione cellulare( tramite un mezzo fisico) con scollamento
dermo epidermico ed una successiva ricostruzione epiteliale omogenea.
A livello del derma linnalzamento della temperatura causa accorciamento ( trazione )delle fibre con effetto lifting
secondario in cui la pelle acquista tono ed inoltre produzione di neocollagene a partire dai fibroblasti.

INDICAZIONI : Invecchiamento , cicatrici acneiche ( depresse che vengono levigate) ,cicatrici chirurgiche( cheloidi ,
cicatrici ipertrofiche ) ,melasma ( macchie brune)
CONTROINDICAZIONI E importante fare attenzione alla formazione di cheloidi e cicatrici ipertrofiche e soprattutto
se il pz fa dei trattamenti tali da diminuire il potenziale proliferativo delle cellule (radio e chemioterapia, antiblastici);
bisogna inoltre valutare tutte quelle patologie che possono diminuire la densit delle strutture annessiali ( non si pu
fare questo trattamento in pz con sclerosi perch il rischio che questo non riepitelizzi )
per questo motivo che alcuni campi della medicina estetica dovrebbero rimanere solo nel campo del dermatologo in
quanto specialista perch il solo in grado di fare una valutazione sulle patologie cutanee
In aggiunta ci sono sempre tutte le altre controindicazioni comuni a tutti i trattamenti ( ad esempio in quelle dove
presente il kepner)

AFFETTI AVVERSI eritema che un pochino normale oppure un eritema per questo processo di neoangiogenesi
( positivo perch un aumento dell irrorazionee del nutrimento dellepidermide) ci pu essere vasodilatazione , prurito
fino alla formazione di petecchie ( frequente e reversibile )

COMPLICAZIONI
Infezioni
Discomie
Cicatrici
Dermatiti allergiche da contatto perch come nel peeling, quello che facciamo togliere degli strati di pelle che si
rinnova ma chiaramente la rendiamo pi sensibile. Qualsiasi sostanza che viene a contatto con la pelle trattata ( peeling
o laser) chiaramente pi facilmente va incontro a penetrazione con maggior rischio di ipersensibilit. La pelle , infatti,
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una struttura impermeabile che rimane idratata perch lacqua allinterno delle cellule , e c questo film idrolipidico ,
questo vi consente anche di avere questo tono , questo turgore e questa idratazione , ma nel momento in cui noi
togliamo tutte queste strutture che ci difendono noi siamo pi sensibile a qualsiasi uso di sostanza di una crema o di un
sapone e c un rischio maggiore di sensibilizzazione.
Leffetto duraturo nel tempo soprattutto a livello delle cicatrici .

DOMANDA Perch si preferisce il laser agli acidi ?

Il criterio non univoco, dipende molto da collega a collega; c chi magari ha unesperienza maggiore a usare il
peeling e user il peeling , e viceversa. Questo quello che avviene a livello pratico.
.A un livello teorico il laser un pochino pi aggressivo con risultati che spesso possono essere migliori, se fatto bene.
Chiaramente pi aggressivo e quindi anche pi rischioso. Quindi spesso quello che si fa che si pu iniziare a trattare
con dei peeling e magari se il peeling non ottiene il significato voluto , si pu procedere con il laser ( che d pi rischio
di dare esiti di iperpigmentazione , esiti cicatriziali e soprattutto se loperatore non molto esperto) . tecnicamente la
stessa cosa perch unablazione , solo che una la ottieni con un ustione chimica e laltra con un ustione di tipo fisico.