Pncreas

20.1. Enfermedades del Pncreas

Dr. Juan C. Bautista Iturrizaga

1. PANCREATITIS AGUDA

Definicin

Es un desorden inflamatorio del pncreas, en el cual la funcin pancretica normal

debe ser restaurada una vez que la causa primaria del evento agudo es superada.

Causas

Clculos biliares y abuso de ingesta del alcohol son la causa de 60 al 80% de

Pancreatitis Aguda.

a. Clculos Biliares: Son grandes o pequeos, determinan obstruccin de la

ampolla de Vater, la cual determina hiper-tensin ductal intrapancretica.

Los microclculos pueden causar episodios recurrentes de pancreatitis aguda.

b. Pancreatitis Alcohlica: Muchos pacientes que presentan su primer episodio de
pancreatitis alcohlica aguda ya tienen dao funcional permanente de pncreas,
tpicamente sus sntomas se desarrollan en una pancreatitis crnica.
c. Aproximadamente en un 30% de pacientes con pancreatitis aguda, la litiasis
oculta puede ser la causa de pancreatitis en un 75% de estos pacientes. El
diagnstico se realiza con examen del drenaje duodenal o un ERCP.
d. Causas Raras: Sumndose a la Coledocolitiasis que produce:

1. Obstruccin, se incluyen tumores ampulares, pancre-ticos coledococele,

cuerpos extraos, disfucin del esfnter de Oddi y Pncreas Divisum.

El Pncreas Divisum es la ms comn de las anomalas congnitas del

pncreas, ocurre cuando el pncreas dorsal y ventral fallan en la fusin durante
la embriognesis.

Esta condicin puede causar pancreatitis si la ampolla de Vater est

estenosada. La pancreatitis aguda puede progresar a la pancreatitis crnica si la
obstruccin no es corregida.
2. Condiciones metablicas asociadas con pancreatitis:
- Hipertrigliceridemia,
- Hiperparatiroidismo.
3. Varias drogas reportadas precipitan una pancreatitis, aunque es algo
controversial.
4. Toxinas, como los insecticidas organofosforados y venenos de varias especies
de escorpin de Amrica del Sur y Central, son conocidas como causa de
pancreatitis por hiperestimulacin del pncreas de un mecanismo coli-nrgico.
5. El Metanol causa pancreatitis hemorrgica en una dosis algo elevada.
 6. El Trauma produce pancreatitis aguda y es ocasionado por golpe contundente
en el abdomen superior.

La injuria ocurre en la mitad del cuerpo del pncreas y se produce cuando el

rgano es comprimido contra la columna vertebral.

e. Pancreatitis Iatrognica

1. Al practicar el ERCP, el 1 al 2% de pacientes sometidos a este procedimiento

hacen pancreatitis.
2. Pacientes sometidos a examen manomtrico del esfnter de Oddi estn en
riesgo de pancreatitis postoperatoria.
3. Pancreatitis postoperatoria despus de ciruga pancrea-tobiliar.
4. Injuria causada por hiperfuncin del pncreas por ser sometidos los pacientes a
ciruga cardiaca.
5. Pancreatitis aguda se desarrolla en 1 al 7% de pacientes quienes son sometidos
a transplante renal, cardiaco o cardiaco-pulmonar.
6. Pancreatitis causada por vasculitis han sido reportadas en pacientes con Lupus
Eritematosa, Poliarteritis nodosa y enfermedad de tejido conectivo.
7. Muchos microorganismos virales y bacterianos son agentes causales de
pancreatitis, como se ha descrito en pacientes con SIDA.
8. Parasitosis: Ascaris, por obstruccin de la ampolla de Vater (23% en rea de
endemia).

Patogenia

La autodigestin pancretica es un cuadro que favorece la explicacin de la

patognesis de la pancreatitis.

Se supone que las enzimas proteolticas que son normalmente secretadas como
proenzimas inactivas por el pncreas, son prematuramente activadas en el pncreas
antes de que lleguen el lumen intestinal.

PANCREATITIS AGUDA

Tabla I: Pancreatitis Aguda

Causas

- Pancreatitis por clculos biliares: 60% (en nuestro medio)

- Pancreatitis alcohlica: 80% (en pases Anglosajones)
- Pancreatitis de causa idioptica: 30%
- Pancreatitis por tumores ampulares-coledococele-Pn-creas Divisum
- Pancreatitis por condiciones metablicas asociadas
- Hipertrigliceridemia
- Hiperparatiroidismo
- Hipercalcemia
- Hiperlipoproteinemia Tipo V; tambin tipos I y IV
- Pancreatitis por Toxinas (Insecticidas)
- Pancreatitis por picadura de escorpin en Amrica del Sur y Central
- Pancreatitis por Metanol
- Pancreatitis traumtica (Trauma abdominal)
- Pancreatitis Iatrognica: ERCP, por corte esfnter de Oddi Ciruga pancreatobiliar,
transplante renal-Vasculitis- SIDA-Parasitosis

Tabla II: Test de Laboratorio-Enzimas

- Hiperamilasemia en 32% la amilasa es normal.

Tiempo de vida 10 horas
- Hiperlipasemia: ms especfico menos sensible que la amilasa srica
- Otras enzimas: Tripsina-Elastasa, Fosfolipasa A2

En las clulas acinares se encuentran acumulados los grnulos zymgenos que

contiene proenzimas inactivadas. Hay una fusin de grnulos zimgenos con lisosomas
dentro de grandes vacuolas.

La Cathepsina B (enzima lisosomal) activa el tripsyngeno en tripsina y esta tripsina

entonces convierte otras proenzimas en otras formas activadas.

La conversin intracelular de estas enzimas activadas, resulta en injuria celular, sin

embargo el proceso ntimo en la pancreatitis humana an es desconocido.

La actividad de la tripsina determina la activacin de otras proenzimas. Esta activacin

enzimtica causa una variedad de cambios patolgicos en la pancreatitis aguda:

Incremento de Kalicrena que causa permeabilidad vascular y esto determina

edema.
La Quimiotripsina causa aumento de la vasodilatacin y de la permeabilidad
capilar, la cual contribuye al shock.
La Elastasa daa el tejido conectivo y la pared vascular y provoca hemorragia
La lisolecitina formada de la Fosfolipasa induce a un dao del parnquima
pancretico y necrosis de la misma.
La Lipasa es normalmente secretada en forma activa.
El aumento de la Lipasa dentro de tejido peripancretico y del sistema
circulatorio, causa necrosis focal y a distancia.

Test Especfico de Laboratorio

Hiperamilasemia

1.- Incremento de amilasa srica, no solamente corresponde a una pancreatitis

aguda; sino tambin a:

- Aumento de la amilasa srica salival,

- Aumento de la amilasa srica por injuria intestinal,
- Aumento de la amilasa srica por pobre funcin renal.

Entre el 1 al 23% de pacientes con pancreatitis aguda presentan nivel de amilasa

normal, cuyo tiempo de vida es de 10 horas.

Lipasa
1. Un aumento de la lipasa srica es ms especfico pero menos sensible que la
medida de la amilasa srica.

La hiperlipasemia puede ser til en la diferenciacin de pancreatitis de otras causas de

hiperamilasemia. Es un test que debe ser hecho tardamente en el curso de la
enfermedad.

Otras Enzimas: Tripsina, Elastasa y Fosfolipasa A2. su dosaje indica menor sensibilidad
en comparacin con la lipasa o amilasa.

Test Radiolgico

- Radiografa Abdominal

1. En una Rx de abdomen, existe lo que se ha denominado signo de Cuttoff, el

cual consiste en una abrupta terminacin de gas por el colon transverso, cerca
de la flexura esplnica; determinacin por la dilatacin del mesocolon
transverso atacada por la superficie anterior del pncreas inflamado.
2. Adems hay el signo del asa centinela, determinado por un asa duodenal
anormal dilatada.
3. Puede haber un halo radiolucente de la margen del rin izquierdo.

La Ultrasonografa

Determina:

1. Pncreas grande edematoso y revela un rea sonolucente relativa al lugar donde

est el edema o pseudoquiste.

Es ms sensible que la TAC en identificar la enfermedad litisica y es usada en la

evaluacin inicial de pacientes con pancreatitis aguda

Tomografa Axial Computarizada (TAC)

La TAC es el mejor test no invasivo que determina los cambios morfolgicos en la

pancreatitis aguda. Estos cambios incluyen ensanchamiento y una imagen no
homogenea del pncreas. Cambios en la regin peripancretica sugestiva de
inflamacin y acumulacin de lquidos.

La inyeccin rpida de bolos de contraste durante la T.C. (llamada T.C. dinmica)

puede establecer la integridad de la microcirculacin en el pncreas.

Tabla III: Test Radiolgico

- Radiografa simple del abdomen - signo de Cutoff Asa, Centinela, etc.,

- Ultrasonografa,
- Tomografa Axial computarizada (TAC),
- Colangio Pancreatografa Endoscpia Retrgrada (CPER).

Tabla IV: Pronstico de la Severidad de la Pancreatitis

- Sistema de mltiples criterios,

- Criterio de Sansn,
- Criterio modificado de Glasgow,
- La escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Healt Evaluation II).

Tabla V: Clasificacin Clnico Patolgica (Atlanta)

de la Pancreatitis Aguda Grave (P.A.G.)

Morbilidad Mortalidad
- Colecciones Agudas (CAL) 1% 1%
- Necrosis Estriles (NE) 10% 38%
- Necrosis Infectadas (NI) 30% 50%
- Abscesos Pancreticos (AP) 16% 33%
- Complicaciones de rganos 60%

Clasificacin de la Pancreatitis (Atlanta 1992)

a. Pancreatitis Aguda grave, cuando est asociada a fallas multiorgnicas o ha

complicaciones locales; representan el 10 al 20% de todas las pancreatitis
agudas.
b. Pancreatitis leve, por lesiones parenquinales de corta evolucin.

Clasificacin Clnico Patolgica (Atlanta 1992)

a. Colecciones agudas lquidas (CAL),

punto inicial de un pseudoquiste.
b. Formas necrotizantes estriles (NE).
c. Formas necrotizantes infectadas (NI).
d. Abscesos pancreticos (AP).

Tomografia Computarizada (TAC)

Hoy se acepta que es el mtodo estndar de diagnstico y de evaluacin para conocer

el grado de Necrosis, es la TAC con contraste; con una especificidad de ms del 90%
segn la clasificacin de Balthazar (grado A-E), que revela la gravedad de la lesin
pancretica.

Colangio Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER)

Es un procedimiento no necesario para el diagnstico de la pancreatitis aguda, porque

puede exacerbar el cuadro agudo.

Solamente hay dos excepciones para el uso precoz del CPER:

1. Como gua terapia quirrgica en trauma pancretico, para localizar el lugar de

la injuria y luego el drenaje endoscpico.
2. En severa pancreatitis litisica la CPER es practicada para extraccin
endoscpica de clculos pancreticos.
 Diagnstico Diferencial

Se debe realizar en todo dolor abdominal severo que causa marcado incremento de la
amilasa srica.

a. lcera duodenal perforada, o perforacin de otras vsceras.

b. Colescistitis aguda, igual que la lcera duodenal, puede ser acompaada de
pancreatitis aguda.
c. Isquemia mesentrica y obstruccin intestinal.
d. Infarto de miocardio, puede determinar un severo dolor abdominal, pero la
amilasemia no est aumentada.
e. Paciente con neumona, puede presentar severo dolor abdominal y fiebre.
f. La macroamilasemia es una condicin en la cual el nivel de amilasa srica tiene
un rango 10 veces mayor de lo normal y puede ser descubierta durante una
evolucin de dolor abdominal intermitente.

La macroamilasemia est formada por la unin de una amilasa normal de alto peso
molecular. Esta compleja molcula no es filtrada por el glmerulo; el porcentaje de
clearence de amilasa y creatinina es marcadamente reducida (1%).

Pronstico de la Severidad de la Pancreatitis

Cerca del 8% al 25% de pacientes que adolecen de pancrea-titis, tienen servera

pancreatitis.

Sistema de Mltiples Criterios

Los dos sntomas o criterios que son ms comnmente usados para predecir la
severidad de pancreatitis son el de Ranson de EE.UU. y la modificada de Glasgow en
Inglaterra.
La escala de 3 a 5 es indicadora de una severa pancreatitis y asociada con una
mortalidad de 10 al 20% y una escala de 6 est asociada con una mortalidad del 50%.

Recientemente: la escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

II), la cual ha sido usada tambin para predecir la severidad en varias enfermedades,
ha demostrado tener una ms alta sensibilidad y especificidad que los criterios de
Ranson y de Glasgow.
En el APACHE II la escala de 13 est asociada con alta mortalidad.

Sistema de Criterios Simples

Tomografa Computarizada (T.C.). Grados segn Baltazar

- Sistema de Criterios Simples.

- Pancreatitis Intersticial: 1% Morbilidad y 1% Mortalidad.
- Pancreatitis Estril Necrotizante 10% Mortalidad y 38% Morbilidad.
- Pancreatitis Necrotizante infectada: 30% Mortalidad y 50% Morbilidad.
- Test Srico - Protenas.
- Meta - Albmina.
- Alfa 2 macroglobulina.
- Fosfolipasa 2.
- La elastasa granuloctica.
- La alfa-1- antitripsina complemento.
- La Protena C Reactiva.

Segn la T.C. dinmica (sus hallazgos), la pancreatitis puede ser clasificada en:

1. Pancreatitis edematosa, tiene un porcentaje de infeccin del 1% y una

mortalidad de menos de 1%.
2. Pancreatitis estril necrotizante, puede estar asociado con una mortalidad del
10%; la cual puede incrementarse al 38% si una de las complicaciones
sistmicas como puede ser shock o falla renal estn presentes.
3. Pancreatitis Necrotizante, est asociada con 30 a 50% de riesgo de infeccin.
La mortalidad es grande con un 30% cuando la infeccin pancretica ocurre. La
T.C. dinmica tiene una alta sensibilidad para el diagnstico de necrosis (85 al
95%).

Paracentesis Peritoneal

El color, la calidad y otros caracteres obtenidos del lquido peritoneal por puncin
peritoneal, han sido practicados por un grupo de Inglaterra. El hallazgo de un fluido
bruno, indica la presencia de una severa pancreatitis hemorrgica.

Test Srico

Varias protenas como la metaalbmina, la alfa 2 macro-globulina, la fosfolipasa A2, la

elastasa, la alfa 1-antitripsina complemento y la Protena C Reactiva, han sido
estudiadas extensamente y determinan ser un buen indicador pronstico.
La Protena C reactiva no aparece antes del 2do. da de hospitalizacin.

Complicaciones: Locales y sistmicas

Complicaciones Sistmicas

Shock: El desarrollo de un shock precoz en pancreatitis aguda es el mayor factor de

riesgo de muerte. El secuestro de un enorme volumen de lquidos en el espacio
peripancretico, la hemorragia y la disminucin severa de la resistencia vascular
perifrica, contribuyen a la severidad del shock hipervolmico.

Hipoxia: Presente en el 58% de pacientes con pancreatitis y de estos el 30% tiene

falla respiratoria.

Hay derrame pleural, que tiene alto nivel de amilasa. La ms seria complicacin es el
Distres Respiratorio (ARDS) y se encuentra en el 20% de pacientes con severa
pancreatitis.

Falla Renal: Ocurre en el 25% de pacientes con severa pancreatitis. La dilisis no es

comnmente requerida, pero la mortalidad es de 50%.

Hemorragia Gastrointestinal: Est presente en 4 al 8% de pacientes con severa

pancreatitis.

La coagulacin intravascular diseminada (DIC) puede agravar el problema

hemorrgico.

Cambios Metablicos: Hipocalcemia, hiperglicemia e hiper-trigliceridemia son

comunes. La hiperlipidemia no es mal pronstico.

Complicaciones Locales

El avance y el incremento del uso de la T.C. ha sido de ayuda en definir las

complicaciones pancreticas en el curso de una pancreatitis aguda:

a. Formacin de Pseudoquiste ocurre del 10 - 15% de pacientes con pancreatitis;

los quistes pueden estar en el cuerpo del pncreas, en el omento menor
(cavidad retroperitoneal) y espacio perirrenal.
b. La infeccin pancretica es una de las ms serias complicaciones de pancreatitis
aguda con una mortalidad de ms de 50%. Esto ocurre en ms del 5% de todos
los pacientes con pancreatitis aguda.

La infeccin pancretica puede presentarse como una pan-creatitis necrtica infectada;

abceso pancretico o pseu-doquiste infectado. Por la puncin dirigida por la T.C., la
extraccin de lquido y tejido necrotizado revela al cultivo la presencia de organismos
gram negativo como E. coli; Klebsiella, Pseudomona; que son las ms comunes;
seguidos por enterococos, estreptococos y bacterias.

Tabla VI: Complicacions Sistmicas

- Shock,
- Hipoxia,
- Falla renal,
- Hemorragia Gastrointestinal.

Complicaciones Locales

- Formacin de Pseudoquiste:
10 a 15% de pacientes,
- Infeccin Pancretica 50% de mortalidad,
- Absceso pancretico,
- Pseudoquiste infectado.

Tratamiento

Paciente con pancreatitis, se puede recuperar rpidamente. El soporte y el monitoreo

del desarrollo de muchas complicaciones son el principal foco de un plan inicial de
tratamiento:

Un adecuado reemplazo de fluido es esencial por existir una significativa

hipovolemia.
Analgesia I.V. es necesaria para el control del dolor.
No ingesta de alimentos por va oral por el promedio de 5 das de
hospitalizacin para que descanse el pncreas.
 Sin embargo la supresin de secrecin pancretica por succin nasogstrica o
por administracin de bloqueadores del H2 de la Histamina, glucagon,
anticolinrgicos no ofrecen beneficio adicional.
La succin N-G solamente es usada para evitar el vmito persistente o un leo
paraltico.
La administracin de alimentos puede ser reasumida, cuando el dolor abdominal
ha desaparecido y cuando el apetito del paciente ha aparecido.
La prematura administracin oral de alimentacin puede exacerbar la
pancreatitis.
En el paciente con ataques repetidos de pancreatitis aguda causada por
microlitiasis, la frecuencia de ataques agudos puede ser reducida por
colecistectoma, esfinterotoma o tratamiento con cido ursodeoxyclico.

Pancreatitis Aguda Grave

Es importante un vigoroso tratamiento de recuperacin cuando existen complicaciones

cardiovascular y pulmonar, constituyndose en llave del tratamiento de una severa
pancreatitis aguda.

El rpido reemplazo de volumen intravascular con ms o menos 10 litros de

cristaloides al da es esencial.
Volumen que se reemplace con coloides puede ser necesario si hay significativa
hemorragia o prdida masiva de albmina, dentro del tercer espacio.
Hipocalcemia, resultado de la prdida del calcio no ionizado.

Solamente es necesario remplazar el calcio cuando hay una irritacin neuromuscular

evidente, lo que indica prdida del calcio ionizado y la infusin endovenosa de
gluconato de calcio es iniciada.

Simultneamente se reemplaza al magnesio porque comnmente existe prdida

conjuntamente con el calcio.

Muchos investigadores, piensan que la supresin alimentaria es importante para

disminuir o poner en descanso al pncreas.

Se han hecho estudios sobre la accin de la somatostatina o cualquier anlogo del

Octreotide, que tienen una potente accin inhibidora de la secrecin pancretica, pero
sus beneficios no han sido demostrados.

Una dilisis peritoneal, junto a la infusin de proteasas inhibidoras, han permitido

remover las enzimas pancreticas y la reduccin de las complicaciones y tambin de la
mortalidad.
En el riesgo de infeccin pancretica con pancreatitis necrotizante, el uso de un
antibitico es importante como profilctico, otros sugieren que el uso profilctico de
Ampicilina no ofrece beneficio.

Recientes estudios, en una investigacin multicntrica, indican que la utilizacin de

Imipenem tiene una mejor penetracin al tejido pancretico y tiene un mayor espectro
antibacteriano que la ampicilina, reduciendo la infeccin.

Pero es necesario el estudio con el uso de otros antibiticos. Pero en las necrosis
pancreticas infectadas tiene que haber un tratamiento antibitico con la intervencin
quirrgica de los abscesos pancreticos o pseudoquistes.
El drenaje con catter percutneo es seguro y eficaz para el pseudoquiste infectado.
Sin embargo, su uso en el tratamiento de abscesos pancreticos o necrosis infectada
est asociado con alta mortalidad y morbilidad.

En recientes aportes, en pacientes con severa pancreatitis por litiasis de vas biliares,
la Extraccin Endoscpica de clculos de vas biliares dentro de las 48 a 72 horas de
presentarse el cuadro, el riesgo de colangitis disminuye y puede influir en la
supervivencia.

Nutricin

Como la nutricin oral est pospuesta en la pancreatitis, es posible iniciar felizmente la

nutricin parenteral, dando grasas o lpidos en la composicin parenteral. Puede ser
tambin empleada la nutricin enteral por yeyunostoma.

Tratamiento Quirrgico de la Pancreatitis Aguda

1. Operacin Inmediata

- Laparotoma a causa de la inseguridad diagnstica.

El cirujano se plantea lo siguiente:

Cirujanos que no quieren hacer absolutamente nada y cierran el abdomen.

Cirujanos que recomiendan el drenaje de la regin pancretica para evitar la
formacin de pseudoquiste.
Se hace el drenaje de la vescula por colecistostoma para disminuir la presin
de la bilis.
Drenaje del Coldoco, para evitar el flujo de bilis hacia el pncreas.

2.- Operacin Tarda

Para el tratamiento de las complicaciones:

Hemorragia.
Perforacin del pseudoquiste.
Abscesos pancreticos o secuestro infectado.

2. PANCREATITIS CRNICA

Definicin

Es un estado inflamatorio crnico que determina un dao irreversible de la estructura y

funcin pancretica.

El curso clnico de la pancreatitis crnica puede consistir en ataques recurrentes

agudos o una relativa progresin de sntomas.

En 1988 la clasificacin Marseilles - Roma de Pancreatitis reconoci la Pancreatitis

Crnica Obstructiva subsecuente a la pancreatitis crnica.
sta es causada por la lesin obstructiva, es la forma ms comn de pancreatitis, la
que se caracteriza por cambios crnicos irreversibles.

Pancreatitis Crnica Alcohlica

Etiologa: Las mayores causas de pancreatitis crnica son la ingesta de alcohol, la mala
nutricin y desrdenes idiopticos.

En todas las estadsticas del mundo, el alcoholismo es la causa de pancreatitis crnica

en un 80 a 90% en los pases occidentales.

A la autopsia, 10 a 20% de alcohlicos presentaron pancrea-titis crnica.

El riesgo de desarrollar pancreatitis es directamente proporcional a la cantidad de

consumo de alcohol diario y de la duracin del mismo.

Si toma de 6 a 12 aos gran cantidad de alcohol, produce sntomas de pancreatitis

crnica. Sin embargo, la duracin requerida para los cambios histolgicos no es
conocida, tampoco es conocida la cantidad de alcohol requerida para producir los
daos histolgicos del pncreas.
Los datos de Laboratorio y epidemiolgicos sugieren que la ingesta de una dieta alta
de protenas y el incremento de grasa, incrementan el riesgo de pancreatitis crnica
alcohlica.

El hombre es el ms afectado con respecto a la mujer (de 5 a 10 veces).

Sin embargo, en los ltimos tiempos la incidencia de pancreatitis alcohlica en la mujer

ha aumentado por:

- Mayor consumo de alcohol en los ltimos tiempos.

- Absorben ms rpidamente el alcohol que el hombre, hacindose ms susceptibles
a sus
efectos.

Pancreatitis Crnica Idioptica

Es la segunda causa ms comn de las formas crnicas de pancreatitis.

En Amrica del Norte y Europa, acontece en el 10 al 40% de casos.

Hay dos edades para la presentacin de la P.C.I.: dentro de los 10 aos y despus de
los 60 aos de edad.

Los sntomas ms llamativos son el dolor abdominal severo, luego signos de

insuficiencia pancretica.

Pancreatitis Crnica Tropical

Es una forma crnica de pancreatitis y se encuentra frecuentemente en Indonesia,

India y en el frica Tropical.

La principal edad es a los 12 aos. Una suave diabetes es el problema que usualmente
presenta, pero una historia de dolor recurrente puede ser el cuadro de muchos
pacientes.
La pancreatitis tropical afecta a los empobrecidos, tanto a hombres como a mujeres.
Todos los pacientes que tienen pancrea-titis crnica tropical son malnutridos.

Hay una calcificacin difusa del pncreas como un cuadro dominante.

Pero la esteatorrea no es comn, porque tienen una dieta baja en grasa.

La causa de esta enfermedad no est clara, pero se presenta en pacientes desnutridos.

Pancreatitis Hereditaria

Es una rara, pero descrita entidad. Se transmite en un patrn autosmico dominante.

Pacientes que acusan dolor abdominal en los 10 a 12 aos de edad pero tambin est
presente en los adultos. La enfermedad cursa como la pancreatitis crnica no
alcohlica. La calcificacin pancretica es vista en 50% de pacientes que tuvieron una
pancreatitis hereditaria.

Desarrollaron diabetes de 10 a 25% de los pacientes y un sndrome de mala absorcin

del 5 al 45% de ellos.

Hay un riesgo aumentado de Adenocarcinoma de pncreas y otros carcinomas de la

cavidad abdominal.

Pancreatitis Crnica por Hiperparatiroidismo

Es otra de las causas raras de pancreatitis. El rol de la hipercalcemia es un factor

etiognico.

Pancreatitis por estenosis ampular, Pncreas Divisum, escaras.

Por lesiones traumticas del conducto ductal.

Producen estenosis del conducto y ocasionan pancreatitis crnica.

Pancreatitis Crnica

Tabla VII: Pancreatitis Crnica. Etiologa

- Pancreatitis Alcohlica
- Pancreatitis Idioptica
- Pancreatitis Crnica Tropical
- Pancreatitis Hereditaria
- Pancreatitis por Hiperparatiroidismo
- Pancreatitis por Lesiones Traumticas del Conducto Ductal

Tabla VIII: Test de Imgenes de P.C.

- Radiografa Abdominal
- Ultrasonografa
- Tomografa Axial Computarizada (TAC)
- Colangio Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER)
Leve - Moderado - Avanzado
Tabla IX: Test de Funcin Pancretica

- Test Invasivos
- Test no Invasivos

Pancreatitis Traumtica

Causada por un brusco trauma. Muchos de estos traumas han ocurrido varios aos
antes y la enfermedad puede recurrir.

Los tpicos traumas son la injuria determinada por la rueda del timn, un golpe en el
abdomen. Producen un desgarro del conducto pancretico principal. La formacin de
pseudoquistes puede ser frecuente. Hay fibrosis y atrofia de las acinis y producen
obstruccin del conducto principal.

Patogenia

Nuestro conocimiento sobre la patognesis de la pancreatitis crnica es derivada

primariamente del estudio de la pancreatitis alcohlica crnica y es an incompleta.
Persiste la teora de que el alcohol altera la composicin de la secrecin pancretica.

Una anormal Lithostathine (formalmente conocida como una protena pancretica

formadora de clculos) es secretada por el jugo pancretico, como resultado de un
efecto adquirido o inherente de los pacientes con pancreatitis crnica.

El calcio y la anormal precipitacin de Lithostathine, forman un tapn proteico.

Estos tapones calcificados obstruyen los conductos ocasionando proceso inflamatorio y
fibrosis.

Test de Imgenes en la Pancreatitis Crnica

Son usadas para evaluar los cambios morfolgicos del pncreas

Radiografa Abdominal

El estudio radiogrfico simple del abdomen puede revelar calcificaciones en el rea del
pncreas.

Ultrasonido

Los signos ultrasonogrficos de la pancreatitis crnica son: agrandamiento y aumento

de la ecogenicidad del rgano.

Realmente la ultrasonografa tiene una sensibilidad del 60 al 70% y una especificidad

del 80 al 90% en el diagnstico de pancreatitis crnica.

Tomografa Computarizada

Permite:

- Ver dilatacin del conducto pancretico,

- Ver tamao del Pncreas,
- Detectar las calcificaciones. Es el test ms simple,
- Observar mejor la anatoma de los pseudoquistes,
- Adems es 10 a 20% ms sensible que la ultrasonografa.

Colangio Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER)

El CPER es el ms sensible instrumento para detectar cambios en el sistema ductal del

pncreas en la P.C.

Los cambios en el conducto pancretico pueden progresar de una simple ectasia

(signos secundarios), alternando con dilataciones y estenosis (signo en cadena) en el
conducto principal pancretico que se llena de clculos calcificados.

El aspecto ductal ha sido usado para la clasificacin de pancreatitis crnica en:

a. Leve,
b. Moderado, y
c. Avanzado.

Esta clasificacin correlaciona claramente bien, con el deterioro de la funcin

pancretica.
Un pancreatograma, obviamente anormal en vista por encima del 80% de pacientes
con Pancreatitis Crnica Alcohlica; pero solamente cerca del 40% de pacientes con
pancreatitis crnica no alcohlica.

Test de Funcin Pancretica

La funcin pancretica puede ser evaluada de tres maneras:

1. Por medida de la secrecin pancretica despus de la estimulacin por

hormonas o test de la comida;
2. Por la medicin de metabolitos de la ingesta de substratos, lo cual determina un
estimado indirecto de actividad enzi-mtica pancretica;
3. Dosaje de hormona o enzima pancreticas en el suero, en la secrecin corporal.

Estos test dependen o pueden ser categorizados en dos grupos: Invasivos y no

Invasivos.

Test Invasivos

Consisten en colocar una sonda en el duodeno para aspirar el jugo pancretico

despus de estimularlo con secretina.

El test de la secretina es el estndar de oro de toda la funcin pancretica. El

bicarbonato secretado por el pncreas es medido despus de la inyeccin de secretina.

En la pancreatitis crnica la primera anormalidad es la disminucin del bicarbonato.

Test No Invasivos

El ms comunmente usado como test no invasivo es la habilitacin del Quimiotripsina

para hidrolizar una dosis oral de tripptido sinttico.
 Tratamiento

El tratamiento de la Pancreatitis Crnica enfoca una conducta en relacin al dolor del

paciente, diabetes y otras complicaciones. En el pncreas Divisum, la esfinterectoma
de la ampolla de Vater disminuye la recurrencia de ataques agudos de pancrea-titits
pero no es beneficiosa para la pancreatitis crnica.

Dolor

La etiologa del dolor en la pancreatitis crnica es multifactorial.

Factores

- Hipertensin Intraductal,
- Inflamacin del Parnquima Pancretico y Neuronal,
- Formacin del pseudoquiste,
- La obstruccin del conducto biliar y duodenal.

Todos son factores contributorios:

Para pacientes con pancreatitis alcohlica crnica con la abstinencia del alcohol,
tendran dolor muy disminuido.

La ayuda con el analgsico, como acetaminofn, la aspirina, podra finalmente

controlar el dolor; asimismo, el uso de enzimas pancreticas como el Viokase.
Frecuentemente los narcticos son requeridos, pero ellos podran ser usados
cautelosamente porque la adiccin de estos medicamentos son comunes.

El bloqueo percutneo ganglionar celiaco es empleado por algunos autores como un

prximo paso. Se han empleado este-roides para bloqueo ganglionar y de ese modo se
controla el dolor de tres a seis meses.

Muchos no responden a este bloqueo; estos ya requieren tratamiento quirrgico. Un

ERCP preoperatorio es necesario. Para pacientes que tienen el conducto principal
difusamente dilatado, una pancreatoyeyunostoma L - L es importante para el control
del dolor en el 70 - 80% de pacientes (operacin de Puestow- Gillespi).

La pancreatectoma parcial distal tiene un porcentaje apreciable del 50% de resultados

positivos.

Malabsorcin

La esteatorrea y la azotorrea se desarrollan cuando la produccin de enzimas

pancreticas es menos del 10% de lo normal.

En cerca del 30% de pacientes con pancreatitis crnica, la mala absorcin ocurre
tardamente en el curso de la enfermedad. Una reduccin de la produccin de la lipasa
usualmente precede a la reduccin de produccin de proteasas; por eso la esteatorrea
usualmente se presenta ms tempranamente que la azotorrea. En muchos casos la
esteatorrea coincide con una disminucin del dolor. El principio del tratamiento de la
esteatorrea es para tener una adecuada concentracin de lipasa dentro del duodeno
para la digestin grasa.
Tabla X: Tratamiento de la Pancreatitis Crnica

- Tratamiento del dolor

- Sndrome de Mala Absorcin
- Diabetes
- Otras complicaciones
- Pseudoquiste
- La ascitis pancretica
- Efusin Pleural

Operaciones en la Pancreatitis Crnica

1. Esfinterotoma y Plasta Esfintereana.

- Por estenosis en la papila: esfinterotoma (1,5 - 2 cm)

Esfinteroplasta (2 - 3 cm).
- Complicaciones: Fstula duodenal, Pancreatitis Post-operatoria; hemorragias
postesfinterotoma.

2.- Pancreatoyeyunostomas.

Indicadas cuando se encuentra un coldoco sumamente dilatado, en caso contrario

est contraindicada.

Procedimientos:

- Anastomosis: Caudal Trmino-Terminal, segn procedimiento DUVAL

- Anastomosis: Ltero-Lateral, segn Cattel-Mercadier.
- Anastomosis: Ltero-Lateral longitudinal, tipo Mercadier - Puestow I.
- Anastomosis: Ltero-Terminal con esplenectoma segn Mercadier - Puestow II.

Complicaciones:

- Abscesos o peritonitis difusa,

- Fstula pancretica,
- Hemorragia pancretica,
- Oclusin de la anastomosis.

3.- Duodenopancreatectoma, operacin de Whipple.

Complicasiones:

- Fstula biliar,
- Fstula pancretica,
- Estrechez de la hepatoyeyunostoma,
- Trombosis de la vena porta,
- Pancreatitis postoperacin de Whipple.

4.- Reseccin de cola de pncreas y pancreatectoma subtotal izquierda.

5.- Pancreatectoma total.

 - Hipoglicemia,
- Coagulacin intravascular diseminada (DIC),
- lcera pptica.

El requerimiento estimado es de 28,000 U.I. de lipasa liberada despus de un periodo

postprandrial de 4 hrs. En muchos pacientes la dosis de 8 tabletas de Viokase en cada
comida, signifi-cativamenete reduce pero no elimina la esteatorrea.

La Azotorrea es fcil de tratar con respecto a la esteatorrea, porque las proteasas

exgenas escapan a la degradacin gstrica y es a menudo adecuada para la digestin
de protenas en el duodeno.

Diabetes

La diabetes mellitus se desarrolla en el 30 a 40% de pacientes con pancreatitis crnica.

La diabetes es usualmente leve y la ketoacidosis raramente se desarrolla. Sin
embargo, ltimos estudios revelan que la retinopata diabtica en estos pacientes es
similar a la de la diabetes mellitus idioptica.

Otras Complicaciones

a. El concepto del tratamiento quirrgico del pseudoquiste est cambiando. Los

grandes quistes no siempre requieren ciruga.

Hay estudios que sugieren que la velocidad de complicaciones asociadas con

pseudoquistes grandes presentan un tiempo ms largo de 6 semanas en su
formacin y permanecen asintomticos.
b. Un tratamiento expectante con la T.C., seriado y moni-torizado puede ser
apropiado para este grupo de pacientes.

Los pseudoquistes sintomticos pueden ser drenados, sea quirrgicamente,

percutneamente con catter o endoscpi-camente.
c. La reseccin quirrgica o el drenaje interno es an la terapia definitiva. La
mortalidad perioperatoria es el 2,5% y el porcentaje de complicaciones es del
7%. El drenaje externo est asociado con una duplicacin de la mortalidad y de
la morbilidad; no es recomendable su aplicacin.
d. El drenaje percutneo del quiste es una razonable alternativa a la ciruga con un
resultado positivo en el 95%. Su recurrencia es semejante a la de la ciruga. Sin
embargo, una complicacin frecuente de este procedimiento es una fstula
pancreatocutnea que requiere de ciruga y la incidencia es del 10% de
pacientes.
e. La gastrocistostoma endoscpica o la duodenocistostoma son seguras y
eficaces en casos de quistes adyacentes o junto a la pared del estmago o
duodeno. Los resultados positivos son en el 95% de casos.
f. La ascitis pancretica y la efusin pleural son complicaciones raras en la
pancreatitis crnica.

El tratamiento inicial consiste en:

Soporte nutricional parenteral.

 Supresin de la secrecin pancretica.
Toracocentesis y paracentesis repetida, cerca del 40 al 50% de las efusiones
pleurales se resuelven espontneamente.
Se est empleando, aunque sin resultados concluyentes, la somatostatina.