ASUHAN KEPERAWATAN

DI UNIT RAWAT INAP RSU : BETHESDA GMIM TOMOHON

NAMA PASIEN : An. N RUANGAN: Maria/Theresia NO RM : 205

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL IMPLEMENTASI TGL EVALUASI

JA JAM
KEPERAWATAN M
1. Peningkatan suhu -Suhu tubuh normal 1. Observasi tanda- 1. Pemantauan tanda 05- 1.Mengukur tanda vital 05- S: Ibu mengatakan panas
berkisar antara 36 -37, 5 tanda vital 10- 10-
tubuh b.d proses vital yg teratur dapat 201 2.Mengopres kepala atau anaknya sudah turun
C 2. Anjurkan 201
penyakit. klien/keluarga menentukan 7 aksila dengan menggunakan 7
-Pasien akan
untuk kompres
Ds: Ibu mengatakan menunjukakan perkeembangan air dingin O: Panas Klien sudah
pada kepla atau
anaknya panas dan termoregulasinya aksil. perawatan selanjutnya. 3.memberikan penjelasan teratasi. Kembali normal
(keseimbangan antara 3. Anjurka klien 09:
demam sudah 2 hari 2.Dengan memberikan 00 kepada klien tentang manfaat 12: 36,8C
produksi panas untuk
00
Do: Klien tampak peningkatan panas dan menggunakn kompres maka akan menggunakan air pakian
kehilangan panas) pakian yng tipis
demam terjadi proses konduksi berbahan tipis A: Masalah belum teratasi
dan dapat
Dengan Kriteria hasil:
Suhu tubuh:38,6C menyerap /perpindahan panas 4.memberikan obat penurun
- Nadi: 60-100 X/menit keringat seperti
Nadi:35x/menit - TD: 120/80 mmHg dgn bahan perantara. panas P: intervensi dilanjutkan
pakian dari
TD:99/65 mmHg - RR 16-20 X/menit bahan katun 3. Proses hilangnya 5.Mengatur sirkulasi Udara
4. Atau sirkulasi
RR:76x/menit panas akan terhalang 6.mengatur waktu klien
udara
5. Anjurkan klien untk pakian yang tebal untuk beristirahat
untuk minum
dan tadak akan 7. kolaborasi dengan dokter
banyak kurang
lebih 2000-2500 menyerap keringat
ml/hari
4. Penyediaan udara
6. Anjurkan klien
untuk isterahat bersih
ditempat tidur
5.keb.cairan
selama fase
penyakit. meninggkat karna
7. Kolaborasi
penguapan tubuh
dengan Dokter
-dalam meninggkat.
pemberian terapi,
6.Tirah baring unk
dan obat
 antimicrobial meningkatkan
-Antipiretika
metabolisme dan panas
7.Untuk mengontrol
infeksi pernapasan dan
menurunkan panas

Ketidak seimbang 1.Klien dapat mencapai 06- 1. membantu jenis makanan

2. 1.Kaji kebiasaan diet 1.berguna untuk 06-
nutrisi kurang dari 10-
BB yg direncanakn kebutuhan kalori 201 yang dimkan oleh klien 10- S: Ibu mengatakan nafsu
kebutuhan tubuh b.d Input Autput dan 201
7 2. membuat catatan makan dan menyusu
proses penyakit. mengarah ke BB normal menyusun tujuan BB
timbang BB setiap 7
2.klien dapat dan evaluasi 09: makanan harian anaknya sudah mulai
hari.
Ds: Ibu mengatakan 00 3. monitor lingkungan selma 12: membaik, dan dapat
menoleransi diet yg keadekuatan rencana
anaknya sulit 2.berikan makanan 00
menelan dan nafsu dianjurkan nutrisi klien makan menelan dengan baik
porsi kecil tapi sering
makan 3.tdak menunjukan 2.Untuk menjamin 4. monitor intake nutrisi
dan dalam keadaan
menurut,sedikit malas malnutrisi O: Nafsu makan klien
hangat. nutrisi adekuat
menyusu sejak sakit
4.nutrisi kembali /meningkatkan kalori sudah mulai membaik.
3.tingkatkan tirah
Do:- Klien tampak seimbang total. A: Masalah belum teratasi
baring.
sulit untuk menelan
4.kolaborasi:ke ahli 3.Nafsu makan dpt
-Klien tampak nyeri P: intervensi dilanjutkan
saat menelan. gizi untuk dirangsang pada situasi
- nafsu makan klien memberikan diet rileks bersih dan
terlihat menurut menyenangkan
sesuai keb.klien.
BB: 11 kg
4.Untuk memberikan
nutrisi yg maksimal
 1. Nyeri kurang dan 1. teliti keluhan nyeri 1.Indentifikasi
Nyeri akut b.d terkontrol catat intensitas nyeri karakteristik nyeri dan
07- 07-
3. inflamasi membrane 10-
2. Nyeri kurang dlm (dng skla 0-10) faktor yg berhubungan 1. Tingkatkan isterahat 10- S: ibu mengatakan nyeri
mukosa faring dan 201
skala 1-2 2. Anjurkan klien merupakan suatuhal yg 2. berikan informasih tentang 201 anaknya mulai membaik di
tonsil. 7
7
anjukan klien untuk sangat penting untuk nyeri kepada keluarga anak, bandingkan sebelumya
08:
Ds: ibu klien menghindari memilih intervensi yg 00 seperti penyebab nyeri, 12:
mengatakan anaknya 00
elergi/iritan terhadap cocok dan untuk berapa lama nyri akan O: nyeri anak mulai
mengeluh nyeri
ketika batu, bersin2 debu, bahan kimia mengevaluasi berkurang dan antisipasi membaik dan masih butuh
dan sesak nafas. asap rokok, keefektifan dari terapi ketidak nyamanan dari perawatan lanjut
mengisterahatkan/me yg diberikan. prosedur.
Do: - klien tampak
nyeri saat batuk & minimalkan bicara 2. mengurangi 3. Monitor vital sign sebelum A: Masalah belum teratasi
bersin bila suara serak. bertambahnya dan sesudah pemberian
-Klien tampak susah 3. kolaborasi: berikan penyakit. analgesik. P: Intervensi di lanjutkan
atau sesak ketika
obat sesui indikasi 3. Kartiko steroid
bernafas
-mukosa lembab (steroit digunakan untuk
-secret (+) oral,IV,Inhalasi & mencegah reaksi
-Edema konka (+)
Analgesik) elergi/menghambat
-gangguan
penciuman (+) pengeluaran
RR:76x/menit. histamindalam
inflamasi pernafasan
Analgesik untuk
mengurangi nyeri.
 Bersihan jalan nafas
4. 1. Jalan nafas 1. Observasi
06-
1. Mengobservasi KU S: Ibu klien
tidak efektif b.d Adekut KU pda pda klien 07-
2. RR 16-24 x/m klien 10- 2. Memonitor TTV 10-
Reaksi mukus mengatakan sesak
3. Sputum keluar 2. Monitor 201 3. Memonitor suara 201
meningkat. 7 anaknya mulai
dri jalan nafas TTV nafas 7
4. Auskiltasi paru 3. Monitor 4. Memposisikan klien berkurang tetapi
Ds: Ibu mengatakan vesikuler suara nafas 09: untuk
00 12: batuk, pileknya
anaknya sesak 4. Posisikan memaksimalkan 00
bernafas, batuk dan klien untuk pernafasan masih ada
pilek sudah 7 hari, memaksimal 5. Mengeluarkan
ingus encer dan kan sekret dengan batuk
selalu mengalir
pernafasan. efektif atau section O: - Sadar lemah
5. Keluarkan 6. Kolaborasi
keluar sekret pemberian O2 Auskultasi paru:
dengan 7. Kolaborasi
Do: batuk efektif pemberian ronchi (+),
-Klien tampak batuk atau Bronkodilator terpasang O2,
dan beringus encer suctioning
6. Kolaborasi dengan nasal
-klien tampak sesak
pemberian canul, Sianosis
ketka bernafas
O2
- simetris dan 7. Kolaborasi (+), akral teraba
terdapat retraksi pemberin hangat, secret
dinding dada bronkodilato
r. produktif(+),
-RR: 76x/menit
-Auskultasi paru: Batuk pilek (+),
suara nafas vesikuler RR: 39X/menit,
di kedua paru, ronkhi
Nadi: 134x/menit,
+/+,
Sekret : (+) Suhu 37,8C.

-Mukosa: lembab
-Gangguan A: Masalah
penciuman(+) belum teratasi
-Edema Konka(+) P: Intervensi
dilanjutkan
 \
.

.
1.