PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA
Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan
Telp. ( 0232 ) 8902883 Email: puskesmasdarma@gmail.com

DAFTAR TILIK KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN PELAPORAN DI PUSTU

NAMA PUSTU :

TANGGAL SUPERVISI :

Jenis Tidak
No Kelengkapan dokumen Ada
Pelayanan Ada
1 Upaya Promosi 1) Formulir Laporan bulanan &
Kesehatan Tribulanan Promosi Kesehatan
2) Formulir Laporan Tahunan Promosi
Kesehatan & Pemberdaaan
Masyarakat
2 Upaya 1) Kuesioner inspeksi rumah dan
Kesehatan sarana kesehatan lingkungan
Lingkungan memuat tentang :
1) Komponen rumah ;
2) Sarana sanitasi ;
3) Perilaku penghuni ;
2) Kuesioner inspeksi sanitasi
puskesmas pembantu tentang :
a) Bangunan luar gedung
b) Bangunan dalam gedung
c) Sarana fasilitas sanitasi
d) Manajemen dalam ketertiban
e) Ruang tambahan
3 Upaya
Pelayanan
Kesehatan Ibu
dan Anak serta
KB
a. Upaya Pencatatan :
Pelayanan 1) Kartu ibu
Kesehatan 2) Formulir partograf
Ibu 3) Buku KIA
4) Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR)
5) Register Kohort ibu
6) Form pelacakan kematian maternal
(OVM)
7) Register pelayanan korban tindak
kekerasan terhadap perempuan,
anak dan KDRT
8) Formulir asuhan kebidanan

Pelaporan :
1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA (Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan kelas ibu
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA
Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan
Telp. ( 0232 ) 8902883 Email: puskesmasdarma@gmail.com

hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan pelayanan korban tindak
kekerasan terhadap perempuan,
anak dan KDRT
b. Upaya Pencatatan :
Pelayanan 1) Kartu Anak
Kesehatan 2) Formulir MTBM dan MTBS
Anak 3) Buku KIA
4) Register kohort bayi
5) Register kohort anak balita
6) Register kohort anak prasekolah
7) Register penyimpangan tumbuh
kembang
8) Form pelacakan kematian perinatal
9) Register anak usia sekolah
10) Formulir skrining anak usia sekolah
11) Register pelayanan korban tindak
kekerasan terhadap perempuan,
anak dan KDRT

Pelaporan :
1) Laporan buku KIA
2) Laporan kematian bayi dan balita
3) PWS-KIA (Anak)
4) LB3KIA
5) Laporan kegiatan kesehatan remaja
6) Laporan bulanan program kesehatan
anak usia sekolah
c. Upaya Pencatatan :
Pelayanan 1) Kartu Status KB (K1)
Keluarga 2) Kartu peserta KB (K4)
Berencana 3) Register kohort KB
4) Register alat dan obat kontrasepsi

Pelaporan :
1) LB3 USUB (laporan bulanan Usia
Subur)
2) PWS KB
3) Laporan PMTCT (PPIA)
4. Upaya 1) LB3 Gizi
perbaikan gizi 2) Peta Kadarzi
masyarakat 3) Balita gizi buruk yang mendapat
perawatan
4) Balita gizi buruk yang dapat
intervensi
5) PWS Gizi
5. Upaya 1) Laporan kader (Form
pelayanan SBM/Surveilence berbasis
pencegahan masyarakat)
dan 2) Form surveilance terpadu penyakit
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA
Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan
Telp. ( 0232 ) 8902883 Email: puskesmasdarma@gmail.com

pemberantasan (Laporan bulanan)

penyakit 3) Laporan mingguan wabah / PWS
menular dan KLB
tidak menular 4) Laporan KLB (W1) bila ada KLB
5) Laporan suspek kasus TB baru
ditemukan
6) Laporan suspek baru kusta
ditemukan
7) Laporan kasus pneumonia balita
ditemukan dan diobati/dirujuk
8) Laporan kasus diare ditemukan dan
di obati / dirujuk
9) Laporan kasus / tersangka DBD
yang ditemukan / dirujuk
10) Hasil pemeriksaan jentik
11) Laporan imunisasi
12) RHA / Rapid Health Assesment
13) Form B1
6. Upaya 1) Laporan kasus penyakit (LB1)
pengobatan 2) LB4
dasar dan 3) Register rawat jalan
pelayanan 4) Pola penyakit (10 terbanyak)
gawat darurat 5) Laporan kegawatdaruratan sehari-
hari
6) Laporan kegawatdaruratan bencana
7. Upaya 1) Formulir dokumentasi keperawatan
keperawatan individu (form perkesmas)
kesehatan 2) Family folder (form 2 perkesmas)
masyarakat 3) Register kohort pembinaan keluarga
rawan (form 3 perkesmas)
4) Rekapitulasi pembinaan keluarga
rawan (R-1 perkesmas)
Laboratorium
8. Laporan Lab Bulanan
sederhana
9. Obat LPLPO

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Darma

dr. Andri Sentanu

NIP. 19790716 201001 1 012