You are on page 1of 4

INFORMED CONCENT

(Penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian)

Kepada Yth.

Bapak/ibu

Di

Tempat

Bapak/ibu yang saya hormati,


Saya mahasiswa Ilmu Keperawatan STIKES Muhammadiyah Manado
yang sementara dalam proses pnyusunan Kraya Tulis Ilmiah Sarjana dan akan
melakukan penelitian. Oleh karena itu saya mohon kesediaan bapak/ibu selaku
responden agar biasa menjadi subyek dalam penelitian yang akan saya lakukan.
Tujuan penelitian ini adalah pemahaman perawat tentang perkesmas
dengan pemberian askep keluarga
Partisipasi dalam penelitian atau informasi yang diberikan oleh bapak/ibu
tidak akan saya pergunakan dalam hal yang biasa merugikan bapak/ibu.
Kerahasiaan identitas akan dijamin, dan dalam laporan nama bapak/ibu hanya
ditulis dalam bentuk kode nomor saja.
Saya menghargai kesediaan bapak/ibu untuk meluangkan waktu
membaca dan memahami maksud dan tujuan dari penelitian ini. Besar harapan
saya bapak/ibu berkenan menjadi responden dalam penelitian ini.
Terima Kasih.

Bintauna, 2016

Peneliti

SUZY D. PONTOH
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Penelitian Yang Berjudul: HUBUNGAN PEMAHAMAN PERAWAT

TENTANG PERKESMAS DENGAN PEMBERIAN ASKEP KELUARGA DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS BINTAUNA

No. Kode Sampel:.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Inisial :

Alamat :

Umur :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan bersedia dan mau berpartisipasi menjadi


responden penelitian yang dilakukan oleh Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKES Muhammadiyah Manado

Bintauna,.2016

Peneliti Responden
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PEMAHAMAN PERAWAT TENTANG PERKESMAS


DENGAN PEMBERIAN ASKEP KELUARGA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS BINTAUNA

No. Responden :
Hari/Tanggal :
Petunjuk :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap pertanyaan/pernyataan dibawah
ini.
2. Nomor responden diisi oleh peneliti.
3. Beri tanda () pada jawaban yang saudara pilih.
KARAKTERISTIK RESPONDEN
Inisial Responden :
Umur :.Tahun

A. KUESIONER PEMAHAMAN

NO PERTANYAAN Ya Tidak

Pengakajian pada askep keluarga bertujuan untuk


1
mendapatkan data yang ada pada keluarga
Dari hasil pengkajian kita dapat mengetahui masalah
2
kesehatan yang ada pada keluarga
Pembuatan diagnosa keperawatan pada asuhan
3 keperawatan keluarga berdasarkan data yang
didapatkan saat pengkajian

Saat pembuatan diagnosa keperawatan harus melihat


4
skala prioritas masalah

Saat membuat perencanaan asuhan keperawatan harus


5
rasional dengan keadaan yang ada pada keluarga
Perencanaan asuhan keperawatan juga melibatkan tim
6
medis lain
Saat melakukan implementasi keperawatan harus
7
sesuai dengan perencanaan yang dibuat
Pada saat melakukan implementasi kita harus menjaga
8
privasi dan kerahasiaan pasien
Evaluasi bertujuan untuk melihat sejauhmana tingkat
9
keberhasilan tindakan keperawatan yang kita berikan

10 Evaluasi dilaksanakan setelah semua tindakan selesai

KUESIONER ASKEP KELUARGA

NO HAL-HAL YANG DINILAI Ya Tidak


A. PENGKAJIAN
1. Melakukan pengkajian pasien
2. Menilai kondisi pasien secara terus menerus
3. menilai kebutuhan akan keluarga
4. membuat prioritas masalah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Membuat diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang
telah dirumuskan
7. Membuat diagnosa keperawatan yang mencerminkan
PE/PES
8. Membuat diagnosa keperawatan actual/potensial
C. PERENCANAAN
9. Membuat rencana perawatan berdasarkan kebutuhan
pasien
10. Bekerja sama dengan anggota tim kesehatan yang lain
dalam merencanakan perawatan
11. Membuat penjadwalan dalam melaksanakan perawatan.
D. IMPLEMENTASI/TINDAKAN
12. Memberikan asuhan keperawatan secara
menyeluruh/holistic pada pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
13. Menghormati martabat dan rahasia klien
14. Melaksanakan program pendidikan pada pasien dan
keluarga
15 Bekerja sama dengan anggota tim kesehatan lain dalam
memberikan asuhan keperawatan
E. EVALUASI
16. Mengevaluasi dan menyesuaikan rencana perawatan sesuai
kebutuhan pasien
17. Mengevaluasi praktek keperawatan sesuai dengan standart
keperawatan
18. Evaluasi dilakukan secara terus- menerus

You might also like