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I. ANAMNESIS
1. FILIACIN
Apellidos y nombres: ________________________________________________________________________________
Edad: ________________ Sexo (F) (M) Fecha de Nacimiento: ______/_____/______
Estado civil: _________________Soltero casado divorciado conviviente viudo
Ocupacin _________________________________________ Grado de Instruccin: ___________________________________________
Lugar de Nacimiento: _________________________________ Lugar de Procedencia: ___________________________________
Direccin: _________________________________________ Telfono: _____________________________________________
ltima vez que visito a su dentista? __________________ Motivo? ________________________________________
En caso necesario comunicarse con: ________________________________________
Telefnicos: ________________________________________
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
A) Sntomas o signo principal : ____________________
B) Tiempo de la enfermedad: ____________________
C) Forma de inicio: Insidioso ( ) Brusco ( )
D) Curso de la enfermedad: Por Crisis ( ) Por Periodos ( ) Progresivo ( )
Inflamatorio ( ) Con brotes y remisiones ( ) Estacionarias ( )
E) Relato cronolgico de signos y sntomas de la enfermedad
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4. ANTECEDENTES
4.1 ANTECEDENTES PERSONALES
A. Fisiolgicos:
Nacimiento: A trmino Pos trmico Prematuro
Vacunas:_____________________________ Grupo Sanguneo:______________________________
B. Gineco-Obsttricos
Rgimen Catamenial: ____________ Uso de anticonceptivo: ____________
Embarazos: ____________ Problemas con Menopausia? ___________________________
C. Socio Econmicos:
Nmero de personas que componen el ncleo familiar
Econmicamente: Dependiente Independiente
Horas de Trabajo ____________ Horas de descanso ___________ Horas de sueo ___________
Practica algn deporte? Si Tipo : __________________ frecuencia : ________ veces a la semana. No
D. Alimentacin:
Cuants veces al da ingiere alimentos? _____________ . veces al da
Qu tipo de alimentos predominan en su dieta?
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Se considera una persona vegetariana?.... vegano?
Ingiere algn tipo de suplemento alimenticio? (vitaminas y/o minerales )
Si ______________________ No
E. Hbitos
Hbitos generales
Fuma? SI ______Cigarrillos al da. No
Toma T , caf? Si _________ tazas al da , a la semana. No
Consume alimentos ctricos? Si __________ veces al da. No
Toma bebidas energizantes? Si Tipo________________ Frecuencia: ________________
Hbitos bucales
Se muerde las uas , labios, la lengua? Si No
Muerde objeto con los dienteS? SI NO
Apreta los dientes? SI NO
Rechina sus dientes durante la noche? Si NO
Amanece con dolor en los msculos de la cara o cuello? Si No
Respira por la boca cuando duerme? SI No
Obs : ( amplie alguna respuesta positiva , motivos, complicaciones, exodoncias, tratamiento de encas , etc. )
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4.4 ANTECEDENTES FAMILIARES (Anotar las edades, y la consideracin de la salud general. En caso de fallecimiento anote la fecha, la edad el motivo
de fallecimiento)
Padre: ____________________
Madre: ____________________
Hermanos: ____________________
Cnyuge: ____________________
Hijos: _________________
II. EXAMEN FISICO
1) EXAMEN GENERAL: Apreciacin general ( Posicin, marcha, facies, conciencia, constitucin)
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2) SIGNOS VITALES:
a) Presin Arterial: mmHg
c) Carrillo y regin retromolar: (Color, textura, humedad, permeabilidad del conducto de stenon, papila
parotdea, presencia de lnea alba, lesiones)
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d) Paladar duro y blando: (Color, textura, consistencia, movilidad, lesiones)
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e) Orofaringe Pilar anterior y posterior ( color, aspecto, rojo congestivo, no congestivo, lesiones)
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f) Lengua (color, tamao, movilidad, cara dorsal, ventral, laterales, papilas, saburra)
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h) Encias (Color: rosada, rojo azulada, contorno, regular, irregular, festones, grietas, otros
Tamao: agrandamiento gingival, recesin gingival, consistencia, firme, blanda, depresible superficie,
lisa, punteada, brillante, lobulada, sangrado al sondaje )
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I) Odontograma
j) ATM
Movilidad mandibular :
Apertura mxima : ..mm
Trayectoria mandibular
Apertura cierre
Normal .. ..
Desviada ..
Ruido articular Si No
Dolor muscular a la palpacin (temporal , masetero , esternocleidomastoideo )
Si No
Dolor de la ATM a la palpacin (lateral , posterior)
Si No
Dolor al movimiento
Derecho Izquierdo
Si No Si No
Apertura
Cierre
Protrusiva
Lateralidad
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EXMENES AUXILIARES
Exmenes radiogrficos:
Exmenes de laboratorio: los necesarios
Fotografas: Extraorales intraorales
VII. TRATAMIENTO
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VIII. CRONOGRAMA
IX. PRONOSTICO: