Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
KELOMPOK 12
1. Yessy Dian Anggraini, S. Kep
2. Marita Selvia, S. Kep
3. Imroatur Rohis R., S.Kep
4. Amalia Khasanah Ima D., S.Kep
5. Dian Setyo R., S.Kep
6. Dewi Anggraini N., S.Kep
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2017
LEMBAR PENGESAHAN
Menyetujui
Mengetahui
ii
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
BAB IPENDAHULUAN .........................................................................................1
1.1. Latar Belakang ...........................................................................................1
1.2. Tujuan ........................................................................................................2
1.2.1 Tujuan Umum ...................................................................................2
1.2.2 Tujuan Khusus ..................................................................................2
BAB II RESUME KASUS ......................................................................................3
A Identitas Pasien ..........................................................................................3
B Pengkajian ..................................................................................................3
Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) ..............3
Pengkajian Fisik .........................................................................................6
Pemeriksaan Penunjang .............................................................................7
C WOC Kasus ...............................................................................................8
D Prioritas Diagnosa Keperawatan ................................................................9
E Tindakan Keperawatan yang Telah Dilakukan .........................................9
F Evaluasi ....................................................................................................10
BAB III PEMBAHASAN ......................................................................................12
3.1 Nyeri Akut pada Pasien Efusi Pleura yang Terpasang WSD .........12
3.2 Hambatan Mobilitas Fisik pada Pasien Efusi Pleura yang
Terpasang WSD..............................................................................14
BAB IV PENUTUP ...............................................................................................18
4.1 Kesimpulan ..............................................................................................18
4.2 Saran ........................................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................19
iii
BAB I
PENDAHULUAN
1
2
1.2. Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan pada klien dengan efusi pleura.
RESUME KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Tambaksari 2 No. 28 Surabaya
Tanggal Masuk : 01 September 2017
Tanggal Pengkajian : 19 September 2017
No. Register : 1261xxx
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
B. Pengkajian
a. Pola bernapas
Sebelum sakit
Normal tidak ada sesak nafas,
Saat sakit
Klien mengeluh sesak napas, RR 27x/menit,terpasang O2 nasal 3 lpm,
irama regular, suara nafas vesikuler, tidak ada pernapasan cuping
hidung.
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit
Normal, mandiri, makan 3 kali sehari habis 1 porsi
Saat sakit
Makan 3 kali sehari nafsu makan berkurang habis setengah porsi
3
4
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit
BAK dan BAB spontan
Saat sakit
Pasien menggukan diapers, BAK dan BAB spontan, teratur, butuh
bantuan. BAB sehari sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
Tidak mengalami kelemahan fisik, bergerak bebas
Saat sakit
Gerakan terbatas, pasien hanya tiduran di tempat tidur
e. Polaistirahat dan tidur
Sebelum sakit
Normal, 8 jam per hari
Saat sakit
Istirahat dan tidur kurang dari 8 jam, pasien terkadang kesulitan memulai
untuk tidur.
e. Pola berpakaian
Sebelum sakit
Dapat menggunakan pakaian secara mandiri
Saat sakit
Perlu bantuan untuk memakai pakaian. Pasien berganti pakaian setiap
hari, pakaian bersih, tidak berbau.
f. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan
Saat sakit
Klien mengeluh nyeri pada area sekitar insisi post op.
P: saat nafas dalam
Q: seperti diremas
R: sekitar area insisi post op.
5
S: skala 3-5
g. Pola aman
Sebelum sakit
Pasien merasa aman karena tinggal bersama keluarga
Saat sakit
Pasien merasa aman karena ada suaminya yang selalu menjaganya di
rumah sakit. Pasien mudah beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit
dan mudah membangun relasi dengan petugas kesehatan di rumah sakit
maupun dengan pasien lainnya.
h. Pola kebersihan diri
Sebelum sakit
Kebersihan diri pasien terpenuhi total secara mandiri
Saat sakit
Kebersihan diri pasien terpenuhi total secara total dengan bantuan. Pasien
mandi satu hari 1 kali, kuku pendek dan bersih, mulut dan gigi bersih
(gosok gigi 1 kali sehari), tempat tidur rapi dan bersih, barang-barang di
meja tertata rapi
i. Pola komunikasi
Sebelum sakit
Komunikasi lancar, tidak ada gangguan
Saat sakit
Komunikasi lancar, tidak ada gangguan. Saat pengkajian pasien
menjawab semua pertanyaan dengan baik dan terbuka, pasien
menanggapi secara aktif topik pembicaraan yang diajukan saat
pengkajian.
j. Pola beribadah
Sebelum sakit
Kebutuhan ibadah terpenuhi
Saat sakit
Kebutuhan ibadah terpenuhi
k. Pola produktifitas
Sebelum sakit
6
Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :kompos metis / apatis / somnolen / spoor/koma
GCS :Verbal: 4 Psikomotor: 5 Mata : 6
b. Tanda-tanda vital :
Nadi :129 x/menit Suhu: 36,30C TD : 112/71 mmhg RR :27x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher:
Normal, rambut hitam panjang, sklera putih, pupil isokor 3 mm,
konjungtiva merah muda, mukosa bibir sedikit kering, merah
2) Dada :
Paru
Dada simetris, RR: 27x/menit, suara nafas vesikuler perkusi sonor,
tidak ada batuk, terpasang WSD dextra 20 cmH2O
Jantung
7
Analisa Data
INTERPRETASI MASALAH
DATA
(Sesuai dengan patofisiologi) KEPERAWATAN
DS: Sesak, berat saat Penatalaksaan efusi pleura Gangguan rasa
bernafas dan sulit nyaman/nyeri akut
Terputusnya kontinuitas
melakukan aktivitas jaringan
Pengeluaran bradikinin
C. WOC Kasus
Terlampir
9
TANGGAL / DIAGNOSA
TANGGAL
NO JAM KEPERAWATAN Ttd
TERATASI
DITEMUKAN (NANDA)
1 19 September Gangguan rasa 19/9/17
2017 / 10.00 nyaman/nyeri
F. Evaluasi
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx
1 Jumat, 1 S: nyeri pada klien berkurang
22/9/17 O: klien terlihat sedikit pucat, lemas
13.00 A: nyeri pada klien teratasi sebagian
P:
1. Ajarkan teknik managemen relaksasi dan
nafas dalam pada klien
2. Berikan posisi yang nyaman pada klien
11
P:
PEMBAHASAN
3.1 Nyeri Akut pada Pasien Efusi Pleura yang Terpasang WSD
12
13
1. Intra Operatif
Pada masa ini perawat berusaha untuk tetap mempertahankan kondisi terbaik
klien. Tujuan utama dari manajemen (asuhan) perawatan saat ini adalah untuk
menciptakan kondisi optimal klien dan menghindari komplikasi pembedahan.
Perawat berperan untuk tetap mempertahankan kondisi hidrasi cairan,
pemasukan oksigen yang adekuat dan mempertahankan kepatenan jalan nafas,
pencegahan injuri selama operasi dan dimasa pemulihan kesadaran. Khusus untuk
tindakan perawatan luka, perawat membuat catatan tentang prosedur operasi yang
dilakukan dan kondisi luka, posisi jahitan dan pemasangan drainage. Hal ini
berguna untuk perawatan luka selanjutnya di masa postoperatif.
2. Post Operatif
Pada masa post operatif, perawat harus berusaha untuk mempertahankan tanda-
tanda vital. Perawat melakukan pengkajian tanda-tanda vital selama klien belum
sadar secara rutin dan tetap mempertahankan kepatenan jalan nafas,
mempertahankan oksigenisasi jaringan, memenuhi kebutuhan cairan darah yang
hilang selama operasi dan mencegah injuri. Daerah luka diperhatikan secara
khusus untuk mengidentifikasi adanya perdarahan massif atau kemungkinan
balutan yang basah, terlepas atau terlalu ketat. Selang drainase benar-benar
tertutup. Kaji kemungkinan saluran drain tersumbat oleh clot darah.
Awal masa postoperatif, perawat lebih memfokuskan tindakan perawatan
secara umum yaitu menstabilkan kondisi klien dan mempertahankan kondisi
optimum klien. Perawat bertanggungjawab dalam pemenuhan kebutuhan dasar
klien, khususnya yang dapat menyebabkan gangguan atau mengancam kehidupan
klien. Berikutnya fokus perawatan lebih ditekankan pada peningkatan
kemampuan klien untuk membentuk pola hidup yang baru serta mempercepat
penyembuhan luka. Tindakan keperawatan yang lain adalah mengatasi adanya.
Dalam masalah ini perawat harus membantu klien mengidentifikasi nyeri dan
menyatakan bahwa apa yang dirasakan oleh klien benar adanya.
Beberapa intervensi yang sering digunkan perawat untuk klien efusi pleura
untuk pengelolahan tingkat nyeri akut diantaranya adalah:
1. Kaji tingkat nyeri yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan
post operasi.
14
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah nyeri akut
pada Ny. A antara lain:
1. Memastikan lingkungan sekitar pasien aman
2. Membantu pasien melakukan rawat luka WSD
3. Mengajak pasien berbicara untuk mendistraksi nyeri
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi yang adekuat (Wilkinson, 2006). Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi
atau pertukaran udara inspirasi dan ekspirasi tidak adekuat. (Santoso, Budi.2006).
per menit. Proses ini terjadi karena paru-paru dalam keadaan atelektaksis atau
terjadinya emboli.
2. Bradypnea, merupakan pola pernafasan yang lambat dan kurang dari 10 kali
per menit. Pola ini dapat ditemukan dalam keadaan peningkatan tekanan
jumlah oksigen dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam.
Proses ini ditandai dengan adanya peningkatan denyut nadi, nafas pendek,
4. Kusmaul, merupakan pola cepat dan dangkal yang dapat ditemukan pada
dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar, serta tidak
6. Dispnea, merupakan perasaan sesak dan berat saat pernafasan. Hal ini dapat
berdiri. Pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif
paru-paru.
naik, kemudian menurun dan berhenti, lalu pernafasan dimulai lagi dari siklus
baru.
stokes, akan tetapi amplitudonya tidak beraturan. Pola ini sering dijumpai
11. Stridor, merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada
saluran pernafasan. Pola ini pada umumnya ditemukan pada kasus spasme
Pengelolaan pada klien dengan pola nafas tidak efektif adalah memberikan
terapi O2 3 lpm dan posisi pasien semi fowler. Terapi tersebut untuk mengurangi
cairan. Terapi tersebut diberikan pada Ny. A akan tetapi belum teratasi
dikarenakan klien merasa risih apabila memakai nasal kanul yang mengganggu
hidung. Apabila perawat tidak ada,oksigen nasal akan dilepas oleh Ny. A itu
17
untuk mengatasi sesak nafas dan membantu pernafasan Ny. A. Selanjutnya, Ny. A
patuh akan terapi oksigen nasal yang diberikan sehingga klien untuk keluar
ruangan selalu menggunakan oksigen nasal dan apabila dilepas klien mengeluh
sesak nafas. Setelah dilakukan perawatan pada paru dengan pleurodesis pasien
tidak mengeluh sesak nafas. Pleurodesis merupakan terapi paliatif klien yang
memiliki gejala sesak napas dan prognosis lebih dari 1 bulan akibat akumulasi cairan.
18
BAB IV
PENUTUP
1.1 Kesimpulan
1.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran 1
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses
penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain.
Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau
dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal,
ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi
(Smeltzer C Suzanne, 2002).
Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam
rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995)
B. Etiologi
1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti
pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig
(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,
virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura,
karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia
80% karena tuberculosis.
Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik,
tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari
empat mekanisme dasar :
Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila
keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia
akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan
tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas
transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena
22
bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena
tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh
keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan
protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah
putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat
jenisnya rendah.
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati
menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan
dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.
2. Ultrasonografi
3. Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan
tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan
posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak),
berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa
mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).
4. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan
asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi
(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk
sel-sel malignan, dan pH.
5. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan
F. Penatalaksanaan medis
1. Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah
penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta
dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung
kongestif, pneumonia, sirosis).
2. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen
guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.
3. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari
tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan
elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan
pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase
23
2. Indikasi
a. Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus
b. Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti koagulan, pasca bedah
toraks
c. Torakotomi
d. Efusi pleura
e. Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi
3. Tujuan Pemasangan
a. Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura
b. Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
c. Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian
d. Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada.
4. Tempat pemasangan
a. Apikal
1) Letak selang pada interkosta III mid klavikula
2) Dimasukkan secara antero lateral
3) Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
b. Basal
1) Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid aksiller
2) Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura
3)
24
5. Jenis WSD
a. Sistem satu botol
Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien
dengan simple pneumotoraks
Lampiran 2
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Tambaksari 2 No. 28 Surabaya
Tanggal Masuk : 01 September 2017
Tanggal Pengkajian : 19 September 2017
No. Register : 1261xxx
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
B. Pengkajian
a. Pola bernapas
Sebelum sakit
Normal tidak ada sesak nafas,
Saat sakit
Klien mengeluh sesak napas, RR 27x/menit,terpasang O2 nasal 3 lpm, irama
regular, suara nafas vesikuler, tidak ada pernapasan cuping hidung.
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit
Normal, mandiri, makan 3 kali sehari habis 1 porsi
Saat sakit
Makan 3 kali sehari nafsu makan berkurang habis setengah porsi
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit
26
Pola produktivitas pasien tidak terpenuhi karena pasien tidak bisa melakukan
pekerjaan rumah tangga selama sakit.
n. Pola rekreasi
Sebelum sakit
Terpenuhi
Saat sakit
Tidak terpenuhi, karena keterbatasan mobilitas. Pasien hanya menggunaan
hpnya jika merasa bosan.
o. Pola kebutuhan belajar
Sebelum sakit
Tidak ada masalah
Saat sakit
Tidak ada masalah
Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :kompos metis / apatis / somnolen / spoor/koma
GCS :Verbal: 4 Psikomotor: 5 Mata : 6
b. Tanda-tanda vital :
Nadi :129 x/menit Suhu: 36,30C TD : 112/71 mmhg RR :27x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher:
Normal, rambut hitam panjang, sklera putih, pupil isokor 3 mm, konjungtiva
merah muda, mukosa bibir sedikit kering, merah
2) Dada :
Paru
Dada simetris, RR: 27x/menit, suara nafas vesikuler perkusi sonor, tidak ada
batuk, terpasang WSD dextra 20 cmH2O
Jantung
Normal, irama regular, CRT <2 detik
3) Payudara dan ketiak :
Normal, tidak ada gangguan
29
4) Abdomen:
Supel, tidak ada distensi atau asites, bising usus 12x/menit
5) Genetalia:
Normal, bersih
6) Integumen :
Luka post op. pada bawah ketiak, tidak ada tanda infeksi, akral : hangat,
kering, merah
7) Ekstremitas:
Atas
Normal
Bawah
Normal
8) Neurologis:
Status mental dan emosi :
Normal
Pengkajian saraf kranial :
-
Pemeriksaan refleks :
-
Pemeriksaan Penunjang
Analisa Data
INTERPRETASI MASALAH
DATA
(Sesuai dengan patofisiologi) KEPERAWATAN
DS: Sesak, berat saat Penatalaksaan efusi pleura Gangguan rasa
bernafas dan sulit nyaman/nyeri
Terputusnya kontinuitas jaringan
melakukan aktivitas
Pengeluaran bradikinin
G. WOC Kasus
Terlampir
31
TANGGAL / DIAGNOSA
TANGGAL
NO JAM KEPERAWATAN Ttd
TERATASI
DITEMUKAN (NANDA)
1 19 September Gangguan rasa 19/9/17
2017 / 10.00 nyaman/nyeri akut
J. Evaluasi
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx
1 Jumat, 22/9/17 1 S: nyeri pada klien berkurang
13.00 O: klien terlihat sedikit pucat, lemas
A: nyeri pada klien teratasi sebagian
P:
1. Ajarkan teknik managemen relaksasi dan
nafas dalam pada klien
2. Berikan posisi yang nyaman pada klien
33
P:
WOC Kasus
- Tuberculosis
- Pneumonia
- Bronkiektasis
- Abses amoeba subfrenik yang
menembus rongga pleura
EFUSI PLEURA
(Penimbunan cairan di dalam rongga pleura)
Demam
Penekanan Gangguan Penurunan Ketidakefektifan
struktur pola tidur suplai oksigen Hipertermia
pola napas
abdomen
Anoreksia
Gangguan Kelemaha,
pertukaran kelelahan
Gangguan gas
pemenuhan nutrisi Intoleransi
kurang dari aktivitas
kebutuhan tubuh