ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DI

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Diagnosa Medis :
No.RM :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat :
Status Pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

2. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :

Saat Pengkajian :

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T)

Page 1 of 16
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami :

2. Riwayat :
1) Kecelakaan : Ya / tidak
2) Operasi : Ya / tidak
3) Alergi Obat : Ya / tidak
4) Alergi makanan : Ya / tidak
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak
6) Kebiasaan : merokok : Ya / tidak , ket :
7) Alcohol : Ya / tidak , ket :
8) Kopi : Ya / tidak ,
9) Lain-lain: Ya / tidak , ket :
10) Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak

5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

6. POLA AKTIVITAS LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain (partial)
3 = dibantu orang lain (total) 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :
..

Page 2 of 16
7. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet
2 Frekuensi x sehari x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang

dihabiskan
4 Komposisi Menu

5 Pantangan

6 Nafsu makan
7 Fluktuasi BB 6 bln

terakhir
8 Sukar menelan
9 Kesulitan makan

8. POLA ELIMINASI
NO Kriteria SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi
Konsistensi feces
Warna
Bau
Kesulitan BAB
Upaya mengatasi

2. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Kesulitan BAK
Upaya mengatasi

9. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kriteria SMRS MRS
1 Tidur .Jam/ sehari ..Jam/ hari

siang Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur tidur
2 Tidur .Jam/ sehari ..Jam/ hari

Page 3 of 16
 malam Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

sebelum Ket : Ket :

tidur
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

tidur Ket : Ket :

5 Upaya

mengatasi

10. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi

2 Handuk Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian

3 Keramas

4 Gosok gigi

5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak

Ket : Ket :

6 Upaya
mengatasi

11. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a) Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan

b) Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /
lain-lain
c) Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :

d) Harapan setelah menjalani perawatan :

e) Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

12. POLA PERAN HUBUNGAN

a) Peran dalam keluarga :
b) Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan..
c) Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :

Page 4 of 16
 d) Upaya untuk mengatasi :

13. POLA KOMUNIKASI

a) Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :.
b) Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c) Afek :
d) Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu

e) Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000 ( ) Rp. 1 juta 1,5 juta

( ) Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1,5 juta 2 juta
( ) Rp. 500.000 1 juta
14. POLA SEKSUALITAS
a) Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b) Upaya mengatasi :

15. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a) Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket :
b) Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
c) Harapan terhadap sakitnya :

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS :
c. TTV : - TD : mmHg;
- Nadi : x/m
o
- Suhu : C
- Pernafasan : x/m
2) Kepala & Leher
A.Kepala
Keluhan :
Inspeksi :

Palpasi :

Page 5 of 16
 B. Mata
Visus : .....ka / .ki; Lapang pandang : normal/ menyempit /
melebar /
Inspeksi :

C.Hidung
Inspeksi :

Palpasi :

D.Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :

E.Telinga
Inspeksi :

Palpasi :
Gangguan pendengaran :
Tes rinne: ..ka / ..ki ;
weber :; scwabach:
F.Leher
Inspeksi :

Palpasi :

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :

Palpasi :
Page 6 of 16
 Auskultasi:
JANTUNG :

PARU :

Perkusi :

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi :

Palpasi :

5) Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :
Perkusi :

6) Genetalia
Page 7 of 16
 Inspeksi & Palpasi :

7) Rectum & Anus

Inspeksi :

Palpasi (rectal tusse):

8) Ekstremitas

9) Kulit & Kuku

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Page 8 of 16
D. TERAPI/ PENGOBATAN

Page 9 of 16
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS :

DO :

2 DS :

DO :

3. DS :

DO :

Page 10 of 16
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Page 11 of 16
 NURSING CARE PLAN

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

Page 12 of 16
Page 13 of 16
 IMPLEMENTASI

No Hari/ Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Jam

Page 14 of 16
Page 15 of 16
Page 16 of 16