A.

Pengkajian

1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Suku/ bangsa :
Tgl. MRS :
Tgl. Pengkajian :
Diagnosa medis :
No. Med. Reg :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:

b. Riwayat Kesehatan Sekarang:

c. Riwayat Kesehatan Dahulu:

d. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Genogram

3. Pengkajian Kasus

a. Persepsi Kesehatan/ Manajemen Kesehatan :

b. Pola Nutrisi Metabolik :

c. Eliminasi
Perkemihan :
Pencernaan :
Integumen :
d. Aktivitas dan Latihan
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobiliasasi
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4
: tidak mampu.
e. Kognitif Perseptual

f. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :

Saat dikaji : .

g. Konsep Diri
Identitas :

Harga diri :

Ideal diri : .

Gambaran diri :

Peran : .

h. Pola Koping Intoleransi Stres:

i. Pola Peran Hubungan:

j. Pola Seksual Reproduksi:

k. Pola Nilai dan Kepercayaan:

4. Pemeriksaan Fisik

TTV
TD :
HR :
 RR :
SB (Suhu Badan) :
BB :

Head to Toe
- Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
- Mata
Inspeksi :
Palpasi :
- Hidung
Inspeksi
Palpasi :
- Mulut
Inspeksi :
- Leher
Inspeksi :
- Thorax/ dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
- Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
- Ekstremitas
Atas :
Bawah :

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Foto thorax
Hasil :
c. Sputum BTA

6. Terapi

7. Klasifikasi Data (AsKep)

 DS :
DO :
b. ANALISA DATA
c. Prioritas Masalah :
d. Rencana Asuhan Keperawatan (SOAP)