Professional Documents
Culture Documents
A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Nn. N No. RM : 047919
Umur : 49 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis : Perempuan Status : Menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 30 Agustus 2017
Pendidikan : SMA Tanggal : 4 September 2017
Pengkajian
Alamat : Dusun Kabat Mantren Sumber Informasi : Rekam medik dan
004/003 Muncar wawancara (keluarga
Banyuwangi dan pasien)
Keterangan:
: Perempuan : Meninggal
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
a. Sebelum MRS
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan cukup baik, pasien telah memeriksaan
kesehatannya ke pelayanan kesehatan apabila dirasa kesehatannya
terganggu.
b. Saat MRS
Pasien dan keluarga sudah mengarti tentang penyakitnya dan bagaimana
cara meningkatkan status kesehatannya terkait dengan penyakitnya.
2. Pola nutrisi/metabolik:
a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan sebelum MRS pasien makan 3x sehari, terkadang 2x
sehari. Makanan yang dikonsumsi tidak terlalu banyak. Pasien mengatakan
tidak suka mengkonsumsi makanan yang pedas dan makanan yang asam.
Konsumsi air putih tidak terlalu banyak sekitar 4-5 gelas ukuran gelas air
mineral dalam kemasan dalam 1 hari.
b. Saat MRS
Pasien mengatakan tidak enak makan karena tidak bisa menelan. Setiap kali
makan dari porsi makanan yang diberikan oleh rumah sakit, pasien hanya
mampu menghabiskan energen. Pasien jarang (tidak terlalu sering)
mengkonsumsi air putih karena membuatnya merasa mual. Dalam sehari
selama MRS, pasien hanya minum 3-4 gelas ukuran gelas air mineral dalam
kemasan.
3. Pola eliminasi:
Sebelum sakit Saat sakit
BAK
Frekuensi 5-7 kali/hari 5 kal/hari
Jumlah +/- 200 cc +/- 200 cc
Warna Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Karakter - -
BJ - -
Alat Bantu Spontan Spontan
Kemandirian Mandiri Dibantu
Lain-lain - -
BAB -
Frekuensi 1 kali/hari -
Jumlah - -
Warna Kuning -
Bau Khas feses -
Konsistensi Padat lembek -
BJ - -
Alat Bantu Spontan -
Kemandirian Mandiri -
Lain-lain - -
4. Pola aktivitas & latihan:
a. Sebelum MRS
Sebelum MRS, pasien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga
dengan berjualan kelontong di rumah. Pasien juga aktif dikegiatan seperti
arisan dan pengajian. Tetapi setelah pasien melakukan masektomi, pasien
mulai mengurangi interaksi dengan warga. Jarang keluar rumah dan mulai
mengurung diri. Beberapa rekan dan tetangga sempat menjenguk Nn. N di
rumahnya. Nn. N mengatakan malu dan minder jika melakukan aktifitas
dirumah pasca pengangkatan payudara.
b. Saat MRS
Kegiatan pasien selama ada di rumah sakit berubah tidak seperti biasanya.
Pasien hanya bisa berbaring dan duduk (tidak terlalu lama). Selama MRS
pasien tidak bekerja. Pasien mengatakan bahwa selama MRS untuk
kebutuhan toileting (BAB dan BAK) di kamar mandi dibantu oleh
suaminya. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mandi, hanya di seka 1
hari sekali dibagian dada, muka, dan tangan.
IV. Terapi
a) 4 September 2017
1. Terapi cairan NaCl 500cc 20 tpm
2. Injeksi Petidin 1 amp/flash IV
3. Injeksi Cefotaxim 3x1 gr IV
3. Injeksi Ondansentron 3x4 mg IV
4. Neurobion 5000mcg drip 1 amp IV
V. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Parameter Result Nilai Normal
4 September 2016
Hb 12,3 12,0-16,0 gr/dl
Leucosit 2.800 4.000-11.000/ul
Hematokrit 35 36-46 %
Trombosit 128.000 150.000-450.000/ul
SGOT 35 0-37 U/L
6 September 2017
Pengambil Data
DO: Nyeri
- Klien tampak
meringis
- Klien tampak
lemah
- Skala nyeri 4
NRS.
TD= 120/80 mmHg
Nadi=86 x/menit
RR= 20 x/meni
Suhu= 37 C
2. Gangguan citra tubuh b.d prosedur pembedahan ditandai dengan pasien Ananti
mengatakan malu dengan kondisi tubuhnya yang sekarang, ada luka bekas
masektomi dan pasien cenderung menarik diri.
3. Gangguan mobilitas fisik b/d pergerakan terbatas dari anggota tubuh Ananti
5. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
E. Implementasi
Klien mengatakan
Memonitor frekuensi dan
2 11.15 malu dengan
pernyataan mengkritisi diri
keadaannya
Pasien tampak
menutupi daerah
payudaranya
Pasien mengatakan
Membantu pasien untuk
1 11.30 dahulu sebelum sakit
mendiskusikan perubahan-
kanker, pasien sering
perubahan bagian tubuh
mengikuti pengajian
disebabkan adanya
dan arisan.
penyakit atau pembedahan
Pasien mengatakan
dengan cara yang tepat
sejak payudaranya
diangkat ia merasa
tidak nyaman
Pasien tampak
semangat berdiskusi
dengan mahasiswa
Pasien mengatakan
Mengajarkan teknik nafas
1 12.00 nyeri sedikit
dalam untuk mengurangi
berkurang
nyeri
TD 120/80 mmHg
Mengukur TTV
1 12.15 N 88 x/menit
S 37 C
RR 20x/menit
2. Selasa Ananti
5 September
2017
2 08.45
Mengidentifikasi kelompok Klien mengatakan
pendukung yang tersedia suaminya selalu ada
bagi pasien saat ia sakit maupun
sehat meskipun ketiga
anaknya jauh
Klien sudah mau
didekati mahasiswa
dan pasien tampak
rileks. Mahasiswa
diperbolehkan melihat
luka bekas operasi.
O: pasien tampak
meringis
Nyeri tekan +
Skala nyeri 3 NRS
TTV
TD= 120/80 mmHg
Nadi=86 x/menit
RR= 20 x/menit
Suhu= 37 C
P: pertahankan
intervensi
2 S : pasien mengatakan
malu dengan
keadaannya
O : keadaan umum
pasien masih lemah.
Pasien masih enggan
berinteraksi dengan
mahasiswa.
Bekas luka masektomi
sinistra ditutupi
Ada ketombe di rambut
pasien
A : gangguan citra
tubuh
P : lanjutkan intervensi
keperawatan dengan:
1. Bantu pasien
menentukan
keberlanjutan dari
perubahan-
perubahan aktual
dari tubuh atau
tingkat fungsinya
2. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
bagian dari tubuhnya
3 yang memiliki
perspektif positif
terkait tubuhnya
S: pasien mengatakan
masih lemah
A : Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P: Pertahankan
intervensi
1. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi mika-miki dan
berikan bantuan jika
diperlukan
O: pasien tampak
meringis
Nyeri tekan +
Skala nyeri 3 NRS
TTV
TD= 130/80 mmHg
Nadi=80 x/menit
RR= 20 x/menit
Suhu= 36 C
A : Nyeri akut teratasi
sebagian
P: pertahankan
intervensi
S : pasien mengatakan
2 sedikit minder dengan
keadaannya.
O : keadaan umum
pasien masih lemah,
pasien sudah sedikit
rileks dan sudah mau
berinteraksi serta
berdiskusi dengan
mahasiswa.
Bekas luka masektomi
sinistra ditutupi
Ada ketombe di rambut
pasien
A : gangguan citra
tubuh
P : lanjutkan intervensi
keperawatan dengan:
S: pasien mengatakan
3
hanya mampu mika
miki
A : Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P: Pertahankan
intervensi
1. Melatih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kebutuhan
O: pasien rileks
Nyeri tekan +
Skala nyeri 2 NRS
TTV
TD= 120/70 mmHg
Nadi=84 x/menit
RR= 18x/menit
Suhu= 36 C
P: hentikan intervensi
Pasien KRS
2 S : pasien mengatakan
sudah merasa nyaman
dan mau menerima
keadaannya. Pasien
mengatakan ingin
segera pulang
O : keadaan umum
pasien masih lemah,
pasien sudah mau
berinteraksi dengan
mahasiswa. Pasien juga
tidak enggan
memperlihatkan luka
pasca operasi pada
mahasiswa
A : gangguan citra
tubuh teratasi sebagian
P : hentikan intervensi
Pasien KRS
3
S: pasien mengatakan
sudah mampu duduk
A : Gangguan mobilitas
fisik teratasi sebagian
P: Hentikan intervensi
Pasien KRS