PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
REKOMENDASI PEMELIHARAAN, PERBAIKAN DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
RUANGAN ZADE
JENIS
MASALAH
MASALAH
Belum semua staf menggunakan
seragam dinas berikut atributnya,
terutama staf yang baru
Adanya perbedaan pemahaman dalam
menyikapi ketentuan jam kerja staf
sesuai SK Direktur No
800/40/RSUD/V/2016
SDM
Belum adanya pembagian tugas yang
jelas antara Perawat Primer dan
Perawat Asosiat, Belum adanya Pre
dan Post Conference di dalam Tim 2. Evaluasi Sistem Hand over dengan
(Belum ada rencana kerja harian
perawat), Operan Dinas kadang
kadang hanya di Nurse Stasion
Fasilitas yang ada dengan kapasitas
13 tempat tidur :
1. Loker untuk Perawat
2. Oksigen masih pertabung (belum
sentral)
3. Belum ada sekat pembatas antar
FASILITAS DAN bed pasien
PERALATAN 4. Tangga untuk naik pasien ke
tempat tidur ada 4
1. 1 Pintu kamar mandi pasien rusak
2. Kusen jendela kamar 1 rusak
3. Warna dinding tampak lusuh dan
banyak yang sudah berjamur
SARANA DAN 4. Rasio luas kamar dengan penghuni
PRASARANA kamar)
5. Keramik depan pintu utama rusak
berat.
1. Sampah non medis sering
melebihi kapasitas
KEBERSIHAN 2. Sampah non medis sering
LINGKUNGAN berserakan karena di acak-acak
kucing
SUPERVISOR
( Asep Hilman .,SKep)
BIDANG/BAGIAN
REKOMENDASI
TERKAIT
1. Perubahan SK Direktur tentang 1. Terealisasi dengan Surat
Keseragaman Pakaian Dinas Edaran Direktur Nomor
800/348/RSUD/VII/2016
2. Pengadaan kain untuk seragam dinas 2. Bagian Perencanaan
Perubahan SK Direktur 1. Bagian SDM / Urusan
No 800/40/RSUD/V/2016, disesuaikan Kepegawaian
dengan ketentuan jam kerja PNS 37,5
Jam dalam satu minggu.
1. Menetapkan dengan SK Direktur 1. Bidang Keperawatan
tentang Model Asuhan Keperawatan 2. Bagian SDM / Urusan
SP2KP (Sistem Pemberian Asuhan Kepegawaian
Keperawatan Profesional) 3. Supervisor/Kontrole
menggunakan sistem komunikasi
efektif SBAR
3. Menetapkan Perawat PP/PJ dengan
SK Direktur
1. Bagian Perencanaan
1. Pengadaan Loker Perawat 2. Bagian Logistik
2. Pengadaan/Mengganti instalasi
Oksigen menjadi Sentral
3. Pembutaan sekat pembatas/pengadaan
sampiran
4. Pengadaan tangga untuk naik pasien
1. Perbaikan pintu kamar mandi atau 1. IPSRS
penggantian pintu 2. Bagian Perencanaan
2. Penggantian kusen yang rusak 3. Bagian Logistik
3. Pelaburan dinding dengan cat anti
jamur
4. Pembuatan SPO pembatasan jumlah
pengunjung dan pemasangan stiker
pembatasan pengunjung maksimal
2 orang.
5. Perbaikan keramik yang rusak
1. Penambahan jadwal penarikan sampah 1. IPAL
dari ruangan 2. Petugas Kebersihan
2. Penanganan/Pet Kontrol
Garut, Agustus 2016
Kepala Ruangan
(Bd.Eti Rukmiati .,SST)
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
REKOMENDASI PEMELIHARAAN, PERBAIKAN DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
RUANGAN KALIMAYA BAWAH
JENIS
MASALAH
MASALAH
Belum semua staf menggunakan
seragam dinas berikut atributnya,
terutama staf yang baru
Adanya perbedaan pemahaman dalam
menyikapi ketentuan jam kerja staf
sesuai SK Direktur No
800/40/RSUD/V/2016
SDM
Belum adanya pembagian tugas yang
jelas antara Perawat Primer dan
Perawat Asosiat, Belum adanya Pre
dan Post Conference di dalam Tim
(Belum ada rencana kerja harian
perawat), Operan Dinas kadang
kadang hanya di Nurse Stasion
Fasilitas yang ada dengan kapasitas
33 tempat tidur :
1. Loker untuk Perawat
2. Oksigen masih pertabung (belum
sentral)
FASILITAS DAN
3. Belum ada sekat pembatas antar
PERALATAN bed pasien
4. Tangga untuk naik pasien ke
tempat tidur ada 4
5. Tensimeter yang ada 1 set dipakai
BIDANG/BAGIAN
REKOMENDASI
TERKAIT
1. Perubahan SK Direktur tentang 1. Terealisasi dengan Surat
Keseragaman Pakaian Dinas Edaran Direktur Nomor
800/348/RSUD/VII/2016
2. Pengadaan kain untuk seragam dinas 2. Bagian Perencanaan
Perubahan SK Direktur 1. Bagian SDM / Urusan
No 800/40/RSUD/V/2016, disesuaikan Kepegawaian
dengan ketentuan jam kerja PNS 37,5
Jam dalam satu minggu.
1. Menetapkan dengan SK Direktur 1. Bidang Keperawatan
tentang Model Asuhan Keperawatan 2. Bagian SDM / Urusan
SP2KP (Sistem Pemberian Asuhan Kepegawaian
Keperawatan Profesional) 3. Supervisor/Kontrole
2. Evaluasi Sistem Hand over dengan
menggunakan sistem komunikasi
efektif SBAR
3. Menetapkan Perawat PP/PJ dengan
SK Direktur
1. Pengadaan Loker Perawat 1. Bagian Perencanaan
2. Pengadaan/Mengganti instalasi 2. Bagian Logistik
Oksigen menjadi Sentral
3. Pembutaan sekat pembatas/pengadaan
sampiran
4. Pengadaan tangga untuk naik pasien
5. Pengadaan Tensi meter 2 set

1. Atap kamar 1 bocor dan plafonnya 1. Perbaikan plafon yang rusak 1. IPSRS
mengelembung 2. Bagian Perencanaan
2. Saluran pembuangan kamar mandi 2. Penempelan stiker larangan membuang 3. Bagian Logistik
sering mampet dan menyebabkan pembalut ke saluran air dan penyediaan
SARANA DAN
genangan tempat sampah di KM/WC
PRASARANA 3. Rasio luas kamar dengan penghuni 3. Pembuatan SPO pembatasan jumlah
kamar 16,32m2 : 7,2 m2 = 2,26. pengunjung dan pemasangan stiker
Maksimal yang menempati kamar pembatasan pengunjung maksimal
2 orang (1 pasien dan 1 penunggu) 1 orang.
1. Sampah non medis sering 1. Penambahan jadwal penarikan sampah 1. IPAL
melebihi kapasitas dari ruangan 2. Petugas Kebersihan
KEBERSIHAN
2. Sampah non medis sering 2. Penanganan/Pet Kontrol
LINGKUNGAN berserakan karena di acak-acak
kucing

Garut, Agustus 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan

( Asep Hilman.,SKep., ) (Bd.Wiwin Mulyani.,SST)

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
REKOMENDASI PEMELIHARAAN, PERBAIKAN DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
RUANGAN BERSALIN (VK)
JENIS BIDANG/BAGIAN
MASALAH REKOMENDASI
MASALAH TERKAIT
1. Perubahan SK Direktur tentang 1. Terealisasi dengan Surat
Belum semua staf menggunakan
Keseragaman Pakaian Dinas Edaran Direktur Nomor
seragam dinas berikut atributnya,
800/348/RSUD/VII/2016
terutama staf yang baru
2. Pengadaan kain untuk seragam dinas 2. Bagian Perencanaan
Adanya perbedaan pemahaman dalam Perubahan SK Direktur 1. Bagian SDM / Urusan
menyikapi ketentuan jam kerja staf No 800/40/RSUD/V/2016, disesuaikan Kepegawaian
sesuai SK Direktur No dengan ketentuan jam kerja PNS 37,5
800/40/RSUD/V/2016 Jam dalam satu minggu.
SDM 1. Menetapkan dengan SK Direktur 1. Bidang Keperawatan
Belum adanya pembagian tugas yang tentang Model Asuhan Keperawatan 2. Bagian SDM / Urusan
jelas antara Perawat Primer dan SP2KP (Sistem Pemberian Asuhan Kepegawaian
Perawat Asosiat, Belum adanya Pre Keperawatan Profesional) 3. Supervisor/Kontrole
dan Post Conference di dalam Tim 2. Evaluasi Sistem Hand over dengan
(Belum ada rencana kerja harian menggunakan sistem komunikasi
perawat), Operan Dinas kadang efektif SBAR
kadang hanya di Nurse Stasion 3. Menetapkan Perawat PP/PJ dengan
SK Direktur
Fasilitas yang ada dengan kapasitas
17 tempat tidur :
1. Oksigen sntral belum ada 1. Pengadaan oksigen sentral 1. Bagian Perencanaan
FASILITAS DAN 2. Sekat pembatas antar pasien banya 2. Perbaikan sekat pembatas antar pasien 2. Bagian Logistik
PERALATAN yang rusak

1. Jendela, Pintu, kunci ,utama ke 1. Perbaikan sarana dan prasarana 1. IPSRS

ruang kalimaya rusak 2. Bagian Perencanaan
SARANA DAN 2. Warna dinding tampak lusuh dan 2. Pelaburan dinding dengan cat anti 3. Bagian Logistik
PRASARANA banyak yang sudah berjamur jamur
3. Fasilitas MHCU belum lengkap 3. Pemenuhan fasilitas ruang MHCU

1. Sampah non medis sering melebihi 1. Penambahan jadwal penarikan sampah 1. IPAL
KEBERSIHAN
kapasitas dari ruangan 2. Petugas Kebersihan
LINGKUNGAN

Garut, Agustus 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan

( Asep Hilman.,SKep., ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
REKOMENDASI PEMELIHARAAN, PERBAIKAN DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
INSTALASI GIZI

JENIS BIDANG/BAGIAN
MASALAH REKOMENDASI
MASALAH TERKAIT

1. Ahli gizi baru 8 orang 1. Penambahan tenaga ahli Gizi 1. Bagian SDM

SDM

1. Belum ada siler 1. Pengadaan siler 1. Bagian Perencanaan

2. Bagian Logistik
FASILITAS DAN
PERALATAN

1. Gedung banyak yang tidak 1. Peleburan gedung Gizi atau renovasi 1. Bagian Perencanaan
memenuhi Standar akreditasi Gedung yang sesuai Standar akreditasi 2. Bagian Logistik
SARANA DAN
3. IPSRS
PRASARANA

Sampah non medis sering melebihi Penambahan jadwal penarikan sampah 3. IPAL
kapasitas dari Gizi 4. Petugas Kebersihan
KEBERSIHAN
LINGKUNGAN

Garut, Agustus 2016

SUPERVISOR Kepala Instalasi

( Asep Hilman.,SKep ) (Andria Primawati SKM)

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REKOMENDASI PEMELIHARAAN, PERBAIKAN DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

INSTALASI REHABILITASI MEDIK

JENIS BIDANG/BAGIAN
MASALAH REKOMENDASI
MASALAH TERKAIT

Fisioterafi yang ada 3 orang,terafi Rekrutmen pegawai terafi baru untuk Bagian SDM
wicara belum ada terafi wicara
SDM

Kekurangan peraaltan gymnasikum Pengadaan peralatan gymnasikum 1.Bagian Perencanaan

(terapi Latihan) 2.Bagian Logistik
FASILITAS DAN
PERALATAN

1. Bed kayu sudah pada lapuk 1.Pengadaan bed kayu 1.Bagian Perencanaan
2. Cat dinding sudah pada ruam 2.Pengecatan dinding 2.Bagian Logistik
SARANA DAN
3.IPSRS
PRASARANA

Sampah non medis sering melebihi Penambahan jadwal penarikan sampah 1.IPAL
kapasitas dari Rehabilitasi Medik 2.Petugas Kebersihan
KEBERSIHAN
LINGKUNGAN

Garut, Agustus 2016

SUPERVISOR Kepala Instalasi

( Asep Hilman.,SKep ) (Siswa Prasatya)

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

STRUKTUR ORGANISASI RAWAT INAP PUSPA UTAMA

Kepala Ruangan
..

Tenaga Administrasi 1 Tenaga Administrasi 2

Ketua Tim 1 Ketua Tim 2 Ketua Tim 3

(K 1 s/d K 7) (K 8 s/d K 14) (Lantai 2)
. . ..

Anggota Tim 1 Anggota Tim 2 Anggota Tim 3

Tenaga Kebersihan
Pendorong

Keterangan :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

STRUKTUR ORGANISASI RAWAT INAP INTAN SARTIKA

Kepala Ruangan
..

Tenaga Administrasi

Ketua Tim 1 Ketua Tim 2

(K 1 s/d K 8) (K 8 s/d K 16)
. ..

Anggota Tim 1 Anggota Tim 2

Tenaga Kebersihan Pendorong

Keterangan :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
STRUKTUR ORGANISASI RAWAT INAP PERMATA

Kepala Ruangan
..

Tenaga Administrasi

Ketua Tim 1 Ketua Tim 2

(K 1 s/d K 6) (K 7 s/d K 11)
. ..

Anggota Tim 1 Anggota Tim 2

Tenaga Kebersihan

Keterangan :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAPTAR PERMINTAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN (ALKES)

INSTALASI/RUANGAN : ZADE.
NO NAMA ALKES JUMLAH KETERANGAN
1 Glukotes 1
2 Thermometer Digital 3
3 Spignomanometer (air Raksa) 3
4 Ambu Bag 1
5 Doptone 2

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( Firman Firdaus.,SKep.,Ns ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAPTAR PERMINTAAN PENGADAAN FASILITAS PERALATAN NON ALKES

INSTALASI/RUANGAN : ZADE
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Lap Pel 1 lusin
2 Keset 10
3 Kamper WC 10
4 Stela Gantung 10
5 Bay Fresh 2
6 Deterjen 900 gram 2 bungkus
7 Cling Pembersih kaca 2 botol
8 Kanebo 2
9 Plastik sampah medis besar 2 lusin
10 Plastik sampah non medis besar 2 lusin
11 Plastik sampah non medis kecil 2 lusin
12 Safety Box 3

Alat mebeler
1 Kursi kantor 6
2 Dingklik kayu/ besi(tangga) 6

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( Firman Firdaus.,SKep.,Ns ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAPTAR PERMINTAAN PENGADAAN BAHAN HABIS PAKAI (BHP)

INSTALASI/RUANGAN : ZADE
RATA RATA
NO NAMA BHP JUMLAH KETERANGAN
PEMAKAIAN PERBULAN
1 Kasa Lipat 15 15
2 Plester 15 15
3 Kapas gulung 2 3
4 Handscoon (on) M 5 5
5 Handscoon steril 1 5
6 Aqua bidest 50 ml 100 100
7 Alkohol 5 liter 5
8 Kreolin 5 liter 5
9 Lysol 5 liter 5
10 Iv 3000 100 100
11 Hypapik 5 rol 5
12 Ultrasound gel 1 2
13 Aqua gel 1 1
14 Kapas alkohol swab 500
15 Curtisoft 3 3
16 Handrub 5 5

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( Firman Firdaus.,SKep.,Ns ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENELUSURAN DOKUMEN BERDASARKAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

I. INSTALASI GAWAT DARURAT

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
Lengkap Tidak Lengkap Tidak Ada
1. Dokumentasi pasien yang
mendapatkan penanganan
life saving
2. Laporan bulanan

3. Sertifikat Gadar
BLS/PPGD/GELS/ALS
4. Survey IKM Gadar

5. Sampling waktu tanggap

pelayanan dokter di IGD
6. Buku Kematian

7. Assesment Medis

8. Assesment Perawat

9. Triase

10. Survey tidak adanya

permintaan uang muka

11.

12.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( _____________________ ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
II. RAWAT JALAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
Lengkap Tidak Lengkap Tidak Ada
1. Register IRJ
a. Bukti dokter spesialis
pemberi pelayanan
b. Bukti ketersediaan
pelayanan spesialis
c. Bukti waktu pelayanan
sesuai ketentuan
2. Survey IKM IRJ

3. Register TB 03 UPK
(Bukti pelayanan pasien
Rajal TB dengan strategi
DOTS)
4.

5.

6.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( _____________________ ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III. RAWAT INAP
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
Lengkap Tidak Lengkap Tidak Ada
1. Kompetensi Tehnis dokter
dan perawat
2. Rekam Medik
a. Bukti dokter catatan
medis dan tanda tangan
dokter penanggung
jawab
b. Kejadian Infeksi pasca
operasin
c. Laporan keselamatan
pasien

3. Survey
a. Jam visite dokter
spesialis
b. HAIs
c. IKM Ranap
4. Buku Kematian

5. Buku Insiden Keselamatan

Pasien
6. Buku Pasien Pulang paksa

7. Buku Visite

8. Register Rawat Inap

a. Bukti tersedianya jenis
pelayanan rawat inap
b. Register TB 03 UPK
(Bukti pasien rawat inap
TB ditangani dengan
strategi DOTS)
9. Buku operan dinas

10.

11.

12.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
( _____________________ ) ( )
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IV. IBS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1. Rekam Medis
a. Jadwal operasi elektif
b. Laporan Keselamatan
Pasien
c.
2. Buku kematian

3. Buku Insiden Keselamatan

Pasien
a. Kematian di meja
operasi
b. Salah sisi operasi
c. Operasi salah orang
d. Salah tindakan operasi
e. Tertinggalnya benda
asing
f. Komplikasi anestesi
(over dosis, reaksi
anestesi, salah
penempatan ETT)
4. Buku operan dinas

5. Kompetensi tehnis dokter

dan perawat bedah
6. Buku Insiden Keselamatan
Pasien

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
( _____________________ ) ( )
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1. Rekam Medis
a. Persalinan normal
b. SC
c. Konseling KB mantap
2. Buku Kematian

3. Kompetensi tehnis dokter,

bidan dan perawat
4. Buku operan dinas

5. Buku BBLR

6. Buku KB mantap

7. Buku persalinan normal

8. Buku persalinan SC

9. Survey
a. HAIs
b. IKM VK
c. IKM Perinatologi

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
( ______________________) ( )
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VI. PELAYANAN INTENSIF
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1. Rekam Medis
a. Kasus terbanyak
b. Angka release
c.
2. Buku Kematian

3. Kompetensi tehnis dokter,

bidan dan perawat
4. Buku operan dinas

5. Survey
a. HAIs
b. IKM

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
( ______________________) ( )
VII. RADIOLOGI
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

IX. REHABILITASI MEDIK

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

X. FARMASI
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

XI. GIZI
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

XII. TRANSFUSI DARAH

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

XIV. REKAM MEDIK

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

XV. PENGOLAHAN LIMBAH

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

XVI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

XXI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO DOKUMEN KETERANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Garut, Juli 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( ______________________) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

DAPTAR PERMINTAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN (ALKES)

INSTALASI/RUANGAN : KALIMAYA BAWAH

NO NAMA ALKES JUMLAH KETERANGAN

1 Accu cek 1
2 Stetoskop 2
3 Tensimeter electrik 2
4 Kom sedang 4
5 Pinset cirugis 4
6 Pinset anatomis 4
7 Gunting verban 2
8 Gunting jaringan 2
9 Partus set 1
10 Termometer digital 6
11 Termometer infrared dewasa 4
12 Turnikuet 2
13 WWZ(buli-buli) 4
14 Pen light 2
15 Troli emergensi 6
16 Tensimeter air raksa dorong 1

Garut, Agustus 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( Asep Hilman.,SKep ) (Bd. Wiwin Mulyani.,SST)

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAPTAR PERMINTAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN (ALKES)

INSTALASI/RUANGAN : VK

NO NAMA ALKES JUMLAH KETERANGAN

1 Ventilator 4
2 Monitor central 1
3 CTG 1
4 Dopler 1
5 Lampu sorot 2
6 Tiang infus 4
7 Syiring pump 4
8 Suction dewasa 1
9 Intubasi set 2
10 Oximetri 1
11 Tomol besar 2
12 Tromol kecil 2
13 Infus pump 4
14 Partus set 4
15 Penlight 4
16 EKG 1
17 Tensimeter 4
18 Stetoskop 4
19 Flowmeter 5
20 Kursi roda 2
21 Kom besar 2
22 Kom kecil 2
23 Bak intrumen besar 2
24 Bak intrumen kecil 2
25 Troley emergensi 1
26 trolley 1

Garut, Agustus 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( Asep Hilman.,SKep ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAPTAR PERMINTAAN PENGADAAN FASILITAS PERALATAN NON ALKES

INSTALASI/RUANGAN : KALIMAYA BAWAH

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Lemari obat pasien 1
2 Bed paien 15
3 Matras pasien 20
4 Lemari pasien 15
5 Loker perawat 1
6 Lemari emergensi 20 kotak
7 Lemari linen 1
8 Lemari kabinet 1
9 Kulkas 1
10 TV 1
11 Seprai dewasa 70

Garut, Agustus 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( Asep Hilman.,SKep ) (Bd.Wiwin Mulyani.,SST)

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

DAPTAR PERMINTAAN PENGADAAN FASILITAS PERALATAN NON ALKES

INSTALASI/RUANGAN : VK

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Loker obat 4
2 Loker emergensi 4
3 Loker karyawan 1
4 Meja tulis 2
5 Kursi chetos 7
6 Bantal 15
7 Guling 5
8 Perlak 15
9 Jam dindig 4
10 Ember besar + tutup 4
11 seprai 30
12 Stik laken 20
13 Sarung bantar 30
14 Sarung guling 10
15 Ember kecil +tutup 4

Garut, Agustus 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( Asep Hilman.,S.Kep) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

DAPTAR PERMINTAAN PENGADAAN BAHAN HABIS PAKAI (BHP)

INSTALASI/RUANGAN : KALIMAYA BAWAH

RATA RATA
NO NAMA BHP JUMLAH KETERANGAN
PEMAKAIAN PERBULAN
1 Kassa 20 pak 30 pak
2 Plester 10 rol 20 rol
3 Kapas putih 3 rol 5 rol
4 Alkohol 5 liter 10 liter
5 Aqua bides 50 ml 50 100
6 Handscoon steril 1 bok 2 bok
7 Handscoon non steril 4 bok 5 bok
8 1v 3000 7x9 cm 200 pcs 200 pcs

Garut, Agustus 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( Asep Hilman.,SKep ) (Bd.Wiwin mulyani.,SST)

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151

DAPTAR PERMINTAAN PENGADAAN BAHAN HABIS PAKAI (BHP)

INSTALASI/RUANGAN : VK

RATA RATA
NO NAMA BHP JUMLAH KETERANGAN
PEMAKAIAN PERBULAN
1 Kassa steril 48 fak 48 fak
2 Perban gulung 7.1/2 50 50
3 Perban gulung 15 50 50
4 Kapas putih 5 5
5 Catgut 0/0 3 3
6 Catgut 2/0 4 4
7 Plester 20 20
8 Jarum cutting 20 lusin 20 lusin
9 Jarum otot 20 lusin 20 lusin
10 Sarung tangan steril 7 800 800
11 Sarung tangan steril 7 400 400
12 Sarung tangan gynecologi 500 500
13 Jelly ekg 1 1
14 Jelly usg 1 1
15 Sarung tangan on steril M 20 dus 20 dus
16 Sarung tangan on steril L 20 dus 20 dus
17 Kertas EKG 1 1
18 Kertas USG 1 1
19 Masker 5 dus 5 dus
20 Bethadine 10 liter 10 liter
21 Alkohol 10 liter 10 liter
22 Spuit 1cc 200 200
23 Spuit 3 cc 200 200
24 Spuit 5 cc 200 200
25 Spuit 10 cc 200 200
26 Hand wash 10 10
27 Lidocain 300 ampul 300 ampul
28 IV 3000 7 x 9 3 dus 3 dus
29 IV 3000 5 x 6 3 dus 3 dus
30 Kreolin 2 botol 2 botol
31 Handrub 10 10
32

Garut, Agustus 2016

SUPERVISOR Kepala Ruangan/Instalasi

( Asep Hilman.,SKep) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SLAMET
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 12 Telp.(0262) 232720 Fax. (0262)541327 Garut 44151