PENDEKATAN DIAGNOSIS DEMAM DAN RUAM PADA ANAK

Djatnika Setiabudi

Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Pendahuluan

Demam dan ruam sering menjadi keluhan penderita atau orangtua untuk meminta
pertolongan tenaga kesehatan termasuk dokter spesialis anak. Penyebab demam dan ruam
sangat bervariasi, mulai dari yang ringan sampai berat bahkan dapat mengancam jiwa bila
tidak segera mendapat penanganan yang tepat. Meskipun paling banyak disebabkan oleh
penyakit infeksi, demam dan ruam juga dapat disebabkan oleh penyakit bukan infeksi.
Langkah penting penanganan demam dan ruam adalah pendekatan diagnosis secara
sistimatis, penentuan terapi yang tepat bila diperlukan, serta pertimbangan tindakan isolasi
bila diperlukan. Salah duga pada saat awal penanganan penderita dapat berakibat fatal baik
untuk penderita, kontak atau komunitas di sekitarnya. 1 Oleh karena itu pengetahuan
mengenai diagnosis banding penyebab demam dan ruam sangat diperlukan. Hal tersebut
dapat dilakukan dengan memperhatikan karakteristik demografi penderita, anamnesis yang
cermat, pemeriksaan fisik yang sistimatik dan kadang-kadang dapat dibantu oleh
pemeriksaan penunjang yang tepat.2 Dalam makalah ini akan dibahas terutama hanya
mengenai pendekatan diagnosis.

Klasifikasi

Dari berbagai demam dan ruam pada umumnya dibagi menjadi 3 kategori, yaitu: 2,3
1. Anak dengan demam dan ruam yang memperlihatkan gejala-gejala penyakit yang
serius sehingga memerlukan tindakan terapi segera. Contoh penyakit antara lain
meningococcemia, hemolytic uremic syndrome (HUS), demam berdarah dengue,
Rocky Mountain spotted fever (RMSF).
2. Anak dengan demam dan ruam yang memperilhatkan gejala-gejala khas untuk
penyakit infeksi tertentu (khususnya infeksi virus), biasanya ringan dan seringkali
tidak memerlukan terapi khusus. Contoh penyakit antara lain morbilli, roseola
infantum, erytema infeksiosum, varisela, hand foot and mouth disease (HFMD).
3. Anak dengan demam dan ruam yang muncul pada awal penyakit dan tidak jelas
mengarah kepada suatu penyakit tertentu. Kategori ini yang paling sering ditemukan,
sehingga memerlukan pendekatan diagnosis yang seksama.

Pendekatan diagnosis

Pendekatan diagnosis anak dengan demam dan ruam yaitu dengan cara memperhatikan data
demografi, anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang sistimatik, dan pemeriksaan
penunjang yang tepat.

Data demografi
1. Usia: penyebab demam dan ruam berbeda pada neonatus, bayi (infancy), maupun
anak yang lebih besar
 2. Jenis kelamin: beberapa penyakit lebih sering pada jenis kelamin tertentu, seperti
penyakit autoimun lebih sering pada anak perempuan
3. Etnis / ras : Penyakit Kawasaki dahulu dikenal lebih sering pada ras mongoloid,
meskipun sekarang sering juga ditemukan pada ras melayu
4. Musim: penyakit tertentu (khususnya infeksi virus) seringkali berhubungan dengan
musim tertentu, biasanya pada musim semi dan musim gugur, atau musim hujan
5. Area geografis tertentu: ada beberapa penyakit tertentu yang lebih sering terdapat
pada area geografis tertentu (endemik), seperti penyakit ricketsiosis.

Hal penting pada anamnesis

1. Gambaran dari ruam:
- Lokasi dan distribusi
- Perkembangan dan evolusi
- Hubungan timbulnya ruam dengan demam
sewaktu demam tinggi (morbili)
timbul ruam setelah suhu tubuh turun (roseola infantum)
- Disertai rasa nyeri atau gatal (drug eruption : gatal!)
2. Exposures:
- Kontak dengan yang sakit serupa (rumah, tempat penitipan anak/TPA)
- Travelling history
- Binatang peliharaan, gigitan serangga
- Obat-obatan atau tindakan medis lain
- Immunisasi
3. Riwayat kesehatan sebelumnya:
- Riwayat penyakit yang pernah diderita
- Pertumbuhan dan perkembangan
- Riwayat penyakit yang rekuren
4. Riwayat penyakit pada keluarga:
- Penyakit autoimun ?
5. Keluhan lain yang menyertai:
- Keluhan setempat (mengarah ke penyakit pada organ spesifik)
- Keluhan sistemik (penyakit multiorgan/multisistem)

Hal penting pada pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum/derajat beratnya penyakit:
- Meningococcemia, Staphylococcal Toxic syndrome
2. Karakteristik dari ruam:
- Makular, papular, makulo-papular
- Vesikula, bula, pustula,
- Petekie atau purpura (non-blanching lesions)
- Eritroderma : difus atau terlokalisir
3. Apakah disertai enantem:
- Rongga mulut : HFMD ?
- Mukosa bukal, palatum, faring dan tonsil
- Mukosa genital
4. Pemeriksaan fisik lain yang ditemukan:
- Arthritis, kelainan pada mata, jantung
- Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati
Pemeriksaan penunjang/laboratorium
Sesuai dengan data demografi yang didapat, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
seksama, maka akan didapat diagnosis sementara. Untuk mendapatkan diagnosis yang lebih
tepat kadang-kadang diperlukan pemeriksaan penunjang yang khas selain pemeriksaan
laboratorium rutin. Laboratorium rutin yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan darah
lengkap (complete blood count/CBC) dengan hitung jenis leukosit dan morfologi darah tepi.
Pada infeksi virus seringkali ditemukan leukopenia dengan limfositosis relatif, meskipun
dapat juga disertai limfopenia. Kadang-kadang disertai juga dengan trombositopenia. Pada
infeksi bakteri umumnya ditemukan leukositosis dengan shift to the left pada hitung jenis
leukositnya. Dari morfologi darah tepi juga dapat diketahui tanda-tanda infeksi (bakteri) dari
gambaran leukositnya.
Pemeriksaan laboratorium khas umumnya merupakan pemeriksaan serologis dan kultur
atau biakan kuman dari bahan pemeriksaan yang tepat, serta pemeriksaan antigen atau materi
genetik seperti polymerase chain reaction (PCR).

Diagnosis banding etiologi demam dan ruam berdasarkan bentuk ruam

Berdasarkan bentuk ruam dapat diperkirakan etiologi penyakit demam dan ruam yang sering
ditemukan (Tabel 1).

Tabel 1. Diagnosis banding etiologi demam dan ruam berdasarkan bentuk ruam

Bentuk ruam Etiologi Virus Etiologi bakteri Lain-lain

Makula/papular Morbilli, Rubella, Group A beta hemolyticus Ricketsia

Human Herpes Virus (HHV) 6/7, streptococcus (GABHS)
Epstein Barr Virus (EBV), /scarlet fever
Dengue, HIV, enterovirus Salmonella spp,
Mycoplasma pneumoniae

Vesikular/ bulla Varicella Zoster Virus (VZV), Pyogenic coccus /impetigo

Herpes Simplex Virus (HSV),
Echovirus
Coxsackievirus A, B
(Hand foot mouth disease/HFMD)

Petekie/purpura Hemorrhagic fever (dengue), Neisseria meningitides, Ricketsia

Cytomegalovirus (CMV), Streptococcus pneumonia,
EBV, VZV, enterovirus Haemophylus influenza type b
Rat bite fever

Eritroderma Dengue (facial flushing) Diffus: scarlet fever, Candida

Toxic shock syndrome (TSS) albicans

Diagnosis banding penyakit demam dan ruam yang sering ditemukan

Untuk mengenali beberapa penyakit dengan demam dan ruam pada anak yang sering
ditemukan dapat dilihat pada tabel berikut (Tabel 2 5)
Tabel 2. Diagnosis banding penyakit dengan demam dan ruam makulopapular
(ruam morbiliform )

Penyakit Masa Gejala Ruam khas Keterangan

Inkubasi prodromal

Morbilli/campak 9 14 hari 3 C: coryza Makulopapular, mulai 3 stadium: pro dromal,

(rhinitis), cough, dari kepala ke badan erupsi dan konvalesens;
conjunctivitis dan ekstremitas atas, demam turun setelah
lalu ke seluruh tubuh. timbul ruam;
Lama ruam 7 10 hari stadium konvalesens
Kopliks spot pada ruam berupa makula
stadium prodromal; hiperpigmentasi atau
skuama

Rubella/ campak 14 21 hari Biasanya tidak ada Makulopapular, Tanda patognomik:

Jerman atau ringan penyebaran cepat dari limfadenopati post
muka ke ekstremitas; auricular, sub-occipital
lama ruam 4 hari dan leher bagian
belakang

Roseola infantum 10 14 hari Demam (3-4 hari) Ruam makula warna Sering terjadi pada usia 6
/exantema subitum merah muda, singkat bln 3 thn (618 bln).
Etiologi : HHV 6 hanya 1-2 hari. Ruam Meskipun demam tinggi,
dan HHV 7 timbul setelah suhu keadaan klinis anak
tubuh normal biasanya baik

Erythema 10 17 hari Ringan (flu like) Makulopapular pada Purpuric stocking-glove

infectiosum pipi (Slapped cheek), rash, merupakan tanda
Etiologi: dahi, dagu, lalu turun ke khas, jarang ditemukan.
Parvovirus B 19 ekstremitas, badan dan Dapat disertai artritis
daerah gluteus; hilang atau artralgia
timbul dalam beberapa
minggu

Streptococcal 1 7 hari Demam, nyeri Makulopapular teraba Sering usia 210 tahun;
scarlet fever/ tenggorokan, nyeri kasar (sandpaper) Ditandai oleh faringitis
scarlatina kepala dan perut disertai eritema diffus; berat; disertai adanya
awal di leher, aksila, white strawberry tongue
inguinal, selanjutnya lalu menjadi red
menyebar ke seluruh strawberry tongue;
tubuh. Deskuamasi circum oral pallor;
pada hari ke-7 14 pastia lines; limfadeno-
pati di leher.

Erythema --- Biasanya tidak ada, Ruam makulopapular Biasanya merupakan

multiforme atau berhubungan warna merah, diskret, reaksi terhadap obat
dengan penyebab simetris, bagian distal (sulfonamid), atau
dasarnya ekstremitas, mengenai infeksi (Mycoplasma,
telapak tangan dan kaki HSV).

Adenovirus 4 5 hari Demam, batuk, Morbiliform (dapat juga Gejala ISPA atas atau
pilek berupa petekiae) bawah lebih menonjol.

Sumber: Levin MJ, Weinberg A.4

Tabel 3. Penyakit dengan demam ruam vesikulo-bulosa

Penyakit Bentuk Ruam Keterangan

Varisela Ruam mengalami perubahan
dari makula, papula, vesikula
(kadang-kadang pustula), lalu
menjadi krusta
Biasanya diawali dengan gejala prodromal berupa
demam tidak tinggi, anoreksia, flu like;
Lesi terutama di batang tubuh kemudian menyebar
ke lengan dan kaki;
Pada satu waktu yang sama terdapat berbagai
bentuk kelainan kulit (berbeda dengan variola);
Sering disertai rasa gatal.

Herpes Simplex Vesikula (uumnya Penyebab HSV 1 dan HSV 2;

Virus (HSV) berkelompok) pada dasar Lokasi terutama di sekitar mulut dan genital;
kulit yang eritematosus Pada infeksi primer disertai demam dan malaise,
dan limfadenopati regional yang terasa nyeri;
Dapat terjadi infeksi berulang (rekurens)

Hand foot mouth Vesikula atau papula Penyebab tersering Coxsackievirus A5, A10, A16;
disease (HFMD) berwarna merah Disertai dengan demam tidak tinggi, nyeri menelan,
dan malaise;
Distribusi kelainan terutama pada tangan dan kaki
(termasuk telapaknya), rongga mulut dan lidah.
Kadang-kadang di daerah gluteus;
Bisa berat menyebabkan kelainan SSP disebabkan
oleh enterovirus 71.

Herpangina Vesikula dan ulkus Penyebab enterovirus (biasanya coxsackievirus);

Disertai dengan demam tidak tinggi, malaise, dan
anoreksia;
Distribusi kelainan terutama di dinding posterior
faring (termasuk uvula, palatum mole, tonsillar
pillar)

Sumber: Levin MJ, Weinberg A4; Gibson WA2,5,6

Tabel 4. Penyakit berat dengan demam ruam petekie/purpura

Penyakit Bentuk Ruam Keterangan

Meningococcemia Petekie, purpura Keadan anak tampak sakit berat,

sering disertai sepsis dan syok septik,
bisa disertai dengan meningitis

Hemolytic uremic Petekie, mungkin juga Timbul 5 10 hari setelah penyakit diare
syndrome (HUS) purpura dan ekimosis (80% infeksi Escherichia coli O157:H7),
yang mendadak disertai dengan iritabilitas,
pucat, dan hepatosplenomegali;
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan
angiopathic microcytic anemia, trombosito
penia, dan gagal ginjal akut
Sumber: Gibson WA3
Tabel 5. Diagnosis banding penyakit dengan demam dan ruam eritroderma

Penyakit Masa Gejala Ruam khas Keterangan

inkubasi prodromal

Staphylococcal 1 7 hari Demam ringan Eritroderma diffus Biasanya ada fokus

scarlet fever sampai tinggi seperti Streptococcal infeksi stafilokokus ,
scarlet fever, bedanya faring normal; tidak ada
disertai conjunctiva strawberry tongue
yang hiperemis

Staphylococcal bervariasi Demam ringan Eritroderma yang Biasanya terjadi pada

scalded skin atau tidak ada, disertai rasa nyeri, 1-2 usia bayi.
syndrome (4 S) iritabilitas hari kemudian diikuti Faring normal, cari fokus
dengan pengelupasan infeksi stafilokokus.
(cracking) di sekitar
mata dan mulut;
dapat timbul bula akibat
gesekan atau goresan
pada kulit (Nikolsky
sign)

Toxic shock bervariasi Demam, nyeri Eritroderma tanpa Kelainan multiorgan

syndrome kepala, nyeri otot, disertai rasa nyeri; akibat reaksi dari toksin
diare, muntah kemerahan pada mata, Staphylococcus aureus,
telapak tangan dan kaki, dapat terjadi hipotensi
faring dan bibir. Tangan dan syok
dan kaki bengkak.

Leptospirosis 4 19 hari Demam (bifasik), Variable erythroderma Biasanya berhubungan

nyeri otot, dengan gigitan atau
mengigil kontak dengan urine
tikus, sering pada daerah
banjir
Conjunctival suffocation,
hepatitis, nefritis,
meningoensefalitis

Sumber: Levin MJ, Weinberg A.4

Demam dan ruam pada infeksi virus dengue

Pada infeksi virus dengue dapat ditemukan berbagai manifestasi kelainan kulit dan mukosa
yaitu dapat berupa:7
- eritroderma bersifat konfluen (flushing), khususnya pada daerah muka
- ruam morbiliform
- perdarahan kulit berupa petekie, purpura dan ekimosis

Berdasarkan timbulnya ruam kulit pada infeksi virus dengue dapat dibedakan menjadi:
- Ruam primer: bercak seperti penyakit campak (makulopapular) terdapat di daerah dada,
dan lipat sendi, biasanya pada hari 1-2 (fase demam), kemudian menghilang.
- Ruam sekunder: timbul tersering hari ke-6 atau 7 (bersamaan dengan fase konvalesen),
berupa makulopapular, ptekiae, purpurik, atau campuran yang konfluen, biasanya pada
 kaki dan tangan. Biasanya khas terdapat daerah halo putih diantara kulit yang kemerahan,
kadang-kadang disertai rasa gatal ( disebut juga convalescent rash).

Demam dan ruam pada penyakit Kawasaki

Kriteria diagnosis penyakit Kawasaki adalah sebagai berikut:8,9

Demam akut yang berlangsung lebih dari 5 hari disertai dengan ditemukannya 4 dari 5
kriteria berikut (dengan catatan penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis serupa sudah
dieksklusi):
1. Ruam polimorfik
2. Injeksi konjunctiva bilateral
3. Satu atau lebih dari kelainan pada mukosa sebagai berikut:
- Injeksi mukosa mulut atau faring yang difus
- Bibir kering kemerahan atau pecah-pecah
- Strawberry tongue
4. Limfadenopati colli akut, tidak purulen (diameter >1.5 cm), biasanya unilateral
5. Satu atau lebih dari kelainan pada ekstremitas sebagai berikut:
- Erythema pada telapak tangan dan atau kaki
- Edema pada tangan dan atau kaki
- Deskuamasi pada ujung-ujung jari

DAFTAR PUSTAKA

1. Diagnosis of acute exanthematous diseases. Dalam: Krugman S, Katz SL, Gershon AA,
Wilfert CM. (editor). Infectious diseases of children. Edisi 9. St. Louis, Missouri: Mosby-
Year Book. 1992. Hlm.6319.
2. Gibson WA. Rashes and fever in children: sorting out the potentially dangerous, part 4.
Consultant for Pediatricians. 2010;9(5):1603.
3. Gibson WA. Rashes and fever in children: sorting out the potentially dangerous, part 1.
Consultant for Pediatricians. 2008;7(4):1415.
4. Levin MJ, Weinberg A. Infections: Viral and Ricketsial. Dalam: Hay WW, Levin MJ,
Sondheimer JM, Deterding RR (editor). Current diagnosis and treatment pediatrics. Edisi
19. USA: The McGraw-Hill Companies. 2009. Hlm.1071110.
5. Gibson WA. Rashes and fever in children: sorting out the potentially dangerous, part 2.
Consultant for Pediatricians. 2008;7(6):23640.
6. Gibson WA. Rashes and fever in children: sorting out the potentially dangerous, part 3.
Consultant for Pediatricians. 2009;8(8):2917.
7. Thomas EA, John M, Kanish B. Mucocutaneous manifestations of dengue fever. Indian J
Dermatol. 2010;55:7985.
8. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LY, Burns JC, dkk.
Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Statement
for Health Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and
Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart
Association. Pediatrics.2004;114(6):170833.
9. Satou GM, Giamelli J, Gewitz MH. Kawasaki disease: diagnosis, management, and long-
term implications. Cardiol Rev. 2007;15(4):1639.