LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERAT BAYI LAHIR RENDAH PADA BAYI NY. M

Unit :
Ruang/Kamar : Perinatologi
Tgl. Masuk RS : 21-12-2016
Tgl. Pengkajian : 26-12-2016
Waktu Pengkajian : 09.00 WITA

TAHAP I: PROBLEM
A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : Bayi Ny. LA
Tempat/Tgl Lahir : Pelaihari/ 23-12-2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. LA
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): 16 tahun
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : ( ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( ) Indonesia
( ) Daerah
( ) Asing
Pendidikan : SMP
Alamat rumah: Jl. Tambang baru RT 07/02 Kec. Bajuin
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. G
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): 21 tahun
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : () Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( ) Indonesia
() Daerah
( ) Asing
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Jl. Tambang baru RT 07/02 Kec. Bajuin

4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. G
Alamat : Jl. Tambang baru RT 07/02 Kec. Bajuin
Hubungan dengan Klien : Orang tua klien

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( ) VK ( ) Dokter Praktek (namanya)
() Lain-lain Di Rumah bidan
 2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : Neonatus Preterm , BBLR, asfiksia ringan
b. Saat pengkajian :Neonatus Preterm , BBLR, asfiksia ringan

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Spontan bokong
Pertolongan persalinan : Dokter dan Bidan
Usia kehamilan : ( ) Post term ( ) Aterm
() Preterm ( ) Imaturus
Anak ke : Pertama
Lama persalinan : Kala I : jam
Kala II : menit
Kala III :-
Waktu pecah ketuban :
Warna air ketuban : Hijau
Bayi lahir 30 detik : () Menangis ( ) Tidak menangis
Resusitasi : () Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : () Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Alasan :

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : ( ) Dokter
( ) Bidan kali
( ) Tidak pernah

Imunisasi TT :
Tablet Fe :
Keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Kebiasaan waktu hamil
Makan :
Minum :
Rokok :
Penyulit kehamilan :
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
Ginjal
Asma
DM
Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi :-
Kapan/tahun :-
Dimana :-
Yang mengoperasi/operator :-

2. Penyakit yang diderita oleh ayah

TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
Ginjal
Asma
DM
Hipertensi
Gonorrhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain

3. Penyakit yang diderita oleh keluarga

TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
Ginjal
Asma
DM
Hipertensi
Gonorrhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
 Infeksi virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
() Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
() Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik () Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
() Mertua ( ) Kakak kandung () Orang tua sendiri
( ) Lain-lain

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :

H. NUTRISI
ASI, on demand : () Ya ( ) Tidak
Colostrums : () Ya ( ) Tidak, alasan
PASI : ( ) Ya () Tidak
Alasan :-
Jenis :-

I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum () Sudah 2 x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum () Sudah 2 x/24 jam
Konsistensi : Lembek
Warna : Hitam agak kehijau-hijauan

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ( ) Baik () Lemah
TTV : R : 58 x/mnt HR : 133x/mnt
S : 37,40C
Aktivitas bayi : ( ) Aktif () Merintih ( ) Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : ( ) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas
() Pucat ( ) Keriput () Ikterus
Lanugo : () Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : () Ada ( ) Tidak ada
Tanda lahir :
KEPALA
Kepala : () Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain ...............
Bentuk kepala : () Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
MATA
Sclera : () Ikterik () Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis () Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema () Tidak edema
Bentuk : () Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada () Tidak ada
Lain-lain :-
HIDUNG
Bentuk : () Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada () Tidak ada
MULUT
Bentuk : () Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : () Bersih ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada () Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor () Tidak kotor
Lain-lain :-

LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak ( ) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada ( ) Tidak ada

DADA
Bentuk : () Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : ( ) Ada () Tidak ada
Clavikula : () Normal ( ) Abnormal,
Bunyi nafas : () Vesikuler( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : () Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain :-

ABDOMEN
Bentuk : () Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : () Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( ) Tidak terdengan () Ada : 18 x/mnt
Perkusi abdomen : () Sonor ( ) Pekak
 PUNGGUNG
Bentuk : () Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada () Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada () Tidak ada
Dimple : ( ) Ada () Tidak ada

GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : () Normal ( ) Hipospadia ( ) Epispadia
( ) Hemaprodite
Scrotum : () Ada ( ) Tidak ada ( ) Gidrokel
Anus : () Ada ( ) Atresia ani

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : () Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
Jumlah jari kaki : () Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
Tangan kiri terpasang infus
Polidaktili : ( ) Ada () Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada () Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada () Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2145gram
Panjang badan : 49 cm
Lingkar lengan atas: 10 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 30 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : () Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : () Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing: () Ada ( ) Tidak ada
Reflek graps : () Ada ( ) Tidak ada
Reflek babinski : () Ada ( ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : () Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : () Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis: () Diberi ( ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Darah :
Parameter Result Ref. Range
WBC 16.3 x 10^9/L 4.0 10.0
Lymph 4.3 x 10^9/L 0.8 4.0
Mid 1.3 x 10^9/L 0.1 1.5
Gran 10.7 x 10^9/L 2.0 7.0
Lymph% 26.3% 20.0 40.0
mid% 8.3% 3.0 15.0
 gran% 65.4 % 50.0 70.0
HGB 19.0 g/dL 11.0 16.0
RBC 5.09 x 10^12/L 3.50 5,50
HCT 55.2% 37.0 54.0
MCV 108.5 f/L 80.0 100.0
MCH 37.3 pg 27.0 34.0
MCHC 34.4 g/dL 32.0 36.0
RDW-CV 18.4% 11.0 16.0
RDW-SD 71.5 fL 35.0 56.0
PLT 198 x 10^9/L 150 350
MPV 7.7 fL 6.6 12.0
PDW 16.1 9.0 17.0
PCT 0.152 % 0.108 0.282
TB 18.00 g/dL 0.60 1.60
DB 1.44 g/dL 1.30 1.00
IBIL 16.6 g/dL 0.0 20.0
GDS 107 Mg/dL

K. Therapy saat ini

Nama Komposisi Golonga Indikasi / Dosis Cara

Obat n Obat Kontraindikasi Pemberian
Infus Per 1000 ml Cairan Indikasi : 7 tpm Intra vennes
D10% Dextrose 100 kristaloid infus perifer untuk fluid drip
g. memberikan kalori
Osmolaritas : pada kondisi yang
556 mOsm membutuhkan
Energi : kkal pergantian cairan dan
kalori
Kontraindikasi :
Sindron malabsorpsi
glukosa-galaktosa pada
koma diabetikum.
OGT - - Indikasi :
a. Perdarahan GI
(Gastrointestinal)
b. Trauma multiple,
pada dada dan
abdomen
c. Pemberian obat-
obatan, cairan
makanan
 d. Pencegahan aspirasi
penderita dengan
intubasi jangka
panjang. Operasi
abdomen
e. Obstruksi saluran
cerna
f. Bilas lambung
g. Pemeriksaan analisis
getah lambung
h. Dekompresi
Kontraindikasi :
a. Fraktur tulang-
tulang wajah dan
dasar tengkorak
b. Penderita operasi
esophagus dan
lambung (sebaiknya
NGT/OGT
dipasang saat
operasi)
c. Dugaan fraktur
basis kranii
d. Atresia koana
e. Kelainan esofagus
(atresia, striktur,
luka bakar atau
perforasi)
f. Pasca esofagoplasti
Inj. CEFOTAXI Obat Indikasi : 2x110 Via IM (Intra
Cefota ME 500 mg resep Infeksi berat yang mg Muscular)
xin Tiap vial disebabkan oleh
mengandung: patogen - patogen yang
Cefotaxime sensitif terhadap
sodium cefotaxime seperti :
setara dengan a. Infeksi saluran
cefotaxime : pernapasan
500 mg termasuk
CEFOTAXI tenggorakan dan
ME 1 g hidung
Tiap vial b. Infeksi pada telinga
mengandung: c. Infeksi kulit dan
Cefotaxime jaringan lunak
sodium d. Infeksi tulang dan
setara dengan sendi
cefotaxime: e. Infeksi genitalia,
 1.000 mg termasuk Gonoroe (
non komlikata )
f. Infeksi adominal

Kontraindikasi :
Penderita dengan
riwayat hipersensitif
terhadap antibiotik
Sefalosporin dan
penderita ginjal yang
berat

TAHAP 2. HYPOTESIS
NO Data Fokus Etiologi Problem
1 DS Riwayat asfiksia Ketidakefektifan
DO ringan, pola napas
- Bayi tampak sesak hiperventilasi,
- Terdapat retraksi dinding kekurangan O2 dan
dada kadar CO2
- Bayi mengalami takipneu meningkat
- Respirasi 60x/mnt
- Akral teraba dingin
2 DS Paparan dengan Hipotermi
DO lingkungan dingin,
- Bayi terlihat menggigil peningkatan area
- Akral teraba dingin
permukaan tubuh
- Suhu tubuh 35.6 C
terhadap rasio
badan, kekurangan
O2
3. Ds : Ketidakseimbangan refleks isap bayi
- Orang tua klien mengatakan nutrisi kurang dari yang masih lemah
ASInya keluar masih sedikit kebutuhan tubuh
Do :
- Klien terlihat menangis
- Refleks isap klien tidak bagus
- BB 2900 gram
T : 35,3 0C
4. DS Terpajan oleh sinar Kerusakan
DO fototerapi integritas kulit
- Bayi terpajan foto terapi 3 x
24 jam
 - Kulit badi teraba kering
- Pengeluaran bilirubin dalam
urine dan feses

TAHAP 3. MECHANISM
1. Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
Hipotermi b.d peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio badan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d refleks isap bayi
yang masih lemah
Kerusakan integritas kulit b.d paparan sinar fototerapi

2. Pathway BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

TAHAP 4. MORE INFO
- BB post natal (23/12/16) : 2145 gr
- BB harian
a. 23/12/16 : 2230 gr
b. 24/12/16 : 2250 gr
c. 25/12/16 : 2200 gr
d. 26/12/16 : 2120 gr
e. 27/12/16 : 2105 gr
- Hasil lab pemeriksaan kadar bilirubin total : 18.00 g/dL dari kadar normal
0.60 1.60
- Dilakukan foto terapi sejak tgl 29/12/16
- Pemeriksaan respirasi : 80 x/mnt

TAHAP 5. DONT KNOW

TAHAP 6. LEARNING ISSUE

1. Ketidakefektifan pola napas
Domain : 4 Aktivitas / Istirahat
Kelas : 4 Respon kardiovaskular / pulmonary
Definisi : Inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

Batasan Karakteristik
Subjektif
Dispnea
Nafas pendek
Objektif
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik tumpu (tripoid)
Bradipnea
Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Nafas dalam (dewasa VT 500 ml pada saat istirahat, bayi 6-8 ml/kg
Peningkatan diameter anterior-posterior
Nafas cuping hidung
Ortopnea
Fase ekspirasi memanjang
Pernafasan bibir mencucu
Kecepatan respirasi
 Usia dewasa 14 tahun atau lebih: 11 atau 24 [kali per menit]
Usia 5-14: <15 atau >25
Usia 1-4: <20 atau >30
Bayi: <25 atau >60
Takipnea
Resiko waktu
Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas

Faktor yang berhubungan

Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Penurunan energy dan kelelahan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Kerusakkan musculoskeletal
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Kerusakkan persepsi atau kognitif
Kelelahan otot-otot pernafasan
Cidera medulla spinalis

2. Hipotermi
Domain : 11 Keamanan/perlindungan
Kelas : 6 Termoregulasi
Definisi : Suhu tubuh berda di bawah kisaran normal

Batasan Karakteristik
Suhu tubuh dibawah kisaran normal
Kulit dingin
Dasar kuku sianotik
Hipertensi
Pucat
Piloereksi
Mengigil
Pengisi ulang kapiler lambat
Takikardia

Faktor yang berhubungan

Penuaan
Konsumsi alcohol
Kerusakan hipotalamus
Penurunan kemampuan menggigil
 Penurunan laju metabolism
Penguapan/evaporasi dari kulit di lingkungan yang dingin
Pemajanan lingkungan yang dingin
Penyakit
Tidak beraktifitas
Pemakaian pakaian yang tidak adekuat
Malnutrisi
Medikasi
Terauma
3. Kerusakan integritas kulit
Domain : 11 Keamanan/ Perlindungan
Kelas : 2 Cidera Fisik
Definisi : Kerusakkan/gangguan epidermis dan/dermis.

Batasan Karakteristik
Kerusakkan integritas kulit
Gangguan permukaan kulit
Invasi struktur

Faktor yang berhubungan

Eksternal
Zat kimia
Usia ekstrem
Kelembapan
Hipertermia
Hipotermia
Medikasi
Lembab
Imobilitas Fisik
Radiasi

Internal
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Faktor perkembangan
Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
Penueunan imunologis
Penurunan sirkulasi
Kondisi gangguan metabolic
Gangguan sensasi
Tonjolan tulang

TAHAP 7. PROBLEM SOLVING

 Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Ketidakefektifan pola
napas
Hipotermi Menjelaskan tindakan Berikan pakaian yang
untuk mencegah/ hangat, kering, selimut
meminimalkan penghangat, alat-alat
penurunan suhu tubuh pemanas mekanis, suhu
Melaporkan tanda dan ruangan yang
gejala dini hipotermia disesuaikan, botol
Mempertahankan suhu dengan air hangat,
tubuh pasien berendam di air hangat,
setidaknya 36,5-37,5 dan minum air hangat,
o
C sesuai toleransi
Menggunakan sikap Jangan berikan obat
menahan panas tubuh intramuskula (IM) atau
subkutan, untuk pasien
hipotermi
Atur suhu ruangan
untuk mempertahankan
kehangatan pasien
Selimuti kepala dan
bagian tubuh pasien
yang terbuka

Kerusakan integritas kulit