UNION NEURO MUSCULAR O PLACA MOTORA

Placa motora: sinapsis entre axones de motoneuronas y fibras musculares esquelticas

El cuerpo celular de las motoneuronas est dentro del asta ventral de la mdula espinal y
en el tronco del encfalo (SNC).
Los nervios que transmiten las seales desde el SNC a los msculos esquelticos se
llaman nervios Motores
El axn de una neurona motora se ramifica inervando varias fibras musculares: Unidad
motora
La transmisin de una seal desde un nervio motor hasta el msculo esqueltico
induciendo la contraccin se llama transmisin neuromuscular.
Neuronas motoras: Emite el impulso, origina contraccin muscular
Unidad Motora Conformada por neurona motora (1) y conjunto de fibras musculares
(150).
Caractersticas de la unidad motora:
Una sola neurona produce contraccin simultnea de aprox. 150 fibras musculares
Todas las fibras musculares se contraen y se relajan a un mismo tiempo
Msculos con movimientos precisos (produccion de voz por la laringe) solo tiene dos o
tres fibras por unidad motora
Msculos responsables de movimientos potentes y poco precisos (biceps braquial)
pueden tener hasta 2,000 fibras musculares por unidad motora
La fuerza total de una contraccion se puede controlar ajustando el numero de unidades
motoras activadas.
Cerca de la unin neuro-muscular, el nervio pierde su vaina de mielina y se ramifica en
finas ramas terminales ensanchadas en el extremo: botn terminal, que se extienden sobre
la superficie de la membrana muscular por los surcos o fosas sinpticas. Cada botn
terminal hace sinapsis con una clula (fibra) muscular.
Las neuronas motoras usan el NT acetilcolina (Ach) para comunicarse con la fibra
UNIN NEUROMUSCULAR O PLACA MOTORA
Como en una sinapsis neuronal, la llegada de un potencial de accin al terminal axnico
origina la apertura de canales de Ca2+ activados por voltaje en la terminacin nerviosa.
Entrada de Ca2+ a favor de gradiente electroqumico
Fusin de las vesculas de acetilcolina con la membrana de la terminacin nerviosa
Liberacin de la acetilcolina a la hendidura sinptica (exocitosis)
La apertura de canales operados qumicamente por Ach produce cambios en el PMR:
produce PAs?
POTENCIAL DE PLACA TERMINAL O PPM
Cambios locales en el potencial de membrana de la placa terminal
Aumenta el valor de PMR hacia valores positivos (50 a 75 mV)
Potencial local Potencial de placa terminal
FATIGA DE LA UNIN FACTOR DE SEGURIDAD EN LA TRANSMISIN DE LA
UNIN
Cada impulso que llega a la unin neuromuscular causa 3 veces ms PPM
Factor de seguridad elevado
Estimulacin de la fibra (100 veces/sg) disminuye los impulsos
Disminucin del n de vesculas disponibles con Ach
POTENCIAL DE ACCIN MUSCULAR
1.- PMR: -80 a 90 mV en fibras esquelticas
2.- Duracin del PA: 1-5 ms en msculo esqueltico unas cinco veces mayor que en fibras
mielnicas grandes
3.- Velocidad de conduccin: 3 a 5 m/s ( 1/3 de la velocidad de conduccin de las grandes
fibras mielnicas que excitan el msc. esqueltico)
Explica el mecanismo por el que tras la generacin de un PA en el axn de una
motoneurona se obtiene como respuesta la contraccin del sarcmero (de la fibra
muscular) Acoplamiento Excitacin-contraccin
FISIOPATOLOGIA
Los nervios se comunican con los msculos mediante la liberacin de un mensajero
qumico (neurotransmisor) que interacciona con receptores en los msculos (en la unin
neuromuscular, ver Introduccin a los trastornos de la transmisin neuromuscular) y
estimula la contraccin muscular. En la miastenia grave, el sistema inmunitario produce
anticuerpos que atacan a un tipo de receptores situados en el lado muscular de la unin
neuromuscular: los receptores que responden al neurotransmisor acetilcolina. Como
consecuencia, la comunicacin entre la neurona y el msculo se interrumpe.
Normalmente la cantidad de Acetilcolina liberada disminuye con cada impulso cuando se
repite la actividad (debilitamiento pre sinptico), en el paciente miastnico la menor
eficiencia de la transmisin ms este debilitamiento pre sinptico hace que se activen cada
vez menos fibras musculares (fatiga miastnica).
El trastorno puede ser desencadenado por:
Recambio acelerado de los receptores acetilcolinicos y endocitosis rpida de los
receptores.
Dao de la membrana muscular postsinaptica. (dad por anticuerpos y complemento)
Bloqueo del sitio activo del receptor.
Infecciones
Ciruga
Uso de ciertos frmacos, como el nifedipino o el verapamilo (utilizados para tratar la
hipertensin), la quinina (utilizada para tratar la malaria) y la procainamida (utilizada para
tratar arritmias cardacas)
No se conoce en detalle la forma como cominzala respuesta inmune en la Miastenia
Grave, pero al parecer interviene el timo, ya que en un 75% el timo es anormal en
pacientes con Miastenia Grave, e un 65% presenta hiperplasia y una 10% presentan
timomas. Las clulas mioides dentro del timo que presentan receptor acetilcolnico ser la
fuente e auto antgenos e inducir la reaccin autoinmune.
Se desconoce la causa por la que el organismo ataca a sus propios receptores de la
acetilcolina, fenmeno que se conoce como reaccin autoinmunitaria. Segn una teora,
tiene relacin con la disfuncin de la glndula del timo. En el timo, ciertas clulas del
sistema inmunitario aprenden a diferenciar entre las sustancias propias del organismo y
las sustancias extraas. El timo tambin contiene clulas musculares (miocitos) con
receptores de la acetilcolina. Por razones desconocidas, el timo da rdenes a las clulas
del sistema inmunitario para producir anticuerpos que atacan a los receptores de la
acetilcolina. La predisposicin a tener esta alteracin autoinmunitaria puede ser
hereditaria. Alrededor del 65% de las personas con miastenia grave tienen un aumento de
tamao de la glndula del timo, y aproximadamente el 10% tienen un tumor de dicha
glndula (timoma). Cerca de la mitad de tales timomas son cancerosos (malignos).
La miastenia grave tambin se presenta con frecuencia en personas con otros trastornos
autoinmunitarios, como la artritis reumatoide o enfermedades que provocan la
hiperactividad de la glndula tiroides (hipertiroidismo autoinmunitario).
Algunas personas con miastenia grave no tienen anticuerpos contra los receptores de la
acetilcolina, pero los tienen
contra una enzima que
participa en la formacin de
la unin neuromuscular.
Estas personas requieren un
tratamiento diferente.

EPIDEMIOLOGA
La miastenia grave es ms frecuente en las mujeres jvenes y los hombres mayores. Suele
desarrollarse en mujeres con edades comprendidas entre los 20 y los 40 aos y en hombres
de entre 50 y 80 aos. Sin embargo, el trastorno puede afectar a varones o mujeres de
cualquier edad. En raras ocasiones comienza durante la infancia.
Clasificacin:
Edad de Inicio:
Neonatal o del adulto
Gravedad:
Ocular, generalizada, crisis miastnica
Incidencia:
0.5 casos por 100.00 habitantes
Prevalencia:
5-12 casos por 100.00 habitantes
Etiologa:
Adquirida, neonatal transitoria, inducida por frmacos, congnita

SINTOMAS
La debilidad muscular causada por la miastenia grave empeora a medida que los msculos
se utilizan de forma repetida. Dado que los sntomas normalmente mejoran con el
descanso, la debilidad muscular puede ir y venir. Sin embargo, los sntomas de la
miastenia grave tienden a avanzar con el tiempo, y por lo general alcanzan el peor estado
unos pocos aos despus del inicio de la enfermedad.
Aunque la miastenia grave puede afectar cualquier msculo que controlas de forma
voluntaria, la enfermedad afecta con ms frecuencia a ciertos grupos de msculos que
otros.
Msculos de los ojos
En ms de la mitad de las personas que desarrollan miastenia grave, los primeros signos
y sntomas incluyen problemas en los ojos, entre ellos:
Cada de uno o ambos prpados (ptosis).
Visin doble (diplopia), que puede ser horizontal o vertical, y mejora o se resuelve al
cerrar un ojo.

Msculos de la cara y de la garganta

En aproximadamente un 15 % de las personas con miastenia grave, los primeros sntomas
involucran los msculos de la cara y de la garganta, y pueden provocar lo siguiente:
Alteraciones para hablar. Puedes hablar con un sonido suave o nasal, segn qu msculos
se han afectado.
Dificultad para tragar. Te puedes ahogar fcilmente, lo que te dificulta comer, beber o
tomar pastillas. En algunos casos, los lquidos que tratas de tragar pueden salir por la
nariz.
Problemas para masticar. Los msculos que utilizas para masticar se pueden cansar
mientras masticas una comida, especialmente si ests comiendo algo duro de masticar,
como la carne.
Expresiones faciales limitadas. Tus familiares pueden comentar que has perdido la
sonrisa si los msculos que controlan tus expresiones faciales se ven afectados.

Msculos del cuello y de las extremidades

La miastenia grave puede causar debilidad en el cuello, los brazos y las piernas, pero esto
suele ocurrir junto con la debilidad muscular en otras partes del cuerpo, como los ojos, la
cara y la garganta.
El trastorno normalmente afecta los brazos ms que las piernas. Sin embargo, si afecta
las piernas, es posible que camines como pato. Si tienes el cuello dbil, puede resultarte
difcil sostener la cabeza.

DIAGNOSTICO:
Un anlisis de sangre para buscar anticuerpos anormales;
Un examen neurolgico de su condicin fsica y habilidades mentales;
Una estimulacin nerviosa repetitiva que ponga a prueba la actividad elctrica de los
msculos, y
Un examen con inyeccin de edrofonio, mediante el cul un estimulante del nervio
llamado cloruro de edrofonio es administrado para evaluar si hay alguna mejora temporal
en la fuerza muscular.
Estudios radiolgicos.- Un 10% de los pacientes de MG padecen timomas. La mayora
de estos tumores son benignos, pero son localmente invasores. Por esta razn, se
recomienda obtener una tomografa computarizada o una resonancia magntica de trax
en todo paciente diagnosticado con MG.
Anticuerpos contra receptores de acetilcolina.- La presencia de ACRA en pacientes con
manifestaciones clnicas compatibles o caracteristicas de la MG confirma el diagnstico.
Existen tres tipos de anticuerpos: bloqueantes, moduladores y de ligadura. El nivel de
anticuerpo no se correlaciona con el cuadro clnico. Los ACRA estn presentes en un 75-
85% de los pacientes con MG generalizada. Aunque los falsos positivos son raros, se han
observado en pacientes con lupus eritematoso y con enfermedades hepticas autoinmunes
TRATAMIENTO
El tratamiento de la MG ha avanzado en los ltimos aos especialmente debido a la
disponibilidad de nuevos frmaco; sin embargo, todava se discute cul es el tratamiento
ms eficaz para los pacientes con esta enfermedad. Ningn tratamiento ha demostrado ser
eficaz en estudios clnicos rigurosos. En algunos casos, es difcil separar una respuesta
teraputica de la historia natural de la enfermedad, ya que un 22% de los pacientes no
tratados experimentan una mejora espontnea. No existe un rgimen teraputico
uniforme para todos los pacientes, de manera que el tratamiento debe ser individualizado.
El tratamiento ideal debera ser eficaz, tener efectos secundarios mnimos, ser de fcil
administracin y de bajo coste. A continuacin describir los tratamientos disponibles
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Son la primera eleccin en el tratamiento farmacolgico de la miastenia gravis. Estos se
unen a la acetilcolinesterasa e inhiben la accin de sta, aumentan la cantidad de la
acetilcolina disponible en la unin neuromuscular. Esto conduce a una mayor unin de la
acetilcolina a los receptores de acetilcolina que se encuentran en la membrana celular del
msculo miastnico, haciendo que mejore la contractilidad de ste. La piridostigmina es
un inhibidor de la acetilcolinesterasa reversible, de accin prolongada. Cuando se necesita
un tratamiento farmacolgico adicional, los medicamentos inmunosupresores son la
segunda opcin. Estos son los corticoides, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina y
tacrolimus. El bromuro de piridostigmina (Mestinon) se utiliza frecuentemente en dosis
de 30-60mg cada 3 a 6 horas. La dosis se debe ajustar a la respuesta del paciente. Los
efectos secundarios ms comunes se deben a los efectos muscarnicos e incluyen: dolores
abdominales, diarrea, aumento de la salivacin y secreciones respiratorias. Tambin
puede ocurrir bradicardia . Para controlar los efectos secundarios, se puede utilizar la
atropina o el glicopirrolatos y, si dichos efectos son graves, debe considerarse un
tratamiento alternativo.
Corticosteroides
Muchos pacientes mejoran con la administracin de corticosteroides. La prednisona en
dosis de 1mg /kg/da resulta eficaz en la mejora de la debilidad muscular. Es importante
seguir de cerca al paciente porque en algunos casos una o dos semanas despus de
comenzar la administracin de prednisona los pacientes desarrollan una exacerbacin de
la debilidad muscular. En la mayora de casos este empeoramiento se controla con
Mestinon o plasmafresis (PF), pero debe vigilarse la funcin respiratoria en caso de que
el paciente requiera respiracin asistida. Una vez obtenida una mejora mxima, la dosis
de prednisona se reduce gradualmente. Algunos pacientes requieren dosis bajas de
corticosteroide de forma crnica para evitar remisiones. Los efectos secundarios de los
corticosteroides son numerosos e incluyen aumento de peso, cambios en la piel,
predisposicin al desarrollo de cataratas, lceras gstricas, infecciones, osteoporosis con
necrosis avascular de ciertas articulaciones, cambios psicolgicos, etc.. Se debe seguir al
paciente para controlar los efectos secundarios.
Plasmafresis
La PF es til y eficaz en pacientes con compromiso respiratorio o bulbar que ponen en
riesgo la vida del paciente. Tambin se utiliza para preparar al apaciente previo a la
timectoma y acelerar la recuperacin en casos de crisis miastnicas. Los beneficios de la
PF son transitorios y en general se tolera bien. Los efectos secundarios ms comunes son
dificultad en el acceso endovenoso, hipotensin transitoria y arritmias.
Inmunoglobulina
Recientemente se ha utilizado inmunoglobulina endovenosa (Igev) en grandes dosis con
buenos resultados en pacientes con MG. Se desconoce el mecanismo de accin. La dosis
administrada es de 0.4 g/kg/da durante cinco das consecutivos y los beneficios son
transitorios. Los efectos secundarios ms frecuentes son cefalias, fiebre, mialgias y
meningitis asptica. Otros efectos secundarios descritos incluyen reacciones anafilcticas,
hipotensin, insuficiencia renal, accidentes tromboemblicos y transmisiones de hepatitis
C.
Inmunosupresores
La azatioprina es efectiva en dosis de 2-3 mg/kg/da. Se puede realizar sola o combinada
con los corticosteroides. La mejora clnica demora de unos tres a seis meses. Los efectos
secundarios ms comunes son fiebre, nuseas y depresin de la mdula sea. Se debe
controlar el hemograma y debe reducirse la dosis si el nmero de glbulos blancos
disminuye por debajo de 3.500 unidades. Las enzimas hepticas aumentan levemente
pero es rara la insuficiencia heptica. Se desconocen los efectos secundarios a largo plazo,
pero puede existir un aumento del riesgo de desarrollar enfermedades neoplsicas. Las
ciclofosfamida es un potente inmunosupresor que se ha utilizado en aquellos pacientes
que no han respondido a otras terapias. Una forma de administracin descrita incluye una
induccin endovenosa de 200 mg/da durante cinco das seguidos de una dosis oral de 3-
5 mg/kg. Los efectos secundarios pueden ser graves e incluyen leucopenia, cistitis
hemorrgica, sntomas gastrointestinales y anorexia.
En algunos pacientes con MG se utiliza ciclosporina en dosis total de 3-6 mg/kg/da,
dividida en dos dosis. Los niveles sanguneos de 100-150 mg/l se correlaciona con la
mejora clnica. Los efectos secundarios ms frecuentes son nefrotoxicidad, hipertensin,
cefalea e irsutismo.
Timectoma
La timectoma es ms eficaz en adultos jvenes (<40 aos) con MG generalizada, pero
tambin se benefician de ella otros pacientes. En pacientes con MGO los beneficios de la
tmectoma no son tan obvios, y existe una demora de seis meses a varios aos en la
bservacin de los beneficios de sta. En general, un 85% de los pacientes mejoran con la
timectoma; un 35% entran en remisin, sin necesitar tratamiento farmacolgico y un
50% reducen los requerimientos de medicacin. No es posible distinguir
radiolgicamente a los pacientes con timoma o hiperplasia tmica. Por tanto, estos
enfermos deben someterse a la ciruga ya que el timoma puede invadir estructuras
adyacentes en el mediastino. Jeretzki ha realizado una revisin reciente de los mtodos
quirrgicos y las controversias al respecto de la timectoma.
Crisis miastnicas
El tratamiento de la crisis miastnica incluye el tratamiento de la funcin respiratoria con
ventilacin asistida si la capacidad vital disminuye por debajo de 15 mg/kg. Una vez que
se ha intubado al paciente y estabilizado la funcin respiratoria, generalmente se
comienza el tratamiento con PF o corticosteroides endovenosos (1 mg/kg/da). Los
pacientes comienzan a mejorar despus del tercer da. Las infecciones respiratorias son
una de las causas que frecuentemente desencadenan una crisis miastnica.
CONCLUSION
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune causada por anticuerpos contra el
receptor de acetilcolina en el sitio postsinptico de la unin neuromuscular. Los sntomas
de la miastenia gravis pueden incluir debilidad de los msculos oculares, ptosis, diplopa,
un cambio en la expresin facial, dificultad para deglutir y dificultad para respirar. La
confirmacin del diagnstico clnico puede ser obtenida mediante exmenes
farmacolgicos, electrofisiolgicos y serolgicos (inmunolgicos). El tratamiento mdico
para la miastenia gravis implica el uso de agentes anticolinesterasicos, frmacos
inmunosupresores, plasmafresis, y gammaglobulina. La timectoma es cada vez ms
aceptado como un procedimiento eficaz para la miastenia gravis