Mecanica Respiratoria

i
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MDICA
CARRERA LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
EFICACIA DE LOS INHALADORES DE SALBUTAMOL PRESURISADOS

DE DOSIS MEDIDA (IDM) UTILIZANDO EL ESPACIADOR DE VOLUMEN
EN PACIENTES ASMATICOS DE 35 A 45 AOS DE EDAD INGRESADOS EN
EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL MEDICO
QUIRURGICO DEL INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL
ATENDIDOS DURANTE EL MES DE MARZO DE 2010
SEMINARIO DE INVESTIGACION PRESENTADO PARA OPTAR AL GRADO DE

LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
PRESENTADO POR:
ANA MARGARITA CORNEJO DOMINGUEZ
EDITH ROXANA VELA URIAS
ASESOR:
Msc. JOSE EDUARDO ZEPEDA AVELINO
CIUDAD UNIVERSITARIA, JUNIO DE 2010

ii
AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
RECTOR
Msc. RUFINO ANTONIO QUEZADA SNCHEZ
VICE-RECTOR ACADMICO
Msc. MIGUEL NGEL PREZ RAMOS
VICE-RECTOR ADMINISTRATIVO
Msc. OSCAR NO NAVARRETE
DECANA DE LA FACULTAD DE MEDICINA
DRA. FTIMA VALLE DE ZNIGA
VICE-DECANO DE LA FACULTAD DE MEDICINA
LIC. JULIO ERNESTO BARAHONA JOVEL
DIRECTORA DE ESCUELA DE TECNOLOGA MDICA
LICDA. SOFA ALVARADO DE CABRERA
DIRECTOR CARRERA ANESTESIOLOGA E INHALOTERAPIA
LIC. LUIS ALBERTO GUILLEN GARCIA

iii
AGRADECIMIENTOS
A Dios Todopoderoso
Por guiarnos y darnos fortaleza para concluir nuestra carrera
A Licenciado Jos Eduardo Zepeda Avelino

Por su paciencia y tiempo dedicado a la asesora del presente trabajo.
Ana Margarita, Edith Roxana

iv
NDICE
Pg.
Introduccin ------------------------------------------------------------------------------------ i
CAPTULO I
1.1. Planteamiento del Problema ------------------------------------------------------------- 1
1.2. Enunciado del Problema ----------------------------------------------------------------- 3
1.3. Justificacin -------------------------------------------------------------------------------- 4
1.4. Objetivos ----------------------------------------------------------------------------------- 6
CAPTULO II
Marco Terico----------------------------------------------------------------------------------- 7
2.1 Fisiopatologa del Asma -------------------------------------------------------------- 7
2.1.1 Prevalencia y Etiologa---------------------------------------------------------------- 8
2.1.2 Patogenia del Asma ------------------------------------------------------------------- 9
2.1.3 Alrgenos------------------------------------------------------------------------------- 11
2.1.4 Estmulos Farmacolgicos------------------------------------------------------------ 13
2.1.5 Aspirina y otros AINE----------------------------------------------------------------- 13
2.1.6 Antagonistas Adrenrgicos Beta----------------------------------------------------- 14
2.1.7 Agentes que contienen Azufre-------------------------------------------------------- 14
2.1.8 Contaminantes Ambientales y del Aire--------------------------------------------- 15
2.1.9 Factores Laborales -------------------------------------------------------------------- 15
2.1.10 Infecciones----------------------------------------------------------------------------- 16
2.1.11 Ejercicio-------------------------------------------------------------------------------- 17
2.1.12 Tensin Emocional -------------------------------------------------------------------- 18
2.1.13 Anatoma Patolgica ------------------------------------------------------------------ 19
2.1.14 Fisiopatologa y Correlaciones Clnicas -------------------------------------------- 19
2.1.15 Mecnica Respiratoria --------------------------------------------------------------- 27
2.1.16 Intercambio Gaseoso ----------------------------------------------------------------- 28
2.1.17 Trabajo Respiratorio y Fallo Ventilatorio ------------------------------------------ 29
2.1.18 Consecuencias Cardiovasculares ---------------------------------------------------- 30
2.1.19 Circulacin Pulmonar ----------------------------------------------------------------- 30
2.1.20 Funcin Ventricular Derecha -------------------------------------------------------- 31
v
2.1.21 Funcin Ventricular Izquierda y Pulso Paradjico --------------------------------- 31

2.1.22. Manifestaciones Clnicas ------------------------------------------------------------- 32
2.1.23. Datos de Laboratorio ------------------------------------------------------------------ 36
2.1.24. Estudios Complementarios ---------------------------------------------------------- 37
2.1.25. Radiografas de Trax ---------------------------------------------------------------- 39
2.1.26 Electrocardiograma -------------------------------------------------------------------- 39
2.1.27 Espirometra----------------------------------------------------------------------------- 40
2.1.28 Evaluacin de la Gravedad de la Crisis Asmtica---------------------------------- 40
2.1.29 Historia Clnica ------------------------------------------------------------------------- 41
2.1.30 Estudios Complementarios------------------------------------------------------------ 42
2.1.31 Tratamientos --------------------------------------------------------------------------- 42
a) Tratamiento Basal --------------------------------------------------------------------- 42
b) Arsenal Teraputico ------------------------------------------------------------------ 43
c) Tratamiento Farmacolgico ---------------------------------------------------------- 44
d) Tratamiento Medico ------------------------------------------------------------------ 44
2.2 Agonistas Beta Adrenrgicos (Broncodilatadores)----------------------------------- 45
2.3 Inhaladores Presurizados de Dosis Medida (MDI) ---------------------------------- 46
2.3.1 Tratamiento Segn Gravedad ---------------------------------------------------------- 48
2.3.a Crisis Leve ------------------------------------------------------------------------------ 48
2.3.b Crisis Moderada-Grave ---------------------------------------------------------------- 48
2.3.2 Respuesta al Tratamiento y Desenlace --------------------------------------------- 49
2.3.3 Pronostico ----------------------------------------------------------------------------- 51
2.3.4 Evolucin Clnica --------------------------------------------------------------------- 51
CAPTULO III
Operacionalizacin de Variable--------------------------------------------------------------- 52
CAPTULO IV
Diseo Metodolgico--------------------------------------------------------------------------- 53
A. Tipo de estudio. ----------------------------------------------------------------------------- 53
1.- Descriptivo --------------------------------------------------------------------------------- 53
2.- Transversal --------------------------------------------------------------------------------- 53
B. Poblacin y Estudio------------------------------------------------------------------------- 53
vi
C. Muestra ------------------------------------------------------------------------------------- 53
C.1. Criterios de Inclusin -------------------------------------------------------------------- 54
C.2. Criterios de Exclusin ------------------------------------------------------------------- 54
D. Mtodo, tcnica e instrumento para la recoleccin de datos -------------------------- 55
D.1. Mtodo________________________________________________________ 55
D.2. Tcnica para recoleccin de datos ------------------------------------------------------ 55
D.3. Observacin ------------------------------------------------------------------------------- 55
E. Procedimientos ------------------------------------------------------------------------------ 56
F. Plan de tabulacin y anlisis de datos ---------------------------------------------------- 56
CAPITULO V
Presentacin de resultados, tablas y grficos.----------------------------------------------- 57
CAPITULO VI
Conclusiones --------------------------------------------------------------------------------- 78
Recomendaciones ------------------------------------------------------------------------------ 79
Bibliografa --------------------------------------------------------------------------------- 80
Anexos (Instrumento o Gua de Observacin)
INTRODUCCION
El presente documento contiene las partes fundamentales que de acuerdo al mtodo

cientfico, se necesitan para la realizacin de una investigacin con caractersticas
descriptivas, para verificar la eficacia que poseen los inhaladores presurizados de
Salbutamol administrados con espaciadores de volumen en pacientes asmticos que se
vii
encuentran ingresados en los servicios de medicina interna del Hospital Medico

quirrgico Seguro Social durante el mes de Marzo 2010.
El captulo I; Plantea la situacin problemtica donde se menciona los antecedentes del

entorno real en el cual se ha identificado el problema, como son la necesidad de
optimizar los recursos y de minimizar los riesgos a que son expuestos estos pacientes; el
enunciado del problema que es la parte fundamental de el trabajo al que se tratara de dar
respuesta con el presente trabajo de investigacin, tambin se plantea la justificacin
donde se encuentran todos los argumentos necesarios del porque es necesaria la
realizacin de esta investigacin, los beneficios y ventajas o desventajas de los
tratamientos indicados en los pacientes asmticos ingresados y lo que se pretende
implementar as como tambin incluye la reduccin de los costos de estancia
hospitalaria, y evitar exponer al paciente a los riesgos de empeorar su estado de salud
general; tambin se plantean los objetivos que se pretenden alcanzar con la misma y que
se enfocan en la determinacin de la eficacia que puedan presentar los tratamientos para
los pacientes asmticos ingresados en la Hospital, brindando as una alternativa til y
segura para los pacientes que requieren de dichos tratamientos.
El captulo II; contiene la base cientfica terica que sustenta el trabajo y aborda todo
sobre la fisioanatomopatologa de la enfermedad por la cual el paciente con diagnstico
ii
de padecer asma bronquial, ingresados por diversos motivos en los servicios de medicina
interna de dicho nosocomio y que requieran un tratamiento fcil y seguro para controlar
su patologa y en muchos de los casos que se pueda evitar y complicar en base a los
riesgos de enfermedades nosocomiales y otras complicaciones que de manera indirecta
pueden incidir en el estado general del paciente.
El captulo III; presenta la operacionalizacin de las variables en estudio donde se

desglosan las variables con sus respectivas conceptualizaciones para as poder identificar
los indicadores y plantear sus respectivos tems en la elaboracin de la hoja de
recoleccin de datos.
viii
El capitulo IV; Aborda lo que es el diseo metodolgico que describe todas las
estrategias a desarrollar para lograr el abordaje sistemtico del la investigacin, donde se
encuentra el tipo de estudio, las caractersticas de los sujetos que participaran en la
realizacin del mismo, y el mtodo, tcnica e instrumentos para la obtencin de
informacin lo que respondern efectivamente a los objetivos planteados. Adems de lo
anterior, se explica como se procesarn y presentarn los datos obtenidos; as como el
tipo de anlisis que se aplicar a los mismos.
En el captulo V; se da a conocer el anlisis y presentacin de los resultados de la

investigacin, realizando la tabulacin de los datos obtenidos en el estudio, constatando
as la validez del trabajo.
En el captulo VI; se describen las conclusiones y recomendaciones del trabajo de

investigacin, siendo la parte medular de una investigacin cientfica, lo cual aporta
nuevos conocimientos cientficos.
Y por ultimo se plantea la bibliografa utilizada que sustenta todo el trabajo de

investigacin y los anexos con la gua de observacin de los pacientes.
i
CAPITULO I
1
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Debido a los daos causados al Hospital General del Instituto Salvadoreo del Seguro
Social por el terremoto que da San Salvador, en Octubre de 1986; se inicia en Abril de
1989 el funcionamiento de un nuevo centro hospitalario siendo este el Hospital Mdico
Quirrgico que dio respuesta en un corto plazo a las mltiples necesidades de salud de
la poblacin.
En el ao de 1991 se constituye en un Hospital de tercer nivel contando con una alta
gama de capacidad tecnolgica, pero fue en el ao de 2007 que se une al Hospital de
Oncologa siendo hasta la fecha una sola institucin.
Actualmente cuenta con atencin especializada de los siguientes servicios: mxima

urgencia, observacin , reas de medicinas , trasplante renal, dilisis, hemodilisis, salas
de operaciones, potenciales evocados, unidad de neumologa, terapia respiratoria,
anestesiologa, ciruga, unidad de cuidados intermedios, unidad de cuidados intensivos
en donde se atienden a los pacientes que se encuentran en estado crtico; brindndoles
dicha atencin con personal especializado: intensivistas, enfermeras, terapistas
respiratorios. En los servicios de medicina interna se ingresan pacientes con diversos
padecimientos pero en mayor frecuencia se encuentra ingresado en esta unidad
pacientes con padecimientos de problemas respiratorios entre estos se encuentran
pacientes con diagnostico de ser asmticos por diversas causas, los cuales permanecen
hospitalizados por periodos largos o el tiempo que lo requieran, muchos de ellos
dependen de las terapias respiratorias con beta adrenrgicos como el Salbutamol,
mientras estos son estabilizados clnicamente ; estos tratamientos generalmente son
aplicados por medio de nebulizaciones convencionales que en muchas ocasiones son
colocadas por el personal de terapia respiratoria del hospital , teniendo en cuenta que a
veces son un numero muy alto de estos tratamientos que se deben de aplicar a los
pacientes lo que implica dedicarle un tiempo prudencial a cada uno de ellos lo que a
veces se imposibilita ya que este es insuficiente por la cantidad de tratamientos y
pacientes que estn ingresados , y una de las alternativas que no necesitan mucho
2
esfuerzo y tiempo de aplicarlas son los inhaladores de broncodilatadores presurizados

aplicados con espaciadores de volumen en el control efectivo de la sintomatologa que
caracteriza a los pacientes asmticos.
Los pacientes con diagnostico de padecer asma bronquial generalmente se encuentran

hospitalizados en los servicios de medicina interna I y II del hospital medico quirrgico
permaneciendo por largos periodos hasta que estos son estabilizados y puedan ser dados
de alta.
Las condiciones clnicas en que se labora en estas servicios con mucha frecuencia
limitan la atencin de los pacientes de una manera integral; influyendo directamente en
el cumplimiento de los tratamientos que se le brindan a los pacientes con la utilizacin
de equipo biomdico reciclable que en muchas ocasiones expone a los pacientes a que
sufran de contaminaciones cruzadas o de otra ndole. Esto se trata de evitar al mximo
utilizando equipo biomdico descartable para cada paciente, como lo es el aplicarles
tratamientos con dispositivos de dosis medidas acompaados de espaciadores de
volumen en el tratamiento teraputico de la sintomatologa que presentan los pacientes
asmticos ingresados en el rea de medicina interna de este hospital.
3
De lo expuesto anteriormente se plantea el siguiente enunciado:
1.2.- ENUNCIADO DEL PROBLEMA
Ser eficaz el uso del inhaladores de Salbutamol presurizados de dosis medida (IDM)
utilizando el espaciador de volumen en pacientes asmticos ingresados en el servicio
de medicina interna del Hospital Medico Quirrgico del Instituto Salvadoreo del
Seguro Social atendidos durante el mes de Marzo 2010?.
4
1.3.- JUSTIFICACION
La enfermedades pulmonares como el asma constituyen una poblacin de mucha

afluencia a los diferentes hospitales de la red del Instituto Salvadoreo del Seguro
Social (ISSS) cuando estos pacientes no pueden ser tratados en estos centros son
referidos al Hospital Medico Quirrgico para su ingreso y tratamiento respectivo .El
presente estudio se plantea con la necesidad de que no existen estudios previos que
ayuden a disminuir la estancia y las complicaciones a que se exponen los pacientes que
sufren de estatus asmaticus ya que si llegasen a complicarse podran ameritar un
ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Estos pacientes si su estado evoluciona a
un cuadro de Insuficiencia Respiratoria aguda, en muchas ocasiones implica el
intubarlos y darles un sostn ventilatorio adecuado con la finalidad de poder mejorar sus
estado basal en general, por lo tanto la ventilacin mecnica para estos pacientes
resulta muy compleja y alta en cuanto a costos econmicos se refiere.
Con el presente estudio se pretende implementar un dispositivo que ayude de manera

directa a que el tratamiento de terapia respiratoria que necesita este paciente sea aplicado
de manera rpida y segura para que contribuya a la recuperacin inmediata de los
pacientes que estn bajo estos tratamientos lo que permitir que el paciente respire
mejor y que su calidad de vida mejore considerablemente adems que se pretende que
con este mismo tipo de tratamiento media vez se vaya de alta se siga tratando de manera
ambulatoria para un mejor control de sus sintomatologa. Estos dispositivos como lo es
el espaciador de volumen para administrar Salbutamol inhalado presurizados son
utilizados par reducir las dosis administradas y que estas a su vez sean mas efectivas,
teniendo en cuenta que en su mayora resultan ser mas cmodas y econmicas que los
tratamientos convencionales para dar una terapia respiratoria.
5
Teniendo en cuenta la razn anterior y conociendo las dificultades que enfrenta el

paciente que es tratado en estos servicios de medicina interna, el grupo investigador se
proyecta evaluar si el uso del espaciador de volumen aplicando Salbutamol presurizado
es eficaz en el tratamiento del broncoespasmo en los pacientes asmticos que se
encuentran ingresados en dicho centro hospitalario evitndose de esta manera que el
paciente sufra complicaciones, ingresos hospitalarios prolongados e incurrindose en
gastos extras para la institucin .
Conscientes de lo anterior, el grupo investigador considera que el estudio es viable ya
que se cuenta con los materiales idneos y el personal capacitado para poder realizar
este trabajo. Tambin se considera factible ya que se cuenta con el aval de las
autoridades y los especialistas del rea; estos determinan que este tipo de investigacin
brindara nuevos aportes en el rea de los cuidados respiratorios que se les brindan a los
pacientes que presentan estas dolencias.
Al finalizar los resultados, podrn servir a las nuevas generaciones para tener en cuenta
el uso de estos dispositivos teniendo en cuenta sus ventajas o sus desventajas al
momento de su ingreso a los servicios de medicina interna del hospital medico
quirrgico del seguro social.
6
1.4.- OBJETIVOS
A.- OBJETIVO GENERAL
Evaluar la eficacia de los inhaladores de Salbutamol presurizados de dosis medida

(IDM) utilizando el espaciador de volumen en pacientes asmticos ingresados en el
servicio de medicina interna del Hospital Medico Quirrgico del Instituto Salvadoreo
del Seguro Social atendidos durante el mes de Marzo 2010.
B.- OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.-Aplicar de acuerdo a la indicacin medica el Salbutamol presurizados de dosis

medida aplicado con el espaciador de volumen en los / las pacientes asmticos
ingresados en los servicios de medicina interna I y II del Hospital Medico Quirrgico
del Seguro Social.
2.-Monitorizar el grado de mejora clnica a travs de los signos vitales que presentan
los /las pacientes asmticos que estn ingresados en los servicios de Medicina Interna 1
y II.
3.-Monitorizar el grado de mejora clnica a travs de los sntomas que presentan los /las
pacientes asmticos que estn ingresados en los servicios de Medicina Interna 1 y II
4.-Medir el grado de severidad de la enfermedad por medio del volumen mximo de

aire que el paciente exhale a travs del uso del peak flow.
7
CAPITULO II
7
II. MARCO TEORICO
2.1. FISIOPATOLOGIA DEL ASMA
El asma es una enfermedad de las vas respiratorias que se caracteriza por un aumento de
la respuesta del rbol traqueobronquial a mltiples estmulos.
Fisiolgicamente, el asma se manifiesta por estrechamiento generalizado de las vas
respiratorias, que puede sanar de forma espontnea o con tratamiento, y clnicamente por
paroxismos de disnea, tos y sibilancias.
Las tres caractersticas que definen el asma bronquial son la inflamacin de la va area,
la hiperactividad bronquial y la obstruccin al flujo areo.
Es una enfermedad episdica, en la que las exacerbaciones agudas se intercalan con
periodos asintomticos.
Tpicamente, la mayora de las crisis son de corta duracin, desde unos minutos a horas,
y despus de las mismas el paciente se recupera completamente desde el punto de vista
clnico.
Sin embargo, puede haber una fase en la que el paciente sufre diariamente cierto grado
de obstruccin de las vas respiratorias. Esta fase puede ser leve, con episodios agudos
superpuestos o sin ellos, o mucho ms grave, con intensa obstruccin que persiste
durante das o semanas, una situacin conocida como estado asmtico.
Esta enfermedad ocurre a todas las edades, pero es ms frecuente en personas jvenes.
Se considera que afecta hasta un 3 a 6% de la poblacin en los pases industrializados
La Sociedad Americana del Trax ha definido el status asmtico como "un ataque agudo
de asma en el cual el grado de obstruccin bronquial es severo desde el comienzo o
empeora progresivamente y no mejora con el tratamiento mdico habitual".1, 2
En la prctica clnica sin embargo, es preferible utilizar el trmino asma grave agudo
cuando la severidad de la crisis asmtica amenaza la vida del paciente
independientemente del tratamiento que haya recibido.
1
Harrison, Medicina Interna, 12 Edicin. Cp. 204
2
Fisiopatologa Pulmonar, John B. West. 2 Edicin
8
2.1.1.-PREVALENCIA Y ETIOLOGA.
La prevalencia e incidencia del asma es difcil de valorar con certeza debido a la falta de
cifras fiables obtenidas con criterios diagnsticos uniformes.
No obstante, se ha sugerido que aproximadamente el 5 % de los adultos y el 10 % de los
nios de Estados Unidos y Australia padecen esta enfermedad.
El asma bronquial ocurre a cualquier edad, pero es ms frecuente en los primeros aos
de la vida.
Aproximadamente la mitad de los casos aparecen antes de los 10 aos y otra tercera
parte antes de los 40.
En la infancia existe una relacin varones: mujeres de 2: 1, que se iguala a los 30 aos.
Desde el punto de vista etiolgico, el asma es una enfermedad heterognea y los intentos
de definirla segn su etiologa o anatoma patolgica han sido complicados.
Con fines clnicos y epidemiolgicos es til clasificar las formas de la enfermedad por el
estmulo principal que incita o se asocia a los episodios agudos.
Sin embargo, es importante insistir en que la diferencia entre los distintos tipos de asma
suele ser artificial y que la respuesta de una determinada subclasificacin a menudo se
inicia por ms de un tipo de estmulo.
Con esta reserva en mente, se pueden distinguir dos grandes grupos: alrgica e
idiosincrsica.
El asma alrgica con frecuencia se asocia a una historia personal o familiar de
enfermedades alrgicas, como rinitis, urticaria y eccema; reacciones cutneas positivas
de roncha y eritema a la inyeccin de extractos de antgenos areos; incremento de los
niveles sricos de IgE; y reaccin positiva a las pruebas de estimulacin mediante la
inhalacin del antgeno especfico.
Una proporcin significativa de la poblacin asmtica tiene una historia familiar o
personal negativa de alergias, pruebas cutneas negativas y concentraciones sricas
normales de IgE y, por lo tanto, no puede clasificarse segn mecanismos inmunolgicos
definidos.3
3
9
Esta forma se denomina idiosincrsica.

Muchos de estos enfermos desarrollarn un completo sintomtico tpico al contraer una
enfermedad de las vas respiratorias superiores.
La afeccin inicial puede ser tan leve como un resfriado comn, pero al cabo de varios
das, el paciente empieza a desarrollar paroxismos de sibilancias y disnea que pueden
durar da o meses.
Estos individuos no deben confundirse con los pacientes en los que los sntomas de
broncoespasmo se superponen una bronquitis crnica con un enfisema.
Por desgracia, muchos pacientes no encajan perfectamente e ninguna de estas dos
categoras, sino que corresponden a un grupo con caractersticas de ambas.
En general, los pacientes en los que la enfermedad comienza en edades tempranas
tienden tener un componente alrgico ms fuerte, en tanto que aquellos en los que el
asma aparece despus tienden a tener causas no alrgicas o mixtas.
2.1.2.-PATOGENIA DEL ASMA.

El denominador comn de la ditesis asmtica es la hiperirritabilidad inespecfica del
rbol traqueobronquial. En los asmticos, sta se correlaciona adecuadamente con las
manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Cuando existe una elevada reactividad de las vas respiratorias la funcin pulmonar se
hace inestable, los sntomas son ms graves y persistentes, la respuesta aguda a los
broncodilatadores es mayor, y aumenta la cantidad de medicacin necesaria para
controlar los sntomas del paciente.
Adems, aumenta la magnitud de las fluctuaciones diurnas de la funcin pulmonar y el
paciente tiende a despertarse por la noche o al amanecer con dificultad respiratoria.
Tanto en los individuos normales como en los asmticos, sabe que la reactividad de las
vas respiratorias aumenta con las infecciones virales del aparato respiratorio y tras la
exposicin oxidante que contaminan el aire, como el ozono o el dixido de nitrgeno.4,5
Los virus tienen consecuencias ms profundas tras una infeccin aparentemente trivial
4
5
10
de las vas respiratoria superiores, la reactividad de stas puede permanecer elevada

durante muchas semanas.
En cambio, tras la exposicin al ozono, la reactividad de las vas respiratorias permanece
elevad slo durante unos das.
Se ha demostrado tambin que la reactividad de las vas respiratorias aumenta en los
individuos normales tras la administracin de factor activador de las plaquetas.
Los alrgenos pueden aumentar la reactividad de las vas respiratorias en unos minutos y
hacer que permanezca elevada durante varias semanas.
Si la dosis de antgeno es lo bastante alta los episodios agudos de obstruccin pueden
ocurrir diariamente durante un periodo de tiempo prolongado despus de una sola
exposicin.
Se han propuesto diversas causas para el aumento de la reactividad de las vas
respiratorias en el asma; sin embargo, el mecanismo bsico sigue siendo desconocido.
En la actualidad, la hiptesis ms popular es la de la inflamacin de las va respiratorias.
Tras la exposicin a un estmulo iniciador, se produce la activacin de las clulas
cebadas, los basfilos y los macrfagos, que segregan diversos mediadores que tienen
efecto directo sobre el msculo liso del aparato respiratorio y la permeabilidad capilar,
provocando as una intensa reaccin local que puede seguirse de otra ms crnica.
Esta ltima puede ser consecuencia de la secrecin de factores quimiotcticos que
reclutan elementos celulares hacia el lugar de la lesin.
Adems se piensa que los efectos agudos y crnicos de la secrecin de mediadores y de
la infiltracin celular causan lesiones epiteliales con afectacin de las terminaciones
nerviosas de las vas respiratorias y activacin de reflejos axnicos.
De esta forma, un fenmeno esencialmente local puede amplificarse y producir efectos
generales en todo el rbol traqueobronquial.6,7
Los estmulos que incrementan la reactividad de las vas respiratorias e inducen los
episodios agudos de asma se puede agrupar en siete categoras principales: alergnicos,
6
7
11
farmacolgicos, ambientales, laborales, infecciosos, relacionados con el ejercicio y

emocionales.
2.1.3.- ALRGENOS.
El asma alrgica depende de una respuesta de la IgE controlada por los linfocitos T y B y
activada por la interaccin del antgeno con molculas de IgE unidas a las clulas
cebadas.
La mayor parte de los alrgenos que provocan asma se encuentran en el aire y para
inducir un estado de sensibilidad tienen que ser razonablemente abundantes durante
periodos de tiempo considerables.
Sin embargo, una vez ocurrida la sensibilizacin, el paciente puede mostrar una extrema
reactividad, de tal forma que diminutas cantidades del antgeno pueden producir
exacerbaciones significativas de la enfermedad.
Los mecanismos inmunolgicos parecen estar relacionados causalmente con el
desarrollo del asma en el 25 a 35 % de todos los casos y quizs son un factor
coadyuvante en otra tercera parte.
El asma alrgica suele ser estacional y se observa con ms frecuencia en los nios y
adultos jvenes.
Una forma no estacional puede aparecer en relacin con plumas, caspa de animales,
mohos y otros antgenos presentes de forma constante en el ambiente.
La exposicin al antgeno tpicamente produce una respuesta inmediata con instauracin
de la obstruccin de las vas respiratorias en unos minutos y resolucin posterior.
En el 30 a 50 % de los pacientes existe una segunda onda de broncoconstriccin, la
denominada reaccin tarda, que se desarrolla 6 a 10 horas despus. En una minora slo
acontece la segunda reaccin tarda.8 ,9
En algunos pacientes, tras una nica exposicin, puede existir una recurrencia diaria de
notables cambios cclicos en la labilidad de las vas respiratorias durante un periodo de
tiempo variable.
8
9
12
Se desconoce el mecanismo mediante el cual la inhalacin del antgeno provoca un

episodio agudo de asma, pero parece depender en parte de interacciones antgeno-
anticuerpo en la superficie de las clulas cebadas pulmonares, con la consiguiente
generacin y secrecin de mediadores de la hipersensibilidad inmediata.
Actualmente, se postula que las partculas antignicas muy pequeas atraviesan las
defensas del pulmn y entran en contacto con las clulas cebadas que estn entrelazadas
con el epitelio a nivel de la superficie luminal de las vas respiratorias centrales.
La posterior elaboracin de mediadores produce la secuencia indicada previamente.
Los mediadores segregados -histamina; bradicinina; leucotrienos C, de y E; factor
activador de las plaquetas; prostaglandinas PGG2, PGF2 y PGD2 y tromboxano A2-
producen una intensa reaccin inflamatoria con broncoconstriccin, congestin vascular
y formacin de edema.
Adems de su capacidad para producir contraccin prolongada del msculo liso de las
vas respiratorias y edema de la mucosa, los leucotrienos tambin ocasionan algunas de
las dems manifestaciones del asma como el incremento de la produccin de moco y la
alteracin de los mecanismos de transporte mucociliar.
Los factores quimiotcticos elaborados, como son los factores quimiotcticos de la
anafilaxia, eosinfilos y neutrfilos, y el leucotrienos B4 atraen a los eosinfilos,
plaquetas y polimorfonucleares al lugar de la reaccin.
Uno de los elementos ms importantes pueden ser los eosinfilos; cuando estn
activados producen leucotrieno C4 y factor activador de las plaquetas y, por lo tanto,
contribuyen directamente al estrechamiento y edema de las vas respiratorias.
Tambin pueden inducir la secrecin de histamina y factores quimiotcticos por las
clulas cebadas, lo que puede instaurar un crculo cerrado autoalimentado en el que son
atradas al sitio de la reaccin clulas efectoras secundarias, incluido un nmero mayor
de eosinfilos. 10,11
Igualmente importante es que la desgranulacin de los eosinfilos puede liberar protena
10
Rufino Echegoyen Carmona, Patologa clnica de las enfermedades respiratorias cap. 13
11
13
bsica principal y protena catinica eosinfila a las vas respiratorias, produciendo la

detencin de los cilios y la interrupcin de la integridad de la mucosa, con exfoliacin de
clulas a la luz bronquial en forma de cuerpos de Creola.
2.1.4.- ESTMULOS FARMACOLGICOS

Los frmacos que se asocian con ms frecuencia a episodios agudos de asma son a
aspirina, los colorantes como la tartracina, los antagonistas adrenrgicos beta y los
compuestos del azufre.
2.1.5.- ASPIRINA Y OTROS AINE

El sndrome tpico de sensibilidad a la aspirina afecta principalmente a los adultos,
aunque tambin se observa en los nios.
Este problema suele comenzar con una rinitis vasomotora persistente que se sigue de
rinosinusitis hiperplsica con plipos nasales. Luego aparece progresiva mente el asma.
Los individuos afectados desarrollan tpicamente congestin nasal y ocular incluso con
dosis muy pequeas de aspirina, y episodios agudos, a menudo graves, de obstruccin de
las vas respiratorias.
La prevalencia de la sensibilidad a la aspirina entre los asmticos vara de unos estudios

a otros, pero muchos autores piensan que el 10 % es una cifra razonable.
Existe una importante reactividad cruzada entre la aspirina y otros antiinflamatorios no
esteroideos.
Son especialmente importantes en este sentido la indometacina, el fenoprofeno, el
naproxeno, el zomepirac sdico, el ibuprofeno, el cido mefenmico y la fenilbutazona.
Por otra parte, se toleran bien el acetaminofn, el salicilato sdico, el salicilato de
colina, la salicilamida y el propoxifeno. 12
Tambin suscita controversia la frecuencia de reacciones cruzadas entre la tartracina y
otros colorantes en los individuos asmticos sensibles a la aspirina, pero una vez ms, el
10 % es la cifra generalmente aceptada.
12
14
Sin embargo esta complicacin peculiar del asma sensible a la aspirina es

particularmente insidiosa en el sentido de que la tartracina otros colorantes
potencialmente nocivos estn muy presentes en el ambiente y pueden ser ingeridos de
forma inadvertida por los pacientes sensibles.
Los pacientes con sensibilidad a la aspirina pueden desensibilizarse mediante la
administracin diaria del frmaco.
Tras este tipo de tratamiento tambin se desarrolla tolerancia a los agentes
antiinflamatorios no esteroideos.
Se desconoce el mecanismo mediante el cual producen broncoespasmo la aspirina otros
frmacos; no obstante, no parece estar implicada la hipersensibilidad inmediata.
2.1.6.- ANTAGONISTAS ADRENRGICOS BETA

Los antagonistas adrenrgicos beta producen regularmente obstruccin de las vas
respiratorias en los asmticos y tambin en otros individuos con hiperreactividad de las
vas respiratorias, por lo cual deben evitarse en estos pacientes.
Incluso los agentes beta1 selectivos tienen esta facultad, sobre todo a dosis altas.
De hecho, incluso se ha asociado a empeoramiento de asma el empleo local de
bloqueantes beta1 en los ojos para el tratamiento del glaucoma.
2.1.7.- AGENTES QUE CONTIENEN AZUFRE

Los agentes que contienen azufre, como el meta bisulfito potsico, el bisulfito potsico y
sdico, el sulfito sdico y el dixido de azufre, que se utilizan ampliamente en la
industria farmacutica y como desinfectantes y conservantes, tambin puede producir
obstruccin aguda de las vas respiratorias en los individuos sensibles. 13,14,15
La exposicin se suele producir por ingestin de alimentos o bebidas que contienen estos
compuestos, p. ej. Ensaladas, fruta fresca, patatas, marisco y vino.
Se ha descrito exacerbacin del asma tras el empleo de soluciones oftlmica con sulfito,
13
14
15
Rufino Echegoyen Carmona, Patologia clinica de las enfermedades respiratorias cap. 13
15
inyecciones intravenosas de glucocorticoides y con la inhalacin de algunas soluciones

broncodilatadoras. Se desconoce la incidencia y el mecanismo de accin de este
fenmeno. Cuando se sospeche, se puede confirmar el diagnstico mediante la
estimulacin oral o con inhalaciones.
2.1.8.- CONTAMINANTES AMBIENTALES Y DEL AIRE.

La causas ambientales del asma suelen estar en relacin con condiciones climticas que
promueven la concentracin de contaminantes y antgenos atmosfricos.
Estas circunstancias tienden desarrollarse en reas muy industrializadas o densamente
pobladas y a menudo se asocian a inversiones trmicas y otras situaciones en las que
existen masas areas estancadas.
En estas situaciones, aunque la poblacin general puede desarrolla sntomas
respiratorios, los pacientes con asma y otras enfermedades respiratorias tienden a
afectarse ms gravemente.
Los contaminantes que se sabe que tienen este efecto son el ozono, el dixido de
nitrgeno y el dixido de azufre.
Este ltimo necesita estar presente en altas concentraciones y produce los mayores
efectos durante los periodos de gran ventilacin.
2.1.9.- FACTORES LABORALES.

El asma relacionado con la profesin es un problema sanitario importante, habindose
describe obstruccin aguda y crnica de las vas respiratorias tras la exposicin a un
gran nmero de compuesto utilizados en muchos tipos de procesos industriales: la
broncoconstriccin puede ser consecuencia del trabajo o exposicin a sales metlicas
(platino, cromo y nquel); polvos de madera y de vegetales (roble, cedro rojo occidental,
cereales, harinas, semillas de ricino, caf verde, maco, resina de acacias, resina de karay
y tragacanto); agentes farmacolgicos (antibiticos, piperacina y cimetidina); productos
qumicos industriales y plsticos (diisocianato de tolueno, anhdrido de cido ftlico,
anhdrido trimetlico, persulfatos, etilendiamina, parafenilenediamina y diversos
colorantes); enzimas biolgicas (detergentes de lavandera y enzimas pancreticas); y
16
polvo, sueros y secreciones de origen animal o de insectos.

Es importante saber que la exposicin a productos qumicos sensibilizantes,
especialmente los que se utilizan en pinturas, disolventes y plsticos, tambin pueden
ocurrir durante los periodos de descanso y no en relacin con el trabajo.
Los mecanismos subyacentes a la obstruccin de las vas respiratorias parecen ser tres:
En algunos casos el agente agresor favorece la formacin de una IgE especfica y la
causa parece inmunitaria (la reaccin inmunitaria puede ser inmediata, tarda o doble);
en otros casos, los materiales empleados producen la liberacin directa de una sustancia
broncoconstrictora; y en otros casos las sustancias irritantes relacionadas con la
profesin estimulan directamente o por mecanismos reflejos las vas respiratorias de los
asmticos latentes o francos.
En las exposiciones laborales que no causan una reaccin inmediata y dual, los pacientes
tienen una historia caractersticamente cclica. Se encuentran bien cuando llegan al
trabajo; los sntomas aparecen hacia el final de la jornada, progresan despus de
abandonar el trabajo y regresan posteriormente. Los periodos sin trabajo, como los fines
de semana y las vacaciones, se acompaan de remisiones. A menudo hay compaeros
que tienen los mismos sntomas.
2.1.10.- INFECCIONES.
Las infecciones respiratorias son los estmulos que con ms frecuencia provocan las
exacerbaciones agudas del asma. Investigaciones bien controladas han mostrado que los
principales factores etiolgicos son los virus respiratorios, y no las bacterias.
En los nios pequeos, los agentes infecciosos ms importantes son el virus respiratorio
sincitial y el virus de la parainfluenza. 16,17,18
En nios mayores y en adultos predominan los rinovirus y el virus de la gripe.
La simple colonizacin del rbol traqueobronquial es insuficiente para provocar los
episodios agudos de broncoespasmo, y las crisis de asma slo aparecen cuando existen o
16
17
18
17
han existido sntomas de infeccin respiratoria.

Se desconoce el mecanismo por el que los virus inducen al asma, pero es probable que
los cambios inflamatorios de la mucosa alteren las defensas del husped y hagan al rbol
traqueobronquial ms susceptible a los estmulos exgenos.
En apoyo de este concepto est el hecho de que la reactividad de las vas respiratorias a
los estmulos inespecficos aumenta de forma transitoria, incluso en los individuos
normales (no asmticos) despus de una infeccin viral.
Este aumento de la reactividad puede durar desde 2 a 8 semanas despus de la infeccin,
tanto en los individuos normales como en los asmticos.
2.1.11.- EJERCICIO.
El ejercicio tambin puede inducir o empeorar el asma.
La provocacin del broncoespasmo por el ejercicio probablemente acta hasta cierto
punto en todos los asmticos y en algunos puede ser el nico mecanismo desencadenante
de los sntomas.
En este caso, cuando se sigue durante un tiempo suficiente a los pacientes, con
frecuencia desarrollan episodios de obstruccin de las vas respiratorias,
independientemente del ejercicio: por lo tanto, el comienzo de este problema suele ser la
primera manifestacin del sndrome asmtico totalmente desarrollado.
El mecanismo por el cual el ejercicio produce exacerbaciones agudas del asma est en
relacin con los cambios trmicos que tienen lugar en las vas respiratorias intratoracicas
cuando el agua y el calor son transferidos desde la mucosa al aire inspirado para llevar a
este ltimo a las condiciones corporales antes de que alcance los alveolos. 19,20,21
Cuanto mayor sea la ventilacin y ms fro y seco sea el aire inspirado ms baja ser la
temperatura de las vas respiratorias, por lo cual existe una significativa interaccin entre
el estrs del ejercicio, el ambiente climtico en el que se realiza y la magnitud de la
obstruccin posterior.
19
20
21
18
Por lo tanto, para las mismas condiciones del aire inspirado, una carrera producir una
crisis ms grave que un paseo.
Por el contrario, para un determinado esfuerzo, la inhalacin de aire fro durante su
realizacin aumentar marcadamente la respuesta, en tanto que si se realiza en un
ambiente hmedo y templado se atena o incluso desaparece.
En consecuencia, las actividades como hockey o patinaje sobre hielo, o esqui de fondo
son ms provocadoras que la natacin en piscina climatizada.
El mecanismo por el cual los cambios trmicos del ambiente provocan la obstruccin
puede estar en relacin con la hiperemia e ingurgitacin de la microvascularizacin
bronquial, debidas al rpido recalentamiento tras la prdida de calor referida
previamente.
2.1.12.- TENSIN EMOCIONAL.

Existen numerosos datos objetivos que demuestran que los factores psicolgicos pueden
influir en la ditesis asmtica, empeorando o mejorando el proceso.
Los mecanismos y la naturaleza de esta interaccin son complejos, pero se ha observado
que actan hasta determinado nivel casi en la mitad de los pacientes estudiados.
Los cambios del calibre de las vas respiratorias parecen estar mediados por la actividad
vagal eferente.
La variable ms estudiada ha sido la sugestin y se ha demostrado que puede tener una
gran influencia en pacientes seleccionados.
Cuando a los individuos psicolgicamente reactivos se les aplica la sugestin apropiada
pueden disminuir o aumentar los efectos farmacolgicos de los estmulos adrenrgicos o
colinrgicos sobre las vas respiratorias. 22,23,24
El grado de participacin de los factores psicolgicos en la induccin y continuacin de
una exacerbacin aguda es desconocido, pero probablemente vara de unos pacientes a
otros y en el mismo paciente de un episodio a otro.
22
23
24
19
2.1.13.- ANATOMA PATOLGICA.

En un paciente que muere en una crisis asmtica, el hallazgo ms caracterstico de los
pulmones es su gran hiperdistensin y la ausencia de colapso cuando se abren las
cavidades pleurales.
Al cortar los pulmones aparecen numerosos tapones gelatinosos de exudado en la mayor
parte de las ramificaciones bronquiales, hasta los bronquiolos terminales.
El estudio histolgico muestra hipertrofia del msculo liso bronquial, hiperplasia de los
vasos mucosas y submucosas, edema de la mucosa, denudacin del epitelio de
superficie, marcado engrosamiento de la membrana basal e infiltrados eosinfilos en la
pared bronquial.
En los pacientes asmticos que mueren por traumatismos y otras causas no relacionadas
con el asma se encuentran con frecuencia tapones mucosos, engrosamiento de la
membrana basal e infiltrados eosinfilos.
En ambas circunstancias no existe ninguna de las lesiones bien conocidas del enfisema
destructor.
2.1.14.- FISIOPATOLOGA Y CORRELACIONES CLNICAS.
El dato fisiopatologico caracterstico del asma es la reduccin del dimetro de las vas
respiratorias por la contraccin del msculo liso, el edema de la pared y la presencia de
secreciones firmes y espesas.
Aunque se desconoce la contribucin relativa de cada uno de estos componentes a la
alteracin ventilatoria del paciente, el resultado final es un incremento de la resistencia
de las vas respiratorias, disminucin de los volmenes espiratorios forzados y de la
velocidad del flujo, hiperinflacin pulmonar y del trax, cambios de la retraccin
elstica, distribucin anormal de la ventilacin y flujo sanguneo pulmonar, con
desequilibrio de sus relaciones y alteracin de los gases arteriales.
20
Por lo tanto, aunque el asma se considera una enfermedad primaria de las vas
respiratorias, durante la crisis aguda, prcticamente se alteran todos los aspectos de la
funcin pulmonar.
La obstruccin de la va area es la responsable de las principales manifestaciones
clnicas del asma. Dicha obstruccin, que se puede desarrollar de forma brusca o puede
empeorar gradualmente y persistir a pesar del tratamiento hasta producir insuficiencia
respiratoria grave, es determinada por el dimetro de la luz de la va area y est
influenciada fundamentalmente por los siguientes factores:
El edema y la inflamacin de la pared bronquial, la hipersecrecin de moco y la
contraccin de la musculatura lisa de la pared bronquial. La contribucin de cada uno de
estos factores es diferente de un enfermo a otro, e incluso vara en el tiempo en el mismo
paciente. Esta variabilidad es importante, pues va a condicionar tanto la forma de
presentacin clnica de la crisis asmtica como su respuesta al tratamiento.
La inflamacin de la va area juega un papel fundamental en el desarrollo de la
enfermedad. Hoy da sabemos que el asma no es simplemente un problema de
broncoconstriccin, sino que se trata de una enfermedad fundamentalmente inflamatoria,
y que es precisamente el proceso inflamatorio el que inicia la obstruccin de la va area.
Las vas areas de los pacientes con asma estn infiltradas por diferentes clulas
inflamatorias, las cuales mediante complejas interrelaciones causan dao del epitelio
bronquial y edema de la mucosa. Diferentes estmulos pueden causar la liberacin de
mediadores inflamatorios desde los matositos, macrfagos y clulas epiteliales. Estos
mediadores estimulan la migracin y activacin de un infiltrado inflamatorio compuesto
predominantemente de eosinfilos y neutrfilos. Se liberan leucotrienos que aumentan el
infiltrado celular. La consecuencia final de este proceso es la injuria epitelial, las
anomalas en el mecanismo neural, el incremento en la respuesta de la musculatura lisa
bronquial y la obstruccin al flujo areo. 25
La injuria epitelial puede conducir a un incremento de la permeabilidad y sensibilidad a
los alrgenos inhalados, irritantes y mediadores inflamatorios, as como a una
25
21
trasudacin de fluidos y a la reduccin del aclaramiento de sustancias inflamatorias y de

secreciones respiratorias.
La broncoconstriccin representa un mecanismo de defensa frente a diferentes
agresiones, como la inhalacin de sustancias txicas, alrgenos, infecciones virales o
aire fro por ejemplo. Sin embargo, una respuesta broncoconstrictora exagerada, es
caracterstica del asma. Si la hiperreactividad bronquial est presente en el momento del
nacimiento en individuos genticamente predispuesto, o si es una alteracin adquirida es
en la actualidad objeto de debate. La severidad de la hiperreactividad, que puede ser
medida en el laboratorio de funcin pulmonar, se correlaciona habitualmente con la
severidad de la enfermedad.
Actualmente se piensa que la inflamacin de la va area es el factor clave de la
hiperreactividad bronquial. As tratamientos que reducen la inflamacin bronquial
parecen reducir el grado de hiperreactividad. Otros mecanismos propuestos para explicar
la hiperreactividad bronquial, adems de la inflamacin, son las alteraciones en el
control del tono autonmico neural y cambios intrnsecos de la funcin de la
musculatura lisa bronquial.
Finalmente, otra alteracin caracterstica del asma es la hipersecrecin mucosa. No slo
la cantidad de moco en la va area est aumentada, sino que este presenta unas
caractersticas ms viscosas. Debido a esto los enfermos pueden tener dificultad para
espectorar adecuadamente las secreciones bronquiales, y la formacin de tapones de
moco en la va area es algo habitual. 26,27,28
Las exacerbaciones del asma son episodios agudos o subagudos que empeoran
progresivamente. La contraccin de la musculatura lisa bronquial resulta en la
obstruccin de la va area y en un descenso del flujo espiratorio fundamentalmente.
Cuando el paciente asmtico inhala un antgeno, la respuesta inmediata es la
broncoconstriccin.
26
27
28
22
En aproximadamente la mitad de los pacientes, existe tambin una reaccin retardada 4

a 8 horas ms tarde. Esta respuesta tarda se caracteriza por la persistencia de la
obstruccin, la inflamacin y la hiperreactividad de la va area.
En la respuesta inmediata la degranulacin de los mastocitos y la liberacin de
mediadores broncoconstrictores desempean el papel fundamental. En la respuesta
tarda, las clulas cebadas participan atrayendo otras clulas inflamatorias a la va area
(eosinfilos, neutrfilos, macrfagos, basfilos y linfocitos) que van a contribuir a la
inflamacin.
Las consecuencias principales derivadas de la obstruccin de la va area se reflejan
fundamentalmente en las funciones respiratorias y cardiovasculares.
Adems, en los pacientes muy sintomticos, a menudo existen signos
electrocardiogrficos de hipertrofia del ventrculo derecho y puede haber hipertensin
pulmonar.
La cuantificacin de los cambios que se desarrollan durante un episodio agudo
demuestra que cuando el paciente acude para recibir tratamiento su capacidad vital
forzada tiende a ser menor o igual a 50 % de la normal.
El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) suele estar cerca del 30 % del
previsto y las velocidades mesoespiratorias mxima y mnima del flujo estn reducidas
al 20 % o menos de las esperadas.
Cuando se mantienen las alteraciones de la mecnica de la respiracin, el atrapamiento
de aire concurrente es muy importante.
En los pacientes agudos, el volumen residual (VR) se suele acercar al 400 % del normal
y est duplicada la capacidad funcional residual.
El paciente tiende a decir que termina la crisis cuando el VR ha disminuido al 200 % del
valor previsto y cuando el VEF1 asciende al 50 %.29,30,31
La hipoxia es un dato omnipresente durante las exacerbaciones agudas, pero es poco
frecuente la insuficiencia ventilatoria franca, que acontece en el 10 a 15 % de los
29
30
31
23
pacientes que acuden buscando tratamiento.

La mayora de los asmticos tienen hipocapnia y alcalosis respiratoria.
Estadsticamente, el hallazgo de una tensin arterial de dixido de carbono normal
tiende a asociarse a niveles bastante graves de obstruccin y, por consiguiente, cuando se
encuentra en un individuo sintomtico debe considerarse un signo de insuficiencia
respiratoria inminente y tratarse como tal.
De la misma forma, la presencia de acidosis metablica en un asma aguda indica una
obstruccin grave.
En general, no existe contrapartida clnica con las alteraciones de los gases sanguneos.
La cianosis es un signo muy tardo.
Por lo tanto, un nivel peligroso de hipoxia puede pasar desapercibido. Tampoco tienen
gran valor, en cuanto a la prediccin de la hipercapnia o exceso de hidrogeniones en un
paciente individual, los signos atribuibles a la retencin de dixido de carbono, como
sudoracin, taquicardia y ampliacin del pulso, o a la acidosis, como taquipnea, ya que
son excesivamente frecuentes en los pacientes con ansiedad que presentan formas ms
moderadas de la enfermedad.
En consecuencia, el tratar de juzgar el estado de la ventilacin de un paciente agudo
basndose slo en los datos clnicos es extremadamente arriesgado y no se debe confiar
en ellos con mucha seguridad.
Por lo tanto, hay que medir las tensiones de los gases en la sangre arterial.
Los sntomas del asma consisten en la triada de disnea, tos y sibilancias, siendo estas
ltimas la condicin sine qua non.
En su forma ms tpica, el asma es una enfermedad episdica y coexisten los tres
sntomas. Las crisis suelen ocurrir durante la noche; las razones de ello no se conocen
del todo, pero pueden estar en relacin con fluctuaciones del umbral de los receptores de
las vas respiratorias, debidas a variaciones circadianas de los niveles circulantes de
catecolaminas e histamina endgenas.
Tambin pueden aparecer bruscamente tras la exposicin a alrgenos especficos,
ejercicio, infecciones virales o excitacin emocional. Al comienzo el paciente
24
experimenta sensacin de constriccin en el trax, a menudo con tos no productiva.

La respiracin se hace ruda y audible y aparecen sibilancias en ambas fases de la
respiracin, la expiracin se hace prolongada y con frecuencia aparecen taquicardia,
taquipnea y leve hipertensin sistlica.
Los pulmones se hiperdistienden rpidamente y aumenta el dimetro antero posterior del
trax.
Si la crisis es grave o prolongada se hace visible la actividad de los msculos accesorios
y con frecuencia se instaura un pulso paradjico.
Estos dos signos han mostrado un gran valor como indicadores de la gravedad de la
obstruccin.
En presencia de alguno de ellos, la funcin pulmonar tiende a estar ms gravemente
afectada que si faltan.
Es importante observar que el desarrollo de estos signos depende de la generacin de
grandes presiones negativas intratoracicas.
As, si el paciente respira superficialmente, dichos signos pueden faltar incluso en
presencia de una obstruccin bastante grave.
Los otros signos y sntomas del asma reflejan de modo imperfecto las alteraciones
fisiolgicas existentes, por lo que si se confa en la ausencia de sntomas subjetivos, o
incluso en las sibilancias, como momento en el que detener el tratamiento agudo, pasa
desapercibido un enorme reservorio de enfermedad residual.
La finalizacin de un episodio suele estar determinada por tos productiva de esputo
espeso, que con frecuencia tiene la forma cilndrica de las vas respiratorias distales
(espirales de Curschmann) y que cuando se examina microscpicamente a menudo
32 33 34
muestra eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden. , ,
En situaciones extremas, las sibilancias disminuyen de forma considerable o incluso
desaparecen por completo, la tos se hace marcadamente ineficaz y el paciente comienza
a tener una respiracin entrecortada.
32
33
34
25
Estos hallazgos corresponden a la existencia de tapones mucosos difusos con riesgo de

sofocacin. Puede ser necesaria la asistencia con ventilacin mecnica.
En las crisis asmticas se pueden producir atelectasias debidas a las secreciones
condensadas.
Son poco frecuentes otras complicaciones como:
1. neumotrax espontneo o
2. neumomediastino.
Es menos tpico que un paciente con asma sufra episodios intermitentes de tos no
productiva o disnea slo con el ejercicio.
Al contrario que otros asmticos cuando son examinados durante los periodos
sintomticos, estos pacientes tienden a tener ruidos respiratorios normales, pero pueden
tener sibilancias tras varias espiraciones forzadas o pueden mostrar alteraciones de la
dinmica ventilatoria cuando se someten a pruebas funcionales.
En ausencia de estos dos signos, puede ser necesaria la bronco provocacin para realizar
el diagnstico.
La diferenciacin del asma de otras enfermedades asociadas a disnea y sibilancias no
suele ser difcil, sobre todo cuando se observa al paciente en un episodio agudo.
Son muy caractersticos los signos fsicos y los sntomas referidos previamente y los
antecedentes de crisis peridicas.
Un dato coadyuvante de importancia es la existencia de una historia familiar o personal
de enfermedades alrgicas, como eccema, rinitis o urticaria.
1.- La obstruccin de las vas areas superiores por un tumor o edema larngeo puede
confundirse en ocasiones con el asma. Tpicamente, estos pacientes se presentan con
estridor y los ruidos respiratorios rudos se localizan sobre la trquea.
Suelen faltar las sibilancias difusas en ambos campos pulmonares. 35,36,37
Sin embargo, la diferenciacin a veces puede ser difcil, necesitndose para ello la
laringoscopia indirecta o la broncoscopia.
35
36
37
26
2.-Se han descrito sntomas asmatiformes en pacientes con disfuncin gltica.

Estos individuos cierran la glotis durante la inspiracin y tienen episodios de obstruccin
grave de las vas respiratorias que no responden al tratamiento convencional.
Con frecuencia la obstruccin es tan importante que produce retencin de dixido de
carbono.
Sin embargo, al contrario que en el asma, la tensin arterial de oxgeno est conservada
adecuadamente y el gradiente alveolo-arterial para el oxgeno se estrecha durante el
episodio y no se ampla, como ocurre en la obstruccin de las vas respiratorias
inferiores.
Para establecer el diagnstico de disfuncin gltica hay que examinar la glotis cuando el
paciente est sintomtico.
Una exploracin normal en este momento descarta el diagnstico; no lo excluye la
exploracin normal durante los periodos asintomticos.
3.- Las sibilancias persistentes localizadas en una zona del trax, asociadas a paroxismos
de tos indican una lesin endobronquial, como aspiracin de un cuerpo extrao,
neoplasias o estenosis bronquial.
4.- Los signos y sntomas de insuficiencia ventricular izquierda aguda en ocasiones
pueden simular un asma, pero permite establecer el diagnstico correcto el hallazgo de
estertores hmedos basales, ritmo de galope, esputo teido de sangre y otros signos de
insuficiencia cardaca.
Los episodios repetidos de broncoespasmo pueden producirse en:
5.- tumores carcinoides
6.-embolias pulmonares recurrentes
7.- y bronquitis crnica 38,39,40
En estas tres situaciones no hay periodos realmente asintomticos y se suele obtener una
historia de tos y expectoracin crnicas sobre la que se superponen los episodios agudos
de sibilancias.
38
39
40
27
Las embolias recurrentes, sobre todo en las mujeres jvenes que toman anticonceptivos
orales, en ocasiones son muy difciles de separar del asma.
A menudo, estas pacientes presentan episodios de disnea, sobre todo durante el ejercicio,
y a veces tienen sibilancias.
Las pruebas de funcin pulmonar pueden mostrar obstruccin de las vas respiratorias y
cuando estos cambios estn presentes tambin puede ser anormal la gammagrafa
pulmonar.
Puede ser beneficioso el tratamiento bronco dilatador, la interrupcin de los
anticonceptivos y la institucin del tratamiento anticoagulante, pero para establecer el
diagnstico correcto puede necesitarse la angiografa pulmonar.
8.- Las neumonas eosinfilas suelen acompaarse de sntomas asmticos, al igual que
diversos tipos de neumonas qumicas y las exposiciones a insecticidas y frmacos
colinrgicos.
9.- A veces el broncoespasmo puede ser una manifestacin de una vasculitis sistmica
con afectacin pulmonar.
2.1.15.- MECNICA RESPIRATORIA

La mayor alteracin fisiolgica en el asma es la obstruccin al flujo areo. Esta
obstruccin predomina durante la espiracin y se manifiesta por un aumento de la
resistencia en la va area y un descenso en el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF-1), relacin VEF-1/capacidad vital forzada, flujo meso-espiratorio y pico
de flujo espiratorio (PEF). Estos cambios se acompaan de una disminucin en la
capacidad vital y un aumento del volumen residual y de la capacidad residual funcional
(CRF), constituyendo el atrapamiento areo y la hiperinsuflacin pulmonar las
alteraciones ms caractersticas de la crisis asmtica. 41,42,43
41
42
L. M. Entrenas Costa, Manual de Neumologia. Cap. 28
43
28
La hiperinsuflacin pulmonar produce algunos efectos beneficiosos ya que mantiene

"abiertas" algunas vas areas y disminuye la resistencia al flujo areo, pero impone un
precio muy elevado puesto que:
1) Requiere la generacin de presiones pleurales muy negativas para movilizar el
volumen corriente en cada respiracin, lo que supone un aumento significativo
del trabajo respiratorio;
2) aumenta el espacio muerto fisiolgico al existir grados variables de obstruccin
bronquial que condicionan la coexistencia de zonas de baja ventilacin-perfusin
con zonas de hiperinsuflacin y sobredistensin alveolar (regiones con alta
ventilacin-perfusin), y
3) puede causar alteraciones hemodinmicas debido a los cambios en la presin
intratoracica que se producen.
Finalmente aunque la compliance pulmonar es normal o puede estar discretamente
aumentada en estos enfermos, en situaciones extremas, la hiperinsuflacin pulmonar
puede ser tan marcada que la ventilacin tiene lugar en la parte ms alta y menos
compliance de la curva de presin-volumen pulmonar, lo que condiciona un aumento en
el trabajo respiratorio.
2.1.16.- INTERCAMBIO GASEOSO

La distribucin de la ventilacin es muy desigual durante un ataque de asma,
producindose un desacoplamiento ventilacin-perfusin con un ensanchamiento del
gradiente alveolo-arterial de oxgeno e hipoxemia. Adems, este desacoplamiento
ventilacin-perfusin condiciona un aumento del espacio muerto fisiolgico, y si la
44 45 46
ventilacin alveolar no aumenta lo suficiente, facilita la aparicin de hipercapnia. , ,
Puesto que la hipoxemia es debida fundamentalmente a la existencia de zonas con una
baja relacin ventilacin-perfusin, habitualmente puede ser eficazmente tratada con la
administracin de moderados incrementos en la concentracin de oxgeno inspirado.
44
45
L. M. Entrenas Costa, Manual de Neumologa. Cap. 28
46
29
En casos menos graves el aumento de la ventilacin que acompaa el ataque asmtico

suele condicionar una presin arterial de anhdrido carbnico (PaCO2) disminuida; sin
embargo, cuando la intensidad o duracin de la obstruccin al flujo areo son
importantes, la aparicin de fatiga muscular respiratoria puede precipitar el fallo
ventilatorio y la hipercapnia.
La hipoxemia que acompaa el ataque de asma suele ser moderada y responde
favorablemente al aumento de la concentracin de oxgeno inspirado. La evolucin de la
PaCO2 est condicionada fundamentalmente por la severidad de la obstruccin al flujo
areo y la aparicin de fatiga muscular respiratoria, y va a depender tanto de la
intensidad como de la duracin de la obstruccin bronquial. En la crisis asmtica menos
grave debemos esperar una PaCO2 disminuida. Su normalizacin, si no se acompaa de
una mejora clnica significativa, debe considerarse como un signo de gravedad que
puede preceder la aparicin de hipercapnia aguda y fallo ventilatorio.
2.1.17.- TRABAJO RESPIRATORIO Y FALLO VENTILATORIO

La crisis asmtica puede desencadenar fatiga muscular respiratoria y fallo ventilatorio.
La obstruccin bronquial condiciona no slo un aumento del trabajo respiratorio tanto
inspiratorio como espiratorio derivado del aumento de la resistencia al flujo areo, sino
que la hiperinsuflacin pulmonar que produce resulta en un aplanamiento del diafragma,
que queda as situado en una posicin mecnicamente desfavorable para desarrollar su
funcin, perdiendo parte de su potencia como bomba ventilatoria.
Otra consecuencia derivada de la hiperinsuflacin pulmonar dinmica es la existencia de
una presin positiva en los alveolos al final de la espiracin (PEEP intrnseca o auto-
PEEP), que condiciona un aumento en el trabajo respiratorio elstico y contribuye a la
fatiga muscular respiratoria. Finalmente cuando la hiperinsuflacin pulmonar es muy
marcada, puesto que la ventilacin tiene lugar en la parte ms alta y menos compliance
de la curva de presin-volumen pulmonar, aumenta an ms el trabajo respiratorio.
Durante la crisis asmtica grave existe un aumento significativo del trabajo respiratorio
secundario tanto al incremento en la carga resistiva como en la carga elstica pulmonar,
30
as como una menor eficiencia en la contraccin del diafragma debido a la prdida

parcial de su curvatura por la hiperinsuflacin pulmonar.
Estas alteraciones, que pueden ser reconocidas clnicamente por la contraccin activa de
la musculatura respiratoria accesoria inicialmente y por la existencia de respiracin
abdominal paradjica y torcico-abdominal alternante en una fase posterior, unidas al
incremento en el volumen minuto respiratorio debido al aumento del espacio muerto y al
aumento en la produccin de CO2 por los msculos respiratorios, precipitan la aparicin
del fallo ventilatorio y determinan generalmente la necesidad del tratamiento con
ventilacin mecnica.
2.1.18.- CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES
2.1.19.-CIRCULACIN PULMONAR
Aunque la presin en arteria pulmonar entre crisis es normal en los pacientes con asma,
es frecuente encontrar hipertensin pulmonar durante la crisis aguda. Varios factores han
sido implicados por los diferentes investigadores:
a) hipoxia alveolar,
b) efectos mecnicos, y
c) mediadores qumicos.
La existencia de zonas de pulmn hipoventiladas resulta en hipoxia alveolar y produce
vasoconstriccin local. Aunque la vasoconstriccin hipxica reduce el flujo sanguneo
en estas zonas de baja ventilacin-perfusin y mejora el intercambio gaseoso, tambin
incrementa la resistencia vascular pulmonar. 47,48,49
La hiperinsuflacin pulmonar y el aumento en la presin alveolar (auto-PEEP) produce
la compresin de los pequeos vasos intraalveolares y aumenta tambin la resistencia
vascular pulmonar. Los elevados valores de presin negativas alcanzados en el espacio
47
48
49
31
pleural durante la inspiracin, modifican la presin extramural que rodea los vasos
pulmonares y favorece igualmente la hipertensin pulmonar.
Finalmente el efecto sobre la circulacin pulmonar derivado de la liberacin de
mediadores qumicos, si bien no es totalmente conocido en la actualidad, parece
favorecer la vasoconstriccin y la hipertensin pulmonar.
2.1.20 - FUNCIN VENTRICULAR DERECHA

Durante la crisis asmtica grave, se ha descrito un patrn de fallo ventricular derecho
caracterstico. Adems del aumento en la pos carga derivado de la hipertensin
pulmonar, durante la inspiracin existe un problema de competencia entre la bomba
cardaca y la torcica. La elevada presin pleural negativa inspiratoria puede impedir el
movimiento sistlico de la pared libre ventricular derecha, provocando un fallo
ventricular derecho fundamentalmente inspiratorio. Finalmente la presin pleural
positiva generada durante la espiracin compromete el retorno venoso, lo que se
manifiesta en forma de ingurgitacin yugular durante esta fase del ciclo respiratorio.
Estas alteraciones en la funcin del ventrculo derecho son reflejadas en el
electrocardiograma que suele mostrar ondas p pulmonares y verticalizacin del eje
elctrico ventricular.
2.1.21 .- FUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA Y PULSO PARADJICO

La reduccin inspiratoria del pulso arterial perifrico es un hallazgo habitual durante la
crisis asmtica. La reduccin en la presin de pulso implica un descenso en la presin
sistlica mayor que en la diastlica, y traduce una reduccin en el volumen latido
ventricular izquierdo. 50,51,52
El descenso de la presin pleural durante la inspiracin empeora tanto la funcin
sistlica como la diastlica del ventrculo izquierdo. As la disminucin en la presin
pleural que rodea el ventrculo izquierdo supone un aumento de la postcarga ventricular,
50
51
52
32
mientras que la disfuncin sistlica que se produce en el ventrculo derecho durante la

inspiracin implica no slo una disminucin en el retorno venoso pulmonar a la aurcula
izquierda, sino que la distensin aguda del ventrculo derecho provoca un problema de
competencia de espacio con el ventrculo izquierdo en un saco pericrdico semirgido
(interdependencia ventricular), ocasionando la consiguiente disfuncin diastlica del
ventrculo izquierdo.
En la prctica clnica estas alteraciones se manifiestan por la existencia del pulso
paradjico. Durante la respiracin en reposo en las personas sanas, la mxima cada en
la presin arterial sistlica durante la inspiracin es menor de 10 mmHg.
Sin embargo, durante la crisis asmtica grave este descenso es mayor de 15 mmHg; de
hecho se ha sugerido que la monitorizacin de este valor de presin puede servir para
evaluar la evolucin y la respuesta al tratamiento en estos pacientes.
2.1.22.- MANIFESTACIONES CLINICAS

La agudizacin grave del asma puede manifestarse de dos formas clnicas bien
diferenciadas: una forma "subaguda o lenta" (varios das), y otra forma "hiperagudo o
explosiva" (unas 3 horas) .
La forma subaguda ocurre habitualmente despus de un perodo de lenta
descompensacin que progresa en varios das. Clnicamente se manifiesta por disnea
progresiva con signos de fatiga muscular respiratoria y finalmente hipercapnia y fallo
ventilatorio.
Caractersticamente las vas areas de los enfermos que presentan este patrn clnico
estn ocluidas por tapones de moco viscosos, que se extienden desde la trquea hasta los
bronquiolos respiratorios o incluso los alvolos. La mucosa bronquial est
marcadamente edematosa con edema de las clulas endoteliales y dilatacin de los
capilares sanguneos.
33
La forma hiperagudo o explosiva se desarrolla en unas horas, e incluso a veces, en

pocos minutos. Esta forma de presentacin es menos frecuente, puede ocurrir sin
factores precipitantes aparentes, y suele presentarse en personas jvenes.
Clnicamente se manifiesta con cianosis de instauracin brusca, sudoracin profusa y
gran aumento del trabajo respiratorio. La muerte puede suceder en minutos, incluso
antes de que el paciente pueda ser atendido en el servicio de urgencias.
Se cree que este cuadro se debe a una crisis de broncoespasmo de instauracin brusca y
severidad extrema; as en las autopsias practicadas a pacientes con esta forma de
presentacin no se han encontrados tapones de moco.
Probablemente la respuesta al tratamiento broncodilatador es eficaz y tan rpida como
lo es la forma de presentacin.
Desde un punto de vista prctico es muy importante reconocer estas dos formas de
presentacin, puesto que va a condicionar la estrategia teraputica.
As tanto el tratamiento mdico como la ventilacin mecnica se van a utilizar de una
forma diferente en cada caso como luego veremos.
La trada formada por: disnea, tos y sibilancias .
Constituye la forma de presentacin habitual del ataque de asma. Puesto que la
obstruccin de la va area se localiza a nivel intratoracica, las sibilancias predominan
durante la espiracin. 53,54,55
Como en otras causas de insuficiencia respiratoria aguda el enfermo suele estar
incorporado, sudoroso, taquipneico, taquicrdico y con signos de trabajo respiratorio
aumentado. En la primera evaluacin de estos enfermos es fundamental primero
reconocer que nos encontramos ante una crisis asmtica, y en segundo lugar evaluar la
gravedad de la insuficiencia respiratoria.
El diagnstico diferencial de la insuficiencia respiratoria aguda cuando no disponemos
de pruebas complementarias suele ser una tarea realmente difcil y que requiere de toda
nuestra habilidad y experiencia.
53
54
55
34
Como siempre la historia clnica bien estructurada y una exploracin fsica bien dirigida
pueden facilitarnos suficientes datos para realizar una adecuada aproximacin
diagnstica. En primer lugar est el antecedente de asma, que suele ser conocido por el
enfermo o sus familiares. La ingesta de medicacin broncodilatadora habitual orienta
igualmente hacia la enfermedad obstructiva de la va area; una historia de tos pertinaz,
habitualmente no productiva, que precede o acompaa a la disnea suele estar presente.
En la exploracin fsica el dato ms significativo es la existencia de espiracin alargada
y con sibilancias, audibles en muchas ocasiones sin fonendoscopio, y la hiperinsuflacin
pulmonar. Suele existir taquicardia con tonos cardacos casi imperceptibles.
Resumiendo, slo con la exploracin fsica podemos establecer con cierta fiabilidad la
existencia de insuficiencia respiratoria de tipo obstructivo.
Desafortunadamente varias enfermedades pueden producir insuficiencia respiratoria con
obstruccin significativa de la va area, y manifestarse de forma muy parecida. As,
podemos afirmar que "sibilancias espiratorias no es igual a asma".
Sin embargo, dos son las enfermedades que ms frecuentemente se suelen confundir con
una crisis de asma grave: La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el fallo
ventricular izquierdo.
Los pacientes con EPOC (bronquitis crnica y enfisema) pueden presentar un marcado
componente de hiperreactividad bronquial y presentar un cuadro clnico muy parecido al
ataque de asma. Generalmente cuando la enfermedad pulmonar es una bronquitis
crnica suele existir una historia previa y algunos datos en la exploracin fsica que nos
pueden orientar. 56,57,58
Quizs la ausencia de perodos completamente libres de disnea, los antecedentes de
tabaquismo y el carcter progresivo de la enfermedad nos pueden orientar. En la
exploracin fsica es frecuente encontrar signos de insuficiencia cardaca derecha como
hepatomegalia congestiva y edemas en miembros inferiores, que suelen estar ausentes en
los pacientes asmticos. Finalmente la existencia de poliglobulia y de cifras de
56
57
58
35
bicarbonato plasmtico elevado (mayor de 25 meq. /L) junto a una radiografa de trax
sugestiva nos permiten descartar con cierta fiabilidad la presencia de una crisis asmtica.
Al contrario de lo que sucede con la bronquitis crnica, en nuestra experiencia el
diagnstico diferencial entre la crisis de asma y el enfisema pulmonar es a veces
realmente difcil de alcanzar en la evaluacin inicial.
El paciente con enfisema pulmonar no suele tener hipercapnia crnica, y en
consecuencia aumento de las cifras de bicarbonato plasmtico, hasta la fase final de su
enfermedad.
Adems suelen ser enfermos que realizan una actividad casi normal, y en muchas
ocasiones la dificultad respiratoria no es bien percibida ni por ellos ni por sus familiares.
Igualmente los signos de insuficiencia cardaca derecha suelen estar ausentes y no es
infrecuente que no hayan acudido previamente a los servicios de urgencias, puesto que
una vez que precisan asistencia hospitalaria el pronstico se ensombrece y suelen
evolucionar rpidamente. Quizs la edad ms avanzada y el antecedente de tabaquismo
as como cierto grado de disnea permanente sin perodos completamente asintomticos
nos pueden orientar al diagnstico.
Los ataques nocturnos de disnea con sibilancias, conocidos como asma cardial, son
frecuentes en los pacientes con fallo ventricular izquierdo. Varios componentes han sido
implicados en el mecanismo responsable de la obstruccin de la va area en estos
pacientes: ingurgitacin de los vasos bronquiales, congestin y edema de la pared
bronquial, y extravasacin de plasma con liberacin de agentes broncoconstrictores.
Algunos investigadores han encontrado mayor frecuencia de este modo de presentacin
de la insuficiencia cardaca secundaria a cardiopata hipertensiva. 59,60,61
Ya que la forma de presentacin del fallo ventricular izquierdo puede asemejarse a la del
asma grave, a veces es muy difcil en la evaluacin inicial establecer el diagnstico
59
60
61
36
correcto. La gasometra arterial puede mostrar alteraciones similares, aunque la

hipoxemia suele ser ms acentuada en los pacientes con fallo ventricular izquierdo.
La radiografa de trax suele ser diagnstica, pero a veces en estados muy precoces
debido al retraso de las manifestaciones radiolgicas con respecto a las clnicas, as
como a la insuficiente calidad tcnica de la radiografa porttil antero-posterior, no es
infrecuente que tampoco el estudio radiolgico no facilite la orientacin diagnstica
correcta.
En nuestra experiencia, en los enfermos que precisan ventilacin mecnica, las
alteraciones de la mecnica pulmonar pueden orientarnos hacia el diagnstico correcto.
As, aunque en ambos procesos suele existir un aumento muy importante en la
resistencia en la va area y valores elevados de auto-PEEP, la compliance traco-
pulmonar suele ser casi normal en los enfermos con asma, mientras que est siempre
muy disminuida en el edema pulmonar.
2.1.23.- DATOS DE LABORATORIO.

Es difcil establecer el diagnstico de asma por medio de datos de laboratorio ya que no
existe ninguna prueba que sea concluyente.
Se pueden demostrar reacciones positivas de roncha y eritema a diversos alrgenos, pero
los hallazgos no se correlacionan obligadamente con los fenmenos intrapulmonares.
Tambin son tiles, aunque no especficos de asma, el hallazgo de eosinofilia en el
esputo y en la sangre y la determinacin de las concentraciones sricas de IgE.
La radiografa de trax muestra hiperinflacin pulmonar, pero no es diagnstica, al igual
que las pruebas funcionales.
Sin embargo, estas ltimas son muy tiles en el sentido de que se puede medir el grado
de obstruccin, comprobar su naturaleza reversible y, cuando se combinan con las
pruebas de estimulacin, demostrar a hiperirritabilidad de las vas respiratorias tan
caracterstica de esta enfermedad.
Adems, la realizacin de las maniobras de capacidad vital forzada es muy til para
37
valorar los episodios asmticos agudos.

Una reduccin del VEF1 a menos del 25 % del valor previsto o a menos de 0.75 litros,
con escasa o nula respuesta tras la administracin de un broncodilatador, indica que el
paciente debe someterse a una cuidadosa vigilancia en conjuncin con el tratamiento
intensivo.
2.1.24 .- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

La hipoxemia es la anomala fundamental del intercambio gaseoso en el asma, y suele
ser resultado inevitable del desequilibrio ventilacin /perfusin durante el ataque de
asma, existiendo en general una buena correlacin entre la severidad de la obstruccin al
flujo areo y la intensidad de la hipoxemia. Moderados aumentos en la concentracin de
oxgeno inspirado suelen ser suficientes para el tratamiento de la hipoxemia (FIO2 de
0.4-0.5), pero puede empeorar con la administracin de broncodilatadores.
La PaCO2 suele ser un buen reflejo de la intensidad de las alteraciones de la ventilacin-
perfusin y de la severidad de la obstruccin al flujo areo, pero lo ms importante es
que debemos considerarla desde un punto de vista prctico como un buen ndice de la
fuerza-resistencia-capacidad de la musculatura respiratoria para superar la carga
impuesta. 62,63,64
En la forma clsica de presentacin del asma grave, la obstruccin al flujo areo y las
alteraciones de la ventilacin-perfusin comportan un gran aumento del trabajo que los
msculos respiratorios deben desarrollar para mantener una ventilacin alveolar
adecuada. Este esfuerzo extenuante de los msculos respiratorios condiciona adems un
aumento en la produccin de CO2 y en consecuencia la ventilacin minuto alveolar debe
igualmente aumentarse. Si a pesar del tratamiento el incremento del trabajo respiratorio
persiste durante varios das, los msculos respiratorios se fatigan y la hipoventilacin
alveolar y la hipercapnia aparecen.
62
63
64
38
Alcanzado este punto, la nica estrategia para tratar eficazmente la fatiga de los
msculos respiratorios es, como luego veremos, la ventilacin mecnica.
En los enfermos con presentacin hiperaguda o explosiva, la severidad de la obstruccin
al flujo areo es tal que el cuadro clnico puede asemejarse a una obstruccin severa de
la va area superior con asfixia. As, a veces en pocos minutos, la hipoventilacin aguda
seguida de parada cardiorespiratoria sucede.
La causa de la hipoventilacin e hipercapnia ahora no radica en un problema de fatiga
muscular respiratoria, sino que se debe fundamentalmente a la incapacidad para superar
la obstruccin de la va area. Es decir, no es que los msculos respiratorios estn
agotados por la persistencia de un trabajo aumentado, sino que se trata simplemente de
que la intensidad de la carga impuesta es tal, que es imposible superarla. Nuevamente la
ventilacin mecnica es la nica forma de conseguir una ventilacin alveolar suficiente.
La urgencia de esta teraputica en este contexto puede ser similar a la de la liberacin de
cuerpo extrao de la va area. 65,66
Quizs desde un punto de vista prctico, lo ms importante es intentar conocer los

mecanismos predominantes en la aparicin de hipoventilacin alveolar e hipercapnia
para as elaborar, como luego veremos, la estrategia ventilatoria ms acertada.
Finalmente, adems de la acidosis respiratoria, no es infrecuente que en situaciones
especialmente severas exista acidosis metablica asociada, secundaria
fundamentalmente a acidosis lctica
La aparicin de esta, que constituye la mxima expresin de gravedad desde el punto de
vista de la gasometra arterial, se debe fundamentalmente a fenmenos de isquemia-
reperfusin de los msculos respiratorios, sometidos a una carga y trabajo extenuantes, y
a la misma medicacin beta-estimulante 67
65
66
67
39
Resumiendo, la gasometra arterial constituye una de las herramientas ms tiles en la

prctica clnica para delimitar la severidad de la insuficiencia respiratoria en los
enfermos con asma.
Desde un punto de vista prctico podemos considerar la gasometra como un ndice
(contador) de la reserva de la musculatura respiratoria:
La hipocapnia con alcalosis respiratoria sugieren que la fuerza muscular respiratoria es
adecuada para la carga que soportan. Una normalizacin o un incremento en la PaCO2
que no se acompaa de otros signos clnicos de mejora en la obstruccin al flujo areo,
se debe considerar como un signo de fatiga muscular respiratoria e incapacidad para
mantener la ventilacin alveolar. Finalmente la hipercapnia con acidosis respiratoria o
mixta (respiratoria y metablica) traducen generalmente la claudicacin de los msculos
respiratorios que puede preceder al colapso cardiorespiratorio.
2.1.25 - RADIOGRAFIA DE TORAX

Aunque la realizacin rutinaria de la radiografa de trax revela alteraciones diferentes
de la hiperinsuflacin pulmonar difusa en menos de un 1% de las crisis asmtica , es
obligatorio realizar esta prueba complementaria para descartar patologas asociadas
(neumotrax, neumomediastino, neumona, atelectasias) as como otras causas de
insuficiencia respiratoria (EPOC o asma cardial por ejemplo).
2.1.26 .- ELECTROCARDIOGRAMA
Los hallazgos ms frecuentes en el electrocardiograma en los pacientes con asma
agudizado son la taquicardia sinusal, la desviacin hacia la derecha del eje elctrico del
corazn, la onda P pulmonar, las anomalas de la re polarizacin ventricular, el bloqueo
de rama derecha y la ectopia ventricular). 68,69,70
68
69
70
40
Es precisamente la deteccin de arritmias cardacas uno de los objetivos de realizar esta

prueba. En el enfermo con crisis grave y que va a recibir medicacin beta-estimulante
intravenosa o en aquel menos grave que muestra arritmias en el electrocardiograma,
debemos realizar una monitorizacin electrocardiogrfica contnua.
2.1.27- ESPIROMETRIA
Los estudios de funcin pulmonar se consideran esenciales para el diagnstico del asma
y para hacer una evaluacin de su gravedad y elaborar el tratamiento ms acertado. Las
dos medidas de funcin pulmonar que podemos utilizar en el rea de urgencias son el
VEF-1 y el PEF. Desafortunadamente, el VEF-1 requiere de la colaboracin activa de los
pacientes, y es este carcter esfuerzo-dependiente de la exploracin lo que limita su
utilidad en situaciones graves.
Por el contrario, la cuantificacin del PEF, que constituye una medida simple,
cuantitativa, objetiva y reproducible de la obstruccin de la va area, depende menos de
la colaboracin de los enfermos y constituye la medida ms til y reproducible en el rea
de urgencias y cuidados crticos, aunque puede ser igualmente imposible de obtener en
el paciente en situacin crtica. Existe una excelente correlacin entre los valores del
PEF y del VEF-1 y la severidad de la obstruccin en la va area, de tal forma que en
general un VEF-1 y un PEF menores que el 30-50 % del previsto indican obstruccin
severa, y la hipercapnia no ocurre a menos que el VEF-1 sea menor del 25 % del
previsto.
Finalmente la espirometra resulta muy til para evaluar la respuesta al tratamiento
broncodilatador. As, la repeticin de este estudio de funcin pulmonar 30 minutos
despus de comenzar el tratamiento, nos puede orientar sobre la eficacia del mismo.
2.1.28 .- EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMATICA

Una vez realizado el diagnstico de asma, debemos en primer lugar establecer la
severidad del ataque, en segundo lugar identificar posibles complicaciones (barotrauma
41
por ejemplo) y por ltimo elaborar una estrategia teraputica a la medida de cada
paciente. Intentaremos encontrar una respuesta adecuada a las siguientes preguntas:
1) Precisa el enfermo ingresar en el hospital?,
2) debe ingresar en la unidad de cuidados intensivos? y,
3) est indicada la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica ?. La informacin
necesaria para responder adecuadamente a estas cuestiones reside en la historia
clnica y en los estudios complementarios.
2.1.29 - HISTORIA CLINICA

Una caracterstica bien definida en las exacerbaciones del asma es que suelen adoptar
una evolucin parecida cada vez que se presentan.
As, los antecedentes de algn episodio previo de insuficiencia respiratoria hipercapnica,
una historia de ingreso previo en UCI o de tratamiento con ventilacin mecnica deben
ser considerados signos de alarma y gravedad. Otros antecedentes que pueden delatarnos
la gravedad de la crisis son la ingesta actual o reciente (en las dos semanas previas) de
esteroides, alta hospitalaria reciente, crisis desencadenada por ingesta de aspirina y
evolucin hiperaguda de la crisis. 71,72,73
Finalmente recordar que debido al carcter crnico de la enfermedad, es importante
tomar en consideracin la opinin del propio enfermo, que suele ser el mejor juez de la
situacin.
En la exploracin fsica debemos considerar como sntomas y signos de gravedad la
imposibilidad de articular 4-5 palabras seguidas, intolerancia al decbito, sudoracin
profusa, frecuencia cardaca > 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > de 35
respiraciones por minuto, trax silencioso (sibilancias no audibles), pulso paradjico ( >
15 mmHg), utilizacin de la musculatura respiratoria accesoria (contraccin activa del
esternocleidomastoideo), incoordinacin traco-abdominal y respiracin alternante.
71
72
73
42
2.1.30 .- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

La severidad de la crisis asmtica queda bien reflejada en las pruebas de funcin
pulmonar. Tanto los valores al comienzo del tratamiento (PEF < 100 litros por minuto
VEF1 < de 1 litro o menor del 25% del previsto) como su evolucin despus de 30
minutos de tratamiento (mejora menor del 10 % en cualquiera de estas medidas), se
correlacionan excelentemente con la severidad de la crisis. Igualmente la gasometra
arterial (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 40 mmHg y acidosis respiratoria o mixta) y el
electrocardiograma (existencia de ondas p pulmonares o arritmias) (20), pueden ser
utilizados como herramientas para establecer la gravedad de la crisis y la eficacia del
tratamiento
2.1.31.- TRATAMIENTO.
a).- TRATAMIENTO BASAL

Antes de instaurar tratamiento en un paciente con asma, primero hay que llegar a un
diagnstico lo ms cierto posible, demostrando que un cuadro clnico caracterizado por
tos, sibilancias, opresin y disnea, en forma de sntoma aislado o en cualquier
combinacin posible de ellos, en el que domina la variabilidad, presenta desde el punto
de vista funcional una obstruccin reversible, una variabilidad de flujo, o una
hiperreactividad bronquial.
Sin embargo, la mera sospecha clnica, autoriza a instaurar tratamiento1, 2.
El segundo paso consiste en utilizar datos clnicos y de funcin pulmonar para clasificar
al paciente con arreglo a su nivel de gravedad, ya que el tratamiento debe ser ajustado al
mismo. Por ltimo, instaurar el tratamiento, que actualmente refleja el cambio de
concepcin de la patogenia ya que la terapia antiinflamatoria es la que domina el
panorama.
En la primera parte del presente captulo revisaremos los grupos teraputicos y su

distinto papel dentro del tratamiento del asma estable, para al final abordar el
tratamiento del asma de control difcil.
43
b).- ARSENAL TERAPUTICO

La medicacin suele clasificarse segn su papel en controladores, antiinflamatorios o de
mantenimiento, es decir, la que tomada a diario reduce la inflamacin y medicacin de
rescate, broncodilatadora o de alivio, tomada slo cuando se necesite por sntomas
derivados del broncoespasmo.
La medida ms eficaz para tratar el asma alrgica es la eliminacin del agente o
agentes causales del ambiente.
La desensibilizacin o la inmunoterapia con extractos del alrgeno sospechoso tiene un
gran predicamento, pero los estudios controlados son limitados y no han demostrado que
sean muy eficaces. 74,75,76
Los episodios agudos de asma bronquial constituyen una de las urgencias respiratorias
ms frecuentes de la prctica de la medicina y es esencial que el mdico reconozca las
crisis que son un riesgo para la vida y el nivel del tratamiento que necesita cada paciente.
Esto se puede lograr valorando parmetros clnicos seleccionados en combinacin con la
medicin del flujo espiratorio y del intercambio gaseoso.
Van en favor de una obstruccin grave de las vas respiratorias, la presencia de pulso
paradjico, el uso de los msculos accesorios y una marcada hiperdistensin del trax y
si estos signos no remiten poco tiempo despus de instaurar medidas teraputicas
agresivas indican la necesidad de vigilar al paciente, utilizando las mediciones de los
gases arteriales y de la mecnica respiratoria.
En general, existe una correlacin directa entre la gravedad de la obstruccin del
paciente y el tiempo que tarda en resolverse.
En los individuos con mayor alteracin el estrechamiento de las vas respiratorias

obedece a mltiples causas y requiere un tratamiento ms enrgico.
En estas circunstancias, si disminuyen el pulso paradjico y la utilizacin de los
74
75
76
44
msculos accesorios o si aumenta la velocidad del flujo espiratorio mximo, no hay

necesidad de cambiar la medicacin ni las dosis.
Slo es necesario continuar la observacin del paciente. Sin embargo, si el mximo
flujo disminuye o aumenta la magnitud del pulso paradjico, es necesaria la medicin
seriada de los gases arteriales as como la reconsideracin del tratamiento.
Si el paciente tiene hipocapnia se puede continuar el tratamiento en curso durante algn
tiempo ms.
Por otra parte, si la PaCO2 est dentro de los lmites normales, o est elevada, hay que
vigilar al paciente en una unidad de cuidados intensivos y se debe intensificar el
tratamiento con la finalidad de corregir o detener la insuficiencia respiratoria. 77,78,79
c).- TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

Los frmacos que se emplean en el tratamiento del asma pueden agruparse de forma
conveniente en cinco categoras principales: agonistas beta-adrenrgicos, metilxantinas,
glucocorticoides y anticolinrgicos.
Ningn grupo es eficaz para todos los procesos patolgicos que producen la enfermedad
y como el grado de alivio de la obstruccin a menudo es incompleto cuando se emplea
un nico agente, se suelen utilizar regmenes con varios frmacos.
d).- TRATAMIENTO MEDICO

Los dos grandes grupos de medicamentos utilizados en el tratamiento del asma son los
broncodilatadores y los antiinflamatorios. Entre los primeros se incluyen los agonistas
beta-adrenrgicos, las metilxantinas, y los anticolinrgicos, y entre los segundos los
corticoesteroides.
77
78
79
45
2.2 - AGONISTAS BETA-ADRENRGICOS (BRONCODILATADORES)

Los beta-agonista constituyen la base del tratamiento de la crisis asmtica. Actan sobre
los receptores adrenrgicos de forma selectiva, estimulando los receptores beta2, o de
forma no selectiva estimulando los receptores beta1 o beta2. En la actualidad slo se
deben utilizar en adultos los agonistas beta2, que presentan una elevada afinidad por los
receptores presentes en la superficie celular del msculo liso, de forma que tras unirse a
ellos se activa la adenilciclasa, aumenta el AMP cclico intracelular y, como
consecuencia, se relaja la musculatura lisa bronquial y bronquiolar.
La principal accin farmacolgica de los beta2-agonistas consiste en la relajacin de la
musculatura lisa de las vas respiratorias, desde los bronquios terminales hasta la
trquea. 80,81,82
Actan con independencia del agente inductor del espasmo bronquial, protegiendo
frente a cualquier estmulo broncoconstrictor. Tambin pueden inhibir la liberacin de
los mediadores de los mastocitos y de la acetilcolina del sistema colinrgico, pero no
actan sobre la respuesta tarda o inflamatoria.
La forma de administracin ms adecuada durante el tratamiento de la crisis asmtica es
la va inhalatoria, que permite utilizar dosis menores reduciendo los efectos adversos
sistmicos y alcanzar el efecto terapetica con mayor rapidez.
Sin embargo, ocasionalmente en los enfermos con crisis muy severa la va inhalatoria
resulta ineficaz y ser necesario utilizar la va parenteral.
Durante la crisis asmtica se puede administrar la medicacin a travs de la va
inhalatoria utilizando inhaladores presurizados y nebulizadores. Los inhaladores
presurizados son los dispositivos utilizados con mayor frecuencia, y se conocen tambin
como cartuchos presurizados o como metered dose inhaler (MDI) en la literatura
anglosajona. Para que sean eficaces es esencial que su utilizacin sea correcta, debiendo
existir una buena sincronizacin entre la inspiracin del enfermo y la activacin del
sistema. Esto, puede constituir una limitacin en enfermos muy graves o pocos
80
81
82
46
colaboradores, en los que la administracin de beta2-agonistas mediante nebulizadores

puede ser ms eficaz.
Los nebulizadores se utilizan fundamentalmente en el medio hospitalario. Constan de un
pequeo depsito donde se coloca el medicamento diluido en suero fisiolgico, se
acoplan a una mascarilla o a un adaptador bucal y mediante una fuente de aire, oxgeno
o ultrasonidos se convierte la solucin medicamentosa en un aerosol.
A diferencia de los inhaladores presurizados no precisan coordinacin entre la
inspiracin y la activacin del dispositivo, pero si es necesario que el enfermo inhale el
83 84 85
aerosol a travs de la boca en lugar de la nariz. , ,
La eleccin del dispositivo de inhalacin depende de la capacidad de coordinacin y de
colaboracin del enfermo, de la fuerza de la inspiracin y la gravedad de la situacin. En
general en situaciones ms graves utilizaremos los nebulizadores, y en enfermos menos
graves, que colaboren y tengan experiencia en su utilizacin, inhaladores presurizados.
2.3 .- INHALADORES PRESURIZADOS DE DOSIS MEDIDA (MDI)

Los inhaladores presurizados liberan 100 microgramos de Salbutamol en cada
presurizacin. La mayor parte de la medicacin se deposita en la oro faringe, y se estima
que cuando se usa correctamente no ms de un 10% se deposita en las vas areas
inferiores. En general se recomienda administrar cada dosis mediante 2-3
presurizaciones con un intervalo de al menos 1 minuto entre ellas.
Puesto que la penetracin y deposicin del aerosol es menor cuanto ms severa es la
obstruccin al flujo areo, los broncodilatadores deben ser administrados con ms
frecuencia en los enfermos ms graves. Las dosis recomendadas en cada situacin sean
comentadas en los apartados correspondientes de este captulo. No obstante es
importante resaltar dos consideraciones:
83
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85
47
1) Cuando un enfermo con asma demanda la utilizacin ms frecuente de

broncodilatadores inhalados se debe generalmente a un empeoramiento de la
funcin pulmonar y requiere terapia adicional, con corticoides por ejemplo,
2) no ha sido definitivamente demostrado la asociacin entre la administracin de
broncodilatadores inhalados mediante presurizacin y la muerte de causa
cardaca.
Aunque existen diferentes pautas teraputicas para la administracin de
broncodilatadores mediante nebulizacin, una de las ms extendidas es colocar en el
depsito 5 mg de Salbutamol diluidos en 4 ml de suero salino y nebulizar mediante un
flujo de gas (habitualmente oxgeno) a 8 litros por minuto.
Se mantendr el nebulizador durante 10-15 minutos, hasta que se haya nebulizado toda
la solucin contenida en el depsito. La frecuencia con que repetiremos el procedimiento
va a depender nuevamente de la severidad de la enfermedad, puesto que al igual que
suceda con los dispositivos presurizados, la penetracin y deposicin del aerosol ser
menor cuanto mayor la resistencia en la va area, y en condiciones ptimas no ms de
un 10% de la dosis administrada alcanzar las vas areas inferiores.,86
Por ltimo, se han diseados mecanismos para la administracin de nebulizacin
contnua mediante jet, pero su eficacia clnica no parece superior a la administracin
intermitente
Finalmente debemos comentar que la administracin de broncodilatadores por va
inhalatoria se puede realizar, tanto mediante nebulizacin como mediante presurizacin,
durante la ventilacin mecnica.
De cualquier manera parece claro que debemos aumentar la dosis de forma significativa,
ya que slo el 3% de la medicacin alcanza las vas areas distales.
Desafortunadamente no existe consenso en la literatura sobre cual debe ser la dosis
exacta, pero algunos autores recomiendan administrar la medicacin de forma contnua
hasta que disminuya la resistencia en la va area, y continuar posteriormente con dosis
intermitentes.
86
48
La administracin parenteral del beta-agonista debe reservarse para aquellos enfermos

que no responden a la medicacin inhalada, y en los enfermos en ventilacin mecnica.
Se puede utilizar tanto la va subcutnea como la intravenosa.
La administracin subcutnea de adrenalina parece disminuir la resistencia en la va
area cuando los beta2-agonistas son ineficaces. La administracin de Salbutamol en
infusin intravenosa contnua constituye en nuestra experiencia una forma eficaz de
tratamiento en aquellos enfermos que no responden al tratamiento inhalado o estn en
ventilacin mecnica, aunque siempre con una estrecha monitorizacin
cardiocirculatoria. 87,88,89
2.3.1 .- TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD

2.3.a.- Crisis leve
El tratamiento de la crisis asmtica leve, consiste en la aplicacin de agonistas beta-
adrenrgicos de accin corta, como es el caso del Salbutamol y la terbutalina en
dispositivos presurizados.
En el medio hospitalario pueden utilizarse aplicados en nebulizador, aunque estos no
presentan ventajas en estudios realizados sobre agudizaciones asmticas graves.
Tras 30-60 minutos de la aplicacin del tratamiento debemos volver a valorar el PEF. Si
ste se mantiene estable y la clnica del paciente ha revertido, puede ser dado de alta.
2.3.b- Crisis moderada-grave

En el caso de la crisis asmtica moderada-grave, el tratamiento va ms all de la
aplicacin de broncodilatadores. Debemos recordar que nos encontramos ante una
agudizacin con mayor compromiso y siempre tendremos que valorar la presencia de
signos o sntomas que nos indiquen que estamos ante una crisis de riesgo vital.
87
88
89
49
Nuestra primera actuacin debe consistir en la administracin de oxgeno a

concentraciones altas (40%-60%) para conseguir una saturacin por encima del 92%.
El tratamiento broncodilatador es similar al descrito para la crisis leve, con la salvedad
de que en este caso la utilizacin de anticolinrgicos en la fase inicial (bromuro de
Ipatropio 0.5 mg en nebulizador o en dispositivo presurizado) junto a los agonistas beta-
adrenrgicos puede conseguir mayor efecto broncodilatador.
La evaluacin de la respuesta al tratamiento se efectuar cada 15-30 minutos, repitiendo

la dosis si esta an no es satisfactoria hasta tres veces. En casos graves puede utilizarse
la nebulizacin continua de Salbutamol a 10 mg/h. La va sistmica, intramuscular o
intravenosa, se reserva para los casos de deterioro del nivel de conciencia y fatiga
muscular en los que existe dificultad para la aplicacin por va inhalada.
Otro aspecto importante es la administracin precoz de esteroide, ya que stos
disminuyen la mortalidad, las recadas a corto plazo4-5 y el uso de 2- adrenrgicos en
los das siguientes a la crisis. La va oral y la intravenosa no presentan diferencias en su
eficacia y la dosis recomendada es de 40-60 mg de metilprednisolona y 100-200 mg de
hidrocortisona, no siendo ms eficaces dosis ms altas. 90,91,92
El uso de esteroides por va inhalada debe introducirse cuanto antes sin que esto suponga
la retirada de stos por va sistmica.
El traslado a centro hospitalario debe realizarse siempre que existan signos de riesgo
vital inminente; PEF o FEV1 sea inferior al 33%; PEF o FEV1 inferior al 50% o
respuesta clnica inadecuada a pesar del tratamiento; sospecha de asma de riesgo vital.
2.3.2.- RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y DESENLACE

La valoracin de la respuesta al tratamiento se hace en base a la determinacin del PEF
o FEV1 y la pulsioximetria, que deben realizarse a los 30 minutos de administrar el
tratamiento. Adems, si inicialmente existen alteraciones en la saturacin, debe
90
91
92
50
realizarse una gasometra a las dos horas para ver la evolucin. La utilizacin de otros
broncodilatadores como el sulfato de magnesio o aminofilinas no han demostrado
aportar ningn beneficio, no obstante, pueden ser utilizados en casos de pacientes con
riesgo vital o asma grave que no respondan al tratamiento habitual.
En caso de que haya una mejora clnica y funcional con un PEF o FEV1 > 70%, el
paciente podr ser dado de alta si no existen factores de riesgo para asma de riesgo vital,
incluyendo en el tratamiento 2-agonistas inhalados de larga duracin y de corta a
demanda, esteroides inhalados a altas dosis y orales. Si, por el contrario, no existe
mejora o hay un deterioro progresivo, se contactar con UCI si existen algunos de los
siguientes criterios: necesidad de intubacin o ventilacin mecnica, deterioro del nivel
de conciencia o fatiga muscular, insuficiencia respiratoria global a pesar de
oxigenoterapia a altas concentraciones, parada cardiaca o respiratoria. Es en esta unidad
es donde se aplicar la ventilacin mecnica, indicada en caso de coma, pausas de apnea,
imposibilidad para articular palabra, aumento progresivo de la PaCO2 a pesar del
tratamiento adecuado, empeoramiento progresivo el nivel de conciencia, sensacin
subjetiva de agotamiento, trabajo respiratorio extremo o acidosis lctica que no se
resuelve con el tratamiento mdico. 93
Lo recomendado es la ventilacin invasiva, puesto que el papel de la no invasiva en
estos pacientes no est bien establecido, aunque en centros con experiencia sera
razonable intentar su utilizacin antes de proceder a la intubacin.
Actualmente, existen muchos estudios que demuestran que los frmacos de eleccin
para el tratamiento de los episodios agudos de asma son los simpaticomimticos.
Segn los datos in vitro e in vivo, existen pocas dudas de que hay unos lmites de
potencia entre los distintos frmacos disponibles.
No obstante no est clara la importancia clnica de estas observaciones y en su mayor
parte, las diferencias de potencia y duracin de su accin pueden eliminarse ajustando
las dosis, el esquema de administracin o ambos.
Los frmacos no selectivos de los receptores beta2 tienden a producir ms efectos
93
51
colaterales, como taquicardia y nerviosismo y la mayora de los autores recomiendan el

empleo de agonistas beta2 selectivos de accin prolongada como tratamiento inicial.
El principal efecto colateral de estos ltimos es el temblor.
El mtodo de administracin de los agonistas beta tiene una gran importancia ya que
influye en la respuesta clnica y en su metabolismo.
La ruta de eleccin es la inhalacin ya que aumenta la selectividad bronquial de los
frmacos y permite la mxima broncodilatacin con menos efectos colaterales que otras
rutas.
2.3.3 - PRONSTICO
La muerte por asma es poco frecuente.
Las estadsticas de Estados Unidos indican una incidencia de 0.3 por cada 100 000
individuos.
En los ltimos aos existe la preocupacin de que esta incidencia est aumentando.
Sin embargo, los datos no son lo bastante claros para que puedan aceptarse totalmente.
2.3.4.- EVOLUCIN CLNICA

La informacin sobre la evolucin clnica del asma sugiere un buen pronstico en el 50
a 80 % de todos los pacientes, sobre todo en aquellos en los que la enfermedad es leve y
aparece en la niez.
El nmero de nios que siguen teniendo asma 7 a 10 aos despus del diagnstico inicial
vara entre el 26 y el 78 %, con una media de 46%; sin embargo, el porcentaje que
contina teniendo una enfermedad grave es relativamente bajo (6 a 19 %).
La evolucin natural del asma en el adulto se ha investigado poco.
Algunos estudios sugieren que las remisiones espontneas ocurren aproximadamente en
el 20 % de los pacientes que desarrollan la enfermedad en la edad adulta y en el 40 % se
puede esperar la mejora, con crisis menos graves a medida que van envejeciendo. 94,95,96
94
95
96
52
CAPITULO III
52
III. -OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL DEFINICION DIMENSIONES INDICADORES

DESCRIPTIVAS OPERACIONAL
EFICACIA DE LOS Los inhaladores presurizados Dosis
INHALADORES DE son los dispositivos utilizados Numero de veces por da
SALBUTAMOL con mayor frecuencia, y se Se entender como la eficacia la Inicio de accin
PRESURIZADOS conocen tambin como mxima capacidad de un Efectos farmacolgicos Presencia de sibilancias
UTILIZANDO EL cartuchos presurizados o como frmaco o tratamiento para Presencia de tos
ESPACIADOR DE metered dose inhaler (MDI) producir un resultado Presencia de secreciones.
VOLUMEN Salbutamol broncodilatador que utililizando cartuchos
actan sobre los receptores presurizados de Salbutamol Taquicardia
adrenrgicos de forma selectiva, aplicndolos con espaciadores Efectos adversos Temblor de cuerpo
estimulando los receptores de volumen en el tratamiento Hipertensin arterial
beta2, y provocando una sintomtico de las crisis Rash cutneo
dilatacin de la musculatura asmticas en pacientes
lisa. Los espaciadores de ingresados.
volumen son dispositivos
presurizados ligeros, cmodos
fciles de utilizar en la
aplicacin de aerosoles.
El asma es una enfermedad de
PACIENTES las vas respiratorias que se
ASMATICOS caracteriza por un aumento de la Pacientes ingresados con Signos y sntomas de los Signos vitales (T/A, FC,
respuesta del rbol sintomatologa de presentar pacientes FR, SATO2) pre y pos
traqueobronquial a mltiples estrechamiento generalizado de
tratamiento.
estmulos. Fisiolgicamente, el los bronquios, acompaados de
asma se manifiesta por disnea, tos y sibilancias en los
Sibilancias
estrechamiento generalizado de servicios de medicina interna tos
las vas respiratorias, que puede del Hospital medico quirrgica disnea
sanar de forma espontnea o con del seguro social Cianosis.
tratamiento, y clnicamente por Complicaciones
paroxismos de disnea, tos y Insuficiencia respiratoria
sibilancias. Taquicardia,HTA,etc.
53
CAPITULO IV
54
53
IV. DISEO METODOLGICO
A Tipo de Estudio
El estudio que se proyecto realizar tuvo las caractersticas de ser descriptivo y

transversal.
1.-Descriptivo
Descriptivo por que se realiz de una manera sistemtica y precisa de las variables en
estudio, describiendo como es o como se comportaban las variables y no estuvo
enfocado a comprobacin de hiptesis, estuvo dirigido a los pacientes ingresados en los
servicios de Medicina Interna I y II del Hospital Medico Quirrgico del Seguro Social de
San Salvador a los cuales se les aplic de acuerdo a la indicacin medica su tratamiento
de Salbutamol presurizado utilizando un espaciador de volumen ,llevando un control en
de estos para verificar cual el grado de mejora clnica que estos presentaban.
2.- Transversal
Por que estudiaron las variables simultneamente solo durante el mes de Marzo del
2010; haciendo un corte en el tiempo sin ningn seguimiento posterior
B.-Poblacin de Estudio
Estuvo constituida por todos los pacientes ingresados en los servicios de Medicina
Interna I y II del Hospital Medico Quirrgico del Seguro Social.
C.- Muestra
La muestra para el presente estudio estuvo determinada por el mtodo no
probabilstico por cuotas o intencional, donde el grupo investigador seleccion solo a
aquellos pacientes con diagnostico de padecer asma bronquial y que reunan ciertos
criterios.
54
Partiendo de lo anterior el grupo de investigacin seleccion 25 pacientes con

diagnostico de ser asmticos y que estuvieron ingresados con tratamientos de terapias
respiratoria con Salbutamol de acuerdo a la indicacin medica.
C.1.- Criterios de Inclusin

Para la seleccin de los pacientes que se incluyeron en el estudio se tomaron en cuenta
los siguientes criterios de inclusin:
1. Paciente de ambos sexos entre las edades de 35 a 45 aos
2. Pacientes con diagnostico de padecer asma bronquial.
3. Pacientes que acepten ser parte del estudio.
4. Pacientes que estn bajo tratamiento medico con terapia respiratoria con
Salbutamol.
C.2.- Criterios de Exclusin

No se tomaron en cuenta los pacientes:
1. Pacientes menores de 35 aos y mayores de 45 aos.
2. Pacientes complicados con otras patologas sobre agregadas
3. Pacientes con patologas sistemticas descompensadas (diabetes mellitus,
hipertensin arterial, epilepsia, discrasias sanguneas, etc.)
4. Pacientes con Patologas psiquitricas que impiden la colaboracin de paciente.
55
D. MTODO, TCNICA E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCION DE

DATOS
D.1 Mtodo
Para la ejecucin de la investigacin se tomaron en cuenta los lineamientos que exige el
mtodo cientfico; el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado al ciclo
completo de una investigacin va encaminado a la bsqueda de soluciones para cada
problema, donde se exige una sistematizacin de todo el proceso investigativo
realizndolo de una manera ordenada y con congruencia metodolgica reflexiva y
analtica de la investigacin.
D.2 Tcnica de Recoleccin de datos

Para la recoleccin de los datos del estudio se utiliz la tcnica de la observacin directa
de los pacientes a los cuales se les aplico las terapias respiratorias utilizando el
espaciador de volumen con Salbutamol presurizado en el servicio en que estos
estuvieron ingresados donde se les llevara un control de todos los aspectos que puedan
influir en el comportamiento de las variables
D.3.- Observacin
Dada la naturaleza descriptiva del estudio, la observacin; es una tcnica que permite el
registro visual, valido y confiable de comportamiento o conducta manifiesta de la
situacin real, durante el tiempo que dure el monitoreo de los pacientes en estudio.
La determinacin de lo que se observara estuvo dada por la elaboracin de una gua de
observacin; por lo que para esta investigacin se incluyeron parmetros como el
estado clnico del paciente, las condiciones en que se encuentra ingresado en el servicio
de medicina interna del Hospital, la verificacin del funcionamiento de los dispositivos
de administracin de las terapias respiratorias.
56
E.- Procedimiento
Para la realizacin del estudio se solicit, en primer lugar, la autorizacin y colaboracin
del personal y jefaturas del hospital Medico Quirrgico del Instituto Salvadoreo del
Seguro Social (ISSS). Se monitoriz a diario a los pacientes que fueron seleccionados
para el estudio, llevando un control en una gua de observacin previamente elaborada
donde se incluyeron todos aquellos aspectos objetivos de los pacientes, su manejo,
cuidados y que tipo de complicaciones se puedan presentar. Se tomo una muestra
representativa de 25 pacientes con diagnostico de padecer de asma bronquial y que
tengan indicadas terapias respiratorias con Salbutamol utilizando el espaciadores de
volumen en cada uno de ellos en dosis y horarios establecidos de acuerdo a criterio
medico.
F. PLAN DE TABULACIN Y ANLISIS DE DATOS.
El plan de tabulacin consisti en que al finalizar de recolectar los datos, estos se

tabularon en cuadros para su respectiva presentacin donde se les realiz una
interpretacin cualitativa, con el fin de dar respuesta a los objetivos planteados de la
investigacin, en forma clara y sistemtica.
Por tratarse de un estudio bsicamente descriptivo, los resultados de las variables
observadas se tabularon y fueron presentados en tablas de distribucin de frecuencias y
grficos de barras y pastel.
Utilizando la formula siguiente
Frecuencia relativa = parmetro observado/ nmero total de la muestra 100
Este anlisis se realiz, tomando como base, los porcentajes que alcanzaran con los
datos encontrados de cada uno de los tems propuestos en los pacientes incluidos en el
estudio, para posteriormente elaborar las respectivas conclusiones.
57
CAPITULO V
57
V. PRESENTACIN DE RESULTADOS, TABLAS Y GRFICOS
SEXO DE LOS PACIENTES ASMATICOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

SOBRE EL USO DE INHALADORES DE DOSIS MEDIDA DE SALBUTAMOL
UTILIZANDO EL ESPACIADOR DE VOLUMEN INGRESADOS EN EL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL MEDICO
QUIRURGICO DEL ISSS.
TABLA N 1
SEXO Fa Fr%
MASCULINO 17 68%
FEMENINO 8 32%
TOTAL 25 100%
GRAFICO N 1
En la tabla y la grafica se observa que la distribucin de los pacientes segn su sexo en

ambos grupos se conformo de la siguiente manera: el 68% estuvo representado en mayor
frecuencia por el sexo masculino y solamente el 32% corresponda al sexo femenino.
58
EDAD DE LOS PACIENTES ASMATICOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

TABLA N 2
EDAD (aos) Fa Fr%
35 - 40 aos 17 68%
41 - 45 aos 8 32%
TOTAL 25 100%
GRAFICO N 2
Los datos de la tabla y el grafico se puede apreciar la distribucin de la frecuencia de

los casos segn el grupo de edad y puede verificarse que la mayor frecuencia en orden
decreciente fueron: De 35 a 40 aos, con el 68%, y mientras que de 41 a 45 aos lo
constituyo el 32% de los casos de la poblacin en estudio.
PESO DE LOS PACIENTES ASMATICOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

59

TABLA N 3
PESO (Kg) Fa Fr%
40 - 45 1 4%
46 - 50 1 4%
51 - 55 4 16%
56 - 60 11 44%
61 - 65 8 32%
TOTAL 25 100%
GRAFICO N 3
El presente cuadro y grafico demuestra que el rango de peso corporal con mayor
frecuencia en orden decreciente de los pacientes estudiados se encontr entre los 56 a 50
kilogramos, fue del 44%; un segundo grupo importante oscil entre los 61 a 65 Kg con
un 32%, de 51-55 Kg. fue de 16%, otro grupo entre 46 a 50 kg con un 4% y por ultimo
otro grupo con un 4% cuyos valores oscilaron entre los 40 a 45kg.
SINTOMAS DE LOS PACIENTES ASMATICOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO
60

TABLA N 4
Fa Fr% Fa Fr% Fa Fr% Fa Fr%

Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
SIBILANCIAS 1 1 2 2 3 3 4 4
LEVE 11 44% 18 72% 22 88% 24 96%
MODERADA 9 36% 5 20% 3 12% 1 4%
GRAVE 5 20% 2 8% 0 0% 0 0%
TOTAL 25 100% 25 100% 25 100% 25 100%
GRAFICO N 4
En el cuadro y grafico anterior se puede observar los signos de sibilancias encontrados

en los pacientes que se monitorizaron durante las cuatro semanas, los cuales se
reportaron de la siguiente manera:
En la primera semana de monitoreo a los pacientes se escucho de la siguiente manera:

61
El 44% se escucho una sibilancias leve, mientras que el 36% era moderado y el 20%
presentaba un estado grave.
En la segunda semana de monitoreo a los pacientes se escucho de la siguiente manera:

El 72% se escucho una sibilancias leve, mientras que el 20% era moderado y el 8%
En la tercera semana de monitoreo a los pacientes se escucho de la siguiente manera:

El 88% se escucho una sibilancias leve, mientras que el 12% era moderado.
En la cuarta semana de monitoreo, a los pacientes se escucho de la siguiente manera:

El 96% se escucho una sibilancias leve, mientras que el 4 % era moderado.
ESTADO DE DISNEA DE LOS PACIENTES ASMATICOS INCLUIDOS EN EL

ESTUDIO SOBRE EL USO DE INHALADORES DE DOSIS MEDIDA DE
62
SALBUTAMOL UTILIZANDO EL ESPACIADOR DE VOLUMEN

INGRESADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
MEDICO QUIRURGICO DEL ISSS.
TABLA N 5

Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
DISNEA 1 1 2 2 3 3 4 4
LEVE 14 56% 16 64% 16 64% 22 88%
MODERADA 10 40% 9 36% 8 32% 3 12%
GRAVE 1 4% 0 0% 1 4% 0 0%
TOTAL 25 100% 25 100% 25 100% 25 100%
GRAFICO N 5
En el cuadro y grafico anterior se puede observar los signos de disnea encontrados en

los pacientes que se monitorizaron durante las cuatro semanas, los cuales se reportaron
de la siguiente manera:
63

El 56% se escucho una disnea leve, mientras que el 40% disnea moderada y el 4%

El 64% se escucho una disnea leve, mientras que el 36% era moderado.
En la tercera semana de monitoreo a los pacientes se les observo de la siguiente

manera: El 64% con una disnea leve, un segundo grupo con el 32% de disnea
moderada, mientras que el 4% era grave.
En la cuarta semana de monitoreo a los pacientes se les observo: El 88% disnea leve,
mientras que el 12 % era disnea moderado.
ESTRIDOR RESPIRATORIO ESCUCHADOS DE LOS PACIENTES

ASMATICOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO SOBRE EL USO DE
INHALADORES DE DOSIS MEDIDA DE SALBUTAMOL UTILIZANDO EL
64
ESPACIADOR DE VOLUMEN INGRESADOS EN EL SERVICIO DE

MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL MEDICO QUIRURGICO DEL ISSS.
TABLA N 6

ESTRIDOR Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
RESPIRATORIO 1 1 2 2 3 3 4 4
LEVE 2 8% 11 44% 11 44% 15 60%
MODERADA 17 68% 10 40% 12 48% 10 40%
GRAVE 6 24% 4 16% 2 8% 0 0%
TOTAL 25 100% 25 100% 25 100% 25 100%
GRAFICO N 6
En el cuadro y grafico anterior se puede observar el estridor respiratorio escuchado en

65

El 68% se escucho estridor respiratorio moderado, mientras que el 24% era estridor
respiratorio grave y el 8% presentaba un estado leve.

El 44% se escucho estridor respiratorio leve, mientras que el 40% era moderado y el
16% presentaba un estado grave.
En la tercera semana de monitoreo a los pacientes se escucho de la siguiente manera:

El 48% se escucho estridor respiratorio moderado, mientras que al 44% era leve, y el
8% era grave.
En la cuarta semana de monitoreo a los pacientes se escucho de la siguiente manera:

El 60% se escucho estridor leve, mientras que el 40% era moderado.
LA SIGUIENTE TABLA REPRESENTA LA FRECUENCIA CARDACA

ENCONTRADA EN PACIENTES ASMATICOS
INCLUIDOS EN EL ESTUDIO SOBRE EL USO DE INHALADORES DE DOSIS
MEDIDA DE SALBUTAMOL UTILIZANDO EL ESPACIADOR DE VOLUMEN
66
TABLA N 7

FRECUENCIA Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
CARDIACA 1 1 2 2 3 3 4 4
AUMENTADA 13 52% 4 16% 3 12% 1 4%
NORMAL 10 40% 15 60% 18 72% 21 84%
DISMINUIDA 2 8% 6 24% 4 16% 3 12%
TOTAL 25 100% 25 100% 25 100% 25 100%
GRAFICO N 7
En el cuadro y grafico anterior se puede observar la frecuencia cardiaca encontradas en


67
El 52% se escucho una frecuencia cardiaca aumentada, mientras que el 40% estaba con
una frecuencia cardaca normal y el 8% presentaba una frecuencia cardiaca disminuida.

El 60% estaba con una frecuencia cardaca normal, el 24% presentaba una frecuencia
cardiaca disminuida y el 16% tena una frecuencia cardiaca aumentada.
En la tercera semana de monitoreo a los pacientes se les encontr de la siguiente

manera: El 72% con una frecuencia cardiaca normal, mientras que el 16% estaba
disminuida y el 12% se encontraba aumentada.
En la cuarta semana de monitoreo a los pacientes se les encontr de la siguiente

manera:
El 84% con una frecuencia cardiaca normal, mientras que el 12% estaba disminuida y
el 4% se encontraba aumentada.
FRECUENCIA RESPIRATORIA OBSERVADA DE LOS PACIENTES

68
TABLA N 8

FRECUENCIA Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
RESPIRATORIA 1 1 2 2 3 3 4 4
AUMENTADA 14 56% 10 40% 10 40% 9 36%
NORMAL 6 24% 11 44% 13 52% 14 56%
DISMINUIDA 5 20% 4 16% 2 8% 2 8%
TOTAL 25 100% 25 100% 25 100% 25 100%
GRAFICO N 8
En el cuadro y grafico anterior se puede observar la frecuencia respiratoria encontrada


69
El 56% se escucho una frecuencia respiratoria aumentada, mientras que el 24% estaba
con una frecuencia respiratoria normal y el 20% presentaba una frecuencia respiratoria
disminuida.

El 44% estaba con una frecuencia respiratoria normal, el 40% presentaba una frecuencia
respiratoria aumentada y el 16% tena una frecuencia respiratoria disminuida.

manera: El 52% con una frecuencia respiratoria normal, mientras que el 40% estaba
aumentada y el 8% se encontraba disminuida.

manera: El 56% con una frecuencia respiratoria normal, mientras que el 36% estaba
aumentada y el 8% se encontraba disminuida.
VOLUMEN TIDAL PRE-TRATAMIENTO OBSERVADO EN LOS PACIENTES

70
TABLA N 9

VOLUMEN Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
TIDAL 1 1 2 2 3 3 4 4
100 - 150
CC 15 60% 11 44% 4 16% 2 8%
151 - 200
CC 1 4% 8 32% 2 8% 4 16%
201 - 250
CC 7 28% 3 12% 4 16% 6 24%
251 - 300
CC 2 8% 3 12% 10 40% 11 44%
301 - 350
CC 0 0% 0 0% 5 20% 2 8%
TOTAL 25 100% 25 100% 25 100% 25 100%
GRAFICO N 9
En el cuadro y grafico anterior se puede observar las flujometrias encontradas en los

pacientes que se monitorizaron durante las cuatro semanas, los cuales se reportaron de la
siguiente manera:

71
El 60% utilizo de 100 a 150 cc, mientras que el 28% tenia un volumen Tidal de 201 a
250 cc, un tercer grupo correspondi al 8% con un volumen Tidal de de 251 a 300 cc y
el 4% presentaba con un volumen Tidal de de 151 a 200 cc.

El 44% utilizo de 100 a 150 cc, el 32% presentaba con un volumen Tidal de de 151 a
200 cc mientras que el 12% tenia un volumen Tidal de 201 a 250 cc, y un ultimo grupo
correspondi al 8% con un volumen Tidal de de 251 a 300 cc.

manera: el 40% con un volumen Tidal de de 251 a 300 cc, El 16% utilizo de 100 a 150
cc, otro 16% tenia un volumen Tidal de 201 a 250 cc ultimo grupo correspondi al 8%
presentaba con un volumen Tidal de de 151 a 200 cc .

manera: el 44% con un volumen Tidal de de 251 a 300 cc, 24% tenia un volumen Tidal
de 201 a 250 cc, el 16% presentaba con un volumen Tidal de de 151 a 200 cc y el
ultimo grupo era de el 8% utilizo de 100 a 150 cc, otro ultimo grupo correspondi al 8%
que sus valores oscilaron entre los 301 a 350cc.
OXIMETRIA DE PULSO POST-TRATAMIENTO VERIFICADA DE LOS

PACIENTES ASMATICOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO SOBRE EL USO DE
72
TABLA N 10

SATURACION Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
DE OXIGENO 1 1 2 2 3 3 4 4
55 - 60 11 44% 6 24% 4 16% 3 12%
61 - 70 6 24% 3 12% 3 12% 5 20%
71 - 80 8 32% 11 44% 13 52% 14 56%
81 - 90 0 0% 5 20% 5 20% 3 12%
TOTAL 25 100% 25 100% 25 100% 25 100%
GRAFICO N 10
En el cuadro y grafico anterior se puede observar la saturacin de oxigeno encontrados

73
En la primera semana de monitoreo a los pacientes se les observo de la siguiente

manera: El 44% se observa una saturacin de 55 a 60, mientras que el 32% estaba con
una saturacin de 71 a 80 y el 24% presentaba una saturacin de 61 a 70.

El 44% se observa una saturacin de 71 a 80, mientras que el 12% estaba con una
saturacin de 61 a 70, el 24% presentaba una saturacin de 55 a 60 y el 20% con una
saturacin de 81 a 90.

manera: El 52% se observa una saturacin de 71 a 80, el 20% con una saturacin de 81
a 90, el 16% presentaba una saturacin de 55 a 60 y el 12% estaba con una saturacin
de 61 a 70.

manera: El 56% se observa una saturacin de 71 a 80, mientras que el 20% estaba con
una saturacin de 61 a 70, el 12% presentaba una saturacin de 55 a 60 y el otro 12%
con una saturacin de 81 a 90.
NUMERO DE DOSIS ADMINISTRADAS A LOS PACIENTES ASMATICOS

74
TABLA N 11

DOSIS Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
POR DIA 1 1 2 2 3 3 4 4
1-2
VECES
DIA 5 20% 5 20% 4 16% 1 4%
3 VECES
DIA 20 80% 17 68% 18 72% 22 88%
4 VECES
DIA 0 0% 3 12% 3 12% 2 8%
TOTAL 25 100% 25 100% 25 100% 25 100%
GRAFICO N 11
En el cuadro y grafico anterior se puede observar la cantidad de dosis administrada a los

pacientes que se monitorizaron durante las cuatros semanas, los cuales se reportaron de
la siguiente manera:
75
En la primera semana de monitoreo a los pacientes se les administro de la siguiente

manera: El 80% se administro 3 veces da, mientras que el 20% se administro 1 a 2
veces da.
En la segunda semana de monitoreo a los pacientes se les administro de la siguiente

veces da y al 12% se les administro 4 veces al da.
En la tercera semana de monitoreo a los pacientes se les administro de la siguiente

veces da y al 12% se les administro 4 veces al da.
En la cuarta semana de monitoreo a los pacientes se les administro de la siguiente

manera: El 88% se administro 3 veces da, mientras que el 8% se les administro 4 veces
al da y el 4% se administro 1 a 2 veces da.
EVALUACION DE LA MEJORIA DE LOS PACIENTES ASMATICOS

76
TABLA N 12
ESTADO Fa Fr% Fa Fr% Fa Fr% Fa Fr%

DE Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana
MEJORIA 1 1 2 2 3 3 4 4
MEJORO 20 80% 22 88% 23 92% 23 92%
NO
MEJORO 3 12% 2 8% 2 8% 2 8%
IGUAL 2 8% 1 4% 0 0% 0 0%
TOTAL 25 100% 25 100% 25 100% 25 100%
GRAFICO N 12
En el cuadro y grafico anterior se puede observar la mejora observada a los pacientes

que se monitorizaron durante las cuatros semanas, los cuales se reportaron de la
siguiente manera:
77
En la primera semana de monitoreo a los pacientes se les observo de la siguiente

manera: El 80% mejoro, mientras que el 12% no mejoro y el 8% sigui de manera
igual.
En la segunda semana de monitoreo a los pacientes se les observo de la siguiente

manera: El 88% mejoro, mientras que el 8% no mejoro y el 4% sigui de manera igual.
En la tercera semana de monitoreo a los pacientes se les observo de la siguiente
manera: El 92% mejoro, mientras que el 8% no mejoro.
En la cuarta semana de monitoreo a los pacientes se les observo de la siguiente

manera: El 92% mejoro, mientras que el 8% no mejoro.
78
CAPITULO VI
78
CONCLUSIONES
Como producto de la bsqueda del conocimiento nuevo el grupo investigador considera

que al aplicar los inhaladores de Salbutamol presurizados de dosis medida (IDM)
utilizando el espaciador de volumen en los pacientes asmticos ingresados en los
servicios de medicina interna I y II del Instituto Salvadoreo del Seguro Social, y en
base a los resultados presentados concluye que :
a) Se observ a travs dela control de las sibilancias y estridor respiratorio que al

utilizar de manera de correcta los diferentes dispositivos como lo son los
inhaladores de Salbutamol presurizados de dosis medida (IDM) acompaados de
un espaciador de volumen son eficaces al ser utilizados en pacientes asmticos
que se encuentran ingresados.
b) Se observo que en las primeras semanas del control de los signos y sntomas
caractersticos de los pacientes asmticos que estos disminuyeron gradual y
paulatinamente al termino de las cuatro semanas que duro su tratamiento.
c) Se observo que los signos vitales de los pacientes a quienes se les administro los
tratamientos, en su monitoreo constante durante las cuatro semanas, estos fueron
gradualmente estabilizados observndose una mejora notable en toda la muestra
en estudio.
d) Tambin se observo que a nivel de las flujometrias de cada paciente ,estas fueron
estabilizadas a nivel general, llevndolas a sus niveles normales, lo que permiti
una mejora notable en todos los pacientes
RECOMENDACIONES
79
El grupo investigador en base a las conclusiones presentadas anteriormente se plantea

las siguientes recomendaciones:
a) Es necesario el cumplir los diferentes tratamientos de acuerdo a la indicacin

mdica utilizando de una manera correcta los diferentes dispositivos como lo son
los inhaladores de Salbutamol presurizados de dosis medida (IDM) acompaados
de un espaciador de volumen en pacientes asmticos ingresados en los
servicios
b) Es importante el ensearles y educar a los pacientes y su grupo familiar sobre las

ventajas del uso de los diferentes dispositivos como lo son inhaladores de
Salbutamol presurizados de dosis medida (IDM) acompaados de un espaciador
de volumen.
c) Es necesario el monitorizar de manera directa los signos y sntomas que

presentan estos pacientes asmticos para ir evaluando el grado de mejora clnica
que estos presenten.
d) Tambin se recomienda el monitorizar constante mente los signos vitales y sus

respectivas evaluaciones como las flujometrias en estos pacientes, ya que se
observo que son de mucha importancia clnica en su evolucin.
BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFIA CITADA
80
1. Fisiopatologa Pulmonar, John B. West. 2 Edicin
2. Harrison, Medicina Interna, 12 Edicin. Cap. 204
3. L. M. Entrenas Costa, Manual de Neumologa. Cap. 28
4. Rufino Echegoyen Carmona, Patologa clnica de las enfermedades respiratorias

cap. 13
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
5. Aplicaciones Clnicas de la Teraputica Respiratoria, Barry A. Shapiro.
6. Como Hacer una Tesis de Graduacin de Gildalberto Bonilla. UCA, Editores

2004
7. Diccionario de Medicina, Ocano Mosby. Edicin 2003
8. DH. HEALTHCARE. Innovation for respiratory care. www.dhd.com
9. Fisiologa Pulmonar, Michael G. Levitzky. Ph.D
10. Fisiopatologa Pulmonar, John B. West. 2 Edicin Manual de Teraputica

Mdica, Michele Woodley. Pg. 250-253. 8 Edicin.
11. Gua de Cuidados Respiratorios, Joseph S. Di Pietro, M. S., R. R. T. Pg. 64-67
12. Gua Metodolgica para la Elaboracin de Protocolos de Investigacin en Salud.

Ministerio de Salud. 2001.
81
13. http//es.geocities.com/simple*59
14. Manual de Cuidados Intensivos, James M. Rippe. Pg. 216-222. 2 Edicin
15. Manual de Medicina Intensiva, Juan Carlos Montejo Gonzlez. Pg. 196-197. 2
Edicin.
16. Manual MERCK, Ocano/ Centrum. Pg.731-740. 12 Edicin
17. Metodologa de la Investigacin, Roberto Hernndez Sampieri. 2. Edicin.
18. Metodologa de la Investigacin, E. B. Pineda, E. L. Alvarado, F. H. Canales

2 Edicin.
19. Prevencin y Rehabilitacin en Patologa respiratoria Crnica, Fisioterapia,

Entrenamiento y Cuidados Respiratorios, M. Gimnez, E. Servera, P. Vergara. 2
Edicin
20. Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de Mxico, D. F.

Dr. Ral H. Sansores Martines.
21. Seminarios, Metodologa de la Investigacin, un Enfoque Prctico. Lic. Orlando

Cocar Romario.
22. www.uib.es/congres/fr
82
ANEXOS
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
83
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MDICA
CARRERA LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
GUIA DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO:
RECOPILAR LA INFORMACIN DE LOS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
PADECER ASMA BRONQUIAL ENTRE LAS EDADES DE 35 A 45 AOS DE
EDAD Y QUE SE ENCUENTRAN INGRESADOS EN LOS SERVICIOS DE
MEDICINA INTERNA 1 Y 2 DEL HOSPITAL MEDICO QUIRURGICO DEL
SEGURO SOCIAL
GRUPO INVESTIGADOR
ANA MARGARITA CORNEJO DOMINGUEZ

EDITH ROXANA VELA URIAS
ASESOR
Msc JOSE EDUARDO ZEPEDA AVELINO
CIUDAD UNIVERSITARIA, JUNIO DE 2010

84
FICHA DE OBSERVACION DE LOS PACIENTES ASMATICOS INGRESADOS

EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTERNA.
Fecha de Observacin:
Ubicacin _______________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
1- Sexo: 2- Edad (aos) 3- Peso (Kg.)
4.- Talla: _____________
5.- Tiempo de padecimiento de la enfermedad: ______________________________
6.- Sntomas por semana observados en el paciente:

______________________________________________________
7.-Litraje de oxigeno que mantiene el paciente:

_______________________________________________________
8.-numero de veces por da que tiene indicado los tratamientos

_______________________________________________________
9.- Signos Vitales medidos en el paciente ingresado por semana

Oximetra de pulso
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Presin arterial
10.- mediciones con peak flow por semana de monitoreo en su servicio:

Parmetros Pre-tratamiento Post-Tratamiento
Volumen Tidal
Volumen minuto
11.- Estado del paciente al finalizar el tratamiento segn reporte medico en hoja de
control:
Mejoro No mejoro
85
12.-Cumplimiento de recomendaciones:
_______________________________________________________
13.-Cumplimiento de tratamientos:
_______________________________________________________
14. Reacciones adversas:

_______________________________________________________
ANEXO 2
86
MDI CON ESPACIADOR DE VOLUMEN
ANEXO 3
87
ESPACIADOR DE VOLUMEN
ANEXO 4
88
PICK FLOW = POCKET PEAK
ANEXO 5
89
RESPIROMETRIA
GLOSARIO
90
Aerosol: Es una suspensin de partculas slidas o liquidas de un medio gaseoso.
Anticolinrgicos: antagonistas de los receptores muscarinicos colinrgicos,

disminuyendo el tono vagal de va area, el cual produce broncodilatacin
Asma bronquial: es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por la existencia de

hiperactividad bronquial con obstruccin reversible al flujo areo y que se manifiesta
por sntomas intermitentes que incluyen tos, disnea, y sibilancias.
Broncodilatadores: Disminuyen obstruccin bronquial produciendo la relajacin del

msculo liso de la pared bronquial.
Cmara O POCKET CHAMBER: es aquella que tiene incorporado una vlvula de

silicn y una sola va de entrada, entre la boca del paciente y la cmara.
Capacidades Pulmonares: son suma de volmenes:

Capacidad Inspiratoria
Capacidad Residual Funcional
Capacidad Vital
Capacidad Pulmonar total
Capacidad Inspiratoria: Es la suma del Volumen Tidal ms el Volumen de Reserva

Inspiratoria
Capacidad Residual Funcional: Es la suma del Volumen de Reserva Espiratoria ms el

Volumen Residual
Capacidad Vital: Es la suma del Volumen de Reserva Inspiratorio ms el Volumen

Tidal, ms el Volumen de Reserva Espiratorio
91
Capacidad Pulmonar Total: Es la suma de TODOS los Volmenes Pulmonares

(Volumen de Reserva inspiratorio, Volumen Tidal, Volumen de Reserva espiratorio y
Volumen Residual)
Capacidad Vital Forzada (FVC): Es el mximo Volumen de aire espirado, con el

mximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiracin mxima.
Corticoesteroides: un grupo de agentes anti inflamatorio muy potente, suprimen la

respuesta inflamatoria inhibiendo cada uno de los componentes esenciales en dicha
reaccin.
Disnea: dificultad para respirar que puede deberse a ciertas enfermedades cardiacas o
respiratorias, ejercicio extenuante o ansiedad
Espaciador: espacio fsico entre el paciente y el inhalador, provisto de perforaciones

mltiples calibradas para reducir la velocidad de aerosol
Espaciador de Volumen: cmara plstica que se coloca entre el inhalador y la boca para
que el paciente respire el medicamento libremente. Puede tener boquilla mascarilla
Inhalador: es un dispositivo que permite la administracin de un frmaco por

inhalacin
Oxigenoterapia: procedimientos, tcnicas, mtodos mdicos para la administracin de

oxigeno con la finalidad de mejorar el aporte a los tejidos y disminuir el trabajo del
sistema cardiaco y respiratorio.
Oximetra: Es un mtodo no invasivo para obtener datos acerca de la relacin entre el

O2 que transporta la hemoglobina y la capacidad total de la hemoglobina para
transportar O2.
92
Oximetro: Son instrumentos porttiles y ligeros para medir la saturacin de oxigeno

arterial de manera no invasiva.
Patrn obstructivo: Indica una reduccin del flujo areo y puede ser a consecuencia de
un aumento de la resistencia al paso del aire (asma), a un colapso de la va area
(enfisema) o a la presencia de un obstculo en la va area (estenosis, cuerpo extrao)
PEAK FLOW = POCKET PEAK: aparato que sirve para valorar el grado de
severidad del asma a travs de la medicin del volumen mximo de aire que el
enfermo es capaz de exhalar despus de una inspiracin profunda
Respirometria: Mtodo para monitoreo respiratorio que sirve solo para medir
volmenes pulmonares con patologa como: Guillian Barr, miastenia gravis, Ttano,
Neumonas, pacientes operados bajo anestesia, pacientes a quienes se requiere retirar de
la ventilacin mecnica.
Presurizadores: Oxgeno en forma gaseosa, tiene que ser almacenado en balas muy
pesadas.
Volumen Corriente (TIDAL): Es el volumen de aire que se moviliza en cada

respiracin normal, y es de aproximadamente 500 ml.
Volumen de Reserva Inspiratoria: Es el mximo volumen de aire que se puede

introducir en los pulmones a partir de una inspiracin normal.
Volumen de Reserva Espiratoria: Es el mximo volumen de aire que se puede

expulsar de los pulmones, a partir de una espiracin normal.
93
Volumen Residual: Es el volumen de aire que queda en los pulmones, despus de una
espiracin mxima. Es un volumen no movilizable.
Relacin FEV1/FVC (TIFFENAU): Indica la proporcin de la FVC que se expulsa

durante el primer segundo de la Espiracin Forzada.

Mecanica Respiratoria

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i

EFICACIA DE LOS INHALADORES DE SALBUTAMOL PRESURISADOS

SEMINARIO DE INVESTIGACION PRESENTADO PARA OPTAR AL GRADO DE

CIUDAD UNIVERSITARIA, JUNIO DE 2010

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

Msc. RUFINO ANTONIO QUEZADA SNCHEZ

Msc. MIGUEL NGEL PREZ RAMOS

Msc. OSCAR NO NAVARRETE

DECANA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

DRA. FTIMA VALLE DE ZNIGA

VICE-DECANO DE LA FACULTAD DE MEDICINA

LIC. JULIO ERNESTO BARAHONA JOVEL

DIRECTORA DE ESCUELA DE TECNOLOGA MDICA

LICDA. SOFA ALVARADO DE CABRERA

DIRECTOR CARRERA ANESTESIOLOGA E INHALOTERAPIA

LIC. LUIS ALBERTO GUILLEN GARCIA

A Licenciado Jos Eduardo Zepeda Avelino

Ana Margarita, Edith Roxana

2.1.21 Funcin Ventricular Izquierda y Pulso Paradjico --------------------------------- 31

El presente documento contiene las partes fundamentales que de acuerdo al mtodo

encuentran ingresados en los servicios de medicina interna del Hospital Medico

El captulo I; Plantea la situacin problemtica donde se menciona los antecedentes del

El captulo III; presenta la operacionalizacin de las variables en estudio donde se

En el captulo V; se da a conocer el anlisis y presentacin de los resultados de la

En el captulo VI; se describen las conclusiones y recomendaciones del trabajo de

Y por ultimo se plantea la bibliografa utilizada que sustenta todo el trabajo de

1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Actualmente cuenta con atencin especializada de los siguientes servicios: mxima

esfuerzo y tiempo de aplicarlas son los inhaladores de broncodilatadores presurizados

Los pacientes con diagnostico de padecer asma bronquial generalmente se encuentran

De lo expuesto anteriormente se plantea el siguiente enunciado:

1.2.- ENUNCIADO DEL PROBLEMA

La enfermedades pulmonares como el asma constituyen una poblacin de mucha

Con el presente estudio se pretende implementar un dispositivo que ayude de manera

Teniendo en cuenta la razn anterior y conociendo las dificultades que enfrenta el

A.- OBJETIVO GENERAL

Evaluar la eficacia de los inhaladores de Salbutamol presurizados de dosis medida

B.- OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.-Aplicar de acuerdo a la indicacin medica el Salbutamol presurizados de dosis

4.-Medir el grado de severidad de la enfermedad por medio del volumen mximo de

II. MARCO TEORICO

2.1. FISIOPATOLOGIA DEL ASMA

Esta forma se denomina idiosincrsica.

2.1.2.-PATOGENIA DEL ASMA.

de las vas respiratoria superiores, la reactividad de stas puede permanecer elevada

farmacolgicos, ambientales, laborales, infecciosos, relacionados con el ejercicio y

Se desconoce el mecanismo mediante el cual la inhalacin del antgeno provoca un

bsica principal y protena catinica eosinfila a las vas respiratorias, produciendo la

2.1.4.- ESTMULOS FARMACOLGICOS

2.1.5.- ASPIRINA Y OTROS AINE

La prevalencia de la sensibilidad a la aspirina entre los asmticos vara de unos estudios

Sin embargo esta complicacin peculiar del asma sensible a la aspirina es

2.1.6.- ANTAGONISTAS ADRENRGICOS BETA

2.1.7.- AGENTES QUE CONTIENEN AZUFRE

inyecciones intravenosas de glucocorticoides y con la inhalacin de algunas soluciones

2.1.8.- CONTAMINANTES AMBIENTALES Y DEL AIRE.

2.1.9.- FACTORES LABORALES.

polvo, sueros y secreciones de origen animal o de insectos.

han existido sntomas de infeccin respiratoria.

2.1.12.- TENSIN EMOCIONAL.

2.1.13.- ANATOMA PATOLGICA.

2.1.14.- FISIOPATOLOGA Y CORRELACIONES CLNICAS.

trasudacin de fluidos y a la reduccin del aclaramiento de sustancias inflamatorias y de

En aproximadamente la mitad de los pacientes, existe tambin una reaccin retardada 4