PROSEDUR RUJUKAN

No. Dokumen : SPO/UKP/RJ/116

No. Revisi : 00
SPO
TanggalTerbit : 12/10/2015
Halaman : 1/2
UPTD
Puskesmas drg. Bagus Catur Riyanto, M.Kes
Loa Ipuh NIP. 19650521 199011 1 002
1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan perlimpahan
tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit atau masalah
kesehatan secara vertical dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih
mampu, atau secara horizontal antar unit-unit yang setingkat kemampuannya (Sistem
Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009)
2. Tujuan Mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih memadai

3. Kebijakan SK KepalaPuskesmasNomor :445.1-808/../TU/IX/2015 Tentang kebijakan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Referensi Permenkes No. 75 tahun 2014
5. Peralatan 1. Tensimeter
dan bahan
2. Stetoskop
3. Kasa
4. Thermometer
5. Tabung oksigen
6. Infus set
7. Cairan infus : RL
6. Prosedur 1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi (SOP)
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding
3. Petugas memberikan informasi tentang resiko penyakit, resiko pengobatan
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi pasien
membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes sekunder yang
mampu menangani kondisi pasien
6. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes sekunder
7. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas memberikan

Dilarang mengcopy dokumen tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu

 informasi tentang alternative pengobatan, resiko alternative pengobatan dan
resiko tentang keputusan yang diambol pasien
8. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas menulis secara lengkap
data didalam surat rujukan yang meliputi :
Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah
diberikan
Paraf petugas
9. Petugas mencatat rujukan dalam buku register rujukan
10. Petugas meminta pasien untuk memintakan stempel nama petugas dan
puskesmas di bagian kasir
7. Distribusi 1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
11. Unit terkait 1. PoliUmum
2. Poli KIA/KB
3. Poli Gigi
4. Tindakan
5. PuskemasPembantu
6. Polindes
12. Dokumen 1. Surat rujukan
terkait
2. Rekam medis
13. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan
historis
perubahan

Dilarang mengcopy dokumen tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu