MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE N. TESTEMIANU

Catedra Medicin intern semiologie

ef catedr: d. h. . m., prof. univ. Istrati V.

FI DE OBSERVAIE CLINIC

Conductorul grupei: d. h. . m., prof. univ. T. Branite

Curator: Croitoru Mihaela, gr.1321

 Chiinu 2015
I. ANAMNEZA (interogatoriul)

1. Date Generale

Numele, prenumele: Mrug Elena

Vrsta: 70 ani (a.n.1945)
Sexul: F
Domiciliul: or. Chiinu
Profesiunea i specialitatea: pensionar, anterior ef de secie la uzin
Starea civil: cstorit, 2 copii
Data internrii: 29.10.2015

2. Acuzele bolnavului

La momentul internrii, pacienta prezint urmtoarele acuze principale: dispnee la efort

minimal i la mers, care cedeaz n cteva minute dup intrarea n repaus, dispnee cu
ortopnee, palpitaii cu o senzaie dezagreabil, durere precordial neconstant, de durat i
intensitate variat, astenie fizic marcat, cefalee permanent, de o intensitate medie, fr
localizare specific, durere continua de coloan vertebral pe toat localizarea ei, dureri n
member i impoten funcional a membrelor superioare.
Din acuzele secundare, pacienta menioneaz: tulburri auditive sub form de vjieturi,
diminuarea poftei de mncare, dureri epigastrice neconstante, poliurie cu nicturie, dureri
articulare, slbiciune general i astenie fizic marcat.

3. Istoricul actualei boli:

Pacienta sufer de o patologie cardiac mai mult de 5 ani, debutul s-a manifestat printr-o
durere uoar precordial, dificultate n respiraie i dureri musculare, modul apariiei a fost
unul lent, dar boala a avut un caracter progresiv, astfel n 2011, pacienta a fcut un IMA
asimptomatic, depistat la ecocardiografie. Evoluia patologiei cardiace se caracterizeaz prin
dispnee la efort minimal, durere precordial intens i palpitaii, astenie fizic marcat i
crampe musculare . Pacienta urmeaz o cur de tratament la fiecare jumate de an. De
menionat c nimeni din rudele de gradul I nu a suferit de maladii ale sistemului
cardiovascular.
 4. Anamneza vieii:

Date biografice succinte: nscut n or. Chiinu, ntr-o familie de 6 copii. A crescut i s-a
dezvoltat satisfctor. Menioneaz o alimentaie suficient n cantitate, dar cu nerespectarea
unui regim alimentar echilibrat.

Condiiile de munc: pacienta cea mai mare perioada a vieii a lucrat la uzin, n calitate de
ef de secie, la fel a menionat o suprasolicitare fizic cu nerespectarea regimului de munc i
odihn.

Antecedentele personale fiziologice: ciclul menstrual a fost regulat, repetndu-se la intervale

egale de timp. Momentan se afla n perioada menopauzal. Pacienta a avut mai multe sarcini
i 2 nateri.

Deprinderile nocive: pacienta nu fumeaz i nu utilizeaz droguri, consum alcool ocazional,

iar cafea doar ca remediu hipertensiv.

Antecedentele personale patologice: boli cu transmitere sexual, afeciuni acute, boli

infecioase i parazitare (hepatite virale, tuberculoz, malari, dizenterie) absente. Contactul
cu bolnavi de tuberculoz- neag.

Anamneza alergologic: alergie la medicamente de valerian.

Anamneza de asigurare social: asigurat medical.

Antecedentele heredocolaterale: amigdalectomie, apendicit, diabet zaharat, artrit, ictus.

 II. Starea prezent

1. Inspecia general:

Starea general a pacientului: satisfctoare. Contiina bolnavului- clar (se orienteaz n

spaiu i timp). Poziia bolnavului: activ, absena unei poziii pasive sau forat.

Aspectul feei: trsturile feei corespund dezvoltrii constituionale, exprim periodic tristee,
fizionomia de o culoare roz.

Tipul constituional: normostenic (unghiul epigastral 90). Conformaia corpului: talia- 170
cm, masa corpului- 80 kg.

Tegumentele i mucoasele vizibile: palide, curate, uscate. n regiunile treimilor mijlocii ale
gambelor se observ dou zone hiperemiate, de culoare roie-cafenie, care se extend pe o arie
de aproximativ 10 cm2.

Fanere: tipul de pilozitate normal. Unghiile de form semioval, roz-pale.

esutul adipos: dezvoltat satisfctor. Grosimea pliului n regiunea inghinal este de 5cm. n
regiunea ileac stng remarcm o formaiune de dimensiuni crescute, dur, nedureroas la
palpare suspectm un lipom.

esutul celular subcutanat: edeme la nivelul genunchilor.

Sistem ganglionar limfatic: ganglionii limfatici occipitali, auriculari posteriori, mastoidieni

nu se palpeaz. Submandibulari, mentonieri nu se palpeaz. Cervicali anteriori i posteriori,
supra- i infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu sunt mrii n volum i nu se
palpeaz.

Capul: proporionalitatea pstrat, absena durerii n punctele dureroase ale feei i

sinusurilor.

Gtul: este proporional, simetric.

Muchii: snt bine dezvoltai, putere i rezisten moderat, fr regiuni de atrofie, indolori la
palpare.
Oasele: durerile la apsare i percuie lipsesc. Forma degetelor este normal.

Sistemul articular: forma articulaiilor pstrat; micrile att active, ct i pasive au fost
efectuate n volum moderat, puin dolore, fr crepitaii.

2. Sistemul respirator:

Inspecia:
- Nasul : respiratie nazal liber, aripile nasului nu particip la respiraie.
- Vocea : neschimbat.
- Cutia toracic : normostenic , fosetele supra- i subclaviculare psstrate bilateral, uniforme
pe ambele hemitorace. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiratie.
- Tipul respiraiei: toracic, ritmul 17 respiraii pe minut. Micrile respiratorii sunt ritmice, de
amplitudine obinuit.

Palparea:
- Elasticitatea cutiei toracice este puin diminuat.
- Palparea cutiei toracice nu evideniaz puncte dureroase .
- Transmiterea vibraiilor vocale are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.

Percuia:
- Percuia comparativ: sunet percutor clar pe regiuni simetrice ale cutie toracice pe feele
anterioare, laterale si posterioare.
- Percuia topografic :
1. nlimea apexurilor pulmonare din partea :
a. anterioar dreapt, stng : 3 cm mai sus de mijlocul claviculei.
b. posterioar dreapt , stng: 7 cm lateral de C7.
2. limea cmpurilor Kronig : 5-6 cm pe m. trapezoid.
3. determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice :

A Parasternal Spaiul V intercostal ---

B Medio clavicular Coasta VI ---
C Axilar anterioar Coasta VII Coasta VII
D Axilar posterioar Coasta VIII Coasta VIII
E Axilar medie Coasta IX Coasta IX
F Scapular Coasta X Coasta X
G Paravertebral Apofiza spinal a Apofiza spinal a
vertebrei 11 toracice vertebrei 11toracice

5. determinarea mobilitii inferioare a plmnilor pe linia axilar medie bilateral:

distana de la punctul de maximum inspir pn la punctul de maximum expir: 7 cm.
6. Hilul pulmonar: 3 cm lateral de Th4.

Auscultaia:
- Caracterul respiraiei: murmur vesicular normal, n raport de 3:1 n inspir i expir,
determinat de vibraiile elementare elastice n ductul alveolar, la trecerea aerului n momentul
inspirului
- Zgomote respiratorii supraadugate: absente.
- Bronhofonia: simetric i uniform n ambele semitorace.

3. Aparatul cardio-vascular:

Inspecia:
- Starea vaselor sanguine din regiunea gtului este satisfctoare.
- Inspecia regiunii precordiale: se determin ocul apexian n sp.intercostal V, cu 1 cm
medial de linia medioclavicular, suprafaa aproximativ 2 cm. Pulsaii n alte regiuni
(lng stern, n regiunea epigastrica, retracie sistolic n sediul ocului apexian nu se
determin.

Palparea:
- ocul apexian: este amplu, deplasat lateral i n jos, ntins pe o suprafa ce depete
3 cm2, ca o consecin a ncrcrii hipovolemice i hipertrofiei ventriculului sting,
sediul normal fiind n sp.intercostal V, pe linia medioclavicular stng, cu o suprafa
de aproximativ 2 cm medial.
- oc cardiac- absent.

Percuia:
- Matitatea relativ:
- limita dreapt: sp.intercostal IV, 1 cm lateral de stern;
- sting: sp.intercostal V, pe linia medioclavicular stng;
- superioar: coasta 3, pe linia parasternal stng
- Matitatea absolut:
- dreapt: sp.intercostal IV, la marginea sternului;
- stng: deplasat lateral i n jos, pe linia medioclavicular stng, spaiul i.c. V
- superioar: coasta 4, linia parasternal stng, la 1 cm de la stern
- Limea pediculului vascular: 6 cm, retrosternal, n sp. intercostal II, la 0 cm de la
stern.

Configuraia inimii pe spaiile intercostale

Spaiile intercostale Dreapta Stnga
I Marg.sternului -
II Marg.sternului -
III 0.5 cm de la stern 1 cm de la stern
IV 1 cm de la stern 1.5 cm de la stern
V - 2 cm medial de
medioclavicular

Auscultaia:
La apexul inimii se auscult diminuarea zgomotului 1 al inimii, ceea ce denot slbirea forei
de contracie. Se auscult accentuarea zgomotului 2 pe trunchiul pulmonar, ca semn de
hipertensiune pulmonar. Atestm prezena zgomotului cardiac III, ascultat n protodiastol,
n faza pasiv rapid de umplere a ventriculului, fiind un semn de rigiditate sporit a
miocardului n insuficiena cardiac. Ascultm zgomotul IV n telediastol, n faza activ
rapid de umplere, dat de componenta atrial i denot o rigiditate foarte mare n pereii
ventriculului. Caracteristic pentru stenoza aortic este suflu de ejecie, care este sistolic,
corespunde aproape n ntregime perioadei de ejecie a VS, este crescendo-descrescendo, cu
maximum la jumatea sistolei, este aspru, rugos, n nitur de vapori, are sediul n aria
aortic, n extremitatea sternal a spaiului II i.c. drept i n imediata vecintate a acestei zone,
este mai intens n HTA.

Examinarea vaselor sangvine:

Pe artera radial determinm pulsul cu frecvena 88/min.
Tensiunea arterial: braul stng 145/90 mm Hg
braul drept 145/90 mm Hg

4. Aparatul digestiv:

Inspecia:
- Cavitatea bucal: mirosul este satisfctor, mucoasa de culoare roz-pal.
- Limba i gingiile sunt de culoare roz-pal, papilele normale, umiditatea moderat.
- Dintii parial abseni.

Formula dinilor: 80050000 00050000

00604300 00600021

- Vlul palatin: mucoasa roz-pal, starea amigdalelor bun.

- Abdomenul : form obinuit, particip n actul de respiraie, simetric, n regiunea
ileac stng se observ o formaiune de volum cu suprafaa neted, cu lungimea de 15
cm i limea 10 cm, proemin de la suprafaa pielii cu aproximativ 3 cm.

Palparea
La palparea superficial muchilor abdominali sunt relaxai.
La palparea profund dupa Obraztov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului, ileonului
(unghiul ileo-cecal), colonului transversal, seciunilor ascendente i descendente ale
intestinului gros nu se determin modificri morfologice sau senzaii de durere.

Percuia:
Percuia peretelui abdominal anterior evideniaz existena unui timpanism localizat n fosa
iliac dreapt (cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru i hipocondriul stng
(stomacul i flexura splenic a colonului).

Auscultaia: zgomote intestinale ritmice.

Ficatul:
- Inspecia: n regiunea hipocondriului drept lipsesc pulsaia i proeminene.
- Percuia: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- ntre punctul 1 i 2- 13 cm; ntre 3 i 4-
12cm; ntre 3 i 5 10 cm.
- Palparea: deplasarea limitei de jos sub arcul costal drept:
-linia medioclavicular - cu 2 cm sub arcul costal drept;
-axilar anterioar dreapt - cu 1 cm sub coasta x;
-linia median anterioar - cu 8 cm mai jos de marginea inferioar a
apendicelui xifoid.
Suprafaa neted, consistena elastic.
 Vezica biliar:
- Palparea: vezica biliar de dimensiuni normale, nu se determin puncte i zone
dureroase. Simptomul Obraztov-Murphy negativ.
- Percuia: simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener negative.

Pancreasul:
- Palparea: nu se palpeaz.

Splina
- La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng
- Percuia: dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 14 cm, transversal
aproximativ 10 cm.
- Palpaia splina nedureroas.

5. Sistemul urinar:

Inspecia; n regiunia lombar nu observm modificri, hiperemie sau tumefiere.

Palparea:
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Palparea regiunii suprapubice i pe traiectul ureterelor fr modificari.

Percuia:
Semnul de tapotament, simptomul Giordano negativ.

6. Sistemul hematopoietic:

Inspecia:
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt palide. Unghiile sunt n stare bun, prul fr luciu,
fragil. Absena parial a dinilor.

Palpaia: dimensiunea ganglionilor limfati n limitele normei.

Auscultaia: frotaia splenic nu se evideniaz.

7. Sistemul endocrin:

Inspecia:
Depunerea esutului adipos subcutanat este n norm, dezvoltarea fizic complet.
Depunerea esutului adipos subcutanat este uniform. Pilozitatea n norm, fr semne de
alopeie.

Palparea:
Nu se determin modificri ale dimensiunilor glandei tiroide. Suprafaa neted, consisten
omogen, fr noduli.

Auscultaia:
La auscultaia vaselor glandei tiroide nu se depisteaz zgomote sau sufluri.

8. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate:

Contiina clar. Dispoziia neechilibrat, cu tendina spre plns. Micrile n membre sunt
libere, cu o deplin coordonare a lor. Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur-
normal. Starea vzului i auzului diminuate, a mirosului- satisfctoare.Vorbirea- clar,
articulat.

9. Diagnosticul preventiv

Lund n consideratre acuzele bolnavului : valorile crescute ale tensiunii arteriale (180/110),
dureri precordiale, tahicardie atrial paroxistic, dispnee la efort fizic minimal, dispnee cu
ortopnee, anxietate, astenie, cefalee fronto-occipitala, vertije orizontale, tulburri de vedere
scotoame, fosfene, amauroz, extremiti reci, angin spastic, edeme generalizate, grea,
vom putem presupune o HTA gr. III (sever), fibrilaie atrial tahisistolic, angin pectoral
spastic, stenoz aortic organo-funcional, insuficiena valvei mitrale organo-funcional,
insuficien cardiac gr III (NYHA). Durerile n articulaiile genunchilor, crampe musculare
semnific o artroz.

10.Argumentarea metodelor i examinrilor, scopul i rezultatul

ateptat:

Metoda de examinare Scopul Rezultatul ateptat

Electrocardiograma
Examenul radiologic
Fonocardiograma
Ecocardiografie mod M,
bidimensional.
Examen Doppler
Evaluarea funciei Fibrilaie atrial. Semne de
electrice a cordului suprancrcare a atriului stng.
Semne de hipertrofie a
ventricolului stng.
Vizualizarea radiologic a Mrirea n dimensiuni a atriului
cordului stng i ventricolul stng. Semne
de staz pulmonar.
nregistrarea zgomotelor Diminuarea zgomotului 1 la
cardiace apexul inimii i accentuarea
zgomotului 2.Suflu sistolic.
Vizualizarea cordului Mrirea cavitilor atriului i
ventricolului stng, dilatarea
inelului mitral.
Confirmarea insuficienei mitrale

Se recomand consultaia medicului oftalmolog, neurolog i oncologic.