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ORIGINAL
a
Servicio de Logopedia y Rehabilitacin Orofacial, Hospital de Nens de Barcelona, Barcelona, Espana
b
Servicio de Pediatra, Hospital de Nens de Barcelona, Barcelona, Espana
c
Servicio de Lactancia Materna, Hospital de Nens de Barcelona, Barcelona, Espana
d
Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial, Hospital de Nens de Barcelona, Barcelona, Espana
e
Servicio de Odontopediatra, Hospital de Nens de Barcelona, Barcelona, Espana
f
Departamento de Patologa Mdico-quirgica Oral, Facultad de Odontologa, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona,
Espana
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2016.09.001
0214-4603/ 2016 Elsevier Espana, S.L.U. y Asociacion Espanola de Logopedia, Foniatra y Audiologa e Iberoamericana de Fonoaudiologa.
Todos los derechos reservados.
Cmo citar este artculo: Pastor-Vera, T., et al. Anquiloglosia y problemas de succin, tratamiento multidisciplinar: terapia
miofuncional orofacial, sesiones de lactancia materna y frenotoma. Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa (2016),
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2 T. Pastor-Vera et al.
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Anquiloglosia y problemas de succin en neonatos 3
el binomio madre-beb en la lactancia materna, y la gura Los criterios de inclusin en el estudio fueron: pacientes
del pediatra especialista en lactancia materna fue decisiva menores de 6 meses, sanos ASA I, sin diagnstico de sndrome
en este proyecto. Se nos plantearon incgnitas que nece- (ASA, 2014). Los criterios de exclusin fueron: pacientes
sitaban respuesta: por qu siguen algunos recin nacidos cuyos padres no rmaron el consentimiento informado, que
sin realizar una succin productiva tras la frenotoma?, por no han acudido al control postoperatorio o bien que no han
qu no rehabilitar a los bebs frenotomizados de la misma realizado todas las sesiones de terapia miofuncional o de
manera que hacemos con los infantes?, por qu no estimu- lactancia materna indicadas segn nuestro circuito (g. 1) y
lar a los neonatos que han perdido el reejo de succin de nuestro protocolo (g. 2).
la misma manera que se hace con los bebs prematuros? Todos los pacientes son tratados en el circuito establecido
A partir de estas inquietudes, de la revisin bibliogrca por el equipo multidiciplinar CELERE. Una vez detectado el
realizada y de nuestra experiencia en lactancia y anquilo- problema por el Servicio de Lactancia Materna se deriva al
glosia, se ha creado una Unidad de Patologa de la Succin Servicio de Terapia Miofuncional y, paralelamente, al Ser-
(CELERE) ----formada por el Servicio de Lactancia Materna, vicio de Ciruga Oral y Maxilofacial si el paciente requiere
el Servicio de Logopedia y Rehabilitacin Miofuncional y el ciruga. Posteriormente se seguir con las sesiones y con-
Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial---- para el estudio, tra- troles del Servicio de Lactancia Materna. Los pacientes se
tamiento y seguimiento de estos pacientes que presentan asignaron a una de las siguientes 3 intervenciones:
problemas de succin.
El objetivo de este trabajo es evaluar la efectividad de los
1. Grupo que nicamente realiza las sesiones de lactancia
tratamientos que realiza el equipo multidisciplinario CELERE
materna (SLM).
en los pacientes con anquiloglosia y trastornos de succin.
2. Grupo que realiza las sesiones de terapia miofuncional
(TMF) y asesoramiento de SLM.
Material y mtodos 3. Grupo que es intervenido quirrgicamente (frenotoma)
adems de realizar TMF y SLM.
Estudio descriptivo transversal de 61 pacientes con pro-
blemas de lactancia materna a los que se les diagnostica En la primera valoracin realizada en el Servicio de Lac-
anquiloglosia. Se trata de un estudio preliminar de la efec- tancia Materna, si existe patologa se constata mediante
tividad del circuito establecido por la Unidad de Patologa interrogatorio y examen fsico con valoracin de una toma de
de la Succin (CELERE). pecho ----cha de observacin de la toma OMS: B-R-E-A-S-T-
La cohorte de estudio est formada por todos los pacien- Feeding Observation Form, by HC Amstrong. Training Guide
tes de edades entre 0 y 6 meses que de noviembre de 2014 in Lactation Management, New York. IBFAN and UNICEF----
a marzo de 2015 acuden al Servicio de Lactancia Materna y (WHO/CDR/93.5). Se realiza un examen fsico completo del
se les diagnostica anquiloglosia y problemas de succin y/o beb, con especial atencin en el tono muscular y la ana-
agarre. toma de la cavidad oral y de la regin maxilofacial. En
El diagnstico de anquiloglosia se realiz segn la clasi- la madre se evala: el dolor materno durante las tomas
cacin de Coryllos, que divide en 4 los tipos de frenillo (tipo i: mediante la escala visual analgica, las modicaciones ante
frenillo no y elstico, la lengua est anclada desde la punta los cambios de posicin y agarre, la transferencia de leche,
hasta el surco alveolar y se observa en forma de corazn; y se realiza un examen fsico de las mamas. En todos los
tipo ii: frenillo no y elstico, la lengua est anclada desde casos y mientras el problema causal se resuelve, se indican
2-4 mm de la punta hasta cerca del surco alveolar; tipo iii: medidas para garantizar que el nino se alimente correcta-
frenillo grueso, broso y no elstico, la lengua est anclada mente y que la madre mantenga y/o aumente su produccin
desde la mitad de la lengua hasta el suelo de la boca; tipo iv: de leche.
el frenillo no se ve, se palpa, teniendo un anclaje broso Tras 3 SLM y comprobada la succin inecaz, que no
y/o submucoso grueso y brillante desde la base de la lengua mejora optimizando la tcnica de lactancia ----es decir, el
hasta el suelo de la boca) (Coryllos et al., 2004; Genna y paciente mantiene la clnica inicial (dolor materno, tomas
Coryllos, 2009; Gonzlez Jimnez et al., 2014). Adems de largas y/o mal progreso de peso)----, el especialista de lactan-
la clasicacin de Coryllos se tuvieron en cuenta criterios cia materna deriva a tratamiento de terapia miofuncional.
clnico-funcionales (una escasa ganancia ponderal ----menos La asistencia al grupo de lactancia materna se mantendr en
de 100 g a la semana----, tomas excesivamente largas ----ms calidad de asesoramiento, no consistir en el tratamiento
de 60 min---- y dolor materno ----la lactancia materna no debe del problema de succin. Es importante mantener estas
causar dolor en la madre----). La progresin del peso la valo- sesiones de asesoramiento de SLM para apoyar a las madres
ramos realizando medidas del mismo antes de cada sesin de los pacientes, asegurar que la lactancia materna se con-
de lactancia materna y estimulacin, utilizando siempre la tina correctamente y evitar abandonos precoces sin dar
misma bscula (digital); el tiempo de las tomas se evalu tiempo a realizar el tratamiento completo.
a partir de la medicin del mismo por parte de la madre, En el Servicio de Terapia Miofuncional se estimular el
y para ello establecimos 4 intervalos de tiempo (< 15 min, reejo de bsqueda y succin a partir de ejercicios extrao-
15-30 min, 30-60 min, > 60 min): el valor escogido para el rales e intraorales (tabla 1). El tratamiento de TMF est
estudio y para valorar la evolucin fue el intervalo de tiempo estrictamente protocolizado y su aplicacin es la misma para
ms alto; para la valoracin del dolor nos hemos apoyado en todos los pacientes que lo requieren, independientemente
la escala visual analgica, el mtodo de medicin empleado de otros tratamientos o actos mdicos: se realizan 4 sesio-
con ms frecuencia para su evaluacin. (Wewers y Lowe, nes de media hora desarrolladas a lo largo de un mes, la
1990). eliminacin de la estimulacin tambin est rigurosamente
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1.
pediatra
6. 2.
control lactancia
especialista materna
lactancia
Circuito
5.
sesiones 3.
lactancia terapia Anquiloglosia
materna miofuncional
4.
estimulacin
de la succin
3.
4.
ciruga oral
intervencin
y
quirrgica
maxilofacial
Valoracin de la clnica:
Deteccin del problema - Anquiloglosia
(lactancia materna) - Mastitis, dolor mamario...
- Mal progreso del peso
-Tomas excesivamente largas
- Otros...
1. Estimulacin succin
Tras intervencin
2. Amamantamiento
- Control de la estimulacin
1 semana posciruga - Control de la ciruga - alta
- Control lactancia y sesiones
lactancia
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Anquiloglosia y problemas de succin en neonatos 5
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Anquiloglosia y problemas de succin en neonatos 7
Grupo 1 (SLM) Grupo 2 (SLM y TMF) Grupo 3 (SLM, TMF y CMF) Todos
(n = 6) (n = 19) (n = 36) (n = 61)
Duracin toma >30 min
Preintervencin 4 (66.6%) 15 (78.9%) 28 (77.8%) 47 (77.0%)
Postintervencin 2 (33.3%) 2 (10.5%) 6 (16.7%) 10 (16.4%)
p .480 < .001 < .001 < .001
Ganancia ponderal < 100 g/semana
Preintervencin 2 (33.3%) 9 (47.4%) 19 (52.8%) 30 (49.2%)
Postintervencin 0 (.00%) 0 (.00%) 2 (5.71%) 2 (3.33%)
p .134 .004 < .001 < .001
Lactancia materna
Preintervencin 2 (33.3%) 10 (52.6%) 11 (30.6%) 23 (37.7%)
Postintervencin 5 (83.3%) 14 (73.7%) 29 (80.6%) 48 (78.7%)
p .248 .134 < .001 <.001
Dolor percibidoa
Preintervencin 4.17 (3.06) 3.63 (2.56) 4.86 (2.87) 4.41 (2.81)
Postintervencin .67 (.82) .32 (1.16) .42 (.73) .41 (.88)
Diferencia (pre-post) 3.5 (2.35) 3.32 (2.31) 4.44 (2.48) 4 (2.44)
IC 95% de la diferencia 1.04; 5.96 2.2; 4.43 3.61; 5.28 3.38; 4.62
p .015 < .001 < .001 < .001
CMF: ciruga maxillofacial; TMF: terapia miofuncional; SLM: solo lactancia maternal.
a Media (desviacin estndar).
30
Shekar, Gulati y Downie, 2011; Webb, Hao y Hong, 2013).
1640%
984%
10
dicultades en la lactancia. Estas dicultades pueden verse
0%
15-30
30-60
> 60
>15
15-30
30-60
> 60
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Ingram et al., 2015). En nuestro estudio hemos utilizado la ya que sugieren mejoras similares a las obtenidas por los
clasicacin de Coryllos asociada a la limitacin de la movi- otros grupos de intervencin. Con la ampliacin de cohorte
lidad lingual con dicultades en la succin y en el agarre, podr verse si estos resultados se mantienen y si una
valorando: dolor-grietas-mastitis en la madre, mal progreso intervencin no traumtica como es la terapia miofuncional
de peso del neonato y duracin excesivamente larga de las alcanza los mismos resultados.
tomas (ms de 60 min). En el estudio de Gonzlez Jimnez
et al. (2014), segn la clasicacin de Coryllos el tipo ii fue el
ms frecuente (54%). En nuestra muestra el tipo iii es el que Conclusiones
aparece con ms frecuencia (57.4%), seguido por el tipo ii
(26.2%). La anquiloglosia en neonatos y los problemas de succin son
Es frecuente que los profesionales de la salud reco- un rea interesante, poco trabajada en nuestro pas, y pro-
mienden tratar los problemas de anquiloglosia y lactancia ponemos un modelo de intervencin que podra servir de
materna mediante frenotoma lingual (Martinelli et al., ejemplo y modelo para otros servicios hospitalarios.
2015). Cuando la asociacin entre anquiloglosia y los La limitacin principal es que no siempre los pacien-
principales problemas de la lactancia estn claramente tes acuden a nuestro circuito los primeros das de vida;
identicados, la intervencin quirrgica se considera nece- es determinante detectar los problemas de succin en los
saria y la frenotoma debe ser realizada por un especialista das siguientes al nacimiento, para poder estimular de forma
con experiencia en el procedimiento (Rowan-Legg, 2015). inmediata y corregir la succin inmadura. Otra limitacin es
La mayora de los bebs con anquiloglosia son asintomticos la falta de una denicin universalmente aceptada y de un
y no presentan problemas de alimentacin. Cuando existe criterio diagnstico objetivo para la anquiloglosia y los pro-
anquiloglosia y dicultades de lactancia se puede realizar blemas de succin, as como para denir con precisin en
una frenotoma (Edmunds et al., 2012; Ferrs-Amat et al., qu casos es necesaria la frenotoma.
2016; Ricke et al., 2005; Rowan-Legg, 2015). La principal implicacin para la prctica clnica es que
Destacamos la importancia de una valoracin inicial por la ciruga por s sola no resuelve la totalidad de los casos.
un profesional experto en lactancia materna para detectar En cambio, pudiera ser que solo con terapia miofuncional
las dicultades asociadas, realizar las correcciones iniciales se alcancen los mismos resultados que con otras interven-
sabiendo que la gran mayora de los problemas se deben a ciones ms traumticas. La anquiloglosia en neonatos puede
mala posicin y agarre, y la derivacin oportuna a TMF y ciru- corregirse resultando en una mejora en la efectividad de las
ga maxilofacial (CMF) en los casos que as lo requieran. La tomas de pecho y confort de la madre al amamantar. Mejorar
TMF debe ser realizada por un terapeuta para evitar recidi- la succin es posible, y en algunos casos no ser necesaria la
vas y persistencia de una mala movilidad de la musculatura ciruga. Si la ciruga es necesaria, se recomienda estimular
oral y perioral. La ciruga (frenotoma) debe ser realizada la succin antes y despus de la intervencin mediante TMF.
correctamente para la liberacin completa de la lengua. Actualmente se pretende ampliar la muestra y comparar
Dollberg et al. (2006) comparan pacientes tratados con variables. Seguimos investigando sobre el tema en nuestra
y sin anestesia, y las conclusiones son que la anestesia no Unidad de Patologa de la Succin (CELERE).
disminuye el tiempo de lloro del lactante. Ovental, Marom,
Botzer, Batscha y Dollberg (2014) estudian el uso de benzo-
Responsabilidades ticas
cana tpica para la analgesia antes de la frenotoma lingual,
concluyendo tambin que la anestesia no reduce el llanto del
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
beb (Ovental et al., 2014). En frenillos de la infancia utili-
que para esta investigacin no se han realizado experimen-
zamos anestesia local y sedacin, y el tiempo mnimo de la
tos en seres humanos ni en animales.
lengua anestesiada de los pacientes es de una hora (Coryllos
et al., 2004); opinamos que utilizar anestesia en frenillos de
neonatos provoca ms lloros, ya que el beb no controla la Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
movilidad lingual y no puede realizar correctamente la toma han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
inmediatamente postintervencin ni la estimulacin. la publicacin de datos de pacientes.
La evidencia cientca sugiere que realizar la frenotoma
puede asociarse con mejoras en la lactancia, y potencial- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
mente en el dolor del pezn, pero son pequenos estudios autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
a corto plazo y con metodologa incompatible, limitados pacientes.
e insucientes (Emond et al., 2014; Francis et al., 2015;
Rowan-Legg, 2015). Con base en la evidencia disponible,
la frenotoma no puede ser recomendada para todos los Conicto de intereses
bebs con anquiloglosia (Edmunds et al., 2013). Power y
Murphy (2015) publicaron que el 50% de los ninos con anqui- Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
loglosia no presentan ningn problema relacionado con la
lactancia y recomiendan un buen diagnstico y seleccin
de los casos en los que ser necesario realizar frenoto- Agradecimientos
ma.
Ya se ha comentado en el artculo la falta de potencia Al Dr. Joan Salvador Vila, del Parc de Recerca Biomdica de
estadstica, especialmente crtica en el grupo de lactancia. Barcelona, por su ayuda en el tratamiento estadstico del
Sin embargo, parece interesante incluirlo en los resultados, presente trabajo.
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10 T. Pastor-Vera et al.
Segal, L. M., Stephenson, R., Dawes, M. y Feldman, P. (2007). Preva- Wewers, M. E. y Lowe, N. K. (1990). A critical review of visual analo-
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j.ijporl.2013.03.008
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