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ANESTESIA EN PACIENTE SENIL

Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015
pp S178-S188

Consideraciones anestsicas para el manejo

de frmacos en el paciente senil durante
el perodo perioperatorio
M. en IC. P Isidora Vsquez-Mrquez,* M. en CM. Antonio Castellanos-Olivares**
* Anestesiloga adscrita al Servicio de Anestesiologa.
** Jefe del Servicio de Anestesiologa, Profesor Titular del Curso Universitario de Especializacin en Anestesiologa de la UMAE Hospital
de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda G.. Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.

INTRODUCCIN (y de pacientes en general) como una nueva competencia

Al revisar la literatura sobre farmacologa perioperatoria en
el paciente geritrico, encontramos una cantidad enorme de
escritos que aparecen relacionados con el tema, por esa razn
es necesario revisar continuamente puntos clave, auxiliares
para dirigir un buen entendimiento del manejo farmacolgi-
co de quien prescribe a los pacientes ancianos. Dos grandes
herramientas pueden ser tiles para que la prescripcin de
frmacos se adhiera a los estndares de calidad y seguridad:
la medicina basada en la mejor evidencia cientfica y las
guas o protocolos de manejo bien establecidos que sirvan
de comunicacin entre los mdicos tratantes quienes debern
considerar que las personas mayores tienen un mayor riesgo
de morbimortalidad despus de la ciruga que las personas
ms jvenes. El envejecimiento que coincide con el declive
funcional progresivo limita el rendimiento fsico, creando una
condicin de vulnerabilidad hacia la agresin y reduciendo la
adaptacin al estrs quirrgico(1).
Es necesario que reconozcamos que la comunicacin efec-
tiva entre pacientes y profesionales de la salud es fundamental
para alcanzar resultados ptimos en la atencin con calidad y
seguridad del paciente, en cambio, la comunicacin ineficaz
tiene el efecto contrario de acuerdo con el Instituto Canadiense
como lo mencionan Griffiths R. y cols., ya que la comuni-
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cacin ineficiente puede conducir a inseguridad durante la
atencin y produccin de dao en el paciente, de hecho los
profesionales de la salud tenemos la obligacin de identificar
las herramientas de evaluacin disponibles para la educacin
sobre la seguridad del manejo de los pacientes geritricos
en nuestra formacin. Es decir que la accin, o la inaccin
mdica no siempre pueden asociarse con efectos favorables,
sino que tambin se puede daar al paciente. Si la calidad de
la atencin se mide con precisin es menos probable daar(2,3).
Probablemente la edad representa un factor de riesgo
independiente, pero si consideramos que ms de 50% de los
pacientes mayores de 70 aos sufren de una enfermedad y casi
el 30% tienen ms de dos enfermedades como: hipertensin
arterial sistmica (HAS), enfermedad coronaria, diabetes me-
llitus, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, desnutricin,
alteraciones en la comunicacin y comprensin, alteraciones
psicolgicas como delirium, cambio en el estado mental
caracterizado por la confusin, desorientacin, alteraciones
en la percepcin de la realidad, conciencia, sueo, vigilia y
otros trastornos cognitivos(4).
Debemos tratar al paciente integralmente y al mismo
tiempo de manera individual. Si nos preguntamos cmo se
comportan los pacientes ancianos cuando son sometidos a
un procedimiento anestsico quirrgico al recibir varios fr-
macos debido a enfermedades crnicas o siendo nicamente
vctimas de la edad?, debemos recordar que ellos presentan
una disminucin general de la funcin orgnica y su reserva
metablica, la respuesta al estrs es diferente, sin enferme-
dad pueden tener actividades normales pero poca tolerancia
al estrs quirrgico. Se puede atribuir a los cambios de lujo
sanguneo cerebral del paciente de 75 aos, considerando que
ocurre en 80% respecto al paciente de 30 aos. La incidencia
del delirium ha aumentado de 30-40% despus de la ciruga
no cardaca, al egresar los pacientes del hospital, an cuando

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S178 Revista Mexicana de Anestesiologa

 Vsquez-Mrquez I y col. Consideraciones anestsicas para el manejo de frmacos
esta incidencia disminuye a los tres meses se considera alta
el perodo perioperatorio. Otro problema que preocupa a los
anestesilogos es el tratamiento con agentes bloqueadores
de los receptores beta adrenrgicos, con el afn de disminuir
las tasas de mortalidad y morbilidad en pacientes cardi-
patas sometidos a ciruga no cardaca en el perioperatorio,
asegurando que sus ventajas son muy favorables y hasta
pueden usarse en el postoperatorio(5). Sin embargo, existe
una creciente preocupacin por el uso generalizado en el
perodo perioperatorio, debido a que este tipo de tratamiento
puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en
los ancianos (65 aos o ms)(6). Por otro lado, los cambios
farmacocinticos y farmacodinmicos del envejecimiento
se asocian con mltiples cambios fisiolgicos que afectan la
cintica de las drogas. La disminucin de la masa magra, agua
corporal total y una mayor proporcin de grasa corporal altera
el volumen de distribucin de las drogas, su redistribucin
entre los compartimentos del cuerpo, la tasa de metabolismo y
eliminacin. El efecto de cambios en la composicin corporal
en la accin y distribucin de las drogas vara, dependiendo
de la solubilidad lipdica o acuosa, del frmaco, cuando son
solubles en agua tiene una concentracin mayor en el plasma
y una distribucin ms baja, si su solubilidad es lipdica tiene
una concentracin y distribucin ms amplia y una liberacin
retardada; la diminucin de la unin a protenas y el aumento
de la fraccin libre producen una farmacocintica compleja
aumentando el efecto de los medicamentos administrados en
personas de edad avanzada(7). Adems, probables alteraciones
en el gasto cardaco, y aclaramiento renal o heptico pueden
cambiar la concentracin eficaz y la duracin de accin de
los frmacos. Tambin se sabe que la prdida neuronal y
disminucin de neurotransmisores aumentan la sensibilidad
a los agentes anestsicos. Todos estos cambios hacen difcil
identificar un efecto independiente del envejecimiento sobre
la farmacodinamia; del mismo modo se ha dicho que la di-
minucin del metabolismo, la polifarmacia y la interaccin
de drogas que pueden aumentar la probabilidad hasta 20%
Sensibilidad
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Farmacocintica Consideraciones de la
prescripcin medicamentosa
del paciente anciano
Efectos adversos quirrgico en el perioperatorio
Polifarmacia Prescripcin
inadecuada
Volumen 38, Suplemento 1, abril-junio 2015
de efectos adversos(8). Los cambios en la farmacocintica
y farmacodinamia hacen al paciente anciano muy sensible
a las drogas. El nmero de medicamentos que toma un pa-
ciente tiene una relacin directa con el riesgo de reaccin o
interaccin de dichos frmacos (polifarmacia); as sabemos
que los ancianos son un grupo de poblacin muy vulnerable
y muchos de ellos con sndrome de fragilidad, que consumen
el 34% de todas las prescripciones y aproximadamente 40%
de frmacos no prescritos. Por lo tanto, antes de prescribir un
medicamento debemos recordar con ms detalle los siguientes
puntos: farmacocintica, farmacodinamia de los medicamen-
tos que recibe el paciente para control de las enfermedades
coexistentes y su sensibilidad hacia los diferentes frmacos
etctera (Figura 1).
FARMACOCINTICA
Los problemas farmacoteraputicos ocurren porque las dosis
utilizadas resultan muy altas para los ancianos. Es necesario
reducir las dosis usuales de los frmacos hasta en 50% para
evitar sobredosis y efectos adversos. Los ancianos poseen un
tamao corporal menor que la poblacin general; adems los
rganos fundamentales para la biotransformacin y elimina-
cin de los frmacos se encuentran con insuficiencia relativa.
ABSORCIN
La absorcin, en trminos farmacolgicos, se define como el
paso de un frmaco desde su lugar de administracin hasta
el plasma y est determinada de acuerdo con los tiempos
de latencia de los medicamentos y la va de administracin
(Cuadro I).
En los pacientes ancianos, la absorcin gastrointestinal de las
drogas se modifica segn los siguientes fenmenos: disminuye
la secrecin basal, la acidez y la mxima secrecin de jugo
gstrico. Con frecuencia existe hipotrofia o atrofia de la mucosa
gstrica. El pH del contenido gstrico aumenta, dificultando la
Farmacodinamia
Interaccin
medicamentosa
Figura 1.
Consideraciones antes de pres-
cribir medicamentos en pacientes
geritricos.
S179
Vsquez-Mrquez I y col. Consideraciones anestsicas para el manejo de frmacos

Cuadro I. Vas de administracin utilizadas ms frecuentemente.

Vas de Modificaciones en el
administracin Cambios por la edad frmaco Lesiones Tipo de frmaco
Oral Deglucin y lcera AINES no
Motilidad
vaciamiento gstrico esteroideos,
esofgica, gstrica y
lentos narcticos,
trnsito intestinal
anticolinrgicos
Aclorhidria 25% Algunos antibiticos
Absorcin Efecto mximo
Colestiramina y
Dbito cardaco en Absorcin, Efecto mximo
anticidos
1% y transporte lento
Tiroxina,
flujo asplcnico
paracetamol,
660 mL/min/m2
aspirina y
clorpromazina, etc.
Intramuscular Difcil la Cualquier frmaco
Masa muscular Absorcin
administracin, administrado por
Dbito cardaco en Cantidad lesin nerviosa esta va
1% y de frmaco y dolor severo
flujos regionales
Intravenosa Ninguno Se utiliza el 100% Dolor y hasta flebitis Propofol y algunos
o necrosis de tejidos antibiticos
o electrolitos

absorcin de drogas cidos dbiles y la solubilidad de otras.
Un pH ms alcalino acelera el tiempo de vaciamiento gstrico
dificultando la absorcin de los cidos dbiles e incrementan-
do la absorcin de bases dbiles llegando ms rpidamente al
intestino delgado donde se absorben. La aclorhidria tambin
puede dificultar la absorcin por razones similares. Por ejem-
plo, los opiceos, anticolinrgicos o antidepresivos tricclicos,
dificultan la absorcin ms en ancianos que en jvenes. Con la
edad tambin la absorcin de calcio, hierro, tiamina, vitamina
B12 disminuyen reduciendo la actividad del transporte activo.
Biodisponibilidad: las drogas como lidocana, propranolol
o labetalol que poseen un alto ndice de metabolizacin en el
primer paso por el hgado presentan una mayor biodisponibi-
lidad en ancianos que en jvenes, por la relativa insuficiencia
heptica. Entre ancianos y jvenes, aumenta la variabilidad
interindividual en la absorcin de los medicamentos siendo
ms rpida o ms lenta segn las propiedades del frmaco y
la va de administracin (Cuadro II).
concentracin en ancianos que en jvenes. El volumen de
distribucin de una droga hidrosoluble es menor en el anciano
con una mayor concentracin plasmtica. Esto se observa
por ejemplo con el alcohol, digoxina, cimetidina exigiendo
una reduccin de la dosis por kg de peso, drogas altamente
lipoflicas, como el tiopental tienen un mayor volumen de
distribucin en personas ancianas. Las drogas cidos dbiles
se unen a albmina y como est disminuida en el plasma
aumenta la fraccin libre que es la parte farmacolgicamente
activa con la posibilidad de mayores efectos indeseables. Lo
contrario ocurrira con bases dbiles (lidocana por ejemplo)
que disminuira la fraccin libre. Otros frmacos como el na-
proxen, la fraccin libre en ancianos es el doble que en jvenes
(cido dbil), como: acetazolamida, cido valproico, difluni-
zal, salicilatos, warfarina, difenilhidantona y fenilbutazona
pero en menor proporcin 50% de incremento de droga libre.
METABOLISMO

DISTRIBUCIN El metabolismo heptico disminuye con la edad. En fase I del

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La composicin orgnica es un factor muy importante en la
distribucin de las drogas, en el cuadro III vemos como se
modifican algunos componentes que influyen en la distribu-
cin de las drogas en los pacientes ancianos respecto a los
pacientes jvenes.
Se sabe que las drogas hidroflicas que se distribuyen en la
masa acuosa o en la masa magra corporal, presentarn mayor
metabolismo, se hallan disminuidas las oxidaciones, y preser-
vadas parcialmente las glucurono-conjugaciones. Presentando
problemas en ancianos que toman medicamentos como:
ansiolticos o hipnticos. La mayora de las benzodiacepinas
(BZ) deben ser primero oxidadas (metabolitos activos, fase
I) y luego conjugadas (metabolitos inactivos, fase II). Los
metabolitos oxidados pueden ser activos y ligarse al receptor
de BZ, los metabolitos glucurono-conjugados son inactivos y

S180 Revista Mexicana de Anestesiologa

 Vsquez-Mrquez I y col. Consideraciones anestsicas para el manejo de frmacos

Cuadro II. Vas de administracin menos usadas para la administracin de medicamentos.

Va de Va de
administracin Mecanismo de absorcin administracin Mecanismo de absorcin
Sublingual Muy similar a la oral, el frmaco entra por los Nasal Tiene efecto local absorcin
capilares sublinguales, que permiten una absor- lenta
cin rpida
Rectal tiles en casos de inconsciencia del paciente, la Oftalmolgica Tiene efecto local absorcin
absorcin es lenta lenta
Subcutnea Es ms rpida que la va oral, pero aun as es Epidural Introduce al espacio peri-
lenta y slo admite hasta un mximo de 1 mililitro dural su absorcin es de
por administracin acuerdo con la latencia de
los frmacos
Drmica Suele tener efecto local, y slo si disuelve en Intratecal Para frmacos destinados
lpidos, pasa a ser sistmico al cerebro o al sistema ner-
vioso central
Inhalatoria Los aerosoles partculas > micra tienen efecto Otras La absorcin ser de acuer-
local, y < micra efecto sistmico do con los tiempos de laten-
cia de los frmacos

Cuadro III. Cambios que afectan la distribucin de frmacos en jvenes y ancianos.

Componentes Comportamiento % Normal jvenes % Ancianos

Agua corporal Disminuye 61% 53%
Masa magra Disminuye 19% 12%
Lpidos corporales Aumentan H 18-20%/M 26-36% H 36-38%/M 38-45%
Albumina Disminuye 4.7 g/100 mL 3.8 g/100 mL
Glicoprotena cida Aumenta Normal Aumenta
Gasto cardaco Disminuye 5,000 mL/min 2,400 mL/min > 80 aos
RVP* Disminuye Normal Aumenta en un 10%
Flujos sanguneos Disminuye Normal Hasta en 48%

*Resistencias vasculares perifricas.

se excretan con facilidad. Los ancianos tienen disminuidos:
la masa heptica, el flujo heptico y las oxidaciones. Esto
hace que la fase I se demore y se acumulen droga activa y
metabolitos activos, produciendo un efecto de sobredosis y
efectos adversos. La glucuronacin, sulfatacin y acetila-
cin no estaran tan afectadas en ancianos sanos (fase II).
En pacientes con cirrosis, enfermedad heptica avanzada,
no se afecta significativamente la actividad enzimtica de
conjugacin pero se debe administrar cualquier frmaco con
precaucin. En estos casos especiales se puede administrar
oxazepam, temazepam o lorazepam, los cuales son meta-
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bolizados por conjugacin, teniendo especial cuidado con
el lorazepam, sobre todo en ancianos por la alta incidencia
de amnesia y confusin mental que produce. Es decir, las
BZ de accin intermedia y prolongada son ms susceptibles
de acumulacin y son las que necesitan mayores ajustes de
las dosis y/o intervalos entre las mismas en pacientes hep-
ticos y ancianos. Las dosis de benzodiacepinas se deberan
reducir a la mitad en ancianos, tratando de evitar la va in-
travenosa por la posibilidad de producir apnea. Los efectos
metablicos pueden atribuirse a uno o ms de los siguientes
factores: disminucin de la permeabilidad de la membrana
celular del hepatocito al paso de molculas, concentracin
del citocromo P450 y del sistema de NADPH, citocromo
P450 reductasa y menor tasa metablica con las siguientes
drogas: imipramina y antidepresivos tricclicos, barbitricos,
meperidina, fenilbutazona, propranolol, quinidina, teofilina y
tolbutamida. Tambin disminuye el flujo sanguneo heptico
en el anciano e hipotrofia de la masa heptica e inhibicin de
las oxidasas de funcin mixta. Lo mismo puede ocurrir con
frmacos administrados conjuntamente con frmacos que se
metabolizan por oxidacin (teofilina, fenitona, benzodiaze-
pinas, propranolol, etc.) pueden desencadenar una interaccin
peligrosa por acumulacin del frmaco.
Por otro lado, las dosis iniciales de la mayora de me-
dicamentos con altas tasas de extraccin heptica como
los frmacos que se someten a metabolismo de fase I se
deben reducir en un 40% con el fin de alcanzar los perfiles

Volumen 38, Suplemento 1, abril-junio 2015 S181

Vsquez-Mrquez I y col. Consideraciones anestsicas para el manejo de frmacos

farmacocinticos del paciente joven(9). En el cuadro IV se
ve la influencia que ejerce la edad sobre algunos frmacos
dependiendo de la capacidad heptica disminuida y flujos
hepticos limitados.
De la misma manera en el rin existe disminucin del
flujo sanguneo renal, filtracin glomerular y excrecin tubu-
lar. La disminucin de la velocidad es variable y la filtracin
glomerular disminuye de 35 a 40% en pacientes de 70 aos
Este documento
respecto es elaborado
a jvenes. por Medigraphic
Estos hechos adquieren relevancia en
la utilizacin de ciertos frmacos como: aminoglucsidos,
atenolol, digoxina, litio, cimetidina clorpropamida, procai-
namida. En todos ellos, la dosis se ajustar de acuerdo con
estas alteraciones. Para efectuar este ajuste puede estimarse
el aclaramiento de creatinina de acuerdo con la siguiente
frmula: aclaramiento de creatinina = (140 - edad x peso
corporal (kg) 72 x creatinina srica (mg/dL) multiplicando
el resultado por 0.85 en mujeres(10).
EXCRECIN
La excrecin renal declina tambin con la edad. El aclara-
miento de la creatinina puede reducirse hasta en 50%, a los
80 aos (comparado con jvenes de 25-30 aos) es de 140
mL/min, de 40-55 aos es de 127 mL/min, de 65 a 75 es de
110 mL/min y de 75 a 85 es de 95 mL/min. La excrecin de
las drogas se afecta en forma similar, la filtracin glomerular
y las funciones excretoras tubulares se afectan por igual. Esto
puede resultar en un claro incremento de la vida media de las
drogas y tendencia a acumulacin y produccin de efectos
txicos. Ejemplo: digoxina, que se elimina por rin. Las
siguientes drogas disminuyen su eliminacin renal en ancia-
nos: aminoglucsidos, ampicilina, cefalosporinas, doxiciclina,
sulfonamidas, tetraciclinas, tiazidas, furosemida, atenolol,
fenobarbital, amantadina, cloropropamida. Se deben consi-
derar sobre todo los antibiticos usados profilcticamente(11)
(Figura 2).
FARMACODINAMIA
Estudia cmo un frmaco especfico afecta el cuerpo, regula la
biodisponibilidad, distribucin y depuracin de los frmacos
en funcin del tiempo y la dosis utilizada (Figura 3).
La biodisponibilidad es la fraccin de droga que entra
al organismo directamente a la circulacin sistmica, la
cual depende de la ruta de administracin, las propiedades
qumicas y su absorcin. Cuando se administra va intrave-

Cuadro IV. Influencia de la edad sobre el metabolismo heptico fase I y fase II. Flujo limitado y capacidad limitada.

Metabolismo heptico Reduccin Sin cambios

Flujo limitado Petidina, morfina, propanolol, verapamilo,
amitriptilina, xilocana
Capacidad limitada Teofilina Diazepam, cido acetil saliclico, fenitona
Metabolismo heptico Ac, valproico, warfarina
Fase I Ibuprofeno, lidocana, diltiazem, propanolol, Warfarina, cafena, fenitona
teofilina, imipramina, amitriptilina verapamilo
Fase II Morfina Isoniacida, oxazepam, paracetamol,
tonacepam

Absorcin
Reduccin de la produccin de Ac. gstrico
Reduccin de la tasa de vaciado gstrico
Reduccin motilidad gastrointestinal
Reduccin flujo sanguneo gastrointestinal
Distribucin
Disminucin de la masa total del organismo
Incremento del porcentaje de grasa corporal
Disminucin del porcentaje de agua corporal
Disminucin de albmina plasmtica

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Reduccin de la superficie de absorcin

Excrecin
Disminucin de la filtracin glomerular
Disminuicin de la funcin tubular renal
Metabolismo
Reduccin de la masa del hgado
Reduccin del flujo sanguneo heptico Figura 2.
Reduccin de la capacidad metablica heptica
Fase 1 Cambios fisiolgicos en el
anciano que pueden afectar
la farmacocintica

S182 Revista Mexicana de Anestesiologa

 Vsquez-Mrquez I y col. Consideraciones anestsicas para el manejo de frmacos

Farmacodinamia de los medicamentos en funcin del tiempo y la dosis utilizada

Biodisponibilidad Distribucin

Figura 3.

Procesos farmacodinmicos
Depuracin de los medicamentos en el
paciente geritrico.

nosa no se afecta por el envejecimiento siendo til el 100% SENSIBILIDAD A FRMACOS

de las drogas; sin embargo, dada en forma extravascular
puede afectarse por los cambios del envejecimiento. Ya
se ha estudiado con buen nivel de evidencia la diferencia
en la respuesta a frmacos entre jvenes y ancianos. Estas
diferencias no slo tienen relacin con la dosis y sensibi-
lidad de los receptores en diversos tejidos, sino tambin
con la mayor o menor integridad de diversos mecanismos
homeostticos del individuo. Con relacin a estos ltimos
podemos sealar la mayor tendencia a hipotermia producida
por alcohol, neurolpticos y antidepresivos tricclicos, entre
otros. De igual forma la hipotensin postural, inducida por
antihipertensivos, neurolpticos, benzodiazepinas y agentes
antiparkinsonianos.
En cuanto a los frmacos con accin sobre el sistema
nervioso central tales como sedantes y tranquilizantes pue-
den entorpecer el control postural y favorecer la ocurrencia
de cadas.
En s los cambios farmacodinmicos, vienen definidos por
una disminucin progresiva de la respuesta homeosttica y
por cambios en el receptor especfico o en la respuesta del
rgano diana. La disminucin de la respuesta homeosttica se
caracteriza por: a) alteracin del control postural; b) reduccin
de la respuesta circulatoria al ortostatismo; c) alteracin de la
termorregulacin, y d) menor plasticidad de la funcin cog-
nitiva. Por este comportamiento, el frmaco que intervenga
sobre uno de estos sistemas aumentar mucho sus efectos ad-
versos modificando su efecto teraputico. A nivel de receptor
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y rgano diana tienen lugar modificaciones en la densidad y
Los efectos secundarios de una droga forman parte de la
caractersticas del receptor, as como modificaciones en la
propia accin farmacolgica del medicamento, pero cuya
seal de transduccin. Disminucin de la respuesta inotrpi-
ca y cronotrpica del miocardio, dependiente de receptores
beta, sin que se modifique su efecto hipotensor. Aumento de
la sensibilidad de los receptores de BZ en el anciano, por lo
que estos pacientes son ms sensibles al efecto sedante de
dichos frmacos(12).
Con respecto a la afinidad y sensibilidad de receptores se
ha sealado la disminucin de respuesta de receptores beta,
tanto frente a frmacos agonistas como el isoproterenol y
antagonistas como propanolol, alteran sus efectos debido a la
mayor o menor sensibilidad de los receptores, los cuales dis-
minuyen en el nmero y afinidad hacia los frmacos. Tambin
hay cambios en los sistemas enzimticos y alteraciones del
flujo sanguneo local, afectando estos cambios principalmente
al sistema nervioso central, cardiovascular y urogenital. Por
ejemplo, el cambio en el nmero y sensibilidad de receptores
podra explicar la mayor sensibilidad a las benzodiazepinas
y la facilidad para el sangrado con anticoagulantes orales;
los reflejos baro receptores son menos eficaces y por esto
cualquier frmaco hipotensor produce una marcada hipo-
tensin ortosttica en el paciente. La sntesis de factores de
coagulacin es ms lenta facilitando el sangrado frente a
medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios;
los quimiorreceptores carotideos son menos activos haciendo
ms frecuentes las depresiones respiratorias por opiceos y
BZ, por ltimo, la capacidad de termorregulacin empeora,
facilitando el desarrollo de hipotermias por barbitricos y
neurolpticos.
EFECTOS SECUNDARIOS Y REACCIONES
ADVERSAS
aparicin resulta indeseable en el curso de la aplicacin, por
ejemplo: la sequedad de boca en el curso de un tratamiento
con anticolinrgicos. El efecto secundario puede ser produ-
cido por dos tipos de efectos: por un efecto primario y por un
efecto colateral. Ejemplo de esto sera el efecto hipntico del
propofol y el dolor que produce en su administracin, todos

Volumen 38, Suplemento 1, abril-junio 2015 S183

Vsquez-Mrquez I y col. Consideraciones anestsicas para el manejo de frmacos
los frmacos pueden tener efectos secundarios, stos pueden
ser leves y resolverse por s solos o ameritar tratamiento, los
ejemplos pueden ser la sequedad de boca producida por la
atropina o el dolor de la administracin del propofol se puede
dejar que se resuelvan solos; pero los efectos secundarios ex-
trapiramidales: parkinsonismo, reacciones distnicas agudas,
discinesias tardas de los neurolpticos pueden ameritar ser
tratados(13).
En cuanto a las reacciones adversas de un medicamento.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) las define como
cualquier efecto nocivo, no deseado, no intencional de una
droga, que aparece a dosis utilizadas en humanos con fines
profilcticos, diagnsticos o teraputicos, se excluyen los conozcan las posibles interacciones que se producen entre
fallos, la incidencia en poblacin general que pueden ser de
1 a 30%; sin embargo, en pacientes ancianos puede presen-
tarse hasta en 75%. Se sabe que cuando se administran seis
medicamentos o ms, la probabilidad de un efecto adverso
por interaccin entre ellos es del 5%, y cuando se dan ms
de quince, la probabilidad aumenta por encima del 40%.
Adems, se aade la antibioterapia profilctica para la ci-
ruga y la medicacin crnica que toma el paciente hasta el
momento de la ciruga. Como un problema especial debemos
mencionar la reaccin alrgica. Adonde el frmaco o sus
metabolitos adquieren carcter antignico. Aqu se requiere
un contacto sensibilizante previo con ese mismo frmaco u
otro de estructura parecida y un contacto desencadenante que
provoque la reaccin antgeno-anticuerpo. En general, se con-
sidera la posibilidad de una reaccin adversa medicamentosa
cuando ocurre inmediatamente despus de la administracin
del frmaco, y presenta manifestaciones de hipersensibilidad
(anafilaxia) o bien, si se afectan varios rganos o sistemas.
Esta forma de presentacin inespecfica de las reacciones
adversas medicamentosas hace muy difcil su diagnstico(14).
Rawlins y Thompson propusieron una clasificacin de
las reacciones adversas, basndose en dos aspectos bsicos:
la posibilidad de prediccin de las reacciones adversas y su
relacin con la dosis, agrupndolas en dos tipos, A y B.
Reacciones tipo A: tienen efectos aumentados o exagerados
de un frmaco. Se relacionan con la accin farmacolgica
de la droga con una incidencia muy alta cerca de 80%. Las
reacciones tipo B (bizarras): bizarras por no asociarse con
la farmacologa habitual de la droga. Son relativamente raras
y dependen poco de la dosis. Su incidencia es de 1/10,000. La
clasificacin de Rawlins y Thompson no da cabida a algunos
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efectos nocivos derivados claramente del uso correcto de
frmacos, por lo que se ha propuesto adicionar tres grupos
ms: reacciones tipo C o continuas; relacionadas con el uso
prolongado de un frmaco. Entre stas, se pueden clasificar
la dependencia a ansiolticos, la nefropata por analgsicos o
la discinesia tarda por antipsicticos(15).
Reacciones de tipo D demoradas o retardadas: efectos
nocivos que slo se manifiestan a largo plazo, an si su
S184
desarrollo puede comenzar ya desde las primeras etapas de
la terapia. Estas reacciones incluyen la teratognesis y la
carcinognesis. Reacciones de tipo E por dejar de usarse
el frmaco, manifestadas por un rebote, presentando una
respuesta clnica que ya se haba abolido o atenuado por el
tratamiento; estas reacciones dependen del ajuste fisiolgi-
co del organismo a la administracin del frmaco(16). Un
aspecto fundamental viene a ser la prctica anestsica donde
se aplican numerosos frmacos, por lo que no es extrao
que se produzcan interacciones. El mayor nmero de estas
interacciones se da en los pacientes que reciben medicaciones
mltiples, por tanto, es importante que los anestesilogos
las diferentes terapias farmacolgicas que recibe el paciente
anciano durante el perodo perioperatorio. Los medicamen-
tos anestsicos interfieren entre ellos bien por mecanismos
farmacocinticos (biodisponibilidad, metabolismo, unin a
protenas) o farmacodinmicos (perfil farmacolgico, perfil
teraputico). O la rpida suspensin del medicamento invo-
lucrado es probablemente la medida ms importante para
reducir la morbimortalidad. Entre los medicamentos que
pueden estar tomando los pacientes en el perodo preopera-
torio debemos recordar: medicamentos que actan sobre el
aparato respiratorio, aparato cardiovascular, sistema nervioso,
aquellos administrados a travs de la va ocular. Las causas
ms frecuentes suelen ser una rpida absorcin del frmaco,
una administracin intravascular inadvertida, o la inyeccin
de soluciones muy concentradas. El peligro de este tipo de
reacciones es directamente proporcional a la concentracin
de alcanzada en la circulacin; la concentracin plasmtica
depende de la dosis administrada, de la va de administracin
como se mencion anteriormente, patologas asociadas, insu-
ficiencia heptica, insuficiencia cardaca, hipoxia, acidosis, y
de ciertos frmacos (ejemplo cimetidina) que pueden alterar
la cintica de los frmacos.
INTERACCIN MEDICAMENTOSA
Cuando los efectos de un medicamento son modificados debi-
do a la administracin de otro medicamento, al mismo tiempo,
este hecho se ha definido como interaccin medicamentosa;
esa interaccin puede resultar en la disminucin, anulacin
o aumento del efecto de uno de los dos medicamentos(17).
La incidencia de las reacciones medicamentosas en los
ancianos es de 10 a 20% debido al nmero de frmacos que
reciben por enfermedades concomitantes crnicas o agudas.
Estas interacciones pueden ser clasificadas como fsico qu-
micas, farmacocinticas y farmacodinmicas. Se considera
interaccin fsico qumica o interaccin de frmaco a fr-
maco cuando dos o ms medicamentos interactan entre s,
por mecanismos puramente fsicos-qumicos. La interaccin
frmaco-dinmica ocurre cuando existe adicin del efecto
Revista Mexicana de Anestesiologa
 Vsquez-Mrquez I y col. Consideraciones anestsicas para el manejo de frmacos

o antagonismo de los frmacos a nivel de receptores o en
los puntos clave de su mecanismo de accin. La interaccin
farmacocintica ocurre cuando uno de los frmacos es capaz
de modificar la absorcin, distribucin, biotransformacin
y eliminacin de otro. Existen factores que precipitan la
reaccin medicamentosa tales como: riesgo relacionado con
el paciente, al medicamento y a la prescripcin mdica. Los
factores relacionados con el paciente: algunas poblaciones
son ms sensibles para presentar la reaccin medicamentosa
como los ancianos, sometidos a procedimientos quirrgicos,
en unidades de terapia intensiva e inmunedeprimidos. Los
factores de riesgo relacionados con el medicamento se des-
tacan en la potencia como inductor e inhibidor enzimtico y
el margen teraputico del frmaco, o sea, la relacin entre
las dosis mximas, la va de administracin de un 1.15 hasta
62.3%, las frmacos cuando se asocian ejemplo midazolam-
fentanyl. Esa interaccin es la de mayor gravedad por sus
efectos aditivos sobre el sistema nervioso central, se puede
minimizar este efecto con el monitoreo continuo mientras
el paciente queda fuera de los efectos de los frmacos y la
posibilidad de depresin respiratoria(15-19).
Por otro lado los factores de riesgo asociados con la
prescripcin mdica se refieren al nmero elevado de medi-
camentos prescritos asociado con la complejidad del cuadro
clnico en los pacientes seniles. Se ha reportado como ms
susceptibles a reaccin medicamentosa a las mujeres y a las
personas mayores de 60 aos 38-50% siendo estos pacientes,
ms vulnerables con ms deterioro en las funciones hepti-
cas y renales, as como a la disminucin del metabolismo y
eliminacin de los medicamentos.
PRESCRIPCIN INADECUADA
La prescripcin potencialmente inadecuada se define en fun-
cin de la falta de valoracin por parte de los mdicos, al no
considerar lo siguiente; el riesgo-beneficio que persigue al
prescribir el frmaco a un paciente, exceso de prescripcin,
eleccin incorrecta del medicamento, dosis excesiva y el
tiempo de duracin de los tratamientos, nmero de frmacos
que se prescriben, las prescripciones propias de los pacientes,
subprescripciones, es decir no prescribir un medicamento
clnicamente indicado, aun cuando no est contraindicado
dicho frmaco.
Evitar el uso de los medicamentos inadecuados y de alto
riesgo en los pacientes ancianos es una responsabilidad
obligatoria para los anestesilogos y mdicos que tratan
enfermedades concomitantes cuando los pacientes van a
ser sometidos a procedimientos anestsico-quirrgicos, con
frecuencia los mdicos desconocen los frmacos que reciben
los pacientes y los pacientes manejan diferentes recetas de
diferentes colegas quienes tienen escasa comunicacin entre
ellos y los enfermos, esto puede llevar a una duplicidad de
medicamentos, interaccin de drogas polifarmacia sin con-
trol y efectos adversos. Una herramienta de buena utilidad
para quien prescribe son los criterios de Beers y de Stopp
y Start, entre otros. Estos criterios estn bien establecidos
para el buen uso de la los frmacos en una clase de pacientes
tan vulnerables como son los pacientes ancianos, son los
ms estudiados y actualizados por consenso de expertos y
estudios del ms alto nivel de evidencia. El objetivo de los
criterios de Beers es concientizar al mdico y al paciente
para la buena prescripcin mdica. Los de Stopp y Start.
Stopp es una herramienta de deteccin de las recetas de per-
sonas ancianas y Start es una ayuda a alertar al tratamiento
adecuado(20).
Los criterios de Beers (descritos en l991 y actualizados
en el 2012) apoyados por la Sociedad Americana de Ge-
riatra y 11 expertos en farmacoterapia geritrica donde se
incluyeron 53 criterios divididos en tres categoras (Figura
4) ya mencionamos que su objetivo es la concientizacin
de mdicos y paciente sobre el mejoramiento continuo de
la prescripcin medicamentosa, puesto que las indicacio-
nes no siempre son claras y los mdicos deben tener en
cuenta varios factores, de medida de calidad claramente

1. Medicamentos 2. Medicamentos potencialmente

potencialmente inapropiados
y deben evitarse en los
adultos mayores
inapropiados que pueden exacerbar
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ciertas enfermedades o sndromes
geritricos

Figura 4.
3. Frmacos potencialmente inapropiados
que merecen un nivel extra de precaucin Criterios de Beers para la correcta prescrip-
y vigilancia mdica en la prescripcin cin de frmacos.

Volumen 38, Suplemento 1, abril-junio 2015 S185

Vsquez-Mrquez I y col. Consideraciones anestsicas para el manejo de frmacos
definidos, de fcil aplicacin, y si se miden con informacin
de la literatura de alto nivel de evidencia cientfica(21). La
toma de decisin ser la correcta cuando se prescriben
medicamentos.
Los criterios de Stopp/Start, criterios que se han am-
pliado y actualizado de 2008 a 2013, con el fin de mini-
mizar la prescripcin inadecuada en las personas mayores.
Se basan en una revisin actualizada, por un grupo de
expertos europeos incrementando los criterios iniciales
en 31% con un consenso de 19 expertos de 13 pases.
El objetivo principal de dichos criterios es proporcionar
reglas especficas basadas en la evidencia para evitar
prescripciones potencialmente inadecuadas y posibles
omisiones de prescripcin, mejoramiento de la prescrip-
cin, prevenir eventos adversos de los medicamentos y
disminuir el uso excesivo de medicamentos innecesarios
de acuerdo con las patologas de los pacientes. Estos cri-
terios mencionados no sustituyen la experiencia y buen
juicio clnico de los mdicos expertos en la prescripcin
de medicamentos, slo son auxiliares para guiarnos en
reflexiones peridicas cada vez que recetamos algn
medicamento.
POLIFARMACIA
De acuerdo con la OMS la polifarmacia es el uso simultneo
de tres o ms medicamentos. Aproximadamente dos tercios
de la poblacin geritrica utiliza uno o ms medicamentos
al da. Los pacientes mayores de 65 aos usan un promedio
de 2 a 6 frmacos prescritos y de l-3 sustancias no pres-
critas por mdicos (compra libre), o de uso herbolario.
Los adultos mayores presentan generalmente mltiples
enfermedades y son valorados por varios especialistas de
la salud (cardilogo, nefrlogo, gastroenterlogo, mdi-
cos de primer contacto, etc.). Sin comunicacin alguna
entre estos profesionales, termina con una prescripcin
inapropiada de varios frmacos, dando por resultado un
pobre entendimiento de los mecanismos farmacolgicos
complicados, mayor riesgo de interacciones farmacolgi-
cas, duplicidad de tratamiento y reacciones adversas. En
el cuadro V se muestra de acuerdo con el grupo de edad el
promedio de medicamentos recibidos para considerarlos
como polifarmacia.
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Cuadro V. Representa la prevalencia de polifarmacia de acuerdo con el grupo de edad la cantidad de frmacos recibidos.
Nmero de
Grupo de edad medicamentos
> 64 3.1
65-74 2.2
> 75 4.2
S186
CUNDO SUSPENDER MEDICAMENTOS
UTILIZADOS CRNICAMENTE EN
ENFERMEDADES ASOCIADAS?
El tratamiento con la mayor parte de las medicaciones
crnicas no relacionadas con la ciruga puede continuarse
durante el perodo perioperatorio, sin correr ningn riesgo
adicional para el paciente. En algunos casos, el beneficio
de suspender el tratamiento supera el riesgo de continuarlo
como ocurrira con los anticoagulantes orales, los IMAO;
o bien, en pacientes con insuficiencia renal(22). Asimismo,
las plantas medicinales y suplementos nutricionales, cuyo
uso se ha hecho muy popular, deberan suprimirse antes de
la ciruga al ser sus efectos perjudiciales o desconocidos.
Para algunos frmacos, el riesgo sigue siendo incierto, lo
cual conduce a decisiones individuales, valorando en cada
paciente el riesgo-beneficio de continuar o suprimir la
medicacin. La rapidez con que se comercializan nuevos
frmacos agrava en parte esta situacin, al desconocerse
las consecuencias derivadas de la suspensin brusca de los
mismos. Al suspender la medicacin que recibe un paciente
en perioperatorio, representa ciertos riesgos y no dependen
nicamente de los frmacos que recibe crnicamente, sino
de la gravedad de la patologa y del grado de control al-
canzado con el tratamiento, as como la presencia de otras
enfermedades, del procedimiento quirrgico y de la tcnica
anestsica que se seleccione.
Cuando menos el 5% de los pacientes sometidos a ci-
ruga presentan complicaciones directamente atribuibles a
la suspensin de medicamentos, existiendo una asociacin
entre el tiempo que dura la interrupcin del tratamiento, es-
pecialmente con medicamentos cardiovasculares, y el riesgo
de complicaciones. Se sugiere suprimir transitoriamente la
medicacin innecesaria previamente a la ciruga, el tiempo
mnimo de suspensin generalmente es de 4-5 veces su vida
media permitiendo la eliminacin del frmaco y sus meta-
bolitos activos. El objetivo ser reconocer la medicacin
necesaria de la innecesaria o perjudicial tomando en cuenta
previo cuestionamiento con el paciente o sus familiares los
frmacos de venta sin receta, las plantas medicinales, los
suplementos dietticos y el posible uso o abuso de sustancias
txicas, la interrupcin perioperatoria del tratamiento puede
provocar un agravamiento de la enfermedad que presente el
Porcentaje de
polifarmacia Definicin de polifarmacia
19 5 o ms
24 6 o ms
34 5 o ms
Revista Mexicana de Anestesiologa
 Vsquez-Mrquez I y col. Consideraciones anestsicas para el manejo de frmacos

Cuadro VI. Interaccin de algunos medicamentos en anestesia

Interaccin Efecto
Agentes neuromusculares + corticoesteroides, inmunosupresores, Disminuyen la duracin del bloqueo
antiulcerosos anti-H2, antiulcerosos IBP
agentes neuromusculares + polimixinas, lincosamidas, magnesio, Potencian el bloqueo, aumentando la duracin
agonistas a2-adrenrgicos, agonistas -adrenrgicos, bloqueadores
de los canales del calcio
Dextrometorfano en combinacin con antidepresivos IMAO Reacciones ex citatorias
Enflurano en combinacin con antidepresivos tricclicos Convulsiones
Isoflurano o succinilcolina en combinacin con anfetaminas Hipertermia y rabdomilisis
Petidina en combinacin con antidepresivos IMAO Reacciones ex citatorias
Petidina ms antidepresivos ISRS Sndrome serotoninrgico

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; antiulcerosos anti-H2, IBP: bloqueadores de los receptores H2 de la histamina; inhibidores de
la bomba de protones; antidepresivos ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

paciente o condiciones crticas, en las que el estrs quirrgico
aumenta la vulnerabilidad y fragilidad del paciente. Algunos
medicamentos que favorecen mecanismos homeostticos
cardiovasculares o endocrinos, si se retiran de forma brusca,
pueden provocar un sndrome de privacin o un fenmeno
de rebote. Sin embargo, mantener la medicacin tambin
puede alterar la respuesta a los frmacos utilizados durante
la anestesia, o agravar los riesgos de la intervencin qui-
rrgica, desafortunadamente debido a la vulnerabilidad de
los ancianos en la literatura casi no existen artculos de un
buen nivel de evidencia. Por esta razn, es necesario valo-
rar en cada paciente senil el riesgo-beneficio para tomar la
decisin ms adecuada manejando con calidad y seguridad a
los pacientes. Considerando las recomendaciones generales
disponibles en la actualidad. A continuacin analizamos: las
interacciones relevantes durante la anestesia (Cuadro VI).
CONCLUSIONES
Finalmente podemos concluir que al prescribir algn medi-
camento para un paciente anciano se sugiere: seleccionar un
tratamiento farmacolgico adecuado, valorar inicialmente
las funciones hepticas, renal, neurolgica y la sensibilidad
del paciente anciano normal o con sndrome de fragilidad y
vulnerable con poca tolerancia al estrs quirrgico. Segn la
farmacocintica del medicamento, ajustar las dosis cuando
sea necesario. Revisando peridicamente el tratamiento,
evitando la cronicidad de frmacos y la administracin
innecesarios y asegurarse de que no existen interacciones
negativas al asociar nuevos productos. Sin olvidar la posi-
bilidad de interacciones farmacolgicas con otros frmacos
que reciba el paciente para control de enfermedades crni-
cas; tambin debemos recordar que la polifarmacia (ms de
4-5 frmacos) es un factor de riesgo en la presentacin de
reacciones adversas y efectos secundarios. Los tratamientos
se deben iniciar a dosis ms bajas, que en pacientes jvenes
casi en 50% o dos terceras partes menos que la del adulto
joven, incrementndola paulatinamente hasta conseguir el
efecto teraputico deseado, valorando nuevos sntomas o
reacciones adversas; explicando con claridad o poniendo por
escrito, la pauta teraputica y ajustando las dosis de manera
individual cuando sea necesario.

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