Nr. Contract ncheiat cu casa de asigurri de sntate..
ADEVERIN Nr. ../data.
Se adeverete prin prezenta c pacientul ..(nume prenume)
CNP.. este internat ncepnd cu data de ..n secia. cu FOCG nr.
Prezenta s-a eliberat n vederea prescrierii de medicamente cu i fr
contribuie personal n ambulatoriu pentru medicamentele i materialele sanitare din programele naionale de sntate, pentru medicamentele aferente bolilor pentru care este necesar aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate/caselor de asigurri de sntate, precum si pentru medicamentele aferente afeciunilor cronice altele dect cele cuprinse n lista cu DCI-urile pe care a depus-o spitalul la contractare.
Semntura, cod paraf medic ef de secie
NOT: se menioneaz n foaia de observaie clinic general numrul i