STANDAR TKP 1 MATERI

Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan

EP 1 tata kelola (SOTK).
Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas
EP 2 pengelola
Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para
EP 3 manajer.
Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap
EP 4 tata kelola pimpinan
Jumlah

STANDAR TKP 1.1

EP 1 Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakit

EP 2 Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakit

EP 3 Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik

Jumlah

STANDAR TKP 1.2

Implementasi persetujuan renstra dan rencana

EP 1 anggaran tahunan, serta regulasi RS

EP 2 Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan

Implementasi program yang terkait dengan pendidikan

EP 3 para profesional kesehatan serta penelitian
Jumlah

STANDAR TKP 1.3

EP 1 Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang

Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA

EP 2 untuk mencapai misi rumah sakit
Jumlah

STANDAR TKP 1.4

EP 1 Penetapan pimpinan dan manajer RS

Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan para

EP 2 manajer

EP 3 Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekali

Jumlah

STANDAR TKP 1.5

Adanya penetapan program mutu dan keselamatan

EP 1 pasien

Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan

EP 2 keselamatan pasien serta tindak lanjutnya
Jumlah

STANDAR TKP 2
Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan
EP 1 RS/manajer senior
Implementasi pengelolaan operasional RS oleh
EP 2 manajer senior atau direktur sesuai uraian jabatan

Penyampaian rekomendasi dari manajer senior atau

direktur kepada badan pengelola/dewan pengawas
EP 3 tentang kebijakan-kebijakan yang diperlukan
 Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan
EP 4 yang telah ditetapkan
Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada
EP 5 peraturan perundang-undangan yang berlaku
Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan
EP 6 regulator
Jumlah

STANDAR TKP 3
EP 1 Implementasi pengenalan para pimpinan RS
EP 2 Implementasi penentuan misi RS

EP 3 Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi RS

EP 4 Implementasi misi dan regulasi RS tersebut
Jumlah

STANDAR TKP 3.1

Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana

EP 1 strategi dan operasional dengan tokoh masyarakat

Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat

bersama pimpinan organisasi pelayanan kesehatan
EP 2 lain

Implementasi kerjasama dengan individu atau

kelompok pemangku kepentingan dalam rencana
EP 3 stratejik dan operasional
Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan
EP 4 penyakit
Jumlah

STANDAR TKP 3.2

Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan
EP 1 pelayanan
Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di
EP 2 RS
Implementasi renstra RS tentang jens asuhan dan
EP 3 pelayanan
Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan
EP 4 teknologi/ peralatan eksperimental
Jumlah

STANDAR TKP 3.2.1

Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai

EP 1 rekimendasi yang berwenang
EP 2 Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebut
Implementasi penggunaan alat dan perbekalan
EP 3 tersebut
Jumlah

STANDAR TKP 3.3

Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan

EP 1 manajemen

EP 2 Pendokumentasian kontrak kerja

EP 3 Implementasi kontrak kerja tersebut

EP 4 Implementasi seleksi dari kontrak klinis

EP 5 Implementasi seleksi manajemen kontrak
Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak
EP 6 diakhiri
Jumlah

STANDAR TKP 3.3.1

Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
EP 1 sakit

Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar

terkait program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 2 pasien rumah sakit

EP 3 Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja tersebut

Jumlah

STANDAR 3.3.2

Implementasi penetapanpelayanan pelayanan yang

akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah
EP 1 sakit

Implementasi pemberian kewenangan praktisi

independen diluar rumah sakit dalam memberikan
EP 2 pelayanan
Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang
EP 3 dipersyaratkan
Implementasi monitoring kinerja praktisi independen
EP 4 tersebut
Jumlah

STANDAR TKP 3.4

EP 1 Implementasi pelatihan manajemen mutu

Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan

EP 2 keselamatan pasien

EP 3 Implementasi penilaian kinerja profesional

Jumlah

STANDAR TKP 3.5

EP 1 Implementasi regulasi penerimaan staf

EP 2 Implementasi regulasi untuk retensi staf
EP 3 Implementasi pelatihan staf
EP 4 Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS
Jumlah

STANDAR TKP 4
EP 1 Struktur organisasi RS dan unit kerja
EP 2 Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas RS
EP 3 Implementasi dukungan komunikasi antar profesi
Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan
EP 4 kebijakan
EP 5 Implementasi pengawasan isu etika profesi
EP 6 Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik
Jumlah

STANDAR TKP 5

EP 1 Persyaratan jabatan

EP 2 Pendokumentasian uraian jabatan

Jumlah

STANDAR TKP 5.1

Implementasi keseragaman pendokumentasian

EP 1 program kerja tiap unit

Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini

EP 2 dan yang direncanakan

EP 3 Implementasi regulasi tiap unit kerja

EP 4 Implementasi pelatihan staf
Jumlah
STANDAR TKP 5.1.1
Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap
EP 1 departemen atau pelayanan
Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar
EP 2 depertemen atau pelayanan lain
Jumlah

STANDAR TKP 5.2

EP 1 Implmentasi standar fasilitas dalam pelayanan
Implementasi pengadaan peralatan medis yang
EP 2 dibutuhkan dalam pelayanan
Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang
EP 3 memberikan pelayanan
Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang
EP 4 memberikan pelayanan
EP 5 Tindak lanjut kekurangan sumber daya
Jumlah

STANDAR TKP 5.3

EP 1 Persyaratan jabatan di unit kerja
Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan
EP 2 tersebut
Jumlah

STANDAR TKP 5.4

EP 1 Pendokumentasian orientasi staf

EP 2 Implementasi orientasi tersebut
Jumlah

STANDAR TKP 5.5

EP 1 Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan

EP 2 Implementasi evaluasi kinerja staf RS

EP 3 Implementasi program pengendalian mutu
EP 4 Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu
EP 5 Implementasi pelaporan tentang indikator mutu
Jumlah

STANDAR TKP 6
EP 1 Penetapan tentang perlindungan dan hak pasien
Penetapan program kerja untuk mengelola etika
EP 2 rumah sakit
 Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional
dan international dalam mengembangkan etika rumah
EP 3 sakit
Jumlah

STANDAR TKP 6.1

EP 1 Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS
Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur kepada
EP 2 pasien
Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, transfer
EP 3 dan pemulangan pasien

EP 4 Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang teliti

Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial
EP 5 yang merugikan asuhan pasien
Jumlah

STANDAR TKP 6.2

Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite

etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam
EP 1 asuhan pasien

Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite

etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam
EP 2 pelayanan non klinis
EP 3 Implementasi dukungan tersebut
Adanya pendokumentasian laporan yang aman
EP 4 masalah etis dan hukum/ legal
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

DOKUMEN SASARAN SKOR

Regulasi RS: Pimpinan RS
1.Pengorganisasian rumah sakit
2.Hospital Bylaws
3.SK pengangkatan

Dokumentasi :
Bukti evaluasi kinerja

SKOR
Regulasi : Pimpinan RS
Ketentuan di Hospital bylaws,
- Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
- Yang melakukan review berkala
- Yang mengumumkan visi & misi ke publik.
Dokumentasi :
1.SK Misi rumah sakit
2.Dokumen review berkala

SKOR
Regulasi RS Pimpinan RS
Ketentuan di Hospital by:laws :
- Yang menyetujui renstra
- Yang meneyetujui rencana tahunan
- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Yang menyetujui pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
Dokumen
1.SK pemilik ttg renstra & RKA
2.SK pendelegasian kewenangan
3.Hospital By Laws
4.Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit

SKOR
Regulasi RS: Pimpinan RS
Ketentuan di hospital bylaws :
- Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal
dan operasional rumah sakit
- Yang mengalokasikan sumber daya
Dokumen
RKA

SKOR
Regulasi RS : Pimpinan RS
Ketentuan di hospital by laws ;
- Yang menetapkan Direktur rumah sakit
- Evaluasi kinerja Direktur
Dokumen
1.SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
2.Dokumen penilaian kinerja
3.Laporan bulanan & rapat evaluasi

SKOR
Acuan: Pimpinan RS
1.Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994
2.Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes,
2008
3.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan,
monitoring, pelaporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Dokumentasi :
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

SKOR
Regulasi : Pimpinan RS
Persyaratan Direktur RS
Uraian tugas Direktur

Dokumentasi :
1.Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
2.Laporan bulanan kpd dewan pengawas
3.Hasil inspeksi dan rekomendasi
2.Laporan bulanan kpd dewan pengawas
3.Hasil inspeksi dan rekomendasi

SKOR
Dokumentasi : Pimpinan RS
1.SK pengangkatan
2.Dokumen bukti proses penetapan misi RS
3.Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

SKOR
Dokumentasi : Pimpinan RS
1.Undangan rapat dinkes
2.Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah
sakit. Misal perkumpulan diabet,
3.Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku
kepentingan
4.Dokumen pelaksanaan, surat tugas

SKOR
Regulasi : Pimpinan RS
Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,
Dokumentasi :
1.Renstra
2.Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
3.Rapat koordinasi dan laporan bulanan

SKOR
Regulasi Pimpinan RS
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan
peralatan habis pakai
Dokumentasi :
1.Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
2.Daftar alat dan obat standar
3.Daftar mutasi alat dan obat.
Regulasi Pimpinan RS
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan
peralatan habis pakai
Dokumentasi :
1.Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
2.Daftar alat dan obat standar
3.Daftar mutasi alat dan obat.

SKOR
Regulasi : Pimpinan RS
Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring
kontrak.manajerial dan kontrak klinis
Kebijakan mengakhiri kontrak
Dokumentasi :
1.Bukti kontrak
2.Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien
3.Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
4.Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas
pelayanan

SKOR
Regulasi : Pimpinan RS
Kebijakan monitoring klinik
Dokumentasi :
1.Survei kepuasan
2.Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja

SKOR
Regulasi Pimpinan RS
SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang
dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang
menerima konsul dari RS
Dokumentasi :
1.Daftar dokter kerja sama
2.Kontrak kerja
3.Dokumen kredensial
4.Audit kinerja

SKOR
Regulasi 1.Pimpinan RS
- Program diklat 2.Manajer keperawatan
Dokumentasi :
1.Bukti pelatihan manajemen mutu
2.Laporan bulanan
3.Bukti dokumen penilaian kinerja profesional

SKOR
Regulasi RS tentang penerimaan staf 1.Pimpinan RS
Dokumentasi : 2.Staf terkait
1.SK penunjukan
2.sertifikt pelatihan
3.Program pelatihan seluruh unit

SKOR
Dokumentasi : Pimpinan RS
Struktur Organisasi RS dan unit kerja

SKOR
Regulasi RS tentang persyaratan jabatan Pimpinan RS
Regulasi RS tentang uraian jabatan
Dokumentasi :
Sertifikasi dan dokumen pendukung

SKOR
Regulasi Pimpinan RS
Kebijakan dan prosedur
Formulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan,
agar seragam
Dokumentasi :
1.Program kerja tiap unit
2.RKA
3.Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan

0
 SKOR
Dokumentasi : Pimpinan RS
1.Rapat rutin
2.Rapat koordinasi

SKOR
1.Regulasi RS tentang standar fasilitas Pimpinan RS
2.Regulasi RS tentang standar ketenagaan

SKOR
Dokumentasi : Pimpinan RS
Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja

SKOR
Dokumentasi : Pimpinan RS
1.Pelaksanaan orientasi
2.Program Orientasi

SKOR
Dokumentasi : Pimpinan RS
1.Program kerja
2.Laporan bulanan ttg indikator mutu
3.Analisis terhadap capaian indikator mutu
4.Tindak lanjut atas hasil analisis
5.Laporan bulanan

SKOR
Dokumentasi : Pimpinan RS
1.SK Panitia etika RS
2.Program kerja Panitia Etika RS
Dokumentasi : Pimpinan RS
1.SK Panitia etika RS
2.Program kerja Panitia Etika RS

SKOR
Dokumentasi : Pimpinan RS
1.SK ijin RS
2.Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS
3.SK tarif RS
4.Rincian tagihan kepada pasien

SKOR
Regulasi RS: Pimpinan RS
1.Etika rumah sakit
2.SK Panitia Etik Rumah Sakit
3.SK Komite Medik
Dokumentasi :
1.Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
2.Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
3.Notulen rapat
4.Laporan

0
980
DAN PENGARAHAN

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
 10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

10
10
10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
10
50 0.00%

SKOR Maksimal
10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10
10
20 0.00%

SKOR Maksimal
10

10
10
10
10
50 0.00%

SKOR Maksimal
10

10
 10
30 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10
40 0.00%

0.00%
REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 0 980

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 980
CAPAIAN RS

Catatan : Halaman ini tidak perlu diisi/diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
 CAPAIAN

0.00%

0.00%

kan muncul otomatis.