Professional Documents
Culture Documents
RETINOBLASTOMA
No Register :090025
Ruangan : Melati
Tgl Masuk : 1 Mei 2017
Tgl Pengkajian : 1 Mei 2017
Diagnosa Medis : Retino Blastoma
1. Pengkajian
a. Identitas klien dan Keluarga
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 32 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Hibrida 10 Bengkulu
Penanggung Jawab : Tn. Z
Alamat : Jl.Hibrida 10 Bengkulu
Hubungan dengan Klien : Suami
b. Keluhan Utama : nyeri pada mata sebelah kanan
c. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien Ny. S masuk ke ruangan Melati RSUD M. Yunus Bengkulu pada
tanggal 1 Mei 2017 pukul 08.00 WIB dengan keluhan klien nyeri, demam,
kurang nafsu makan, gelisah, mata merah terjadi pembesaran pada mata
sebelah kanan. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 1 Mei 2017 pukul
09.00 WIB didapatkan nyeri, demam, kurang nafsu makan, gelisah, mata
merah, skala nyeri 8. Nyeri dirasakan pada saat malam hari, pada mata sebelah
kanan dengan TTV, TD: 130/80 mmHg, RR: 25 x/mnt, N: 120 x/mnt, S: 38C
2. Eliminasi
a. BAK
Kebiasaan 4-6x / hari 4-5x / hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas Khas
b. BAB
Kebiasaan 2x / hari 2x / hari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembek Lembek
Gangguan Tidak ada Tidak ada
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang dilakukan terhadap seluruh sistem tubuh yang dilakukan
dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yang terdiri dari :
a. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Metis
TTV
Suhu : 38C
Nadi : 120 x/m
TD : 130/80 mmHg
RR : 25 x/m
BB : 55 Kg
TB : 154cm
b. Kepala
Inspeksi : Rambut bersih, tidak ada ketombe dan luka di kulit
kepala, ujung rambut tidak bercabang dan tidak kusam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Pemeriksaan subyektif :Proyeksi sinar kurang baik, Persepsi warna baik.
Pemeriksaan obyektif: kelopak mata normal (pasangan simetris, gerakan
bebas, kulit normal, tepi kelopak tidak ada sekret), bola mata normal
(pasangan sejajar, gerakan normal, ukuran normal), tekanan bola mata
normal, konjungtiva normal, sklera (warna merah), iris (warna coklat,
pasangan simetris,)
d. Hidung
Inspeksi :Bentuk tulang hidung lurus, Tidak ada secret, Tidak ada
pembesaran chonchanasalis, Tidak ada polip.
Palpasi: Tidak ada sinus
e. Mulut
Inspeksi :Mukosa bibir lembab, Warna bibir merah muda, Warna lidah
merah muda
f. Telinga
Inspeksi :Daun telinga bagian belakang bersih, Tidak ada secret yang
mengeras, Tidak ada keluhan nyeri pada telinga bagian dalam.
g. Leher
Palpasi :Tidak ada pembesaran kelenjar tonsil, Tidak ada bendungan vena
jugolaris, Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
h. System respirasi
Inspeksi :Pola nafas normal/Eupnoe, Bentuk rongga dada normal, Tidak
ada retraksi otot-otot bantu pernafasan, Frekuensi pernafasan normal
(22x /menit)
Palpasi :Pergerakan dada kanan dan kiri simetris
i. System kardiovaskuler
Frekuensi denyut jantung normal 84x /menit, TD Menurun 110/70 mmHg
j. System perkemihan
BAK lancar
Inspeksi :Warna urine kuning jernih, Bau urine khas
k. System pencernaan
Inspeksi :Frekuensi BAB 3x sehari
l. System persyarafan: Normal
Kulit: Turgor kulit elastic dan permukaan tidak gersang
m. Genetalia
Inspeksi :Tidak ada kotoran, Labia Mayora dan Labia Minora bersih,
Tidak terdapat jamur, Warna merah muda, Terdapat keputihan.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri
3. Pemeriksaan Penunjang
USG Orbita
CT-Scan
Pungsi Lumbal
4. Analisa Data
DS :
Klien
mengatakannyeri pada
malam hari
2. Faktor keturunan / faktor Gangguan persepsi sensorik
Klien mengatakan
lingkungan penglihatan
gangguan pada
penglihatan
Mutasi sel
DO :
Klien tampak
Gen RB1 inaktif
meringis kesakitan
pada mata sebelah
kanan Protein RB1 tidak terproduksi
mata klien tampak
merah Pertumbuhan sel diretina
Terlihat pembesaran
tidak terkontrol
mata klien disebelah
kanan
Gangguan penerimaan
sensori pada lapisan poto
reseptor
Ketajaman penglihatan
Gangguan persepsi sensori
penglihatan
5. Diagnosa
6. Intervensi Keperawatan
No. Tgl / Jam Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf
Dx Hasil
1. Minggu, Setelah dilakukan 1. Kaji lebih lanjut 1. Dengan diketahui Kel 9
1 Mei 2017 tindakan keperawatan karakteristik nyeri, karakteristik dan
/ 08.00 selama 2 x 24 jam area dan sklanya skala nyeri
2. Berikan kompres
WIB diharapkan nyeri dapat mempermudah dan
dingin pada mata
berkurang menentukan
yang nyeri
Kriteria hasil : tindakan
3. Observasi TTV
nyeri berkurang atau 4. Kolaborasi dengan selanjutnya
2. Agar perdarahan
terkontrol tim medis dalam
Pasien tidak meringis dapat berhenti
pemberian analgesic
3. Mengetahui batas
lagi
TTV normal TTV
TD : 110/70- pasien karena
120/80 mmHg berpengaruh pada
N: 60-100 x/mnt
saat cemas
RR: 16-24 x/mnt 4. Menghilangkan
S: 36-37,5 C
nyeri, karena
memblokir syaraf
penghantar nyeri
Setelah dilakukan
1. Kaji lebih lanjut 1. Mengetahui
tindakan keperawatan
2. Minggu, persepsi sensorik seberapa besar Kel 9
selama 2 x 24 jam
1 Mei 2017 penglihatan klien tingkat persepsi
diharapkan persepsi 2. Kaji tingkat
/ 09.00 sensorik
penglihatan dapat ansietas / 2. Mengetahui
WIB
teratasi kecemasan seberapa besar
3. Beri penjelasan
Kriteria Hasil : kecemasan yang
tentang proses
mata klien sebelah dialami pasien
penyakitnya. 3. Meningkatkan
kanan kembali
pemahaman klien
normal
tentang proses
penyakitnya
7. Implementasi Keperawatan
8. Evaluasi Keperawaatan