LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AI
Umur : 84 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RM : 110906
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Permata Hijau
Tgl. Pemeriksaan : 30-10-2017
Rumah Sakit : Balai Kesehatan Mata Masyarakat

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada mata kanan
Anamnesis Terpimpin:

Nyeri dialami selama kurang lebih 2 bulan dan memberat 5 hari yang lalu,
nyeri dirasakan pada mata kanan, dirasakan terus menerus dan makin lama makin
memberat terutama jika pasien diruangan yang berAC. Pasien juga
mengeluhsering merasa silau sehingga pasien sulit membuka mata, pasien juga
sering-sering mengedipkan mata.Keluhan air mata berlebih ada pada mata kanan,
penurunan penglihatan ada terutama pada mata kanan.Riwayat operasikatarak
pada mata kanan tahun 2009 dan operasikatarak pada mata kiri tahun
2013.Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada. Riwayat trauma
tidak ada. Riwayat mata merah tidak ada. Riwayat berobat dengan keluhan yang
sama tidak ada. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan tidak ada. Riwayat
hipertensi tidak ada, Riwayat diabetes melitus tidak ada.

1
PEMERIKSAAN FISIS
STATUS GENERALIS
Keadaan umum :Sakit sedang/ Gizi baik/ Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 98 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,8 C

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

b c

Gambar (a) foto klinis oculus dextra et sinistra (b) foto klinis
oculus dextra (c) foto klinis oculus sinistra

2
1. Inspeksi
Inspeksi OD OS
Palpebra Edema tidak ada Edema tidak ada
Apparatus Hiperlakrimasi ada Hiperlakrimasi tidak ada
Lakrimalis
Silia Sekret tidak ada Sekret tidak ada
Konjungtiva Hiperemis tidak ada Hiperemis tidak ada
Bola mata Intake Intake
Mekanisme
muscular

Bergerak ke segala arah, Bergerak ke segala arah,

nyeri pada pergerakan nyeri pada pergerakan
bola mata tidak ada bola mata tidak ada
Kornea Fluoresence positif di Jernih
parasentral bagian nasal

Bilik mata depan Kesan normal Kesan normal

Iris Coklat, kripte ada Coklat, kripte ada
Pupil Bulat, sentral, RL positif Bulat, sentral, RC positif
Lensa IOL positif, sentral IOL positif, sentral

2. Palpasi
PEMERIKSAAN OD OS

NCT 14 14

Massa tumor Tidak ada Tidak ada

Glandula periaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

3
3. Tonometri (NCT)
TIO : OD: 14 mmHg OS: 14 mmHg

4. Visus
- VOD : 1/60 - VOS : 20/100

5. Campus Visual : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Color Sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Light Sense

Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tidak Langsung

OD Positif Positif
OS Positif Positif

8. Penyinaran Oblik

Penyinaran oblique OD OS
Palpebra Edema tidak ada Edema tidak ada
Silia Sekret tidak ada Sekret tidak ada
Konjungtiva Hiperemis tidak ada Hiperemis tidak ada
Kornea Fluoresence positif di Jernih
parasentral bagian
nasal
Bilik mata depan Kesan normal Kesan normal
Iris Coklat, kripte positf Coklat, kripte positif
Pupil Bulat , sentral , RC Bulat , sentral , RC
positif positif
Lensa IOL positif, sentral IOL positif, sentral

9. Oftalmoskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

4
10. Slit Lamp

- SLOD : Palpebra edema negatif, silia sekret negatif, konjungtiva

hiperemis negatif, kornea fluoresence positif di parasentral bagian

nasal,BMD VH4, iris coklat kripte positif, pupil bulat sentral, refleks

cahaya positif, lensa sentral, IOL positif.

- SLOS : Palpebra edema negatif, silia sekret negatif, konjungtiva

hiperemis negatif,kornea jernih, BMD VH4, iris coklat kripte positif,
pupil bulat sentral, refleks cahaya positi, lensa sentral, IOL positif.

RESUME
Ny. A umur 84 tahun datang ke Balai Kesehatan Mata Masyarakat dengan
keluhan nyeri pada oculi dextra yang dialami sejak kurang lebih 2 bulan dan
memberat 5 hari yang lalu, nyeri dirasakan pada mata kanan, dirasakan terus
menerus dan makin lama makin memberat terutama jika pasien diruangan yang
berAC. Fotofobia ada, blefarospasme ada, hiperlakrimasi ada. Terdapat penurunan
penglihatan terutama pada mata kanan.Riwayat operasi katarak pada mata kanan
tahun 2009.
Pemeriksaan oftalmologi pada okuli dextra kornea fluoresence positif parasentral
di bagian nasal. NCT OD: 14 mmHg, OS: 14 mmHg. Pada pemeriksaan visus
didapatkan VOD : 1/60 VOS: 20/100

DIAGNOSIS
Oculus Dextra Keratitis

DIAGNOSA BANDING
Konjungtivitis
Ulkus kornea
Uveitis

5
TERAPI
Terapi Non-Farmakologis
- Informed consent tentang diagnosis pasien
- Edukasi untuk hindari paparan debu, tidak menggosok mata, mencucitangan
setelah memegang mata yang sakit.
- Edukasi untuk menggunakan obat secara teratur, istirahat yang cukup
- Tutup verban OD

Terapi topikal
o Repithel EDMD 1 gtt/4 jam/OD
o Vitamin A 1000IU
o Aneurin hydrocloride 0.5 mg
o Calcium pantothenate 5.0mg
o Polygran EDMD 1 gtt/4 jam/OD
o Neomycin sulphate 1.5 mg
o Polimixin B sulphate 10.000 UI

PROGNOSIS
1.Quo ad vitam : Bonam
2.Quo ad sanationem : Bonam
3.Quo ad visam : Dubia ad malam
4.Quo ad kosmeticum : Bonam

6
 DISKUSI

Pasien ini didiagnosa dengan keratitis berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisis. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri pada mata dan trias
keratitis berupafotofobia, hiperlakrimasi, blefarospasme.
Pasien mengeluhkan nyeri disebabkan karena kornea mempunyai serabut
nyeri yang banyak, pada kebanyakan lesi pada kornea, baik superfisial maupun
profunda akan menyebabkan rasa nyeri dan fotofobia. Nyeri akan bertambah
parah dengan pergerakan dari kelopak mata (terutama kelopak mata superior) dan
akan terus terjadi hingga terjadi penyembuhan.
Blefarospasme juga terjadi karena terjadi defek pada epitel kornea,
menyebabkan saraf di kornea bereaksi hebat dan glandula lakrimalis akan
memproduksi lebih banyak air mata untuk mengurangi iritasi pada kornea,
sehingga palpebral superior akan berperan penting untuk memastikan air mata di
hantar ke seluruh kornea dengan cara mengedipkan mata lebih sering secara
involunter. Gejala blefarospasme, fotofobia dan lakrimasi tersebut dikenal dengan
nama trias keratitis. Dari pemeriksaan fisik, pada inspeksi didapatkan adanya
hiperlakrimasi pada mata kanan.
Pemeriksaan visus didapatkan VOD 1/60 menunjukkan adanya penurunan
penglihatan pada mata.Gejala penurunan penglihatan disebabkan oleh karena
apabila terjadi sesuatu seperti trauma atau infeksi, saraf yang banyak terdapat di
kornea akan memberi respon kepada tubuh sehingga tubuh bereaksi dengan
menghantar sel-sel radang untuk melindungi kornea. Sel-sel radang yang banyak
yang terdiri dari protein menyebabkan kornea yang transparen menjadi keruh.
Kornea merupakan salah satu media refrakta, sehingga jika terdapat kekeruhan
pada kornea maka akan memberikan gejala berupa penurunan visus disebabkan
oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang
masuk ke media refrakta.
Pemeriksaan tes flouresence : OD positifberwarna hijau pada permukaan
kornea menandakan adanya defek epitel kornea. Pemeriksaan fluoresence
menggunakan fluoresein yaitu bahan yang berwarna orange yang bila disinari

7
gelombang biru yaitu cobalt blue akan memberikan gelombang hijau. Larutan
florescen akan terlarut dalam tear film dan menyapu seluruh permukaan bola
mata. Area dengan defek epitel akan berwarna lebih terang dari sekitarnya, yang
memungkinkan untuk mendeteksi adanya abrasi kornea, ulkus, dan benda asing.
Dari hasil pemeriksaan oftalmologi diatas dapat dipikirkan adanya infeksi pada
lapisan kornea yang ditandai pemeriksaan fluorescen positifpada permukaan
kornea sehingga dari pemeriksaan diatas dapat disimpulkan bahwa diagnosis
pasien adalah Keratitis.
Pada penatalaksanaan diberikan pengobatan non-farmakoterapi berupa
ditutup mata kanan dengan perban supaya tidak terpapar dengan dunia
luar.Pengobatan farmakologis berupa terapi topikal berupa Cendo Polygran
6x1tetes, repithel 6x1 tetes. Sesuai teori yang didapat dari referensi yang ada,
disebutkan bahwa terapi spesifik terhadap keratitis disesuaikan dengan hasil
pemeriksaan sediaan yang telah didapatkan. Namun demikian, sambil menunggu
hasil laboratorium, dapat dilakukan pemberian antibiotik spektrum luas dengan
dosis tunggal. Apabila tidak ditemukan kuman dalam sediaan langsung, maka
diberikan antibiotik spektum luas dalam bentuk tetes mata tiap jam atau salep
mata 4 sampai 5 kali sehari. Reepitel mengandung vitamin A yang membantu
proses reepitelisasi jaringan epithel kornea.

8
 KERATITIS

I. PENDAHULUAN

Kornea adalah salah satu media refrakta sehingga manusia dapat melihat.
Seorang ahli mata dapat melihat struktur dalam mata karena kornea bersifat jernih
dan memiliki daya bias sebesar 43D. Kornea memiliki mekanisme protektif
terhadap lingkungan maupun paparan patogen (virus, amuba, bakteri dan jamur).
Ketika patogen berhasil masuk dan membuat defek epitelial di kornea, maka
jaringan braditropik kornea akan merespon patogen spesifik dengan peradangan
pada kornea (keratitis).1
Keratitis akan memberikan gejala seperti rasa nyeri, fotofobia, dan adanya
sekret yang purulen yang biasa terdapat pada keratitis herpetika. Penyebab
keratitis 90% disebabkan oleh bakteri, jenis bakteri seperti Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aeroginosa, dan Moarxella. Penyebab
lain bisa karena virus, jamur, dan mikro organisme lainnya.1

Gambar 1. Gambaran fluoresensi keratisis superfisial

9
II. ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA

II. 1. Anatomi Kornea

Gambar 2. Anatomi Kornea

Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran

11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37.
Kornea memberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari
total 58,60 kekuatan dioptri mata manusia. Kornea juga merupakan sumber
astigmatisme pada sistem optik.Sumber nutrisi kornea berasal dari difusi glukosa
dari pembuluh darah limbus, aqueous dan air mata.Kornea superfisial juga
memperoleh oksigen langsung dari atmosfer.Kornea mendapatkan persarafan
sensoris. Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam,
avaskuler dan deturgensinya.2
Kornea adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitas ujung-ujung
saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah 100 kali jika dibandingkan dengan
konjungtiva. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama dari
percabangan pertama (oftalmika) dari nervus kranialis V (trigeminus).Seluruh

10
lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan. Sensasi dingin oleh
Bulbus Krause ditemukan pada daerah limbus 2,3
Kornea dalam bahasa latin cornum artinya seperti tanduk, merupakan
selaput bening mata, bagian dari mata yang bersifat tembus cahaya, merupakan
lapis dari jaringan yang menutup bola mata sebelah depan, dari anterior ke
posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang terdiri atas:4,5

Gambar 3. Histologi kornea.

1. Epitel
- Tebalnya 50 um, terdiri atas lima lapis sel epitel tidak bertanduk yang
saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal, dan sel gepeng.
- Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke
depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel
gepeng. Sel basal berkaitan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel
polygonal di depannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini
menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan
barrier.
- Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila
terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.
- Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

11
2. Membrana Bowman
- Terletak di bawah membrane basal epitel kornea yang merupakan kolagen
yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan
stroma
- Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi
3. Stroma
- Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu
dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di
bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat
kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.
keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak
di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar
dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.
4. Membrana Descement
- Membrane aselular; merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan
sel endotel dan merupakan membran basalnya.
- Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, tebal 40 um.
5. Endotel
- Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, tebal 20-40 um.
Endotel melekat pada membrane descement melalui hemidesmosom dan
zonula okluden.1
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar
longus, saraf nasosiliar, saraf V, saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke
dalam stroma kornea, menembus membrana Bowman melepaskan selubung
Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan
tanpa ada akhir saraf.Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah
limbus.Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam
waktu3 bulan.Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan
sistem pompa endotelterganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema
kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi.1

12
 Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola
mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, di mana 40
dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.
Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya,
dan deturgensinya.1

II. 2. Fisiologi Kornea

Fungsi utama kornea adalah sebagai membran protektif dan sebuah
jendela yang dilalui cahaya untuk mencapai retina. Transparansi kornea
dimungkinkan oleh sifatnya yang avaskuler, memiliki struktur yang uniform yang
sifat deturgescencenya. Transparansi stroma dibentuk oleh pengaturan fisis special
dari komponen-komponen fibril.Walaupun indeks refraksi dari masing-masing
fibril kolagen berbeda dari substansi infibrilar, diameter yang kecil (300 A) dari
fibril dan jarak yang kecil diantara mereka (300 A) mengakibatkan pemisahan dan
regularitas yang menyebabkan sedikit pembiasan cahaya dibandingkan dengan
inhomogenitas optikalnya. Sifat deturgescence di jaga dengan pompa bikarbonat
aktif dari endotel dan fungsi barbier dari epitel dan endotel. Kornea di jaga agar
tetap berada pada keadaan basah dengan kadar air sebanyak 78%.6,7
Peran kornea dalam proses refraksi cahaya bagi penglihatan seseorang
sangatlah penting. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 43,25
dioptri dari total 58,6 kekuatan dioptri mata normal manusia, atau sekitar 74%
dari seluruh kekuatan dioptri mata normal. Hal ini mengakibatkan gangguan pada
kornea dapat memberikan pengaruh yang cukup signifikan dalam fungsi fisus
seseorang.8
Kornea merupakan struktur vital dari mata dan oleh karenanya kornea
sangatlah sensitif. Sarafsaraf kornea masuk dari stroma kornea melalui
membrana bowman dan berakhir secara bebas diantara sel sel epithelial serta
tidak memiliki selebung myelin lagi sekitar 2 3 mm dari limbus ke sentral
kornea, sehingga menyebabkan sensitifitas yang tinggi pada kornea.7
Kornea menerima suplai sensoris dari bagian oftalmik nervus
trigeminus.Sensasi taktil yang terkecil pun dapat menyebabkan refleks penutupan

13
mata.Setiap kerusakan pada kornea (erosi, penetrasi benda asing atau
keratokonjungtivitis ultraviolet) mengekspose ujung saraf sensorik dan
menyebabkan nyeri yang intens disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan
bola mata involunter. Trias yang terdiri atas penutupan mata involunter
(blepharospasme), refleks lakrimasi (epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan
kepada kemungkinan adanya cedera kornea.9
Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur
jaringan yang bradittrofik, metabolismenya lambat dimana ini berarti
penyembuhannya juga lambat. Metabolisme kornea (asam amino dan glukosa)
diperoleh dari 3 sumber, yaitu :9
Difusi dari kapiler kapiler disekitarnya
Difusi dari humor aquous
Difusi dari film air mata
Tiga lapisan film air mata prekornea memastikan bahwa kornea tetap
lembut dan membantu nutrisi kornea. Tanpa film air mata, permukaan epitel akan
kasar dan pasien akan melihat gambaran yang kabur. Enzim lisosom yang terdapat
pada film air mata juga melindungi mata dari infeksi.4

III. ETIOLOGI
Infeksi keratitis adalah kondisi yang berpotensi membutakan yang dapat
menyebabkan kehilangan penglihatan yang parah jika tidak diobati pada tahap
awal.Jika pengobatan antimikroba yang tepat tertunda, hanya 50% dari mata
memperoleh pemulihan visual yang baik.Hal ini dapat disebabkan oleh bakteri,
virus, jamur, protozoa, dan parasit.Faktor risiko umum untuk infeksi keratitis
meliputi trauma okular, memakai lensa kontak, riwayat operasi mata sebelumnya,
mata kering, gangguan sensasional kornea, penggunaan kronis steroid topikal, dan
imunosupresi sistemik.Patogen umum termasuk Staphylococcus aureus,
koagulase-negatif Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus
pneumonia, dan spesies Serratia. Mayoritas kasus yang ditemukan di masyarakat
adalah keratitis bakteri yang teratasi dengan pengobatan empirik dan tidak
memerlukan kultur bakteri. Apusan kornea untuk kultur dan tes sensitivitas

14
diindikasikan untuk ulkus kornea dengan ukuran yang besar, berlokasi di sentral
kornea, mencapai daerah stroma.8
Penyebab keratitis 90% disebabkan oleh bakteri, jenis bakteri seperti
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aeroginosa,
dan Moarxella.9

IV. PATOFISIOLOGI
Terdapat beberapa kondisi yang dapat sebagai predisposisi terjadinya
inflamasi pada kornea seperti blefaritis, perubahan pada barrier epitel kornea (dry
eyes), penggunaan lensa kontak, lagopthalmos, gangguan paralitik, trauma dan
penggunaan preparat imunosupresif topical maupun sistemik.9
Kornea mendapatkan pemaparan konstan dari mikroba dan pengaruh
lingkungan, oleh sebab itu untuk melindunginya kornea memiliki beberapa
mekanisme pertahanan. Mekanisme pertahanan tersebut termasuk refleks
berkedip, fungsi antimikroba film air mata (lisosim), epitel hidrofobik yang
membentuk barrier terhadap difusi serta kemampuan epitel untuk beregenerasi
secara cepat dan lengkap.9
Epitel adalah merupakan barrier yang efisien terhadap masuknya
mikroorganisme ke dalam kornea.Pada saat epitel mengalami trauma, struma yang
avaskuler dan lapisan bowman menjadi mudah untuk mengalami infeksi dengan
organisme yang bervariasi, termasuk bakteri, amoeba dan jamur. Sreptokokus
pneumonia adalah merupakan bacteriapatogen kornea, patogen-patogen yang lain
membutuhkan inokulasi yang berat atau pada host yang immunokompromis untuk
dapat menghasilkan sebuah infeksi di kornea.7
Ketika patogen telah menginvasi jaringan kornea melalui lesi kornea
superfisial, beberapa rantai kejadian tipikal akan terjadi, mulai dari lesi pada
kornea yang selanjutnya agen patogen akan menginvasi dan mengkolonisasi pada
daerah struma kornea respon tubuh berupa pelepasan antibodi yang akan
menginfiltrasi lokasi invasi agen pathogen. Hasilnya, akan tampak gambaran
opasitas pada kornea dan titik invasi pathogen akan membuka lebih luas dan
memberikan gambaran infiltrasi kornea. Iritasi dari bilik mata depan dengan

15
hipopion (umumnya berupa pus yang akan berakumulasi pada lantai dari bilik
mata depan) dan selanjutnya agen pathogen akan menginvasi seluruh kornea.
Hasilnya stroma akan mengalami atropi dan melekat pada membarana descement
yang relatif kuat dan akan menghasilkan descematocele yang dimana hanya
membarana descement yang intak. Ketika penyakit semakin progresif, perforasi
dari membrane descement terjadi dan humor aquos akan keluar. Hal ini disebut
ulkus kornea perforate dan merupakan indikasi bagi intervensi bedah secepatnya.
Pasien akan menunjukkan gejala penurunan visus progresif dan bola mata akan
menjadi lunak.7

V. KLASIFIKASI KERATITIS
Keratitis dapat dibagi kepada dua, keratitis superfisial dan keratitis profunda.
Pada keratitis superfisial, dapat sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut dan
keratitis profunda atau interstitial,yang mengenai lapisan dalam kornea, sembuh
dan meninggalkan jaringan parut. 11

Menurut Khurana, keratitis atau keratitis tanpa ulkus dapat dibagi dua : keratitis
superficial dan keratitis profunda (deep keratitis).Keratitis superficial dapat dibagi
dua, keratitis superficial difus dan keratitis superfisial pungtata.11

1. Keratitis Superfisial
Keratitis superfisial sering disebabkan oleh trauma, yang tidak melebihi
jaringan membrane Bowmans.Manifestasi klinis dari keratitis jenis ini
adalah nyeri, epifora, bhlepharospasm, konjungtivitis, penurunan visus dan
pembengkakan kelopak mata atas.5
Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
pewarnaan kornea, inspeksi luka dengan mikroskop operasi dan jika perlu,
pemeriksaan radiologi dengan CT scan.5
a) Keratitis superfisial difus
Pada keratitis jenis ini, biasanya kornea tampak jernih,dan ada tampak
seperti debu-debu warna keabu-abuan. Erosi epitel bisa terjadi di
mana-mana saja tetapi jika tidak dirawat, bisa menimbulkan ulkus

16
 kornea. Pengobatannya adalah dengan antibiotik tetes mata seperti
tobramycin atau gentamycin setiap 2-4 jam.11

Gambar 4. Keratitis Superfisial

b) Keratitis superfisial pungtata

Keratitis superfisial pungtata ditandai dengan lesi yang banyak dan
bercak-bercak halus pada daerah superfisial. Kausa utama keratitis ini
adalah virus, seperti herpes zoster, adenovirus dan keratokonjungtivitis
epidemik.11

Gambar 5.Morfologi Keratitis Superfisial Pungtata.

2. Keratitis interstitial/profunda
Keratitis interstitial merupakan keratitis nonsupuratif profunda disertai
dengan neovaskularisasi.Keratitis ini juga disebut sebagai keratitis
parenkimatosa.4

17
 Biasanya akan memberikan keluhan fotofobia, lakrimasi, kelopak
meradang, sakit dan menurunnya visus. Pada keratitis ini, keluhan bertahan
seumur hidup.4
Pengobatan pada keratitis ini tergantung jenis penyebabnya, bakteri,
virus, jamur atau trauma.4

Keratitis juga dapat dibagi berdasarkan etiologi :

1. Keratitis Bakterial
Setiap bakteri seperti Streptococci, Stapylococci,
Pseudomonas,danHaemophilus dapat menyebabkan infeksi pada kornea. 4
Pada keratitis bakterial, akan terdapat keluhan kelopak mata lengket
setiap bangun pagi. Mata sakit silau, merah, berair dan penglihatan yang
berkurang.4

Gambar 6. Hipopion pada Keratitis Bakterial.

2. Keratitis Jamur
Keratitis jamur lebih jarang dibandingkan keratitis bakterial. Dimulai
oleh suatu trauma pada kornea oleh ranting pohon, daun dan bagian tumbuh-
tumbuhan.4
Kebanyakan jamur disebabkan oleh Fusarium, Filamentous, yeast,
Candida dan Aspergillus.4
Keluhan baru timbul setelah 5 hari atau 3 minggu kemudian. Pasien akan
mengeluh sakit mata yang hebat, berair, penglihatan menurun dan silau. Pada
mata akan terlihat infiltrat kelabu, disertai hipopion, peradangan, ulserasi
superfisial dan satelit bila terletak di dalam stroma. Biasanya disertai dengan

18
cincin endotel denga plak tampak bercabang-cabang, gambaran satelit pada
kornea, dan lipatan descemet.4
Diagnosis pasti dibuat dengan pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10%
terhadap kerokan kornea yang menunjukkan adanya hifa.4

Gambar 7.Keratitis Jamur.

3. Keratitis virus
Virus yang menginfeksi kornea termasuk virus yang menginfeksi saluran
nafas seperti adenovirus dan semua yang menyebabkan demam. Virus herpes
simpleks dapat menyebabkan keratitis, demikian juga virus herpes zoster.4
Keratitis akibat virus herpes simpleks, umumnya dapat sembuh sendiri, tanpa
menimbulkan kerusakan pada mata yang berarti. Terapi antivirus topikal
dapat dipakai untuk profilaksis agar kornea tidak terkena dan sebagai terapi
untuk penyakit kornea. Infeksi primer dapat terjadi pada setiap umur, tetapi
biasanya antara umur 6 bulan-5 tahun atau 16-25 tahun. Keratitis herpes
simpleks didominir oleh kelompok laki-laki pada umur 40 tahun ke atas.
Kelainan pada kornea didapatkan sebagai keratitis pungtata superfisial
memberikan gambaran seperti infiltrat halus bertitik-titik pada dataran depan
kornea yang dapat terjadi pada penyakit herpes simpleks, herpes zoster,
infeksi virus, vaksinia dan trakoma.4.,12

19
 Gambar 8. Jenis Keratitis Zoster: A. keratitis pungtata epithelial B. ulkus
epithelial mikrodendritik C. keraitits nummular D. Keratitis disiformis

4. Keratitis alergi
Pada keratitis alergi, biasanya sering kambuh pada waktu-waktu tertentu
dalam setahun.Merupakan penyakit rekuren, dan terjadi bilateral. Pasien
umumnya mengeluh gatal, ada riwayat alergi dalam keluarga atau pada
pasien sendiri. Biasanya didapatkan pada musim panas dan sering
mengenai anak laki-laki sebelum berumur 14 tahun.4

Gambar 9. Keratitis Alergi

5. Acanthamoeba
Dua dari delapan spesies dari Acanthamoeba, yaitu A. castellanii
dan A polyphaga biasanya ditemukan, hidup bebas di berbagai lingkungan

20
 termasuk kolam renang, kolam air panas, air keran, air mandi, dan larutan
lensa kontak. Diagnosis keratitis Achantamoeba sangat sulit. Jika
kecurigaan klinis ada, kultur spesimen kemudian dapat diinokulasi ke
dalam non-nutrien agar. Trofozoit Acanthamoeba dan kista juga dapat
diidentifikasi dengan bantuan Gram, Giemsa-Wright, hematoxylin dan
eosin, periodik asam-Schiff, calcoflour putih, atau noda lainnya. Confocal
microscopy juga telah digunakan untuk mendiagnosa Acanthamoeba kista
dengan beberapa keberhasilan.
Tanda-tanda awal mungkin ringan dan tidak spesifik. Temuan
mungkin termasuk penyimpangan epitel, infiltrat epitel atau subepitel, dan
pseudodendrites. Kemudian tanda-tanda infiltrat pada stroma (cincin
berbentuk, disciform, atau numular), lesi satelit, cacat epitel, keratoneuritis
radial, scleritis, dan uveitis anterior (dengan kemungkinan hypopyon).
Dalam sebuah penelitian, 95% dari pasien mengeluh sakit. Pasien juga
melaporkan visus menurun, mata kemerahan, sensasi benda asing dan
fotofobia.
6. Defisiensi vitamin
Biasanya lesi berupa ulkus terletak dipusat dan bilateral berwarna kelabu
dan indolen, disertai kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea
melunak dan sering terjadi perforasi.

Gambar 10. Keratitis akibat Defisiensi Vitamin A

21
VI. GEJALA KLINIS
Pasien dengan keratitis biasanya datang dengan keluhan iritasi ringan,
adanya sensasi benda asing, mata merah, mata berair, penglihatan yang sedikit
kabur, dan silau (fotofobia) serta sulit membuka mata (blepharospasme).Penderita
akan mengeluh sakit pada mata karena kornea memiliki banyak serabut nyeri,
sehingga amat sensitif. Kebanyakan lesi kornea superfisialis maupun yang sudah
dalam menimbulkan rasa sakit dan fotofobia.Rasa sakit ini diperberat oleh
gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai
sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai media untuk refraksi sinar dan
merupakan media pembiasan terhadap sinar yang masuk ke mata maka lesi pada
kornea umumnya akan mengaburkan penglihatan terutama apabila lesi
terletak sentral pada kornea. Fotofobia yang terjadi biasanya terutama disebabkan
oleh kontraksi iris yang meradang.Dilatasi pembuluh darah iris adalah fenomena
refleks yang disebabkan iritasi pada ujung serabut saraf pada kornea. Pasien
biasanya juga berair mata namun tidak disertai dengan pembentukan kotoran mata
yang banyak kecuali pada ulkus kornea yang purulen.2,7
Pada keratitis superfisial didapatkan lesi kornea berupa lesi epithelia
multiple sebanyak 1 50 lesi (rata rata sekitar 20 lesi didapatkan). Lesi epithelia
yang didapatkan pada keratitis pungtata superfisial berupa kumpulan bintik
bintik kelabu yang berbentuk oval atau bulat dan cenderung berakumulasi di
daerah pupil. Opasitas pada kornea tersebut tidak tampak apabila di inspeksi
secara langsung, tetapi dapat dilihat dengan slitlamp ataupun loup setelah diberi
flouresent.7
Sensitifitas kornea umumnya normal atau hanya sedikit berkurang, tapi
tidak pernah menghilang sama sekali seperti pada keratitis herpes simpleks.
Walaupun umumnya respons konjungtiva tidak tampak pada pasien akan tetapi
reaksi minimal seperti injeksi konjungtiva bulbar dapat dilihat pada pasien.6

VII. DIAGNOSIS
Kecurigaan akan adanya keratitis pada pasien dapat timbul pada pasien
yang datang dengan trias keluhan keratitis yaitu rasa silau (fotofobia), lakrimasi

22
dan merasa kelilipan (blefarospasme). Adapun radang kornea ini biasanya
diklasifikasikan dalam lapisan kornea yang terkena, seperti keratitis superfisial
dan interstisial atau profunda. Keratitis superfisial termasuk lesi inflamasi dari
epitel kornea dan membrane bowman superfisial.6
Sangat penting untuk dilakukan penegakan diagnosis morfologis pada
pasien yang dicurigai dengan lesi kornea.Letak lesi di kornea dapat diperkirakan
dengan melihat tanda-tanda yang terdapat pada kornea.Pada keratitis epithelial,
perubahan epitel bervariasi secara luas mulai dari penebalan epitel, Punctate
Epitelial Erosion (PEE), dan lecet kornea untuk pseudodendrites.Dapat menjadi
reaksi traumatis sekunder dan alergi terhadap lensa kontak. Pada pewarnaan
fluorescein terutama terlihat pada posisi pukul 3 dan pukul 9 kornea, edema
ringan dan vakuolasi hingga erosi, pembentukan filament maupun keratinisasi
partial. Pada keratitis stromal, respon struma kornea dapat berupa infiltrasi sel
radang, edema yang bermanifestasi kepada edema kornea yang awalnya bermula
dari stroma lalu ke epitel kornea.6,7
Periksa ketajaman visual dengan lensa kontak atau kacamata, jika pasien
tidak memiliki kacamata, gunakan lubang jarum dari occluder periksa pergerakan
lensa kontak dan defect kornea pada slit lamp. Minta pasien melepaskan lensa
kontak jika mampu, dapat menggunakan satu tetes proparacaine atau anestesi
topikal lain untuk membuka mata agar dapat diperiksa secara koperatif.7
Periksa reaktivitas pupil dengan senter, pemeriksaan slit lamp dengan
memperhatikan daerah konjungtiva bulbar dan palpebral untuk mencari setiap
papillae atau folikel, permukaan kornea untuk menyingkirkan ulkus kornea, dan
reaksi pada ruang anterior mata.7
Pemeriksaan fisis pada keluhan yang mengarahkan kecurigaan kepada
keratitis melalui inspeksi dengan pencahayaan adekuat.Larutan flouresent dapat
menggambarkan lesi epitel superfisial yang mungkin tidak dapat terlihat dengan
inspeksi biasa.Pemeriksaan biomikroskop (slit lamp) esensial dalam pemeriksaan
kornea, apabila tidak terdapat alat tersebut dapat digunakan sebuah loup dan
dengan iluminasi yang terang.Pemeriksaan harus melihat jalannya refleksi cahaya

23
sementara memindahkan cahaya dengan hati-hati ke seluruh kornea. Dengan cara
ini area yang kasar sebagai indikasi dari defek kornea dapat terlihat.7
Pasien biasanya mengeluhkan adanya sensasi benda asing, fotofobia dan
air mata yang berlebihan.Lesi pungtata pada kornea dapat dimana saja tapi
biasanya pada daerah sentral.Daerah lesi biasanya meninggi dan berisi titik titik
berwarna abu abu yang kecil.Tidak adanya terapi spesifik untuk keadaan ini,
tergantung faktor penyebabnya.5
Floresensi topikal adalah merupakan larutan nontoksik dan water-soluble
yang tersedia dalam beberapa sediaan : dalam larutan 0,25% dengan zat anestetik
(benoxinate atau proparacaine), sebagai antiseptic (povidone-iodine), maupun
dalam zat pengawet sebagai tetes mata tanpa pengawet 2% dosis unit. Floresens
akan menempel pada defek epithelial pungtata maupun yang berbentuk
makroulseratif (positive stanining) dan dapat memberikan gambaran akan lesi
yang tidak berbekas melalui film air mata (negative staining). Floresens yang
terkumpul dalam sebuah defek epithelial akan mengalami difusi ke dalam strauma
kornea dan tampak dengan warna hijau pada kornea.2

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Ulkus kornea
Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea.Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak
ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel
radang. Dikenal dua bentuk ulkus kornea yaitu ulkus kornea sentral dan marginal
atau perifer.1
Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, akantamuba, dan herpes
simpleks.Bakteri yang sering mengakibatkan ulkus kornea adalah Streptokokkus
alfa hemolitik, Streptokokkus aureus, Moraxella likuefasiens, Pseudomonas
aeruginosa, Nocardia asteroids, Alcaligenes sp, Streptokokkus beta hemolitik,
dll.Pada ulkus kornea yang disebabkan jamur dan bakteri akan terdapat defek
epitel yang dikelilingi leukosit polimorfnuklear. Bila infeksi disebabkan virus,
akan terlihat reaksi hipersensitivitas disekitarnya.1

24
 Gejala yang dapat menyertai adalah terdapat penipisan kornea, lipatan
descement reaksi jaringan uvea, berupa hipopion, hifema dan sinekia
posterior.Pemeriksaan laboratorium sangat berguna untuk membuat diagnosa
kausa. Pemeriksaan jamur dilakukan dengan sediaan hapus yang memakai larutan
KOH.1

2. Konjungtivitis
Konjungtivitis merupakan radang konjungtiva atau radang selaput lendir
yang menutupibelakang kelopak dan bola mata.Konjungtivitis menunjukkan
gejala yaitu hiperemi konjungtiva bulbi, lakrimasi, eksudat dengan sekret yang
lebih nyata di pagi hari, pseudoptosis akibat kelopak membengkak dan mata
terasa seperti ada benda asing.
Ulkus kornea dapat diadiagnosis banding dengan konjungtivitis dilihat dari
gejala mata merah yang terjadi.Pada konjungtivitis kornea masih jernih dan terang
sehingga tidakada gangguan visus yang berbeda dengan ulkus kornea dimana
terjadi kekeruhan lensa.

3.Uveitis
Uveitis adalah peradangan pada jaringan uvea.Uveitis bisa disebabkan
oleh infeksi bakteri, virus, jamur, parasit dan rickettsia uveitis. Gejalanya sama
seperti keratitis, ada nyeri, fotofobia, lakrimasi, blefarospame, penurunan visus
dan mata merah. Yang membedakan keratitis dan uveitis adalah pada uveitis,
sering terjadi hipopion, yaitu endapan pus akibat keratic precipitate (KP) dan
adanya sinekia anterior atau posterior, yaitu perlengketan di bilik mata depan atau
belakang. Hal ini bisa menyebabkan kelainan pada tekanan intraokular, sama ada
meningkat atau menurun tekanannya pada uveitis juga, adanya flare, yaitu sel-sel
radang yang tertumpuk di bilik mata depan. 4,13

4. Keratomikosis
Keratomikosis merupakan suatu infeksi kornea oleh jamur.Biasanya
dimulai oleh suatu ruda paksa pada kornea oleh ranting pohon, daun dan bagian-

25
bagian tumbuhan. Setelah beberapa hari pasien akan merasa sakit hebat pada mata
dan silau.1
Keratomikosis dapat didiagnosis banding dengan ulkus kornea karena
menujukkan gambaran yang sama pada kornea. Untuk mendiagnosis
keratomikosis perlu dilakukan pemerikasaan KOH dimana diharapkan pada
kerokan kornea ditemukan adanya hifa.1

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis yang tepat dan pengobatan infeksi kornea sedini mungkin
sangatlah penting dalam menghindari penurunan penglihatan secara permanen.
Diagnosis dari setiap jenis infeksi keratitis pada dasarnya meliputi langkah-
langkah berikut:1,10

1. Mengidentifikasi agen patogen dan tes sensitivitas. Hal ini dilakukan dengan
mengambil apusan dasar atau pinggir ulkus sebagai bahan sampel dan
inokulasi media kultur untuk bakteri dan fungi. Spesimen lensa kontak yang
digunakan juga harus diambil dan di kultur untuk memastikan sumber dari
bakteri atau jamur.
2. Dilakukan pewarnaan dengan Gram dan Giemsa pada spesimen yang diambil
untuk mendeteksi bakteri.
3. Apabila dicurigai suatu infeksi virus, tes sensitivitas kornea dianjurkan
dimana hasil sensitivitasnya akan berkurang.

X. PENATALAKSANAAN
Terapi awal yang digunakan pada keratitis superfisial adalah dengan
trifluorothymidine 1% tetes (Viroptic) 9 kali sehari atau vidarabine 3% ointment
(Vira-A) 5 kali sehari pada mata yang terinfeksi. Jika ada fotofobia, bisa
ditambahkanagen cyclopegic (seperti scopolamine 0,25% TID) untuk
mengurangkan spasme iris dan memberikan lebih kenyamanan kepada pasien.
Pada area yang terlibat secara ekstensif, dipertimbangkan untuk dilakukan
debridemen pada epitelium yang terlibat setelah diberikan agen antivirus dengan

26
menggunakan aplikator cotton-tip yang steri atau intrumen yang separa tajam di
bawah pengaruh anestesi propacaine topikal.8
Beberapa terapi yang dapat secara baik menangani keratitis superfisial.
Terapi suportif dengan lubrikans topikal seperti air mata artifisial seringkali
adekuat pada kasus-kasus yang ringan. Air mata artifisial dapat mengurangi sisa
produk inflamasi yang tertinggal pada reservoir air mata. Mereka tidak hanya
bekerja sebegai lubrikans, tapi juga sebagai agen pembersih, pembilas dan dilusi
dari film air mata serta sebagai agen pemoles dari epitel superfisial untuk
membentuk kembali microvillae dan menstabilkan lapisan mucin dari air mata.7
Tergantung dari keparahan gejala pada pasien, air mata artifisial dengan
viskositas berbeda (dari tetes mata hingga jel viskositas tinggi) diresepkan pada
pasien dan diaplikasikan dengan frekuensi yang berbeda. Pada keratitis akibat
pemaparan (exposure keratitis ), jel atau krim dengan viskositas yang tinggi
digunakan karena waktu retensinya yang panjang.4
Prosedur collagen cross-linking (CXL) yang menggunakan ibovlavin dan
sinar ultraviolet-A yang bisa memberikan efek peningkatan kekuatan pada tisu
kornea.Fotoaksi dari ribovlavin menyebabkan kerusakan RNA dan DNA dari
mikroorganisme dengan proses oksidasi dan menyebabkan lesi pada strand
kromosom. Sinar ultraviolet itu sendiri mempunyai efek sporisidal dan virusida.
Prosedur kolagen cross linkingdigunakan dalam pengobatan infeksi keratitis
hampir identik dengan standar protokol pengobatan keratoconus, dengan
penggunaannya setelah setelah penggunaan obat anestesi tetes mata, jaringan
epitel longgar dan epitel yang nekrosis di sekitar daerah infeksi diangkat dari
kornea. Tujuannya untuk menghilangkan epitel kornea agar terjadi penetrasi
riboflavin yang adekuat pada daeah kornea. Riboflavin (riboflavin / dekstran
solusi 0,5-0,1%) ditanamkan pada permukaan kornea dengan jangka waktu 20-30
menit pada interval dari 2-3 menit. Hal ini diikuti dengan pencahayaan kornea
menggunakan lampu UV-X, UV-A 365 nm, dengan radiasi 3.0mW/cm2 dan total
dosis 5,4 J/cm2.8
Antibiotik sistemik digunakan apabila terdapat ekstensi ke sklera akibat
infeksi atau didapatkan adanya ancaman perforasi pada pasien. Levofloxacin

27
maupun ofloxacin memiliki penetrasi aqueous dan vitreus yang baik dengan
pemberian oral. Tidak perlu untuk menangani pasien hingga seluruh lesi di kornea
hilang. Akan tetapi penanganan dilaksanakan hanya hingga pasien dapat mencapai
titik kenyamanan.4
Terapi pembedahan, emergency keratoplasty diindikasikan untuk
mengobati suatu descemetocele atau ulkus kornea perforasi pada daerah nekrosis
yang luas dan memerlukan flap konjungtiva untuk mempercepat penyembuhan.
Stenosis atau penyumbatan dari sistem lakrimal yang lebih rendah yang mungkin
mengganggu penyembuhan ulkus harus dikoreksi melalui pembedahan.1
Sesegera mungkin melakukan pemeriksaan tes bakteriologis dan tes
resistansi untuk mendapatkan hasil yang lebih dini, agar dokter segera melakukan
terapi empiris pada agen patogen. Pada keadaan keratitis yang tidak berespon
dengan pengobatan mungkin agen patogen tersebut belum diidentifikasi secara
positif, pasien tidak menggunakan antibiotik yang dianjurkan dokter, agen
patogen tersebut resisten terhadap antibiotik, ataukah keratitis ini tidak disebabkan
oleh bakteri, tetapi oleh salah satu patogen berikut: 1.Herpes simplex virus,
2.Jamur, 3. Acanthamoeba, atau agen patogen langkah seperti 4. Nocardia atau
mycobacteria.1

XI. KOMPLIKASI
Komplikasi keratitis dapat berupa :1
1. Hipopion: sebagai proses perluasan pada kasus yang tidak diobati, jaringan
uveal anterior yang disusupi oleh limfosit, sel-sel plasma dan PMNLs
bermigrasi melalui iris ke kamera anterior.
2. Penyembuhan: membentuk jaringan parut atau sikatriks di lokasi
sebelumnya sekiranya jejas terjadi melebihi epitel, melewati stroma.
Sikatriks yang dapat dibagi menjadi 3 yaitu nebula , macula dan leukoma.
Leukoma : distroma . Denganmatatelanjang bisadilihat
Makula disubepitel. Dengan senter bisa dilihat
Nebula di epitel dengan slit lamp atau dengan loop bisa dilihat

28
3. Ulkus kornea
4. Descemetocoele: membran descemet yang tahan terhadap collagenolysis
dan mengalami perbaikan dengan pertumbuhan epitel kearah anterior
membran kornea, kondisi ini lebih umum sebagai sekuel keratitis virus
5. Perforasi

XII. PROGNOSIS
Dengan pengobatan dini yang memadai, banyak jenis keratitis dapat
sembuh dengan sedikit atau tanpa bekas luka sama sekali, secara umum prognosis
dari keratitis superfisialkarena tidak terdapat jaringan parut ataupun vaskularisasi
dari kornea. Sesuai dengan metode penanganan yang dilaksanakan prognosis
dalam hal visus pada pasien dengan keratitis herpetika sangat baik. Jika infeksi
mengenai bagian mata yang lain, terapi tambahan harus dilakukan untuk
menyingkirkan infeksi.1,14

29
 DAFTAR PUSTAKA
1. Lang GK. Cornea. In : Lang GK. Ophthalmology A Short Textbook Atlas.
2nd edition. Stuttgart ; thieme ; 2007. p. 462-466.
2. Vaughan, Daniel. Oftalmologi Umum. Edisi 14 Cetakan Pertama. Widya
Medika Jakarta, 2009
3. K.Weng Sehu et all. Opthalmic Pathology. Blackwell Publishing. UK.
2005. p.62.
4. Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata.
Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2008. h. 1-13
5. Schlote T, Rohrbach J, Grueb M, Mielke J. Pocket atlas of Ophtalmology.
Thieme. 2006. p. 97-99
6. Khaw PT, Shah P, Elkington AR. ABC of Eye Foutrth Edition. BMJ
Books. p. 17-19.
7. Tasman W, Jaeger EA. Duanes Ophtalmology. Lippincott Williams &
Wilkins Publishers. 2007
8. Chern KC. Emergency Ophtalmology a Rapid Treatment Guide. Mc
Graw-Hill. 2002.
9. Raymond L. M. Wong,R. A. Gangwani,LesterW. H. Yu,and Jimmy S. M.
Lai.New Treatments for Bacterial Keratitis. Department of
Ophthalmology, Queen Mary Hospital, Hong Kong. 2012
10. Jack, J. Kanski Clinical Ophthalmology. 6thed. Butterworth-Heinemann.
2007
11. AK Khurana. Comprehensive Opthalmology. 4thed. New Age
International(P) Limited Publisher. 2007.
12. American Academy of Ophthalmology. Externa disease and cornea. San
Fransisco 2007.
13. E. Erica. Keratitis Achantamoeba, Available at URL
:http://eyewiki.aao.org/keratitisAchantamoeba.
14. Ann M. Keratitis, Available, at URL
:http://www.mdguidelines,com/keratitis.

30