Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: ICTERCIA OBSTRUTIVA

30: 220-233, abr./jun. 1997 Captulo VII

TRATAMENTO CIRRGICO DA ICTERCIA OBSTRUTIVA

SURGICAL TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Julio C.U. Coelho & Alexandre T. Freitas

Professor Titular e Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo1; Mestrando do Curso de Ps-Graduao em Clnica
Cirrgica2 da Universidade Federal do Paran.
CORRESPONDNCIA: Dr. Jlio C. U. Coelho Rua Bento Viana, 1140, ap 1501 CEP: 80240-110 Curitiba, Paran Fone-fax: (041) 322-3789
e (041) 322-0214.

COELHO JCU & FREITAS AT. Tratamento cirrgico das ictercias obstrutivas. Medicina, Ribeiro Preto, 30:
220-233, abr./jun. 1997.

RESUMO: Os pacientes com ictercia obstrutiva devem ser avaliados e preparados adequada-
mente, antes da realizao de procedimentos invasivos para reduzir as complicaes, principalmente
as infecciosas, distrbios de coagulao sangunea e insuficincia renal. As causas de ictercia obs-
trutiva so inmeras, sendo a principal a litase da via biliar principal. Cerca de 6-10% dos pacientes
com litase da vescula biliar tambm apresentam clculo na via biliar principal. Outras causas co-
muns de ictercia obstrutiva incluem obstruo maligna e estenoses benignas da via biliar principal.
Hemobilia, doena de Caroli, cisto de cledoco, divertculos duodenais e verminose das vias biliares
so causas infreqentes. O tratamento cirrgico de todas estas condies discutido.

UNITERMOS: Colestasia. Cirurgia. Clculos do Ducto Biliar Comum. Colangite. Trato Biliar.

1. INTRODUO colangite. Os procedimentos sobre a via biliar, se no

A obstruo da rvore biliar com incapacidade
de excretar bile para o intestino causa acmulo, na cor-
rente sangunea, de substncias normalmente excreta-
das no intestino. Muitas delas, incluindo sais biliares,
tm efeitos txicos. Ainda, a falta de bile, no trato in-
testinal, causa m absoro de gordura e vitaminas li-
possolveis. A bile estagnada pode ser colonizada por
bactrias, predispondo os pacientes a complicaes in-
fecciosas locais e sistmicas. Episdios crnicos ou re-
correntes de obstruo levam a uma resposta inflama-
tria que evolui, tardiamente, at uma fibrose na trade
portal heptica. Os pacientes podem apresentar dano
heptico, cirrose biliar e insuficincia heptica.
Na ictercia obstrutiva, os pacientes tm um
risco particular de desenvolverem hipotenso e insufi-
cincia renal aguda. Estas complicaes tm alta morbi-
dade e contribuem com a alta mortalidade, observada
aps a cirurgia para desobstruo. A manipulao do
tracto biliar pode causar refluxo de toxinas e bactrias
para a circulao sistmica ou provocar episdios de
realizados adequadamente, tambm podem levar a es-
tenose biliar iatrognica.
2. CAUSAS DE ICTERCIA OBSTRUTIVA
Nos Estados Unidos, a principal causa de ic-
tercia obstrutiva a litase da via biliar principal
(coledocolitase). Entretanto as estenoses iatrognicas
do ducto biliar, obstruo maligna por colangiocarcino-
ma, tumores pancreticos e periampulares e estenoses
benignas do ducto biliar distal, por pancreatite crnica
tambm so comuns. Outras causas menos comuns
de obstruo incluem cisto de coldoco, cateteres bilia-
res, cogulos devidos hemobilia, estenoses devidas
doena de Caroli e compresses extrnsecas (Sndrome
de Mirizzi)1. No Oriente, so freqentes parasitas como
o Clonorchis sinensis e o Ascaris lumbricoides, que
causam obstruo do ducto biliar comum, com poste-
rior fibrose e estenose. Os parasitas se aderem
parede do ducto para se nutrirem1,2. As principais cau-
sas de ictercia obstrutiva esto na Tabela I.

220

Tabela I - Causas de ictercia obstrutiva
Coledocolitase
Estenoses benignas
Neoplasia da vescula biliar
Neoplasia das vias biliares
Neoplasia de pncreas
Neoplasia da ampola de Vater
Sndrome de Mirizzi
Cistos de coldoco
Cateteres
Pancreatite
3. IMPLICAES DA ICTERCIA OBSTRU-
TIVA NO PREPARO PARA A CIRURGIA
O preparo dos pacientes com ictercia obs-
trutiva antes de procedimentos invasivos impera-
tivo. Devem ser avaliados quanto hipovolemia, com
exames complementares, que incluem hemograma com
contagem de plaquetas, eletrlitos, nitrognio urico,
creatinina, TAP e KPTT. O balano hdrico deve ser
anotado, diariamente, com especial ateno ao dbito
urinrio. Procedimentos invasivos no devem ser rea-
lizados at as alteraes hidroeletrolticas e as coagu-
lopatias serem compensadas.
Para a correo das coagulopatias deve ser
administrada vitamina K, 10 mg, via intramuscular,
diariamente. Uma correo mais urgente necessita
de plasma fresco, endovenoso. Nos casos avanados,
com hepatopatia avanada, associada, no possvel
a correo da coagulopatia somente com vitamina K.
Nestes casos, h deficincia de outros fatores de coa-
gulao, no dependentes da vitamina K, incluindo o
fibrinognio. Utiliza-se plasma fresco, congelado e
crioprecipitado, porm os efeitos so transitrios, a
no ser que a funo heptica melhore.
Pacientes com obstruo crnica evoluem para
deficincias vitamnicas significativas, que podem ser evi-
tadas com um manejo adequado. A m absoro de gor-
dura e esteatorria pode ser evitada pela restrio da
ingesto de lipdios neutros, at 40 g/dia, e administrao
de lipdios de cadeia mdia, que so bem absorvidos pelo
intestino, na ausncia de sais biliares. As deficincias
vitamnicas podem ser evitadas com a administrao
mensal de 10 mg de vitamina K, 100.000 UI de vitamina
A e 100.000 UI de vitamina D. Os pacientes podem,
ainda, necessitar de suplementao oral de clcio.
Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva
Doena de Caroli
Colangite piognica recorrente
Colangite esclerosante
Divertculos duodenais
Equinococose
Ascaridase
Neoplasia metasttica
Doena duodenal de Crohn
Linfonodos paraductais inflamados
Hemobilia
A correo dos dficits de volume recupera o
espao intravascular, diminui a propenso ao desen-
volvimento de hipotenso, melhora o fluxo renal, man-
tm o dbito urinrio para excreo dos metablitos
hepticos e diminui a concentrao de substncias t-
xicas na circulao. Em uma anlise de trezentas e
cinqenta cirurgias por ictercia obstrutiva, de trinta
e sete mortes anotadas, vinte e uma ocorreram por
insuficincia renal aguda3. Avaliando-se a funo re-
nal, em portadores de ictercia obstrutiva, verificou-se
que o clareamento plasmtico da creatinina diminua
com o aumento da bilirrubina circulante4. O rim do
portador de ictercia obstrutiva torna-se muito me-
nos resistente hipotenso. Por isso, tem sido nor-
ma em servios de cirurgia a recomendao de atitu-
des de vigilncia para manter a volemia normal destes
pacientes, pois a hipovolemia, seguramente, resultar
em dano renal. Torna-se, assim, obrigatria a avalia-
o da funo renal no pr-operatrio, nos casos de
ictercia obstrutiva. Se a sepse evitada e os dficits
de volume so prontamente corrigidos, os efeitos sis-
tmicos da obstruo biliar so minimizados.
Os pacientes com ictercia obstrutiva tm alto
risco de desenvolverem complicaes infecciosas, aps
procedimentos invasivos no tracto biliar, devido cons-
tante presena de bactrias na bile. Estas bactrias ga-
nham acesso aos tecidos pr-hepticos e periductais,
quando a presso da bile aumentada ou quando h
leso do epitlio ductal por fios-guia, cateteres, prteses
ou manipulao cirrgica. A bile contm dois finos mi-
croorganismos em aproximadamente metade destes
casos. As complicaes infecciosas so minimizadas
com a utilizao de antibioticoprofilaxia5,6 e normali-
zao da presso ductal, aps o procedimento. As es-
pcies bacterianas mais comumente encontradas so
221
JCU Coelho & AT Freitas
Escherichia coli, Klebsiella, Enterococus e
Proteus 7 . Espcies anaerbicas, por exemplo,
Bacterioides fragilis e Clostridium perfringens, so
observadas em 15% de amostras de bile, adequada-
mente cultivadas8.
Os antibiticos usados para a profilaxia so os
mesmos utilizados para o tratamento da colangite, ad-
ministrados pelo menos trinta minutos antes do proce-
dimento. No passado, o regime de escolha era ampici-
lina, associada a um aminoglicosdeo, porm a resis-
tncia Klebsiella e Enterobacter foi descrita9 e os
aminoglicosdeos so nefrotxicos. As cefalosporinas so
efetivas, porm so menos ativas contra estafilococos e
S. fecalis. A ampicilina necessria para estes microor-
ganismos. Meticilina e ureidopenicilina so mais efetivas
que a associao de ampicilina a um aminoglicosdeo,
porm no atuam sobre Pseudomonas aeruginosa.
Em um estudo randomizado, piperacilina foi to efe-
tiva quanto a associao de ampicilina e tobrami-
cina, porm foi menos nefrotxica, tornando-se
o antibitico preferido no tratamento de pacientes
com colangite e que no tm alergia a penicilina5.
A abordagem teraputica das complicaes da
ictercia obstrutiva est resumida na Tabela II.
Tabela II - Com plicaes clnicas da ictercia
obstrutiva e sua abordagem teraputica
Abordagem teraputica
Condio clnica
Vitamina K, plasma fresco, crio-
Coagulopatias
precipitado
Deficincias nutricionais Lipdios neutros (< 40 g/d) e de
e m-absoro cadeia mdia, vitaminas K, A, D e
clcio VO
Insuficincia renal Manuteno da volemia
Infeces por aerbios e Profilaxia antibitica (com pipe-
anaerbios racilina) e descompresso ductal
4. OPES TERAPUTICAS
Aps o estabelecimento de um diagnstico pre-
ciso, o fluxo livre de bile deve ser reestabelecido,
para se evitarem as conseqncias da ocluso
biliar, incluindo episdios graves de colangite. Isto
usualmente obtido atravs da remoo de clculos ou
confeco de anastomoses entre o ducto biliar e o in-
testino. Quando estas opes no so possveis, a
drenagem do sistema biliar com cateteres biliares ex-
ternos ou prteses internas so teis para melhorar os
sintomas, porm so passveis de obstruo. A utilizao Para os pacientes com tratamento cirrgico, a mor-
de prteses expansveis diminuiu esta incidncia 10,11.
222
Nos pacientes com colangite, resistentes ao tra-
tamento mdico ou nos que j se apresentam com cho-
que sptico, o entendimento da patofisiologia e efeitos
adversos da obstruo biliar importante. A descom-
presso do ducto com diminuio da presso intra-
ductal pode ser fundamental para a sobrevida. Atual-
mente, a cirurgia de emergncia evitada, por-
que a descompresso pode ser obtida por outros
mtodos menos invasivos. Os procedimentos
cirrgicos definitivos, quando indicados, so
realizados tardiamente, em condies eletivas.
Aps a instituio do tratamento clnico, deve ser es-
perada a melhora dentro de seis a doze horas, e, na
maioria dos casos, a crise estar sob controle dentro
de quarenta e oito a setenta e duas horas. Se este tipo
de evoluo no for evidente ou se o paciente se apre-
sentar gravemente txico, em qualquer ponto, o ducto
deve ser descomprimido, seja cirurgicamente, por
esfincterotomia endoscpica, ou por cateterizao
trans-heptica, percutnea12 (Tabela III).
Pessa et al.13 estabeleceram a efetividade da
drenagem trans-heptica percutnea, demons-
trando melhora das condies clnicas em trinta
e nove de quarenta e dois pacientes com colan-
gite aguda. Dois pacientes faleceram (5%) e com-
plicaes do procedimento ocorreram em 7% dos pa-
cientes. Chen et al.14 mostraram uma boa resposta
em 82% dos pacientes com colangite grave e subme-
tidos a drenagem trans-heptica. Complicaes do pro-
cedimento ocorreram em 21% dos casos. Algumas
delas foram significativas, como hemobilia, hemor-
ragia intra-abdominal, hipotenso transitria, fstula bi-
liar, pneumotrax e hemotrax, sendo que, em quatro
casos, foi necessria uma laparotomia. A drenagem
percutnea trans-heptica no diminuiu signifi-
cativamente a mortalidade e morbidade dos pro-
cedimentos subseqentes13. Ela efetiva para es-
tabilizar pacientes com colangite txica13,14 e pode
ser benfica nos casos que no podem ser trata-
dos, com sucesso, pelos mtodos endoscpicos.
O tratamento endoscpico da obstruo bi-
liar efetivo e seguro, quando realizado por en-
doscopistas experientes. Leese et al.15 comparou
a esfincterotomia endoscpica, precocemente, no curso
da colangite, com o tratamento mdico e com o tra-
tamento cirrgico. Para a esfincterotomia, a mortali-
dade foi de 5%, consideravelmente menor que a mor-
talidade de 36% para o grupo de tratamento mdico.
talidade foi de 17 a 50%, a taxa mais alta foi para

pacientes com colecistectomia prvia. A esfinctero-
tomia endoscpica, como na drenagem percutnea,
estava associada a altas taxas de complicaes (28%),
porm os autores definiram estas taxas como aceit-
veis, se forem comparadas com 58% de complica-
es do grupo de tratamento cirrgico.
Mais recentemente, Lai et al.16/19, Ditzel20 e
Wortley21 demonstraram a segurana e eficcia da
drenagem nasobiliar com um cateter de 7 Fr e uma
pequena papilotomia (<0.5cm) no tratamento da co-
langite aguda. No foram feitos esforos para a reti-
rada de clculos. Oitenta e dois pacientes com colan-
gite severa foram randomizados para descompresso
cirrgica do ducto ou drenagem endoscpica, nasobiliar,
seguida do tratamento definitivo16. Os pacientes com
tratamento endoscpico evoluram com menos com-
plicaes (34% versus 66%) e menor mortalidade (10
versus 32%) do que os pacientes com tratamento ci-
rrgico. O mtodo de escolha para o tratamento
da colangite aguda, que no responde terapia
mdica, o endoscpico16.
A descompresso cirrgica do tracto biliar,
atualmente, reservada para pacientes que no
respondem a outros procedimentos. Tabela III. Isto
devido alta mortalidade (21 at 40%) para pacientes
com colangite aguda22,23,24. Para pacientes criticamente
enfermos, a cirurgia deve ser limitada a uma coledo-
cotomia para descompresso, retirada de clculos, irri-
gao do ducto para a remoo do pus e fechamento,
com introduo de um dreno em T, de Kherr. A anas-
tomose biliodigestiva deve ser realizada em pacientes
selecionados, portadores de coledocolitase e cujas condi-
es clnicas se estabilizaram aps a abertura do ducto.
Tabela III - Opes para restaurar o fluxo biliar na
colangite*
Esfincterectomia endoscpica
Drenagem percutnea trans-heptica
Drenagem cirrgica
* em ordem de prioridade
5. MANEJO CIRRGICO DA ICTERCIA
OBSTRUTIVA
As diversas abordagens cirrgicas para as prin-
cipais causas de ictercia obstrutiva so discutidas a
seguir.
Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva
5.1. LITASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL
(COLEDOCOLITASE)
A maioria dos clculos de coldoco tm sua ori-
gem na vescula biliar. Todavia, os clculos podem se
formar, primariamente, na via biliar principal, mas isto
exige uma anormalidade que produza estase biliar,
como obstruo parcial ou dilatao significativa. Cer-
ca de 6-10% dos pacientes com clculo da vescula
biliar tambm possuem clculo no ducto. Inversamen-
te, dos pacientes com clculo no ducto, 95% tambm
possuem clculo na vescula biliar24.
Aproximadamente 40% dos clculos do canal
comum so de pigmento, o que consideravelmente
maior que a prevalncia de clculos de pigmento da
vescula biliar12. A maioria dos clculos de pigmento,
provavelmente, formada como uma conseqncia da
ao bacteriana, envolvendo desconjugao do digli-
curonato de bilirrubina e aglomerao do pigmento s-
lido com bactrias, pelo glicoclix bacteriano25. por
esta razo que os clculos primrios do canal comum
so sempre clculos de pigmento, e isto tambm explica
por que a sepse mais comum em pacientes com cl-
culos de pigmento26. Os clculos de colesterol da via
biliar principal so sempre clculos secundrios, en-
quanto os clculos de pigmento podem ser primrios
ou secundrios.
5.1.1 Tratamento via laparotomia
Muitos pacientes com clculos do canal comum
so tratados por apresentarem uma crise de clica biliar
com uma ecografia abdominal demostrando colelitase.
Nestas circunstncias, a laparotomia e a colecistec-
tomia podem ser realizadas, e, se durante o pro-
cedimento houver suspeita de clculo do canal
comum, o cirurgio realizar uma colangiografia
perioperatria e, se indicado, prosseguir com a
explorao da via biliar principal.
Alm de remover os clculos, o cirurgio deve
realizar um procedimento de drenagem, quando o ca-
nal comum est significativamente dilatado, quando
so encontrados mais de cinco clculos, quando no
podem ser removidos todos os clculos, ou quando
houver uma ou mais cirurgias prvias, por clculos no
canal comum27. O termo procedimento de drena-
gem inclui esfincteroplastia, coledocoduodenos-
tomia e coledocojejunostomia em Y de Roux. Um
procedimento de drenagem permitir a eliminao de
quaisquer clculos residuais ou recorrentes para o
intestino.
223
JCU Coelho & AT Freitas
Os pacientes com coledocolitase, j subme-
tidos a uma colecistectomia no passado, podem
ser tratados eficazmente na maioria dos casos,
por esfincterotomia endoscpica27,28. As contra-in-
dicaes esfincterotomia endoscpica incluem cl- de endoscopia (p.ex., com uma anastomose com o
culos muito grandes ( >2cm ), estenose do canal biliar
proximal ao orifcio ampular, gastrectomia a Billroth II
e trmino do canal biliar em um divertculo duodenal.
Ela pode ainda ser incapaz de criar drenagem adequa-
da, quando o ducto significativamente dilatado. Na
presena de contra-indicaes esfincterotomia en-
doscpica, ou quando esta tcnica falha, geralmente,
so indicadas laparotomia e coledocolitotomia.
Aps a explorao cirrgica do canal biliar co-
mum e da remoo dos clculos, introduzido um tubo
T e o ducto fechado. O tubo fornece um orifcio para
descompresso biliar, que, de outra forma, poderia cau-
sar um extravasamento de bile pela linha de sutura, e
permite que sejam realizadas colangiografias no ps-ope-
ratrio. O tubo T pode ser removido no consultrio
mdico, trs semanas aps a cirurgia, e o trajeto entre
o ducto e a parede abdominal fecha-se espontanea-
mente, em vinte e quatro horas. Antes da extrao do
tubo T, deve ser realizado um colangiograma. Cerca de
2% dos pacientes submetidos a coledocotomia apre-
sentam um clculo residual diagnosticado no colangio-
grama ps-operatrio29,30.
Existem vrios mtodos para remover estes cl-
culos retidos na via biliar principal. O mais fcil ex-
trair os clculos com uma cesta passada pelo trajeto
do tubo T, sob controle radiolgico ou endoscpico12.
O mtodo endoscpico evita exposio a radiao e de pacientes portadores de clculos da via biliar princi-
pode ser realizado no consultrio, mas requer um co-
ledocoscpio de fibras pticas. O mtodo radiolgico
ligeiramente mais incmodo e caro. Usando-se uma
ou ambas as tcnicas, possvel remover aproximada-
mente 80% dos clculos retidos.
Tambm pode ser possvel dissolver clculos
retidos, se forem compostos de colesterol12. Tanto o
cido clico quanto a monoctanona so eficazes sol-
ventes do colesterol, embora a ltima seja um pouco
mais potente, in vitro. Ambos os frmacos no so
txicos e podem ser infundidos pelo tubo T. No de-
vem ser forados no ducto, se este estiver obstruido,
se o paciente se queixar de dor ou se surgir colangite.
A maioria dos clculos retidos podem ser reti-
rados por esfincterotomia transendoscpica. Entretanto,
algumas vezes, pode ser apropriada uma nova cirurgia.
A formao intensa de clculos intra-hepticos
pode representar um problema formidvel. s vezes,
224
estes pacientes podem ser tratados por meio de repe-
tidas extraes de clculos, atravs de uma coledoco-
jejunostomia em Y de Roux, colocada para permitir
acesso percutneo pela parede abdominal ou atravs
duodeno). Em alguns destes pacientes, nos quais a
doena restrita a um nico lobo, est indicada
lobectomia heptica31.
5.1.2 Tratamento via laparoscopia
A abordagem de pacientes portadores de cole-
docolitase modificou-se muito nas ltimas dcadas. Em
1974, iniciou-se a papilomia endoscpica e sua indica-
o, de incio restrita aos casos de alto risco cirrgico,
estendeu-se a quase todas os casos de coledocolitase
e, certamente, com especial nfase litase residual.
Assim sendo, com o aparecimento da colecistecto-
mia laparoscpica, no final da dcada passada, a
litase da via biliar principal encaixou-se, perfeita-
mente, para ser abordada pelo esfncter de Oddi.
Edward Phillips iniciou um mtodo alternativo,
por via laparoscpica, descrevendo-o como extrao
transcstica dos clculos coledocianos com cesta de
Dormia e visualizao direta do coldoco com um co-
ledocoscpio de fibra ptica. Em 1991, iniciou-se a
abordagem dos clculos por coledocotomia, via lapa-
roscpica. Atualmente, com o desenvolvimento destes
novos mtodos, de suma importncia se fazer o
diagnstico no pr ou no intra-operatrio e se de-
terminar o tipo da coledocolitase.
Foi proposta uma classificao, em trs grupos,
pal para se determinar o tratamento1.
Coledocolitase especial: clculos grandes ou
gigantes, panlitase, litase intra-heptica e litase mais
estenose da via biliar principal. Este grupo deve ser
submetido a cirurgia convencional, com derivao bi-
liodigestiva, em muitos casos2.
Coledocolitase complicada: com pancrea-
tite aguda e colangite aguda. O tratamento mais em-
pregado a drenagem endoscpica retrgrada da via
biliar principal3.
Coledocolitase simples: poucos clculos
(ainda no definido quantos so poucos), peque-
nos ou mdios (< 1cm de dimetro), localizados
distalmente ao cstico e no impactados na ampola de
Vater. A maioria destes casos pode ser solucionada
por via laparoscpica. A colangiografia laparoscpica
pelo ducto cstico pode ser realizada com sucesso,
durante a colecistectomia, em at 98% dos casos.

5.1.2.1 Coledocolitase diagnosticada no
intra-operatrio
Acesso via transcstica
a via mais simples. considerado propcio
para o sucesso do procedimento atravs desta via, nos
casos de cstico largo que desemboque adequadamente
no coldoco, clculos menores do que 0,6-0,8 cm, desde
que no existam mais de dois clculos na via biliar
principal, localizados todos, distalmente, unio cstico-
coledociana. O ducto cstico deve ser elstico e de
paredes distensveis, porque pode haver a necessidade
do uso de bales de dilatao. Os clculos so retirados
com cesta de Dormia. Lizana32 em uma srie de trinta e
quatro pacientes abordados desta maneira, obteve su-
cesso em vinte e quatro. Seis pacientes foram conver-
tidos e quatro submetidos a papilotomia endoscpica.
Acesso via coledocotomia
A coledocotomia supraduodenal clssica pode
ser realizada via laparoscopia. Algumas condies so
necessrias para esta conduta. A colangiografia deve
mostrar um coldoco com dimetro maior que 1 cm,
no mais de trs ou quatro clculos, claramente vis-
veis, na via biliar principal e passagem do meio de con-
traste ao duodeno. Anatomicamente, deve-se visuali-
zar adequadamente o coldoco. Deve-se dispor de ba-
les biliares ou de Fogarty, cestas de Dormia, apare-
lho de colangiografia e coledocoscpio flexvel. A pre-
sena de clculos encravados na papila impossibilita
esta tcnica, sendo necessria a converso ou a reali-
zao de papilotomia endoscpica transoperatria.
Lizana32, em um total de vinte e dois pacientes porta-
dores de coledocolitase, abordados via coledocotomia
laparoscpica, obteve xito em dezoito casos. A con-
verso foi necessria em quatro pacientes.
5.1.2.2 Coledocolitase diagnosticada no
pr-operatrio
O melhor mtodo de tratamento de coledocoli-
tase simples com vescula in situ ainda no est esta-
belecido. Atualmente, a maioria dos cirurgies pre-
fere a realizao de colangiografia endoscpica,
retrgrada, com papilotomia no pr-operatrio,
com resultados de 80% de xito, seguindo-se,
ento, a colecistectomia laparoscpica. Para os
20% em que a endoscopia falha, a alternativa mais
freqente a cirurgia clssica. Entretanto, em cen-
tros especializados, a colecistectomia, associada
explorao laparoscpica da via biliar principal, a
opo de escolha.
Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva
5.2. ESTENOSES BENIGNAS DOS DUCTOS BILIARES
As estenoses benignas do coldoco, em
97% dos casos, seguem-se a uma cirurgia das
vias biliares, geralmente, a colecistectomia.
Muitos fatores esto implicados: vescula biliar infla-
mada, relaes anatmicas aberrantes, drenagem pro-
longada com tubo em T, colecistotomia, introduo
intempestiva de sonda no ducto biliar, para remover
clculos, e tentativas de colangiografia operatria.
Pequenas fstulas biliares aps intervenes cirr-
gicas, podem levar formao de abscessos peri-
ductais seguido de constrio do ducto adjacente.
Outras causas incluem: interferncia na vasculari-
zao do ducto (transplante heptico, resseces de
neoplasias da cabea do pncreas), exciso de um
cisto de coldoco ou de um tumor benigno, trauma-
tismo, lcera duodenal perfurada ou penetrante, pan-
creatite crnica, tumores benignos dos ductos biliares
e colangite esclerosante primria.
O ducto biliar, acima da estenose, est di-
latado e espessado e, abaixo, ele representado
por um cordo fibroso difcil de se identificar
cirurgia. A bile viscosa e, geralmente, infectada,
pequenos clculos podem estar presentes. O fgado
exibe colestase e a cirrose biliar pode se desenvolver
em pouco tempo33.
O tratamento pode ser realizado com dila-
taes, com balo ou por cirurgia. As dilataes
so realizadas por via endoscpica ou percutnea. Na
percutnea um balo insuflado na rea estenosada
e, em seguida, um cateter percutneo com numerosos
orifcios, introduzido para drenagem externa e interna
simultaneamente. As dilataes podem ser repetidas
ou endoprteses so posicionadas. A dilatao endos-
cpica, geralmente, requer papilotomia preliminar. Es-
tenoses densas, fibrosas e longas podem no ser dila-
tadas e sofrer recidiva em pouco tempo34.
A cirurgia deve ser realizada o mais breve pos-
svel aps a leso original, antes que uma colangite
obliterativa, formao de aderncias ou alteraes he-
pticas secundrias aumentem o risco e as dificulda-
des tcnicas33. Dois fatores determinam a cirurgia es-
colhida: a extenso da estenose e a extenso do ducto
biliar disponvel para o reparo. Raramente se realiza a
exciso da estenose e anastomose trminoterminal do
ducto, devido elevada incidncia de deiscncia da
anastomose e fstula35.
A mortalidade peri e ps-operatria de 13%,
geralmente por insuficincia heptica ou hemorragia36.
225
JCU Coelho & AT Freitas
A recidiva da estenose freqente, e cerca de 25%
dos casos necessitam nova interveno. Dos casos
que recorrem, dois teros o fazem dentro de dois anos
e 90% em at cinco anos37. Se o paciente permanecer
assintomtico por quatro anos aps a cirurgia, h
chance de 90% de cura completa.
5.3. NEOPLASIAS PANCRETICAS
Nos Estados Unidos, a neoplasia do pn-
creas excrino a quarta causa de morte por
cncer no homem e a quinta causa na mulher. O
adenocarcinoma ductal corresponde a cerca de
90% dos tumores excrinos. Somente cerca de
10% so restritos ao pncreas, no momento do diag-
nstico, 40% tm doena local avanada e 50% doena
metasttica38. Em 75% dos casos, acomete a cabea
do pncreas, podendo causar sintomas ainda quando
potencialmente curvel38. A ictercia, na ausncia de
outros sintomas, associada a um melhor progns-
tico. O cistoadenoma e o cistoadenocarcinoma so
neoplasias raras, que ocorrem mais na mulher e no
idoso, tm crescimento lento, um curso insidioso, ocor-
rendo metstases tardiamente, e tm um prognstico
melhor39.
A resseco cirrgica recomendada so-
mente se for considerada curativa. Para isto, deve
existir ausncia de metstases regionais e distncia,
ausncia de envolvimento de estruturas adjacentes
como: veia mesentrica superior, veia porta, veia cava
e artria mesentrica superior. Cerca de 20% dos
tumores da cabea do pncreas so ressecveis,
e somente 5% dos localizados em corpo e cau-
da. A resseco curativa mais freqente para os
tumores da cabea do pncreas a pancreato-
duodenectomia (operao de Whiple). Inclui res-
seco do estmago distal, vescula biliar, ducto col-
doco, cabea do pncreas, duodeno, jejuno proximal e
linfticos regionais. A restaurao da continuidade do
trato gastrointestinal requer uma pancreatojejunosto-
mia, coledocojejunostomia e gastrojejunostomia.
Cerca de um tero dos cirurgies nos Estados Unidos
realizam uma modificao da tcnica, que compreende
a preservao do piloro com o intuito de se evitarem
seqelas nutricionais. A sobrevida dos pacientes em
cinco anos de cerca de 10%38. A pancreatectomia
total foi proposta com base no fato que, em 30 a 40%
dos casos, o tumor multifocal, no podendo ser to-
talmente ressecado com o procedimento de Whiple.
Porm estudos mais recentes no mostraram me-
226
lhora na sobrevida e tambm questionam estas por-
centagens elevadas. A resseco de Whiple esten-
dida compreende uma maior disseco dos linfonodos
regionais, com resseco dos vasos mesentricos su-
periores e veia porta, quando invadidos pelo tumor.
Poucos cirurgies optam por este procedimento de-
vido a sua maior morbidade e ausncia de eficcia
comprovada.
Tardiamente, no curso da doena, a ictercia
obstrutiva ocorre em 70% dos pacientes. A cole-
cistojejunostomia e coledocojejunostomia so
procedimentos paliativos seguros. A coledoco-
jejunostomia em Y de Roux superior em ala,
por evitar o refluxo do contedo intestinal para a
via biliar, com conseqente colangite. A sobrevida
destes pacientes est em torno de sete a oito meses.
Para pacientes com risco cirrgico muito ele-
vado, realiza-se introduo de prteses bilia-
res via percutnea ou endoscpica. O principal
problema desta tcnica a obstruo da prtese,
com recorrncia da ictercia e colangite. Em cerca
de dois teros dos pacientes, e necessrio troca da
prtese a cada dois ou trs meses. O emprego de
prteses auto-expansivas reduziu, mas no elimi-
nou a obstruo da prtese.
5.4. CARCINOMA DA VESCULA BILIAR
o tumor maligno mais freqente das vias
biliares. A litase biliar predispe a esta neoplasia,
estando presente em 75% dos casos40. O adenocar-
cinoma representa mais de 80% dos casos, o restante
correspondendo a carcinoma de clulas escamosas,
adenoacatomas e outros41. O tumor, geralmente, nasce
no fundo ou colo da vescula e a sua rica drenagem
venosa e linftica permite rpida propagao para
linfonodos regionais, causando ictercia e dissemi-
nao. O leito heptico invadido e h extenso local
para o duodeno, estmago e clon. Nevin42 props
o seguinte estadiamento, de acordo com a ex-
tenso do acometimento: I. intramucosa, II.
submucosa e muscular, III. serosa, IV. serosa
mais linfonodos regionais, V. extenso para o f-
gado ou metstases distncia. A maioria dos so-
breviventes a longo prazo, aps a colecistectomia apre-
senta a doena em estgio I ou II. Infelizmente, 75%
dos pacientes possuem doena em estgio IV ou V,
quando procuram tratamento mdico.
Geralmente, no h suspeita do tumor no
pr-operatrio, a maioria dos pacientes submetida

laparotomia para tratamento de colecistite, ictercia
ou colangite. Na maioria dos pacientes, as metstases
distncia, ou mais freqentemente, a invaso local,
excluem qualquer tentativa de resseco curativa41.
Nos casos em que ocorre invaso direta dos
ductos biliares, o tumor quase sempre irres-
secvel, sendo tratado com a insero de
prteses, atravs de abordagem trans-heptica
ou endoscpica. Em 25% dos casos, o tumor res-
trito vescula biliar ou a disseminao limitada s (1) regio superior, incluindo ductos hepticos direito
reas adjacentes. Nestes casos, a resseco pas-
svel, com chances de cura. Para a doena no estgio
I, a colecistectomia isolada suficiente (geralmente
um achado incidental). Na doena invasiva, res-
trita vescula biliar, o procedimento de esco-
lha a colecistectomia, resseco de uma cunha
de trs a cinco cm de fgado, constituindo o leito
da vescula biliar, alm de resseco do canal
cstico e dos linfonodos pericoledociais41. Esta
cirurgia indicada mesmo nos pacientes com tu-
mores invasivos, restritos s camadas mucosas e
submucosas da vescula biliar, porque sua taxa de
sobrevida em cinco anos de apenas 65% na colecis-
tectomia isolada. Em 25% dos casos, o diagnstico
feito, primariamente, pelo patologista, ao examinar
uma vescula biliar removida por litase biliar sintom-
tica. Embora no haja prova de que a sobrevida pro-
longada, recomendada nova cirurgia, nestes casos,
para ressecar o leito da vescula biliar e os linfonodos
prximos, que tendem a ser envolvidos precocemente.
Cirurgias maiores, como a lobectomia heptica direita,
parecem apenas aumentar os ndices de mortalidade
cirrgica. A experincia com radioterapia e quimiote-
rapia auxiliares limitada.
A sobrevida mdia, aps o diagnstico, de seis
meses. Apenas 5% dos pacientes sobrevivem cinco
anos. Em quase todos estes indivduos, o tumor des-
coberto incidentalmente41.
5.5. CARCINOMA DOS DUCTOS BILIARES
Os carcinomas dos ductos biliares so ra-
ros e, geralmente, associados a um mau prog-
nstico. Um estudo com sessenta e cinco pacientes
portadores desta patologia mostrou em exames de
necrpsia, uma incidncia de metstases de 75.4%.
Estes carcinomas so quatro vezes menos freqentes
que os da vescula biliar. Geralmente, acomete pacientes
na stima dcada. Sua etiologia no conhecida,
mas vrios fatores esto envolvidos: colite ulcerativa,
Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva
colelitase (relao menos ntida que para o carcinoma
da vescula biliar), cistos coledocianos, doena de
Caroli, fgado policstico, fibrose heptica congnita,
infeco pelo Clonorchis sinensis e portadores de
febre tifide. Histologicamente, costuma ser um
adenocarcinoma secretor de muco, com epitlio
cubide ou colunar e estroma fibroso, abundante.
Longmire43 estabeleceu uma classificao amplamente
utilizada, dividindo-se as vias biliares em trs reas:
e esquerdo, a confluncia dos mesmos (tumor de
Klatskin) e o ducto heptico comum (50% dos ca-
sos); (2) regio mdia, que se estende da juno do
ducto heptico comum com o ducto cstico at o pn-
creas (20%); (3) regio distal ou intrapancretica, no
incluindo a ampola de Vater (20%). Em cerca de 10%
dos casos, sua distribuio difusa 41. A invaso do
ligamento hepatoduodenal ocorre, precocemente, com
acometimento da artria heptica e veia porta, causas
mais freqentes de irressecabilidade44, outras causas
so a infiltrao do fgado, pncreas e metstases para
lifonodos e distncia.
O tratamento curativo cirrgico, porm so-
mente 15 a 20% so ressecveis 45,46. A tcnica
cirrgica depende da localizao e extenso do
tumor, idade e condies gerais do paciente.
Um tumor proximal confluncia dos ductos hep-
ticos direito e esquerdo pode ser ressecado, depen-
dendo do ducto envolvido, com uma hepatectomia
direita ou esquerda. Se o tumor envolve os dois ductos,
a resseco com esqueletizao, com ou sem res-
seco heptica central, em bloco, pode ser reali-
zada, sendo que a via biliar reconstruda atravs
de uma hepaticojejunostomia em Y de Roux. Para
os tumores da regio mdia pode ser realizada uma
resseco segmentar do coldoco ou duodenopan-
createctomia. Para os tumores da poro intrapan-
cretica, a duodenopancreatectomia a operao
de escolha.
O tratamento paliativo deve ser consi-
derado, se o paciente estiver sem condies
clnicas de ser submetido cirurgia curativa
ou metstases regionais ou distncia ou in-
vaso local estiverem presentes. Pode-se rea-
lizar drenagem percutnea ou endoscpica depen-
dendo do nvel e da extenso da leso. Uma endo-
prtese pode ser colocada, eliminando a drenagem
externa. Os procedimentos cirrgicos possveis para
descompresso so: a drenagem biliar atravs de
um tubo nico ou bilateral trans-heptico, drena-
227
JCU Coelho & AT Freitas
gem com tubos atravs da rea tumoral e procedi-
mentos de derivaes intra e extra-hepticas com
uma ala intestinal. Para os tumores proximais no
ressecveis, a derivao intra-heptica com uma
ala intestinal o mtodo preferido, que pode ser rea-
lizado por resseco de parte do lobo heptico esquerdo
ou atravs de disseco intra-heptica e anastomose
de uma ramo do ducto heptico principal com uma
ala jejunal47. Para tumores distais irressecveis, com
ducto cstico permevel, a colecistostomia pode ser
realizada como um mtodo simples de drenagem
externa. A anastomose entre o ducto biliar e o intes-
tino pode ser realizada atravs de uma coledocoduo-
denostomia, coledocojejunostomia e hepaticojejunos-
tomia. Estas derivaes melhoram a qualidade de vida
do paciente, com baixa morbidade ps-operatria,
quando comparadas quela da drenagem biliar ex-
terna e da intubao endoscpica.
5.6. CARCINOMA DA AMPOLA DE VATER
Cerca de 10% dos tumores periampulares tm
origem da ampola de Vater. A ictercia ocorre preco-
cemente, devido a sua localizao prxima ao ducto
biliar, assim o diagnstico realizado no incio da
doena, com maiores taxas de ressecabilidade e me-
lhor prognstico do que para os outros tumores peri-
ampulares.
O tratamento consiste da pancreatoduodenec-
tomia, com sobrevida em cinco anos de 35 a 40%38.
Ocasionalmente, em pacientes que no so candi-
datos cirurgia de Whiple, a exciso local do tumor,
por uma duodenotomia, indicada.
5.7. COLANGITE ESCLEROSANTE
A colangite esclerosante uma condio rara,
na qual os canais biliares so envolvidos por um
processo inflamatrio, estenosante, de origem des-
conhecida. A etiologia est relacionada a um pro-
cesso imune. Cerca de 70% dos pacientes mani-
festam o fentipo de antgeno leucocitrio humano
(HLA) B8 ou DR3, marcadores genticos, associados
a vrias doenas auto-imunes, especficas de vrios
rgos. Cerca de 50% dos pacientes so portado-
res de colite ulcerativa. A patologia composta de
inflamao e fibrose dos ductos biliares que, co-
langiografia, consiste de rigidez e irregularidade dos
ductos, com mltiplos locais de salincias e esteno-
se12. A doena, geralmente, envolve tanto os ductos
intra-hepticos quanto os extra-hepticos, porm h
228
variantes onde ela restrita a apenas uma destas
regies. No diagnstico pode haver confuso com
o colangiocarcinoma esclerosante, porm as alte-
raes difusas, na colangiografia, so caractersticas
de colangite esclerosante.
A doena com apresentao subclnica no
exige tratamento e no tende a evoluir. Atual-
mente, no esto comprovados benefcios com o uso
de corticides ou agentes imunossupressores como a
azatioprina ou ciclosporina. As estenoses dominantes,
demonstradas por colangiografia, podem ser dilatadas
por cateteres introduzidos via trans-heptica. Sondas
para drenagem prolongada podem ser introduzidas via
trans-heptica, endoscpica ou cirrgica e parecem
ser mais eficazes que a dilatao48. No caso de uma
estenose dominante na extremidade inferior, com
doena proximal leve, a sua exciso com hepaticoje-
junostomia apropriada. Lillemoe; Pitt & Cameron49
obtiveram bons resultados com resseco da bifurca-
o do canal heptico, onde a doena geralmente
mais grave, e sondagem dos ductos lobares, aps re-
construo por uma hepaticojejunostomia em Y de
Roux. O transplante heptico a melhor opo para
doena avanada progressiva.
5.8. COLANGITE PIOGNICA RECORRENTE
Tambm conhecida como colangio-hepatite
oriental ou colangite primria. caracterizada por
infeco crnica e formao de clculos no canal
biliar. Acomete habitantes do Sudoeste Asitico, prin-
cipalmente em Formosa e no sul da China12. No Oci-
dente, deve ser considerada como causa de colangite,
em imigrantes da sia.
A teoria etiolgica considera a bacteremia
portal como evento inicial, precedendo alteraes
dos ductos biliares. A E. coli pode ser cultivada em
praticamente todos os casos, ela produz glucoroni-
dase, que desconjuga a bilirrubina e produz a for-
mao de clculos de bilirrubinato. O epitlio ductal
torna-se inflamado e fibrtico e, associado a clcu-
los e restos epiteliais, causa obstruo. A vescula bi-
liar est envolvida em somente 15% dos casos. Se
a sepse ascender, pode sobrevir formao de abs-
cesso intra-heptico. Cerca de metade dos pacien-
tes so infestados por Clonorchis sinensis, con-
trado atravs da ingesta de peixe de gua fresca
cru. discutvel a relao etiolgica entre a colan-
gite piognica, recorrente e a clonorquase. ne-
cessria colangiografia retrgrada, endoscpica ou

trans-heptica para o diagnstico definitivo e pla-
nejar o tratamento.
A esfincterotomia endoscpica eficaz
para pacientes com clculos restritos aos ductos
biliares que no possuem estenoses ductais, com
sucesso em torno de 80% dos casos. A cirurgia
indicada no fracasso da esfincterotomia endos-
cpica ou na doena avanada com complicaes50.
Na ausncia de estenoses, realiza-se uma coledo-
cotomia e remoo dos clculos, seguida por es-
fincteroplastia transduodenal e colecistectomia,
com resultados bons, em 85% dos pacientes. Nos
casos de dilatao ductal, por estenoses, ou
quando a esfincteroplastia falhou anteriormente,
o procedimento de escolha a coledocojeju-
nostomia em Y de Roux51, com resultados satisfa-
trios em 75% dos casos. Os sintomas persistentes
so devidos formao de clculos intra-hepticos ligna54. O adenomioma localiza-se em qualquer parte
recorrentes. Se houve formao de abscessos hep-
ticos, estes podem ser drenados. A lobectomia pode
ser indicada quando um lobo se torna bastante
fibrosado e cronicamente infectado e o lobo oposto
relativamente poupado.
5.9. SNDROME DE MIRIZZI
Sndrome de Mirizzi a impactao de um cl-
culo no ducto cstico ou colo da vescula biliar, cau-
sando obstruo do ducto heptico comum, podendo
evoluir a um quadro de colangite recorrente. Anato-
micamente, o ducto cstico percorre um trajeto para-
lelo ao ducto heptico comum. Csendes et al52 propu-
seram uma classificao da sndrome em quatro ti-
pos, baseada no grau de eroso do ducto biliar co-
mum. No tipo 1, ocorre a impactao do clculo que
causa somente compresso extrnseca do ducto he-
ptico comum. No tipo 2, ocorre eroso de 1\3 da
circunferncia do ducto heptico comum. No tipo 3,
eroso de 2\3 da circunferncia e, no tipo 4, ocorre
destruio completa da parede do ducto. O trata-
mento baseado no grau de leso. importante
evitarem-se leses inadvertidas ao ducto heptico
comum. Na ausncia de fstula, Baer53 indica uma
colecistectomia parcial, deixando-se o colo da ves-
cula, visto que o ducto cstico est sempre ocludo por
fibrose ou processo inflamatrio. Quando a fstula est
presente, necessrio uma coledocotomia longitudi-
nal, diretamente sobre o clculo, para a sua remoo.
A colecistectomia , ento, realizada e o ducto cstico
Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva
suturado sobre um dreno de Kherr. Algumas vezes, o
fechamento da fstula difcil, sendo necessrio um
flap da parede da vescula para a sua concluso.
Um mtodo alternativo proposto por Baer 53 a con-
feco de uma coledocoduodenostomia laterolateral
ou uma anastomose em Y de Roux.
5.10. TUMORES BENIGNOS DOS DUCTOS BILIARES
EXTRA-HEPTICOS
So rarssimos e costumam passar despercebi-
dos, at que haja sinais de obstruo biliar ou co-
langite. A identificao, no pr-operatrio, difcil, po-
rm importante, j que sua resseco curativa.
O papiloma um tumor polipide que se pro-
jeta para o lmen do coldoco. pequeno, macio, sssil
ou pediculado. s vezes, sofre transformao ma-
do trato biliar, firme e bem delimitado, seu dimetro
pode chegar at quinze cm. O cistoadenoma apresen-
ta-se como uma massa pediculada que se estende para
dentro do coldoco. O fibroma pequeno e firme e
causa obstruo precoce dos ductos biliares40. O tu-
mor de clulas granulosas de origem mesenquima-
tosa, afeta mulheres jovens e negras, causando
colestase. O tratamento destas leses benignas a
resseco local.
5.11. CISTOS CONGNITOS DO COLDOCO
Existem diversas variantes morfolgicas da
doena cstica do ducto biliar extra-heptico: (1)
dilatao fusiforme (95%), (2) divertculo sacular,
projetando-se da regio lateral do ducto (4%), (3)
dilatao sacular da extremidade do ducto, na am-
pola (coledococele) (1%)12. Em quase todos os pa-
cientes, os ductos pancretico e biliar unem-se para
formar um canal comum proximal conexo com o
duodeno. Acredita-se que isto importante na etio-
logia, porque permite a regurgitao do suco pan-
cretico que enfraquecedor da parede ductal12.
Em 50% dos casos as manifestaes clnicas ocor-
rem aps os dezessete anos de idade, com dor, ic-
tercia, colangite e, em alguns casos, uma massa
em hipocndrio direito que consiste de ductos dila-
tados repletos de clculos.
O tratamento cirrgico consiste da exciso
do ducto anormal, seguida por anastomose jeju-
nal em Y de Roux ao coto do canal heptico e
229
JCU Coelho & AT Freitas
colecistectomia55. A colecistoduodenostomia e co-
lecistojejunostomia so mais simples, porm menos
definitivas. Elas tendem formao de estenose gra-
dual, muitas vezes necessitando reoperao. O cisto
congnito do coldoco uma leso pr-maligna, pre-
ferindo-se assim a resseco.
5.12. DOENA DE CAROLI
Consiste de mltiplas dilataes saculares con-
gnitas dos ductos biliares intra-hepticos. A maioria
dos pacientes torna-se sintomtica entre os vinte e cin-
qenta anos, devido formao de clculos intra-he-
pticos e colangite ou a complicaes da hipertenso
porta. Existem duas formas da doena de Caroli: uma
que acomete apenas os ductos, e outra, mais freqente,
associada a fibrose heptica congnita e rim espon-
joso, medular56.
O tratamento antimicrobiano pode controlar as
crises de colangite. Procedimentos cirrgicos podem
facilitar o esvaziamento ductal ou extrair clculos, mas
a anomalia heptica no pode ser definitivamente
corrigida. O lobo esquerdo, raramente, pode ser en-
volvido isoladamente, e a lobectomia esquerda cu-
rativa.
5.13. HEMOBILIA
Clinicamente, apresenta-se com a trade de c-
lica biliar, ictercia obstrutiva e sangramento intestinal
oculto ou grosseiro. conseqncia de traumas he-
pticos (causa mais freqente), bipsia heptica, co-
langiografia trans-heptica, neoplasia biliar ou he-
ptica, abscesso heptico ou clculo biliar12. A passa-
gem de sangue para o sistema biliar resulta de uma
fstula arteriobiliar. Quando o sangramento vultoso,
o sangue se deposita nas pores mais inferiores da
via biliar, formando cogulos que causam a clica e
ictercia obstrutiva57.
Se o sangramento no for intenso, o tratamento
inicial expectante. A hemorragia pode cessar es-
pontaneamente, caso no ocorra, est indicada a em-
bolizao arterial seletiva do local do sangramento57.
Nos casos sem resposta, est indicado o trata-
mento cirrgico, que inclui desbridamento com
hemostasia, hepatectomia e ligadura do ramo di-
reito ou esquerdo da artria heptica. As ressec-
es hepticas de emergncia cursam com alta mor-
230
bidade e mortalidade, sendo restritas aos casos de trau-
ma com desvitalizao de tecido heptico58.
5.14. OUTRAS CAUSAS
Os divertculos duodenais podem obstruir o ca-
nal comum por distoro anatmica de sua entrada
duodenal, por diverticulite ou por um enterlito no saco.
A coledocoduodenostomia ou a coledocojejunostomia
em Y de Roux tratamento mais simples que tentar
excisar o divertculo ou aumentar cirurgicamente sua
entrada no duodeno59.
A equinococose, por rotura de um cisto no
ducto, pode causar clica biliar, ictercia e colan-
gite. O tratamento a remoo cirrgica dos restos da
hidtide obstrutiva e cistos-filhos do ducto, e exciso
do cisto-me do fgado. A injeo de formol no
mais usada, porque pode causar leso dos ductos
biliares, em pacientes com comunicao biliar. O
mebendazol ou albendazol podem ser administrados
em associao com a cirurgia, para ajudar a minimizar
a possibilidade de implantao peritoneal do parasita12.
Na ascaridase, os vermes podem invadir
o ducto biliar pelo esfncter de Oddi, a partir do
duodeno, causando clica, ictercia e dor no hi-
pocndrio direito12. Geralmente, apenas um verme
invade o canal biliar, mas, em casos extremos, pode
haver vrios. As complicaes consistem de estenose
do canal biliar, clculos, perfurao, colecistite aguda
e formao de abscesso heptico. Pode-se tentar a
retirada com endoscopia associada a antimicrobianos
e piperazina12. Se a obstruo permanecer, ou na vi-
gncia de complicaes, indicada a laparotomia com
explorao do canal comum e retirada dos parasitas.
O cncer metasttico uma causa eventual de
obstruo do canal biliar. Os tumores primrios, res-
ponsveis com maior freqncia so o adenocarcino-
ma do clon (dois teros dos casos), vescula biliar,
pncreas, intestino delgado, estmago, mama, ovrio,
melanoma e linfoma12. indicada uma descompres-
so cirrgica com uma ala em Y de Roux. Se a des-
compresso cirrgica no for possvel, necessria
intubao trans-heptica permanente. Os linfomas res-
pondem to rapidamente radioterapia que a inter-
veno cirrgica ou radiolgica desnecessria.
A Tabela IV resume a estratgia cirrgica uti-
lizada para o tratamento das principais doenas que
provocam ictercia obstrutiva.

Tabela IV - Estratgias de tratamento de ictercia obstrutiva
Doena
Coledocolitase
Estenose benigna dos ductos biliares
Neoplasias pancreticas
Carcinoma da vescula biliar
Carcinoma dos ductos biliares
Carcinoma de ampola de Vater
Colangite esclerosante
Colangite piognica recorrente
Sndrome de Mirizzi
Cistos congnitos do coldoco
Hemobilia
Equinococose
Ascaridase
Metstases para o canal biliar
Tipo de Cirurgia
Colecistectomia por laparotomia
Procedimento de drenagem
Esfincterectomia endoscpica
Colecistectomia laparoscpica
Coledocotomia laparoscpica
Dilatao percutnea com balo
Dilatao endoscpica
Exciso de estenose e anastomose do
ducto biliar
Resseco cirrgica
(pancreatoduodenectomia)
Colecistojejunostomia e coledocojeju-
nostomia
Colecistectomia com resseco em cu-
nha do leito heptico da vescula biliar,
do ducto cstico e dos linfonodos perico-
ledociais
Insero de prteses por abordagens
endoscpica ou trans-heptica
Diversos tipos de resseco
Drenagem percutnea ou endoscpica
Pancreatoduodenectomia
Dilatao ou drenagem trans-heptica,
endoscpica ou cirrgica
Hepaticojejunostomia em Y de Roux
Transplante heptico
Esfincterectomia endoscpica
Coledocojejunostomia em Y de Roux
Colecistectomia parcial
Colecistectomia longitudinal mais cole-
cistectomia
Exciso do ducto anormal, anastomose
heptico-jejunal e colecistectomia
Embolizao arterial seletiva local
Desbridamento, hepatectomia e ligadura
do ramo da artria heptica acometida
Remoo cirrgica dos cistos (do ducto
e do fgado)
Retirada dos parasitas por via endos-
cpica ou cirrgica
Descompresso cirrgica ou intubao
trans-heptica
Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva
Indicaes e Observaes
Clica biliar mais US anormal
Cirurgias prvias por coledocolitase;
dilatao do canal comum; > 5 clculos ou
impossibilidade de remov-los
Colecistectomia prvia
Procedimento de escolha
Coledocolitase diagnosticada no in-
tra- operatrio
Podem ser repetidas ou colocadas en-
doprteses
Requer papilotomia preliminar
Alta incidncia de deiscncia e fstula
Somente se curativa (10%)
(ausncia de invaso local e de mets-
tases)
Paliativo (90%)
Neoplasia restrita vescula biliar (25%)
Invaso dos ductos biliares (75%)
Curativa somente em 15-20% dos casos
Paliativo
Sobrevida de 35-40%
Estenoses dominantes demonstradas
por colangiografia
Estenose distal
Doena avanada
Clculos restritos aos ductos biliares
com estenose
Dilatao ductal por estenose ou falha
da esfincteroplastia
Sem fstula
Com fstula
Leso pr-maligna
Se no cessar espontaneamente
Sangramento intenso ou refratrio
Formol contra-indicado
Geralmente verme nico
Nos linfomas os ductos podem ser de-
sobstruidos s com radioterapia
231
JCU Coelho & AT Freitas

COELHO JCU & FREITAS AT. Surgical treatment of obstructive jaundice. Medicina, Ribeiro Preto, 30:
220-233, apr./june 1997.

ABSTRACT: Patients with obstructive jaundice must be completely evaluated and prepared
before any invasive procedure be performed in order to reduce complications, mainly infection,
blood coagulation disorders and renal failure. There are several causes of obstructive jaundice
and the main cause is choledocholithiais. About 6-10% of the patients with stones of the gallbladder
also have choledocholithiasis. Other common causes of obstructive jaundice include malignant
and benign stricture of the common bile duct. Hemobilia, Carolis disease, cyst of choledocus,
duodenal diverticuli and worms of the biliary tract are infrequent causes. Surgical treatment of all
these conditions is discussed.

UNITERMS: Cholestasis. Surgery. Common Bile Duct Calculi. Cholangitis. Biliary Tract.

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Recebido para publicao em 05/05/97
Aprovado para publicao em 28/05/97
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