FORMULIR PENDAMPINGAN ODHA

RSK MARIANUM HALILULIK

TAHUN 2017-2018

NAMA PASIEN : NOVIANUS ULU

TTL : BAUMUTI, 01 APRIL 2003

ALAMAT : MANDEU

BULAN : MARET

NO TGL JENIS TANGGAL JENIS KEGIATAN NAMA TTD TTD TTD NO HP

HIV + ARV KEGIATAN PENDAMPINGAN PENDAMPING PENDAM PEN.JWB PASIEN PASIEN
PING RS
1 18 18 1. KONSELING PASIEN NOVIANA 081253
MARET MARET DAN KELUARGA MUTI, 268224
2017 2017 AMD.KEP
2. MEMBERITAHU
PASIEN UNTUK
TIDAK STRES
TERHADAP
PENYAKITNYA
 3. MEMBERITAHU
KELUARGA UNTUK
SELALU
MENDAMPINGI
PASIEN

4. MENJELASKAN HAL
HAL YANG
BERHUBUNGAN
DENGAN HIV UNTUK
KELUARGA DAN
PASIEN

20 5. DAMPINGI PASIEN
MARET RUJUK KE RSUD
2017 UNTUK
PEMERIKSAAN
LANJUTAN DAN
PENGOBATAN.

HALILULIK, 20 MARET 2017

DIREKTUR RSK MARIANUM HALILULIK

( dr. LAU FABIANUS )