PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULIR BIODATA

Nama Diklat :

Waktu Pelaksanaan :
N

:
Tempat/Departemen

I. TATA TULIS PENULISAN

1. Periksalah dengan teliti isian biodata anda dibawah ini
2. Coretlah data yang salah dan perbaiki dengan data yang benar.
3. Data harus diisi dengan benar dan lengkap karena akan digunakan untuk Sertifikat. Apabila dalam pengisian
data tidak benar, kami tidak bertanggungjawab atas kesalahan tersebut.

II. IDENTITAS PESERTA

Nama :
1.
(Lengkap dengan gelar)

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. NIP/NIK *) :

5. NUPTK (16 Digit) : -

6. Pangkat, Golongan :

7. Jabatan : Jenjang (TK/SD/SMP/SMA/SMK)

8. Pendidikan Terakhir :

9. Jurusan :

10. Agama :
11. Alamat Rumah : ,

12. No. Telepon/No. HP :

13. Email :

III. IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM

1. Nama Sekolah/Institusi :
yang menugaskan

2.
Status Sekolah : (Negeri/ Swasta)
/Institusi*)

3. :
 PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULIR BIODATA
Alamat
Sekolah/Institusi
yang menugaskan

No. Telepon/No. Fax : , FAX:

4. Kota/Kabupaten *) :

5. Propinsi :

6. Email/Website :

7. NSS dan NPSN : -

, ...2015

Photo Photo Photo

3x4 3x4 3x4

NIP.