Metrorragias durante la primera mitad de embarazo

ABORTO: interrupcin de embarazo de embrin o feto inmaduro no viable.

Feto -500gr o 22 semanas

ETIOLOGIA

CAUSAS GENETICAS: Aborto antes de las 8 semanas

Noxas mutagnicas
MIOMAS UTERINOS alteracin en el endometrio
SUSTANCIAS QUIMICAS (irradiacin) mutacin letal en embriognesis
INCOMPETENCIA CERVICAL Aborto > 14 semanas

Malformacin uterina

Conizacion extensa
Traumatismo del cuello post parto
ESTRS MATERNO cambios endocrinos e inmunolgicos
EDAD MATERNA
ANOMALIAS ENDOCRINAS
DEFECTOS IMPLANTACION

Amenaza de aborto o sntomas de aborto

Metrorragia de cuanta variable

Dolor clico hipogstrico
Contracciones doloras y frecuentes
Sin modificaciones cervicales
Tamao uterino adecuado a la edad gestacional

Manejo en SINTOMA de aborto

Reposo en cama

Abstinencia sexual

SAE SOS

Aborto en evolucin:

Cambios cervicales progresivos: OCI dilatado

Hemorragia
Dolor clico intenso en hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad creciente
El tero tiene el tamao esperable para la edad gestacional !!!!!
MANEJO ABORTO EN EVOLUCION

Hospitalizacin

Estabilizar a la paciente (VVP, CSV, hto, recuento de glbulos blancos, grupo y RH)

Manejo del dolor

ATB en caso de infeccin

De no existir hemorragia significativa: esperar expulsin del feto, luego legrado uterino

Aborto producido

LCF (-) - Aborto incompleto o restos

Metrorragia de aborto
CU dolorosas y frecuentes
OCI dilatado - Aborto completo o en block
Eliminacin de tejido ovular y fetal
tero disminuido para la EG

Manejo aborto incompleto

Hospitalizacin

Estabilizar a la paciente (VVP, CSV, HTO, recuento de glbulos blancos, grupo y RH)

Legrado uterino

Aborto retenido

perdida o inexistencia de vitalidad fetal

no se ha producido ninguna actividad uterina que expulse los productos de la concepcin
retencin del feto por ms de 8 semanas
regresin de signos y sntomas de embarazo (silencio hormonal),falta de altura uterina y LCF

ANTES DE LAS 12 SEMANAS

- Manejo expectante: esperar inicio espontaneo proceso de aborto hasta 8 semanas

- Si no hay inicio espontaneo: MISOPROSTOL con o sin LEGRADO UTERINO

DESPUES DE LAS 12 SEMANAS

MISOPROSTOL intravaginal + LEGRADO UTERINO

Rol de la matrona

Explicar sobre cuadro clnico y procedimiento a realizar

Realizar valoracin clnica
Tomar exmenes
Permeabilizar vena
Valorar cuanta de la hemorragia
Vigilar cumplimiento del tratamiento medico
Preparar fsica y emocionalmente previo a procedimientos mdicos
Consejera MAC previa al alta

METRORRAGIA EN II MITAD

Despus de las 24 semanas

Causas obsttricas DPPNI

Placenta previa

Causas ginecolgicas : cervicitis

Erosiones cervicales

Plipos endocervicales

CACU

Infecciones vaginales

Varices vaginales y/o vulvares

Cuerpos extraos

Laceraciones genitales
 DPPNI PLACENTA PREVIA ROTURA UTERINA

Incidencia 0.5 a 1% 0.2 a 0.5% Inhabitual

Inicio busco insidiosos Brusco

Hemorragia Interna o mixta externa Interna o mixta

Sangrado Roja oscura Roja brillante Roja

Hipertensin frecuente no No

Shock frecuente ocasional Frecuente

Dolor si no si

tero hipertnico relajado No se palpa

Feto palpacin Palpacin difcil normal Partes superficiales

Cicatriz uterina no eventualmente habitual

Ecografa Placenta Placenta previa variable

normoinserta
Dinmica uterina si Generalmente no si

Sufrimiento fetal variable infrecuente Frecuente

PLACENTA PREVIA

Se inserta en el segmento inferior del tero

Previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal y de insercin baja.

Total placenta cubre completamente el OCI y se extiende hacia la pared uterina opuesta
Marginal borde placentario d relaciona con el OCI sin sobrepasarlo
Insercin baja borde placentario no se relaciona con el OCI, pero se encuentra a menos de 30 mm
de ste.

Etiologa

- DESCONOCIDA
Factores de riesgo

- Antecedentes de cicatrices anteriores

- +35 aos
- Multiparidad
- Antecedentes de legrado uterino
- Embarazo gemelar
- Tabaquismo
- Residencia en altura
- Miomas uterinos

Manejo clnico:

Nivel de atencin derivar a nivel III

Hemorragia severa y compromiso hemodinmico interrupcin de embarazo x cesrea independiente

de la EG

Hemorragia moderada y embarazo >36 sem interrupcin de embarazo

Hemorragia moderada y embarazo <36 sem conducta expectante, reposo en cama, induccin de
madurez pulmonar, tocolisis, vigilar hto, ferroterapia,
medidas para facilitar la evacuacin intestinal

Hemorragia leve o intermitente privilegiar hospitalizacin, interrupcin de emb (36-37 sem),

confirmar madurez pulmonar

Placenta previa asintomtica placenta oclusiva: cesrea electiva a las 37 semanas

Placentas marginales o de insercin baja: esperar el inicio de trabajo

de parto espontaneo

DPPNI

- Separacin de la placenta de su insercin uterina despus de las 20 semanas y antes del

- nacimiento

Factores de riesgo:

traumatismos abdominales
SHE
Fumadora
Abuso de sustancias (cocana y alcohol)
Descompresin uterina repentina (RPM, parto del primer gemelo )
Antecedentes de DPPNI
Cordn umbilical corto
 Malformacin uterina

Clasificacin

Moderado hemorragia escasa con tero relajado o irritable, pero sin descompensacin hemodinmica
CID ni compromiso fetal puede seguir curso crnico

Severo hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por el cuadro

clnico y ultrasonido. Hipertona uterina y descompensacin hemodinmica con o sin CID. Compromiso fetal
(sufrimiento fetal o muerte)

Manejo clnico

DPPNI severo

Metrorragia masiva, descompensacin materna, CID, hipertona y/o sufrimiento fetal con EG > 25 semanas
interrumpir embarazo x va ms expedita

Evaluacin hemodinmica: administrar cristaloides y valorar necesidad de

transfusin de GR

DPPNI moderado

EG 35-36 semanas interrupcin embarazo mediante induccin oxitcica, cesrea segn condiciones
obsttricas

EG< 35 36 semanas manejo expectante:

o Induccin madurez pulmonar e interrumpir embarazo

o Monitorizacin de FCF y PBF c/ 48 72 hrs
o Doppler umbilical cada 48 72 hrs

Sndrome hipertensivo del embarazo

- HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO PE

- HTA crnica
- HTA cr + PE sobreagregada
- HTA transitoria o HTS gestacional sin proteinuria
 HTA PE HTA + PE HTA transitoria
Paridad multparas primigestas multparas Multparas

Semanas de <20 sem >20 sem <20 sem >36 sem

inicio
Antec.familiares HTA PE HTA HTA

Fondo de ojo esclerosis Vasoespasmo y Esclerosis y -

edema edema
Proteinuria +/- + + -
>300mg/lt
cido rico - + + -
>5mg/dl
Deterioro +/- + + -
funcin renal glomeruloendoteliosis
PA posparto elevada normal elevada normal

Recurrencia + - + +

FISIOPATOLOGIA

Isquemia placentaria relacionada con una penetracin trofoblastica superficial

Persiste una vasculatura uterina de menor dimetro y

mayor resistencia que disminuye la sntesis
vasodilatadora

La placenta isquiemica libera a la circulacin materna

factores hipertensogenos

Poseen propiedades citotxicas que daan el

endotelio, aumentan su permeabilidad EDEMA
FACTORES DE RIESGO

Nuliparidad
Edades extremas
Embarazo adolescente
Obesidad
Historia familiar de PE
Embarazo mltiple
Antecedente PE previa
HTA cr
Enfermedad renal cr
Sndrome de antifosfolipidos
DM
Mola hidatidiforme
Gen angiotensinogeno T235

RIESGOS MATERNOS Y FETALES

Maternos
DPPNI
Insuficiencia cardiaca y edema pulmonar agudo
Insuficiencia renal
Dao hepatocelular (HELLP y hematoma subescapular)
CID
Accidente vascular enceflico
E
Muerte
Fetales
Prematurez
RCIU
Muerte fetal in tero
Muerte neonatal
Clasificacin de la PE

MODERADA SEVERA
Presin sistlica <160 >160

Presin diastlica <110 >110

Diuresis ml/24 hrs >500 <500

edema moderado Generalizado (edema

pulmonar)
Compromiso neurolgico ausente Irritabilidad de SNC
eclampsia (CEFALEA,
HIPERREFLEXIA, FOTOPSIA y
TINITUS)
Compromiso coagulacin ausente Trombocitopenia, hemolisis
microangiopatica
Compromiso heptico ausente Elevacin de enzimas
hepticas

DIAGNOSTICO DE LA PE

Proteinuria 24hrs > 300mg

Presencia de HTA despus de las 20 semanas (2 cifras tensionales >140 sist y >90
diast. Separadas por 6 hrs

Laboratorio

1. Hemograma
2. Uricemia >5mg/dl
3. Proteinuria
4. Clearence de creatinina
5. Electrocardiograma
6. Enzimas hepticas

Manejo de PE

Moderada Ausencia de criterios de severidad, realizar MANEJO EXPECTANTE e

INTERRUPCION DE EMBARAZO a las 37 38 semanas

Severa < 34 semanas manejar de manera expectante en lo posible e INTERRUPIR a las 34 sem

Despus de las 34 sem INTERRUMPIR EMBARAZO

 PROFILAXIS con sulfato de magnesio a todas las mujeres con PE severa para reducir riesgo
de Eclampsia

Acciones a seguir

PE moderada
o Reposo DLI
o Rgimen normo sdico
o CSV maternos y LCF c/4-6 hrs
o Medicin peso y diuresis diaria
o antihipertensivos
PE severa
o Hospitalizacin en habitacin oscura sin ruidos
o Reposo absoluto
o Rgimen normosodico
o Sulfato de magnesio
o Induccin de madurez pulmonar
o Hipotensores por va parenteral lograr presiones sistlicas entre 140 y 155 y diastlicas
entre 90 y 100
o Control diuresis, sonda vesical permanente
o CSV, reflejos maternos y LCF cada 1 a 2 hrs
o Exmenes de lab bisemanales
o Evaluacin UFP
o Medidas antitromboticas

Interrupcin de los distintos SHE

HTA cr con mal control 36 semanas

HTA cr con tto y buen control de presiones 38 semanas

HTA cr sin tto 40semanas

HTA tramsitoria 40 semanas

 DIABETES GESTACIONAL

DIABETES PREGESTACIONAL

Criterios de diagnstico durante 1 y 3 trimestre

Sntomas clsicos de diabetes y una glicemia en CUALQUIER MOMENTO del da mayor o
igual a 200mu/dl
Glicemia en AYUNAS mayor o igual a 126mg/dl
PTGO mayor o igual a 200 mg/dl

DIABETES GESTACIONAL

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o se detecta durante el embarazo

Glicemia en AYUNA entre 100 y 125 mg/dl en 2 das diferentes
PTGO mayor o igual a 140 mg/dl

Consideraciones especiales

Ayuno: periodo sin ingesta calrica por lo menos 8 horas

Toda diabetes diagnosticada el1 TRIMESTRE de embarazo se considera DPG
Resultado del tamizaje muestra glicemia entre 100 y 125 mg/dl hacer nuevo examen en un plazo
mximo de 7 das
Si se confirma una glicemia en ayunas entre 100 y 125 se hace el diagnostico de
DG

PTGO

24 -28 a toda mujer con glicemia normal en el 1trimestre

Repetir a las 30 33 semanas a las con FACTORES DE RIESGO PHA y MACROSOMIA FETAL

CONTRAINDICADA en mujeres con antecedentes de ciruga bariatrica y DBP

Factores de riesgo

Antecedentes de DG en embarazo anterior

Antecedentes de M en familiares de 1 grado
IMC > o igual a 27 al comienzo del embarazo
Antecedentes de macrosomia fetal (hijo >4000gr)
SOP
Crecimiento fetal cercano o mayor al P90 o menor o cercano a p10
Glucosuria positiva
PRIMER TRIMESTRE Hiperplasia de las clulas B del pncreas

Producida x los altos niveles de progesterona y estrgenos

Los niveles de glicemia son bajos en el 1 trimestre

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE aumento de la demanda fetal x nutrientes y se requiere

movilizacin de depsitos de glucosa

Secrecin de hormonas placentarias (lactogeno placentario

prolactina y cortisol) se produce un aumento en la resistencia
perifrica insulina x mximo de este fenmeno entre las 26 y 30
semanas de gestacin

Aumenta la glicemia postprandial, producto del aumento en la

insulina

En una paciente predispuesta a la resistencia de la insulina no

podr ser compensada adecuadamente desarrollndose as la DG

Tratamiento control glicmico durante el embarazo

Glicemia capilar Metas

Antes del desayuno 60 a 90
Antes de otras comida 60 a 105
1 hora despus de las comidas <140
2 hras despus de las comidas <120
Durante la noche 60 a 99
HB A lc en DPG <6,0

El periodo de observacin habitual con la alimentacin es de 2 semanas

Alimentacin (control de peso, evitar obesidad)
Autocontrol y educacin
Actividad fsica
Insulinoterapia
Control obsttrico especializado (estudio de bienestar fetal)
Complicaciones de la insulino terapia

Efecto smogy
o Hiperglicemia en ayunas e hipoglicemia en la madrugada
o Disminuir la dosis nocturna de la insulina
Fenmeno del alba
o Hiperglicemia en ayunas sin hipoglicemia en la madrugada
o Aumentar la dosis nocturna
Hipoglicemias
o Por administracin de sustancias que potencian su efecto, como salicilatos, betabloqueadores
no selectivos, sulfonilureas, tetraciclinas, alcohol, etc.

insulina Insulina ultra Insulina glargina demetir

cristalina rapida intermedia NPH
Aspecto cristalino lechoso

Inicio accion 30 5-15 1,5 hrs 2-4 hrs 60 90 min

Peack 2 a 4 hrs 60 a 90 4 a 6 hrs sin Sin

Duracin 5 a 7 hrs 2 a 4 hrs 14 a 16 hrs 24 hrs 14 a 18 hrs

Resolucin del parto

DPG 38-39 semanas (se considera realizar cesrea si el feto estimado del feto es mayor de 4500 gr)

Mujeres con mal control metablico amniocentesis antes de las 39 semanas para determinar
madurez pulmonar

Mujeres con diabetes bien controladas permitir siempre progresar hasta la fecha probable de parto

DG:

Con buen control glicmico no est indicada la interrupcin antes de las 39 semanas

Con mal control metablico sugiere la induccin a las 38 semanas

 Infecciones urinarias
Condiciones del embarazo que favorecen la aparicin de ITU

Cercana del meato con recto y vagina mayor exposicin a colonizacin de patgenos

Excrecin aumentada de bicarbonato PH urinario elevado

Aumento de la filtracin glomerular presencia de glucosa en la orina, favorece la multiplicacin de

bacterias

Factores de riesgo

Historia de infeccin del tracto urinario

Episodios repetidos de infeccin cervicovaginal (3 o ms )
Historia de aborto del segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada
Existencia de litiasis o malformacin de la va urinaria
Baja condicin socioeconmica y culturales
Diabetes durante el embarazo

BACTERIURIA ASINTOMATICA BA

Infeccin de la va urinaria baja

Sin sintomatologa

Urocultivo >100.000 UFC/ml

Diagnstico: UROCULTIVO +

Tto: CEFRADINA ORAL 500 mg C/6 hrs X 7-10 DIAS

NITROFURANTOINA 100 mg c/ 8 hrs x 7 10 das

Hacer cultivo control a los2 3 das de terminado el tto atb

INFECCION URINARIA BAJA O CISTITIS

Polaquiuria, disuria, malestar plvico de grado variable, habitualmente afebril y con orina turbias de mal
olor
Diagnostico:

Cuadro clnico caracterstico

Sedimento de orina alterado
o Leucocitos aumentados
o Bacterias presentes
o Nitritos positivos
o UROCULTIVO +

Tratamiento

CEFRADINA oral 500 mg c/6 hrs x 10 a 12 dias

NITROFURANTOINA 100 mg c/6 hrs x 10 a 12 dias
Cultivo control a los 2 y 28 dias de terminado de ATB

PIELONEFRITIS

Fiebre hasta los 39 40C, calofros intensos, dolor en regin costolumbar y molestias urinarias

Diagnstico

Cuadro clnico caracterstico

Urocultivo +

Tratamiento solicitar cultivo control a los 2 y 28 das de terminado el tto ATB

Hospitalizacin de gram + y piocitos en el examen microscpico de orina:

o CEFAZOLINA 1 gr c/6 hrs IV x 3 a 7 das, luego sigue con CEFRADINA oral 500 mg c/6hrs
hasta completar 14 das
Con resistencia o fracaso clnico:
o CEFTRIAXONA 1 gr c/12 hrs IV x 3 a 7 das, luego CEFIXIMA 400 mg VO x da hasta completar los
12 das
 Ecografas obsttricas
Herramienta para dg y determinacin de riesgo individual durante el embarazo

3 ultrasonidos durante la gestacin en Chile

PRIMER TRITESTRE 11 -14 semana

SEGUNDO TRIMESTRE 20 24 semanas
TERCER TRIMESTRE 30 34 semanas

Objetivos del 1trimestre

Vitalidad fetal
EG segura mediante la medicin de LCN
Marcadores de aneuploidias aumento de la TN mayor a p95
El aumento de la TN se relaciona con un aumento del riesgo de aneuploidias como T21,
T18, T13, sndrome de Turner y triploideas y tambin se relaciona con un mayor riesgo
de:
o ANOMALIAS FETALES MAYORES
o MUERTE FETAL
o SINDROMES GENETICOS
Otros marcadores de aneuploidias
o Ausencia del hueso nasal
o Ductus venoso con onda A reversa
o Reflujo tricuspedo
Determinar nmero de fetos y corionicidad

Corionicidad en gemelos

Signo de LAMBDA BICORIAL

Signo T MONOCORIAL

11 14 semanas

Biometra: LCN
Vitalidad: FC
Riesgo de aneuploideas (marcadores ecogrficos)
TN
Hueso nasal
Velocimetria doppler de ductus venoso
Insuficiencia tricuspidea
Malformaciones mayores}. Anatoma fetal gruesa
Crneo, corazn, pared abdominal y vejiga
 Numero de fetos y corionicidad:
LAMBDA (bicorial)
T(monocorial)

22 24 semanas

Anatoma fetal
Longitud cervical
Doppler de arterias uterinas

CERVICOMETRIA

Medicin debe ir desde OCI hasta OCE <20mm

Iniciar progesterona vaginal 200mg

Reposo

Derivacin a poli ARO

*A MENOR LONGITUD CERVICAL, MAYOR ES EL RIESGO DE PREMATURIDAD

Anatoma fetal

Para la pesquisa precoz de malformaciones congnitas

Examen detallado
o Cabeza
o Cara
o Cuello
o Trax
o Corazn
o Abdomen
o Columna vertebral
o Extremidades

Mediante biometra fetal

o Dimetro biparietal
o Dimetro frontooccipital
o Circunferencia abdominal
o Longitud del fmur
*El aumento de resistencia de las arterias uterinas (ndice de pulsatilidad >p95), se relaciona con un aumento
en el riesgo de desarrollar PE o RCF

Doppler de arterias uterinas >95 derivar a poli ARO

Control ecogrfico 26 30 sem y 34 sem

30 34 semanas

Evaluacin de crecimiento fetal

Evaluacin de la UFP
Ubicacin de la placenta
LA

BIOMETRIA FETAL estimacin de peso fetal

Curvas de crecimiento: ALARCON y PITTALUGA

UBICACIN DE LA PLACENTA descartar placenta previa

Descartar acretismo placentario

Criterios de diagnostico

MANNING
BOLSILLO MAYOR <2CM OHA
Bolsillo mayor 2 8 cm LA normal
Bolsillo mayor >8cm PHA
PHELEAN
ILA <5cm OHA
ILA 5 8 LA DISMINUIDO
ILA 8 18 LA NORMAL
ILA 18- 25 LA AUMENTADO
ILA > 25 PHA
ILA 25 32 PHA MODERADO
ILA >32 PHA SEVERO
 COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN EL PUERPERIO

Relacin mortalidad materna en chile con el puerperio

50% ocurre en el parto -24 hrs

20% 1semana posparto 75% en el puerperio
5% > 1 semana

El riesgo relativo de endometritis en la cesara es de 12,8 respecto al parto

Por cesrea es la causa ms frecuente de la fiebre puerperal llegando al 56% v/s un 14% en un parto normal

Fiebre puerperal

es frecuente, puede ser expresin de bacteriemia

no siempre significa enfermedad

morbilidad febril puerperal fiebre sobre los 38 en 2 tomas separadas x 6 hras despus del parto,
considerar como patolgica e investigar su causa y tratarla

diagnstico diferencial

causas ms frecuentes de fiebre en el puerperio

mastitis
endometritis
infeccin de herida operatoria/ episorrafia
otras infecciones: infeccin urinaria, tromboflebitis, infecciones respiratorias.

Endometritis puerperal inflamacin e infeccin de endometrio

asociada a cesreas y parto normal

aparicin de fiebre en las primeras horas despus del parto y puede presentar tambin dolor
abdominal bajo, inflamacin, subinvolucion uterina y loquios de mal olor
el inicio de la infeccin es precoz y su diagnstico es clnico
puede ser por un agente nico o por infecciones polimicrobianas
complicaciones ms graves:
bacteremia secundaria
shock sptico
muerte
profilaxis con antimicrobianos y tcnica asptica durante el parto o cesrea ha disminuido las tasas de
endometritis a cifras menores del 2 %
Patogenia

Mayoritariamente la infeccin es POLIMICROBIANA ASCENDENTE con bacterias AEROBIAS y

ANAEROBIAS de la flora vaginal normal (cocaceas gram + bacilos gram + y -)
Durante el trabajo de parto, sobre todo con RPM se facilita la penetracin de bacterias en la cavidad
uterina

Factores de riesgo

Generales:
Numero de bacterias
Virulencia del germen
Lecho cruento amplio
Vaginosis bacteriana
RPM > 12 hrs
Trabajo de parto prolongado > 12 hrs
Parto gemelar x cesrea
Bacterias de alto riesgo en LA /staphylococcus aureus, streptococco grupo A y B,
bacterias gram -, clostridium, bacteroides, Mycoplasma y ureaplasma)
Bajo nivel socioeconmico
Anemia
Parte pretermino
Menor edad materna

Derivado de la atencin clnica

Numero de tactos vaginales > 6
Instrumentacin uterina (utilizacin de frceps)
Cesrea en trabajo de parto
Cesrea electiva o urgencia sin profilaxis
Quiebre de tcnica asptica y/o quirrgica
Ciruga de tiempo prolongado > 55 min

DIAGNOSTICO clnico

Fiebre postparto >38C

Loquios turbios de mal olor
Dolor abdominal plvico
Subinvolucion uterina}

Leucocitosis
Aumento de PCR
Escalofros, sudoracin, malestar general
Taquicardia materna
Taquipnea materna
Clasificacin

Endometritis leve: t 38C, loquios turbios de mal olor, sin dolor, y sin compromiso del estado general

Severa: t 38C loquios turbios de mal olor, sensibilidad a la palpacin uterina, compromiso del estado
general

Prevencin

Control prenatal
Dg y tto de vaginosis previo al parto
Reduccin de TV (evaluar grado de encajamiento x va abdominal, aunque tenga ganas de pujar)
ATB profilcticos en cesrea (CEFAZOLINA 1 gr EV), no es necesario post ligadura de cordn
Lavado de manos entre pacientes
Uso de guantes estriles
Lavado de manos quirrgico
Conservar tcnica asptica y qx adecuada
Disminuir manipulacin uterina
Aseo vulvar en parto vaginal y abdomen en cesrea

ATB profilctico indicado en pacientes sometidas a cesrea electiva o de urgencia CEFAZOLINA 1 gr 30

min o 1 hora previa al inicio de la ciruga

Tratamiento

Leve
o Manejo ambulatorio
o Tto ATB va oral
Severa
o Hospitalizacin
o Hidratacin
o Exmenes de laboratorio
o Curva febril
o Analgesia
o Antimicrobianos endovenosos

Complicaciones sepsis materna muerte materna

Anexitis: dolor parauterino con masa adherente al tero

Parametritis: infeccin se extiende hasta el hueso iliaco

Flebitis pelviana: por bacteroides, hay compromiso venoso abdominal, embolia pulmonar, taquicardia, sepsis,
trombosis

Pelviperitonitis: irritacin peritoneal en hemiabdomen inferior, fiebre, obstruccin intestinal, pujo, tenesmo y
expulsin de pus x va anal
Plan de matroneria

Elaborar y vigilar cumplimiento de plan de manejo integral

Vigilar cumplimiento de reposo relativo
Vigilar cumplimiento de rgimen comn o liviano
CSV cada 6 hrs o ante SOS (nfasis en la T)
Solicitar evaluacin mdica diaria o ante SOS
Evaluacin de matrona diaria, valorar estado general, condiciones obsttricas (nfasis en cantidad,
olor, color de loquios) y sintomatologa
Confeccin de tarjetero y supervisin de administracin de medicamentos
VVP si procede
Supervisin de cumplimiento de plan de atencin
Aseo y confort
Ducha diaria
Uso de brazalete correcto
Medicin de primera diuresis
1 levantada asistida
Procedimientos: curaciones, tomar exmenes, etc.)
Aseo genital frecuente, cambio de apsito genital
Atencin de RN SOS
Apoyo lactancia
Avisar en caso de dolor
Avisar en caso de t 38C
Cuidados de VV si corresponde
Observar loquios y estado general
Tramitar IC, ordenes de exmenes y recetas
Preparacin fsica de la paciente en caso de exmenes (eco, TAC, etc.)
Toma de exmenes de laboratorio
Verificar buen funcionamiento de va venosa
Coordinacin con otras unidades en caso de traslado de purpera o de RN
Educar sobre autocuidado acorde a su patologa

Indicaciones al alta

- Reposo relativo
- Rgimen comn o segn patologa concurrente
- Aseo genital frecuente y ducha diaria
- Abstinencia sexual x 40 das
- Control en APS
- Acudir a urgencias SOS
- Educacin sobre la importancia del tratamiento atb
- Registro
Que podemos decir de la endometritis

Es la causa ms comn de morbilidad febril

La infeccin es poli microbiana, bacterias aerobias y anaerobias
La cesrea se considera el mayor factor de riesgo
Diagnostico x criterios clnicos
Dg diferencial: mastitis o absceso mamario, infeccin de herida operatoria, infeccin urinaria,
neumona y trombosis venosa plvica
Utilizar ATB de amplio espectro
Aplicacin va parenteral de ATB hasta mejora clnica de la paciente y se encuentre afebril x 24 -48 hrs
Mejora de los sntomas debe ser evidente en 48 -72 hrs
La extraccin espontanea v/s manual de la placenta reduce hasta un 53% el riesgo de endometritis
En extraccin manual se recomienda profilaxis
Para pacientes de cesrea debe usarse atb profilcticos
Seora Fernanda 35 aos escolaridas8vo bsico, 4 hijos nacidos x parto vaginal, vive junto a su pareja
en san clemente, su marido es temporero, ella es duea de casa, refiere ingreso econmico familiar
mensual de $300.000 previsin Fonasa A
A las 40 semanas de gestacin se le indica induccin del trabajo de parto con el siguiente dg:

M4, embarazo de 40 semanas, DG, anemia leve, obesidad, sin trabajo de parto

despus de 20horas de trabajo de parto, con administracin de oxitocina y analgesia peridural continua,
donde se le realizo un total de 10 tv, nace su hija Amanda por parto vaginal. El expulsivo duro 1 hora, el
alumbramiento fue espontaneo con revisin instrumental por presentar restos ovulares.

Es dada de alta a su domicilio al 2do da postparto y a los 7 das de purpera acude a control con matrona de
consultorio de san clemente

Refiere sentirse cansada x los cuidados de sus 4 hijos + los cuidados/amamantamiento de Amanda

Al examen fsico general se encuentra rubicunda, refiere escalofros hace 2 das y fiebre

Csv: P/A 120/80 mmHg P:120xtaxilar 39,5C

Al examen obsttrico: mamas sanas, congestivas, lactancia + sin signos de mastitis

Abdomen blando, depresible sensible a la palpacin en hipogastrio, tero subinvolucionado a nivel umbilical
perin indemne con loquios malolientes y turbios.

1. Hiptesis diagnostica
- M4
- Purpera de 7 das
- Endometritis puerperal
- Obesidad
 2. Cules son los factores de riesgo
- Bajo nivel socioeconmico
- Anemia
- TP prolongado
- Numero de tv
- Revisin instrumental
- Instrumentacin uterina
3. Que hallazgos le hacen realizar su diagnostico
- Fiebre
- Taquicardia materna
- Dolor en hipogastrio
- Subinvolucion uterina
- Loquios malolientes

4. Defina el cuadro clnico

Infeccin del endometrio uterino generalmente asociado tanto al parto vaginal como la cesrea.

Se caracteriza x la aparicin de fiebre en general en las primeras horas despus del parto y puede tener
tambin dolor abdominal bajo, inflamacin, subinvolucion uterina y loquios de mal olor.

En inicio de la infeccin es precoz u si dg es generalmente clnico.

A pesar que la endometritis puede ser causada x un agente nico, en genera se trata de infecciones
polimicrobianas.

Entre sus complicaciones ms graves estn bacteriemia secundaria, shock sptico y muerte.

5. Indique la patognesis del cuadro clnico

Mayoritariamente la infeccin es polimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias y anaerobias de la

flora vaginal normal: cocaceas gram +, bacilos gram+ y

Durante el TP sobretodo con RPM, se facilita la penetracin de bacterias en la cavidad uterina y las
contracciones contribuyen a diseminarlas

6. Cul es la conducta a seguir en APS

Derivar de forma inmediata a atencin terciaria en salud

 RCIU, CIE FMIU

RCIU feto con peso estimado bajo el P10 para la EG mortalidad y morbilidad perinatal aumentan

Clasificacin

segn proporcionalidad del cuerpo

- Simtrica o tipo I
- Asimtrica o tipo II
Segn la gravedad del compromiso de crecimiento
- Leve: percentil de 5 a 10
- Moderado: percentil 3 a 5
- Severo: percentil menor a 3
Segn momento de paricin
- Precoz: antes de las 28 semanas
- Tardo: despus de las 28 semanas

Simtrico o tipo I Asimtrico o tipo II

causa Constitucional, enf gentica, Insuficiencia placentaria, patologa

infeccion, drogas materna
Frecuencia 30% 70%

Inicio precoz Tardo

Compromiso fetal Peso y talla Peso

Caracterstica celular hipoplasia Hipertrofia

Malformaciones frecuentes Ocasionales

Tamao placentario normal pequeo

Aspecto clnico Feto proporcionado Feto desproporcionado

Dimetro biparietal pequeo normal

Circunferencia abdominal pequea pequea

Circunferencia crneo abdominal normal aumentado

Femur abdomen Normal (0,20 0,24) Mayor de 0,24

ndice ponderal normal Disminuido bajo p10

Pronostico Variable segn la causa Bueno si no hay hipoxia

Etiopatogenia:

En un embarazo normal:
- primeras 16 semanas ocurre hiperplasia celular, hay un aumento de 5gr/da
- en el segundo e inicio del 3er trimestre hay hiperplasia e hipertrofia celular, feto aumenta talla y gana
15-20 gr/da de peso
- en el 3er trimestre aumenta la hipertrofia y el feto sube 30-35 gr/da donde sube en promedio 200 gr
semanales con seguimiento ecogrfico

etiologa del RCIU

causas maternas
peso <50kgr y/o talla <150cm
desnutricin severa previa o escasa ganancia de peso
enfermedades crnicas
abuso de sustancias
factores ambientales: nivel bajo socioeconmico
anomalas uterinas
infecciones durante embarazo: TORCH

causas fetales
gestacin mltiple
malformaciones congnitas
anomalas cromosmicas
sndromes genticos
embarazo prolongado

causas ovulares
placentarias
insuficiencia placentaria
desprendimiento placentario crnico
placenta previa
acretismo placentario
patologas del cordn umbilical
insercin velamentosa del cordn
arteria umbilical nica

Diagnostico

Ultrasonido: preciso y sensible *no debe existir error en clculo de EG

Altura uterina
Prevencin primaria de RCIU

Identificar los factores de riesgo

o Modificacin del estilo de vida
o Disminucin de carencias nutricionales
o Educacin sobre nutricin
o Abandono de consumo de drogas, tabaco y alcohol
TABACO: se asocia a incremento de 35% de riesgo para RCIU
Obesidad: IMC previo a la gestacin mayor a 29, aumenta 4 veces el riesgo de RCIU

Prevencin secundaria de RCIU

En pacientes con FR establecido (PE, RCIU severo, trombofilias y enfermedades del colgeno), se puede
recurrir a la utilizacin de cido acetilsaliclico 81 100 mg da para mejoras el resultado perinatal.
Realizar doppler de arterias uterinas durante la ventana de 11 a 14 semanas y seguimiento a las 20- 24
semanas

Manejo del embarazo con RCIU

Depende de la EG
El manejo debe ser individualizado y depende de la probable etiologa
Ultrasonido detallado defectos estructurales fetales
RCIU precoz descartar anomalas cromosmicas o infecciosas (varicela, rubeola y
citomegalovirus)
Luego de descartada la presencia de anomalas estructurales, cromosmicas o infecciosas brindar
seguimiento seriado
Monitorizacin fetal
Vigilancia del ndice de LA
Perfil biofsico + perfil hemodinmico feto materno
RCIU sin signo de insuficiencia placentaria, DOPPLER NORMAL
- Hospitalizacin no requerida seguimiento doppler semanal
- Prueba de bienestar fetal complementarias MFNE, PBF semanal criterio obsttrico al
trmino, vigilar LCF cada 30 min en fase latente y 15 min en fase activa del TP
RCIU con DOPPLER ALTERADO: aumento de la resistencia en la arteria umbilical
- Hospitalizacin no imprescindible doppler semanal
- Pruebas bienestar fetal complementarias: MFNE y PBF semanal resolucin ante criterio de
severidad en las pruebas o a las 37 semanas. Vigilar LCF: intermitente y/o monitoreo continuo
RCIU con DOPPLER ALTERADO: aumento de la resistencia en la arteria umbilical y vasodilatacin
cerebral
- Hospitalizacin: individualizar caso segn necesidad de vigilancia seguimiento DOPPLER
cada 48-78 hrs
- Pruebas bienestar fetal complementarias, MFNE y PBF cada 48-72 hrs resolucin ante
criterio de severidad en las pruebas o a las 34 semanas. Vigilar LCF intermitente y/o monitoreo
continuo, cesrea SOS
 Rciu CON dopller alterado: FLUJO AUSENTE/ REVERSO en arteria umbilical media, alteracin en ductus
venoso, FLUJO PULSATIL vena umbilical
- Hospitalizacin requerida DOPPLER DIARIO
- Pruebas bienestar fetal complementarias MFNE y PBF diarias
34 semanas: interrupcin inmediata
28-34 semanas, maduracin pulmonar e interrupcin a criterio medico
< 28 semanas: evaluar viabilidad fetal, corticoides, vigilar funcin cardiaca fetal

CIE

Patologa obsttrica que se presenta en la segunda mitad del embarazo, de preferencia en el tercer
trimestre
Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y desaparece
espontneamente despus del parto
10% de los casos presenta ictericia
Alta prevalencia en Chile
1 a 2% de los partos

Cuadro clnico

Diagnstico es clnico, con prurito de predominio palmoplantar nocturno a partir del 3er trimestre de
embarazo
Para considerarse CIE, la sintomatologa debe ceder completamente postparto
Alteraciones en los niveles de pruebas hepticas deben considerarse en el dg de severidad de CIE , no
siendo necesario la forma leve
CIE ictrica: bilirrubina >1.8mg/dl

Laboratorio

No hay exmenes de laboratorio patogmonicos de CIE

Pueden estar normales o discretamente alterados
Pueden ser de utilidad cuando el cuadro clnico no es claro
Bilirrubina
Transaminasa pirvica
Transaminasa oxaloacetica
Fosfatasa alcalinas (fraccin heptica)
Sales biliares

Etiologa

Desconocida
Solo hay antecedentes de riesgo
 Predisposicin gentica:
Mayor incidencia en grupos tnicos (mapuches)
Predisposicin familiar
Factores hormonales:
Estrgenos
Aparece exclusivamente en el embarazo
Recurrencia en embarazos siguientes 30%
Ms frecuente en gestaciones mltiples
Cuadro similar con uso de ACO en pacientes con antecedentes de CIE
Factores ambientales:
Cambios en la alimentacin
Variaciones estacionales temporales
Mo ocurre en todos los embarazos

CIE factores ambientales

Gentica

Hormonas femeninas

prurito

Aumento contractilidad 1- Parto prematuro (tero)

2- Eliminacin de meconio (intestino)

Diagnstico diferencial

- Hepatitis viral
- Colelitiasis- coledocolitiasis
- Cirrosis biliar
- Enfermedades parasitarias
- Enfermedades dermatolgicas
- Trastornos metablicos (insuficiencia renal crnica, DM, patologa tiroidea)

Pronostico

Pronostico materno es bueno, benigno y cese espontneamente despus del parto, sin secuelas
Pronostico fetal: no est completamente aclarado
Se ha asociado a parto prematuro, meconio en LA y muerte sbita en las ltimas semanas de
gestacin.
Manejo clnico y tratamiento

Ictrica III inmediato

No ictrica II inmediato
Controles semanales desde el dg, evaluar condicin fetal
Controlar pruebas hepticas
Aparicin de ictericia y progresin del prurito
Considerar el uso de ursodeoxicolico 10-15 mg/kg/da en dos o 3 tomas diarias
Interrupcin del embarazo desde las 38 semanas segn condiciones cervicales y desde las 36 semanas
en caso con ictericia
Via del parto se decidir segn indicaciones obsttricas

FMIU

bito fetal muerte fetal desde las 22 semanas de EG o desde que el feto tenga un peso de 500 gr y
hasta el momento del parto

Muerte fetal: todo feto que nace muerto, sin considerar peso ni EG, ni viabilidad extrauterina

Etiologa

- Materna 10%
- Fetales 25%
- Placentarias25-30%
- No se logra identificar la causa 15-40%

Estudio etiolgico

Exmenes se deben enfocar en las causas demostradas con evidencia cientfica

Enfatizar a los padres sobre la importancia del estudio completo placentario, y fetal, autopsia, estudio
histopatolgico placentario y evaluacin citogenica del LA, ya que en forma combinada pueden
demostrar la causa de muerte entre un 70 y 75%

Enfoque general del manejo ante dg de FMIU

Estudio fetal al nacer/ antecedentes mrbidos-evolucin dela gestacin

Feto mal formado estudio citogenetico, histopatolgico
Feto macerado estudio citogenetico de placenta, microarray y tejido fetal
Feto normal estudio citogenetico del producto
Va del parto

Embarazo con FMIU sin CCA

o Induccin con MISOPROSTOL debido a su alta tasa de xito en 24 hrs y la baja prevalencia de
complicaciones maternas
o Induccin con misoprostol vaginal en MF de 28 semanas
*se recomienda x sobre la occitocina debido a su mayor efectividad y menos costo
200 a 400mcg c/4-6hrs x va vaginal
Se recomienda ajustar dosis de misoprostol segn la EG al momento del diagnstico de la MFIU

La cesrea se debe reservar para las situaciones de morbilidad materna que contraindiquen un parto vaginal

Embarazos con MFIU con CCA o ciruga previa

o Antes de las 24 semanas puede utilizarse misoprostol
o Entre las 24 y 28 semanas no hay evidencia para respaldar su uso de forma segura
o Se desaconseja misoprostol vaginal en dosis habituales para la induccin de MF sobre las 24
semanas x su mayor asociacin a ruptura uterina
o Si hay una cicatriz corporal: manejo individualizado

Recomendaciones para el prximo embarazo

Monitorizacin del embarazo desde inicio dela gestacin y las 11 y 14 semanas

Determinar el riesgo de aneuploidias y ofrecer estudio gentico a las mujeres que
tengas un riesgo elevado
Identificacin y prevencin de los FR modificables (obesidad materna antenatal y tabaquismo
Utilizacin de tablas de riesgo en todo control antenatal para identificar a mujeres de alto riesgo de MF
Adecuado y precoz manejo de la HTA cr y DP como estrategia para disminuir MFIU

OHA PHA

LA Liquido claro que rodea al feto in tero durante el embarazo

Funciones:

Ambiente optimo para el crecimiento y desarrollo fetal

Proteccin frente a posibles traumatismos
Barrera frente a infecciones
Mantienen la temperatura fetal uniforme
Favorece la dilatacin cervical
Como se produce el LA

Entre 9 y 20 semanas:
Principalmente participacin materna (dilisis materna)
Similitud entre plasma materno y LA
Mayor a 20 semanas
Feto participa en la produccin (riones y pulmones)

*volumen disminuye ligeramente a las40 semanas, incluso ms bruscamente hasta las 42 semanas

Rin fetal

Aporte renal al LA
- 18 semanas: 7ml/da
- 25 semanas: 60 ml/da
- A termino: 600ml/da

Pulmones fetales

Exudado alveolar de 300 a 400 ml/da aprox.

Eliminacin de LA

18 semanas DEGLUCION FETAL principal va de reabsorcin aumenta con la EG

Otros sitios de intercambio

Placentas ovulares
Piel fetal

Lquido amnitico

Aumenta a medida que aumenta la gestacin

Hasta las 32-34 semanas
Luego se mantiene
Despus de la semana 40, disminucin progresiva
95% se renueva al da

Evaluacin del lquido amnitico

Evaluacin ultrasonografica
- Mtodo de manning Confirmacin diagnstica de
- Mtodo de phhelan OHA o PHA

Sospecha clnica de OHA PHA

Altura uterina
 Palpacin (dificultad o se palpan fcilmente las partes fetales)

Confirmacin x ecografa derivacin a nivel secundario poli ARO

OHA

Alteracin fisiopatolgica caracterizada x la disminucin en la cantidad de LA

Etiologa

Causas fetales
Anomalas cromosmicas
Anomalas congnitas
o Anomalas genitourinario
Causas maternas
Insuficiencia tero placentaria
SHE
Sndrome autoinmune
RPM
Medicamentos (enalapril y captopril)
Causas placentarias
DPPNI
STFF
OHA idioptico

OHA manejo clnico

Descartar alginas patologas causales

Descartar RPM
RCIU
Malformaciones fetales
Toma de frmacos (inhibidores de la sntesis de prostaglandinas e IECAs)

En caso que se diagnostique RMP o RCIU seguir manejo de estas patologas

En caso de toma de frmacos inhibidores de las sntesis de prostaglandinas IECAs interrumpir su uso

En caso que el feto presente malformaciones informar a los padres los riesgos y el pronostico

En caso de OHA idioptico estudio con doppler y PBF, en caso de alteracin, interrumpir embarazo

Conducta expectante hasta las 40 semanas si el control de bienestar fetal es

normal.
Complicaciones

Malformaciones fetales
Disminucin del apgar
Aumento n de cesreas
bitos fetales
Bandas amniticas

Pronostico

En el caso de OHA idioptico que se mantiene x ms de una semana x debajo de las 24 semanas, se
puede informar a los padres de una mortalidad perinatal x hipoplasia pulmonar de un 15% y mal
pronostico
Cuando el dg es x encima de las 30 semanas el resultado perinatal es favorable

PHA

Aumento del LA para la EG

Clasificacin

PHA leve: ILA 18-25 o BM entre 8 y 11 cm

PHA moderado: ILA 25-32 o bm entre 12 y 15cm
PHA severo: >32 o BM >15 cm

Etiologa

Malformaciones congnitas
Atresia gastrointestinal
Anomalas SNC
Comosomopatias
Diabetes materna
Isoinmunizacion Rh (puede ocasionar anemia fetal, cuyo elevado GC fetal puede ser causa de PHA)
Gestacin mltiple
Infecciones maternas
Rubeola
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Parvovirus
Sfilis
Causas idiopticas
Manejo clnico

Descartar DG
Descartar isoinmunizacion
Descartar patologas infecciosas
Descartar malformaciones fetales
Interrupcin del embarazo segn etiologa
En caso de PHA idioptico la finalizacin decidir en funcin de la clnica materna

Consecuencias

Parto prematuro
RPM
Distocias de presentacin
Prolapso de cordn
DPPNI
Sufrimiento fetal
Aumento de cesreas

Distocias del TP y cuidados de matroneria

Tiempo de las etapas del parto

Valores normales!

Etapas del parto Tiempos esperados

Primera etapa Fase latente NULIPARA Hasta 20 hrs
MULTIPARA Hasta 14 hrs

Fase activa dilatacin nultipara 1,2 cm/hra

Multpara 1,5cm/hra
Descenso nulpara 1cm/hra
multipara 2cm/hra
Segunda etapa Nulpara 90 min
Multpara 60 min
Tercera etapa Nulpara 45 min
Multpara 30 min
Distocias del TP

Anormal, dificultuoso + tocos tp parto, secaracteriza x progreso lento o nulo del trabajo de parto.

Cuando termina en cesarea generalmente se diagnostica DCP o falla en la progresin del trabajo de parto

anormalidades del TP observable en el partograma!

Fase latente prolongada

- Nulpara >20 horas
- Multpara >14 hrs
Fase activa retardada
- Nulpara <1,2 cm/h
- multpara <1.5 cm/h
Cese secundario de la dilatacin Cese de dilatacin x 2 o ms horas
Fase desaceleratoria prolongada
- nulpara >3hrs
- multpara >1hra
Falla en el descenso No hay descenso
Prolongacin del descenso
- nulpara <1cm/h
- multpara < 2 cm/h
Detencin del descenso Detencin del descenso x 1 o ms horas
Parto precipitado
- nulpara Dilatacin o descenso >5cm/h
- multpara Dilatacin o descenso >10 cm/h

Fase latente prolongada

Descartar falso TP
Etiologa ms frecuente en multpara es el falso TP y en nulparas un inicio de TP con cuello inmaduro
Fase latente prolongada
o Nulpara >20 hrs
o Multpara >14 hrs

Falla en la progresin del TP (fase activa)

Fase activa prolongada: una vez iniciada la fase activa, la dilatacin es persistentemente lenta
Cese de dilatacin: inicialmente la dilatacin fue adecuada para luego no progresar x al menos unas
horas
Combinacin de ambas: luego de una fase activa prolongada, se establece un cese de la dilatacin
Falla del descenso: en la fase mxima del descenso, este es menor a 1cm hra en la nulpara y menor de
2cm/hra en la multpara
Causa ms frecuente en la progresin de la fase activa

Dinmica uterina inadecuada (NULIPARA)

DCP (multpara)
Distocia de posicin (occipito posteriores)
Asinclitismo

Manejo

1. Descartar presencia de DPPNI

2. Evaluar la dinmica uterina
- DU: inadecuada ser amniotomia y aceleracin oxitcica
- DU: dinmica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural
o Dar inicio a una PRUEBA DE TP

*Dar inicio a una PRUEBA DE TP

DCP

Signos sugerentes de DCP

Examen abdominal
o Feto grande
o Rebalse suprapubico de la cabeza fetal
Examen plvico
o CU no requerido luego de la amniotomia
o Edema del CU
o Cabeza fetal que no apoya bien el CU
o Cabeza persiste x sobre E2
o Formacin de caput
o Moldeamiento de la cabeza fetal
o Deflexin de la cabeza fetal
o Asinclitismo
Otros
o Pujo materno antes de la dilatacin completa
o Prueba de Hillis Muller negativa o reversa
o Desaceleraciones precoces
Pelvimetria clnica
o Espinas eisquiaticas prominentes
o Dimetro biisquiatico menor a 8 cm
o Arco subpubico agudo
o Sacro plano
o Conjugada diagonal menos de 11,5cm
P. de Hillis Muller se efecta a travs del examen plvico x tacto vaginal, en el momento de mayor
intensidad de la contraccin y ejerciendo presin sobre el fondo uterino. Evaluar si la cabeza fetal desciende
en el canal vaginal, si la cabeza fetal no se desplaza, existe una alta probabilidad de DCP.

P. de trabajo de parto

Condiciones para su indicacin

- RPM
- Optimizar DU hasta obtener 3 a 5 en 10 min
- Analgesia epidural
- Vigilancia fetal intraparto normal
- Haber alcanzado la fase activa

Criterios para diagnosticar el fracaso de la PTP

Ausencia de progresin en la dilatacin cervical en 3 o 4 horas con al menos 2 horas de buena DU

Detencin del descenso ceflico en dos horas de observacin, con al menos 1 hora de buena DU

Evaluar dilatacin y descenso en 2 horas proceso adecuado prueba de parto + PARTO

Sin mayores cambios fracaso P. parto CESAREA

Parto precipitado HIPERDINAMIA

El dg solo se hace en el puerperio analizando el TP y parto de la paciente

Su etiologa es desconocida y si se sospecha en el TP, efectuar monitorizacin electrnica, dado
que el feto no puede tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaa a esta patologa

Recomendaciones

Estrategias que disminuyen el riesgo de distocias

Acompaamiento continuo
Posicin materna erguida
Hidratacin adecuada
Uso juicioso de anestesia regional
Estrategias que no modifican el riesgo de distocia
Deambulacin
Distocias del TP y manejo de matroneria

Distocia de hombro

Atascamiento del hombro anterior en snfisis pbica en el dm anteroposterior en forma menos comn
Atascamiento hombro posterior, en el promontorio del sacro

Complicaciones

Fetales y neonatales
Hipoxia o asfixia y secuelas
Fracturas de clavcula, humero
Parlisis de plexo braquial
Muerte
Maternas
Hemorragia postparto
Atona uterina
Laceraciones maternas
Rotura uterina
Desgarros de II y IV grado

Factores de riesgo asociados

Macrosomia fetal
DM
Embarazo postermino
Nuliparidad
Obesidad
Excesivo aumento de peso (ms de 20 kilos, incremento de distocia de 1.4 a 15%)
Distocia de hombro previa
TP prolongado
Parto vaginal quirrgico

Diagnostico

Cabeza retrada contra el perineo signo de la tortuga distocia de hombros No ocurre la

restitucin
espontanea

Imposibilidad de
completar el parto con el
esfuerzo del expulsivo y las
maniobras habituales
Protocolo de manejo

Manejo

Tome el tiempo
o 5-6 minutos para resolver
Evite las 4P
o Tire (Pull)
o Empuje (Push)
o Pnico (Panic)
o Bascule la cabeza (Pivot)
Solicite ayuda
o Al acompaante de la usuaria o a la matrona de la unidad
o Informar al equipo neonatal para posible resucitacin neonatal
Primera opcin
o Levantar las piernas:
Hiperflexion de ambas piernas maniobra de Mc Robert
Va abdominal
o Desimpacto del hombro anterior maniobra de Mazzanti
o Realizar desplazamiento suprapubico, con la mano del operador ejerciendo presin lateral
sobre hombro anterior desde el dorso fetal a su cara anterior
Va vaginal
o Maniobra de Rubin aduccin de hombro anterior aplicando presin sobre la parte
posterior del hombro anterior
o Maniobra de Wood aplica presin sobre la parte anterior del hombro posterior
o Maniobra de Gaskin rota a la mujer en posicin de 4 puntos de apoyo
o Extraccin manual del brazo posterior. El brazo usualmente esta flexionado a la altura del codo
 Embarazo mltiple

Desarrollo simultaneo en el tero de uno o ms fetos

La mayora de los embarazos mltiples son BICIGOTICO (ovulacin doble, fecundacin de cada ovulo x 1
espermatozoide) MELLIZOS

Menor frecuencia hay en los embarazos mltiples MONOCIGOTICO (1 ovulo fecundado que se divide)

GEMELOS

CLASIFICACION

Segn cigosidad
Bicigotico
Monocigotico
Segn corionicidad
Monocorial
bicorial

*todos los embarazos bicigoticos son BICORIALES BIAMNIOTICOS

Los embarazos monocigoticos segn el momento de la divisin originaran embarazos mono o bicoriales

todos los dicigotos son bocoriales

algunos monocigotos puedes ser bicoriales (divisin temprana)
los embarazos monocoriales pueden ser biamnioticos o monoamnioticos, dependiendo del momento
de la divisin
algunos monocigoticos pueden ser monoamnioticos

conclusin

- bicoriales biamnioticos
- monocoriales biamniotico
- monocoriales monoamniotico
- siameses

pronostico

la corionicidad es fundamental
se diagnostica x ecografa del primer trimestre (11-14 semanas)
el pronstico de los bicoriales es mejor que los monocoriales
como se detecta la corionicidad

- ecografa de 11 a 14 semanas
- observacin de la membrana divisoria a la masa placentaria signo T o LAMBDA
- Monocorial: sigo T
- Bicorial: signo lambda

Complicaciones del embarazo mltiple

3 a 7 veces ms frecuentes las complicaciones maternas

Mayor riesgo de morbimortalidad perinatal
Todas las complicaciones son ms frecuentes en el embarazo mltiple

Complicaciones maternas:

SHE
Edema pulmonar agudo (cambios fisiolgicos ms marcados que en gestacin nica y pacientes
cardipatas o uso de betamimeticos)
Anemia (por mayor volumen plasmtico)
Hemorragia postparto (por inercia uterina debido a sobredistension uterina)
Placenta previa (presencia de 2 placentas, mayor tamao, aumenta riesgo de implantacin en
segmento inferior)
DPPNI (por disminucin brusca del tamao del tero luego de expulsin de 1er feto o PE)
Vasa previa (insercin velamentosa del cordn frecuente en los gemelares)
Hipermesis gravdica (por altos niveles de gonadotrofina)

Complicaciones fetales

Parto prematuro
Restriccin de crecimiento fetal
Restriccin de crecimiento selectiva
Muerte in tero de un gemelo
STFF
Secuencia anemia policitemia
Transfusin feto fetal aguda
Secuencia de perfusin arterial retrograda (TRAP)
Secuelas neurolgicas
Malformacin discordante
Gemelos fusionados
Mortalidad perinatal aumentada

Manejo general de embarazos gemelares:

Nivel secundario de atencin

Poli ARO
Manejo:

Control de bienestar fetal: depende de la corionicidad

Bicorial: despus del primer trimestre, el objetivo es descartar RCF y buscar riesgo de PP
Monocorial: pesquisar aparicin de STFF y RCF selectivo de inicio precoz

1. Prevencin de PARTO PREMATURO

- Cervicometria por ecografa transvaginal
- Reposo en cama no disminuye riesgo de PP
- Cerclaje de rutina no disminuye riesgo de PP
- Uso de progesterona no disminuye riesgo de PP en embarazos gemelares
- Pautas de uso de corticoides deben seguir a las de embarazos nicos

2. RCF
3. Restriccin crecimiento fetal selectivo
- Por insuficiencia placentaria de mayor proporcin o exclusiva de uno de los gemelos
Instalacin precoz antes de las 24 semanas: no intervenir
Tardo: vigilancia fetal e interrupcin del embarazo

Complicaciones de embarazos gemelares monocoriales

- OHA en feto donante y PHA en feto receptor

- Ausencia o disminucin de visualizacin de la vejiga del feto donante

Clasificacin de STFF

Etapa I: secuencia de PHA anhidramnios (receptor donante), vejigas visibles

Etapa II: vejiga de gemelo donante no visible al menos 60 min de observacin, doppler fetal de ambos
gemelos dentro de los lmites normales
Etapa III: doppler crticamente alterado en cualquiera de los gemelos, arteria umbilical con flujo
ausente/reverso al fin de diastole, ductus venoso con flujo reverso, vena umbilical con flujo pulstil
Etapa IV: presencia de ascitis, derrame pleural o pericardio, edema cutneo o hidrops presente en uno
o ambos gemelos
Etapa V: muerte de uno o ambos gemelos

Manejo STFF

Tratamiento de eleccin es la coagulacin laser de vasos placentarios

El seguimiento depender de la etapa y la EG
Existe evidencia reciente que la terapia laser, al igual que el amniodrenaje, podra ser efectiva en STFF
diagnosticadas sobre las 26 semanas de gestacin
Parto en STFF

No existen estudios que definan el mejor momento

Se recomienda en las etapas I y II, con seguimiento peridico normal, el mejor momento del parto
debe ser entre las 34 y 37 semanas
En etapas III y IV sin otra complicacin asociada el parto debiera ser entre las 32 y 34 semanas

Sndrome de anemia- policitemia (SAP)

Discordancia severa en la concentracin de hemoglobina fetal entre ambos fetos, sin discordancia de LA

El diagnostico puede ser antenatal o postnatal

Criterios de diagnostico

Criterios antenatales: pick sistlico de ACM >1,5 MoM gemelo donante y <1,0 MoM en gemelo
receptor
Criterios posnatales: anemia crnica en el gemelo donante (Hb <11g/dl) y poliglobulia en gemelo
receptor (Hb>20 g/dl

Manejo SAP

No hay evidencia en el manejo ptimo de esta patologa

Todo embarazo gemelar afectado por STFF que haya sido tratado con fotocoagulacin laser debe ser
evaluado peridicamente con doppler de ambos gemelos en busca de signos sugerentes de SAP.
El uso de transfusiones intravasculares (TIV) fetales en el feto anmico no ha demostrado mejorar el
pronstico, incluso asocindose a complicaciones en el gemelo poliglobulico x transfusin excesiva de
glbulos rojos desde el feto anmico
La fotoscopia laser selectiva no ha demostrado efectividad ya que as comunicaciones vasculares en SAP
son de pequeo calibre, no siendo posible identificarlas al momento del procedimiento

Parto en SAP

No existen estudios randomizados ni consensos que definan el mejor momento

En embarazos afectados menores a 30 semanas, se recomienda realizar Transfusin Intrauterina (TIU) al

gemelo anmico con el fin de aumentar la edad gestacional (no ms de dos TIU por el riesgo de poliglobulia
del gemelo receptor)

En gestaciones de ms de 30 semanas se sugiere la administracin de corticoides y su posterior interrupcin

RCFs

Presencia de un gemelo con un peso estimado inferior al percentil 10

Clasificacin segn doppler

Tipo I: dopple arteria umbilical normal

tipo II: doppler arteria umbilical con flujo ausente o reverso a fin de distole persistente
tipo III: doppler arteria umbilical con flujo ausente o reverso a fin de distole intermitente

manejo:

depende de la clasificacin del feto afectado

tipo I:

- buen pronostico
- seguimiento ecogrfico semana o bisemanal en busca de progresin a tipo II
- en caso de mantener doppler anormal, mantener embarazo hasta cercano al termino

tipo II

- se asocia a un deterioro precoz intrauterino

- el deterioro precoz observado requiere interrupcin a las 30 semanas
- ante un doppler venoso normal, seguimiento ecogrfico semanal con doppler
- estudios demostraron que la ligadura del cordn del gemelo RCF ofrece las tasas ms altas de
sobrevida del gemelo normal en comparacin con la fotocoagulacin laser de la placenta
- la consejera y decisin delos padres es fundamental en la toma de decisin

tipo III

- manejo expectante o activo

- manejo expectante similar al de tipo II, seguimientos ecogrficos con doppler semanal, si doppler
venoso es normal, o seguimientos ms frecuentes con alteraciones venosas iniciales
- el manejo activo con mejores resultados de sobrevida del gemelo sano es la coagulacin del cordn
gemelo RCF.

Parto RCIUs

- No hay mejor momento

- Evolucin de gemelo con RCFs etapa I con control ecogrfico estricto, permite interrupcin electiva a
las 34 35 semanas
- En etapa II la interrupcin va a ser dependiendo del deterioro del DV
- Etapa III interrumpir a las 32-34 semanas
 Secuencia perfusin arteria reversa
Situacin extrema del STFF
Feto bomba y feto acardico
Perfusin arterial reversa

Manejo TRAP

- Tratamiento a eleccin es la coagulacin vascular del feto arcdico

- No hay estudios que definan mejor momento del parto
- El momento de la interrupcin flucta entre las 31 y 36 semanas a causa de deterioro hemodinmico
del feto bomba

Muerte in utero de un gemelo

Gemelos bicoriales
El bito de un feto no afecta al sobreviviente
En algunos casos puede existir CID cr en la madre por liberacin de restos trofoblasticos
(en fetos >20 semanas y despus de 4 semanas producida la muerte)
Gemelos monocoriales
Alto riesgo de secuelas neurologica o muerte del gemelo sobreviviente
Tromboembolismo: paso de cogulos desde el feto muerto al sobreviviente
Hipotensin: perdida de resistencia vascular en el feto muerto lleva a
exanguineotranfusion del feto sobreviviente

Manejo de MFIU de un gemelo

En gestacin monocorial, se recomienda la evaluacin con doppler de ACM dentro de las primeras 24 horas
del diagnostico

Gemelos fusionados o siameses

Diagnostico por ecografa:

- Visin de gemelos que no se separan

- Gemelos que en exmenes seriados no cambian de posicin uno respecto al otro con cabezas en
hiperextensin

Clasificacin

Toracopagos (torax)
Pigopagos (espalda)
Isquiopagos (isquiones)
Craniopagos(crneo)
Indicaciones habituales de cesarea electiva en embarazo gemelar:

- Primero o segundo gemelo en presentacin no ceflica

- Cesrea previa
- Malformacin de uno o ambos fetos con indicacin de cesrea
- Gemelos monoamnioticos
- Gemelos fusionados
- Embarazo con ms de dos fetos

Resolucin de casos clnico

En turno de atencin inmediata del hospital de Curic, usted est revisando la ficha clnica de la seora Carla
Daz 28 aos, para realizar a atencin del RN, con diagnstico: M2, embarazo 38+4 semanas, CCA, PHA,
expulsivo. Solo se realiz una ecografa a las 13 semanas, asistiendo a 2 controles prenatales ya que le
dificultaba asistir por vivir en zona rural. se realiz eco al ingreso de urgencia con feto creciendo en P75, EPF
3100 gr, ILA 28, placenta normoincerta.

Producindose la salida del feto, usted realiza la atencin, apgar 8 al minuto y 7 a los 5nota la presencia de
sialorrea espumosa abundante por lo cual decide realizar aspiracin de secreciones, encontrndose con la
imposibilidad para el paso de la sonda y atoro del RN.

Termina de realizar la atencin rpidamente, peso 3000 gr, 46 cm, 38 semanas test de parquin, AEG. Se
informa a neonatologo de turno los hallazgos encontrados el cual, indica traslado de forma inmediata a la
UCIN.

Ud. debe realizar

1. Hiptesis diagnostica
- RNT 38 semanas por test de parquin, AEG
- Sospecha de atresia esofgica

2. Describir fisiopatologa
- Interrupcin de la continuidad del esfago que puede tener o no comunicacin con la trquea
3. Factores de riesgo asociados
-realizacin de solo una ecografa
- Inasistencia a control prenatal
- PHA

4. Con que examen se confirma diagnostico

- Rx trax: si hay aire el estmago o intestino indica fistula traqueo esofgico distal, mientras que
ausencia de aire en abdomen ser indicativa de AE sin fistula
Marta de 42 aos padece DM insulino requirente con antecedentes de un parto vaginal x frceps el ao 2012
x RN 4200 gr GEG, sin antecedentes mrbidos familiares, pero relata que el marido es cardipata en tto.
Durante su embarazo estuvo en control poli aro, en donde se realiz varias ecografas sin hallazgos especiales.

El da lunes nace Daniela a las 9:00 am, una RNT de 40 semanas, peso 3800 gr y 48 cm, AEG, apgar 9-9,
producto de un parto vaginal, evolucionando de forma fisiolgica en atencin inmediata x lo que es dada de
alta con su madre a las 8:00 am del da siguiente , Marta relata que su hija comenz con una coloracin azul
en toda su boca y uas, adems con problemas para respirar por lo que dificulta dar pecho por este motivo,
avisa a matrona de turno.

Se realiza EFG y segmentario, encontrando dificultad respiratoria retraccin costal y esternal, adems de
marcada cianosis central en mucosas y lechos ungueales, se toma saturacin de O2 preductal 86% se
administra O2, pero saturacin no mejora se toma P/A en las 4 extremidades encontrando diferencias de
presin de estas. Se informa a neonatologo que indica hospitalizacin en neonatologa y exmenes de
laboratorio.

Hiptesis diagnostica (importante poner las horas de vida si esta en puericultura)

- RNT 40 semanas AEG

- 23 horas de vida
- Hijo de madre diabtica insulino requirente
- Sospecha de cardiopata congnita

Factores de riesgo para el desarrollo de la CC

- Edad avanzada de la madre

- Progenitor portador de CC
- Diabetes mellitus

Qu exmenes se deben solicitar para descartar patologa pulmonar?

- Rx torax (AP y lateral)

Una vez descartada una patologa pulmonar, con que examen se confirma una CC?

- Ecocardiografa

En qu tipo de CC ud usara PGE 1 y por qu?

CC ductus dependiente para mantener permeable el flujo pulmonar del ductus arterioso en RN con
cardiopatas congnitas ciantica
Seora Marcela, 28 aos, casada

Antecedentes obsttricos embarazo ectpico 2008 y dos partos eutcicos anteriores, el ultimo hace 2 aos,
peso de los RN de 3500 y 3800 gr.

Consulta en unidad de urgencia del servicio de obstetricia por presentar contracciones uterinas dolorosas y
frecuentes. En embarazo actual tuvo 10 controles, desde las 10 semanas de gestacin, con evolucin
fisiolgica.

Es ingresada con el diagnostico de: G4, P2,A1, embarazo de 38+2 semanas, trabajo de parto en fase activa.

Despus de 16 horas de TP, en el que se administr peridural continua, tuvo un parto eutcico,
alumbramiento completo, perin indemne.

El RN peso 4050gr y midi 52 cm. Apgar 9-10; no se hizo apego, piensa alimentarlo con lactancia artificial,
porque trabaja fuera del hogar.

A los 20 min pos alumbramiento comienza con sangramiento profuso y abundante y al examen se constata
tero relajado, fondo supra umbilical.

1. Formule hiptesis diagnostica y fundamente

- G4P3A1
- Purpera de parto eutcico reciente
- Inercia uterina

2. Cules son los factores de riesgo para este caso clnico

- Multiparidad: multpara de 3
- 16 horas de TP: trabajo de parto prolongado
- Uso de peridural continua: favorece la relajacin uterina
- Recin nacido grande: distencin uterina
- Sin apego: sin succin que favorece activacin de la descarga de oxitocina

3. Cul es el manejo medico de esta paciente en el post parto inmediato

Para revertir la atona uterina en la mayora de los casos basta con la limpieza de la cavidad uterina y
con un masaje bimanual adecuado. Debe mantenerse la vejiga vaca para ayudar el descenso uterino y
favorecer su contractilidad.
El tratamiento mdico ser eficaz en la mayora de los casos. La oxitocina debe administrarse por va
endovenosa (20-40 unidades en 1000ml de solucin ringer lactato, infundidos hasta 200ml/h. la
administracin de ocitocina endovenosa en bolos no es recomendable ya que puede agravar la
hipotensin y ser fatal para la paciente con cardiopata no conocida. El maleato de metilergonovina
(methergin) 0,2 mg x via intramuscular es efectivo al causar una prolongada contraccin tetnica del
tero. Se debe evitar la administracin en bolo endovenoso ya que puede provocar una hipertensin
brusca e intensa. Las prostaglandinas en forma de supositorios vaginales o rectales (prostaglandina E2,
20mg) inyeccin intramiometrial (prostaglandina F2, 1 mg) e inyeccin intramuscular del anlogo 15-
 metil de la prostaglandina F2 (prostin 15/M, 0,25mg) se han utilizado con xito en la atona uterina
que no responde a otros agentes.
La intervencin quirrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atona
uterina. Se intentar que esta sea conservadora cuando se pretenda conservar la fertilidad.

4. Seale la gestin del cuidado de matroneria que se debe realizar en este caso

En el postparto inmediato:
Valorar estado general
Valorar cuanta de la hemorragia
Valorar va venosa
Buscar causas y realizar masaje y aseguramiento de la formacin del globo de
seguridad de pinard
Solicitar evaluacin medica

Cul es la conducta ms apropiada para prevenir situaciones clnicas como esta?

- Revisin de la placenta (verificar el alumbramiento completo)

- Masaje uterino
- Confirmacin de globo de seguridad de pinar
- Retractores uterinos

Paciente de 24 aos cursa su primera gestacin de 35 semanas. Ingreso a control prenatal a las 10+5 semanas.
Dentro de los exmenes realizados a la gestante se encuentra hematocrito de 30% y hemograma de 9,5mg/dl.
En su primera ecografa se detect embarazo gemelar, evidenciando signo T(MONOCORIAL). en control
ecogrfico de rutina, se detecta a las 23 semanas PHA del gemelo I y OHA en gemelo II. A las 24 semanas se
evidencia bito fetal del gemelo donante y adems se detecta cervicometria de 20mm. El crecimiento fetal del
gemelo sobreviviente fue estable en percentil 12 en sucesivos controles ecogrficos y las pruebas de bienestar
fetal fueron normales. A las 35 semanas de embarazo ingresa para evaluar resolucin del parto.

1. Hiptesis diagnostica
- G1P0A0
- Embarazo de 35 semanas
- Anemia leve
- Embarazo monocorial biamniotico
- STFF
- Muerte de un gemelo

2. Explique por qu existe mayor riesgo de anemia en un embarazo gemelar

- Porque aumenta el volumen plasmtico en la madre
- Porque existe mayor hemodilucin que en un embarazo nico
 3. Mencione las acciones que debera haber realizado usted como matron durante los controles
prenatales de esta gestante
- Evaluar condicin feto placentaria y vitalidad fetal
- Preguntar sobre alimentacin
- Educar sobre toma de sulfato ferroso
- Educar sobre alimentacin rica en hierro
- Educacin sobre signos y sntomas de parto prematuro
- En caso de alteracin ecogrfica derivar a medico
- Apoyo y contencin

Gestante de 39 aos, antecedentes obsttricos 2 abortos espontneos (2007 y 2012). Hbitos: tabaco, 2
cigarrillos al da. Acude hoy viernes 15 de julio a control prenatal cursando gestacin de 40+4 semanas. Trae
ecografa obsttrica 1/07/2016. Embarazo de 38+4 semanas acorde con FUR, LA 9cm EPF 3456gr P74, placenta
fondo cara posterior

Diagnostico obsttrico

- G2P0A2
- Embarazo de 40+4 semanas
- Tabaquismo

3 indicaciones y/o derivaciones fundamentales

- Ensear MMMF
- Educar signos y sntomas premonitorios de TP
- Citar a control a las 41 semanas para hospitalizacin

Seora Cristina de 33 aos, duea de casa, casada. Hbitos: tabaco 6 cigarros/da, OH -, drogas -.
Antecedentes mrbidos familiares: Ca mama ta y abuela materna, Personales

ITU durante embarazo actual tratada en consultorio con nitrofurantoina

Antecedentes obsttricos: 2 cesreas electivas 2007 y 2010, RN con mayor peso 4010 gr

Consulta hoy con 30 semanas en urgencias x perdida incontenible de lquido transparente y con leve olor a
cloro x genitales hace ms menos 2 horas

Examen obsttrico: FCF 148xCU-

 1. Diagnostico obsttrico
- G3P2A0
- Embarazo 30 semanas
- 2CCA
- RPM
- Tabaquismo

2. 4 condiciones para confirmar su diagnstico obsttrico

- Visualizacin directa de escurrimiento de LA por genitales, utilizando maniobra de valsalva
- Visualizacin por especuloscopia de LA
- Test de cristalizacin: muestra de fondo de saco vaginal y se visualiza pbajo microscopio
- Test de nitrazina: viraje de tono azul de la cinta reactiva por el ph > a 6, LA 7-7.5
- Deteccin de clulas naranjas: 1 gota del fondo de saco con 1 gota azul de Nilo, a microscopia se
observa clulas descamadas de la piel fetal

3. Diagnstico diferencial
- Leucorrea
- Incontinencia de orina
- Eliminacin del tapn mucoso

CASO CLINICO I 14/11/2016

1. Confecciones DG clnico y justificacin

- G2P0A1 adolescente
menor de 19 aos
- Embarazo 41 +3 semanas
segn FUR otorgada por la usuaria
- Embarazo en va de prolongacin:
FPP: 4 noviembre
Embarazo entre las 41+1 semanas y 42 semanas
- OHA moderado
ILA 4cm
- RCIU
P <5
- Anemia leve
HB: 10 gr/dl
- Taquicardia materna sin estudio
- Drogadiccin
Consumo de pasta base
- Observacin de depresin
Antecedentes de depresin anterior
- Doppler fetal alterado
Vasodilatacin de ACM
- TP fase activa
VaVa, cuello central, blando, 100% borrado, 5cm de dilatacin

2. Mencione
EG actual: 41 +3 semanas
Da que cumple semanas: viernes
FUR operacional: 27/01/2016
Das de diferencia entre FUR paciente y FUR operacional: 2 das
FPP: 04/ noviembre/2016

3. Mencione factores de riesgo

Factores de riesgos biolgicos
o Edad materna (18aos)
o Taquicardia materna
o Drogadiccin

influencia en la madre:

- HTA
- Eclampsia
- Distocia por DCP
- Anemia

influencia en el nio:

- Bajo peso al nacer

- PEG
- Desnutricin
- Sndrome de abstinencia
Factores de riesgo psicolgicos
o Antecedentes de cuadros depresivos
o Consumo de drogas (pasta base)
o Ausencia de la pareja (prisin)

influencia en la madre:

- Depresin en II y III trimestre de embarazo y postparto

- Menor capacidad fsica y psquica

influencia en el nio:

- Retardo mental o cognitivo

- Dficit atencional
- Dficit neurosensorial
Factores de riesgo sociales
o Antecedentes de violacin
o Situacin calle

influencia en la madre:

- Depresin
- Historia de ITS

influencia en el nio:

- Abandono
- Maltrato infantil
- Abuso sexual

4. Consecuencias maternas y neonatales asociadas al consumo de drogas

Consecuencias maternas
SPP idioptico
DPPNI
RPM
ITS
bito fetal
Aborto
PE
No adhesin a los controles
RCIU
Consecuencias neonatales:
Sndrome de abstinencia (llanto agudo, irritabilidad, vmitos, SDR, diarrea)
Muerte fetal
SFA
PEG
Prematurez
RNBPN
Apgar bajo
Muerte sbita del lactante
Anomalas congnitas
Necesidad de reanimacin
Manifestaciones neurolgicas (convulsiones, microcefalia, temblores,
irritabilidad)
 5. Exmenes de laboratorio y ecogrficos. Parmetro del caso v/s normalidad

Examen Resultado actual Parmetro esperado

VDRL (reactivo dbil) normal No reactivo

Glicemia: 95 mg/dl normal 70-100 mg/dl

HTO:31% HB: 10gr/dl alterado HTO: 33%-44%

HB: 11gr/dl- 14g/dl
Glicemia en ayuno: 95 mg/dl normal <100mg/dl

Urocultivo normal negativo

ILA: 4cm alterado 8-18cm

EPF: 2500gr y Pc: <5 alterado P10-90

Doppler vasodilatacin ACM alterado P5 p95

Placenta posterior fundica grado II normal Placenta inserta en fondo uterino

6. MEFI intraparto

Parmetro Parmetro Interpretacin

presentado normal
FCF 140x 110-160 lpm normal

Variabilidad minima Normal: Alterado

6-25 lpm
Aceleraciones ausentes Presentes Alterado

Desaceleraciones tardias Ausentes o precoces Alterado

Categorizacin Categora 3
MEFI

7. Las convulsiones neonatales se definen como episodios paroxsticos determinados por una descarga
sincrnica y excesiva de neuronas corticales, que se manifiestan por una alteracin en la funcin
neurolgica, ya sea motora, de la conducta, autodinamica o por una combinacin de ellas. Debutan en
el periodo neonatal (hasta los 28 das) en RNT y hasta las 44 semanas de EG, en RNPT
 Fisiopatologa de las convulsiones:
- Dficit de ATP, >hipoxia-isquemia, hipoglicemia
- Exceso de neurotransmisores inhibitorios, >dependencia de pirodoxina
- Alteraciones de la membrana, > hipocalcemia, hipomagnesemia

Todos los mecanismos aumentan la excitabilidad nuronal

Fisiopatologa de la hemorragia intracraneana:

Se origina en la matriz germinal, zona situada cerca de la cabeza del ncleo caudado y que esta irrigada
fundamentalmente por ramas perforantes de la arteria recurrencial de huebner, rama de la arteria cerebral
anterior, y otros ramos perforantes de la arteria cerebral media.

8.
examen Parmetros normales Parmetros que indican asfixia
neonatal
glicemia 40-125 mg/dl(<72 hrs de vida) <40mg/dl
45-125 mg/dl (<72 hrs de vida) <45 mg/dl

hematocrito 45 65% >65%

Gases arteriales PO2 60 90 mmhg Hiperoxia
PCO2 35 45 mmhg Hipo o hipernatremia
sodio 130-150mEq/l Hipo o hipernatremia
potasio 3,5-6mEq/l Hiperkalemia
cloro 100-103 mEq/l Hipercloremia
calcemia 8-11 mg/dl (Ca serico) hipocalcemia
4- 4,5 mg/dl (Ca ionico)
otros pH arterial de cordon 7,35 7,45 <7,2

9. hubo sospecha de SFA

Si, debido a la presencia de desaceleraciones tardas

CASO CLINICO II

1. Confeccione diagnstico clnico y justificacin

- G1P0A0
Nulpara sin antecedentes obsttricos
- Embarazo de 37 semanas
Segn FUR
- CIE
Diagnosticada a las 32 semanas
- Rh no sensibilizada
TCI
 - PHA moderado
ILA:28cm
- Cardiopata materna
patologa concomitante en estudio
- onfalocele fetal
Dg por ECO

2. Mencione
EG actual: 37 semanas
Da en que cumple semanas: lunes
FUR op: 01 marzo 2016
Das de diferencia entre FUR op y FUR pcte: 1 da
FPP: 5 de diciembre del 2016

3. Explique la fisiopatologa de la CIE

- Predisposicin gentica (mapuches)
- Hormonas femeninas
o Estrgenos
o Recurrencia de embarazos
o Frecuente en embarazos gemelares
- Cambios ambientales
o Alimentacin
o Variacin estacional
- Aumento de la contractilidad
o Sales biliares: estimulan la motilidad colonica (expulsin de meconio)
o Estimula sntesis de PG (parto prematuro)

Aumento de las ales biliares estimulan la sntesis de prostaglandinas, el miometrio es ms sensible a la accin
de la oxitocina, aumenta el calcio intracelular favoreciendo la dinmica uterina obteniendo un alto riesgo de
parto prematuro

Las sales biliares estimulan las heces en el colon fetal formando meconio facilitando un SFA

4. Cuadro comparativo

indicador CIE anicterica CIE ictrica

Bilirrubina total 1,8 mg/dl >1,8 mg/dl
Coloracin de la piel rosada Amarilla
transaminasas Normales (155 U/L) Aumentadas 2 a 3 veces
Fosfatasas alcalinas Levemente alteradas (normal 164 elevadas
U/L)
Tratamiento del cuadro clnico: URSO acido ursodeoxicolico

5. Cardiopata con capacidad funcional II

- Lausuaria se encuentra sintomtica con actividad moderada

6. Justificacin de la cesarea electiva

- Por onfalocele fetal

7.

indicador onfalocele Gastrosquisuis

Zona de ubicacin Defecto de la lnea media a la
pared abdominal anterior a nivel
umbilical
Exteriorizacin de viseras Asas intestinales e hgado
Manejo especifico en atencin Cubrir el defecto con bolsa
inmediata plstica estril transparente que
permita visualizar perfusin de las
asas, SNG con aspiracin suave o
abierta a cada libre. ATN, cuna
radiante, no usar gasas o
compresas hmedas o secas
pronostico Depende de la patologa asociada
con sobrevida >90% sin
alteraciones cromosmicas y
malformaciones mayores
Defecto de la pared umbilical
derecha
Asas intestinales, estomago, vejiga
y genitales internos
DLI, cubrir defecto con bolsa
plstica estril transparente que
permita visualizar perfusin de las
asas, SNG con aspiracin suave o
abierta a cada libre, ATN, cuna
radiante, no usar gasas o
compresas hmedas o secas
En ausencia de malformaciones
asociadas, el pronstico es bueno
con sobrevida cercana al 890%

8. Cuidados postoperatorios ONFALOCELE

Ingreso del RN desde pabelln a UCIN
Conectar a ventilacin mecnica, el RN est bajo el efecto anestsico y se debe contrarrestar el
ascenso diafragmtico (la ventilacin mecnica y relajadores musculares en el postoperatorio
inmediato, optimizan la oxigenacin e impiden el compromiso respiratorio, mientras se logra la
reduccin gradual del contenido intestinal dentro del abdomen)
Trasladar en cuanto las condiciones del RN lo permitan a incubadora para evitar prdidas calricas y
liquidas
Proporcionar cuidados crticos de RN en UCIN
Monitorizar signos vitales (saturacin en extremidades inferiores)
 Diuresis (sonda folley o peso del paal)
Instalacin de lnea radial para toma de exmenes
Mantener rgimen cero
Realizar descompresin gstrica (SNG de doble lumen si procede o SNG a cada libre para
descomprimir el abdomen)
Proporcionar analgesia, sedacin en las primeras 48 a 72 horas si el cierre primario fue estrecho o hay
silo y manejo del dolor segn necesidad y/o evaluacin del RN
Administracin de medicamentos segn necesidad
Mantener hidratacin y balance hdrico
Observar eliminacin de meconio y movilidad intestinal
Iniciar alimentacin enteral segn indicacin mdica idealmente con LM
Medir la presin intraabdominal a nivel vesical
Realizar control y observacin de la zona operatoria
En caso de reduccin total y presencia de sutura de la pared abdominal, observar: apsitos, puntos,
sangrado, dehiscencia y distencin abdominal
En caso de silo mantener inmovilizacin que permita que el silo se mantenga perpendicular al
abdomen para favorecer el descenso de las vsceras por gravedad. Observar: caractersticas de las
vsceras al interior del silo, color, edema, presencia de exudado.
Prevenir las IAAS
Mantener a los padres informados de la estabilidad y recuperacin del RN
Estimular y favorecer la presencia de los padres en el pre y post operatorio, de acuerdo a las
condiciones del RN
Disminuir la ansiedad de los padres frente a la intervencin quirrgica y/o el manejo de crisis
situacionales se procede