ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN RETINOBLASTOMA

Tanggal Praktek : 15-17 Juni 2009

Tempat praktek : Ruang Kartika 2 RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

I. IDENTITAS DATA No. RM : 01 422782

Tgl masuk : 10 Juni 2009
Nama : An. N.S Tgl Pengkajian: 15 Juni 2009
Nama Panggilan : An. N
TTL : Purwodadi/ 5 Juli 2004
Usia : 4 tahun
Nama Ayah : Tn. T
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SLTP
Nama ibu : Ny. H
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Nglejok, Pelem Gabus, Grobogan, Purwodadi

II. KELUHAN UTAMA

Mata membesar dan kejang (rujukan RS YAP)

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
8BSMRS: mata kanan seperti mata kucing, tidak ada nyeri, diperiksakan ke dokter umum
dirujjuk ke Semarang didiagnosa sebagai tumor kemudian dirujuk ke RS.YAP, disarankan untuk
operasi tetapi kelurga menolak.2MSMRS:mata kanan semakin membesar, klien mengelluh
pusing, anak tidak mau makan dan minum, muntah 1-2x/hari.1HSMRS:anak semakain lemas,
 tidak mau makan dan minum, dibawa ke RS YAP,selama dirawat anak kejang 5x.HSMRS: KU
menetap kemudian dilakukan cek darah dengan hasil hiponatremi, dilakukan CT scan, dari hasil
CT scan didapatkan bahwa terdapat metastase Intra Cranial, dirujuk ke RSS, di UGD kejang 1x
diberi diazepam.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal:
Ibu mengatakan tidak pernah periksa selama hamil, mual (-), muntah (-), Hiperemesis(-), Jantung
(-), Diabetes(-)
b. Perinatal dan Postnatal :
Lahir ditolong oleh bidan, spontan pada umur cukup bulan, langsung menangis, gerak aktif, BBL
tidak ditimbang
a. Penyakit yang pernah diderita : disangkal
b. Hospitalisasi / Tindakan operasi : pernah di rawat di RS Semarang dan DR.Yap dengan keluhan
yang sama
c. Injury dan kecelakaan : tidak ada
d. Alergi : tidak ada riwayat alergi
e. Imunisasi dan tes laboratorium :
Imunisasi :
BCG : umur 1 bulan
Polio : 1,2,3,4 : umur 2,4,6,8 bulan
DPT 1,2,3 : umur 2,4,6 bulan
Hepatitis B 1: 1x
Campak : umur anak 9 bulan
Imunisasi dilakukan di posyandu.

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
BBL :tidak ditimbang saat lahir, BB sekarang 14 kg, TB sekarang 105 cm
Menurut ibu anak tengkurap pada usia 4 bulan, merangkak 6 bulan, berjalan 9 bulan.
Menggenggam 2 bulan, bicara lancar 12 bulan, tersenyum 4 bulan.

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh : ayah dan ibu
b. Hubungan dengan anggota keluarga : baik, akrab
c. Hubungan dengan teman sebaya : baik, biasa bermain dengan teman sebaya, orang terdekat
adalah orang tua.
VII. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi : anak tinggal bersama kedua orang tua, Keluarga klien termasuk tingkat
sosial ekonomi menengah ke bawah, bapaknya bekerja sebagai buruh, penghasilan per bulan
tidak terkaji, pembayaran menggunakan umum.
b. Lingkungan Rumah : rumah dengan dinding permanen, lantai ubin, memiliki WC, kamar mandi,
sumber air bersih berasal dari PAM.
c. Penyakit keluarga : penyakit keganasan pernah diderita nenek dari pihak ayah
d. Genogram

VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI

Saat ini anak berada pada tahap perkembangan pra sekolah : tingkat perkembangan saat ini sulit
dikaji karena anak lemah, anak jarang berkomunikasi, menangis ketika lapar.
IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Menurut ibu, kesehatan merupakan hal yang sangat penting. Jika ada anggota keluarga yang
sakit, dibawa ke Puskesmas atau Rumah sakit. Saat keluman awal muncul langsung diperiksakan
tetapi dulu disuruh operasi tidak mau.
b. Nutrisi
Saat ini anak tidak mau makan lewat oral, anak terpasang sonde, diit per sonde susu 100 ml/3
jam. Setelah sakit makin lama nafsu makan anak menurun.
c. Cairan
Anak minum 5-6 gelas sehari, air putih, teh dan kadang-kadang susu. Saat di RS cairan I
VD51/2S untuk hidrasi. Kebutuhan Cairan=1200cc/hari.
d. Aktivitas
Aktivitas saat di rumah nonton TV, membaca atau bermain dengan temannya. Aktivitas terbatas
di tempat tidur. Semua aktivitas dibantu.
e. Tidur dan Istirahat
Selama di RS, anak bisa tidur pulas, waktu anak tidur tidak pasti.
f. Eliminasi
BAB teratur 1 x sehari, tetap selama sakit pola BAB berubah, selama dirawat di RSS anak BAB
1x ,. BAK 6-7 kali sehari, lancar dan tidak ada keluhan.
 g. Pola Hubungan
Klien dekat dengan ayah dan ibunya. Saat sakit anak ditunggu oleh kedua orang tua,nenek dan
paman.
h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Ibu tidak suka memaksa anaknya melakukan sesuatu. Ibu mengikuti keinginan anaknya, selama
tidak membahayakan diri anak.
i. Kognitif dan persepsi
Mata kanan menonjol dan membesar, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa jawa dan
Indonesia.
j. Konsep diri
Menurut ibu anak tidak masalah dengan penampilan dirinya.
k. Seksual dan menstruasi
Klien berjenis kelamin laki-laki, umur 5 tahun 3 bulan
l. Nilai
Tidak terkaji.
X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Composmentis
Nadi : 92 X /menit Suhu : 37,20C RR : 24X /menit
Respon nyeri : anak mengatakan kepala pusing
BB : 14 kg TB : 105 cm LLA : 13 cm LK : 48 cm LD : 51,5 cm
Status gizi: baik
b. Kulit : Kulit bersih, akral hangat, turgor baik, kapilari refill < 2 detik
c. Kepala : bentuk mesocepal, kulit kepala bersih
d. Mata : pupil anisokor 5mm/3mm,reaksi cahaya -/+
e. Telinga : bersih, serumen -/-
f. Hidung : bersih, tidak ada sekret, bentuk normal, tidak ada perdarahan.
g. Mulut : terdapat stomatitis
h. Leher : JVP tidak meninggi, tidak ada bekas operasi
i. Dada : tipe pernapasan thoracoabdominal, bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, Tidak
ada nyeri dada dan penggunaan otot-otot tambahan.
 j. Paru : perkusi sonor, vesikuler +/+, tidak ada bunyi nafas tambahan.
k. Payudara : bersih, puting simetris.
l. Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan
m. Abdomen : turgor baik, abdomen supel, BU (5-10 X /mnt), limpa SI
n. Genitalia : jenis kelamin laki-laki, testis +/+
o. Anus dan rectum : tidak ada haemorroid dan edema.
p. Musculoskeletal : kekuatan otot baik, kesan eutrofi, terpasang infus pada tangan kiri.
q. Neurologi : GCS : E4M4V5, Refleks fisiologis positif di keempat ekstremitas

XI. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang

Pemeriksaan laboratorium
Tangga 15 Juni 2009
Hb 9,8 gram/dl (13-17)
AL 11,13 x 103/ul (5-11)
Segment 54,1% (36-66)
Lymp 28,1% (22-40)
Mono 0,5% (4-8)
PLT 314 x 103/ul (150-450)
BUN 8,2 mg/dl (7-18)
CREAT 0,43 mg/dl (0,6-1,3)

Tgl 16-06-09
CK 424 U/L (38-174)
CKMB 54,3 U/L (0-10)

Program terapi :
Tanggal 15 Juni 2009
Phenytoin 2 x 35 mg

Tanggal 16 Juni 2009

Vincristin IV 0,7mg
Cyclophosphamid IV 560 + MESNA 60% 300mg
 Ondansentron 3 mg/kali

Tanggal 17 Juni 2009

Phenytoin 2 x 35 mg
Ondansentron 3 mg/kali
Doxorubicin 9,5 mg tunda karena CK,CKMB tinggi
XIII .ANALISA DATA

DATA MASALAH
NO Tanggal ETIOLOGI
1. 20/04/09 Faktor risiko: Risiko cedera Agen kimia: kemoterapi

- Rencana kemoterapi

2. 20/04/09 Faktor risiko: Risiko infeksi Prosedur invasif, penyakit

kronik, peningkatan
- Klien terpasang iv line di tangan paparan lingkungan
patogen
kanan sejak tanggal 14/06/09

- Penyakit kronik: Retino blastoma

- Terdapat luka stomatitis pada

mulut

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko cedera dengan faktor risiko agen kimia: kemoterapi

2. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko prosedur invasif, penyakit kronik, peningkatan paparan
lingkungan patogen
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Rencana Keperawatan

Dx
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Risk control : drug use: Manajemen Medikasi

Tentukan obat yang dibutuhkan pasien sesuai resep dan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, klien/ keluarga dapat mengontrol protokol pengobatan
faktor risiko cedera akibat penggunaan obat,
Monitor efek samping obat
dengan kriteria hasil:
Fasilitasi perubahan pengobatan bersama dokter
Pasien /keularga mengerti efek samping obat
Ajarkan pada pasien/keluarga metode pemberian obat
Pasien/keluarga menunjukkan perilaku
pencegahan efek samping obat Ajarkan pada pasien/keluarga cara kerja dan efek samping
obat
Pasien/keluarga mampu memonitor faktor
lingkungan yang meningkatkan resiko cidera Sediakan informasi tertulis untuk pasien/ keluarga tentang
prosedur/protokol pengobatan
Pasien/keluarga mampu melaporkan jika ada
gejala efek samping obat Tentukan ekibat pengobatan terhadap gaya hidup pasien/
keluarga

Hubungi pasien/ keluarga post discharge planning untuk

Risk detection memantau perkembangan pengobatan pasien selama di
rumah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, perawat mampu mendeteksi risiko
cedera akibat penggunaan obat, dengan kriteria
Administrasi Pengobatan
hasil:
Ikuti prinsip 6 benar dalam pemberian obat
Perawat dapat mendeteksi faktor resiko efek
samping obat Verifikasi obat yang diresepkan sebelum obat diberikan

Perawat mampu memonitor perkembangan

Monitor kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi
kondisi kesehatan klien obat yang akan diberikan

Yakinkan bahwa obat yang akan diberikan belum kadaluarsa

Perawat dapat berkolaborasi dengan profesi lain
yang terkait dengan obat-obatan
Siapkan obat menggunakan alat dan teknik yang sesuai
Perawat mampu mengelola interval pemberian
Monitor vital sign dan hasil laboratorium sebelum dan
obat-obatan yang beresiko meninmbulkan efek
sesudah pemberian obat
samping
Berikan obat sesuai dengan teknik dan rute

Gunakan protokol yang sesuai dalam pemberian obat

Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien selama

 pengobatan

2. Kontrol Infeksi Infection Control (Kontrol infeksi)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
24 jam, klien dapat mengontrol infeksi terjadi dengan
kriteria hasil klien mampu : Ganti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protokol

Memonitor faktor resiko lingkungan Isolasikan pasien dari terpaparnya penyakit menular

Memonitor faktor resiko tingkah laku personal Batasi pengunjung

Melakukan strategi kontrol resiko Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan dengan
alkohol saat berkunjung dan setelah berkunjung
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko meninggalkan pasien

Mencegah paparan ancaman kesehatan Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan

Melaporkan perubahan status kesehatan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Memonitor perubahan status kesehatan
Gunakan Universal Precaution

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Status imun
Bersihkan kulit pasien dengan agen antibakteri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
jam, risiko infeksi dapat dikontrol dan status imun klien
meningkat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing setiap 3
Kriteria hasil :
hari
Tidak ada tanda dan gejala infeksi baik lokal maupun
Tingkatkan intake nutrisi
sistemik
Dorong intake cairan
Tanda-tanda vital dbn
Tingkatkan istirahat
Suhu < 37,5oC
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
RR: 20-30x/menit
infeksi dan kapan untuk melaporkan kepada tenaga
HR: 4-7 tahun 60-110x/menit kesehatan

AL 5000-10.000 /ul Ajarkan pasien dan anggota keluarga cara pencegahan

infeksi
Klien memahami tanda dan gejala infeksi
Penkes tentang pengelolaan dan penyiapan makanan yang
Klien memahami cara-cara pencegahan infeksi aman

Proteksi terhadap Infeksi

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

panas dan drainase

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI

DX TANGGAL/ JAM

1. Senin, S: ibu mengatakan anak akan

15/06/09 dikemoterapi,sekarang merasa pusing
Mengobservasi KU klien
08.00 O:demam tidak ada (suhu 37,3oC), RR
Mengantar urin untuk cek elektrolit 28x/m, HR 100x/m, mual (-), muntah (-
urin tampung ), terpasang infus KAEN 3A 8 tpm
11.00 Mengukur suhu,RR,HR
A:risiko cedera dengan faktor resiko
rencana kemoterapi

P:Ambil darah untuk pengecekan pre

kemoterapi

Mengobservasi KU klien S: ibu mengatakan anak masih pusing

14.00 Mengukur suhu klien, RR, HR O: demam tidak ada (suhu 37,2oC), RR
28x/m, HR 112x/m, mual (-), muntah (-
Mengambil darah untuk
16.00 pengecekan )

18.00 A: masalah belum teratasi

P:Mengecek rencana kemoterapi dan

mengecek kepatenan infus

Mengukur suhu, RR, HR S: Keluarga mengatakan An tidak mual

maupun muntah
Memonitor istirahat klien
21.00
O:demam tidak ada (suhu 36,7oC dan
Mengganti set infuse 36,8oC), RR 20x/m dan 24x/m, HR
24.00
Mengukur suhu, RR, HR 112x/m,
06.00
Mengecek order pemberian mual (-), muntah (-), terpasang infus
kemoterapi D5 S 8 tpm ke-2, istirahat/ tidur (+)

A: masalah belum teratasi

P:kelola pemberian kemoterapi

vincristin 1,8 mg dan Cycloposhamid
IV 560 mg+MESNA 60% 300mg

Selasa, S:Keluarga mengatakan klien tertidur

16/06/09
Menyiapkan obat kemoterapiO:klien terlihat lemah, S 36,8oC, RR
09.00 untuk dioplos di instalasi tulip: 24x/m, HR 112x/m, IV line paten,
vincristin 1,8 mg dalam 10 cc NaCl tetesan infus lancar

Melihat hasil px laboratorium pre Hb 9,8 gram/dl

kemoterapi
11.00 AL 11,13 x 103/ul
Mengukur suhu, RR, HR
12.00 Segment 54,1%
Meyakinkan bahwa obat dan
pasien sudah benar dengan
Lymp 28,1%
mengikuti prinsip 6 Benar

Menggunakan UP Mono 0,5%

Mengecek kepatenan iv line PLT 314 x 103/ul

13.00
Mengelola pemberian inj. A:masalah belum teratasi
Ondansentron 3 mg iv
P:Monitor efek samping kemoterapi
Memberikan inj. Vincristin 1,8 mg
Mengelola pemberian Cycloposhamid
13.45 dalam 10 cc NaCl per iv IV 560 mg+MESNA 60% 300mg

Mengelola pemberian
Cycloposhamid IV 560 mg+MESNA
60% 300mg

Mengukur suhu,RR,HR S: Ibu klien mengatakan dari tadi anak

tertidur
Monitor pemberian Cycloposhamid
16. IV 560 mg+MESNA 60% 300mg O:klien terlihat tertidur, obat kemoterapi
00 habis pukul 21.00, diganti D51/2 ,S
Monitor kepatenan infus 37,3 N 113 RR 28
Mengecek obat kemoterapi A:masalah belum teratasi
19.
00 P:monitor efek samping kemoterapi

21. Mengukur suhu, HR, RR S:Ibu klien mengatakan tadi klien

00 muntah 1x
Memonitor istirahat klien
O:Anak terlihat lemas, S 37oC dan 37oC,
Mengobservasi efek samping RR 28x/m dan 26x/m, HR 106x/m dan
21.00 kemoterapi 110x/m

24.00 Mengelola istirahat klien A:masalah belum teratasi

06.00 Memberikan injeksi ondansentron P:Kelola pemberian ondansentron 3

3mg mg jika anak muntah
Mengukur suhu, HR,RR

Mengecek status untuk melihat

rencana kemoterapi lanjutan

Rabu, 17/06/09 S:ibu mengatakan klien merasa lemas,

muntah sebanyak 3x
11.00 Monitor efek samping kemoterapi
O:S 36oC, RR 22x/m, HR 100x/m, anak
12.00 Memberika injeksi Ondansentron 3
terlihat lemas
mg
A:masalah belum teratasi
Mengukur suhu, HR, RR
P: monitor efek samping kemoterapi
Monitor efek samping kemoterapi
 15.00 Mengukur suhu, HR,RR S:keluarga mengatakan setelah disuntik
obat tidak muntah tetapi siang ini
16.00 Monitor efek samping muntah 1 x
18.00 Memberikan injeksi ondansentronO:klien terpasang iv line di tangan kanaa
3 mg D5 S 8 tpm, S 360C, RR 22x/m, HR
100x/m

A:risiko cedera: agen

kimia(kemoterapi)

21.00 P: monitor efek samping kemoterapi

Mengukur suhu, HR, RR S:-

24.00 Mengecek kelancaran iv line O:infus D5 S paten, S 37,50C, RR 28x/m,

HR 120x/m, istirahat/ tidur (+)
06.00 Memonitor istirahat klien
A:risiko cedera: agen kimia
Mengukur suhu, HR, RR
P:

Kaji kesiapan klien dan keluarga

terhadap pemberian kemoterapi
selanjutnya

CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI

DX TANGGAL/ JAM

1. Senin, 20/04/09 S: ibu mengatakan anaknya tidak mau

makan, banyak sariawan di mulut
08.00 Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan kepada O: demam tidak ada (suhu 37,3oC),
klien RR 28x/m, HR 100x/m, mual (-),
muntah (-), terpasang infus KAEN 3A
Memakai sarung tangan dan masker 8 tpm.diit per sonde/3 jam 100cc
 Membersihkan dan mengganti linen A:risiko infeksi masih ada, masalah
tempat tidur klien teratasi sebagian

Memonitor kebersihan diri klien P:monitor tanda dan gejala infeksi lokal
pada area insersi iv line maupun
Perawatan luka pada mata sistemik, ukur VS tiap 6 jam, penkes
Mengobservasi area insersi iv line tanda dan gejala infeksi beserta cara
09.00 thd nyeri, kemerahan, dan bengkak pencegahannya

Mengukur suhu, RR, dan HR

11.00 Memonitor kerentanan klien
terhadap infeksi

12.00 Memonitor intake siang klien

Mencuci tangan sebelum danS:ibu menyatakan paham mengenai

sesudah melakukan tindakan kepada tanda gejala infeksi dan cara
klien pencegahannya

Memakai sarung tangan danO:suhu 37,4oC, RR 24x/m, HR 108x/m,

memakai masker ibu klien terlihat memperhatikan
dan mengangguk-angguk saat
Mengukur suhu, RR, dan HR perawat memberikan Penkes
15.00
Menjelaskan pada ibu klien bahwa tentang infeksi, diit j.18.00 dan
kemoterapi dapat menurunkan daya 21.00 @ 100, klien masih terpasang
tahan tubuh klien terhdap infeksi iv line di kaki kanan

Menjelaskan tanda dan gejala infeksiA:risiko infeksi masih ada

dan cara pencegahannya P:monitor tanda dan gejala infeksi lokal
Meminta keluarga agar melaporkan pada area insersi iv line maupun
pada perawat atau dokter jika timbul sistemik, ukur VS tiap 6 jam,ganti
tanda dan gejala infeksi pada klien posisi IV line

Memonitor diit sore klien

18.00
Mendorong klien untuk tidur/
20.30
istirahat
21.00
Mencuci tangan sebelum danS:-
sesudah melakukan tindakan kepada
O: demam tidak ada (suhu 36,7oC dan
 klien
Memakai sarung tangan dan masker
Mengukur suhu, RR, dan HR
05.00 Mengobservasi tidur klien
36,8oC), RR 20x/m dan 24x/m, HR
112x/m,
mual (-), muntah (-), terpasang infus
D5 S 8 tpm ke di tangan kanan,
istirahat/ tidur (+)

06.00 Menyiapkan air hangat untuk mandi A:risiko infeksi masih ada

Mengganti posisi infus P:dorong klien mandi, monitor tanda

dan gejala infeksi, ukur VS tipa 6 jam
Mengukur suhu, RR, dan HR

Selasa, Mencuci tangan sebelum danS:Ibu mengatakan sonde terus

21/04/09 sesudah melakukan tindakan kepada diberikan
klien
O: S 36,8oC, RR 24x/m, HR 112x/m,klien
Memakai sarung tangan dan masker masih terpasang iv line ditangan
kanan, tidak ada nyeri, kemerahan
Membersihkan dan mengganti linen ataupun bengkak, tetesan lancar,
08.00 tempat tidur klien luka bersih,terdapat stomatitis pada
Melakukan perawatan mata mulut

Memonitor mukosa mulut klien A:risiko infeksi masih ada

Mengobservasi area insersi iv lineP:, monitor tanda dan gejala infeksi,

thd nyeri, kemerahan, dan bengkak ukur VS tipa 6 jam
09.00
Mengukur suhu, RR, dan HR

Menjelaskan pada ibu klien bahwa

11.00 kemoterapi dapat menurunkan daya
tahan tubuh klien terhdap infeksi

Mengobservasi diit siang klien

Memonitor istirahat siang klien

Mencuci tangan sebelum dan S:-

sesudah melakukan tindakan kepada
14.00 klien O: S 37,7oC, RR 28x/m, HR 113x/m, iv
line masih terpasang di tangan
16.00 Memakai sarung tangan dan masker kanan, istirahat siang (+), diit
terakhir j.21.00
Memonitor istirahat siang klien
18.00 Mengukur suhu, RR, dan HR A:risiko infeksi masih ada

20.30 Melepas iv line P: monitor tanda dan gejala infeksi

lokal maupun sistemik, ukur VS tiap
Memonitor diit
6 jam
Mendorong klien untuk istirahat
nalam

Mencuci tangan sebelum danS:keluarga mengatakan anak sudah

21.00
sesudah melakukan tindakan kepada dipel
24.00 klien
O:S 37oC dan 37oC, RR 28x/m dan
05.00 Memakai sarung tangan dan 26x/m, HR 106x/m dan 110x/m,
memakai masker tidur klien tenang

Mengukur suhu, RR, dan HR A:risiko infeksi masih ada

06.00
Memonitor istirahat klien P:monitor tanda dan gejala infeksi lokal
maupun sistemik, ukur VS tiap 6 jam
Menyiapkan air hangat untuk mandi

Mengukur suhu, RR, dan HR

Rabu, 22/04/09 Mencuci tangan sebelum danS:ibu mengatakan sariawan masih ada
sesudah melakukan tindakan kepada
O:klien terlihat jalan-jalan, S 36oC, RR
klien
22x/m, HR 100x/m, mukosa mulut
Memakai sarung tangan dan masker stomatitis, tidak ada tanda dan
08.00 gejala infeksi di tempat insersi infus,
Membersihkan dan mengganti linen diit terakhir jam 12.00
tempat tidur klien
A:risiko infeksi masih ada
Melakukan perawatan mata
P:monitor tanda dan gejala infeksi lokal
Melakukan oral care maupun sistemik, ukur VS tiap 6 jam

11.00 Memonitor aktivitas klien

12.00 Mengukur suhu, RR, dan HR

13.00 Memonitor diit siang

Mendorong klien untuk istirahat

siang
15.30
Mencuci tangan sebelum danS:-
sesudah melakukan tindakan kepada
16.00 klien O: S 37,10C, RR 28x/m, HR 106x/m,
klien terpasang iv line di tangan
Memakai sarung tangan dan kanan, tetesan lancar, diit terakhir
memakai masker j.21.00
Mengukur suhu, RR, dan HR A:risiko infeksi masih ada
18.00
Memonitor diit sore P: monitor tanda dan gejala infeksi
lokal maupun sistemik, monitor area
insersi iv line terhadap kemerahan,
nyeri dan bengkak, ukur VS tiap 6
jam
21.00
Mencuci tangan sebelum dan S:-
24.00 sesudah melakukan tindakan kepada
O: S 37,50C, RR 28x/m, HR 120x/m,
klien
05.00 klien terpasang iv line di tangan
Memakai sarung tangan dan kanan, tetasan D51/2 S 8 tpm lancar,
memakai masker tidur klien tenang

06.00 Mengukur suhu, RR, dan HR A:risiko infeksi masih ada

Memonitor istirahat klien P: monitor tanda dan gejala infeksi

Menyiapkan air hangat untuk mandi
Mengukur suhu, RR, dan HR
lokal maupun sistemik, monitor area
insersi iv line terhadap nyeri,
kemerahan dan bengkak, dan
kelancaran tetesan infus, ukur VS
tiap 6 jam