CLINICA GOOD HOPE

RUC.: 20337889167
MALECON BALTA 956
TELFONO: (01) 6107300

BOLETA ELECTRNICA
B202-2987

FECHA : 2016-12-16
PACIENTE : 1
DIRECCION : CONJUNTO HAB.LAS PRADERAS DE SURCO
EDIF.I - 504 - SANTIAGO DE SURCO
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Cant. Descripcin S/.

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1 COPAGO AFECTO - COSTO DEL 29.66

PRODUCTO O SERVICIO 40.12 -
COBERTURA DE LA COMPANIA 5.12 -
TOTAL A PAGAR 35

Valor V. 29.66
Desc. 0.00
Oper. G. 29.66
Inaf. 0.00
IGV. 5.34
Total. 35.00
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Representacin impresa del comprobante de venta

electrnico
Consulte documento en www.goodhope.org.pe
Autorizado mediante resolucin N 0320050000366/SUNAT