PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

PRE EKLAMSI BERAT

1 Pengertian/Definisi Pre eklamsia adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai
dengan timbulnya hipertensi lebih atau sama dengan 160/110
mmHg disertai proteinuria pada umur kehamilan 20 minggu
atau lebih

2 Masalah Keperawatan 1 PK: Kejang

2 PK: Anemia
3 PK: Pendarahan
4 Risiko cedera
5 Konstipasi
6 Kelebihan volume cairan
7 Gangguan eliminasi urine
8 Gangguan pertukaran gas
9 Intoleransi aktivitas
10 Nyeri akut
11 Nausea

3 Diagnosa Keperawatan 1 PK: Kejang

2 PK: Anemia
3 PK: Pendarahan
4 Risiko cedera
5 Konstipasi
6 Kelebihan volume cairan
7 Gangguan eliminasi urine
8 Gangguan pertukaran gas
9 Intoleransi aktivitas
10 Nyeri akut
11 Nausea

4 Intervensi Keperawatan 1 PK: Kejang

Mandiri :
a. Awasi jalan nafas
b. Observasi tanda-tanda vital
 Kolaborasi :
a. Pemberian obat phenobarbital, phenitoin
b. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan
c. Pemberian cairan elektrolit sesuai kebutuhan
2 PK: Anemia
Mandiri
a. Pantau tanda anemia seperti pucat, dispne saat bernafas
b. Pantau/catat kadar Hb, RBC, HCT, PLT

Kolaborasi :
a. Pemberian transfusi darah sesuai indikasi

3 PK: Pendarahan
Mandiri :
a. Pantau tekanan cardiac rate dan irama jantung
b. Pantau nadi perifer
c. Pantau tanda vital
d. Batasi punksi vena
e. Pertahankan kestabilan kondisi klien

Kolaborasi :
a. Pantau waktu pembekuan dan jumlah platelet
b. Pantau kadar HCT dan Hb
c. Beri faktor pengganti pembekuan darah dan platelet sesuai
indikasi
4 Risiko cedera
a. Mandiri :
b. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, fasilitas dan cara
penggunaannya
c. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
d. Identifikasi faktor-faktor yang bisa menjadi predisposisi
pasien terhadap cedera
e. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
risiko
f. Gunakan jenis transportasi pasien yang tepat (brankard,
kursi roda,tempat tidur pasien, box bayi)
g. Gunakan alat pelindung (misalnya restrain, susuran
pegangan tangan, pintu terkunci) untuk membatasi
mobilitas fisik yang bisa membahayakan
h. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tindakan keamanan
pada area yang spesifik
i. Monitor ventilator terhadap peningkatan tekanan/volume
secara tajam.
j. Observasi tanda dan gejala barotrauma.
k. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan
kateter suction yang lunak
l. Atur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-4 jam

Kolaborasi :
 a. Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program dokter
5 Konstipasi
Mandiri
a. Kumpulkan data dasar pada program defekasi, aktivitas,
dan pengobatan
b. Kaji dan dokumentasikan keadaan pasca operasi ( warna
dan konsistensi feces pertama, keluarnya flatus, bising
usus atau distensi abdomen )
c. Informasikan pada pasien dan keluarga kemungkinan
konstipasi yang dirangsang oleh pengobatan
d. Anjurkan aktifitas optimal untuk merangsang eleminasi
defikasi
e. Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama
eleminasi defekasi
f. Jelaskan efek cairan dan serat dalam mencegah konstipasi

Kolaborasi
a. Rujuk kepada ahli gizi sesuai dengan kebutuhan pasien
untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet
6 Kelebihan volume cairan
Mandiri:
a. Batasi cairan sesuai kebutuhan
b. Pantau ketat tetesan IVFD
c. Pantau intake output
d. Monitor vital sign
e. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
f. Kaji lokasi dan luas edema
g. Monitor berat badan

Kolaborasi:
a. Berikan diuretik sesuai program
b. Pasang kateter urine
c. Pemeriksaan laboratorium dan ronsen dada (X-ray)

7 Gangguan eliminasi urine

Mandiri:
a. Pantau eliminasi urine, meliputi frekuensi, konsistensi, bau,
volume dan warna
b. Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat haluaran urine
bila diperlukan.
c. Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih (misalnya: demam, menggigil, nyeri
pinggang, hematuria, perubahan konsistensi dan bau
urine.)
d. Dapatkan specimen urine pencar tengah untuk urinalisis
dengan tepat
e. Ajarkan pasien untuk minum 200 ml cairan pada saat
makan, diantara waktu makan dan diawal petang
f. Pasang dower catheter jika diperlukan
 Kolaborasi:
a. Dengan tim dokter bila terdapat tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
8 Gangguan pertukaran gas
Mandiri :
a. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
b. Observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku
c. Auskultasi suara nafas dan catat adanya bunyi tambahan
(ronchi,wheezing)
d. Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan
posisi berkala
e. Bantu latihan nafas dalam
f. Cek AGD tiap 6 jam atau 30-60 menit setelah perubahan
setting ventilator.
g. Monitor hasil AGD atau oksimeteri selama pemakaian
ventilator/ periode penyapihan.
h. Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi
i. Monitor tanda dan gejala hipoksia

Kolaborasi :
a. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi
b. Kaji ulang pemeriksaan AGD, Thorak foto
c. Pemberian nebulizer
d. Koreksi adanya asidosis/alkalosis, hipoksemia sesuai
program
10 Intoleransi aktivitas
Mandiri :
a. Tentukan penyebab keletihan (karena perawatan,
pengobatan, nyeri)
b. Gunakan teknik relaksasi distraksi, selama aktivitas
c. Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
(takipnea, dispnea, takikardi, pucat, berkeringat)
d. Kaji respon emosi,sosial dan spiritual terhadap aktivitas
e. Evaluasii motivasi dan keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas
f. Ajarkan kepada pasien dan keluarga : teknik perawatan
diri yang meminimalkan konsumsi oksigen, penggunaan
peralatan oksigen selama aktivitas
g. Ajarkan pengaturan waktu aktivitas dan istirahat
h. Monitor tanda-tanda vital dan status nutrisi

Kolaborasi :
a. Berikan pengobatan nyeri sesuai program dokter sebelum
aktivitas
b. Rujuk ke ahli fisioterapi sebagai sumber perencanaan
aktivitas pasien
11 Nyeri akut
 Mandiri:
a. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas
yang ditoleransi oleh pasien
b. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab,
lamanya nyeri berlangsung, faktor yang dapat
memperburuk atau meredakan nyeri
c. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi
kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh
pasien
d. Observasi tanda-tanda vital
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti :
f. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan pasien meliputi
lokasi, karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas, dan
intensita/skala nyeri
g. Atur posisi ETT, tubing dan sensitivitas ventilator
Kolaborasi:
a. Pemberian analgetik/sedasi jika diperlukan
b. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik untuk
mengurangi nyeri
11 Nausea
Mandiri :
a. Kaji keluhan mual yang dirasakan pasien meliputi
karakteristik, frekuensi, durasi, dan faktor-faktor yang
menyebabkan mual
b. Berikan informasi tentang nausea, penyebab, dan upaya
menghilangkannya
c. Dorong pasien untuk mempelajari dan menggunakan
strategi yang pernah dilakukan untuk mengatasi nauseanya
d. Kaji riwayat makanan yang disukai dan tidak disukai
pasien
e. Kontrol faktor lingkungan yang dapat meningkatkan
nausea seperti bau tak sedap, dll
f. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi keluhan mual seperti distraksi, relaksasi,
guided imagery
g. Dorong penggunaan teknik nonfarmakologi seperti
distraksi, relaksasi, dan guided imagery selama pemberian
kemoterapi
h. Konsultasikan dengan petugas gizi untuk memberikan
makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
i. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk menyiapkan
makanan porsi kecil tapi sering

Kolaborasi :
a. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat
antiemetic

5 Observasi 1 PK: Kejang

 Mandiri :
a. Mengawasi jalan nafas
b. Mengobservasi tanda-tanda vital

Kolaborasi :
a. Memberian obat phenobarbital, phenitoin
b. Memberian oksigen sesuai kebutuhan
c. Memberian cairan elektrolit sesuai kebutuhan
2 PK: Anemia
Mandiri
a. Pantau tanda anemia seperti pucat, dispne saat bernafas
b. Pantau/catat kadar Hb, RBC, HCT, PLT

Kolaborasi :
a. Pemberian transfusi darah sesuai indikasi

3 PK: Pendarahan
Mandiri :
a. Pantau tekanan cardiac rate dan irama jantung
b. Pantau nadi perifer
c. Pantau tanda vital
d. Batasi punksi vena
e. Pertahankan kestabilan kondisi klien

Kolaborasi :
a. Pantau waktu pembekuan dan jumlah platelet
b. Pantau kadar HCT dan Hb
c. Beri faktor pengganti pembekuan darah dan platelet sesuai
indikasi
4 Risiko cedera
Mandiri :
a. Mengorientasikan pasien terhadap lingkungan, fasilitas
dan cara penggunaannya
b. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien
c. Mengidentifikasi faktor-faktor yang bisa menjadi
predisposisi pasien terhadap cedera
d. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya
dan risiko
e. Mengunakan jenis transportasi pasien yang tepat
(brankard, kursi roda,tempat tidur pasien, box bayi)
f. Mengunakan alat pelindung (misalnya restrain, susuran
pegangan tangan, pintu terkunci) untuk membatasi
mobilitas fisik yang bisa membahayakan
g. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga tindakan
keamanan pada area yang spesifik
h. Memonitor ventilator terhadap peningkatan
tekanan/volume secara tajam.
i. Observasi tanda dan gejala barotrauma.
 j. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan
kateter suction yang lunak
k. Atur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-4 jam

Kolaborasi :
a. Memberikan pengobatan (sedasi) sesuai program dokter
5 Konstipasi
Mandiri
a. Mengumpulkan data dasar pada program defekasi,
aktivitas, dan pengobatan
b. Mengkaji dan dokumentasikan keadaan pasca operasi (
warna dan konsistensi feces pertama, keluarnya flatus,
bising usus atau distensi abdomen )
c. Menginformasikan pada pasien dan keluarga
kemungkinan konstipasi yang dirangsang oleh pengobatan
d. Menganjurkan aktifitas optimal untuk merangsang
eleminasi defikasi
e. Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama
eleminasi defekasi
f. Jelaskan efek cairan dan serat dalam mencegah konstipasi

Kolaborasi
a. Merujuk kepada ahli gizi sesuai dengan kebutuhan pasien
untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet
6 Kelebihan volume cairan
Mandiri:
a. Membatasi cairan sesuai kebutuhan
b. Memantau ketat tetesan IVFD
c. Memantau intake output
d. Memonitor vital sign
e. Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
f. Mengkaji lokasi dan luas edema

Kolaborasi:
a. Memberikan diuretik sesuai program
b. Memasang kateter urine
c. Memeriksaan laboratorium dan ronsen dada (X-ray)

7 Gangguan eliminasi urine

Mandiri:
a. Memantau eliminasi urine, meliputi frekuensi, konsistensi,
bau, volume dan warna
b. Mengnstruksikan pasien/keluarga untuk mencatat haluaran
urine bila diperlukan.
c. Menginstruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan
gejala infeksi saluran kemih (misalnya: demam, menggigil,
nyeri pinggang, hematuria, perubahan konsistensi dan bau
urine.)
 d. Mendapatkan specimen urine pencar tengah untuk
urinalisis dengan tepat
e. Mengajarkan pasien untuk minum 200 ml cairan pada saat
makan, diantara waktu makan dan diawal petang
f. Memasang dower catheter jika diperlukan

Kolaborasi:
a. Tim dokter bila terdapat tanda dan gejala infeksi saluran
kemih
8 Gangguan pertukaran gas
Mandiri :
a. Mengobservasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
b. Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku
c. Mengauskultasi suara nafas dan catat adanya bunyi
tambahan (ronchi,wheezing)
d. Meninggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu
perubahan posisi berkala
e. Membantu latihan nafas dalam
f. Mengecek AGD tiap 6 jam atau 30-60 menit setelah
perubahan setting ventilator.
g. Memonitor hasil AGD atau oksimeteri selama pemakaian
ventilator/ periode penyapihan.
h. Mempertahankan jalan napas bebas dari sekresi
i. Memonitor tanda dan gejala hipoksia

Kolaborasi :
a. Memberikan tambahan oksigen sesuai indikasi
b. Mengkaji ulang pemeriksaan AGD, Thorak foto
c. Memberian nebulizer
d. Mengkoreksi adanya asidosis/alkalosis, Hipoksemia
sesuai program
9 Intoleransi aktivitas
Mandiri :
a. Menetukan penyebab keletihan (karena perawatan,
pengobatan, nyeri)
b. Menggunakan teknik relaksasi distraksi, selama aktivitas
c. Memantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
(takipnea, dispnea, takikardi, pucat, berkeringat)
d. Mengkaji respon emosi,sosial dan spiritual terhadap
aktivitas
e. Mengevaluasii motivasi dan keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas
f. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga : teknik
perawatan diri yang meminimalkan konsumsi oksigen,
penggunaan peralatan oksigen selama aktivitas
g. Mengajarkan pengaturan waktu aktivitas dan istirahat
h. Memonitor tanda-tanda vital dan status nutrisi

Kolaborasi :
a. Memberikan pengobatan nyeri sesuai program dokter
sebelum aktivitas
 b. Merujuk ke ahli fisioterapi sebagai sumber perencanaan
aktivitas pasien
10 Nyeri akut
Mandiri:
a. Mengistirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam
batas yang ditoleransi oleh pasien
b. Memberikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab,
lamanya nyeri berlangsung, faktor yang dapat
memperburuk atau meredakan nyeri
c. Membantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi
kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh
pasien
d. mengobservasi tanda-tanda vital
e. Mengajarkan teknik nonfarmakologis seperti :
f. Mengkaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan pasien
meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas,
dan intensita/skala nyeri
g. Mengatur posisi ETT, tubing dan sensitivitas ventilator

Kolaborasi:
a. Memberikan analgetik/sedasi jika diperlukan
b. Mengajarkan tentang metode penggunaan analgetik untuk
mengurangi nyeri
11 Nausea
Mandiri :
a. Mengkaji keluhan mual yang dirasakan pasien meliputi
karakteristik, frekuensi, durasi, dan faktor-faktor yang
menyebabkan mual
b. Memberikan informasi tentang nausea, penyebab, dan
upaya menghilangkannya
c. Mendorong pasien untuk mempelajari dan menggunakan
strategi yang pernah dilakukan untuk mengatasi
nauseanya
d. Mengkaji riwayat makanan yang disukai dan tidak disukai
pasien
e. Mengkontrol faktor lingkungan yang dapat meningkatkan
nausea seperti bau tak sedap, dll
f. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi keluhan mual seperti distraksi, relaksasi,
guided imagery
g. mendorong penggunaan teknik nonfarmakologi seperti
distraksi, relaksasi, dan guided imagery selama pemberian
kemoterapi
h. Mengkonsultasikan dengan petugas gizi untuk
memberikan makanan tinggi karbohidrat dan rendah
lemak
i. Mengkonsultasikan dengan ahli gizi untuk menyiapkan
makanan porsi kecil tapi sering

Kolaborasi :
 a. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat
antiemetic

6 Evaluasi 1 PK: Kejang

a. Kejang teratasi
b. Pasien tidak mengalami cedera karena kejang
2 PK: Anemia
a. Pasien tidak tampak pucat
b. Hasil lab hematologi (Hb, RBC, HCT) dalam batas
normal
3 PK: Pendarahan
a. Tanda vital dalam batas normal (Nadi 120-160 x/menit,
RR : 40-60 x/menit, S : 36,5-37,5 0C)
b. Tidak terjadi perdarahan
c. Hematokrit normal 36-45 ml/dl
d. Kadar hemoglobin normal 12-15 ml
4 Risiko cedera
a. Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan
kemungkinan cidera
b. Mengungkapkan keinginan untuk melakukan tindakan
pengamanan mencegah cidera
c. Pasien tidak gelisah
d. Pola nafas sinkron dengan ventilator (tidak fighting).
e. Tidak terdengar alarm berlebihan
f. Tidak terjadi barotrauma.
5 Konstipasi
a. Menunjukkan pengetahuan tentang program defekasi
yang dibutuhkan untuk mangatasi efek samping
pengobatan
b. Menggambarkan kebutuhan diet yang dibutuhkan untuk
mempertahankan pola defekasi yang biasa
c. Mengeluarkan feces dengan konsistensi dan frekuensi
sesuai dengan kebiasaan klien
d. Melaporkan keluarnya feces dengan pengurangan nyeri
dan mengedan
Kelebihan volume cairan
a. Tidak terjadi oedema, efusi, anasarka
b. Bunyi nafas bersih, pola nafas teratur (RR: ........) tidak
ada dyspneu/ortopneu
c. Distensi vena jugularis tidak ada
d. Status mental baik
e. Tanda vital normal
f. CVP : 5-12 cmH2O atau 5-10 mmHg
g. Tidak terjadi peningkatan BB
Gangguan eliminasi urine
a. Melaporkan pengeluaran urine tanpa nyeri, hesistansi atau
urgensi
b. Mampu ketoilet secara mandiri
c. Tidak adanya infeksi saluran kemih (SDP {sel darah
putih}< 100,000)
d. Berkemih > 150 cc setiap kali
e. Menunjukkan pengetahuan adekuat tentang pengobatan
yang mempengaruhi fungsi urine
f. Eliminasi urine tidak akan terganggu:
Bau .
Jumlah..
Warna urine dalam rentang yang normal
g. BUN creatinin serum dan berat jenis urine dalam batas
normal, protein, glukosa, keton, PH dan elektrolt urine
dalam batas norma
Gangguan pertukaran gas
a. Melaporkan pengeluaran urine tanpa nyeri, hesistansi atau
urgensi
b. Mampu ketoilet secara mandiri
c. Tidak adanya infeksi saluran kemih (SDP {sel darah
putih}< 100,000)
d. Berkemih > 150 cc setiap kali
e. Menunjukkan pengetahuan adekuat tentang pengobatan
yang mempengaruhi fungsi urine
f. Eliminasi urine tidak akan terganggu:
g. Bau .
h. Jumlah..
i. Warna urine dalam rentang yang normal
j. BUN creatinin serum dan berat jenis urine dalam batas
normal, protein, glukosa, keton, PH dan elektrolt urine
dalam batas norma
Intoleransi aktivitas
a. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan
intoleransi aktivitas
b. Menunjukkan penghematan energy (menyadari
keterbatasan energy, menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat)
c. Melaporkan penurunan gejala-gejala intoleransi aktivitas
d. Memperlihatkan penurunan tanda-tanda hipoksia pada
peningkatan aktivitas (nadi, tekanan darah,respirasi dalam
batas normal)
Nyeri akut
a. Melaporkan secara verbal nyeri berkurang atau hilang
b. Skala nyeri 0-3 (pada NRS, WBPS, FLACC, NPAT)
c. Wajah tampak rileks/tenang/tidak menangis
d. Tidak gelisah, pucat, berkeringat akibat menahan nyeri
e. Tidak berhati-hati dan menghindari daerah yang nyeri
f. Tanda-tanda vital (nadi dan pernapasan) dalam batas
normal
 Nausea
a. Melaporkan secara verbal nausea berkurang/ hilang
b. Nafsu makan meningkat
7 Informasi dan Edukasi 1 Informasi tentang Pre Eklamsi berat
2 Informasi tentang perawatan Pre Eklamsi berat di rumah sakit
dan di rumah
3 Informasi tentang tanda dan gejala kekambuhan
4 Informasi tentang kepatuhan minum obat

8 Discharge Planning 1 Pulang biasa/dropping/paksa

9 Nasehat 1 Berkomunikasi yang baik dengan pasien

Pulang/Instruksi
Kontrol
2 Beraktivitas rutin dan teratur di rumah
3 Beristirahat yang cukup siang maupun malam hari
4 Berobat secara kontinyu sesuai aturan dan kontrol sesuai
jadwal
5 Berdoa sesuai agama dan keyakinan

10 Prognosis Advitam : Bonam

Ad sanationam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam

11 Penelaah Kritis 1 Kabid Perawatan

12 Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan

13 Kepustakaan 1 Prawirohardjo Sarwono dkk. Ilmu Kebidanan, Hipertensi

Dalam Kehamilan. Jakarta. PT Bina Pustaka. 2010. Hal :
542-50
2 Price S.A., Wilson L.M.,1995,Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC,
Jakarta.FKUI/RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta
 3 Simona Gabriella R. Tugas Obstetri dan Ginekologi,
Patofisiologi Preeklampsia. Maluku. Universitas
Pattimura. 2009
4 Suddarth & Brunner.2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

PSIKOTIK AKUT
1 Pengertian/Definisi Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan
ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi,
misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.
 Gangguan psikotik singkat/akut didefinisikan sebagai suatu
gangguan kejiwaan yang onsetnya akut ( 2 minggu), sindrom
polimorfik, ada stressor yang jelas, tidak memenuhi kriteria
episode manik atau depresif, dan tidak ada penyebab organik.

2 Masalah Keperawatan 1 Perilaku Kekerasan

2 Halusinasi
3 Waham
3 Diagnosa Keperawatan 1 Perilaku Kekerasan
2 Halusinasi
3 Waham
4 Intervensi Keperawatan 1 Ukurtanda-tanda vital
2 BinaHubunganSalingPercaya
3 Membimbingpasienmengenalmasalahnya
4 Bimbingmengontrolperilakunya
5 Beriobatsesuaiterapi
6 Binakeluargauntukdapatmerawatpasien di rumahsakitdan di
rumah
7 Bimbingdan bantu pasienmelakukan Activity Daily
Living/ADL
8 BeriTerapiAktivitasKelompok/TAK
9 Observasi restrain
10 Observasiisolasi

5 Observasi 1 Kemampuan pasien mengontrol PK

2 Kemampuan pasien mengontrol Halusinasi
3 Kemampuan pasien mengontrol Waham
4 Tanda-tanda vital
6 Evaluasi 1 Pasien tampak tenang, tidak mengamuk
2 Pasien memiliki sensori dan persepsi yang adekuat
3 Pasien memiliki orientasi reaalita yang baik
7 Informasi dan Edukasi 1 Informasi tentang penyakit skizofrenia
2 Informasi tentang perawatan skizofrenia di rumah sakit dan di
rumah
 3 Informasi tentang tanda dan gejala kekambuhan
4 Informasi tentang kepatuhan minum obat
8 Discharge Planning 1 Pulang biasa/dropping/paksa

9 Nasehat 1 Berkomunikasi yang baik dengan pasien

Pulang/Instruksi
Kontrol
2 Beraktivitas rutin dan teratur di rumah
3 Beristirahat yang cukup siang maupun malam hari
4 Berobat secara kontinyu sesuai aturan dan kontrol sesuai
jadwal
5 Berdoa sesuai agama dan keyakinan

10 Prognosis Advitam : Bonam

Ad sanationam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam

11 Penelaah Kritis 1 Kabid Perawatan

12 Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan

13 Kepustakaan 1 Keliat, B.A (2005). Proses Keperawatan Kesehatan

Jiwa,Jakarta: EGC
2 Maramis, W.F, (2004), Ilmu Kedokteran
Jiwa,AirlanggaUniversity Press, Surabaya
3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri (PNPK
Jiwa/Psikiatri) PP PDSKJI, 2012.
4 Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia
III, Ditjen Yandik Depkes RI, Jakarta, 1993.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

DEPRESI
1 Pengertian/Definisi Suasana perasaan yang sedih, hilangnya minat dan
kegembiraan, merasa lelah sehingga kegiatan menjadi terbatas,
daya konsentrasi menurun, harga diri dan rasa percaya diri
 menurun, merasa bersalah dan tidak berguna, masa depan
suram, sukar tidur, nafsu makan (dan berat badan) menurun, ada
gagasan atau upaya bunuh diri, sekurang-kurangnya dua
minggu untuk penegakan diagnosis tapi periode lebih pendek
dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung
cepat.
2 Masalah Keperawatan 1 PBD (Percobaan Bunuh Diri)
2 Isolasi Sosial
3 DPD (Defisit Perawatan Diri)
3 Diagnosa Keperawatan 1 PBD (Percobaan Bunuh Diri)
2 Isolasi Sosial
3 DPD (Defisit Perawatan Diri)
4 Intervensi Keperawatan 1 Ukur tanda-tanda vital
2 Bina Hubungan Saling Percaya
3 Membimbing pasien mengenal masalahnya
4 Bimbing mengontrol perilakunya
5 Beri obat sesuai terapi
6 Bina keluarga untuk dapat merawat pasien di rumah sakitdan
di rumah
7 Bimbing dan bantu pasien melakukan Activity Daily
Living/ADL
8 Beri Terapi Aktivitas Kelompok/TAK
9 Observasi restrain
10 Observasi isolasi

5 Observasi 1 Kemampuan pasien mengontrol keinginan untuk PBD

2 Kemampuan pasien berinteraksi dengan orang lain
3 Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari secara
mandiri
4 Tanda-tanda vital
6 Evaluasi 1 Pasien tampak tenang, tidak melakukan PBD
2 Pasien memiliki kemampuan berinteraksi dengan orang lain
3 Pasien mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari secara mandiri
7 Informasi dan Edukasi 1 Informasi tentang penyakit depresi
 2 Informasi tentang perawatan pasien di rumah sakit dan di
rumah
3 Informasi tentang tanda dan gejala kekambuhan
4 Informasi tentang kepatuhan minum obat
8 Discharge Planning 1 Pulang biasa/dropping/paksa

9 Nasehat 1 Berkomunikasi yang baik dengan pasien

Pulang/Instruksi
Kontrol
2 Beraktivitas rutin dan teratur di rumah
3 Beristirahat yang cukup siang maupun malam hari
4 Berobat secara kontinyu sesuai aturan dan kontrol sesuai
jadwal
5 Berdoa sesuai agama dan keyakinan

10 Prognosis Advitam : Bonam

Ad sanationam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam

11 Penelaah Kritis 1 Kabid Perawatan

12 Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan

13 Kepustakaan 1 Keliat, B.A (2005). Proses Keperawatan Kesehatan

Jiwa,Jakarta: EGC
2 Maramis, W.F, (2004), Ilmu Kedokteran
Jiwa,AirlanggaUniversity Press, Surabaya
3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri (PNPK
Jiwa/Psikiatri) PP PDSKJI, 2012.
4 Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia
III, Ditjen Yandik Depkes RI, Jakarta, 1993.
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

Skizoafektif Tipe Manik

1 Pengertian/Definisi Gangguan skizoafektif adalah gangguan-gangguan yang
bersifat episodik, dimana gejala skizofrenia dan gangguan
afektif sama-sama menonjol, secara bersamaan dalam episode
 yang sama, atau gejala yang satu setelah yang lain dalam
beberapa hari.
2 Masalah Keperawatan 1 Perilaku Kekerasan
2 Halusinasi
3 Waham
3 Diagnosa Keperawatan 1 Perilaku Kekerasan
2 Halusinasi
3 Waham
4 Intervensi Keperawatan 1 Ukur tanda-tanda vital
2 Bina Hubungan Saling Percaya
3 Membimbing pasien mengenal masalahnya
4 Bimbing mengontrol perilakunya
5 Beri obat sesuai terapi
6 Bina keluarga untuk dapa tmerawat pasien di rumah sakit dan
di rumah
7 Bimbing dan bantu pasien melakukan Activity Daily
Living/ADL
8 Beri Terapi Aktivitas Kelompok/TAK
9 Observasi restrain
10 Observasi isolasi

5 Observasi 1 Kemampuan pasien mengontrol PK/ perilaku kekerasan

2 Kemampuan pasien mengontrol Halusinasi
3 Kemampuan pasien mengontrol Waham

6 Evaluasi 1 Pasien tampak tenang, tidak mengamuk

2 Pasien memiliki sensori dan persepsi yang adekuat
3 Pasien memiliki orientasi reaalita yang baik
7 Informasi dan Edukasi 1 Informasi tentang penyakit skizoafektif tipe manik
2 Informasi tentang perawatan skizofrenia di rumah sakit dan di
rumah
3 Informasi tentang tanda dan gejala kekambuhan
4 Informasi tentang kepatuhan minum obat
8 Discharge Planning 1 Pulang biasa/dropping/paksa
9 Nasehat 1 Berkomunikasi yang baik dengan pasien
Pulang/Instruksi
Kontrol
2 Beraktivitas rutin dan teratur di rumah
3 Beristirahat yang cukup siang maupun malam hari
4 Berobat secara kontinyu sesuai aturan dan kontrol sesuai
jadwal
5 Berdoa sesuai agama dan keyakinan

10 Prognosis Advitam : Bonam

Ad sanationam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam

11 Penelaah Kritis 1 Kabid Perawatan

12 Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan

13 Kepustakaan 1 Keliat, B.A (2005). Proses Keperawatan Kesehatan

Jiwa,Jakarta: EGC
2 Maramis, W.F, (2004), Ilmu Kedokteran
Jiwa,AirlanggaUniversity Press, Surabaya
3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri (PNPK
Jiwa/Psikiatri) PP PDSKJI, 2012.
4 Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia
III, Ditjen Yandik Depkes RI, Jakarta, 1993.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

Afektif Bipolar
1 Pengertian/Definisi Gangguan afektif bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang
bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik,
 hipomanik, depresi dan campuran, biasanya rekuren dan dapat
berlangsung seumur hidup.
2 Masalah Keperawatan 1 PBD (Percobaan Bunuh Diri)
2 Isolasi Sosial
3 DPD (Defisit Perawatan Diri)
4 Perilaku Kekerasan
5 Halusinasi

6 Waham
3 Diagnosa Keperawatan 1 PBD (Percobaan Bunuh Diri)
2 Isolasi Sosial
3 DPD (Defisit Perawatan Diri)
4 Perilaku Kekerasan
5 Halusinasi
6 Waham
4 Intervensi Keperawatan 1 Ukurtanda-tanda vital
2 Bina Hubungan Saling Percaya
3 Membimbing pasien mengenal masalahnya
4 Bimbing mengontrol perilakunya
5 Beri obat sesua iterapi
6 Bina keluarga untuk dapat merawat pasien di rumah sakit dan
di rumah
7 Bimbing dan bantu pasienmelakukan Activity Daily
Living/ADL
8 Beri Terapi Aktivitas Kelompok/TAK
9 Observasi restrain
10 Observasi isolasi

5 Observasi 1 Kemampuan pasien mengontrol keinginan PBD

2 Kemampuan pasien berinteraksi dengan orang lain
3 Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan makan, minum,
mandi dan toileting secara mandiri
Kemampuan pasien mengontrol perilaku kekerasannya
4 Kemampuan pasien mengontrol Halusinasi
5 Kemampuan pasien mengontrol Waham
 4 Tanda-tanda vital
6 Evaluasi 1 Pasien tidak tampak melakukan PBD
2 Pasien tampak mau berinteraksi dengan orang lain
3 Pasien tampak mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari secara
mandiri
4 Pasien tampak tenang, tidak mengamuk
5 Pasien memiliki sensori dan persepsi yang adekuat
6 Pasien memiliki orientasi reaalita yang baik
7 Informasi dan Edukasi 1 Informasi tentang penyakit Afektif bipolar
2 Informasi tentang perawatan pasien di rumah sakit dan di
rumah
3 Informasi tentang tanda dan gejala kekambuhan
4 Informasi tentang kepatuhan minum obat
8 Discharge Planning 1 Pulang biasa/dropping/paksa

9 Nasehat 1 Berkomunikasi yang baik dengan pasien

Pulang/Instruksi
Kontrol
2 Beraktivitas rutin dan teratur di rumah
3 Beristirahat yang cukup siang maupun malam hari
4 Berobat secara kontinyu sesuai aturan dan kontrol sesuai
jadwal
5 Berdoa sesuai agama dan keyakinan

10 Prognosis Advitam : Bonam

Ad sanationam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam

11 Penelaah Kritis 1 Kabid Perawatan

12 Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan

13 Kepustakaan 1 Keliat, B.A (2005). Proses Keperawatan Kesehatan
Jiwa,Jakarta: EGC
2 Maramis, W.F, (2004), Ilmu Kedokteran
Jiwa,AirlanggaUniversity Press, Surabaya
3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri (PNPK
Jiwa/Psikiatri) PP PDSKJI, 2012.
4 Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia
III, Ditjen Yandik Depkes RI, Jakarta, 1993.