Historia Clnica

1. Ectoscopa
1) Estado general : Aparente buen estado general
2) Edad aparente : 60 aos
3) Signos destacados : Catter perifrico en mano derecha
2. Anamnesis
1) Tipo de anamnesis: Directa, mixta, abierta y cerrada, actual y pasada
2) Tipo de informacin: Confiable
3) Filiacin
a) Nombre y apellidos del paciente:
b) Lugar de nacimiento:
c) Fecha de nacimiento:
d) Edad: 62 aos
e) Sexo: Femenino
f) Raza: Mestiza
g) Tipo de sangre: O Rh: +
h) Lugar de procedencia: Moyobamba
i) Domicilio actual:
j) Estado civil: Casada (Separada)
k) Grado de Instruccin:
l) Ocupacin: Ama de casa/ Anteriormente: Negocio de comida
m) Idioma: Castellano
n) Religin: Evanglica
o) Fecha de Ingreso: 10/06/2016
p) Fecha de realizacin de Historia Clnica: 15/06/2016
q) Persona responsable del paciente:
Nombres y apellidos:
Parentesco: Hija
Domicilio: No vive con su madre
4) Enfermedad actual
a) Motivo de consulta:
b) Tiempo de enfermedad:
c) Forma de inicio :
d) Curso :
e) Sntomas principales

f) Descripcin cronolgica y evolucin

5) Funciones biolgicas
Apetito:
Sed:
Sueo:
Miccin: 6 veces al da (1 vasito de 250ml/vez) (3 en la maana y 3 en
la noche), diuresis: 1500 ml aprox./da, de aspecto transparente, olor
suigeneris, ligeramente amarillo y sin ninguna sensacin o malestar al
miccionar, no usa sonda ni paal.
Defecacin: 1 o 2 veces al da, de consistencia blanda, color marrn
amarillento, inodoro, no refiere dificultad para defecar.
Variaciones ponderales:

6) Antecedentes:
a) Antecedentes personales generales
Vivienda:
Residencias anteriores:
Alimentacin:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
Nutriente predominante:
Vestimenta:
Higiene:
Deporte y ejercicio:
Recreacin:
Hbitos nocivos:
Aspecto socioeconmico
Grado de instruccin:
Actitud ante la vida:
b) Antecedentes Fisiolgicos
Prenatales:
Perinatal:
Postnatales
Edad gestacional:
Tipo de parto:
Peso y talla al nacer:
Lactancia y ablactancia:
Desarrollo psquico:
Vida sexual:

c) Antecedentes obsttricos
Menarqua:
Rgimen catamenial:
Fecha de ltimo parto:
Fecha de ltima regla:
Frmula obsttrica: G: P: A: HV: HM: // Ga Pb c d e
G P
 Descripcin gestacional: Prenatal + perinatal + postnatal

Anticonceptivos:
Menopausia:
Papanicolaou, citologa vaginal (fecha y resultados):

d) Antecedentes patolgicos
Enfermedades previas:
Enfermedades congnitas:
Enfermedades de la infancia:
Enfermedades de transmisin sexual:
Intervenciones quirrgicas:
Traumatismos:
Alergias:
Transfusiones sanguneas:
Intoxicaciones:
Hospitalizaciones previas:
Medicacin habitual:
Inmunizaciones

e) Antecedentes familiares
Padres:
Abuelos:
Hermanos:
Cnyuge:
Hijos:
Nietos
 7) Revisin anamnsica de aparatos y sistemas
a) Sntomas generales
b) rganos de los sentidos
1. Cabeza:
2. Ojos:
3. Odos:
4. Nariz:
5. Boca, Faringe y Laringe:
6. Cuello:
7. Aparato respiratorio:
8. Aparato cardiovascular:
9. Aparato gastrointestinal:
10. Aparato Genitourinario:
11. Sistema nervioso:
12. Aparato locomotor:
13. Piel y anexos:
14. Sistema linftico:

3. Examen Fsico
A) General
1) Control de signos vitales
Pulso:
Frecuencia respiratoria:
Presin arterial:
Temperatura:
2) Apreciacin general
Peso:
Talla:
IMC:
Facies:
Tipo constitucional:
Actitud:
Estado de nutricin:
Estado de hidratacin:
Estado de conciencia: Lucidez
Nivel: Vigilia
Contenido: Orientacin autopsquica: Orientada
Orientacin alopsquica: Orientada en TEP
 3) Piel y faneras
Inspeccin y palpacin: Color caf, grosor variable: fina en MMSS y rostro,
en MMII un poco ms gruesa, en plantas y palmas mucho ms gruesa,
seca, normotrmica, de superficie spera, elasticidad conservada.
Uas: forma curva, color rosado transparente, de grosor medio en manos
y pies, superficie lisa y brillante, de poca flexibilidad y movilidad, llenado
capilar < de 2 segundos.
Tejido celular subcutneo: poca cantidad
4) Sistema linftico: Presencia de ganglios de cabeza y cuello (-), los dems
no fueron evaluados.
5) Aparato locomotor: Movilidad conservada, adopta mltiples posiciones
(bipedestacin, sedestacin, decbito activo)

B) Regional
1) Cabeza
Crneo:
Calota craneal: redondeada, normocfala, proporcional a la cara,
hemicrneos simtricos, superficie lisa, no dolorosa.
Cuero o Piel Cabelluda: Se desplaza sobre la calota craneal,
superficie, no lisa.
Pelo: cabello con buena implantacin al cuero cabelludo, color
marrn, regular cantidad, de mayor grosor que en el resto del
cuerpo, de superficie lisa y flexible.
Cara: forma variable, tamao proporcional al crneo, hemicara derecha e
izquierda simtricas, expresin facial de resignacin.
Frente: con arrugas, sin ninguna alteracin.

Aparato visual
Anexos:
Cejas: Ubicadas en el lmite superior de los prpados, se disponen
de adentro hacia afuera, angulosas, buena implantacin, de color y
consistencia similar a los cabellos.
Prpados: piel delgada, pestaas dirigidas hacia adelante,
hendidura palpebral rectilnea casi transversal.
Aparato lagrimal: No se ve ni se palpa, lagrimeo ausente.

Globo ocular: tamao proporcional a la cara, simtrico con relacin al

globo ocular contralateral.
Conjuntiva: Plidas, hmedas.
Esclertica: Color ligeramente amarillenta, superficie homognea.
Crnea: transparente
Pupilas: centrales, regulares, isocricas
Iris: central

Nariz: En regin media de la cara, proporcional a la cara, ambas mitades

simtricas, piel conservada, superficie lisa, narinas permeables.
 Odos
Odo externo: a ambos lado de la cabeza, proporcional a la cabeza,
aspecto de concha, consistencia delgada, dura, lisa y flexible.
Cavidad Bucal
Msculo masetero: elevacin y protrusin mandibular rpidas y
enrgicas, tono conservado
Labios, mejillas, techo de la boca (bveda palatina y velo del
paladar), suelo de la boca: Sin alteraciones
Lengua: rosada, despapilada y agrietada. Motilidad conservada,
trofismo conservado en ambas hemilenguas.
Dientes: Denticin incompleta
Encas: Color rosado y lisas, uniformes, suaves, hmedas. No
inflamacin
Mucosa oral: hmeda
Orofaringe: Amgdalas ligeramente inflamada, sin procesos supurativo.

2) Cuello: cilndrico, simtrico

Glndula Tiroides : No visible ni palpable
Ganglios : Preauriculares, parotdeos, amigdalinos,
submaxilares, submentonianos, cervicales superiores, cervical profundo,
supraclaviculares, cervicales posteriores, occipitales, mastoideos: No
palpables
Trquea : Simtrica
Cartlago Tiroides : Visible
Dinamismo : Armnico
Pulso venoso yugular: Ingurgitacin yugular ( -)
Pulso carotdeo:
Frecuencia: 77 lpm
Amplitud: Amplio
Ritmo: Regular
Simetra en ambos pulsos; sincrnico con el latido cardaco

3) Trax
a) Aparato Respiratorio
Inspeccin
Trax esttico: Cilndrico, simtrico, no se evidencia cicatrices, lesiones ni
abultamientos.
Trax dinmico
FR: 16 rpm
Tipo de respiracin: Abdominal
Amplitud:
Simetra de ambos hemitrax en expansin:
Ritmo: Regular
Relacin inspiracin-espiracin:
 Palpacin: Frmito tctil conservado, de mayor intensidad en base de
cuello y menor en bases pulmonares, simtrico en ambos hemitrax.
Percusin: resonancia, matidez (hgado), timpanismo (Estmago)
Auscultacin:
MV: conservado en ambos hemitrax, intensidad suave, tono bajo y de
corta duracin.
Respiracin brnquica: conservado en laringe, trquea, esternn; de
fuerte intensidad, tono alto y de duracin prolongada
Respiracin broncovesicular: conservada, intensidad, tono y duracin
media.
b) Aparato Cardiovascular
Inspeccin
Choque de punta:
Situacin: No evaluado
Extensin: No evaluado
Frecuencia: No evaluado
Ritmo: No evaluado
Intensidad: No evaluado
Movilidad: No evaluado
Palpacin: No evaluado
Percusin: Matidez cardaca conservada y dentro de lmites del rea
precordial
Auscultacin:
Ruidos cardacos
1 RC:
2 RC:
3 RC:
4 RC:
Ruidos agregados
Clics:
Chasquidos:
Sstole en eco:
Golpe pericrdico:
Ruidos protsicos:
Soplos cardacos:
Frote pericrdico:
Intervalo sistlico: Positivo
Intervalo diastlico: Positivo
Pulsos perifricos:
4) Abdomen
Inspeccin: simtrico, no cicatrices, no circulacin colateral, flcido
Auscultacin: Ruidos hidroareos de tono alto, burbujeantes, sin dolor
presentes en 9 cuadrantes abdominoplvicos.
Percusin: Matidez en hipocondrio derecho, resonancia en el hipocondrio
izquierdo (Espacio de Traube), sonoridad en los dems cuadrantes.
Palpacin: Blando, depresible, no doloroso ni a la palpacin superficial ni
a la profunda. No hay hepatomegalia, vescula biliar no palpable, bazo no
evaluado.

5) Genitourinario: Puo percusin lumbar derecha e izquierda (-), puntos

dolorosos reno-ureterales superior y medio (-), inferior: no evaluado.

6) Sistema nervioso
Nivel de conciencia: Apertura ocular espontnea
Contenido de conciencia: atenta, orientada en TEP, con memoria a corto y
largo plazo conservada, capacidad de clculo conservada, juicio
conservado; leguaje oral y escrito coherentes, expresin y comprensin
conservadas; se muestra colaboradora al interrogatorio y examen fsico
Escala de Glasgow: Apertura ocular: 4 pts
Respuesta motora: 6 pts
Respuesta verbal: 5 pts
Total: 15 pts

Funcin Motora:
Fuerza muscular sin resistencia: Conservada y simtrica
Fuerza muscular con resistencia: Conservada y simtrica
Tono muscular: Ausente y similar en rea simtrica, consistencia de masas
musculares conservada y similar en rea simtrica
Trofismo muscular: desarrollo conservado de masas musculares en reas
simtricas.
Reflejos
Profundos:
Maseterino (V): No evaluado
Bicipital: No evaluado
Tricipital: No evaluado
Estilorradial: No evaluado
Rotuliano: Conservado y simtrico
Aquiliano: No evaluado
Superficiales
Cutneo abdominal: No evaluado
Plantar: No evaluado
Otros
Corneal (V): No evaluado
Fotomotor (III): Conservado y simtrico
De acomodacin (III): Conservado y simtrico
De convergencia (III): Conservado y simtrico
 Nauseoso: No evaluado

Coordinacin: Conservada
Estabilidad: Conservada en reposo y en movimiento.

Funcin sensitiva
S. Profunda
S. Tctil: Conservada
S. Dolorosa: Conservada
S. Trmica: Conservada
S. Superficial
Palestesia: No evaluada
Barestesia: Conservada
Batiestesia: Conservada
S. Discriminativa
De dos puntos: No evaluada
Estereognosia: No evaluada
Topognosia: Conservada
Barognosia: Conservada
Grafestesia: No evaluada
Pares craneales
I par: Funcin conservada en ambas fosas nasales
II par: Agudeza visual no evaluada; visin de colores no
evaluada; Campimetra: No evaluada; fondo de ojo no
realizado.
III, IV y VI pares: Motilidad palpebral: esttico y dinmico
conservados y simtrico; posicin primaria de ojos
conservadas y simtricas, mirada a puntos cardinales
conservada: hacia arriba, abajo, lateral, medial, intorsin y
extorsin conservados y simtricos. Nistagmo espontneo
no evaluado.
V par: Componente motor: movimiento mandibular con y
sin resistencia: ascendente, descendente y lateralizado,
conservados. Componente sensitivo: no evaluado.
VII par: Componente motor: motilidad facial esttica y
dinmica conservadas. Componente sensitivo: Agudeza
sensitiva no evaluada.
VIII par: Rama coclear y vestibular: No evaluadas
IX par: Agudeza gustativa: no evaluada
X pares: No evaluado
 XI par: Motilidad cervical: esttica y dinmica conservadas;
Motilidad del hombro: esttica y dinmica conservadas
XII par: Trofismo simtrico en ambas hemilenguas,
motilidad lingual: esttica y dinmica conservadas.

15. Aparato Reproductor: No evaluado

4. Planteamiento diagnstico

A) Perfil del paciente

1. Sexo:
2. Edad:
3. Antecedentes:
4. Comorbilidad:

B) Relacin de problemas simples

a) Relacin de sntomas
1.
2.
3.
4.

b) Relacin de signos fsicos

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

c) Relacin de signos de ayuda diagnstica

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 C) Relacin de problemas complejos

a) Diagnstico de sndromes clnicos

1.
2.
3.

b) Diagnstico patogentico

1.
2.
3

c) Diagnstico etiolgico

1.
2.
3.

5. Plan de Trabajo