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Manual de Ciruga

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Dr. Joaqun Ramrez Sneberger
Autor, editor general y coordinador general
Ciruga General
Universidad de Los Andes

Dra. Krystel Werner Feris

Autora, coordinadora y editora de ilustraciones
Ciruga General
Universidad de Los Andes

Dr. Felipe Court Acevedo

Editor de contenido
Ciruga Digestiva
Ciruga General Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Jefe Departamento de Ciruga Universidad de Los Andes
Docente de Ciruga Universidad de Los Andes

Dr. Rolando Seplveda Dellepiane

Editor de contenido
Ciruga Digestiva
Ciruga General Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Jefe Departamento de Ciruga Hospital Militar de Santiago
Jefe Programa de Ciruga Universidad de Los Andes

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Manual de Ciruga

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Manual de Ciruga
Universidad de los Andes, 2016, Santiago de Chile.

Autores Dr. Fernando Muoz Flores

Dr. Joaqun Ramrez Sneberger Dra. Macarena Fernndez Albornoz
Dra. Krystel Werner Feris
Dr. Jorge Gajardo Jofr Correccin de estilo
Dr. Diego Rodrguez Verdugo Nieves Plaza Palma
Dr. Mathias Brain Snchez
Dr. Juan Pablo Quinteros Pomar Diseo Editorial
Dr. Manuel Calcagno Ler Ivette Vergara dAlenon
Dr. Bruno Villalobos Coz Catalina Oyarzn Pavez
Dr. Pablo Arellano Graell
Dr. Raimundo Vergara Goldveig
Dr. Andrs Stevenson Silva
Dr. Diego Marn Garay
Dr. Andrs Seplveda Nakamura

Coautores
Nicols Besser Pimentel
Mara Jose Arteaga Valencia
Valeria Bawarshi Yanine Agradecimientos
Carla Morelli Lobos
Mara Francisca Wuth Izquierdo Dr. Marcelo Castro Salas, jefe del departamento de Diagnstico
Macarena Jofr Arellano por Imgenes del Hospital Militar de Santiago, por proporcionar las
Carolina Hernndez lamos imgenes de radiologa.
Mara del Pilar Diaz Corvilln
Marie Dominique Hierard Fernndez Dra. Monserrat Fontbona, jefe del departamento de Ciruga Plstica
Constanza Bachelet Ramos del Hospital Militar de Santiago, por proporcionar las imgenes de
Javiera Ready Dallago los captulos de ciruga plstica
Diego Paredes Jalil
Diego Montoya Moya
Mara Jos Pizarro Aranda

Ilustradores
Krystel Werner Feris
Jos Manuel Ziga Garca
Constanza Menndez Olave
Marie Dominique Hierard Fernndez
Gabriela del Pilar Echeverra Bauer
Camila Corcione Correa
Javiera Ready Dallago

Editores de captulo
Dr. Felipe Court Acevedo
Dr. Rolando Seplveda Dellepiane
Dr. Fabio Valds Gutirrez
Dr. Jaime Gonzlez Fuentealba
Dr. Nicols Devaud Jaureguiberry
Dra. Montserrat Fontbona Torres
Dr. Pablo Mena Selln
Dr. Roberto Humeres Apra
Dr. Marcial Peralta Mora
Dr. Felipe Fuenzalida Schwerter
Dr. Ignacio Gonzlez Muoz
Dra. Paulina Balbontn Meneses
Dr. Juan Javier Gonzlez Moscoso
Dra. Andrea Matamala Valenzuela
Dr. Jos Miguel Ziga Avendao
Dr. Jos Gellona Vial
Dr. Joaqun Irarrzaval Espinosa
Dr. Matas Ubilla Silva
Dr. Eitan Schwartz Yuhaniak

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 Prlogo
La enfermedad acompaa al hombre desde que este existe, limitando las posibilidades de
desarrollo de la persona, pudindole provocar incluso la muerte. Por ello, la salud como bien
es una aspiracin primordial del ser humano. En este mbito, la medicina a lo largo de la
historia ha intentado, con mayor o menor xito, devolver al paciente la salud perdida. En la
actualidad, podramos decir que vivimos una etapa del conocimiento y del accionar mdico
exitosa, pero tambin exitista, haciendo pensar a muchos que la medicina todo lo puede; sin
embargo, quienes ejercemos la profesin mdica comprendimos, ya desde alumnos y con
cierta desilusin, que esto no es as, ya que tenemos todava por delante un largo camino
que recorrer de la mano del progreso del conocimiento.

La ciruga, como rama de la medicina, se inicia bastante temprano y es as que se conocen

trepanaciones efectuadas ya en la prehistoria. No obstante, avanza penosamente por
muchos siglos antes de convertirse en una especialidad mdica segura y eficaz. Para
ello fue necesario tener un conocimiento anatmico completo, un control eficiente de las
hemorragias, el dominio de las transfusiones, el descubrimiento de la anestesia y el control
de las infecciones. A partir de ese momento, el desarrollo fue rpido y hoy nos asombramos
con la ciruga mnimamente invasiva, laparoscpica, endovascular y robtica.

Este compendio de ciruga representa el estado actual del conocimiento y manejo de las
patologas de resolucin quirrgica que debe conocer un alumno de pregrado. Es el producto
del trabajo mancomunado de alumnos, residentes y profesores del Departamento de Ciruga
de la Universidad de los Andes y del Hospital Militar de Santiago. Este origen hace que sea
de fcil lectura y comprensin para los alumnos, pues en gran parte est escrito por pares.

En este contexto, considero de gran mrito este trabajo, ya que refleja el grado de madurez
docente alcanzado por los integrantes del Departamento de Ciruga y su deseo de servir a
los alumnos del presente y del futuro. Constituye, adems, un proceso docente interesante,
significativo y funcional.

Prof. Dr. Rogelio Altuzarra Hernez

Decano
Facultad de Medicina
Universidad de los Andes

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 ndice
Generalidades 13
1.1 Hidratacin Parenteral 15
1.2 Nutricin y Regmenes 23
1.3 Cicatrizacin 29
1.4 Heridas 37
1.5 Curacin de Heridas y Apsitos 43
1.6 Suturas 47
1.7 Abordajes Quirrgicos 59
1.8 Drenajes Quirrgicos 71
1.9 Ostomas 75
1.10 Fiebre en el Posoperatorio 85
Ciruga de Trax 91
2.1 Anatoma Aparato Respiratorio 93
2.2 Ndulo Pulmonar Solitario 98
2.3 Sndrome de Ocupacin Pleural 103
2.4 Cncer Pulmonar 115
Ciruga de Esfago 125
3.1 Anatoma del Esfago 127
3.2 Divertculos Esofgicos 131
3.3 Trastornos motores del Esfago 137
3.4 Enfermedad por reflujo Gastroesofgico 141
3.5 Perforacin Esofgica 147
3.6 Cncer de Esfago 149
Ciruga Gstrica 163
4.1 Anatoma Gstrica 165
4.2 GIST 175
4.3 Cncer Gstrico 177
4.4 Ciruga Baritrica 191
4.5 Hemorragia Digestiva alta no variceal 197

Patologa Quirrgica del Intestino Delgado 207

5.1 Anatoma del Intestino Delgado 209
5.2 Divertculo de Meckel 213
5.3 Tumores de Intestino Delgado 219
5.4 Obstruccin Intestinal 227

9
 ndice
Ciruga Hepatobiliar 237
6.1 Anatoma Normal de la Va biliar y Vescula biliar 239
6.2 Patologa Biliar Benigna 249
6.3 Cncer de Vescula Biliar 277
6.4 Colangiocarcinoma 285
6.5 Ndulo Heptico 295
6.6 Carcinoma Hepatocelular 307
6.7 Pancreatitis Aguda 319
6.8 Tumor Periampular 333
Coloproctologa 341
7.1 Anatoma Intestino Grueso 343
7.2 Apendicitis Aguda 351
7.3 Hemorragia Digestiva Baja 359
7.4 Enfermedad Diverticular 365
7.5 Patologa Anorectal Benigna 373
7.6 Cncer Colorectal 385
Hernias 401
8.1 Hernias de la Pared Abdominal 403

Ciruga Vascular 417

9.1 Enfermedad Cerebrovascular 419
9.2 Patologa Artica 425
9.3 Isquemia Mesentrica 439

10
 9.4 Enfermedad Arterial Oclusiva de 445
Extremidades Inferiores
9.5 Pi Diabtico 453
9.6 Patologa Venosa 457
9.7 Trombosis Venosa Profunda 463
y Enfermedad Tromboemblica

Ciruga Plstica 471

10.1 Quemaduras 473
10.2 Ulceras por Presin 483
10.3 Injertos y Colgajos 491

11
Generalidades

13
1.1 Hidratacin parenteral
Stevenson A, Bawarshi V, Court F.
Homeostasis de lquidos corporales
Para un manejo adecuado del balance hidroelectroltico es
necesario comprender la homeostasis del organismo. Esta
corresponde a la mantencin de volumen y composicin
relativamente constante en los distintos compartimentos
corporales.
El agua es un componente esencial para los seres humanos,
corresponde al 50 a 60% de su peso total. El tejido muscular
y los rganos slidos tienen ms agua que el tejido seo y
adiposo. Por este motivo el porcentaje de agua vara segn
la edad, el sexo y la cantidad de grasa corporal de cada
persona. En un recin nacido aproximadamente el 80%
de su peso es agua y va disminuyendo con la edad. En los
hombres se estima que en promedio corresponde a un 60%
y en las mujeres 50%, diferencia que se debe principalmente
al mayor porcentaje que tienen las mujeres de tejido adiposo
y menor masa muscular.1
Extracelular 20% PC
Cationes: Na+
Agua Total
60% del PC
Tabla 1: distribucin de agua corporal y electrolitos
1 F. Charles Brunicardi, Seymour I. Schwartz. Principios de
ciruga, volumen 1. 8va edicin. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana, 2006
15
El agua se distribuye en dos grandes compartimentos:
intracelular y extracelular. En el siguiente esquema se
muestra su distribucin en relacin al peso corporal (PC) y
sus principales electrolitos.
La principal diferencia entre el lquido intravascular (plasma)
y el intersticial es que el contenido de protenas es levemente
mayor en el plasma determinado por la baja permeabilidad
de los capilares a las protenas.
El movimiento del agua de un compartimiento a otro est
determinado por la osmosis. La concentracin de solutos en
los distintos compartimentos permite el paso del agua de uno
a otro con el fin de igualar las concentraciones osmticas.
La osmolaridad depende de las concentraciones de sodio,
glucosa y urea principalmente, y se puede obtener su valor
de la siguiente manera:
Osmolaridad srica: 2 [Na+] + [glucosa] / 18 + BUN / 2.8
Intersticial 15% PC
Intravascular 5% PC
Intracelular 40% PC
Cationes: K+ y Mg+
Aniones: PO4-3 y protenas
Las concentraciones normales de los principales electrolitos
en el plasma son:

Electrolito Concentracin

Na+ 135-145 mEq/L

K+ 3,5-4,5 mEq/L

Ca +2 4,25-5,25 mEq/L

Cl- 95-106 mEq/L

HCO3- 27 mEq/L

Tabla 2: Concentracin plasmtica de los electrolitos.

La concentracin de agua en nuestro organismo depende

del equilibrio entre los ingresos y las prdidas. El 75% de
los ingresos es por ingesta de agua y el porcentaje restante
se obtiene de alimentos slidos, sumando entre ambos en
un adulto normal aproximadamente 2 L. Las prdidas diarias
ocurren alrededor de 1 L a travs de la orina, 250 ml en las
heces y 600 ml como prdidas insensibles que corresponden
a la piel y los pulmones. Estas pueden variar de acuerdo
con la condicin clnica del paciente, aumentando en caso
de fiebre, hiperventilacin, quemaduras, taquicardia y/o tras
situaciones donde exista un aumento del metabolismo.

Tipos de Fluidos

La administracin de fluidos es un pilar fundamental en Permiten expandir el volumen intravascular, mantener el

pacientes quirrgicos, ya que previo o con posterioridad al
acto quirrgico debe permanecer un perodo variable en
rgimen cero, es decir, sin ingesta oral. El mdico tratante
deber encargarse del aporte de volumen, electrolitos y
caloras necesarias durante este tiempo.
En la prctica clnica se utilizan 3 tipos de fluidos: cristaloides,
coloides y derivados sanguneos. Para su uso adecuado es
necesario conocer las propiedades y composiciones de cada
uno de ellos.
Los cristaloides, tambin llamados soluciones bsicas,
contienen solamente agua, electrolitos y glucosa en distintas
proporciones. Pueden difundir por la membrana capilar.
equilibrio hidroelectroltico y aportar caloras si contiene
glucosa. Son bien tolerados, de bajo costo y de gran
disponibilidad. Segn la concentracin de electrolitos pueden
ser hipotnicos, isotnicos o hipertnicos respecto al plasma.
Los cristaloides nos permiten corregir las prdidas de fluidos
corporales, reponiendo agua, electrolitos y el estado cido-
base. Para esto es muy importante conocer cmo se comportan
estas soluciones una vez administradas.
Las soluciones isotnicas ms utilizadas son el suero fisiolgico
0,9% y el Ringer lactato. Se debe administrar un volumen de
4 veces el dficit de volumen intravascular. Se distribuyen

16
En la tabla 2 se observa la composicin electroltica y la
osmolaridad de los principales fluidos cristaloides de uso
clnico.
Composicin de soluciones cristaloides (mEq/L)
Solucin Na+ Cl- K+ Ca+2
S. Glucosada 5% 0 0 0 0
S. Salina 0,9% 154 154 0 0
Ringer Lactato 129 111 5,4 1,8
Tabla 3: Lquidos y electrlitos: equilibrio y distribucin.
rpidamente en el LEC (intravascular e intersticio), y luego
de una 1 hora de administracin solo un 20% permanece en
el intravascular. Los principales efectos adversos son edema,
acidosis hiperclormica y edema pulmonar. Las soluciones
que contienen glucosa, si bien en su formulacin pueden
aparecer como isotnicas, se comportan como hipotnicas,
la glucosa se consume muy rpidamente quedando luego
como agua libre, de tal forma que no son una buena solucin
para manejo de prdidas de volumen.
Existen situaciones en que debemos realizar aportes de
volumen parenteral que son muy distintos unos de otros,
debiendo elegir adecuadamente la solucin por usar. Por
ejemplo, un paciente sano que ingresa en ayunas a una
ciruga electiva, como una colecistectoma, es muy distinto a
un paciente que debe ser sometido a una ciruga de urgencia
por una obstruccin intestinal. En el primero, la situacin es
de estabilidad hemodinmica, cido-base y electroltica, de
tal forma que el anestesista generalmente elige una solucin
lo ms completa y parecida al plasma,
Ringer Lactato, para mantenerlo durante la anestesia y
ciruga. En cambio, en una obstruccin intestinal existen
vmitos y un tercer espacio dentro del lumen intestinal donde
hay atrapamiento de una cantidad desconocida de agua y
electrolitos que pueden haber provocado un desbalance cido-
base, alteracin electroltica e hipovolemia que ser necesario
corregir previo a la intervencin. En este caso es aconsejable
iniciar la reposicin de fluidos con suero fisiolgico en bolos
de infusin endovenosa rpida de 250 o 500 ml, segn sea
el tipo de paciente.
17
Lactato pH Tonicidad Osmolaridad
(mOsm/L)
0 5,0 Hipotnico 253
0 5,7 Isotnico 308
28 6,7 Isotnico 273
Si es una persona joven, previamente sana, ser capaz de
manejar sin problemas 1 L de esta solucin administrada
rpidamente al intravascular, pero si se trata de una
persona de edad avanzada con alguna comorbilidad, como
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o dao heptico
crnico, hay que tener mucho cuidado, se debe saber que
el suero fisiolgico aporta en forma inmediata 9 g de sodio,
produciendo edema pulmonar, ascitis o edema tisular, segn
sea el caso, complicando el proceso de reanimacin. La
mejor forma de evaluar la cantidad de lquido necesario de
administrar es monitorizando la diuresis. Cuando el paciente
comienza a orinar se ha logrado una adecuada perfusin
tisular. En ambos pacientes ser necesario contar con niveles
plasmticos de electrolitos y de funcin renal.
Dentro de las situaciones de necesidad de administracin
de soluciones parenterales est el posoperatorio, en este
caso ser necesario discriminar nuevamente. Basndonos
en el ejemplo anterior, el paciente operado de la vescula
tendr un posoperatorio muy distinto al otro paciente. Su
perodo de ayuna habitualmente no es mayor a 6 u 8 horas,
pudiendo durante este corto tiempo dejarlo con un suero
glucosalino, aportando agua y sodio, necesario para mantener
la volemia (80 ml/hora en adulto) y glucosa para romper
el ayuno evitando la acidosis propia de esta condicin. Al
contrario, el paciente de la obstruccin intestinal va a tener
un perodo de ayunas prolongado, el leo posoperatorio
habitualmente es ms largo, esto nos obliga a calcular un
aporte para las prximas 24 horas. En este caso hay que
considerar el volumen por administrar y los electrolitos de
acuerdo con las prdidas ordinarias diarias de los pacientes.
Esto equivale a un volumen diario de entre 2 y 2,5 L de agua
en un adulto (25-30 ml/kg/da), lo que corresponde a las
prdidas de orina, heces e insensibles. Las prdidas de sodio
(8g/da) y potasio (4g/da). Junto con lo anterior es necesario
el aporte de glucosa, por esto la solucin recomendada en
este caso es el suero glucosado al 5%. De manera que la
indicacin de hidratacin debiera ser la siguiente:

1. Rgimen cero.
2. SG5% 80 ml/hora, agregar 4 g de NaCl y 2 g de K Cl cada 1 L de solucin.

Lo ms importante ocurre en la indicacin del da siguiente de este paciente, ya que es muy posible que existan prdidas
extraordinarias, es decir, prdida de volmenes que habitualmente no ocurren, como volumen de salida por la SNG, drenajes,
vmitos, etc. Para hacer una buena estimacin del volumen por indicar, es necesario realizar un balance hdrico estricto:

Lquidos administrados Lquidos perdidos

- Suero glucosado 5% - Diuresis

- Otros sueros - Deposiciones
- Agua de medicamentos - SNG
- Otros - Drenajes
- Ostomas
- Vmitos
- Otros

Tabla 4: Balance hdrico.

La suma entre lo administrado y las prdidas debieran quedar
en equilibrio, de no ser as, se debe consignar como un balance
hdrico positivo o negativo y anotar el valor en cc. En el caso
anterior es muy importante considerar el volumen de la diuresis
del paciente para saber si es necesario incrementar el aporte
de volumen. Cuando existe un bajo volumen de orina en 24
horas (oliguria), es decir, menos de 30/ml hora en un paciente
adulto, es necesario aportar un volumen extra.
Para lo anterior, se mantiene el volumen de SG5% en 80ml/
hora y el volumen faltante se agrega en solucin electroltica
como Ringer lactato o suero fisiolgico, segn el resultado
de los electrolitos plasmticos del mismo da, teniendo en
consideracin el aporte de sodio y potasio de cada solucin
y las necesidades del paciente. Es importante considerar que
el suero glucosado al 5% aporta solo 5 g de glucosa en 100
ml, de forma que los 2 L/ da que estamos administrando al
paciente son 100 g de glucosa y corresponden a 400 caloras/
da aproximadamente, siendo absolutamente insuficiente
como nutricin. Esta condicin no se debe mantener por
ms de 5 das, ya que atenta contra la buena evolucin al
provocar un catabolismo de las protenas musculares del
paciente como fuente calrica, haciendo necesario pasar a
una nutricin parenteral central.
Si con anterioridad sabemos que el perodo de rgimen cero
ser mayor a este tiempo (por ejemplo, una Gastrectoma total o
Pancreatoduodenectoma), se debe planificar con anticipacin
un apoyo nutricional parenteral para el posoperatorio inmediato,
sin esperar que se cumplan los 5 das con nutricin insuficiente.
Hay tambin situaciones distintas a las anteriores, como es el
caso de un paciente politraumatizado grave en un accidente.
Este individuo, habitualmente con una volemia normal hasta el
momento del trauma, sufre en forma brusca prdida de sangre
y su manejo es totalmente distinto. Primero corresponde la
administracin rpida de volumen endovenoso sobre la base
de cristaloides, de preferencia suero fisiolgico o Ringer lactato

18
indistintamente, dependiendo de la cantidad, velocidad y
edad del paciente, es preferible evitar el suero fisiolgico por
la gran cantidad de sodio, el riesgo de Edema Pulmonar y
de Acidosis Hiperclormica. Es importante entender que en
trauma lo que se perdi es sangre y si el shock es importante
(tipo III o IV) se debe reponer sangre y no exagerar el aporte
de cristaloides.

Otros cuadros frecuentes de tratar en los servicios de urgencia

son las deshidrataciones agudas por gastroenteritis agudas,
en donde los vmitos y la diarrea pueden llegar a comprometer
en forma importante al paciente. En estas condiciones es
til, dependiendo de la deshidratacin inicial, comenzar la
hidratacin con un bolo 500 ml de Ringer o suero fisiolgico
y luego continuar con suero glucosalino, pues el aporte de
caloras de esta ltima solucin entrega una sensacin de
bienestar importante al paciente, ya que, al igual que en
ejemplos anteriores, rompe con el ayuno y la formacin de
cuerpos cetnicos.

Los coloides contienen partculas de suspensin de alto peso

molecular que no atraviesan las membranas capilares. Con
esto aumenta el tiempo de permanencia en el intravascular
y disminuye la produccin de edema. Actan aumentando
la presin onctica, retienen agua en el intravascular
produciendo expansin del volumen plasmtico. Los efectos
hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de los
cristaloides, necesitndose administrar menor volumen para
expandir el intravascular. Su costo es mayor a los cristaloides.
Existen coloides de origen natural y artificial.

Su uso est reservado para situaciones donde existen

alteraciones en la permeabilidad y hay salida de protenas
al intersticial, como en respuestas inflamatorias sistmicas
o shock sptico.

19
Los coloides principales se resumen en la siguiente tabla:

Origen Tipos Caractersticas

Es responsable del 80% de la presin onctica del plasma. Un 30 - 40% se distribuye

en el espacio intravascular y el resto en el intersticio. El 90% de lo que se administra
Natural Albmina permanece en el plasma por 2 horas y luego se equilibra en el espacio intra y
extravascular por los siguiente 7 a 10 das. Se encuentra disponible al 5 y 25% en
soluciones salinas. El aporte al 25% determina un aumento del intravascular de 5
veces el volumen incorporado. El principal limitante de su uso es el elevado costo.

Corresponden a polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc

mesenteroides. Se definen segn su peso molecular en dextrano 40 o 70. El 70% del
dextrano 40 es excretado a travs de la orina antes de las 24 horas. Las molculas ms
Dextrano grandes son excretadas luego de ser almacenadas en el sistema retculo endotelial.
Ambos pueden producir alteraciones en la coagulacin e insuficiencia renal aguda
(principalmente el dextrano 40).

Artificial

Se sintetizan a partir de la hidrolisis de la amilopectina. Su permanencia en el

Hidroxietilstarch
intravascular depende del peso molecular del HES que se utilice, su efecto puede
(HES)
durar de 3 a 24 horas.

Derivado del colgeno, tiene un peso molecular ms bajo que las anteriores y una
Gelatinas persistencia vascular de 2 a 3 horas.

Tabla 5: Tipos de coloides.

Los hemoderivados que se utilizan son:

Glbulos rojos: se recomienda transfundir glbulos rojos en
pacientes con hemoglobina menor a 6 g/dl. Si los valores son
entre 6 y 10 g/dl se debe evaluar el riesgo del paciente de
oxigenacin inadecuada (cirugas con estimaciones elevadas
de prdidas hemticas, pacientes cardipatas o sintomticos).
Plasma fresco congelado: las indicaciones para su
administracin son reemplazo de dficit de factores de
coagulacin, reversin de efectos cumarnicos, correccin del
dficit de vitamina K, transfusin masiva con protrombina o
TTPA y dficit de antitrombina III.
Plaquetas: el uso de plaquetas vara en pacientes con
recuentos entre 50.000 y 100.000 segn el riesgo de
sangramiento del procedimiento quirrgico.

20
 Secrecin Volumen Na (meq/L) K (meq/L) Cl (meq/L) HCO3
en 24h (meq/L)

Estmago 1.000-2.000 60-90 10-30 100-130 0

I. delgado 2.000-3.000 120-140 5-10 90-120 30-40

Colon 300 60 30 40 0

Pncreas 600-800 135-145 5-10 70-90 95-115

Bilis 300-800 135-145 5-10 90-110 30-40

Tabla 6: Prdidas por sondas y ostomas.

Conclusin
La informacin ms importante para evaluar el estado del
volumen intravascular corresponde al escenario clnico y, por
lo tanto, el dficit de fluidos debe tomar siempre en cuenta
la historia del paciente, sus antecedentes mdicos y un muy
buen examen fsico.

El objetivo de una adecuada fluidoterapia debe enfocarse en

mantener un flujo sanguneo con buena perfusin a todos los
rganos, de modo de favorecer una reparacin de los tejidos
afectados y no producir dao colateral a otros. El mantener
una hidratacin basal o ser ms agresivos en su manejo,
depender de la patologa concomitante, el estado actual del
paciente y el procedimiento al cual ser sometido.

21
 Bibliografa

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22
1.2 Nutricin y Regmenes
Vergara R, Hernndez C, Matamala A.

Introduccin
La evaluacin y manejo nutricional debe formar parte
del tratamiento integral del paciente. La prevalencia de
malnutricin en el paciente hospitalizado alcanza hasta un
50% dependiendo de las series .1
ingreso, el perodo de ayuno condicionado por la tcnica
quirrgica (especialmente en ciruga digestiva) y las posibles
complicaciones posoperatorias que producen una persistencia
del estado catablico.

Los pacientes quirrgicos son especialmente propensos a

presentar alteraciones debido a la patologa que motiva su

Evaluacin Nutricional
La evaluacin del estado nutricional es una valoracin Examen fsico:
utilizada para establecer la gravedad de las deficiencias o
excesos nutricionales y para ayudar a predecir la necesidad de
nutrientes. Debe ser realizada en todo paciente, y contempla 1. Determinar el ndice de Masa Corporal (IMC), se calcula
una evaluacin clnica (Evaluacin Subjetiva del Estado al dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2), siendo
Nutricional, ESEN) y una evaluacin objetiva por antropometra el rango normal entre 18,5 y 24,9
y laboratorio. 2. Estimar el tejido adiposo subcutneo en pliegue tricipital.
3. Estimar las masas musculares en deltoides y cudriceps
La ESEN consiste en una anamnesis y examen fsico dirigidos
femorales.
a los siguientes puntos:
4. Evaluar si hay edema o ascitis.
Anamnesis: Busca obtener informacin para determinar la
5. Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas.
prdida de peso, enfermedades crnicas o hbitos dietticos
que influyen en la cantidad y calidad del consumo de alimentos
Diagnstico nutricional
1. Baja de peso.
Mediante la ESEN el paciente puede ser clasificado en:
2. Cambios en la dieta.
3. Sntomas gastrointestinales. 1. Obeso.
4. Capacidad funcional. 2. Bien nutrido.
3. Riesgo de desnutricin.
4. Desnutrido.

1 Bruun LI, Bosaeus I. Prevalence of malnutrition in surgical patients:

evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr 1999;
18(3): 141-7.

23
La evaluacin objetiva, que demanda mayores recursos,
debe reservarse a los pacientes en categoras de riesgo
de desnutricin y los desnutridos. Esta comprende una
determinacin antropomtrica (masa grasa por pliegues
cutneos), masa muscular (circunferencias musculares)
y funcin (por dinamometra de la mano) y exmenes de
laboratorio relacionados con protenas viscerales (albmina,
prealbmina y recuento de linfocitos).
Manejo Nutricional
La evaluacin nutricional nos permite detectar pacientes
desnutridos o en riesgos de desnutricin. En estos pacientes
es necesario desarrollar un plan de manejo nutricional:
1. Determinar los requerimientos.
2. Determinar la va de administracin y tipo.
3. Determinar el momento.
A. Evaluacin de las Necesidades
Calricas.
Es crucial determinar las necesidades nutricionales de
los pacientes debido a que la provisin de una cantidad
inadecuada o excesiva de caloras puede influir de forma
adversa en el organismo.
CALORAS
Fundamentalmente, hay dos mtodos de clculo de los
requerimientos energticos de un paciente:
1. Clculo mediante calorimetra indirecta. Se basa en la
medida del consumo de oxgeno (VO2) y la produccin de
anhdrido carbnico (VCO2), realizada con un calormetro.
2. Cuando no se puede realizar calorimetra indirecta, se
puede utilizar frmulas para evaluar los requerimientos.
En la prctica, la estimacin del aporte calrico que debe
recibir un paciente se realiza sobre la base de su IMC:
Normal o bajo: 25-30 cal/kg
Sobrepeso: 20 cal/kg
PROTENAS
La recomendacin inicial es entregar un aporte de 1 a 1.5 g/
kg al da, aumentando la cantidad en pacientes desnutridos
o hipercatablicos. En estos pacientes, los clculos de
requerimientos exigen el uso del balance nitrogenado.
24
Balance nitrogenado:
Se refiere al balance de protenas, ya que la mayor parte del
nitrgeno corporal est en los aminocidos que componen
las protenas. El BN en un da se puede medir evaluando la
ingesta de protenas (6,25 g de protenas equivale a 1 g de N)
y las prdidas urinarias como N ureico (NUU) o N total (NTU):
BN = N aportado - N eliminado
N Aportado: gramos de protenas/6.25
N Eliminado: (Urea orina x 0.46 x vol. orina 24h) + 4g
1. BN negativo: < 0 g/da
2. BN neutro: 0 g/da
3. BN positivo: > 0 g/da (ideal entre +2 y +4)
Recomendaciones
Distribucin de caloras
Protenas 10 - 20 %
Carbohidratos 50 - 70 %
Lpidos 20 - 30 %
B. Va de Administracin.
Las tcnicas de nutricin tanto enteral como parenteral
tienen como objetivo prevenir la desnutricin de los pacientes
crticamente enfermos y recuperar a los desnutridos cuando
ello no se puede lograr a travs de una alimentacin oral
espontnea o suplementada.
En el momento de la hospitalizacin de todo paciente y
cada dos semanas mientras dure el ingreso, deberamos
plantearnos si este se encuentra en riesgo nutricional:
1. Prdida reciente de peso superior al 5 % del habitual.
2. Albmina srica inferior a 3 g/dl.
3. Paciente con patologa de riesgo nutricional: neoplasias,
fstulas, sepsis, ciruga mayor, hepatopata, etc.
La va de administracin depender de la funcin del aparato
digestivo. Si el paciente es capaz de ingerir alimentos por boca,
pero no alcanza el 100% de sus requerimientos entonces se
debe optimizar con suplementos orales.
Si esto no es suficiente, se debe indicar nutricin enteral por
sonda, ya sea en estmago, duodeno o yeyuno.
La nutricin parenteral puede indicarse como suplemento o
como nutricin completa, ya sea por va perifrica o central.
La va perifrica se utiliza en pacientes que no requieren
grandes volmenes ni demandas nutricionales y en quienes
el apoyo nutricional no ser por ms de 7-10 das.

Si
Oral 2/3 requerimientos N. Enteral
< 4 sem
Complemento oral Nasoenteral Enterostomia
B.1 Nutricin Enteral
Es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se
aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo,
por va oral o en los diversos tramos del tubo digestivo con
sondas especficas.
INDICACIONES NUTRICIN ENTERAL
Pacientes con un aparato digestivo funcionante en que la
ingesta de nutrientes es inadecuada:
1. En pacientes con adecuado estado nutricional y estrs
metablico leve mantenido durante un periodo igual o
superior a 7 das
2. En pacientes con buen estado nutricional y con estrs
metablico moderado grave mantenido durante un periodo
de 3 - 5 das.
3. En pacientes con desnutricin.
VAS DE ADMINISTRACIN
1. Va oral.
2. Por sonda
Nasogstrica: se puede entregar un aporte continuo
o en bolos; existe una mejor tolerancia al volumen
entregado.
Nasoyeyunal: solo se puede entregar un aporte
continuo. Presenta menor riesgo de neumona
aspirativa, aunque un mayor riesgo de diarrea.
3. Por ostomas.
Intestino Funcionante
No
Nutricin Perenteral
> 4 sem < 7 das > 7 das
N.P.Periferica N.P.Total
Gastrostoma: En pacientes con intubacin por ms de
6 semanas.
Yeyunostoma: En general, en el posoperatorio de
cirugas abdominales complejas.
CONTRAINDICACIONES NUTRICIN ENTERAL
Contraindicaciones absolutas:
Peritonitis difusa.
Obstruccin completa del intestino delgado o grueso.
Perforacin intestinal.
Vmitos intratables.
Hemorragia digestiva aguda grave activa.
Inestabilidad hemodinmica grave.
Malabsorcin grave, cuando se presenta con
incapacidad para absorber nutrientes en el tubo
digestivo.
Contraindicaciones relativas:
Diarrea grave que se acompaa de alteraciones
metablicas (>1.500 ml al da).
Fstulas entero cutneas de alto dbito (> 500 ml/da).
Enteritis grave por radiacin o infeccin.
25
 TIPOS DE REGMENES
En general, se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua,
se evala tolerancia y se progresa da a da. En pacientes
estables o que puedan recibir alimentos durante el da, la
nutricin enteral puede indicarse durante la noche.
Frmulas isotnicas con residuo bajo: Casi todas
proporcionan una densidad calrica de 1 kcal/ml. Estas
composiciones de osmolaridad baja proporcionan
carbohidratos, protenas, electrolitos, agua, grasa y vitaminas
liposolubles (algunos no incluyen vitamina K) basales, y su
caracterstica es que tienen una relacin entre caloras no
protenicas y nitrgeno de 150:1. No contienen volumen por
fibra y, por consiguiente, dejan un residuo mnimo. Ejemplo:
Osmolite.
Frmulas isotnicas con fibra: estas frmulas contienen
fibra, soluble e insoluble, que se elabora a menudo a partir
de soya. Las soluciones con fibra regulan el trnsito intesti-
nal y disminuyen la incidencia de diarrea y constipacin en
comparacin con las solucio-nes sin fibra. La fibra estimula
la actividad de la lipasa pancretica y las bacterias intesti-
nales la degradan en cidos grasos de cadena corta, un
combustible importante para las clulas del colon. No hay
contraindicaciones para el uso de frmulas que contienen
fibra en pacientes graves. Ejemplo: Jevity Plus.
Frmulas que mejoran la inmunidad: Son frmulas
fortificadas con nutrientes especiales para mejorar varios
aspectos de la funcin inmunitaria o de los rganos slidos.
Entre los aditivos se encuentran: glutamina, arginina,
aminocidos de cadena ramificada, cidos grasos omega 3,
nucletidos y beta caroteno.
Frmulas densas en caloras: La principal diferencia de
estas frmulas es un valor calrico mayor para el mismo
volumen. Estas soluciones tienen una osmolalidad ms alta
que las frmulas estndar y son adecuadas para alimentacin
intragstrica. Suele aportar 1,5 a 2 kcal/ml.
Frmulas con alto contenido de protenas: Se recomiendan
en pacientes graves o traumatizados cuya necesidad de
protenas es elevada. Ejemplo: Fresubin HP.
Frmulas elementales: Contienen nutrientes predigeridos y
proporcionan protenas en forma de pptidos pequeos. La
principal ventaja de esta frmula es la facilidad de absorcin.
Se recomienda en pacientes con malabsorcin, deterioro
intestinal, pancreatitis y pacientes con ayuno prolongado.
Ejemplo: Perative.
Frmulas para insuficiencia renal: Contiene un volumen
ms bajo de lquidos y las concentraciones de potasio, fsforo
y magnesio necesarias para cumplir con las necesidades
calricas diarias. No contiene oligoelementos ni vitaminas.
Ejemplo: Suplena.
26
Frmulas para insuficiencia pulmonar: Se suele incrementar
el contenido de grasas al 50% de las caloras totales, con una
reduccin de carbohidratos. El objetivo es reducir la produccin
de CO2 y aliviar la carga ventilatoria de los pulmones. Ejemplo:
Pulmocare.
Frmulas para insuficiencia heptica: En esta frmula casi
50% de las protenas son aminocidos de cadena ramificada.
El objetivo de esta frmula es reducir las concentraciones de
aminocidos aromticos e incrementar las de aminocidos
de cadena ramificada. Hay controversia respecto al uso de
esta frmula, pues no se han demostrado beneficios claros.
Ejemplo: Hepatic Aid.
COMPLICACIONES NUTRICIN ENTERAL
Las complicaciones pueden ser:
1. Mecnicas: Incluye lesiones por presin, obstruccin (una
de las ms frecuentes), salida accidental o desplazamiento
de la sonda, fuga del contenido por ostoma.
2. Infecciosas: Infeccin de la herida o del estoma, otitis,
sinusitis, broncoaspiracin y peritonitis, que sucede con
frecuencia en la recolocacin errnea de la sonda.
3. Gastrointestinales: Son las complicaciones ms
frecuentes. La mayora de estas complicaciones no
son graves, pero implican con frecuencia la interrupcin
del aporte nutricional.
Nuseas, vmitos y regurgitacin.
Aumento del residuo gstrico, es decir, presencia de
un volumen superior a 500 ml en cada valoracin del
contenido gstrico; su principal causa es la gastroparesia.
Distensin abdominal: Refleja un aporte de nutricin
superior a la capacidad de absorcin del aparato digestivo.
Estreimiento: Este se disminuye al mnimo posible con
dietas con fibras, procinticos y enemas.
Diarrea: La responsabilidad de la nutricin enteral en esta
complicacin debe ser un diagnstico de exclusin. Se
produce como consecuencia de un desequilibrio entre
los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en
el tubo digestivo.
4. Metablicas.
Alteraciones electrolticas: La ms frecuente es la
hipokalemia.
Alteraciones hdricas: Pueden ser por exceso o por dficit.
Alteracin del metabolismo glucdico: En el paciente
diabtico inestable por una enfermedad intercurrente o
en pacientes con elevado estrs metablico y cierto grado
de resistencia perifrica a la insulina, que tienen una
inadecuada metabolizacin de los hidratos de carbono
con intensa hiperglucemia. Se recomienda administrar
frmulas con carbohidratos modificados, as como
mantener glicemias entre 120 y 150 mg/dl.
 Sndrome de realimentacin: Sndrome que engloba
una serie de alteraciones metablicas que ocurren como
resultado de iniciar la nutricin en forma abrupta, sin
haber corregido alteraciones hidroelectrolticas, o bien,
por una nutricin enteral o paraenteral excesiva. Se
produce un estmulo de secrecin de insulina ante un
elevado aporte de hidratos de carbono que provoca
desviacin intracelular de electrolitos, en general en
pacientes gravemente desnutridos (fsforo, magnesio y
potasio). Los pacientes pueden desarrollar desrdenes
hidroelectrolticos, especialmente hipofosfatemia, junto
con complicaciones neurolgicas, pulmonares, cardacas,
neuromusculares y hematolgicas.
B.2 Nutricin Parenteral
La nutricin parenteral consiste en administrar en forma
continua una solucin que contiene carbohidratos, protenas,
grasas y otros nutrientes necesarios a travs de un catter
permanente insertado en un acceso venoso (central o
perifrico). Su indicacin tiene cabida nicamente en aquellas
situaciones en las que el aparato gastrointestinal no funciona
o no puede ser utilizado.
INDICACIONES
Las principales situaciones para iniciar nutricin parenteral
se encuentran en pacientes graves que sufren desnutricin,
sepsis o un traumatismo quirrgico o accidental, cuando no es
posible utilizar el tubo digestivo para alimentarlos en un periodo
superior a 7-10 das, o 5-7 das si se parte de una situacin
de desnutricin. En algunos casos, se puede utilizar nutricin
intravenosa para complementar un ingreso oral inadecuado.
Igual que en la nutricin enteral, los objetivos fundamentales
son proporcionar suficientes caloras y sustrato nitrogenado
para promover la reparacin de los tejidos y conservar la
integridad o el crecimiento de la masa tisular magra.
La nutricin parenteral no est exenta de riesgos (tanto
mediatos como diferidos), precisa una correcta prescripcin
de nutrientes y una evaluacin clnica peridica.
Indicado en:
Pacientes adultos con sndrome de intestino corto
secundario a reseccin masiva de intestino delgado.
Fistulas enteroentricas, enteroclicas, entrovesicales o
enterocutneas de alto dbito (> 500 ml al da).
Enfermos quirrgicos con leo paraltico prolongado.
Enfermos con afeccin maligna en quienes la desnutricin
puede poner en peligro el xito de una opcin teraputica.
Fracaso en el aporte de caloras mediante alimentacin
enteral.
Pacientes graves, hipermetablicos por ms de 5 das o
cuando no es factible la nutricin enteral.
27
CONTRAINDICACIONES NUTRICIN
PARENTERAL
1. Falta de un objetivo especfico en el tratamiento del
paciente.
2. Periodos de inestabilidad hemodinmica o alteracin
metablica grave que requieren correccin o control
antes de intentar la alimentacin intravenosa.
3. Posibilidad de alimentacin por el tubo digestivo.
4. Pacientes con buen estado nutricional.
5. Pacientes con descerebracin irreversible.
CLASIFICACIN DE NUTRICIN PARENTERAL
Segn su objetivo teraputico nutricional:
Total. Es total si se cubre de forma completa los
requerimientos del paciente. Requiere el acceso a una
vena de dimetro grande (central).
Parcial. Aquella que no alcanza todos los
requerimientos del paciente. Puede ser administrado
a travs de venas perifricas. Se considera su uso
si no se dispone de vas grandes o si es utilizada
en combinacin con nutricin enteral. Se utiliza en
periodos cortos que no superan las 2 semanas.
Segn va de administracin:
Perifrica. Se utiliza un acceso venoso perifrico
subcutneo. Indicado cuando se prev el uso de nutricin
parenteral por un periodo inferior a 2 semanas. La frmula
debe tener una osmolaridad menor a 700 mOsm/l.
Central. Se utiliza un acceso venoso central. La frmula
suele ser una mezcla hiperosmolar (1.300 1.800
mOsm/l).
TIPOS
1. Receta magistral: individual preparada en central de
mezclas.
2. Bolsas de NPT listas para usar: Son mezclas comerciales
que contienen macronutrientes, la mayora 3 en 1, con
o sin electrlitos y sin vitaminas ni oligoelementos.
En el mercado existe una gran variedad en cuanto a
aportes, contenido de caloras y protenas, osmolaridad
y volumen, que debe ser ajustado a los requerimientos
de cada paciente. Ejemplos: SMOF, Lipofundin.
 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

1. Infecciosas: se asocian al catter. La primera medida

para tratar estas complicaciones infecciosas es su
prevencin. En un paciente con fiebre que recibe
nutricin parenteral, deben realizarse hemocultivos y
descartarse otros posibles focos. Ante sospecha que
el origen sea infeccin relacionada con el acceso
venoso, hay que retirar la nutricin parenteral y el
acceso e iniciar el tratamiento antibitico especfico.

2. No infecciosas:
Mecnicas: neumotrax, canalizacin arterial, mal
posicin, perforacin de un vaso o taponamiento cardiaco.
Trombosis venosa.
Oclusin del catter por precipitados lipdicos.
Oclusin del catter por precipitados clcicos.

3. Complicaciones metablicas: hiperglicemia, dficit de

electrolitos, alteraciones equilibrio cido-base, sndrome
de realimentacin, enfermedad hepatobiliar y enfermedad
metablica sea.

4. Atrofia intestinal: la falta de estimulacin intestinal se

acompaa de atrofia de la mucosa del intestino, menor
altura de las vellosidades, crecimiento bacteriano excesivo,
reduccin del tamao del tejido linfoide, baja produccin de
IgA y deterioro de la inmunidad intestinal.

Bibliografa

1. Schwartz, s.l., Principios de ciruga, 8.a edicin en espaol, editorial McGraw-Hill Interamericana, 2005.

2. Harris ja, benedict fg. A biometric study of the basal metabolism in man. In: washington co, ed. Publication N. 279. Washington,
dc: 1919.

3. Aomar abdel-lah mohamed, j. A. (s.f.). Gua de actuacin: soporte nutricional en el paciente quirrgico. Asociacin Espaola de
Cirujanos. Recuperado el 5 de junio de 2015, de http://www.aecirujanos.es/publicados_por_la_aec/guia_actuacion_soporte_
nutricional/guia_actuacion_soporte_nutricional.pdf

4. L. Ricardo Glvez; Sandra Hirsch; Guas chilenas de soporte nutricional en las unidades de paciente crtico (cuidados intensivos e
intermedios): Consenso sociedad chilena medicina intensiva / Asociacin Chilena de Nutricin, Obesidad y Metabolismo, Revista
chilena de medicina intensiva. 2011; vol 26(4): 223-233.

28
1.3 Cicatrizacin
Quinteros JP, Arteaga MJ, Fontbona M.

Fases de Cicatrizacin

Es importante recordar que las fases se sobreponen entre cicatrizacin estimulando la sntesis proteica, sntesis de
s, mientras una est terminando, la otra est comenzando. MEC y su recambio. Modulan la apoptosis. Se agrupan
en cinco familias: Derivados de plaquetas (PDGF y
Elementos celulares involucrados: VEGF), epidrmicos (EGF), fibroblsticos (FGF y KHF),
de transformacin (TGF) e insulnicos (IGF).
Plaquetas: liberaran sustancias con propiedades
quimiotcticas para la llegada de polimorfo nucleares xido ntrico: sus efectos sobre la cicatrizacin
neutrfilos. incluyen: accin bactericida, estmulo de angiognesis,
vasodilatacin, inhibicin de la agregacin plaquetaria y
Macrfagos: los monocitos circundantes son atrados y
aumento de la permeabilidad vascular. Estas acciones
transformados a macrfagos, estos remueven los detritus
son especialmente relevantes durante la primera etapa.
tisulares para que continen las siguientes fases de la
Su produccin en el tejido inflamado comienza durante
cicatrizacin. Adems, producen citoquinas que activan
las primeras 24 horas, alcanzando su mxima expresin
y atraen a otras clulas.
entre los das 1 y 5. Se produce por activacin de la iNOS
Clulas endoteliales: son estimuladas por los macrfagos, (xido ntricosintetasa inducible) sobrerregulada en injuria
para que comiencen a migrar y epitelizar la solucin de tisular. Los epitelios, adems, tienen eNOS (constitutiva).
continuidad.
Neutrfilos: junto con las plaquetas producen lipoxinas
que tienen como efecto modular y detener la respuesta
inflamatoria. Aqu se produce el punto de chequeo y
control de la respuesta inflamatoria, punto que marca el
fin de la fase inflamatoria, y es fundamental para seguir
con las otras fases de la cicatrizacin.
Fibroblastos: aumentan su nmero y actividad; comienzan
la sntesis de colgeno, que es fundamental en la fase
de fibroplasta/proliferativa. El fibroblasto activado se
transforma en miofibroblasto en la etapa proliferativa,
contribuyendo a la contraccin de la herida.
Linfocito: migran al territorio injuriado alrededor del quinto
da, alcanzan su mximo al sptimo. Tienen un rol de
modulacin de los procesos de cicatrizacin.

Molculas involucradas
Eicosandoides: metabolitos de cido araquidnico, son
muy activos. Se incluyen prostaglandinas, prostaciclinas,
tromboxanos, leucotrienos, lipoxinas. En una injuria se
libera fosfolipasa, que hidroliza el cido araquidnico de
las membranas celulares y da origen a estas molculas.
Citoquinas: pptidos con potente accin reguladora
sobre el metabolismo, sntesis proteica y diferenciacin
celular. Se subdividen en: quemoquinas, linfoquinas,
monoquinas, interleuquinas, factores de estimulacin
colnica e interferones.
Factores de crecimiento: protenas que participan en la

29
Mirastschijski U, Jokuszies A & Vogt PM. Skin wound healing: Repair biology, wound, and scar treatment. In: Neligan P. Plastic surgery.
Seattle: Elsevier; 2013, pp. 268

Fase inflamatoria

Transcurre entre los das 0 y 4, es cuando se desencadena
la cascada de la coagulacin. Se produce vasoconstriccin
y activacin plaquetaria. Aqu es donde se inicia la liberacin
de mediadores como citoquinas y factores de crecimiento que
dan origen a la respuesta inflamatoria. Todo esto transcurre
siguiendo un patrn genticamente establecido.
Dentro de la primera hora se desencadena la respuesta
inflamatoria, se liberan mediado-res con efectos de quimiotaxis
y aumenta la permeabilidad capilar para facilitar la llegada
de las clulas. Participan tanto clulas como molculas con
funciones especficas.
Fase proliferativa
Se desarrolla entre los das 2 y 21. En esta etapa se desarrollan
los procesos de epitelizacin de la herida, angiognesis,
formacin de matriz extracelular (MEC) provisional y produccin
de colgeno. La clula ms relevante es el fibroblasto.
Epitelizacin: hay una disminucin de la iNOS, lo que permite
una proliferacin de queratinocitos, lo que posibilita una
epitelizacin completa a las 48 horas.
Angiognesis: el VEGF (factor de crecimiento endotelial
vascular) aumenta la produccin de xido ntrico mediante
la sobreexpresin de la eNOS. Adems, los queratinocitos,
estimulados previamente por la iNOS producen ms VEFG, lo
que ocasiona un crculo donde aumentan estos mediadores. El
aumento de VEGF lleva al desarrollo de vasos de neoformacin.
La nueva irrigacin del rea de cicatrizacin permite la llegada
de nutrientes y sustratos para complementar el proceso.
inflamatoria, comienzan a producir nuevas molculas, como
glicosaminoglicanos, proteoglicanos y otras. Posteriormente,
aparece el colgeno III. La proporcin de este colgeno est
aumentada en esta etapa (30% vs 10%), por lo que es menos
resistente, ms flexible y permite el paso ms fcil de clulas.
Luego esto se normaliza, y la maduracin del colgeno permite
una mayor estabilidad de las clulas.
Se produce la transformacin del fibroblasto a miofibroblasto.
La desaparicin de las contracciones mecnicas en una matriz
ms organizada lleva a la apoptosis de los fibroblastos,
disminucin de la sntesis de colgeno y una cicatrizacin
normal. La persistencia de cargas mecnicas sobre la
herida lleva a un aumento en la cantidad de colgeno y una
cicatrizacin anormal (hipertrfica o queloide).
Fase de remodelacin
Comienza el da 21. Esta fase es clnicamente relevante
durante el primer ao posquirrgico, pero puede ser un
proceso indefinido. Aqu se produce un aumento de la fuerza
tensil, hasta en un 80% de la resistencia original. Las cicatrices
nunca tienen un 100% de resistencia. A la primera semana
se alcanza un 3%, 30% a las tres semanas y, finalmente, un
80% a los tres meses.

Formacin de MEC previsional: gran parte de los procesos

de cicatrizacin se llevan a cabo en la MEC, por lo que este
proceso es fundamental. Inicialmente, la MEC provisional
est compuesta principalmente por fibrina y fibronectina,
de los restos del cogulo, la respuesta hemosttica y los
macrfagos. Los fibroblastos, estimulados en la etapa

30
Proliferacin

Remodelacin

31
 Cicatrizacin Patolgica de la cicatrizacin 1. Son signos de infeccin: fiebre,
eritema, edema y drenaje de contenido purulento.
No todas las heridas logran cicatrizar a pesar de las
Malnutricin: la cicatrizacin es un proceso anablico
intervenciones posibles. Esta alteracin del proceso de
que genera un aumento en el consumo de caloras, el
cicatrizacin se puede producir por dos mecanismos: la falta
que debe ser calculado de forma independiente a cada
de cicatrizacin o el exceso de esta.
paciente. Los pacientes con malnutricin tienen alterada
la cicatrizacin porque se necesitan protenas, vitaminas
Cicatrizacin patolgica por falta de cicatrizacin
y minerales para que este proceso sea efectivo. Estos
nutrientes estn involucrados en la sntesis de colgeno,
Son conocidas como heridas crnicas, son lesiones abiertas
reepitelizacin y promueven la respuesta inflamatoria
que fallan en epitelizar y cerrar en un tiempo razonable. No
en etapas tempranas de la cicatrizacin. El dficit de
se produce tejido de granulacin robusto. Hay varios factores
protenas aumenta el riesgo de dehiscencia.
que contribuyen a evitar la cicatrizacin en estas lesiones,
pero no hay una clara teora que explique la etiopatognesis
Obesidad: interfiere con la cicatrizacin independiente de
de este fenmeno en cada herida por separado. Dentro de
la diabetes. La poca perfusin y el tejido adiposo necrtico
estos factores se encuentran:
contribuyen a la mala cicatrizacin en pacientes obesos
diabticos y no diabticos. Adems, en los pacientes obesos
Venosas: el aumento de la presin venosa produce edema
diabticos el riesgo aumenta con mal control glicmico.
localizado y extravasacin de plasma. Esto dificulta la
difusin de oxgeno y nutrientes; adems, produce la
Esteroides: el uso de corticoides sistmicos y tpicos
activacin de leucocitos en capilares obstruidos, lo que
altera el proceso de cicatrizacin, especialmente
finalmente lleva a la liberacin de radicales libres por
durante el inicio de este. Estos reducen la inflamacin,
hipoxia y se produce necrosis. Sin tratamiento adecuado,
la sntesis de colgeno y la contraccin. Los mecanismos
es posible que estas heridas aumenten su tamao.
exactos del uso de corticoides no estn definidos.
Arterial: las heridas requieren un adecuado nivel de
Quimioterapia: produce alteraciones en la divisin
oxgeno para cicatrizar. Las lesiones isqumicas tienen
celular, generalmente retrasndola, lo que hace que
una pobre cicatrizacin y mayor riesgo de infecciones.
el proceso de curacin sea ms lento.
En estas heridas existe riesgo de infeccin
necrotizante. Una herida que no cicatriza en una
Tabaco: el consumo de tabaco tiene un efecto difuso y
extremidad es indicacin para revascularizacin.
multifactorial en el organismo. Produce hipoxia, isquemia
tisular y alteraciones inmunes que alteran el proceso de
Diabetes: hay varios factores que evitan la correcta
cicatrizacin2. Algunos de estos efectos son reversibles
cicatrizacin en pacientes diabticos. Entre ellos, la
si el paciente deja de fumar. Se recomienda un cese del
neuropata diabtica, insuficiencia arterial y diversas
cigarro entre 3 a 8 semanas preoperatorias y 4 en el
alteraciones moleculares se ven implicadas en la
posoperatorio.
alteracin de este proceso. Se produce una inflamacin
sostenida, con aumento de citoquinas inflamatorias y
Cicatrizacin patolgica por exceso
disminucin de los linfocitos T. La glicosilacin de protenas
compromete fibroblastos y clulas vasculares, lo que lleva
Las heridas sin alteraciones del proceso de cicatrizacin
a la apoptosis y la no formacin de tejido de granulacin.
tienen seales de detener el proceso cuando la epitelizacin
Los fibroblastos y queratinocitos tienen una reduccin de
es completa y el defecto de la piel est cerrado. Cuando
su proliferacin y produccin de colgeno. El correcto
las seales estn ausentes o son inefectivas el proceso de
manejo de la glicemia puede revertir estas alteraciones.
reparacin puede continuar y lle-ar a exceso de tejido de
cicatrizacin. Las alteraciones moleculares involucradas an
Radiacin: la radiacin produce alteraciones del ADN
estn en estudio. Hay dos tipos de lesiones caractersticas
de los fibroblastos, queratinocitos y clulas endoteliales,
de esta alteracin:
el cual impide que se dividan de manera adecuada. El
tejido irradiado tiene algn grado de dao residual, lo que
produce atrofia, fibrosis y poca reparacin de los tejidos.
1 Mirastschijski U, Jokuszies A & Vogt PM. Skin wound
healing. In PC Neligan editor. Plastic surgery. Seattle: Elsevier;
Infeccin: las bacterias alteran la cicatrizacin a travs de 2013. pp.267-296
diversos mecanismos. A nivel local el infiltrado inflamatorio
disminuye la proliferacin de fibroblastos y, por tanto,
la produccin y depsito de MEC. Tambin factores 2 Pluvy I, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP, Tropet
asociados a la sepsis podran alterar este proceso. Y, et al. Smoking and plastic surgery, part I. Pathophysiological
5 aspects: Update and proposed recommendations. Annales de
Una contaminacin bacteriana de 10 bacterias por
gramo de tejido se asocia a infeccin clnica y retraso Chirurgie Plastique Esthtique. 2015 Feb;60(1):e313.

32
 Cicatriz hipertrfica: son cicatrices que no han crecido ms
all del tamao original de los bordes de la herida, pero
se ha solevantado. Generalmente, se deben a exceso
de fuerza tensil a travs de la herida y son comunes en
superficies articulares de las extremidades. Pueden ser
autolimitadas y regresar con el tiempo (Imagen N1).
Imagen N1
33
Queloide: son cicatrices que crecen ms all de los
bordes originales de la herida, lo que lo distingue de
la cicatriz hipertrfica. No son comunes, pero son ms
prevalentes en personas de piel oscura. Generalmente,
se producen en ubicaciones de alta tensin. Los
queloides crecen lentamente como tumor benigno
(Imagen N2).
Imagen N2
34
 Cierre de la Herida
Es posible intervenir el cierre natural de las heridas a travs de varios mecanismos. Hay tres categoras de cicatrizacin
de las heridas:

Cierre primario o por primera intencin

La herida por incisin limpia es cerrada dentro de las primeras horas desde su formacin. El cierre de esta es por aproximacin.
Hay una prdida mnima de tejido y no hay infeccin bacteriana. Esta herida sigue las tres etapas clsicas de cicatrizacin.

Cierre de primera intencin

Cierre secundario o por segunda intencin

Se utiliza para heridas con prdida de sustancia y con bordes de lesin anfractuosos, o queda material extrao o tejido
desvitalizado entre los bordes. En estas lesiones el cierre por primera intencin no es posible. Se deja abierta para que
cierre de forma espontnea. Se mantiene la fase inflamatoria hasta que cierre completa. Principalmente, estn involucrados
los procesos de contraccin y la epitelizacin.

Cierre por segunda intencin

35
Cierre terciario o por tercera intencin

La herida es cerrada das despus del traumatismo. Se utiliza en heridas en que ha pasado el riesgo de infeccin por
contaminacin. Los procesos de cicatrizacin no se ven alterados, por lo tanto, la fuerza tensil de la cicatriz es la misma
que con cierre por primera intencin.

Cierre por tercera intencin

Bibliografa

1. Mirastschijski U, Jokuszies A & Vogt PM. Skin wound healing. In PC Neligan editor. Plastic sur-gery. Seattle: Elsevier; 2013, pp.
267-296.

2. Pluvy I, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP, Tropet Y, et al. Smoking and plastic sur-gery, part I. Pathophysiological
aspects: Update and proposed recommendations. Annales de Chirurgie Plastique Esthtique. 2015 Feb; 60(1):e313.

3. Andrades P, Seplveda S. Cicatrizacin normal. En Andrades P, Seplveda S. Ciruga Plstica Esencial. Santiago, Chile: Hospital
Clnico de la Universidad de Chile, 2005, pp.1930.

4. Guntner G. Wound Healing: Normal and abnormal. En Thorne C, editor en jefe. Grabb and Smithss Plastic Surgery sptima
edicin. Estados Unidos de America: Lippincott Williams & Wilkins; 2014, pp.127-170.

36
1.4 Heridas
Quinteros JP, Arteaga MJ, Fontbona M.

Definicin

Prdida de continuidad de los tejidos superficiales y/o profundos,

producto de un agente traumtico externo o interno .1

Clasificacin
Segn mecanismo de produccin (Artigas)2

1. Abrasivas: lesiones erosivas por friccin de la piel sobre

superficie dura e irregular. Tienen diversos grados de
profundidad.

2. Netas: bordes regulares, simtricos con las del lado

opuesto. Coinciden al afrontarse.

3. En bisel: herida de corte oblicuo con bordes de distinto

espesor, que no coinciden.

4. Con prdida de tejidos: se perdi una porcin de tejido

secundario a agente traumtico.

5. A colgajo: compromete piel, aponeurosis y/o

msculos. Piel queda plegada sobre s misma
en forma distal o adherida por pedculo estrecho.

6. Mutilantes: agente traumtico destroz todas las

estructuras del segmento produciendo prdida parcial o
total de un miembro. Generalmente por maquinaria pesada.

7. Complejas: hay lesin de tendones, nervios, vasos

sanguneos importantes y huesos.

8. Por armas de fuego: por proyectiles de baja y alta

velocidad.

1 Caldern W. Heridas y Suturas. W. Caldern y A. Yuri (ed).

Ciruga Plstica. Santiago. Sociedad de Cirujanos de Chile 2001;
135-45.

2 Artigas R. Clasificacin y manejo de las heridas. Parke

Davis Chile, Santiago 1979.

37
Segn grado de contaminacin
Tipo de herida Descripcin
Clase I (limpia) Herida operatoria donde no
se encuentra inflamacin. uso de prtesis menor al
Herida no traumtica. No se 1%.
ingresa a tractos respiratorio,
gastrointestinal, genital ni
urinario.
Clase II (limpia- Herida operatoria donde se
contaminada) ingresa a tractos respiratorio,
gastrointestintestinal, genital
o urinario en condiciones
controladas. Herida no
traumtica.Sin infeccin.
Quiebre mnimo de la tcnica
quirrgica.
Clase III Heridas traumticas, con
(contaminada) quiebre mayor de la tcnica
quirrgica estril o derrame
de contenido gastrointestinal
o genitourinario. Operacin con
inflamacin aguda no purulenta.
Clase VI (sucia) Heridas traumticas sucias,
con tratamiento tardo,
cont am inac i n f ec a l,
cuerpo extrao o con tejido
desvitalizado retenido. Heridas
con infeccin clnica o vscera
perforada.
Segn tiempo de evolucin: agudas (siguen en forma ordenada
los procesos de cicatrizacin clsicos) y crnicas (no los
siguen).
Segn compromiso de tejidos: simples (comprometen solo
la piel) y complejas (comprometen piel y msculos, huesos,
tendones, nervios, etc.).
Enfrentamiento Clnico
Al momento de enfrentarse a un paciente con una herida,
el mdico debe realizar una evaluacin sistmica buscando
antecedentes importantes del paciente y factores que
pueden alterar el proceso de cicatrizacin.En la anamnesis
es importante establecer:
Riesgo de infeccin Ejemplos:
Menor al 2%. En caso de Mastectoma, diseccin de nodo
axilar, laparotoma o laparoscopa
exploradora, reparacin de hernia,
tiroidectoma, paratiroidectoma.
Colecistectoma con inflamacin
crnica, colectoma, bypass gstrico
en Y de roux, reseccin transuretral
5-15% prosttica, pancreatoduodectoma
(Whipple), histerectoma vaginal.
Colecistectoma o apendicetoma
por inflamacin aguda, derrame
de bilis durante colecistectoma,
Mayor al 15%. masaje cardiaco abierto, reseccin
intestinal por necrosis o infarto.
Drenaje de absceso perirrectal,
reparacin de perforacin
intestinal, peritoni tis,
Mayor al 30%. apendicetoma con perforacin
o pus, perforacin de lcera
gstrica, fractura expuesta,
extraccin dental con absceso.
Mecanismo de lesin.
Grado de contaminacin de la herida.
Tiempo desde la lesin: las heridas con 6 o ms horas
de evolucin se consideran contaminadas.
En el examen fsico se realizar la evaluacin de la herida:
Describiendo sus dimensiones, localizacin y extensin (si
est asociado o no a compromiso vascular, neurolgico
u seo).
Identificando contaminacin, presencia de exudado y
cuerpos extraos.
Es importante reforzar que el profesional de salud debe
evaluar los factores que produje-ron la herida y aquellos que
la perpetun como, por ejemplo: la infeccin, presencia de
38
tejido necrtico e insuficiencia vascular porque pueden ser
modificables.

Una vez realizada la evaluacin de la lesin se debe elegir la

modalidad de cierre (ver captulo de cicatrizacin), incluyendo
o no el uso de suturas y curaciones.

La eleccin del apsito por utilizar estar determinada por

el objetivo que se espera lograr con el manejo de la herida.
Dentro de estos objetivos se encuentran: proteger el tejido de
granulacin, tratar la infeccin si hubiese, desbridar o controlar
exudado. Segn la evolucin de la herida y cumplimiento de
los objetivos, se definir la frecuencia de la curacin.

Durante el seguimiento se pueden realizar modificaciones

al manejo, segn se estime conveniente: agregar o quitar
antibiticos, espaciar o intensificar frecuencia de curaciones
y cambio de apsitos.

Profilaxis Antitetnica
El manejo de heridas producidas por un instrumento punzante,
laceraciones contaminadas con tierra o deposiciones y
quemaduras con extenso dao de tejidos, que pudieran
contener esporas tetnicas requiere:

1. Anamnesis sobre antecedentes de esquema de

vacunacin completo:

Tres dosis de DPT en el menor de un ao.

Dos refuerzos de vacunas, a los 18 meses y el segundo
refuerzo a los 4 aos.
Dosis de toxoide diftrico en el escolar (segundo bsico).

2. Evaluacin del estado de la herida.

Herida limpia: heridas con menos de seis horas de

evolucin, no penetrante, con un insignificante dao
tisular. Son erosiones y quemaduras superficiales no
contaminadas.
Heridas sucia: heridas cuya evolucin es mayor a 6
horas, penetrantes, con compromiso extenso de tejidos,
independiente del agente causal, localizacin y tipo de herida.

3. Aseo local prolijo y desbridamiento quirrgico inmediato:

Remocin de cuerpos extraos, tejidos desvitalizados

o necrticos.

4. Uso de inmunoglobulina antitetnica 250 UI por una vez.

En el caso de heridas anfractuosas (sucias, penetrantes y

con destruccin de tejido) o infectadas con ms de 24 horas
desde la produccin de la herida, y en personas obesas,
se recomienda administrar 500 UI de inmunoglobulina
antitetnica por una vez.

39
5. Uso de toxoide diftrico tetnico, segn esquema.

Antecedente de vacunacin
con toxide o booster Herida limpia Herida sucia

Desconocido o menos de 3 dosis. Toxoide diftrico tetnico Toxoide diftrico tetnico +

inmunoglobulina antittanica.

3 o ms dosis de vacunacin y booster

< 5 aos. No No

3 o ms dosis de vacunacin y booster No Toxoide diftrico tetnico

5- 10 aos.

3 o ms dosis de vacunacin y booster Toxoide diftrico tetnico. Toxoide diftrico tetnico.

> 10 aos.

6. La vacunacin se realiza en los adultos con 2 dosis

de toxoide diftrico tetnico separadas por 4-6 semanas y,
posteriormente, un refuerzo de toxoide diftrico tetnico a
los 6-12 meses.

Mordeduras
Dentro de las heridas, las mordeduras merecen una descripcin 85% de las lesiones son penetrantes. Las heridas por
aparte por su complejidad y manejo. puncin tienen ms riesgo de infeccin.
Riesgo de infeccin: 30% a 50% de las heridas por
1. Mordeduras de perro: mordedura de gato se infectan.

80% de las heridas por mordeduras corresponden a
caninos.
Vctimas son nios de entre 5 y 9 aos.
Sitios ms afectados son los miembros, seguidos por las
lesiones maxilofaciales.
Son heridas complejas que adems de las lesiones por
laceracin y avulsin y penetrantes, se asocian a atricin
con prdida de tejido.
Riesgo de infeccin: 4% al 25% de las
heridas por mordeduras de perro se infectan.
3. Mordeduras por seres humanos:
Son la tercera causa ms frecuente de mordedura por
mamferos.
Tienen las tasas ms altas de infeccin y complicaciones.
Las mordeduras oclusivas se pueden encontrar en
cualquier parte de la anatoma, pero la mayora se observa
en las manos y brazos en los hombres; en las mujeres
tambin pueden verse mordeduras en mamas y genitales.

2. Mordeduras de gato:

Ms frecuentes en personas adultas.

El sitio ms frecuentemente afectado son los miembros
superiores (2/3).

40
Bacteriologa
Las lesiones por mordedura tienden a ser polimicrobianas.
Es raro encontrar solo un agente en los cultivos. Se llega a
una mediana de cinco grmenes bacterianos aislados por
herida. Aproximadamente, el 50% de las infecciones debido
a mordeduras de perro y el 63% de las producidas por gatos
comprenden bacterias aerbicas y anaerbicas.
6. Vacunacin antirrbica: cuando el animal que produjo
Gnero Pasteurella (P. multocida y P. Canis): se
encuentran en el 50% a 75% de las heridas provocadas
por gatos y en el 20% a 50% de las producidas por perros.
Bacterias aerbicas: estreptococos, estafilococos,
Moraxella spp., Corynebacterium spp. y Neisseria
spp. Staphylococcus aureus y Streptococcus mitis.
antibitico. Del mismo modo, todas las mordeduras
por humanos deben recibir antibioticoterapia, tanto por
los agentes como por el tiempo de retraso en consulta
en estos casos, que aumenta el riesgo de infeccin.
El agente ms apropiado para el manejo es uno que
cubra anaerobios y aerobios, por ejemplo, Amoxicilina +
cido Clavulnico por al menos 7 das de tratamiento.
la mordedura est vacunado, est indicada solo la
observacin de este. Si el animal no est vacunado o la
mordedura fue en la regin de cabeza o cuello, se debe
vacunar. La vacuna se coloca va subcutnea segn
calendario los das 0-3-7-14-28.

Bacterias anaerobias: presentes en el 56% de mordeduras Infecciones Cutneas Asociadas

de las lesiones causadas por perros y gatos; los
ms comnmente encontrados son Fusobacterium,
Las infecciones de piel y partes blandas involucran a la piel,
Bacteroides, Porphyromonas y Prevotella spp.
tejido subcutneo y la fascia. Se presentan en un espectro
amplio de cuadros clnicos que van desde la celulitis hasta
Los patgenos comnmente involucrados en las
la fascitis necrotizante.
infecciones causadas por mordeduras de seres humanos
son: Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis,
Infecciones cutneas no complicadas: se incluye la celulitis,
Streptococcus viridans, Eikenella corrodens, Haemophilus
foliculitis, furunculosis, abscesos y heridas infectadas.
influenzae y bacterias anaerbicas productoras de
El manejo consiste en aseo, drenaje y desbridacin
betalactamasas. Estas mordeduras pueden complicarse
de tejido, segn sea el caso y tratamiento antibitico.
con celulitis, artritis sptica, osteomielitis y sepsis.
Infecciones cutneas complicadas no necrotizantes:
Manejo
a diferencia de las infecciones no complicadas, estas
son ms profundas haciendo necesario siempre manejo
1. Historia clnica: similar al manejo general de heridas.
quirrgico. Ejemplos de estas lesiones son las quemaduras
infectadas, lceras infectadas, infecciones en pacientes
2. Examen fsico: adems de lo descrito inicialmente, es
diabticos, abscesos complicados e infecciones profundas.
necesaria la cuidadosa exploracin de la herida para
excluir el compromiso de estructuras anatmicas profundas
Fascitis necrotizante: es una respuesta inflamatoria a
como las articulaciones. Es necesario complementar el
infeccin que se desarrolla de manera rpida y progresiva
examen fsico con radiografas en caso de mordeduras
en la fascia. Esta respuesta inflamatoria a nivel de la
en manos o cercanas a una articulacin o hueso.
fascia genera trombosis de los vasos drmicos, lo que
causa necrosis del tejido subcutneo que se encuentra
3. Irrigacin abundante con solucin salina normal o solucin
sobre la infeccin. Se clasifican en 2 tipos segn la
de Ringer lactato bajo alta presin con una aguja de calibre
bacteriologa de los mismos. La fasceitis necrotizante tipo
18 o 19 o la punta de un catter y una jeringa grande.
I ocurre por infeccin polimicrobiana teniendo componente
El tejido desvitalizado o necrtico debe ser desbridado.
aerbico y anaerbico en el 75% de los casos. Las fascitis
necrotizantes tipo II ocurren por infeccin por Strepto
4. Cierre de la herida: como principio, las heridas por grupo A (en ocaciones asociado a S. Aureus). En el
mordeduras se dejan a cierre por segunda intencin manejo lo principal es identificar los cuadros de fasceitis
una vez completada la irrigacin y desbridamiento. Sin necrotizante. En segundo lugar, realizar manejo quirrgico
embargo, en cara es necesaria la sutura de las lesiones. precoz, drenar todos los abscesos y desbridar las lceras.
El desbridamiento puede ser mecnico, qumico, autoltico
5. Terapia antibitica: la decisin de comenzar el tratamiento (ver apsitos y curacin avanzada), junto con la remocin
antibitico es clara en aquellos casos con manifestaciones quirrgica del tejido necrtico.
de infeccin. Sin embargo, hay controversias en cuanto
a la administracin de profilaxis antibitica. En casos
de heridas de perros cuando a la herida se asocia
lesiones penetrantes o se intentara cierre (cara), el
riesgo de infeccin es mayor y se debe dejar esquema

41
 Bibliografa

1. Caldern W, Heridas y suturas. En: Caldern W. Libro de Ciruga plstica. Ed. Soc. Cr. de Chile, agosto 2001.

2. Artigas R. Clasificacin y manejo de las heridas. Parke Davis Chile, Santiago 1979.

3. Vacunacin Antirrbica en Humanos. Departamento de vacunas e inmunizaciones, Ministerio de Salud. Chile 2014.

4. Aziz H, Rhee P, Pandit V, Tang A, Gries L, Joseph B. The current concepts in management of animal (dog, cat, snake, scorpion)
and human bite wounds: Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2015 Mar;78(3):6418.

5. Tabaka ME, Quinn JV, Kohn MA, Polevoi SK. Predictors of infection from dog bite wounds: which patients may benefit from
prophylactic antibiotics? Emerg med J 2015; 0: 1-4.

6. May AK. Skin and soft tissue infections. Surg Clin North Am. Apr 2009; 89(2):403-20, viii.

7. Napolitano LM. Severe soft tissue infections. Infect Dis Clin North Am. Sep 2009; 23(3):571-91.

8. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ. Practice guidelines for the diagnosis and management
of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. Nov 15 2005;41(10):1373-406.

42
1.5 Curacin de heridas y apsitos
Quinteros JP, Arteaga MJ, Fontbona M.

Introduccin

El manejo de las heridas requiere que el profesional de la

salud conozca la fisiologa y fisiopatologa de la cicatrizacin
de heridas que describimos previamente; de esta forma, se
puede realizar un manejo con base cientfica.

La curacin se puede definir como el conjunto de tcnicas

que favorecen la aparicin de cicatrizacin en una herida,
hasta lograr su cierre. La curacin puede tener como objetivo,
utilizada sola o con otra modalidad de tratamiento, el cierre
completo de la herida. En segunda instancia, las curaciones
permiten la preparacin de la herida para ciruga, teniendo
un rol como terapia adyuvante.

Tipos de Curaciones
De acuerdo con el tipo de apsitos y el abordaje diagnstico
y teraputico que se hace a las heridas, podemos identificar
dos tipos de curaciones: tradicional y avanzada.
La curacin tradicional (CT) es aquella se realiza en ambiente
seco, usa materiales de baja capacidad de absorcin y con alta
capacidad de desecacin. Estos materiales son pasivos, en el
sentido de que no interfieren con el proceso de cicatrizacin
y, peor an, lo lentifican y complican. Varios estudios han
demostrado que estos materiales disminuyen la cicatrizacin,
aumentan los costos, aumentan la incidencia de infeccin y
producen ms dolor. Se caracterizan por ser de frecuencia
diaria, usar tpicos (antispticos, antimicrobianos) y ser
dolorosas, ya que en cada evento de curacin se produce
remocin cruenta de tejido sano.
por medio de la curacin avanzada. En el manejo de heridas
agudas, se intenta un cierre primario, ya sea con suturas u
otros medios de afrontamiento (steri strip, histoacryl). En
estos casos se utilizan apsitos tradicionales (parte de la CT)
como proteccin de la sutura ante la contaminacin ambiental.
Cuando las heridas no permiten cierre primario, por ejemplo,
heridas abrasivas, actualmente se utilizan los principios de
la curacin avanzada para su manejo. Se utilizan apsitos
tradicionales y activos avanzados de bajos costo, intentando
dejar una interfaz que evite la adhesin del apsito tradicional
a la herida.

La curacin avanzada se basa en mantener un ambiente

hmedo fisiolgico, en lo posible no usan tpicos, utiliza
apsitos de alta tecnologa para estimular el microambiente
de la herida y de esta forma favorecer la cicatrizacin. Su
frecuencia va a depender de las condiciones locales de la
herida.
La curacin avanzada de heridas, al ser ms espaciada y
utilizar apsitos de alta tecnologa y fciles de aplicar, ha
demostrado ser ms cmoda para el paciente y el prestador de
salud. Constituye una forma de tratamiento avalada por buena
evidencia. Y adicionalmente, otros estudios han demostrado su
mayor costo-efectividad en relacin con la curacin tradicional,
por tanto, mayor capacidad de ahorro.

Actualmente, la forma ideal de manejar heridas crnicas es

43
 Apsitos
Son el conjunto de materiales de los que disponemos para
favorecer el proceso de cicatrizacin. Existen varios tipos y
clasificaciones, pero para fines prcticos los diferenciaremos
segn su localizacin y modo de accin.
Segn su localizacin se clasifican en primarios y secundarios.
El apsito primario es aquel que est en contacto directo
con la herida y el secundario, aquel que protege y sostiene
al apsito primario.
Segn su modo de accin, los apsitos se clasifican en
pasivos y activos.
Apsitos pasivos
Son aquellos apsitos que no interactan con la herida,
tienen poca capacidad de absorcin y alta capacidad de
desecacin, y favorecen la infeccin de no ser cambiados de
forma peridica. Son los utilizados en la CT, constituidos de
material de origen natural que destruye el tejido de granulacin.
El ms representativo de este grupo es la gasa tejida o
prensada. Dentro de los apsitos pasivos se encuentran:
Gasa
Tejida: hecha de material natural (algodn) de alta
adherencia, mala absorcin y alto en residuos. Es til para
rellenar cavidades. Su duracin mxima es de 24 horas.
Prensada: conformada por material sinttico (celulosa
ms polister), menor adherencia y mejor absorcin que
la gasa tejida. Es til para proteger el tejido de granulacin.
Su duracin mxima es de 48 horas.
Apsito tradicional
Algodn envuelto en gasa (tejida o prensada). Posee alta
adherencia y absorcin heterognea. Es el apsito secundario
por excelencia.
Espumas
Moltopren o poliuretano. Posee alta adherencia, es til en
lesiones exudativas abundantes, pero por un tiempo menor
a 48 horas. Siempre requiere de un apsito secundario.
Apsitos activos
Son los utilizados en la curacin avanzada y son activos
porque interactan con la herida favoreciendo su proceso de
cicatrizacin. Dentro de este grupo encontramos los siguientes:
Tull o mallas de contacto
Son gasas tejidas o prensadas de malla ancha embebidas en
petrolato. No se adhiere, protege el tejido de granulacin y es
44
adaptable. Se debe curar cada 48 horas si es de gasa tejida
y cada 72 horas si es de gasa prensada, porque se evapora
el petrolato y solo queda el efecto de la gasa.
Ejemplos de este tipo de apsito son: Jelonet, Parafinet
de gasa tejida y Adaptic de gasa prensada.
Apsitos transparentes
Son apsitos polimricos, transparentes, permeables al
vapor de agua, al oxgeno y al dixido de carbono, pero
impermeable al agua y las bacterias. Los hay adhesivos y no
adhesivos. Protegen el tejido de granulacin y desbridan el
tejido necrtico. Deben ser usados con extrema precaucin
en heridas infectadas y no deberan usarse en lesiones con
exudado abundante, ya que son muy oclusivos. Por ser
transparentes, permiten visualizar fcilmente la herida, pero
no tienen capacidad de absorcin.
Ejemplos de este tipo de apsitos son: Bioclusive (Johnson &
Johnson Medical, Arlington, TX), Op-Site (Smith & Nephew,
Largo, FL), Tegaderm (3M, Healthcare, St. Paul, MN, New
York, NY) y Mefilm (Molnlycke Health Care, Gotenberg,
Sweden).
Espumas hidroflicas
Estn compuestas por hojas de poliuretano polimerizadas,
no adherentes y permeables a gases, con gran capacidad
de absorcin por lo que manejan bien el exudado moderado
y abundante. Tienen la propiedad de expandirse y de
acomodarse a la morfologa de diferentes tipos de heridas,
lo que las hace muy dinmicas. Pueden ser usadas en heridas
infectadas .
Como ejemplos estn: Lyofoam (Convatec, Princeton, NJ),
Allevyn (Smith & Nephew, Largo, FL), Curafoam (Kendall
Company, Mansfield, MA), Biopatch (Johnson & Johnson
Medical, Arlington, TX), Polymem rosado y negro (Ferris
Co.) y PermaFoam (Hatmann-Uci Pharma).
Hidrogeles
Son polmeros de almidn, como el xido de polietileno o los
polmeros de carboximetilcelulosa, ms 80% de agua. Estn
disponibles como gel o lminas; son tiles para desbridamiento
autoltico, heridas infectadas y para favorecer la epitelizacin.
No absorben exudado. Se recomienda apsito transparente
como apsito secundario y curar cada 48 horas, en caso de
infeccin realizar curaciones cada 24 horas.
Algunos ejemplos son: Vigilon (Bard, Murria Hill, NJ), Nu-
gel (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX) y Tegagel
(3M, Healthcare, St. Paul, MN, New York, NY).
Hidrocoloides
Estn hechos de carboximetilcelulosa, gelatina y pectinas.
Se encuentran disponibles como pastas, polvos o lminas
adhesivas. Al contacto con la herida, el apsito se gelifica,
lo que favorece el ambiente hmedo en la herida y permite
la absorcin del exudado; son impermeables al agua y a las
bacterias, aunque permiten la salida del vapor de agua desde
la herida al medio exterior. No deben ser usados en infeccin
por ser muy oclusivos. Producen una interfase gelatinosa
con la herida, que es de mal olor y no debe ser confundida
con infeccin.
Ejemplos de este tipo de apsitos son: Duoderm (Convatec,
Princeton, NJ), Nu Derm (Johnson & Johnson Medical,
Arlington, NJ), Comfeel (Coloplast, Holtedam, Dinamarca)
y Cutinova (Smith & Nephew, Largo, FL), entre otros.
Alginatos
Estn compuestos por fibras polisacridas derivadas de las
algas marinas cafs, con gran capacidad de absorcin (hasta
20 veces su peso en agua). Estn indicadas en heridas
con exudado abundante, con o sin infeccin, y tambin
poseen efecto hemosttico por contener calcio. No deben
ser usados en heridas con poco exudado debido al alto riesgo
de desecarlas.
Algunos ejemplos son: Algiderm (Bard, Murria Hill, NJ),
Algosteril (Johnson & Johnson Medical, Arlington, TX), Nu
Derm Alginato (Johnson & Johnson Medical, Arlington, NJ);
Kaltostat (Convatec, Princeton, NJ) y Curasorb (Kendall
Company, Mansfield, MA).
Apsitos mixtos
Los apsitos mixtos son coberturas con diferentes niveles de
permeabilidad que combinan las caractersticas de distintos
tipos de apsitos. En este grupo se describen los siguientes
apsitos:
Antimicrobianos
Estn diseados para control de infeccin y carga bacteriana.
Son apsitos que se presentan como telas de carbn activado
impregnadas en sales de plata, dentro de una funda de nailon
poroso, como el Actisorb Plus (Johnson & Johnson Medical,
Arlington, TX), o como pelculas no adherentes con plata,
como Atrauman Ag (Hartmann-UciPharma Col.), o como
apsitos de carboximetilcelulosa con plata, como Aquacell Ag
( Convatec, Princeton, NJ). Se utiliza la plata porque posee
ciertas caractersticas especiales que la hacen muy til en el
manejo de heridas infectadas, algunas de estas son: accin
bactericida de amplio espectro, viricida, fungicida, propiedades
antiinflamatorias y neutraliza el mal olor.
45
Hidropolmeros
Son polmeros que poseen gran capacidad de absorcin,
estn hechos de molculas de poliuretano que se expanden
al atrapar el exudado y de una cubierta impermeable de
polivinilo, que forma una barrera protectora. Son ideales para
el manejo ambulatorio de heridas grandes y muy exudativas.
Ejemplos de estos apsitos son: Tiell y Tiell Plus (Johnson
& Johnson Medical, Arlington, TX).
Apsitos de control de metaloproteinasas
Las metaloproteinasas son enzimas involucradas en
muchos procesos patolgicos. Estas enzimas se encuentran
anormalmente elevadas en los pacientes con heridas crnicas
y estancan el proceso de cicatrizacin, manteniendo las
heridas perpetuamente inflamadas. Existen apsitos para
disminuir estas enzimas y estimular el proceso de cicatrizacin.
Como ejemplo est el Promogram (Johnson & Johnson
Medical), compuesto de colgeno y celulosa oxidada que,
al contacto con el exudado de la herida, se convierte en gel;
las metaloproteinasas son inhibidas, se adhieren al apsito
y permiten que los factores de crecimiento acten.
Terapias Complementarias
Adems de los apsitos descritos, actualmente se dispone
de terapias que cumplen con un nivel de evidencia aceptable
para recomendar su uso en la prctica clnica, dentro de las
cuales encontramos terapia con uso de factores de crecimiento
y curacin a presin negativa, siendo esta ltima una de las
ms importantes en nuestro medio.
Curacin a Presin Negativa
El primer artculo que describi el uso de dispositivo de
presin negativa para el manejo de heridas en pacientes se
public hace 13 aos. Su mecanismo de accin se basa en
el uso de presin negativa o subatmosfrica para el manejo
de heridas complejas, que estimula la aparicin del tejido de
granulacin y controla el exudado. La presin negativa sobre
las heridas produce aumento de la mitosis y angiognesis,
lo que permite la contraccin de la herida y la aparicin de
tejido de granulacin.
El sistema VAC (Vacuum-assisted closure) consta de un
conjunto de espumas de poliuretano con caractersticas
especiales y un sistema de reservorio que va conectado a una
mquina de succin que regula las presiones. Dentro de sus
indicaciones destacan: heridas agudas, crnicas, traumticas,
dehiscentes, quemaduras de espesor parcial (en general
no), colgajos, lceras e injertos. Su uso est contraindicado
en: heridas con exposicin de vasos sanguneos, neoplasia
expuesta, osteomielitis, sobre tejido necrtico y en fstulas
no exploradas.

Bibliografa

1. Andrade P, Seplveda S, Gonzlez J. Curacin avanzada de heridas. Revista Chilena de Ciruga. 2004; 56: 396-403

2. MINSAL: Programa de Salud del Adulto. Serie de Guas Clnicas. Manejo y tratamiento de las Heridas y Ulceras. Gua 4, 2000.

3. George Y, Herman U. Antibacterial properties of silver. Am J Infect Dis. 1998; 20; 195-200.

4. L. C. Argenta and M. J. Morykwas, Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience,
Annals of Plastic Surgery, vol. 38, N. 6, pp. 563577, 1997.

5. Vranck M, Slama N, Preuss S. Wet wound healing. Plast Reconstruct Surg. 2002; 110: 1680.

6. Thorne C. Techniques and principles in plastic surgery. En Thorne C, editor en jefe. Grabb and Smithss Plastic Surgery sptima
edicin. Estados Unidos de America: Lippincott Williams & Wilkins; 2014, pp. 61-126.

46
1.6 Suturas
Quinteros JP, Arteaga MJ, Fontbona M.

Introduccin

Dentro de las alternativas que existen para facilitar el cierre
de las heridas est la utilizacin de materiales de sutura.
Podemos definir sutura como cualquier material que utilicemos
para favorecer la cicatrizacin de una herida mediante la
aproximacin de los bordes de la misma, mantenindolos
unidos y disminuyendo la tensin entre estos.
Es as que del punto de vista terico el material ideal de sutura
debera contar con las siguientes caractersticas:
La fuerza tensil consiste en la capacidad de la sutura para
mantener los tejidos unidos, es una medida decreciente y se
expresa en porcentaje de fuerza y en das. La absorcin de
una sutura consiste en el tiempo (das) en que desaparece
completamente el material de sutura, este proceso se basa
en dos fenmenos, hidrlisis o protelisis.
Las propiedades de cicatrizacin varan entre dos tejidos y
es necesario conocerlas para estimar el tipo de sutura que
debemos utilizar:

Estril.
Tejido Tiempo de cicatrizacin (das)
Elevada resistencia a la traccin.

Flexible.

Pequeo calibre y monofilamento. Piel 5-7

Atraumtico.
Mucosa 5-7
Inerte (no debe generar respuesta alrgica ni ser
txico).
Tejido subcutneo 7-14
Mantener su fuerza tensil el tiempo suficiente para que
el tejido cicatrice.
Peritoneo 7-14
Absorbible por el organismo.

Seguridad en los nudos. Fascia 14-28

Que entregue resultados predecibles.

47
Factores que alteran la cicatrizacin:
Factores del Paciente
Edad y peso
Estado nutricional
Deshidratacin
Irrigacin de tejidos
Respuesta inmunolgica del paciente
Enfermedades crnicas
Neoplasias
Clasificacin de materiales de sutura
Segn su origen: naturales y sintticos
Segn su permanencia en los tejidos: absorbibles y no
absorbibles.
Segn la forma en que est constituida la sutura:
monofilamento y multifilamento.
Materiales de sutura naturales absorbibles:
La principal fuente de estos materiales es la serosa intestinal
de bovino. El nombre comercial ms utilizado y el mejor
exponente es el catgut. Al poseer protenas exgenas genera
gran respuesta inflamatoria. El catgut simple mantiene su
fuerza tensil de 7-14 das y se reabsorbe en un periodo de
70 das. La adicin de partculas de cromo prolonga la fuerza
tensil (hasta 28 das), sin embargo, la respuesta inflamatoria
del organismo tiende a generar tejido granulatorio en relacin
con la sutura.
Materiales de sutura naturales no absorbibles:
Entran en esta categora el algodn, lino, seda y acero. Tanto
el lino como el algodn ya no son utilizados y son parte de la
historia, esto principalmente por la gran reaccin inflamatoria
y granulatoria que generaban en los tejidos. La seda es la
nica que an permanece en uso, no genera tanta respuesta
inflamatoria como el lino o algodn, pero tambin tiene el
riesgo de desarrollar granulomas. Estas fibras vegetales se
componen de suturas multifilamento, lo cual facilita que las
bacterias se alojen entre los filamentos. El acero por origen
tambin es natural, pero a diferencia de las fibras vegetales,
este es inerte y posee inmensa fuerza tensil, su uso est
limitado a la ortopedia y el cierre de esternotomas (es decir,
48
Factores de la ciruga
Tipo de Tejido
Longitud y direccin de la incisin
Tcnica de diseccin
Manipulacin de tejidos y hemostasia
Respuesta tisular del tejido
Tcnica de sutura
Tensin de la herida
en la manipulacin de tejido seo).
Materiales de sutura sintticos absorbibles:
Dentro de los multifilamentos el ejemplo ms comn es el
cido poliglactnico (Vicryl). Este tipo de sutura se acerca a
las caractersticas de la sutura ideal, posee gran fuerza tensil
(que se mantiene hasta por 30 das), no genera granulomas
y tiene mnima reaccin inflamatoria. Sin embargo, el hecho
de ser multifilamento genera un efecto de sierra al momento
del pasar por los tejidos. Tiene absorcin completa de 90 a
120 das. Dentro de los monofilamentos existen diferentes
productos como la polideoxanona (PDS), el poligliconato
(Maxon) y la poliglecaprona (Monocryl). Estos materiales
pueden mantener su resistencia tensil cercana a 30% pasado
los 30 das. Los monofilamentos tienen mayor suavidad en
su paso por tejidos, pero son ms complejos de manejar,
pues el material presenta memoria (excepto el Monocryl).
Materiales de sutura sintticos no absorbibles:
Tienen una altsima resistencia tensil, suavidad en su manejo
y mnima reaccin inflamatoria tisular asociada. Los polister
(Ethibond) son multifilamentos por lo que tienen la desventaja
de poseer capilaridad y ser colonizados. El polipropileno
posee gran resistencia y mnima reaccin tisular, incluso
en presencia de infeccin. Por ltimo, estn las poliamidas
(Nylon), que poseen gran capacidad de memoria, pero son
inertes y tienen mnima reaccin tisular.
 CARACTERSTICAS MULTIFILAMENTO MONOFILAMENTO

Naturales absorbibles Catgut -

Naturales no absorbibles Lino, algodn, seda Acero

Ac. poliglactinico, Polideoxanona, poligliconato,
Sintticos absorbibles
Ac. Poligliclico. poliglecaprona.

Sintticos no absorbibles Poliester Polipropileno, poliamidas.

Nomeclatura de medidas de sutura

y agujas
Los materiales de suturas tienen diferentes tamaos
segn el tejido o uso que se les quiera dar. El sistema de
nomenclatura va desde el 7 hasta el 11-0, siendo el 7 el
ms grueso descendiendo hasta el 0, y luego los nmeros
van incrementando nuevamente, pero aso-ciados a un cero
(mientras mayor el nmero de ceros ms delgada es la sutura).
Como referencia un cabello humano tiene un dimetro de
0.1mm y equivale a una sutura 7-0.

Agujas: en la actualidad las agujas vienen con la sutura

incorporada, de esta forma sus partes son la cabeza
(donde se une la sutura), el cuerpo y la punta. La punta, en
lneas generales, se puede clasificar segn su forma en el
corte trasversal, pudiendo ser traumticas o atraumticas.
Existen otras variedades que son subclasificaciones de esta
separacin. El cuerpo posee un radio, dimetro y longitud,
haciendo el smil con partes de una circunferencia. De esta
forma existen curvaturas de , 3/8, , y 5/8 de un crculo.

Uso del material de sutura

Son mltiples los factores por considerar en la seleccin del
material de sutura, tanto de la ciruga como del paciente.
Hay dos factores que deben ser considerados dentro de la
toma de decisin:
Factor cirujano: siendo este el operador y el ejecutor de una
sutura es importante que el cirujano tenga un conocimiento
de los tiempos de cicatrizacin de los tejidos y de las pro-
piedades de las suturas antes de tomar la decisin. De esta
forma, se generan preferen-cias personales que van de la
mano con la experiencia quirrgica.
o ampliar la gama de opciones que el cirujano tenga a su
disposicin al momento de realizar una sutura.
Es as como, por ejemplo, para un mismo tipo de herida en piel
podemos considerar una sutura reabsorbible monofilamento,
pero tambin podemos usar un material no reabsorbi-ble
monofilamento, teniendo en consideracin el retiro posterior
del material. Por estas ra-zones es que no existen indicaciones
absolutas para una sutura y un tejido en particular. Lo que si
existen son lineamientos generales que se pueden tener en
consideracin cuando se elija el material de sutura.

Factor econmico: distintos centros de salud tienen diferentes

presupuestos y acceso a materiales de sutura, lo cual reducir

49
 TEJIDO CARACTERSTICAS MATERIAL DE SUTURA

Epidermis Delgada, densa, firme, Monofilamento absorbible o

depende del cierre de la no absorbible.
dermis.

Dermis Vascularizada, tejido denso, Monofilamento absorbible

lenta recuperacin de fuerza o multifilamento absorbible
tensil. incoloro

Tejido subcutneo Friable, pobremente irrigado. Multifilamento absorbible.

Cierre de fascia superficial
(scarpa).

Fascia muscular Denso, fibroso conformando Monofilamento absorbible grueso,

lminas de tejido. Fuerza tensil multifilamento absorbible. Mo-
40% (mes) 65%(3 meses) 80% (9 nofilamento no absorbible.
meses).

Puntos de Sutura

Punto simple

Con las pinzas de diseccin se eleva uno de los bordes de la

herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja
desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipoder-mis).
Se tira del extremo del hilo con la aguja hasta dejar un cabo
distal corto. En el otro borde se realiza la misma operacin,
pero pasando el hilo desde el interior al exterior. Los puntos
deben ponerse a unos 4 o 5 milmetros del borde de la herida
y se deben espaciar entre ellos unos 6 a 8 milmetros.

Punto Simple

50
Punto intradrmico

Se trata de unir la piel (dermis), sin sacar el hilo al exterior. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para
que salga por la dermis, debajo de la superficie cutnea. Se vuelve a introducir por el otro labio de la herida, pero en esta
ocasin desde arriba hacia abajo. Si utilizamos hilo reabsorbible, se anuda dejando los nudos por debajo de la hipodermis.
Cuando utilizamos hilo no absorbible (monofilamento 2-0 o 3-0), los extremos que-dan por fuera de la piel. Cuando se vaya
a retirar la sutura, se corta uno de los cabos a nivel de la piel y se saca tirando del otro extremo.

Punto Intradrmico
Punto Donati

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve
a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de to-da la herida hasta el punto origen, pero de forma ms profunda. Se
mantiene la misma direccin en los cuatro puntos.

Punto Donati

51
Sutura de esquina

Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La
aguja se lleva a la punta del colgajo por la hipodermis y se atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al
punto de entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza
el nudo. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales.

Punto de Esquina

52
 Nudo Quirrgico Cuadrado

Nudo quirrgico simple con las manos

Primera alternativa (anudando con mano derecha):

1. Se sostiene el hilo corto entre el pulgar y el dedo medio quedando el hilo sobre la cara lateral del ndice (mano derecha).

2. Colocar el hilo largo (mano izquierda) en la cara medial del hilo que se sostiene con la mano derecha.

53
3. Flectar el ndice derecho enganchando el hilo largo por palmar. Extensin parcial del ndice derecho para que su cara
medial encuentre el hilo corto. Extensin completa del ndice derecho, liberando el hilo corto para sujetarlo entre el dedo
ndice y medio.

4. Ajustar el nudo traccionado los hilos y conduciendo el nudo con el ndice.

54
Segunda alternativa (anudando con mano derecha):

1. Palma derecha hacia arriba, sosteniendo el hilo corto entre el ndice y el pulgar.

2. Posicionar el hilo largo sobre la cara lateral del dedo medio derecho cruzando el hilo largo por sobre el corto a nivel de
los dedos anular y meique. Flexionar el dedo medio derecho para enganchar el hilo largo.

55
3. Continuar la flexin del dedo medio derecho para enganchar el hilo corto con el dorso del dedo. Extensin del dedo medio
derecho asegurando el hilo corto entre el dedo medio y anular derecho. Se suelta el hilo corto desde el pulgar e ndice.

4. Traccin de los hilos.

56
Nudo quirrgico simple con portabistur
Al hacer un nudo con el porta, se pasa el punto dejando el
cabo distal corto. Soltamos la aguja y cogemos el extremo
del hilo con la aguja, con la mano izquierda (primera imagen).
Colocamos el porta encima del hilo (extremo con aguja) y
rodeamos el porta con el hilo dos veces. Se toma el cabo
distal del hilo con la punta del porta y pasamos el extremo
del hilo a travs del lazo para hacer la primera lazada. Se
57
aprieta la lazada cruzando las manos (segunda imagen). A
continuacin, se repite otra lazada (rodeando el porta con el
hilo en direccin opuesta al nudo previo) con el porta sobre
el mismo extremo, pero se aprieta sin cruzar las manos y as
sucesivamente. Por lo general son 3 veces en total que se
realiza la maniobra.
 Bibliografa

1. Rappaport J. Materiales de sutura. En Burdiles P. Fundamentos del cuidado quirrgico. Santiago, Chile: Mediterrneo; 2011, pp.
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Amrica: Lippincott Williams & Wilkins; 2014, pp. 171-222.

3. Trott A. Instruments and suture materials. En Trott A. Wounds and Lascerations Emergenct Care and Closure. Tercera edicin
Editrial Estados Unidos de Amrica: Elservier Mosby; 2005, pp. 93-106.

4. Catlogo de suturas reabsorbibles de la empresa Ethicon de Johnson & Johnson disponible en: http://www.ecatalog.ethicon.com/
sutures-absorbable.

5. Catlogo de suturas no absorbibles de la empresa Ethicon de Johnson & Johnson disponible en: http://www.ecatalog.ethicon.
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6. Trott A. Basic laceration repair: Principles and Techniques. En Trott A. Wounds and Lascerations Emergenct Care and Closure.
Tercera edicin Editrial Estados Unidos de Amrica: Elservier Mosby; 2005, pp. 119-134.

7. Giddings F. One-Handed Square Knot. En Giddings F. Surgical Knots and Suturing Techniques. Segunda edicin. Fort Collins
Colorado: Giddings Studio Publishing; 2002, pp. 7-12.

58
1.7 Abordajes Quirrgicos
Werner K, Arteaga MJ, Devaud N.

La eleccin de la va de abordaje en cualquier ciruga es

fundamental para la adecuada exposicin del campo quirrgico
que permita asegurar el control total del procedimiento
realizado logrando el xito de la ciruga y un posoperatorio
favorable.

El abordaje debe considerar la patologa, la tcnica quirrgica,

la exposicin y comodidad del cirujano.

Abordajes Torcicos

ANATOMA DE LA PARED TORCICA TORACOTOMAS

La pared torcica est formada por la parrilla costal, los
msculos intercostales, fascias, tejido subcutneo y piel.
Posee una forma abovedada que proporciona rigidez y
proteccin a los rganos intratorcicos.
La caja torcica incluye 12 pares de costillas y cartlagos
asociados, 12 vrtebras torcicas y el esternn. Los espacios
intercostales son aquellos que separan las costillas entre s y
se denominan segn la costilla que forma el borde superior
del espacio. Estos estn ocupados por msculos y el paquete
vasculonervioso dispuesto adyacente al borde inferior de las
costillas.
Los msculos de la pared torcica son: pectoral mayor, pectoral
menor, serratos, elevadores de las costillas, intercostales,
subcostales y transverso del trax.
Las toracotomas son incisiones utilizadas para acceder
a los rganos torcicos. Una incisin adecuada provee
exposicin satisfactoria, mientras que minimiza el dao de
costillas, cartlago, msculos y nervios intercostales. Las
toracotomas son procedimientos dolorosos, por lo que es
necesario considerar analgesia perioperatoria 8,10,11.
El dolor posoperatorio, adems del acto quirrgico asociado a
la toracotoma, produce un fenmeno restrictivo respiratorio,
lo cual puede conducir a complicaciones graves y condicionar,
por tanto, la recuperacin del paciente. Es por ello que en
la planificacin de una ciruga a travs de una toracotoma
debe incluirse pruebas respiratorias funcionales como la
espirometra.

En cuanto a la inervacin, la pared torcica posee 12 nervios

espinales torcicos que se dividen en ramos anterior y posterior.
Los anteriores de T1-T11 forman los nervios intercostales y
el ramo de T12 el nervio subcostal. Los ramos posteriores
van al dorso.

Por ltimo, la irrigacin arterial de la pared torcica proviene de

la aorta torcica mediante las arterias intercostales posteriores
y subcostal, de la subclavia por medio de la torcica interna
(mamaria interna) y de la arteria axilar a travs de la torcica
superior y lateral.

59
 Incisin anterior: Provee acceso ilimitado para el hilio
ipislateral (10). Se usa ocasionalmente para acceder
al pericardio, biopsia pulmonar de lobos inferiores. El
paciente se pone en posicin supina con elevacin en
el lado que ser intervenido. Se realiza una incisin
inframamaria desde el borde del esternn hasta la
lnea axilar anterior para ingresar al trax por el cuarto
o quinto espacio intercostal. El pectoral mayor es
dividido hacia superior de la incisin para prevenir
solapamiento de las suturas. Es necesario tomar en
cuenta la cercana de la arteria mamaria interna con
el esternn, para evitar sangrado. El pulmn ipsilateral
debe ser desinflado antes de ingresar al trax 9,10,11.

Incisin posterolateral: Es utilizada en ciruga de

pulmn y mediastino, en el lado izquierdo es usada
para procedimientos de aorta descendiente y en el lado
derecho ofrece acceso a trquea intratorcica y esfago
alto y medio. La incisin es de gran tamao, comenzando
por posterior en el borde inferior de la escpula hasta
el surco mamario por anterior. Es necesario movilizar
el latissmus dorsi hacia inferior para una recuperacin
funcional mxima. La divisin intercostal es amplia desde
anterior a posterior. Es posible dejar el serrato anterior
intacto, al retraerlo hacia arriba y adelante. Para aumentar
la exposicin, es posible retraer un segmento corto de
costilla.

Complicaciones: adems de neumotrax, las complicaciones producidas por las toracotomas incluyen: infeccin, hemorragia
y falla respiratoria. El dolor posoperatorio es comn y puede ser intenso, llegando a requerir opioides, y puede interferir con
la recuperacin de la funcin respiratoria9.

60
 Abordajes Abdominales

ANATOMA DE LA PARED ABDOMINAL

Lmites

Superior: proceso xifoides y reborde costal de la 7.a a

10.a costillas.

Inferior: borde superior de huesos plvicos.

Estructuras de la pared

Piel.
Tejido subcutneo (fascia de Scarpa).
Msculos.
Aponeurosis.
Fascia transversa.
Tejido preperitoneal.
Peritoneo.

Msculos

Recto abdominal.
Oblicuo externo.
Oblicuo interno.
Transverso abdominal.
Piramidal*.

61
Anatoma de la pared abdominal

62
Inervacin: Tanto la piel como los msculos de la pared
abdominal anterior estn inervados por los nervios
toracoabdominales de T7-T12 y L1. De T7 a T11 corresponden
a nervios intercostales, T12 corresponde al nervio subcostal,
y L1 se expresa mediante los nervios iliohipogstrico y nervio
ilioinguinal.
Irrigacin:
Superficial: Arteria musculofrnica por superior;
arteria epigstrica superficial y arteria circunfleja
ilaca superficial por inferior.
Profunda: Arteria epigstrica superior, arterias
intercostales 10 y 11 por lateral, y arterias epigstrica
inferior y circunfleja ilaca profunda por inferior.
Reparos por considerar:
Es posible extender la incisin hasta el proceso xifoides
y el pubis para aumentar la exposicin de la cavidad
abdominal. La correcta ubicacin de esta incisin permite
su uso para cualquier ciruga intraabdominal. Una de
sus ventajas frente a la incisin de lnea media es la
menor incidencia de hernias o dehiscencia. Sus mayores
desventajas son que requiere mayor tiempo para su
realizacin y presenta mayor riesgo de dao de nervios
y vasos sanguneos.
Para recto (incisin de Battle): Se realiza una incisin en
el borde lateral del recto, el cual es retrado lateralmente.
Esta incisin es de uso infrecuente para apendicectoma y
drenajes de abscesos plvicos. Su uso es limitado porque
causa denervacin del recto, resultando en parlisis y,
finalmente, en atrofia muscular. La extensin de esta
incisin no debe ser ms de dos dermatomos para prevenir
debilidad de la pared abdominal.

Lnea alba: Es la fusin medial de la vaina superficial

y profunda del musculo recto abdominal. Esta vaina se
compone de las aponeurosis de los msculos oblicuo
externo, oblicuo interno y transverso abdominal. Va
desde el proceso xifoides hasta la snfisis pbica.

Lnea semilunar: Lmite msculo aponeurtico del

msculo transverso. Posee una forma curva cncava
hacia adentro.
Inervacin: Tanto la piel como los msculos de la pared
abdominal anterior estn inervados por los nervios
toracoabdominales de T7-T12 y L1. De T7 a T11 corresponden

LAPAROTOMAS

Verticales:

Lnea media: Provee un acceso rpido y simple a la

cavidad abdominal, incluido el retroperitoneo. En esta
ubicacin solo hay ramas terminales de vasos y nervios,
por lo cual se minimiza el riesgo de hemorragia y de lesin
nerviosa5. Se realiza una incisin en la lnea media,
que anatmicamente corresponde a la lnea alba, a la
altura requerida segn el sitio que se quiera intervenir. Laparotomas verticales
Se debe atravesar piel, tejido subcutneo, lnea alba,
grasa periperitoneal y peritoneo. A nivel supraumbilical
da acceso a hiato esofgico, esfago abdominal, nervio
vago, estmago, duodeno, vescula biliar, pncreas y
bazo. A nivel infraumbilical provee buena exposicin
para colon sigmoides, recto y rganos plvicos. Una de
sus mayores ventajas es que se puede extender tanto
hacia arriba como hacia abajo para mayor exposicin.

Paramediana: Es una incisin vertical a 2,5-4 cm de la

lnea media. Se debe atravesar piel, grasa subcutnea,
lmina anterior de la vaina de los rectos, luego se
divulsiona el recto lateral y, finalmente, se atraviesa la
lmina posterior de la vaina de los rectos y el peritoneo.

63
Transversas:

Son incisiones en sentido transverso al abdomen y se

clasifican segn su ubicacin respecto al ombligo: supra o
infraumbilical. La incisin atraviesa piel, tejido subcutneo,
capa muscular (que es variable segn el sitio operatorio),
grasa periperitoneal y peritoneo. Su tamao y ubicacin
dependen del procedimiento por realizar. Tienen como ventaja
la posibilidad de extenderse o agregarse una incisin vertical
para mejor exposicin de la cavidad.

Pfannenstiel: Generalmente, se usa para procedimientos

ginecolgicos y en hombres para procedimientos
urolgicos. Se realiza una incisin transversa que
comienza en las crestas interespinosas, con su centro
a 5 cm de la snfisis del pubis. Se atraviesa piel, tejido
subcutneo, lmina anterior de vaina de los rectos, se
divulsiona el recto abdominal hacia lateral y el peritoneo
es abierto verticalmente en la lnea media, siempre res-
petando la vejiga. La exposicin es limitada a la pelvis,
por lo que no debe usarse esta incisin cuando podra
ser necesario un procedimiento fuera de ella.

Rockey-Davis: Usada principalmente para

apendicectomas o cecostomas con un resultado ms
esttico que la incisin de Mc. Burney. Se toma como Laparotomas transversas
referencia el punto de Mc Burney, unin entre 1/3 lateral
y 2/3 mediales de una lnea trazada entre el ombligo y
la cresta ilaca superior. Se escinde de forma transversa
la piel, tejido subcutneo y la aponeurosis del msculo
oblicuo externo. Los msculos oblicuo interno y transverso
son separados en direccin de sus fibras. Finalmente, se
abre la fascia transversa y el peritoneo segn la exposicin
necesaria para realizar el procedimiento.

64
Oblicuas:

Mc Burneys: Es una incisin oblicua localizada en el

punto de Mc Burney. Se atraviesa piel, tejido subcutneo,
luego se separan las fibras de los msculos oblicuo
externo, oblicuo interno y transverso abdominal. La fascia
transversa y el peritoneo son escindidos en forma paralela
a la incisin. Este abordaje entrega excelente exposicin
del cuadrante inferior ipsilateral, por lo cual es ideal
para apendicectomas. Tambin es posible utilizarla para
drenaje de abscesos plvicos. Es discutido su resultado
esttico en comparacin con la incisin de Rockey Davis.

Subcostal unilateral (Koscher): Su mayor uso es para

ciruga vesicular, heptica y biliar en el lado derecho y
para esplenectomas en el lado izquierdo. La incisin
comienza 2,5-5 cm por debajo del proceso xifoideo y
se extiende hacia lateral aproximadamente 2,5 cm bajo
el reborde costal. La incisin no debe ser muy cerca
del reborde costal para poder reparar hernias que
podran formarse. Se atraviesa la lmina anterior de
la vaina de los rectos y se divide el recto abdominal.
Los otros msculos son separados lateralmente. Se
atraviesa la fascia transversa y, finalmente, el peritoneo.

Subcostal bilateral (Chevron): Permite excelente

exposicin del hemiabdomen superior, por lo que es
prctica para gastrectomas totales, exposicin de
ambas glndulas adrenales, resecciones hepticas Laparotomas Oblicuas
mayores, cirugas pancreticas y trasplante heptico.

65
 Abordajes Laparoscpico
El abordaje laparoscpico es un acceso mnimamente invasivo
a la cavidad abdominal que utiliza un laparoscopio y pequeas
incisiones. Sus principales beneficios son el menor tiempo
de recuperacin y, por lo tanto, menor estada hospitalaria,
menor dolor posoperatorio y mejores resultados estticos. Por
otra parte, sus limitaciones se fundamentan principalmente
en el alto costo y disponibilidad de los equipos.
Para su realizacin se necesitan equipos e instrumentos
especficos y un adecuado entrenamiento del cirujano para
que su uso sea ptimo, adecuado y eficaz.
trocar a ciegas. El acceso abierto consiste en la
entrada directa del trocar a la cavidad sin crear
neumoperitoneo. La tcnica ms utilizada es la de Hasson.
Visualizacin de la cavidad: se requiere de una fuente luz
(halgena o xenn), una fibra ptica que es un conductor de
luz formado por un haz de fibras de vidrio, un laparoscopio
(variedad de ngulos: 0, 30, 45), una cmara de video
y un monitor. Todos estos elementos permiten transmitir
la imagen al cirujano, el cual debe asegurarse de realizar
un balance de blancos antes de comenzar la ciruga.

Pasos para ciruga laparoscpica Procedimiento quirrgico: existen diversos tipos de

instrumental laparocpico dependiendo de la ciruga que
Preparacin del paciente: ayuno preoperatorio, se realiza. Los ms utilizados son: pinzas (Maryland,
preparacin intestinal de ser necesaria, vejiga vaca, de agarre etc.), tijeras, ganchos de diseccin o Hook,
tomando la precaucin de que el paciente orine antes clipadoras, cnula de aspiracin-irrigacin, porta agujas.
del pabelln o mediante una sonda Foley y una sonda
nasogstrica para evitar la distensin gstrica. Por
ltimo, es fundamental un correcto posicionamiento del
paciente y de los equipos para llevar a cabo la ciruga.

Distencin del abdomen: el objetivo es crear una

cavidad real en el espacio virtual del abdomen. Esto se
logra mediante la insuflacin controlada de la cavidad
abdominal con anhdrido carbnico que separa la pared
abdominal y colapsa el intestino. Para esto se utiliza
un neumoinsuflador electrnico que inyecta CO2 a una
presin y flujo predeterminado, el cual mantiene la presin
intraabdominal (PIA) constante compensando las fugas
de CO2. Estos insufladores poseen sensores de PIA que
detienen automticamente el flujo cuando se alcanza
la PIA establecida (PIA normal de 5 a 7 mm de Hg;
Objetivo de insuflacin con CO2 de 12 a 15 mm de Hg).

Los principales riesgos de la insuflacin de la cavidad

abdominal son: aumento de la presin de va area,
disminucin de la tensin arterial de oxgeno con
aumento del CO2 arterial, disminucin del retorno venoso
(especialmente cuando se excede la presin de la vena
cava inferior = 12 mm de Hg), arritmias por hipercapnia,
embolia gaseosa y bradicardia por distensin del peritoneo.
En cuanto a la eleccin del gas por inyectar, se
prefiere el CO2 por sobre el O2 o N2O por ser 200
veces ms difusible, poseer una rpida eliminacin
a travs de los pulmones y no ser combustible.

Generalmente, para la insuflacin se utiliza la aguja de

Veress que consiste en una aguja biselada y filosa de 2 mm
de dimetro que posee un sistema retrctil que retrae la punta
al ejercer presin sobre la pared abdominal. Esto permite
disminuir el riesgo de perforacin incidental con la aguja.

Acceso a la cavidad abdominal: puede ser abierto

o cerrado, este ltimo corresponde a la insuflacin
de CO2 con aguja de Veress y luego introducir el

66
Usos comunes de ciruga laparoscpica

Colecistectoma (tcnica americana): El primer trocar,

usualmente de 10 mm se coloca a travs del ombligo,
aunque esto puede variar en pacientes obesos mrbidos o
con cirugas abdominales previas. A travs de este trocar
se inserta un laparoscopio de 10 mm. Se puede utilizar
un laparoscopio con un ngulo de 30 para mejorar la
visin de la va biliar. El segundo trocar, de 10 mm, se
inserta en el epigastrio sobre la lnea media, angulado
hacia la vescula. Este trocar debe caer en el lmite inferior
del hgado. El tercer trocar, de 5 mm, generalmente es
colocado 2-3 cm debajo del reborde costal en la lnea medio
clavicular. El cuarto trocar, de 5 mm, tiene una posicin
variable, pero generalmente es colocado en la lnea axilar
anterior centmetros por debajo del fondo de la vescula.

Colecistectoma Laparoscpica Americana

Colecistectoma (tcnica francesa): Esta tcnica tiene

algunas caractersticas que la diferencian de la tcnica
americana. La posicin del paciente es en doble acceso,
el paciente en decbito dorsal, con las extremidades
inferiores en abduccin. Esto tiene como finalidad que la
posicin del cirujano sea entre las extremidades inferiores
del paciente. El primer trocar, 10 mm, se ubica en posicin
umbilical, por donde se introduce el laparoscopio. El
segundo trocar, 5 mm, se ubica en flanco derecho, por
fuera de la vaina de los rectos a nivel de la lnea umbilical.
El tercer trocar, 5 mm, se ubica en epigastrio a 1-2 cm
del reborde costal, a la derecha de la lnea media. El
cuarto trocar, 10 mm, se ubica en flaco izquierdo, por
fuera de la vaina de los rectos a nivel de la lnea umbilical.

Colecistectoma Laparoscpica Tcnica Francesa

67
 Apendicectoma: Se inserta un trocar de 10 mm a nivel
umbilical y luego otros 2 trocares de 5 mm, uno en la
regin suprapbica y otro en fosa ilaca izquierda lateral
a la vaina de los rectos. La ubicacin de estos ltimos
puede variar segn la preferencia del cirujano. La posicin
ideal del paciente es en Trendelenburg y lateralizado a
la izquierda.

Apendicectoma Laparoscpica

68
 Bibliografa

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2013.

69
70
1.8 Drenajes Quirrgicos
Marn D, Pizarro MJ, Court F.

Introduccin

El drenaje es un dispositivo mediante el cual se busca dar
salida y evitar el acmulo de secreciones desde una cavidad
natural o creada posterior a una intervencin quirrgica.
Su finalidad es servir como testigo de una posible filtracin
o simplemente vaciar el contenido y evitar su acumulacin y
posible complicacin como un hematoma, seroma, absce-so,
bilioma, urinoma, etc.
El uso de drenajes est aprobado en mltiples condiciones
mdicas y es controversial en otras. Nadie discute la real
necesidad de drenar un neumotrax, hemotrax o un empiema
pleural, pero hoy en da dejar drenaje en una colecistectoma
resulta muy controvertido, pese a haber sido durante muchos
aos un procedimiento habitual.
El drenaje si bien puede evitar posibles infecciones, tambin
puede ser la puerta de entrada a estas, de tal forma que
resulta muy importante el criterio y la experiencia del cirujano
en su uso.
Una vez producida una infeccin, el drenaje es la mejor
opcin de manejo de una coleccin sptica. As es como se
ha desarrollado la radiologa intervencionista, mtodo que
busca evitar la reintervencin de un paciente con una coleccin
sptica mediante colocacin de un drenaje guiado bajo visin
de TAC, evitando as el dao de estructuras vecinas. Cuando
el drenaje se realiza mediante ciruga tradicional existen altas
probabilidades de dao no deseado de estructuras vecinas a
la zona de la coleccin, provocando filtracin de anastomosis,
sangramiento y fistulas por lesin de rganos en un terreno
muy inflamado.
Los drenajes deben cumplir ciertas condiciones que los hacen
seguros:
Blando y de superficie suave, de forma que se deslice
sin dificultad evitando el dao en estructuras vecinas al
momento de ser retirado.
Buena permeabilidad, para que no se obstruyan.
Inerte, para que no irrite mientras est presente dentro
del cuerpo.
Idealmente radiopaco, para ser controlado mediante
imgenes.

Indicaciones de uso de Drenaje

Evacuar colecciones de lquidos, gas u otro material

en el interior de una cavidad o espacio del cuerpo.

Prevenir la potencial acumulacin de lquido o gas

u otro material en una cavidad o espacio del cuerpo.

Actuar como testigo en la aparicin de una posible fistula

y generar un trayecto controlado hacia el exterior evitando
la acumulacin de secreciones en la cavidad o espacio
del cuerpo donde esta se produce (anastomosis). Muchas
veces, esto permite el manejo de la fstula y evita una
reintervencin quirrgica.

71
 Clasificacin
Se pueden clasificar de muchas formas, sin embargo, el
que se usa con mayor frecuencia es el sistema de drenajes
abiertos o cerrados.
Lo anterior se refiere a si el circuito queda en cada libre
a un sistema recolector simple o a un dispositivo cerrado
generalmente a presin negativa.
La importancia de esta clasificacin est en la posibilidad
que el drenaje no solo sirva como una puerta de salida, sino
que se transforme en una puerta de entrada de infecciones
va ascendente retrgrada con grmenes intrahospitalarios.
Esto cobra especial importancia en cirugas limpias que
han usado un sistema de drenaje (derrame pleural, cirugas
plsticas, hernias, etc.).
Existen muy variados tipos de drenajes y depende del uso,
lugar y forma de instalar (percutnea o abierta), lo que
finalmente va hacer elegir el drenaje que se va a usar.
Penrose: es un tubo de ltex o silicona, blando de paredes
colapsables. Es muy utilizado. Su capacidad de drenar
depender del rea de superficie en contacto, adaptndose
en funcin de la herida, ya que el principal mecanismo
de drenaje es la capilaridad. Se usa generalmente en
colecciones infectadas. Es un drenaje abierto que drena
a la superficie sin un colector. De muy difcil manejo
porque ensucia mucho y requiere de curaciones
frecuentes cuando existe un volumen importante de
secreciones. No recomendable en heridas limpias.
Tubular: tubo de dimetro variable, confeccionado de
caucho, latex o silicona. Hoy casi se usa exclusivamente
de silicona por la mayor frecuencia de alergia al ltex. Es
una estructura tubular semirrgida que permite atravesar
planos profundos hasta peritoneo sin colapsar. Drena por
cada libre y permite el uso de colector. Se debe fijar a la
piel con sutura. Una variedad de este es el drenaje Blake,
tubo de silicona ms flexible con varios canales que
permite el drenaje por capilaridad y conexin a un sistema
de presin negativa, lo que lo transforma en un circuito
cerrado. Se usa principalmente en ciruga abdominal.
Sonda T o de Kher: es un tubo de silicona o goma
en forma de T. Se utiliza en ciruga de vas biliares.
Sus dos extremos cortos se ubican en la va biliar,
mientras el extremo largo queda hacia el exterior.
Acta a cada libre a un colector, es un drenaje abierto.
Pig-Tail: drenaje tubular delgado, con sus dos
extremos enroscados (de ah proviene su nombre),
con multiperforaciones que se ubican a nivel de la
pelvis renal y el otro en vejiga, permitiendo drenar
una va urinaria obstruida por un clculo, estenosis,
tumor, compresin extrnseca o proteger una
anastomosis reciente. Ambas puntas enroscadas
72
tambin impiden su retiro accidental. Este drenaje
queda dentro del cuerpo, no est conectado al exterior.
Drenaje percutneo: muy semejante al anterior. Es un
tubo de dimetro variable (se miden en French), pero
con un solo extremo tipo pigtail que es el que queda
hacia el interior. Lo colocan de manera percutnea los
radilogos intervencionistas bajo visin tomogrfica.
Se usan para drenaje de colecciones intracavitarias,
evitando con ello recurrir a una intervencin quirrgica
mayor. Drenan a un sistema colector a cada libre
inicialmente cerrado, pero en forma habitual se debe
permeabilizar para evitar su obstruccin, convirtindolo
en un sistema abierto. Este tipo de drenaje hoy es muy
utilizado y ha evitado muchas reintervenciones quirrgicas
disminuyendo la morbimortalidad asociada a esas cirugas.
Drenaje de Jackson-Pratt: es drenaje plano,
suave y con lumen multiperforado conectado a una
silicona por donde se exterioriza a un bulbo colpsable
que permite generar presin negativa de manera
constante y acta, a la vez, como sistema colector.
Redn: tubo de polietileno rgido, no colapsable,
multiperforado y cobertura interna anticoagulable.
Habitualmente conectado a un sistema colector que
es, a la vez, su reservorio, de estructura colapsable,
permitiendo un vaco con presin negativa permanente
mediante un mecanismo de resorte (Hemovac,
Hemosuc). Se utiliza en profilaxis de hematoma
y seroma en cavidades amplias con gran diseccin.
Tubo pleural: drenaje tubular rgido, con un extremo
multiperforado de dimetro variable, dependiendo si es
un adulto o nio. Se utiliza en cualquier tipo de ocupacin
pleural o ciruga torcica. Se conecta a una trampa de
agua y red central de aspiracin ajustando presin de
aspirado en cmH2O. El ms usado actualmente es el
Aquaseal.
Irrigacin/aspiracin: variante de los drenajes
anteriores que permiten infundir fluidos para lavar el
sitio de la coleccin y, simultneamente, aspirar el
lavado. Utilizados principalmente cuando se requiere
remover detritus o evitar obstruccin del drenaje.
Babcok, sistema de drenaje aspirativo que se
construye usando dos drenajes tubulares de distinto
dimetro. El menor va dentro del mayor, ambos con
multiperforaciones en el extremo que queda dentro del
paciente. Es principalmente aspirativo, pero tambin
permite irrigar. Se usa para mantener la cavidad interna
seca de las secreciones y evitar que estas hagan dao
a las estructuras internas por su poder ltico (fstulas de
lquido con contenido gstrico, pancretico o biliar).
 Manejo de Drenajes Quirrgicos

Su manejo es de responsabilidad del cirujano.
Las indicaciones variarn segn el modelo utilizado.
Debe medirse el dbito y evaluar las caractersticas
del contenido que sale por el drenaje,
especificando si ha existido algn cambio en este.
Evaluar la indemnidad de sitio de salida y del circuito.
Los criterios que toman en cuenta para decidir el
momento de retiro del drenaje son:
A) Calidad del exudado: observar si es seroso,
serohemtico, hemtico franco, bilioso, bilipus,
purulento, fecalodeo.
B) Dbito: hay que considerar la cantidad de exudado
que se drena, su descenso progresivo o aumento.

Ver si hay dolor referido por paciente. C) Ubicacin: dependiendo de la cavidad en la que se
encuentre.
Cuando existe ms de un drenaje debe existir
Estos criterios deben considerarse en conjunto, en general
una correcta identificacin y numeracin de
los drenajes se retiran cuando el exudado es seroso o
estos, conociendo su ubicacin precisa.
serohemtico y el dbito es el mnimo fisiolgico, sin
embargo, todos estos factores varan dependiendo de la
Cuando el volumen diario de un drenaje es elevado,
cavidad que est siendo drenada.
es de vital importancia asegurar su reposicin por
va oral o endovenosa segn corresponda,
evitando desbalances hidroelectroltico s.

La permanencia de cada drenaje depender del tipo de

ciruga, razn de instalacin, caractersticas del lquido
drenado y de la evolucin del paciente. Solo al cirujano
le corresponde tomar la decisin del retiro del drenaje.

Complicaciones y Riesgos de los

Drenajes
Se debe destacar que los drenajes no sustituyen una tcnica Habitualmente secundario a incisiones muy amplias para
quirrgica adecuada, tampoco compensan las transgresiones exteriorizar el drenaje.
de los principios bsicos (asepsia, hemostasia). Como Fstulas.
todo procedimiento quirrgico existen ciertos riesgos y Necrosis cutnea local. Por isquemia o accin del
complicaciones asociados, por lo que estos deben ser retirados contenido drenado.
al tiempo adecuado sin prolongar su uso innecesariamente, Prdida del drenaje dentro de la cavidad al momento del
reevaluando a diario su utilidad. retiro (ruptura) o desplazamiento por mala fijacin.
Trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar
Falla del drenaje: puede ocurrir por mala seleccin del secundario a inmovilizacin y reposo prolongado que
drenaje, mal posicionamiento o mal manejo posoperatorio genera un drenaje complejo.
de este.
Infeccin retrgrada: debido a que el drenaje constituye
una comunicacin entre una cavidad corporal estril y
el medio exterior.
Dolor: principalmente en drenajes rgidos y ubicaciones
especficas.
Reaccin a cuerpo extrao.
Compresin o lesin (perforacin o erosin) de estructuras
vecinas.
Sangrado de la incisin (puede ser hacia dentro o fuera
de la cavidad).
Obstruccin del sistema de drenaje.
Desplazamiento por mala fijacin.
Hernias o eventraciones por el orificio de salida.

73
 Bibliografa

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74
1.9 Ostomas
Vergara R, Bachelet C, Gellona J.

Definicin

Una ostoma es la derivacin quirrgica de un rgano al

exterior por un punto diferente al orificio natural, pudiendo
comprometer el aparato digestivo, respiratorio y/o urinario,
recibiendo distintos nombres segn la porcin comprometida
(ileostoma, colostoma, nefrostoma, gastrostoma, etc.). Se
suelen realizar con la finalidad de suplir las vas naturales de
excrecin o de alimentacin cuando estas se ven interrumpidas
por distintas razones y segn el tiempo de permanencia de
la ostoma sern clasificadas como temporales o definitivas.

Gastrostoma

Est indicada en pacientes que son incapaces de alimentarse

por va oral, ya sea por una prdida de la capacidad de
deglucin o por un trastorno de esta. Se realiza una
comunicacin del lumen gstrico con el exterior a travs de
una sonda. Este procedimiento puede ser realizado de forma
abierta, laparoscpica o endoscpica.

Gastrostoma percutnea endoscpica

Se puede realizar bajo anestesia general, sedacin o

anestesia local.

En primer lugar, se realiza una endoscopa digestiva alta

para asegurar que no existan obstculos anatmicos
al procedimiento. Con el endoscopio en el estmago
se presiona la pared gstrica para quedar en contacto
con la pared abdominal y mediante la transiluminacin
el ayudante localiza el sitio de la gastrostoma.

Una vez identificado el sitio de puncin, se trabaja bajo

tcnica estril. Se lava la zona y se inyecta Lidocana en Gastrostoma
el plano superficial y profundo. Se realiza una pequea
incisin de 1 cm y se introduce un trocar por el cual se
pasa una gua metlica que se toma con el endoscopio.

Luego, se retira el endoscopio con la gua y a travs de esta

se enhebra la sonda de gastrostoma, la que se desplaza
al polo abdominal para luego atravesar hacia el exterior.

Finalmente, se infla el baln que acta como anillo interno

y se instala un anillo de seguridad externo que se fija a
la piel.

75
Cuidados

Los principales objetivos son: asegurar que el anillo externo

est bien instalado para evitar compresin del tejido entre
el anillo interno y externo, mantener limpio el sitio de la
gastrostoma y permeabilizar la sonda para evitar obstruccin.

Correcta instalacin: el anillo externo debe quedar

posicionado de tal forma que permita un movimiento
de introduccin/retiro de 1 o 2 cm. Si el tejido entre
ambos anillos se comprime puede generar necrosis
por compresin o rotura del tracto de la gastrostoma.

Cuidado de la herida: habitualmente, se realiza aseo

de la herida con suero fisiolgico y luego se cubre con
gasas limpias. Evitar manipulacin constante de la herida.

Obstruccin: generalmente, se produce secundario a

medicamentos o nutricin que se pasan por la sonda.
Todos los medicamentos deben ser administrados en su
forma lquida o disueltos en agua y pasar 20 cc de agua
luego de estos. Si se genera una obstruccin el primer
paso es permeabilizar la sonda con una jeringa de 60 ml
utilizando agua tibia.
La nutricin enteral se inicia al da siguiente,
mientras que agua y medicamentos se pueden
administrar luego de 4 horas del procedimiento. Ubicacin ideal de las ostomas

Ileostoma

Es la exteriorizacin de la porcin distal del leon hacia la pared Indicaciones

abdominal. Su principal dificultad radica en que el contenido
intestinal es ms irritante y rico en enzimas proteolticas por Proteccin de anastomosis a distal.
lo que puede daar la piel alrededor del ostoma. Por esta Manejo de filtraciones de anastomosis.
razn, la ileostoma fue viable cuando Brooke en los aos Cncer.
50 describi la tcnica para lograr una ileostoma protruida, Perforacin intestinal.
donde el contacto entre el contenido y la piel fuese mnimo. Obstruccin intestinal.
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa,
El sitio de eleccin suele ser el cuadrante inferior derecho del enfermedad de Crohn).
abdomen por debajo del ombligo a travs del msculo recto Traumatismos.
abdominal, si trazamos una lnea imaginaria entre la espina Pos proctocolectoma.
ilaca y el ombligo, el sitio de eleccin es en la unin del
tercio medial con los dos tercios laterales. En este punto se
encuentra lejano al ombligo, cicatrices, estructuras seas, lnea
del cinturn y a travs del msculo que le otorga estabilidad
y soporte. En obesos, este punto debe subirse en el plano
vertical unos 2 cm.

76
Tcnica y tipos de ileostoma Terminal

En toda ostoma, independiente de su tcnica, se deben
cumplir los siguientes principios: el asa debe llegar sin
tensin ni rotacin, la apertura de piel y aponeurosis
deben ser concordantes para no generar un ngulo que
pueda causar obstruccin, retraccin o isquemia. En
el caso de las ileostomas, el dimetro de la apertura
de la aponeurosis debe permitir el paso de 2 dedos
algo apretados. La seccin del leon depender del tipo
de ostoma. Si realizaremos una ileostoma terminal lo
ideal es que sea 2-3 cm proximal a la vlvula leocecal.
Por otro lado, si pensamos en una ileostoma en asa la
seccin es generalmente 10-15 cm proximal a la vlvula.
En primer lugar, se abre la piel y la fascia anterior del
recto abdominal con una incisin vertical o en cruz de
unos 2-3 cm.
Se toma el extremo proximal del leon a travs de
la incisin realizada y se exterioriza 6 cm
aproximadamente. Es importante asegurar que el
asa permanece sin tensin y con buena irrigacin.
Luego, se secciona la lnea de corchetes o sutura manual,
se colocan suturas a las 3, 6 ,9 y 12 horas del reloj y se
evierte el intestino para asegurarlo a la pared abdominal.
La ostoma debe quedar 2-3 cm protruida sobre el
plano para evitar con-tacto del contenido con la piel.
Finalmente, se corrobora inspeccionando digitalmente
el ostoma.

Confeccin Ileostoma. Exterizacin de asa de intestino delgado

Confeccin Ileostoma terminal

77
En asa

Cumple con la funcin de derivar contenido intestinal

para proteger anastomosis.

En primer lugar, se pasa una sonda como gua por el meso

del intestino y se exterioriza el asa mediante la incisin. Se
puede utilizar una varilla para mantener el asa exteriorizada,
la cual queda en forma de loop a travs de la varilla.

Luego, se realiza una incisin circunferencial en la

porcin distal del asa y se evierte la mucosa. De
esta forma, se queda una ostoma proximal y una
distal no funcionante como se ve en la imagen.

Se asegura con puntos a la pared abdominal y se instala

la bolsa recolectora.

Confeccin ileostoma en asa

78
 Colostoma
Una colostoma consiste en la exteriorizacin de un tramo del
colon a la piel de la pared abdominal, con el fin de suplir la
va normal de eliminacin o descomprimir el intestino grueso.

Indicaciones

Cncer de colon/recto/ano.
Diverticulitis.
Perforacin del colon.
Obstruccin del colon.
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
Traumatismos del colon.
Defectos congnitos.

Tipos de colostoma

Es importante definir sobre la base de la patologa de base

el segmento anatmico y si la colostoma ser permanente
o temporal.

Terminal

La creacin del sitio de colostoma en la pared abdominal

se realiza en forma similar al de la ileostoma terminal.

En general, se realizan en el cuadrante inferior

izquierdo a travs del msculo recto abdominal. En
esta ubicacin, las deposiciones no son irritantes por
lo que no es estrictamente necesario evertir la mucosa,
aunque algunos cirujanos lo consideran recomendable.

El asa colon debe ser liberada de su base por lo que al

exteriorizar el coln, debemos asegurar que est libre
de tensin.
Confeccin colostoma.
Luego, de exteriorizarla se sutura a la pared abdominal. Exteriorizacin de colon

79
 Confeccin colostoma terminal
En asa
Tiene la caracterstica de que no se interrumpe totalmente la
continuidad del intestino y se suele hacer cuando la colostoma
es temporal Se puede usar para manejo de obstruccin distal,
proteger anastomosis difciles de realizar, en traumatismos
de recto para proteger su reparacin, para desviar el trnsito
intestinal en heridas perineales complejas o en infecciones
graves.
Solo es posible realizarla en segmentos mviles del
colon, es decir, en colon transverso y sigmoides.
La ciruga es prcticamente igual a la ileostoma en
asa, se extrae un asa de colon a la superficie de la
piel a travs de una apertura en la pared abdominal.
A diferencia de la ileostoma, esto puede ser en el lado
izquierdo y una vez exteriorizado no es necesario evertir.
La exteriorizacin que se asegura con un vstago
de vidrio o plstico en el mesocolon se mantiene
por 7-10 das. De esta forma, se evita que la
serosa del colon se adhiera a la pared abdominal.
Tiene la ventaja de que es de fcil cierre, requiriendo solo
de ciruga local y no de una laparotoma como en el caso
de la colostoma terminal.
80
Complicaciones de las Ostomas
Las complicaciones pueden deberse a diferentes factores,
donde los ms fciles de prevenir son los relacionados con la
tcnica quirrgica propiamente tal. Es por esta razn que para
prevenir la mayora de las complicaciones de las ostomas
es muy importante utilizar una tcnica quirrgica correcta.
Tempranas
Se considera que las complicaciones son precoces cuando
aparecen en los 30 das in-mediatamente posteriores a la
ciruga.
Isquemia y necrosis: suele ocurrir por un deterioro de
la perfusin de la ostoma, como consecuencia de la
tensin en la que se encuentra el asa o por la seccin
arterial durante la diseccin del intestino o una sutura
inadvertida de algn vaso al fijar el asa. Los pacientes
obesos o cirugas de urgencia tienen mayor riesgo de
presentarlo. Se identifica porque hay un cambio progresivo
del color de la ostoma, pasando del rosa al gris verdoso
o al negro y, adems de esto, sus bordes no sangran. Si
la isquemia no sobrepasa la fascia se puede observar,
pero si la necrosis va ms all de la fascia hay que
revisar por el riesgo de perforacin y peritonitis fecaloidea.
 Confeccin colostoma en asa

Confeccin colostoma en asa

Hemorragia: es poco frecuente y aparece en las primeras Tardas

horas dentro del posoperatorio. La mayora de las veces
es un cuadro autolimitado que no requiere de tratamiento.
Dehiscencia o separacin mucocutnea: es la falla en la
unin del intestino y la piel, puede afectar a una pequea
parte o a toda la circunferencia de la ostoma. En general,
se produce por una apertura muy amplia de la piel para el
leon exteriorizado, lo que genera mucha tensin en la unin.
Retraccin: hundimiento del intestino hacia el interior
del abdomen (estoma < 0.5 cm de la piel). Se puede
producir como consecuencia de una tensin excesiva
del intestino, por la necrosis isqumica de la ostoma o
por el incremento del espesor de la pared abdominal en
pacientes obesos.
Obstruccin intestino delgado: se produce por adherencias,
impactacin fecal, recidiva de la enfermedad de Crohn
o por una hernia interna. Los pacientes presentan
dolor abdominal, nuseas y vmitos, y cese del dbito.
Estenosis: cierre o disminucin importante del dimetro de
la ostoma producida por una reaccin cicatricial. Suele ser
secundaria a isquemia, nuevos brotes de la enfermedad
de base (como una recidiva de la enfermedad de Crohn),
infecciones, etc. Clnicamente, la podemos detectar porque

81
 hay una dificultad en la evacuacin de las deposiciones.
Prolapso: protrusin de un asa intestinal sobre el plano
cutneo del abdomen a travs del orificio de la ostoma.
La mayora de las veces hay que considerar una reparacin
quirrgica. Esta complicacin es ms frecuente en colostomas
en asa y terminales, siendo ms raro en ileostomas.
Hernia paraostmica: en la mayora de los pacientes se
observa algn grado de hernia paraostmica y, en general,
tienen poca tendencia a complicarse, pero cuando son
hernias grandes son molestas porque los pacientes no
logran adecuar bien la bolsa de colostoma, razn por
la que en algunos casos es necesario considerar una
reparacin quirrgica. Tambin, son ms frecuentes en
colostomas.
patologa de base. Se observa generalmente en ancianos.
El tratamiento consiste en reponer fluidos y electrolitos.
Esta complicacin es casi exclusiva de las ileostomas.
Dermatitis
o Qumica: se debe principalmente al contacto de la
piel periostmica con el contenido intestinal y se manifiesta
en forma inicial como un eritema. Siempre est asociada a
mal posicionamiento y/o retraccin del ostoma, y requiere
de manejo local con agentes protectores, placas convexas
o incluso la reparacin quirrgica.
o Alrgica: ocurre tras el contacto con el dispositivo
de la ostoma, cada vez es menos frecuente gracias a los
avances en la composicin de los aparatos.

Otras o Traumtica: puede ocurrir al retirar la bolsa de forma

Deshidratacin: los pacientes con ostomas pueden
sufrir de diarrea y posterior deshidratacin, pero esto
depender de diversos factores como el tipo de ostoma,
la cantidad de intestino resecado y de si hay alguna
brusca, cambiar muy seguido el dispositivo o por el roce
o presin del dispositivo cuando est mal adaptado. Se
manifiesta clnicamente por un eritema asociado a erosiones
y lceras.

Sistema de Bolsa Recolectora

Un buen sistema recolector deber:

Ser seguro y tener un buen sellado contra fugas.

A prueba de olores.

Proteger la piel alrededor del estoma.

Fcil de poner y quitar.

Existen varios tipos de bolsas de ostoma, pero todas cuentan

con un sistema de recoleccin y drenado de desechos, adems
de una parte adhesiva que protege la piel. Hay 2 sistemas
disponibles:

De una pieza que se colocan en la piel.

De dos piezas que consisten en un adhesivo y una bolsa

que se puede retirar y volver a colocar.

82
 Bibliografa

1. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartzs Principles of Surgery. 9th ed.
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3. Edith Lenneberg, ET Alan Mendelssohn, MD Linda Gross, Gua de Colostoma 2004 United Ostomy Association, Inc. 1962-2005

83
84
1.10 Fiebre en el Posoperatorio
Definicin
La fiebre en el posoperatorio corresponde a la elevacin de
la temperatura normal de un paciente, sobre 38 C o 100.4
F posterior a un procedimiento quirrgico1.
Epidemiologa
Corresponde a uno de los diagnsticos ms comunes en el
periodo posoperatorio, con una incidencia de 12-91%2.
Dentro de las primeras 24 horas luego de un procedimiento,
27-58% de los pacientes presentara fiebre. Con mayor
frecuencia se da en personas sometidas a ciruga mayor
(intratorxica, intraabdominal, vascular), trauma, invasin
con catteres, ventilacin mecnica, o bien, pacientes con
comorbilidades como diabetes, inmunosupresin, etc.
Segn el tiempo de presentacin se puede sospechar la
etiologa. Es as como la fiebre dentro de las primeras 48
horas posoperatorias, en general, ser de origen no infeccioso.
Algunos plantean que en las primeras 24 horas existe un 80%
de probabilidad que sea de causa no infecciosa3. Posterior a
48 horas desde el acto quirrgico, la mayora de los cuadros
febriles se producen por infeccin y desde el quinto da, en
ms del 90%, se confirma la causa infecciosa.
De las fiebres de etiologa infecciosa destacan la infeccin
de herida operatoria, infeccin del tracto urinario (ITU),
neumona (intrahospitalaria o asociada a ventilacin mecnica)
y relacionada con catter venoso central.
Fisiopatologa
En todo proceso quirrgico existen cambios inflamatorios
secundarios a este, con la consecuente liberacin de citoquinas
pirgenas: IL-1, IL-6, INF-Y. Tambin puede haber liberacin
de estas citoquinas en relacin con factores exgenos
como patgenos. Las citoquinas pirgenas actan a nivel
hipotalmico produciendo la liberacin de prostaglandina E2
que media la respuesta febril, aumentando el set point del
centro termorregulador y esto, finalmente, lleva a la produccin
de calor para que el cuerpo alcance la nueva temperatura4.
1 Cohn SL. Perioperative medicine. Springer; 2011.
2 Cohn SL. Perioperative medicine. Springer; 2011.
3 Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S, et al. Evidence
for the non-infectious etiology of early postoperative fever. Infect
Control 1985; 6: 2737.
4 Garibaldi RA, Brodine S, Matsumiya S, et al. Evidence
for the non-infectious etiology of early postoperative fever. Infect
Control 1985; 6: 2737.
85
Calcagno M, Daz M, Valds F.
La magnitud del acto quirrgico influira en la cantidad de IL-6
liberada, por tanto, mientras ms traumtica sea la ciruga,
mayor liberacin de IL-6 y mayor probabilidad de fiebre en el
posoperatorio5.
Clasificacin y Etiologa
Inmediata (0-48 horas)
Es en un porcentaje mayoritario de etiologa no infecciosa
(80%)6. Puede ser por el acto quirrgico
per se, comorbilidades, drogas, entre otros. Algunos autores
mencionan las atelectasias como la causa ms frecuente
dentro de las no infecciosas. Es importante recordar que
pese a que son ms comunes en las primeras 48 horas, estas
causas tambin pueden estar presentes con posterioridad a
este lmite de tiempo.
Con respecto al procedimiento o ciruga, el trauma tisular
producir liberacin de citoquinas y se dar origen a la fiebre.
De estas, 8% se resuelve espontneamente en las primeras
24 horas7.
Dentro de las comorbilidades que pueden dar cuenta de
fiebre posoperatoria inmediata est el hipertiroidismo. Estos
pacientes van a presentar sntomas de tirotoxicosis como
fiebre 40-42 C, agitacin, sudoracin, temblores, taquicardia,
psicosis y en los casos graves arritmias y coma.
Para diagnosticar esta condicin es necesario pedir exmenes
de pruebas tiroideas que mostrarn TSH suprimida, T4L
y T3 elevadas.El tratamiento en estos pacientes es con
betabloqueo, drogas antitiroideas como el propiltiouracilo
(PTU), soluciones yodadas y corticoides endovenosos.
Tambin, los pacientes gotosos pueden presentar
reagudizacin de sus cuadros con sintomatologa como
podagra en el 50% de los casos, sin embargo, puede verse
afectada cualquier articulacin. Se debe buscar de preferencia,
adems de la primera articulacin metatarsofalngica, en el
dorso del pie, rodilla, tobillo y hombro. Estas reagudizaciones
caractersticamente se acompaan de fiebre y en los exmenes
5 Frank SM, Kluger MJ, Kunkel SL. Elevated thermostatic
setpoint in postoperative patients. Anesthesiology 2000; 93: 1426
31.
6 House J, Alexandraki I. Postoperative fever. BMJ Best
Practice 2012.
7 Rudra A, Acharjee. Postoperative fever. Indian J Crit Care
Med 2006; 10: 264-71.
de laboratorio se puede observar elevacin de los niveles de
cido rico, elevacin discreta de parmetros inflamatorios
y en casos que se tenga duda realizar anlisis de lquido
sinovial donde se podrn observar los cristales de cido rico.
Otra de las causas de fiebre inmediata es la reaccin adversa
a drogas. Estas se pueden producir por cinco mecanismos:
accin farmacolgica directa, reaccin de hipersensibilidad,
alteraciones de la termorregulacin, relacionada con la
administracin per se (flebitis) o reaccin idiosincrtica. En
el caso de reaccin por hipersensibilidad, mecanismo ms
frecuente involucrado, la reaccin se produce en el momento
en que la droga es administrada. Por otro lado, entre los
medicamentos que alteran la termoregulacin, la hormona
tiroidea exgena aumenta el metabolismo, los antihistamnicos
y anticolinrgicos disminuyen la sudoracin y la epinefrina,
cocana o anfetaminas aumentan la generacin de calor. De
las reacciones idiosincrticas se deben considerar el sndrome
neurolptico maligno (hipertermia e hipertona que se asocia
con compromiso de conciencia o catatona) producido en
algunos pacientes ante la administracin de neurolpticos y
la hipertermia maligna.
Esta ltima condicin es de herencia autosmica dominante
por lo que se debe sospechar en pacientes con antecedentes
familiares. Tiene una mortalidad menor al 10% y se caracteriza
por hipercapnia, rigidez muscular, taquipnea, taquicardia,
fiebre e hipercalemia luego de la induccin anestsica con
halogenados o con administracin de succinilcolina8.
Se debe suspender el desencadenante, limpiar la mquina
de anestesia, hiperventilar con oxgeno al 100%, administrar
dantroleno, bajar la temperatura, corregir la acidosis,
hipercalemia, hipercalcemia, mioglobinuria y asegurar diuresis
mayor a 2ml/kg/h. Lo ms frecuente es que la ciruga se
suspenda y no alcance a realizarse, ya que se produce
inmediatamente despus de la induccin anestsica.
Las transfusiones tambin pueden producir fiebre, esta se
puede presentar desde la administracin o incluso horas
despus. En caso de que los pacientes hayan recibido
hemoderivados con anterioridad, o bien, estn cursando un
embarazo, puede presentarse de manera ms tarda, puesto
que ya estaran sensibilizados.
Existe una causa infecciosa que se manifiesta generalmente
antes de las 48 horas y que no puede dejar de diagnosticarse
por su alta morbimortalidad.
El sndrome de shock txico se produce en el contexto de una
infeccin necrotizante de tejido blando (fasceitis necrotizante
o gangrena de Fournier cuando afecta perin, genitales
o regin perianal), ms frecuentemente por Streptococo
beta hemoltico grupo A (S. pyogenes) o Clostridium spp.
Lo ms comn es que se produzca por inoculacin directa
y se presenta inicialmente como celulitis asociado a dolor
8 Larach MG et al. Clinical Presentation, treatment, and
complications of malignant hyperthermia in North America from
1987 to 2006. Anesth Analg 2010.
86
desproporcionado, que evoluciona como una lesin violcea,
bulas hemorrgicas, crpitos y, finalmente, necrosis. El
manejo inicial es de soporte, asociado a antibioticoterapia
de amplio espectro, descompresin (ya que se produce
un sndrome compartimental) y desbridamiento quirrgico
amplio con toma de cultivos. Muchas veces es necesaria la
reexploracin y aseo quirrgico.
En pacientes con antecedente de abuso de alcohol, se ha
descrito la presencia de fiebre a las 48 horas posterior al
cese del consumo como manifestacin de la abstinencia. Se
puede asociar a temblor fino o incluso delirium tremens y su
tratamiento es principalmente con benzodiazepinas.
Finalmente, causas cardiovasculares como infarto agudo
al miocardio (IAM) o embolismos, ya sea a pulmn como el
tromboembolismo pulmonar (TEP) o a cerebro en el caso de
los accidentes cerebrovasculares (ACV) pueden presentarse
con fiebre.
Aguda (48 horas-7das)
Posterior a las 48 horas, las causas infecciosas superan las
no infecciosas.
La ITU generalmente se presenta entre el 3.er y 5. da. Es
la infeccin asociada a atencin en salud ms frecuente y el
80-90% de estas se presenta en pacientes con sonda foley.
El riesgo de infeccin est relacionado directamente con la
duracin del cateterismo, aumentando significativamente
despus de los dos das con sonda. Asimismo, la ITU se
da con mayor frecuencia en pacientes sometidos a ciruga
genitourinaria, siendo el patgeno ms frecuente la E. Coli
y en paciente crtico se debe considerar la posibilidad de
candiduria (10%) y la infeccin por bacterias multirresistentes.
Para el diagnstico es necesaria la toma de orina completa y
urocultivo, debindose tomar la muestra desde el puerto del
catter posterior a su limpieza con alcohol al 70-90%9 y debe
ser enviada rpidamente al laboratorio; no se debe tomar de
la bolsa recolectora. Adems, la presencia de piuria no es
un factor confiable para el diagnstico en paciente de UTI o
UCI con catter. El manejo es con antibiticos.
La neumona tambin es causa frecuente de fiebre en el
posoperatorio, principalmente por la exposicin a ventilacin
mecnica en los casos de pacientes que estn en UCI o
incluso por el solo hecho de someterse a ventilacin durante
el acto quirrgico. Por ello, pacientes operados bajo anestesia
general tienen mayor riesgo de presentar neumona, al igual
que aquellos ventilados por tiempo ms prolongado.
Un factor de riesgo importante por considerar es el dolor
posoperatorio. Si hay mal manejo del dolor posoperatorio, el
paciente limita su movilidad para evitarlo, tiene un esfuerzo
inspiratorio disminuido y una tos poco efectiva por lo que
aumenta el riesgo de neumona. La neumona asociada
a ventilacin puede dividirse en temprana, que es aquella
9 Sabiston Textbook of Surgery. Surgical infections and
antibiotic use. Chapter 12. 19th Edition.
que se presenta en los cinco primeros das posintubacin y
generalmente se produce por aspiracin del contenido gstrico
y es por organismo sensibles (S. aureus, S. pneumoniae,
Haemophilus); y tarda, que se presenta despus de los cinco
das y se asocia a organismos multirresistentes (SAMR, P.
Aeruginosa, acinetobacter spp.).
Actualmente para el diagnstico es necesaria la clnica, asociada
a la identificacin del agente causal, el cual puede obtenerse
por un cultivo de expectoracin (tcnica no invasiva, tomado por
aspiracin endotraqueal, diagnstico con 10^5UFC/ml) o por
lavado broncoalveolar por fibrobroncoscopa (mtodo invasivo,
Gold standard, diagnstico con 10^4UFC/ml). El tratamiento
es con antibiticos, sin embargo, se pueden tomar algunas
conductas para su prevencin, como: minimizar el tiempo de
intubacin endotraqueal y ventilacin o en caso de requerir
ventilacin mecnica que esta sea no invasiva con presin
positiva, evitar aspiracin manteniendo cuff endotraqueal
con presin de ms de 20cmH20, aspirar continuamente
las secreciones, mantener posicin semisentado y con
alimentacin enteral pospilrica disminuyendo el riesgo de
reflujo y aspiracin, usar inhibidores de la bomba de protones
(IBP) o incluso, como des-criben algunos, descontaminar la
cavidad orofarngea con clorhexidina tpica.
Los pacientes que se someten a ciruga pueden requerir vas o
catteres para su cuidado. Sean estos perifricos o centrales,
pueden generar una bacteremia o infeccin relacionada
con el sitio de insercin. Los mecanismos de contaminacin
pueden ser por migracin desde la piel en el lugar de insercin
hacia el lumen, superficie o punta del cat-ter, especialmente
si no se respeta la tcnica asptica, por contaminacin directa
por manos y/o fluidos contaminados y va hematgena por
infeccin desde otro foco. Se ha observado mayor riesgo de
infeccin si el abordaje es va femoral a diferencia del subclavio
y los microorgansimos ms frecuentes son los stafilococos
coagulasa negativo.
Si existe alta sospecha de ser el foco y causa de fiebre, basta
con retirarlo e iniciar antibioticoterapia, completando
por lo menos diez das en casos de ser efectivamente el
foco. Se debe sospechar en caso de hemocultivos positivos
para stafilococos o cndida y si se trata de una bacteremia
persistente por stafilococo aureus o fungemia se debe realizar
un ecocardiograma para descartar una endocarditis.
Las infecciones del sitio quirrgico se presentan entre el
5. y 10. da posoperatorio por lo general y se caracterizan
por dolor, eritema de la zona y secrecin purulenta. Estas
infecciones pueden ser superficiales (piel, subcutneo) o
profundas (fascia, msculo) y se producen por inoculacin
directa del microorganismo durante la ciruga. Ms del 50%
son producto de cocceas gram (+), siendo el S. aureus el
ms frecuente y cerca del 30% corresponden a gram (-) como
la E.coli o Pseudomona aeruginosa. Es posible sospechar la
bacteria involucrada segn el tipo o regin anatmica donde
se ubica la herida.
87
Por ejemplo, en las heridas limpias se identifica con mayor
frecuencia el S. aureus, en las limpias contaminadas los gram
(-) y anaerobios, y en la axila, perin o ingle se encuentran
gram (-). El tratamiento incluye apertura, drenaje y exploracin
de la herida, aseo con suero fisiolgico, colocacin de gasa
estril con suero fisiolgico y cierre por segunda intencin,
dependiendo si es superficial o profunda y antibiticos
en casos de celulitis importante asociada o presencia de
sntomas sistmicos. Lo ms importante por considerar es
la profilaxis antibitica en caso de ser necesaria y dems
cuidados perioperatorios, como el adecuado control glicmico,
suspender tabaquismo, procurar una estada hospitalaria
el menor tiempo posible, bao preoperatorio, adecuada
preparacin de la piel y tcnica asptica, tratar infecciones
preexistentes, etc.
Segn la ciruga a la cual es sometido el paciente, tambin es
posible sospechar la causa de la fiebre. En ciruga abdominal,
la fiebre puede ser producto de abscesos intraabdominales,
filtracin de anastomosis, abscesos o infecciones de la
pared abdominal, pancreatitis, colecistitis aguda, entre otras,
manifestndose con algunos sntomas asociados como dolor,
singulto, omalgia, distensin abdominal, etc. El manejo
puede ir desde la antibioticoterapia hasta la reoperacin. En
caso de ciruga urolgica, considerar prostatitis o abscesos
perinefrticos. En neurociruga, meningitis. Endometritis,
ITU, fasceitis necrotizante o tromboflebitis plvica en ciruga
gineco-obsttrica.
La ciruga cardaca implica gran trauma a tejidos por lo que
la fiebre es esperable, sin embargo, si se prolonga se debe
sospechar infeccin de esternotoma (1-5%) o neumona
(5%)10. En ciruga vascular, especialmente si se utiliza algn
injerto o prtesis, esta puede infectarse, ya sea por inoculacin
directa o hematgena y presentar fiebre asociado a dolor y
falta de cicatrizacin. En cuanto a la ciruga traumatolgica,
esta eleva las posibilidades de tener infeccin posoperatoria
y fiebre cuando hay presencia de material protsico. Es
importante destacar que en toda ciruga se sigue una tcnica
estril, por tanto, cualquier disrupcin de esta tcnica eleva
el riesgo de infeccin y fiebre.
Una de las causas no infecciosas que produce fiebre
aguda es la insuficiencia suprarrenal aguda. Esta
implica morbimortalidad importante si no se diagnostica o
trata precozmente. Por ello, debe sospecharse ante todo
paciente usuario de corticoides que los suspende previo a la
ciruga y que posterior a esta o frente a una sepsis empieza
con sntomas inespecficos y en el laboratorio presenta
hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia, acidosis metablica,
linfocitosis y eosinofilia. El tratamiento se basa en el soporte
agresivo (ABC), correccin de hipoglicemia y alteraciones
hidroelectrolticas asociado a hidrocortisona y fludrocortisona.
En todo paciente que ser sometido a un acto quirrgico es
necesario valorar el riesgo de enfermedad tromboemblica,
10 Sabiston Textbook of Surgery. Surgical infections and
antibiotic use. Chapter 12. 19th Edition.
ya que entre las causas no infecciosas de fiebre estn la
trombosis venosa profunda (TVP), cuya incidencia alcanza
cifras de hasta 30-50% en posoperados sin profilaxis.
Las TVP con mayor frecuencia se producen en extremidades
inferiores y la tasa de embolizacin (tromboembolismo
pulmonar TEP) depende si estas son distales a la trifurcacin
popltea (0%), iliofemorales (30-50%) o iliofemoro-poplteas
(90%). Lo ms importante es sospecharlas, confirmar el
diagnstico con ecografa doppler color (sensibilidad de
90%)11 e iniciar el tratamiento anticoagulante con heparinas
y, posteriormente, anticoagulantes orales para evitar el
sndrome posflebtico y el TEP, considerado la principal causa
de muerte prevenible en posoperados. Entre las medidas
de tromboprofilaxis existen medidas generales como el
trendelemburg ligero, deambulacin precoz, correccin de
hipovolemia y bajo dbito, medidas mecnicas como el uso
de medias elsticas, compresin neumtica intermitente y
finalmente, y ms importantes, las medidas farmacolgicas
como las heparinas no fraccionadas (HNF) y de bajo peso
molecular (HBPM).
Subaguda (7-28 das)
A la semana posterior al acto quirrgico, adems de las
causas ya descritas, entre las infecciosas tambin se puede
presentar la diarrea por Clostridium difficile. Esta en forma
habitual se caracteriza por deposiciones lquidas muy
abundantes generalmente en pacientes con antecedente
de haber recibido antibioticoterapia (Clindamicina el ms
relacionado) y se adquiere por transmisin fecal oral de
superficies contaminadas y/o manos del personal de salud. De
los pacientes hospitalizados, 20 a 50% estn colonizados 12,
sin embargo, no todos van a presentar fiebre y diarrea. Ante
la sospecha, se debe solicitar una muestra para toxina de
clostridium. En caso de salir negativa y persistir sospecha
elevada, se puede solicitar una PCR para clostridium (Gold
standard).
El tratamiento es con antibiticos y se define el esquema segn
la gravedad del cuadro. En caso leve-moderado, metronidazol
oral por 10 das; en caso severo, vancomicina oral por 14 das;
severo y complicado, metronidazol ms vancomicina oral por
14 das. Las imgenes son de gran utilidad para evaluar la
dilatacin y eventual compromiso colnico, considerando que
el megacolon txico es la complicacin ms temida, ya que
incluso puede llevar a la colectoma total.
Otras causas que se presentan en este perodo son infecciones
por cuerpo extrao, abscesos, sinusitis por el uso prolongado
de sondas nasoenterales y osteomielitis. Siempre considerar
la posibilidad de TVP/TEP, especialmente si hubo reposo
prolongado posterior a la ciruga.
11 Goodacre S. In the Clinic: Deep venous thrombosis. Ann
Intern Med 2008; 149:5.
12 Meyer L y cols. Infeccin por Clostridium Difficile:
epidemiologa, diagnstico y estrategias teraputicas. Rev. Med.
Clnica Las Condes 2014.
88
Tarda (>28 das)
La fiebre tarda es la menos frecuente. Es posible que se d
en presencia de infecciones virales en relacin con productos
sanguneos (citomegalovirus, hepatitis, VIH), infecciones del
sitio quirrgico o endocarditis.
Manejo
Al enfrentarse a un paciente con fiebre en el posoperatorio,
dentro de la anamnsis es fundamental evaluar tres puntos.
En primer lugar, evaluar caractersticas de la fiebre como el
momento de inicio y su comportamiento en el tiempo. Luego,
considerar comorbilidades del paciente como inmunosupresin,
malnutricin, cncer, hipertiroidismo, uso de drogas o abuso
de alcohol, gota, insuficiencia adrenal, diabetes y no olvidar
tomar en cuenta si el paciente est invadido con drenajes,
catteres o sondas. En tercer lugar y no menos importante es
considerar ciertos puntos con respecto a la ciruga. Evaluar
qu procedimiento se realiz, si fue de urgencia o electiva,
hallazgos intraoperatorios o complicaciones, duracin o si
fue necesario alguna transfusin.
Junto con los antecedentes evaluados, es fundamental
preguntar por los sntomas asociados para poder empezar
a orientar la sospecha diagnstica.
Al examen fsico siempre considerar signos vitales y estado
general. Raramente, un paciente con fiebre y buen estado
general tiene alguna causa de origen infeccioso.
No hay exmenes especficos indicados en la evaluacin
del paciente con fiebre posoperatoria, pero ciertamente
el hemograma, PCR y los cultivos (orina, expectoracin,
sangre, de catter, lquido en infecciones de herida operatoria,
colecciones, etc.) son de gran utilidad.
Asimismo, las imgenes son un apoyo esencial en el proceso
diagnstico. En caso de sospechar foco pulmonar se puede
solicitar una radiografa de trax. El estudio con ultra-sonido
es til si se sospechan colecciones, hematomas o seromas,
TVP o si se requiere evaluar la vescula biliar. Si no hay
un foco claro, o bien, sospechamos una patologa que la
radiografa o ecografa no pueden mostrar, se puede recurrir
a la tomografa computarizada (TC), ya que no solo es capaz
de mostrar abscesos o colecciones intraabdominales, sino
que tambin permite evaluar la anatoma tanto torxica, en
busca de TEP, como abdominal y plvica. Adems, la TC
permite la valoracin de la tcnica quirrgica en cuanto a las
anastomosis y los drenajes.
Finalmente, el manejo de la fiebre en el posoperatorio depende
en gran parte de la causa que la est produciendo.
Como medidas generales, la fiebre inmediata suele no
requerir de tratamiento agresivo, salvo en pacientes con
inmunocompromiso conocido, infecciones comprobadas o
eventos catastrficos. El uso de antipirticos es aceptado, ya
que minimiza el estrs fisiolgico y la demanda metablica
de la fiebre.
Siempre se debe considerar el retiro de frmacos que puedan
provocar cuadros febriles y evaluar la necesidad diaria de
catter, sonda o drenaje procurando que su utilizacin no
sobrepase las 48 horas. El resto del manejo va a depender
de la causa especfica.

El uso de antibiticos empricos en los cuadros febriles

posoperatorios no est indicado en todos los casos. Su
uso se recomienda solo en pacientes con alta sospecha de
infeccin, pacientes inmunocomprometidos, pacientes con
falla orgnica, pacientes con inestabilidad hemodinmica
y pacientes en unidades de cuidado intensivo. Idealmente,
se debe tratar para cubrir los posibles agentes etiolgicos y
ajustar la terapia segn el resultado de los cultivos.

En resumen, la fiebre en el posoperatorio es una condicin

comn. Su abordaje debe basarse en la temporalidad de la
fiebre e individualizado segn el contexto y condicin del
paciente. La fiebre no es sinnimo de infeccin por lo que el
uso de antibiticos debe ser juicioso. Entre las condiciones
que no se pueden dejar de diagnosticar, ya que implican
elevada mortalidad estn la hipertermia maligna, la TVP/TEP
y las infecciones necrotizantes. Por ltimo, la mnemotnica
de las 5 Ws permite recordar las causas ms frecuentes de
fiebre: Wind (neumonia), water (ITU, bacteremia), walk (TVP/
TEP), wound (infeccin de herida operatoria), wonderful drugs
(transfusiones, antibiticos, antiepilpticos, etc.).

89
 Bibliografa

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90
Ciruga de Trax

91
92
2.1 Anatoma Aparato Respiratorio
Introduccin
En este captulo hablaremos, brevemente a modo de
recordatorio, acerca de la anatoma del aparato respiratorio,
con especial nfasis en la anatoma pulmonar.
El aparato respiratorio est formado por la va area superior
y la va area inferior, incluidos los pulmones.
Cada parte que compone el aparato respiratorio tiene una
funcin importante para asegurar el intercambio de gases,
que es el proceso mediante el cual el oxgeno entra al torrente
circulatorio y se elimina el dixido de carbono.
Va Area Superior
Cavidad oral y cavidad nasal
El aire entra por la cavidad nasal que lo calienta, humedece
y filtra para eliminar las impurezas.
Faringe
Va desde la parte posterior del paladar blando hasta el extremo
superior del esfago. La faringe est constituida por un tejido
muscular con un revestimiento de mucosa.
Se divide en tres partes:
- Nasofaringe (porcin superior).
- Orofaringe (porcin media).
- Hipofaringe (regin distal de la faringe).
Laringe
Continuacin de la faringe hacia la trquea. Contiene las
cuerdas vocales y los msculos que las mueven envueltos
por una cubierta cartilaginosa.
Directamente por encima de la laringe se encuentra la epglotis
que es una estructura en forma de hoja. La epiglotis acta
como una puerta, dirigiendo el aire hacia la trquea y los
slidos y lquidos hacia el esfago, rompiendo su paso al
pulmn.
Va Area Inferior
Constituida por la trquea, los bronquios y los pulmones.
93
Brain M, Montoya D, Mena P.
Trquea
rgano de estructura cartilaginosa y membranosa que va
desde la laringe, para luego bifurcarse en dos bronquios.
Bronquios
Conductos tubulares fibrocartilaginosos y que entran en el
parnquima pulmonar, conduciendo el aire desde la trquea
a los bronquiolos y, finalmente, a los alvolos.
Al disminuir de dimetro pierden los cartlagos, adelgazando
las capas muscular y elstica.
Se dividen en dos, derecho e izquierdo, el derecho cuenta
con tres ramas y el izquierdo con dos.
Bronquiolos
Son las pequeas vas areas en que se dividen los bronquios,
llegando a los alvolos pulmonares.
No poseen cartlagos, la pared es nicamente musculatura lisa.
Alvolos pulmonares
Son los divertculos terminales del rbol bronquial, en ellos
ocurre el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la
sangre.
Pulmones
Los pulmones son los rganos en los cuales la sangre recibe
oxgeno desde el aire y, a su vez, la sangre se desprende de
dixido de carbono.
Los pulmones estn situados dentro del trax, protegidos por
las costillas y a ambos lados del corazn. Estn separados el
uno del otro por el mediastino. Estn cubiertos por una doble
membrana lubricada (serosa) llamada pleura.
La pleura es una membrana de tejido conjuntivo, elstica
que evita que los pulmones rocen directamente con la pared
interna de la caja torcica. Posee dos capas, la pleura parietal
o externa que recubre y se adhiere al diafragma y a la parte
interior de la caja torcica, y la pleura visceral que recubre el
exterior de los pulmones, introducindose en sus lbulos a
travs de las cisuras. Entre ambas capas existe una pequea
cantidad (unos 15 cm) de lquido lubricante denominado
lquido pleural.
El peso de los pulmones depende del sexo y del hemitrax
que ocupen: el pulmn derecho pesa en promedio 600 g y
el izquierdo alcanza en promedio 500 g. Estas cifras son
un poco inferiores en el caso de la mujer (debido al menor
tamao de la caja torcica) y algo superiores en el varn.
El pulmn derecho est dividido por dos cisuras (horizontal
y oblicua) en 3 partes, llamadas lbulos (superior, medio e
inferior). El pulmn izquierdo tiene dos lbulos (superior e
inferior) separados por una cisura (oblicua).

Se describen en ambos pulmones un vrtice o pex

(correspondiente a su parte ms superior, que sobrepasa la
altura de las clavculas), y una base (inferior) que se apoya en
el msculo diafragma. La cisura mayor de ambos pulmones
va desde el 4. espacio intercostal posterior hasta el tercio
anterior del hemidiafragma correspondiente. En el pulmn
derecho separa los lbulos superior y medio del lbulo inferior,
mientras que en el pulmn izquierdo separa los dos nicos
lbulos: superior e inferior. La cisura menor separa los lbulos
superior y medio del pulmn derecho y va desde la pared
anterior del trax hasta la cisura mayor. Puede estar ausente
o incompleta en hasta un 25 % de las personas. En cada
lbulo se distinguen diferentes segmentos, bien diferenciados,
correspondindole a cada uno un bronquio segmentario (3.
generacin bronquial). Existen varias clasificaciones para
nombrar a los diferentes segmentos, siendo una de las ms
aceptadas la de Boyden. Los bronquios segmentarios se
subdividen en bronquios propiamente dichos y bronquiolos
(generaciones 12-16). Estos ltimos carecen de cartlago y se
ramifican en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios
(generaciones 17 a 19) que desembocan en los alvolos: las
unidades funcionantes de intercambio gaseoso del pulmn.

Las arterias pulmonares originadas en el tronco pulmonar

llevan sangre desoxigenada a los pulmones desde el corazn y
una vez oxigenada es transportada hacia la aurcula izquierda
a travs de las venas pulmonares.

El sistema arterial que irriga a los pulmones (arterias

pulmonares y sus ramificaciones) sigue un trayecto paralelo
al de las vas respiratorias, mientras que el sistema venoso
es ms variable y puede disponerse en diferentes trayectos.
En el pulmn derecho la vena pulmonar superior drena los
lbulos superior y medio, y la vena pulmonar inferior drena
al lbulo inferior. En el pulmn izquierdo cada vena pulmonar
drena al lbulo de su mismo nombre.

La inervacin de la pleura visceral y otras estructuras est

dada por fibras aferentes y eferentes viscerales que se van por
el plexo pulmonar anterior y posterior, y que van en relacin
con la trquea.

94
Segmentacin pulmonar

95
 Inferior

96
 rbol bronquial

Bibliografa

1. Rouvire, H. y Delmas, A. Anatoma humana. Barcelona: Masson, 9. ed., 1996.

2. Latarjet. Ruiz Liard. Anatoma humana. Buenos Aires: Panamericana, 4. ed., 2008.

97
2.2 Ndulo Pulmonar Solitario
Generalidades
El ndulo pulmonar solitario (NPS) se define radiolgicamente
como una opacidad intraparenquimatosa esfrica, menor o
igual a 3 cm de dimetro y carente de caractersticas que
permitan sospechar otra patologa como derrame pleural,
atelectasia o linfadenopata. Generalmente es un hallazgo
incidental observado en la tomografa computarizada o
radiografa solicitadas durante el estudio de otra enfermedad12.
Las lesiones focales mayores de 3 cm de dimetro se
denominan masas pulmonares y son consideradas carcinoma
broncognico hasta que se demuestre lo contrario. Las lesiones
subcentimtricas, especialmente aquellas con dimetro menor
o igual a 8 mm, presentan un riesgo significativamente menor
de corresponder a una lesin maligna.
Su prevalencia se estima en 1-2 casos por cada 1.000
radiografas en la poblacin general y en 20 a 50% de los
TC de Trax en pacientes fumadores 3.
Los factores de riesgo de malignidad incluyen la mayor edad,
tabaquismo, antecedente de cncer previo, mayor tamao,
bordes irregulares/espiculados y su localizacin en un lbulo
superior.
La importancia de su evaluacin radica en que aproximadamente
el 50% de los NPS son lesiones malignas (tumores primarios
del pulmn o localizaciones secundarias).45
1 Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingar-
ten JA, Lazzaro R, et al. A practical algorithmic approach to the
diagnosis and management of solitary pulmonary nodules. Part
1: Radiologic characteristics and imag-ing modalities. Chest.
2013;143:82539.
2 Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleisch-
ner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology
2008;246(3):697722.
3 MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, Herold CJ, Jett JR,
Naidich DP, et al. Guidelines for management of small pulmonary
nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner
Society. Radiology. 2005;237:395400.
4 Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR. Approach to the
solitary pulmonary nodule. Mayo Clinic proceedings 1993; 68:
378-385.
5 McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu
G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in pulmo-nary nodules
detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013; 369:9109.
98
Gajardo J, Mena P.
Diagnstico
El diagnstico del NPS es habitualmente incidental durante
el estudio radiolgico por otra afeccin. Una vez identificado
un NPS, el desafo est en determinar la naturaleza de la
lesin y la necesidad de realizar estudios adicionales. Una
evaluacin apropiada comienza por la cuidadosa indagacin
de los antecedentes del paciente y la identificacin de factores
de riesgo.
EDAD
El cncer pulmonar es raro antes de los 40 aos, sin embargo,
la probabilidad de malignidad aumenta proporcionalmente
con la edad a partir de este punto, observndose un 63% de
incidencia de lesiones malignas sobre los 50 aos de edad.
TABAQUISMO
El tabaquismo ha sido ampliamente designado como el factor
de riesgo ms importante para el desarrollo de cncer de
pulmn. En este contexto, es importante determinar el nivel
de consumo (mayor o menor de 15 cigarrillos al da), el estado
de fumador actual y el tiempo de abandono. En relacin con
este ltimo punto, ha sido ampliamente
demostrado que el riesgo de malignidad comienza a disminuir
a partir del quinto ao de abandono
del hbito tabquico, alcanzando una reduccin de hasta
un 90% a los 15 aos de suspensin. No obstante, el riesgo
siempre ser mayor que el de una persona que nunca ha
fumado.6
EXPOSICIN AMBIENTAL
La exposicin al Radn es la segunda causa ms importante
de cncer pulmonar en EE.UU. De forma similar, se han
identificado otros factores de riesgo ambientales como la
exposicin al Asbesto y a sustratos de minera como Nickel,
Cadmio y Silicio.
ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
Radiografa de trax
La radiografa de trax es ineficiente como mtodo de screening
para detectar cncer de pulmn en etapas tempranas, sin
embargo, tiene utilidad en la evaluacin del crecimiento del
6 Toomes H, Delphendahl A, Manke HG, Vogt-Moykopf I.
The coin lesion of the lung. A review of 955 resected coin lesions.
Cncer 1983; 51: 534-537.
ndulo pulmonar solitario. Si la apariencia de un ndulo a
la radiografa no ha aumentado su tamao en 2 aos, la
probabilidad de que se trate de un ndulo benigno es mayor
al 90%. De esta forma, siempre se debe intentar conseguir
radiografas antiguas si es que existen.

Tomografa computada de trax

El advenimiento del TC ha significado un incremento en el

nmero de ndulos detectados. Hasta un 83% de ndulos
malignos en etapa I detectados por TC, no eran visibles en
la radiografa 7.

CARACTERSTICAS RADIOLGICAS

Sugerentes de lesin benigna

Mrgenes lisos.
Calcificaciones tipo popcorn, concntricas o difusas.
Cavitacin con pared fina.
Sugerentes de lesin maligna

Mrgenes espiculados.
Signo de la corona radiada (trazos lineales finos que se
extienden 4 5 mm de forma radial).
Calcificaciones reticulares o puntiformes.
Cavitacin con pared gruesa.

PET-CT
En los casos en que los NPS son mayores de 8 mm y no
es posible adquirir radiografas o TC previas para comparar,
un PET puede proporcionar la informacin necesaria para
decidir si observar la lesin o proceder a realizar un estudio
anatomopatolgico.

Probabilidad Clnica de Cncer de

Pulmn
Si bien las caractersticas clnicas y radiolgicas no permiten
distinguir de manera fiable entre una lesin benigna y una
maligna, son importantes para determinar la probabilidad clnica
de malignidad antes de solicitar nuevos estudios o de proceder
a obtencin de muestras para estudio anatomopatolgico.
El modelo ms extensamente validado fue desarrollado
por investigadores de la Clnica Mayo. En este estudio se
determinaron los siguientes predictores independientes de
malignidad89.
Mayor edad (OR 1.04 por cada ao).
Historia actual o previa de tabaquismo (OR 2.2).
Antecedente de cncer extratorcico > 5 aos previo a
la deteccin del ndulo (OR 3.8).
Dimetro del ndulo (OR 1.14 por cada milmetro).
Espculas (OR 2.8).
Localizacin en lbulo superior (OR 2.2).

7 Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Early

lung cancer action project: initial findings on repeat screenings.
Cancer 2001; 92:153-9
8 Herder GJ, et al. Clinical prediction model to characterize
pulmonary nodules: validation and added value of PET-CT. Chest
2005; 128(4):2490-2496.
9 Swensen SJ, et al. The probability of malignancy in
solitary pulmonary nodules. Application to small radiolo-gically
indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997; 157(8):849-855.

99
Criterio Riesgo de Malignidad

Bajo Intermedio Alto

Tamao < 1.5 cm 1.5 -2.2 cm > 2.2 cm

Sin calcificacin o patrn

Calcificacin Patrn benigno Intermedio
maligno.

Irregulares y/o
Mrgenes Regulares Patrn Mixto
espiculados

Tabaquismo Nunca fumador o

Abandono hace 7 12 Fumador activo
abandono hace > 12 15
aos.
aos

Baja actividad al Actividad baja a moderada. Ndulo intensamente

PET-FDG
PET-FDG hipermetablico.

Biopsia no quirrgica Diagnstico benigno Sospechoso de

No diagnstico
(broncoscopa o TTNA) malignidad

Resolucin completa
o casi completa, Evidencia de c
disminucin progresiva No diagnstico
Vigilancia con TC del tamao o sin
recimiento
crecimiento en 2 aos.

100
 Manejo
El manejo del ndulo pulmonar es de resorte del especialista (cirujano de trax o bronco-pulmonar), por tanto, los pacientes
deben ser derivados a estos servicios una vez hecho el diagnstico.

En general, el manejo es el siguiente:

Segn las caractersticas del ndulo se pueden dividir en slidos y no slidos/vidrio esmerilado, lo que ayudar a tomar
conducta sobre su seguimiento.

Ndulos slidos

- <6mm TAC con baja dosis de radiacin (TACBD) anual por 2 aos.
- 6-8mm TACBD en 3 meses.
Ndulo estable: TACBD en 6 meses y luego anual por 2 aos.
Ndulo crece de tamao > biopsia.
- >8mm > considerar realizar un PET/CT.
Bajo riesgo de cncer: TACBD en 3 meses.
Ndulo estable repetir TACBD a los 6 meses y anual por 2 aos.
Ndulo crece > biopsia.
Alto riesgo de cncer: biopsia o excisin quirrgica.

Ndulos no slidos o en vidrio esmerilado

< 5mm TACBD en 12 meses.

Ndulo estable o involuciona > TACBD anual por 2 aos.
Ndulo crece o se convierte en ndulo slido > TACBD en 3-6 meses o excisin quirrgica segn riesgo.
>5-10mm TACBD en 6 meses.
Ndulo estable o involuciona > TACBD anual por 2 aos.
Ndulo crece o se convierte en ndulo slido > excisin quirrgica.
>10mm TACBD en 3-6 meses.
Ndulo estable o involuciona > evaluar riesgo: TACBD en 6-12 meses, biopsia o excisin quirrgica
Ndulo crece o se convierte en ndulo slido > excisin quirrgica.

101
 Bibliografa

1. Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingarten JA, Lazzaro R, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and
management of solitary pulmonary nodules. Part 1: Radiologic characteristics and imaging modalities. Chest. 2013; 143: 82539.

2. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;
246(3):697722.

3. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, Herold CJ, Jett JR, Naidich DP, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules
detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005; 237: 395400.

4. Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR. Approach to the solitary pulmonary nodule. Mayo Clinic proceedings 1993; 68: 378-385.

5. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected
on first screening CT. N Engl J Med. 2013;369:9109.

6. Toomes H, Delphendahl A, Manke HG, Vogt-Moykopf I. The coin lesion of the lung. A review of 955 resected coin lesions. Cncer
1983; 51: 534-537.

7. Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Early lung cancer action project: initial findings on repeat screenings. Cancer 2001;
92:153-9.

8. Herder GJ, et al. Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules: validation and added value of PET-CT. Chest 2005;
128(4):2490-2496.

9. Swensen SJ, et al. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate
nodules. Arch Intern Med. 1997; 157(8):849-855.

10. National Comprehensive Cancer Network. Lung Cancer Screening. NCCN clinical practice guidelines in Oncology. 2016.
Disponible en: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf

102
2.3 Sndrome de Ocupacin Pleural
Arellano P, Peralta M.

Introduccin
El espacio pleural, comprendido entre la pleura parietal y visceral, est ocupado por una escasa cantidad de lquido pleural
que facilita el deslizamiento de ambas capas. Existen diversas patologas que pueden llevar a la ocupacin anormal de
este espacio por lquidos y/o aire. Segn la fisiopatologa, se puede constituir un derrame pleural, neumotrax, hemotrax,
empiema, quilotrax o combinaciones de estos.

Fisiologa del Espacio Pleural

En condiciones normales existe un espacio cerrado, de 10-20 micras, en cuyo interior se encuentra 0,1-0,2 ml/kg de lquido
pleural que lubrica y mantiene independientes ambas capas pleurales. Este se produce como ultrafiltrado capilar sistmico
debido a una pequea gradiente de presin y, a su vez, se reabsorbe a travs de la pleura y estomas linfticos presentes
en pleura parietal y diafragma.

Composicin normal del lquido

103
 ETIOLOGA
Volumen 0,1-0,2 mL/kg
Diferentes causas pueden dar origen a un derrame pleural y
se categorizan en las siguientes:
Protenas totales 1-2 g/dL
Infecciosas

Bacterias, tuberculosis, parsitos, micosis, virus.

Albmina 60-75%
Enfermedad cardiovascular

Globulinas 20-35% ICC, TEP, pericarditis constrictiva, obstruccin vena cava

superior, trombosis vena esplnica.

Protenas totales Enfermedad neoplsica

/plasma 0,2
Carcinoma broncognico, metstasis, mesotelioma, sarcomas,
mieloma y sndrome linfoproliferativos.
LDH pleura/plasma <0,5 Disminucin de la presin onctica

DHC, sndrome nefrtico, otras causas de hipoalbuminemia.

Glucosa Similar a plasmtica
Enfermedades inmunolgicas

Clulas 1.400-4.500 clulas/ul Artritis reumatoide, LES, lupus inducido por drogas, espondilitis
anquilosante, sndrome Sjogren, vasculitis de Churg Strauss.

Farmacolgico

Derrame Pleural Nitrofurantoina, Metrotexate, Ciclofosfamida, Fenitona,

Amiodarona, Carbamazepina, Dantroleno, Ergotamina,
Propiltiuracilo.
El derrame pleural se produce cuando existe un desbalance
Patologa Infradiafragmtica
entre los mecanismos de produccin y los de reabsorcin del
lquido pleural. De esta manera pueden ocurrir los siguientes
Ruptura esofgica, hernia estrangulada, ciruga abdominal
sucesos:
, peritonitis , EII, absceso heptico, patologa pancretica,
obstruccin de va biliar, ascitis, trasplante heptico.
Incremento de la presin hidrosttica capilar (Ej.:
insuficiencia cardiaca).
Otros
Disminucin de la presin onctica capilar (Ej.:
derrames en pacientes cirrsticos).
Uremia, mixedema, amiloidosis.
Disminucin de la presin del espacio pleural (Ej.:
atelectasias).
Incremento de la permeabilidad vascular (Ej.: exudados). MANIFESTACIONES CLNICAS
Compromiso del drenaje linftico. (Ej.: derrames tumorales)
Movimiento de fluidos del espacio peritoneal (Ej.: ascitis). Las manifestaciones clnicas del derrame pleural son variadas
Trauma. y dependen principalmente de la condicin del enfermo y
la etiologa del derrame. Es as, entonces, que es de vital
importancia establecer la historia clnica, antecedentes
mdicos, reserva funcional y funcin pulmonar del paciente.
Se estima que un 75% de los derrames son sintomticos.

Los sntomas con mayor frecuencia descritos por el paciente

son:

104
 Disnea.
Tos.
Dolor Torcico, tipo puntada de costado.
Fiebre segn la etiologa

Examen fsico

El examen fsico debe ser orientado a la bsqueda de:

Expansin asimtrica de la caja torcica.

Ausencia de vibraciones vocales.
Matidez a la percusin del hemitorax afectado.
Ausencia de murmullo pulmonar.
Soplo pleurtico.

ESTUDIOS RADIOLGICOS
COMPLEMENTARIOS

El apoyo de la imagenologa es de fundamental importancia

para la confirmacin del diagnstico sindromtico y en
ocasiones etiolgico.

Radiografa de trax

Es una herramienta de bajo costo, ampliamente disponible a

nivel nacional, debe ser la primera aproximacin diagnstica,
frente a un cuadro clnico sugerente. Debe incluir las
proyecciones posterior anterior (PA) y lateral, con lo que se
evala mejor la extensin del derrame.

105
Imagen N1
Radiografa de trax AP en paciente de sexo femenino. Ambos
recesos costo frnicos se observan libres y no hay evidencia de
derrame ni condensacin.

Imagen N2
Mismo paciente. Radiografa lateral. Receso costo frnico posterior
libre. Radiografa dentro de lmites normales.

106
La evidencia de derrame en la radiografa depender del
volumen de este:

50-150 ml Velamiento de receso costo diafragmtico

posterior (radiografa lateral).

>150-200 ml Velamiento de receso costo

diafragmtico lateral (radiografa posterior-anterior).

>500 ml Velamiento de todo el receso costo

diafragmtico y formacin de la curva de Damoisseau.

Se considera derrame masivo al que ocupa al menos 2/3 del

hemitorax en radiografa PA.

Se debe tener especial consideracin en determinar si el

derrame es libre o loculado.

Libre: sigue la curva de Damoiseau.

Loculado: no sigue la curva, no es mvil, por tanto, no

cambia en relacin con los cambios de posicin (presencia
de tabiques), puede ser anterior, posterior, etc.

Imagen N4
Mismo paciente. Radiografa lateral. Esta velado el receso
costodiafragmtico posterior.

Ecografa

Es ms sensible que la radiografa para detectar derrames

pleurales pequeos (50-100 ml) y/o loculados. Adems, se
utiliza para guiar procedimientos diagnsticos/teraputicos
como la toracocentesis, disminuyendo los riesgos asociados
a la puncin.

Tiene un beneficio an mayor en el estudio de derrames

en pacientes crticos, de difcil movilizacin, en quienes no
podremos obtener radiografas de pie con las proyecciones
adecuadas, solo porttiles.

Tomografa axial computada TAC

Tiene alta sensibilidad y especificidad (95%) para la

confirmacin de derrame pleural y sus caractersticas.
Adems, permite diagnosticar tumores en caso de derrames
paraneoplsicos.
til para caracterizar:

- Loculaciones.
Imagen N3 - Colecciones.
Radiografa de trax AP: Se evidencia velamiento de ambos rece-
- Grosor pleural y masas.
sos costo frnicos, de predominio derecho, compatible con derrame
bilateral.
- Monitorizacin de drenaje.

107
TORACOCENTESIS
Una vez establecido el diagnstico clnico y comprobado este
mediante algn examen radiolgico, se debe complementar
el estudio con una toracocentesis de manera de analizar el
lquido pleural y poder orientar a su etiologa. Todo derrame
debe ser puncionado a excepcin de los derrames secundarios
a insuficiencia cardiaca descompensada.
puncin del paquete vasculo-nervioso que se dispone por el
borde inferior de la costilla. Continuar avanzando y aspirando
hasta obtener lquido del derrame, en ese momento se retira
y se aplica anestesia a la pleura parietal.
Cambiar jeringa a una de 20ml o 60ml con aguja de 22G y
puncionar nuevamente aspirando hasta obtener muestra del
derrame. Enviar lquido a estudio.

El procedimiento comienza con la preparacin del material: ESTUDIO DE LQUIDO PLEURAL

El procedimiento se realiza bajo tcnica asptica, se debe Que se debe solicitar:

utilizar gorro, mascarilla, delantal, guantes estriles y medidas
de proteccin biolgica. 1. LDH.
2. Citoqumico:
Posteriormente, se debe reunir los materiales necesarios: -Protenas.
antisptico (Clohexidina), campo estril de procedimiento, -Glucosa.
gasas y apsitos, jeringa de 10 ml, dos jeringas de 20ml, -Recuento diferencial de clulas
1 aguja 25G (anestesia local subcutnea), 2 agujas 22G (mononucleares-polimorfonucleares).
(anestesia intramuscular y puncin), Lidocana al 2%, tubos 3. pH de lquido pleural.
para muestra y cultivos. 4. ADA.
5. Colesterol.
Posicin: 6. Amilasa.
7. Gram.
Se solicita al paciente que se siente en el borde de la cama 8. Cultivo de Koch.
y se apoye con los brazos cruzados sobre una mesa o con 9. Cultivo corriente, anaerobios, hongos
la asistencia de un auxiliar de enfermera. 10. Clulas neoplsicas.

Monitorizacin: Aspecto macroscpico de lquido

Siempre monitorizar al paciente durante el procedimiento, ya - Hemtico: Pleurocrito/hematocrito

que puede presentar una reaccin vagal, la que se expresara > 0.5 = sugiere hemotrax sangrado activo.
con bradicardia e hipotensin, pudiendo llegar en casos - Turbio: Quilotrax.
extremos al paro cardiorrespiratorio. Por tanto, controlar la - Ptrido: Empiema.
presin arterial y frecuencia cardiaca. Adems, el paciente - Viscoso: Mesotelioma.
debe tener una va venosa permeable en la eventualidad de - Chocolate: Amebiasis.
necesitar la infusin de frmacos de emergencia.
En caso de presentar una reaccin vagal se debe suspender
el procedimiento, poner al paciente en decbito supino y
administrar 0,5 mg de atropina EV, seguida de bolo de 20 ml de
suero fisiolgico. Si el paciente cae en paro cardiorrespiratorio,
se deben iniciar maniobras de reanimacin.

Puncin:

Se identifica el sitio de puncin que, por lo general, 5cm

lateral a la columna y entre el 5.-7. espacio intercostal. La
puncin deber ser 2 espacios intercosales bajo el nivel del
derrame observado en la radiografa y nunca debe ser bajo
el 9. espacio intercostal.

Realizar asepsia del sitio de puncin, instalar campos estriles

e infiltrar con anestesia local realizando una ppula en piel
con la aguja 25G. Luego, reemplazar la aguja por la de 22G
y puncionar en 90 en relacin con el arco costal. Avanzar la
aguja aspirando para descartar puncin de vasos e infiltrando
anestsico. Una vez contactada la aguja con la costilla, rodear
por borde superior; de esta forma, el clnico asegura evitar la

108
ABORDAJE SINDROMTICO EXUDADOS

Al tener el resultado del estudio del lquido del derrame Al tener criterios de Light compatible con exudado, se debe
podremos dividirlos en transudados o exudados y sobre esta intentar precisar la causa con el resto de los elementos de
base enfocar el estudio. estudio del lquido.

Para esto, debemos utilizar los criterios de Light, que establecen Clulas
un exudado si cumplen con las siguientes caractersticas, de
no ser as se clasifica como transudado: - Polimorfonuclear:
Infeccioso:
- Concentracin de protenas o Neumona.
pleurales /sricas mayor a 0,5. o Empiema.
- LDH pleural / LDH srica mayor a 0,6. o Abscesos.
- LDH pleural mayor a los 2/3 limite o TBC en fase inicial.
normal de LDH srica. - Mononuclear:
TBC.
El hallazgo de transudado nos orienta a Insuficiencia cardiaca Neoplsico.
congestiva, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, dilisis Reumatolgico (AR y LES).
peritoneal, TEP (dentro de las causas ms frecuentes).
- pH:
El hallazgo de exudado nos orienta a causas infecciosas pH <7.0: Empiema, indicacin de
(empiema /TBC), neoplsicas, digestivas (pancreatitis), tubo pleural.
hemotorax, quilotorax, TEP. pH <7.20: Empiema, ruptura esofgica,
AR, TB, neoplasias.
Las dos causas ms frecuentes que requieren de intervencin
quirrgica son derrames neoplsicos e infecciosos (empiema).

Trasudado pleural

Trasudado pleural

109
 EMPIEMA

El empiema pleural es una infeccin bacteriana del espacio

pleural que se manifiesta como la salida de pus o por la
presencia de bacterias en el cultivo o Gram. No es requisito
un cultivo positivo para el diagnstico de empiema pleural.

La formacin de un empiema pleural es un proceso continuo

que comienza como un exudado simple, el cual evoluciona a

Empiema pleural

110
una etapa fibrinopurulenta y culmina en un derrame organizado
y tabicado. En este proceso se pueden reconocer tres etapas:

1. Fase exudativa: corresponde a la primera semana de

formacin donde ocurre una alteracin de la permeabilidad
de la membrana pleural, la cual genera un exudado claro y
fluido. Generalmente, se resuelve con tratamiento antibitico.

2. Fase fibrinopurulenta: ocurre en la segunda semana y se

reconoce por la presencia de bacterias, desechos celulares
y el lquido adquiere un aspecto turbio purulento. Existe
formacin de tabiques y loculaciones por las membranas
fibrinopurulentas. Los parmetros bioqumicos se alteran.

3. Fase organizativa: se desarrolla en la tercera semana

del derrame. Ocurre una proliferacin y migracin de
fibroblastos junto con depsitos de colgeno, que forman
un peel pleural, el cual atrapa el pulmn subyacente.
El pulmn incarcerado se vuelve no funcional y requiere
de ciruga para su reexpansin.

Las manifestaciones clnicas varan segn la etapa evolutiva

del proceso pulmonar, del agente infeccioso y las condiciones
Imagen N5
inmunolgicas del paciente e involucra un amplio espectro
TAC de trax con contraste en fase arterial. Se observa
desde un cuadro febril hasta shock sptico.
derrame pleural izquierdo loculado. Con aumento de la
captacin de medio de contraste de la pared de la
coleccin.
El tratamiento de los derrames paraneumnicos y de los
empiemas se basa en terapia antibitica adecuada y drenaje.

1. Antibiticos: el tratamiento emprico debe ser de

amplio espectro y debe cubrir aerobios y anaerobios. Los
agentes ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus. Un tratamiento adecuado consiste en
una cefalosporina de tercera generacin, como Ceftriaxona
asociado a un antianaerbico como Clindamicina. Se debe
partir el tratamiento endovenoso y, segn evolucin clnica,
realizar el traslape a oral. En cuanto a la duracin de la terapia,
no existe un esquema especfico, sino que se determina segn
cada paciente. Por lo general, se utiliza entre 2 a 6 semanas

2. Pleurostoma: hay ciertos hallazgos que nos pueden

sugerir la necesidad de drenaje, como:

a. Fiebre y leucocitosis a pesar de

tratamiento antibitico adecuado.

b. Caractersticas del lquido pleural (viscosidad).

c. Infeccin por anaerobios o agentes virulentos.

d. Derrame que ocupa ms de un 40% Imagen N6

del hemitrax. Mismo paciente, corte coronal.

e. Comorbilidades del paciente.

La pleurostoma es un procedimiento quirrgico que se realiza

bajo tcnica asptica, en el cual se instala un tubo pleural de

111
28 a 36 Fr que comunica la cavidad pleural con el exterior.
El tubo se conecta a una trampa de agua para evacuar el
contenido. Se espera que a las 48 horas exista una mejora
clnica y radiolgica del empiema, de lo contrario se debe
reevaluar la sensibilidad bacteriana y ajustar los antibiticos
y/o solicitar imgenes para evaluar lculos no resueltos.
3. Firbrinolticos: son agentes que, por un lado, disminuyen
la viscosidad del lquido pleural y, por otro, frenan la progresin
fibrinopurulenta que impide la reexpansin pulmonar. Estn
indicados en las fases tempranas del empiema. Los ms
usados son la estreptoquinasa o la uroquinasa.
4. Videotoracoscopa: es una tcnica quirrgica muy til
en las primeras etapas de los derrames paraneumnicos
y empiema. Est especialmente indicada en la etapa
fibrinopurulenta, ya que permite la destruccin de los lculos
y la evacuacin del lquido denso que no se puede eliminar
por pleurostoma. No est indicado en la fase organizativa.
Se prefiere por sobre la toracotoma tradicional por el menor
dolor posoperatorio y menor invasividad.
5. Decorticacin por toracotoma: est indicado en los
empiemas en fase fibrinopurulenta y de organizacin. Los
objetivos de la decorticacin son: eliminar el peel pleural,
reexpansin del pulmn colapsado y liberacin completa de
la lmina fibrinosa que permite recuperar la funcin pulmonar
basal. Esta tcnica permite la re-solucin del 90 95% de
los empiemas.
Neumotrax
Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural
con el consiguiente colapso pulmonar. El aire puede provenir
del: parnquima pulmonar, rbol traqueobronquial, esfago,
rganos intraabdominales y del exterior a travs de la pared
torcica.
El neumotrax desencadena un mecanismo fisiopatolgico
que comienza con una compresin del pulmn secundario a
la presin positiva intrapleural, comprometiendo el intercambio
gaseoso y desviando el mediastino hacia el lado contrario.
Clnicamente se puede manifestar como una insuficiencia
respiratoria y shock hemodinmico en casos severos.
CLASIFICACIN
Los neumotrax se clasifican segn su mecanismo en:
espontneos, traumticos o iatrognicos.
Neumotrax espontneo: se clasifican en primarios y
secundarios.
Neumotrax primario: son producidos por la ruptura de
bulas o blebs de un pulmn sin otra patologa de base. Los
blebs son pequeas colecciones de aire, menores a 2 cm,
que se ubican en la pleura visceral. Por otro lado, las bulas
corresponden a espacios de aire producidos por destruccin
del parnquima pulmonar. Este tipo de neumotrax ocurre
principalmente en pacientes jvenes (25 40 aos)
de sexo masculino, altos y delgados. Se manifiestan
generalmente en reposo y tienen una alta recurrencia.
Neumotrax secundario: ocurren en pacientes con
enfermedad pulmonar de base como EPOC. Son ms
frecuentes en pacientes entre 60 65 aos y sus
manifestaciones clnicas son ms severas, llevando a la
insuficiencia respiratoria precozmente.
Neumotrax Iatrognico: secundario a procedimientos
diagnsticos o teraputicos como instalacin de catteres
venosos centrales.
Neumotrax traumtico: ocurre cuando hay una solucin de
continuidad en la pared torcica. Puede ser abierto, cerrado
o iatrognico.
Situaciones especiales:
Neumotrax hipertensivo: se desarrolla cuando
ocurre una prdida de aire en un mecanismo de
vlvula unidireccional, ya sea desde el pulmn o a
travs de la pared torcica. La causa ms frecuente
es secundario a ventilacin mecnica invasiva.
Clnicamente, se manifiesta con una significativa
inestabilidad hemodinmica, hipoxia y shock. Su manejo
consiste en un drenaje de urgencia con un catter a
nivel del 2do espacio intercostal, linea media clavicular.
Neumotrax abierto: grandes defectos de la pared
torcica (mayor a 2/3 del dimetro de la trquea) permiten
la entrada de aire a la cavidad pleural desde el exterior.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas ms frecuentes son el dolor torcico y la disnea.
El dolor es habitualmente de comienzo brusco, aumenta con
las maniobras de valsalva y se ubica en la regin anterior o
lateral del trax. La disnea va a depender de la magnitud de
la insuficiencia respiratoria. Otros sntomas son: tos seca o
fiebre.
Al examen fsico se puede encontrar:
Disminucin o ausencia de las vibraciones vocales.
Hipersonoridad o timpanismo.
Disminucin o ausencia de murmullo pulmonar.
Asimetra torcica.
112
El neumotrax a tensin se manifiesta clnicamente con dolor
torcico, disnea, palidez, sudoracin, cianosis, taquicardia
e hipotensin. En el cuello puede observarse ingurgitacin
yugular y desviacin contralateral de la trquea y laringe. El
hemitrax afectado se observa hiperinsuflado. El diagnstico
es clnico y no requiere de confirmacin radiolgica para su
manejo.
ESTUDIOS RADIOLGICOS
Radiografa de trax: la radiografa simple de pie es suficiente
para realizar el diagnstico. Los hallazgos imagenolgicos son:
hiperclaridad, ausencia de trama vascular y visualizacin del
contorno pulmonar. Se clasifica segn su cuanta en:
definitivo consiste en un tubo pleural.
Neumotrax abierto: el tratamiento inicial se logra cerrando
rpidamente el defecto con un apsito oclusivo estril. El
apsito debe cubrir la totalidad de la herida de la pared
torcica y debe fijarse solo en tres bordes para permitir un
mecanismo de escape unidireccional. Durante la espiracin,
el lado abierto del apsito permite la salida de aire desde el
espacio pleural. Por ltimo, se debe insertar un tubo pleural
alejado del sitio de herida lo antes posible.
3. Hemotrax

Mnimo < 10% Se define como hemotrax la presencia de sangre en el

Leve < 20% espacio pleural. Se considera como hemotrax masivo a la
Moderado 20 40% presencia de ms de 1500 cc o un tercio de la volemia en el
Severo > 40% espacio pleural. Las causas ms comunes son las heridas
penetrantes con lesin de vasos sistmicos o hiliares, luego
Tomografa axial computada TAC: es ms sensible que la los traumas cerrados. El diagnstico es clnico y su mane-jo
radiografa para el diagnstico de neumotrax. Su principal inicial consiste en la restitucin de volumen sanguneo y la
utilidad radica en evaluar las enfermedades pulmonares de descompresin torcica. Si se evacan ms de 1500 cc de
base. sangre de forma inmediata o el drenaje pleural da un volumen
continuo de sangre de 200 ml/h por 2 a 4 horas, puede
TRATAMIENTO requerir una toracotoma de urgencia. Otras indicaciones son
la inestabilidad del paciente y requerimientos transfusionales
El tratamiento es el drenaje pleural con reexpansin pulmonar. altos.
La tcnica utilizada para conseguir este objetivo vara segn
la cuanta del neumotrax.

Neumotrax mnimo o leve: observacin por 24 horas,

oxgeno suplementario segn necesidad y control radiogrfico.
Los neumotrax primarios se reabsorben espontneamente a
una velocidad de 1.25 % al da, mientras que los secundarios
no se reabsorben. Es por esto que requieren de un drenaje
pleural y oxigenoterapia.

Neumotrax > 20%: requiere de drenaje pleural conectado a

una trampa de agua. Otras alternativas son: videotoracoscopa
y toracotoma.

Indicaciones quirrgicas de los neumotrax espontneos:

o Segundo episodio ipsilateral.

o Primer episodio contralateral.
o Neumotrax bilateral simultneo.
o Expansin incompleta.
o Bulas visible en TAC.
o Enfermedad pulmonar de base que
requiere tratamiento quirrgico.
o Profesiones de riesgo: piloto de avin, buzo.

Neumotrax a tensin: una vez diagnosticado requiere

descomprensin inmediata, insertando una aguja gruesa en
el segundo espacio intercostal, en la lnea media clavicular
del hemitrax afectado, de esta manera se descomprime
el neumotrax y se convierte a uno simple. El tratamiento

113
 Bibliografa

1. Diaz-Guzman E, Budev M. Accuracy of the physical examinationin evaluating pleural effusion. Cleveland Clinic Journal of
Medicine; Volume 75, 4.. April 2008. p: 297-303.

2. Maskell NA, Butland RJ; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the
investigation of a unilateral pleural effusion in adults Thorax. 2003 May;58 Suppl 2:ii8-17.

3. Adrade R, Maddaus M. Pleural Effusion. In: Souba W, Fink M, Jurkovich J, Kaiser L, Pearce W, Pemberton J, Soper N. ACS
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4. Light R. Pleural Diseases. DM. May 1992.

114
2.4 Cncer Pulmonar
Brain M, Pizarro MJ, Gonzlez J.
Introduccin
El cncer de pulmn es el cncer ms frecuente a nivel
mundial. Durante el ao 2012 hubo 1,8 millones de nuevos
casos y fue responsable de 1,6 millones de muertes1 . Es
la primera causa de muerte por cncer en hombres a nivel
mundial, y la segunda ms frecuente en mujeres, despus
del cncer de mama234.
Epidemiologa
El tabaquismo es el principal factor de riesgo del cncer de
pulmn2. La incidencia vara segn el pas, as como tambin 1986 a un 13% en el 2002. Esta disminucin se acompaa de
del sexo y raza. ste tipo de cncer es 50% ms frecuente en
Afroamericanos5 y la tasa de incidencia es mayor en pases
ms desarrollados como Europa y Norte Amrica6 . Estas
diferencias, son un reflejo de la prevalencia del tabaquismo7
. Actualmente, las muertes por cncer de pulmn en hombres
han ido disminuyendo, mientras que en mujeres se han logrado
mantener estables debido a la disminucin del tabaquismo8 .
El cncer de pulmn se clasifica principalmente en dos grandes
grupos: carcinoma pulmonar de clulas pequeas (CPCP) y
carcinoma pulmonar de clulas no pequeas (CPCNP).
El CPCNP corresponde al 75 - 80% del cncer de pulmn9.
Este tipo de cncer se asocia a no fumadores y a mujeres.
1 Brambilla E, Travis WD. Lung cancer. In: World Cancer
Report, Stewart BW, Wild CP (Eds), World Health Organization,
Lyon 2014.
2 Brambilla E, Travis WD. Lung cancer. In: World Cancer
Report, Stewart BW, Wild CP (Eds), World Health Organization,
Lyon 2014.
3 Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening
for lung cancer with low-dose computed tomography: a systematic
review to update the US Preventive services task force recom-
mendation. Ann Intern Med 2013; 159:411.
4 GLOBALCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mor-
tality and Prevalence Worldwide in 2012, IARC, WHO.
5 Ries, LAG, Miller, BA, Hankey, BF, et al. Cancer statis-
tics review, 19731988. Bethesda. National Cancer Institute 1991;
91-2789.
6 Parkin, DM, Pisani, P, Lopez AD, et al. At least one in
seven cases of cancer is caused by smoking: global estimates for
1995. Int J Cancer, 1994;59,494-504.
7 Mannino DM, Stoller JK. Cigarette smoking and other
risk factors for lung cancer. Up-ToDate. Jul. 2014.
8 Baldini EH, Barnes PJ. Women and lung cancer. UpTo-
Date. Oct. 2014.
9 Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed.
American College of Chest Physi-cians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. May 2013.
El adenocarcinoma es el tipo ms frecuente de CPCNP, siendo
casi un 50% del total de los casos de cncer pulmonar10.
Otros tipos incluyen al cncer de clulas escamosas (25-
30% del total de cncer de pulmn)11, el adenocarcinoma
escamoso (0,4-4%)12, los tumores carcinoides (1-2%)1314,
y el carcinoma sarcomatoide (<1%)15. El cncer de clulas
grandes comprende un 10-12% de los CPCNP16.
Por otro lado, el cncer de clulas pequeas aparece casi
exclusivamente en fumadores crnicos severos. La incidencia
de cncer de clulas pequeas ha disminuido de un 17% en
un incremento en el porcentaje de nuevos casos en mujeres
(28% en 1973 versus un 50% en 2002). Estos cambios
epidemiolgicos se podran deber a diferencias en los patrones
tabquicos y a variaciones que se han hecho en los criterios
histopatolgicos para el CPCP, lo que podra haber llevado
en algunos casos, a que el tumor haya sido clasificado como
Carcinoma Neuroendocrino de Clulas Grandes en vez de
CPCP17.
10 Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW, Klinkhamer PJ,
Schipper RM, Splinter TA, Mooi WJ. Is there a common etiology
for the rising incidence of and decreasing survival with adeno-
carcinoma of the lung? Epidemiology 2001. PubMed 2001; Mar
12(2):256.
11 Squamous cell lung carcinoma. College of American
Pathologists. May 2013.
12 Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, Nicholson AG,
Geisinger KR, Yatabe Y, Beer DG. International association for the
study of lung cancer/american thoracic society/european respi-
ratory society international multidisciplinary classification of lung
adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011 Feb; 6(2):244-85.
13 Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of
13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003. PubMed 2003; 97:934.
14 Hemminki K, Li X. Incidence trends and risk factors of
carcinoid tumors: a nationwide epidemiologic study from Sweden.
Cancer 2001. PubMed 2001; 92:2204.
15 Yendamuri S, Caty L, Pine M, Adem S, Bogner P, Miller
A, Demmy TL, Groman A, Reid M. Outcomes of sarcomatoid
carcinoma of the lung: a Surveillance, Epidemiology, and End Re-
sults Database analysis. Surgery 2012. PubMed 2012;152(3):397.
16 Popper HH. Large cell carcinoma of the lung a vani-
shing entity?. Memo - Magazine of European Medical Oncology.
2011; 4: 49.
17 Govindan R, Page N, Morgensztern D, Read W, Tierney
R, Vlahiotis A, Spitznagel EL, Piccirillo J. Changing epidemiolo-
gy of small-cell lung cancer in the United States over the last 30
years: analysis of the surveillance, epidemiologic, and end results
database. J Clin Oncol. 2006; 24(28):4539.
115
 Cncer pulmonar tipo adenocarcinoma
Cncer pulmonar tipo escamoso (central)
(perifrico)

Cncer pulmonar de clulas grandes con

Cncer pulmonar de clulas grandes con metstasis tempranas
metstasis tempranas

116
Tumor de Pancoast

117
Situacin en Chile
En Chile son muchos los cnceres asociados al hbito tabquico,
destacando entre ellos los de pulmn, laringe, cavidad oral,
esfago, pncreas y vejiga, entre otros. Su participacin es
tan importante que determina, en la mortalidad por cncer
pulmonar, un riesgo atribuible de 90% en los hombres y 79%
en las mujeres. Respecto a la incidencia, el cncer de pulmn
tendra el quinto lugar en hombres y sptimo en mujeres18.
La tasa de mortalidad por cncer de trquea, bronquio y pulmn
ocupa el tercer lugar a nivel nacional siendo 21,3 por 100.000
habitantes18. Por otro lado, la tasa de mortalidad por cncer de
pulmn cambia de acuerdo al segmento etario que se analice,
el ao 2004 se vio que entre los 45 y 64 aos murieron 645
personas, lo que da una tasa de 22,9 por 100.000 habitantes,
siendo el 6% de las causas de mortalidad general; mientras
que entre los 65 y 79 aos murieron 1.098 personas con una
tasa de 108,7 por 100.000 habitantes, lo que constituye el 8%
de las causas de mortalidad en ese grupo19.
Es importante destacar que en el caso del cncer de trquea,
bronquio y pulmn, Chile tiene una incidencia menor respecto
a Europa y Sudamrica; pero mayor a Ecuador y Costa Rica18.
Clnica
Las manifestaciones clnicas pueden ser variadas, stas
dependern de muchos factores, tales como el momento del
diagnstico, edad del paciente, estadio del tumor, tumor nico
o mltiple, entre otros19.
Signos y sntomas
La mayora de los pacientes que presentan signos y sntomas
clnicos debido a cncer de pulmn, tienen una enfermedad
avanzada20. Las manifestaciones ms comunes son21,22,23,24:
Tos: 50 70%. El cncer pulmonar puede iniciar un cuadro de
tos, o cambiar un cuadro de tos crnica. La tos puede ser seca
o puede producir esputo, el cual puede contener sangre25.
18 Ministerio de Salud de Chile. Unidad de Tabaco de la
Divisin de Regulacin y Rectora. Programa de Salud Cardiovas-
cular: la cesacin del consumo de tabaco. 2011.
19 Dr. Undurraga A. Cncer Pulmonar. Departamento de
Medicina, Unidad de Enfermedades Respiratorias. Clnica Las
Condes. 2007.
20 Mountain CF. Revisions in the International System for
Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111:1710.
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22 Chute CG, Greenberg ER, Baron J, et al. Presenting
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type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer 1985;
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Chest 1997; 112:440.
24 Kuo CW, Chen YM, Chao JY, et al. Non-small cell lung
cancer in very young and very old patients. Chest 2000; 117:354.
25 Lepper PM, Ott SR, Hoppe H, et al. Superior vena cava
118
Hemoptisis: 25 50%. De todos los casos de
hemoptisis, cerca de un 20% el responsable es el
cncer de pulmn26.
Disnea: 25%
Dolor Torcico: 20%. Puede ser sordo, agudo o
punzante23.
Otros sntomas intratorcicos incluyen, sibilancias
respiratorias, ronquera, compromiso pleural, sndrome
de vena cava superior, sndrome de Pancoast.
Tambin se pueden encontrar manifestaciones
extratorcicas, las cuales hacen pensar en metstasis
a distancia o sndromes paraneoplsicos, por lo que
habra que buscar signos y sntomas o anormalidades
de laboratorio de algunos rganos como hgado,
hueso, glndula suprarrenal y cerebro27 28.
Los fenmenos paraneoplsicos son un grupo heterogneo
de desrdenes asociados a cncer con compromiso
sistmico y causado por mecanismos como metstasis,
dficit nutricionales y metablicos, infecciones, coagulopatas
o efectos secundarios del tratamiento del cncer 29. Dentro
de stos se incluyen hipercalcemia, SSIADH, desrdenes
neurolgicos, manifestaciones hematolgicas, dermatomiositis
y polimiositis, osteoartropata hipertrfica y sndrome de
1
Cushing .
El cncer de pulmn siempre debe ser sospechado en un
paciente fumador o antiguo fumador que se presenta con tos o
hemoptisis. Ambos, el cncer de pulmn de clulas pequeas
(CPCP) y el de clulas no pequeas (CPCNP), se pueden
presentar con sntomas similares, pocos y pequeos detalles
clnicos los diferencian entre s. Manifestaciones que guan
a pensar en CPCP son sntomas rpidamente progresivos,
la presencia de sndromes paraneoplsicos (ej. SSIADH),
grandes metstasis mediastnicas multiestacionales, sndrome
de vena cava superior y metstasis seas y cerebrales. Por
otro lado, el sndrome de Pancoast y la hipercalcemia son
ms frecuentes en pacientes con CPCNP2.
syndrome in thoracic malig-nancies. Respir Care 2011; 56:653.
26 Silvestri RC. Patient information: Chronic cough in adults
(Beyond the Basics). UpToDate. Mar 2014.
27 Thomas KW. Patient information: Lung cancer risks,
symptoms, and diagnosis (Beyond the Basics). UpToDate. Aug
2013.
28 Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and
clinical manifestations of lung cancer. UpToDate. Jan 2014.
29 Thomas KW. Overview of the initial evaluation, diagno-
sis, and staging of patients with suspected lung cancer. UpToDa-
te. Aug. 2014.
 Diagnstico

Es importante destacar que las manifestaciones clnicas son

ms bien tardas y cuando el cncer ya se encuentra ms
avanzado. Una diferencia por ejemplo entre el carcinoma
neuroendocrino de clulas grandes y el cncer de clulas
pequeas es que, se pueden manifestar en estadios
tempranos (I II) en un 25 y un 5% respectivamente30.

Una vez que tenemos la sospecha de cncer pulmonar,

debemos iniciar el estudio necesario para llegar al diagnstico
y luego que ste sea demoestrado, se debe etapiificar la
extensin de la enfermedad en cuanto al tamao tumoral,
compromiso de adenopatas y presencia de metstasis a
distancia.
Radiografa de trax: con sus proyecciones postero-anterior
y lateral. Se considera como el estudio inicial de cualquier
paciente que consulte por sintomatologa respiratoria. Ante un
hallazgo patolgico sugerente de neoplasia, se debe solicitar
un estudio que permite caracterizar de mejor forma la lesin,
como por ejemplo una tomografa computada de trax (TAC).

TAC de trax: Es el estudio indicado luego de una imagen

sospechosa en la radiografa o pacientes con alta sospecha
de neoplasia. Por su mejor resolucin, permite el estudio
anatmico, diagnosticar masas pulmonares y sus relaciones
con estructuras vecinas, demostrar adenopatas sospechosas
de compromiso tumoral y hacer la etapificacin del cncer.
Adems de eso, se puede asociar a una puncin transtorcica
para la toma de biopsia de lesiones pulmonares.
Imagen 1
Radiografa de trax porttil donde se evidencia masa pulmonar
derecha, compatible con cncer de pulmn.
Fibrobroncoscopa: Su utilidad radica en el estudio anatmico
del rbol bronquial para evaluar compromiso luminal bronquial.
Adems permite la toma de biopsias en tumores prximos
a un bronquio.

Mediastinoscopa: Corresponde a un mtodo invasivo por

el cual a travs de una pequea incisin supraesterna se
identifican los linfonodos mediastnicos con el objetivo de tomar
biopsias de ellos y lograr una etapificacin de la enfermedad.

EBUS: Corresponde al estudio sonogrfico endobronquial por

el cual es posible tomar muestras histolgicas de adenopatas
cuando se sospecha infiltracin tumoral en ellas.
Tomografa de emisin de positrones (PET): Estudio que
determina la presencia de neoplasias a travs del metabolismo
activo de la masa tumoral, lo que se logra identificando sitios
de captacin de glucosa marcada con radiofrmacos. Es
especialmente til para determinar enfermedad a distancia.
En el caso de cancer pulmonar corresponde, hoy en da, en
un estudio de primera lnea.

En conclusin, ante un paciente sintomtico, el estudio

Imagen 2
Mismo paciente. TAC de trax con ventana pulmonar, donde se
evidencia la misma masa en relacin al hilio pulmonar derecho.
30 Dalmau J, Rosenfeld MR. Paraneoplastic syndromes
affecting peripheral nerve and muscle. UpToDate. Oct 2014.
se iniciar con una radiografa de trax, ante la sospecha
de neoplasia se completar el estudio con TAC de trax
y la obtencin de una muestra histolgica para confirmar
el diagnstico. Finalmente se proceder a etapificar la
diseminacin de la enfermedad con un PET ms TAC de
cerebro y cintigrama seo. En el caso de no contar con PET,
ste podr ser reemplazado por un TAC de abdomen y pelvis.

119
TNM

Tumor primario que no puede ser evaluado, o se demuestra en citologa de esputo o

Tx
lavado bronquial con imgenes y endoscopa negativas.

TO Sin evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ.

Tumor < 3 cm en su dametro mayor, rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral, sin
T1
evidencia de invasin proximal al bronquio principal en la fibrobroncoscopa.

T1a Tumor <2 cm en su dimetro mayor.

T1b Tumor >2 cm, pero <3 cm en su dimetro mayor.

T2 Tumor > 3 cm, pero < 7 cm en su dimetro mayor, o tumor con cualquiera de las
siguientes caractersticas: afecta al bronquio principal, se encuentra a 2 cm o ms de la
carina; invade la pleura visceral; est asociado con atelectasia o neumoitis obstructiva
que se extiende hasta la regin hiliar, pero no afecta al pulmn entero.

T2a Tumor > 3 cm, pero < 5 cm en su dimetro mayor.

T2b Tumor > 5 cm, pero < 7 cm en su dimetro mayor.

Tumor > 7 cm o de cualquier tamao que invade directamente una de las siguientes
T3
estructuras: pared torcica (incluyendo los tumores del sulcus superior), diafragma,
nervio frnico, pleura mediastnica, pericardio parietal; o tumor que se encuentre a
menos de 2 cm de la carina, pero sin invadirla; o asociado a atelectasia o neumonitis
obstructiva del pulmn entero; o existencia ndulo(s) en el mismo lbulo.

Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las estructuras: mediastino,

T4
corazn, grandes vasos, trquea, nervio recurrente larngeo, esfago, cuerpo vertebral,
carina; o existencia de ndulo(s) en un lbulo diferente del pulmn homolateral.

Tabla 1. Estadificacin del cncer de pulmn, 7a edicin del TNM (2010). Tumor Primario (T).
(Tomado de Christian Gonzlez. Actualizacin de la estadificacin del cncer de pulmn.
Rev. argent. radiol. vol.76 no.4)

120
 TNM

Nx Ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados.

NO Sin ganglios linfticos regionales comprometidos.

N1 Metstasis ganglionares peribronquiales homolaterales y/o hiliares homolaterales,

incluyendo la afectacin por extensin directa de los ganglios
intrapulmonares.

N2 Metstasis ganglionares mediastnicas homolaterales y/o subcarinales.

N3 Metstasis ganglionares mediastnicas contralaterales, hiliares contralaterales,

escalnicas ipsilaterales y contralaterales o supraclaviculares.

Tabla 2. Estadificacin del cncer de pulmn, 7a edicin del TNM (2010). Ganglios linfticos regionales (N).
(Tomado de Christian Gonzlez. Actualizacin de la estadificacin del cncer de pulmn. Rev. argent. radiol.
vol.76 no.4)

TNM

Mx Las metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.

MO Ausencia de metstasis de distancia.

M1 Existencia de metstasis a distancia.

M1a Existencia de ndulo(s) en un lbulo del pulmn contralateral; tumor con ndulos
pleurales; o derrame pleural o pericrdico maligno.

M1b
Existencia de metstasis a distancia (extratorcicas).

Tabla 3: Estadificacin del cncer de pulmn, 7a edicin del TNM (2010). Metstasis a distancia (M). (Tomado
de
Christian Gonzlez. Actualizacin de la estadificacin del cncer de pulmn. Rev. argent. radiol. vol.76 no.4)

121
 Estadio y tasa de supervivencia T N M
a 5 aos
Carcinoma oculto Tx N0 M0

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA (50% a 73%) T1a,b N0 M0

Estadio IB (43% a 58%) T2a N0 M0

Estadio IIA (36% a 46%) T1a,b N1 M0

T2a N1 M0
T2b N0 M0

Estadio IIB (25% a 36%) T2b N1 M0

T3 N0 M0

Estadio IIIA (19% a 24%) T1, T2 N2 M0

T3 N1,N2 M0
T4 N0,N1 M0

T4 N2 M0
Estadio IIIB (7% a 9%)
Cualquier T N3 M0

Estadio IV (2% a 13%) Cualquier T Cualquier N M1a,b

Tabla 8: Estadificacin del cncer de pulmn, 7a edicin (2010). Agrupacin por estadios y su supervivencia a 5 aos.
(Tomado de Christian Gonzlez. Actualizacin de la estadificacin del cncer de pulmn. Rev. argent. radiol. vol.76 no.4)

Antes de plantear un tratamiento quirrgico en un paciente con DLCO:

cncer de pulmn, se debe estudiar su capacidad pulmonar
basal de manera de establecer si el paciente es operable,
es decir si tolerar la reseccin pulmonar o tiene alto riesgo
de insuficiencia respiratoria post operatoria.
Para esto, a todo paciente candidato a ciruga, se le exige
un estudio bsico con espirometra y test de difusin de CO
(DLCO).
Espirometra:
VEF1 > 2 litros o >80% tolerar una neumonectoma
VEF1 > 1,5 litros tolerar una lobectoma
>80% sin contraindicacin de ciruga
50-60% contraindicado la neumonectoma
De modo general si la espirometra o el DLCO estan < 80%
se debe complementar el estudio preoperatorio con un test
cardiopulmonar y cintigrama V/Q, de manera de establecer
mas precisamente cual es el volumen pulmonar mnimo
que puede tolerar el paciente en caso de reseccin sin caer
en insuficiencia respiratoria y la necesidad de uso de O2
domiciliario.

122
Cncer de pulmn de clulas no pequeas Etapa III

Etapa I Se debe ofrecer terapia neoadyuvante con quimio y

La reseccin recomendada es la lobectoma asociado a
linfadenectoma. La segmentectoma se reserva slo para el
tratamiento de los cnceres en etapa I menores a 2 cms. y
para pacientes con comorbilidades en las que la extirpacin
del lbulo completo tendra riesgo de insuficiencia respiratoria.
Etapa II
radioterapia, luego se debe re evaluar la extensin de la
enfermedad para decidir una conducta quirrgica curativa.
Etapa IV
La enfermedad est fuera del alcance teraputico y el objetivo
debe ser otorgar la mejor calidad de vida posible al paciente:
manejo del dolor, mejorar la mecnica ventilatoria, entre otros.

Tiene indicacin de lobectoma con linfadenectoma. En Cncer de clulas pequeas

ocasiones, es necesario resecar el pulmn completamente
(neumonectoma).
La quimioterapia adyuvante est indicada luego de la ciruga.
Es un cncer de muy mal pronstico, incluso en etapas
tempranas.
Su tratamiento se basa en la utilizacin de quimioterapia,
dejando a la ciruga en un segundo plano slo para algunos
casos especficos.

Bibliografa

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124
Ciruga de esfago

125
126
3.1 Anatoma del esfago
Gajardo J, Seplveda A, Hernndez C, Seplveda R.

Introduccin
El esfago es un conducto muscular hueco, atraviesa el
mediastino posterior para comunicar la hipofaringe con el
estmago. Su funcin es transportar alimentos y lquidos.

Sitios de constriccin esofgica (en 3 punto)

Anatoma

El esfago es un conducto muscular, revestido por mucosa,

que transcurre por el cuello, trax y abdomen. Se localiza
en el mediastino posterior. Se distinguen cuatro segmentos
esofgicos: farngeo, cervical, torcico y abdominal. El esfago
comienza en la base de la faringe, en C6, y termina en el
abdomen, en donde se une al cardias gstrico en T11. En
un primer momento de sus 25-30 cm de recorrido, el esfago
cervical es una estructura situada en la lnea media que se
desva ligeramente a la izquierda de la trquea a su paso por
el cuello hacia el trax. Sigue su recorrido y a la altura de la
carina se desva hacia la derecha para adaptarse al cayado
artico. Despus, serpentea por detrs del bronquio principal
izquierdo y permanece ligeramente desviado a la izquierda al
atravesar el diafragma por el hiato esofgico en la vrtebra
T11, anterior a la aorta.
En el cuello y la parte superior del trax, el esfago se localiza
entre la columna vertebral, posteriormente, y la trquea,
anteriormente. A la altura de la carina, el corazn y el pericardio
se sitan directamente por delante del esfago torcico.
Inmediatamente antes de penetrar en el abdomen, la aorta
torcica empuja anteriormente al esfago y ambas estructuras
atraviesan juntas el diafragma para acceder al abdomen,
separadas entre s por el ligamento arqueado medio. Constriccin diafragmtica

127
 Irrigacin de esfago

El esfago tiene dos zonas de presin claramente diferenciadas,

que marcan su inicio y final: el esfnter esofgico superior
(EES) y el esfnter esofgico inferior (EEI).
Su irrigacin, podemos dividirla en 3 segmentos: a nivel
cervical dado por las arterias tiroideas inferiores y la arteria
tiroidea superior. A nivel torcico emergen 4 a 6 ramas de la
aorta y ramas de las arterias bronquiales. A nivel abdominal
se irriga por la arteria gstrica izquierda y la arteria frnica
izquierda.

128
El drenaje linftico es un sistema complejo constando de El nervio larngeo superior da la inervacin motora de los
porcin submucosa y muscular. A nivel cervical drena a msculos constrictor farngeo inferior y cricotirodeo. El nervio
linfonodos paratraqueales y cervicales profundos; en el trax larngeo recurrente inerva al msculo estriado y forma los
a linfonodos mediastnicos y ducto torcico; y en el abdominal plexos de Auerbach y de Meissner que permiten la peristalsis.
hacia los ndulos gstricos izquierdos y celicos.
Su inervacin es dado por fibras simpticas (adrenrgicas)
inhibitorias y fibras prasimpticas (colinrgicas) excitatorias.

Drenaje venoso del esfago

129
 Capa
muscular
Capas histolgicas del esfago
Fisiologa
La principal funcin del esfago es la deglucin. La contraccin
farngea empuja al bolo alimenticio dentro del esfago y
relaja el EES e inicia la peristalsis, generando una serie de
contracciones musculares, coordinadas para hacer pasar
los alimentos.
Onda peristltica primaria: la deglucin voluntaria produce la
relajacin simultnea del EES y EEI. Posteriormente, se inicia
desde el EES en el esfago una onda peristltica involuntaria
a velocidad de 2 a 4 cm/s (ms lenta en la mitad superior
de la musculatura estriada y ms rpida en la mitad inferior
de musculatura lisa), que lleva el bolo alimentario hacia el
estmago, en un perodo que dura de 6 a 9 segundos. Al
alcanzar el EEI la onda primaria se enlentece. Estas ondas
Bibliografa
1. Moore K, Dalley A, Agur A. Moore Anatoma Con orientacin clnica. 7a edicin. Barcelona, Espaa: Editorial Wolters Kluwer; 2013.
de contraccin producen una presin ms alta en el esfago
distal que en el proximal.
Onda peristltica secundaria: onda peristltica local
generada por distensin en cualquier punto del esfago.
Ayuda a limpiar el esfago de restos de alimento. Durante el
ayuno su frecuencia es irregular.
Onda terciaria: contracciones estacionarias no propulsivas.
Son ondas no patolgicas y de ocurrencia comn en personas
normales. Su origen es espontneo, de baja amplitud y no
son iniciadas por la deglucin. Durante el ayuno su frecuencia
es irregular.
130
3.2 Divertculos esofgicos
Gajardo J, Seplveda A, Hernndez C, Seplveda R.
Introduccin
Son evaginaciones o salientes anormales de la pared del
esfago de aspecto sacular, que comunican con la luz a
travs de una abertura de tamao variable y que en algunas
ocasiones pueden provocar dificultad para la deglucin.
Las tres zonas en las que aparecen con mayor frecuencia son
la faringoesofgica (divertculo de Zenker), la parabronquial
(mesoesofgica o divertculo de traccin) y la epifrnica
(supradiafragmtica). La mayora de los divertculos se
originan debido a una alteracin motora primaria o a una
anomala del EES o del EEI.
Divertculos esofgicos
Los divertculos verdaderos abarcan todas las capas de
la pared esofgica (mucosa, submucosa y muscularis).
Generalmente ocurren por un proceso de traccin, producido
por la adherencia de ganglios linfticos mediastnicos
inflamatorios extraesofgicos que al cicatrizar y contraerse
traccionan al esfago durante este proceso. Con el paso
del tiempo, la pared esofgica se hernia formando una
evaginacin, que da lugar a un divertculo.
131
Los divertculos falsos o pseudodivertculos estn constituidos
nicamente por mucosa y submucosa. Estos suelen ocurrir por
pulsin, debido a una presin intraluminal elevada generada
por algn trastorno de la motilidad. Estas fuerzas hacen que la
mucosa y la submucosa se hernien a travs de la musculatura
esofgica. Los divertculos de Zenker y los epifrnicos por
pulsin entran dentro de la categora de los divertculos falsos
por pulsin.
Divertculo faringoesofgico/ zenker
Es el tipo de divertculo ms frecuente en la actualidad, con
una prevalencia estimada de 0,1-0,11%1. Suele aparecer en
pacientes mayores de 60 aos, por lo que se ha postulado
su relacin con una disminucin de la elasticidad y el tono
muscular con el paso de los aos. Se localiza en el llamado
tringulo de Killian, entre las fibras oblicuas del msculo
tirofarngeo y las fibras horizontales del msculo cricofaringeo.
Realmente es un pseudodivertculo formado por mucosa y
submucosa que emerge de la porcin posterior del msculo
constrictor farngeo.
Cada vez que la presin intraesofgica aumenta, como sucede
al deglutir, el divertculo es sometido a distensin y puede ir
creciendo. Paulatinamente, el saco va creciendo y puede
llegar a tener grandes proporciones. Los grandes divertculos
completamente desarrollados, tienen un orificio de entrada y
un cuello estrecho; al llenarse de saliva o material deglutido
penden del cuello comprimiendo el esfago desde fuera.
La sntomas se inician una vez que el divertculo aumenta de
tamao. La clnica clsica considera la disfagia progresiva,
regurgitacin, tos crnica, halitosis y sensacin de masa en la
garganta. En personas mayores son especialmente frecuentes
la halitosis, los cambios de voz, el dolor retroesternal y las
infecciones respiratorias.
Algunas de sus complicaciones son la neumona por aspiracin,
malnutricin, lcera pptica, hemorragia digestiva alta, parlisis
de cuerdas vocales. Otra complicacin menos frecuente es el
desarrollo de malignidad debido a la inflamacin e irritacin
crnica, con una incidencia de 0,5% y debe sospecharse ante
un empeoramiento de los sntomas.
El diagnstico se confirma mediante una radiografa de
esfago con estudio baritado, en la cual se puede visualizar
el divertculo lleno de bario y reposando posteriormente junto
al esfago.
No es necesario recurrir a la manometra esofgica ni a la
endoscopa, la cual est desaconsejada debido al alto riesgo
de perforacin.
El tratamiento puede ser endoscpico o quirrgico. En la tcnica
endoscpica se secciona el septo que separa el divertculo del
esfago con un instrumento con electrocoagulacin o con la
ayuda de una engrapadora mecnica. La tcnica quirrgica
clsica se realiza a travs de una cervicotoma izquierda, con
una miotoma en los msculos tirofarngeo y cricofarngeo ms
una reseccin del divertculo. En divertculos menores a 2 cm
la miotoma es suficiente, mientras que en divertculos ms
grandes (> 5 cm) est indicada adems la diverticulectoma.
Independiente de la tcnica utilizada, los pacientes responden
muy bien y los resultados son excelentes.
Divertculo mesoesofgico
Es un divertculo verdadero generado por traccin de
estructuras del mediastino en el tercio medio del esfago.
Puede ser congnito, debido a un trastorno primario de
la motilidad, o adquirido. La tuberculosis sola ser la
principal causa de divertculos mesoesofgicos al generar
inflamacin de los ganglios linfticos mediastnicos infectados.
Recientemente han aumentado los casos por la histoplasmosis
y la consiguiente mediastinistis fibrosante.
La mayora de los casos son asintomticos. Se suelen detectar
de manera casual en estudios de alguna otra patologa. En el
caso de presentar sntomas, pueden producir disfagia, dolor
torcico y regurgitacin, sntomas que suelen ser indicativos
de una dismotilidad primaria subyacente. En ocasiones, la
hemoptisis puede ser uno de los primeros sntomas. Su
presencia indica una erosin infecciosa de los ganglios
linfticos.
Para el diagnstico se recurre a la esofagografa con bario,
que informa la existencia y localizacin del divertculo. El
estudio con tomografia computada permite identificar una
posible linfoadenopata mediastnica.

132
Imagen 1
Esofagografa con bario con proyeccin pstero - anterior. Se eviden-
cia medio de contraste dentro del divertculo esofgico.

Imagen 2
Esofagografa con bario con proyeccin lateral. Resto de medio de
contraste al interior del divertculo, mientras que el resto sigue su
curso en el esfago.

133
Es importante realizar una endoscopa para descartar posibles
anomalas de la mucosa (como cncer) que pueden ocultarse
y pasar inadvertidas.

Todos los pacientes, sintomticos o no, deben someterse a

un estudio manomtrico para identificar un posible trastorno
motor primario. El tratamiento depender de los resultados
de la manometra.
Para tratar un divertculo mesoesofgico es esencial
determinar su etiologa. Pacientes asintomticos con ganglios
mediastnicos inflamados por tuberculosis o histoplasmosis,
deben ser tratados con antituberculina o antifngicos.

Si el divertculo mide menos de 2 cm, puede bastar con

observacin. Si el paciente progresa y desarrolla sntomas o
si el divertculo mide ms de 2 cm, est indicada la reseccin
quirrgica.

Divertculos epifrnicos

Es un pseudodivertculo del tercio inferior del esfago, ubicado

a menos de 10 cm de la unin gastroesofgica. Se deben
en la mayora de los casos a un aumento del grosor de la
musculatura esofgica distal o de la presin intraluminal. Son
divertculos por pulsin, o falsos, que se asocian a menudo a
un trastorno de la motilidad esofgica, tales como espasmo
esofgico difuso o acalasia.
Suelen ser asintomticos, pero tambin pueden presentar
disfagia o dolor torcico, orientando una dismotilidad. Otros
sntomas como la regurgitacin, el dolor epigstrico, la
anorexia, la prdida de peso, tos crnica y la halitosis, son
indicativos de una alteracin avanzada de la motilidad que
ha dado lugar a la formacin de un divertculo epifrnico de
tamao considerable.

La mejor herramienta para el diagnstico es una esofagografa

de bario, ya que permite determinar claramente el tamao y
la proximidad del divertculo al diafragma. Adems, se puede
complementar con manometra para evaluar la motilidad
general del cuerpo esofgico y de endoscopa para evaluar
posibles lesiones de la mucosa, como esofagitis, esfago de
Barret y cncer.
El tratamiento es similar al del divertculo mesoesofgico.
No es necesario resecar divertculos menores a 2 cm. Existe
cuestionamiento respecto a si el tratamiento debe ser dado
a pacientes asintomticos, pero la mayora se inclina por
ciruga exclusivamente en los casos con sntomas severos
o divertculos de gran tamao.

134
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135
136
3.3 Trastornos motores del esfago
Gajardo J, Seplveda A,
Hernndez C, Seplveda R.

Introduccin
Podemos clasificar los trastornos motores del esfago en
primarios y secundarios. Dentro de los trastornos primarios se
encuentran la acalasia, el espasmo esofgico difuso, el esfnter
esofgico inferior hipertensivo, el esfago en cascanueces
y los trastornos inespecficos. Los trastornos secundarios
derivan habitualmente de una enfermedad sistmica que
compromete adems al esfago. En esta oportunidad, solo
abordaremos los trastornos primarios.

Acalasia
Enfermedad de etiologa desconocida, tiene una incidencia
de 1-100.000 habitantes/ao. La edad de presentacin
es entre los 25 a 60 aos, sin diferencia entre sexos.
Fisiopatolgicamente es generada por la prdida de las clulas
ganglionares del plexo mientrico (Auerbach) esofgico. Se
observa una agangliosis virtual. Con compromiso tanto de
clulas excitatorias como inhibitorias, estas ltimas efectan
la relajacin del esfnter esofgico inferior para la deglucin,
as como la propagacin secuencial de la peristalsis. Su
ausencia conduce a una falta de relajacin del EEI para la
deglucin, as como falta de peristalsis esofgica.

Acalasia

137
Ante la sospecha de acalasia deberan solicitar-
se los siguientes exmenes:

1. Manometra esofgica: con el objetivo de evaluar
el peristaltismo del esfago. Podemos observar la
relajacin incompleta o aumento del tono del EEI,
aumento de la presin del cuerpo esofgico y falta de
peristalsis durante la deglucin.
3. Endoscopa digestiva alta: evidencia dilatacin
esofgica, restos alimentarios y dificultad para el
paso por el EEI. til para descartar otras causas de
estenosis a nivel del EEI (neoplasias).

2. Radiografia de esfago: se realiza mediante el uso de

medio de contraste baritado por va oral. Permite la
evaluacin anatmica y funcional del esfago, donde
podremos encontrar distintos grados de dilatacin a nivel
del cuerpo del esfago y una estrechez cerca de la unin
gastroesofgica (signo pico de pjaro o cola de ratn).

Imagen 1
Esofagograma donde se evidencia dilatacin proximal del esfago
y una estrechez a nivel del esfnter esofgico inferior compatible
con acalasia.

138
Existe una serie de opciones terapeticas. Todas ellas buscan
aliviar la sintomatologa causada por el EEI hipertnico, siendo
tratamientos paliativos, ya que ninguna de ellas corrige la
falta de motilidad del cuerpo esofgico. Dentro de ellas se
encuentran:
Inyeccin de toxina botulnica: (Botox) va
endoscpica al EEI. Solucin transitoria (dura 6-8
meses aproximadamente) y su valor es elevado. Se
inyecta endoscpicamente en el EEI por ubicacin visual
aproximada de 1 cm sobre la lnea Z en los 4 cuadrantes.
Tiene buen resultado sintomtico a corto plazo. Con el paso
del tiempo su efecto va disminuyendo en potencia y duracin.
Ciruga: Esofagomiotoma de Heller. Procedimiento
quirrgico en que se debilita el EEI cortando sus fibras
musculares exponiendo la mucosa. Tiene buen resultado
a corto y a largo plazo
Dilatacin endoscpica: Procedimiento en el
que se infla un baln con la finalidad de romper
las fibras musculares. Es un tratamiento diseado
para debilitar el EEI mediante el desgarro muscular.
Dentro de sus complicaciones se encuentran la
perforacin esofgica y reflujo gastroesofgico.
POEM: Procedimiento endoscpico que consiste en una
incisin de la mucosa del esfago para luego realizar una
miotoma de las fibras ciruculares. Dentro de sus ventajas
en comparacin con la ciruga, es un procedimiento menos
invasivo y con menor riesgo de reflujo gastroesofgico.
Espasmo esofgico difuso (EED)
Es un trastorno de hipermotilidad severa, de causa
desconocida, que afecta los dos tercios inferiores del
esfago. Se aprecia una hipertrofia de la capa muscular y a
la microscopia electrnica se detecta una degeneracin de
fibras vagales aferentes similar a la acalasia, pero sin afectar
los plexos mientricos. Esta alteracin produce contracciones
repetitivas, simultneas y de gran amplitud.
Se caracteriza por presentarse clnicamente con:
1. Dolor retroesternal al comer o ante un cambio
postural (pudiendo imitar al dolor anginoso).
2. Disfagia baja, intermitente, episdica, severa (ante
lquidos y slidos), que empeora con el estrs y con
algunos alimentos (helados y bebidas calientes).
3. Regurgitacin. El 50% de los casos se acompaa de
hernia hiatal sintomtica, con pirosis, reflujo e hipo. Es
un diagnstico diferencial con dolor de origen cardiaco.
139
La radiografa es anormal en el 50% de los casos, con ondas
persitlticas terciarias, tomando aspecto de tirabuzn o
esfago en rosario. Hay pseudodiverticulosis en etapas
tardas. Es frecuente la asociacin con divertculo epifrnico,
hernia hiatal y hernia diafragmtica.
La manometra es fundamental para el diagnstico. En el
estudio se puede apreciar ondas peristlticas primarias
solo en la mitad proximal, contracciones espontneas,
simultneas, de gran amplitud (>120mmHg) o de larga
duracin (>2.5 seg), peristalsis normal, ondas terciarias en
el cuerpo del esfago no relacionadas con deglucin y una
presin de reposo del EEI habitualmente normal, con una
relajacin normal a la deglucin.
La endoscopa es til para descartar un tumor, hernia hiatal
o reflujo gastroesofgico.
Tratamiento:
1. Mdico: sintomtico. Se aconseja evaluacin psiquitrica
(para tratar condiciones estresantes, habitualmente
presentes). Cuando hay RGE asociado, el manejo del
reflujo produce algn alivio sintomtico. Nitritos de accin
prolongada pueden ayudar (Nifedipino e Hidralazina).
2. Dilatacin esofgica: efectividad hasta 70- 80%
en disfagia severa. Su uso se prefiere en
ancianos o pacientes debilitados. Cuando existe
estenosis, dilatacin de hasta 60 Fr.
3. Ciruga: es controversial. Est indicado ante falla a
tratamiento mdico o endoscpico, o presencia de un
divertculo por pulsin en el esfago torcico. Consiste
en una esofagomiotoma larga extendida (hasta el
arco artico) por va torcica izquierda, exponiendo la
mucosa en un tercio de la circunferencia esofgica y
una cardiomiotoma. En caso de hernia hiatal o RGE
agregar Fundoplicatura Nissen corta (0,5 cm). Solo es
exitosa en el 80% de los casos (menor que en acalasia).
Esfago en cascanueces (nutcracker)
Dado por contracciones peristlticas de alta amplitud o
hipertensivas, con dolor torcico o disfagia. Su etiologa es
desconocida. Tiene un componente psicolgico importante
(psicosomtico, ansiedad). Es un trastorno de hipermotilidad
muy frecuente y el ms doloroso. Ha sido reportado que puede
evolucionar hacia espasmo difuso y/o acalasia.
Se presenta como un dolor torcico similar a dolor anginoso,
por lo tanto, primero debe descartarse esa posibilidad.
Adems, se asocia a disfagia.
La manometra es el gold standard. Se diagnostica cuando la
manometra esofgica distal muestra una presin peristltica
dos desviaciones estndar arriba de lo normal (180-400mmHg;
siendo lo normal entre 50-120mmHg).
Para su manejo se utilizan bloqueadores de calcio (Diltiazem
y Nifedipino) y nitratos, que disminuyen la amplitud de la
presin peristltica y alivian el dolor torcico. Sin embargo,
los resultados son similares al uso de placebo. Una buena
relacin mdico-paciente es el tratamiento ms efectivo. Se
recomienda evitar la cafena y los alimentos fros y calientes.
La realizacin de dilatacin esofgica no ha demostrado
resultados significativos.

Bibliografa

1. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison. Principios de medicina interna. Vol. 2.
18.a ed. Mxico: McGraw-Hill; 2012.

2. Sabiston, D. and Townsend, C. (2013). Sabiston Tratado de ciruga. Barcelona: Elsevier Espaa.

3. Castell DO. Esophageal motility disorders. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 17 de enero de
2015).

4. Henrquez D Ana, Csendes J Attila, Rencoret P Guillermo, Braghetto M talo. Prevalencia de los diferentes trastornos motores
primarios del esfago: Estudio prospectivo de 5.440 casos. Rev. md. Chile 1270-1275.

5. Meja M Ricardo, Len F Felipe, Donoso D Andrs, Pimentel M Fernando, Ibez A Luis, Sharp P Allan. Desarrollo de una nueva
tcnica endoscpica para el tratamiento de la acalasia: Poem (per-oral endoscopic myotomy). Rev. Chil. Cir. 2014 Abr; 66(2):
181-187.

140
3.4 Enfermedad por reflujo
Gastroesofgico
Seplveda A, Seplveda R

Definicin
La Asociacin Americana de Gastroenterologa define a de los canales de calcio, anticolinrgicos), estrs, tabaco,
la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) como alcohol y dieta (chocolates, comidas grasas, leche, bebidas
la presencia de sntomas molestos para el paciente o carbonatadas).
complicaciones como resultado del paso del contenido gstrico
al esfago1.

Epidemiologa
La enfermedad por reflujo se da en el 10-30% de la poblacin
occidental. Es menos prevalente en pases asiticos, donde
su incidencia es aproximadamente un 5%2. A nivel nacional
se ha estimado una incidencia de 29,9% (mujeres 33.1%,
hombres 26,5%)3 .
Fisiopatologa
El mecanismo principal es la relajacin anormal del EEI, lo que
permite el paso del contenido gstrico al esfago. La relajacin
anormal del EEI se debe a distintas causas, como alimentos
(grasa, chocolate, alcohol), frmacos (antocolinrgicos,
benzodiacepinas, dopamina, bloqueadores de los canales
de calcio), obesidad, embarazo y tabaco. Tambin se ha
asociado a la presencia de hernia hiatal.
Clnica
Los sntomas principales son la pirosis y la regurgitacin.
Existen otros sntomas considerados como atpicos o de
alarma, dentro de los cuales son el dolor torcico o abdominal,
tos, difagia, baja de peso y ronquera. Los sntomas principales
son la pirosis y la regurgitacin. Existen otros sntomas
considerados como atpicos o de alarma, dentro de los cuales
son el dolor torcico o abdominal, tos, difagia, baja de peso
y ronquera.
El Consenso de Montreal clasifica la ERGE en sndromes
esofgicos y extraesoggicos:
Sndromes Esofgicos
Sintomticos

En relacin con la gastrectoma en manga, debemos tener Reflujo tpico

especial cuidado. Esta tcnica de ciruga baritrica puede Dolor torcico
ocasionar empeoramiento de los sntomas en personas
portadoras de ERGE, es por eso que se debe ser cuidadoso Lesin esofgica
y estricto con las indicaciones de ciruga baritrica.

Esofagitis
Factores de riesgo Estenosis
Esfago de Barrett
Dentro de los factores de riesgo se encuentran el antecedente Adenocarcinoma de esfago
familiar de ERGE, edad avanzada, hernia hiatal y obesidad.
Otros factores de riesgo menos importantes son el uso de
frmacos que reducen el tono del EII (nitratos, bloqueadores

1 Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela.

Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease.
Am J Gastroenterol 2013; 108:308328.
2 Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal
definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a
global evidence-based consensus. Am J
Gastroenterol. 2006; 101:1900-1920.

3 Encuesta nacional de salud, Chile 2003. Ministerio de

salud de Chile 2004.

141
 Sndromes Extraesofgicos

Asociaciones establecidas

Tos
Laringitis
Asma
Erosin dental

Asociaciones propuestas

Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar idioptica
Otitis media recurrente

Diagnstico
El diagnstico de ERGE es clnico. Solo ante la presencia de
sntomas atpicos se recomienda la realizacin de exmenes
complementarios.

Endoscopa: indicada frente a sntomas atpicos o de alarma.

Puede ser normal en ERGE. Algunos hallazgos pueden ser
la presencia de esofagitis, esfago de Barrett y hernia hiatal.

pH metra esofgica 24 horas: indicado en pacientes con

persistencia de sntomas a pesar de tratamiento farmacolgico
y endoscopa sin alteraciones. Registra pH < 4. Informa el
nmero total de episodios de reflujo, su relacin con el decbito
y de pie y la duracin de la presencia del reflujo cido. Su
limitacin es que no informa sobre el reflujo alcalino.

Impedanciometra: Gold standard. Informa la presencia

de reflujo cido o alcalino. La asociacin Americana de
Gastroenterologa recomienda la realizacin de este examen
con la suspensin del tratamiento farmacolgico 7 das previos,
a menos que se est buscando la presencia de reflujo no cido.

142
 Complicaciones ERGE

Esofagitis por ERGE: lesiones de la mucosa gstrica
producidas por el contenido gstrico refluido. La clasificacin
de Los ngeles la cataloga segn el grado de compromiso
de la mucosa:
Estenosis por ERGE: ocurre como resultado de la reparacin
de las lesiones del reflujo, con la produccin de depsito de
colgeno y fibrosis de la pared esofgica. Ocurre generalmente
en el esfago distal. Se manifiesta por una disfagia lgica,
primero a slidos.

Esofagitis: Clasificacin de los ngeles

Grupo A
Lesin de la mucosa, <5mm de longitud, que no se extiende entre las
crestas de dos pliegues mucosos longitudinales.

Grupo B
Lesin de la mucosa, >5mm de longitud que no se extiende entre las cres-
tas de dos pliegues mucosas longitudinales.

Grupo C
Lesin de la mucosa que se extiende entre las crestas de dos pliegues
mucosas, < 75% de la circunferencia.

Grupo D
Lesin de la mucosa que afecta > 75% de la circunferencia.

Esfago de Barrett: hay un cambio de la mucosa esofgica de epitelio escamoso

a epitelio columnar con clulas caliciformes (metaplasia intestinal). Su incidencia ha
ido en aumento y se ha relacionado con el adenocarcinoma de esfago.

143
 Tratamiento
Cambios de estilo de vida: baja de peso, elevacin de la
cabeza de la cama al dormir, evitar comidas nocturnas, evitar
alimentos que aumenten los sntomas.
Farmacolgico: actualmente los ms usados y estudiados
que alivian los sntomas son los inhibidores de la bomba de
protones (IBP, Omeprazol 20-40 mg/da), que han sido ms
eficaces que los bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina).
Logran alivio de los sntomas en el 70-80% de los pacientes.
Duracin inicial del tratamiento es de 8 semanas.
Ciruga: la indicacin de ciruga se considera para pacientes
jvenes con buena respuesta al tratamiento mdico que no
desean tratamiento farmacolgico prolongado, alteracin de
Paso de fondo gstrico
144
su calidad de vida, asociado a hernia hiatal y en pacientes
resistentes al tratamiento con IBP. Antes de la ciruga debe
realizarse una manometra para descartar alteraciones de la
motilidad esofgica, ya que si presentasen dicha enfermedad
la ciruga estara contraindicada, porque no proporcionara
alivio de la ERGE. La tcnica ms utilizada en la actualidad
es la fundoplicatura de Nissen, en la cual se busca aumentar
el tono del EEI rodeando el esfago abdominal con fondo
gstrico, adems del cierre del hiato esofgico del diafragma.
Consigue una tasa de alivio de los sntomas entre un 80-90%.
Cierre de los pilares del diafragma
Cierre fundoplicatura de Nissen
 Bibliografa

1. Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J
Gastroenterol 2013; 108:308328.

2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global
evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006; 101:1900-1920.

3. Encuesta nacional de salud, Chile 2003. Ministerio de salud de Chile 2004.

145
146
3.5 Perforacin esofgica
Seplveda A,Hernndez C, Seplveda R.
Introduccin
La perforacin esofgica es una patologa poco prevalente
que est asociada a una alta morbimortalidad, siendo los
factores que influyen la etiologa, la localizacin de la lesin
y la alta sospecha diagnstica con inicio de terapia en forma
precoz. Un retraso en el tratamiento aumenta la contaminacin
e inflamacin, siendo la complicacin ms temida la sepsis
por mediastinitis. Es una emergencia quirrgica. Su deteccin
y tratamiento antes de 24 horas resultan en 80-90% de
sobrevida. Posterior a las 24 horas, la sobrevida baja a menos
de un 50%.
Perforacin esofgica
147
Epidemiologa
Dentro de su etiologa podemos encontrar: instrumental,
espontnea, quirrgica, traumtica y cuerpo extrao. Por
instrumental se entiende procesos endoscpicos diagnsticos y
terapeticos (por ejemplo, dilatacin endoscpica), es la causa
ms frecuente. La perforacin espontnea habitualmente
tiene como causa vmitos profusos o forzados que producen
una rotura del esfago a nivel de la unin gastroesofgica
(sndrome de Boerhaave).
Clnica
Los sntomas dependen del nivel de la perforacin: dolor
cervical, subesternal o epigstrico. Tambin, puede
acompaarse de vmitos, hematemesis, disfagia y enfisema
subcutneo. Los signos de perforacin cambian con el
paso del tiempo. En un primer momento, el paciente puede
manifestar taquipnea, taquicardia y fiebre sin otro signo claro
de perforacin. Al aumentar la contaminacin mediastnica y
pleural, los pacientes desarrollan inestabilidad hemodinmica
y shock.
Diagnstico
Las imgenes apoyan la sospecha diagnstica. En la radiografa
de trax puede observarse un hidroneumotrax. Adems,
se puede realizar esofagografa con contraste hidrosoluble
(no bario) para demostrar la perforacin. El TAC de trax y
abdomen con medio contraste IV y oral es til para determinar
la presencia o ausencia de perforacin, si est contenida o no
(lo que determina el tratamiento) y la presencia de colecciones
a nivel cervical, abdominal o derrame pleural.
Tratamiento
Todo paciente con perforacin esofgica debe recibir
hidratacin parenteral y antibiticos de amplio espectro. La
ciruga no est indicada en todos los pacientes con perforacin
esofgica y el tratamiento depender de diversas variables:
tiempo de evolucin de la perforacin, etiologa, estabilidad
hemodinmica del paciente, presencia de colecciones,
patologa esofgica subyacente (como carcinoma) y
localizacin de la perforacin.
En los pacientes clnicamente estables y sin signos de sepsis
progresiva se puede adoptar una actitud conservadora ante
una perforacin contenida. Se han propuesto tres criterios para
optar por un manejo conservador: 1) perforacin contenida en
la esofagografa, 2) sntomas leves y 3) sepsis clnica mnima.
En un paciente inestable con una perforacin libre est
indicada la intervencin quirrgica con desbridamiento del
tejido desvitalizado, exclusin o reseccin del esfago,
creacin de una esofagostoma, drenaje amplio, colocacin
de una gastrostoma y yeyunostoma de alimentacin.
Lo ms importante es el grado de inflamacin alrededor de la
perforacin, esta se relaciona con el tiempo de evolucin. En
perforacin de menos de 24 horas la inflamacin es mnima
y se recomienda la reparacin quirrgica primaria (sutura del
esfago). Con el tiempo aumenta la inflamacin y el tejido se
vuelve friable dificultando la reparacin.
Enfermedades esofgicas de base que afectan el tratamiento:
1) carcinoma resecable, 2) megaesfago por acalasia
avanzada, 3) estenosis pptica grave y 4) ingestin castica.
No se recomienda la reparacin primaria, ya que se asocian
a estrechamiento distal y obstruccin. En estos casos, se
recomienda reseccin del esfago y reconstruccin inmediata
o diferida. En caso de una neoplasia irresecable se procede
con un stent esofgico.
Perforacin posterior a fondoplicatura de Nissen:
ocurre generalmente al tercer o cuarto da de la fundoplicatura.
El paciente puede presentar dolor, fiebre, taquicardia y
evidenciarse una perforacin a los estudios imagenolgicos.
Las opciones del tratamiento son reoperar al paciente,
desmantelar la fundoplicatura y suturar la perforacin; o bien,
instalacin de stents endoscpicos temporales.
Sndrome de Boerhaave:
El profesor Hermann Boerhaave describi por primera vez
este sndrome, en el cual la emesis recurrente altera el reflejo
normal del vmito (que permite la relajacin del esfnter),
dando lugar a un aumento de la presin esofgica intratorcica
y a la perforacin. La perforacin ocurre en el esfago
intraabdominal, produce una peritonitis y su tratamiento es
siempre quirrgico.

Bibliografa

1. Cameron J., Cameron A., Current Surgical Therapy. 11th Ed Elsevier 2014. Chapter The Esophagus, Esophageal Perforation pg
64-68.

2. Braghetto M, I., Rodrguez N, A., Csendes J, A. and Korn B, O. (2005). Perforacin esofgica: Experiencia clnica y actualizacin del
tema. Rev. md. Chile, 133(10).

148
3.6 Cncer de esfago
Brain M, Pizarro MJ, Sepulveda R.

Introduccin
El cncer de esfago (CE) se mantiene como un desafo
para el cirujano. La tasa de mortalidad se mantiene elevada
y el tratamiento quirrgico, cuando es posible de realizar,
posee an alta morbimortalidad. Se incluye dentro del CE
a todo aquel tumor que compromete este rgano desde su
inicio en la hipofaringe hasta la unin gastroesofgica.
Los tumores de la unin fueron clasificados por Siewert: el
tipo I corresponde a tumores cuyo centro se ubica entre 1 a 5
centmetros del cardias; Siewert II son aquellos tumores que
abarcan desde 1cm por sobre la unin hasta 2 cm bajo ella.
Y los tipo III se ubican entre 2 a 5 cm bajo la regin cardial.
Siewert I y II son tratados como CE1.
Se distinguen dos tipos histolgicos principales: escamoso y
adenocarcinoma y existen marcadas diferencias geogrficas
en cuanto a la incidencia de cada variedad y a la prevalencia
global del CE. En Asia se encuentran las mayores tasas,
especficamente en un rea denominada como el cinturn

Clasificacin de Siewert

1. Weitz JC. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades di-

gestivas. Sociedad chilena de gastroenterologa. Santiago 2013.

149

Cancer de esfago macroscpico
En los ltimos treinta aos su incidencia ha crecido,
principalmente por el mayor nmero de adenocarcinomas
diagnosticados, variedad tumoral que se relaciona con el
reflujo gastroesofgico (RGE), patologa cada vez ms
frecuente. Globalmente, se ubica como el octavo cncer
ms prevalente precedido por el cncer pulmonar, mamario,
colorrectal, de prstata, tero, estmago y orofarngeo. En
EE. UU. representa el 2% de todos los tumores y hasta el
7% de los tumores gastrointestinales2. En Chile constituye el
5. lugar de las neoplasias en el hombre y el 7. en la mujer,
con una tasa de mortalidad global de 3,8 por cada 100.000
habitantes, la cual descendi desde el ao 2005 a la fecha.
1
La zona ms afectada es la IV Regin .
Se distinguen dos tipos histolgicos principales: escamoso y
adenocarcinoma y existen marcadas diferencias geogrficas
en cuanto a la incidencia de cada variedad y a la prevalencia
global del CE. En Asia se encuentran las mayores tasas,
especficamente en un rea denominada como el cinturn
2. Seineldin S, Seineldin C. Cncer de Esfago. Enciclopedia ciru-
ga digestiva. Sociedad Argentina de Ciruga Digestiva. 2009; I-184,
pg. 1-19.
asitico del cncer esofgico que abarca los pases de Irn
con una tasa de 240 enfermos cada 100.000 habitantes,
Turkmenistn, Uzbekistn, Afganistn, Mongolia y China, luego
en frica tambin se describen pases con mayor afeccin
como Sudfrica, Kenia y Zimbawe. Dentro de Europa, la zona
de Normanda presenta la mayora de casos. Dentro de los
EE. UU. el estado de Carolina del Norte presenta la tasa
ms alta del pas alcanzando los 15 por 100.000 habitantes.
Clsicamente, el tipo histolgico ms frecuente era el
carcinoma escamoso, sin embargo, esto se mantiene as
solo en pases orientales o con mayor pobreza.
En occidente y pases ms industrializados la tendencia
vari y el tipo adenocarcinoma ya alcanza al menos el 50%
o ms, esto se ha explicado por el aumento de diagnstico
de esfago de Barret, entre otros factores2.
La edad de presentacin promedio es entre los 55 y 70 aos.
Los hombres son afectados con mayor frecuencia en razn de
3:1, esta diferencia se acenta en caso de adenocarcinoma2.
Existen mltiples factores de riesgo para el CE (Tabla 1),
algunos predisponen para el tipo escamoso: consumo de
tabaco, alcohol; y enfermedades como acalasia, mientras que
otros aumentan el riesgo de adenocarcinoma: principalmente
el reflujo gastroesofgico (RGE) y el consecuente esfago
de Barret.
El esfago de Barret corresponde a una metaplasia con
reemplazo de epitelio esofgico normal por epitelio columnar
con clulas caliciformes productoras de mucina. Es una lesin
premaligna que aumenta el riesgo de cncer 50-100 veces
siguiendo la transformacin maligna desde displasia de bajo
grado hasta cncer invasor. El tratamiento de esta condicin
con inhibidores de la bomba de protones no regresa la
metaplasia, solo mejora la sintomatologa del RGE. La ciruga
antirreflujo como la Fundoplicatura si mejora el Barret (50%
de pacientes en segmentos cortos), pero no ha demostrado
disminuir incidencia de cncer. En pacientes portadores de
esta condicin se debe realizar un control con endoscopa
digestiva cada 2-3 aos. En pacientes con Barret y cuya
biopsia demuestre displasia de bajo grado, la endoscopa
digestiva debe ser anual y en pacientes con displasia de alto
grado se debe ofrecer un tratamiento endoscpico o quirrgico
de la lesin para evitar el avance a adenocarcinoma. Luego,
el control con endoscopa digestiva se debe realizar cada
3-6 meses.
La prevalencia de cncer en acalasia es de aproximadamente
3-6%, este porcentaje aumenta cuanto mayor sea el tiempo
de evolucin de la enfermedad. Est descrito que un buen
tratamiento de acalasia reduce el riesgo de CE, sin embargo,
estos pacientes deben mantener un seguimiento endoscpico
seriado.
150
 La terapia de eleccin es la reseccin mucosa endoscpica
Factores de riesgo para cncer de esfago o mucosectoma. La ventaja de este procedimiento es la
obtencin de tejido para su estudio patolgico. Alcanza una
Cncer Escamoso remisin local del 95%. La complicacin ms frecuente es el
sangrado. Perforacin esofgica ocurre en menos del 1%.
Tabaco
Alcohol El tratamiento Gold estndar es la esofagectoma. Dado la
Nitrosaminas relacin de la displasia de alto grado con cncer, muchos
Deficiencias vitamnicas (A.C) especialistas la recomiendan. En manos de expertos, alcanza
tasas de sobrevida a 5 aos de 90%, sin embargo, se han
Lesin por custicos
descrito rangos de mortalidad intraoperatoria entre 3 a 12%
Lesin trmicas
y morbilidades hasta en la mitad de los operados.
Condiciones predisponentes
Acalasia
Tylosis
Sd. Plummer Vinson Clnica
Papiloma Humano
Enfermedad celaca La sintomatologa del cncer incipiente es inespecfica.
Pacientes pueden referir molestia retroesternal o ser
Adenocarcinoma asintomticos. La clnica habitual y sospechosa de neoplasia
Reflujo gastroesofgico se constituye cuando el tumor es avanzado y habitualmente
Obesidad tiene compromiso transmural. Lo caracterstico es la disfagia
lgica y la baja de peso. Sntomas menos frecuentes son
Edad sobre los aos
el dolor, anemia, tos, que indica compromiso de va area
Sexo masculino
o fstula; y disfona por infiltracin o compresin de nervios
Etnia caucsica
larngeos recurrentes.
Tabla 1. Factores de riesgo del CE. La disfagia acontece cuando al menos 2/3 de la circunferencia
esofgica se encuentra comprometida por tumor. Es
permanente y lgica, es decir, comienza con alimentos slidos
y progresa hasta manifestarse tambin con alimentos lquidos.
Adems, es de fcil localizacin por el paciente.
La regurgitacin se presenta cuando la disfagia es severa
Displasia de alto grado y Cncer y es mayor cuanto ms proximal sea la estenosis. Tos
superficial persistente y cuadros infecciosos respiratorios se deben a
la retencin de saliva y alimentos, los cuales pasan al rbol
bronquial afectando con mayor frecuencia al pulmn derecho.
Displasia de alto grado es caracterizada por cambios celulares
El desarrollo de una fstula traqueo-esofgica tambin se
malignos confinados al epitelio y que no penetran la membrana
manifestar por patologas respiratorias.
basal. Etapa previa a cncer. Puede coexistir con cncer
Al contrario del paciente portador de cncer gstrico, el apetito
invasor, por lo que debera considerarse como precursor y
se encuentra conservado, sin embargo, el paso de alimento
marcador de cncer. Al momento del diagnstico 40-60% de
hacia distal es difcil por lo que el paciente disminuye su
pacientes ya tendrn un cncer invasor.
ingesta con la consecuente disminucin de peso.
Progresin a cncer en 16-59% en 5 a 8 aos de seguimiento.
La parlisis del nervio larngeo recurrente se expresar como
El mejor mtodo de deteccin es la EDA con biopsia por
una voz bitonal y su causa yace en la compresin nerviosa
protocolo de Seattle (biopsias de 4 cuadrantes cada 1 cm).
por adenopatas metastsicas o menos frecuente por el
tumor primario.
Las opciones incluyen un manejo expectante con seguimiento
endoscpico cada 3-6 meses, sin embargo, esta estrategia no
ha demostrado disminucin de mortalidad ni costo-efectividad.

Otra alternativa es la ablacin endoscpica por terapia

fotodinmica o radiofrecuencia. La primera tiene un porcentaje
de xito entre 50-77% de los casos con reepitelizacin
escamosa en la mitad de los pacientes. Su principal
complicacin es la estenosis que ocurre en un tercio de
casos. La progresin a cncer posterior a esta terapia es de
5 a 13%. La ablacin por radiofrecuencia reporta erradicacin
completa de la metaplasia en 70% de pacientes. No se
evidenci estenosis residuales.

151
 ESOFGICOS EXTRAESOFGICOS

Disfagia Anorexia
Regurgitacin Dolor permanente
Dolor en la ingestin Prdida de peso
Tos crnica Parlisis recurrencial
Hematemesis Tos con la deglucin
Hemoptisis

Tabla 2. Clnica del CE.

Diagnstico

El estudio se inicia con radiografa esfago-estmago-duodeno adenopatas, pero no siempre logra predecir con exactitud
contrastada con bario. Este examen es de bajo valor y fcil la profundidad tumoral (T). Es til para descartar metstasis
de realizar. Entrega informacin anatmica y funcional con a distancia, sin embargo, su sensibilidad baja cuando estas
respecto a la motilidad esofgica, la presencia de hernia hiatal son pequeas como en carcinomatosis peritoneal.
o reflujo, y puede tambin evaluar el grado de obstruccin as Tomografa de positrones (PET): junto con el TAC, tiene como
como detectar anomalas esofgicas sospechosas de tumor objetivo descartar la presencia de metstasis a distancia. Tiene
manifestadas por zonas de estenosis o irregularidades de gran sensibilidad y especificidad en metstasis, 88% y 93%
la mucosa. En la actualidad ha perdido terreno desplazado respectivamente, mayor que TAC, no obstante, no es buen
por la endoscopa y la tomografa computada. Su utilidad examen para el estudio loco regional, probablemente por la
permanece vigente en el estudio de fstulas gran captacin del tumor primario lo que dificulta la evaluacin
El diagnstico se establece con biopsia por medio de nodal cercana. Su desventaja es el an elevado costo y baja
endoscopa digestiva alta. Cnceres precoces se visualizan disponibilidad en nuestro pas, por lo mismo se utiliza cuando
como placas superficiales, ndulos o lceras, mientras que existe alta sospecha de metstasis, las cuales no fueron
tumores avanzados toman la forma de masas ulceradas o demostradas por TAC. Tambin, se usa para reetapificar
estenosantes. Mientras ms muestras se tomen, mayor es pacientes que fueron sometidos a neoadyuvancia y ahora
la sensibilidad para detectar carcinoma alcanzando el 98% esperan por ciruga. Estudios revelan que el PET modifica
con siete muestras. Otros estudios por realizar son: conducta en hasta el 20% de los pacientes.
Endosonografa (EUS): es el mejor examen para el estudio
local. Tiene una precisin global de 80-90% para la profundidad
tumoral (T) y el estado nodal regional (N). Es muy importante
para la decisin teraputica, ya que si la endosonografa
demuestra solo compromiso mucoso (T1a) bastara con
reseccin endoscpica de la lesin. Adems, se puede realizar
biopsia por puncin de linfonodos guiados con endosonografa
mejorando la etapificacin del paciente. Su desventaja es
el an elevado costo y baja disponibilidad en nuestro pas.
El CE escamoso frecuentemente presenta metstasis
supradiafragmticas, mientras que el adenocarcinoma en
rganos abdominales; 25% en hgado, 20% pncreas, luego
pulmn, huesos y cerebro.
Tomografa computada axial (TAC): es el examen inicial de la
etapificacin, y junto con la EDA, es el ms utilizado dada su
disponibilidad, sin embargo, tiene valor limitado para el estudio
loco regional. Puede demostrar la presencia de grandes

152
 Etapificacin

El objetivo de la etapificacin es identificar a los pacientes utilizar los distintos recursos disponibles, anteriormente
que se beneficiarn de los distintos tipos de tratamientos. descritos, para obtener la mayor informacin y clasificar
Actualmente, se utiliza la 7.a versin del sistema TNM de la al paciente con el fin de ofrecer un tratamiento y plantear
American Joint Comitee of Cancer, la cual incluye tumores de un pronstico.
la unin gastroesofgica y aquellos tumores que comprometen
los primeros 5 cm del estmago. Esta versin presenta un
estadio distinto para los cnceres de tipo escamoso y los
adenocarcinoma, atendiendo a su distinta naturaleza y
comportamiento.
En resumen, la etapificacin del cncer de esfago es
imprecisa. No existe un solo examen ideal, sino que se deben

A continuacin, se presenta la ltima versin de la etapaficiacin del CE segn AJCC

TX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 No hay prueba de tumor primario.

Tis Displasia de grado alto.

T1 El tumor invade la lmina propia, la mucosa muscularis o submucosa.

T1a El tumor invade la lmina propia o la mucosa muscularis.

T1b El tumor invade la submucosa.

T2 El tumor invade la muscularis propia.

T3 El tumos invade la adverticia.

T4 El tumor invade las estructuras adyacentes.

T4a Tumor resecable invade la pleura, pericardio o diafragma.

T4b Tumor irresecable invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, cuerpo vertebral, trquea, etc.

153
 NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

N0 No hay metstasis a ganglios linfticos regionales.

N1 Metstasis en 1-2 ganglios linfticos regionales.

N2 Metstasis en 3-6 ganglios linfticos regionales.

N3 Metstasis en > 7 ganglios linfticos regionales.

M0 No hay metstasis a distancia.

M1 Hay metstasis a distancia.

Tabla 3. Clasificacin TNM del CE segn 7.a versin de AJCC.

154
 CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS

ESTADIO T N M

0
Tis (HGD) N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T1 N0 M0

T2-3 N0 M0

IIA T2-3 N0 M0

T2-3 N0 M0

IIB T2-3 N0 M0

T2-1 N1 M0

IIA T2-1 N2 M0

T3 N1 M0

T4a N0 M0

IIIB T3 N2 M0

IIIC T4a N1-2 M0

T4b Cualquiera M0

Cualquiera N3 M0

Cualquiera Cualquiera M1
IV

Tabla 4. Estadios del CE escamoso segn 7.a versin de AJCC.

155
 ADENOCARCINOMA

ESTADIO T N M

0 Tis (HGD) N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T1 N0 M0

T2 N0 M0

IIA T2 N0 M0

T3 N0 M0

IIB T1-2 N1 M0

T1-2 N2 M0

IIA T3 N1 M0

T4a N0 M0

T3 N2 M0

IIIB T4a N1-2 M0

T4b Cualquiera M0
IIIC

Cualquiera N3 M0

IV Cualquiera Cualquiera M1

Figura 5. Estadios del CE Adenocarcinoma segn 7.a versin de AJCC.

156
 Tratamiento
Las opciones teraputicas de un tumor resecable incluyen:
quimiorradiacin pre o pos operatoria y ciruga.
Estudios y metaanlisis han demostrado el beneficio del
tratamiento trimodal para aumentar la sobrevida,
principalmente el estudio holands CROSS. Este tratamiento
incluye quimioterapia y radioterapia concurrente neoadyuvante
y luego ciruga. No se ha demostrado beneficio en indicar
solo quimiorradiacin sin ciruga.
La radioterapia por si sola tiene potencial curativo en cncer
escamoso, sin embargo, los ensayos demuestran que agregar
ciruga mejora el control local de la enfermedad disminuyendo
la recidiva.
La adyuvancia, (quimio o radio posoperatoria), debe ser
considerada cuando se informan adenopatas comprometidas
en la pieza quirrgica. Existe un estudio randomizado 3 que
compar quimioterapia adyuvante versus ciruga sola en
pacientes con cncer escamoso, demostrando un aumento
en la sobrevida y en el tiempo libre de enfermedad en el
primer grupo 1.
Otro estudio4 demostr beneficio de la quimiorradiacin
posoperatoria en pacientes portadores de adenocarcinoma
de la unin gastroesofgica, por lo que esta alternativa tambin
es vlida.
Para definir el mejor tratamiento para cada paciente es
importante aproximarse, a prori, al compromiso ganglionar
que probablemente posee el paciente, con el fin de ofrecer
un tratamiento ptimo, sin dejar enfermedad no tratada, la
cual puede llevar a recidiva y disminucin de la sobrevida.
El cncer que alcanza mucosa y submucosa (T1) presenta
< 5% de linfonodos tumorales, por lo que se puede plantear
en ellos resecciones endoscpicas. Pero en tumores ms
avanzados, esta opcin teraputica est descartada, ya que
el compromiso ganglionar es mayor: en T2 el 25-50% de
ganglios es positivos, en T3 el 75-80% y en T4 > 80%.
A continuacin, se presentan las alternativas de tratamiento
segn etapa tumoral:
Etapa I
En esta etapa, el cncer ha crecido hacia algunas de las
capas ms profundas de la pared del esfago (despus de
la capa ms interna de clulas), pero no ha alcanzado los
ganglios linfticos ni otros rganos.
Cnceres T1: algunos cnceres en etapas I muy iniciales que
afectan solo un rea pequea de la mucosa y no han crecido
hacia la submucosa (tumores T1a) se pueden tratar con
reseccin mucosa endoscpica (EMR), usualmente seguida
de algunos tipos de procedimientos endoscpicos para destruir
cualquier rea anormal remanente en el revestimiento del
esfago.
Sin embargo, la mayora de los pacientes con cnceres T1 que
157
gozan de buena salud se someten a esofagectoma. Puede
que se recomiende quimioterapia y radioterapia despus de
la ciruga segn estado nodal.
Cnceres T2: para pacientes con cnceres que han invadido
la muscularis propia, el tratamiento se inicia con con
quimiorradiacin neoadyuvante y luego ciruga. Si el cncer
se encuentra en la unin gastroesofgica o en esfago distal,
se puede administrar quimioterapia.
Si el cncer se encuentra en el esfago cervical se pudiera
recomendar quimiorradiacin como tratamiento principal nico
en lugar de ciruga. Las personas con cnceres en etapa I
que no se pueden someter a ciruga debido a morbilidades, o
que no quieren someterse a ciruga, podran ser tratadas con
reseccin mucosa endoscpica (EMR) y ablacin endoscpica,
quimioterapia, radioterapia, o ambas juntas (quimiorradiacin).
Etapas II y III
La etapa II incluye cnceres que han crecido hacia la capa
muscular principal del esfago o hacia el tejido conectivo en
el exterior del esfago. Esta etapa tambin incluye algunos
cnceres que se han propagado a 1 o 2 ganglios linfticos
cercanos.
Los cnceres en etapa III incluyen algunos cnceres que
han crecido a travs de la pared del esfago hasta la capa
exterior, as como cnceres que han crecido hacia los rganos
o los tejidos adyacentes. Tambin, incluye la mayora de los
cnceres que se han propagado a los ganglios linfticos
cercanos.
Para las personas que estn lo suficientemente saludables,
el tratamiento para estos cnceres frecuentemente consiste
en quimiorradiacin seguida de esofagectoma. Los pacientes
con adenocarcinoma en la unin gastroesofgica pueden
ser sometidos a neodayuvancia con quimioterapia, sin
radiacin, seguida de ciruga. En cncer de esfago cervical,
la quimiorradiacin sin ciruga se mantiene con opcin vlida.
Los pacientes que no se pueden someter a ciruga debido a
que presentan otros problemas de salud graves usualmente
pueden ser tratados con quimiorradiacin.
3. Ando N, Iizuka T, Ide H, et al. Surgery plus chemotherapy
compared with surgery alone for localized squamous cell carcinoma
of the thoracic esophagus: a Japan Clinical Oncology Group Study
JCOG9204. J Clin Oncol 2003;21(24):4592-6.
4. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy
after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma
of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med
2001;345(10):725-30.
Etapa IV

El cncer de esfago en etapa IV se ha propagado a ganglios

linfticos distantes o a otros rganos distantes.
En general, estos cnceres son muy difciles de eliminar
completamente. Por lo tanto, la ciruga para tratar de curar
este cncer, por lo general, no es una buena opcin. El
tratamiento se usa principalmente para ayudar a mantener
el cncer bajo control por el mayor tiempo posible y aliviar
cualquier sntoma que est causando.

Se puede administrar quimioterapia (posiblemente junto

con el medicamento dirigido trastuzumab si el cncer es
HER2 positivo) para tratar de ayudar a los pacientes a
sentirse mejor y a vivir por ms tiempo, aunque el beneficio
de administrar quimio no est claro. La radioterapia u otros
tratamientos se pueden usar para ayudar con el dolor o la
dificultad al tragar. Para los cnceres que se originan en la
unin gastroesofgica, el tratamiento con el medicamento
dirigido ramucirumab (Cyramza) podra ser una opcin si
la quimioterapia regular no est surtiendo efecto. Algunas
personas prefieren no someterse a tratamientos que pueden
causar efectos secundarios graves y optan por solo recibir
tratamientos que les ayudarn a estar ms cmodas y a
mejorar la calidad de sus vidas.

Ciruga
Tres son los tipos de cirugas ms frecuentemente utilizados en Unin gastroesofgica: tumores tipo Siewert 1 y 2 son tratados
el tratamiento del CE: la tcnica de Ivor Lewis que considera con esofagectoma. En cncer tipo Siewert 3 se recomienda
una toracotoma derecha ms laparotoma; la tcnica de gastrectoma total con esfagoyeyuno anastomosis en y de
reseccin transhiatal que utiliza solo laparatoma con diseccin Roux.
digital del esfago torcico; y, finalmente, la tcnica del triple
abordaje que incluye disecciones cervicales, torcicas y
abdominales. Para elegir qu ciruga realizar se debe tener
en cuenta la ubicacin del tumor, el drenaje linftico y distintas
consideraciones anatmicas.
Esfago cervical: invasin local es frecuente. La ciruga
muchas veces incluye reseccin de laringe, faringe y esfago
junto con tiroides y diseccin cervical. Quimiorradiacin
presenta sobrevida equivalente con una potencial menor
morbilidad que la ciruga.
Tercio superior esfago torcico: presenta dificultad anatmica
por relacin con trquea y grandes vasos. Va de eleccin
es por triple abordaje o esofagectoma transhiatal con
anastomosis cervical para obtener mrgenes adecuados.
Tercio medio de esfago torcico: vas de eleccin son Ivor
Lewis, triple abordaje o transhiatal con anastomosis torcica
alta o cervical.

Tercio inferior de esfago torcico: se puede realizar

esofagectoma de Ivor Lewis, triple abordaje, transhiatal o
por medio de toracotoma izquierda, no existe ventaja de una
tcnica sobre otra en esta rea. Se utiliza un conducto gstrico
para la construccin de anastomosis. Si las circunstancias lo
requieren, se puede utilizar colgajo de colon o yeyuno para
la reconstitucin de trnsito.

158
 Diagnstico

La mayora de los pacientes se presentar con enfermedad

irresecable o inoperable debido a invasin local, metstasis
o comorbilidades. Para ellos existen mltiples medidas que
aumentarn su calidad de vida: quimiorradiacin, ciruga y
tratamiento endoluminal. El objetivo principal es mantener el
paso adecuado de bolo alimenticio y saliva as como controlar
el dolor y sangrado del paciente.
Mantener el lumen desobstruido se logra mediante prtesis
esofgica o dilataciones endoscpicas. Las complicaciones
son raras, pero incluyen perforacin, formacin de fstulas
y sangrado. En caso de fstulas previamente existentes, la
prtesis es el tratamiento de eleccin. Ciruga es otra opcin
para paliar la obstruccin tumoral y tratar fstulas traqueo-
esofgicas.. El by-pass retroesternal consiste en excluir el
esfago torcico y construir un conducto gstrico, el cual se
une a esfago cervical por posterior al esternn. Aunque es
una ciruga algo menor a la esofagectoma, tambin posee
alta mortalidad (25%) y morbilidad (30-60%).

El control del dolor se logra a travs de analgsicos orales

y radioterapia en caso de metstasis seas; asimismo, la
radiacin es til para el manejo de hemorragias.
Quimioterapia es til si existen metstasis a distancia y
ha demostrado alivio de disfagia y en combinacin con
radioterapia puede prolongar la vida en algunos pacientes.

Posoperatorio
Pacientes realizan su posoperatorio en unidad de paciente
crtico en rgimen cero por boca hasta el sptimo da cuando
se realiza un esofagograma con contraste que descarte
filtracin de anastomosis. Luego, se inicia rgimen con lquidos
claros. Suplemento nutricional va enteral por sonda se inicia
de forma precoz una vez resuelto el leo posoperatorio.

Pronstico
La mortalidad de la ciruga a 30 das ronda el 5%, mientras que
su morbilidad es alta alcanzando entre 30 y 60% en diferentes
series y se caracteriza por alteraciones respiratorias, filtracin
de anastomosis y problemas cardacos. Complicaciones
tardas incluyen la estenosis de las anastomosis en 30-50% de
los pacientes, reflujo sintomtico y mal vaciamiento gstrico.

159
 Michigan VA Sloan-Kettering Duke HCO3
( n= 2007) (n=1777) (n=510) (n=379) (meq/L)

Mortalidad 3% 9,8% 4% 5,8% 4,5%

Filtracin 12% NE 4% 14% 12%

Neumona 2% 21,4% 21% 16% 10%

Parlisis cordal
4,5% NE 4% NE NE

Necrosi
s 2% NE NE NE 2%
gstrica

1% 0,02% NE NE 3%
Quilotrax

La sobrevida global del cncer de esfago a 5 aos es entre
5-16%, este porcentaje ha aumentado progresivamente con
los aos, debido principalmente al desarrollo quirrgico y
al mejor cuidado posoperatorio en la unidad de cuidados
intensivos, sin embargo, an es baja por el diagnstico tardo
de la enfermedad y vara segn la etapa de pesquisa del
tumor. En estadios precoces I-IIA con linfonodos negativos
la sobrevida a 5 aos es de 34-62%, si existen adenopatas
malignas, disminuye a 17-25%.
El cncer de esfago posee la tendencia a diseminarse por
va linftica submucosa por lo que se sugiere un margen de
seccin de al menos 5 cm de borde libre de tumor, aun as a
recurrencia locoregional vara entre 5 a 45%. El tratamiento
en estos casos consiste en quimiorradiacin.
Los factores pronsticos asociados a sobrevida en cncer
esofgico son la reseccin completa del tumor (ciruga
R0), el estado nodal y el nmero de ganglios infiltrados,
complicaciones quirrgicas y el volumen quirrgico del centro
hospitalario.
Otros cnceres del esfago
Existen otros tipos histolgicos de cncer esofgico que
representan menos del 10%, los cales se detallan brevemente
a continuacin.
Tumor carcinoide
Originado en clulas de la lmina basal. Con potencial
metastsico frecuentemente a hgado. Se acompaa del
sndrome carcinoide caracterizado por episodios de flushing
y diarrea.
Melanoma
Se origina en melanoblastos ectpicos en la mucosa. Es
importante el hallazgo de melanocitos en la pieza quirrgica
para confirmar que corresponde a tumor primario. Presenta un
crecimiento amplio lateral y su profundidad es muchas veces
subestimada. Tiene tendencia a metastizar en la submucosa
gastrointestinal formando plipos.

Sarcoma

Se presenta como una masa polipoide de lento crecimiento o

como una lcera con focos de hemorragia y necrosis.

160
 Bibliografa

1. Seineldin S, Seineldin C. Cncer de Esfago. Enciclopedia ciruga digestiva. Sociedad Argentina de Ciruga Digestiva. 2009; I-184,
pg. 1-19.

2. Schuchert M, Luketich J, Landreneau R. Management of Esophageal Cancer. Curr Probl Surg 2010;47:845-946.

3. American Cancer Society. Cncer de esfago. 2014. Disponible en: http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeesofago/guiadetallada/

cancer-de-esofago-treating-by-stage

161
162
Ciruga gstrica

163
164
4.1 Anatoma gstrica
Gajardo J, Seplveda A, Hierard M, Seplveda R.

Embriologa

El estmago se forma desde la quinta semana de gestacin a ambos extremos: unin gastroesofgica y ploro, permitiendo
partir de una dilatacin del intestino anterior, para luego rotar, alguna movilidad en su porcin media.
descender y, finalmente, dilatarse. Se divide en 3 regiones:
fondo, cuerpo y antro. La regin ms proximal (fondo) limita
con el cardias. Distalmente se encuentra el ploro, esfinter que
lo conecta con el duodeno. El estmago se encuentra fijo de

165
166
 Irrigacin y drenaje venoso
Dada principalmente por el tronco celaco y sus ramas: arteria gstrica izquierda, arteria heptica comn y arteria esplnica.
La arteria gstrica izquierda es la de mayor calibre y la mayora de las veces proviene directamente del tronco celaco,
aunque ocasionalmente se origina de una arteria heptica izquierda. La arteria heptica comn da origen a la arteria
gastroduodenal, la cual se ramifica en la arteria gstrica derecha (anastomosndose con la arteria gstrica izquierda) y la
arteria gastroepiploica derecha que discurre por la curvatura mayor. La arteria esplnica origina las ramas gastroepiploica
izquierda y gstricas cortas.
En cuanto al drenaje venoso, las venas gstricas derecha e izquierda drenan a la vena porta; mientras que la vena
gastroepiploica derecha drena a la vena mesentrica superior y la vena gastroepiploica izquierda drena a la vena esplnica.

Irrigacin del estmago

167
Drenaje venoso del estmago

Venas gstricas cortas

168
Drenaje venoso del estmago- Formacin vena porta

169
 Drenaje linftico Diafragma
Es de gran importancia por ser una de las principales vas de
diseminacin del cncer gstrico. Los linfticos se organizan
en 16 grupos ganglionares que se ubican desde la raz
del mesenterio hasta el diafragma y transitan paralelo a
la vasculatura del estmago. Con el fin de sistematizar su
estudio, los linfticos del estmago se clasifican en 3 grandes
grupos o compartimentos:

Compartimento I: incluye los linfticos cardiales

derecho e izquierdo, curvatura menor y mayor, supra e
infrapilricos (grupos 1 al 6).

Compartimento II: linfticos en relacin con las arterias

regionales (arteria gstrica izquierda, heptica comn,
tronco celaco y arteria esplnica), hilio esplnico
y ligamento hepatoduodenal (grupos 7 al 12).

Compartimento III: linfticos retropancreticos, arterias

mesentrica superior y clica media, y paraarticos
(grupos 13 al 16).

170
 Inervacin
Compuesta por el sistema parasimptico (nervio vago) y
simptico (plexo celaco). A nivel de la unin gastroesofgica
el nervio vago se divide en 2 troncos: n. vago izquierdo
(anterior) y el n. vago derecho (posterior). El nervio vago
izquierdo da una rama heptica y otra hacia la curvatura
menor. El nervio vago derecho da una rama hacia el
plexo celaco. La mayora de las fibras vagales son
aferentes. La inervacin simptica va desde D5-D10.

Inervacin gstrica

171
 Histologa
La pared del estmago tiene cuatro capas: mucosa,
submucosa, muscular propia y serosa. La mucosa es la
capa interna, formada por clulas epiteliales de tipo columnar,
lmina propia y muscular de la mucosa (importante para definir
cncer gstrico invasivo de no invasivo). La submucosa se
extiende desde la mucosa hasta la capa muscular externa y
es rica en tejido colgeno, vasos y, adems, contiene al plexo
nervioso autonmico de Meissner. La muscular est formada
por 3 capas de msculo liso y en la capa ms externa se
encuentra el plexo mientrico de Auerbach. La serosa est
formada por el peritoneo que recubre el estmago.

172
 Bibliografa

1. Moore KL, Dalley AF, Agur MR, 5th eds. Anatoma con orientacin clnica. Editorial Panamericana.

2. David M. Mahvi, Seth B. Krantz. Captulo 49 Estmago. En Townsend: Sabiston Tratado de Ciruga, 19.a ed. Townsed CM,
Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Elsevier Saunders 2013.

3. Daniel T. Dempsey. Captulo 26 Estmago. En Schwartz Principios de Ciruga 9.a ed. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn
DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. McGraw Hill.

4. Cameron JL, Cameron AM. Stomach. Current Surgical Therapy 11th ed. Elsevier Saunders.

5. Mahadevan V. Anatomy of the stomach. Surgery 2014.

173
174
4.2 GIST
Ramrez J, Devaud N.
Introduccin
Los tumores del estroma gastrointestinales o GIST por sus
siglas en ingls, son tumores poco frecuentes que afectan
el tubo digestivo, dando cuenta solo del 0,2% de todos los
tumores1. Estas neoplasias son no epiteliales, su origen
est en tejido mesenquimtico. Se cree que provienen de
las clulas de Cajal, del plexo mientrico, que actan como
marcapasos intestinal.
Su caracterstica principal es que > del 95%2 presentan
CD117 positivo. Este antgeno es parte del receptor tirosine
quinasa KIT transmembrana.
Clasificacin
Los GIST pueden diferenciarse en 3 tipos por
sus caractersticas a la inmunohistoqumica:
Epiteloides.
Neurognicos.
Mixto.
Segn ubicacin los GIST pueden ser:
Gstricos 60-70%.
Intestino delgado 20-30%.
Esfago, colon y recto 10%.
Clnica
Los GIST se pueden clasificar en tres formas de presentacin:
1. Hallazgo incidental: es la forma de presentacin ms
habitual y comprende aquellas lesiones de bajo riesgo por
su tamao pequeo (<5cm) y bajo potencial de malignidad.
Estas lesiones habitualmente se diagnostican durante un
procedimiento endoscpico de rutina donde no hay una
sospecha clnica previa. En aquellas lesiones < 2cm es
planteable la sola observacin de estas.
2. Enfermedad sintomtica: esta forma de presentacin
comprende aquellas lesiones ms agresivas, ya sea por su
mayor tamao y/o agresividad biolgica.
La presentacin clnica ser variable segn su ubicacin en
el tracto digestivo. Entre los sntomas los ms frecuentes son:
Dolor abdominal: Traduce generalmente a necrosis o
sangrado del tumor.
Hemorragia digestiva.
Disfagia: habitualmente presente en GIST de ubicacin
esofgica.
Obstruccin intestinal: en GIST intestinal de gran tamao
que puede condicionar una intususepcin.
La perforacin de vscera hueca secundaria a la presencia
de un GIST es inhabitual.
3. Enfermedad metastsica: esta forma de presentacin
traduce la forma ms agresiva de esta enfermedad y los
sntomas asociados est determinados segn la localizacin
de estas metstasis. La localizacin ms frecuente de la
enfermedad metastsica est en el hgado.
Diagnstico
1. La endoscopa digestiva permite visualizar la lesin
que se presenta como un tumor submucoso que
puede tener o no ulceracin. La endoscopa permite
la primera aproximacin diagnstica de este tumor,
identificando su localizacin y permitiendo la realizacin
de una biopsia. Sin embargo, dado su ubicacin en la
submucosa, el rendimiento de la biopsia endoscpcia
es baja. En tumores pequeos, la endoscopa permite
realizar diagnstico mediante la reseccin total de la
lesin mediante la diseccin submucosa.
2. Endosonografa: esta consiste en la visualizcin
por ultrasonido de la lesin, logrando definir el
compromiso en profundidad del tumor respecto a
las distintas capas del tracto digestivo. Es
especialmente til en lesiones ubicadas en el esfago.
3. El TAC con contraste de abdomen y pelvis es til para
caracterizar las lesiones sospechosas de GIST y su
posible compromiso metastsico. La RNM, a su vez,
puede ser utilizada en tumores de recto o para el estudio
de metstasis hepticas.
1. Ford S, Gronchi A. Indications for surgery in advanced/metas-
tatic GIST. European Journal of Cancer 63 (2016) 154e167.
2, Lasota J, Wozniak A, Sarlomo-Rikala M, et al: Mutations in
exons 9 and 13 of KIT gene are rare events in gastrointestinal
stromal tumors. A study of 200 cases. Am J Pathol 2000; 157: pp.
1091-1095.
175
 Factores Pronstico
Existen ciertos factores que pueden ser tomados en cuenta
para estimar si un GIST tendr comportamiento maligno, es
decir, si recurrir o dar metstasis.

- > 5 cm de tamao.
- > 5 mitosis por 50 campos de alto poder
- Ubicacin extragstrica

Tratamiento
El tratamiento para estos tumores contempla la ciruga con
o sin tratamiento adyuvante dependiendo del potencial
maligno del tumor. Los GIST > 2cm deben ser considerados
de comportamiento maligno por lo que deben resecarse,
mientras que los que miden entre 1-2cm debe discutirse
caso a caso.

El objetivo de la ciruga es la reseccin completa de la lesin

con mrgenes negativos.
Una vez resecado el tumor, a los pacientes con alto riesgo de
recurrencia se les puede indicar Imatinib (inhibidor de tirosin
kinasa) como terapia adyuvante. Para esto se utilizan diferentes
criterios de estratificacin que consideran principalmente el
tamao, mitosis y ubicacin del tumor.
Pacientes con tumores muy grandes o con enfermedad
metastsica resecable pueden recibir Imatinib como terpia
neoadyuvante.
En casos de enfermedad metastsica est indicado el uso de
Imatinib por un perodo habitualmente de 6 meses, mientras
que otros agentes de quimioterapia y la radioterapia no han
presentado efectos favorables como para ser indicados en
este contexto.

Bibliografa

1. Demetri G, Benjamin R, Blanke C, Blay J, Casali P, Choi H et al.NCCN Task Force Report: Management of Patients with
Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)Update of the NCCN Clinical Practice Guidelines. Journal of the National Comprehensive
Cancer Network. Volume 5. Supplement 2. July 2007.

2. Raut C, Pawlik T. Gastrointestinal Stromal Tumors. In: Cameron J, Cameron A. Current Surgical Therapy. Philadelphia: Elsevier;
2014. p. 96-103.

3. Feldman M. Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs). In: Feldman M. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease,
Tenth Edition. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 487-500.

4. Nilsson B, Bumming P, Meis-Kindblom J, Oden A, Dortok A, Gustavsson B, et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: The Incidence,
Prevalence, Clinical Course, and Prognostication in the Preimatinib Mesylate Era A Population-Based Study in Western Sweden.
CANCER February 15, 2005 / Volume 103 / Number 4.

176
4.3 Cncer gstrico
Gajardo J, Hierard MD, Devaud N
Introduccin
Desde que fuese descrito por primera vez en el ao 3000
A.d.C., el cncer gstrico ha sido reconocido como una de las
enfermedades malignas ms frecuentes y con mayor impacto
en nuestra sociedad. Fue considerada la primera causa de
muerte por cncer hasta que en 1980 fue superada por el
cncer de pulmn 1. Con el paso de los aos, su incidencia
ha disminuido en parte gracias a la mejora en tcnicas de
conservacin de los alimentos y al diagnstico precoz de
entidades precursoras como la infeccin por Helicobacter
pylori y lceras ppticas 2.
Epidemiologa
El cncer gstrico es el quinto tipo de cncer mas frecuente a
nivel mundial, y ocupa la tercera causa de muerte por cncer
en ambos sexos3. Es especialmente prevalente en Sudamrica
y Asia, siendo Japn el principal exponente de este ltimo.
Chile forma parte de los pases con ms alta incidencia de
esta enfermedad junto a Japn, Korea, Costa Rica y Singapur.
En nuestro pas ocupa el primer lugar como causa de
muerte por tumores malignos en la poblacin masculina,
con una tasa de mortalidad de 20/100.000 habitantes4.
Afecta preferentemente al sexo masculino en una relacin
de 2,6:1, siendo de mayor frecuencia entre la sexta y sptima
dcada de vida. Solo un 10% se presenta en etapas precoces
debido principalmente a la clnica inespecfica, lo que lleva a
una consulta tarda. En pases como Japn, en que se han
instaurado programas de tamizaje, el diagnstico de cncer
gstrico en etapas precoces puede alcanzar el 60%5.
1. Parkin DM. Epidemiology of cncer: global patterns and trends.
Toxicol Lett 1998;102-103:227.
2. Pisani P. Estimates of the worldwide mortality from eighteen major
cancers in 1985. Implications for prevention and projections of future
burden. Int J Cancer. 1993;55(6):891.
3. GLOBOCAN 2012.
4. Gua GES Cncer Gstrico 2010.
5. Noguchi Y. Is gastric carcinoma different between Japan and the
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7. Ladeiras-Lopes R. Smoking and gastric cncer: systematic
review and meta-analysis of cohort studies.
177
Factores de Riesgo
Factores de riesgo ambientales
Helicobacter pylori (HP): La asociacin entre la infeccin
por HP y el desarrollo de cncer gstrico ha sido ampliamente
demostrada en la literatura. El mecanismo principal es la
inflamacin crnica, que lleva a gastritis, metaplasia intestinal,
displasia y finalmente adenocarcinoma de tipo intestinal. La
infeccin por esta bacteria es altamente prevalente en Chile,
se estima que un 75% de la poblacin es HP (+).
Dieta: El consumo de alimentos ahumados y salados
(particularmente aquellos que contienen elevados niveles
de nitrato) y el bajo consumo de vegetales, se encuentran
relacionados con un riesgo aumentado de desarrollo de
cncer gstrico. El mecanismo es la conversin de nitratos
en compuestos N-nitroso carcinognicos.
Obesidad: El exceso de peso se asocia a un riesgo aumentado
de desarrollar cncer gstrico, y la fuerza de esta relacin
aumenta a medida que aumenta el ndice de masa corporal.
Tabaquismo: El riesgo en personas fumadoras es
aproximadamente 1.5 veces mayor que aquellas no fumadoras.
Este riesgo disminuye tras 10 aos de suspender el hbito
tabquico7.
Nivel Socioecommico: En poblaciones con bajo nivel
socioeconmico se ha observado un riesgo 2 veces mayor
de desarrollar cncer gstrico distal.
Factores de riesgo asociados al huesped.
Grupo A Sanguneo. Adems de ser un factor de riesgo
independiente de desarrollar cncer gstrico, se ha observado
una mayor incidencia de anemia perniciosa en pacientes con
Grupo A.
Predisposicin Familiar. El cncer gstrico difuso hereditario
es una forma heredada de esta enfermedad. Es el resultado
de una mutacin gentica en la molcula de adhesin E-
Cadherina. Las personas portadoras de esta mutacin,
tienen un riesgo de 80% de desarrollar cncer gstrico8.
Anemia Perniciosa. Los pacientes con anemia perniciosa se
caracterizan por presentar aclorhidria. Esta condicin ocurre
como consecuencia de la destruccin autoinmune de las
clulas parietales gstricas. La mucosa se vuelve atrfica y
desarrolla metaplasia antral e intestinal.
Intestinal Difuso
Plipos Gstricos. Los plipos adenomatosos conllevan
riesgo de displasia hacia carcinoma, y este riesgo aumenta
a medida que aumenta el tamao del plipo9.
Causa ambiental Causa familiar o gentica

Clasificacin Se desarrolla en el contexto Se asocia a tipo

de gastritis atrfica o sanguneo A (+)
Histolgica: Sobre el 90% de las neoplasias gstricas
metaplasia intestinal
corresponden al tipo adenocarcinoma que es de origen
epitelial. Los tumores carcinoides del estmago y los tumores
no epiteliales del estmago comprenden menos del 10% Incidencia similar entre
Ms comn en hombres
restante. hombre y mujeres

Durante los ltimos 50 aos, la clasificacin histolgica ms

utilizada ha sido la de Lauren, que reconoce el tipo Intestinal Presentacin en
y el tipo Difuso para los adenocarcinomas, siendo el tipo Incidencia aumenta con la edad edades ms
intestinal el ms frecuente. tempranas

En Chile sin embargo, se ha observado un cambio en la

epidemiologa de esta enfermedad. Existe hoy progresivamente, Pobremente
Tiende a formar glndulas
una mayor incidencia del tipo difuso mal diferenciado, de diferenciado
localizacin proximal, en comparacin al tipo intestinal (bien
o moderadamente diferenciado) que era el tipo histolgico Metstasis hematgena Metstasis linftica y
prevalente hace slo 15 aos. transmural
Estos dos tipos presentan diferencias no solo histolgicas
sino que tambin clnicas, como se muestra en la Tabla 2.
Pronstico mas favorable Pronstico menos
favorable
Cncer Incipiente: Cncer gstrico que compromete hasta la
submucosa sin sobrepasarla, independiente de su compromiso
Tabla 2
ganglionar. En estos casos se utiliza la clasificacin Japonesa
que los divide en tipos del I al III segn su patrn de invasin.

Cncer Avanzado: Cncer Gstrico que compromete la

muscular propia. Se utiliza la clasificacin macroscpica
de Bormann segn sus caractersticas morfolgicas a la
endoscopa. En estos casos, el riesgo de metstasis ganglionar
alcanza un 40%.

8. Van der Post RS. Hereditary diffuse gastric cncer. J Med

Genet 2015;52(6):361-374.
9. Sabiston Textbook of Surgery. Stomach. Gastric Cncer.
Risk Factors..

178
 Clasificacin macroscpica del cncer gstrico incipiente

Tipo II: Aplanado

o superficial

179
Clasificacin macroscpica de Borrmann

180
Aspecto macroscpico cncer gstrico avanzado
Clnica
Signos y sntomas. Son inespecficos, por lo cual rara vez
son motivo de consulta mdica, contribuyendo al diagnstico
tardo de la enfermedad.
Dolor epigstrico (constante, no irradiado, no cede con
la alimentacin).
Saciedad precoz
Prdida de peso
En etapas avanzadas tambin se puede encontrar
sntomas de obstruccin o disfagia, anemia (por
hemorragia digestiva con melena o hematemesis) y
sndrome pilrico.
Examen fsico: Se debe centrar en la identificacin de
elementos que sugieran enfermedad avanzada.
Estado nutricional
Adenopata de Virchow: adenopata supraclavicular
Adenopata de Hermana Mara Jos: adenopata
periumbilical
Masa abdominal
Derrame pleural y derrame pulmonar (metstasis
pulmonares)
Ascitis (compromiso heptico)
181
Linitis plstica
Historia natural del cncer gstrico
La diseminacin de la enfermedad puede ser local, invadiendo
la serosa y rganos vecinos, o a distancia por va linftica,
sangunea y peritoneal.
Va linftica: Existe una relacin entre la profundidad de
invasin y riesgo de compromiso ganglionar. En cncer
incipiente el riesgo es significativamente menor que en cncer
avanzado (5% y 40% respectivamente).
La progresin ganglionar de la enfermedad puede ser local
o perigstrica (definida como la primera barrera ganglionar,
grupos I-VI); luego a los grupos ganglionares relacionados a
las arterias que nacen del tronco celaco (grupos VII, VIII, IX,
X, XI y XII) conocidos como la segunda barrera ganglionar; y
por ltimo la diseminacin ganglionar a distancia hasta llegar
a la carcinomatosis peritoneal.
Va hematgena: El lugar ms frecuente de metstasis por
esta va es el hgado (40%). Le siguen pulmn, glndulas
suprarrenales y mdula sea.
Va peritoneal: Ocurre por el desprendimiento de clulas
neoplsicas desde la serosa gstrica comprometida. Un
ejemplo de esta va de diseminacin es el Tumor de
Krukenberg, que corresponde a la metstasis al ovario.
 Diagnstico

Exmenes generales: Carecen de especificidad y no son

tiles para el diagnstico de cncer gstrico, pero permiten la
evaluacin general del paciente. En cncer gstrico avanzado
es posible observar anemia ferropriva, hipoproteinemia, sangre
oculta en deposiciones y melena e incluso alteraciones en la
analtica heptica por metstasis.

Endoscopa digestiva alta: Es el Gold standard. Permite la

visin directa de la lesin y la toma de biopsias para confirmar
o descartar el diagnstico. Tiene una sensibilidad superior al
98% cuando se toman ms de 7 muestras. La muestra para
biopsia debe ser tomada del borde de la lesin, incluyendo
tejido normal. Se sugiere tomar como mnimo 10-12 muestras.

Etapificacin
Actualmente se utiliza el mtodo de etapificacin AJCC TNM
7 Ed, 2010 y tiene principalmente dos objetivos: determinar
la extensin de la enfermedad y obtener informacin acerca
del pronstico de sta.
Los principales mtodos de etapificacin son la tomografa
computarizada, PET/CT y laparoscopa diagnstica. La
endosonografa no es parte de la etapifiacin rutinaria en el
estudio de cncer gstrico, pero s se utiliza en algunos casos
de enfermedad incipiente

1. Tomografa Computarizada: Es el Gold Standard para

completar la etapificacin del cncer gstrico. Permite
identificar invasin a rganos vecinos, la presencia de
carcinomatosis peritoneal, el compromiso ganglionar y la
presencia de metstasis a distancia. Es imprescindible para
definir un correcto estado TNM, sin embargo menos del 50%
de la carcinomatosis peritoneal es visible al TAC.
2. Tomografa por Emisin de Positrones: No es
rutinariamente utilizado ya que slo el 50% de los tumores
gstricos son visibles al PET. Su principal utilidad es la
identificacin de metstasis ganglionar a distancia y la
evaluacin de resultados post quimioterapa neoadyuvante.

3. Laparoscopa Diagnstica: Se recomienda su utilizacin

en enfermedad avanzada con sospecha de carcinomatosis
peritoneal.

4. Endosonografa: En lesiones tempranas candidatas a un

tratamiento endoscpico, es necesario precisar con exactitud
la profundidad de la lesin. La endosonografa tiene una
elevada sensibilidad (>90%) para distinguir entre T1 y T211.

10. Graham DY. Prospective evaluation of biopsy number in the 11. Yanai H. Delineation of the gastric muscularis mucosae and
diagnosis of esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterology assessment of depth of invasin of early gastric cncer. Gastrointest
1982;82(2):228. Endosc 1993;39(4):505.

182
Tumor primario

Tx Tumor primario no puede ser identificado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis
Carcinoma in situ; tumor intraepitelial sin invasin de la lamina propia.

T1 Tumor invade la lamina propia, muscular de la mucosa o submucosa

- T1a - Tumor invade lamina propia o muscular de la mucosa
- T1b - Tumor invade submucosa

T2 Tumor invade muscular propia

T3 Tumor penetra subserosa sin invasin de peritoneo visceral o estructuras

adyacentes

T4 Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes

- T4a - Tumor invade serosa (peritoneo visceral)
- T4b - Tumor invade estructuras adyacentes

Linfonodos
regionales

Nx Linfonodos regionales no pueden ser identificado

N0 No hay metstasis a linfonodos regionales

N1 Metstasis en 1-2 linfonodos regionales

N2 Metstasis en 3-6 linfonodos regionales

N3 Metstasis en 7 o mas linfonodos regionales

- N3a - Metstasis en 7-15 linfonodos regionales
- N3b - Metstasis en 16 o mas linfonodos regionales

Metstasis a
distancia
M0 Sin metstasis a distancia

M1 Presencia de metstasis a distancia

183
 Estadio anatmico

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

T2 N0 M0
IB T1 N1 M0
N1
T3 N0 M0
IIA T2 N1 M0
T1 N2 M0

T4a N0 M0
IIB T3 N1 M0
T2 N2 M0
T1 N3 M0

T4a N1 M0
IIIA T3 N2 M0
T2 N3 M0

T4b N0 M0
IIIB T4b N1 M0
T4a N2 M0
T3 N3 M0

T4b N2 M0
IIIC T4b N3 M0
T4a N3 M0

IV Cualquier T Cualquier N M1

184
 Clasificacin TNM Cncer gstrico

Tratamiento

CIRUGA

La ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo

en cncer gstrico. La reseccin completa con mrgenes
macrocpicos adecuados (mayor o igual a 4 cm) es
ampliamente considerada como estndar. No obstante, el
tipo de reseccin (subtotal versus total) y la extensin de la
linfadenectoma contina siendo un tema controversial.

Reconstruccin gastrectoma subtotal

tipo Billroth I

185
Reconstruccin gastrectoma subtotal tipo
Billroth II

Reconstruccin gastrectoma total

tipo Y de roux

186
PRINCIPIOS QUIRRGICOS

Luego de un adecuado estudio de diseminacin, el objetivo

primordial de la ciruga es lograr una reseccin completa con
mrgenes negativos (reseccin R0).

Para tumores T1b T3, se prefiere una reseccin gstrica

adecuada (subtotal o total) con mrgenes microscpicos
negativos (R0). Los tumores T4 requieren reseccin en bloc
con las estructuras involucradas. Finalmente lo tumores
incipientes (Tis, T1a y T1b), pueden ser candidatos a reseccin
endoscpica segn criterios actualmente bien definidos.

La esplenectoma profilctica debe ser evitada, habiendo

quedado demostrado que su realizacin de rutina se asocia
a mayor morbimortalidad, sin diferencias significativas en la
sobrevida12.

Los carcinomas gstricos son considerados irresecables si

existe evidencia de compromiso peritoneal o metstasis a
distancia

LINFADENECTOMA

La gastrectoma total con criterio oncolgico debe incluir una

linfadenectoma adecuada. La extensin de este procedimiento
es an controversial, pudiendo clasificarse como D0, D1, D2
y D3 segn cules sean los grupos ganglionares removidos
en la gastrectoma. Diseccin ganglionar D1

La gastrectoma total con linfadenectoma D2, es el tratamiento

estndar para el cncer gstrico, debindose resecar al
menos 15 ganglios para realizar una correcta etapificacin.
Los beneficios de la linfadenectoma D2 han sido ampliamente
respaldados en diversos estudios en trminos de una mejor
sobrevida a 5 y 10 aos al ser comparado con la linfadenectoma
D1, sin demostrar una morbilidad significativamente mayor13 14.

12. Yu W. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic

preservation in patients with proximal gastric cncer. Br J Sur
2006;93:559-563.
13. Songun I. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-
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14. Jatzko GR. A 10-year experience with Japanese-type radical

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187
 Diseccin D2

RESECCIONES ENDOSCOPICAS

La reseccin endoscpica mucosa y la diseccin submucosa
endoscpica han cobrado importancia en el manejo del cncer
gstrico temprano, sobre todo en pases con programas
de tamizaje en que se diagnostican un mayor nmero de
pacientes con cncer gstrico en etapas tempranas.
La seleccin acuciosa de pacientes candidatos a este tipo
de tratamiento es de vital importancia ya que la probabilidad
de metstasis ganglionar se encuentra influenciada por las
caractersticas del tumor.
De esta forma, la reseccin endoscpica se considera un
tratamiento adecuado en pacientes con tumores incipientes
con las siguientes caractersticas15:
1. Lesin nica
2. Bien o moderadamente diferenciado
3. No ulcerado
4. 2 cms
la sobrevida a 5 aos en el grupo sometido a quimioterapia
perioperatoria.
El radioquimioteapia post operatoria tambin ha demostrado
beneficios en el control local y la progresin de la enfermedad
como lo demostr el estudio INT 0116. Si bien este estudio
fue discutido por la diseccin ganglionar subptima de los
pacientes incluidos, los resultados logrados permiten por
lo menos sugerir un beneficio de esta terapia adyuvante en
enfermedad avanzada cuando no se logra un tratamiento
neoayuvante con quimioterapia.
Por otro lado, en el ao 2007, Sakuramoto et al17 public los
resultados de un estudio Japons que compar la ciruga
exclusiva versus la ciruga ms quimioterapia adyuvante en
cncer gstrico avanzado. La sobrevida a 3 aos fue superior
en el grupo sometido a quimioterapia adyuvante.

TERAPIA ADYUVANTE Y NEOADYUVANTE

El cncer gstrico es un cncer biolgicamente agresivo, con

altas tasas de recurrencia. Luego de una Gastrectoma Total
R0 se han descrito recurrencias de un 30% (principalmente
dentro de los 2 primeros aos)16.
En este contexto, la quimioterapia neoadyuvante y la
quimioterapia adyuvante han cobrado inters desde que en
2006 se publicaran los resultados del estudio MAGIC. Este 15. Ono H. Endoscopic mucosal resection for treatment of early
estudio compar la ciruga exclusiva versus quimioterapia gastric cancer. Gut 2001;48:225-229.
perioperatoria en cncer gstrico estadios I y II. Se observ 16. Yoo CH. Recurrence following curative resection for gastric
una mejora significativa en el tiempo libre de enfermedad y en carcinoma. Br J Surg 2000;87:236-242.

188
PRONSTICO

En USA la tasa de mortalidad para cncer gstrico es de

3.7/100.000 habitantes. La sobrevida general a 5 aos es de
un 25%, siendo un poco mas alta en pacientes que se someten
a ciruga curativa. Alrededor de un 64% de los pacientes se
presenta en etapa de irresecabilidad.

Recurrencia: post gastrectoma va desde 40-80%, ocurriendo

en su gran mayora durante los primeros 3 aos.
Seguimiento: gran parte de las recurrencias ocurren durante
los primeros tres aos, por lo que se recomienda mantener
controles cada 3-4 meses por un ao y luego cada 6 meses.

17. Sakuramoto S. Adyuvant chemotherapy in gastric cancer with

S-1, an oral fluoropyrimidine. NEJM 2007;357(18):1810-1820.

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190
4.4 Ciruga baritrica
Ramrez J, Seplveda R.

Introduccin

La obesidad es un problema de salud pblica a nivel nacional

e internacional y las comorbilidades que conlleva disminuyen IMC Categora
los aos de vida saludable de los pacientes, adems de
aumentar la mortalidad.
Definimos como obesidad a personas con un ndice de masa <18,5-24,9 Normal
corporal (IMC) > 30 kg/m2. An cuando no es el mtodo mas
preciso, su facilidad de calcular y su bajo costo, hacen que
el IMC sea la herramienta mas utilizada para la evaluacin 25-29,9 Sobrepeso
del estado nutricional.
La ciruga baritrica emerge como un tratamiento efectivo
para los pacientes obesos mrbidos, logrando muchas veces 30-34,9 Obesidad I
no solo la baja de peso, si no que adems la mejora de las
patologas que son parte del sndrome metablico. Estas
tcnicas han evolucionado constantemente, logrando disminuir 35-39,9 Obesidad II
los riesgos inherentes al acto quirrgico, convirtindolas en la
terapia estndar en aquellas personas con obesidad mrbida
que no han logrado bajar de peso con mtodos tradicionales. 40-49,9 Obesidad III

Obesidad >50 Obesidad IV

El IMC se calcula a partir de la siguiente frmula:

IMC = Peso (kg) / Estatura2(m2) Dentro de las patologas que se asocian a la obesidad estn:

Enfermedad coronaria
Diabetes Mellitus II
Cncer
Hipertensin
Dislipidemia
NASH
SAHOS
infertilidad

Existe una relacin entre el aumento del IMC y el incremento

en la mortalidad, observndose que pacientes con IMC >35kg/
m2 tienen una mortalidad 2,5 veces la normal y pacientes
con IMC >40 kg/m2 , 10 veces mayor.

191
 Ciruga
La indicacin de ciruga baritrica se limita a pacientes obesos
con:

IMC > 40 kg/m2

IMC entre 35 - 39,9 kg/m2 con enfermedades relacionadas
a la obesidad como: enfermedades articulares, SAHOS
severo y diabetes, entre otras.

La ciruga bariatrica tiene como objetivos los siguientes:

Prdida del exceso de peso y mantencin de sta perdida

en el tiempo
Mejorar las comorbilidades
Mejorar la sobrevida
Mejorar la calidad de vida

Clasificacin de las tcnicas quirrgicas:

Restrictivas (banda gstrica ajustable y gastrectoma

vertical en manga)
Malabsortivas (Derivacin biliopancretica y By-pass
yeyunoileal)
Mixtas (By-pass en Y de Roux y By-pass gstrico
simplificado

Banda gstrica ajustable laparoscpica:

La banda gstrica ajustable se coloca por laparoscopa. Es

una tcnica restrictiva que crea un pouch gstrico de 20-30cc,
provocando saciedad precoz en el usuario. Se puede ajustar
la presin que ejerce la banda sobre el estmago a travs de
un reservorio subcutneo al que se le inyecta suero fisiolgico
en forma progresiva.

Gastrectoma vertical en manga (manga gstrica)

Actualmente se realiza por laparoscopa. Es una tcnica

restrictiva efectiva, en la que se reseca una porcin de la
curvatura mayor, dejando un reservorio gstrico de 60-120ml.

192
Banda gstrica

193
 Bypass gstrico

By-pass gstrico en Y de Roux.

Es la tcnica gold estndar en ciruga baritrica, con
los mejores resultados. Preferentemente se realiza por
laparoscopa. Es una tcnica mixta, en que se crea un
pouch gstrico de 15-30ml (restrictivo) asociado a una
gastroyeyuno anastomosis con una reconstruccin en Y de
Roux (malabsortivo).
Fisiologa en la obesidad
peso, adems aumentan en ayuno y disminuyen al comer.
Por ltimo, estimulan la liberacin de hormona del crecimiento
e inhiben la secrecin de insulina.
Pptido inhibador gstrico (GIP): Liberado por clulas K en el
duodeno y yeyuno proximal. Estimula su liberacin la ingesta
de hidratos de carbono o grasas. Regula el metabolismo de
adipocitos, lipolisis, sntesis de cidos grasos, tiene efecto
incretina (insulina-smil) y estimula la proliferacin de clulas B.

Existen numerosos pptidos que se liberan durante la digestin

que estn involucrados en el apetito y el control glicmico.
Los niveles sanguneos de estos se veran modificados
con la ciruga baritrica, lo que explica la mejora en las
comorbilidades relacionadas con la obesidad.

Hormonas intestino anterior

Grelina: Pptido liberado por la clulas oxnticas gstricas,

tienen funcin orexgena. Los niveles sanguneos son
inversamente proporcionales al
Hormonas intestino posterior

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1): Secretado por las clulas

L del intestino. Su secrecin es estimulada por la ingesta de

194
alimentos. Suprime secrecin cida gstrica, diminuye ingesta,
inhibe vaciamiento gstrico, aumenta metabolismo y tiene
accin incretina. El bypass gstrico aumenta sus niveles.

Pptido YY

Secretado por clulas L en leon terminal, colon y recto.

Retrasa vaciamiento gstrico, disminuye ingesta. Todos los
Bypass aumentan los niveles.

Resultados

Para evaluar el desempeo de las diferentes tcnicas de ciruga Se considera como una ciruga baritrica efectiva a aquella
baritrica, se calcula el exceso de peso perdido expresado que logra una baja en el exceso de peso de >50%. Si bien
en porcentaje. Para su clculo, se utiliza la siguiente frmula: todas las tcnicas obtienen baja de peso, las mas efectivas
(Peso inicial peso actual/peso inicial peso ideal) x 100 son el bypass gstrico seguido de la gastrectoma en manga

Resultado a corto plazo 1,2

Procedimiento Prdida de exceso de peso en porcentaje

By pass gstrico 60 - 85%

Gastrectoma en manga 55 - 80%

Banda gstrica ajustable 45 - 55%

Resolucin de comorbilidades en pacientes sometidos a ciruga baritrica al plazo de 1 ao: 3

Procedimiento Prdida de exceso de peso en porcentaje

By pass gstrico 60 - 85%

Gastrectoma en manga 55 - 80%

Banda gstrica ajustable 45 - 55%

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196
4.5 Hemorragia digestiva alta no variceal
Ramrez J, Bawarshi V, Balbontn P

Introduccin
La hemorragia digestiva se refiere a la prdida de sangre
originada en cualquier parte del tubo digestivo. Se clasifican Ulcera pptica 32,7%
segn su lugar de origen en hemorragia digestiva alta, aquella
que ocurre proximal al ligamento de Treitz (transicin de
duodeno a yeyuno) o baja, la que ocurre distal a ste. Erosiones 18,8 %

A su vez la hemorragia digestiva alta (HDA) se puede

clasificar segn su etiologa en dos grandes grupos: variceal Mallory Weiss 4%
(relacionada con hipertensin portal) y no variceal.

Malformaciones
2,7%
arteriovenosas
Epidemiologia
La HDA de origen no variceal da cuenta de un 80 % de los
casos, de estas un 80%1 se detiene de forma espontnea y Tumores 1,2%
su mortalidad vara entre 1-14%. Por otro lado la hemorragia
de origen variceal, que corresponden a un 20% de los casos,
Sin causa/EDA normal 17,2%
tienden a persistir y recidivar, y su mortalidad es de un 30%2.

Tabla 1: Etiologas de HDA no variceal segn frecuencias 4.

Etiologa
Existe una amplia variedad de causas de HDA no variceal,
las etiologas ms frecuentes se muestran en la tabla 1.
Otras etiologas menos frecuentes son hemobilia, hemosuccus
pancreaticus y fistula aortoentrica. En un 8% de los casos
no se encuentra el origen de la hemorragia3.

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197
 Descripcin

lcera pptica: Es una lesin crateriforme en la mucosa del superficiales en la mucosa de todo el estmago. Es habitual
tracto gastrointestinal (estmago y duodeno). Su patogenia que sangren abundantemente y con frecuencia. Actualmente
tiene relacin con un desequilibrio entre los factores ha disminuido su frecuencia por los mejores tratamientos en
protectores y agresores de la mucosa. Los principales factores shock y sepsis. Los factores de riesgo para la gastritis por
agresores son la presencia de Helicobacter pylori y el uso de estrs son las coagulopatas y el uso de ventilacin mecnica
antiinflamatorios no esteroidales. por ms 48 horas. En estos pacientes se recomienda el uso
profilctico de anticidos.
La hemorragia se produce por la erosin del cido en la
mucosa. Las hemorragias importantes ocurren en contexto Hemosuccus pancreaticus: Corresponde a la hemorragia del
de afectacin de la arteria gstrica izquierda o de la arteria conducto pancretico, causada generalmente por la erosin
gastroduodenal. de un pseudoquiste hacia la arteria esplnica. La angiografa
es diagnostica y se puede hacer una embolizacin.
Esofagitis: La inflamacin del esfago puede producir
hemorragia. La esofagitis puede ser causada por el contacto
con contenido cido, como ocurre en la enfermedad por reflujo
gastroesofgico; en este caso, el tratamiento consiste en
suprimir la acidez gstrica. Tambin puede haber otras causas
de esofagitis como infecciones, frmacos y radiaciones.En los
pacientes con etiologa infecciosa el tratamiento es dirigido
al agente causal.

Mallory WWeiss: Es una hemorragia digestiva alta que

se produce luego de una contraccin abdominal mientras el
cardias permanece contrado, como en episodios de vmitos,
generando desgarros en la mucosa y submucosa cercanas
a la unin gastroesofgica.

En el 90% de los casos no es necesario tratamiento y la lesin

cicatriza en menos de 72 horas. En los casos de hemorragia
continua se puede realizar tratamiento endoscpico con
inyeccin local o electro-coagulacin

Lesin de Dieulafoy: Es una malformacin vascular provocada

por una protrusin de una arteria de gran calibre (1-3 mm)
de la submucosa a la mucosa, produciendo hemorragia al
erosionarse la mucosa y pudiendo generar, incluso hemorragia
masiva. Se puede ubicar en cualquier lugar del aparato
digestivo, pero generalmente se encuentra en la curvatura
menor del estmago a 6 cm de la unin gastroesofgica.

Se utiliza la endoscopa para ubicar la lesin, aunque puede

ser difcil de identificar por la intermitencia de la hemorragia.
Tambin, se utiliza ultrasonido Doppler endoscpico para
ubicar las lesiones que no se visualizan con endoscopio.
Telangectasia hereditaria o enfermedad de Osler-
Weber-Rendu: Enfermedad caracterizada por telangectasias
en la piel y mucosas y malformaciones arteriovenosas
viscerales. Cuando se afecta el tracto digestivo se observan
lesiones en la boca y faringe.

Gastritis por estrs: Son causadas por el cido y la pepsina

en caso de isquemia por hipoperfusin. Se observan erosiones

198
 Clnica
Motivo de consulta
La forma de presentacin en un paciente con hemorragia
digestiva es variable.
Melena: es la forma de presentacin ms frecuente.
Corresponde a deposiciones negras, oleosas y de mal olor
por la degradacin de la hemoglobina a hematina y la accin
de la flora bacteriana entrica.
Hematemesis: vmitos con presencia de sangre.
Hematoquezia: es una deposicin con sangre pura.
Generalmente corresponde a hemorragias bajas, pero se debe
considerar que el 15% de las hematoquezias son causadas
por HDA (pacientes con trnsito acelerado).
Otras manifestaciones menos frecuentes que hacen sospechar
una hemorragia digestiva son anemia, sangre oculta en
deposiciones y sincope.
Anamnesis
Obtener un historia detalla que incluya antecedentes
mdicos (enfermedad heptica, uso de anticoagulantes o
antiplaquetarios) y las caractersticas de la hemorragia (color,
duracin, cuanta, nmero de episodios).
Es importante conocer las principales causas de HDA y sus
factores de riesgo para dirigir la anamnesis. De esta manera se
debe indagar sobre episodios de vmitos, hemorragias previas,
baja de peso, uso de anti inflamatorios no esteroidasles,
entre otros.
Examen fsico
Los pacientes con hemorragia pueden haber perdido una
gran cantidad de volumen previo a la consulta al servicio
de urgencia, an cuando ya en ste no presenten nuevos
episodios. Es por esto que se debe buscar signos de
hipovolemia. Se debe objetivar los signos vitales en bsqueda
de hipotensin y taquicardia y examinar al paciente por
frialdad de extremidades, estado mental (agitado, confuso,
letrgico,etc.), llene capilar y palidez de mucosas
Como la hemorragia digestiva alta de origen varicial, es
una causa importante, al examen fsico se debe buscar
estigmas de dao heptico crnico como hepatomegalia,
ictericia, circulacin colateral, eritema palma, telangectasia
y parotidomegalia.
La inspeccin de la zona anal y tacto rectal son importantes
para evaluar y confirmar presencia de melena.
Laboratorio
Los exmenes de laboratorio que se deben solicitar son:
199
Hemograma
Hematocrito: se debe tener presente que cuando la hemorragia
es reciente se pierde plasma y elementos figurados en igual
proporcin, por tanto el hematocrito se mantiene normal.
Es til solicitarlo para tener un basal y evaluar respuesta a
tratamiento.
Hemoglobina: su disminucin indica anemia. Evaluar el
volumen corpuscular medio y la ferritina para determinar si
es por dficit de hierro y la cronicidad.
Grupo sanguneo ABO y factor Rh: en caso de ser
necesaria una transfusin.
Pruebas de coagulacin.
Protrombina: til para cuantificar el grado de anticoagulacin
de pacientes usuarios de anticoagulantes orales o con dao
heptico crnico.
Perfil heptico : Evaluar dao heptico crnico.
Perfil bioqumico.
Creatinina y BUN: Pacientes que pierden grandes volmenes
pueden presentar una insuficiencia renal aguda por causa
prerrenal.
Tratamiento
Aproximacin al paciente
El manejo de todo paciente que se presenta con hemorragia
digestiva debe comenzar con el ABC (airway, breathing and
circulation) del trauma:
1. Valoracin inicial y estratificacin de riesgo
Primero se debe evaluar si la va area se encuentra
permeable o si el paciente tiene riesgo de aspiracin
por su estado mental y la presencia de hematemesis,
en estos casos se debe intubar y asegurar la va ara.
Posteriormente se evala el estado hemodinmico que estar
determinado por el volumen perdido. Se debe considerar
la presin sistlica y diastlica, la frecuencia cardiaca, la
frecuencia respiratoria y el estado mental del paciente. Segn
esta evaluacin se deben iniciar las medidas de resucitacin
necesarias como fluidos intravenosos, transfusin de glbulos
rojos (cuyo objetivo es mantener la hemoglobina 7 g/dl).
A continuacin se debe realizar la estratificacin de riesgo
para determinar aquellos pacientes con alto o bajo riesgo de
mortalidad y segn estas categoras tomar decisiones que
incluyen en cuanto tiempo realizar la endoscopa, evaluar el
alta y el nivel de cuidado necesario.
Para la estratificacin se utiliza el score pre endoscpico
de Rockall y el score de Blatchford. El primero utiliza solo
parmetros del paciente (edad y comorbilidades) y clnicos
que se relacionan con la severidad de la hemorragia. Se
utiliza para predecir el riesgo de mortalidad. En cambio el
segundo, adems de utilizar parmetros clnicos tambin
incluye datos de laboratorio. Se utiliza para predecir la
necesidad de intervencin y la mortalidad.

2. Terapia medica pre endoscpica

Procinticos: una infusin intravenosa de eritromicina (250

mg 30 min antes de la endoscopa) se debe considerar para
mejorar el rendimiento de la endoscopa.
Inhibidores de la bomba de protones (bolo de 80 mg): se
consideran para disminuir la proporcin de pacientes con
estigmas de alto riesgo de hemorragia en la endoscopa
(hemorragia activa, vaso visible y cogulo adherente) y la
necesidad de terapia endoscpica. Adems en pacientes con
ulcera pptica disminuyen las tasas de resangrado.

3. Endoscopia diagnstica.

Los pacientes con HDA deben realizarse endoscopa

temprana (< 24 horas). En pacientes hemodinmicamente
estables y sin comorbilidades, la endoscopa se debe realizar
tempranamente para dar de alta precozmente.
En pacientes con alto riesgo se debe considerar la endoscopa
antes de 12 horas para mejorar los resultados clnicos.

5. The American Journal of Gastroenterology. Management of

patients with ulcer bleeding. Febrero 2012; 107:345360.

200
 Escala de Rockall

PUNTOS
VARIABLES
0 1 2 3

Edad < 60 aos 60 79 aos 80 aos

Shock Sin shock Taquicardia Hipotensin

Presin sistlica Presin sistlica Presin sistlica <
100 mmHg 100 mmHg 100 mmHg
Pulso < 100 lpm Pulso > 100 lpm

Comorbilidad Sin comorbilidad Insuficiencia Insuficiencia renal,

cardiaca, cardiopata insuficiencia
isqumica, otras heptica, neoplasia

Diagnostico Mallory-Weiss Todos los otros Neoplasia

Sin lesiones diagnsticos esofagogastroduodenal
Sin signos de
hemorragia reciente

Signos de Sin estigmas Sangre fresca en

hemorragia Hematina estmago, vaso
reciente visible no sangrante,
hemorragia activa,
coagulo

Tabla 2: Puntaje mximo pre endoscpico: 7. Puntaje mximo post endoscpico: 11. Categoras de riesgos: alto ( 5) intermedio
(3-4), y bajo (0-2)6.

6. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB et al. Risk assessment after

acute upper gastrointestinal hemorrhage. Gut 1996; 38: 316 21.

201
 Escala de Blatchford

Parmetro Puntos

25 6
Urea (mmol/l)

10 25 4

8 10 3

6,5 8 2

< 6,5 0

< 10 en varones y mujeres 6

Hemoglobina (mg/l)

10 12 en varones 3

10 12 en mujeres 1

12 en varones y mujeres 0

< 90 3
Presin arterial sistlica
(mmHg) 90 99 2

100 109 1

110 0

Insuficiencia cardiaca 2
Otros parmetros
Insuficiencia heptica 2

Presentacin con sincope 2

Presentacin con melena 1

Pulso 100 lat/min 1

Tabla 3: Puntuacin total: Mnima: 0 Mxima: 23

El alta desde urgencia para estudio ambulatorio se debe considerar en pacientes con score de Blatchford 0 porque tiene
< 1% de probabilidad de requerir alguna intervencin.

202
 Escala de Forrest para HDA por lcera

Esta escala permite estratificar a los pacientes segn lo que

se evidencia en la EDA y as estimar los riesgo que estos
conllevan y la posibilidad de resangrado.

Clasificacin Hallazgo Prevalencia Recidiva Ciruga Mortalidad

endoscpico

Hemorragia en
Activa Ia
jet
12% 55% 35% 11%
Hemorragia en
Ib
napa

Reciente IIa Vaso visible no 8% 34% 11%

43%
sangrante

IIb Coagulo
8% 22% 10% 7%
adherido

IIc Restos de 6%
16% 10% 3%
hematina

No sangrado III Base de fibrina 55% 0,5% 2%

5%

Tabla 3: clasificacin de Forrest. Prevalencia en EEUU, probabilidad de recidiva, de necesidad de ciruga y mortalidad segn la
clasificacin.5

203
4. Terapia endoscpica:
La terapia endoscpica se debe utilizar en pacientes con
hemorragia activa (clasificacin Ia y Ib de Forrest) y con vaso
visible no sangrante (IIa). En pacientes con cogulo adherido
(IIb) se debe irrigar el cogulo, si este se desprende, se
reevala y reclasifica, decidiendo que terapia le corresponde,
si el cogulo es adherente y resiste la irrigacin, se debe
considerar administrar tratamiento. En casos con restos de
hematina o base de fibrina no tienen indicacin de terapia
endoscpica.
La terapia endoscpica incluye:
Inyeccin de un agente para provocar vasoconstriccin,
esclerosis y hemostasia localmente. Se utiliza epinefrina,
alcohol, etanolamina, trombina, fribrina, entre otros.
Agentes trmicos: electrocoagulacin mono o
bipolar, coagulacin con argn plasma y laser.
Medios mecnicos: hemoclips, sutura, ligadura de
bandas o endoloop.
Generalmente se utilizan 2 mtodos combinados. En pacientes
con hemorragia activa se recomienda terapia trmica o
inyeccin de epinefrina ms una segunda modalidad.
5. Terapia mdica despus de la endoscopa
En pacientes que fueron tratados endoscpicamente por una
ulcera activa, un vaso visible no sangrante o por un cogulo
adherido se recomienda terapia con IBP intravenosos con
un bolo de 80 mg seguido de infusin continua de 8mg/h por
72 horas.
En pacientes con clasificacin Forrest IIc y III se recomienda
el uso estndar de terapia con IBP.
6. Repeticin de endoscopa
Se recomienda una segunda endoscopa en pacientes con
evidencia clnica de recurrencia de hemorragia. Si recidiva
nuevamente despus de la segunda endoscopa se emplea
ciruga o radiologa intervencional con embolizacin arterial
transcateter.
7. Hospitalizacin:
Los pacientes con clasificacin Forrest desde Ia a IIb se
deberan hospitalizar por al menos 3 das. En pacientes con
clasificacin IIc y III pueden ser dado de alta luego de la
endoscopa si estn hemodinmicamente estable con dieta
regular.
204
Clasificacin
Ulcera pptica: Es una lesin crateriforme en la mucosa del
tracto gastrointestinal (estmago y duodeno). Su patogenia
tiene relacin con un desequilibrio entre los factores
protectores y agresores de la mucosa. Los principales factores
agresores son la presencia de Helicobacter pylori y el uso de
antiinflamatorios no esteroidales.
La ulcera pptica es la causa ms frecuente de hemorragia
digestiva alta. Aproximadamente un 10-15% de las lceras
se complican con hemorragia. La hemorragia se produce
por la erosin del cido en la mucosa. Las hemorragias
importantes ocurren en contexto de afectacin de la arteria
gstrica izquierda o de la arteria gastroduodenal.
El manejo endoscpico logra controlar un 90% de las
hemorragias por lcera. El 10% restante requerir tratamiento
quirrgico para una hemostasia eficaz.
Las indicaciones para ciruga en una hemorragia digestiva
son: 5
Inestabilidad hemodinmica a pesar de reanimacin
vigorosa (transfusin > 6 unidades)
Imposibilidad de detener la hemorragia con tcnicas
endoscpicas
Repeticin de hemorragia con las tcnicas endoscpicas
Shock asociado a hemorragias recurrentes
Hemorragia lenta y continua con necesidad de
transfusin de ms de 3 unidades/dia
La prioridad en el tratamiento quirrgico es el control de la
hemorragia.
El tratamiento mdico consiste en la erradicacin de
Helicobacter pylori y el uso de IBP. Y en paciente usuarios
de AINES o aspirina se debe interrumpir el tratamiento o
reemplazarlo por AINES selectivo de la inhibicin de la COX-2.
Mallory Weiss: Es una hemorragia digestiva alta que se
produce luego de una contraccin abdominal mientras el
cardias permanece contrado, como en episodios de vmitos,
generando desgarros en la mucosa y submucosa cercanos
a la unin gastroesofgica.
En el 90% de los casos no es necesario tratamiento y la lesin
cicatriza en menos de 72 horas. En los casos de hemorragia
continua se puede realizar tratamiento endoscpico con
inyeccin local o electrocoagulacin.
Gastritis por estrs: son causadas por el cido y la pepsina
en caso de isquemia por hipoperfusin. Se observan erosiones
superficiales en la mucosa de todo el estmago. Es habitual
que sangren abundantemente y con frecuencia. Actualmente
ha disminuido su frecuencia por los mejores tratamientos en
shock y sepsis. Los factores de riesgo para la gastritis por
estrs son las coagulopatas y el uso de ventilacin mecnica
por ms 48 hras, en estos pacientes se recomienda el uso
profilctico de anticidos.
Esofagitis: La inflamacin del esfago puede producir
hemorragia. La esofagitis puede ser causada por el contacto
con contenido acido como ocurre en la enfermedad por reflujo
gastroesofgico, en este caso el tratamiento consiste en
suprimir la acidez gstrica. Tambin puede haber otras causas
de esofagitis como infecciones, frmacos y radiaciones. En
los pacientes con etiologa infecciosa el tratamiento es dirigido
al agente causal.
Lesin de Dieulafoy: Es una malformacin vascular producida
por una protrusin de una arteria de gran calibre (1-3mm)
de la submucosa a la mucosa, produciendo hemorragia al
erosionarse la mucosa y pudiendo generar incluso hemorragia
masiva. Se pueden ubicar en cualquier lugar del aparato
digestivo pero generalmente se encuentran en la curvatura
menor del estmago a 6 cm de la unin gastroesofgica.
205
Se utiliza la endoscopa para ubicar la lesin aunque puede
ser difcil de identificar por la intermitencia de la hemorragia.
Tambin se utiliza ultrasonido Doppler endoscpico para
ubicar las lesiones que no se visualizan con endoscopio.
El tratamiento inicial de hemostasia es con tcnica trmica
o esclerosante con endoscopio, que logra el objetivo en
el 90% de los casos. Si no es suficiente puede utilizarse la
embolizacin angiogrfica. En un 4- 16% de los casos se
necesita ciruga que consiste en suturar la lesin luego de
una previa sealizacin endoscpica.
Telangectasia hereditaria o enfermedad de Osler-Weber-
Rendu: enfermedad caracterizada por telangectasias en la
piel y mucosas y malformaciones arteriovenosas viscerales.
Cuando se afecta el tracto digestivo se observan lesiones en
la boca y faringe.
Hemosuccus pancreaticus: corresponde a la hemorragia del
conducto pancretico, causada generalmente por la erosin
de un pseudoquiste hacia la arteria esplnica. La angiografa
es diagnostica y se puede hacer una embolizacin.
 Bibliografa

1. David Q.-H. Wang; Nezam H. Afdhal, Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, Ninth Edition (2010).
.
2. Courtney T, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston: tratado de ciruga.19 ed. Espaa: Elservier; 2013.

3. Weitz C, Berger Z, Sabah S, Silva H. Diagnstico y Tratamiento de las Enfermedades digestivas. Chile: De iku; 2013.

4. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the
United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Br Med J
1995;311:222-6.

5. The American Journal of Gastroenterology. Management of patients with ulcer bleeding guideline. Febrero 2012; 107:345360;

6. American society for gastrointestinal endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding
guideline. Volume 75, No. 6 : 2012.

7. Marta Gallach, Xavier Calvet, Angel Lanas, Faust Feu, Julio Ponce, Javier p. Gisbert. Gua prctica para el manejo de la hemorragia
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8. J. L. Martnez Porras, J. L. Calleja Panero. Hemorragia digestiva alta: etiologa y procedimientos diagnsticos. Madrid. Emergencias
2005;17:S50-S54.

9. Galindo F; Hemorragia digestiva. Ciruga Digestiva, Argentina. 2009; I-126, pg. 1-19.

206
Patologa quirrgica
del intestino delgado

207
208
5.1 Anatoma del intestino delgado
Ramrez J, Morelli C, Valds F

Introduccin
El intestino delgado, compuesto por duodeno, yeyuno e
ileon, es el principal lugar para la absorcin de nutrientes.
Se extiende desde el ploro hasta la unin ileoclica, con una
longitud aproximada de 6-8 metros. El calibre del intestino
delgado disminuye de manera progresiva desde proximal a
distal.
del coldoco y da lugar a una importante transicin en la
vascularizacin del tracto digestivo, siendo este punto la
zona de unin entre el intestino anterior y medio durante la
embriognesis.
El drenaje venoso del duodeno siguen el trayecto de las
arterias y drenan en la Vena Porta, algunas directamente y
otras a travs de las Venas Mesentrica Superior y Esplnica.

Los vasos linfticos del duodeno siguen a las arterias.

Los linfticos anteriores drenan en los linfonodos
Duodeno pancreatoduodenales, localizados en el trayecto de las arterias
pancreatoduodenales superior e inferior y en los linfonodos
Su nombre proviene del latn duodenum digitorum, que significa pilricos que siguen el curso de la arteria gastroduodenal.
12 dedos de longitud. Es la primera porcin del intestino Los vasos linfticos posteriores pasan por posterior a la
delgado, mide 25 centmetros de largo y es el segmento ms cabeza del pncreas y drenan en los linfonodos mesentricos
ancho y fijo de este. Su inicio es en el bulbo duodenal y se superiores. Los vasos linfticos eferentes de los linfonodos
extiende hasta el ngulo duodenoyeyunal que por exterior se periduodenales, drenan en los infonodos celacos.
corresponde con la insercin del ligamento de Treitz. Esta La inervacin del duodeno proviene del nervio vago y de los
dividido en 4 porciones: nervios esplcnicos torcicos mayor y menor por va de los
Primera porcin (Superior): Mide aproximadamente 5 cms. plexos celaco y mesentrico superior, desde los que son
Es la porcin mas mvil y se conoce como bulbo duodenal. conducidos al duodeno siguiendo plexos periarteriales que
Segunda porcin (Descendente): Mide 10 cms. Se encuentra se extienden hacia las arterias pancreatoduodenales.
por posterior al mesocolon transverso y anterior al rin
derecho. Se dirije hacia inferior y se curva alrededor de la
cabeza del pncreas. La va biliar y el conducto pancretico
se unen a su cara postero-medial, formando la ampolla
hepatoduodenal. En un 5-10% de las personas existe un
conducto pancretico accesorio que se une 2cm proximal a
la ampolla y recibe el nombre de conducto de pancretico
accesorio o de Santorini. Esta porcin es completamente
retroperitoneal.
Tercera porcin (Horizontal o Inferior) : Mide 8 cms de
longitud. Se ubica inferior al mesocolon transverso. Se dirige
transversalmente hacia la izquierda, pasando por sobre la
Vena Cava Inferior (VCI) y Aorta. Superior a ella se encuentra
la cabeza del pncreas y su proceso unciforme.
Cuarta porcin (Ascendente): Mide 5 cms, asciende hasta
el borde superior de la vertebra L2. Termina en el ngulo
duodenoyeyunal para continuarse posteriormente con el
yeyuno.

Irrigacin, drenaje linftico e inervacin del duodeno.

La irrigacin arterial del duodeno proviene de las arterias

gstrica derecha, supraduodenal, gastroepiploica derecha
y pancreatoduodenal superior e inferior. Las arterias
pancreatoduodenales se sitan en la curva entre el duodeno
y la cabeza del pncreas para irrigar ambas estructuras.
La anastomosis entre ellas tiene lugar a nivel de la entrada

209
 Yeyuno e Ileon

La segunda porcin del intestino delgado recibe el nombre de
yeyuno y comienza en el ngulo duodenoyeyunal, donde el
tracto digestivo reanuda su trayecto intraperitoneal. El ileon,
que corresponde a la tercera porcin del intestino, no presenta
una divisin precisa con el yeyuno y se extiende hasta la
unin Ileoclica. En cuanto a las dimensiones, yeyuno e ileon
miden 6 a 7 metros de longitud, la mayor parte del yeyuno se
sita en el cuadrante superior izquierdo del compartimento
inframesoclico, mientras que la gran parte del ileon se localiza
en el cuadrante inferior derecho. El ileon terminal se apoya
usualmente en la pelvis, desde la que asciende para finalizar
en la cara medial del ciego. Pese a que no existe una clara
frontera entre el yeyuno y el leon, poseen caractersticas
diferenciales de importancia quirrgica.
El yeyuno es de mayor calibre, siendo aproximadamente de
2-4 centmetros, su pared es ms gruesa, los vasos rectos
que lo nutren son ms largos y las arcadas son escasas y de
gran tamao. Mientras que el ileon posee un calibre de 2-3
centmetros, su pared es mas delgada los vasos rectos son
cortos y las arcadas mltiples y cortas.
El mesenterio une al yeyuno y al ileon a la pared abdominal
posterior, se dispone de manera de abanico y es por donde
transcurren los vasos arteriales que irrigan al intestino delgado.
La raz del mesenterio sigue un trayecto oblicuo de arriba hacia
abajo y de izquierda a derecha, midiendo aproximadamente
15cm.

Diferencias topogrficas e irrigacin de yeyuno e ileon

210
Irrigacin, drenaje linftico e inervacin del yeyuno e leon
La arteria mesentrica superior (AMS) irriga yeyuno e ileon.
Esta arteria habitualmente se origina en la aorta abdominal 1
cm por inferior del tronco celiaco y pasa sobre la 3era porcin
de duodeno.
Discurre entre las dos capas del mesenterio, emitiendo ramas
que forman a su vez asas que se anastomosan entre si; stas
son conocidas como las arcadas arteriales que emiten a su
vez los vasos rectos que llegan hasta el intestino.
Irrigacin de yeyuno e ileon
211
La vena mesentrica superior (VMS) es la encargada de drenar
yeyuno e ileon. Se sita anterior y a la derecha de la AMS en
la raz del mesenterio. La VMS se une a la vena esplnica,
posterior al cuello del pncreas, para formar la vena porta.
Los vasos linfticos drenan desde las vellosidades intestinales
y cmulos linfticos submucosos a los linfonodos en el
mesenterio y posteriormente a los periaorticos.
 Drenaje venoso de yeyuno e ileon

Bibliografa

1. McMinn RMH: Lasts Anatomy: Regional and Applied, 9th ed. Singapore: Churchill Livingstone, 1994, p 337.

2. Bass L, Wershil B. Anatomy, Histology, Embryology, and Developmental Anomalies of the Small and Large Intestine. In: Feldman M.
Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, Tenth Edition. Philadelphia: Saunders; 2016. p. 1649-1678.

3. Mezoff E, Shroyer N. Anatomy and Physiology of the Small and Large Intestines. In: Robert W. Pediatric Gastrointestinal and Liver
Disease, Fifth Edition. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.345-359.

212
5.2 Divertculo de Meckel
Rodrguez D, Jofr M, Court F.
Introduccin
El divertculo de Meckel es la anomala congnita ms
frecuente del intestino delgado, correspondiendo a una falla
en la atrofia normal del conducto onfalomesentrico que
ocurre en el desarrollo embriolgico entre el quinto y noveno
mes de gestacin1. Los hallazgos embriolgicos y anatmicos
fueron descritos por primera vez en 1809 por Johann Meckel,
anatomista y embrilogo alemn. Se considera el nico
divertculo verdadero del intestino delgado, ya que contiene
todas sus capas (mucosa, submucosa y muscular propia).
Divertculo de Meckel
1 Yahchouchy EK, Marano AF, Etienne JC, et al: Meckels
diverticulum. J Am Coll Surg 192:658, 2001.
La incidencia es del 1% y existe un riesgo entre 4-6% de
presentar sntomas a lo largo de la vida. En Chile, la incidencia
es de un 0.8 a un 4%2. En la literatura existe debate al de-
terminar si hay o no diferencia de gnero, pero el sexo
masculino presenta el doble de riesgo de presentar sntomas
que su contraparte femenina3. El riesgo de mortalidad en
pacientes sintomticos es de aproximadamente 6%, y aumenta
en pacientes adultos mayores que presentan complicaciones4
5
.
2 Godoy J, Varela P, Latorre J, Henrquez A. Divertculo de
Meckel. Rev. Chil. Pediatr. 68:7-10, 1997.
3 Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, et al: Meckel diverticulum:
The Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann
Surg 241: 529, 2005
4 Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P, et al: Complications of
Meckels diverticula in adults. Can J Surg 49:353, 2006.
5 Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR, et al: Surgical management
of Meckels diverticulum. An epidemiologic, population-based study.
Ann Surg 220:564, 1994; discussion 568-569.
213
 Patogenia

Embriolgicamente, el conducto onfalomesentrico aparece
en la tercera semana de gestacin y presenta una funcin
nutricia al conectar el saco vitelino primitivo al intestino medio
en el feto en desarrollo.
Dicho conducto sufre una obliteracin completa entre el
quinto y noveno mes de gestacin, para luego convertirse
en una delgada banda fibrosa que se desintegra a la dcima
semana de gestacin.
Todas las anomalas del conducto onfalomesentrico fueron
descritas por Johann Meckel. Estas anomalas incluyen la
fstula onfalomesentrica, que se presenta clnicamente con
contenido intestinal emergiendo desde el ombligo, dado que
el conducto permanece completamente intacto sin atrofia en
ninguno de sus extremos, permitiendo el paso de contenido
entrico al exterior; el quiste del conducto vitelino, que
es un cordn congnito entre el leon y el ombligo producto
de una falla de atrofia del lado umbilical del conducto; las
bandas fibrosas congnitas (o bridas congnitas) producto
de la falta de desintegracin de la banda fibrosa del conducto
onfalomesentrico atrfico; y, finalmente, el divertculo de
Meckel, donde existe una falla en la atrofia del lado ileal del
conducto onfalomesentrico, la cual representa el 90% de
las anomalas congnitas del intestino delga-do. Se asocia
a veces con otras anomalas de carcter congnito, como
malformaciones cardiovasculares, del sistema nervioso,
paladar hendido, pncreas anular, malformaciones esofgicas
y anorrectales.

214
 Formacin de divertculo
de Meckel (8 semanas)
El divertculo de Meckel casi siempre se ubica en el borde
antimesentrico del leo, tpicamente dentro de los primeros
100 cm desde la vlvula ileocecal. La distancia a la vlvula
ileocecal incrementa segn aumenta el grupo etario.
Dado que las clulas del divertculo de Meckel provienen de
tejido embriolgico, mantienen su pluripotencialidad y como
resultado de esto, el 50 a 60% de los divertculos contienen
tejido heterotpico en donde el 75% son clulas de mucosa
gstrica y el 15% contiene tejido pancretico. De los pacientes
sintomticos, un 75% tiene mucosa gstrica, lo que sugiere
215
que este tejido es responsable de la mayora de los sntomas
de un divertculo de Meckel. Se han encontrado tambin otros
tipos histolgicos raros que incluyen mucosa colnica, lipomas,
leiomiomas, neurofibromas, angioma y sus contrapartes
malignas (adenocarcinoma de mucosa gstrica ectpica,
carcinoide y sarcomas). Estos ltimos son excepcionales,
sin embargo, son de importancia oncolgica porque pueden
servir como punto de pivote para intususcepciones, por lo
que son factores de riesgo para dicha patologa56.
 Diagnstico y Forma de Presentacin
Tanto el divertculo de Meckel como sus complicaciones
pueden ser diagnsticos difciles, particularmente en los
pacientes adultos.
Las formas de presentacin que producen sntomas son;
hemorragia digestiva, diverticulitis de Meckel, obstruccin
intestinal (vlvulo o intususcepcin), perforacin y anomalas
o tumores umbilicales6 7.
En pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho
del abdomen que ingresan a pabelln con diagnstico de
apendicitis aguda y el hallazgo intraoperatorio revela un
apndice sano, se debiera considerar siempre y descartar
una diverticulitis de Meckel revisando los ltimos 100 cm
del leon distal.
Divertculo de Meckel incidental durante una laparotoma
exploradora por obstruccin intestinal secundaria a bridas.
Imagen: Dr. Diego Rodrguez Verdugo.
6 Cameron JL: Diverticulosis of the Small Bowel. En Current
surgical therapy, 9 ed, Phila-delphia, 2008, Elsevier Mosby.
7 Townsend CM: Diverticular disease. En Sabiston textbook
of surgery: The biological basis of modern surgical practice, 18 ed,
Philadelphia, 2008, Saunders/Elsevier.
La diverticulitis de Meckel se encuentra entre un 10 a 25%
de los casos sintomticos, se observa en su mayora en
pacientes adultos mayores y no hay forma de diferenciarla
clnicamente de una apendicitis aguda. Se describe en su
etiopatogenia la formacin de enterolitos dentro del divertculo,
con la subsecuente obstruccin luminal que conlleva a necrosis
y gangrena, similar al origen de la apendicitis aguda. Tal cual
como en la apendicitis aguda, una diverticulitis de Meckel no
tratada puede derivar en una perforacin, lo que conlleva a
la formacin de abscesos y/o peritonitis. La incidencia de
diverticulitis de Meckel perforada es de aproximadamente
un 7%.
La hemorragia digestiva baja en un 50% de los pacientes
sintomticos menores de edad se presenta con hematoquezia,
en los adultos usualmente se presenta como melena. El sitio
usual de sangrado se ha descrito en la anatoma patolgica
como una lcera ileal adyacente o frente al divertculo de
Meckel que contiene mucosa gstrica heterotpica productora
de cido.
La obstruccin intestinal secundaria a un Meckel es la
forma de presentacin ms frecuente en los adultos (vlvulo
intestino de intestino delgado por brida congnita) se describe
en un 40% de los casos.
La intususcepcin resulta de la invaginacin de un
divertculo de base ancha, que acta como un punto de pivote
interiorizndose de forma progresiva en el lumen intestinal
con cada movimiento peristltico, resultando eventualmente
en una obstruccin completa. Puede ser un compromiso
leoileal o leoclico. La intususcepcin se manifiesta como una
obstruccin aguda en adultos, con vmitos precoces, urgencia
defecatoria. En nios se presenta como la clsica diarrea en
jalea de grosella (currantjelly stools). La obstruccin tambin
se asocia a incarceracin de un divertculo en una hernia
inguinal denominada hernia de Littr y a un divertculo de
Meckel que contienen tumores en su histologa. Los tumores
ocurren entre un 0.5 a un 3.2% de los Meckel sintomticos;
de estos, el 33% son carcinoides1.
Menos del 10% de los casos de divertculo de Meckel
complicado se diagnostica en el preoperatorio. La imagenologa
estndar, que incluye la ecografa abdominal y la tomografa
axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis son de escaso
valor. Cuando se sospecha el diagnstico en el preoperatorio,
se utiliza un radiotrazador Tc-99m (tecnecio pertecnectato) que
aumenta la sensibilidad del TAC, ya que se une a la mucosa
gstrica, normal y ectpica. Es til solo cuando existe mucosa
gstrica en el divertculo.
Es bastante preciso en pacientes peditricos cuando el motivo
de consulta fue hemorragia digestiva, permite localizar el
sitio de sangrado en un 90% de los pacientes. En adultos,
que son menos propensos a sufrir sangrado digestivo por
216
esta causa, la precisin disminuye a un 50%. La sensibilidad
para la TAC con Tc-99m para el hallazgo de un divertculo
de Meckel con mucosa gstrica en su histologa es del 85%,
con una especificidad del 95%. La precisin y sensibilidad
pueden mejorarse al agregar estimulacin con pentagas-trina
o con cimetidina1 6.
La TAC con contraste endovenoso es til en complicaciones
como la diverticulitis, obs-truccin intestinal, enterolitos o
perforaciones.
La enteroclisis tiene una precisin del 75% en adultos, pero
requiere un alto ndice de sospecha. Para este estudio, se
inyecta gran cantidad de contraste a travs de una sonda
nasoyeyunal permitiendo opacificar el divertculo de Meckel,
que se ve como un saco de fondo ciego o como un defecto de
llenado. Cuando el divertculo representa un punto de pivote
para una intususcepcin, se observar un defecto de llenado
pequeo y polipoideo, que generalmente se introduce dentro
del lumen intestinal6.
La arteriografa se puede utilizar en casos de hemorragia
digestiva con un sangrado ma-yor a 0.5 ml/minuto. El hallazgo
ms til en dicho estudio es una rama de la arteria me-sentrica
superior en el cuadrante inferior derecho que contiene un
pequeo cluster de vasos tortuosos que representan la arteria
onfalomesentrica anmala dando irrigacin al lecho capilar
del divertculo6.
A pesar de todos los mtodos previamente descritos, la
mayora de los divertculos de Meckel complicados se
identifican en el tiempo de la exploracin abdominal en
pabelln. Una laparoscopa diagnstica puede reemplazar
1
el estudio radiolgico .
Manejo
La reseccin quirrgica de un divertculo de Meckel
sintomtico es el tratamiento estndar. Se recomienda que
la tcnica de la diverticulectoma se adece al motivo de
consulta y a la morfologa diverticular. La diverticulectoma
o reseccin segmentaria por va laparoscpica se puede
realizar sin aumentar el riesgo de la ciruga con profesionales
experimentados en la tcnica8. Una diverticulectoma simple,
que incluye la reseccin del divertculo y sus bandas que lo
adhieren a las paredes abdominales o al mesenterio intestinal,
es suficiente en casos de diverticulitis o de obstruccin.
En los casos donde existen bridas congnitas asociadas,
estas tambin deben ser resecadas.
Un Meckel manifestndose como una hemorragia digestiva
debe ser tratado con una reseccin segmentaria con
anastomosis primaria para remover cualquier ulceracin ileal
adyacente que pudiera ser responsable del sangrado. Para
8 Rivas H, Cacchione RN, Allen JW: Laparoscopic
Management of Meckels Diverticulum in Adults. Surg Endosc
17:620, 2003.
217
asegurarse de esto, la muestra resecada debiera ser abierta
previo al cierre abdominal. Tal cual como cualquier ciruga
intestinal, el grado de reseccin depende de la condicin del
tejido adyacente o del principio oncolgico en caso que se
sospeche de patologa tumoral. Un divertculo de Meckel corto
(dimetro < 1.6 cm) puede contener mucosa heterotpica en
su base, por lo que una reseccin segmentaria debiera ser
considerada por sobre una diverticulectoma simple9, al igual
que las perforaciones que pueden requerir, incluso una mayor
extensin resectiva. Un Meckel ancho en nios debiera ser
tratado con una reseccin extensa, por el riesgo aumentado
de estenosis y constricciones. Una apendicectoma profilctica
debiera agregarse para evitar futuros dilemas del punto de
vista diagnstico, aunque es motivo de controversia actual7.
La reseccin de un divertculo de Meckel incidental durante
una laparotoma o laparoscopa es motivo de controversia,
con mltiples estudios en la literatura. Parte de la controversia
es que en estudios y revisiones antiguas, retrospectivas,
se describan altas tasas de morbilidad y mortalidad con la
reseccin diverticular 10 11; estos estudios han sido refutados en
las revisiones contemporneas. En la actualidad, descartando
cualquier contraindicacin mayor, la reseccin de un divertculo
de Meckel incidental se recomienda en la mayora de los
pacientes dado su riesgo de 6.4% de complicaciones durante
la vida y la incidencia acumulada de morbilidad y mortalidad
precoz de un 12% y tarda del 7% despus de la reseccin
de un Meckel sintomtico versus el 2% de complicaciones
posterior a una diverticulectoma incidental5.
De forma global, las caractersticas de un divertculo de Meckel
con mayor riesgo de complicaciones son pacientes menores
a 50 aos, de sexo masculino, un divertculo mayor a 2 cm
de tamao, y la presencia de tejido ectpico o caractersticas
anormales alrededor de este. Estas caractersticas
corresponden a las indicaciones establecidas de reseccin
en Meckel asintomticos3 12 .
9 Varcoe RL, Wong SW, Taylor CF, et al: Diverticulectomy is
inadequate treatment for short Meckels diverticulum with heterotopic
mucosa. Austr N Z J Surg 74:869, 2004.
10 Soltero MJ, Bill AH: The natural history of Meckels
diverticulum and its relation to inci-dental removal. A study of 202
cases of diseased Meckels diverticulum found in King County,
Washington, over a fifteen year period. Am J Surg 132:168, 1976.
11 Leijonmarck CE, Bonman-Sandelin K, Frisell J, et al.
Meckels diverticulum in the adult. Br J Surg 73:146, 1986.
12 Groebli Y, Bertin D, Morel P: Meckels diverticulum in
adults: Retrospective analysis of 119 cases and historical review.
Eur J Surg 167:518, 2001.
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8. Townsend CM: Diverticular disease. En Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice, 18 ed,
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9. Rivas H, Cacchione RN, Allen JW: Laparoscopic Management of Meckels Diver-ticulum in Adults. Surg Endosc 17:620, 2003.

10. Varcoe RL, Wong SW, Taylor CF, et al: Diverticulectomy is inadequate treatment for short Meckels diverticulum with heterotopic
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11. Soltero MJ, Bill AH: The natural history of Meckels diverticulum and its relation to incidental removal. A study of 202 cases of
diseased Meckels diverticulum found in King County, Washington, over a fifteen year period. Am J Surg 132:168, 1976.

12. Leijonmarck CE, Bonman-Sandelin K, Frisell J, et al. Meckels diverticulum in the adult. Br J Surg 73:146, 1986.

13. Groebli Y, Bertin D, Morel P: Meckels diverticulum in adults: Retrospective analy-sis of 119 cases and historical review. Eur J Surg
167:518, 2001.

218
5.3 Tumores de Intestino Delgado
Ramrez J, Court F.

Introduccin
Los tumores de intestino delgado son muy infrecuentes y la
clnica con la que se presentan es bastante variable haciendo
difcil su diagnstico.
Tumores benignos

Clasificacin

Lesiones de glndulas de Brunner.

Plipos:
Adenomas.
Hamartomas (sndrome de Peutz-Jeghers).

Tumores malignos

Tumores carcinoides.
Adenocarcinoma.
Metstasis.
Tumores linfoproliferativos Intusucepcion
(visin exterior)
Linfomas de clulas B.
Linfomas de clulas T.

Tumores estromales

GIST.
Lipomas/Liposarcomas.
Tumores de clulas neurales.
Leiomiomas/Leiomiosarcomas.
Tumores vasculares.

Clnica
Los sntomas y signos de un tumor de intestino delgado
van a depender del tipo de tumor que lo afecte. Las formas
ms frecuentes de presentacin son el dolor abdominal y la
obstruccin intestinal. Tambin se puede presentar como una
masa palpable, anemia y perforacin intestinal. La prdida
de peso, nuseas, vmitos e ictericia pueden ser sntomas
aislados de presentacin.

219
 Intusucepcion (visin interior)

Estudio
Al tener la sospecha diagnstica, se debe complementar
con algn estudio de imagen para confirmar la presencia
del tumor. La enteroclisis, la tomografa computarizada (TC)
y la endoscopa digestiva alta son exmenes que pueden
demostrarlo, dependiendo del tamao y la ubicacin de este.
No obstante lo anterior, el estudio acabado del intestino delgado
se logra con la cpsula endoscpica y/o la enteroscopa de
doble baln.

Tumores Neuroendocrinos
Representan a los tumores malignos ms frecuentes del
intestino delgado, dando cuenta de aproximadamente un
37% de todos los tumores. La mayora se ubica en el leon
distal. Se relacionan a otros cnceres y a sndromes familiares
como la Neoplasia Endocrina Mltiple tipo I (NEM) y la
neurofibromatosis tipo 1.
Al momento del diagnstico un 50% tiene enfermedad no
localizada. El tamao es importante y se relaciona con la
probabilidad de presentar metstasis. Los tumores menores
a 1 cm tienen muy baja probabilidad de presentar metstasis,
mientras que los tumores mayores a 2 cm un 80% tienen
metstasis.
Los tumores neuroendocrinos tienen capacidad de producir
y secretar sustancias del tipo polipptidos, aminas y
prostaglandinas. Cuando presentan sntomas atribuibles a
la secrecin hormonal se les denomina funcional, en cambio,
a los que no lo hacen se les seala como no funcionales.
Los que se ubican en yeyuno o leon producen serotonina,
mientras que los que se localizan en duodeno generalmente
producen gastrina y somatostatina.
Se clasifican en bien diferenciados y mal diferenciados.
El principal exponente de los tumores neuroendocrinos de
intestino corresponde al Carcinoide

220
 Carcinoide
Clnica Diagnstico

El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal inespecfico,
por tanto, pueden pasar aos antes de hacer el diagnstico.
El sndrome carcinoide se presenta entre 18-35% de los
pacientes con tumores carcinoides de intestino delgado y
se caracteriza por dolor abdominal, diarrea, flushing, bronco
constriccin y enfermedad cardiaca por carcinoide.
Clasificacin
La medicin de cido 5 hidroxindolactico (5-HIAA) en orina
de 24 horas y de cromogranina A en sangre son mtodos
de screening.
Para localizar la lesin se usa el TAC de abdomen y pelvis, la
RNM y la cintigrafa de receptores de somatostatina (octeotride
scan). La endoscopa es capaz de identificar lesiones en
duodeno y yeyuno proximal, mientras que la colonoscopa
puede hacerlo en lesiones en leon distal.

Adencarcinoma
Tumor
Primario (T) Metstasis (M)

Tumor primario no puede ser

Tx M0 Sin evidencia de metstasis.
caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor M1 Con metstasis a distancia.

primario.

T1 Tumor invade lmina propia o Estadio

submucosa o tamao <1cm.

T2 Tumor invade muscular Etapa 0 Tis N0 MO

propia o >1cm.

T3 Tumor invade a travs de Etapa I T1 N0 M0

la muscular propia a la
subserosa sin penetrar la
serosa o invade pncreas o
retroperitoneo (en tumores
periampulares).

T4 Tumor invade peritoneo Etapa IIa T2 N0 M0

visceral u otros rganos.

Linfonodos
regionales
Etapa IIb T3 N0 M0
(N)

Nx Linfonodos no pueden ser Etapa IIIa T4 N0 M0

estudiados.

N0 Sin metstasis a linfonodos Etapa IIIb Cualquier T N1 M0

regionales.

N1 Metstasis a linfonodos Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

regionales.

221
Tratamiento Clnica

La ciruga es el nico tratamiento curativo.
Lesiones menores a 1 cm se pueden resecar por va
endoscpica.
Lesiones de 1-2 cm se pueden resecar quirrgicamente en
forma local.
Como en todos los tumores de intestino delgado, la clnica
es inespecfica, lo que retra-sa el diagnstico. Dentro de los
sntomas se describe dolor abdominal, anemia, nuseas y
vmitos, ictericia (tumores en duodeno) y hemorragia digestiva.
Diagnstico

Lesiones mayores a 2 cm se deben resecar y asociar una
lifadenectoma por el riesgo de compromiso linftico. Durante
la ciruga se debe explorar el resto de la cavidad abdominal
en bsqueda de posibles metstasis inadvertidas.
El tratamiento farmacolgico con preparados de somatostatina
ayuda para el control de los sntomas, pero no ha demostrado
accin antitumoral.
La quimioterapia tiene un rol limitado en esta enfermedad.
Adenocarcinoma
Segn ubicacin se dividen en duodenales y distales (yeyuno
e leon).
Los tumores duodenales se diagnostican mediante endoscopa
digestiva alta con biop-sia. Se puede asociar a endosonografa.
Debe solicitarse una TAC de trax, abdomen y pelvis con
contraste para el estudio de metstasis. Para los tumores
distales al ngulo de Treitz, el diagnstico se puede alcanzar
mediante el uso de la cpsula endoscpica y la enteroscopa
con doble baln. El estudio de diseminacin se hace igual
que en los anteriores.

Tiene una incidencia parecida a los carcinoides, entre 25-40%.

El segmento ms afectado es el duodeno y disminuye a lo

largo del intestino delgado. Se origina de adenomas o lesiones
displsicas. Es as como la Poliposis Adenomatosa Familiar
(FAP sigla en ingls), es un factor de riesgo importante en
el desarrollo de estos tumores.

Adenocarcinoma de
intestino delgado

222
Clasificacin

Adencarcinoma

Tumor
Metstasis (M)
Primario (T)

Tx Tumor primario no puede ser M0 Sin evidencia de metstasis.

caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor primario. M1 Con metstasis a distancia.

Tis Carcinoma in situ

Estadio

T1a Tumor invade lmina propia.

Etapa 0 Tis N0 MO

T1b Tumor invade la submucosa. Etapa I T1 N0 M0

T2 Tumor invade la muscular propia.

T2 N0 M0

T3 Tumor invade a travs de la

muscular propia hasta la subserosa Etapa IIa T3 N0 M0
o mesenterio/retroperitoneo
<2cm.

T4 Tumor invade peritoneo visceral u

otros rganos o mesenterio/retro- Etapa IIb T4 N0 M0
peritoneo >2cm.

223
 Linfonodos
regionales Etapa IIIa Cualquier T N1 M0
(N)

Linfonodos no pueden ser

Nx Etapa IIIb Cualquier T N2 M0
estudiados.

Sin metstasis a linfonodos

N0 Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1
regionales.

N1 Metstasis a 1-3 linfonodos

regionales.

Metstasis a > 4 linfonodos

N2
regionales.

Tratamiento

Para los tumores en la 1.a y 2.a porcin del duodeno, la

ciruga indicada es la pancrea-toduodenectoma (operacin
de Whipple).
Para tumores de yeyuno e leon, la reseccin del segmento con
mrgenes negativos debe ir acompaada de linfadenectoma.
El margen libre que se debe respetar es de 5 cm. En caso de
que el tumor se ubique en el leon distal puede ser necesario
realizar una hemicolectoma derecha para alcanzar los
mrgenes libres.

Linfomas

Los linfomas extranodales ms frecuentes son los Diagnstico

gastrointestinales.
En su mayora son linfomas no Hodgkin y de clulas B El diagnstico de un linfoma primario de intestino delgado
(excepto el linfoma de clulas T asociado a enteropata). requiere:

El estmago es el principal rgano afectado, lo siguen el Ausencia de linfoadenopatas perifricas o mediastnicas.

intestino delgado y, posteriormente, la regin ileocecal.
Clnica
Sntomas inespecficos, siendo los ms frecuentes el dolor
abdominal y la prdida de peso. Tambin se asocia a
hemorragia digestiva, fatigabilidad y sudoracin nocturna.
Recuento de glbulos blancos normales.
Tumor afecte principalmente intestino delgado.
Sin evidencia de compromiso heptico ni esplnico.
Se puede sospechar con estudios de imagen, como un TAC
de abdomen y pelvis con contraste que muestre presencia
de tumores a nivel de intestino, pero el diagnstico siempre
requiere de biopsia.

224
 Linfoma de intestino delgado

La endoscopa digestiva alta con biopsia es suficiente en los Tumores de clulas T

tumores proximales al ngulo de Treitz.
En pacientes que no se logra obtener una biopsia endoscpica
o que la sospecha a pesar de biopsias negativas sigue siendo
importante, se puede recurrir a la laparotoma o laparoscopa
con reseccin del segmento comprometido para enviar la
pieza a ana-toma patolgica.
Clasificacin
Linfoma de clulas T asociado a enteropata.
Tratamiento
En el caso de los linfomas MALT, el tratamiento contra el H.
Pylori puede provocar la regresin de la enfermedad.
Para los otros, en general, se requiere de combinacin de
quimioterapia ms radioterapia.

Tumores de clulas B

Linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa (MALT).

Linfoma difuso de clulas B grandes.
Linfoma de clulas del manto.
Linfoma Burkitt o Burkittlike.

225
 Bibliografa

1. Bresalier r, Blechacz B. Tumors of the Small Intestine. In: Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fordtrans
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4. Hande K. Neuroendocrine Tumors and the Carcinoid Syndrome. In: Goldman-Cecil Medicine 25th Edition. Philadelphia: Elsevier;
2016.

226
5.4 Obstruccin Intestinal
Gajardo J, Ready J, Gonzlez I, Court F.

Introduccin

La detencin del trnsito intestinal o leo es una condicin
clnica frecuente en el quehacer mdico y representa un 15%
de las consultas a urgencia por dolor abdominal1. Se debe
aprender a determinar si la detencin del trnsito es debido
a un factor obstructivo que denominaremos leo mecnico
o a una detencin del peristaltismo intestinal que llamaremos
leo paraltico. La importancia en esta distincin es que
obedecen a causas muy distintas y su tratamiento difiere
completamente.
El leo mecnico sigue siendo hoy en da un desafo en cuanto
a diagnstico y tratamiento, ya que se puede presentar como
un cuadro agudo que obligue a una intervencin quirrgica
de urgencia o como una condicin menos dramtica que
permita una observacin del paciente y un manejo inicial de
tipo mdico.
superficies de tejido que normalmente estn separadas
dentro de la cavidad abdominal. Las asas intestinales
se mueven y como estn adheridas a un punto por la
adherencia, esta actuar como un eje haciendo que el asa
rote sobre l, producindose una obstruccin mecnica.
Son ms frecuentes tras cirugas de abdomen bajo y
plvicas. Se estima que hasta un 90% de los pacientes
desarrollarn adherencias luego de una laparotoma3. A su
vez, el riesgo de una recurrencia tras una adherenciolisis
es de 11 - 21%, ya que esta implica manipulacin de asas
e inflamacin, generando ms adherencias en el proceso.

leo Mecnico
Llamaremos obstruccin intestinal alta cuando ocurre proximal
a la vlvula oleocecal y baja cuando es distal a este. Esta
clasificacin, que es ms bien clnica, es muy til porque
nos orienta inmediatamente a posibles causas involucradas
y forma de manejo del paciente.

Una segunda forma de clasificar la obstruccin intestinal es

de acuerdo con los hallazgos patolgicos, es decir, qu fue lo
que produjo la detencin del trnsito intestinal. Se distinguen
causas intraluminales y extraluminales, dependiendo si el
factor obstructivo bloquea internamente el lumen del intestino
o lo hace a travs de una compresin externa.
Etiologa
leo mecnico de causa extraluminal
Obstruccin intestinal
por bridas
Vlvulo, consiste en el giro sobre su propio eje de un asa de
intestino, causando obstruccin y el compromiso vascular
del segmento. Los sitios ms frecuentes donde puede
ocurrir un vlvulo son 4 5 , 60 - 70% colon sigmoides, 20
- 30% ciego, 3% colon transverso y 2% ngulo esplnico.

Bridas y adherencias, importa mucho el antecedente

de cirugas previas dentro de la historia del paciente.
Representan la principal causa de obstruccin intestinal,
dando cuenta de 58% de las obstrucciones intestinales
altas en series nacionales2. Son bandas fibrticas formadas
a partir de una reaccin cicatricial del peritoneo, que unen
1 Jackson P., Raiji M. Evaluation and managment of intestinal
obstruction. Am Fam Physi-cian. 2011 Jan 15;83(2):159-165.
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3 Menzies D, and Ellis H: Intestinal obstruction from
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4 Mulas C., Bruna M., Garca-Armengol J., Roig J. Manejo
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5 Ballantyne GH, Brandner MD, Beart RW Jr, Ilstrup DM .
Volvulus of the colon. Incidence and mortality. Ann Surg. 1985; 202
(1):83.

227
Formacin Vlvulo sigmoide

228
Intusucepcion (visin exterior) Intusucepcion (visin interior)

229
 Hernias, pueden ser de ubicacin a nivel inguinal,
umbilical, crural o en relacin con una cicatriz de una
ciruga previa, llamada hernia incisional. En este tipo
de causas el examen fsico debe ser realizado en forma
muy completa y tener especial cuidado en pacientes
obesos al examinar la regin inguinal y crural, las cuales
quedan muchas veces cubiertas por grandes pliegues de
pared que pueden ocultar la presencia de una hernia y
el paciente no referir dolor en la zona afectada, sino que
en todo el abdomen.
Hernias internas, hoy ms frecuentes por el aumento
de pacientes sometidos a ciruga baritrica de By Pass,
quedando espacios en la brecha mesentrica una vez
que el paciente baja de peso y que permiten el paso de
intestino a travs de ella.
Neoplasias extraintestinales, tumores peritoneales
o retroperitoneales que comprimen y obstruyen
el intestino. Por ejemplo, linfomas, sarcomas, etc.
Carcinomatosis peritoneal, la diseminacin peritoneal de
cualquier tumor puede provocar implantes que obstruyen
el intestino a cualquier nivel o simultneamente en varios
puntos.
Procesos infecciosos intestinales: TBC y actinomicosis.
Isquemia, secuelas de procesos isqumicos anteriores
pueden generar estenosis, por ejemplo, trombosis o embolias
venosas y arteriales, hematomas por traumatismos, etc.
Secuelas de radioterapia y quimioterapia pueden producir
estenosis llevando a una obstruccin completa en los
distintos niveles del intestino.
Enfermedad de Crohn, la obstruccin intestinal es una
de las principales indicaciones de ciruga en enfermedad
de Crohn. En esta patologa se genera una inflamacin
aguda con edema de la pared del intestino, leon terminal
en la mayora de los casos, pudiendo darse en otros
segmentos del intestino delgado y tambin grueso. Esta
inflamacin y edema pueden ocasionar una obstruccin
que se puede manejar de manera conservadora, pero
a veces requerir de ciruga. En pacientes con cuadros
inflamatorios recurrentes, se puede generar estenosis
que puede crear una obstruccin intestinal.
leo mecnico de causas intraluminal
Neoplasias del lumen intestinal en sus distintos
segmentos, proveniente de la mucosa o del estroma.
Aproximadamente un 10 - 29% de los pacientes con cncer
colorrectal se presentan con obstruccin intestinal6; de estos,
6 Tuca A., Guell E., Martnez-Losada E., Codorniu N.
Malignant bowel obstruction in ad-vanced cancer patients:
epidemiology, management, and factors influencing spontane-ous
resolution. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159169.
230
la mayora es distal al ngulo esplnico, ya que en este lugar
el dimetro del colon es menor y las de-posiciones son ms
slidas.
Ieo biliar, es la obstruccin intestinal secundaria a
un clculo proveniente de la vescula. Es una complicacin
de la colelitiasis. Por lo general se ve en pacientes mayores
y se debe a la presencia de una fstula biliodigestiva
(colecistoduodenal) que permiti el paso del clculo desde
la vescula al intestino. Se estima que el clculo debe medir
al menos 2,5 cm para provocar una obstruccin. Los sitios
de obstruccin son: 70% en el leon (vlvula ileocecal), 25%
en el yeyuno o leon proximal y 5% en el duodeno (sndrome
de Bouveret)7.
Cuerpos extraos.
Bezoares.
Intususcepcin.
Fisiopatologa
Cuando ocurre una obstruccin mecnica del intestino,
inicialmente se produce un aumento del peristaltismo
intentando restablecer el trnsito. Al no ceder la obstruccin,
el contenido intestinal se acumula hacia proximal provocando
que las asas se fatiguen, disminuye el peristaltismo y se
produce una dilatacin y edema de la pared.
Se crea as un tercer espacio que llevar a la deshidratacin
y prdida de electrolitos que, sumado a los vmitos profusos,
tiene consecuencias metablicas que son la hipocloremia,
hipokalemia e inicialmente una alcalosis metablica.
La acumulacin de lquido y distensin intestinal hacen
que aumente la presin ejercida sobre la pared del lumen
del intestino, causando el colapso de vasos capilares que
producen isquemia, hipoxia y acidosis. Si no se resuelve la
obstruccin se llegar a la necrosis y perforacin del asa
comprometida.
Clnica
El cuadro clnico del leo mecnico se manifiesta inicialmente
por dolor abdominal agudo intenso de carcter clico que no
cede con medidas habituales, como es el uso de analgsicos
y antiespasmdicos, obligando a consultar de urgencia.
Habitualmente, se asocia a vmitos en forma precoz y posterior
compromiso del estado general por la deshidratacin que
genera la creacin de un tercer espacio en el lumen intestinal
por el lquido acumulado y las prdidas por los vmitos.
Las nuseas y vmitos en las obstrucciones altas tienden a ser
de alta frecuencia y de caractersticas variables segn el nivel
de obstruccin. En obstrucciones ms distales, tienden a ser
7 Rivoira G., Barotto M., Parodi M., Napolitano D., Viscido
G., Doniquian M., Picn H., Pa-lencia R. leo biliar en paciente
colecistectomizado. Caso clnico. Rev. Chilena de Ciruga. Vol.
60 - N. 3, junio 2008; pp. 236 - 240.

Obstruccin intestinal con dilatacin proximal
ms tardos y caractersticamente de retencin o fecalodeos.
La incapacidad de eliminar gases y deposiciones, que es el
sntoma cardinal de una obstruccin intestinal, no siempre
es fcil de interpretar. La ausencia de deposiciones, incluso
por varios das, puede ser normal en algunos pacientes.
Adems, en etapas iniciales puede presentar diarrea, pues
elimina el contenido intestinal distal a la obstruccin. La falta
de eliminacin de gases puede resultar muy representativa
del grado de obstruccin, cuando el paciente refiere
categricamente que no puede eliminar gases, estamos
frente a una obstruccin intestinal completa.
La distensin abdominal ocurre a medida que el intestino
proximal a la obstruccin se dilata en forma progresiva.
Por lo mismo, se observa un mayor nivel de dilatacin en
obstrucciones distales y puede ser menos evidente en
obstrucciones intestinales altas.
Los sntomas adjuntos como la sed, oliguria o anuria sugieren
deshidratacin que puede estar acompaada de variable
grado de compromiso de conciencia que es manifestacin
de trastornos hidroelectrolticos y cido-base.
El dolor abdominal persistente y de mayor intensidad,
asociado o no a la presencia de fiebre, es sugerente que
estamos frente a un sufrimiento isqumico de asas o
perforacin intestinal y peritonitis. Esto es muy importante
determinar en la evaluacin inicial, no se puede perder tiempo
con un paciente en estas condiciones.
Examen Fsico
Los hallazgos del examen fsico del paciente con una
obstruccin intestinal van variando de acuerdo con el momento
en que consulta. Tambin influyen la altura de la obstruccin
intestinal, la causa que la produjo y la edad de la persona.
En el examen fsico general es necesario darse cuenta del
estado de hidratacin, hay que examinar bien las mucosas,
piel y lengua. Esta ltima se presenta habitualmente seca y
blanquecina, lo que denominamos saburral. Entre ms tarda
es la consulta, mayor es la deshidratacin.
Es frecuente que exista taquicardia compensadora por el
estado de deshidratacin e hipovolemia. La hipotensin o
shock es una condicin tarda y de mal pronstico.
La presencia de fiebre debe siempre alertar de la existencia de
una complicacin grave, perforacin y peritonitis secundaria.
Tambin puede existir taquipnea compensatoria cuando la
hipovolemia es importante y ha dado lugar al desarrollo de una
acidosis metablica producto de un metabolismo anaerbico
y produccin de cido lctico.
Todo lo anterior va a influir en el estado de conciencia del
paciente, por lo que en condiciones avanzadas y con gran
deshidratacin el paciente presentar grados variables de
compromiso de conciencia.
En el examen fsico segmentario uno de los elementos
importantes e iniciales por inspeccionar es la presencia de
cicatrices o hernia en la pared abdominal.
De rutina se debe inspeccionar y palpar las regiones inguinales
y crurales, aunque a simple vista no se aprecie la existencia
de una hernia, puede que solo se detecte en la palpacin,
especialmente en pacientes con sobrepeso.
La presencia de distensin abdominal es muy llamativa en
las obstrucciones ms distales. Cuando la obstruccin es
proximal puede ser casi inaparente, especial-mente si el
paciente es obeso.
Las caractersticas de los ruidos intestinales o hidroareos
varan de acuerdo con el momento de evolucin de la
obstruccin. En las etapas iniciales se auscultar un aumento
de la frecuencia de los ruidos producto del peristaltismo
exacerbado tratando de vencer la obstruccin. Posteriormente,
los ruidos van adquiriendo un tono metlico producto de
la distensin del asa y la presencia de gas en su interior.
Finalmente en la etapa ms avanzada y de agotamiento, los
ruidos mantienen el tono timpnico, pero disminuye en forma
considerable la frecuencia. La ausencia total de ruidos debe
hacer sospechar la posibilidad de un leo paraltico o de una
complicacin como una perforacin con peritonitis, por este
motivo es importante evaluar conjuntamente la resistencia de
la pared abdominal y la presencia o no de signos de irritacin
231
peritoneal, Blumberg.
Un signo propio de un leo es la presencia de bazuqueo, ruido
Estudio Clnico
semejante al que produce mover un recipiente con agua en
su interior y que se obtiene al auscultar al paciente mientras
usted moviliza lateralmente el abdomen hacia ambos lados. Laboratorio

Se recomienda siempre realizar un tacto rectal, especialmente
si se sospecha una obstruccin intestinal baja. Esta maniobra
puede entregar muchos antecedentes, como la deteccin de
una masa tumoral o fecaloma y la presencia de sangre en
el lumen.
Los exmenes de laboratorio muchas veces van a expresar el
nivel de deshidratacin que tiene el paciente al momento de
consultar, por esto es muy importante considerar este factor
al momento de interpretarlos.

FISIOPATOLOGA Y CLNICA

ACUMULACIN INTRALUMINAL DE LQUIDO Y ELECTROLITOS

Vmitos
Caractersticas segn nivel de la obstruccin Distensin abdominal
*Profusos y tempranos en obstrucciones altas
*Fecalodeos y tardos en obstrucciones distales Bazuqueo

Deshidratacin e hipovolemia

Trastornos electrolticos

Dilatacin prograsiva de asas Vlvulos, hernias, colon derecho

Aumento de la presin intraluminal Estrangulacin, obstruccin en asa cerrada

Isquemia de la mucosa ---> Transmural

Fiebres
Dolor persistente, de
mayor intensidad
Abolicin de RHA
Signos de irritacin
peritoneal Peritonitis

232

Hemograma: el hematocrito suele estar elevado por
hemoconcentracin y no refleja el nivel real. El recuento de
leucocitos puede tener el mismo efecto de hemoconcentracin,
pero hay que tener mucho cuidado en su interpretacin, ya
que una elevacin puede estar expresando una complicacin
infecciosa producto de una perforacin o necrosis del intestino.
Es necesario evaluar conjuntamente con la frmula diferencial
y ver si hay una desviacin a izquierda y elevacin de otro
marcador como la PCR.
Creatina / BUN: es mandatorio evaluar la funcin renal, ya
que es frecuente que se vea comprometida secundaria a la
hipovolemia por la deshidratacin y exista una insuficiencia
renal aguda prerrenal.Adems, el uso de medio de contraste
para estudio con imgenes obliga a resguardar la funcin renal.
Acido lctico en sangre: examen cada vez ms usado para
detectar presencia de una acidosis lctica frecuente de ver
en cuadros infecciosos e inflamatorios abdominales.
Electrolitos plasmticos: los vmitos, el tercer espacio y
la deshidratacin provocan trastornos hidroelectrolticos
importantes por prdida o movilizacin de estos hacia o
desde el intracelular.
Gases venosos: nos indican el estado cido base del paciente
y complementan la informacin obtenida por los exmenes
anteriores.
PCR, procalcitonia, o cualquier otro marcador inflamatorio
ayuda en el diagnstico y seguimiento del proceso.
Imgenes
Generalmente confirman la sospecha diagnstica y ayudan a
definir el sitio de obstruccin pudiendo en ocasiones revelar la
etiologa. Tambin permiten diferenciar entre una obstruccin
parcial y una completa.
Radiografa simple de abdomen: contina siendo utilizada
como la primera aproximacin diagnstica en una obstruccin
intestinal. Presenta una sensibilidad del 60%, siendo la
presencia de intestino delgado dilatado el mejor signo de
la presencia de un leo. La radiografa simple de pie va a
mostrar niveles hidroareos, muchos piensan que es el signo
claro de una obstruccin, pero se puede dar tambin en otras
patologas, por lo que es un hallazgo poco especfico. Lo ms
importante es la dilatacin de asa, por eso se recomienda
que la radiografa de abdomen simple se tome en decbito
supino. En obstrucciones parciales veremos aire presente
en el colon y en las totales desaparece el aire del colon. Si
la obstruccin es muy temprana pudiese encontrarse aire en
colon o recto, aun cuando la obstruccin sea completa. Se
insiste que lo ms importante en obstrucciones completas son
las asas intestinales dilatadas. En algunos casos una placa
radiogrfica puede revelar la causa de la obstruccin. En el
leo biliar se podr divisar en la radiografa neumobilia (aire
en la va biliar), un clculo radio opaco en asas intestinales
233
y signos de obstruccin intestinal. En el vlvulo se podr
observar el signo radiolgico del grano de caf, que no es
ms que el colon sigmoides distendido por una obstruccin
en asa cerrada.
TAC de abdomen - pelvis: muy sensible al momento de
identificar una obstruccin completa y nos ayuda a identificar
el sitio de obstruccin, segmento del intestino donde se nota
una transicin entre asa dilatada y asa colapsada, produciendo
lo que se denomina zona con cambio de calibre. Tambin es
til para detectar cambios isqumicos y necrosis irreversible,
aparece pneumatosis intestinal y gas en vena porta. El uso
de contraste oral cuando se puede utilizar tiene un valor
diagnstico y teraputico, sobre todo en obstrucciones
parciales. El contraste endovenoso debe ser realizado con
proteccin renal y previa evaluacin de su funcin.
Los estudios con bario hoy prcticamente no se usan. Pueden
demostrar con precisin el sitio de obstruccin, como tambin
la etiologa de esta. El mayor impedimento de su uso es que
limita posteriormente al TAC, el bario dentro del lumen provoca
mucha interferencia.
Enteroclisis: TAC de abdomen con uso de abundante
agua en muy breve tiempo en el lumen intestinal mediante
administracin por sonda o por va oral. Estudio de eleccin
en pacientes que el diagnstico de obstruccin intestinal es
clnicamente incierto, parcial o intermitentes y recurrentes.
Ultrasonografa: puede tener utilidad en pacientes embarazadas
para evitar irradiacin fetal. Es de difcil interpretacin y
operador dependiente.
Tratamiento
Existen dos fases del manejo del paciente con un leo
mecnico. En un primer momento lo ms importante es el
proceso de reanimacin, es decir, recuperarlo del estado
de deshidratacin, compensar las prdidas, corregir la
hipovolemia y alteraciones electrolticas.
Esta reanimacin se inicia en el mismo servicio de urgencia,
con aporte generoso de soluciones cristaloides, inicialmente
con suero fisiolgico, teniendo mucho cuidado en la
sobrehidratacin. Esto exige monitorizacin permanente
para ver los efectos de nuestro aporte, especialmente en
pacientes mayores con dao vascular o renal. Lo ideal es
poder tener dentro del monitoreo una medicin de la diuresis,
siendo necesario en muchas ocasiones tener que invadir al
paciente colocando una sonda vesical. La diuresis es el mejor
ndice de reperfusin tisular y nos permite evaluar si el aporte
ha sido suficiente.
La utilizacin de monitoreo ms invasivo con un catter de
presin Venoso Central o Swan Ganz se debe reservar para
hacerlo en una unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios,
no se justifica realizarlo en Urgencia.
Durante la rehidratacin es conveniente controlar funcin
renal, electrolitos plasmticos y gases venosos. Otro buen
indicador de una perfusin adecuada es la correccin de una
acidosis que hubiese estado presente al momento del ingreso.
La persistencia de una acidosis es un indicador de reposicin
insuficiente de fluidos o de una complicacin mayor derivada
de la obstruccin (ej: Perforacin, peritonitis, sepsis.
El segundo momento del manejo de un leo mecnico es
decidir si el paciente ser tratado inicialmente en forma
conservadora o debe ir a pabelln. Cuando la causa de la
obstruccin es una hernia que se encuentra complicada por
un estrangulamiento, no hay duda que la indicacin quirrgica
es inmediata y no se debe postergar. El buen examen fsico
y la historia nos van ayudar a tomar esta decisin. Un dolor
permanente e intenso debe hacer sospechar compromiso
234
isqumico del asa comprometida y no se debe postergar la
ciruga. La presencia de signos de irritacin peritoneal es
indicacin de ciruga inmediata.
El problema comienza ocacionalmente, cuando existe una
obstruccin intestinal completa no complicada y el paciente
tiene antecedentes de cuadros similares previos que se
resolvieron con manejo mdico conservador. Estos pacientes
muchas veces se benefician con el reposo digestivo, rgimen
cero, hidratacin parenteral y descompresin del intestino
mediante uso de sonda nasogstrica. Estas simples medidas
permiten que cedan los vmitos y las nuseas. Tambin cede
el dolor y disminuye el riesgo de aspiracin.
Cuando la obstruccin intestinal es incompleta, se recomienda
ser prudente e intentar un manejo mdico como el descrito
recientemente.
Obstruccin intestinal completa
Tambin es importante poder conocer la causa de la
obstruccin intestinal porque hay patologas que, aunque
no se presenten con complicaciones, su resolucin definitiva
es la ciruga. Es as el caso de los tumores que comprometen
el lumen intestinal, bezoares, hernias, cuerpos extraos,
leo biliar e intususcepcin. Aunque hoy en da las tcnicas
endoscpicas han permitido el manejo de estas situaciones
en forma transitoria como en la devolvulacin endoscpica
que resulta exitosa en un 75 - 95% de los casos8. La tasa de
recurrencia del vlvulo es elevada, por tanto, posterior a la
urgencia se debe considerar la solucin quirrgica definitiva.
Otro factor que siempre se debe considerar es la experiencia
del equipo quirrgico en el manejo definitivo de la causa
del leo. Por ejemplo, si la obstruccin es secundaria a un
cncer colorrectal, hoy se preconiza un manejo definitivo por
mdicos especialistas, evitando operaciones de Hartmann o
colostomas donde nunca se reconstituye el trnsito intestinal
empeorando la calidad de vida del paciente. Cuando el tumor
es obstructivo, si tcnicamente es posible, se puede instalar
un stent metlico por colonoscopa; de esta manera, se
soluciona la obstruccin, permite el estudio con colonoscopa
del segmento proximal para descartar lesiones concomitantes
y realizar el tratamiento definitivo en un mejor escenario.
Son muchas las consideraciones que hay que tener presente
cuando la ciruga no aparece como mandatoria de realizar
por las evidencias clnicas, exmenes e imgenes, quedando
la decisin a base de la experiencia y criterio del cirujano. Es
importante considerar la edad, comorbilidades y el estado
nutricional del paciente, ya que son elementos que permiten
dar un pronstico que puede influir en nuestra decisin de
postergar la ciruga y realizar, en cambio, un manejo mdico
puede resultar lo ms prudente y mejor para el paciente en
ese momento.
Una vez tomada la decisin de operar a un paciente, el
cirujano se obliga a una reanimacin intensiva y eficiente
con compensacin de comorbilidades lo mejor posible, para
no someter al paciente a riesgos anestsicos y quirrgicos
injustificados por un mal manejo preoperatorio.
Hay oportunidades en que pese a que la ciruga aparece
como una solucin al problema del paciente, es necesario
considerar la etiologa o enfermedad de base que hace que el
cirujano prefiera ser conservador y tratar en forma mdica, ya
que en el largo plazo se pueden producir consecuencias tales
como un sndrome de intestino corto con malabsorcin, por
las mltiples resecciones intestinales sucesivas, como ocurre
en las estenosis por enfermedad de Crohn o enteritis actnica.
Si se ha decidido un manejo conservador, se requiere
constante monitorizacin y vigilancia activa del paciente para
asegurar que el curso clnico sea satisfactorio o pesquisar
cambios negativos oportunamente.
El fracaso de una conducta conservadora implica la resolucin
8 Hodin R. Sigmoid volvulus. Up to Date. Nov 2016.
quirrgica, por lo que es importante definir en forma prudente
los tiempos para cambiar de conducta.
Cerca del 50% de los pacientes con obstruccin intestinal
pueden ser manejados sin ciruga y la misma proporcin sufrir
nuevos episodios de obstruccin intestinal, independiente de
si el tratamiento haya sido o no quirrgico.
Cuando se opta por la intervencin quirrgica es necesario
considerar todos los escenarios posibles. Puede ser una
intervencin muy sencilla y rpida con muy bajo riesgo, como
la liberacin de una brida nica, como tambin una extensa y
dificultosa ciruga por hallazgo de un abdomen prcticamente
sellado por adherencias y riesgo de mltiples enterotomas
o de resecciones intestinales y anastomosis tcnicamente
complejas. Es clave para un buen resultado la experiencia
del equipo quirrgico y solicitar ayuda cuando se carezca
de ella. Es fundamental contar con apoyo intraoperatorio
del equipo anestsico, de enfermera, banco de sangre y
laboratorio. Una vez terminada la ciruga el posoperatorio
es igualmente importante, requiriendo muchas veces en los
casos ms complejos la disponibilidad de cupo en una UPC.
El uso de analgesia debe ser racional. Con las medidas de
descompresin del intestino con SNG, el dolor, vmitos y
riesgo de aspiracin debieran disminuir en forma considerable,
pero generalmente se administra un analgsico de primera
lnea como el metamizol o paracetamol endovenoso. Se trata
de evitar los AINES por dao renal y los opiceos que afectan
el peristaltismo y contribuyen al leo. Lo importante es no
abusar de la analgesia y esconder una posible complicacin
y retardar la ciruga.
leo Paraltico
El leo paraltico o parlisis intestinal se debe a una detencin
del peristaltismo provocado por una serie de estmulos fsicos
(ciruga), farmacolgicos (anticolinrgicos) y trastornos
hidroelectrolticos (hipokalemia).
En este captulo no se revisar este tema, solo se mencionar
dentro del diagnstico diferencial inicial con el propsito de
identificar qu se debe descartar frente a un leo mecnico.
235
 Bibliografa

1. Mizell J., Turnage R. Intestinal Obstruction. In: Feldman M., Friedman L., Brandt L. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and
Liver Disease. Philadelphia: Saunders, 2016. Chapter 123, 2154 - 2170.e3.

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19th ed. Elsevier; 2012. 50, p. 1236 - 1244; 52, pp. 1317- 1319.

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236
Ciruga Hepatobiliar

237
238
6.1 Anatoma normal de la va
biliar y vescula biliar
Va Biliar Intraheptica
La anatoma de la va biliar se divide en varios segmentos;
la va biliar intraheptica, la extraheptica, la vescula biliar,
el conducto cstico, y el esfnter hepatopancretico o esfnter
de Oddi. La anatoma de los conductos intrahepticos se
asocia de manera ntima con la anatoma heptica. La
anatoma lobar y segmentaria del hgado son determinadas
por las ramificaciones secuenciales de la vena porta, de la
arteria heptica y del rbol biliar, mientras estas entran en el
Segmentacin heptica
Rodrguez D, Jofr M, Valds F.
parnquima a travs del puerta heptica. Las 3 estructuras
siguen cursos paralelos y se bifurcan justo antes de entrar al
hgado. Dicha bifurcacin divide el hgado en lobos derecho
e izquierdo. De acuerdo con la clasificacin de Couinaud,
el lobo caudado corresponde al segmento I, los segmentos
II al IV van a la izquierda y los segmentos V al VIII van a la
derecha (Figura 1).
239
El drenaje biliar del hgado derecho es a travs del conducto
heptico derecho y el del izquierdo a travs del conducto
heptico izquierdo. El conducto heptico derecho drena desde
el segmento V hasta el VIII; el izquierdo desde el II al IV. El
drenaje biliar del lobo caudado (segmento I) es variable, pero
en la mayora de los casos es a travs de ambos conductos
hepticos1 2 3.
Va biliar extraheptica
Ambos conductos hepticos convergen en un conducto
heptico comn, inmediatamente distal a la puerta heptica.
El conducto cstico se une a este 2 a 3 cm distal a esta unin,
formando el conducto coldoco.
El coldoco contiene una mucosa columnar rodeada por
tejido conectivo. La superficie es relativamente plana, con
ncleos basales y pocos o ningn nuclolo. La lmina propia
consiste de colgeno, fibras elsticas y vasos sanguneos.
Las fibras musculares son escasas y discontinuas, las cuales
generalmente son longitudinales. A nivel del coldoco distal se
desarrolla una capa muscular ms prominente, especialmente
en la porcin intrapancretica, la cual se vuelve evidente a
nivel del esfnter hepatopacretico4.

El coldoco tiene una longitud de 8-9 cm; su dimetro normal

vara entre 4 a 9 mm; se considera que est dilatado si su
dimetro excede los 10 mm. Se divide en 3 porciones; el tercio
superior (porcin supraduodenal), el tercio medio (porcin
retroduodenal) y el tercio inferior (porcin intrapancretica).
La porcin supraduodenal cursa hacia distal, en el borde libre
del omento menor, anterior a la vena porta y a la derecha
de la arteria heptica propia. La porcin retroduodenal
transcurre posterior a la primera porcin del duodeno,
lateral a la vena porta y anterior a la vena cava inferior.
La porcin intrapancretica cruza el aspecto posterior del
pncreas para entrar en la 2.a porcin del duodeno, donde
se une generalmente al conducto pancretico. La porcin
intraduodenal o intramural del coldoco pasa de forma oblicua
a travs de la pared duodenal para entrar a este por la ampolla
hepatopancretica o ampolla de Vater (Figura 2).

El conducto coldoco y el conducto pancretico tienen distintas

formas de relacionarse entre s; (1) unin previo a la pared
duodenal para formar un conducto comn largo; (2) unin
en la pared duodenal para formar un conducto comn corto;
o (3) sin relacin entre ellos, entrando a la pared duodenal
por orificios separados. La porcin retropancretica del
coldoco y la porcin terminal del conducto pancretico son
envueltas y reguladas por un esfnter complejo, el esfnter
hepatopancretico. Anatoma regin
periampular

1 Moorman DA: The surgical significance of six anomalies

of the biliary duct system. Surg Gynecol Obstet 131:665, 1970.
2 Healey JE, Schroy PC: Anatomy of the biliary ducts within
the human liver: Analysis of the prevailing pattern of branch-ings and
the major variations of the biliary ducts. Arch Surg 66:599, 1953.
3 Johnson EV, Anson BJ: Variations in the formation and 4 Frierson H Jr: The gross anatomy and histology of the
vascular relationships of the bile ducts. Surg Gynecol Obstet 94:669, gallbladder, extrahepatic bile ducts, vaterian system, and minor
1952. papilla. Am J Surg Pathol 13:146, 1989.

240
 Vescula biliar y Conducto Cstico

La vescula es un rgano piriforme que se asienta sobre la
superficie inferior heptica, en la unin de los lobos hepticos
izquierdo y derecho, entre los segmentos IV y V de Couinaud
(Figura 3)4. Mide 7 a 10 cm de largo y 2.5 a 3.5 cm de
ancho. El volumen vara considerablemente, siendo mayor
durante el ayuno y menor despus de comer. Una vescula
moderadamente distendida tiene una capacidad de 50-60
cc de bilis, pero puede ser mucho mayor en ciertos estados
patolgicos. Se divide en 3 reas: el fondo, el cuerpo y el
cuello. El cuello tiene una direccin ceflica y dorsal para
unirse al conducto cstico.
La vescula biliar consiste de cuatro capas, de interno a
externo: tnica mucosa (epitelio ms lmina propia), tnica
muscular (musculatura lisa discontinua), tela subserosa (tejido
conectivo) y la tnica serosa. La vescula no presenta muscular
de la mucosa o submucosa.
La mayora de las clulas de la mucosa son columnares y
su principal funcin es la absorcin, aunque tambin son
capaces de secrecin activa. Dichas clulas se alinean en
una fila nica, con un citoplasma ligeramente eosinoflico,
vacuolas apicales y ncleos basales o centrales 5.

Relaciones anatmicas de la vescula

5 Swartz-Basile DA, Lu D, Basile DP, et al: Leptin regulates

gallbladder genes related to absorption and secretion. Am J Physiol
293:84, 2007.

241
La lmina propia contiene fibras nerviosas, vasos sanguneos,
linfticos, fibras elsticas, tejido conectivo y ocasionalmente
mastocitos y macrfagos. La capa muscular contiene fibras
lisas circulares, longitudinales y oblicuas, pero esto no es
constante en toda la extensin de la pared. Se pueden
encontrar linfticos entre los haces musculares. La subserosa
se compone de fibroblastos, fibras elsticas y de colgeno,
vasos sanguneos, nervios, linfticos y adipocitos.
Los senos de Rokitansky-Aschoff son invaginaciones del
epitelio dentro de la lmina propia, msculo y tejido conectivo
subseroso. Estn presentes en un 40% de las vesculas
normales y en hasta el 95% de las vesculas inflamadas.
Los conductos de Luschka son pequeos conductos biliares
accesorios que se encuentran alrededor de la capa muscular
de la cara heptica de la vescula, estos comunican la va biliar
intraheptica directamente con la vescula, saltndose la va
biliar. Se encuentran en un 10% de las vesculas normales,
y no tienen relacin con los senos de Rokitansky-Aschoff ni
con los estados inflamatorios vesiculares.
El conducto cstico est unido al cuello vesicular y se une al
conducto heptico comn para formar el coldoco (Figura 2).
Su largo vara entre 2 a 4 cm. Usualmente, tiene un curso
caudal en el ligamento hepatoduodenal para unirse a la porcin
supraduodenal del conducto heptico en un ngulo agudo1.
Ocasionalmente, puede unirse al conducto heptico derecho,
o extenderse ms hacia caudal, para unirse a la porcin
retroduodenal del conducto. El conducto cstico contiene un
nmero variable de pliegues mucosos, denominados vlvulas
de Heister o pliegues espirales, que, a pesar de este nombre,
no cumplen un rol valvular.
En 1891, Calot describi una regin anatmica triangular
formada por el conducto heptico comn a medial, el conducto
cstico a lateral y la arteria cstica por superior 6. El tringulo
cstico (considerado por muchos como el verdadero tringulo
de Calot) presenta los mismos lmites laterales, pero el superior
corresponde al margen inferior del lbulo derecho heptico
7 8
(Figura 4). El tringulo de Calot debe ser correctamente
visualizado durante una colecistectoma, dado que hay
numerosas estructuras importantes que pasan a travs de
esta rea. En la mayora de los casos, la arteria cstica surge
como una rama de la arteria heptica derecha en el tringulo
cstico. Conductos hepticos aberrantes o accesorios pueden
pasar a travs del tringulo cstico antes de unirse al conducto
cstico o al conducto heptico comn8.
6 Rock J, Swan KG, Diego J: Calots triangle revisited. Surg
Gynecol Obstet 153:410, 1981.
7 Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr: Biliary tract. In
Skandalakis JE, Gray SW, editors: Anatomical complications in
general surgery. New York, 1983, McGraw-Hill, p. 31.
8 Specht MJ: Calots triangle [letter]. JAMA 200:1186, 1967.
Esfnter Hepatopancretico (de Oddi)
El sistema esfinteriano del conducto biliar distal y pancretico
es referido tradicionalmente como el esfnter de Oddi.
El trmino es impreciso, dado que este es subdividido en
varias secciones y contiene tanto fibras circulares como
longitudinales.
El mecanismo esfinteriano funciona independiente de la
musculatura duodenal que lo rodea y tiene musculaturas
separadas para el conducto biliar distal, el pancretico y la
ampolla. En ms del 90% de la poblacin, el conducto comn
(donde el conducto biliar y pancretico se unen) mide menos
de 1 cm de longitud y transcurre dentro de la ampolla. En la
rara situacin donde el conducto mide ms de 1 cm, o cuando
el conducto pancretico y biliar entran de forma separada al
duodeno, existe mayor probabilidad de desarrollar patologas
en dicha zona9.
Irrigacin
La irrigacin del conducto heptico derecho, izquierdo y la
porcin superior del conducto heptico comn deriva de la
arteria cstica y de la arteria heptica derecha e izquierda. El
coldoco supraduodenal es irrigado por ramas de la heptica
derecha, la cstica, la pancreatoduodenal posterosuperior y las
arterias retroduodenales. El soporte arterial axial del conducto
supraduodenal ha sido enfatizado por Terblance y cols (Figura
5)10. Las arterias ms importantes transcurren en forma
paralela al conducto, a las horas 3 y 9. Aproximadamente, el
60% de la irrigacin a los conductos supraduodenales proviene
inferiormente, a travs de las arterias pancreatoduodenales y
las retroduodenales, mientras que el 38% viene superiormente
a travs de la heptica derecha y la arteria cstica. Cualquier
dao en este soporte vascular axial puede resultar en estenosis
ductalesisqumicas.
Solo un 2% de la irrigacin es segmentaria (no axial). Estas
pequeas arterias segmentarias vienen directamente de la
arteria heptica propia, mientras esta asciende por el ligamento
hepatoduodenal, adyacente al coldoco. La irrigacin del
conducto heptico retroduodenal e intrapancretico viene
de las arterias retroduodenales y pancreaticoduodenales.
9 Boyden EA: The anatomy of the choledochoduodenal
junction in man. Surg Gynecol Obstet 104:646, 1957.
10 Terblanche J, Allison HF, Northover JMA: An ischemic
basis for biliary strictures. Surgery 94:52, 1983.
242
 Tringulo de Calot

La arteria cstica usualmente es una rama nica proveniente

de la arteria heptica derecha, dentro del tringulo cstico
(Figura 6) 11 12. De forma infrecuente, dicha arteria puede
provenir de la heptica izquierda, de la heptica comn, de la
gastroduodenal o incluso de la arteria mesentrica superior13.
Cuando la arteria cstica proviene de la heptica derecha,
generalmente sigue un curso paralelo, adyacente y medial al
conducto cstico, sin embargo, pocas veces esta relacin es
constante. Si la arteria deriva de la heptica derecha proximal,
o de la arteria heptica comn, generalmente est cerca del
conducto heptico, el cual puede lesionarse cuando la arteria
es ligada durante una colecistectoma.

11 Benson E, Page RE: A practical reappraisal of the anatomy

of the extrahepatic bile ducts and arteries. Br J Surg 63:853,1976.
12 Michels NA: The hepatic, cystic, and retroduodenal arteries
and their relations to the biliary ducts with samples of the entire
celiacal blood supply. Ann Surg 133:503, 1951.
13 Michels NA: The hepatic, cystic, and retroduodenal arteries
and their relations to the biliary ducts with samples of the entire
celiacal blood supply. Ann Surg 133:503, 1951.

243
 Irrigacin va biliar

Variaciones anatmicas en la irrigacin vesicular

244
 Variaciones anatmicas en
la irrigacin vesicular

Variaciones anatmicas en la irrigacin vesicular

245
Mientras cruza el tringulo de Calot, la arteria cstica
generalmente provee de irrigacin al conducto cstico con una
o ms ramas. Cerca de la vescula, esta arteria usualmente se
divide en una rama superficial y una profunda. La superficial
sigue un curso a travs de la cara anterior de la vescula,
mientras que la profunda pasa entre la vescula y el hgado
en la fosa cstica.
Las fibras aferentes viscerales del hgado, vescula y conducto
biliar viajan con las fibras simpticas aferentes a travs de
los nervios esplcnicos torcicos para entrar a las races
dorsales desde el 5. al 9. segmentos torcicos. Las fibras
sensitivas desde el nervio frnico derecho tambin inerva la
vescula. Esta inervacin puede explicar la omalgia derecha
referida en pacientes con patologa de la vescula biliar14.

La arteria heptica derecha pasa posterior al conducto

heptico comn mientras asciende hacia el hgado en un
85% de los individuos y anterior a este en el 15% restante. En
aproximadamente un 15% de los individuos existe una arteria
heptica derecha reemplazada o aberrante que se origina de
la arteria mesentrica superior, que pasa a travs del aspecto
medial del tringulo cstico, posterior al conducto cstico.

El drenaje venoso de los conductos hepticos y de la superficie

heptica de la vescula es por me-dio de pequeos vasos
que vacan en ramas de las venas hepticas a travs del
hgado. Un pequeo tronco venoso que asciende paralelo
a la vena porta recibe el drenaje venoso de la vescula y
el coldoco antes de entrar al hgado, separado de la vena
porta. El drenaje venoso de la porcin inferior del coldoco
es realizado directamente por la vena porta3.

Drenaje Linftico
Los vasos linfticos de los conductos hepticos y el coldoco
proximal drenan en los linfonodos hepticos, los cuales son
una cadena de linfonodos que sigue el curso de la arteria
heptica, los cuales drenan a los linfonodos celacos. Los
linfonodos del conducto heptico distal drenan tanto a los
linfonodos hepticos como a los pancreticos superiores.
Los vasos linfticos de la vescula y el conducto cstico
drenan principalmente en los linfonodos hepticos a travs
del linfonodo cstico; un linfonodo constante localizado en
la unin del conducto cstico y el conducto heptico comn.

Los vasos linfticos de la superficie heptica de la vescula

se pueden comunicar tambin con linfticos intrahepticos14.

Inervacin
La vescula biliar y el rbol biliar reciben inervacin simptica y
parasimptica, derivadas del plexo celaco y cursa siguiendo la
arteria heptica (Figura 6). El tronco vagal izquierdo (anterior)
da ramas hepticas y gstricas. La rama heptica, transcurre
por el omento menor y provee fibras a la vescula biliar, al
conducto biliar y al hgado. Las fibras simpticas originadas
desde el 5. al 9. segmentos torcicos pasan a travs de los
nervios esplcnicos hacia los ganglios celacos. Las fibras
simpticas posganglionares viajan junto a la arteria heptica
para inervar la vescula biliar, el conducto biliar y el hgado.

14 Couinaud C: The biliary tract and the anatomy of biliary

exposure. In Blumgart LH, editor: Surgery of the liver and biliary
tract. Edinburgh, 1988, Churchill Livingstone, p. 16.

246
 Bibliografa

1. Frierson H Jr: The gross anatomy and histology of the gallbladder, extrahepatic bile ducts, vate-rian system, and minor papilla. Am
J Surg Pathol 13:146, 1989.

2. Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr: Biliary tract. In Skandalakis JE, Gray SW, editors: Anatomi-cal complications in general
surgery. New York, 1983, McGraw-Hill, p. 31.

3. Couinaud C: The biliary tract and the anatomy of biliary exposure. In Blumgart LH, editor: Sur-gery of the liver and biliary tract.
Edinburgh, 1988, Churchill Livingstone, p. 16.

247
248
6.2 Patologa Biliar Benigna
La patologa biliar benigna engloba una serie de enfermedades
en las que clculos biliares juegan un rol central. Las
enfermedades del tracto biliar representan un 4% de los
egresos hospitalarios del pas, siendo la primera causa no
obsttrica de hospitalizacin en Chile1,2 .
Fisiologa de la secrecin biliar
Dentro de las mltiples tareas del hgado se encuentra la
secrecin de bilis que ejerce 2 funciones importantes:
1. Digestin y absorcin de lpidos a travs de la
emulsificacin de grasas, facilitando la absorcin intestinal
de los productos finales de la digestin de estos.
2. Servir como medio de excrecin para el exceso
de colesterol y de distintos desechos metablicos
como la bilirrubina, producto final de la degradacin de
hemoglobina.
La bilis est compuesta por agua, electrolitos, sales
biliares, colesterol, fosfolpidos (lecitina), pigmentos biliares
(bilirrubina conjugada) y otras protenas (como albminas e
inmunoglobulinas).
La secrecin diaria de bilis oscila entre los 600 y 1.000 ml/
da. Si bien su produccin es un proceso continuo, esta no es
liberada inmediatamente al tracto digestivo, ya que mientras
el esfnter de Oddi est cerrado, retornar a la vescula biliar
donde ser almacenada hasta que sea necesitada. La vescula
tiene una capacidad mxima de solo 30-60ml en condiciones
normales, pero puede almacenar el equivalente a 12 horas de
secrecin biliar (450ml) mediante la concentracin de bilis por
medio de la absorcin de agua y electrolitos a travs de sus
paredes. De esta forma, la bilis se concentra casi 5 veces,
pudiendo llegar en ocasiones a concentraciones de 20 veces
sus valores iniciales3.
1 Egresos hospitalarios de ambos sexos, segn edad y
causas. Chile, 2011. Departamento de Estadsti-ca e Informacin
de Salud 2011. Disponible en: http://intradeis.minsal.cl/
egresoshospitalarios/menu_publica_nueva/menu_publica_nueva.
htm
2 Prez-Ayuso R, Hernndez V, Gonzlez B, Carvacho C,
Navarrete C, lvarez M et al . Historia natural de la colelitiasis:
Incidencia de colecistectoma en un rea urbana y una rural
mapuche en la ltima d-cada. Rev. md. Chile v.130 n.7 Santiago
jul. 2002.
3 Funciones secretoras del tubo digestivo. En: Hall J. Tratado
de Fisiologa Mdica Guyton y Hall. Barce-lona, Espaa; Elsevier,
12.a edicin, 2011, pp. 783-787.
Ramrez J, Besser N, Bawarshi V, Court F.
El vaciamiento de la vescula se produce principalmente por el
estmulo hormonal de la colecistocinina (CCK), liberada cuando
los alimentos grasos entran al duodeno, aproximadamente
30 min despus de la ingesta de estos. La CCK, aparte de
estimular la secrecin enzimtica en el pncreas, produce la
contraccin de la vescula biliar a la vez que relaja el esfnter
de Oddi. En menor medida, las fibras colinrgicas, tanto
vagales como del sistema nervioso entrico, estimulan el
vaciamiento vesicular.
La secretina, que estimula la secrecin pancretica y de
bicarbonato, estimula tambin la produccin de bilis, pero
no actuando sobre los hepatocitos, sino sobre las paredes
ductales de las vas biliares. De esta forma, las clulas
epiteliales de los conductillos y conductos biliares secretan
una solucin acuosa rica en bicarbonato, que puede llegar
a duplicar la cantidad total de bilis que se une a la secrecin
pancretica para neutralizar al cido clorhdrico del estmago.
Aproximadamente, un 95% de las sales biliares son
reabsorbidas en el intestino delgado, especialmente en el
leon distal. Casi la totalidad de estas sales biliares son
captadas por los hepatocitos durante el primer paso heptico
y vueltas a excretarse a la bilis, en lo que se conoce como
circulacin enteroheptica.
Patologa biliar litisica
La presencia de clculos en la vescula biliar, o colelitiasis,
y sus complicaciones (colecistitis aguda, coledocolitiasis,
colangitis y otras), son de altsima frecuencia en nuestro pas,
especialmente en mujeres adultas y en la etnia mapuche.
Chile es el pas que presenta las tasas ms altas de litiasis
vesicular a nivel mundial, solo superado por la etnia americana
de los indios Pima. En nuestro pas, la colelitiasis tiene una
prevalencia de 36,7% en mujeres y 13,1% en hombres4. Estas
cifras aumentan con la edad llegando a 60% en mujeres y
50% en hombres a partir de los 50 aos.
Es una patologa de gran importancia en nuestro pas, no
solo por su alta incidencia, sino tambin porque es el principal
factor de riesgo para desarrollar cncer de la vescula biliar.
4 Ministerio De Salud, Gua clnica colecistectoma
preventiva en adultos de 35 a 49 aos, 2010.
249
La enfermedad litisica biliar puede permanecer asintomtica
o presentar complicaciones y hacerse sintomtica en un
55%de los casos5,6.

Mujer 65.6

Hombre

40

30
Predominio %

20

10

Wang D, Afdhal N. Gallstone Disease. En: Feldan M, Friedman

L, Brandt L. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver
Disease, Ninth Edition. Philadelphia Saunders 2010. Pag 1090.

Factores de Riesgo

La enfermedad litisica es multifactorial. Los principales Fisiopatologa de los clculos biliares

factores involucrados en su desarrollo son los siguientes:
Existen 3 tipos de clculos: de colesterol, pigmentarios y
- Edad. piedras raras. Aproximadamente, 75%7 de los clculos son de
- Sexo femenino. colesterol, pudiendo ser puros (la mayora) o mixtos (10%).
- Obesidad. 5-25% son pigmentarios, compuestos principalmente por
- Uso de anticonceptivos orales. bilirrubinato de calcio, dividindose en clculos pigmentarios
- Hipertrigliceridemia. negros (20%) y cafs (5%). Un 0,5% de los clculos son de
- Baja de peso rpida. piedras raras, compuestos por carbonato de calcio y cidos
- Diabetes Mellitus. grasos con calcio.
- Gentica (antepasados amerindios).

5 Covarrubias F., Carmen; Del Pino M., Guido; Ferreiro P.,

Osvaldo; Nervi O., Flavio. Epidemiologa e historia natural de la
litiasis biliar: implicancias para el manejo clnico de la enfermedad.
Rev. md. Chi-le;120(4):432-8, abr. 1992.
6 Csendes A., Csendes P., Burdiles P., Seguimiento a largo 7 Wang D, Afdhal N. Gallstone Disease. En: Feldman M.
plazo de pacientes con colecistolitiasis asin-tomtica y sintomtica, Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.
no operados. Rev. md. Chile 1996; 124: 1219 1224. Philadelphia, US; Elsevier, 9.a edicin, 2010, pp. 1085-1099.

250
Los clculos intrahepticos son predominantemente
pigmentarios cafs, los vesiculares son en general de colesterol
y en menor medida pigmentarios negros, y los clculos en va
biliar tienden a ser clculos de colesterol mixtos8.
i. Clculos de colesterol
En pocas palabras, la formacin de clculos de colesterol se
debe a la sobresaturacin de colesterol en la bilis, por exceso
en su produccin y/o por la falta de sales biliares en esta.
Como el colesterol es hidrofbico, es insoluble en la bilis por
s solo y requiere de la presencia de molculas anfipticas
como las sales biliares y los fosfolpidos para mantenerse
soluble. Al unirse el colesterol a estas molculas, forma
agregados macromoleculares de pequeo tamao como las
micelas o de mayor tamao como las vesculas. Tanto las
pequeas micelas, como las vesculas, contienen fosfolpidos
y colesterol en su estructura, pero las micelas, a diferencia
de las vesculas, presentan tambin sales biliares.
Estas vesculas, que en un inicio tienen un estructura
unilamelar, pueden fusionarse entre s, formando grandes
vesculas multilamelares que tienen como caracterstica el ser
inestables, a partir de las cuales se puede iniciar la nucleacin
de cristales de colesterol.
La bilis puede contener grandes concentraciones de colesterol,
sin que este precipite, siempre y cuando haya suficiente
cantidad de sales biliares que permitan la formacin de
micelas. Situaciones como, por ejemplo, el ayuno disminuyen
la secrecin de sales biliares, por tanto, favorecen la formacin
de vesculas y, eventualmente, clculos.
Es decir, la causa de la sobresaturacin de colesterol que lleva
a la formacin de clculos biliares es la prdida del equilibrio
entre las concentraciones de colesterol y sales biliares, que
favorece la formacin de vesculas (ricas en colesterol) por
sobre micelas (ricas en sales biliares).
Se ha propuesto tambin la inflamacin crnica del epitelio de
la mucosa vesicular como factor importante en la litognesis,
posiblemente relacionado con hallazgos de bilis colonizada
por Helicobacter spp (no de la especie Helicobacter pylori),
en pacientes con colelitiasis9. El mecanismo postulado sera
el de una alteracin selectiva de la absorcin de fosfolpidos y
colesterol, donde se absorbera comparativamente ms agua
y sales biliares. De esta forma, aumentara la saturacin de
colesterol y se favorecera la nucleacin de cristales.
Ya formados los cristales de colesterol, son necesarios otros
factores como la estasia vesicular, y la presencia de calcio y
mucina en la bilis, para el crecimiento y agregacin de estos
cristales, que lleva finalmente a la formacin de clculos
biliares.
8 Wang D, Afdhal N. Gallstone Disease. En: Feldman M.
Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.
Philadelphia, US; Elsevier, 9.a edicin, 2010, pp. 1085-1099.
9 Fox JG, Dewhirst FE, Shen Z, et al. Hepatic Helicobacter
species identified in bile and gallbladder tissue from Chileans with
chronic cholecystitis. Gastroenterology 1998; 114:755-63.
251
La mucina es secretada como gel protector por las clulas
epiteliales de la mucosa de la vescula. Su rol en la formacin
de clculos sera el de actuar como matriz de depsito de los
cristales de colesterol para permitir su crecimiento a clculos
biliares maduros.
ii. Clculos pigmentarios
La patogenia de los clculos pigmentarios, muy infrecuentes,
es muy diferente a la de los clculos de colesterol, siendo
la alteracin en el metabolismo de la bilirrubina el proceso
clave en su formacin.
La bilis productora de clculos pigmentarios contiene exceso
de pigmentos biliares, de bilirrubina no conjugada, que al
ser menos soluble que la conjugada, precipita en forma de
bilirrubinato de calcio, que en una matriz de mucina comienza
la formacin de clculos.
Los clculos pigmentarios negros se forman, casi en su
totalidad, por polmeros de bilirrubinato de calcio. No se
asocia a vesculas infectadas ni a estasia biliar y se ha visto
que ocurre en condiciones de hipersecrecin de bilirrubina
no conjugada como en anemia hemoltica crnica y cirrosis.
Por otra parte, los clculos pigmentarios cafs, ms frecuentes
en Asia, estn formados principalmente por monmero de
bilirrubinato de calcio que, por incorporar colesterol y otros
lpidos a su estructura, adquieren un color ms claro. La
formacin de estos clculos requiere dos condiciones:
1) estasis biliar e 2) infeccin biliar, especialmente por
Escherichia coli favorecida por la infestacin de la va biliar por
parsitos. Estas enterobacterias contienen -glucoronidasa,
que es capaz de desconjugar la bilirrubina y, por tanto, hacerla
precipitar.
Cuadro clnico
La colelitiasis es una patologa evolutiva que puede permanecer
asintomtica, hacerse sintomtica, o presentar alguna
complicacin como colecistitis, coledocolitiasis o colangitis.
Los principales sntomas en este abanico de entidades son
el clico biliar, fiebre e ictericia que, a pesar de poder estar
presentes en cualquiera de los cuadros mencionados, son
orientadores de distintas patologas, dependiendo de cmo
se combinan.
i. Colelitiasis asintomtica

Es la presencia de clculos dentro de la vescula biliar,

en ausencia de manifestacin clnica. Son pacientes
diagnosticados incidentalmente por imgenes. La mayora
de los pacientes con colelitiasis incidental permanecen
asintomticos, pero 20-30% de ellos desarrollan sntomas
durante los prximos 20 aos10, y de 0,1 a 0,3% al ao tendrn
complicaciones agudas11.

Estudios en otros pases no aconsejan la colecistectoma ante

la mera presencia de clculos en la vescula biliar si el paciente
se encuentra asintomtico, pero en Chile la conversin
de colelitiasis asintomtica a sintomticos o complicados
es de un 5% anual. Esto sumado a la alta prevalencia de
cncer vesicular determina que en todo paciente portador de
4
colelitiasis se realice colecistectoma profilctica .

Imagen 1
Ecografa abdominal. Vescula biliar de paredes finas. Se obser-
van dos imgenes hiperecognicas con sombra acstica compati-
ble con colelitiasis.

Imagen 1
Ecografa abdominal. Vescula biliar de paredes finas. Se observan dos imgenes hiperecognicas con sombra acstica compatible
con colelitiasis.

10 Courtney T, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston:

Tratado de ciruga.19.a ed. Espaa: Elservier; 2013.
11 Weitz C, Berger Z, Sabah S, Silva H. Diagnstico y
tratamiento de las enfermedades digestivas. Chile: De iku; 2013.

252
ii. Colelitiasis sintomtica (clico biliar simple):

Ocurre por la obstruccin transitoria del cstico. El clico biliar

simple se describe como dolor en el epigastrio o hipocondrio
derecho que puede irradiarse al dorso, que dura desde 30
min hasta 4 horas, de intensidad variable y puede asociarse
a diaforesis, nuseas y vmitos. Puede aparecer 1 a 3 horas
luego de comer y ocurrir en la noche.

Clico biliar

253
iii. Colelitiasis sintomtica complicada (clico
biliarcomplicado)

i. Colecistitis aguda

Es la principal complicacin de la enfermedad litisica

biliar. Corresponde a la inflamacin de la vescula biliar,
generalmente por una obstruccin del tracto de salida a nivel
del bacinete o conducto cstico, que genera inflamacin y
edema de las paredes, aumentando la presin en su interior.
Este aumento de presin puede llevar a compresin de la
vasculatura de la vescula, provocando isquemia, necrosis
y eventualmente perforacin de la vescula. Si bien es una
patologa primariamente inflamatoria por la obstruccin
del cstico, en un 50% de los casos se produce infeccin
secundaria por bacterias gram negativas (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter) y anaerobios.

Colecistitis aguda
Colecistitis aguda

Su principal sntoma es la persistencia o aumento del dolor
en el hipocondrio derecho por ms de 6 horas y que solo cede
parcial y transitoriamente a la analgesia. En muchos casos
hay historia de clicos biliares simples previos, acompaados
de nuseas y vmitos.
Al examen fsico, la presencia de fiebre moderada es comn,
pero no as de fiebre alta, a menos que se complique con
gangrena o se perfore. Es posible ver ictericia, pero su
presencia orienta ms a una coledocolitiasis. Clsicamente
se describe el llamado signo de Murphy, como el cese de la
inspiracin del paciente producto del dolor que se produce al
palpar la vescula inflamada en el hipocondrio derecho. Una
variante de este signo de mayor especificidad, el Murphy
ecogrfico, corresponde al cese de la inspiracin al ser
comprimida la vescula por el transductor mientras se observa
bajo ecografa. Este signo puede dar negativo por la presencia
de ascitis, analgesia, incapacidad de respuesta al dolor o por
necrosis de la pared de la vescula.
Los exmenes de laboratorio muestran aumento de los
parmetros inflamatorios como la PCR, VHS y leucocitosis.
Tambin es posible encontrar pequeas alteraciones del
perfil heptico con niveles de bilirrubina de 2-4 mg/dl y leves
alteraciones en las amilasas y lipasas, sin la presencia de
pancreatitis.

254
 Vescula en porcelana

Vescula en porcelana

Vescula escleroatrfica

255
La confirmacin diagnstica se realiza mediante ecografa,
por la presencia de colelitiasis con clculo impactado en el
bacinete, Murphy ecogrfico, engrosamiento parietal mayor
a 3mm y aumento del tamao de la vescula mayor a 10cm
en el eje longitudinal y 5 cm en el eje transversal. Tambin se
puede observar lquido perivesicular en 20% de las colecistitis,
siendo marcador de una inflamacin ms avanzada. Es
importante destacar que la colecistitis aguda aumenta el
riesgo de presentar una coledocolitiasis concomitante, por
tanto, es necesario sospecharla y descartarla.
El manejo de la colecistitis parte por un correcto manejo
hidroelectroltico. El uso tratamiento antibitico no se
recomienda a menos que se presente alguna complicacin
como una colecistitis enfisematosa o perforacin. El
tratamiento definitivo consiste en una colecistectoma, de
preferencia mediante va laparospica.
Variantes
Vescula en porcelana
Consiste en la calcificacin intramural de la pared de la
vescula. Su etiologa es desconocida, aunque algunos autores
la consideran una manifestacin de la colecistitis crnica. Se
observa con mayor frecuencia en mujeres en la sexta dcada
de vida. Se recomienda realizar colecistectoma profilctica
para prevenir el desarrollo de carcinoma que ocurre en ms
del 20% de los casos8.
Coledocolitiasis
256
Vescula escleroatrfica
Vesculas con procesos inflamatorios crnicos. Son pequeas
y de paredes fibrosas.
ii. Coledocolitiasis
Corresponde a la presencia de clculos en el coldoco o
conducto biliar comn. Su prevalencia en pacientes con
colelitiasis es de un 15%. Por otro lado, de los pacientes que
tienen coledocolitiasis un 95 % tiene colelitiasis8.
Los clculos se clasifican segn su origen en primario y
secundario. Los de origen primario se forman de novo en
el conducto biliar, son generalmente clculos pigmentarios
marrones, se asocian a estasis biliar e infeccin bacteriana
del conducto y son ms frecuentes en la poblacin asitica.
Los clculos de origen secundario son los ms frecuentes y
corresponden a aquellos que migran de la vescula biliar al
coldoco y son de colesterol.
La obstruccin del conducto biliar producida por el clculo
produce un aumento de presin, lo que provoca la dilatacin
del conducto que puede ser detectada por ecografa y TAC
abdominal en el 75% de los casos. En algunos casos no existe
dilatacin del conducto en presencia de coledocolitiasis por
que la obstruccin es intermitente o de bajo grado.
La presentacin clnica vara desde asintomtico, clico
coledoceano (dolor epigstrico), ictericia hasta complicaciones
con riesgo vital como colangitis o pancreatitis biliar. La velocidad
de obstruccin del conducto y la contaminacin bacteriana
de la bilis son los factores principales que determinan los
sntomas.
La obstruccin aguda causa dolor clico e ictericia. En cambio,
la obstruccin gradual se manifiesta inicialmente como prurito
o ictericia sola.
El examen fsico es generalmente normal si la obstruccin
es intermitente.
En las pruebas de laboratorio, el perfil heptico puede estar
alterado presentando un patrn colestsico con aumento
de la bilirrubina de predominio directa, fosfatasas alcalinas
y GGT. El aumento de bilirrubina srica es proporcional al
tiempo de la obstruccin, siendo generalmente de 2-5 mg/dL.
El mtodo diagnstico que se utiliza y el tratamiento se deciden
sobre la base de la probabilidad de presentar coledocolitiasis
segn distintos predictores resumidos en la tabla 112 y 2.
La ecografa y las pruebas de perfil heptico deben realizarse
siempre como parte del diagnstico.

Clculo en el coldoco evidenciado por ecografa

Muy fuerte Colangitis
Bilirrubina mayor 4 mg/dl

Dilatacin del conducto biliar comn mayor de 6 mm

Fuerte con la vescula in situ y 10mm en pacientes colecistectomizados
Nivel de bilirrubina 1,8-4 mg/dl

Elevacin de la fosfatasa alcalina y/o GGT sin alteracin de la bilirrubina.

Moderado Clnica de pancreatitis biliar

Tabla 1: Predictores del riesgo de coledocolitiasis en pacientes sintomticos.

12 Lizarazo Rodrguez J. Reflexiones acerca de

las indicaciones de CPRE en pacientes con sospecha de
coledocolitiasis. Rev. Col. Gastroenterol 2011; 26 (4): 239-242.

257
 Riesgo
Predictores Diagnstico y tratamiento

Colecistectoma laparoscpica con ren-

Un factor predictor muy fuerte dez-vous. (Colecistectoma laparoscpi-
Riesgo alto Ambos predictores fuertes ca con ERCP simultnea en el mismo acto
quirrgico)

ERCP preoperatorio + colecistectoma

laparoscpica

Colangioresonancia o
Colecistectoma laparoscpica con
Riesgo intermedio Factores moderados o uno fuerte
colangiografa intraoperatoria y eventual
rendez-vous

Colecistectoma laparoscpica. Si los ha-

Riesgo bajo Ningn factor predictor llazgos intraoperatorio lo ameritan puede
realizarse una colangiografa intraopera-
toria.

Tabla 2: Determinacin del riesgo segn predictores.

258
Rendez-vous ERCP

259
Rendez-vous ERCP. Extraccin de clculo

260
Sonda T (Kehr)

Sonda T (Kehr)

261
 Imagen 2
Colangioresonancia con reconstruccin 3D. Se observa imagen hipointensa dentro del coldoco
compatible con coledocolitiasis

En caso de coledocolitiasis residual, es decir, una coledocolitiasis que se diagnostica dentro de los 2 primeros aos luego
de una colecistectoma, se puede realizar un ERCP con papilotoma y extraccin del clculo con canastillo de Dormia o una
coledocostoma por ciruga abierta y sonda T.

iii. Colangitis aguda

Es una de las complicaciones ms graves de la coledocolitiasis. Corresponde a la infeccin bacteriana de la va biliar, a
causa de una obstruccin de esta. La principal causa de esta obstruccin es la coledocolitiasis, pero tambin puede deberse
a otras etiologas, como obstrucciones benignas de la va biliar o una neoplasia. Los agentes bacterianos causales ms
frecuentes son la E. colli, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas.

262
Colangitis aguda

263
La presentacin clsica de fiebre, ictericia y dolor en el
cuadrante superior derecho del abdomen es conocida como
la trada de Charcot. La trada completa se presenta en menos
del 50% de los casos en que la ictericia es la manifestacin
menos constante. En casos ms graves se agregan shock y
alteracin del estado mental a los 3 componentes de la trada
de Charcot para conformar la pentada de Reynolds.
En los exmenes de laboratorio se observan parmetros
inflamatorios elevados adems de alteraciones en las pruebas
hepticas con patrn colestsico.
El estudio diagnstico es similar al de la coledocolitiasis,
agregndose la tomografa computada y la resonancia
magntica, si es que la etiologa es neoplsica.
El tratamiento tiene 2 objetivos principales; controlar la
infeccin y solucionar la obstruccin de la va biliar. Para
lo primero, el control de la infeccin, es primordial el inicio
precoz de terapia antibitica dirigida a gram negativos y
anaerobios, como la combinacin de una cefalosporina (como
la ceftriaxona o la cefotaxima) junto a metronidazol. Ante el
riesgo de shock, es importantsimo mantener tambin una
buena hidratacin, pudiendo requerirse el uso de drogas
vasoactivas. Para lo segundo, la obstruccin de la va biliar, se
debe realizar drenaje precoz de la va biliar, preferentemente
por va endoscpica. Si no es posible retirar el clculo, se
puede utilizar una prtesis biliar, que mantiene la va biliar
sin colapsar. De no ser posible la descompresin de la va
biliar mediante endoscopa o laparoscopa, se debe realizar
la instalacin de una sonda T por va clsica para permitir el
drenaje de la bilis. Debido a la labilidad de estos pacientes, el
tratamiento quirrgico definitivo se difiere hasta que el cuadro
infeccioso est bajo control y el paciente se encuentra estable,
momento en que se realiza una colecistectoma en los casos
en que la colangitis fue secundaria a coledocolitiasis para
eliminar la fuente de los clculos.
En las colangitis secundarias a neoplasia, frecuentemente la
Colecistitis aguda necrtica
264
obstruccin es en varios segmentos de la va biliar, por lo que
su drenaje puede ser ms difcil. Adems, en estos casos,
muchas veces se asocian abscesos hepticos que deben
ser drenados de preferencia por va percutnea guiado bajo
ecografa.
iv. Complicaciones poco comunes
1. Colecistitis enfisematosa
Es un cuadro provocado por bacterias productoras de gas,
en que la clnica es similar a la colecistitis aguda, pero que
en imgenes por ecografa, tomografa o incluso radiografa
se ve gas en las paredes o lumen de la vescula biliar.
Ante el riesgo inminente de perforacin, la terapia precoz
con antibiticos es mandatoria y la colecistectoma es de
emergencia.
En general, se observa en pacientes de sexo masculino,
mayores de edad y diabticos en que el desencadenante de
la colecistitis no es la enfermedad litisica, sino una isquemia
provocada por ateroesclerosis de la arteria cstica.
2. Colecistitis gangrenosa
Cuadro en que debido al incremento de la presin intraluminal,
se comprime la vasculatura de la vescula, se produce
isquemia de la pared y, finalmente, necrosis.
Clnicamente se ve la desaparicin del signo de Murphy en el
66% de los casos por denervacin parietal y en la ecografa
y tomografa computada es posible observar irregularidad de
la pared, membranas intraluminales y abscesos.
Al igual que en la colecistitis enfisematosa, el uso de
antibiticos y colecistectoma precoz son mandatorios.
3. Hidrops vesicular
Es la distensin de la vescula por acumulacin de fluido
mucoso en su interior, sin pigmentos biliares (se reabsorben los
componentes habituales de la bilis), ocurre por la obstruccin
del conducto cstico.
Al examen fsico se evidencia una masa indolora en el cuadrante
superior derecho. Su tratamiento es la colecistectoma
laparoscpica.
4. Empiema vesicular
Es una colecistitis supurativa con formacin de abscesos
intraluminales, es decir, la presencia de pus en el lumen
vesicular. Se desarrolla por una infeccin secundaria a
obstruccin continua del conducto cstico. Aproximadamente,
el 6% de la colecistitis no tratada evoluciona a empiema
vesicular.
El tratamiento consiste en antibiticos y colecistectoma.
5. Perforacin vesicular.
Ocurre en 5-10% de los casos y se asocia con una mortalidad
de alrededor de un 20%.
265
Generalmente al perforarse la pared, las estructuras vecinas,
como el colon y el omento mayor, forman un plastrn que
contiene la bilis y pus contenida en su interior. De esta forma es
posible observar un absceso perivesicular si logra contenerse
el derrame del contenido vesicular, o peritonitis biliar si el
contenido se derrama a la cavidad peritoneal, provocando una
respuesta inflamatoria extensa con sintomatologa peritoneal
irritativa.
6. Sndrome de Mirizzi
Corresponde a una obstruccin de la va biliar intraheptica
por un clculo en la vescula que se impacta en el conducto
cstico y genera una compresin extrnseca del conducto
heptico comn.
En las imgenes se ve la dilatacin de la va biliar intraheptica
hasta un clculo de gran tamao en el cuello de la vescula
o en el cstico, con una va biliar extraheptica normal por
debajo de la obstruccin.
Puede asociarse a fstulas colecistobiliares o colecistodigestivas
y es relativamente frecuente que no sean detectadas previo
a la ciruga, aumentando los riesgos de esta, por lo que
se prefiere la va abierta por sobre la laparoscpica o la
endocopa.
7. Fstulas biliodigestivas

Las fstulas biliodigestivas son causadas por la erosin

producida por el clculo en la pared de la vescula con
su consecuente ruptura y comunicacin con una vscera
adyacente12. Se observan en el 0,3 a 0,5 % de los pacientes
con colelitiasis .

Fstula colecistoduodenal en formacin

Fstula colecistoduodenal

13 Rojas J. Caban P. Hernndez J. Sndrome de

Bouveret: caso clnico y revisin de la literatura. Rev. Chilena
de Ciruga. 2005; 57 (6): 508-510.

266
El sitio ms comn de fistulizacin es el duodeno (60%),
seguido por el colon (17%), estmago (5%) y el yeyuno.

En la mayora de los casos el clculo pasa a travs del

intestino sin ocasionar ningn sntoma. En el 6% de los casos
se produce obstruccin intestinal.

El leo biliar es consecuencia de la obstruccin mecnica de

un clculo en el intestino delgado. Corresponde al 1 a 4 %
de todas las obstrucciones mecnicas. El lugar ms comn
de obstruccin es el rea ileocecal.

El diagnstico se puede realizar por radiografa simple de

abdomen, encontrndose la trada de Rigler (obstruccin
intestinal, aerobilia y clculo biliar ectpico).

leo biliar. Fstula colecistoentrica

267
leo biliar. Impactacin en vlvula Ileo-cecal

268
El sndrome de Bouveret se caracteriza por la obstruccin
del vaciamiento gstrico por un clculo de gran tamao
impactado en el duodeno. La manifestacin principal es el
sndrome de retencin gstrica, caracterizado por vmitos
biliosos y dolor abdominal.

Sd. Bouveret

Sd. Bouveret

269
 Factores de Riesgo

i. Ecografa

El ultrasonido es la tcnica de eleccin para la evaluacin
inicial de la vescula y va biliar. Su principal utilidad radica en
la deteccin de clculos en la vescula (es el Gold Standard
para la colelitiasis), engrosamiento de la pared vesicular
en una colecistitis y en la dilatacin de la va biliar ante
coledocolitiasis.
El aspecto clsico de la colelitiasis es el de imgenes
hiperecognicas mviles con sombra acstica posterior.
Ante una colecistitis, la inflamacin y edema de las paredes
de la vescula se traduce como un engrosamiento de esta
por sobre los 3mm. Adems es posible observar un aumento
de tamao de la vescula por sobre los 10cm de dimetro
longitudinal y 5cm del transversal.
El dimetro normal de la va biliar extraheptica es de 4mm
y se considera francamente dilatado a partir de los 6mm.
Como la va biliar se dilata con la edad y tras la extraccin
de la vescula biliar, en pacientes colecistectomizados se
tolera hasta 8-10mm antes de considerarlo como dilatacin
de la va biliar.

Imagen 3
Ecografa de abdomen. Vesicula biliar distendida, de paredes engrosadas (0,65cm). se evidencia ademas
edema perivsicular compatible con colecistitis aguda.

270
ii. Tomografa computada

Es el examen de eleccin para la etapificacin de la patologa
neoplsica biliar. En la patologa benigna, en cambio, su uso
se reserva para el estudio de complicaciones de la colecistitis
como la colecistitis enfisematosa, gangrenosa y la perforacin
de esta.
Aparte del aumento de tamao de la vescula y del
engrosamiento de sus paredes, observados en la ecografa,
es posible detectar aumento de la densidad de la grasa peri-
vesicular como signo de inflamacin.
iii. Colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CPRM o colangioresonancia)
La observacin mediante resonancia magntica en secuencia
T2, en que los lquidos estticos se ven hiperintensos
comparados con otras estructuras, tiene su principal utilidad
en la deteccin de coledocolitiasis. Los clculos en la va biliar
presentan la apariencia de vacos de seal, rodeadas por la
bilis de apariencia hiperintensa, que pueden ser confundidos
con cogulos o plipos.
El rendimiento de esta tcnica ha mostrado ser comparable
al del ERCP, por lo que ante el riesgo que conlleva esta
ltima, se prefiere el uso de la CPRM para el diagnstico de
clculos en la va biliar.

Imagen 4
ColangioRNM se observa una imagen hipointensa endoluminal en el coldoco, asociado a una dilatacin de
este.

271
iv. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE o ERCP)
Consiste en la adquisicin de una imagen radiogrfica tras la
inyeccin de mtodo de contraste por va retrgrada desde
la papila duodenal mediante va endoscpica.
A pesar de su excelente sensibilidad y especificidad para
la deteccin de coledocolitiasis presenta una tasa de
complicaciones (como pancreatitis) de 1-7% y mortalidad
de 0,2-1%, por lo que su uso se reserva para procedimientos
teraputicos al extraer los clculos por va endoscpica.

Imgen 5
ERCP imagen radiopaca en coldoco distal compatible con coledocolitiasis.

272
v. Colangiografa posoperatoria

Se utiliza en la ciruga por laparotoma en que tras insertar la sonda T en

el coldoco y antes de dar por concluida la ciruga, se inyecta contraste
por medio de la sonda para ver que efectivamente se eliminaron todos los
clculos de la va biliar.

Imgen 6
Se observa el paso de medio de contraste a travs de la sonda T, contrastando la va biliar.

273
Cuadro resumen

Cuadro Fisiopatologa Sntomas Signos Laboratorio Diagnstico

Clico biliar Obstruccin Dolor en - Normal Ecografa

simple intermitente hipocondrio
(Colelitiasis) de la vescula derecho de <6hrs
de duracin

Colecistitis Impactacin de Dolor en Fiebre Parmetros Ecografa

clculo en el cstico hipocondrio moderada inflamatorios
con inflamacin de derecho de >6hrs Signo de
la vescula de duracin Murphy Pequeas
alteraciones del
perfil heptico

Coledocolitiasis Clculo - Ictericia Elevacin de la CPRM / ERCP

obstruyendo la va bilirrubina de
biliar predominio directo

Elevacin de
fosfatasas alcalinas

Colangitis Infeccin Trada de Charcot Ictericia Parmetros CPRM / ERCP

bacteriana tras Pntada de Fiebre inflamatorios
obstruccin de la Reynolds
va biliar Dolor asociado a Elevacin de la
escalofros bilirrubina

Elevacin de
transaminasas y
fosfatasas alcalinas

Patologia biliar no litisica

La mortalidad es de un 10-50%, principalmente porque ocurre
Colecistitis aguda alitisica en pacientes crticos y la enfermedad progresa rpido, por
Corresponde a la inflamacin de la vescula biliar en ausencia lo que se debe tener una alta sospecha en estos pacientes.
de clculos. Se caracteriza por ectasia e isquemia vesicular
con respuesta inflamatoria de la pared. El diagnstico se realiza con ecografa, TAC abdominal o
cintigrama biliar. La ecografa muestra engrosamiento de la
Los factores de riesgo para desarrollarla son edad avanzada, pared vesicular (> 4 mm) en ausencia de hipoalbuminemia o
enfermedades crticas, quemaduras, trauma, uso prolongado ascitis, signo de Murphy ecogrfico y colecciones alrededor
de nutricin parenteral, diabetes e inmunosupresin. de los conductos cstico y coldoco. El TAC, adems, puede
El curso de la enfermedad es generalmente ms fulminante mostrar edema subserosos, gas intramural y descartar otras
que el de la colecistitis litisica y puede progresar rpidamente patologas abdominales.
a gangrena y perforacin de la vescula.
El tratamiento mdico incluye restauracin de la estabilidad
La presentacin clnica incluye fiebre, anorexia y dolor en hemodinmica y uso de antibitico con cobertura a gram
el cuadrante superior derecho. En exmenes de laboratorio negativos y anaerobios si se sospecha infeccin del tracto
presenta hiperamilasemia y leucocitosis. biliar. El tratamiento definitivo es la colecistectoma, ya sea

274
por va laparoscpica o por laparotoma, dependiendo del
riesgo quirrgico del paciente y la experiencia del cirujano.

En los pacientes que no pueden ser tratados quirrgicamente

se realiza drenaje percutneo de la vescula.

Colesterolosis

La colesterolosis es una anomala del epitelio de la vescula

que se caracteriza por la acumulacin excesiva de steres
de colesterol y triglicridos en los macrfagos de la mucosa.
Generalmente, se diagnostica en forma incidental pos
colecistectoma. Afecta en especial a mujeres sobre 60 aos
de edad.

El patrn de disposicin de los lpidos en la vescula es

generalmente difuso (80%), tambin pueden encontrarse en Plipo vesicular
forma polipoide o focos de colesterol.

Los depsitos submucosos determinan un patrn reticular

amarillo fino sobre una mucosa color rojizo por la inflamacin,
esta apariencia se conoce como vescula de fresa.
Los plipos inflamatorios son lesiones pequeas y ssiles
conformadas por tejidos de granulacin y fibroso, infiltrado
La colesterolosis generalmente es asintomtica, en algunas
con linfocito y clulas plasmticas. Puede ser solitario (50%
ocasiones se presenta con dolor vago en el cuadrante superior
de los casos) o mltiple.
derecho o en el epigastrio.
Los adenomas son masas pedunculadas de 5 a 20 mm de
Para el diagnstico se utiliza la ecografa donde la forma
dimetro. Son generalmente nicos, pero pueden ser mltiples
difusa es difcilmente detectable, a diferencia del patrn
en un tercio de los casos. Se clasifican histolgicamente en
polipoide en que se observa una imagen hiperecognica sin
papilares y no papilares. El riesgo de malignidad se relaciona
sombra acstica.
con el tamao.
El tratamiento generalmente no es un problema porque
se encuentran luego de la colecistectoma, en caso de
Los fibromas, leiomiomas y lipomas considerados dentro de
diagnosticarse previamente se recomienda colecistectoma
los miscelneos son extremadamente raros.
en presencia de clico biliar o pancreatitis.
Los plipos de la vescula son la mayora de las veces hallazgos
Plipos
incidentales, detectndose luego de una colecistectoma por
otra causa o en imgenes.
Se refiere a cualquier proyeccin de la mucosa hacia el lumen.
Su prevalencia tanto patolgica como radiolgica es de 1 a 4 %.
Independiente de la etiologa del plipo, puede asociarse a
clico biliar. Por otra parte, si el plipo se desprende de la pared
Se clasifican en neoplsico (95%) y no neoplsicos. Dentro
puede producir colecistitis, ictericia obstructiva y pancreatitis.
de los plipos no neoplsicos se encuentran los plipos de
colesterol, los adenomiomas y los plipos inflamatorios. Y en
El riesgo de malignidad est directamente relacionado con
los neoplsicos se distinguen los adenomas y los miscelneos.
el tamao del plipo. En los que miden ms de 2cm son casi
siempre malignos. Los que miden de 1 a 2cm son potencialmente
Los plipos de colesterol son los ms comunes de los plipos
malignos. Por otro lado, la edad sobre 50-60 aos tambin se
benignos. Representan una variante de la colesterolosis.
asocia a mayor riesgo de malignidad del plipo.
Pueden ser nicos o mltiples, son generalmente pequeos
Para el diagnostico se utiliza una combinacin de variables
y estn adheridos a la mucosa por un pednculo frgil. Se
de la ecografa, el TAC y la endosonografa que pueden
pueden desprender y producir complicaciones similares a las
otorgar informacin importante, pero ninguna tcnica sirve
de un clculo pequeo.
para determinar con certeza el tipo de plipo, la histologa ni
la presencia de cncer.
La adenomiomatosis vesicular es una anormalidad de la pared
En Chile se tiene una conducta ms agresiva que en otros
de la vescula que se caracteriza por excesiva proliferacin
pases, se realiza seguimiento ecogrfico hasta los 6mm y si
del epitelio con invaginacin hacia la capa muscular o ms
aumentan en nmero o crecen se indica colecistectoma antes
profunda. La adenomiomatosis puede ser difusa (localizarse
de alcanzar los 10mm, que es el punto de corte tradicional de
en toda la vescula), segmentaria o focal. Es una patologa
colecistectoma profilctica ante un plipo vesicular.
benigna.

275
 Plipos de la vescula

Benignos Malignos

Neoplsicos No Neoplascos Adenocarcinoma Miscelneo

80% 20%

Plipo de Adenomioma Plipo

Adenoma 4% Miscelneo 1% inflamatorio 10%
colesterol 60% 25%

Bibliografa

1. David Q.-H. Wang; Nezam H. Afdhal, Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, Ninth Edition (2010).

2. MINISTERIO DE SALUD, Gua Clnica Colecistectoma Preventiva en Adultos de 35 a 49 aos, 2010

3. Courtney T, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston: tratado de ciruga.19 ed. Espaa: Elservier; 2013

276
6.3 Cncer de Vescular Biliar
Rodriguez D, Morelli C, Bachelet C, Court F.

Introduccin

El cncer de vescula es relativamente poco frecuente, pero

con muy mal pronstico de sobrevida.
La introduccin de la laparoscopa ha incrementado su
diagnstico incidental en estadios tempranos, sin embargo,
cuando se presentan sntomas como ictericia y dolor, el
pronstico contina siendo reservado1,2,3,4

Incidencia y Epidemiologa
Las neoplasias del tracto biliar incluyen el cncer de
va biliar intraheptica, extraheptica y de vescula
biliar, siendo este ltimo el ms frecuente .
Se estima que alrededor de 10.310 nuevos casos de
cncer de vescula y de va biliar extrahepatica fueron
diagnosticados el ao 2013, posicionndose en el
sexto lugar de las neoplasias gastrointestinales ms
frecuentes5.
Constituye la segunda causa de muerte por cncer en
la mujer con una tasa de mortalidad de 15/100.000 y la
cuarta causa de muerte por cncer en el hombre con
una tasa de mortalidad de 7,4/100.0005.
Se han encontrado discrepancias raciales en la
aparicin de esta enfermedad: indios americanos,
nativos de Alaska, raza negra e hispanos son los ms
5
afectados .

Existen variaciones regionales en cuanto a la Como la mayora de las neoplasias, su frecuencia

incidencia de esta patologa. El norte y centro de incrementa con la edad, siendo 65 aos la edad promedio
Europa, la India, Japn y nuestro pas concentran la al diagnstico.
mayor incidencia de esta enfermedad.

La incidencia de cncer de vescula en Chile es de

ms de 25 por 100.000 mujeres y de 9 por 100.000
hombres, concentrndose
5
las mayores tasas en la VIII,
IX y X regin .

La tasa de mortalidad en Chile debido a cncer de

vescula es de 11,3/100.000 habitantes5.
1 Shih SP, Schulick RD, Cameron JL, et al.
Gallbladder Cancer: the role of laparoscopy and radical
resection. Ann Surg 2007; 245:893-901.

2 Hueman MT, Vollmer CM, Pawlik TM. Evolving

treatment strategies for gallbladder cancer. Ann Surg Oncol
2009; 16:2101-15.

3 Pawlik TM, Gleisner AL, Vigano L, et al. Incidence

of finding residual disease for incidental gallbladder
carcinoma: Implications for re-resection. J Gastrointest
Surg 2007; 11:1478-86.
4 Hawkins WG, DeMatteo RP, Jarnagin WR, et al.
Jaundice predicts advanced disease and early mortality
in patients with gallbladder cancer. Ann Surg Oncol 2004;
11:310-5.
5 Wernberg J, Lucarelli D. Gallbladder Cancer. Surg
Clin N Am 94 (2014) 343-360.

277
 Factores de Riesgo 10
4. Alteraciones anatmicas
La mayora de las neoplasias de vescula son adenocarcinomas
La unin anmala del sistema ductal pancretico-biliar
derivados de su mucosa. Se cree que la inflamacin crnica
tambin ha sido implicada como un potencial factor de
de la mucosa puede desencadenar la progresin de displasia
riesgo para el cncer de vescula. Esta alteracin permitir
a carcinoma en personas predispuestas. La mayora de los
el reflujo de lquido pancretico hacia el conducto biliar
factores de riesgo asociados a esta enfermedad tienen relacin
comn y viceversa. El reflujo crnico puede conducir a
con procesos inflamatorios6.
8.6inflamacin y metaplasia, resultando en un mecanismo
4,1,8,9 potencial para la patognesis del adenocarcinoma.
1. Colelitiasis
5. Vescula en porcelana 11
Algunos de los factores de riesgo para desarrollar
clculos biliares incluyen la edad, el sexo, la raza,
la paridad y la rpida prdida de peso.
Corresponde a la extensa calcificacin de la pared de
la vescula con un riesgo 14 veces mayor de desarrollar
Existe una clara asociacin entre litiasis biliar y cncer
cncer.
vesicular, siendo este el principal factor de riesgo.
6. Gentica2
La probabilidad de desarrollar cncer de vescula es
proporcional al tamao del clculo. Aquellos que miden
ms de 3 cm se asocian a un riesgo 10 veces mayor en Incluso sin el factor de riesgo litognico tpico (obesidad),
comparacin con los menores de 1 cm. De todas formas, grupos tnicos especficos, con linaje materno amerindio
debemos tener en consideracin que solo un 0.3-3% de en la poblacin chilena, tienen una mayor prevalencia de
los pacientes desarrollarn esta neoplasia. formacin de clculos biliares, que se cree que estara
asociado con polimorfismos de ADN mitocondrial.
2. Plipos1, 2
7. Sexo12
Lesiones vesiculares polipoides que midan > 10 mm
Mundialmente, la incidencia de cncer de vescula es
o aquellas que presenten un rpido crecimiento,
clsicamente se han asociado al desarrollo de cncer el doble en mujeres que en hombres. En Chile la razn
hombre: mujer es de 1:3.
de vescula por lo que se recomienda su reseccin.
8. Otros13
3. Infecciones9,10
Se ha demostrado la existencia de riesgos ambientales
con ocupaciones especficas (refineras de petrleo,
Las infecciones bacterianas inducen inflamacin crnica,
fbricas de papel, industrias de zapatos, etc.).
por lo que tambin han sido consideradas un factor de
riesgo para esta enfermedad. Cnceres hepatobiliares
se han relacionado con infecciones bacterianas Obesidad, alcohol, tabaco, drogas, ingesta
de carbohidratos, exposicin a qumicos,
especficas. La ms frecuente: Salmonella typhi.
posmenopausia y desrdenes autoinmunes.
6 Albores Saavedra J, Alcantra Vazqahuez A, Cruz
Ortiz H, et al. The precursor lesions of invasive gallbladder
carcinoma. Hyperplasia, atypical hiperplasia and carcinoma
in situ. Cancer 1980; 45:919-27.
7 Everhart JE, Khare M, Hill M, et al. Prevalence
and ethnic differences in gallbladder disease in the United
States. Gastroenterology 1999; 117:632-9.
8. Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstones and
the risk of biliary tract cancer; a population-based study in
China. Br J Cancer 2007; 97:1577-82. 11 Stephen AE, Berger DL. Carcinoma in the porcelain
9. Pilgrim CH, Groeschl RT, Christians KK, et al. gallbladder: a relationship revisited. Surgery 2001;
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development of gallbladder cancer. HPB (Oxford)2013 12. Adsay NV. Neoplasic precursors of the gallbladder
15:839-44. and extra-hepatic bilary system. Gastroenterol Clin North
10. Pilgrim CH, Groeschl RT, Christians KK, et al. Am 2007; 36: 889-900
Modern perspectives on factors predisposing to the 13. Malker HS, McLaughlin JK, Malker BK, et al. Biliary
development of gallbladder cancer. HPB (Oxford)2013 tract cancer and occupation in Sweden. Br J Ind Med 1986;
15:839-44. 43:257-62.

278
 Clnica Tipos Histolgicos

El 90% de los cnceres de vescula biliar se origina en el fondo

o cuerpo, determinando que la mayora de los pacientes Adenocarcinoma (80%):
en etapas tempranas sean asintomticos. La ubicacin del - Bien diferenciado.
tumor 13 en el bacinete puede producir un clico biliar o una - Papilar.
colecistitis aguda, facilitando la presentacin en estadios - Tipo intestinal.
ms precoces. Indiferenciado o escamoso (20%).

El sntoma ms frecuente es dolor en hipocondrio derecho, que

se acompaa de anorexia, nuseas y vmitos. Sin embargo, Estadio
dada la poca especificidad del cuadro, no suele sospecharse
en el preoperatorio. Otros sntomas habituales son dolor Actualmente, The American Joint Committee On Cancer
epigstrico crnico, saciedad precoz y sensacin de plenitud. (AJCC) utiliza el sistema de etapificacin TNM, donde T
describe el crecimiento del tumor dentro de la vescula u
En estadios avanzados, suelen aparecer sntomas que rganos adyacentes, N informa la diseminacin linftica y M
nos orientan a malignidad, como el compromiso del estado indica la presencia de metstasis.
general y la prdida de peso. Tambin, se puede presentar
como ictericia obstructiva, donde nuestro ndice de sospecha
debe ser muy alto en presencia de un sndrome de Mirizzi.
Raramente, se evidencia hepatomegalia, masa abdominal
palpable, metstasis extraabdominales y ascitis.

Diagnstico
La sospecha y el diagnstico precoz son fundamentales.
Actualmente, la pesquisa de tumores en estadios tempranos,
asociados a un buen pronstico, solo es posible mediante el
estudio de la pieza quirrgica en pacientes intervenidos por
patologa benigna.

Desgraciadamente, las imgenes no son del todo tiles, ya que

suelen detectar el cncer vesicular en estadios avanzados,
donde los hallazgos imagenolgicos revelan una lesin
irregular en el espacio subheptico, una masa heterognea
en la luz de la vescula y una pared engrosada en forma
asimtrica.

El TAC y la RNM son tiles en la etapificacin y ayudan

en la planificacin del tratamiento del cncer de vescula,
ya que permiten clasificar al paciente segn su potencial
resecabilidad. En aquellos que se presentan con ictericia, el
estudio debe complementarse con una colangiorresonancia
para localizar la obstruccin, evaluando la extensin tumoral
a hgado y/o via biliar (en estos casos, solo un 7% ser
resecable).

Resulta importante considerar que el tiempo entre displasia Capas histolgicas de la vescula
y cncer avanzado es de aproximadamente 15 aos,
dependiendo de la raza y sexo del individuo.

279
 Cncer de vescula

Tumor Primario (T) Metstasis (M)

Tx Tumor primario no puede ser M0 Sin evidencia de metastasis.

caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor M1 Con metstasis a distancia.

primario.

Tis Tumor in situ Estadio

T1 Tumor invade lmina propia o Etapa 0 Tis N0 MO

capa muscular

T1a Tumor invade lmina propia Etapa I T1 N0 MO

T1b Tumor invade capa muscular Etapa II T2 N0 MO

T2 Tumor invade tejido conectivo, Etapa IIIa T3 N0 MO

sin extensin a serosa ni hgado

T3 Tumor invade serosa, hgado u Etapa IIIb T1-T3 N1 MO

rganos adyacentes (estmago,
duodeno, colon, pncreas,
omento, va biliar)

T4 Tumor invade vena porta, Etapa IVa T4 N0-N1 MO

arteria heptica o dos rganos
extrahepticos

Linfonodos regionales (N) Etapa IVb Cualquier T N2 M0

Cualquier T Cualquier N M1

Nx Linfonodos no pueden ser estudiados.

N0 Sin metstasis a linfonodos regionales.

N1 Metstasis a linfonodos a lo largo del conducto cstico, heptico comn, arteria heptica
y/o vena porta.

N2 Metstasis a linfonodos periarticos, peri cava, mesentricos superiores y/o tronco celiaco

280
 Diagnstico Incidental del Cncer
Vesicular
Se define como el cncer de vescula biliar que pasa
inadvertido previo a la ciruga y es descubierto en el momento
de la colecistectoma o en la recepcin de la biopsia. La
frecuencia de este evento oscila entre un 0,2% al 2,0% de
las colecistectomas electivas.
El advenimiento de la laparoscopa y el incremento del nmero
de colecistectomas realizadas han producido un aumento en
el nmero de carcinomas incidentales y aunque el pronstico
en este grupo de pacientes es muy variable y se basa en el
estadio, ha mejorado su sobrevida en comparacin con los
que desarrollan neoplasias no incidentales.
Cncer de vescula T1
281
Tratamiento
El tratamiento del cncer de vescula va a depender
fundamentalmente del nivel de invasin de la pared.
I. Invasin de la mucosa: no requieren otro tratamiento
adems de la colecistectoma, asumiendo que esta es realizada
con mrgenes negativos y no necesita de una reintervencin
quirrgica a diferencia de las otras. Si consideramos que la
mayora de estos pacientes fueron diagnosticados despus del
estudio histopatolgico de la pieza quirrgica, el tratamiento
ya ha sido efectuado al momento del diagnstico.
Cncer de vescula avanzado (vescula abierta)
II. Invasin de la tnica muscular: an no existe
consenso respecto al manejo de estos pacientes, debido
fundamentalmente a las diferencias en la sobrevida y los
riesgos de recurrencia. En estos casos, hay estudios que
plantean que bastara con una colecistectoma simple,
mientras que otros sugieren la colecistectoma ampliada
o radical (colecistectoma + reseccin de los segmentos
hepticos IVb y V + linfadenectoma hasta el ligamento
hepatoduodenal), siendo esta ltima la ms aceptada.
III. Invasin de la tnica subserosa: en este subgrupo,
la reseccin del lecho heptico y la linfadenectoma del
pedculo (en casos de estadio N0 y N1) contribuiran a extirpar
el posible tejido residual neoplsico o, en su defecto, ayudaran
como medio de etapificacin. La reseccin debe permitir una
ciruga R0.
IV. Compromiso del tejido adiposo vesicular:
corresponde al espacio que se ubica entre el hgado y
la vescula, rea que adems posee vasos sanguneos,
posiblemente responsables del peor pronstico de estos
tumores.
V. Invasin de la serosa: se asocian a un pobre
pronstico, ya que la mayora posee compromiso de los
ganglios linfticos, incluso a distancia. Sin embargo, el
compromiso seroso no impide que estos pacientes puedan
Reseccin en cua de lecho vesicular
282
ser sometidos a ciruga radical e incluso se ha planteado el
uso de radioterapia posterior a la intervencin.
Es posible encontrarse con enfermedad residual o metstasis
en aquellos pacientes que se les ha detectado un cncer
vesicular de manera incidental y que se someten a una
nueva reseccin quirrgica. La localizacin del tumor primario
se correlaciona con el riesgo de encontrar enfermedad
residual, donde los pacientes con T1, T2 y T3 tienen un
riesgo de 37.5%, 56.7% y 77.3%, respectivamente.
Colecistectoma radical
Manejo del lecho heptico: el cncer de vescula tiene
la potencialidad de diseminarse de manera directa hacia
el hgado, aunque tambin puede diseminarse a travs
del peritoneo, sistema linftico o va hematgena. La
reseccin heptica tiene como objetivo lograr un R0 y se
ha visto que no hay un impacto en la sobrevida en aquellas
personas que se someten a extensivas resecciones
de varios segmentos en comparacin con los que se
someten a una reseccin en cua, ya que finalmente la
probabilidad de encontrar enfermedad metastsica en el
hgado depender de la localizacin del tumor primario
(0% en T1, 10.4% en T2 y 36.4% en T3).

Linfadenectoma: est recomendada en los estadios T1b y
en aquellos tumores que son resecables y que tienen un N0
o N1, ya que aquellas personas con un N2 son consideradas
en etapa IVB y no tienen indicacin de reseccin
ganglionar. La probabilidad de encontrar metstasis en
ganglios regionales se correlaciona con la localizacin del
tumor primario (12.5% en T1, 31.2% en T2 y 45.5% en T3).
Manejo del conducto cstico y de la va biliar extraheptica:
algunos cirujanos realizan la reseccin de la va biliar
extraheptica como parte de la colecistectoma radical,
otros lo justifican como una manera de hacer ms fcil la
linfadenectoma (aunque hay estudios que muestran que
no trae beneficios), mientras que otros solo la realizan
cuando se ve comprometido el conducto cstico, ya que
se ha visto que en estos casos hay ms probabilidad de
encontrar enfermedad residual en el resto de la va biliar
(4.3% vs 42.1%). Las guas NCCN no recomiendan de
manera rutinaria la reseccin de la va biliar cuando el
margen del conducto cstico es negativo.
1
Pronstico
En 1978, Piehler y Crichlow reportan un 4,1% de sobrevida a
5 aos para todos los pacientes y una sobrevida de 16,5% a 5
aos para aquellos sometidos a reseccin quirrgica agresiva.
De esta forma, la sobrevida de los pacientes con cncer de
vescula biliar depender del estadio de la enfermedad al
momento de la presentacin y de si se realiza o no reseccin
quirrgica.
1. T1a: excelente sobrevida, cercana al 92% a 5 aos.
2. T1b: sobrevida a 5 aos de un 89%. La reseccin
completa de este tipo de lesiones con mrgenes
negativos otorga un pronstico excelente.
3. T2: sobrevida a 5 aos va de un 20% a un 60%,
dependiendo del compromiso ganglionar y de si se
realiza o no una reseccin radical.

OTRAS TERAPIAS 4. T3: sobrevida a 5 aos es inferior a un 20%.

1. No existen recomendaciones que apoyen el uso de 5. T4: sobrevida media de 6 meses.

terapias neoadyuvantes.

2. El uso de terapias adyuvantes, que por general consiste

en la combinacin de quimioterapia y radioterapia,
suele ser recomendado, sin embargo, no existen
estudios que prueben que tenga realmente beneficios.

3. Terapias paliativas:

Stent biliar: malla que se posiciona en la va biliar

para permeabilizar el conducto y con esto aliviar el
prurito, muchas veces invalidante para el paciente.

Terapia del dolor: permite otorgar al paciente una mejor

calidad de vida el tiempo restante.

283
 Bibliografa

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Evers, MD; Kenneth L. Mattox, MD. Sabiston tratado de ciruga. 19 ed. Espaa. Elsevier; 2013. p. 1476 1514.

284
6.4 Colangiocarcinoma
Rodrguez D, Diaz M, Bachelet C, Court F.

Generalidades

El colangiocarcinoma es un tumor maligno originado del epitelio
de los conductos biliares tanto intra como extrahepticos. Es
una entidad patolgica infrecuente, representando menos
del 2% de todos los tumores malignos , sin embargo, es un
tumor agresivo y al momento del diagnstico suele tener mal
pronstico.
Para su evaluacin y tratamiento se requiri dividir el conducto
biliar en tercios; de esta forma existen, de proximal a distal,
los tumores intrahepticos (15%), perihiliares (60%) y
extraheptico distal (25%)1.
Los tumores perihiliares fueron descritos por Klatskin en
1965 y desde ese entonces se les conoce como Tumor de
Klatskin. Por otro lado, este tipo de tumores se ha subdividido
en 4 en funcin de su extensin, siguiendo la clasificacin
de Bismuth-Corlette.

Las zonas en blanco indican la extensin del tumor (modificado de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al. N Engl J Med
1999;341:1368).
1 Burgos L. Colangiocarcinoma. Actualizacin, diagnstico
y terapia. Rev. Md. Chile. 2008; 136: 240-8.

285
Clasificacin de Bismuth-Corlette:
Tipo I: tumores distales a la confluencia de los conductos
hepticos derecho e izquierdo.
Tipo II: tumores que comprometen la confluencia.
Tipo III: tumores que invaden la confluencia y el conducto
heptico derecho (IIIa) o izquierdo (IIIb).
Tipo IV: tumores multicntricos o que comprometen ambos
conductos hepticos.
Epidemiologa
La incidencia del colangiocarcinoma vara entre el 0,01 y
0,2%1, siendo mayor en pases del sudeste asitico, como
Tailandia, debido a la alta prevalencia de parsitos en la va
biliar que presenta esta poblacin.
La edad de presentacin ms frecuente es entre los 50 y los
70 aos, sin embargo, en personas con factores de riesgo
se ha presentado hasta con 20 aos de anticipacin. Existe
una leve preferencia por el sexo masculino sobre el femenino
(1,3:1).
Ms de dos tercios de los colangiocarcinomas corresponden
a tumores de Klatskin2.
Factores de riesgo
La mayora de los colangiocarcinomas corresponden a
adenocarcinomas. Existen distintas entidades que generan
inflamacin crnica del rbol biliar y proliferacin celular
compensatoria que llevara a la transformacin maligna del
epitelio biliar normal, entre ellas se encuentran:
1. Colangitis esclerosante primaria (CEP)
Es una enfermedad inflamatoria fibrosante crnica de la va
biliar, con una incidencia anual de colangiocarcinoma en
estos pacientes del 0,6 a 1,5%, la cual aumenta a un 30%
en autopsias3 . Estas personas suelen desarrollar tumores
de la va biliar en edades ms tempranas, alrededor de los
30 y 50 aos, y el hecho de fumar y el consumo excesivo de
alcohol parecen ser factores de riesgo adicional. Su causa es
desconocida, pero la evidencia apunta a factores genticos y
autoinmunitarios. Tanto as, que existe una fuerte asociacin
con enfermedades inflamatorias intestinales, donde un 90%
de los pacientes con CEP presenta colitis ulcerosa y en menor
1 Manzanera M, Jimnez C, Moreno E, et al. Tratamiento
del colangiocarcinoma hiliar. Cir Esp. 2001; 69: 159-168.
2 Patrick G., Jackson, Steven R.T. Evans. Sistema biliar.
En: Courtney M. Townsend, Jr., MD; R. Daniel Beau-champ, MD;
B. Mark Evers, MD; Kenneth L. Mattox, MD. Sabiston tratado de
ciruga. 19.a ed. Espaa. Else-vier; 2013. p. 1508.
3 Bergquist A, Ekbom A, Olsson R, et al. Hepatic and
extrahepatic malignancies in primary sclerosing cholangi-tis. J
Hepatol 2002; 36:321.
cantidad enfermedad de Crohn4.
2. Quistes de la va biliar
La dilatacin qustica de la va biliar es una anomala poco
frecuente, donde la mayora se diagnostica en la primera
dcada de la vida. Los pacientes con enfermedad de Caroli
(dilataciones qusticas de la va biliar intraheptica) tienen una
incidencia de colangiocarcinoma de un 7%, mientras que los
pacientes con quistes coledocianos tienen una incidencia de
entre 2,5 y 2,8%2. Se piensa que estas dilataciones ocurren
tras una unin anmala de los ductos biliar y pancretico, tras
lo cual habra un reflujo de secrecin pancretica exocrina
hacia el coldoco que predispondra la transformacin
maligna de este. Por otra parte, la presencia de los quistes
favorecera la ectasia biliar en el mismo y la formacin de
litiasis en su interior, con consecuente inflamacin crnica y
sobreinfeccin bacteriana, factores que tambin favoreceran
la transformacin maligna del epitelio.
3. Infeccin parasitaria
La infestacin crnica con parsitos endmicos del sudeste
asitico (Clonorquis sinesis, Ophisthorchis viverrini) se asocia
principalmente con el desarrollo de colangiocarcinoma de la
va biliar intraheptica. La infeccin suele ocurrir tras la ingesta
de pescado crudo o mal cocinado, despus de lo cual la forma
adulta del parsito obstruye el flujo biliar y causa una serie
de alteraciones entre las que se encuentran la hiperplasia
adenomatosa, la fibrosis periductal, la displasia epitelial y el
colangiocarcinoma.
4. Litiasis intraheptica (hepatolitiasis o colangitis
pigena recurrente)
La presencia de clculos exclusivamente en la va biliar
intraheptica es extremadamente rara en occidente, mientras
que en ciertas reas del sudeste asitico se trata de una
enfermedad endmica, asocindose a colangiocarcinoma
en el 5% de los casos2. Su etiologa no es bien conocida,
pero se cree que podra estar relacionado con la presencia
de lesiones congnitas de la va biliar, con la dieta o con la
inflamacin crnica producida por bacterias o parsitos.
5. Enfermedad heptica crnica
a) Enfermedad vrica crnica: se ha visto que existe una
gran asociacin entre el virus de la hepatitis C (VHC) y
el colangiocarcinoma, sobre todo en aquellos pacientes
infectados que han desarrollado cirrosis, aunque el riesgo sigue
siendo mucho menor que para el carcinoma hepatocelular.
Por otro lado, tambin se ha sugerido una relacin con el
virus de la hepatitis B (VHB), aunque los datos no son tan
fuertes como para el VHC.
4 Tung BY, Brentnall T, Kowdley KV, et al. Diagnosis and
prevalence of ulcerative colitis in patients with prima-ry sclerosing
cholangitis (abstract). Hepatology 1996; 24:169A.
286
 Quiste de coldoco
b) Cirrosis: la cirrosis de etiologa no viral tambin se
ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar un
colangiocarcinoma de va biliar intraheptico.
6. Desrdenes genticos
a) Sndrome de Lynch (cncer colorrectal hereditario no
asociado a plipos): esta es una enfermedad autosmica
dominante que se asocia con un gran riesgo de cncer
colorrec-tal y de otros tipos de cncer extracolnicos, dentro
de las cuales se encuentran las neoplasias hepatobiliares.
b) Papilomatosis biliar: lesin rara de la va biliar y
debiese ser considerada una condicin premaligna en
vista de que en alrededor de un 83% de estas lesiones
ocurre una trasnformacin maligna5, razn por la cual se
debe llevar a cabo una reseccin de ellas en el momento que
se sospechan.
7. Txicos de origen industrial como nitrosaminas y
asbesto.
8. Exposicin al agente de contraste radiolgico Thorotrast
Este medio de contraste fue retirado en la dcada de los 60
cuando se evidenci que tena propiedades cancergenas,
las cuales solan desarrollarse entre 30 y 35 aos des-pus
de llevada a cabo la exposicin.
5 Taguchi J, Yasunaga M, Kojiro M, et al. Intrahepatic and
extrahepatic biliary papillomatosis. Arch Pathol Lab Med 1993;
117:944.
Diagnstico
Clnica
La presentacin del colangiocarcinoma depender de su
localizacin, sin embargo, los sntomas ms frecuentes derivan
de la obstruccin biliar donde el signo ms importante es la
ictericia, estando presente en ms del 90% de los casos1 y
esta se caracteriza por ser silenciosa (asintomtica). En el
caso de los colangiocarcinomas hiliares y extrahepticos, la
ictericia suele aparecer en etapas ms tempranas, lo que
favorece su deteccin en etapas iniciales. Otros sntomas
y signos que se pueden encontrar en estos pacientes son
coluria, prurito, dolor abdominal inespecfico principalmente en
la zona del epigastrio y cuadrante superior derecho, baja de
peso y anorexia. La aparicin de colangitis por sobreinfeccin
de la bilis se evidencia en solo un tercio de los pacientes.
El signo de Courvoisier Terrier se ve en las personas con
colangiocarcinoma distal y se caracteriza por la presencia
de ictericia y una vescula distendida indolora a la palpacin.
A pesar de tener conocimiento de cules son los sntomas,
estos son inespecficos de cualquier obstruccin de la va biliar,
por lo que es importante apoyarse con pruebas de laboratorio
e imgenes con el fin de detectar el tumor en etapas precoces
y obtener as un mejor pronstico.
287
Fisiopatologa Courvoisier-Terrier

Courvoisier-Terrier

288
Laboratorio
Las pruebas de funcin heptica muestran un patrn
colestsico, con aumento de la bili-rrubina total (BT), de la
fosfatasa alcalina (FA), de la gamma-glutamil-transpeptidasa
(GGT) y en menor cantidad de las transaminasas. En los casos
ms avanzados puede existir disminucin del hematocrito,
alteraciones en el tiempo de protrombina y en el nivel de
albmina.
No existe ningn marcador tumoral lo suficientemente sensible
ni especfico para la deteccin del colangiocarcinoma, ya
que todos pueden elevarse en otras entidades malignas o
benignas. La mayor utilidad de estos estara en la evaluacin
de posibles recidivas. El CA 19-9 tiene una sensibilidad que
va del 59 al 90% y una especificidad que vara entre el 54 y
98%, y est elevado en el 85% de los colangiocarcinomas.
Asimismo, el marcador CEA est elevado solo en el 30%, y
en niveles >5.2 ng/mL tiene una sensibilidad del 68% y una
6
especificidad del 82%1 7 8.
No obstante, se ha observado que el uso combinado del CA
19-9 con el CEA es til en el diagnstico de colangiocarcinoma
en personas con CEP, donde valores sobre 400 en la
siguiente frmula han demostrado tener una alta sensibilidad
y especificidad:
puncin de la va biliar ni la introduccin de un endoscopio,
con lo que disminuye el riesgo de una sepsis por colangitis,
colecistitis, hemobilia y pancreatitis.
Por otra parte, la va biliar se puede estudiar por tcnicas
invasivas como la colangiografa transparietoheptica (CTPH),
donde se aborda la va biliar mediante una puncin heptica
percutnea bajo control ecogrfico y la endoscpica (CPRE),
en la que se introduce un endoscopio de visin lateral, las
cuales tienen la ventaja que permiten la obtencin de muestras
para estudio. Por lo general, estos mtodos se utilizan como
instrumentos teraputicos para desobstruir la va biliar ms
que como diagnsticos.
En Chile hay una gran incidencia de cncer de vescula y
hay casos que este se encuentra avanzado y puede invadir
la va biliar, manifestndose como un tumor de Klatskin. Es-to
es lo que se conoce como un pseudo-Klatskin o Klatskin
chileno, por lo que es importante realizar un buen estudio
imagenolgico y siempre tenerlo en cuenta dentro de los
diagnsticos diferenciales.

CA 19-9 + [CEA x 40]

Imagenologa

La primera aproximacin imagenolgica suele ser la ecografa,

permitiendo ver si existe dilatacin de la va biliar. Se puede
complementar con una ecodoppler para evaluar los flujos
sanguneos y visualizar si existe compromiso portal. Sin
embargo, no suele ser muy relevante al momento de tomar
decisiones frente a un paciente con colangiocarcinoma.

La tomografa computarizada (TC), en cambio, es ms eficaz

en la determinacin del tu-mor, ya que muestra la relacin
de este con estructuras vasculares y nos ayuda a evidenciar
la presencia de metstasis. Con esta informacin es posible
evaluar la resecabilidad del tumor.

La colangiorresonancia es hoy en da la tcnica no invasiva

de eleccin para el estudio de la va biliar, ya que proporciona
informacin tanto de la anatoma biliar como de la extensin
locorregional. Adems, tiene la ventaja de que no requiere una
6 Kim HJ, Kim MH, Myung SJ, et al. A new strategy for the
application of CA19-9 in the differentiation of pan-creaticobiliary
cancer: analysis using a receiver operating characteristic curve.
Am J Gastroenterol 1999; 94:1941.
7 Shen WF, Zhong W, Xu F, et al. Clinicopathological
and prognostic analysis of 429 patients with intrahepatic
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8 Malaguarnera G, Paladina I, Giordano M, et al. Serum
markers of intrahepatic cholangiocarcinoma. Dis Markers 2013;
34:219

289
 Estadio y Pronstico

Los tumores de la va biliar se clasifican en estadios de acuerdo con la clasificacin TNM de la Sociedad Americana Contra
el Cncer (AJCC). Con el objetivo de poder predecir en forma ms exacta la resecabilidad y el pronstico de cada tumor,
se han creado tres subdivisiones de etapificacin sobre la base de su ubicacin en la va biliar.

Colangiocarcinoma Intraheptico

Tumor Primario (T) Metstasis (M)

Tx Tumor primario no puede ser M0 Sin evidencia de metastasis.

caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor primario. M1 Con metstasis a distancia.

Tis Tumor in situ (carcinoma intraductal). Estadio

T1 Tumor solitario sin invasin vascular. Etapa 0 Tis N0 MO

T2a Tumor solitario con invasin vascular. Etapa I T1 N0 MO

T2b Tumores mltiples sin/con invasin Etapa II T2 N0 MO

vascular.

T3 Tumor perfora peritoneo visceral. Etapa III T3 N0 MO

T4 Tumor con invasin periductal. Etapa IVa T4 N0 M0

Cualquier T N1 M0

Linfonodos regionales (N) Etapa IVb Cualquier T Cualquier N M1

Nx Linfonodos no pueden ser estudiados.

N0 Sin metstasis a linfonodos regionales.

N1 Metstasis a linfonodos.

290
 Colangiocarcinoma perihiliar

Tumor Primario (T) Metstasis (M)

Tx Tumor primario no puede ser M0 Sin evidencia de metastasis.

caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor primario. M1 Con metstasis a distancia.

Tis Tumor in situ. Estadio

T1 Tumor confinado al conducto biliar Etapa 0 Tis N0 MO

con extensin a la capa muscular o
tejido fibroso.
T2a Tumor invade pared del conducto Etapa I T1 N0 MO
biliar con extensin a tejido adiposo.
T2b Tumor invade parnquima heptico Etapa II T2a-b N0 MO
adyacente

T3 Tumor invade rama unilateral de vena Etapa IIIa T3 N0 MO

porta o arteria heptica.

T4 Tumor invade vena porta principal o Etapa IIIb T1-T3 N1 MO

sus ramas bilateralmente o la arteria
heptica comn o ramas biliares de
segundo orden bilateral o rama de
segundo orden unilateral con vena porta
contralateral o arteria heptica
Etapa IVa T4 N0-N1 M0
Linfonodos regionales (N)

Nx Linfonodos no pueden ser Etapa IVb Cualquier T N2 M0

estudiados. Cualquier T Cualquier N M1

N0 Sin metstasis a linfonodos.

N1 Metstasis a linfonodos a lo largo del conducto cstico, heptico comn, arteria heptica y/o
vena porta.

N2 Metstasis a linfonodos periarticos, peri cava, mesentricos superiores y/o tronco celiaco.

291
 Colangiocarcinoma distal

Tumor Primario (T) Metstasis (M)

Tx Tumor primario no puede ser M0 Sin evidencia de metastasis.

caracterizado.

T0 Sin evidencia de tumor primario. M1 Con metstasis a distancia.

Tis Tumor in situ. Estadio

T1 Tumor confinado al conducto biliar. Etapa 0 Tis N0 MO

T2 Tumor atraviesa conducto biliar. Etapa Ia T1 N0 MO

T3 Tumor invade vescula, pncreas, Etapa Ib T2 N0 MO

duodeno u otro rgano adyacente sin
involucrar el tronco celiaco o arteria
mesentrica superior.

T4 Tumor invade tronco celiaco o arteria Etapa IIa T3 N0 MO

mesentrica superior.

Linfonodos regionales (N) Etapa IIb T1 N1 M0

T2 N1 M0
T3 N1 M0

Nx Linfonodos no pueden ser estudiados. Etapa III T4 Cualquier N M0

N0 Sin metstasis a linfonodos. Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

N1 Metstasis a linfonodos.

En la medida en que aumenta el estadio del cncer, el

pronstico empeora precipitadamente.

Los dos factores que finalmente tienen mayor influencia

sobre el pronstico, luego de la reseccin del tumor, son la
reseccin completa (RO) hasta obtener mrgenes negativos
y la ausencia de metstasis en ganglios linfticos. La
irresecabilidad quirrgica es ms frecuente en los tumores
de Klatskin que en los tumores ms distales, lo que empeora
an ms el pronstico.

292
 Tratamiento si disminuye el prurito.

El nico tratamiento potencialmente curativo es la reseccin
quirrgica completa del tumor con mrgenes negativos (R0),
sin embargo, esto solo puede ser aplicado en la minora de
los pacientes, ya que por lo general el tumor es irresecable
al momento del diagnstico.
Para evaluar quines pueden ser sometidos a ciruga existen
cuatro criterios prequirrgicos de irresecabilidad: la afectacin
de los ganglios retroperitoneales o paracelacos, la invasin
de la arteria heptica principal o de la vena porta (a no ser
que esta pueda ser resecada y reconstituida), la afectacin
de rganos vecinos y la diseminacin a distancia de la
enfermedad.
En caso de que exista la sospecha clnica de colangiocarcinoma
en una persona que no tenga contraindicaciones para la
reseccin quirrgica, es aconsejable proceder con una
exploracin. En estos casos, entre el 7 y el 13% de los
pacientes sometidos a reseccin evidenciarn una enfermedad
benigna, mientras que, por otro lado, ms del 50% de los
pacientes sometidos a la exploracin van a mostrar elementos
3 recurrencia local posoperatoria es bastante frecuente, razn
que impidan la reseccin de la neoplasia maligna .
Colangiocarcinoma proximal
El tratamiento de eleccin del colangiocarcinoma intraheptico
es la reseccin heptica junto con la reseccin de ganglios
regionales. Con esta tcnica se ha demostrado una sobrevida
del 79% a 5 aos en aquellas personas sin compromiso
ganglionar y con 1 cm de margen de seccin libre de cncer1.
En los colangiocarcinomas hiliares, la ciruga debe hacerse
en funcin de la extensin del tumor con el fin de obtener un
margen de reseccin libre de enfermedad:
Colangiocarcinoma distal
El colangiocarcinoma distal se trata mediante una
pancreatoduodenectoma, tambin conocida como
procedimiento de Whipple, la cual debera realizarse en un
centro de referencia para minimizar la morbilidad perioperatoria.
Los tumores distales son los que tienen la mayor tasa de
resectabilidad, mientras que los hiliares son los que presentan
menor posibilidad de llegar a ciruga.
Otras terapias
En vista de que el pronstico de estos pacientes suele ser
de tan solo meses, cobra importancia el manejo de los
sntomas para la mejora de la calidad de vida. El principal
problema en estas personas es la obstruccin biliar y para
evitar las complicaciones de esta se puede recurrir a la
descompresin biliar endoscpica con uso de prtesis biliares
(stents) o descompresin quirrgica mediante una derivacin
biliodigestiva a travs de la cual se deriva el flujo biliar.
En este mbito, no todos los pacientes que se someten a
ciruga obtienen mrgenes libres de tumor y en estos casos la
por la que algunos centros utilizan radio o quimioterapia
adyuvante, sin embargo, estas no han mostrado una utilidad
significativa en mejorar la expectativa y la calidad de vida.
Trasplante heptico
El trasplante heptico ha surgido como otra opcin para tratar
a los pacientes con colangiocarcinoma intraheptico e hiliar
que son considerados irresecables, pero no disemina-dos,
aunque an no hay estudios suficientes que demuestren su
eficacia.

- Tipos I y II: reseccin de la va biliar extraheptica,

colecistectoma, linfadenectoma y anastomosis
hepticoyeyunal en Y de Roux.

- Tipo III: reseccin de la va biliar extraheptica,

colecistectoma, linfadenectoma, lobectoma heptica derecha
o izquierda y anastomosis hepticoyeyunal en Y de Roux.

- Tipo IV: reseccin de la va biliar, vescula biliar,

linfadenectoma, lobectoma he-ptica extendida y anastomosis
hepticoyeyunal en Y de Roux.

En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a ciruga

se puede instalar un stent biliar (por va endoscpica como
primera opcin o por va percutnea como alternativa) en el
conducto heptico izquierdo y otro stent biliar en el heptico
derecho, con el cual puede no bajar mucho la ictericia, pero

293
 Bibliografa

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294
6.5 Ndulo Heptico
Villalobos B, Humeres R.

Generalidades

Definicin

Denominaremos ndulo heptico a aquella lesin en cualquier Clasificacin

porcin del parnquima heptico, evidenciada generalmente
de manera incidental en un estudio imaginolgico solicitado
por otra causa. Son en su mayora asintomticos y el principal
desafo en su enfrentamiento es determinar cul de ellos
pudiera ser maligno.
Existen muchas formas de clasificar los ndulos hepticos:
benignos o malignos, primarios o secundarios, slidos o
qusticos, nicos o mltiples, segn su origen histolgico,
etc. (TABLA 1)

Epidemiologa

Los ndulos hepticos son en su mayora benignos y de

prevalencia mayor en mujeres. Los ndulos malignos son
ms frecuentes en hombres. En general, la prevalencia se
encuentra en aumento. Esto dado principalmente por la
mejora en tcnicas de imaginologa, que permiten evidenciar
lesiones con mejor resolucin. Actualmente, se estima que
el 20%1 de la poblacin general tiene un ndulo heptico.

TABLA 1
Clasificacin de las principales lesiones en hgado.

BENIGNO MALIGNO

Hemangioma Metstasis
Hiperplasia nodular focal Hepatocarcinoma
SLIDO Adenoma heptico Colangiocarcinoma
Hiperplasia nodular Carcinoma fibrolamelar
regenerativa
Quiste simple
QUSTICO Cistoadenoma heptico Cistoadenocarcinoma
Quiste hidatdico
Enfermedad de Caroli

1 Crovari F, Manzor M. Manual de patologa quirrgica. 1.a

ed. Santiago, Chile: Ediciones UC, Facultad de Medicina Pontifi-cia
Universidad Catlica de Chile; 2014.

295
Algunos puntos clave:
La lesin heptica ms frecuente es el quiste simple.
El tumor benigno ms frecuente es el hemangioma heptico.
El tumor maligno ms frecuente en el hgado son las
metstasis.
El tumor maligno primario ms frecuente es el
hepatocarcinoma.
Diagnstico
Clnica
Como ya se mencion, la mayora de los ndulos hepticos
son asintomticos. Sin embargo, pueden aparecer sntomas
y signos dependiendo del tipo de lesin y de alguna eventual
complicacin de la misma.
En caso de existir sntomas, el ms frecuente es el dolor.
Se puede presentar en el con-texto de efecto de masa en
lesiones muy grandes, por distensin de la cpsula heptica
en lesiones superficiales o por complicacin intralesional
(sangrado, ruptura o infarto de la lesin).
Considerando el efecto de masa y eventual malignidad
puede presentarse adems: ictericia, coluria, acolia, nuseas,
baja de peso, fatiga, signos y sntomas de dao heptico
crnico, anemia crnica, etc. Si se presenta ruptura hacia la
cavidad peritoneal, pueden existir, incluso signos de irritacin
peritoneal.
Por todo lo anterior, es indispensable una historia clnica
completa; una anamnesis detallada y un examen fsico
acucioso.
Laboratorio
El laboratorio de un paciente con un ndulo heptico puede
ser normal, presentar mnimas alteraciones o demostrar
francamente un paciente con signos de dao heptico,
desnutrido o anmico crnico a causa de una lesin maligna.
El estudio de laboratorio debe incluir hemograma, perfil
bioqumico, funcin renal y pruebas de coagulacin.
Segn los hallazgos imaginolgicos y frente a la sospecha
de una neoplasia maligna, nunca se debe olvidar solicitar
marcadores tumorales (CA 19-9, AlfaFeto protena y CEA) y
estudio de virus hepatotropos.
Imaginologa
Corresponde a la principal herramienta diagnstica en el
enfrentamiento de un paciente con un ndulo heptico. Como
veremos, existen caractersticas imaginolgicas que permiten
determinar en la mayora de los casos a qu tipo de lesin nos
estamos enfrentando. Por esto y por los riesgos inherentes
al procedimiento, no se suele usar la biopsia por puncin
del ndulo heptico como herramienta diagnstica, salvo en
casos muy seleccionados.
Para establecer el diagnstico imaginolgico del ndulo
heptico, disponemos principalmente de 3 recursos:
1. Ecografa abdominal
Es el primer examen de imagen por solicitar en un paciente
en que se sospecha un ndulo heptico. Es generalmente
el examen donde se encuentra incidentalmente la lesin en
pacientes en estudio por otra causa (por ejemplo, estudio de
colelitiasis o dolor abdominal inespecfico).
Es un examen de bajo costo, que no usa radiacin y
est ampliamente disponible. Permite diferenciar
lesiones qusticas de slidas y lograr caracterizarlas bien.
Sin embargo, es operador dependiente y no permite
determinar si lesiones slidas son benignas o malignas.
2. Tomografa computada de abdomen y pelvis con contraste
(trifsico) (TC A-P)
Es el primer examen de imagen por solicitar cuando ya se
tiene el diagnstico de ndulo heptico hecho por ecografa
y se necesita caracterizar la lesin.
Es un examen de mayor costo que la ecografa, de menos
disponibilidad (aunque cada vez est ms disponible) y
adems usa radiacin. Junto con permitir ver si la lesin es
slida o qustica, tiene la importantsima ventaja de permitir
diferenciar lesiones slidas malignas de benignas, facilitando
adems caracterizar las diferentes lesiones benignas de
acuerdo con su secuencia de captacin del contraste en
cada una de las fases.
3. Resonancia magntica de hgado (RM)
Corresponde al mejor examen para caracterizar una lesin
heptica. Permite diferenciar slido de qustico, benigno de
maligno y diferenciar los distintos tipos de lesiones. Tambin
usa contraste, logrando mejor resolucin de imagen que con
el TC A-P con contraste trifsico. No utiliza radiacin, pero
es de mucho mayor costo.
296
 Diagnstico Diferencial
A continuacin expondremos de manera breve las
caractersticas, hallazgos imaginolgicos y tratamiento de
las lesiones ms frecuentes de encontrar, tanto benignas
como malignas:

Lesiones benignas (TABLA 2)

1. Qusticas

A. Quiste simple

Corresponde a la lesin ms frecuente encontrada en

el parnquima heptico, con una prevalencia de 5%2 en
pacientes adultos. Ms frecuente en mujeres de 50-70 3
aos, generalmente asintomticos (porque la mayora son
pequeos). El diagnstico se hace solo con la ecografa,
encontrando una lesin hipoecognica, de paredes delgadas
y bien definidas (FIGURA 1) y no es necesario solicitar otro
examen de imagen. Si se evidencia tabiques o componente
slidoqustico, se debe sospechar un cistoadenoma, teniendo
la obligacin de estudiarlo como tal. El quiste simple raramente
se complica (ruptura, hemorragia, infeccin) y no malignizan.
El manejo es la observacin. Tienen indicacin quirrgica en 3
circunstancias: cuando son muy sintomticos (dolor); cuando
se complican: ruptura y hemorragia, absceso, efecto de masa
por gran tamao; cuando se sospecha un cistoadenoma.

B. Cistoadenoma heptico Figura 1

Imagen ecogrfica de un quiste simple heptico.
Neoplasia qustica benigna de baja incidencia, sin embargo,
es la ms frecuente en el hgado. En general, asintomtico,
de tamao entre 10-204 cm y sin relacin con anticon-ceptivos
orales. Su tendencia natural es a crecer en forma lenta,
eventualmente un 15%5 evoluciona a neoplasia maligna
(cistoadenocarcinoma). La ecografa evidencia una lesin
qustica hipoecognica, multiloculada, con tabiques. Se debe
caracterizar mejor con una TC o RM para la obtencin de
histologa mediante puncin. (Figura 2)

2 Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 11th

ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.
3 Shaked O, Reddy K. Aproach to a liver mass. Clinics in
liver disease (2009) 13:193-210.
4 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.
Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.
5 Di Bisceglie AM. Malignant neoplasms of the liver. In:
Chiffs Diseases of the Liver, 8th ed., Philadephia, PA: Lippincott-
Raven; 1999.

297
El manejo es la reseccin quirrgica, basndose en el 15% de malignizacin.

Figura 2
A. Ecografa abdomen.
Imagen ecogrfica donde se observa lesin hipoecognica, con mltiples tabiques, compatible con cistoadenoma (a).

B.Resonancia de abdomen en T2.

Imagen de RM de hgado, ponderada en T2, donde se evidencia lesin hiperintensa(b).

298
2. Slidas

A. Hemangioma

Tumor benigno ms frecuente en el hgado. Corresponde a una

malformacin vascular heptica. Ms frecuentes en mujeres,
generalmente nicos, menores de 5 cm y asintomticos. Los
mayores de 5 cm se denominan hemangiomas gigantes6.

Hemangioma heptico

6 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.

Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.

299
Los hemangiomas ms grandes pueden presentar dolor, por TC de abdomen con contraste donde se observa la evolutividad
efecto de masa y por trombosis intralesional. Est descrita en la captacin de contraste en un hemangioma heptico en
adems la coagulacin intravascular diseminada a causa fase arterial (a), portal (b) y tarda (c).
de un hemangioma de gran tamao, llamada sndrome de
Kassabach-Merrit. No malignizan, no suelen crecer ni tienen El manejo de los hemangiomas es la observacin y seguimiento
ruptura espontnea. imagenolgico. Pueden tener indicacin quirrgica si son muy
sintomticos, si presentan ruptura con hemoperitoneo o si se
La ecografa evidencia una lesin hipocognica bien asocian a sndrome Kassabach Merrit.
circunscrita. La TC presenta un patrn caracterstico y nico,
captando contraste en fases tardas (Realce de imagen en
bola de algodn), pasando de ser una imagen hipodensa a
ser una imagen hiperdensa (captacin centrpeta) (FIGURA 3).
No requiere estudio histolgico, dado el alto riesgo de ruptura.

Figura 3 C. TAC abdomen y pelvis tarda.

A .TAC abdomen y pelvis fase arterial.

B. TAC abdomen y pelvis fase portal.

300
B. Hiperplasia nodular focal
Segundo tumor benigno heptico ms frecuente, luego del
hemangioma. Su origen radica en una respuesta hiperplsica
hepatocelular (contiene hepatocitos y canalculos biliares)
debido a una anomala arterial en el parnquima heptico que
genera una hiperperfusin local. Es ms prevalente en mujeres
jvenes (incluso ms que el hemangioma) y es generalmente
asintomtico. Son generalmente nicos, menores de 5 cm 7;
no malignizan y raramente se complican (dolor, necrosis,
sangrado). Su aparicin se asocia al uso de anticonceptivos
orales combinados (AOC).

A. Ecografa abdominal.
Imagen ecogrfica de una HNF donde se observa una imagen
bien delimitada, hipoecognica.

Hiperplasia nodular focal

A la ecografa se evidencia una lesin hipo o isoecognica,

bien delimitada. Su caracterizacin es mucho mejor con la
TC, evidenciando una lesin hipodensa inicialmente que capta
contraste en fase arterial de manera homognea (FIGURA
4), pero que se lava rpidamente, quedando isodensa en
fases tardas. Destaca la presencia de una cicatriz central
estrellada, la que en un 15% puede no estar8.

B. TAC abdomen y pelvis.

TC de abdomen donde se evidencia lesin hiperdensa con cap-
tacin homognea de contraste en fase arterial. Ntese la cicatriz
central hipodensa en esta fase.

El manejo es la observacin. Puede tener indicacin quirrgica

si es sintomtico, si presentan complicaciones o frente a la
duda diagnstica y sospecha de malignidad.

7 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.

Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.
8 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.
Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.

301
C Adenoma heptico
Tercer tumor benigno ms frecuente en hgado. Son frecuentes
en mujeres jvenes entre 20-40 aos9 y son generalmente
asintomticos. Son lesiones slidas, en forma habitual nicas
(12-30% son mltiples10), muy vascularizadas y de crecimiento
rpido. Su aparicin y crecimiento tiene estrecha dependencia
hormonal; existe una clara asociacin al uso de AOC.

El adenoma heptico presenta 2 inconvenientes, principalmente

relacionados con el tamao de la lesin: presenta entre un
20-40% de sangrado espontneo y, adems, entre un 5-11%
de todos los adenomas hepticos evoluciona a una neoplasia
maligna11, principalmente si son mayores de 5 cm12 . Debido
a esto, no se utiliza como herramienta diagnstica la biopsia
para obtencin de histologa.
A la ecografa se presentan como lesiones hiperecognicas,
bien delimitada. A la TC se evidencia una lesin slida, hipo o
isodensa, con cpsula, bien vascularizada, que presenta un
refuerzo homogneo en fase arterial (FIGURA 5) y, finalmente,
se ve isodensa en fases tardas. Puede ser difcil diferenciarla
de hepatocarcinomas.

A. RNM abdomen con contraste en T1 fase arterial.

El manejo de estas lesiones puede ser la observacin y RNM abdomen con contraste en T1 fase arterial se observa imagen
control radiolgico. Tienen indicacin quirrgica basndose hiperintensa en el parnquima heptico compatible con adenoma.
en el riesgo de malignizacin a hepatocarcinoma (principal-
mente en adenomas de ms de 5 cm) y cuando presentan
complicaciones (principalmente sangrado). Algunos autores
plantean como indicacin para reseccin quirrgica las
lesiones de cualquier tamao presentes en hombres, dado
que el riesgo de transformacin a hepatocarcinoma podra
alcanzar el 47%13.

9 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.

Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.
10 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.
Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier B. RNM abdomen con contraste en T1 fase portal.
Saunders; 2012. Misma lesin en fase portal.
11 Crovari F, Manzor M. Manual de patologa quirrgica. 1.a
ed. Santiago, Chile: Ediciones UC, Facultad de Medicina Ponti-ficia
Universidad Catlica de Chile; 2014.
12 Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 11th
ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.
13 Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 11th
ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.

302
C. RNM abdomen en T2.
RNM de abdomen en T2 .

303
Tabla 214
Principales caractersticas de lesiones benignas hepticas
ms frecuentes.

Hemangioma HNF Adenoma Quiste simple Cistoadenoma

Edad aparicin 30-50 aos 20-40 aos Todas las 50-70 aos 40-60 aos
edades

Sexo (M:H) 2-6:1 8:1 M>>>H 1,5-6:1 4:1

Dependencia Posiblemente Posiblemente hiperecognica Anecognica Anecognica

estrognica con tabiques

Hiperdenso, Hiperdensa Hiperdensa Isodenso Isodenso

TC
captacin con cicatriz al agua al agua
centrpeta central

T1: hipointenso T1: isointenso, Variable T1: hipointenso T1: hipointenso

RM T2: hiperintenso hipointenso T2: hiperintenso T2: hiperintenso
leve / T2:
isointenso,
hiperintenso
leve

Lesiones malignas
metastsico, llegando, incluso hasta el 40% de sobrevida a
5 aos.
1. Metstasis
2. Lesiones primarias malignas
Las metstasis son la lesin maligna ms frecuente de
encontrar como ndulo heptico (50% aprox.) 15.Generalmente
Hepatocarcinoma y colangiocarcinoma intraheptico.
son mltiples. El origen del tumor primario ms frecuente
es el colon, siendo caractersticamente hipointensas al TC
A-P con contraste. Otros sitios primarios incluyen el recto, Conclusin
mama y rin.
El enfrentamiento de un ndulo heptico es una tarea difcil. Se
El tratamiento de las metstasis hepticas es en general la
debe tener claro conocimiento del contexto clnico en el cual
reseccin, siempre y cuando exista una reserva funcional
se presentan cada una de las lesiones, tanto benignas como
y anatmica del hgado que permita la ciruga resectiva.
malignas, a modo de lograr una pesquisa eficaz de aquellos
Actualmente, en el caso de las metstasis de colon, la
pacientes con lesiones malignas potencialmente tratables,
tendencia es resecar las metstasis hepticas primero y
permitiendo el mejor manejo de las lesiones benignas, con
luego controlar el tumor primario en el colon mismo. Esto
menor morbilidad y complicaciones asociadas.
permitira mejor pronstico en pacientes con cncer de colon

14 Adaptada de Shaked O, Reddy K. Aproach to a liver mass.
Clinics in liver disease (2009) 13:193-210.
15 Crovari F, Manzor M. Manual de patologa quirrgica. 1.a
ed. Santiago, Chile: Ediciones UC, Facultad de Medicina Ponti-ficia
Universidad Catlica de Chile; 2014.
Para esto, el mdico general deber derivar criteriosamente
a un equipo de ciruga hepatobiliar los pacientes pesquisados
con lesiones, tanto benignas como malignas, para permitir
un seguimiento adecuado o manejo del paciente y su lesin
por un equipo competente.

304
 Metstasis heptica nica

Metstasis mltiple heptica

305
 Bibliografa

1. Shaked O, Reddy K. Aproach to a liver mass. Clinics in liver disease (2009) 13:193-210.

2. Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier Saunders;
2012.

3. Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.

4. Di Bisceglie AM. Malignant neoplasms of the liver. In: Chiffs Diseases of the Liver, 8th ed., Philadephia, PA: Lippincott-Raven;
1999.

306
6.6 Carcinoma Hepatocelular
Calcagno M, Diaz M, Humeres R.

Introduccin

El Carcinoma Hepatocelular (CHC) Hepatocarcinoma es Factores de Riesgo

el tumor maligno primario del hgado ms frecuente y por lo
general se presenta en un hgado con dao heptico crnico
El principal factor de riesgo para el CHC es la cirrosis heptica
(DHC) cirrtico. Lo ms frecuente es que se diagnostique
cualquiera sea su origen; un tercio de los pacientes cirrticos
tardamente, teniendo una mediana de sobrevida entre 6 a
desarrollar este tumor. Otros factores de riesgo para el
20 meses1. A pesar de que la ciruga es el nico tratamiento
CHC son la infeccin crnica por virus hepatitis B (VHB),
curativo, existen otras opciones para el manejo que se
infeccin crnica por virus hepatitis C (VHC), hemocromatosis,
describirn en este captulo. Lamentablemente la mayora
de los pacientes no son candidatos a ciruga y las opciones esteatohepatitis no alcohlica, sexo masculino y edad
avanzada.
teraputicas se determinarn finalmente en relacin a la
extensin de la enfermedad y severidad de la insuficiencia
heptica subyacente. Globalmente la infeccin crnica por VHB causa ms del 50%
de los CHC y se ha visto que la carga viral y duracin de la
infeccin aumentan su incidencia. Algunos estudios muestran
Epidemiologa que el VHB puede ser causa de CHC incluso en ausencia
de cirrosis. Por esta razn en presencia de VHB y VHC se
recomienda hacer screening. En Norte Amrica, Europa
Dentro de los tumores hepticos malignos, los ms frecuentes
y Japn, el VHC y el abuso de alcohol son los factores de
son las metstasis (50%, principalmente por cncer colorectal),
riesgo ms importantes. El riesgo anual de presentar CHC
el colangiocarcinoma intraheptico y el CHC. ste ltimo
en pacientes con DHC es 1-8% (2% en aquellos infectados
es la neoplasia maligna heptica primaria ms frecuente
por VHB y 3-8% por VHC)5.
(ms del 90%), al igual que el tumor intraabdominal ms
diagnosticado. Es el sexto cncer ms prevalente a nivel La diabetes es un factor de riesgo independiente para CHC y
las tasas de mortalidad por cncer son cinco veces mayores
mundial y corresponde a la tercera causa de mortalidad por
en hombres con ndice de masa corporal (IMC) mayor a 40.
cncer2. En el 2008 se diagnosticaron ms de 700.000 CHC,
El tabaco aumenta el riesgo y el caf lo disminuira.
con una incidencia de 16 casos por 100.000 habitantes.
Este tumor es la principal causa de muerte en pacientes con
cirrosis3. Esta alta incidencia se explica por su asociacin Finalmente, pacientes que presentan coinfeccin de hepatitis
al DHC, hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohlica y el (VHC VHB) con VIH presentan mayor riesgo de desarrollar
consumo de alcohol. CHC y progresin ms rpida a cirrosis.

El CHC es ms frecuente en hombres que en mujeres y esta

diferencia es ms notoria en pases de alta incidencia donde
los hombres tienen de un 2.1 a un 5.7 ms probabilidad de
tener este cncer4.

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307
 Cirrosis heptica

Hepatocarcinoma tipo masivo

308
Hepatocarcinoma tipo nodular

Hepatocarcinoma tipo difuso

309
 Clnica Imagenologa

El CHC no posee clnica patognomnica, sin embargo es
importante sospecharlo en pacientes con DHC o cirrosis
heptica que presenten una descompensacin o trombosis
venosa portal.
Si un paciente con DHC compensado desarrolla ascitis,
encefalopata heptica, ictericia, o sangrado variceal, se debe
descartar la presencia de CHC. stos sntomas se relacionan
con la extensin del tumor a la vena heptica o a la porta o
bien a la produccin de shunts arteriovenosos intrahepticos6.
Toda lesin heptica en paciente con DHC o cirrosis, se
considera un CHC hasta que se demuestre lo contrario.
En la TC por lo general se identifican lesiones multifocales,
con realce en la fase arterial ya que son hipervascularizados
y lavado en la fase venosa. Tambin es posible encontrar
trombosis de la porta por invasin tumoral.

Algunos pacientes pueden presentar dolor abdominal leve

o moderado especficamente en el hemiabdomen superior,
prdida de peso no intencional, saciedad precoz o una masa
palpable en el hemiabdomen superior. Estos sntomas indican
enfermedad avanzada7.

Presentaciones poco comunes son ictericia obstructiva por

invasin del rbol biliar, diarrea, dolor seo o disnea producida
por metstasis, hemoperitoneo producido por rotura del tumor,
fiebre, sndrome paraneoplsico, o absceso heptico.

Al momento del diagnstico, las metstasis estn presentes

en 5-15% de los casos8 y son ms comunes en pacientes con
estadios avanzados (> 5cm, invasin vascular)9.

Laboratorio
Los antecedentes clnicos juegan el rol ms importante en
el proceso diagnstico, sin embargo en cuanto al estudio
de laboratorio existe la alfa feto protena (AFP) que es un
marcador tumoral que se eleva habitualmente en la presencia
de CHC. Al igual que otros marcadores tumorales, sta tiene
limitada sensibilidad y especificidad puesto que tambin se
eleva en cncer gstrico, tumores gonadales, embarazo y
DHC en ausencia de CHC. Vale destacar que que no todos
los CHC son productores de AFP, en especial los tumores
pequeos y la variedad fibrolamelar, por lo que siempre se
debe contar con estudio imagenolgico.

6 Sugano S, Miyoshi K, Suzuki T, et al. Intrahepatic

arteriovenous shunting due to hepatocellular carcinoma and
cirrhosis, and its change by transcatheter arterial embolization. Am
J Gastroenterol 1994; 89:184.
7 Felay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin
DM. Estimates worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN
2008. Int J Cancer 2010; 127:2893-917
8 Uka K, Aikata H, Takaki S, et al. Clinical features
and prognosis of patients with extrahepatic metastases from
hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2007; 13:414.
9 Yuki K, Hirohashi S, Sakamoto M, et al. Growth and spread
of hepatocellular carcinoma. A review of 240 consecutive autopsy
cases. Cancer 1990; 66:2174.

310
A izquierda: TAC en fase arterial muestra lesin con hipercaptacinde contraste. A derecha: muestra lavado en fase venenosa.

Si se quiere mejorar la sensibilidad diagnstica, la resonancia magntica permite delimitar el tejido cirrtio del tumor. Hay
un incremento significativo de la seal post-gadolinio (fase arterial) con rpido lavado, persistiendo un halo fino hiperintenso
con aspeco de pseudocpsula. En T1 la lesin se ve hipointensa y en T2 hiperintensa.

A izquierda: RNM en fase arterial muestra lesin con hipercaptacin de contraste. A derecha: Muestra lavado en fase portal.

La ecografa abdominal tendra un rol en el tamizaje y vigilancia, en lesiones pequeas menores a 1cm. sta se recomienda
cada seis meses y no cada tres puesto que aumentara la deteccin de ndulos pequeos sin tener un efecto en la sobrevida.

En caso de tener el diagnstico de CHC hecho, el PET TC ha demostrado ser el estudio con mayor sensibilidad para la
deteccin de metstasis distantes al tumor primario.

311
 Diagnstico

Considerando los antecedentes, clnica, laboratorio e

imgenes, se recomienda entonces hacer screening de masa
heptica en pacientes con cirrosis en portadores de VHB sin
cirrosis como se muestra en el siguiente algoritmo diagnstico.

Masa en ECO de
< 1 cm Control en paciente > 1 cm
con cirrosis o VHB

Repetir ECO TAC multicorte/ RNM

en 3 meses

Hipervascularizacin arterial y
Estable en Aumento de lavado en fase venenosa.
18-24 meses Tamao

(+) (-
Seguimiento Conducta )
segn
tamao
Tratar como CHC Biopsia

Algoritmo adaptado y modificado de Hepatocellular carcinoma

Lancet 2012; 379.

Clsicamente el diagnstico de certeza lo realiza la histologa

obtenida con biopsia, sin embargo actualmente se puede
prescindir de ella en pacientes con DHC cirrosis con
imgenes compatibles con CHC, independiente de los niveles
de AFP. Va El valor predictivo positivo en este contexto clnico
con un estudio contrastado caracterstico es mayor al 95%10.
La biopsia heptica no es un procedimiento exento de riesgo
por lo que se debe reservar para casos en que exista duda
diagnstica y se trate de lesiones mayores a 1 cm.

10 Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of

ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alpha-
fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic
review. Am J Gastroenterol 2006; 101:513.

312
 Etapificacin

En el caso de CHC, la clasificacin TNM no es muy til puesto

que requiere de ciruga para determinar exctamente el T y
adems no incluye la funcin heptica. Por ello se utiliza la
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Strategy, sistema
que estratifica el CHC segn outcome y simultneamente
lo vincula con el tratamiento indicado.

Carcinoma hepatocelular

Etapa muy temprana Etapa temprana Etapa intermedia (B) Etapa avanzada (C) Etapa terminal (D)
(0) (A) Lesin multinodular Compromiso portal Child C
Lesin nica <2 cm Lesin nica 3 grande y/o Performance
Child A, lesiones < 3 cm Child A-B extraheptico status
Performance status Child A-B PS 0 Child A-B (PS) 3-4
(PS) 0 PS 0 PS 1-2

Candidato a trasplante
heptico

nica 3 lesiones < 3 cm

No Si

Presin portal
bilirrubina
Ablacin

Normal Elevada

Enfermedad
asociada

No Si

Reseccin Trasplant Ablaci Quimioembolizacin Sorafenib Soporte

e n
Algoritmo adaptado y modificado de Hepatocellular carcinoma Lancet 2012; 379.

313
A groso modo, si el paciente presenta un hgado sano o Child
A, lesin nica, sin hipertensin portal (HTP) y sin metstasis,
ste es candidato a reseccin. Si presenta mltiples lesiones
Child B/C, se prefiere el trasplante heptico. Si la opcin
recomendada por el sistema BCLC (ablacin, reseccin,
trasplante, quimioembolizacin, sorafenib) no es posible por
alguna condicin del paciente, se debe considerar la siguiente
opcin en la escala de opciones teraputicas.

Tratamiento
El tratamiento del CHC debe ser por un equipo multidisciplinario.
La reseccin, trasplante y ablacin ofrecen una alta tasa de
respuesta y potencial cura. Por otro lado, el nico tratamiento
no curativo que mejora la sobrevida es la quimioembolizacin
arterial y el sorafenib; la embolizacin arterial sin quimio-
radioterapia y la radioembolizacin tienen actividad antitumoral
pero no mejoran la sobrevida.
Hepatectoma
RESECCIN:
TRASPLANTE:
La reseccin es la opcin teraputica de eleccin en
El trasplante heptico cura el tumor y la cirrosis y su efectividad
pacientes sin cirrosis, ni hipertensin portal (definida como
no se ve afectada por la disfuncin heptica. Existen algunos
gradiente de presin de vena heptica mayor a 10mmHg
criterios para definir los mejores candidatos a esta opcin
vrices esplenomegalia con < 100 000 plaquetas), ni
teraputica. Los criterios de Miln incluyen a pacientes con
hiperbilirrubinemia.
un solo tumor/lesin menor o igual a 5cm tres tumores
menores o iguales a 3cm, sin compromiso extraheptico ni
Estos pacientes son los mejores candidatos y tienen una
vascular. Los cirterios de San Francisco consideran una lesin
sobrevida a 5 aos de 70% versus 50%11. El tamao no es un
de hasta 6.5cm tres lesiones de hasta 4.5cm la mayor, cuya
factor tan claro de corte, a pesar de considerarse en la mayora
sumatoria no debe ser mayor a 8cm.
de algoritmos de manejo, sin embargo el riesgo de invasin
vascular y diseminacin aumentan con el mayor tamao.
En casos de que la espera para el trasplante sea mayor a seis
De hecho, la invasin microvascular, la mala diferenciacin
meses, se pueden considerar algunos mtodos para retrasar
histolgica, la multifocalidad y la presencia de lesiones satlites
la progresin como la ablacin o la quimioembolizacin, sin
son predictores de recurrencia (promedio de 70% a 5 aos)12.
embargo no se ha demostrado efectividad significativa.

ABLACIN:

La ablacin se recomienda en etapas tempranas. sta induce

11 Ishizawa T, Hasegawa K, Aoki T, et al. Neither multiple
tumors nor portal hypertension are surgical contraindications for
hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2008; 134: 1908-16.
12 Llovet JM, Schwartz M, Mazzaferro V. Resection and liver
transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis 2005;
25: 181-200.
la necrosis del tumor al inyectar qumicos (etanol, cido actico)
al modificar la temperatura (por radiofreciencia, microhondas,
lser o crioablacin) y en su mayora se realiza va percutnea.
De primera lnea se utiliza la ablacin por radiofrecuencia
ya que al igual que con etanol se ha visto que en tumores
menores de 2cm alcanzan hasta el 100% de necrosis tumoral.
A pesar de ello, en tumores de dicha dimensin la reseccin
y ablacin han demostrado resultados smiliares. Por lo
tanto lo que se recomienda es que si el trasplante no es una
opcin, se debe utilizar la ablacin. En caso de que sta
est contraindicada o sea fallida, se recomienda entonces
la reseccin. Por otro lado, si el trasplante es una opcin
teraputica, la reseccin debe ser la primera lnea ya que el
anlisis del tumor resecado permitir distinguir entre CHC
con bajo riesgo de recurrencia que no tendra necesidad de
trasplante versus un CHC con invasin vascular o lesiones
satlites que tendra indicacin de transplante.
No se recomienda la ablacin en tumores mayores de 5cm

314
y hay que tener precaucin con aquellos subcapsulares,
cercanos a grandes vasos al rbol biliar intestino.

TRATAMIENTO TUMORAL TRANSCATTER

(QUIMIOEMBOLIZACIN):

Consiste en la entrega intravascular selectiva de drogas

a vasos arteriales nutricios del tumor. La tcnica combina
la inyeccin de quimioterpicos y la obstruccin del flujo.
Los mejores candidatos a esta ocpin teraputica son los
pacientes Child A con CHC multifocal asintomticos o CHC
grandes no candidatos a reseccin. La presencia de trombosis
portal es predictor de mala tolerancia y mal resultado a la
quimiembolizacin.

SORAFENIB:

El Sorafenib es un inhibidor multiquinasa que tiene un efecto

antiproliferativo y antiangiognico. Es el nico que ha probado
beneficio en la sobrevida de pacientes con CHC. Se puede
administrar va oral y disminuira la progresin en 5.5meses
en comparacin a 2.8meses con placebo13.

Pronstico
Al momento del diagnstico, slo un 10-20% de los tumores
son resecables.

La sobrevida depende si reciben tratamiento o no. En el

caso de CHC no tratados, la sobrevida global a 5 aos es
del 5%. En cambio en aquellos con reseccin exitosa tienen
sobrevida de 75-85% a 5 aos14.

La recurrencia (antes de los dos aos desde la reseccin;

despus de los dos aos se debe considerar un nuevo
primario) a 5 aos es de un 70% en pacientes sometidos a
reseccin, y 25% en pacientes con trasplante15.

13 Llovet J, Ricci S, Mazzaferro V, et al. Sorafenib in

advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008; 359: 378-
90
14 Llovet JM, Schwartz M, Mazzaferro V. Resection and liver
transplantation for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis 2005;
25: 181-200.
15 Forner A, Llovet JM, Bruix J. Hepatocellular carcinoma.
Lancet 2012; 379:1245-55

315
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carcinoma. World J Gastroenterol 2007; 13:414.

316
21. Yuki K, Hirohashi S, Sakamoto M, et al. Growth and spread of hepatocellular carcinoma. A review of 240 consecutive autopsy
cases. Cancer 1990; 66:2174.

22. Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alpha-fetoprotein in
diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101:513.

23. Ishizawa T, Hasegawa K, Aoki T, et al. Neither multiple tumors nor portal hypertension are surgical contraindications for
hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2008; 134: 1908-16.

317
318
6.7 Pancreatitis Aguda
Ramrez J, Besser N, Fuenzalida F.
Generalidades
La pancreatitis aguda (PA) corresponde a una enfermedad
caracterizada por la inflamacin aguda del pncreas debido
a la activacin intrapancretica de enzimas secretadas
normalmente por este, como la tripsina. En un 80% de los
casos, la evolucin de esta patologa es leve y autolimitada,
pudiendo ser tratada de forma mdica, mientras que el 20%
restante es severa generando altas tasas de morbimortalidad1.
La incidencia de la PA en Chile no ha sido determinada an
con exactitud, pero a nivel internacional se habla de cifras
de alrededor de 4,9 a 35 casos cada 100.000 habitantes 2.
Es probable que en Chile por tener una mayor prevalencia de
litiasis biliar, la causa principal de pancreatitis aguda tenga
una incidencia cercana al extremo superior del rango recin
mencionado o incluso mayor.
Etiologa (%)
Litiasis biliar (44,5).
Consumo de alcohol (16,4)
Idioptica (15,6).
Hipertrigliceridemia (14,1).
ERCP (6,3).
1 Frossard JL, Steer M, Pastor C. Acute pancreatitis.
Lancet 2008; 371: 14352.
319
Si bien la mortalidad ha ido disminuyendo gracias a los
avances en las herramientas diagnsticas y teraputicas, en
cuadros graves el pronstico puede ser bastante sombro. La
mortalidad general por PA es de alrededor de un 5%, pero si el
cuadro evoluciona con pancreatitis necrotizante, la mortalidad
se eleva a un 17% o incluso 30% si la necrosis se infecta2.
Las causas de PA son muchas y muy variadas, como se
observa en la Tabla N. 1.
Tabla N. 1: etiologa de la pancreatitis aguda.
Otras causas (3,1%)
Posquirrgica
Frmaco
Infecciosa
Traumtica
Metablica
Obstructiva
Vascular
Autoinmune
Gentica
2 Cavallini, G et al.Prospective multicentre survey on acute
pancreatitis in Italy (ProInf-AISP): results on 1005 patients. Digestive
and Liver Disease , Volume 36 , Issue 3 , 205 2011.
 Fisiopatologa
El pncreas es una glndula mixta que cumple con una funcin
endocrina, secretando principalmente insulina y glucagn
desde los islotes de Langerhans al torrente sanguneo y otra
exocrina. Como glndula exocrina, los acinos pancreticos
tienen a cargo la produccin de jugo pancretico, rico en
bicarbonato que se vierte al duodeno travs del conducto
pancretico para neutralizar el pH del quimo proveniente
del estmago. Tambin, contiene una gran variedad de
enzimas proteolticas junto con lipasa y amilasa. Las enzimas
proteolticas son secretadas en su forma inactiva y se activan
una vez que llegan al lumen intestinal. La principal enzima
proteoltica, el tripsingeno, es activada por la enterocinasa,
secretada por la mucosa intestinal. La tripsina, (forma activada
del tripsingeno), cataliza la activacin de ms tripsingeno,
adems de activar a las dems enzimas proteolticas.
Pncreas
Enterocitos
Enteroquinasa
Tripsingeno Tripsina
Tripsingeno Tripsina
Quimotripsingeno Quimotripsina
Proelastasa
Procarboxipptidas AB Carboxipptidasa AB
Profosfolipasa A2 Fosfolipasa A2
Procolipasa Colipasa
De lo anterior se desprende la importancia de mantener
desactivada la tripsina al interior del pncreas, para evitar toda
la cascada de activacin de enzimas proteolticas que llevarn
a la autodigestin del pncreas por su propia secrecin. Para
esto, junto con la secrecin de las enzimas proteolticas, se
secreta la antitripsina, que impide la activacin de la tripsina
tanto al interior de las clulas acinares, como en los acinos
y conductos pancreticos3.
Si bien sigue siendo tema de discusin, la teora ms aceptada
en la patogenia de la PA es la activacin de la tripsina al interior
de las clulas acinares. Esta activacin intrapancretica de la
tripsina lleva a la autodigestin del tejido pancretico con la
consecuente cascada de inflamacin local. Posteriormente,
segn la magnitud del dao acinar y del grado de inflamacin
alcanzado, pueden aparecer las complicaciones locales (ver
tabla N. 3) y las sistmicas por liberacin de mediadores de
la inflamacin al torrente sanguneo4.
En la historia natural de la enfermedad, se puede distinguir
una fase temprana y otra tarda. La fase temprana, de hasta 2
semanas de duracin, es aquella que resulta de la respuesta
3 Hall J. Tratado de fisiologa mdica Guyton y Hall. 12.a
edicin. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2011.
4 Frossard JL, Steer M, Pastor C. Acute pancreatitis. Lancet
2008; 371: 14352.
320
del organismo a las lesiones pancreticas, a travs de toda una
cascada de citoquinas que se manifiesta como un Sndrome
de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS). El mayor riesgo
en esta etapa es que este SIRS sea persistente, llevando a
falla orgnica de uno o ms sistemas.
La fase tarda de la PA aparece por persistencia de signos
inflamatorios sistmicos o la aparicin de complicaciones
locales, entonces, por definicin corresponde a una etapa
de una PA moderada o severa.
Es decir, la severidad de la PA en los inicios de la enfermedad
est dada, principalmente, por la aparicin de complicaciones
sistmicas y con posterioridad cobran ms importancia el
desarrollo de complicaciones locales (a pesar de que la falla
orgnica sigue siendo el principal determinante de severidad)5.
Diagnstico
Para el diagnstico de pancreatitis aguda se necesita el
cumplimiento de 2 de los siguientes 3 criterios6:
Clnica: Dolor abdominal concordante con pancreatitis
aguda. De inicio agudo, permanente, ubicado en epigastrio
con irradiacin frecuente hacia dorso.
Laboratorio: Elevacin de la lipasa (o amilasa) por sobre
3 veces el valor normal del laboratorio.
Imagenologa: Imagen concordante con pancreatitis en
el TAC de abdomen y pelvis. Menos frecuente es el
diagnstico con imgenes de RNM o ecografa abdominal.
El inicio del cuadro est definido por el comienzo del dolor y
no por el ingreso al hospital, por lo que es importante dejarlo
definido en la historia clnica.
Otras manifestaciones al examen fsico, asociadas con
pancreatitis severas, incluyen los clsicos signos de Cullen,
Grey-Turner y Mayo-Robson.
El signo de Cullen corresponde a la apari-cin de equmosis
periumbilical por extensin de exudados pancreticos hacia
el ligamento falciforme. El signo de Grey-Turner es similar al
anterior, pero la extensin del exudado es hacia el ligamento
gastroheptico, por lo que la aparicin de equmosis es en
el flanco.
5 Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr
M, Tsiotos G, Swaroop S. Classification of acute pancreatitis2012:
revision of the Atlanta classification and definitions by international
consen-sus. Gut 2013;62:102111.
6 Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr
M, Tsiotos G, Swaroop S. Classification of acute pancreatitis2012:
revision of the Atlanta classification and definitions by international
consen-sus. Gut 2013;62:102111.
El signo de Mayo-Robson, por otra parte, corresponde al dolor
a la palpacin en el ngulo costolumbar izquierdo7 .

Las imgenes como TAC de abdomen y pelvis deben ser

reservadas para cuadros de alta sospecha clnica con enzimas
pancreticas normales o pacientes con pancreatitis aguda
grave, luego de 48-72 horas de iniciado el cuadro8.

Clasificacin

Las principales formas de clasificacin de la PA se muestran

en la tabla N. 2. Una correcta identificacin y categorizacin
de la PA son fundamentales para establecer el pronstico y
manejo del cuadro en curso.

Etiologa Tipo Severidad

Litisica Leve
Edematosa intersticial
Alcohlica Moderada
Necrotizante
Secundaria a hipertrigli- Severa
Necrtica infectada
ceridemia
Pos-ERCP
Idioptica
Otros (ver tabla N. 1)

Tabla N. 2: clasificacin de la pancreatitis aguda.

Tipos de pancreatitis aguda

1. Pancreatitis edematosa intersticial

Corresponde a un aumento de tamao difuso (u ocasionalmente

localizado) del pncreas debido a edema. En su gran mayora,
evoluciona como una pancreatitis leve, con resolucin de
los sntomas durante la primera semana. En la TC se ve un
realce homogneo del parnquima pancretico al contraste,
con algunos cambios inflamatorios del tejido peripancretico,
pudiendo haber tambin un poco de lquido a su alrededor.

Pancreatitis difusa

7 Farouk M, Maja C. Cullens and Turners Signs. N Engl J

Med 2005; 353:1386. September 29, 2005.
8 Tenner S, Baillie J, DeWitt J and Swaroop S. American
College of Gastroenterology Guideline: Man-agement of Acute
Pancreatitis. Am J Gastroenterol advance online publication, 30
July 2013.

321
2. Pancreatitis necrotizante

Hay necrosis del parnquima pancretico o tejido

peripancretico. Ocurre en 5-10% de los pacientes con PA y
generalmente involucra tanto al parnquima como al tejido
peripancretico, siendo menos comunes el compromiso de
estos por separado.

Al TC se observa como reas hipocaptantes de contraste. Un

TC demasiado precoz puede subestimar la extensin de la
necrosis, ya que las alteraciones en la perfusin pancretica
y los signos de necrosis evolucionan durante varios das, por
lo que no se recomienda su realizacin signos de necrosis
evolucionan durante varios das, por lo que no se recomienda
su realizacin antes de 48-72 horas de iniciado el cuadro9.

3. Pancreatitis necrtica infectada

Ocurre infeccin del tejido necrtico, aumentando la morbilidad

y mortalidad del cuadro10. El tiempo de evolucin se relaciona
con el riesgo de infeccin, siendo ms frecuentes las
infecciones pasada la primera semana11. La importancia del
diagnstico de necrosis infectada radica en la necesidad de
administrar antibiticos y ocasionalmente de intervenir en
forma activa.

En la TC se puede sospechar infeccin ante la aparicin de

gas extraluminal en el tejido pancretico o peripancretico.
Tambin, se puede realizar una puncin guiada por imgenes
para realizar un Gram y cultivo a la muestra aspirada y as
confirmar la sospecha de infeccin.

Gravedad

Una vez hecho el diagnstico de pancreatitis aguda, se

debe establecer la gravedad de esta para estimar el
riesgo y la necesidad de hospitalizacin en unidades de
cuidados avanzados. Para esto, se han establecido diversas
clasificaciones, dentro de las ms utilizadas se encuentran.

APACHE II

Utilizado ampliamente en nuestro medio, permite la evaluacin

diaria del paciente. Su complejidad radica en el nmero de
exmenes que se deben realizar para poder calcularlo. Un
puntaje >8 define a un pancreatitis aguda como grave.

9 J. L. del Cura, S. Pedraza, A. Gayete. Radiologa

esencial, 1.a edicin (2010).
10 Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, et al. Organ
failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of
mortality in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology
2010;139:81320.
11 Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, et al.
Timing and impact of infections in acute pan-creatitis. Br J Surg
2009;96:26773.

322
Imagen 1: TAC abdomen y pelvis con contraste. (a) corte axial (b) corte coronal. Se observa un pncreas aumentado de
tamao con compromiso inflamatorio de la grasa peripancretica. El pncreas capta medio de contraste homogeneamente.
Compatible con pancreatitis edematosa.

Imagen 2: TAC abdomen y pelvis corte axial. Se observa pncreas aumentado de tamao con reas no captadoras de
contraste, compatibles con necrosis pancretica.

323
 Apache II
APS 4 3 2 1 0 1 2 3 4

T rectal >40,9 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <30

PAM >159 130-159 110-129 70-109 50-69 <50

Frecuencia >179 140-179 110-129 70-109 55-69 40-54 <40

cardiaca

Frecuencia >49 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6

respiratoria

Si FiO2 > >499 350-499 200-349 <200

0,5
Si FiO2 < >70 61-70 56-60 <56
0,5
pH arterial > 7,69 7,60-7,69 7,50-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15

Na plasm. >179 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <111

(mmol/l)

324
K plasm. >6,9 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 <2,5
(mmol/l)

Creatinina >3,4 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6

(mg/dl)

Hcto (%) >59,9 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20

Leucocitos >39,9 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1

(x1,000)

SUMA DE PUNTOS APS

Total APS

15- GCS

Edad Puntuacin

< 44 0

45-54 2

55-64 3 Enfermedad Crnica Puntos Puntos Puntos Puntos

APS GCS edad Enfermedad

65-74 5 Posoperatorio 2
programado

> 75 6 Posoperatorio urgente 5 Total

o mdico Puntos

325
Score de Marshall

La falla orgnica persistente, es decir, aquella que permanece

despus de las 48 horas de iniciado el cuadro, es el factor ms
importante para determinar la gravedad de un paciente. Para
esto se utiliza el score de Marshall, en que con un puntaje >
2 define falla orgnica.

Puntaje
Sistema
0 1 2 3 4
Respiratorio >400 301-400 201-300 101-200 <101
(PaO2/FiO2)
Renal <134 134-169 170-310 311-439 >439
(creatinina)

Cardiovascular >90 <90 <90 (no <90 con pH <90 con pH

(presin (responde a responde a <7,3 <7,2
sistlica) fluidos) fluidos)

Puntaje > 2 en cualquier sistema se define como falla orgnica

Severidad de la pancreatitis aguda (revisin de la clasificacin Complicaciones locales de la pancreatitis aguda

de Atlanta 2012)12
Deben sospecharse cuando el dolor abdominal persiste, si
1. Pancreatitis aguda leve aparece una segunda elevacin de las enzimas pancreticas,
Es la forma ms frecuente. No presenta falla orgnica ni disfuncin orgnica progresiva o la aparicin de sntomas
complicaciones locales o sistmicas. Normalmente, se que orienten a sepsis (como fiebre y leucocitosis). Ante
resuelve en la primera semana. la sospecha de una complicacin local, se debe evaluar
con TC para determinar si es de localizacin pancretica o
2. Pancreatitis aguda moderada peripancretica, si corresponde a slido, lquido o gas, de
Cursa con falla orgnica transitoria (<48 horas), complicaciones haber pared, el grosor de esta y la calidad de la perfusin
locales o sistmicas (exacerbacin de enfermedad preexistente del parnquima.
como enfermedad coronaria, pulmonar, etc.).
Las complicaciones locales de la PA son lesiones evolutivas
3. Pancreatitis aguda severa que, generalmente despus de las 4 semanas, desarrollan
Se define por la presencia de falla orgnica persistente (>48 pared. En la Tabla N. 3 se muestran las distintas complicaciones
horas). locales de la PA.

1. < 4 semanas de evolucin: colecciones sin pared

Coleccin lquida peripancretica aguda

Es una o varias colecciones lquidas alrededor del pncreas
(con indemnidad de este), de densidad homognea, confinada
a los planos normales de fascia que rodean al pncreas, que
ocurre en el contexto de una PA edematosa intersticial.

12 Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr

Coleccin necrtica aguda
M, Tsiotos G, Swaroop S. Classification of acute pancreatitis2012: La coleccin necrtica aguda, a diferencia de la lquida, es
revision of the Atlanta classification and definitions by international heterognea con cantidades variables de lquido y necrosis
consensus. Gut 2013;62:102111. que afectan al tejido pancretico o peripancretico. Aparece

326
en el contexto de una PA necrotizante y en un principio puede
verse como una coleccin homognea si el TC se realiza
antes de que los cambios necrticos se hayan establecido.

2. > 4 semanas de evolucin: colecciones con pared

Pseudoquiste
Corresponde a una coleccin lquida homognea, con mnima
necrosis (o ausencia de esta), que se encuentra completamente
encapsulada por una pared bien definida, normalmente fuera
del pncreas. Se le conoce como pseudoquiste, puesto que
esta pared no es epitelio (como en los quistes verdaderos),
sino que es una pared de tejido reactivo inflamatorio.

Son extremadamente poco frecuentes y se forman a partir de

una coleccin lquida peripancretica aguda que persiste tras
4 semanas o cuando tras remover una coleccin necrtica
persiste una filtracin de jugo pancretico hacia la cavidad
de la necrosectoma.

Coleccin Sin pared (<4 semanas) Encapsulada (>4 semanas)

Lquida Coleccin lquida pancretica Pseudoquiste

aguda.

Lquida y slida (necrosis). Coleccin necrtica aguda. Necrosis encapsulada (WON;

walled-off necrosis).

Tabla N. 3: complicaciones locales de la pancreatitis aguda.

327
Pseudoquiste pancretico

328

Imagen 3
TAC abdomen y pelvis. Se evidencia coleccin pancretica con
paredes bien definidas, compatibles con pseudoquiste pancretico.
Necrosis encapsulada
Es una coleccin heterognea de lquido y necrosis, con
grados diversos de loculaciones. Tiene una pared que lo rodea
completamente y puede ser tanto intra como extrapancretico.
Una necrosis encapsulada puede ser nica o mltiple y puede
formarse, incluso en lugares alejados del pncreas. Al igual
que la coleccin necrtica aguda, presenta riesgo de infeccin.
Otros nombres que se han usado para describir esta coleccin
son necrosis pancretica organizada, pseudoquiste asociado
a necrosis, secuestro pancretico, necroma o necrosis
pancretica subaguda.
3. Necrosis infectada
Su aparicin es de gran importancia, ya que es la principal
causa de mortalidad y morbilidad en la PA. El riesgo de
infeccin de una coleccin necrtica est directamente
relacionado a la extensin de esta, siendo de aproximadamente
20% si compromete menos de del pncreas y llegando a
casi 50% si afecta a ms de de este. El origen de es-ta
infeccin es principalmente la traslocacin bacteriana de la
flora gastrointestinal, por lo que los grmenes ms comunes
son los gram negativos (E. coli, Klebsiella y Pseudomonas) y
Enterococcus. Otra va descrita para la llegada de patgenos
es la invasin del paciente (sondas, catteres infectados,
etc.), por lo que otros microorganismos (Staphilococcus y
Streptococcus) tambin son posibles agentes causales.
Clnicamente, se puede sospechar por fiebre prolongada,
leucocitosis o deterioro clnico progresivo. En TC, la presencia
de gas en la coleccin es patognomnica y confirma el
diagnstico. Como lo anterior es un hallazgo raro, ante la
sospecha de infeccin de una coleccin necrtica se debe
realizar una aspiracin por aguja fina para aislar el germen
causal.
Tratamiento
El tratamiento de la PA se puede dividir en 2 componentes: 1)
el manejo de la pancreatitis propiamente tal y 2) el tratamiento
etiolgico (principalmente para la pancreatitis litisica). El
mane-jo de la pancreatitis es esencialmente mdico, a menos
que se presente alguna complicacin. Ante la sospecha de
PA, lo primero es siempre hospitalizar al paciente para un
correcto monitoreo de su condicin. En las formas leves de
la enfermedad, el tratamiento es principalmente de soporte,
consistiendo en aporte de fluidos, cese de la alimentacin
va oral, manejo del dolor, oxigenoterapia y antiemticos.
En casos moderados y severos, se deber hospitalizar en
una unidad de paciente crtico, as como tambin a aquellos
pacientes con comorbilidades graves13.
Nutricin
Pacientes con PA leve, generalmente no necesitan ningn tipo
de soporte nutricional y pueden mantenerse nicamente con
hidratacin endovenosa, ya que en general pueden retomar
la va oral de alimentacin durante la primera semana. Las
condiciones de realimentacin en estos pacientes son la
ausencia de leo, nuseas, vmitos, dolor y la mejora de los
parmetros inflamatorios. Lo anterior ocurre generalmente a
las 24-48 horas de iniciado el cuadro, tras lo cual se realimenta
evitando comidas ricas en grasas o protenas, para evitar la
estimulacin del pncreas14.
13 Frossard JL, Steer M, Pastor C. Acute pancreatitis. Lancet
2008; 371: 14352.
14 Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines.
IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute
pancreatitis. Pancreatology. 2013 Jul-Aug;13(4 Suppl 2):e1-15. doi:
10.1016/j.pan.2013.07.063.
329
En los casos moderados y severos, la realimentacin va
oral no logra ser tolerada durante la primera semana, por lo
que normalmente se requiere el uso de nutricin enteral o
incluso parenteral. La va de nutricin an sigue siendo objeto
de debate, dado que se ha visto que la nutricin parenteral
se asocia a atrofia de la mucosa intestinal, aumento en la
translocacin bacteriana desde los intestinos y aumento en la
respuesta proinflamatoria. Si bien el uso de nutricin enteral
(nasoyeyunal) no ha demostrado reducir sustancialmente la
mortalidad, si ha probado reducir el nmero de infecciones,
intervenciones quirrgicas y das de hospitalizacin15.
Si bien al parecer no habra diferencias significativas entre la
nutricin nasogstrica y nasoyeyunal, an se necesitan ms
estudios que evidencien la seguridad de la primera, por lo
que la recomendacin general es utilizar una sonda que se
ubique posterior al ngulo de Treitz16.
Necrosis
Ante la aparicin de necrosis, no se recomienda la ciruga, ya
que de ser una necrosis estril, el desbridamiento o drenaje
aumenta el riesgo de infeccin de los tejidos. En estos casos
en que hay ausencia de infeccin, la mortalidad es baja y,
por tanto, el enfoque debe ser conservador, pudiendo eso
s, llegar a ser necesaria una intervencin quirrgica para el
manejo de complicaciones tardas.
Profilaxis antibitica
El uso de profilaxis antibitica en contexto necrosis pancretica
ha sido tema de gran debate. En la revisin Cochrane
2014 Antibiotic therapy for prophylaxis against infection
of pancreatic necrosis in acute pancreatitis de Villatorio E.
se establece que no existe una diferencia estadsticamente
significativa en el uso de profilaxis al comparar mortalidad,
infeccin de necrosis ni necesidad de ciruga. Si existe una
menor tasa de infecciones extrapancreticas en paciente con
uso de profilaxis. En centros donde se utiliza profilaxis, esta
se indica cuando la necrosis compromete >30% del pncreas.
Antibiticos con buena concentracin plasmtica:
Imipenem/Meropenem.
Cefalosporinas.
Metronidazol.
Clindamicina.
Fluoroquinolonas.
15 Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition
versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ
2004;328: 140712.
16 Singh N, Sharma B, Sharma M, Sachdev V, Bhardwaj P,
Mani K, Joshi YK, Saraya A. Evaluation of early enteral feeding
through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute
pancreatitis: a noninfe-riority randomized controlled trial. Pancreas.
2012 Jan;41(1):153-9.
330
Necrosis infectada
Ante necrosis infectada se debe iniciar terapia ATB va
EV. Se recomienda el uso de carbapenmicos (imipenem
o meropenem endovenoso por 14 das) por su cobertura
y penetracin al tejido pancretico. Otras alternativas
son quinolonas, metronidazol, cefalosporinas de tercera
generacin y piperaciclina.
Para el tratamiento definitivo se cuenta con diversas opciones,
desde el enfoque tradicional mediante necrosectoma abierta,
hasta tcnicas mnimamente invasivas como el drenaje
percutneo.
La necrosectoma clsica es altamente invasiva y se hace
mediante una incisin subcostal bilateral 2 a travs de
la cual se realiza el desbridamiento del tejido necrtico.
Una necrosectoma abierta se asocia a altas tasas de
complicaciones y una mortalidad de alrededor de un 30%,
adems de tener el riesgo de insuficiencia pancretica a
largo plazo17.
Un enfoque mnimamente invasivo (drenaje percutneo,
drenaje endoscpico transgstrico y necrosectoma
retroperitoneal mnimamente invasiva), ha demostrado
reducir la tasa de complicaciones y mortalidad, as como
tambin las complicaciones a largo plazo como la insuficiencia
pancretica.
Este enfoque mnimamente invasivo tiene como finalidad
controlar el foco infeccioso, ms que la completa remocin del
tejido necrtico, por lo que la primera conducta consiste en el
drenaje percutneo o endoscpico de la coleccin necrtica
infectada para mitigar la sepsis y as posponer o incluso
obviar la necrosectoma. Si tras el drenaje no se logra mejora
en el estado del paciente, se procede a la necrosectoma
retroperitoneal mnimamente invasiva. Mediante esta
estrategia se logra reducir el trauma quirrgico que significa
una laparotoma, disminuyendo el dao tisular, la respuesta
sistmica proinflamatoria y las posteriores complicaciones,
llevando a una mejor evolucin del paciente18.
17 Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ, et al:
Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis. Arch Surg
142:11941201, 2007.
18 Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A
step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis
(PANTER trial). N Engl J Med 2010;362:1491502.
ERCP en pancreatitis aguda litisica

El uso de ERCP ms papilotoma como mtodo de

descompresin de la va biliar en contexto de pancreatitis
aguda litisica ha demostrado beneficios estadsticamente
significativos solo en la disminucin de la morbilidad en
cuadros de pancreatitis agudas graves de <72 horas de
evolucin.

No se ha demostrado beneficios sobre la mortalidad ni en

pancreatitis aguda leve-moderada19.

19 Ayub K, Slavin J, Imada R. Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography in Gallstone-Associated acute
Pancreatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 11,
2014.

331
 Bibliografa

1. Frossard JL, Steer M, Pastor C. Acute pancreatitis. Lancet 2008; 371: 14352.

2. Hall J. Tratado de fisiologa mdica Guyton y Hall. 12.a edicin. Elsevier, 2012.

3. Courtney T, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston: tratado de ciruga.19.a ed. Elservi-er; 2013.

4. Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr M, Tsiotos G, Swaroop S. Classification of acute pancreatitis2012:
revision of the Atlanta classification and defini-tions by international consensus. Gut 2013; 62:102111.

5. Tenner S, Baillie J, DeWitt J and Swaroop S. American College of Gastroenterology Guide-line: Management of Acute Pancreatitis.
Am J Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013.

6. J. L. del Cura, S. Pedraza, A. Gayete. Radiologa esencial, 1.a edicin (2010).

332
6.8 Tumor Periampular
Quinteros JP, Arteaga MJ, Gonzlez J.

Definicin
Los tumores periampulares son tumores que estn en relacin
con la ampolla de Vater. Estos pueden ser de: cabeza del
pncreas, va biliar distal, duodeno y ampolla de Vater.
Tambin existen otros tumores menos comunes: como
tumores neuroendocrinos, cistoadenocarcinoma pancretico,
carcinomas escamoso y acinar, tumores gastrointestinales
estromales (GITS) sarcomas, linfomas y metstasis. Aun
cuando su origen es diverso, estos se agrupan debido a su
relacin y cercana anatmica, clnica comn y tratamiento
quirrgico, que es la pancreatoduodenectoma cuando esta
es posible. Su diagnstico precoz es difcil debido a la escasa
sintomatologa que presentan hasta etapas avanzadas de la
enfermedad.

333
 Epidemiologa

Los tumores periampulares son de baja frecuencia en nuestro

pas con una tasa de mortalidad entre 4-6/100.000 durante
los ltimos 10 aos1. En Estados Unidos, este tipo de cncer
ha ido en aumento y en la actualidad tiene una incidencia de
aproximadamente 60.000 casos nuevos cada ao. Representa
el 2% de las neoplasias.
Es discretamente ms frecuente en hombres que en mujeres.

En general, se presenta entre la sexta y sptima etapa de

la vida2.

Su localizacin ms frecuente es en la cabeza del pncreas

(85%), lo que explica el mal pronstico de esta neoplasia en
la mayora de los casos.

Tumor periampular

1 Norero E., Viuela E., Bez S., Martnez C., Reyes J., Kusanovic
R., et al. Resultados actuales de la pancreatoduodenectoma para
el tratamiento de los tumores periampulares y anlisis de factores
pronsticos de sobrevida. Revista mdica de Chile. 2011;139
(8):101524.
2 Deichler F., Fuentes M.,Crcamo C., et al.Tumores
periampulares:Hallazgos y resultados en 21 casos consecutivos
resecados. Cuad.cir(Valdivia). 2006;20(1):21-7.

334
 Clasificacin
Adenocarcinoma ductal de pncreas
Causa ms frecuente de tumor periampular.
4.a causa de muerte en EE.UU. y 8.a en el mundo por
cncer.
9.a causa de muerte a nivel nacional.
Ms frecuente en hombres que mujeres (3:1)
Sobrevida a 5 aos de menos del 5%.
Factores de riesgo: tabaco, obesidad, pancreatitis crnica,
DM , raza negra, sndromes genticos asociados a
neoplasias.
Adenocarcinoma ductal biliar distal (Colangiocarcinoma)
Segunda causa ms frecuente de tumor periampular.
Incidencia: 1-2/100.000 en EE.UU.
Peak de incidencia en la 7.a dcada.
Factores de riesgo: colangitis esclerosante, quistes
coledocianos, litiasis intraheptica y fasciolasis
heptica.
Sobrevida a 5 aos 20-40% con tratamiento quirrgico.
Adenocarcinoma de la ampolla de Vater
Tercera causa ms comn de tumor periampular.
Incidencia: menos de 1/100.000 en EE.UU., con un
peak en la 7.a dcada.
Se descubren cuando an son pequeas debido a que
causan ictericia precoz.
Tiene menos agresividad biolgica que el
adenocarcinoma de pncreas y el colangiocarcinoma.
Sobrevida a 5 aos 35-55% con tratamiento quirrgico.
Adenocarcinoma duodenal
Representa solo el 5% de los tumores periampulares.
Igual prevalencia en hombres y mujeres.
Peak incidencia en la 7.a dcada.
Tienen crecimiento intraluminal, lo que significa que
pueden tener gran tamao al momento del diagnstico.
Tienen el comportamiento biolgico ms favorable
de los tumores periampulares, con una sobrevida a 5
aos de 40-60% con tratamiento quirrgico.
335
Clnica
La sospecha precoz es necesaria para realizar un
diagnstico oportuno, porque los pacientes presentan escasa
sintomatologa hasta etapas avanzadas de la enfermedad.
Debera sospecharse en: pacientes con diabetes de inicio
atpico, o que se hagan insulinorrequirientes, o que requieran
mayor dosis de insulina, en pacientes de difcil manejo
metablico; tambin en pacientes con pancreatitis de causa
no precisada, en todos ellos se sugiere estudio con TAC o
RMN.
Sntomas:
Ictericia: es el sntoma cardinal de esta patologa, con
un patrn obstructivo, silente y progresivo.
- Prurito: secundario al depsito de sales biliares en la piel.
- Coluria.
- Acolia.
- Escleras ictricas.
Sndrome consuntivo:
o Anorexia.
o Baja de peso.
Dolor: aunque no es comn, varios pacientes refieren
algn tipo de molestia. Es epigstrico, constante y
generalmente se irradia al dorso. Puede haber dolor
lumbar severo en caso de infiltracin al plexo celaco,
lo que constituye un sntoma ominoso (mal pronstico).
Insuficiencia pancretica:
o Disconfort abdominal, dispepsia y esteatorrea.
o Diabetes de comienzo reciente.
Hemorragia digestiva en pacientes con adenocarcinoma
ampular o duodenal ulcerados.
Signos
Signos de metstasis:
-Ganglio de Virchow: supraclavicular izquierdo.
-Ndulo de la hermana Mara Jos: periumbilical
(carcinomatosis).
-Ganglios plvicos palpables.
 Manifestaciones de obstruccin biliar distal:
-Hepatomegalia.
-Signo de Courvoisier terrier: ictericia con vescula (masa)
palpable e indolora.
Ascitis: signo de diseminacin peritoneal (ascitis
carcinomatosa).
Laboratorio
Hemograma
Anemia.
Pruebas hepticas alteradas: patrn obstructivo.
Hiperbilirrubinemia de predominio directo.
Elevacin de fosfatasas alcalinas sobre transaminasas.
Elevacin de GGT.
Tiempo de protrombina prolongado.
Perfil bioqumico:
Hipoalbuminemia: es importante tener en cuenta el estado
nutricional del paciente previo a intervencin quirrgica
(aumento de la morbimortalidad).
Marcadores tumorales:
CA19-9: est elevado frecuentemente, pero tiene
sensibilidad (79%) y especificidad (82%) limitada, sin
embargo, sigue siendo el marcador ms confiable para
evaluacin pre, posoperatoria y para el seguimiento, pues
su elevacin puede significar recidiva tumoral:
CEA.
feto protena.
Imgenes
Son fundamentales en el estudio de los tumores periampulares
para conocer la extensin de la enfermedad, etapificacin
(uTNM) y objetivar la posibilidad de reseccin del tumor
(resecabilidad) .
Ecotomografa abdominal (US): es la primera aproximacin a
un paciente con sospecha de cncer periampular, dado que
el sntoma cardinal es la ictericia. Esta tcnica imagenolgica
permite descartar otras patologas que causan ictericia tal
como la colelitiasis, sospechar coledocolitiasis por dilatacin
de la va biliar.
Tomografa computada (TC): tiene una sensibilidad del 91% y
especificidad de 85%, por lo que es una excelente herramienta
tanto para el diagnstico como para la etapificacin de tumores
periampulares. Permite conocer la relacin del tumor con
la arteria mesentrica superior (AMS), la confluencia de la
vena mesentrica superior (VMS) con la vena porta, (eje
esplenoportal) y tronco celaco, as como mostrar metstasis
extrapancreticas. Se prefiere el uso del protocolo pancretico
para la realizacin del examen. La TC permite clasificar a los
pacientes en categoras para llevar a cabo el tratamiento:
resecable, borderline, localmente avanzado y metastsico.
RNM: tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad del
78%, por lo que su uso no es mejor que la TC. Se recomienda
para pacientes con sensibilidad al contraste endovenoso o
con problemas renales y tambin cuando en la TC hay dudas
diagnsticas.
Endosnografa: es un mtodo operador dependiente, por
lo que su sensibilidad puede variar entre 69-94%. Se ha
reportado que tienen superioridad para lesiones de menos
de 2 cm, por lo que es til cuando hay sospecha de tumor
periampular, pero no se observa lesin con otros mtodos
imagenolgicos o hay duda. Tambin se ha observado que
tiene superioridad sobre la TC para detectar invasin venosa,
pero no as arterial. Otra de sus ventajas es que permite tomar
biopsia con aguja fina, lo que podra ser til en pacientes con
tumores no resecables al momento de planear quimioterapia.
Es el mejor mtodo para evaluar el T (tamao e infiltracin
del tumor) y el N local, la desventaja es que en nuestro medio
es caro y se realiza en pocos lugares.
Tomografa con emisin de positrones (PET): tcnica de
imagenologa funcional (PET) y anatmica (CT) que se basa
en la acelerada captacin de glucosa por parte de las clulas
neoplsicas. Se utiliza un radioistopo (18-flourodeoxiglucosa),
que se acumula en las clulas tumorales. Permite evaluar
el tumor y metstasis a distancia. Su uso es limitado an
debido a que pueden producirse posibles confusiones con
procesos inflamatorios e infecciosos, adems es costoso, por
lo que se recomienda su uso cuando hay duda diagnstica
en imgenes habituales.
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER):
antiguamente era comn su uso para el diagnstico de los
tumores periampulares, pero con el avance de las tcnicas
imagenolgicas su uso actualmente no tiene respaldo. El uso
de CPER queda reservado para procedimientos donde tiene
utilidad teraputica: colangitis, instalacin de endoprtesis,
hiperbilis sobre 25 y/o alteracin severa de la funcin heptica.
336
 Tratamiento
El nico tratamiento que ofrece potencial curativo para
los tumores periampulares es la pancratoduodenectoma
(operacin de Whipple). Tiene una mortalidad del 2% en centro
con alto flujo de pacientes, la cual aumenta en centros de poca
experiencia. Tambin es necesario tener en consideracin
su alta morbilidad, entre 30-50%. Por esto es necesario
evaluar y etapificar correctamente a los pacientes, dado que
la pancreatoduodenectoma solo se debera llevar a cabo
en pacientes donde se tiene altas expectativas de remover
por completo el tumor. Es necesario considerar que del total
de pacientes diagnosticados con cncer de pncreas, solo
el 20-30% es candidato a tratamiento quirrgico con una
sobrevida global de 20% a 5 aos.
Criterios de irresecabilidad:

Compromiso de ms de 180 de tronco celaco, arteria

heptica comn o arteria mesentrica superior.
Aumento de tamao de linfonodos fuera de los mrgenes
de reseccin.
Ascitis.
Metstasis a distancia (recomedable con biopsia).

Criterios de tumor Borderline:

Compromiso de menos de 180 de tronco celaco, arteria

heptica comn o arteria mesentrica superior.
Segmento venoso corto comprometido.
Lesiones hepticas de menos de 1mm.
Pacientes con comorbilidades.

Tcnica quirrgica: consiste en una reseccin en bloque de

la cabeza del pncreas, parte distal del coldoco, duodeno,
yeyuno y antro gstrico. La reseccin del antro gstrico no
siempre es realizada, depende del grado de compromiso
del tumor y la preferencia del cirujano. La reconstruccin
incluye anastomosis pancreatogstrica o pancreatoyeyunal,
anastomosis coldocoyeyunal (biliodigestiva) y anastomosis
gatroyeyunal o duodenoyeyunal.

337
Hallazgos operatorios:

HALLAZGOS QUE CONTRADICEN RESECCIN

Metstasis hepticas (cualquier tamao) se sugiere biopsia.

Compromiso de linfonodo celaco.

Implantes peritoneales.

Compromiso de linfonodo heptico hiliar.

HALLAZGOS QUE NO CONTRAINDICAN RESECCIN

Invasin a duodeno o estmago distal.

Compromiso de linfonodos peripancreaticos.

Compromiso de linfonodos alrededor de la vena heptica resecables.

Resultados: en los pacientes con tumor pancretico, la
sobrevida con tratamiento quirrgico es del 17% a 5 aos
y de 9% a 10 aos. En los otros tumores, la sobrevida es
mayor siendo el adenocarcinoma el tumor con la mejor
sobrevida a 5 aos. Aun as, se sabe que el 80% de los
tumores recurre posciruga, por lo que se debe plantear el
tratamiento adyuvante.
Terapia adyuvante: tomando en cuenta los estudios realizados,
se ha demostrado los beneficios del uso de terapia adyuvante
para mejorar la sobrevida del cncer pancretico. Todava
existe controversia sobre el rgimen ms adecuado de quimio
o quimiorradioterapia. El rgimen comn de quimioterapia
es gemcitabina con erlotinib. Al agregar radioterapia se usa
capecitabina o 5-Fluoracino en infusin.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son:
Retencin gstrica (15-40%): se define como la incapacidad
de volver a rgimen normal al final de la primera semana
posoperatoria. Se clasifica segn la tolerancia a slidos
durante los das 7, 14 o 21 posoperatorio o el uso de sonda
nasogstrica posoperatoria. Es necesario diferenciar
la retencin gstrica de otras causas de obstruccin
mecnica.
Fstula pancretica (10-20%): se define como presencia
de amilasa en cantidades 3 veces superior a la srica en
los drenajes posoperatorios el tercer da posoperatorio.
Absceso intraabdominal (8-10%).
Hemorragia posoperatoria (1-8%): esta se clasifica segn
inicio (antes o despus de 24 horas posoperatorio),
ubicacin (intra o extraluminal), y severidad (alta o baja).

Otras complicaciones: infeccin de la herida, hemoperitoneo,

neumona, sepsis CVC, evisceracin, pancreatitis
posoperatoria, fstula biliar, absceso heptico, fstula quilosa.

338
 Bibliografa

1. Norero E., Viuela E., Bez S., Martnez C., Reyes J., Kusanovic R., et al. Resultados actuales de la pancreatoduodenectoma
para el tratamiento de los tumores periampulares y anlisis de factores pronsticos de sobrevida. Revista Mdica de Chile.
2011;139 (8):101524.

2. Deichler F., Fuentes M., Crcamo C., et al. Tumores periampulares: hallazgos y resultados en 21 casos consecutivos resecados.
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Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

339
340
Coloproctologa

341
342
7.1 Anatoma Intestino Grueso
Ramrez J, Valds F.

El intestino grueso est compuesto por el apndice, ciego,

colon, recto y conducto anal. Es sitio de intercambio de lquidos,
electrolitos y cidos grasos de cadena corta, determinando
as la solidez de las deposiciones y sirviendo como lugar de
almacenamiento de estas.

Segmentos del Colon

343
 Apndice

El apndice es un divertculo que nace de la cara posterolareal
del ciego, mide aproximadamente 6-10 cm y tiene un
componente linfoide por lo que actualmente se reconoce como
un rgano inmunolgico secretor de IgA (principalmente). La
hiperplasia de este ltimo es uno de los factores que puede
obstruir el lumen del apndice y provocar una apendicitis
aguda.
Su irrigacin proviene de la arteria apendicular, rama de la
arteria ileoclica, que discurre a travs del mesoapndice.
El drenaje venoso se realiza por la vena ileoclica, tributaria
de la vena mesentrica inferior. El mesoapendicular, por su
parte, nace del meso del leon terminal.
arteria clica izquierda y el colon sigmoides por la arteria
sigmoidea, que son ramas de la arteria mesentrica inferior.
Entre estas arterias existen anastomosis, con lo que se forma
la arteria marginal que discurre paralela al colon.
El drenaje venoso, por su parte, se realiza por las venas
ileoclicas y la vena clica derecha, ramas de la vena
mesentrica inferior, para el colon ascendente. La vena
intermedia drena el colon transverso y drena tambin a la
vena mesentrica inferior. Por ltimo, el drenaje venoso del
colon descendente y sigmoides se realiza mediante la vena
mesentrica inferior.

Ciego
El ciego es la porcin de intestino grueso que se relaciona
con el leon distal. Este ltimo se abre al ciego por su cara
medial posterior, formando una invaginacin con forma de
papila, llamada vlvula ileocecal, cuya funcin es limitar el
contenido intestinal que ingresa al colon y evitar el reflujo.
En su cara posterolateral del extremo distal nace el apndice
vermiforme. Por lo general, el ciego puede movilizarse, pero
no posee meso propio. Su irrigacin proviene de la arteria
ileoclica, rama terminal de la arteria mesentrica superior.

Colon
El colon se divide en colon ascendente, colon transverso,
colon descendente y sigmoides, con una longitud aproximada
de 1 metro.

El colon ascendente y descendente se encuentran

retroperitoneales, mientras que el transverso y el sigmoides
son rganos peritoneales, adheridos a la pared posterior
por su meso. Existen dos flexuras: la flexura heptica, que
separa colon ascendente de transverso y flexura esplnica,
que separa colon transverso y descendente.

El colon posee tenias, que corresponden a fibras

musculares longitudinales engrosadas de 6 mm de ancho
aproximadamente. Cada tenia posee un nombre respecto
a sus relaciones, as la tenia mesoclica corresponde a la
que se relaciona con el mesocolon, tenia omental la que lo
hace con el omento mayor y la tenia libre, aquella que es
fcilmente reconocible, puesto que no se relaciona con otras
estructuras. Las tenias comienzan en la base del apndice,
donde la capa muscular longitudinal se separa para formarlas,
hasta la unin rectosigmoidea donde las tenias se vuelven a
fusionar y conforman la capa muscular longitudinal.

La irrigacin del colon proviene de la arteria clica derecha,

que irriga el colon ascendente y la arteria clica media, el
colon transverso, ambas son ramas de la arteria mesentrica
superior. Mientras que el colon descendente se irriga por la

344
Irrigacin arterial colon

345
Drenaje venoso del colon

Histologa Colon

346
 Recto

Existen controversias sobre el inicio del recto, siendo
considerado el punto de proyeccin del promontorio sacro y
la convergencia de las tenias como este y su lmite distal la
lnea dentada. La longitud del recto vara entre 12-15 cm, no
tiene tenias ni apndices epiploicos.
La cara posterior del recto es considerada casi en su totalidad
como extraperitoneal, mientras que por anterior, el 1/3 proximal
del recto es peritoneal hasta que el peritoneo se refleja dejando
as a los 2/3 distales como rgano infraperitoneal.
El recto sigue la curvatura del sacro y, al momento de atravesar
el diafragma pelviano, cambia su ngulo postero-inferiormente
para formar el ngulo anorrectal, que es parte fundamental del
mecanismo esfinteriano. El recto posee 3 pliegues transversos,
uno superior y uno inferior al lado derecho y otro intermedio
al lado izquierdo.
La irrigacin del recto es por medio de la arteria rectal superior,
rama terminal de la arteria mesentrica inferior, las arterias
rectales medias que son ramas de las arterias iliacas internas
y de las arterias rectales inferiores, ramas de las arterias
pudendas internas. El drenaje venoso es por las venas rectales
superiores que drenan al sistema porta y las venas rectales
medias e inferiores que drenan a la circulacin sistmica.

Anatoma recto

347
 Conducto Anal
El conducto anal comienza a continuacin del recto y su
lmite es la lnea dentada, donde ocurre un cambio de epitelio
columnar a escamoso, aproximadamente 2-3 cm del vrtice
anal. El epitelio escamoso tiene inervacin sensitiva somtica,
mientras que el columnar mucoso tiene inervacin sensitiva
visceral.
encuentra con una contraccin tnica sin control voluntario.
El esfnter anal externo est compuesto por fibras musculares
estriadas que se encuentran contradas con un tono basal y
adems pueden contraerse voluntariamente. Su inervacin
proviene de la rama rectal inferior del nervio pudendo y de
la rama perineal del 4.o nervio sacro.

Es en esta porcin donde se encuentran el esfnter anal

externo e interno del ano y los msculos del piso plvico,
cuya coordinacin permite el control de la defecacin. En
la porcin distal del ano, las fibras musculares circulares se
engrosan y forman el esfnter anal interno, terminando justo
ceflico al esfnter anal externo. El esfnter anal interno se

Irrigacin y drenaje venoso del recto

348
 Bibliografa

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3. Moore K, Dailey A, Agur A. Moore Anatoma con Orientacin clnica. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

349
350
7.2 Apendicitis Aguda
Werner K, Muoz F.

Definicin

La apendicitis aguda es una inflamacin del apndice cecal

secundaria a la obstruccin de su lumen. Este proceso
inflamatorio puede culminar en graves complicaciones como
perforacin, absceso, peritonitis y sepsis.

Apendicitis aguda Gangrena apendicular

Anatoma
El apndice cecal o vermiforme es una prolongacin del
ciego, en forma de divertculo, que contiene principalmente
contenido linftico. Se encuentra normalmente ubicado en la
convergencia de las 3 tenias del colon, a 2 cm de la vlvula
ileocecal. Mide entre 6 y 10 cm de largo y de 3 a 5 mm de
dimetro. Est compuesto por mucosa, submucosa, una capa
muscular y una serosa, constituyendo un divertculo verdadero.
Anatmicamente tiene una capa muscular circular y otra
longitudinal al igual que el ciego, con abundantes folculos
linfoides que se agrupan en la submucosa. Estos son alrededor
de 200, los que disminuyen con la edad, encontrndose un
mximo entre los 12 y 20 aos y ausentes a los 60 aos.
Posee un mesoapndice independiente que se ubica
posterior al ileon terminal. El mesoandice contiene la
arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica y las venas
apendiculares que drenan a las venas ileoclica y mesentrica
superior respectivamente, adems contiene vasos linfticos
y linfonodos.
Se describe que su base se encuentra en la unin de las
tenias en el ciego, en un punto anatmico llamado punto de
Mc Burney, que consiste en la unin del 1/3 lateral con los 2/3
mediales de la lnea que une la espina ilaca anterosuperior
con el ombligo. Por el contrario, su extremo distal tiene
mltiples posiciones.

351
 Posiciones del apndice
Localizaciones del apndice: (imagen N. 1 con posiciones
del apndice)
Retrocecal (65.3%): descansa posterior al ciego y puede
ser parcial o totalmente extra-peritoneal.
Plvico (31%): el extremo distal del apndice descansa
hacia o en la pelvis.
Subcecal (2.3%): descansa inferior al ciego.
Preilieal (1%): por anterior al ciego, sobre el ileon terminal.
Paraclico (0.4%): se ubica en el espacio paraclico
derecho, lateral al ciego.
Postileal (0.4%): se ubica posterior al ileon terminal.
352
Epidemiologa
La apendicitis aguda es una enfermedad que se presenta
habitualmente en la segunda y tercera dcada de vida. Es
poco frecuente antes de los 5 y despus de los 50 aos de
edad, a los 70 aos el riesgo de apendicitis es < 1%. Su
incidencia general es de 10 por cada 10.000 pacientes, la
cual se ha mantenido estable en los ltimos aos.
Es ms frecuente en mujeres con una relacin de 1.3:1,
diferencia que aumenta en el perodo de pubertad.
Existe una mayor incidencia de apendicitis en pases
industrializados debido al bajo consumo de fibra y exceso
de azcares refinados de las dietas occidentales.
 Fisiopatologa
La apendicitis aguda ocurre por la obstruccin proximal del
lumen apendicular. Los fecalitos son su principal causa,
presentes en hasta un 50% de las apendicitis agudas y
cercano al 90% de las apendicitis gangrenosas, otra causa
frecuente de apendicitis es la hiperplasia linfoide, siendo esta
ms frecuente en nios. Otras causas menos frecuentes
pueden ser tumores, impactacin de bario por estudios
contrastados, parsitos, cuerpos extraos, etc.
Una vez obstruida la luz del lumen, se produce una
acumulacin de secreciones normales del apndice y un
sobrecrecimiento bacteriano con aumento de la presin
intraluminal. Esta presin provoca distensin del apndice,
la que estimula las fibras viscerales aferentes provocando
un dolor inespecfico difuso a nivel periumbilical que puede
asociarse a nuseas y vmitos (dolor visceral). Cuando la
presin intraluminal excede la presin venosa, ocurre una
trombosis de las venas apendiculares, obstruyendo el retorno
venoso y produciendo congestin y aumento del volumen
apendicular, con la congestin vascular la mucosa se vuelve
hipxica y ulcerada, favoreciendo la invasin bacteriana.
El proceso inflamatorio al progresar invade la serosa y el
peritoneo parietal, provocando el dolor especfico en la fosa
ilaca derecha (dolor parietal).
A medida que el proceso inflamatorio progresa, disminuye
el flujo arterial culminando en infarto, necrosis y perforacin
del apndice.
Los microorganismos involucrados en la apendicitis aguda
son: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Streptococcus
viridans, Enterococcus sp, Pesudomonas sp. entre otros.
Clnica
Como en todas las patologas, la historia, cronologa de los
sntomas y la evaluacin del paciente son los datos ms
importantes para el diagnstico de esta enfermedad.
Sntomas
Dolor abdominal: es el sntoma cardinal de la apendicitis.
Comienza como un dolor tipo visceral y de una intensidad
moderada, de localizacin referida como epigstrica o
periumbilical, que migra a fosa ilaca derecha al cabo de 4 a
12 horas del inicio del cuadro. Esta cronologa se encuentra
aproximadamente en el 60% de los pacientes.
Existen condiciones especiales en que el dolor se manifiesta en
otras localizaciones, como es el caso del apndice retrocecal,
el cual dar molestias en el dorso o flanco derecho. Si el
apndice se encuentra en posicin pelviana, el dolor ser
hipogstrico y puede acompaarse de molestias urinarias o
defecatorias. En las mujeres embarazadas, dependiendo de
353
las semanas de gestacin, el dolor se manifiesta en flanco
e hipocondrio derecho por el desplazamiento del apndice
hacia superior por el tero grvido.
Anorexia: presente en casi la totalidad de las apendicitis
agudas y comienza posterior al inicio del dolor abdominal.
Vmitos y nauseas: presentes en el 50-60% de los casos,
pero son poco frecuentes y de escasa cuanta. Al igual que
la anorexia se manifiestan despus del inicio del dolor.
Constipacin y diarrea: ambos sntomas pueden estar
presentes en una apendicitis aguda.
Signos
Fiebre moderada: entre un grado y un grado y medio por
sobre su basal.
Taquicardia: en relacin con la hipertermia.
Dolor a la palpacin: segn la localizacin del apndice,
generalmente presente al palpar el punto de Mc Burney.
Se puede encontrar al examen fsico signos indirectos de
apendicitis como dolor en FID durante maniobras de valsalva,
defensa muscular y rigidez abdominal.
Signo de Blumberg: dolor a la descompresin en fosa ilaca
derecha. Indica irritacin peritoneal.
Signo de Rovsing: aparicin de dolor en el punto de Mc Burney
mientras se palpa o se percute la fosa ilaca izquierda. Indica
irritacin peritoneal.
Signo de Dunphy: dolor en la FID al hacer toser al paciente.
Indica irritacin peritoneal.
Signo del Psoas: elevacin de la extremidad inferior derecha
contra resistencia. Es positivo cuando aparece o aumenta el
dolor en FID e indica que el apndice se encuentra retrocecal.
Signo del obturador: dolor en el hipogastrio al rotar internamente
el muslo derecho. Indica apndice en posicin plvica.
Cuando el apndice se encuentra retrocecal, los signos son
ms leves, lo que puede dificultar el diagnstico temprano.
Existe una relacin directa entre la intensidad de los sntomas
y signos con el tiempo de evolucin del cuadro.
 Laboratorio
Vascularizacin acentuada en la pared apendicular al
doppler color.
La mayora de los pacientes tiene una leucocitosis moderada
con desviacin izquierda, con recuentos entre 10.000 y 18.000
Cambios inflamatorios en la grasa periapendicular.
clulas por mm3, este hallazgo apoya el diagnstico, pero no
lo descarta si est ausente.
TAC: el TAC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso
tiene una sensibilidad alta que flucta entre 87 al 100% y una
Otro examen que ha demostrado utilidad es la elevacin de
especificidad de 95 a 99%. La desventaja es la utilizacin
la protena C reactiva (PCR), la cual se altera precozmente
de altas dosis de radiacin para ser realizado por lo que
(menos de 12 horas) en rangos moderados. Si se obtiene
debera evitarse en pacientes en edad frtil y en mujeres
una PCR en rangos altos, se debe sospechar una apendicitis
embarazadas. Los hallazgos sugerentes de apendicitis son:
complicada con absceso, gangrena o peritonitis.
Apndice alargado de > de 6 mm de dimetro (S93%;
Siempre se debe solicitar subunidad beta en mujeres en edad
E92%).
frtil con dolor abdominal para descartar embarazo y orina
completa ante sospecha de infeccin urinaria o clico renal.
Pared apendicular engrosada.

Cambios inflamatorios en la grasa periapendicular.

Imgenes
Hipercaptacin de contraste en la pared a pendicular.
El diagnstico de apendicitis aguda es clnico, sin embargo,
muchas veces es recomendable apoyarse con imgenes
Presencia de gas extraluminal.
para definir la conducta por seguir, pero si se tiene la
certeza diagnstica, no se debe retrasar la apendicectoma
con exmenes complementarios. De preferencia se deben Presencia de uno o ms apendicolitos.
estudiar con imgenes a pacientes de difcil evaluacin, como
mujeres en edad frtil y grupos etarios extremos, adems se
recomienda estudiar previamente con imgenes a aquellos
pacientes cuyo cuadro tiene 5 o ms das de evolucin, esto
es por la eventual presencia de complicaciones, tales como
abscesos apendiculares, peritonitis o plastrn apendicular.

Existen varias imgenes que permiten evaluar el apndice

cecal, sin embargo, las dos ms tiles son la ecotomografa
abdominal y la tomografa axial computarizada (TAC).

Ecotomografa abdominal: en este examen el apndice se

describe como una estructura con un lumen anecognico
rodeado de una pared hiperecognica adyacente el ciego.
Tiene una sensibilidad del 76 96% y una especificidad de
47 -94%; este rango se explica por las diferentes tcnicas
de compresin e interpretacin de las imgenes, siendo este
examen operador dependiente. El beneficio de este examen es
que no utiliza radiacin para ser realizado por lo que podra ser
de eleccin en pacientes jvenes, principalmente en mujeres
en edad frtil. Los criterios diagnsticos de apendicitis por
ecotomografa son:

Dimetro transverso del apndice de 6 a 7 mm (S100%;

E64%).

Apndice no compresible.

Estructura con lumen anecognico con pared gruesa

hipercognica.

Presencia de un apendicolito en extremo proximal y/o

ausencia de gas en el lumen del apndice.

354

Imagen 1
TAC abdomen y pelvis con contraste. Corte coronal. Se evidencia
apndice cecal aumentado de tamao compatible con apendicitis
aguda.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin de la apendicitis aguda es la
apendicectoma, con aseo quirrgico y drenaje de colecciones
que puedan presentarse, la cual se puede realizar por tcnica
abierta o laparoscpica.
El manejo preoperatorio incluye hidratacin y antibioterapia
que cubran a los microorganismos ms frecuentes ya
sealados con anterioridad. El esquema inicial generalmente
es una Cefalosporina de tercera generacin asociado a un
antianaerobio (ejemplo: Ceftriaxona 2 gramos e.v. cada 24
horas asociado a Metronidazol 500 mg e.v. cada 8 horas).
La duracin de la antibioterapia depender de los hallazgos
intraoperatorios, esta se puede extender desde una dosis nica
a un tratamiento por 7 - 10 das en caso de complicaciones,
tales como abscesos, perforacin apendicular o peritonitis
localizada o difusa.
Vas de Abordaje
Apendicectoma abierta
Existen mltiples tipos de incisiones para abordar el apndice
cecal, la ms empleada es la incisin de Mc. Burney. Para
realizar esta incisin se traza una lnea imaginaria que une
el ombligo con la espina ilaca anterosuperior, esta lnea se
divide en 3 partes iguales y en la unin del tercio externo con
los dos internos (punto de Mc. Burney), se traza una incisin
oblicua orientada hacia el pubis. Luego, se realiza apertura por
planos y divulsin de los msculos oblicuos externo, interno y
355
transverso hasta llegar a la fascia transversal, la cual se abre
accediendo al peritoneo. La apertura del peritoneo debe ser
cuidadosa, evitando lesionar algn asa intestinal adyacente.
Una vez ingresado a la cavidad abdominal, se realiza una
exploracin visual o digital para identificar la posicin del
apndice. Mediante diseccin roma se libera el apndice de
posibles adherencias. Posteriormente, se liga y secciona el
mesoapndice, lo que permite traccionar el apndice para
ligarlo y seccionarlo a nivel de su base. Por ltimo, se realiza
aseo de la cavidad abdominal con abundante suero fisiolgico
y se cierra la incisin mediante cierre por planos.
Apendicectoma laparoscpica
La apendicectoma laparoscpica se realiza con el paciente
en decbito dorsal. Se instalan 3 trcares, uno umbilical de
5 o 10 mm y otros 2 accesorios de 5 o 10 mm cuya posicin
puede variar segn la preferencia del cirujano (ejemplo:
suprapbico, FII, FID, lnea media, etc.) Posteriormente, se
explora la cavidad abdominal identificando el apndice y
descartando cualquier otra patologa. Se diseca y coagula
el mesoapndice. Luego, se realiza ligadura y seccin de
la base apendicular. Se extrae el apndice en bolsa por el
trcar de 10 mm y se realiza aseo de la cavidad peritoneal
con suero fisiolgico. Por ltimo, se extraen los trcares bajo
visin directa.
Es importante destacar que la tcnica laparoscpica se
prefiere en pacientes obesos, pacientes con diagnstico
incierto de apendicitis y en peritonitis difusa, esto porque
permite el aseo y la exploracin de toda la cavidad abdominal.
La eleccin de la tcnica quirrgica recae en el cirujano
tratante, quien debe considerar su experiencia, los recursos
de cada centro y las ventajas y desventajas de cada
tcnica. Habitualmente, la apendicectoma laparoscpica,
comparndola con la tcnica abierta, posee mayores costos
econmicos y mayor tiempo quirrgico, adems se ha
asociado a mayor posibilidad de colecciones intraabdominales
posoperatorios, su principal beneficio es el menor dolor
posoperatorio, menor estada hospitalaria y menor tasa de
infecciones de herida operatoria, la cual es la complicacin
ms frecuente de la apendicectoma. Adems, la posibilidad
de explorar la totalidad de la cavidad abdominal permite poder
realizar diagnsticos diferenciales en caso de apendicectoma
en blanco.
Apendicectoma laparoscpica

Apendicectoma laparoscpica

356
 Complicaciones
Peritonitis: se origina por la perforacin del apndice
gangrenoso secundario al proceso inflamatorio. La peritonitis
puede ser localizada o difusa. Se maneja mediante
apendicectoma asociada a aseo quirrgico de la cavidad
abdominal. Segn los hallazgos, se determina la necesidad de
dejar un drenaje. Se debe mantener con cobertura antibitica
por un perodo variable de entre 7 a 10 das segn respuesta
clnica.
Absceso apendicular: corresponde a una coleccin
purulenta circunscrita y contenida por el epipln y las vsceras
adyacentes. Se manifiesta como una apendicitis asociada
a una masa palpable en FID. El manejo primario es el
drenaje del absceso, el que puede ser percutneo bajo TAC
o ecotomografa o abierto en caso de ser necesario. Debe
estar asociado a tratamiento antibitico por lo menos durante
21 das (ajustado segn cultivos).
Plastrn apendicular: se caracteriza por una masa sensible
en fosa ilaca derecha acompaado de fiebre y malestar
general, se presenta en cuadros de apendicitis de varios
das de evolucin, habitualmente ms de 5. Este proceso se
produce por una inflamacin del apndice que es rodeado
por epipln y asas intestinales que lo cubren e impiden que
la ruptura del apndice termine en una peritonitis. Se maneja
mediante tratamiento antibitico prolongado, mnimo 21 das.
La mayora de los autores recomienda la apendicectoma
diferida aproximadamente 3 meses posterior al cuadro,
siempre con un TAC de abdomen y pelvis de control previo
a la ciruga, esto porque < del 1% de las apendicitis agudas
pueden ser secundarias a alguna obstruccin tumoral del
apndice y tambin a que se ha evidenciado que existe la
posibilidad de volver a desarrollar nuevamente un cuadro
apendicular en pacientes que han presentado episodios
previos.
Pileflebitis: corresponde a la trombosis sptica de la vena
porta y sus ramas debido a un foco infeccioso en su rea
de drenaje que posteriormente puede evolucionar con
abscesos hepticos. La apendicitis aguda ha sido considerada
clsicamente como su etiologa ms frecuente, pero
actualmente se considera a la diverticulitis como la principal
causa. Clnicamente, se manifiesta con ictericia, fiebre alta
y calofros. El tratamiento se basa en la antibioterapia de
amplio espectro, tratamiento quirrgico del foco infeccioso
abdominal y terapia anticoagulante y tromboltica.
357
Tumores Apendiculares
Los tumores del apndice son poco frecuentes y suelen
descubrirse incidentalmente durante una apendicectoma.
Los tipos de tumores apendiculares son:
Primarios:
Benignos: mucocele y plipos
o Malignos:
Carcinoide
Adenocarcinoide o carcinoide mucoso
Cistoadenocarcinoma mucinos
Adenocarcinoma
Otros: estromales, mesenquimales, linfomas, etctera
Secundarios: Implantes peritoneales de tumores de
ovario, colon, melanoma.
Mucocele o cistoadenoma mucinoso: Ocurren como
resultado de la obstruccin del lumen apendicular con
distensin del apndice por acumulacin de material mucoide.
Pueden ocurrir cambios histolgicos que van desde epitelio
benigno a adenocarcinoma mucinoso y el riesgo de cncer
depende del tamao, es decir, a mayor tamao del mucocele,
mayor probabilidad de neoplasia maligna. El tratamiento va
depender del tamao, del compromiso de la base apendicular
y los ganglios del mesoapndice.
Mucocele < 2 cm, sin afectacin de su base: slo
requieren apendicectoma
Mucocele >2 cm, con base comprometida o ganglios
sospechosos: Hemicolectoma derecha.
Durante la ciruga se debe procurar no romper el mucocele,
ya que aumentan las probabilidades de diseminacin de
clulas epiteliales del lquido mucoide por toda la cavidad
abdominal. Este cuadro se conoce como pseudomixoma
peritoneal o carcinomatosis mucinosa. Por lo general son
neoplasias poco agresivas, debido a que generalmente no dan
metstasis ganglionares o hepticas, sin embargo, si tienen
recidiva locorregional. El tratamiento de este cuadro consiste
en la apendicectoma inicial y luego, en un segundo tiempo,
citorreduccin y quimioterapia intraperitoneal hipertrmica.
Carcinoide: Son tumores neuroendocrinos constituidos
habitualmente por clulas enterocromafines. Se presentan
en hombre entre 40-50 aos y por lo general estn
localizados al diagnstico. Su comportamiento es benigno
en la mayora de los casos. El tratamiento va depender del
tamao, del compromiso de la base apendicular e invasin
del mesoapndice.
 Carcinoides < 1 cm, localizados en el extremo del
apndice: apendicectoma
Carcinoides > 1 cm, con compromiso de la base o invasin
de mesoapndice: hemicolectoma derecha.

Existe una variante de los carcinoides, denominada

adenocarcinoide o carcinoide mucinoso, que comparte
caractersticas tanto del carcinoide como del adenocarcinoma
y presenta un comportamiento ms agresivo. Su tratamiento
consiste en una hemicolectoma derecha + ooforectoma (si
es postmenopusica) +/- quimioterapia adyuvante.
Adenocarcinoma: Estn presentes en menos del 1% de las
apendicectomas. Es ms frecuente el de tipo mucinoso. Su
tratamiento consiste en la hemicolectoma derecha siempre
que el tumor invada ms all de la mucosa.

Bibliografa

1. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartzs Principles of Surgery. 10th
Edition. United States. The McGraw-Hill Companies, Inc; 2014.

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2007.

358
7.3 Hemorragia Digestiva Baja
Villalobos B, Ziga JM, Fernndez M.

Definicin

La hemorragia digestiva baja (HDB) corresponde al sangrado

digestivo distal al ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal),
evidenciable como salida hemtica por el ano o acompaada
de deposiciones (rectorragia, hematoquecia). En este concepto
amplio se incluye el sangrado producido por patologa perianal
(hemorroides, fisura, etc.), sin embargo, este captulo se
enfoca principalmente en las causas de origen intestinal
(intestino delgado y colorrectal).

Epidemiologa
Alrededor del 20% de las hemorragias digestivas (HD)
corresponde a HDB y de ellas el 95%1 es de origen colnico.
La HDB tiene una incidencia anual reportada en EE.UU. de
20,5 a 27 por 100.000 aproximadamente, siendo levemente
mayor en hombres. En general, presenta una mortalidad menor
que las hemorragias digestivas altas (HDA), alcanzando cifras
de 2-4%2, sin diferencias por gnero.

Tambin es importante mencionar que en un 5-20% de los

casos no ser posible determinar la causa del sangrado.

Factores de Riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo, que deben ser
evaluados dentro de la anamnesis de todo paciente con
HDB, se encuentran: frmacos (AINEs, Aspirina, tratamiento
anticoagulante), historia previa de diverticulosis, historia
personal o familiar de cncer de colon, historia de irradiacin
plvica por neoplasias, coagulopatas primarias y adquiridas
(por ejemplo, en la cirrosis heptica), historia de enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), procedimiento colorrectal reciente
(por ejemplo, polipectoma colonoscpica).

1 Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.

Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier
Saunders; 2012.
2 Crovari F., Manzor M. Manual de Patologa quirrgica. 1.a
ed. Santiago, Chile: Ediciones UC, Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Catlica de Chile; 2014.

359
 Etiologa

Es de gran utilidad clnica ordenar las causas de HDB de

acuerdo con el grupo etario (tabla1).

Tabla 1. CAUSAS HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

ADULTO JOVEN MENOR 60 AOS MAYOR 60 AOS

Divertculo Meckel Divertculos Angiodisplasia

Infecciosas Neoplasias Divertculos

Enf. inflamatoria intestinal Enf. inflamatoria intestinal Neoplasia

Intususcepcin Angiodisplasia Colitis isqumica

Causa proctolgica Causa proctolgica Causa proctolgica

En general, la causa ms frecuente de HDB en pacientes Diagnstico

de menos de 60 aos es de origen hemorroidal o causa
proctolgica, sin embargo, rara vez producen un sangrado
Clnica
masivo que determina compromiso hemodinmico.
El enfrentamiento clsico de un paciente con HDB ocurrir, la
La causa ms frecuente de HDB en pacientes sobre los 60
mayora de las veces, en el servicio de urgencia. Se deber
aos es de origen diverticular, la cual si puede llegar a un
seguir de manera ORDENADA Y SECUENCIAL una historia
cuadro de shock hemodinmico dado el origen arterial del
clnica lo ms completa posible. Esta historia debe incluir:
sangrado. Solo un 3-5% de los portadores de divertculos
presentan sangrado y en el 80% de los casos el sangrado
1. Anamnesis remota: bsqueda de comorbilidades, de
se detiene espontneamente. En general, el sangrado se
factores de riesgo descritos previamente y de episodios
origina en divertculos del colon derecho.
previos de HDB.
Consideracin especial debe tener la angiodisplasia, la cual a
2. Anamnesis prxima:
veces es subdiagnosticada en las colonoscopias, sin embargo,
en algunas series publicadas de pacientes mayores alcanza
- Bsqueda de sntomas clsicos de HDB: hematoquecia
la primera causa de HDB3. Estas se presentan generalmente
(sangre fresca u oscura acompaada de deposiciones) y
en el grupo de mayores de 60 aos como un sangrado
rectorragia (sangre fresca sin deposiciones). Tiempo desde
intermitente o anemia crnica. Rara vez produce hemorragia
su aparicin, cuanta aproximada, asociacin o no a fiebre,
digestiva masiva y se ubican habitualmente en el ciego y
diarrea, dolor abdominal o dolor defecatorio.
colon ascendente.
La mayora se detiene en forma espontnea.
Considerar siempre:
Finalmente, y no por ello menos importante, hay que considerar
* Que un 15% de pacientes con hematoquecia pueden ser de
a la colitis isqumica como probable causa de HDB en todo
origen digestivo alto4. Interrogar por sintomatologa digestiva
paciente aoso, con antecedentes de cardiopata, dilisis o
alta (reflujo, acidez, endoscopias previas, tratamiento con
paciente grave hospitalizado en unidades de paciente crtico,
omeprazol).
ya que en todas estas condiciones se puede presentar bajo
dbito del territorio esplcnico, provocando isquemia de
* Que, si bien es raro, pacientes con HDB pueden presentarse
la mucosa del colon y luego sangrado. Generalmente, el
como melena (sangrado de origen en intestino delgado).
sangrado no es mayor, responden a soporte mdico y se
debe estar atento a futuras estenosis de la zona isqumica.
- Bsqueda de sntomas de sndrome anmico (es diferente

3 Liao Z, Gao R, Xu C, Li Z. Indications and detection, 4 Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management
completion, and retention rates of small-bowel capsule endoscopy: of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2005;
a systematic review. Gastrointest Endosc. 2010; 71: 280-286. 21:1281-98.

360
el enfrentamiento de un paciente con primer episodio de
sangrado versus un paciente con sangrado de larga data):
fatiga, decaimiento, compromiso del estado general.
- Bsqueda de sntomas de cncer colorrectal: fatiga, anorexia,
baja de peso, cambio hbito intestinal.
3. Examen fsico:
Los hallazgos dependern de la cuanta del sangrado.
- Primero, siempre, ver los signos vitales: pueden estar
normales o puede tener signos iniciales de shock: taquicardia,
hipotensin.
Con solo los signos vitales, se puede estimar la cuanta del
sangrado5:
* Taquicardia: prdida del 15% de la volemia aprox.
* Hipotensin ortosttica: 15-40% de la volemia aprox.
* Hipotensin en decbito: ms del 40% de la volemia perdida.
- Aspecto del paciente: facie plida, perfusin perifrica,
somnoliento, no responde con claridad las preguntas.
- Examen secuencial de la cabeza a los pies: mucosas
plidas, yugulares planas, abdomen en busca de masa
abdominal, frente a sangrado activo podemos encontrar
ruidos hidroareos aumentados, extremidades fras, pulsos
distales no palpables.
- Nunca olvidar TACTO RECTAL para ir en busca dirigida de
cncer de recto e inspeccin anal buscando patologa orificial
(hemorroides sangrante, fisura anal, cncer anal).
En suma, tanto la anamnesis como el examen fsico nos
entregaran una estimacin de la causa del sangrado (de
acuerdo con grupo etario), magnitud del sangrado y del
estado del paciente.
As, constantemente seguiremos evaluando signos vitales,
estado de conciencia, diuresis y coloracin de piel y mucosas
para determinar si nuestro paciente va respondiendo al
tratamiento inicial.
Laboratorio
Se deben solicitar con criterio y considerando la gravedad
del paciente.
1. Hemograma: permite evaluar la repercusin del
sangrado, anemia aguda o crnica, plaquetopenia.
5 Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper
gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal
endoscopy. Med Clin North Am. 2008; 92:491.
361
2. Pruebas de coagulacin (fundamental en
paciente con tratamiento anticoagulante).
3. Grupo sanguneo ABO y RH: solicitar siempre por
eventual necesidad de transfusin.
4. Otros exmenes de acuerdo con comorbilidades o
sospecha de alguna patologa en particular.
Estudio
Un concepto fundamental para el cirujano es enfocar su estudio
principalmente en determinar la ubicacin del sangrado ms
que la causa del sangrado. Esto, dado que ante la necesidad
de realizar un procedimiento o una ciruga de urgencia es vital
conocer la ubicacin y as evitar una eventual colectoma total
de urgencia dado su alta mortalidad.
- Endoscpico
-Endoscopia digestiva alta: siempre considerarla ante la
sospecha de que el sangrado pudiera ser alto.
- Colonoscopa: permite determinar el origen del sangrado
y realizar un tratamiento a la vez. En general, de eleccin
en paciente hemodinmicamente estable. Las opciones
teraputicas son: inyectoterapia, termocoagulacin o el uso
de clips.
Imgenes
- Angiografa: procedimiento de radiologa intervencional
diagnstico y teraputico. Utiliza medio de contraste y
radiacin. Permite captar flujos de sangrado desde 1ml/
min; permite embolizar el vaso sangrante mediante Coils
o inyeccin de biopolmeros. Efectividad de un 70-90%6.
Es una buena opcin en paciente con sangrado activo y
hemodinmicamente inestable. Complicaciones asociadas
al procedimiento: arritmias, isquemia intestinal.
- AngioTAC de abdomen y pelvis: examen de imagen solo
diagnstico. Corresponde a un TAC de abdomen y pelvis
con contraste, pero incluye dentro de la tcnica de toma
del examen una fase arterial. Permite contrastar el sistema
vascular del abdomen, facilitando la evidencia de sangrado
activo. Ampliamente disponible. Se debe mantener precaucin
con funcin renal y alergia a medio de contraste.
- Cintigrafa de glbulos rojos: examen de mayor sensibilidad.
Permite captar flujos de sangrado desde 0,1-0,5 cc/min, solo
diagnstico, no teraputico.
6 Crovari F, Manzor M. Manual de Patologa quirrgica. 1.a
ed. Santiago, Chile: Ediciones UC, Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Catlica de Chile; 2014.
 Tratamiento

(Enfrentamiento prctico en contexto de atencin en servicio
de urgencia o paciente hospitalizado).
El tratamiento de un paciente con HDB depender de si a su
ingreso se encuentra estable o inestable hemodinmicamente.
1. En paciente hemodinmicamente estable, sin sangrado
activo, con sangrado autolimitado de escasa cuanta: historia
clnica ordenada y secuencial. Examen fsico, exmenes de
laboratorio bsico. Si la cada de hematocrito es significativa,
probablemente el mejor examen de estudio en este contexto
ser una colonoscopa dentro de 24-48 horas con preparacin
de colon adecuada (sin urgencia, pero hospitalizado).
sangrado y salvar la vida del paciente.
Indicaciones de ciruga de urgencia:
1. Lesin identificada con sangrado activo, que no cede
utilizando otros mtodos.
2. Hipotensin persistente pese a soporte mdico (transfusin
de ms de 5-6 unidades GR en 24 horas para mantener
hemodinmicamente estable al paciente).
3. ltimo recurso en paciente con sangrado activo en donde
no se logra identificar la lesin.

En pacientes jvenes, sin grandes comorbilidades, que no
impresiona sangrado de gran cuanta y sin compromiso
hemodinmico se puede plantear estudio ambulatorio.
Importante tener claro que NO TODO PACIENTE CON HDB
SE HOSPITALIZA.
2. Paciente con sangrado activo, taquicrdico,
hemodinmicamente inestable: En este contexto, el orden
secuencial de la historia clnica debe postergarse, dando paso
primero al manejo y reanimacin inicial. En la prctica, esta
decisin puede tomarse, incluso antes de saludar al paciente,
solo con verlo entrar al box de atencin (en caso de paciente
con compromiso hemodinmico o cuanta importante del
sangrado: plido, somnoliento, taquicrdico). En el manejo
de este tipo de pacientes cobra prioridad la reanimacin:
-Instalacin de 2 VAS PERIFRICAS GRUESAS (al menos
16 G) y clasificar, hemograma.
-Administracin cuantiosa de cristaloides en bolo (suero
fisiolgico 1000 cc a pasar rpido, lo cual se puede volver
a repetir).
-Instalacin SNG para descartar hemorragia digestiva alta.
-Evaluacin de necesidad de transfusin de unidades de
glbulos rojos, dependiendo de la cuanta de la anemia
(recordar que 1 unidad de glbulos rojos aumenta en 1 mg/
dl la hemoglobina y en 2 a 3 puntos el hematocrito).
-Evaluar necesidad de Angiografa o AngioTAC de urgencia.
El procedimiento por realizar corresponde a una COLECTOMA
total o parcial. Esto depender de la causa del sangrado y de
si se logra o no identificar el sitio del sangrado.
El haber identificado la lesin en el preoperatorio permitir una
ciruga ms conservadora (colectoma parcial), disminuyendo
as la tasa de resangrado y la mortalidad asociada a la ciruga.
De lo contrario, si no se identifica el sitio de sangrado en
el estudio preoperatorio, se deber hacer una colectoma
total, la cual tiene una mortalidad de 40-50% y riesgo de
resangrado de 10%.
Conclusiones
La HDB es un cuadro frecuente en los servicios de urgencia
con el cual el mdico general debe estar familiarizado.
El diagnstico y evaluacin de su gravedad es
principalmente clnico (anamnesis, examen fsico y
laboratorio bsico).
Su manejo debe ser estructurado y de acuerdo con las
herramientas diagnsticas y teraputicas disponibles en
cada centro.
La ciruga de urgencia en HDB es muy infrecuente, pero
debe ser indicada oportunamente.

-En este contexto, el paciente tiene indicacin de hospitalizacin

en una Unidad de Paciente Crtico (UPC).

Ciruga en paciente con HDB:

En la gran mayora de los casos (90%) se podr controlar

el sangrado con soporte bsico y medidas mnimamente
invasivas, sin embargo, existen algunas situaciones en que
todos los recursos previamente expuestos no son suficientes
y se requiere una ciruga de urgencia que permita detener el

362
 Bibliografa

1. Crovari F, Manzor M. Manual de Patologa quirrgica. 1.a ed. Santiago, Chile: Ediciones UC, Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Catlica de Chile; 2014.

2. Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, PA Elsevier Saunders;
2012.

3. Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013.

4. Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal
endoscopy. Med Clin North Am. 2008; 92:491.

5. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2005;
21:1281-98.

6. Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am. 2005; 34:643.

7. Andrei G, Popa B, Gulie L, et al. Highlighted Steps of the Management Algorithm in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding - Case
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8. Liao Z, Gao R, Xu C, Li Z. Indications and detection, completion, and retention rates of small-bowel capsule endoscopy: a
systematic review. Gastrointest Endosc. 2010; 71: 280-286.

363
364
7.4 Enfermedad Diverticular
Ramrez J, Ready J, Irarrzabal J.

Introduccin
La presencia de divertculos en el colon es un patologa
comn y aumenta en prevalencia en poblaciones de mayor
edad. Es as como 50% de los pacientes de 50 aos tienen
divertculos, aumentando a un 67% en pacientes de 89 aos.
De stos 3/4 permanecern asintomticos durante su vida, el
resto presentar sntomas de diferente magnitud1.

Los divertculos en colon, en la mayora de los casos,

corresponden a pseudodivertculos o divertculos falsos ya
que son producto de la herniacin de la mucosa y submucosa
a travs de la capa muscular de la pared colnica.

Anatoma divertculo

1 Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon.

Lancet 2004;363:631-9.

365
Su formacin estara determinada por un mecanismo de
pulsin, es decir, aumento de presin intraluminal del colon.
Se ubican entre las tenias, en reas de debilidad de la pared
intestinal, zonas por las cuales los vasos sanguneos penetran
la capa muscular (vasa recta). Los divertculos verdaderos,
por otro lado, son aquellos que incluyen todas las capas
del colon, son menos frecuentes y, por lo general, tienen un
origen congnito.
Para el estudio y manejo de esta patologa es necesario
tener claro los conceptos que se relacionan con ella, as nos
referiremos entonces a:
Diverticulosis: Presencia de divertculos asintomticos.
Diverticulitis: Presencia de divertculos sintomticos, ya
sea con manifestacin aguda (infeccin, sangrado) y/o
crnicas (estenosis, dolor crnico, fstulas).
1. Simple o no complicada: diverticulitis con inflamacin de
la pared, de la grasa pericolnica y/o flegmn asociado, pero
sin complicaciones agregadas. Por lo general, responden a
manejo mdico ambulatorio con antibiticos.
2. Complicada: diverticulitis asociado a abscesos, fstulas,
hemorragia, obstruccin y/o perforacin. La clasificacin de
Hinchey se utiliza para clasificar la diverticulitis complicada.
Fisiopatologa de la diverticulosis
El origen de la diverticulosis est asociado a un aumento de
la presin intraluminal del intestino y a un debilitamiento de
la pared. Adems, existe una notoria hipertrofia de la capa
muscular circular.
Frente a una dieta alta en fibra, la presin que tiene que
ejercer el colon para que el peristaltismo sea eficiente en
eliminar las deposiciones almacenadas es baja (similar a
la atmosfrica), ya que habr alto contenido de estas en su
lumen. Por el contrario, frente a una dieta baja en fibras, la
presin que tendr que ejercer ser considerablemente mayor,
debido al menor contenido intestinal y la consistencia dura
que tendr por la ausencia de fibras.
El colon sigmoides es el segmento con el menor dimetro
del intestino grueso y, por consiguiente, donde se genera la
mayor presin. Es por esta razn que la diverticulosis afecta
ms a esta porcin que al resto del colon, estando confinada
en un 50% de los individuos. La siguiente rea mayormente
comprometida es el colon descendente, dando cuenta de
40% de los casos y en un 5 a 10% est comprometido todo
el colon.
Clnica
La diverticulitis puede ser simple o complicada (Absceso,
fstula o perforacin libre), siendo la primera un 75% de
los casos y la segunda el 25% restante, respectivamente2.
Generalmente, una diverticulitis simple se correlaciona con
sntomas leves y una complicada, con sntomas moderados
a severos y elevacin de parmetros inflamatorios.
Anamnesis
La presentacin clsica es el dolor en el cuadrante abdominal
inferior izquierdo, descrito como tipo clico, que puede
irradiarse a hipogastrio, ingle izquierda y dorso. Se le ha
descrito como apendicitis del lado izquierdo.
Cambios en el hbito intestinal son frecuentes (generalmente
constipacin), tanto en diverticulitis simples como complicadas.
Sntomas en una cuadro severo de diverticulitis (sospechamos
de una diverticulitis complicada):
Dolor localizado/difuso severo en cuadrante inferior
izquierdo.
Fiebre, escalofros.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Urgencia miccional (flemn vesical-irritacin vesical
2 Dr. T. Murphy Prof. R.H. Hunt Prof. M. Fried Dr. J.H.
Krabshuis. Diverticular disease. Practice Guideline .World
Gastroenterology Organization. 2007
366
 directa desde el proceso inflamatorio periclico, por su
cercana con el sigmoides). Otros sntomas de irritacin
vesical pueden estar presentes, tales como disuria.
Neumaturia: signo inequvoco de fstulizacin entre un
absceso y la vejiga.
Los hallazgos ms comnmente encontrados son:
Dilatacin del intestino delgado o grueso.
Obstruccin intestinal.
Densidades de tejido blando sugestivas de absceso.2

Examen fsico Tomografa computarizada (TC) de abdomen y pelvis

Lo ms comn de encontrar al examen fsico, es sensibilidad
en el cuadrante abdominal inferior izquierdo.
Tambin se puede encontrar:
Defensa muscular voluntaria en musculatura
abdominal izquierda.
Masa sensible la palpacin de abdomen inferior
izquierdo, esto puede representar un flegmn o
absceso.
En casos de macro perforacin (con derrame de
contenido intestinal dentro del peritoneo), podemos
encontrar dos escenarios:
Absceso plvico o de abdomen inferior: dolor local
y signos de irritacin peritoneal localizados
Perforacin libre: dolor abdominal y signos de
irritacin peritoneal generalizados. (Peritonitis)
Al tacto rectal y/o vaginal puede revelar una masa sensible
y fluctuante, tpica de un absceso plvico peridiverticular.
Laboratorio
Dentro de los exmenes de laboratorio se debe solicitar los
parmetros inflamatorios. Al hemograma podr observarse
una leucocitosis y elevacin de la protena C reactiva. Adems
se debe complementar con exmenes bsicos como funcin
renal y pruebas de coagulacin.
Es el examen imagenolgico de eleccin. Revela de manera
fiable la ubicacin del proceso inflamatorio, la extensin, la
presencia de abscesos y la participacin de otros rganos,
revelando tambin complicaciones secundarias como
obstruccin ureteral o fstula vesical.
La diverticulitis es considerada como un proceso
predominantemente extraluminal. La TC ofrece el beneficio
de evaluar tanto el intestino como el mesenterio, con una
sensibilidad del 69 - 98 % y una especificidad del 75 - 100 %.
Los hallazgos principales son:
Engrosamiento de la pared intestinal.
Cambios inflamatorios peri-sigmodeos: grasa mesentrica
inflamada.
Absceso asociado.
Gas extraluminal.
Lquido libre.
Divertculos visibles.
Procedimientos endoscpicos
El uso de cualquier tipo de endoscopa en diverticulitis aguda
est contraindicado, ya que se insufla el colon, lo cual aumenta
la presin intracolnica y puede llevar a perforacin intestinal o
al aumento de la salida de contenido intestinal por el divertculo
ya perforado.

Imagenologa

Un diagnstico basado nicamente en criterio clnico, estar

incorrecto en un 33% de los casos3.

Rx torcica/ abdominal:

Generalmente no muestra hallazgos especficos para

diverticulitis. Un neumoperitoneo puede verse en 11 % de
los pacientes con diverticulitis aguda.
Solo un 30 - 50% de las radiografas de abdomen realizadas
en pacientes con diverticulitis mostrarn anormalidades.

3 Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.

Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:457514.

367
Clasificaciones de severidad

La clasificacin clnica de la gravedad de la diverticulitis

complicada puede ayudar a guiar la toma de decisiones
teraputicas.

La clasificacin de Hinchey es la que se describe con mayor

frecuencia.

Grado de Hinchey Descripcin

nflamacin periclica
I (localizada) + absceso
pericolnico

Absceso
II retroperitoneal o
plvico

Peritonitis purulenta
III difusa

Peritonitis fecaloidea
IV
difusa

368
Clasificacin de Hinchey

369
 Tratamiento Aproximadamente entre un 22% y un 30% los pacientes que
han presentado un episodio de diverticulitis, presentarn un
segundo episodio.dentro de los primeros 18 meses.
Manejo mdico
- Todos los pacientes que presenten un primer episodio de
Pacientes con diverticulitis no complicada con dolor moderado, diverticulitis aguda complicada.
que no presenten sntomas sistmicos, pueden ser manejados
de manera ambulatoria con esquemas antibiticos durante 10 - Cualquier episodio de diverticulitis asociado a sntomas
a 14 das, es importante cubrir Escherichia coli y Bacterioides obstructivos.
Fragilis. El paciente debera presentar alivio del cuadro
pasadas 48 horas desde el inicio de la terapia antibitica. Si
esto no ocurre, debe consultar nuevamente, ya que podra
evolucionar a una diverticulitis complicada.
Posterior al manejo del cuadro diverticular, aproximadamente
4 a 6 semanas despus de terminado el tratamiento, debe
solicitarse una colonoscopa para evaluar la extensin de la
enfermedad diverticular, posibles complicaciones (estenosis,
deformidad) y diagnstico diferencial de cncer.
Pacientes con diverticulitis aguda complicada o sntomas/
signos severos deben hospitalizarse. Estos pacientes deben
ser manejados con reposo intestinal hasta el cese del dolor
y disminucin de parmetros inflamatorios, hidratacin con
fluidos y antibiticos va endovenosa.
Pronstico: Del 15 al 30% de los pacientes admitidos para
el manejo intrahospitalario de la diverticulitis requerirn de
ciruga durante la hospitalizacin, con un riesgo de mortalidad
asociado de un 18%.

Manejo quirurgico de la diverticulosis complicada

Una intervencin quirrgica ser necesaria frente a las

siguientes complicacines: Operacin de Hartmann
-Perforacin libre con peritonitis genralizada (siendo poco
comn, pero asociada al mayor riesgo de mortalidad, 35%.)
- Incapacidad de diferenciar entre diverticulitis y cncer de
-Obstruccin colon.

- Absceso mayor a 4 cm de dimetro no accesible va
drenaje percutneo.
- Fstula (ocurre en 2% de los pacientes con diverticulitis
aguda, siendo la ms comn la colo-vesical, 65%).
-Deterioro clnico o falla del tratamiento conservador.
El objetivo de la ciruga electiva es resecar los segmentos
de colon con divertculos en su superficie. Por lo general, es
colon sigmoides, sumndose tambin, en algunos casos, el
colon descendente y transverso, en este orden de frecuencia.
La ciruga se puede llevar a cabo va laparoscpica o abierta
y se indica de 6 a 8 semanas desde el ltimo episodio de
diverticulitis aguda o inflamacin.

La ciruga consiste en resecar el segmento colnico Tratamiento de un absceso

involucrado. En forma habitual es el colon sigmoides. Segn el
compromiso inflamatorio, se podr realizar una sigmoidectoma
con anastomosis primaria, o bien, un procedimiento de
Hartmann, en el cual se cierra el recto y se deja una colostoma
terminal, con una restauracin de la continuidad intestinal en
un segundo tiempo.
Indicacin de ciruga electiva
- Abscesos periclicos pequeos (menores a 4 cm),
respondern en su mayora (90%) a tratamiento antibitico
y manejo conservador.
- El drenaje percutneo est indicado en abscesos mayores
a 4 cm y en aquellos con mala respuesta al tratamiento. Este
se puede hacer con la ayuda de imgenes (TAC o ecografa).

- Dos o ms episodios de diverticulitis suficientemente - Colecciones multiloculares, abscesos asociados a fstulas

severa como para establecer una causa de hospitalizacin. entricas o que contengan material slido - semislido,

370
no deben drenarse con drenaje percutneo y deben ser
manejados quirrgicamente.
Otras complicaciones
Fstulas
Las fstulas por enfermedad diverticular se presentan
generalmente en pacientes aosos y son usualmente colo-
vesicales. La presencia de neumaturia debe hacernos
sospechar de una fstula. El diagnstico se establece va
imgenes, siendo comnmente identificados por una TC
abdominal. Se resuelven quirrgicamente.
es de gran volumen, siendo un 33% masivo, requiriendo de
transfusin de emergencia. Generalmente, el sangrado cesa
en forma espontnea en un 85% de las ocasiones.
El sangrado diverticular ocurre debido a que al formarse los
divertculos en reas en donde penetran los vasos sanguneos
de la pared colnica, estos quedan separados del lumen
intestinal por una fina capa de mucosa. La mucosa puede
ser daada por contenido intestinal, interrumpindose su
continuidad, producindose sangrado intraluminal.
La localizacin del sangrado no es establecida hasta en un
30 - 40% de los casos.

Sangrado diverticular Mtodos imagenolgicos tales como angiografa selectiva

La enfermedad diverticular sigue siendo la causa ms
frecuente de hemorragia intestinal baja masiva (30 - 50% de
los casos). Sin embargo, el cncer colorrectal es la causa ms
comn de sangrado intestinal bajo, descartando en este tema
la patologa proctolgica (hemorroidal). Se estima que 15%
de los pacientes con diverticulosis sangrar alguna vez en su
vida. El sangrado es usualmente abrupto, no produce dolor y
o escaneo radioisotpico pueden detectar correctamente el
sitio de sangrado en un 24 - 91% de los casos.
La colonoscopa se recomienda para establecer el diagnstico
en sangramiento autolimitado, y en casos de sangramiento
moderado que ha cesado, es seguro llevarla a cabo despus
de 12 24 horas transcurrido el episodio. Casos menos
severo, la colonoscopa es razonable como procedimiento
ambulatorio.

ENFERMEDAD
DIVERTICULOSIS DIVERTICULAR

MANIFESTACIONE MANIFESTACIONE
S AGUDAS S CRNICAS

INFLAMACIN/INFECCIN SANGRADO - FISTULAS

(DIVERTICULITIS AGUDA) (HDB) - DOLOR CRNICO
- DEFORMIDAD
- ESTENOSIS

DIVERTICULITIS AGUDA DIVERTICULITIS AGUDA

SIMPLE COMPLICADA

ABCESOS -< 4 CM
ABCESOS - > 4
CM

PERITONITIS
-PURULENTA
-FECALOIDEA

371
 Bibliografa

1. Assosiation of coloproctology of Great Britain and Ireland. Colonic diverticular disease. Commissioning guide. 2014

2. Patrick G. Jackson, Colon and rectum. En: Steven R.T. Evans. Courtney M. Townsend, Jr., MD; R. Daniel Beauchamp, MD; B. Mark Evers, MD;
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372
7.5 Patologa Anorectal Benigna
Introduccin
Un motivo de consulta habitual en el servicio de urgencia y
consulta ambulatoria es el dolor anal, rectorragia, secrecin
anal y sensacin de masa anal. A continuacin, se describen
las patologas que con mayor frecuencia producen estos
sntomas, las que generalmente pueden ser diagnosticadas
y resueltas con una buena historia clnica y examen fsico sin
requerir mayor estudio.
373
Calcagno M, Ziga JM.
Absceso y Fstula Anorrectal
Absceso anal:
A nivel del canal anal, en el espacio interesfintrico, se
encuentran las glndulas anales que drenan a travs de
ductos a nivel de la lnea pectnea en las criptas anales.
La obstruccin de estos ductos y glndulas facilitara el
sobrecrecimiento bacteriano y la formacin de abscesos
anales (teora criptoglandular).
La mayora de los abscesos es de ubicacin perianal, pero
tambin se pueden encontrar otras localizaciones que pueden
hacer ms difcil el diagnstico como la interesfinteriana y
supraelevador
Los sntomas que motivan la consulta del paciente son
habitualmente dolor anal, fiebre y puede haber secrecin
anal. El dolor anal, en general, es constante y puede empeorar
con la defecacin.
Los abscesos anales son mucho ms frecuentes en hombres
y se han identificado como posibles factores de riesgo la
diabetes e inmunosupresin.
El paciente debe ser examinado en posicin fetal decbito
lateral izquierda. Hallazgos frecuentes son aumento de
volumen perianal, con eritema y sensibilidad. El tacto rectal
puede ser muy doloroso y solo se recomienda en la medida
que el paciente lo tolere. En los abscesos interesfintricos no
se encuentra aumento de volumen perianal, generalmente
el paciente no tolera tacto rectal y el diagnstico solo se
consigue con una revisin bajo anestesia en pabelln o con
resonancia magntica de pelvis.
En pacientes con gran dolor, inflamacin, mal olor y eritema
extenso de la zona se debe considerar la posibilidad de estar
frente a una gangrena de Fournier, lo que consiste en una
fasceitis necrotizante del perin, con origen en zona anorrectal
o vas urinarias, que tiene un comportamiento muy agresivo
y puede llevar a sepsis grave.
Ante el diagnstico de absceso anal la conducta debe
ser drenaje en pabelln bajo anestesia. Esto permite una
exploracin adecuada de la zona anorrectal, drenaje amplio del
absceso y descartar abscesos en herradura. Generalmente, el
drenaje causa alivio del dolor inmediato y frente a un paciente
que persiste con dolor anal y fiebre en el posoperatorio se
debe considerar la posibilidad de que el absceso ha sido
drenado en forma parcial.
En cuanto al uso de antibiticos en el posoperatorio, este se
reserva solo para pacientes diabticos, inmunosuprimidos
o con celulitis importante de la zona. Debe estar dirigido a
cubrir gram negativos y anaerobios.
Fistula anorrectal:
Un 40-50% de los pacientes con absceso anal desarrollarn
una fistula anorrectal clnica en el mediano-largo plazo.
Una fstula consiste en una comunicacin anormal entre dos
superficies epitelizadas, en este caso piel perianal y mucosa
canal anal. Esta se manifiesta con secrecin anal (mancha
ropa interior), generalmente no duele y en ocasiones puede
abscedarse y dar origen a nuevo episodio de absceso anal.
As, se entiende al absceso y fistula anorrectal como las
diferentes etapas de un proceso fisiopatolgico comn. El
absceso representa el evento agudo y la fistula la etapa
crnica.
En el examen fsico se puede encontrar un orificio fistuloso
externo en la piel perianal que se identifica como un ndulo,
en ocasiones con tejido granulatorio o salida de secrecin
turbia. Cuando el trayecto fistuloso es superficial este se logra
palpar al tacto rectal.
Las fstulas anorrectales se clasifican segn la clasificacin de
Parks, en interesfintricas, transesfintricas, supraesfintricas
y extraesfintricas.
Las interesfintericas y transesfintericas bajas se tratan
generalmente con una esfinterotoma. Para las fistulas ms
complejas, es decir, que comprometen mayor porcentaje
del esfnter externo, se describen mltiples tcnicas (setn
cortante, tapn de fibrina, colgajos, LIFT), sin embargo,
ninguna tcnica ha logrado demostrar clara superioridad.
El principal riesgo en la ciruga de la fistula anorrectal es la
incontinencia anal, por lo tanto, el tratamiento ideal de la esta
fstula debe poder lograr controlar la infeccin y sntomas
derivados del trayecto fistuloso sin comprometer la continencia
anal.
Enfermedad Pilonidal
Esta consiste en una infeccin subcutnea en la zona
sacrocoxigea, unos 5 cm ceflico al ano, la cual contiene
vellos. Lo que habitualmente se encuentra es un seno pilonidal
en lnea media interglutea o paramediana asociado a fositas
pilonidales en lnea interglutea (figura 3). Su presentacin
puede ser con infeccin aguda, con un seno pilonidal
asintomtico o con un seno crnico.
Si bien no hay claridad si esta es una patologa congnita o
adquirida, se presenta con mayor frecuencia en pacientes
hombres, adultos jvenes, con abundante vello, pertenecientes
374
Fstula interesfinteriana

Fstula transesfinteriana

375
 Fstula supraesfinteriana

Fstula perianal extraesfinteriana

376
 Quiste pilonidal
al ejrcito y conductores de vehculos, lo que hace sospechar
principalmente etiologa adquirida.
En la presentacin aguda los pacientes consultan por dolor
en zona sacrocoxigea y secrecin cuando hay drenaje
espontneo de pus. En la inspeccin se identifica eritema
y aumento del volumen doloroso en zona sacrocoxigea. Es
importante examinar la zona perianal para descartar absceso
o fistula anal que sea foco primario. Frente al episodio agudo,
este generalmente se resuelve con drenaje en box de urgencia
y tratamiento antibitico por 7 das. Es razonable dar un
plazo de un mes, esperando que se resuelva la infeccin e
inflamacin de la zona para decidir si corresponde realizar
una ciruga electiva para hacer reseccin completa del seno.
Cuando hay un seno pilonidal asintomtico generalmente la
consulta es por la palpacin de aumento de volumen en zona
interglutea. Si el seno no muestra signos de infeccin, es
pequeo y no produce mayor molestia, se puede recomendar
la observacin y solo si aparecen sntomas se opta por ciruga
electiva.
Frente a pacientes con seno pilonidal crnico, con secrecin
recurrente, fstula asociada, dolor y episodios reiterados de
infeccin aguda es recomendable una ciruga electiva.
En cuanto al tratamiento electivo de la enfermedad pilonidal, se
describen mltiples tcnicas quirrgicas que buscan controlar
la infeccin y evitar la recurrencia. Estas tcnicas se pueden
separar en tcnicas abiertas y cerradas.
Antes de programar una ciruga electiva es importante tener
presente los diagnsticos diferenciales que pueden distraer al
cirujano. Estos son: hidrasadenitis, absceso-fistula anorrectal,
377
granuloma sifiltico, osteomielitis del sacro y alteraciones de
la columna (espina bfida, meningocele).
Fisura Anal
La fisura anal se define como la prdida de sustancia o
herida en el epitelio escamoso, distal a la lnea pectnea en
el canal anal.
Epidemiologa
La verdadera incidencia de la fisura anal no es bien conocida,
puesto que muchos pacientes no consultan, acuden a distintos
especialistas o se autodiagnostican. A pesar de ello, es una
de las consultas ms frecuentes en coloproctologa por dolor
anorrectal (proctalgia) y se presenta principalmente en adultos
jvenes, sin diferencia entre hombres y mujeres.
Su ubicacin ms frecuente es en la lnea media posterior
(75%), y en segundo lugar en la lnea media anterior (25%).
En un 3% se presenta en ambas posiciones de manera
simultnea. Con menor frecuencia se localizan en posiciones
atpicas; en estos pacientes se debe descartar la enfermedad
de Crohn, tuberculosis, sfilis VIH/SIDA, carcinoma anal o
trauma.
Fisiopatologa
Se considera que el trauma o lesin mecnica del anodermo
por el paso de deposiciones, duras o blandas, es un
factor predisponente para desarrollar fisura anal, pero no
necesariamente causal. Solo un tercio de pacientes con
constipacin o diarrea va a desarrollar fisuras.
Lo que si se ha demostrado en estos pacientes es la hipertona
esfinteriana (presin de reposo del esfnter anal interno
aumentada) y el menor flujo sanguneo, principalmente a
nivel de la lnea media posterior.
Ambas teoras, hipertnica e isqumica, se relacionan
inversamente: al relajar o disminuir el tono del EAI aumenta
el flujo sanguneo y se corrige la fisura.
Si bien lo anterior se da en la mayora de las fisuras, no hay
que olvidar que pueden desarrollarse tambin en pacientes
con tono normal del esfnter o, incluso hipotnico. Estas fisuras
son atpicas y, por lo general, no responden al tratamiento
quirrgico estndar.
Clasificacin
Dependiendo del tiempo de evolucin y los hallazgos al
examen fsico, la fisura anal puede clasificarse en:
- Aguda: solucin de continuidad o herida en anodermo,
eritematosa, que comnmente se resuelve en un plazo de
4 a 6 semanas.
 Fisura anal
- Crnica: los sntomas duran ms de 8 a 12 semanas y
al examen fsico se evidencia edema, fibrosis, plicomas
centinelas y una papila hipertrfica proximal a la fisura en el
canal anal (los dos ltimos como manifestacin inflamatoria
crnica). Por lo general, tambin se visualizan fibras del EAI
en el fondo de la lesin.
Clnica
El sntoma caracterstico es el dolor anal intenso durante y
particularmente despus de la defecacin. Los pacientes
describen el dolor como paso de navajas o vidrio por el
ano. En la fisura aguda el dolor puede ser de corta duracin,
mientras que en la crnica puede durar horas o, incluso
todo el da. Al dolor puede agregarse rectorragia escasa
que el paciente percibe en el papel higinico. Muchos
espontneamente refieren miedo a defecar. El trauma por las
deposiciones produce la fisura, que lleva al espasmo reflejo
del EAI, aumentando su presin de reposo, disminuyendo el
flujo, perdurando la herida, dolor e isquemia, lo que produce
un crculo vicioso.
Para el examen fsico basta con separar suavemente los
glteos y traccionar el margen anal con cuidado, ya que el
paciente se encuentra con dolor. Si se visualiza la fisura no
se debe realizar tacto rectal. Con una buena inspeccin se
puede diferenciar una fisura aguda de una crnica.
Diagnstico
El diagnstico de la fisura anal es clnico, con la anamnesis
y examen fsico.
Sin embargo, en paciente con dolor intenso y gran espasmo
del esfnter, puede ser necesario una revisin bajo anestesia
378
en pabelln para poder confirmar el diagnstico.
Tratamiento
El tratamiento de la fisura tiene como objetivo aliviar el dolor,
ablandando las heces con ingesta de fibra, laxantes (vaselina
o lactulosa) y abundantes lquidos, baos de asiento tibios
y analgsicos, asociados o no a tratamientos especficos
dirigidos a disminuir la presin de reposo del EAI. Estas
medidas generales deben aplicarse a todos los pacientes con
fisura anal, aguda o crnica, logrando curar aproximadamente
entre un 44 y 50% de los casos.
Dentro de los medicamentos dirigidos a relajar el EAI y
disminuir su presin de reposo existen:
- Nitratos:
La liberacin de xido ntrico produce relajo del EAI. La
eficacia de estos medicamentos es marginalmente superior al
placebo y en forma muy clara inferior a la esfinterotoma. Se
ha limitado su uso, ya que al compararse con los bloqueadores
de canales de calcio o toxina botulnica presentan mayores
efectos adversos, principalmente cefalea.
- Bloqueadores de canales de calcio:
Se ha descrito el uso de diltiazem y nifedipino oral y tpico.
Este ltimo en su presentacin tpica al 0.2% es considerado
actualmente como el de primera lnea, ya que logra la curacin
de fisuras agudas en el 70 a 85% de los pacientes.
- Toxina botulnica:
Genera una parlisis muscular reversible que dura entre tres a
seis meses. La toxina se inyecta en el espacio interesfinteriano Juegan un rol fundamental en el desarrollo de sintomatologa
a cada lado de la lnea media anterior. Presenta una tasa hemorroidal todas aquellas condiciones que impiden el
de curacin entre un 60 a 80% por lo que es una excelente adecuado drenaje venoso (congestin venosa y consiguiente
opcin como manejo de segunda lnea. hipertrofia hemorroidal) o que promueven el prolapso.

- Otros: Epidemiologa

Existen otros tratamientos como los antagonistas adrenrgicos, Al igual que el resto de patologa perianal, la prevalencia real
agonistas colinrgicos (betanecol) o inhbidores de la de enfermedad hemorroidal es desconocida, aunque se estima
fosfodiesterasa (Sildenafil). entre un 4 y 5%. No existe diferencia entre hombres y mujeres,
siendo una pequea proporcin los que requerirn ciruga.

Sin embargo, faltan estudios de calidad sobre su utilizacin.

El tratamiento mdico es efectivo para la fisura anal aguda,
mientras que el tratamiento quirrgico est reservado para
la fisura anal crnica y/o para aquella que no responde a
tratamiento de primera o segunda lnea.
Frente a la no respuesta del tratamiento mdico anterior, la
esfinterotoma lateral interna (ELI) es la tcnica quirrgica de
eleccin. La esfinterotoma puede ser abierta o cerrada, sin
diferencia significativa entre una tcnica y otra. La tasa de
curacin es de un 95 a 98% y la complicacin ms temida
es principalmente la incontinencia (0-10%).
Entre los factores de riesgo para incontinencia pos ELI, se
deben considerar: sexo femenino, mayor a 50 aos, ms de
dos partos, fisura en posparto inmediato, ciruga anorrectal
previa, traumatismo, urgencia defecatoria e hipotona
esfinteriana. En presencia de estos factores de riesgo, se
debe insistir en el tratamiento mdico.
Fisiopatologa
La constipacin (dieta baja en fibra), tos crnica (EPOC),
embarazo, masa intraabdominal o plvica, ascitis, pujo
prolongado por malos hbitos defecatorios, la bipedestacin
(efecto gravitacional), etc., son condiciones que aumentan la
presin intraabdominal e impiden el retorno venoso adecuado.
Esto asociado a la debilidad de los tejidos de soporte de las
hemorroides favorece, adems, el prolapso hemorroidal,
el cual perpeta la congestin venosa, especialmente si
sobrepasa el esfnter.
Aunque puede parecer paradjico, la diarrea tambin puede
agravar o desencadenar una crisis hemorroidal, pues si bien
disminuye el esfuerzo defecatorio, el aumento de la frecuencia
es condicionante.

Enfermedad Hemorroidal
La enfermedad hemorroidal se refiere a los sntomas
producidos por las hemorroides. Estas ltimas son
almohadillas vasculares que forman parte de la anatoma
normal de los humanos. Segn su ubicacin en relacin
con la lnea pectnea pueden ser clasificadas como internas
o externas.

Las hemorroides internas son estructuras vasculoelsticas

en el espacio submucoso que almohadillan el canal anal y se
encuentran proximal a la lnea pectnea. Estn compuestas por
vasos sanguneos, tejido conectivo, msculo liso (msculo de
Trietz) y tejido elstico. Fisiolgicamente existen tres plexos
hemorroidales: lateral izquierdo y anterior y posterior derecho,
cubiertos por epitelio columnar con inervacin visceral (no
duelen).

El complejo esfinteriano no logra cerrar completamente el

canal anal, por lo tanto, la ingurgitacin de las hemorroides
contribuye a la continencia fina al proporcionar este cierre que
falta. Aportan, adems, al 20% de la presin de reposo del
esfnter anal y lo protegen del trauma por las deposiciones.
Las hemorroides externas se encuentran distal a la lnea

379
380
 Hemorroides internos
Clnica
En el caso de las hemorroides internas, el sntoma ms frecuente
es la rectorragia y en segundo lugar el prolapso.
El sangrado es intermitente, rojo fresco, indoloro y en relacin con
la defecacin, generalmente al final, posterior al paso del bolo fecal.
El prolapso puede ser interno y el paciente refiere sensacin de
plenitud rectal, evacuacin incompleta o urgencia defecatoria; o
externo, y aqueja sensacin de masa o de estar sentado sobre
algn cuerpo extrao, descarga mucosa y dificultad para mantener
la higiene perianal.
Algunos refieren prurito, ardor o sensacin de incomodidad
generalizada.
En caso de existir prolapso, siempre preguntar si se logra reducir
de manera espontnea o con ayuda manual. Esto, junto con el
examen fsico, permite clasificar las hemorroides internas, segn
Banow, de la siguiente manera:
Grado I: protruyen dentro del canal anal sin prolapsar.
Grado II: protruyen a travs del ano con defecacin, pero se
reducen espontneamente.
Grado III: protruyen a travs del ano y requieren reduccin manual.
Grado IV: prolapsan y no se reducen.
381
Esta clasificacin permite a su vez orientar el tratamiento.
Por otro lado, en las hemorroides externas la rectorragia
es poco frecuente. Por lo general, el paciente nota tejido
perianal redundante, refiere prurito o dificultad para mantener
higiene posdefecacin. En caso de presentar dolor, se debe
sospechar una trombosis hemorroidal. Es un dolor intenso,
agudo, localizado, que aumenta con la defecacin, asociado
a aumento de volumen duro, sensible al tacto, violceo o
azulino, cubierto por piel edematosa. A veces, pueden drenar
espontneamente y presentar sangrado.
Al examen fsico general se debe evaluar la presencia de
signos que contribuyan a la fisiopatologa de la enfermedad
hemorroidal (EPOC, embarazo, obesidad, ascitis, etc.). Al
examen fsico especfico, inspeccionar el anodermo, perin
y regin sacrococcigea. Ser posible identificar hemorroides
externas, plicomas, hemorroides internas prolapsadas,
lesiones en piel, fisuras, fstulas, abscesos, etc. Siempre
hay que pedir al paciente que puje para ver si con el esfuerzo
se produce prolapso. La palpacin digital de la zona permite
evaluar sensibilidad, masas, trombos o induraciones. El tacto
rectal, en caso de palpar alguna masa, obliga a descartar
un tumor.
Finalmente, como parte del examen fsico, idealmente debe
realizarse una anoscopa.
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad hemorroidal es clnico. Si bien
con una historia y examen fsico compatible el diagnstico est
hecho, es necesario tener en cuenta algunos factores como
edad, historia familiar o personal de cncer, caractersticas
del sangrado, baja de peso, cambio de hbito intestinal. Estos
sntomas y signos deben hacer sospechar cncer colorrectal,
sobretodo en mayores de 50 aos y solicitar colonoscopia,
independiente de que el paciente tambin tenga hemorroides.
Tratamiento
En caso de producir sntomas, el objetivo del tratamiento es
el control y/o eliminacin de estos a travs de un manejo
mdico, procedimientos menores o ciruga.
El manejo mdico va dirigido principalmente a ablandar las
deposiciones y a aliviar los sntomas. Para ello, se modifican
la dieta y algunos hbitos. Se recomienda consumir abundante
fibra (20-35g/da) y lquidos (al menos 2 a 3 litros de agua al
da). Adems, se pueden utilizar laxantes como la lactulosa,
vaselina, etc. Asimismo, evitar el pujo excesivo, valsalva,
tiempo prolongado en el bao (ms de 5 minutos) y el uso
excesivo de papel higinico.
El alivio sintomtico puede lograrse muchas veces con baos
de asiento que consisten en sumergir la regin perianal en
agua tibia por 10 a 15 minutos (ms que eso produce mayor
edema). Igualmente, facilitan la reduccin manual de las
hemorroides prolapsadas. No existen medicamentos orales
ni tpicos que se utilicen en la prctica clnica y que tengan
un beneficio demostrado.
Entre los procedimientos menores (aplicables en la
consulta), la ligadura con banda elstica es el ms usado.
Est indicado en hemorroides grados I, II y algunos grado
III. Consiste en ubicar a unos 2 cm proximales a la lnea
dentada una ligadura que va a producir una isquemia del
tejido ligado y una consecuente fibrosis que va a disminuir
el prolapso y sangrado. Una contraindicacin relativa para
este procedimiento es la anticoagulacin, ya que al quinto
o sptimo da del procedimiento, se desprende la ligadura.
Entre las complicaciones se describe el dolor, sangrado,
trombosis y retencin de orina.
Otros procedimientos menores tambin utilizados en
hemorroides grado I y II, aunque rara vez en la prctica
clnica debido a su mayor costo, son la coagulacin infrarroja
y la escleroterapia. La nica ventaja de este ltimo es que
es una opcin segura en pacientes anticoagulados o con
coagulopatas.
La complicacin ms grave a todos estos procedimientos es
la sepsis perianal. Debe sospecharse en pacientes con fiebre
y retencin urinaria despus del procedimiento.
La ciruga se reserva para la enfermedad hemorroidal que no ha
presentado respuesta a tratamiento mdico o a procedimientos
382
menores, para aquellos que no toleran procedimientos en
la consulta, hemorroides internas y externas con prolapso
significativo (grado II, III y IV), pacientes con otra patologa
anorrectal concomitante o coagulpatas en que sea necesario
cohibir el sangrado.
De todos los pacientes con enfermedad hemorroidal, solo un
5 a 10% finalmente requerir ciruga.
El gold estndar es la hemorroidectoma clsica, existen dos
tcnicas: abierta (Milligan y Morgan, Reino Unido) y cerrada
(Ferguson, EE.UU.).
La hemorroidectoma consiste en la extirpacin de los
componentes internos y externos, ligando los pedculos y
cerrando el defecto en la mucosa. En la tcnica abierta, el
defecto se espera que cierre por segunda intencin en 4 a
8 semanas; en la cerrada, se sutura de manera primaria la
piel. En ambas tcnicas el dolor posoperatorio es el principal
problema. La tasa de recidiva global es aproximadamente
un 5% y no habra diferencias estadsticamente significativas
entre una y otra. Las complicaciones son el sangrado (5%),
retencin de orina (0.2-36%), incontinencia fecal (2-12%),
estenosis anal (0-6%), infeccin (0.2-6%) e impactacin
fecal (0.4%).
Existe una tcnica denominada hemorroidopexia grapada
cuya principal ventaja terica sobre la hemorroidectoma
clsica es el menor dolor posoperatorio y la reinsercin
laboral ms rpida. Esta tcnica, tambin conocida como
PPH (Procedure for Prolapse and Hemorroids), consiste en
remover un rodete cilndrico de mucosa y submucosa rectal,
incluyendo tejido hemorroidal proximal a la lnea dentada,
creando una anastomosis circunferencial con stappler. La
principal desventaja es su mayor recurrencia.
En el caso de la trombosis hemorroidal externa, el tiempo de
evolucin desde el inicio del dolor es fundamental para decidir
el manejo. Si bien la mayora resuelve espontneamente con
medidas mdicas como el uso de AINES, baos de asiento,
fibra y laxantes, en aquellos pacientes que consultan en las
primeras 48 horas por dolor intenso, podra realizarse una
trombectoma (anestesia local, incisin elptica en relacin
con hemorroide trombosado y drenaje).
 Fluxin hemorroidal

383
 Bibliografa

1. Schwartz S, Shires G, Spencer F, et al. Principios de ciruga. 7.a edicin. McGraww-Hill Interamericana; 2000.

2. Cameron JL. Current Surgical Therapy. 8.a edicin. Elsevier;2004.

3. Beck D, Roberts P, Saclarides T, et al. The ASCRS textbook of colon and rectal Surgery. Springer 2011.

4. Sneider EB, Maykel JA. Diagnosis and management of symptomatic hemorrhoids. Surg Clin North Am. 2010; 90 (1).

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6. Ortiz H. Guas clnicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga colorrectal. 2.a edicin.

7. Altomare D, et al. The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper. Tech Coloproctol 2011; 15 (2).

8. Ortiz H. Guas clnicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga colorrectal. 2.a edicin.

384
7.6 Cancer Colorectal
Ramrez J, Gajardo J, Hierard MD, Gellona J.

Epidemiologa
El cncer colorrectal es una enfermedad cada vez ms
frecuente en pases desarrollados y en vas de desarrollo.
Entre sus caractersticas destacan un mejor pronstico que
otros tumores digestivos, una secuencia carcinognica
conocida, un tratamiento efectivo y la posibilidad de realizar
diagnstico precoz y prevencin.
Esta enfermedad es especialmente prevalente en pases
desarrollados. En Chile ocupa el cuarto lugar como causa
de muerte por tumores malignos y la tasa de mortalidad ha
ido en aumento desde 1990, siendo en la actualidad de 8
por 100.000 habitantes para el cncer de colon y de 2,5 por
100.00 habitantes para el cncer de recto1,2.
A nivel mundial es el tercer cncer ms comn en hombres y
el segundo en mujeres. En Estados Unidos se ha observado
una disminucin en la incidencia y la mortalidad principalmente
debido a polticas de deteccin precoz y mejora en los
tratamientos.
El cncer de recto, especficamente, da cuenta de 25 - 30%
de todos los cnceres colorrectales3. La mayor incidencia se
da en la quinta dcada de vida.

Localizacin del cncer colorectal

1 Tasa de mortalidad por tumores malignos segn sexo,

Chile 2000-2010. DEIS, Minsal 2010.
2 Donoso A., Villarroel L., Pinedo G. Aumento de la
mortalidad por cncer de colon en Chile, 1990 - 2003. Rev. Md.
Chile 2006; 134: 152 - 158.
3 Tjandra JJ, Kilkenny JW, Buie D, Hyman N, Simmang C,
Anthony T et al. Practice parameters for the Management of Rectal
Cancer. Dis Colon Rectum. 2005; 48: 411 - 23.

385
 Fisiopatologa

El tipo histolgico ms habitual en el cncer colorrectal es

el adenocarcinoma, alcanzando un 98% de los casos. El
resto, mucho menos frecuente, se divide en carcinoides,
tumores del estroma gastrointestinal (GIST), linfomas, tumores
neuroendocrinos e indiferenciados.

Se ha observado que al menos un 95% de los cnceres de

colon se desarrolla a partir de plipos adenomatosos. Los
principales factores que determinan el riesgo de malignidad
de un plipo son el tamao, tipo histolgico y forma.

El tamao del plipo se relaciona con el riesgo de tener

cncer. En general, se sabe que plipos de menos de 0,5
cm no tienen riesgo de tener cncer invasor, sin embargo,
al aumentar el tamao del plipo, aumenta fuertemente la
probabilidad de tener un cncer invasor, sobre todo los plipos
mayores a 1 cm.

Con respecto a la histologa, cuanto mayor sea el componente

velloso del plipo mayor el riesgo de malignizacin, como se
observa a continuacin:

Tubulares: 5-6%
Tbulo vellosos: 10%
Vellosos: 20%

La forma de los plipos puede ser ssiles (base de igual ancho

que cabeza) o pediculados (base angosta, cabeza ancha).
Tambin se pueden considerar las lesiones de extensin
lateral, las cuales se presentan como lesiones planas.

En general, la recomendacin frente al hallazgo de un plipo

es la extirpacin mediante cualquiera de sus mtodos, por el
potencial riesgo de progresin a un cncer invasor.

Gentica del cncer de colon

Existen diferentes vas genticas mediante las cuales se

puede desarrollar el cncer de colon. Si bien, el fenotipo final
se puede traslapar, la base gentica es diferente.

Va del APC (secuencia adenoma-carcinoma): como se
mencion, la mayora de los cnceres provienen de plipos
y la mutacin ms frecuente es la del APC. Primariamente,
se altera el gen APC que inicia el proceso carcinognico.
Luego, se van agregando otras mutaciones que le confieren
el potencial invasor al adenoma, formndose as el cncer.
Va de inestabilidad microsatelital (MSI): Se entiende
como microsatelites a reas del DNA que no codifican
para genes individuales. Los MMR (mismatch repair
genes) tienen la funcin de deteccin y reparacin del
DNA. Al existir mutaciones del gen MMR se acumulan
errores en la replicacin microsatelital, lo que se
conoce como inestabilidad microsatelital (MSI), siendo
una causa para el desarrollo de clulas neoplsicas.
Aproximadamente, 15% de los cnceres colorrectales
son por MSI. Al compararse con cnceres por
mutacin del APC, los que son por MSI tienen mejor
pronstico, pero menor respuesta a quimioterapia.
Va serrada: esta va implica plipos hiperplsicos (se les
consideraba sin potencial maligno), mixtos, adenomas
serrados clsicos y serrados ssiles. Las alteraciones
que llevaran a cncer por esta va estaran relacionadas
con el gen BRAF, entre otros que an estn en estudio.

386

APC K-RAS
Epitelio Adenoma Adenoma
colnico Displasia temprano intermedio
normal
Factores de Riesgo
Factores de riesgo personales
Edad > 60 aos.
Antecedentes de cncer colorrectal previo.
Presencia de plipos adenomatosos.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Obesidad.
Tabaquismo y consumo de alcohol.
Dieta: consumo de grasas y carnes rojas.
Radiacin pelviana.
Factores de riesgo hereditarios
Antecedentes familiares de cncer colorrectal.
Poliposis adenomatosa familiar.
Cncer colorrectal hereditario no poliposo.
Cancer Colorrectal Espordico
La forma ms frecuente de cncer colorrectal es la espordica,
es decir, sin un factor heredable familiar. Aproximadamente,
un 85% de estos cnceres tiene una base en mutaciones
en el gen APC, mientras que un 15% tiene inestabilidad
microsatelital.
Clnica
Los sntomas son inespecficos y se debe tener un alto
ndice de sospecha para el diagnstico precoz. Por
lo general, la aparicin de sntomas se relaciona con
enfermedad avanzada.
Sintomatologa general:
Cambios de hbitos intestinales.
Sangrado.
Anemia por dficit de fierro: cualquier diagnstico
Otros Cambios
DCC p53
Adenoma Carcinoma Metstasis
tardo
de anemia ferropriva debera llevar a un estudio de
hemorragia GI4.
Obstruccin por masa abdominal.
Dolor.
Baja de peso.
Perforacin.
Enfermedad metastsica.
Cncer de colon derecho: en las ltimas cuatro dcadas
ha habido un aumento de incidencia de cncer de colon
derecho. Generalmente, se manifiesta mediante anemia
ferropriva por un sangrado oculto en las deposiciones.
Cncer de colon izquierdo: a diferencia del lado derecho,
presenta sntomas gastrointestinales como alteracin
del trnsito intestinal, dolor abdominal y sangrado rectal
visible.
Importante: todo diagnstico de colon irritable en
pacientes mayores de 40 aos debe ir de la mano con
una colonoscopa que descarte la presencia de cncer.
Cncer de recto: en estadios iniciales, el cncer de recto se
puede presentar como rectorragia y/o cambios en el hbito
intestinal. Al examen fsico, el tacto rectal podr dejar en
evidencia masas rectales bajas. En pacientes mayores
de 50 aos no se debe atribuir el sangrado a enfermedad
hemorroidal u otra patologa proctolgica sin antes realizar la
colonoscopia de rigor para descartar lesiones neoplsicas.
Se debe recalcar que la mayora de los cnceres de colon
son asintomticos y que su deteccin precoz es la nica
manera de disminuir la mortalidad por esta enfermedad,
por lo que es muy importante, dada la conocida progresin
de adenoma a carcinoma, el tamizaje en pacientes
asintomticos.
4 Courtney M. Townsend JR., Beauchamp D. Colon and
Rectum. En Sabiston Textbook of Surgery, p. 1350. Canad:
Elsevier. 2012.
387
 Tamizaje Diagnstico

Se sabe que la poblacin objetivo de tamizaje son los mayores
de 50 aos sin factores de riesgo conocidos, asintomticos,
en quienes se recomienda realizar una colonoscopa cada
10 aos buscando adenomas de colon5. Otras opciones de
tamizaje son: test de hemorragia oculta en deposiciones (de
ser positiva se indica colonoscopa), sigmoidoscopa flexible,
enema de bario con doble contraste y colonografa con TAC.
Manejo de plipos
No es infrecuente el diagnstico de plipos en colonoscopas
de control o de tamizaje. Como se sabe, estos plipos son
las lesiones precursoras del cncer colorrectal, por tanto,
podemos dividir segn la cantidad y tamao de estos a los
pacientes en diferentes estratos de riesgo que determinarn
su seguimiento posterior.
Una vez que se tiene la sospecha de un cncer colorrectal
por la clnica y examen fsico del paciente es necesario
complementar el estudio para confirmar el diagnstico.
La colonoscopa es el examen de eleccin para el diagnstico
de cncer de colon, puesto que permite visualizar la lesin,
ubicar su posicin en el colon, descartar presencia de lesiones
tumorales sincrnicas (3 a 5% de los casos) u otros plipos
(25 a 30% de los casos), tomar biopsias y, eventualmente,
marcarla si fuese necesario.
Una vez que tenemos el diagnstico histolgico de cncer
colorrectal se debe realizar el estudio de etapificacin para
descartar diseminacin de esta enfermedad. Para esto,
se utiliza el TAC de trax, abdomen y pelvis con contraste
endovenoso.

Bajo riesgo: En el caso especfico del cncer de recto adicionamos,

1 - 2 plipos <1 cm de dimetro > control con colonoscopa
cada 3 a 5 aos.
Riesgo intermedio:
3 - 4 adenomas o 1 de >1 cm dimetro > control con
colonoscopa cada 3 aos.
Alto riesgo:
>5 adenomas o 3 + 1 de esos >1 cm
dimetro > control con colonoscopa al ao
Los plipos resecados con cncer intramucoso, a veces
denominado por algunos patlogos como carcinoma in situ, no
tienen riesgo de metstasis linftica, por lo que se consideran
tratados si los mrgenes son negativos.
adems, al estudio una resonancia de pelvis, de manera
de determinar mejor la extensin local. Tambin se puede
asociar el estudio con una endosonografa rectal en lesiones
tempranas.
El antgeno Carcinoembrionario (CEA) es un marcador del
cncer de colon, sin embargo, se debe considerar que no todos
los cnceres lo producen, por lo tanto, no sirve como mtodo
de tamizaje en forma aislada, siempre debe acompaarse de
algn otro examen. Su mayor utilidad es en posoperatorio,
donde los niveles elevados pueden indicar enfermedad
residual, o bien, de haberse normalizados sus valores y
presentar una nueva alza, recidiva de la enfermedad.

Los que presentan cncer que invade hasta la submucosa

(pT1, en una polipectoma) resecados completamente y con
histologa favorable podran observarse tambin, aceptando
el riesgo que conlleva de compromiso linfonodal, que es de
un 10% aproximadamente.

La ciruga se recomienda para especmenes:

Histologa desfavorable (grado 3 - 4, invasin

angiolinftica).
No evaluables (fragmentados).
Mrgenes positivos (<1mm del borde).
Plipo nivel IV de Haggit.
Invasin de sm2 y sm3 o mayor a 1000 micras (la
submucosa se puede dividir en tercios en sm1, sm2 y
sm3).

5 Dr. Juan Carlos Weitz Vatture, Dr. Zoltn Berger Fleiszig.

(2013). Cncer de Colon y recto . En Diagnstico y tratamiento de
enfer-medades digestivas (p. 262). Las Condes, Santiago: Iku.

388
Clasificacin de Haggitt para plipos pediculados:

Nivel 0 Carcinoma in situ (mucosa).

Nivel 1 Invade la submucosa, limitado en la cabeza.

Nivel 2 Invade la submucosa hasta el cuello del plipo.

Nivel 3 Invade submucosa hasta el tallo.

Nivel 4 Invasin de la submucosa debajo del tallo, sin comprometer la muscular

propia.

389
 Cncer de Colon
Etapificacin

La clasificacin ms ampliamente utilizada es la desarrollada

por la AJCC (American Joint Committee on Cancer) conocida
como la TNM. En el cncer de colon sera la siguiente6:

Tumor primario

TX Tumor primario no puede ser establecido

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ intraepitelial (o invasin de la
lamina propia)
T1 Tumor invade la submucosa
T2 Tumor invade la muscular propia
T3 Tumor invade tejidos pericolonicos
T4
T4a tumor penetra la superficie visceral del peritoneo
T4b Tumor invade directamente o se encuentra
adherido a otras estructuras

Ganglios linfticos regionales

NX Invasin no se puede determinar
N0 Sin metstasis linftica
N1 Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales
metstasis en 1 ganglio linftico regional
N1a metstasis en 2-3 ganglios linfticos regionales
N1b
N2 Metstasis en 4 o mas ganglios linfticos
regionales
N2a metstasis en 4-6 ganglios linfticos regionales
N2b metstasis en 7 o mas ganglios linfticos
regionales

Metstasis distales
M0 Sin metstasis distales
M1 Con metstasis distales
M1a Metstasis confinada a un rgano o sitio
M1b Metstasis en mas de un rgano o sitio del
peritoneo

6 American Joint Committee on Cncer: Colon and Rectum. En

AJCC Cncer Staging Manual. 6th ed. New York, NY; Springer-
Verlag, 2002, paginas 113 124.

390
 Tratamiento
Cncer de colon, conceptos generales:

Los pilares fundamentales del tratamiento del cncer de
colon son la ciruga y la quimioterapia. La ciruga es el
tratamiento de eleccin en el cncer de colon. Es la nica
terapia potencialmente curativa. La quimioterapia adyuvante
est indicada en algunos tumores etapa II con ciertos factores
de riesgo y en todos los etapa III y IV.
Reseccin en bloque del segmento comprometido.
Mantener un margen de 5 cm de tejido sano al menos, lo
que puede llegar, incluso a 10 cm si la ciruga lo permite.
La reseccin debe incluir tanto la arteria nutriente como
el drenaje linftico correspondiente al segmento extrado.
Linfadenectoma: la reseccin debe incluir al menos 12
ganglios linfticos.

Drenaje linftico de colon y relacin con arterias

391
Ciruga segn localizacin del tumor:

Los cnceres localizados en ciego, colon ascendente

y flexura heptica se someten a una hemicolectoma
derecha. Para esto, se liga la arteria ileoclica y la clica
derecha, cuando existe. La seccin del leon es a 10 - 15
cm proximal de la vlvula ileocecal, mientras que el colon
transverso se secciona proximal a la rama derecha de la
clica media. Posteriormente, se realiza una ileotransverso
anastomosis.

Hemicolectoma derecha

392
 Tumores ubicados en colon transverso pueden someterse
a una hemicolectoma derecha extendida, en que, adems
de los vasos ligados en la hemicolectoma, se liga la rama
izquierda de la clica media.

Hemicolectoma derecha extendida

393
 Para las lesiones ubicadas en la flexura esplnica o
colon descendente, el manejo quirrgico puede ser una
hemicolectoma derecha extendida o una hemicolectoma
izquierda. En esta ltima, se liga la arteria mesentrica
inferior en su origen y se secciona el colon transverso a
proximal y sigmoides distal/recto superior a distal.
Los tumores de sigmoides se pueden manejar con una
sigmoidectoma, en que se liga la arteria mesentrica
inferior en su origen. A proximal se secciona el colon
descendente y a distal la seccin a nivel del promontorio.

Hemicolectoma izquierda

394
La ciruga laparoscpica en cncer de colon ha demostrado
los beneficios de menor dolor posoperatorio y reinsercin
laboral ms rpida. Adems dos estudios randomizados, el
primero llamado COLOR un estudio europeo y su equivalente
norteamericano llamado COST, concluyeron que la ciruga
laparoscpica es una opcin viable y con resultados idnticos
a los de una laparotoma, siempre y cuando sean realizados
por cirujanos entrenados en la tcnica. Por tanto, si se cumplen
estos criterios se debe optar por la tcnica laparoscpica.
Actualmente, no est en duda los beneficios de la ciruga
laparoscpica en cncer de colon y debe ser considerado
el estndar.
Casos especiales:
En casos en que exista elevado riesgo de dehiscencia
de la anastomosis como, por ejemplo, obstruccin,
perforacin con peritonitis y/o desnutricin, se puede
optar por una reseccin del segmento comprometido,
dejando una ostoma para el segmento proximal. Este es
el caso de la ciruga de Hartmann, en que pacientes que
se presenten con un cncer de sigmoides con factores
de riesgo de dehiscencia, se realiza una sigmoidectoma,
dejando ostomizado el colon descendente. El recto se
cierra y queda dentro de la cavidad abdominal. Una vez
corregidos los factores de riesgo, se puede someter a
una nueva ciruga para reconstitucin de trnsito.

Operacin de Hartmann

395
 Cancer de Recto

Etapificacin

La clasificacin TNM del cncer de recto es la siguiente:

Tumor primario (T)

TX Tumor primario no identificado

T0 Tumor no se puede evaluar
Tis Carcinoma in situ: Intraepitelial o invasin de lmina propia
T1 Invade la submucosa
T2 Invade la muscular propia
T3 Invade a travs de la muscular propia al tejido pericolorectal
T4a Penetra a la superficie del peritoneo visceral
t4B Invade directamente o se adhiere a la superficie de otros rganos

Linfonodos regionales (N)

NX Linfonodos no pueden evaluar

N0 Linfonodos sin metstasis
N1 Metstasis en 1-3 LN
N1a Metstasis en 1 LN
N1b Metstasis en 1-3 LN
N1c Tumor se deposita en subserosa, mesenterio o tejido no peritonizado periclico o peri-
rectal sin metstasis a LN
N2 Metstasis en 4 o ms LN
N2a Metstasis en 4-6 LN
N2b Metstasis en 7 o ms LN

Metstasis a distancia (M)

M0 Sin metstasis a distancia

M1 Metstasis a distancia
M1a Metstasis a un rgano/sitio (Hgado, pulmn, ovario o LN no
regional
M1b Metstasis en ms de 1 rgano/sitio o peritoneo

396
 Estadio

Estadio T N M Dukes MAC

0 Tis N0 M0 - -
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC T4b N0 M0 B B3
IIIA T1-T2 N1/N1c M0 C C1
T1 N2a M0 C C1
IIIB T3-T4a N1/N1c M0 C C2
T2-T3 N2a M0 C C1/C2
T1-T2 N2b M0 C C1

IIIC T4a N2a M0 C C2

T3-T4a N2b M0 C C2
T4b N1-N2 M0 C C3
IVA Any T Any N M1a
IVB Any T Any N M1b

Tratamiento

Los pilares fundamentales del tratamiento del cncer de recto Ciruga

son la neoadyuvancia con radioterapia y quimioterapia, la
ciruga y la quimioterapia adyuvante. Existen diversas tcnicas quirrgicas que se pueden utilizar
para la reseccin de un cncer de recto y para esto se debe
Neoadyuvancia elegir la ms adecuada para cada paciente.

El concepto de neoadyuvancia tiene por objeto mejorar el control
local de la enfermedad en tumores de recto medio o inferior
con etapificacin preoperatoria T3 - T4 o con adenopatas
(N+). Se utilizan dos esquemas, uno que utiliza una dosis
de 50.4 Gy en cinco semanas con quimioterapia basada en
5 - FU o capecitabina como agente radiosensibilizador. Luego
se esperan ocho a doce semanas y se realiza la ciruga. El
otro esquema aprobado se realiza con 25 Gy en cinco das y
posteriormente la ciruga a los siete das. Ambos esquemas
tienen por objetivo disminuir la recidiva local, esta se disminuye
de un 25% a 5-10%.
Ciruga radical con preservacin de esfnter
Utilizada en pacientes con cncer de recto invasivo con
pronstico de la funcin esfinteriana adecuado (tumor no
compromete el esfnter y pacientes que tienen funcin
esfinteriana previo a ciruga).
Reseccin anterior baja con escisin mesorrectal total: es
el tratamiento ptimo para cnceres de recto medio y distal
sin compromiso de esfnter. Lo que se busca conseguir
con esta ciruga es lograr resecar el tumor con margen

397
 distal y circunferencial adecuado, incluir linfonodos para
estatificar adecuadamente y preservar las estructuras
nerviosas. Se reseca el colon sigmoides y recto hasta
que el margen distal est libre de tumor y se realiza una
anastomosis de colon descendente con el recto o ano,
segn cuan distal sea el cncer. En general, como es
una anastomosis baja y en tejido irradiado se deja una
ileostoma de proteccin para evitar las consecuencias
de la filtracin. La ileostoma se cierra a los tres meses.
Ciruga radical sin preservacin de esfnter
Est indicada cuando el tumor de recto invade el aparato
esfinteriano o en casos en que la funcin previa no es
adecuada. Tambin se utiliza en casos de recurrencia
posciruga con preservacin de esfnter.
Reseccin abdominoperineal u operacin de MIles:
Consiste en la reseccin de la regin rectosigmoidea,
el recto, el ano, el mesenterio y mesorrecto para
posteriormente realizar una colostoma terminal.
Reseccin transanal
Utilizado para pacientes con T1N0, tumores de < 3 cm a < 8
cm del margen anal y bien diferenciados.
Tcnica: en posicin de litotoma o navaja sevillana, se
infiltra con anestsico local el plano interesfinteriano. Se
expone la lesin y se realiza la reseccin llegando hasta
el plano de la grasa perirrectal para obtener un margen
profundo de >3 mm. El problema de este mtodo es
la imposibilidad de estudio de los linfonodos y siendo
posible las metstasis a estos en estadios tempranos
la seleccin adecuada de los pacientes es imperativa.
La recidiva local o linfonodal en estos casos es entre un
10 a 13% por lo que NO se debe considerar el estndar
y est reservado para casos seleccionados.
Otras tcnicas: reseccin transesfiteriana, transacra.
Quimioterapia:
La quimioterapia tiene las mismas indicaciones que en cncer
de colon y se utilizan los mismos esquemas teraputicos.
Enfermedad Metastsica
Aproximadamente entre un 50 - 60% de los pacientes
diagnosticados con cncer colorrectal desarrollan metstasis.
El principal sitio afectado es el hgado, lo siguen los pulmones,
huesos y cerebro.
La sobrevida a cinco aos de pacientes sometidos a reseccin
del tumor primario y de las metstasis hepticas alcanza hasta
un 38%. Este procedimiento se puede realizar en una etapa
(evitando as una segunda laparotoma) o en dos.
Los pacientes candidatos a este tratamiento son aquellos que
tienen un buen performance status, tumores resecables y que
el volumen heptico residual posterior a la reseccin de las
metstasis (sin importar el nmero de ellas) sea de > 25%.
Adems deben recibir quimioterapia con esquema FOLFOX
neoadyuvante y adyuvante.
Seguimiento
Se ha detectado que un 85% de las recurrencias ocurren
dentro de los primeros dos aos posreseccin quirrgica,
por lo tanto, el seguimiento debe ser especialmente acucioso
durante este perodo.
La recomendacin es realizar una colonoscopa
al ao de la ciruga y posteriormente segn los hallazgos
encontrados. La medicin del CEA debe realizarse cada
tres meses durante un perodo de dos aos, luego cada
seis meses hasta los cinco aos. TAC de abdomen y pelvis
bianual en bsqueda de metstasis.
Pronostico
La sobrevida del cncer colorrectal por etapas es:
Etapa I: 93%
Etapa II: 72-85%
Etapa III: 44-83%
Etapa IV: 8- 40%
Cancer Colorrectal Hereditario
Nos referiremos brevemente al cncer hereditario que, como
ya se mencion, constituye el 15% de todos los cnceres
de colon. Sin embargo, solo un bajo porcentaje de estos se
consideran sindromticos, aproximadamente un 3 a 5 %
de todos los cnceres corresponde a Sndrome de Lynch o
cncer colorrectal hereditario no polipsico (HNPCC) y un
1% corresponde a la poliposis adenomatosa familiar (FAP).
Poliposis adenomatosa familiar de colon (FAP): enfermedad
de herencia autosmica dominante. Presenta mutacin
germinal en el gen APC. Se relaciona con otros cnceres
como tumores periampulares y tumores del sistema nervioso
central. Los pacientes presentan desde cientos a miles de
plipos colorrectales y tienen un riesgo de malignidad de un
100%. Es por esta razn que est indicada la proctocolectoma
profilctica.
398
HNPCC o sndrome de Lynch: enfermedad de herencia
autosmica dominante. El riesgo de malignizacin a lo largo de
la vida es de un 70 - 80% y se asocia a la aparicin de cncer
endometrial en las mujeres en un 30 - 60% de los casos7.La
recomendacin es iniciar colonoscopas anuales o cada tres
aos a partir de los 20 - 25 aos. El anlisis gentico debe ir
orientado a la bsqueda mutaciones germinales en los genes
involucrados en la inestabilidad microsatelital.

Bibliografa

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Rectal Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version .2106

2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Colon Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version .2106

3. Robin K.S. Phillips, Sue Clark. Colorectal Surgery. 5th Edition. Elsevier. 2014

7 Courtney M. Townsend JR., Beauchamp D. Colon

and Rectum . En Sabiston Textbook of Surgery, p. 1346.
Canad: Elsevier.

399
400
Hernias

401
402
8.1 Hernias de la Pared Abdominal
Rodrguez D, Morelli C, Daz M,
Seplveda R.

Introduccin

Corresponden a la protrusin anmala de vsceras o epipln

a travs de un defecto congnito o adquirido localizado en
la pared abdominal o en los orificios anatmicos existentes.
Han acompaado al hombre desde sus inicios. Es, adems,
un defecto que se ve, se evidencia a la palpacin, y se
reconoce hoy tal y como se hizo en la antigedad. En el
siglo XXI contina diagnosticndose mayoritariamente con
las manos del cirujano.
Toda hernia se compone de:
Anillo herniario: corresponde al defecto anatmico por
el cual protruye la hernia.
Saco herniario: evaginacin de peritoneo que emerge
a travs del anillo herniario.
Contenido: constituido por vsceras, epipln o grasa.

Componentes de una hernia

403
 Clasificacin

Las hernias se pueden clasificar segn localizacin, etiologa,
reductibilidad y compromiso vascular1.
1. Segn su localizacin en la pared abdominal en:
a) Hernias de la regin inguinal: hernia inguinal directa e
indirecta, femoral o crural.
b) Hernias de la regin anteromedial (ventrales): hernia
umbilical, lnea blanca, lnea semilunar de Spiegel.
c) Hernias de la regin posterolateral (lumbares): hernias de
Grynfelt (tringulo lumbar superior) y de Petit (tringulo
lumbar inferior).
d) Hernia incisional o eventracin: se desarrollan en zonas
de incisiones quirrgicas.
e) Hernias plvicas: agujero obturador, perin, citica.

Hernias pared anterior

Hernias posteriores

1 Acevedo A. Clasificacin de las hernias de la regin

inguinal. En: Acevedo A, Hernias Inguinofemorales. Anatoma y
tcnica quirrgica. Santiago, Chile: Ed. Mediterrneo 2012, pp.
109-115.

404
2. Segn su etiologa en:
a) Congnitas: el defecto est presente desde el nacimiento.
b) Adquiridas: el defecto se desarrolla por debilidad de las
capas musculoaponeurticas de la pared abdominal.
3. Segn reductibilidad:
a) Reductible: es posible reintroducir el saco herniario con
su contenido al abdomen con maniobras de taxis.
b) Irreductible: no es posible su reduccin.
4. Segn ubicacin con respecto a la pared misma en:
a) Externas: el saco protruye completamente a travs de la
pared del abdomen.
b) Internas: estn dentro de la cavidad abdominal (ejemplo:
Hernia diafragmtica, hiatal).
Hernia extrangulada
405
5. Segn estado vascular en:
a) Atascada: cuando la hernia se hace irreductible en forma
aguda, al principio el compromiso de la irrigacin es
venoso e incluso reversible.
b) Estrangulada: si se mantiene el atascamiento, con el
paso de las horas se compromete la irrigacin arterial
de la vscera protruida.
Por otra parte, existen hernias con algunas caractersticas
especiales:
Hernia de Richter: atascamiento del borde
antimesentrico del intestino herniado.
Hernia de Littr: el contenido del saco herniario es un
divertculo de Meckel.
Hernia deslizada: el saco herniario est formado
por peritoneo fusionado con la pared de una vscera
(intestino grueso o vejiga).
Hernia epigstrica: en lnea media supraumbilical en
los sitios de emergencia de los vasos perforantes de la
pared abdominal.
Hernias plvicas: obturatriz, citico, perin.
Hernia paraostmica: se desarrollan adyacentes a una
ostoma.
Hernia de Spiegel: se localiza en el tercio inferior de los
rectos abdominales (lnea de Spiegel).
Epidemiologa2
El 10% de la poblacin general presenta una hernia de la
pared abdominal durante su vida, constituyendo un problema
relevante de salud pblica. Corresponde a la segunda ciruga
electiva ms frecuente en nuestro pas, donde se realizan
aproximadamente 30.000 hernioplastas por ao. Es la
enfermedad quirrgica ms frecuente en hombres. En cuanto
a la incidencia, el 75% de las hernias corresponden a hernias
inguinales (2/3 son del tipo inguinal indirecta y 1/3 directa).
La hernia incisional representa el 15%, la femoral el 7%,
umbilical 3%, epigastrica 2% y otras un 2%.
La hernia inguinal indirecta es la hernia ms comn,
independientemente del sexo y es ms frecuente al lado
derecho. La incidencia de hernia inguinal en el hombre es
25 veces mayor que en la mujer.
2 Ministerio de Salud, Chile. Gua Clnica Hernias de
pared abdominal. Santiago: Minsal, 2008.
La hernia femoral es ms frecuente en la mujer, con una
relacin es 10:1 mujer/hombre.
La evolucin natural de una hernia es siempre hacia su
progresivo aumento de tamao e irreductibilidad con el
transcurso del tiempo, haciendo ms difcil su reparacin
Clnica
La presentacin de las hernias de la pared abdominal vara
en cuanto a su localizacin. Hernias pequeas pueden ser
asintomticas, o bien, presentar molestias o dolor al protruir
por el defecto en la pared. En general, presentan un aumento
de volumen que el paciente nota sobre todo al realizar
maniobras de Valsalva. En el caso de las hernias incisionales
este aumento de volumen se encuentra en relacin con la
incisin de alguna ciruga.
Las hernias abdominales que son grandes y provienen de
defectos en la pared de gran volumen se han asociado tambin
a dorsalgia crnica, compromiso o dificultad respiratoria y
problemas psicolgicos por alteracin de la imagen corporal.
El examen fsico de estos pacientes debe realizarse con el
paciente de pie y acostado. En general, se podr palpar la
masa, evaluar su reductibilidad, y definir el defecto. De existir
una hernia en el examen abdominal, deben descartarse
hernias coexistentes con una exploracin exhaustiva.
Diagnstico
Para el diagnstico de las hernias abdominales basta con el
examen fsico en la mayora de los pacientes. Sin embargo,
existen algunos casos de hernias pequeas no palpables
en las cuales son de utilidad el ultrasonido y/o la tomografa
computarizada (TC). Las hernias epigstrica, de Spiegel,
inguinal, femoral, incisional y umbilical se pueden observar
con ultrasonido. En cambio, si estamos frente a la sospecha
de una hernia lumbar, obturatriz, perineal o citica es preferible
pedir una TC. La TC tambin es de gran utilidad en pacientes
obesos en quienes el examen fsico es difcil. La ventaja de
los mtodos de imgenes para el diagnstico es que permiten
identificar hernias pequeas y adems el contenido del saco
herniario.
Hernias Inguinales
Las hernias inguinales se clasifican en directas o indirectas,
segn su relacin con los vasos epigastricos inferiores. El
saco de la hernia directa se origina medial a estos vasos y la
hernia indirecta surge lateral a ellos a travs del anillo inguinal
profundo en direccin al anillo superficial y al escroto. Con
el progresivo aumento de volumen es difcil distinguir una
hernia indirecta de otra directa, pero en trminos prcticos
esta distincin no tiene mayor importancia porque la tcnica
quirrgica utilizada en su reparacin es la misma. Una hernia
406
en pantaln es cuando coexisten un componente directo e
indirecto.
Anatoma de la regin inguinal3
Un adecuado conocimiento de la anatoma inguinal es
fundamental para una correcta reparacin herniaria por
ciruga. Inmediatamente bajo la piel, encontramos el tejido
subcutneo, luego la Fascia de Camper y bajo ella, la Fascia
de Scarpa, que se contina con la fascia del muslo en la
regin femoral, donde adquiere el nombre de Fascia de Colles.
El msculo oblicuo externo (MOE) es el ms superficial
de la pared abdominal lateral y se origina en las ltimas 7-8
costillas, dirigiendo sus haces hacia medial y caudal. Las
fibras ms ceflicas del msculo se insertan mediante su
aponeurosis en la hoja anterior de la vaina del msculo recto,
mientras que las fibras aponeurticas ms caudales lo hacen
en el borde externo de la cresta ilaca, en la espina ilaca
anterosuperior (EIAS) y en el tubrculo pbico, formando el
ligamento inguinal. Las fibras aponeurticas que se insertan
en el tubrculo pubiano se separan al aproximarse a este,
constituyendo el anillo inguinal superficial, por donde dejan
el canal inguinal el cordn espermtico en el hombre y el
ligamento redondo en la mujer. A nivel del anillo inguinal, el
MOE acompaa al cordn espermtico en su descenso hacia
el escroto, constituyendo su capa ms externa, que lleva el
nombre de fascia espermtica externa.
El msculo oblicuo interno (MOI) se origina en los dos
tercios anteriores de la cresta ilaca, en la EIAS y en el
ligamento iliopectneo. Sus haces musculares se orientan
hacia ceflico, anterior y medial. Los ms ceflicos se insertan
en el borde libre de las costillas y sus cartlagos, mientras
que la porcin medial se hacen aponeurticos, dividindose
en dos lminas que rodean al msculo recto. Por encima de
la lnea semicircular, la lmina anterior se une con las fibras
aponeurticas del MOE con las que constituyen la hoja anterior
de la vaina del msculo recto abdominal. La lmina posterior
se une con la aponeurosis de insercin del msculo transverso
para formar la hoja posterior de dicha vaina.
Bajo la lnea semicircular, la aponeurosis del MOI se incorpora
completamente a la aponeurosis del MOE y el msculo
transverso (MT), pasando por anterior al msculo recto
anterior. En su parte ms caudal, el MOI es empujado por la
formacin del proceso vaginal y por el descenso del testculo
hacia el escroto, dando origen al msculo cremster.
El msculo transverso del abdomen (MT) es el ms
profundo de los msculos del abdomen. Se origina en la
cara interna de los ltimos 6 cartlagos costales, que se
interdigitan con la insercin del diafragma. En la regin medial
sus fibras acompaan al MOI hasta insertarse en la vaina
del recto. Las fibras ms caudales, junto con el MOI, forman
3 Acevedo A. Anatoma de la regin inguinofemoral. En:
Acevedo A. Clasificacin de las hernias de la regin inguinal.
En: Acevedo A, Hernias Inguinofemorales Anatoma y tcnica
quirrgica. Santiago, Chile: Ed. Mediterrneo 2012, pp. 25-51.
un tendn que fortalece la pared posterior del canal inguinal
(arco aponeurtico del transverso).
Se denomina fascia transversalis (FT) a la capa de tejido
conectivo interior del abdomen (fascia endoluminal), que
conecta msculos y aponeurosis de la pared abdominal y
contribuye a conformar la pared posterior del canal inguinal.
En la regin inguinal, esta fascia posee zonas ms gruesas
que son el tracto iliopubiano, la vaina femoral y los ligamentos
de Henle y de Hesselbach.
El ligamento pectneo o de Cooper es un cordn de tejido
conectivo denso que cubre la cresta pectnea entre el tubrculo
pubiano y la eminencia iliopectnea. Constituye el piso de la
fosa oval y recibe este nombre porque es el sitio de origen
del msculo pectneo.
Con fines didcticos se le describen 4 paredes, donde la
pared anterior es la aponeurosis del MOE, mientras que la
posterior la constituyen la fascia transversalis y la aponeurosis
del MT. El techo o pared superior est formado por el tendn
conjunto, fusin de las fibras ms caudales del MOI Y MTA y
el piso o pared inferior por el ligamento inguinal.
El conducto inguinal contiene al cordn espermtico en
el hombre (compuesto por el conducto deferente, vasos
gonadales, plexo pampiniforme, fascia espermtica y
cremastrica) cubierto por el msculo cremster por lados
ventral, media y lateral; y en mujeres al ligamento redondo.
Adems, contiene vasos linfticos y los nervios ilioinguinal,
iliohipogastrico y rama genital del genitofemoral.

El conducto o canal inguinal es una abertura o grieta sin

paredes propias que traduce el complejo pasaje del cordn
espermtico a travs de la pared abdominal para alcanzar
el escroto. Tiene una longitud de 4 cm y se extiende entre el
anillo inguinal profundo o interno y el superficial o externo.

Anatoma conducto inguinal

407
 Conducto inguinal
El anillo inguinal profundo est ubicado en la pared
posterior del conducto inguinal inmediatamente lateral a los
vasos epigstricos inferiores, se localiza en el punto medio
y superiormente al ligamento inguinal, y representa el lugar
donde el cordn espermtico abandona el abdomen para
dirigirse a la bolsa escrotal. Por esta zona protruyen las
hernias inguinales indirectas.
El anillo inguinal superficial se forma hacia medial sobre
el tubrculo pubiano, donde las fibras del MOE se separan
para formar un surco de forma triangular que dar paso al
cordn espermtico hacia el escroto.
El tringulo de Hesselbach est delimitado lateralmente por
los vasos epigstricos inferiores, medialmente por el borde
lateral del msculo recto del abdomen, inferiormente por el
ligamento inguinal y corresponde al lugar por donde protuyen
las hernias inguinales directas.
El orificio o canal femoral es una prolongacin de la FT
que comunica la pelvis con el muslo y da paso a los vasos
ilacos, los que al cruzarlo pasan a llamarse vasos femorales,
y a los linfticos provenientes de la extremidad inferior. De
forma triangular, su lmite anterosuperior est formado por
los ligamentos inguinal y lacunar, su lmite posteroinferior
por el ligamento pectneo (ligamento de Cooper) y su lmite
lateral por la vena femoral.
408
Etiopatogenia4 5 6
Las causas por las que se producen las hernias inguinofemorales
pueden atribuirse a factores congnitos u adquiridos, pero en
la mayora existe una debilidad musculoaponeurtica de la
pared ms una condicin de mayor presin intraabdominal.
1. Persistencia del conducto peritoneovaginal: la
persistencia del conducto peritoneo vaginal, que
permite en la vida intrauterina la bajada de los
testculos desde el abdomen hacia la bolsa
escrotal es la causa de la hernia inguinal en nios.
2. Anatoma de la regin inguinal: la pared posterior del
conducto inguinal es el rea ms dbil de la pared abdominal
por menor resistencia de la musculatura de la zona.
3. Aumento de la presin intraabdominal: condiciones como
constipacin crnica, prostatismo, tos crnica, embarazo,
trabajo pesado de levantar cargas y obesidad producen
un debilitamiento de la musculatura por relajacin crnica.
4 Broggi M, Salva J. Fisiopatologa de la regin inguinal.
En: Hernia inguinocrural. Barcelona: JIMS, 1982; 75-78.
5 Conner WT, Peacock EE. Some studies on the etiology of
inguinal hernia. Am J Surg 1973; 126:732-35.
6 Brquez P. Estudio inmunohistoqumico del colgeno tipo I
y tipo III en piel de pacientes con hernia inguinal primaria. Rev Chil
Cir 2005; 57(6): 489-94.
 Anatoma regin inguino-crural (visin por interior)

4. Mala sntesis de colgeno: pacientes con patologa
herniaria tienen una disminucin de la relacin entre
las fibras de colgeno tipo I y III con un concomitante
y significativo aumento del colgeno tipo III. El tabaco
produce un efecto deletreo sobre las fibras y clulas
de los tejidos conectivos del organismo. Senilidad,
desnutricin y sedentarismo producen dficit en la sntesis
de colgeno. Adems, existen diversas condiciones
genticas asociadas con la aparicin de una hernia
inguinal, tales como la enfermedad de Ehler Danlos, el
rin poliqustico (autosmico dominante) y el sndrome de
hiperlaxitud ligamentosa, debido a sntesis y/o formacin
inadecuada de las fibras de colgeno, con tasas de
incidencia de hernias entre 33 a 43%.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
Habitualmente, se presentan como un abultamiento o aumento
de volumen reductible en la zona inguinal que protruye con
Valsalva, que se reduce al cesar este o en forma espontnea,
sin sntomas de relevancia o puede acompaarse de una
molestia vaga o de parestesias por la compresin de los
nervios inguinales por la hernia. Rara vez se presenta con
dolor que coincide con los episodios de protrusin, y que cede
rpidamente una vez reducido el contenido protruido. Si el
paciente refiere dolor importante en la zona hay que sospechar
atascamiento o estrangulacin; si no existe evidencia fsica de
hernia hay que sospechar otras causas de dolor. En ocasiones
son asintomticas y descubiertas de manera incidental durante
un examen fsico de rutina, o bien, por el mismo paciente.
La simple inspeccin de la zona es suficiente para sospechar
el diagnstico. La exploracin visual y palpacin de la zona
inguinal debe realizarse de pie y en decbito, observando
abultamientos o masas. Las hernias inguinales se palpan
como un aumento de volumen por sobre el ligamento inguinal,
mientras que las hernias crurales se palpan bajo el ligamento
inguinal.
Para identificar la hernia en casos dudosos (pacientes obesos
o hernias pequeas) es til solicitar al paciente que efecte
una maniobra de Valsalva (toser, pujar) y que el examinador
introduzca la yema de un dedo en el conducto inguinal,
invaginando la piel del escroto, para sentir la protrusin del
contenido, maniobra que adems permite diferenciar entre
hernia directa o indirecta.
En la mayora de los casos, la hernia inguinal se reconoce
fcilmente y basta con una adecuada anamnesis y examen
fsico para llegar al diagnstico. Cuando no se comprueba al
examen fsico el aumento de volumen inguinal descrito por el
paciente, puede pedrsele que camine durante unos minutos
y volver a examinarlo, repetir la exploracin en otro control,

409
o bien, solicitar algn estudio imagenolgico.
La ecografa de partes blandas tiene varias ventajas como
bajo costo, disponibilidad, rapidez, no irradia; pero es operador
dependiente. Una hernia se reconoce ecogrficamente por
el defecto fascial y por la protrusin anormal del contenido
herniario con el esfuerzo y su posterior reduccin con la
compresin del transductor. Debe solicitarse solo cuando
exista duda diagnstica respecto de alguna masa localizada
en la zona inguinal o en pacientes con hernias de difcil
palpacin. Cabe recalcar que el diagnstico es netamente
clnico, por lo que el diagnstico ecogrfico de pequeas
hernias no palpables no son indicacin quirrgica, por ser
defectos clnicamente irrelevantes. En cuanto a la tomografa
axial computada y resonancia nuclear magntica, su principal
utilidad es en sospecha de hernias complicadas, dado que
permite evaluar signos precoces de compromiso vascular
visceral, obstruccin intestinal, perforaciones intestinales, etc.
Tambin sirve en el diagnstico de hernias poco comunes
como la de Spiegel o la obturatriz.
Diagnstico diferencial
Hay que diferenciar las hernias inguinofemorales con cualquier
tumoracin que pudiera aparecer en dicha regin, por ejemplo,
adenopatas de las enfermedades linfoideas (ejemplo, linfoma
de Hodgkin), metstasis de tumores, infecciones en los
miembros y enfermedades de transmisin sexual. Puede
haber manifestaciones en forma de flegmn o abscesos de
estas enfermedades, o de los msculos adyacentes, que
pueden confundir el diagnstico de hernia.
Tambin existen lipomas que pueden crecer y hacer sospechar
hernias inexistentes. Para diferenciar una hernia de un
hidrocele, se debe realizar la prueba de la transiluminacin,
aplicando un foco de luz directo sobre la tumoracin que en
un principio simulaba una hernia.
Otros diagnsticos diferenciales son los varicoceles,
aneurismas y pseudoaneurismas de la arteria femoral
(especialmente si existe antecedente de acceso vascular
por la arteria femoral para procedimientos endovasculares).
Clasificacin
Existen muchas clasificaciones de las hernias inguinales,
siendo la ms utilizada la de Nyhus. Sin embargo, la mayora
de los cirujanos prefiere describir las hernias segn tipo,
localizacin y estado clnico.
Complicaciones
Las hernias presentan complicaciones primarias y secundarias.
Entre las primeras se describen:
Irreductibiidad: no es posible reintroducir el saco herniario
y su contenido a la cavidad abdominal.
410
Atascamiento o incarceracin: la hernia se hace irreductible
en forma aguda y el paciente consulta por dolor. Puede
llevar a obstruccin intestinal. Existe compromiso vascular
de la vscera protruida consistente en edema y congestin
por dificultad del retorno venoso, que es an reversible.
Estrangulacin: con el paso del tiempo (6 a 8 horas)
aparece intenso dolor por compromiso isqumico (arterial)
de la vscera herniada, con traslocacin bacteriana y
posibilidad de infarto y perforacin intestinal, peritonitis,
sepsis y shock.
Prdida del derecho a domicilio: no existe la suficiente
capacitancia en la cavidad abdominal para permitir
reintroducir el contenido herniado, por lo que un intento
forzado de reduccin produce un aumento brusco de
la presin intraabominal y puede generar un sndrome
compartimental.
Son complicaciones secundarias de las hernias la obstruccin
intestinal, perforacin, peritonitis, sepsis, shock.
Tratamiento de la hernia inguinal
En general, toda hernia inguinal debe ser operada en cuanto
se diagnostica debido a que su evolucin natural es siempre
hacia su progresivo aumento de tamao e irreductibilidad con
el transcurso del tiempo, lo que hace ms difcil la reparacin
quirrgica. Adems, existe el riesgo de complicaciones
potencialmente letales, como la estrangulacin. La excepcin
son las hernias con anillo muy amplio en pacientes con alto
riesgo quirrgico, situacin en que antiguamente se utilizaban
los bragueros como tratamiento conservador, aunque en la
actualidad su uso es excepcional.
Cuando la hernia es pequea y asintomtica se puede
observar durante un tiempo (watchful waiting), aunque el
tratamiento definitivo siempre ser la ciruga.
En relacin con el momento de la operacin, cuando la
hernia es fcilmente reductible al examen y sin signos de
complicacin debe realizarse una reparacin quirrgica
electiva. Cuando la hernia est atascada, caracterizada
porque el paciente refiere dolor e irreductibilidad sbitos y
es muy sensible a la palpacin, puede intentarse maniobras
de taxis o reduccin manual de la hernia, administrando
analgesia i.v., posicin de Trendelemburg y aplicando presin
constante desde la parte ms distal de ella. Si la reduccin
es exitosa, se aconseja operar en forma electiva lo antes
posible. Debe desistirse de la reduccin despus de uno o
dos intentos frustros y proceder a operar de urgencia para
evitar la estrangulacin.
Cuando existe sospecha de estrangulacin (hernia con ms
de 6 a 8 horas de atascamiento y/o sospecha de obstruccin
intestinal o peritonitis), no se debe intentar reducirla, pues
la reintroduccin de un intestino isqumico o necrtico a la
cavidad abdominal puede producir una perforacin intestinal,
peritonitis y sepsis. En estas circunstancias se debe operar
de urgencia.
Tratamiento quirrgico
Existen distintas modalidades de reparacin quirrgica de
la hernia inguinal, considerando la va de abordaje utilizada
(vas anterior o abierta o clsica, posterior, laparoscpica);
y el uso o no de material protsico. El abordaje quirrgico
ms comn en la hernia inguinal es la reparacin por va
anterior abierta con una malla protsica, existiendo varias
tcnicas. La utilizacin de una malla de material protsico
(hernioplasta) permite una reparacin libre de tensin, lo que
disminuye la posibilidad de recidiva. La reparacin herniaria
sin protesis (herniorrafa), poco usada actualmente debido
a su mayor porcentaje de recidiva, est indicada en casos
con contaminacin del sitio quirrgico (hernia estrangulada,
reseccin intestinal simultnea) en que est contraindicado
la colocacin de malla.
Las tcnicas de reparacin herniaria ms utilizadas son:
1. Herniorrafas inguinales clsicas por va anterior (sin
uso de prtesis).
Operacin de Bassini: Eduardo Bassini (1884-1929) sent
las bases de la ciruga herniaria moderna por medio de
la reparacin de la pared posterior del conducto inguinal.
Consiste en la sutura del arco del transverso y el tendn
conjunto al ligamento inguinal. Presenta una tasa de
recidiva alta (promedio a 5 aos de un 5 a10%), debido
a la tensin generada en los tejidos.
Operacin de McVay o reparacin del ligamento de
Cooper: utilizada primero por Lotheissen (Austria, 1897),
pero popularizada por Chester McVay (1924). Une la
aponeurosis del msculo transverso al ligamento de
Cooper y al ligamento inguinal. Produce una gran tensin,
por lo que incluye una incisin de relajacin en la vaina
del recto anterior.
Operacin de Shouldice: desarrollada por el Dr.
Shouldice en 1950 en Toronto, Canad. Se abre la fascia
transversalis y repara la pared posterior del conducto
inguinal con 4 planos de suturas continuas imbricando
los planos profundos y superficiales que incluyen la
fascia transversalis y los planos aponeurticos. La Clnica
Shouldice reporta una baja tasa de recidiva con esta
tcnica (1 a 2%).
2. Herniorrafa inguinal clsica por va posterior (sin
uso de prtesis).
Operacin de Nyhus: Lloyd Nyhus (1959) public su
tcnica basada en el acceso a la regin inguinal por va
preperitoneal. Por esta va se pueden tratar tanto hernias
inguinales como crurales.
3. Hernioplasta inguinal por va anterior con uso de
411
prtesis.
Tcnica de Lichtenstein: se utiliza una malla protsica
que se sutura al ligamento inguinal y al tendn conjunto;
cortando la malla en un borde lateral para permitir el paso
del cordn inguinal y creando un nuevo anillo inguinal
profundo. Sus ventajas son el menor dolor posoperatorio
y baja recidiva (promedio menor al 2%).
Tcnica de Gilbert: Arthur Gilbert en 1992 invent un
dispositivo de dos mallas unidas por un cilindro (Prolene
Hernia System), donde uno de los extremos se introduce
por el anillo inguinal profundo y el otro extremo cubre
el conducto, lo que permite una reparacin en 2 planos
(preperitoneal y anterior). No requiere suturas, se fija
gracias a la presin intraabdominal. Se reporta un bajo
ndice de recidiva (menor a 2%7), pero tiene mayor costo.
Tcnica de Rutkow-Robbins: introduce un tapn cnico
de malla en el anillo inguinal profundo que se sutura o
no a los tejidos vecinos8.
4. Hernioplasta inguinal por va posterior con uso de
prtesis.
Tcnica de Stoppa-Rives: En 1969, Stoppa describi
una reparacin usando una malla protsica de gran
tamao colocada en el espacio preperitoneal. Denomin
su tcnica reforzamiento protsico gigante del saco
visceral. Indicada en grandes hernias (inguinoescrotales),
en hernias bilaterales y en recidivadas. No precisa suturar
la prtesis, que se mantiene en posicin gracias a la
presin intraabdominal.
5. Hernioplasta inguinal laparoscpica9.
Por va laparoscpica se accede al espacio preperitoneal
de la regin inguinal, colocando una malla que refuerza la
pared posterior del conducto inguinal. Permite la visualizacin
y reparacin simultnea de defectos herniarios bilaterales,
tanto inguinales como crurales, por el mismo acceso. En la
actualidad se utilizan 2 tipos de tcnica laparoscpica:
7 Gilbert A. An anatomic and functional classification for the
diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg, 1989;157-
331.
8 Rutkow IM. Aspectos epidemiolgicos, econmicos y
sociolgicos de la ciruga de la hernia en Estados Unidos en el
decenio de 1990. Cln Quir Nort (ed. espaola). Vol. 6/98; 889-899.
9 Takata MC, Duh QY. Laparoscopic inguinal hernia repair.
Surg Clin North Am, 2008; 88: 157-178.
 Tcnica transabdominal preperitoneal (TAPP): descrita
por Schulz y Arregui en 1992. Se accede al interior
de la cavidad abdominal con laparoscopa, se abre
el peritoneo inguinal horizontalmente por encima
del defecto herniario, reduciendo el saco herniario y,
posteriormente, colocando una malla en el espacio
preperitoneal reparando el defecto. Tiene buenos
resultados, con ndices de recidiva menores al 3%, pero
el principal argumento en su contra es el riesgo potencial
de lesiones intraabdominales vasculares o viscerales.
Tcnica totalmente extraperitoneal (TEPP): se accede
disecando el espacio preperitoneal infraumbilical con
un dispositivo inflable introducido a travs de la pared
abdominal, pero sin penetrar al interior del abdomen, lo que
evita el riesgo de lesiones viscerales intraabdominales.
Presenta mayor dificultad tcnica por tener menor espacio
para la diseccin.
Las ventajas de la tcnica laparoscpica son menor dolor
posoperatorio, recuperacin ms rpida, menor dolor crnico
posoperatorio, mejor visualizacin anatmica y permite la
reparacin simultnea por el mismo acceso de defectos
herniarios bilaterales, tanto inguinales como crurales. Sus
desventajas son requerir anestesia general, mayor tiempo
operatorio, mayor costo y una tasa de recidiva ligeramente
mayor a la va anterior con malla.
La hernioplasta laparoscpica debe ser considerada como
alternativa til en el tratamiento de hernias bilaterales o
recidivadas, mientras que en una hernia inguinal primaria
unilateral es preferible una tcnica abierta con prtesis.
Tratamiento quirrgico de la hernia femoral
La hernia femoral se produce a travs del conducto femoral y
produce un aumento de volumen bajo el ligamento inguinal.
Representa el 10% de toda la ciruga herniaria y debido a su
alta posibilidad de incarceracin debe operarse siempre. El
50% de hombres con hernia femoral presentan una hernia
inguinal directa concomitante, versus solo el 2% de las
mujeres, lo que debe considerarse en la tcnica de reparacin.
Las alternativas son:
1. Reparacin clsica sin prtesis.
Acceso femoral: cierre del orificio femoral con puntos
entre el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper.
Acceso inguinal: reparacin con el ligamento de Cooper,
se utiliza cuando coexisten una hernia crural con una
inguinal (el 50% de hombres con hernia femoral presenta
una hernia inguinal directa concomitante versus solo el
2% de las mujeres).
Acceso preperitoneal: en casos de estrangulacin permite
412
examinar la viabilidad de las vsceras herniadas y su
eventual reparacin, adems de reparar el orificio femoral.
2. Reparacin con prtesis.
Colocacin por va femoral o preperitoenal de un tapn de
malla enrollado en modo de cigarro, obliterando el canal
femoral, suturado en los puntos cardinales.
Colocacin de prtesis por va inguinal (Lichtenstein).
Laparoscpica TAPP o TEP: tcnica similar a la descrita
en la reparacin de la hernia inguinal.
10
Complicaciones de la ciruga herniaria inguinal
Al igual que en cualquier procedimiento, la hernioplasta
presenta riesgo de complicaciones.
a) Infeccin: la infeccin de la herida operatoria se describe
entre un 1 a 2% de la ciruga herniaria electiva. En caso
de infeccin, estas pueden ser tratadas con pautas
adecuadas de antibiticos. En caso de compromiso de
la malla protsica, puede requerir su extirpacin para el
manejo definitivo.
b) Complicaciones hemorrgicas: las equimosis y
hematomas no son infrecuentes, describindose hasta
en un 12% de los pacientes. Las causas ms frecuentes
de hematomas pequeos suelen ser vasos superficiales,
con lesiones de la arteria epigstrica superficial o la
circunfleja ilaca. Tambin se han descrito en lesiones
de los vasos espermticos externos. Las lesiones de los
vasos femorales en general dan hematomas importantes,
expansivos, que deben ser reparadas en pabelln. El
tratamiento inicial debe ser expectante. En caso de
progresar (hematomas expansivos), debe resolverse
de manera quirrgica.
c) Atrofia testicular/orquitis isqumica/esterilidad: son las
lesiones viscerales ms frecuentes de la ciruga herniaria
inguinal. Se describe en un 0.3%, subiendo hasta un
0.46% en hernias recidivadas. La causa fundamental
de la orquitis isqumica es la trombosis de las venas
testiculares del cordn espermtico, por diseccin
excesiva de este durante la ciruga. Se manifiesta como
inflamacin testicular, dolor y fiebre en el posoperatorio
inmediato, con evolucin lenta, precisando tratamiento
con antiinflamatorios. En su evolucin puede causar
atrofia testicular, con eventual esterilidad en caso de ser
orquitis bilaterales.
d) Dolor posoperatorio: muy variable, se ha reportado
entre un 0 al 10% en los centros especializados. De vital
importancia, dado que muchos pacientes se presentan
10 lvarez Caperochipi J, Porrero Carro JL, Dvila Dorta D.
Gua clnica de la AEC: Ciruga de la pared abdominal. Madrid: Ed.
Arn, 2002.
 sin dolor al momento del diagnstico. Segn temporalidad
se dividen en agudos y crnicos (3 meses el punto de
corte). Se divide en dolor somtico (dao en msculos o
ligamentos), visceral (dao a las estructuras viscerales
dentro del cordn), o neuroptico (dao o atrapamiento
de nervios) 11.
e) Lesiones intestinales y vesicales: las lesiones intestinales
son extraordinarias, principalmente se encuentran en
las reparaciones laparoscpicas. Las lesiones vesicales
pueden suceder por la presencia de hernias deslizadas,
como tambin por la reparacin laparoscpica. Esta ltima
requiere reparacin inmediata en dos planos, adems de
una sonda vesical posoperatoria.
f) Lesin del conducto deferente: su seccin es infrecuente.
En caso de evidenciarse en el acto quirrgico, se
puede reparar con tcnicas microquirrgicas. Puede
comprometer su funcin por fibrosis posquirrgica, lo
que puede causar diseyaculacin. Se acompaa de
dolor inguinal con la eyaculacin, por distensin brusca
del deferente.
g) Desplazamiento, adherencias y rechazo: el rechazo a la
prtesis suele tener relacin con contaminacin o infeccin.
El desplazamiento es excepcional y suele deberse a una
mala tcnica de fijacin. Se han descrito adherencias
viscerales que han cursado con obstruccin intestinal y
fstulas intestinales a largo plazo. Su tratamiento exige
el retiro de la prtesis, y reparar el defecto causado12.
Hernia Incisional
Las hernias incisionales corresponden a la protrusin anormal
de vsceras o epipln a travs de un defecto adquirido, pos
quirrgico, de la pared abdominal. Representan el 15-20%
de las hernias de la pared abdominal13. Son dos veces ms
frecuentes en mujeres que hombres.
Se estima que las hernias incisionales se desarrollarn en
10-15% de los pacientes que fueron sometidos a ciruga
previa14. Y en cuanto a los pacientes que desarrollaron una
infeccin de herida operatoria este nmero aumenta al 23%15.
11 Bay Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H. Pain and functional
impairment 1 year after inguinal herniorrhaphy: a nationwide
questionnaire study. Ann Surg, 2001; 1: 1-7.
12 Neumayer L. Is the presence of an inguinal hernia
enough to justify repair? Ann Surg, 2006; 244:174-175.
13 Carlson MA, Ludwig KA, and Condon RE: Ventral hernia
and other complications of 1000 midline incisions. South Med J
1995; 88: pp. 450-453.
14 Mudge M, Hughes LE. Incisional hernia: a 10 year
prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985; 72:70.
15 Bucknall TE, Cox PJ, Ellis H. Burst abdomen and incisional
hernia: a prospective study of 1129 major laparotomies. Br Med J
(Clin Res Ed) 1982; 284:931.
Se conocen condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar
una hernia incisional, puesto que toda condicin que inhiba
el proceso de cicatrizacin normal va a tener ms riesgo
herniario. Entre estas condiciones encontramos infecciones,
obesidad, tabaquismo, uso de inmunosupresores, tensin
excesiva sobre la herida, malnutricin, suturas dehiscentes,
enfermedades del tejido conectivo.
Las hernias incisionales han sido descritas en relacin
con incisiones paramedianas, subcostales, McBurney,
Pfannenstiel, e incisiones en el flanco. Las entradas en ciruga
laparoscpica tambin pueden ser un sitio de herniacin. A su
vez, hay estudios que comprueban que una incisin vertical
tiene mayor riesgo de generar hernias incisionales versus
una incisin transversal16.
La mayora de las hernias incisionales se observan en el
periodo posoperatorio temprano, sin embargo, se pueden
presentar hasta 10 aos pos ciruga o ms.
Clnica
La presentacin de las hernias incisionales es variable. Hernias
pequeas pueden ser asintomticas, o bien, presentar dolor
al protruir por el defecto en la pared. En general, hay aumento
de volumen en relacin con la cicatriz de alguna ciruga que
el paciente nota an ms al realizar maniobras de Valsalva.
Solo el 10-15% de las hernias incisionales se presentan como
hernia atascada causando obstruccin intestinal17.
El examen fsico de estos pacientes debe realizarse con el
paciente de pie y acostado. En general, se podr palpar la
masa, evaluar su reductibilidad y definir el defecto. De existir
una hernia en el examen abdominal idealmente se proceder
a realizar un examen abdominal y lumbar exhaustivo para
identificar hernias coexistentes.
Diagnstico
Para el diagnstico de hernia incisional basta con el examen
fsico en la mayora de los pacientes; sin embargo, existen
algunos casos de pacientes con hernias pequeas que no
suelen ser palpables, en estas es de utilidad el ultrasonido
y/o la tomografa computarizada. La TC tambin es de gran
utilidad en los pacientes obesos en quienes el examen fsico
es muy dificultoso.
La gran ventaja de los mtodos de imgenes para el
diagnstico es que permiten identificar la hernia y, adems,
el contenido del saco herniario.
16 Fassiadis N, Roidl M, Hennig M, et al. Randomized
clinical trial of vertical or transverse laparotomy for abdominal aortic
aneurysm repair. Br J Surg 2005; 92:1208.
17 Courtney CA, Lee AC, Wilson C, ODwyer PJ. Ventral
hernia repair: a study of current practice. Hernia 2003; 7:44.
413
 Diagnstico Diferencial
En general, se pueden confundir ms las hernias por otras
patologas cuando estas se encuentran en el contexto de
una complicacin aguda, frente a esto se debe tener en
cuenta como diagnstico diferencial hematomas de la pared
abdominal y el tumor desmoides u otro tipo de sarcomas.
La diastasis de los rectos no se debe confundir con hernias
de la pared abdominal. Esta es una condicin adquirida
donde la separacin entre los rectos es mayor a 2 mm, pero
no existe defecto de la fascia.
Tratamiento
El tratamiento de las hernias incisionales es en su mayora
quirrgico. La reparacin herniaria puede realizarse solo
con suturas (rafia), o bien, con una malla protsica (plasta).
Herniorrafia: se realiza la incisin por la cicatriz anterior,
disecando el saco herniario hasta identificar la fascia que lo
rodea. Se desbrida y los bordes de la fascia son suturados
para invaginar el contenido. Es importante que al cerrar la
fascia en lo posible se realice una sutura libre de tensin
para no generar mayor recidiva y complicaciones como dolor
crnico posoperatorio. Esta tcnica est indicada en hernias
de pequeo tamao (menos de 2-3 cm de dimetro).
Hernioplasta: la reparacin herniaria con malla logra
disminuir al mnimo la tensin sobre la pared abdominal y, en
general, se prefiere sobre la herniorrafa, ya que tienen menor
recidiva. La malla se puede poner sobre la fascia o bajo ella.
La va de abordaje puede ser abierta o laparoscpica. El uso
de malla est especialmente indicado en hernias de mayor
tamao. La va laparoscpica tiene menor riesgo de infeccin
del sitio operatorio, hay menor dolor posoperatario y requiere
menor tiempo de recuperacin. Para los pacientes obesos la
operacin va laparoscopa es la mejor opcin disponible en
este momento, ya que reduce significativamente la tasa de
infeccin asociada a la ciruga de reparacin.
Otras Hernias de la Pared Abdominal
Epigstrica
Son defectos de la lnea media abdominal situados entre
el proceso xifoides y el ombligo. Hasta el 20% de este
tipo de hernias es mltiple. Es raro que se compliquen con
atascamiento o estrangulacin. Su contenido es en la mayora
omento y solo en muy pocos casos intestino delgado. Estas
hernias se reparan en pacientes sintomticos con cirugas
pequeas de preferencia por va abierta. Se incinde la piel
donde est la hernia con una incisin pequea, los contenidos
de la hernia pueden ser reducidos o resecados y se cierra el
defecto con puntos separados. La recurrencia de este tipo
de hernias es infrecuente.
Lumbar
Son hernias que se desarrollan en la regin lumbar (desde
la 12. costilla hasta la cresta iliaca). En general, se dan en
dos localizaciones:
1. Tringulo de Grynfelt: es el tringulo lumbar superior,
espacio limitado por la 12. costilla y borde inferior del
serrato posterior inferior, borde externo del msculo
cuadrado lumbar y borde posterior del oblicuo interno.
2. Tringulo de Petit: es el tringulo lumbar inferior, tiene
como lmites por anterior el msculo oblicuo mayor, por
posterior el msculo dorsal ancho y por inferior el borde
de la cresta ilaca.
Este tipo de hernias pueden ser congnitas o adquiridas, pero
en su mayora son adquiridas con el antecedente de ciruga
previa, especialmente nefrectoma.
La reparacin de este tipo de hernias puede ser por va
laparoscpica o va abierta, sin importar cul sea la va
es de suma importancia en la reparacin usar malla, esta
puede ser colocada en el plano profundo a la pared muscular
si se realiza el procedimiento va abierta, o bien, puesta
adyacente al defecto si se realiza reparacin laparoscpica. La
complicacin ms notoria del posoperatorio es dolor crnico,
este se relaciona con la dificultad de la tcnica de fijacin de
malla debido al margen costal.
Obturatriz
Son un tipo poco frecuente de hernias de la pared abdominal,
en que el contenido herniario protruye por el agujero
obturador. En general, son anteriores y mediales al paquete
vasculonervioso obturatriz. Toda condicin que aumente la
presin intraabdominal aumenta el riesgo de generar estas
hernias. Se observan comnmente al lado derecho, pero
pueden ser bilaterales y se ha observado mayor incidencia
en mujeres que han pasado por grandes bajas de peso. Estas
hernias se reparan va abierta o laparoscpica con malla.
Paraestomales
Son hernias adyacentes a una ostoma, por lo que su
localizacin puede ser diversa. Su correccin depende de
la afeccin y si influye o no en la funcionalidad de la ostoma
realizada.
Perineales
Protrusin herniaria a travs del piso plvico. En general,
estas hernias ocurren pos ciruga y en mujeres mayores
multparas. Son clasificadas en anterior y posterior segn su
relacin con el musculo perineal transverso.
414
Citicas

Herniaciones por el foramen citico mayor o por el foramen

citico menor. Son hernias extremadamente raras que ocurren
en contexto de ciruga plvica. En ellas, el contenido del
saco herniario no solo puede tener intestino y omento, sino
que tambin involucrar rganos reproductores y del sistema
urinario. Se pueden presentar con obstruccin intestinal,
spsis urinaria o spsis gltea. Estas hernias se reparan con
la reduccin del contenido y el cierre del defecto con o sin
malla, ya sea por va laparoscpica o va transgltea.

Spiegel

Hernias de la lnea semilunar. En general, se diagnostican

como hallazgo de la TC o en una laparoscopia, esto se da
porque la mayora de estas hernias son interparietales. Este
tipo de hernia se diagnostica muy bien con ultrasonido. Hasta
el 20% de estas hernias se presenta como hernia atascada,
es por esto que se recomienda al diagnstico la reparacin
de la hernia de manera electiva. La ciruga se realiza por va
abierta, realizndose una incisin en sentido transversal justo
superior a la masa palpable, se deben reducir los contenidos
del saco herniario y este se puede sacar o invertir.

Umbilical

En los adultos lo ms comn es que las hernias umbilicales

estn dadas por aumento de la presin intraabdominal. Se
dan con mayor frecuencia en hombres 3:1. En general, el
contenido es omento. Al diagnstico de una hernia umbilical
no es necesaria la reparacin inmediata, sino que pueden ser
observadas, sin embargo, si estas son sintomticas deben
ser reparadas. Para la reparacin va abierta se accede por
encima del defecto con una incisin vertical, se llega al saco
herniario pudiendo invertirlo o resecarlo y se cierra la fascia
si el defecto es pequeo solo con suturas, o bien, con una
malla si el defecto es grande.

415
 Bibliografa

1. Acevedo A, Hernias Inguinofemorales. Anatoma y tcnica quirrgica. Santiago, Chile: Ed. Mediterrneo 2012.

2. Ministerio de Salud, Chile. Gua Clnica Hernias de pared abdominal. Santiago: Minsal, 2008.

3. Towfigh S, Neumayer L. Inguinal Hernia. In: Cameron J, Cameron A. Current Surgical Therapy 11th Edition. Philadelphia: Elsevier;
2014.

4. Malangoni M, Rosen M. Hernias. In: Townsend C, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston Textbook of Surgery 20th Edition.
Philadelphia: Elsevier; 2017.

5. Carbonell Tatay F. Hernia Inguinocrural. Valencia: Ed. Vimar, 2001.

416
Ciruga Vascular

417
418
9.1 Enfermedad Cerebrovascular
Introduccin
La ateroesclerosis, como proceso patolgico sistmico,
puede afectar a nivel de la arteria cartida comn, bifurcacin
carotdea, cartida interna y/o arterias vertebrales generando
una estenosis y, por tanto, alteracin del flujo sanguneo
arterial hacia el cerebro. Esto es lo llamamos enfermedad
carotdea, que posee tasas de incidencia no despreciables,
en especial en poblaciones de adultos mayores. Estudios
epidemiolgicos han estimado prevalencias de estenosis
carotdea en un 3.8% de los hombres y 2.7% de las mujeres,
en pacientes de 25-84 aos1.
La importancia de esta patologa radica en que es la causa
prevenible ms frecuente de accidentes cerebrovasculares2 y,
por consiguiente, su intervencin disminuye la morbimortalidad
de estos pacientes.
Etiologa
Aterosclerosis (la ms frecuente).
Displasia fibromuscular.
Diseccin carotdea.
Arteritis de Takayasu.
Aneurismas.
Necrosis posradiacin.
Vasoespasmo.
Enfermedad Carotdea Ateroesclertica
Patogenia
La regin ms afectada de la cartida por enfermedad
ateroesclertica es la bifurcacin, especficamente el bulbo
carotdeo. Aqu, el dimetro del vaso es dos veces mayor que
en la cartida interna distal al bulbo, produciendo fenmenos
hemodinmicos que no se ven en otras arterias del cuerpo,
favoreciendo la formacin de placas de ateroma. El flujo en
la cartida comn es laminar, al dividirse en la bifurcacin
permanece laminar y de alta velocidad. Se ha observado en
estudios de flujo con burbujas de hidrgeno que en la pared
externa del bulbo existe un rea de bajo flujo no laminar
1 Mathiesen EB, et al: Prevalence of and risk factors
associated with carotid artery steno-sis: the Troms Study.
Cerebrovasc Dis 2001; 12: pp. 44-51
2 Mathiesen EB, et al: Prevalence of and risk factors
associated with carotid artery steno-sis: the Troms Study.
Cerebrovasc Dis 2001; 12: pp. 44-51
419
Ramrez J, Wuth MF, Ubilla M.
y estasis, lo que aumentara el tiempo de interaccin de
partculas con la pared del vaso, explicando as la mayor
prevalencia de placas iniciales a este nivel.
Factores de Riesgo
Son los factores de riesgo cardiovascular y ayudan a enfocar
un examen fsico y anamnesis dirigida en bsqueda de
sntomas y signos de enfermedad carotdea. Se han descrito
como factores independientes:
Edad
Tabaco
EAO
HTA
Enfermedad coronaria
DM
DLP
Aneurisma artico
Diagnstico
Clnica
El cuadro clnico de presentacin es variable y depende
del grado de estenosis y la posibilidad de generar mbolos
que se crean a partir de la placa de ateroma. Los pacientes
con enfermedad carotdea se dividen en dos grandes
grupos, asintomticos y sintomticos, ya que existe mayor
morbimortalidad en estos ltimos, lo que influye en el
tratamiento.
Pacientes asintomticos
Existe un grupo de pacientes que no presentarn
sntomas, lo que no quiere decir que estn exentos de
riesgo para presentar un accidente cerebrovascular. En
casos en que la estenosis provoca una alteracin al flujo
significativa, definida como un lumen residual a nivel del
origen de la arteria cartida interna <1.5mm 3, se puede
pesquisar en el examen fsico, como un soplo sistlico
en la regin carotdea.
3 Can U, Furie K, Suwanwela N, Southern J, Macdonald
N, Ogilvy C et al. Transcranial Doppler Ultrasound Criteria for
Hemodynamically Significant Internal Carotid Artery Ste-nosis
Based on Residual Lumen Diameter Calculated From En Bloc
Endarterectomy Specimens. Stroke. 1997;28:1966-1971
Pacientes sintomticos
Accidente isqumico transitorio (TIA): prdida de alguna
funcin cerebral especfica, de forma transitoria, con una
duracin de menos de 24 horas, generalmente entre 2
a 15 minutos. Sin dficit posterior al evento. Segn su
manifestacin indicar la regin del cerebro que dej de
ser perfundida, localizando el sitio de isquemia.
Amaurosis fugax: prdida de la visin unilateral transitoria.
Es causada por un mbolo en la arteria oftlmica. El
paciente puede presentar prdida completa o parcial del
campo visual. La duracin es de minutos, sin embargo,
puede haber secuelas.
Accidente cerebrovascular (ACV): dficit neurolgico de
ms de 24 horas de duracin. Este tema es muy amplio
y debe estudiarse dirigidamente.
Imgenes
Ecografa Doppler cartido-vertebral: es el test ms til,
permite medir la severidad de la estenosis segn la velocidad
de flujo. As, a mayor grado de estenosis, mayor velocidad
de flujo para mantener la perfusin a distal.
AngioTAC/angioRNM: tambin pueden identificar el grado
de la lesin. Estos estudios sirven adems para evaluar
otras lesiones en otras arterias, por ejemplo, Aorta o vasos
intracraneales. Cuando el tratamiento sea quirrgico, es
necesario complementar con alguna de estas imgenes para
confirmar los hallazgos en la ecografa Doppler.
Arteriografa: es el gold standard, pero es un estudio invasivo
no exento de complicaciones, por lo que se realiza en casos
seleccionados. Por lo general, se utilizar cuando los hallazgos
de los otros estudios sean discordantes con la clnica o para
hacer un tratamiento endovascular cuando se ha descartado la
opcin quirrgica tradicional. Sirve para diagnosticar patologa
no ateroesclertica, como una displasia fibromuscular.
Clasificacin
La estenosis carotdea se puede clasificar segn el grado de
obstruccin al flujo en:
Severa: 70-99%
Moderada: 50-69%
Leve : menos de 50%
Tratamiento
Pacientes asintomticos
El riesgo anual de ACV en pacientes asintomticos con
estenosis de > 50% en estudios antiguos era de 2%
aproximadamente, con el desarrollo de una mejor terapia
mdica, en la actualidad se estima de 0,35%4.
Manejo mdico intensivo
El manejo mdico, como tratamiento nico, est indicado
en pacientes asintomticos con estenosis <80% o aquellos
que no cumplan criterios para revascularizacin. Consiste
principalmente en el control de los factores de riesgo. As, el
manejo farmacolgico con-siste en antiagregantes plaquetarios
(AAS, clopidogrel), estatinas y el manejo de la hipertensin y
diabetes. Adems, se debe complementar con cambios de
estilo de vida como la suspensin del tabaco.
Manejo quirrgico
La revascularizacin carotdea con endarterectoma (ms
terapia mdica intensiva) est indicada en los pacientes
asintomticos que renen las siguientes caractersticas:
Estenosis carotidea > 80% o > 70% en centros en que
la morbimortalidad perioperatoria es <3%.
Estenosis moderada de alto riesgo: placas blandas o
hipoecognicas o ulceradas, evidencias de embolias
silentes o infartos sin secuelas clnicas previos en el
territorio de la arteria afectada y reserva cerebrovascular
reducida (medida por Doppler transcranial).
Progresin de la estenosis.
Mdicamente estables.
Expectativa de vida > a 5 aos.
Pacientes sintomticos
Manejo mdico intensivo
Consiste en el mismo manejo mdico que para pacientes
asintomticos. Se debe iniciar en todos los pacientes y ser
utilizado como tratamiento nico en aquellos casos en que
no est indicada la ciruga.
Manejo quirrgico
En pacientes con estenosis >70% sintomticos se ha visto
una incidencia de ACV de 26% en los sometidos a manejo
mdico y de 9% en los tratados con ciruga a los dos aos
de seguimiento5. Es por esta razn que se recomienda la
4 Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk
of ipsilateral stroke in pa-tients with asymptomatic carotid stenosis
on best medical treatment: a prospective, popu-lation-based study.
Stroke. 2010;41(1):e11.
5 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
420
endarterectoma en pacientes sintomticos con:
Estenosis > 70%
Expectativa de vida > 5 aos
Comorbilidades compensadas que justifiquen el riesgo
quirrgico.
Lesin en lugar accesible por abordaje quirrgico.
Centro con riesgo quirrgico < 6%
Tratamiento endovascular
La instalacin de stents carotdeos ha demostrado similares
resultados que la endarterec-tomia, pero una mayor
morbimortalidad.
Las indicaciones para el uso de stents carotdeos son las
siguientes:
Estenosis >70%
Lesiones no abordables por endarterectoma.
Endarterectoma ipsilateral previa.
Comorbilidades descompensadas que aumentan el riesgo
anestsico.
Enfermedad Carotdea No Ateroesclertica
Displasia Fibromuscular
Enfermedad arterial sistmica no ateroesclertica de etiologa
desconocida. Existe un aumento del colgeno y condroitn
sulfato en la arteria que puede producir estenosis, oclusin,
aneurisma o diseccin de estas. Se han propuesto distintos
factores que podran contribuir al desarrollo de displasia
fibromuscular (DFM), entre los que destacan: isquemia,
hormonal, deficiencia de antitripsina, genticos e infecciosos/
inmunolgicos. Las arterias ms afectadas son la arteria renal,
la cartida interna y las arterias vertebrales. Se observa una
mayor prevalencia en mujeres adultas.
Clasificacin histolgica
Fibrodisplasia medial: la ms frecuente, encontrndose
en un 80% de los pacientes. En la angiografa se
observa una imagen en rosario caracterstico debido a
las zonas de estenosis seguidas de zonas aneurismticas
consecutivas.
Fibrodisplasia intimal: se produce el depsito de colagno
en la capa ntima, generando estenosis focales en forma
de anillo o estenosis tubulares. Afecta ms a pacientes
jvenes.
Trial Collaborators. TIBeneficial effect of carotid endarterectomy
in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J
Med. 1991;325(7):445.
421
Fibrodisplasia perimedial: depsito de colgeno entre
media y adventicia. La imagenologa es similar a la
fibrodisplasia medial.
Fibrodisplasia adventicial: poco frecuente. Produce
estenosis focales.
La presentacin clnica y el estudio son similares a la de la
enfermedad carotdea ateroesclertica, pudiendo ser desde
asintomtica (mayora de los casos) a presentarse con un
ACV. Siempre se debe sospechar en pacientes con DFM de
las arterias renales.
El tratamiento de los pacientes asintomticos es mdico y
consiste principalmente en antiplaquetarios. Se deben seguir
de manera no invasiva cada seis meses, ya sea con ecografa
Doppler, angioTAC o RNM. Los pacientes sintomticos pueden
ser con dilatacin rgida abierta, dilatacin con baln con
tcnica abierta o percutnea.
Diseccin Carotdea
La diseccin arterial se produce cuando existe una lesin
de la ntima, permitiendo as la entrada de sangre a la pared
del vaso, resultando en un hematoma intramural, que puede
extenderse hacia distal por la presin arterial. El lumen falso
que se crea puede aumentar de tamao y presin intraluminal
hasta llegar a obstruir el lumen verdadero (pseudocoartacin),
ocluyendo el vaso y provocando sntomas, o bien, ser fuente
de mbolos hacia el territorio cerebral. Si se estabiliza y no
progresa, la lesin en el segmento afectado puede llevar a
cambios aneurismticos.
La diseccin carotdea puede ser espontnea o traumtica
y son responsables del 2% de los ACV, sin embargo, en
pacientes jvenes se describe hasta el 20%6.
Las espontneas pueden estar en contexto de DFM o ser
criptognicas. La mayora de estas disecciones ocurre superior
al bulbo carotdeo. En las lesiones por trauma se han descrito
tres mecanismos principales por los que se puede producir
una diseccin carotdea: (1) hiperextensin extrema y la
rotacin de cabeza y cuello, (2) un golpe directo en el vaso
y (3) laceracin por fracturas seas adyacentes7.
Dentro de la clnica de este cuadro, se describe una triada
clsica que se encuentra en un tercio de los pacientes,
caracterizada por: dolor cervical o cefalea frontotemporal
ipsilateral, sndrome de Horner (Ptosis y miosis ipsilateral, no
6 Rabih A. Chaer and Peter A. Schneiderend ngIf: XocsCtrl.
authors.length Rutherfords Vascular Surgery, Chapter 102, 1568-
1582.e2. 2014.
7 Crissey MM, et al: Delayed presentation of carotid intimal tear
following blunt craniocervi-cal trauma. Surgery 1974; 75: pp. 543-
549.
incluye anhidrosis, ya que afecta solo las fibras parasimpticas)
e isquemia cerebral o retinal.

Diagnstico
Ante la sospecha clnica, el paciente debe ser estudiado con
una imagen.

La ecografa Doppler carotdea es un examen til para

demostrar una alteracin en el flujo, pero no entrega una
informacin valiosa sobre el sitio de diseccin. Es por esta
razn que siempre se debe disponer de una angioTAC o
angioRNM.

La angiografa se considera como gold standard, pero es un

examen invasivo. La imagen de doble lumen es patognomnico
de diseccin.

Tratamiento mdico
Se basa principalmente en antiplaquetarios (aspirina y
clopidogrel). No existe evidencia suficiente para recomendar
la anticoagulacin, pero debido a que se cree que los ACV
ocurren derivados de mbolos provenientes del sitio de
diseccin, la mayora de los pacientes son anticoagulados con
heparina seguido de anticoagulantes orales por 3 a 6 meses8.

Tratamiento Quirrgico
Est indicado en caso de sntomas neurolgicos fluctuantes
o que progresan a pesar del tratamiento mdico, compromiso
del flujo cerebral, aneurisma en expansin o contraindicacin
de anticoagulacin (ejemplo: hematoma subdural). Se realiza
reparacin de la di-seccin por tcnica abierta.

8 Norris JW: Extracranial arterial dissection: anticoagulation

is the treatment of choice. Stroke 2005; 36: pp. 2041-2042.

422
 Bibliografa

1. Mackey W and Teso D.Carotid Artery Disease.In: Hallett J, Mills J, Earnshaw J, Ree-kers J and Rooke T. Comprehensive Vascular
and Endovascular Surgery. Philadelphia: Mosby; 2009. pp 595-605.

2. Atkins M and Bush R. Carotid Artery. In: Cronenwett J and Johnston K.Rutherfords Vascular Surgery 8th edition. Philadelphia:
Elsevier; 2014. pp1583-1597.

3. Naylor R. Surgical Treatment of Carotid Disease. In: Hallett J, Mills J, Earnshaw J, Reekers J and Rooke T. Comprehensive
Vascular and Endovascular Surgery. Phila-delphia: Mosby; 2009. pp 606-629.

4. Leal I, Orgaz A, Doblas M and Criado E. Selection of Patients for Carotid Endarterec-tomy versus Carotid Artery Stenting. In:
Stanley J, Veith F and Wakefield T. Current Therapy in Vascular and Endovascular Surgery. Philadelphia: Elsevier; 2014.

5. Gary G. Ferguson, MD, FRCSC; Michael Eliasziw, PhD; Hugh W.K. Barr, MD, FRCSC-The North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial. Surgical Results in 1415 Patients. 1999 American Heart Association.

423
424
9.2 Patologa Artica
Calcagno M, Schwartz E.

Introduccin
La patologa artica aguda es una situacin clnica crtica,
cuyo pronstico depende de un diagnstico certero y rpido,
as como del inicio temprano de su tratamiento.
La aorta es un conducto que transporta durante la vida de una
persona una media de 200 millones de litros de sangre1. Esta
nace en el anillo valvular artico y termina a nivel abdominal
con la bifurcacin de las arterias ilacas comunes.
Se divide por el diafragma en aorta torcica y aorta abdominal.
A nivel torcico se reconoce la raz artica, que incluye los
senos de valsalva; la aorta ascendente, que va desde la unin
sinotubular hasta el nacimiento del tronco braquioceflico; el
arco artico, que es la porcin transversa de la cual emergen
los troncos supraarticos (braquioceflico, cartida comn
izquierda y subclavia); y la aorta descendente, que inicia
distal a la arteria subclavia izquierda hasta el diafragma. A
nivel abdominal se puede dividir en aorta supra e infrarrenal.

1 Erbel R, et al. Gua ESC 2014 sobre diagnstico y

tratamiento de la patologa de la aorta. Rev. Esp. Cardiol. 2015; 68
(3).

425
Histolgicamente, la pared artica se compone de tres capas: Epidemiologa
una tnica ntima interna, delimitada por el endotelio; una
tnica media gruesa, caracterizada por clulas musculares
lisas y hojas concntricas de fibras elsticas y de colgeno; y La incidencia real de los aneurismas articos es desconocida,
una tnica adventicia, que contiene colgeno, vasa vasorum ya que en el 70% de los casos son asintomticos. En EE.UU.
y nervios perivasculares. es la decimoquinta causa global de muerte y la dcima en
La aorta, adems de transportar sangre, tiene un rol hombres mayores de 55 aos. Ms de 5.000 personas
fundamental en el control de la resistencia vascular sistmica mueren por aneurisma artico roto cada ao. La prevalencia
y la frecuencia cardaca, mediante receptores que responden de AAT es de 16 por 100.000 habitantes y de AAA de 117 por
a la presin, que estn localizados en la aorta ascendente 100.000 habitantes. Su prevalencia es mayor en la poblacin
y el arco artico. masculina con una relacin hombre/mujer de 4:1 en AAT y
8:1 en AAA, y a medida que envejece la poblacin, siendo
de 1 - 5% en la poblacin general, 5 - 9% en mayores de 65
Aneurisma Artico aos y mayor al 10% en mayores de 70 aos5.
Un aneurisma se define como una dilatacin permanente,
localizada, de una arteria (incluyendo las tres tnicas), teniendo
al menos un aumento del 50% de su dimetro, comparado
con el dimetro normal del vaso en cuestin2. Un falso
aneurisma o pseudoaneurisma se forma por la interrupcin
de la continuidad de la pared arterial, en donde est ausente
una, dos o las tres capas. La sangre que escapa del vaso
genera un hematoma presurizado, que posteriormente se
organiza creando una pseudocpsula fibrosa, siendo ms
propensos a la rotura que los aneurismas.

En un adulto sano, el dimetro de la aorta ascendente es de

33 +/- 5 mm en su origen. La aorta descendente mide 24 +/- 3 Fig. 1: Clasificacin de aneurisma segn su forma.
mm y la aorta abdominal infrarrenal mide 18.7 +/- 3 mm3. Los
dimetros estn influidos variablemente por diversos factores
como la edad, sexo (mayores en hombres), tamao corporal
(estatura, peso, rea de superficie) y presin arterial. El ndice
de expansin artico est en torno a los 0.9 mm en hombres
y 0.7 mm en mujeres por cada dcada4. Dado entonces que
para pacientes mayores de 50 aos, el dimetro normal de
la aorta infrarrenal se estima entre 10 y 20 mm, un dimetro
de 3 o ms centmetros se considera un aneurisma de la
aorta abdominal (AAA).

Los aneurismas articos pueden clasificarse de varias

maneras. Segn su morfologa, en fusiformes (dilatacin
simtrica) o saculares (fig. 1). Segn su etiologa, en de-
generativos (ms frecuentes), inflamatorios, congnitos,
infecciosos (aneurismas micticos por Salmonella sp.,
Staphylococcus, Streptococcus) o mecnicos/postraumticos
(generalmente pseudoaneurismas). Y segn su localizacin,
en aneurismas torcicos (ms frecuente en la porcin
ascendente), tracoabdominales y abdominales. Estos
ltimos son los ms frecuentes (80%), precisamente los Tipos de aneurismas
infrarrenales (95%).

2 Takayama T, Yamanouchi D. Aneurysmal Disease. The

abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013; 93: 877-891.
3 Crovari F, Manzor M. Manual de Patologa quirrgica: 5 Ardila F y cols. Recomendaciones para el diagnstico y
enfermedad de la aorta. Ediciones Univer-sidad Catlica de Chile. tratamiento en angiologa y ciruga vas-cular. Captulo: Aneurismas
2014: 483-502. de la aorta abdominal. Sociedad Andaluza de Angiologa y Ciruga
4 Erbel R, et al. Gua ESC 2014 sobre diagnstico y vascular.
tratamiento de la patologa de la aorta. Rev. Esp. Cardiol. 2015;
68(3).
426
En Chile, la frecuencia de AAA alcanza el 7,6% en hombres
y 1% en mujeres mayores de 60 aos. Aproximadamente
un 19% presenta antecedentes familiares de AAA6. La
presentacin simultnea en otros territorios es habitual, con
afectacin torcica (12%), ilaca (25%) y perifrica (3,5%). La
afectacin aneurismtica femoropopltea puede acompaarse
de un AAA en un 70%.
Factores de Riesgo
Los principales factores de riesgo asociados al desarrollo
de aneurismas son el tabaquismo e hipertensin arterial
(HTA) asociado a mayor edad. Otros factores de riesgo
conocidos son el sexo masculino, raza blanca, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), dislipidemia, cardiopata
coronaria, enfermedad arterial perifrica y antecedentes
familiares. Pacientes con diabetes mellitus presentan menos
aneurismas.
Historia Natural
La tasa de expansin media de los aneurismas de la aorta
torcica es de 0.1 cm/ao y de la aorta abdominal de 0.4
cm/ao. Todo aneurisma se romper si el paciente vive lo
suficiente. Dicho esto, en principio se intenta prevenir la
mortalidad debido a la rotura aneurismtica, la cual se produce
en funcin de varios factores, siendo el ms importante el
dimetro (no tamao, el largo no afecta). De esta manera,
cuando el aneurisma infrarrenal es menor a 4 cm, el riesgo
de rotura anual es muy bajo; entre 4 y 5 cm, el riesgo es
menor a 5% y sobre 5 cm, es de un 10%. Si en el momento
del diagnstico ya est por encima de los 5 cm, la media de
crecimiento es superior a 5 mm al ao, de manera que en
los dos aos siguientes, evoluciona hacia la rotura en el 20%
de los pacientes7.
En el caso de los aneurismas de aorta torcica (AAT), si
estos miden entre 4 y 5.9 cm tienen un riesgo de rotura de
16%, y si el dimetro es mayor de 6 cm, el riesgo es de 31%8.
Precisamente cuando el aneurisma es mayor a 6 cm en la
aorta ascendente y mayor a 7 cm en la aorta descendente, el
porcentaje de complicaciones aumenta considerablemente9.
6 Crovari F, Manzor M. Manual de Patologa quirrgica:
enfermedad de la aorta. Ediciones Univer-sidad Catlica de Chile.
2014: 483-502.
7 Crovari F, Manzor M. Manual de Patologa quirrgica:
enfermedad de la aorta. Ediciones Univer-sidad Catlica de Chile.
2014: 483-502.
8 Hoel A. Aneurysmal Disease: Thoracic Aorta. Surg Clin
N Am 2013; 93: 893-910.
9 Coady M, et al. What is the appropriate size criterion for
resection of thoracic aortic aneurysms? J Thorac Cardiovasc Surg.
1997; 113: 476-91.
427
Otros factores predisponentes para la rotura son el tabaquismo
activo, el gnero femenino, hipertensin arterial, el ritmo de
crecimiento (mayor a 0.5 cm/ao), la morfologa (sacular),
patologa del tejido conectivo (sndrome de Marfn, Ehlers-
Danlos, Loeys-Dietz) y la historia familiar de rotura.
Clnica
La mayora de los aneurismas articos, ya sean torcicos
(AAT), traco-abdominales (AATAb) o abdominales (AAA), son
diagnosticados de manera incidental en estudios solicitados
por otros motivos o en el examen fsico como hallazgo.
Aneurisma De Aorta Torcica Y Tracoabdominal
En casos asintomticos, el AAT puede sospecharse en
la radiografa de trax por ensanchamiento mediastnico,
crecimiento del botn artico, desplazamiento de la trquea o
de la ventana aortopulmonar hacia la derecha. El diagnstico
se confirma con la tomografa axial computada (TAC).
En casos sintomticos, la principal manifestacin de rotura
o de que esta es inminente, es el dolor torcico agudo,
lancinante, retroesternal o referido a regin interescapular. La
presencia de dolor abdominal concomitante, puede ser en el
contexto de un AATAb. En aneurismas rotos no contenidos,
hay inestabilidad hemodinmica y colapso circulatorio. La
falla respiratoria aguda asociada se puede presentar con
la rotura libre a hemitrax izquierdo. Raramente, la erosin
hacia mediastino puede resultar en hemoptisis, por fstula
aortobronquial, o en hematemesis, por fstula aortoesofgica.
Menos frecuentes son los AAT o AATAb que producen sntomas
subagudos o crnicos (ms de 14 das). Generalmente,
se manifiestan por el efecto compresivo de la aorta sobre
algunas estructuras, como el esfago (disfagia, baja de peso,
odinofagia), duodeno (saciedad precoz), trquea (disnea) y
nervios larngeos recurrentes (aspiracin, disfona). Cuando
la regin afectada es la raz artica o la aorta ascendente, el
paciente puede presentar un soplo de insuficiencia artica o
signos de insuficiencia cardaca.
Aneurisma De Aorta Abdominal
Los casos asintomticos se suelen diagnosticar en el contexto
de estudio de patologa urolgica o digestiva, ya sea con
ecografa o TAC, o en el examen fsico donde se palpa una
masa abdominal pulstil, sobre el ombligo, algo lateralizada
a la izquierda.
Los casos sintomticos se pueden manifestar con dolor
abdominal o lumbar por compresin de estructuras vecinas,
incluso por erosin de los cuerpos vertebrales. Rara vez se
produce ateroembolismo e isquemia aguda de miembros
inferiores debido al desprendimiento de un trombo mural o
de restos de colesterol (sndrome del dedo azul).
La rotura es la primera manifestacin en un 20 - 25% de los AAA
y se presentan con la trada clsica de dolor intenso abdominal
o lumbar, masa abdominal pulstil y shock hipovolmico.
Lo ms frecuente es que ocurra hacia retroperitoneo donde
muchas veces se logra contener. Sin embargo, si la rotura
es libre a cavidad abdominal, la supervivencia es casi nula.
Otra posibilidad de rotura es a la vena ilaca derecha o vena
cava inferior, desarrollando una fstula arteriovenosa de alto
flujo (3 - 4%), o rotura a duodeno desarrollando una fstula
aortoduodenal primaria que se manifiesta con hemorragia
digestiva alta, masa pulstil y compromiso hemodinmico10.
Imagenologa y Diagnstico
Los AAT se pueden sospechar en una radiografa de trax, al
encontrar ensanchamiento del mediastino o del botn artico,
desplazamiento de la trquea u opacificacin de la ventana
aortopulmonar. A veces, se puede apreciar una fina lnea
calcificada en el reborde del AAA, que nos haga sospechar
su existencia.
El uso de ultrasonido juega un rol importante en patologa
artica. En los AAT el ecocardiograma transesofgico (ETE),
si bien no est indicado como estudio diagnstico en la
evaluacin preoperatoria, proporciona informacin valiosa
de la morfologa artica, lo que permite evaluar el arco
artico y aorta descendente proximal, ver trombos, placas de
ateroma complicadas e incluso disecciones no diagnosticadas
previamente. En el intraoperatorio es fundamental, puesto
que permite monitorizar la funcin cardaca directamente,
verificar la posicin de la cnula venosa en la aurcula derecha
y permite localizar el lumen verdadero de la aorta en casos
de diseccin.
En los AAA, la ecografa abdominal tiene una sensibilidad y
especificidad mayor al 90%. Esta ofrece informacin sobre
el dimetro mximo y su longitud, aunque no acerca de su
relacin con arterias viscerales. Est limitada por la presencia
de gas, obesidad y por la destreza del operador. Sin embargo,
sigue siendo el examen ms costo-efectivo en la pesquisa
o sospecha inicial del AAA. Segn el American College Of
Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA)
del ao 2005, se deben someter a tamizaje con examen fsico
y ecografa abdominal: 1) hombres mayores de 60 aos que
tienen familiares de primer grado con antecedente de AAA y
2) hombres entre 65 y 75 aos que son tabquicos.
La TAC con medio de contraste endovenoso o AngioTAC
es el gold standard para el diagnstico y planificacin
teraputica. Genera imgenes de alta resolucin en cortes
axiales y reconstrucciones en planos coronales, sagitales
y tridimensionales de excelente calidad. Permite describir
detalles de la lesin como su ubicacin, longitud del cuello
proximal y distal, su relacin anatmica con ramas viscerales,
la permeabilidad de arterias lumbares e incluso de la existencia
concomitante de aneurismas ilacos, todas observaciones
importantes a considerar al elegir la tcnica de reparacin. La
10 Assar A. Review. Ruptured abdominal aortic aneurysm: a
surgical emergency with many clinical presentations. Postgraduate
Medical Journal 2009; 85: 268-273.
428
desventaja de la TAC sigue siendo la exposicin a radiacin y
las posibles complicaciones por el medio de contraste (alergia
o anafilaxia y falla renal).
Por ltimo, la angiografa o aortografa considerada la prueba
de referencia en el pasado, no ofrece ventajas sobre la TAC
contempornea. Si bien permite la obtencin ptima de
imgenes del lumen artico, la longitud de las lesiones, las
colaterales o variantes anatmicas o aneurismas asociados,
su utilidad se ve limitada, ya que no da informacin sobre
la pared arterial y trombo mural ni calcificaciones. Adems,
implica una alta dosis de radiacin, carga de contraste y es un
procedimiento invasivo, no exento de morbilidad. Por lo tanto,
solo se usa en el intraoperatorio del EVAR (Endovascular
Aneurysm Repair).
Tratamiento
Mdico
Adems de las caractersticas del aneurisma, se debe valorar
cada caso individualmente, considerando factores como la
edad y expectativa de vida del paciente, patologas asociadas,
la experiencia del cirujano y la tecnologa disponible.
Si bien el tratamiento quirrgico es el definitivo, el manejo
mdico permite retrasar la expansin de los aneurismas.
Este manejo se puede considerar en casos asintomticos
o en que el dimetro no haya alcanzado el criterio para ser
operado (se detallar ms adelante).
Se deben modificar los factores de riesgo y esto incluye el
cese del tabaquismo, control estricto de la presin arterial y
optimizacin del perfil lipdico. Las estatinas, con su efecto
pleiotrpico disminuyen la inflamacin y estabilizan la pared
arterial. Los betabloqueadores disminuyen el estrs sobre
la pared, controlando la frecuencia cardaca y la presin
arterial. El objetivo es lograr una frecuencia cardaca menor
a 60 latidos por minuto. En caso de estar contraindicados,
se pueden utilizar los bloqueadores de canales de calcio. Si
luego de controlada la frecuencia cardaca, la presin arterial
sistlica se mantiene sobre 120 mmHg, se debe agregar un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
y/u otro vasodilatador.
Tambin se deben evitar maniobras que aumenten la presin
intratorcica e intraabdominal, por lo que es necesario un
control correcto del EPOC, evitar la constipacin y no realizar
esfuerzos fsicos. El uso de aspirina disminuye el riesgo
cardiovascular asociado.
Existen algunos medicamentos como la Doxiciclina, que
an estn en estudio y que disminuiran la expresin de
metaloproteinasas en la pared artica, inhibiendo su expansin.
Seguimiento:
Los pacientes con AAT sin indicacin de tratamiento quirrgico
o endovascular, deben controlarse de manera seriada con
TAC, con el fin de evaluar el crecimiento. Si existe patologa
valvular asociada, es recomendado apoyar el estudio con
ecocardiografa. Este control se realizar a los 6 meses de
hecho el diagnstico; si el dimetro no ha variado, puede
controlarse cada 12 meses. En caso contrario, se sugiere
control cada 3 o 6 meses. Si el crecimiento es mayor a 0.5
cm en 6 meses, debe intervenirse11.
Para los AAA, el seguimiento debe ser con TAC o ecografa
cada 6 meses o anualmente, segn el dimetro: <4 cm control
anual; entre 4 y 5 cm, semestral.
Preoperatorio
Los pacientes afectados por aneurismas son un grupo
complejo, por lo general de edad avanzada y con mltiples
comorbilidades asociadas, por lo que demandan mayor
agudeza en la evaluacin y seleccin preoperatoria si se
quieren obtener buenos resultados quirrgicos.
Una vez analizadas en detalle las imgenes y establecida la
indicacin quirrgica, se debe evaluar el estado funcional del
paciente y determinar si es un candidato quirrgico aceptable
o no.
La evaluacin cardaca incluye el estado funcional cardaco
y coronario. Todo paciente debe tener por lo menos un
electrocardiograma de doce derivaciones en reposo y un
ecocardiograma transtorcico. Este ltimo proporciona
informacin sobre la competencia valvular (para AAT o AATAb),
morfologa y funcin del ventrculo izquierdo. La incidencia de
enfermedad coronaria en pacientes con aneurismas est bien
documentada en la literatura: aproximadamente solo un 6%
tendra coronarias normales, un 30% cardiopata coronaria
severa corregible y un 5%, severa inoperable12.
Por ello se justifica la realizacin de coronariografa, inclusive
en pacientes asintomticos cardacos.
Gran proporcin de estos pacientes son o han sido fumadores
y, por lo tanto, la asociacin entre neumopata crnica y ciruga
representa un alto riesgo de falla respiratoria y complicaciones
pulmonares. Esto corre principalmente para ciruga abierta, por
lo que se debe evaluar la funcin pulmonar con espirometra,
gases arteriales y eventualmente capacidad de difusin de
Co2 (DLCO).
Por ltimo, la evaluacin de la funcin renal tambin debe
realizarse, ya que la insuficiencia renal posoperatoria es uno
de los factores asociados a mayor mortalidad en los pacientes
intervenidos por aneurismas.
11 Hiratzka L, Bakris G, Beckman J et al. 2010. ACCF/
AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for
the diagnosis and manage-ment of patients with Thoracic Aortic
Disease. Circulation 2010; 121: 266-369.
12 Hertzer Nr, Beven E, Young J et al. Coronary artery
disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000
coronary angiograms and results of surgical management. Ann
Surg 1984; 199-223.
Quirrgico
Aneurisma Torcico13
Las indicaciones de tratamiento quirrgico para los AAT son:
dimetro 55 mm en aorta ascendente independiente
de la etiologa.
dimetro > 45 mm 50 mm en aorta ascendente en
pacientes con enfermedades del tejido conectivo o
factores de riesgo como antecedente familiar de diseccin
o vlvula artica bicspide.
dimetro 55 mm en arco artico.
dimetro 60 mm en aorta descendente.
crecimiento > 5 mm en 6 meses o 10 mm en 12 meses.
diseccin artica tipo A.
insuficiencia artica severa.
Sintomticos.
En los pacientes con aneurisma de aorta ascendente,
se realiza ciruga convencional con el reemplazo artico
por una prtesis de Dacrn. En el caso de pacientes con
enfermedad del tejido conectivo o compromiso valvular, se
realiza un reemplazo del segmento dilatado, de la vlvula y
reimplantacin de las coronarias.
Para los aneurismas del arco artico existen tres opciones
teraputicas: ciruga convencional, tratamiento endovascular
(thoracic endovascular aortic repair o TEVAR) y
procedimientos hbridos. En la ciruga abierta se reseca
el segmento aneurismtico, incluyendo el origen de los
troncos supraarticos y se reemplaza por una prtesis de
Dacrn trifurcada, que se anastomosa a cada una de las
ramas, bajo circulacin extracorprea hipotrmica. En la
segunda, mediante un catter, se accede a la aorta torcica
a travs de la arteria femoral donde se libera e implanta una
endoprtesis fenestrada y con ramas accesorias. La tercera es
una combinacin de ambas tcnicas donde se realiza un by-
pass extraanatmico o derivacin de los troncos supraarticos
a lo que posteriormente se agrega una endoprotesis.
En el caso de los aneurismas de la aorta descendente,
se recomienda el tratamiento endovascular bajo anestesia
general para un mejor control de la hemodinamia.
Complicaciones:
La ciruga abierta es muy invasiva. Los centros de alto
volumen y experiencia muestran las menores tasas de
mortalidad (6.6%) y de isquemia medular (4%). En otras
series, la mortalidad puede llegar hasta un 19%, la paraplegia
hasta un 14%, eventos cardacos incluyendo infarto agudo
al miocardio (IAM) 20%, complicaciones pulmonares 20 a
13 Vega J, Gonzlez D, Yankovic W y cols. Aneurismas de
la aorta torcica. Historia natural, diag-nstico y tratamiento. Rev.
Chil. Cardiol. 2014; 33: 127-135.
429
50% y falla renal 13 a 20%14. El riesgo de dao neurolgico
es mayor en la reparacin del arco artico que de la porcin
ascendente (2 - 5%).
El TEVAR tiene ventajas sobre la ciruga abierta al evitar
grandes abordajes torcicos, menor prdida de sangre, menor
riesgo de isquemia medular (ya que se evita el clampeo artico
y la ligadura de las arterias intercostales), menor ventilacin
mecnica invasiva y recuperacin ms rpida.
Aneurisma Tracoabdominal
Las indicaciones de tratamiento quirrgido para AATAb son15 :
dimetro 60 mm
crecimiento > 5 mm en 6 meses o >1 cm en 1 ao
sintomticos
Clasificacin de los aneurismas
14 Hoel A. Aneurysmal Disease: Thoracic Aorta. Surg Clin
N Am 2013; 93: 893 - 910.
15 Erbel R, et al. Gua ESC 2014 sobre diagnstico y
tratamiento de la patologa de la aorta. Rev. Esp. Cardiol. 2015;
68 (3).
430
Los AATAb se categorizan a base de su extensin en 5 tipos,
lo que tiene implicancias estratgicas para su reparacin. La
clasificacin de Crawford, modificada por Safi, incluye:
Tipo I: sobre el 6. espacio intercostal, generalmente cerca
de la arteria subclavia izquierda, y se extiende hasta tronco
celaco y arteria mesentrica superior. Si bien puede involucrar
las arterias renales, no se extiende a la aorta infrarrenal.
Tipo II: sobre el 6. espacio intercostal, puede incluir la Ao
ascendente, y se extiende hasta aorta infrarrenal, incluso
hasta la bifurcacin.
Tipo III: bajo el 6. espacio intercostal con extensin a aorta
abdominal.
Tipo IV: desde el diafragma hasta la bifurcacin artica.
Tipo V: bajo el 6. espacio intercostal y se extiende a segmento
visceral de la aorta abdominal.
En el caso de los AATAb, el punto de corte para la intervencin
es mayor ( 6 cm), dados los mayores riesgos perioperatorios
involucrados, asociados a la mayor extensin del aneurisma.
La ciruga convencional incluye una traco-freno-laparotoma,
con reemplazo de la porcin aneurismtica con prtesis
y reimplante de todas las ramas viscerales permeables y,
eventualmente, de las arterias intercostales.
El desarrollo de tecnologa ha permitido que tambin
puedan efectuarse tratamientos endovasculares, con menor
morbimortalidad, o hbridos.
Complicaciones:

Mientras ms extenso es el trayecto artico por reemplazar,
mayor es la posibilidad de isquemia medular. Por ello, esta es la
complicacin ms temida en la reparacin de los AATAb. Entre
las medidas perioperatorias para disminuir esta complicacin
estn el drenaje de lquido cerebro espinal (LCE), mediante
la insercin de un catter intratecal a nivel de L3-L4. Con
esta medida se mantiene una presin intracraneana (PIC)
baja permitiendo optimizar la perfusin de la mdula. Otras
alternativas descritas son el uso de barbitricos (ej. Tiopental)
o antagonistas opiceos (ej. Naloxona) que disminuiran el
metabolismo cerebral y la PIC16 . La falla renal y la isquemia
intestinal son tambin potenciales complicaciones.
Aneurisma Aorta Abdominal
Las indicaciones de tratamiento quirrgido para AAA son17 :
dimetro 50 mm
crecimiento > 5 mm en 6 meses o > 1 cm en 1 ao.
sintomticos
De los pacientes con AAA, el 70% es candidato para EVAR,
pero deben cumplir con algunos criterios anatmicos
especficos18:
Dimetro del cuello artico: < 32 mm. Debe adems
tener forma cnica (menor dimetro proximal que
distal). Si bien no es contraindicacin, la aorta
proximal no debe tener trombo ni estar calcificada.
Largo del cuello (distancia desde la arteria renal
ms inferior hasta el origen del aneurisma): 20 mm
(solo existe un dispositivo diseado para 15 mm).
ngulo: < 60
Dimetro mnimo de arteria ilaca externa o comn para
permitir el paso del sistema de instalacin.

Los AAA pueden repararse por va abierta o endovascular

(EVAR). Al igual que en el segmento torcico, la ciruga
convencional consiste en reemplazar el segmento
aneurismtico con una prtesis, en este caso a travs de
una laparotoma media o abordaje retroperitoneal.

Reparacin endovascular de los aneurismas

16 Khan S, Stansby G. Cerebrospinal fluid drainage for

thoracic and thoracoabdominal aortic aneu-rysm surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2012.
17 Erbel R, et al. Gua ESC 2014 sobre diagnstico y
tratamiento de la patologa de la aorta. Rev. Esp. Cardiol. 2015; 18 Chaer R. Endovascular repair of abdominal aortic
68 (3). aneurysm. UpToDate 2015.

431
 Reparacin abierta de los aneurismas
En casos de cuellos cortos o anatoma compleja del aneurisma,
se han desarrollado distintos tipos de prtesis, muchas de
ellas an en desarrollo: fenestradas/ramificadas (fig. a),
chimenea (fig. b), EVAS (Endovascular Aneurysm Sealing
System) (fig. c).
Complicaciones
Con los avances en tecnologa y perfeccionamiento de
la tcnica abierta, se han podido disminuir las tasas de
complicaciones. Estas son la falla renal aguda, embolizacin
distal, infeccin de herida, isquemia intestinal, formacin
de falso aneurisma, fstula aorto-duodenal, infeccin de la
prtesis o sangrado.
Si bien el manejo endovascular tiene menor morbimortalidad
perioperatoria, esta tambin puede presentar complicaciones.
Se describen complicaciones sistmicas (IAM, nefropata
inducida por medio de contraste, isquemia intestinal) y
relacionadas con la endoprtesis como lesin vascular
(ej.: ilaca, femoral), hematoma, pseudoaneurisma femoral,
crecimiento del aneurisma (falla del tratamiento), trombosis
intraprtesis, migracin, fractura y endoleaks.
Los endoleaks o flujo persistente fuera de la prtesis y
dentro del saco aneurismtico, se producen hasta en 20 -
25%19. Estos se clasifican en 5 tipos. Los tipo 1 consisten en
la fuga por el sello inadecuado en el cuello proximal o distal;
los tipo 2 (ms frecuentes 10 - 25%), se producen por flujo
retrgrado por ramas viscerales permeables; los tipo 3, por
separacin de los componentes de la prtesis o defectos de
fbrica; los tipo 4, la fuga se produce a travs de los poros de
19 Chaer R. Endovascular repair of abdominal aortic aneu-
rysm. UpToDate 2015.
la prtesis; y los tipo 5, existe una expansin continua del
saco aneurismtico sin fuga demostrable por imgenes.
Esta ltima es controvertida. Los endoleaks tipo 1 y 3
generalmente se diagnostican en el intraoperatorio y requieren
de manejo inmediato. En caso de presentacin tarda, son
secundarios a migracin de la prtesis. Los tipo 2 y 4 por lo
que general se observan.
A diferencia con el tratamiento abierto, los pacientes tratados
por EVAR se deben controlar de por vida. Al primer mes
posoperado, se debe controlar con AngioTAC, luego a los 6
meses y posteriormente anual. Si en el control del ao el EVAR
no demuestra alteraciones, se recomienda el seguimiento
con ecografa doppler.
Pronstico
Existen tres grandes estudios en materia de tratamiento
endovascular. El EVAR1 compara la ciruga abierta versus el
tratamiento endovascular en AAA > 5.5 cm demostrndose
que la mortalidad a 30 das en el grupo EVAR es de 1.4% vs
4.2% en ciruga abierta. Sin embargo, a largo plazo no habra
diferencia y, por el contrario, el EVAR presentara mayor costo
y ms complicaciones y reintervenciones.
El estudio EVAR 2 compara el EVAR versus el tratamiento
mdico. La mortalidad relacionada a AAA fue mayor en el
grupo mdico, pero la mortalidad general fue similar. En
conclusin, el EVAR se asoci a menor mortalidad relacionada
con el aneurisma.
El estudio DREAM, similar al EVAR 1, compara la ciruga
abierta con el EVAR en AAA > 5 cm. A 6 aos plazo se
432
evidenci que la sobrevida es igual y durante este perodo
de seguimiento el grupo sometido a EVAR requiri mayor
nmero de reintervenciones. Adems, a pesar de disminuir
la mortalidad a corto plazo, no habra diferencia al largo plazo.
En resumen, la desventaja del EVAR es el control de por vida
y las tasas de reintervencin alrededor del 20 a 25%. No est
claro el costo y la sobrevida a mediano y largo plazo es similar.
Epidemiologa
La incidencia estimada de DA es de 3 casos por 100.000
habitantes al ao, con una mayor prevalencia en hombres que
en mujeres con una proporcin de 4:1. El 60% de disecciones
son tipo A con un peak entre los 50 y 60 aos; las tipo B tienen
peak entre los 60 y 70 aos21.

Sndrome Artico Agudo Fisiopatologa

El sndrome artico agudo (SAA) se refiere a la presentacin La DA consiste en la separacin de las capas de la pared
clnica comn de diferentes condiciones que afectan la arterial secundario a una fisura o desgarro de la tnica ntima,
aorta torcica, caracterizadas por dolor torcico intenso y que permite el paso de sangre desde el lumen artico a
que pueden derivar en una emergencia quirrgica. Estas la tnica media, extendindose hacia distal creando un
condiciones incluyen: diseccin artica (DA), hematoma lumen paralelo (lumen falso). (fig. 1) Todo esto secundario
intramural (HIM) y lcera penetrante ateroesclertica (UPA). a una prdida de resistencia de la capa media (cambios
degenerativos, necrosis qustica de la media, etc.) y aumento
de la tensin de la pared (HTA).
Diseccin Artica
La diseccin artica (DA) aguda es la causa ms frecuente
(60%) de SAA y es la condicin ms grave que puede afectar
a la aorta, con una incidencia mayor a la rotura de AAA.
A pesar de los avances, tanto en el manejo mdico como
quirrgico, la mortalidad global segn el International Registry
of Acute Aortic Disecction (IRAD) es muy alta, siendo esta sin
tratamiento, de un 22.7% a las 6 horas, 50% a las 24 horas
y 68% a la semana20.

En disecciones de aorta ascendente la mortalidad es

secundaria a complicaciones por la rotura artica al pericardio,
regurgitacin artica aguda y por compromiso de los ostium
coronarios. En disecciones de aorta descendente la muerte
se asocia al compromiso isqumico visceral.

Lo ms importante es realizar un diagnstico y tratamiento

tempranos, especialmente en el caso de las DA tipo A, ya
que la mortalidad de aquellos pacientes que llegan con vida
a la urgencia aumenta a razn de 1 - 2% por cada hora que
pasa desde el inicio de la sintomatologa.

El flap o desgarro intimal se origina en la aorta ascendente en

20 Cronenwett J, Wayne K. Rutherfords Vascular Surgery.
Aortic Disecction. 8th Ed. Philadephia, PA: Saunders Elsevie; 2014
(22) 2169 - 2188.
un 65%, descendente en 25% y en el arco y aorta abdominal
en 10%22.
21 Januzzi JL, et al: Characterizing the young patient with
aortic dissection: results from the International Registry of Aortic
Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol 43:665669, 2004.
22 Hagan PG, et al: The International Registry of Acute
Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA

433
 Factores de Riesgo
Entre los factores de riesgo ms importantes para la DA
estn la hipertensin arterial y el tabaquismo. Otros factores
de riesgo son la edad (con peak entre 60 a 65 aos), sexo
masculino, factores genticos como el sndrome de Turner,
hipoplasia del arco artico, sndrome de Marfn, Ehler-Danlos
y condiciones anatmicas como aorta bicspide con o sin
dilatacin de la raz o coartacin artica.
Una condicin que hay que tomar en cuenta son las mujeres
que durante el embarazo desarrollan preeclampsia o
eclampsia, ya que tienen mayor riesgo de desarrollar una
DA en el perioperatorio.
El consumo de cocana tambin se asocia a mayor riesgo de
DA. El mecanismo por el que se produce es por la liberacin
de catecolaminas que causan la triada de hipertensin,
vasoconstriccin y aumento importante del gasto cardaco,
lo que resulta en un aumento dramtico y agudo de la fuerza
de contraccin sobre la pared artica.
Por ltimo, se ha demostrado una asociacin entre la DA y
el ritmo circadiano, en que la mayora de estas se produce
en las maanas, lo que estara relacionado con el ritmo
circadiano de la presin arterial, que tambin presenta un
aumento en las maanas.
Clasificacin
Las DA pueden clasificarse de acuerdo con el tiempo desde el
inicio de los sntomas (aguda vs crnica siendo las 2 semanas
el punto de corte) o segn el lugar donde se produce el
desgarro intimal.
Histricamente existe la clasificacin DeBakey que se define
a base de la ubicacin del desgarro y la extensin de la
diseccin:
Tipo I: la diseccin se origina en la aorta ascendente y se
extiende por el arco artico hasta la aorta descendente y/o
aorta abdominal.
Tipo II: la diseccin se origina en la aorta ascendente y est
limitada a este territorio.
Tipo IIIa: la diseccin se origina distal a la arteria subclavia y
compromete solo la aorta descendente torcica.
Tipo IIIb: compromete la aorta descendente torcica y
abdominal.
La clasificacin de Stanford que es ms funcional y la
actualmente aceptada, se basa solo en el lugar de origen de
434
la diseccin, de manera que las tipo A se originan en la aorta
ascendente (y, por tanto, incluye DeBakey I y II), mientras
que las Stanford B se originan en la aorta descendente distal
al origen de la arteria subclavia izquierda (DeBakey tipo IIIa
y IIIb).
Clnica
El sntoma cardinal es el dolor, de inicio agudo, alcanzando
intensidad mxima, tracico (diseccin Ao ascendente) o con
irradiacin a regin interescapular o dorso lumbar (diseccin Ao
descendente), de tipo punzante o desgarrante. En pacientes
con dolor abdominal intenso se debe sospechar compromiso
vascular mesentrico y en casos de oligoanuria sospechar
isquemia renal. En un 5 a 10%, los pacientes pueden presentar
sncope, siendo por lo general un indicador de taponamiento
cardaco o compromiso de tronco braquioceflico, por lo que
es ms frecuente en casos de diseccin tipo A (19 vs 3%,
P < 0.001). Tambin se pueden manifestar con sntomas
neurolgicos en un 2 a 10% de los casos, por isquemia
espinal secundaria a la interrupcin de los vasos intercostales
en disecciones tipo B23. Rara vez se puede producir una
compresin directa sobre algn nervio perifrico resultando
en voz ronca (larngeo recurrente), sndrome de Horner
(ganglio simptico).
En el examen fsico los hallazgos dependern del tipo de
diseccin artica. Por ejemplo en diseccin tipo A, el paciente
puede presentar algn dficit neurolgico o soplo diastlico de
regurgitacin artica o signos de taponamiento cardaco. En
caso de diseccin tipo B, se presenta con cifras tensionales
elevadas secundario a la pseudocoartacin de la aorta
descendente u oclusin de arterias renales, claudicacin
o diferencia en la amplitud de pulso entre extremidades
superiores e inferiores o incluso un abdomen agudo.
Diagnstico
Si bien la sospecha diagnstica se logra con una adecuada
anamnesis, las imgenes son fundamentales, ya que
permiten definir si se trata de una DA tipo A o B y de esta
manera definir una conducta rpidamente. Dentro de los
diagnsticos diferenciales de dolor torcico se debe descartar
el infarto agudo al miocardio con un electrocardiograma y
enzimas cardacas. La radiografa de trax est ampliamente
disponible, es rpida y tambin puede ser til para orientar
el diagnstico diferencial ante un dolor torcico.
El gold standard es el angioTAC, mtodo ampliamente
disponible, rpido, no invasivo, con sensibilidad y especificidad
que alcanza el 95% y 100%, respectivamente. Permite
23 Nallamothu BK, et al: Syncope in acute aortic dissection:
diagnostic, prognostic, and clinical implications. Am J Med 113:468
471, 2002.
identificar el flap de ntima que separa el lumen falso del lumen
verdadero, sitios de reentrada, extensin de la diseccin y
compromiso visceral. La desventaja es que la sensibilidad
al evaluar la aorta ascendente disminuye bajo el 80%, sin
embargo, el ecocardiograma transesofgico (ETE) permite
complementar el estudio, teniendo mayor utilidad, incluso en
el intraoperatorio de las DA tipo A.
Tratamiento
Todos los pacientes con diseccin artica deben manejarse en
el perodo agudo en una UCI o unidad coronaria y la primera
medida teraputica va dirigida a disminuir la presin arterial
sistmica y la fuerza de eyeccin del ventrculo izquierdo
(dP/dT) con el objetivo de estabilizar la extensin de la
diseccin, reducir la movilidad del flap intimal y disminuir
el riesgo de rotura. Para ello se utilizan beta bloqueadores
endovenosos, salvo en pacientes hipotensos. En estos ltimos
se debe descartar rpidamente la presencia de taponamiento
cardaco en quienes la pericardiocentsis evacuadora est
contraindicada, ya que acelera el sangrado y shock por lo
que deben someterse a ciruga a la brevedad.
Por lo tanto, el manejo estndar es el uso de betabloqueo
combinado con vasodilatadores para lograr una presin
arterial sistlica que flucte entre los 100 y 120 mmHg y
la frecuencia cardaca entre 60 y 80 latidos por minuto. El
betabloqueador recomendado es labetalol endovenoso. En
pacientes con riesgo de broncoespasmo o EPOC se pueden
utilizar betabloqueadores ms cardioselectivos como atenolol
o metoprolol o incluso bloqueadores de canales de calcio
como verapamilo o diltiazem. El vasodilatador utilizado es el
nitroprusiato de sodio o la nitroglicerina y no se debe utilizar
antes del betabloqueo para evitar taquicardia refleja.
Adems, dentro del manejo mdico est el manejo del dolor
con opioides. La morfina disminuye la descarga simptica
de catecolaminas generada por el dolor, lo que perpeta la
hipertensin y la taquicardia.
En el caso de las DA tipo A que son una emergencia quirrgica,
los pacientes deben ser sometidos a tratamiento lo antes
posible, con el objetivo de corregir la regurgitacin artica,
prevenir la rotura o aparicin de derrame pericrdico con
consiguiente taponamiento cardaco y muerte. El tratamiento
consiste en resecar la aorta ascendente y el arco artico (este
ltimo solo en caso de estar comprometido) y reemplazarlo por
una prtesis artica, bajo circulacin extracorprea. Segn el
compromiso anatmico a veces, incluso es necesario reparar
o reemplazar la vlvula artica y reconstruir los ostium de
las coronarias.
Para las disecciones tipo B, el tratamiento quirrgico est
indicado solo en caso de complicaciones, considerndose
el tratamiento mdico como el gold standard, ya que el 14 a
67% de los pacientes que se operan fallece o sufre un dao
medular irreversible24.
Las complicaciones pueden relacionarse con la amenaza de
rotura o rotura franca que se manifiestan por dolor intratable
persistente o recurrente, compromiso hemodinmico por
hemorragia o aparicin de derrame pleural denso (hemotrax),
dilatacin o progresin de la diseccin; o pueden ser de tipo
isqumico (mala perfusin). En estos casos la intervencin
consiste en el tratamiento endovascular desplegando una
prtesis en el lumen verdadero para impedir la comunicacin
entre este y el falso lumen.
Pronstico
La diseccin artica tipo A tiene una mortalidad espontnea
de un 1 a 2% por hora durante el primer da y mayor al 50%
durante el primer mes. La mortalidad intrahospitalaria luego
de ciruga es de un 24 a 27% y la sobrevida a 3 aos es de
90.5%.
La diseccin artica tipo B no complicada tiene una mortalidad
al mes de un 10%. Con el tratamiento endovascular, la
mortalidad ha disminuido a menos del 10% y el riesgo de
paraplejia a menos de 3%, con una sobrevida a 3 aos de
76.2%25.
Seguimiento
La dilatacin aneurismtica de la pared del falso lumen es
la principal complicacin tarda de la diseccin artica. Entre
los factores predisponentes est el mal control de la presin
arterial, dimetro artico mximo mayor o igual a 4 cm en la
fase aguda y la persistencia del falso lumen.
El estado de la aorta debe evaluarse con TAC al mes del
diagnstico, a los tres, seis y doce meses y luego anualmente
para detectar principalmente el aumento del dimetro,
aneurismas o complicaciones en relacin con la prtesis o
anastomosis.
Asimismo, el paciente debe ser advertido y educado sobre
su condicin, debiendo mantener un adecuado manejo de la
presin arterial y evitar factores de riesgo como el tabaquismo.
El hematoma intramural (HIM) representa aproximadamente
24 Nienaber C, Zannetti S, Barbieri B et al. Investigation of
stent grafts in patients with type B aortic dissection: design of the
INSTEAD trial: a prospective multicenter, Eu-ropean randomized
trial. Am Heart J 2005; 149: 592-9.
25 Vega J, Zamorano J, Pereira N, Galleguillos A. Sndrome
artico agudo. Revisin de la literatura y actualizacin del tema.
Rev. Med. Chile. 2014; 142: 344-352.
435
 Hematoma Intramural y lcera Penetrante
Ateroesclertica

el 15% de los SAA. Corresponde a la acumulacin de sangre

en la capa media, con ausencia de desgarro intimal y es
secundaria a sangrado de los vasa vasorum (fig.). Este puede
generar un pseudoaneurisma, rotura y DA y, por lo general,
afecta la aorta descendente.

La lcera penetrante ateroesclertica (UPA) es la causa del

5% de los SAA. Resulta de la ulceracin de una placa de
ateroma en la aorta que se va profundizando hasta atravesar
la lmina elstica interna y llegar a la tnica media (fig.). Se
cree que puede evolucionar a un HIM o complicarse con una
diseccin o rotura artica. Al igual que el HIM, la UPA tambin
afecta con mayor frecuencia a la aorta descendente (>90%).

Tanto el manejo del HIM como de la UPA debe basarse en los

mismos conceptos que la DA, segn est afectada la aorta
ascendente o descendente (tipo A o tipo B).

436
 Bibliografa
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437
438
9.3 Isquemia Mesentrica
Quinteros JP, Schwartz E.

La isquemia mesentrica se produce cuando el flujo sanguneo
esplcnico es insuficiente para suplir las demandas de las
vsceras. Este flujo insuficiente se puede producir tanto de
manera crnica como aguda. En los cuadros agudos la
isquemia es inicialmente reversible, sin embargo, de persistir
en el tiempo evoluciona a la necrosis de las vsceras. Esta
entidad es de muy baja frecuencia, considerando que
corresponde aproximadamente al 0.1% de los ingresos
hospitalarios. La isquemia mesentrica es un cuadro que
todo mdico debe conocer, pues tiene una mortalidad entre un
50% a 90%. Es fundamental tener un alto nivel de sospecha
para un diagnstico y tratamiento precoz.
Colaterales de la circulacin parietal de la cavidad
abdominoplvica, dependiente de ramas de las
arterias ilacas internas y el sistema esplcnico a
travs de colaterales entre vasos rectales.
Colaterales especiales
Se ha descrito que existen vasos colaterales especficos que
comunican los tres sistemas. (Figura 3)
1. Arco de Bler: remanente embriolgico
que conecta el tronco celaco con la AMS.

2. Arteria marginal de Drummond: crculo arterial por borde

Circulacin Esplcnica mesentrico del colon. Conecta las arterias clica derecha y
mediacon la arteriaclica izquierda y las arterias sigmoideas.
Durante la cuarta semana de desarrollo se genera el
3. Arco anastomtico de Riolano: inconstante que conecta
plegamiento del embrin, quedando el saco vitelino incluido
la arteria mesentrica superior con la arteria mesentrica
con revestimiento de endodermo, esto genera el intestino
inferior. La presentacin ms frecuente es la unin entre
primitivo que dar origen a tres estructuras, el intestino
la arteria clica media con la arteria clica izquierda.
anterior, medio y posterior. Cada uno de estos intestinos es
invadido por un eje de mesodermo que genera su vasculatura,
es as como encontramos tres troncos arteriales principales Fisiologa de la Circulacin Esplcnica
para la irrigacin del intestino.

El intestino anterior, comprendido entre el esfago distal
hasta la ampolla de Vater, est irrigado por el tronco celaco
que permite la irrigacin del hgado, estmago, parte del
pncreas, el bazo y el duodeno. Esto lo hace mediante sus
tres ramas principales, las arterias heptica comn, gstrica
izquierda y esplnica.
El intestino medio comprende desde la ampolla de Vater
hasta la flexura esplnica del colon, est irrigado por la arteria
mesentrica superior. Esta arteria, rama de la aorta abdominal,
entrega ramas pancreatoduoenales anteriores y posteriores,
arterias clica derecha, ileoclicas y ramas yeyunoileales .
El flujo intestinal es variable segn las necesidades
fisiolgicas del individuo. Es as como frente a estmulos
como la alimentacin se genera respuesta parasimptica
aumentando el flujo esplcnico, mientras que frente al ejercicio
se manifiesta una respuesta simptica que reduce el flujo
esplcnico. Pero no son solo los estmulos fisiolgicos los
que alteran la circulacin esplcnica, las noxas como la
isquemia, hipovolemia, sepsis tambin generan impacto
sobre la circulacin esplcnica. A modo de ejemplo, frente a
isquemia el flujo esplcnico puede reducirse hasta en un 75%
por 12 horas. Estas variaciones son compensadas mediante
la apertura y cierre de colaterales.

El intestino posterior comprende desde el ngulo esplnico

del colon hasta el recto y depende del tercer tronco arterial
esplcnico que es la arteria mesentrica inferior.

Colaterales fisiolgicas

Entre el tronco celaco y la arteria mesentrica

superior a nivel de las arterias pancreatoduodenales.

Entre la arteria mesentrica superior e inferior a travs

de colaterales mesentricas que conectan las ramas
mesentricas superiores con las ramas sigmoideas.

439
 Isquemia Mesentrica Aguda (IMA)
Etiologa
Embolia arterial (50%)
Trombosis arterial (20%)
Patologa no oclusiva (20%)
Trombosis venosa (10%)
Embolia arterial
La principal fuente es cardiaca: fibrilacin auricular, los
trombos ventriculares y las valvulopatas son los principales
factores de riesgo. Los mbolos se enclavan en la circulacin
esplcnica principalmente en la arteria mesentrica superior.
Los dos sitios en que con mayor frecuencia se alojan mbolos
arteriales dentro de la arteria mesentrica superior son la raz
de la arteria mesentrica superior y distal a la emergencia
de la arteria clica media (se asocia a vaso espasmo distal).
De forma concomitante se pueden presentar embolias
simultneas en otros territorios. Durante la exploracin
quirrgica de isquemia mesentrica secundaria a embolia
es caracterstico ver que la primera asa de yeyuno no se ve
comprometida. Los ateroembolismos (mbolos compuestos
por cristales de colesterol) ocurren cuando se fragmenta la
placa de ateroma y es liberado al torrente sanguneo restos
de la misma placa, son de baja frecuencia en relacin con los
tromboembolismos. Es importante que se descarte isquemia
mesentrica secundaria a embolia en pacientes que han
sufrido infarto agudo al miocardio (IAM) y posteriormente
evolucionan con dolor abdominal.
Trombosis arterial
Cuando se presenta trombosis arterial las lesiones agudas se
producen sobre una lesin ostial crnica (ateroesclerosis).
Los desencadenantes de la lesin aguda son principalmente
el infarto agudo al miocardio, cuadros virales y pacientes
posquirrgicos. El mecanismo consiste en una oclusin crnica
la cual se ve descompensada de forma aguda por fenmenos
que generan disminucin de flujo, hipotensin y en caso que
se produce accidente de placa.
Patologa no oclusiva
La isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO) es responsable del
20 - 30% de los episodios de IMA y surge como consecuencia
del vaso espasmo originado por sustancias vasoactivas
liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto (shock,
arritmias, insuficiencia cardiaca). Es importante conocer que
esta complicacin puede no ser inmediata y aparecer horas o
incluso das despus de haber desaparecido el factor causal.
Etiologa de isquemia mesentrica no oclusiva (vasoconstriccin
prolongada):
440
Shock/FOM/frmacos (principalmente drogas vasoactivas).
Insuficiencia cardiaca / shock cardiognico.
Shock sptico.
Exposicin prolongada a alfa agonistas.
Cocana.
Intoxicacin con ergotamnicos.
Intoxicacin con digoxina.
Trombosis venosa mesentrica
En los casos de trombosis venosa, el compromiso debe ser
extenso en el eje porto esplnico para generar sufrimiento
intestinal. El infarto intestinal agudo es excepcional, en general
es un cuadro ms de evolucin subaguda/crnica. La evolucin
fisiopatolgica de la trombosis consiste en una disminucin
del retorno venoso, el cual genera edema intestinal. El edema
repercute en la microcirculacin intestinal, esto se traduce en
una distencin de las asas inicial que en forma progresiva
llevar al infarto intestinal.
Son mltiples las causas de trombosis venosa y estas deben
ser evaluadas en los antecedentes del paciente.
Posquirrgico (ejemplo: ciruga baritrica).
Neoplasias.
Hipercoagulabilidad.
Trauma abdominal.
Pancreatitis.
Deshidratacin severa.
Policitemia Vera.
Infecciones (Pileflebitis).
Clnica
La presentacin de la isquemia mesentrica depende del
tiempo de instalacin y la presencia o no de colaterales.
Cuando las colaterales son insuficientes el cuadro es de
dolor peri o supra umbilical de inicio brusco, asociado a
sudoracin, nuseas, vmitos e incluso diarrea sanguinolenta.
Al examen fsico general el aspecto general del paciente es
de un paciente grave (txico). Al examen abdominal este
est distendido, muy doloroso, se pueden pesquisar ruidos
hidroareos aumentados en intensidad y si el sufrimiento
intestinal es avanzado se pueden pesquisar signos de irritacin
peritoneal y ausencia de ruidos. Es clave en la sospecha
clnica cuando el dolor abdominal que presenta el paciente
es intenso y desproporcional a los hallazgos en el examen
abdominal.
Dentro del estudio de laboratorio, en fase inicial destaca la
elevacin de parmetros inflamatorios (leucocitosis y elevacin
de PCR). En fases tardas con necrosis instalada, se ver
leucocitosis con desviacin izquierda, coagulopata, acidosis
metablica (con lactato elevado), y alteracin de perfil heptico
debido a la lisis celular.
 Diagnstico
Tomografa computada de abdomen y pelvis trifsica
(Angio TC):
Debe tener fase angiogrfica, visceral y portal.
Permite realizar el diagnstico diferencial de las diferentes
etiologas de isquemia mesentrica.
Permite identificar signos radiolgicos de sufrimiento e
infarto intestinal (neumatosis intestinal y gas intravascular,
peritonitis y ascitis).
Es posible identificar hasta el 80% de las oclusiones
arteriales proximales (emblicas o trombticas, sin
embargo, no es tan til en oclusiones distales.
En el caso de la trombosis venosa mesentrica es el
examen de eleccin.
En casos de isquemia no oclusiva no permite ver el
espasmo arterial, sin embargo, permite realizar el
diagnstico diferencial y descartar sufrimiento intestinal.
Angiografa
Menos disponible en comparacin al Angio TC.
Es invasivo, pero es el Gold estndar para identificar
oclusiones arteriales y la isquemia no oclusiva.
Su principal ventaja es que tiene rol diagnstico y
teraputico.
Endoscopa
El estudio endoscpico alto y bajo es fundamental
sobre todo ante sospecha de isquemia mesentrica en
paciente crtico (y que no es posible realizar estudios
imagenolgicos).
Pese a que no abarca la totalidad del tracto gastrointestinal,
signos de colitis isqumica o cambios isqumicos en
mucosa gstrica son sugerentes de cuadros de isquemia
mesentrica.
Tratamiento
El principal objetivo consiste en restablecer el flujo intestinal
lo antes posible. En primer lugar, contamos con medidas
de soporte para corregir la alteracin de base y disminuir la
injuria intestinal.
Las medidas generales son las siguientes:
1. Reanimacin: monitoreo hemodinmico, correccin de
acidosis metablica, apoyo con drogas vasoactivas
(idealmente dobutamina, dopamina en dosis baja omilrinona).
2. Anticoagulacin.
3. Tratamiento antibitico de amplio espectro.
4. Instalacin de sonda nasogstrica.
441
El tratamiento quirrgico debe ser precoz en casos de
sospecha de infarto o perforacin intestinal (clnica, imgenes,
laboratorio), consiste en la reseccin del segmento involucrado.
El segundo pilar del tratamiento quirrgico es lograr restablecer
el flujo intestinal.
Tratamiento especfico segn la etiologa
1. Embolia arterial: el manejo quirrgico comprende laparotoma
exploradora para evaluar el intestino, resecar segmentos
necrticos y revascularizacin (embolectoma o bypass).
2. Trombosis arterial: el manejo no quirrgico consiste en
evaluacin clnica estricta asociada a anticoagulacin y
terapia antiagregante plaquetaria, pero es necesario que no
existan signos de sufrimiento intestinal. El manejo quirrgico
consiste en la revascularizacin mediante trombectoma
(eventualmente requiriendo realizacin de bypass) y la
reseccin de segmentos intestinales comprometidos.
3. Trombosis venosa: al igual que en otros casos de trombosis
venosa el objetivo es iniciar tratamiento anticoagulante
a base de heparina. La ciruga en este caso tambin
tiene como objetivo solo resecar segmentos necrticos,
luego iniciar la anticoagulacin. Manejar estos casos
nicamente con anticoagulacin solo se puede cuando
existe un buen flujo arterial, y no tenemos sospecha
de sufrimiento intestinal (clnico o imagenolgico).
4. Isquemia no oclusiva: el tratamiento gira en torno
a eliminar el factor desencadenante optimizando la
patologa de base. En conjunto debe mantenerse soporte
hemodinmico, incluyendo el uso de drogas vasoactivas
que no tengan efecto vasoconstrictor. La ciruga solo se
reserva para manejo de infarto intestinal.
Isquemia Mesentrica Crnica
La isquemia crnica est principalmente relacionada con
enfermedad ateroesclertica progresiva. Mas del 70% de
los pacientes son de sexo femenino y uno de los principales
factores de riesgo es el tabaquismo. Siendo la enfermedad
ateroesclertica una enfermedad sistmica es frecuente que
los pacientes que presentan isquemia mesentrica crnica,
de forma concomitante presenten compromiso vascular en
otros territorios (vascular perifrica, cerebrovascular, coronario
y renovascular). Es importante recalcar que para que se
manifieste la isquemia mesentrica debe existir un compromiso
completo de al menos dos de los tres territorios vasculares
esplcnicos y que el remanente presente un grado de isquemia
crtica.
Cuadro clnico: Dolor abdominal, principalmente posprandial,
asociado a nuseas, vmitos y prdida de peso. El dolor ocurre
alrededor de la primera ahora despus de la alimentacin y
los pacientes refieren que la manejan restringiendo alimentos.
La baja de peso es fundamental en el cuadro clnico, los
dolores posprandiales generan una fobia alimentaria por
lo se asocian a baja de peso y desnutricin.

Diagnsticos diferenciales: patologa biliar benigna, enfermedad

por lcera pptica, enfermedad por reflujo gastroesofgico,
gastroparesia y sndrome de intestino irritable. Siempre se
debe tener las neoplasias (sobre todo del tracto gastrointesinal)
como diagntico diferencial.

Exmenes de laboratorio: solo son de utilidad los marcadores

de estado nutricional como la albumina.
Estudio imagenolgico: el estudio de eleccin es la tomografa
computada de abdomen y pelvis trifsico (fase angiogrfica,
visceral y portal).

Tratamiento: manejo de factores de riesgo (suspensin de

tabaco, antiagregacin plaquetaria, uso de estatinas) y la
revascularizacin (por va endovascular o abierta).

442
 Bibliografa

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443
444
9.4 Enfermedad Arterial Oclusiva de
Extremidades Inferiores
Introduccin
La aterosclerosis es un proceso que tiene repercusiones a
nivel sistmico. Esta patologa corresponde a la oclusin o
estenosis de los vasos arteriales secundario a la acumulacin
de lpidos a nivel del subendotelio. Cuando este proceso ocurre
en lugares ajenos a las arterias coronarias, se denomina
enfermedad arterial perifrica.
La enfermedad arterial perifrica comprende un rango de
sndromes arteriales no coronarios, en los que la disminucin
del flujo sanguneo de las arterias que irrigan distintos
rganos, genera sntomas caractersticos. As, el compromiso
de las cartidas se puede expresar como un accidente
cerebrovascular, en las extremidades como claudicacin
intermitente o isquemia crtica y en el territorio mesentrico
como angina/isquemia mesentrica.
Epidemiologa
No existen cifras nacionales sobre la prevalencia de la
enfermedad arterial oclusiva. A nivel mundial se estima una
prevalencia general entre 3-10%, aumentando a 15-20% en
poblaciones > 70 aos 1.
Factores de Riesgo
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Hipertensin
Insuficiencia renal
Hiperhomocisteinemia
Enfermedad Arterial Oclusiva de Extre-
midades Inferiores
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Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45 Suppl
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445
Ramrez J, Wuth MF, Ubilla M.
Diagnstico
Clnica
El cuadro clnico de la enfermedad oclusiva de extremidades
inferiores (EAO EEII) es variable, pudiendo ser desde
asintomtico hasta la isquemia crtica.
La principal molestia es la fatiga o dolor de la extremidad
inferior afectada al caminar, la que se soluciona con el reposo,
sntoma conocido como claudicacin intermitente. Por lo
general, esto se va haciendo progresivo, presentndose cada
vez a menor distancia recorrida. Segn el nivel de la lesin,
se afectar a distintos grupos musculares, as oclusiones a
nivel de la aorta infrarrenal o las arterias ilacas provocan
dolor de los glteos y muslos. En hombres, una oclusin a
este nivel se puede presentar adems con disfuncin erctil
producto de la isquemia, constituyendo el sndrome de Leriche
que incluye disminucin o ausencia de pulsos femorales,
claudicacin gltea y disfuncin erctil. Una oclusin a nivel
de la arteria femoral superficial se presenta con dolor en las
pantorrillas. Si la obstruccin del flujo es a nivel de la arteria
poplitea o tibial posterior es probable que se presente como
isquemia crtica, por falta de colaterales.
Su forma de presentacin ms extrema es la isquemia crtica,
en que la irrigacin se ve comprometida a tal nivel que no es
capaz de suplir los requerimientos metablicos basales de la
extremidad. Se define como la presencia de dolor isqumico
en reposo, lceras o gangrena atribuible a EAO de ms de
dos semanas de evolucin.
Examen fsico
A la inspeccin, es importante descartar la presencia de
lceras arteriales. Estas habitualmente se encuentran en
la punta de los dedos de los pies, la zona interdigital, y la
cara lateral del tobillo y se asocian a dolor. Otros aspectos
importantes a la inspeccin es el aspecto de la piel, pacientes
con EAO pueden presentar cambios trficos de la piel y en
casos extremos, gangrena.
Los pulsos femorales, poplteos, tibiales posteriores y pedios
deben ser registrados segn su intensidad:
0: No palpable
1: Pulso dbil
2: Pulso dbil no puede obliterarse
3: Pulso fcil de palpar
4: Pulso fuerte e intenso
ndice tobillo-brazo (ITB): se define como la relacin entre la
presin sistlica del tobillo dividido por la presin sistlica ms
alta de los dos brazos. El valor normal es de 1,0 a 1,4. Un
ITB <0.90 es sensible para EAO. Por otra parte, un ITB > 1,4
es indicativo de una arteria no compresible por calcificacin
y, por tanto, estos valores no son interpretables, aunque s
se asocia a mayor riesgo cardiovascular.
Exmenes de laboratorio
Pacientes que se presenten con EAO deben ser estudiados
con exmenes de laboratorio bsico en bsqueda de factores
de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad y condiciones
asociadas que pudieran empeorar la clnica del paciente.
Hemograma: es importante descartar la presencia de anemia
que podra hacer los sntomas ms pronunciados. La elevacin
de las plaquetas podra aumentar el riesgo de trombosis. El
recuento de leucocitos en contexto de lceras podra ayudar
al diagnstico o descarte de infeccin concomitante.
Creatinina/BUN: los pacientes con EAO por su enfermedad, la
edad en que generalmente se presenta y las comorbilidades
con las que se relaciona estn en riesgo de presentar
enfermedad renal crnica, por consiguiente, la funcin renal
debe ser evaluada.
Glicemia: descartar diabetes o evaluar su manejo.
Perfil lipdico: la dislipidemia es uno de los factores de riesgo
para el desarrollo de EAO. Valores de colesterol total > 200
mg/dl, HDL < 40mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres
y LDL >130mg/dl se relacionan con mayor incidencia de
eventos cardiovasculares.
Pruebas de coagulacin: TTPK e INR.
Los pacientes con EAO tienen riesgo de presentar enfermedad
cardiovascular y cerebrovascular, por tanto, es importante
estratificar segn el riesgo y complementar con los estudios
necesarios previo a una eventual ciruga.
Laboratorio vascular no invasivo
- Medicin de ndice tobillo-brazo: es un procedimiento simple
y reproducible. Corresponde a la medicin de la presin arterial
sistlica en las arterias braquiales y arteria tibial posterior,
luego de que el paciente ha estado en reposo en posicin
supina por 10 minutos. Se calcula dividiendo la mxima
presin de tobillo por la mxima presin braquial.
- Presin arterial sistlica segmentaria: se toman mediciones a
nivel del muslo superior, muslo inferior, pierna, tobillo y pedio
de ambas extremidades. Estos valores adems se dividen
por la presin sistlica ms alta de ambos brazos. As, la
reduccin > 20 mmHg entre dos segmentos consecutivos
indica estenosis a ese nivel. Los valores normales del ndice
muslo superior/brazo es >1, de lo contrario se debe sospechar
una estenosis a nivel de la aorta, arteria ilaca, femoral comn
o femoral superficial proximal. Las presiones pueden verse
falsamente elevadas ante la calcificacin de las arterias.
- Pletismografa: mide los cambios de volumen a lo largo de
diferentes puntos de la extremidad. Cobra importancia en
pacientes que secundario a procesos de calcinosis de las
arterias, la medicin de presin arterial se hace inexacta.
- Velocidad de ondas de Doppler: es la medicin de la
velocidad del flujo arterial en distintos segmentos de las
EE.II. Normalmente la onda es trifsica, hacindose bifsica
ante enfermedad oclusiva, llegando hasta monofsica en
enfermedad avanzada
Imgenes
- Ecografa Doppler: corresponde a una ecografa en la que
se objetiva la presencia de flujos en los vasos sanguneos.
Se miden velocidad de flujo y reas, como el lumen arterial.
Mediante frmulas definidas se puede calcular el porcentaje de
estenosis. Este mtodo es operador dependiente, por lo que
en manos entrenadas es un excelente examen diagnstico.
- AngioTAC: TAC de EE.II. con contraste que permite el
estudio acabado de las arterias. Adems, la reconstruccin
3D permite visualizar no solo el lumen, sino tambin las
paredes de los vasos, calcificaciones, sitios de estenosis y
relacin con estructuras vecinas. No es invasivo, pero puede
presentar las complicaciones propias del uso de medio de
contraste y expone a radiacin.
- Resonancia magntica o angioresonancia: no utiliza
radiacin y tambin provee un estudio anatmico de los
vasos sanguneos. Utiliza gadolinio como medio de contraste
y, por consiguiente, se debe tener cuidado en administrarlo
a pacientes con una VFG <30ml/min/1,732, ya que en ellos
se ha descrito un riesgo en desarrollar fibrosis nefrognica
sistmica.
- Angiografa: es el gold standard. Consiste en la administracin
de medio de contraste arterial para el estudio anatmico
del rbol vascular arterial de las EE.II. Permite evaluar la
localizacin y extensin de la lesin. Es un mtodo invasivo y
conlleva ciertos riesgos que, aunque bajos en incidencia, son
graves como, por ejemplo: reaccin alrgica al contraste, falla
renal, pseudoaneurismas y embolias, entre otros. Las mejores
imgenes se obtienen con la tcnica de sustraccin digital.
446
 Clasificacin

Para estratificar la severidad de la oclusin arterial, se han

diseado dos mtodos de clasificacin: Fontaine y Rutherford.

Etapas de Fontaine

Etapa Clnica Categora Clnica

I Asintomtico 0 Asintomtico

Claudicacin Claudicacin
IIa no invalidante 1 leve

Claudicacin Claudicacin
IIIb 2
invalidante moderada

III Dolor en reposo 3 Claudicacin

severa

IV Ulceracin o gangrena 4 Dolor en reposo

Prdida menor de
5
tejido

6 Ulceracin o gangrena

447
Isquemia crtica

La isquemia crtica se define como la presencia de dolor en Discapacidad severa o deterioro importante de la calidad
reposo o la presencia de gangrena o lceras isqumicas de vida.
de ms de 2 semanas de evolucin en un paciente con
enfermedad arterial oclusiva. Ausencia de comorbilidades que limiten capacidad
funcional del paciente a pesar de que se resuelva la
El dolor en reposo representa riesgo de prdida de la claudicacin como angina o EPOC.
extremidad. Tasas histricas de amputacin y mortalidad varan
entre un 10 a 25 % de los casos, lo que hace indispensable Expectativa de vida aceptable.
un diagnstico y tratamiento oportuno2.
Morfologa de la lesin vascular susceptible de ser
reparada.
Tratamiento
Isquemia crtica.
El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo medidas
de reduccin de riesgo cardiovascular, control de sntomas,
En el ao 2007 se actualiz y se public la gua TASC II que
manejo de complicaciones y de aumento del flujo sanguneo
clasifica la enfermedad oclusiva, separndola en enfermedad
en la extremidad afectada.
aortoilaca y femoropoplitea. De esta manera se puede ayudar
a la seleccin del tratamiento por efectuar.
1. Reduccin de riesgo cardiovascular: es necesario
controlar y disminuir los factores de riesgo asociados
a aterosclerosis. Se deben tratar las comorbilidades
como dislipidemia, hipertensin y Diabetes Mellitus. Es
fundamental el cese de consumo de tabaco. Inicio de
Tipo de Lesin Tratamiento
frmacos antiplaquetarios como aspirina y clopidrogel.

2. Ejercicio: la realizacin de actividad fsica favorece Tasc A Endovascular

la revascularizacin mediante mecanismos de
angiognesis de la extremidad. Idealmente, el paciente
debera someterse a un programa de ejercicio
supervisado que consistiera en 3 sesiones semanales
de 30 a 45 minutos, por un mnimo de 12 semanas. Endovascular
Tasc B
3. Medidas farmacolgicas (manejo de sntomas): en
la actualidad existen dos frmacos con los que se
ha demostrado un manejo eficaz de la claudicacin
intermitente. Se prefiere la
Tasc C
ciruga abierta.
Cilostazol: inhibidor de la fosfodiesterasa III, aumenta los
niveles de AMP cclico con lo que se genera dilatacin del
msculo liso y disminucin de la agregacin plaquetaria.
Tasc D Ciruga abierta.
Pacientes con claudicacin que utilizan cilostazol
aumentan su distancia caminada mxima.

Pentoxifilina: derivado de las metilxantinas. Aumenta la
elasticidad de los glbulos rojos con lo que mejorara la
perfusin.
4. Revascularizacin: la intervencin quirrgica, ya sea con
ciruga abierta o procedimientos endovasculares, debe
ser considerada en los casos de:
La ciruga abierta incluye variadas tcnicas. Se puede realizar
endarterectoma o bypass mediante la colocacin de injertos
venosos autlogos (habitualmente vena safena mayor) o
de prtesis sintticas (Dacron o PTFE). Esto lo definir el
cirujano especialista.
El manejo endovascular incluye la angioplasta con baln
(simple o medicado) y la instalacin de endoprtesis o stents.

Ineficacia de tratamiento mdico en casos de claudicacin

invalidante.
2 Christopher J. Kwolek and Fahad Shuja Rutherfords
Vascular Surgery, Chapter 162, 2528-
Isquemia Aguda
La isquemia aguda de una extremidad se refiere a la
disminucin rpida o repentina de la perfusin de la extremidad

448
que amenaza la viabilidad de esta hasta dos semanas de Este cuadro clnico clsico no se encuentra en todos los casos,
evolucin3. como se seal anteriormente, depende de la velocidad de
instalacin de la obstruccin, formacin de colaterales y de
A pesar de avances en el manejo y tratamiento, se han la etiologa.
reportado entre un 10 a 30% de amputaciones debidas a
esta patologa en los primeros 30 das desde su diagnstico3. El objetivo principal de la anamnesis y el examen fsico es
conocer la severidad de la obstruccin.
Etiologa
Diagnstico
Las causas principales en orden de frecuencia son:
Lo principal en la isquemia aguda es definir la severidad,
Trombosis: derivada del proceso de aterosclerosis, si la extremidad es viable o si se encuentra en riesgo vital.
por lo que su incidencia se ha mantenido, al igual que
todas las patologas derivadas de los factores de riesgo Se debe agregar dentro de la evaluacin inicial en estos
cardiovascular. pacientes el uso de un ecgrafo Doppler para evaluar la
presencia o ausencia de pulsos venosos y arteriales.
Embolia: principalmente de origen cardiaco, ya sea por
enfermedades valvulares, arritmias como fibrilacin
auricular u otra. Esta etiologa ha mostrado disminucin
con el tiempo, probablemente debido al control actual de
la enfermedad reumtica.

Lesin iatrognica: posterior a reconstruccin, injerto o

puncin arterial (arteriografa).

Trauma: lesiones musculoesquelticas o por armas.

Diagnstico
La presentacin clnica es variable, depende principalmente
de la severidad de la isquemia y de su etiologa. La embolia o
trauma va a provocar una rpida instalacin de los sntomas, en
horas, a diferencia de la trombosis, donde existe enfermedad
vascular perifrica previa, dada por la placa de ateroma,
por lo que deberan existir colaterales que compensen
parcialmente la disminucin del flujo, manifestndose el
dolor progresivamente en das.
Anamnesis: se debe especificar el dolor, forma de inicio,
localizacin e intensidad. Adems, se debe buscar la
presencia de alteraciones motoras y/o sensitivas en la
extremidad afectada. Siempre preguntar por factores de
riesgo cardiovascular y enfermedad arterial previa, dolor
previo, intervenciones quirrgicas o procedimientos en la
extremidad, tambin por patologas como FA, trombofilias,
valvulopatas, etc.

Al examen fsico se describen las clsicas 6 Ps.

Pain (dolor).
Palidez.
Pulso ausente o disminuido: idealmente evaluado con
ecografa Doppler.
Parestesia: el adormecimiento de la extremidad se
observa en el 50% de los casos.
Paresia: signo de mal pronstico.
Poiquilotermia: la zona afectada se enfra.
3 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA,
Fowkes FG, TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for
the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc
Surg. 2007;45 Suppl S:S5.

449
Clasificacin

Hallazgos Doppler

Categoras Descripcin Prdida sensorial. Debilidad muscular Arterial Venoso

I. Viable Sin amenaza No No Audible Audible

inminente.

II.Amenazada Salvable si Mnima (dedos) No Inaudible Audible

a. Marginal es tratada o ausente.
prontamente.

b. Inmediata Salvable si Ms que solo los Leve a moderada. Inaudible Audible

es tratada dedos, dolor en
inmediata- reposo.
mente.

III. Prdida de tejido Extensa o con Severa o Inaudible Inaudible

o dao nervioso
Irreversible permanente.
anestesia. parlisis.

Categora I: la extremidad es viable. Por lo que existe
tiempo para planificar y realizar un tratamiento de menor
morbimortalidad. Habitualmente hay tiempo para hacer
estudios como la angiografa.
Categora II: es importante distinguir entre IIa y IIb. La mayora
de los pacientes se encuentra en esta categora, se debe
actuar rpido para evitar la mayor prdida de tejido. Requiere
intervencin quirrgica y reperfusin precoz.
Categora III: la extremidad presenta necrosis, con dao
irreversible del tejido, por lo que la reperfusin puede traer
complicaciones graves como el sndrome de reperfusin. El
tratamiento principal es la amputacin. El principal desafo
consiste en definir el nivel de la amputacin.
Imgenes
Luego de la clasificacin, se define si hay tiempo para
realizar un diagnstico ms especfico sobre la localizacin
de la obstruccin, lo que es ideal en el caso de que el
paciente requiera intervencin quirrgica, lo cual se plantea
principalmente en categoras I y IIa.
Los estudios son los mismos que los para EAO. La ecografa
Doppler es considerada casi de regla para la evaluacin
inicial. Luego, si existe tiempo disponible, la angiografa es
el examen que permite el diagnstico especfico e incluso el
tratamiento endovascular. La Angio-TC y la angiografa por
RNM tienen alta sensibilidad y especificidad para describir
anatmicamente la lesin, pero son menos precisas que la
angiografa y, en general, no se utilizan en este contexto.
Tratamiento
Dentro de las primeras medidas generales, se debe poner
al paciente en posicin arterial (Fowler: decbito supino con
EE.II. bajo el nivel del tronco) y administrar analgesia.
Anticoagulacin: en todas las categoras debe ser el primer
paso de tratamiento, el tiempo es crucial. El objetivo de esto
ser estabilizar la lesin y evitar la extensin del trombo,
dando tiempo para que la fibrinlisis acte disolvindolo. Se
indica heparina no fraccionada en bolo con dosis de 80 UI/
Kg y luego infusin continua 18 UI/kg/hr hasta doblar el TTPa
(dosis anticoagulante).
Trombolisis farmacolgica: es un tratamiento menos invasivo
y, por lo tanto, con menor riesgo. Es una opcin cuando existe
tiempo para permitir que el medicamento disuelva el trombo
sin poner en riesgo la extremidad en casos seleccionados.
Se considera un tratamiento seguro y eficaz en categoras
I y IIa. Esta terapia se puede asociar posteriormente con
trombectoma percutnea o ciruga, obteniendo mejores

450
resultados que los que no recibieron trombolisis. Su principal
riesgo son las hemorragias, especialmente el accidente
cerebrovascular hemorrgico, que es particularmente riesgoso
en pacientes aosos con hipertensin arterial mal controlada.

Trombectoma endovascular: es un manejo ms rpido,

necesario en pacientes con mayor severidad de isquemia.
Puede ser por aspiracin o mecnica, la tcnica es definida
por el especialista. Se considera principalmente en categora
IIa y IIb y en centros con Servicio de Ciruga Vascular. Se
puede considerar una angiografa intraoperatoria previa.

Ciruga: para pacientes en categora I, IIa y IIb, especialmente

estos ltimos que requieren inmediata reperfusin. Se realiza
la extraccin directa del mbolo o trombo de la arteria. Muchas
veces se realiza una angiografa intraoperatoria para evaluar
presencia de otras lesiones y tratarlas en el mismo pabelln.

Amputacin: en el caso de extremidades no viables donde la

reperfusin podra provocar la muerte del paciente.

451
 Biliografa

1. Chaikof E and Cambria R.Atlas of Vascular Surgery and Endovascular Therapy: Anatomy and Technique. Philadelphia: Saunders;
2014.

2. Cronenwett J and Johnston K. Rutherfords Vascular Surgery. 8th edition. Philadelphia: Saunders; 2014.

3. Hallett J, Mills J, Earnshaw J, Reekers J and Rooke T. Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery. 2nd edition.
Philadelphia: Mosby; 2009.

4. Charlie C. Cheng, Faisal Cheema, Grant Fankhauser and Michael B. Silva. Sabiston Textbook of Surgery, Chapter 62, 1754-1807
2017?

5. Jonothan J. Earnshaw Rutherfords Vascular Surgery, Chapter 161, 2518-2527.e1 2014.

6. Michael S. Conte MD, Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower
extremities: Management of asymptomatic disease and claudication. Journal of Vascular Surgery, 2015-03-01, Volume 61, Issue 3,
Pages 2S-41S.e1, Copyright 2015 Society for Vascular Surgery.

7. Dawber T.R, Kannel W.B., Revetoskie N., Stokes J., Kagan A., and Gordon T. Some Factors Associated with Development of
Coronary Heart Disease: Six Years Follow-up Experience in the Framingham Study. Am J Public Health Nations Health 1959;
49:pp. 1349-1356.

8. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) L. Norgren,a W.R. Hiatt,b J.A. Dormandy,
M.R. Nehler, K.A. Harris, and F.G.R. Fowkes on behalf of the TASC II Working Group, rebro, Sweden and Denver, Colorado.
2007.

9. Jonothan J. Earnshaw. Rutherfords Vascular Surgery, Chapter 161, 2518-2527.e1.

10. Management of acute lower limb ischaemia .Robert J. Hinchliffe and Johannes Lammer. Vascular and Endovascular Surgery: A
Companion to Specialist Surgical Practice, 8, 122-139.

452
9.5 Pie Diabtico
Brain M, Paredes D, Montoya D, Court F.

Introduccin

La diabetes mellitus corresponde a una patologa de ao por pie diabtico3. Es un tema relevante en salud pblica
tipo metablico que se caracteriza principalmente por la debido a que es la primera causa de amputaciones de origen
hiperglicemia crnica. Se habla de diabetes mellitus 1 cuando no traumtico.
esta hiperglicemia es secundaria a la destruccin de las clulas
beta de los Islotes de Langerhans en el pncreas debido a Factores de riesgo
una reaccin autoinmune, resultando en una disminucin
progresiva de los niveles de hormona insulina sintetizados.
Se debe distinguir entre factores sistmicos y aquellos que
En cambio, la diabetes mellitus tipo 2 es secundaria a un
son locales.
proceso de resistencia a la hormona insulina en los receptores
perifricos. Es importante tener en cuenta que los elevados
1. Factores sistmicos:
niveles de glicemia plasmtica desencadenan alteraciones a
Mal control metablico.
nivel microangioptico y macroangioptico. A grandes rasgos,
Duracin de la diabetes.
las manifestaciones microangiopticas son principalmente la
Enfermedad vascular perifrica.
retinopata, la nefropata y la neuropata; mientras que a nivel
Ceguera o prdida de agudeza visual.
macrovascular se asocia a enfermedad coronaria, enfermedad
Enfermedad renal crnica.
cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica.
Edad avanzada.

Definicin
Se denomina pie diabtico a la infeccin, ulceracin
o destruccin de tejidos profundos del pie asociado con
neuropata o enfermedad arterial perifrica en las extremidades
inferiores de personas diabticas1.
Epidemiologa
La prevalencia de diabetes mellitus en Chile se estima entre un
4.2% y 7.5% segn las encuestas realizadas a nivel nacional
los aos 2003 y 2006 por el Ministerio de Salud y la ADICH,
respectivamente2. Se estima que la prevalencia de esta
patologa va a elevarse con el transcurso de los aos debido
a los malos hbitos de vida actual.
En Chile hay escasa informacin sobre las complicaciones de
la diabetes, por lo que la prevalencia exacta del pie diabtico es
desconocida. Eso s cabe destacar que la Encuesta Nacional
de Salud 2009-2010 estableci que 6.7% de los diabticos
tuvo que consultar a un profesional de la salud durante el
1 Equipo de Ciruga Vascular y Endovascular, Servicio de
Ciruga, Complejo Asistencial Barros Luco, Escuela de Posgrado,
Universidad de Chile. Por qu debemos preocuparnos del pie
diabtico? Importancia del pie diabtico. Rev. Med. Chile 2013; 141:
1464-1469.
2 Ministerio de Salud. Gua Clnica diabetes mellitus tipo 2.
Santiago: Minsal, 2010.
2. Factores locales:
Neuropata perifrica.
Deformidad estructural del pie.
Trauma.
Uso de calzado inadecuado.
Presencia de callosidades.
Historia de ulceracin o amputacin previa.
Presiones elevadas de forma prolongada.
Movilidad articular disminuida.
Etiologa
Respecto al proceso fisiopatolgico mediante el cual se
produce el pie diabtico, es importante considerar tres factores:
neuropata, isquemia y la respuesta inflamatoria.
El compromiso nervioso involucra la inervacin motora,
sensitiva y autnoma. Desde el punto de vista motor, se
produce atrofia muscular con el desarrollo de alteraciones
anatmicas a nivel de la planta del pie. Esto lleva a un
aumento sostenido de la presin en ciertos puntos de la
planta, induciendo la formacin de callos. Desde el punto de
vista sensorial, se produce una disminucin de la sensibilidad,
con la consiguiente disminucin de mecanismos de proteccin.
Asimismo, la inervacin autonmica inadecuada lleva al
desarrollo de anhidrosis y sequedad cutnea, aumentando el
riesgo de desarrollo de lceras. El conjunto de estos elementos
lleva al desarrollo de la neuropata de Charcot.
3 Minsal. Encuesta Nacional de Salud ENS Chile 2009-2010;
2011.

453
Desde el punto de vista vascular, se producen alteraciones
tanto a nivel microscpico como macroscpico. Esto resulta
en una disminucin del flujo sanguneo en los lechos capilares.
Por lo mismo, se genera una isquemia en la regin del pie,
lo cual ante una infeccin establece una pobre respuesta
inmunolgica.
La respuesta inflamatoria en el paciente diabtico es
inadecuada, ya que se ven alteradas la funcin de fagocitosis
y de respuesta inmune frente a microorganismos.
El desarrollo de la lcera en el pie diabtico, asociado a los
factores mencionados anteriormente, predispone al desarrollo
de infecciones. Asimismo, la pobre respuesta inmunolgica
lleva a la perpetuacin de la infeccin.
Diagnstico
El diagnstico en el pie diabtico se realiza en funcin de la
clnica, laboratorio y hallazgos radiolgicos.
Clnica
Se debe indagar en la historia clnica el tiempo transcurrido
desde el diagnstico de la diabetes, historia de heridas o
amputaciones previas, sntomas tanto isqumicos como
neuropticos y comorbilidades.
Respecto a los sntomas neuropticos estos dependen de
las fibras nerviosas afectadas. Ante compromiso sensitivo
se pueden presentar sntomas como dolor, parestesias y
disminucin de la sensibilidad. Asimismo, ante dao motor,
se suelen producir calambres, disminucin de fuerza en la
extremidad y atrofia muscular. Por ltimo, el compromiso
autonmico produce trastornos a nivel de la inervacin
simptica, con disminucin de la sudoracin local.
Por otro lado, la sintomatologa secundaria a la isquemia
esta dada principalmente por la claudicacin intermitente y
sntomas de enfermedad arterial oclusiva de extremidades
inferiores.
Examen Fsico
Manifestaciones dermatolgicas: eritema, calor local,
ulceraciones, cambios trficos, hiperqueratosis.
Musculoesqueltico: inflamacin, deformidad articular,
alteraciones de movilidad articular, luxaciones.
Neurolgico: alteraciones en sensibilidad y fuerza motora.
Es de vital importancia determinar el grado de neuropata.
Vascular: disminucin de los pulsos, desaparicin de pulsos
y gangrena.
454
Laboratorio
Se debe realizar un estudio de laboratorio clnico bsico con
el fin de determinar el grado de control metablico como
posibles signos de infeccin.
Se debe solicitar:
- Hemograma con frmula diferencial en bsqueda de infeccin
como leucocitosis, desviacin a izquierda.
- Perfil bioqumico.
- Glicemia.
Imagenologa
Se debe solicitar la realizacin de radiografas simples, TAC o
RMN, dependiendo de la disponibilidad de recursos y grado
de afectacin de la extremidad.
La RNM hoy aparece como el estudio de imagen que muestra
ms precozmente el compromiso seo.
Dentro de los hallazgos radiolgicos por analizar se encuentran:
alteraciones en densidad sea, compromiso articular, signos
de osteomielitis, deformidad, luxacin, fracturas, edema de
tejidos blandos.
Clasificacin
1. Clasificacin fisiopatolgica:
Hay que tener presente si predominan manifestaciones
isqumicas, neuropticas o ambas. Lo ms comn es el pie
diabtico mixto, isquemia + neuropata.
2. Clasificacin de Wagner:
Se realiza una estratificacin en seis niveles de acuerdo con
el grado de compromiso de la extremidad:
Tipo 0: ausencia de lesiones
Tipo I: lesin superficial
Tipo II: lesin profunda que afecta msculos y tendones
Tipo III: osteomielitis
Tipo IV: necrosis focalizada
Tipo V: necrosis generalizada
3. Clasificacin de la Sociedad Chilena de Infectologa:
Nos permite establecer un cierto pronstico.
 Sin amenaza de amputacin Con amenaza de amputacin Con riesgo vital

lcera superficial lcera profunda

Celulitis de menos de 2 cm. Celulitis de ms de 2 - 3 cm.

Sin compromiso articular, seo, Compromiso de estructuras

fasceitis o abscesos. profundas.

Sin isquemia significativa. Con isquemia o gangrena.

Sin toxicidad sistmica. Toxicidad sistmica o descontrol Sepsis o shock.

metablico.

Wagner I. Wagner 2, 3, 4, 5. Generalmente requiere ampu-

tacin.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: clavulnico o ciprofloxacino.

1. Control metablico: - Infecciones con amenaza de amputacin: el tratamiento

Se debe velar por normalizar los niveles de glicemia del
paciente diabtico, siendo importante la consulta a medicina
interna o diabetologa.
2. Manejo de la infeccin:
antibacteriano debe ser de amplio espectro para cubrir mltiples
agentes etiolgicos. Usualmente, requieren hospitalizacin,
asociado a desbridamiento quirrgico y en casos de riesgo
vital, manejo en Unidad de Paciente Crtico. Los esquemas
recomendados son clindamicina-cefalosporinas de tercera
generacin, clindamicina-quinolonas, imipenem-cilastatina.

La infeccin es una complicacin frecuente en la evolucin
del pie diabtico. De acuerdo con la gravedad de la lesin es
la microbiologa presente en la herida. A grandes rasgos, en
lesiones superficiales suelen existir bacterias gram positivas
(S. Aureus y Streptococos), mientras que en infecciones de
mayor profundidad suele encontrarse bacterias gram negativas
y anaerobios.
La Sociedad Chilena de Infectologa recomienda:
- Infecciones leves sin amenaza de amputacin ni riesgo
vital: el manejo puede ser ambulatorio con antibiticos orales.
Monoterapia con cefalosporinas de primera generacin,
clindamicina, ampicilinasulbactam, amoxicilina-cido
La duracin del tratamiento debe mantenerse por 10 a 14 das
en infecciones leves moderadas, mientras que en infecciones
severas se recomiendan esquemas de 21 das.
3. Curaciones: el personal de enfermera debe ser un aliado
en el manejo del pie diabtico, recomendndose curaciones
frecuentes asociada a observacin estricta de las lesiones.
Asimismo, el cirujano debe realizar la desbridacin de todo
el tejido necrtico.
4. Revascularizacin: en el caso del paciente con pie
diabtico isqumico se debe realizar una evaluacin por
cirujano vascular, con el fin de determinar la necesidad de

455
procedimientos de revascularizacin. Este es un punto crucial,
ya que permite en muchos casos salvar la extremidad.

5. Prevencin: tiene un rol primordial en lo que es la atencin

primaria. Es fundamental que el equipo de salud identifique al
paciente de riesgo y educarlo con el fin de evitar la aparicin
de lesiones. En general, se debe tener precauciones con
los pies como secarlos bien luego del bao, mantenerlos
limpios y no andar descalzo. Asimismo, es relevante el manejo
podolgico de las uas, con el fin de evitar la aparicin de
heridas. Los calcetines por utilizar deben ser de colores claros,
de algodn idealmente y deben ser cambiados a diario. Por
ltimo, los zapatos deben ser usados siempre con calcetines,
escogindose modelos de horma ancha y redonda.

Complicaciones
La principal complicacin del pie diabtico es la amputacin.
En trminos epidemiolgicos, el pie diabtico es la causa del
70% de las amputaciones realizadas actualmente. Esto lleva
a una disminucin abrupta en la calidad de vida junto con un
aumento de la mortalidad del paciente diabtico.

Biliografa

1. Equipo de Ciruga Vascular y Endovascular, Servicio de Ciruga, Complejo Asistencial Barros Luco, Escuela de Posgrado,
Universidad de Chile. Por qu debemos preocuparnos del pie diabtico? Importancia del pie diabtico. Rev. Med. Chile 2013;
141: 1464-1469.

2. Ministerio de Salud. Gua Clnica diabetes mellitus tipo 2. Santiago: Minsal, 2010.

3. Beltrn C., Fernndez A., Giglio S., Biagini L., Morales R., Prez J., Aburto I. Tratamiento de la infeccin en el pie diabtico. Rev.
Chil. Infectol. V. 18, N. 3, Santiago 2001.

456
9.6 Patologa Venosa
Brain M, Montoya D, Pizarro MJ, Court F.
Este captulo trata acerca de dos entidades patolgicas
originadas por el mal funcionamiento venoso: patologa
variceal y lceras venosas.
Vrices
Corresponden a la dilatacin progresiva y permanente de
las venas, ya sea aquellas subcutneas o submucosas, las
cuales se producen principalmente por un fenmeno cuyo
principal elemento corresponde al aumento de la presin
venosa, en conjunto con un dao en el mecanismo antirreflujo
de las vlvulas.
Las vrices en realidad representan la insuficiencia venosa
crnica con la consiguiente hipertensin venosa. Esta conduce
a un amplio espectro de manifestaciones clnicas, desde
sntomas hasta hallazgos como venas varicosas, venas
reticulares, telangiectasias, edema, cambios trficos de la
piel como hiperpigmentacin y lceras.
Epidemiologa
Las consultas por vrices de las extremidades inferiores son
muy frecuentes tanto en la medicina pblica como privada,
dadas sus repercusiones estticas como por los sntomas
asociados y sus complicaciones1,2. No hay estudios nacionales
al respecto, pero en estudios internacionales las vrices
estn presentes en un 10 - 30% de la poblacin general, con
aumento de las tasas en adultos mayores 3,4.
Esta diferencia de porcentaje se puede explicar por las
variadas definiciones que existen para vrice. Algunos estudios
la consideran toda vena o vnula dilatada, lo cual incluye a
las telangiectasias, aumentando as su frecuencia, mientras
que otros solo consideran las vrices tronculares.
En la mayora de las publicaciones sobre el tema se acepta
la definicin que considera como vrice a toda vena dilatada,
elongada, tortuosa y con insuficiencia valvular, sin considerar
su tamao.
Las vrices son ms comunes en las mujeres que en los
1 Bases de la medicina clnica. Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
2 Manual de Patologa quirrgica. Fernando Crovari Eulufi,
Manuel Manzor Vliz. Pontificia Universidad Catlica de Chile,
2014, captulo 47: Enfermedades venosas; pp. 553 - 558.
3 Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg
1994; pp. 81-167.
4 Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence
of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and
women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol
Community Health 1999; pp. 53 - 149.
457
hombres5. La prevalencia aproximada es de 15% en los
hombres y 25 - 30% en las mujeres en la poblacin mayor de
18 aos. Durante el embarazo es frecuente que las mujeres
embarazadas padezcan vrices debido a cambios hormonales
y a la presin adicional que el feto ejerce sobre la regin
inferior del abdomen. Otro factor importante es que estas
pueden ser causadas por un sobrepeso considerable o por
permanecer de pie durante perodos prolongados2.
Una de las implicancias de esta patologa es el gran impacto
socioeconmico de las complicaciones, ya que constituye uno
de los factores de ausentismo laboral ms comn2.
Fisiopatologa
Su fisiopatologa se puede explicar principalmente por la
anatoma y trayecto del sistema venoso en las extremidades.
Cabe recordar que la red venosa se compone de un sistema
o red superficial que corresponde aproximadamente al 10%
del retorno venoso que est compuesto por la venas safena
interna y safena externa y sus tributarias, y una red profunda
que drena el 90% restante y que est ubicada bajo la fascia,
conformada por venas profundas que acompaan arterias
que llevan el nombre de estas. Tambin existe un sistema
de comunicacin, compuesto por venas que perforan la
fascia, conformado por venas comunicantes y perforantes,
donde el flujo va de lo ms superficial a lo ms profundo. El
sistema superficial drena principalmente a la piel, mientras
que el sistema profundo est encargado del drenaje muscular
y de planos profundos. Estas venas presentan vlvulas
en su interior, las cuales estn encargadas de prevenir el
flujo sanguneo retrgrado favoreciendo el retorno venoso.
Cuando hay disfuncin valvular, se puede desencadenar un
reflujo llevando al aumento de presin hasta el nivel de la
microcirculacin drmica, con extravasacin de molculas y
eritrocitos que actan estimulando una respuesta inflamatoria,
liberacin de citoquinas y factores de crecimiento, produciendo
posteriormente los cambios drmicos en estadios avanzados.
La formacin de vrices afecta el sistema superficial que
compromete el territorio de la vena safena interna y externa.
Este se debe a varios elementos comunes como: 1) aumento
presin hidrosttica, dada por la posicin de pie (esta presin
puede verse disminuida durante el ejercicio donde el retorno
venoso es facilitado por la contraccin y compresin de
los msculos actuando como una especie de bomba). 2)
Aumento de volumen en territorio venoso. Esto puede verse
acompaado a la falla de mecanismo antirreflujo dado por
las vlvulas, obstruccin o suma de ambos elementos. Estos
5 Anwar MA, Georgiadis KA, Shalhoub J, et al. A review of
familial, genetic, and congenital aspects of primary varicose vein
disease. Circ Cardiovasc Genet 2012; pp. 5 - 460.
elementos llevan a una dilatacin progresiva y aumento
en la tensin. Cabe destacar que tambin puede haber
enfermedades que afecten la pared venosa favoreciendo la
dilatacin de la pared.
Existen mltiples factores de riesgo para el desarrollo de
vrices, entre ellos:
Sexo femenino: 4:1
Gentica: ambos padres con vrices predisponen hasta
un 90% el desarrollo de estas.
Drenaje venoso profundo
458
Raza: raza blanca. Poco comn en asiticos y negros.
Constipacin.
Sobrepeso.
Edad: mayor frecuencia entre los 30 a 60 aos.
Antecedente de trombosis venosa.
Actividad laboral: personas que trabajan de pie tiene
ms riesgo.
Embarazo: debido a cambios hormonales, aumento
presin intraabdominal y volemia.
Clnica
Los sntomas ms frecuentes son: sensacin de pesadez en las
piernas, cansancio, calambres de predominio nocturno, prurito,
calor local, edema, alteraciones trficas (hiperpigmentacin,
eccema, dermatitis), ulceraciones (ms frecuentemente en
regin medial de pierna), lipodermatoesclerosis, parestesias
y dolor vespertino que alivia en trendelenburg. En muchos
casos pueden ser asintomticas.
Otras manifestaciones son las trombosis, varicoflebitis,
sangrado.
Estudio
Es importante realizar un examen fsico buscando descartar
enfermedades concomitantes, ya sea alteraciones arteriales,
linfticas o secuelas de cirugas previas.
El principal mtodo diagnstico es mediante ecografa con
doppler venoso decbito y de pie, donde se observarn las
caractersticas del flujo venoso profundo (velocidad, dimetro,
vlvulas, caractersticas de flujo, trombos, etc.).
Pletismosgrafa venosa: permite observar los cambios de
volumen posturales y los relacionados con funcin muscular.
Escaso uso actual.
Venografa por puncin: reservada para procedimientos
invasivos como angioplasta venosa.
Existen algunas maniobras semiolgicas que pueden ayudar
en el diagnstico como la prueba de Trendelemburg, prueba
de Perthes, prueba de Shwartz y prueba de Pratt.
Prueba de Trendelenburg: determina la funcin valvular. El
paciente en decbito supino, levanta la extremidad en ngulo
recto; posteriormente, se drena la sangre venosa por medio de
un masaje seguido de un vendaje como especie de torniquete.
Se pone de pie al paciente y se observa la velocidad con que
las venas se llenan de sangre.
Prueba de Perthes: se observa el llenado de venas
superficiales posterior a vendar la pantorrilla del paciente.
Permite diagnosticar alteraciones en flujo sanguneo en
sistema venoso profundo.
Maniobra de Schwartz: busca determinar la existencia de
reflujo, percutiendo en la parte ms alta de la safena y
percibiendo el impulso de la onda transmitida ms abajo. Si
las vlvulas son insuficientes, se trasmitir el impulso hacia la
periferia (signo de la oleada). Si las vlvulas son continentes,
el impulso de la onda refleja ser frenado por las vlvulas y
la sensacin de oleada ser menor o estar ausente.
Prueba de Pratt: busca determinar la presencia de venas
comunicantes insuficientes a travs de una doble ligadura,
separadas 10 cm entre cada una. Se hace caminar al
paciente y se observa si hay llene venoso. Esto se traduce
en insuficiencia de venas comunicantes.
459
Clasificacin
Primarias: (80%) corresponden a una falla del mecanismo del
sistema venoso superficial dentro del cual tenemos las fallas
valvulares del cayado safeno femoral afectando vlvulas, la
vena safena , colaterales y comunicantes.
Secundarias: (20%) ocurren por sobrecarga del sistema
superficial, ya sea debido a fallas valvulares, insuficiencia u
obstruccin del sistema venoso profundo.
Diagnstico diferencial
Es importante descartar otras causas de edema como
insuficiencia cardiaca, heptica o renal.
Fstulas arteriovenosas: existe una comunicacin anormal
llevando a un aumento de flujo venoso y, por consiguiente,
a una insuficiencia valvular y formacin de vrices.
Lesiones traumticas: lesiones que afecten elementos
arteriales y venosos.
Otras causas de lesiones cutneas como mixedemas, lceras
producto de vasculitis o tumores de piel, etc.
Tratamiento
Farmacolgico
Soporte elstico: medias de compresin graduada. Si bien
estas no producen desaparicin de las vrices ni corrigen la
dilatacin, ayudan a prevenir la progresin y alivian sntomas.
Flebotnicos flavonoides: Diosmina micronizada, debosilato
de calcio.
Frmacos hemorreolgicos: Pentoxifilina, aspirina.
Escleroterapia: indicada en telangiectasias y paquetes
varicosos de menor tamao.
Ciruga
Indicado en: esttica, sintomatologa persistente a pesar de
tratamiento mdico. Patologa venosa con trastornos trficos
o complicaciones derivadas como lceras venosas, trombosis.
La ciruga tradicional consiste en la safenectoma del territorio
afectado, adems de la extirpacin de los paquetes varicosos
colaterales. Hoy en da es muy frecuente observar cirugas con
tcnicas endovasculares ablativas con lser o radiofrecuencia
de la vena safena comprometida.
Complicaciones Estudio

Trombisis. El estudio tiene como objetivo confirmar la insuficiencia venosa

Sangrado.
lcera varicosa: tiende a ser indolora, borde neto, en
regin de malolo medial.
Trombo embolismo pulmonar.
Resultados
La recurrencia va a depende de la presin venosa, compromiso
de otros territorios venosos, mala tcnica quirrgica, variantes
anatmicas del territorio venoso, falla en tratamiento elstico
posoperatorio, correccin de factores de riesgo, uso de medias
elsticas en aquellos pacientes con factores de riesgo.
lceras Venosas
Las lceras en extremidades inferiores son causa comn de
consulta mdica. La gran mayora de las lceras vasculares
son de carcter crnicas y recurrentes causando gran
morbilidad al paciente, incluyendo incapacidad laboral. El
mal cuidado de estas puede llevar a la amputacin de la
extremidad.
con ecografa doppler.
Tratamiento
El pilar del tratamiento mdico es la compresin mecnica
con medias compresivas especializadas o con triple vendaje;
adems, el paciente debe acudir a curaciones seriadas. Otras
indicaciones incluyen:
- Elevar la extremidad.
- Aspirina.
- Agentes hemorreolgicos (pentoxifilina).
Actualmente, no hay pruebas disponibles para apoyar el
uso habitual de antibiticos sistmicos para promover la
cicatrizacin de las lceras venosas de la pierna. En cuanto
a las preparaciones tpicas, existen algunas pruebas para
apoyar el uso de yodo de cadexmero.
El tratamiento quirrgico se reserva para aquellas heridas que
no responden a tratamiento mdico, asociadas a infeccin
o necrosis.

Epidemiologa

La prevalencia es desconocida, pero se ha visto una asociacin

con el aumento de la obesidad debido a la asociacin que
existe entre sus comorbilidades. Algunas series internacionales
estiman su prevalencia en el 1 % de la poblacin.

Fisiopatologa

lceras en extremidades inferiores pueden ser de carcter

multifactorial, pudiendo coexistir enfermedad arterial y
venosa. En el caso de las lceras arteriales, la hipertensin
y ateroesclerosis juegan un rol fundamental, mientras que las
lceras venosas se deben principalmente a la hipertensin
venosa secundaria, a la insuficiencia venosa crnica causada
por disfuncin vlvula. La estasia venosa provoca liberacin
de factores de crecimiento, radicales libres y activacin
leucocitaria cuyo resultado final es hipoxia y dao endotelial,
provocando cambios trficos en la piel y lceras.
El diagnstico diferencial incluye patologas como vasculitis
o neoplasias como carcinomas escamosos, melanomas,
keratoacatnomas, angiosarcomas, entre otras.

Clnica

Se presentan frecuentemente en malelo interno y se

acompaan de cambios trficos de la piel y dermatitis. El
dolor tiende a ser leve y este se alivia al elevar la extremidad
(tabla 1).

460
Caracterstica lcera venosa lcera arterial

Bordes delimitados. Excavada. Fondo Borde plano. Blanquecina

Aspecto granulomatoso. Fondo atrfico.

Ubicacin Cara interna. Malelo interno. Cara externa, en

prominencias seas.

Clnica Dolor moderado que cede con elevacin Dolor importante que
de extremidad. aumenta en decbito.

Pulsos Distales Presentes Disminuidos o Ausentes

Tabla 1. Caractersticas clnicas de lceras vasculares.

461
 Biliografa

1. Bases de la medicina clnica. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

2. Manual de Patologa quirrgica. Fernando Crovari Eulufi, Manuel Manzor Vliz. Pontificia Universidad Catlica de Chile, 2014,
captulo 47: Enfermedades venosas; pp. 553 - 558.

3. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994; pp. 81 - 167.

4. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in
the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999; pp. 53 - 149.

5. Anwar MA, Georgiadis KA, Shalhoub J, et al. A review of familial, genetic, and congenital aspects of primary varicose vein disease.
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8. Tretbar LL. Deep veins. Dermatol Surg 1995; pp. 21:47.

9. Pathophysiology of chronic venous disease.

10. Overview and management of lower extremity chronic venous disease.

11. Ohura N, Yamamoto K, Ichioka S, et al. Global analysis of shear stressresponsive genes in vascular endothelial cells. J Atheroscler
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12. Stcker M, Schbe MC, Hoffmann K, SchultzEhrenburg U. Cutaneous microcirculation in skin lesions associated with chronic
venous insufficiency. Dermatol Surg 1995; 21:877.

13. Christopoulos DC, Belcaro G, Nicolaides AN. The hemodynamic effect of venous hypertension in the microcirculation of the lower
limb. J Cardiovasc Surg (Torino) 1995; 36:403.

14. Patient information: Varicose veins and other vein disease in the legs (The Basics).

15. Patient information: Chronic venous disease (Beyond the Basics).

16. Clinical manifestations of lower extremity chronic venous disease.

17. OMeara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, Martyn-St James M, Richardson R. Antibiticos y antispticos para ayudar a la
cicatrizacin de las lceras venosas de la pierna. La Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library.

462
9.7 Trombosis Venosa Profunda Y
Enfermedad Tromboemblica
Brain M, Montoya D, Ubilla M.

Introduccin

Trombosis venosa se refiere al cuadro caracterizado por la pacientes quirrgicos de alto riesgo, con una frecuencia
obstruccin del flujo venoso causado por la presencia de variable de TEP que puede oscilar entre el 0,01% y el 5%3.
un trombo, cuyo origen reside en mltiples etiologas tanto
congnitas como adquiridas.
Fisiopatologa
Se clasifica en superficial y profunda segn los territorios
afectados, siendo esta ltima la de mayor importancia clnica La ETE se produce por una sumatoria de diferentes factores
dada su potencial complicacin: la embolia pulmonar. de riesgo4, los cuales generan la aparicin de al menos un
componente de la trada de Virchow (Fig. 1), la que explica
La enfermedad tromboemblica (ETE) es una entidad clnica los cambios necesarios para la formacin de un trombo. Esta
que se puede manifestar de dos formas, como trombosis trada est compuesta por: estasis venosa, dao del endotelio
venosa profunda (TVP) o como embolismo pulmonar (TEP). vascular e hipercoagulabilidad. Recordemos que estas
condiciones pueden ser tanto congnitas como adquiridas y
La clnica es variable y poco especfica, motivo por el cual estas ltimas pueden ser transitorias o permanentes.
se han creados escalas de puntaje, las que asociadas a
modernas tcnicas de imgenes han facilitado el correcto
diagnstico. El pilar del tratamiento es la anticoagulacin y
su duracin depender de la localizacin del trombo y del
tiempo de resolucin.

En este captulo trataremos la TVP, sus causas, diagnstico

y tratamiento al igual que el estudio y manejo del TEP.
Estasis
Aumento de la
Venosa
Epidemiologa Coagulacin
La ETE supone el ingreso hospitalario de 300.000 a 600.000
pacientes al ao en Estados Unidos y causa la muerte de al
menos 50.000 de ellas1.

Estudios norteamericanos demuestran una incidencia

anual de 122 en 100.000 personas; 56/100.000 para TVP Dao
y 66/100.000 para TEP, con un pequeo mayor riesgo en
hombres. Representa la tercera enfermedad cardiovascular Endotelial
ms frecuente despus del infarto al miocardio y del accidente
vascular enceflico.

Corresponde a la primera causa de muerte evitable

intrahospitalaria, atribuyndose el 10% de las muertes
nosocomiales2. Adems, en ciruga es una complicacin Figura 1. Trada de Virchow.
frecuente, se estima que puede ocurrir hasta en el 80% de

1 M.P. Vela. Tratamiento ambulatorio de la trombosis venosa 3 Espinoza Ricardo. Complicaciones en ciruga general. 1
profunda de miembros inferiores con Heparina de bajo peso edicin 2011. Ed. Mediterrneo.
molecular. Gac Med Bilbao 2004; 101: 49-52 [18]. 4 Crovari F., Manzor M. Manual de Patologa quirrgica.
2 American College of Chest Physicians Guidelines 2008. PUC. Captulos 46 - 47, pp. 531 - 558.

463
A cada factor de riesgo se le ha atribuido una probabilidad de condicionar la aparicin de ETE y, por lo tanto, deben ser
estudiados en todos los sujetos que sern intervenidos quirrgicamente para poder prevenir la complicacin tromboemblica
en ellos (tabla 1).

Fractura cadera/pierna
Riesgo mayor OR >10 Prtesis cadera/rodilla
Ciruga mayor
Traumatismo mayor
Lesin medular

Riesgo medio OR 2-9 Ciruga artroscpica de rodilla

Catter venoso central
Quimioterapia
Insuficiencia cardiaca congestiva
Terapia de reemplazo hormonal
Cncer
ACV con secuela neurolgica (parlisis)
TVP/TEP previo
Trombofilia

Riesgo menor OR < 2 Reposo en cama > 3 das

Inmovilidad por estar sentado (viajes)
Edad avanzada
Obesidad
Venas varicosas
Embarazo, puerperio

Tabla 1. Factores de riesgo de TVP.5

Clnica
Afecta en general a extremidades inferiores, siendo clnicamente
importante diferenciar su ubicacin entre supra o infrapopltea,
dado que hasta el 50% de las TVP que afectan a las venas ilaca
y femoral provocarn un TEP, mientras que el riesgo de TEP en la
enfermedad distal es mucho menor, solo el 20% al 30% de las TVP
bajo la rodilla avanzarn a territorios proximales3.
La TVP puede presentarse asintomtica hasta en la mitad de los
pacientes. La sintomatologa es inespecfica e incluye: dolor en la
extremidad, edema, eritema o cianosis. Existen dos formas graves
de presentacin: Flegmasia alba dolens y Flegmasia cerlea dolens.
En la primera ocurre una oclusin masiva del sistema venoso
profundo proximal de las EEII y se manifestar con edema, dolor,
frialdad, palidez y con disminucin de pulso arterial. La flegmasa
cerlea ocurre tras una progresin de la oclusin venosa hacia el
sistema venoso superficial, interfiriendo la perfusin arterial de la
extremidad, provocando isquemia y gangrena distal. Los sntomas
tienden a ser ms severos mientras ms proximal sea la oclusin
venosa.
En el examen fsico siempre se deben comparar los hallazgos de una
extremidad con la contralateral. Aquella regin afectada por TVP se
presentar con aumento de volumen, edematosa, con aumento de la
temperatura local y con cambios en la coloracin cutnea. Adems,
se podr identificar el signo de Homans (dolor a la dorsiflexin del
pie).
Dada la clnica inespecfica, se han creado puntajes diagnsticos
con el fin de mejorar el rendimiento de pruebas diagnsticas al
seleccionar poblacin con probabilidad pretest mayor, el ms
utilizado en la prctica clnica es el Score de Wells para TVP (tabla 2).

5 Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for Venous

Thromboembolism. Circulation. 2003;107:I-9-I-16.

464
Score de Wells modificado para TVP Puntos

Aumento de volumen de toda una extremidad +1

Extremidad sintomtica >3cm de dimetro que la contralateral +1

Edema confinado a la extremidad sintomtica +1

Inmovilizacin por parlisis, paresia o uso reciente de yeso en extremidades +1

inferiores

Reposo en cama >3 das o ciruga mayor <12 semanas bajo anestesia general o +1
regional

Cncer activo (en tratamiento actual o dentro de 6 meses) +1

Dilatacin de venas superficiales contralaterales no varicosas +1

Dolor a la palpacin de las masas musculares (Signo de Homans) +1

Antecedentes de TVP previa +1

Diagnstico alternativo tanto o ms probable que TVP -2

<0 Riesgo bajo (5% TVP)

1-2 Riesgo intermedio (17% TVP)

>3 Riesgo alto (53% TVP)

Tabla 2. Score de Wells para TVP.

465
La sospecha de TEP surge en un paciente con factores de
riesgo para TVP asociados a sintomatologa respiratoria
inespecfica como disnea, dolor torcico, tos, ortopnea y
hemoptisis.
Al examen fsico es habitual encontrar taquicardia, taquipnea
e hipoxemia y en algunas ocasiones fiebre.
Al igual que para el diagnstico de la TVP, se han creado
puntajes para determinar la probabilidad pretest de presentar
la enfermedad y as guiar el estudio (tabla 3).

Score de Wells modificado para TEP Puntos

TEP o TVP previo +1.5

FC > 100 lpm +1.5

Ciruga reciente o inmovilizacin +1.5

Clnica de TVP +3

TEP es el diagnstico ms probable +3

Hemoptisis +1

Cncer activo +1

<2 Riesgo bajo (TEP 1.3%)

2-6 Riesgo intermedio (16.2%)

>6 Riesgo alto (37.5%)

Tabla 3. Score de Wells para TEP.

466
Tipos de TEP
El TEP representa un espectro de sndromes clnicos con
implicancias pronsticas muy distintas. En este sentido,
podemos agrupar a los pacientes en 3 grupos:
1. TEP con presin arterial normal y funcionamiento
correcto de corazn derecho.
2. TEP submasivo: pacientes normotenso, pero con
disfuncin ventricular derecha.
3. TEP masivo: definidos por la presencia de compromiso
hemodinmico.
Diagnstico
Dmero-D
til para iniciar el estudio en casos donde la probabilidad
de ETE es baja, ya que un resultado normal descarta la
enfermedad. Corresponde a un producto de la degradacin de
la fibrina, por lo que sus niveles sricos aumentan en presencia
de trombosis. La trombosis venosa superficial, la celulitis
y el hematoma intramuscular tambin lo elevan, haciendo
necesario ampliar los estudios. Se considera anormal con
valores > 500ng/mL. No tiene utilidad en pacientes quirrgicos
operados recientemente.
Imagenologa
La ecografa Doppler color es el estudio de eleccin debido
a su alta sensibilidad (100%), especificidad (62 a 83%) y
reproducibilidad. En casos donde se sospecha TEP se debe
solicitar AngioTAC pulmonar. En pacientes sin claros factores
de riesgo para TVP y en enfermedades trombticas extensas
se recomienda estudio con TAC de abdomen y pelvis para
descartar neoplasia.
La angiografa convencional se reserva para casos de
TEP masivos que son candidatos a trombolisis qumica o
trombectoma.
Tratamiento
Cuando se diagnostica una trombosis venosa profunda,
cualquiera que sea su localizacin, debe tratarse primero con
heparina, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular y
luego puede prolongarse este tratamiento, o bien, administrarse
anticoagulantes orales por un perodo variable.
Hospitalizacin
El tratamiento en el hogar del individuo es una opcin de
acuerdo con un metaanlisis publicado por la Colaboracin
467
Cochrane6. Habitualmente, se prefiere hospitalizar las TVP
en localizacin suprapopltea.
Anticoagulacin
El uso de anticoagulantes es el tratamiento rutinario de la
trombosis venosa profunda y TEP no masivo. Por lo general,
se inicia con un curso breve, menor de una semana, de
heparina mientras se comienza al mismo tiempo un curso de
3 a 6 meses con anticoagulantes orales. Se prefiere el uso
de una heparina de bajo peso molecular (HBPM), excepto en
pacientes con contraindicacin para la HBPM, por ejemplo,
pacientes con insuficiencia renal o inminente necesidad de
un procedimiento invasivo. En aquellos pacientes que han
tenido TVP recurrentes (dos o ms), la anticoagulacin es,
por lo general, una terapia indicada a lo largo de la vida y
en aquellos que presentan TEP la anticoagulacin debe ser
prolongada.
HBPM
Enoxaparina: 1mg/Kg cada 12 horas subcutnea.
Dalteparina: 100 UI/Kg cada 12 horas subcutnea.
No requieren control con laboratorio.
HNF
Bolo inicial de 5.000 UI endovenosa.
Se contina con BIC 10-18 UI/kg/hora con controles de
TTPA cada 6 horas. o 25.000 UI en 250cc de SF
Objetivo: lograr duplicar o triplicar TTPA basal (hasta 80
segundos).
Anticoagulantes orales
Antagonistas de la vitamina K: Acenocumarol, Warfarina
Inhibidor de factor Xa: Rivaroxaban, Apixaban
Inhibidor de la trombina: Dabigatrn
Trombolisis
La trombolisis es un procedimiento realizado por va venosa
perifrica que est indicado en TEP submasivos o masivos.
En la TVP generalmente se reserva para casos de trombosis
extensa o flegmasia. Existen diferentes mecanismos de
trombolisis.
Trombolisis sistmica: eleccin en TEP masivo.
Trombolisis in situ: en caso de falla de trombolisis
sistmica.
Trombectoma percutnea o quirrgica: en TEP masivo
con contraindicacin de trombolisis sistmica, cuando
falla trombolisis.
6 Othieno R, Abu Affan M, Okpo ELa Biblioteca Cochrane
PlusThe Cochrane Library. Tratamiento domiciliario versus
hospitalario para la trombosis venosa profunda.
Medias de compresin elstica graduada.

Se deben indicar desde el diagnstico.

Un metaanlisis de ensayos controlados aleatorios de
la Colaboracin Cochrane mostr menor incidencia de
sndrome posflebtico en pacientes que usaban las medias
de compresin.

Filtro de la vena cava inferior

Su objetivo es impedir la embolia pulmonar proveniente de un

trombo de extremidades inferiores. Se indica en presencia de
pacientes con una contraindicacin absoluta al tratamiento
anticoagulante, por ejemplo, pacientes con hemorragia
intracraneal, traumatismo reciente, gran ciruga reciente.

Prevencin
Todo paciente hospitalizado se debe categorizar en cuanto
a su riesgo de sufrir ETE. Segn el resultado de esta
clasificacin se ofrecern distintas medidas para prevenir
la complicacin tromboemblica. Primero, se debe evitar la
inmovilidad sostenida, luego se agregan medidas mecnicas
como las medias de compresin y/o compresin neumtica
intermitente. En pacientes con mayor riesgo se debe instaurar
la medida farmacolgica, la cual consiste principalmente en
heparina en dosis profilctica. Se recomienda la profilaxis con
HBPM. Se puede utilizar enoxaparina o dalteparina.

468
 Biliografa

1. M.P. Vela. Tratamiento ambulatorio de la trombosis venosa profunda de miembros inferiores con Heparina de bajo peso molecular.
Gac Med Bilbao 2004; 101: 49 - 52 [18].

2. American College of Chest Physicians Guidelines 2008.

3. Espinoza Ricardo. Complicaciones en ciruga general. 1.a edicin 2011. Ed. Mediterrneo.

4. Crovari F., Manzor M. Manual de Patologa quirrgica. PUC. Captulos 46-47, pp. 531 - 558.

5. Othieno R, Abu Affan M, Okpo E. La Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library. Tratamiento domiciliario versus hospitalario
para la trombosis venosa profunda.

6. Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for treatment of acute deep vein thrombosis. La Biblioteca Cochrane PlusThe
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469
470
Ciruga Plstica

471
472
10.1 Quemaduras
Ramrez J, Besser N, Fontbona M.
Introduccin
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos
debido a la accin de diversos agentes fsicos (llamas, lquidos
u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica o fro),
qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones
que van desde un simple eritema hasta la destruccin total
de las estructuras1.
En Chile se hospitalizan anualmente ms de 6.000 pacientes
debido a quemaduras, presentando una tasa de mortalidad de
4,5 por 100.000 habitantes2. La principal causa de quemaduras
en mayores de 5 aos es, en primer lugar, por fuego y, en
segundo, por lquidos calientes (escaldadura)3. En pacientes
menores de 5 aos de edad, la quemadura por lquidos
calientes es lo ms frecuente.
El manejo de estos pacientes, ms an en el contexto de gran
quemado, es multidisciplinario, incluyendo cirujanos plsticos,
intensivistas, enfermeras especializadas, kinesilogos,
nutricionistas y terapeutas ocupacionales. Todos estos
recursos se renen en centros de derivacin para quemados.
Clasificacin
1. Quemaduras trmicas
Son las ms frecuentes (90% de los casos) y se dividen, a
su vez, en 3 subgrupos.
a. Quemaduras por contacto:
Ms frecuentes en mujeres. Con un slido caliente (limitadas,
pero profundas) o con un lquido caliente (extensas, pero
menos profundas).
b. Quemaduras por llama:
Ms frecuentes en hombres. Su extensin es variable, pero son
casi siempre profundas y se asocian a lesiones pulmonares
por aspiracin de sustancias derivadas de la combustin.
1 Ministerio de Salud. Gua Clnica gran quemado. Minsal,
2007.
2 Albornoz C, Villegas J, Pea V. y Whittle S. Epidemiologa
del paciente gran quemado adulto en Chile: experiencia del Servicio
de Quemados del Hospital de la Asistencia Pblica de Santiago.
Rev. md. Chile [online]. 2013, vol.141, N. 2.
3 American Burn Association: National Burn
Repository: Report of data from 19992008,2009(http://
ww w . am er i b u r n. or g/ 2 0 0 9 N B RA n n u a l R e p o r t .
pdf?PHPSESSID=12571a86a2cf103467eced2e6e290504). 7a-e
473
c. Quemaduras por radiacin:
Quemaduras solares por exposicin a radiacin ultravioleta
o quemaduras por exposicin a radiacin ionizante.
2. Quemaduras qumicas
a. Quemaduras por cidos:
Generalmente, limitadas y de profundidad media.
b. Quemaduras por lcalis:
Ms profundas y evolutivas.
3. Quemaduras elctricas
a. Quemaduras por flash elctrico:
No hay paso de corriente a travs del organismo y el dao
ocurre por una elevacin brusca de la temperatura, pero
de muy corta duracin, provocando una lesin superficial.
Se puede asociar a quemaduras trmicas, si se produce la
combustin de la vestimenta del individuo.
b. Quemaduras con paso de corriente a travs del
cuerpo:
Son lesiones muy profundas, pudiendo daarse msculos,
huesos, tendones, nervios y vasos. La extensin del
compromiso cutneo no se relaciona con la magnitud del
dao interno, por lo que se consideran quemaduras muy
graves por el curso imprevisible que pueden tener.
Fisiopatologa
El fuego, las quemaduras por lquidos calientes y el contacto
con superficies calientes o fras producen dao mediante
la transferencia de energa, lo que provoca necrosis de
coagulacin. Las quemaduras por qumicos y electricidad
generan un dao directo sobre la clula causando necrosis
de coagulacin y de liquefaccin.
Una vez que ocurre el dao, se pueden identificar tres zonas:
1. Zona de necrosis: clulas que ya no se encuentran vitales.
2. Zona de estasis: existe un dao de los vasos sanguneos,
pero las clulas an se encuentran vitales. Si reciben
el manejo adecuado, estas clulas pueden sobrevivir,
de no ser as sufrirn necrosis de coagulacin.
3. Zona de hiperemia en respuesta a la inflamacin.
Una quemadura provoca aumento de la permeabilidad Epidermis
de la piel, que debido a los trastornos hidroelectrolticos Zona de
Coagulacin
asociados, si no es tratada a tiempo, puede llevar a una
falla orgnica mltiple, shock e incluso la muerte.
Zona de
Estasis
Diagnstico Dermis Zona de
Hiperemia
Al momento de evaluar un paciente quemado se debe
considerar:

1. Profundidad.
2. Extensin.
3. Localizacin.
4. Tipo.
5. Edad.
6. Gravedad.

Profundidad

Existen dos clasificaciones para evaluar la profundidad de una

quemadura. La primera es la clasificacin de Converse-Smith,
la ms utilizada a nivel mundial. La segunda, la clasificacin
de Benaim, se usa a nivel regional (Hispanoamrica).

474
 Converse-Smith

Grado Compromiso Caractersticas

Primer Epidermis Eritema, dolor, sin

flictena.

Segundo superficial Dermis superficial. Flictena, edema,

dolor.

Segundo profundo Dermis profunda. Flictena, edema,

dolor.

Tercer Todas la capas de Escara, analgesia.

la piel.

Benaim

Tipo Caractersticas Evolucin

A Eritematosa o Curacin 10-15 das,

flictenular. sin secuelas.

AB-A (superficial) Compromiso plexo Curacin 3 semanas.

vascular superficial.

AB-B (profunda) Requiere injerto.

B Compromiso plexo Requiere injerto o

vascular profundo. colgajo.

475
Las quemaduras de tercer grado presentan analgesia por
destruccin de las terminaciones nerviosas. Esta ausencia de
dolor no es absoluta, puesto que en la zona circundante a la
lesin sigue habiendo dolor, pero a causa de la inflamacin,
no del dao directo por la quemadura, por lo que no es de
tipo urente.
Si el dao se limita a la epidermis, la piel reepitelizar, pero
si hay compromiso de la membrana basal, la reparacin del
Imagen 1: Quemadura de 1er grado facial.
476
tejido ser mediante cicatrizacin con fibrosis.
Por lo anterior, si una quemadura presenta pelo firmemente
insertado, significa que an hay membrana basal en el bulbo
del folculo piloso y, por tanto, que an se puede regenerar
la epidermis.
Una buena prueba para determinar la profundidad de la
lesin es traccionar el folculo piloso, el cual se desprende
con facilidad en aquellas quemaduras que comprometen la
dermis profunda.
Imagen 2:
a.- Quemadura en mano de 2do grado con reas de quemadura superficial y otras profunda.
b.- Quemadura en extremidad inferior de 2do grado.

Imagen 3: Quemadura en 3er grado en trax y extremidad superior derecha. Ntese la escara de
coloracin blanca nacarado

477
 15
17
19
9 9
9 9 32
9 9 32
32

16 17 17
15 15 16

Menor de 1 ao 1 ao 5aos

9
11

9 9
9 9 36
34

18 18 18 18

10 aos 15 aos y ms

Extensin Tipos

Regla de los 9 (>15 aos) Fuego.

Escaldadura (lquidos calientes).
Ampliamente utilizada, pero se debe tomar en cuenta que en Contacto con superficies calientes o fras.
pacientes peditricos las proporciones cambian. Qumicos.
Regla de la mano Electricidad.

Se puede utilizar tambin la mano del paciente (no del Edad

examinador) para calcular la superficie corporal quemada.
La mano del paciente, incluidos los dedos, equivale al 1% Los extremos de la vida son los que estn a mayor riesgo al
de la superficie corporal. momento de sufrir una quemadura:

Localizacin Pacientes < 2 aos.

Pacientes > 60 aos.
Existen regiones anatmicas que toman mayor importancia
al estar involucradas en una quemadura. Gravedad

Cara. El ndice de gravedad por aplicar depende de la edad:

Cuello.
Manos y pies.
Pliegues articulares.
Genitales y perin.
Mamas.

478
 Edad Clasificacin Descripcin

Edad
+% Quemadura Tipo A x1
Adultos Garcs +% Quemadura Tipo AB x2
+% Quemadura Tipo B x3

2 a 20 aos Garcs modificado por 40 - Edad

Artigas +% Quemadura Tipo A x1
+% Quemadura Tipo AB x2
+% Quemadura Tipo B x3

< 2 aos Garcs modificado por 40 - Edad

Artigas y consenso Minsal +% Quemadura Tipo A x1
1999 +% Quemadura Tipo AB x2
+% Quemadura Tipo B x3
+Constante 20

En las categoras graves y siguientes debe incluirse, adems,

a todos los pacientes con:
ndice Pronstico
> 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B.
Quemadura respiratoria.
21 - 40 Leve: Sin riesgo vital Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves asociadas.
41 - 70 Moderado: Sin Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de
riesgo vital, salvo cabeza, manos, pies o regin perineal.
complicaciones
Sndrome de Inhalacin

En los ltimos aos se ha logrado disminuir el riesgo de

71 - 100 Grave: Mortalidad muerte asociado a una quemadura, mientras que la mortalidad
< 30% derivada de las lesiones pulmonares provocadas por aspiracin
de humo y otras sustancias en combustin ha ido en aumento.
Esta mortalidad se debe al desarrollo de infecciones ms que
a una insuficiencia respiratoria primaria.
101 - 150 Crtico: Mortalidad
30 - 50% El cuadro puede cursar con compromiso de conciencia, dao
de mucosas, edema pulmonar y SDRA.

> 150 Sobrevida La causa de muerte vara dependiendo de la fase del cuadro.
excepcional: En una primera fase aguda es la intoxicacin por monxido
Mortalidad >50% de carbono la causa ms frecuente, mientras que en fa-ses
tardas del cuadro es una neumona asociada la que mayor
mortalidad produce.

* Adaptado de Gua Clnica gran quemado. Minsal, 2007.

479
 Tratamiento
Evaluacin inicial: lo primero por considerar en el manejo
de los pacientes quemados es que deben manejarse como
pacientes de trauma, con la finalidad de mantener una
perfusin adecuada y evitar el shock por prdida de fluidos.
De esta manera, la evaluacin inicial consiste en:
A: Va area (Airway).
B: Ventilacin (Breathing).
C: Circulacin (Circulation).
D: Dficit neurolgico (Disability).
E: Exposicin (Exposure).
Va area
Siempre sospechar compromiso de va area si hay:
Quemadura con fuego o exposicin a gases en espacios
cerrados.
Humo en el lugar del accidente.
Compromiso de conciencia.
Quemadura de cara, cuello y tronco superior.
Vibrisas quemadas.
Esputo carbonceo.
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea.
En estos casos en que se sospecha compromiso de la va
area, se debe intubar inmediatamente para protegerla.
Ventilacin
Siempre administrar oxgeno al 100% a todo paciente con
sospecha de compromiso de va area.
Cuando el paciente haya resultado lesionado en reas
cerradas, sospechar intoxicacin por monxido de carbono
CO. En estos se debe solicitar la medicin de niveles de carbo-
xihemoglobina. Con niveles bajo 20%, rara vez presentan
sntomas.
Circulacin
Es difcil determinar la presin arterial en estos pacientes y su
dficit de volumen, es por esta razn que la monitorizacin de
la diuresis es una herramienta muy til y se debe instalar una
sonda urinaria. La meta es un gasto urinario de 0,5cc/Kg/h.
Se debe obtener accesos venosos e iniciar infusin con
cristaloides, de preferencia Ringer Lactato. Existen varias
frmulas para administrar el volumen. Una de las ms
utilizadas es la frmula de Parkland:
2-4ml x Kg de peso x SCQ (quemaduras de 2.o y 3.er grado).
El volumen calculado se debe administrar durante las primeras
24 horas (la mitad en las primeras 8 horas despus de la
480
quemadura, la otra en las siguientes 16 horas). Estas frmulas
son utilizadas para el inicio del aporte de volumen en pacientes
quemados, pero deben ser ajustadas al gasto urinario objetivo.
Dficit neurolgico
Evaluar con escala de Glasgow. Si presenta compromiso de
conciencia, sospechar intoxicacin por monxido de carbono
y medir COHb.
Exposicin
Exponer completamente al paciente. Examinar por delante
y por atrs. Calcular la extensin de las quemaduras y la
profundidad de estas.
Criterios de ingreso a UPC (Gua Clnica gran quemado.
Minsal, 2007):
ndice gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de
SC.
Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemaduras
AB o B.
Paciente con injuria inhalatoria.
Quemaduras por electricidad de alta tensin.
Quemado politraumatizado o con traumatismo
encfalocraneano.
Falla en la reanimacin.
Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria.
Patologas graves asociadas (por ejemplo,
insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias,
deficiencias inmunolgicas, diabetes).
Analgesia:
Se debe manejar tanto el dolor de base, provocado por la
quemadura, como el dolor aso-ciado a procedimientos.
Para el dolor de base se utilizan esquemas combinados de
paracetamol + opioide (morfina o fentanil). Durante la fase de
resucitacin se puede agregar benzodiacepinas (midazolam)
y una vez estabilizado se puede sumar un AINE para reducir
las dosis y eventuales efectos adversos del opiceo.
El manejo del dolor asociado a procedimientos debe ser
agresivo, utilizando al menos opioides endovenosos,
1
pudindose llegar a requerir sedacin o anestesia general .
Tromboprofilaxis:
Pacientes quemados presentan un riesgo aumentado de
complicaciones tromboemblicas, por lo que debe iniciarse
profilaxis con heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina).
Sonda nasogstrica:
Indicada en casos de vmitos o si las quemaduras
comprometen sobre 20% de la superficie corporal en que
se asume leo paraltico.
Profilaxis antitetnica:
Se recomienda el uso de profilaxis dependiendo de la herida
y el estado de vacunacin del paciente. Todo paciente con
quemaduras de > 10% de la superficie corporal debera
recibirla4.
Tratamiento local de la quemadura:
1. Limpieza y desbridamiento:
Tras estabilizar al paciente se debe realizar aseo quirrgico,
con desbridacin de tejido desvitalizado y eliminacin de
cuerpos extraos y otros contaminantes.
Usar abundante suero fisiolgico a presin.
2. Manejo de ampollas:
Va a depender de si la ampolla se encuentra rota o intacta. Una
ampolla rota debe ser desbridada, mientras que el manejo de
una ampolla intacta an es tema de debate. En la prctica lo
que se recomienda es dejar intactas las ampollas peque-as
(<1cm) y desbridar las de mayor tamao (flictenas).
Fasciotoma de la mano
4 Jeschke M, Williams F, Gauglitz G, Herndon D. BURNS
(in: English). Townsend C, Beauchamp D, Evers D, and Mattox K.
Sabiston Textbook of Surgery 19th edition, Chapter 21, 521-547.
481
3. Cobertura:
Brinda una gran cantidad de beneficios; protege contra traumas
e infecciones, alivia el dolor y promueve la regeneracin del
tejido. Hay diversas alternativas y se separan en transitorias
y permanentes. Entre estas se encuentran los heteroinjertos,
coberturas sintticas, injertos, colgajos.
Tratamiento de la escara:
Escarotoma: las escaras en las quemaduras grado
3 asociado al edema de los tejidos pueden comprometer
el drenaje venoso e incluso la irrigacin arterial cuando se
producen en forma de manguito (o circunferencial). En estos
casos, es necesario realizar una escarotoma, que consiste
en incidir la escara en toda su extensin. Debe realizarse
dentro de las primeras 72 horas.
Fasciotoma:
Si el aumento de presin es dentro de un compartimiento
muscular, esto puede generar un sndrome compartimental.
Fasciotoma de la mano
 En estos casos es necesario una fasciotoma para reducir
la presin y mejorar la perfusin del tejido muscular. Quemaduras elctricas

Quemaduras por congelamiento
Existen dos tipos de lesiones por congelamiento:
A. Frostnip: congelacin leve reversible.
B. Frostbite: la congelacin de los tejidos lleva a un dao
microvascular y anoxia. Adems, existe un dao agregado
al momento de la reperfusin.
El objetivo es recalentar la regin corporal afectada. Primero,
se debe remover la ropa hmeda y cubrir al paciente en
mantas. Si el paciente est consciente y puede ingerir,
administrar lquidos calientes por va oral. Una vez en el
centro hospitalario y con analgesia adecuada recalentar al
paciente, sumergiendo la zona afectada en agua a 40 C.
Generalmente, a los 30 minutos se logra el recalentamiento
observndose la piel eritematosa. No se recomienda el calor
seco ni frotar las zonas afectadas.
Quemaduras qumicas
El manejo inicial de estas quemaduras consiste en eliminar
rpido el agente causal. Si el qumico es un polvo, debe
cepillarse primero y, posteriormente, irrigar la zona afectada.
Para el resto de los qumicos, se realiza un aseo por arrastre
con agua por lo menos por 30 minutos.
El tejido nervioso y vascular son los que menos resisten
el dao elctrico, mientras que el tejido seo es el ms
resistente. Por lo anterior, al haber compromiso seo por la
quemadura en una extremidad se debe evaluar la necesidad
de amputacin.
Resistencia de tejidos:
Menor
Nervios
Vasos sanguneos
Msculos
Piel
Tendones
Celular
Hueso
Mayor
En este tipo de quemaduras es de gran importancia optimizar
la hidratacin debido a que la rabdomiolisis, derivada de la
destruccin de tejido muscular, puede provocar necrosis
tubular generando una insuficiencia renal aguda.
La delimitacin en profundidad de las quemaduras elctricas
puede demorar hasta 21 das, por lo cual la reconstruccin
se difiere hasta evidenciar esta delimitacin.

Biliografa

1. Courtney T, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. Sabiston: tratado de ciruga.19.a ed. Espaa: Elservier; 2013.

2. Ministerio de Salud. Gua Clnica gran quemado. Minsal, 2007.

3. Sciaraffia C, Andrades P y Wisnia P. Quemaduras. En: Ciruga plstica esencial. Santiago: Universidad de Chile; 2005, pp. 87-108.

482
10.2 lceras por Presin
Ramrez J, Besser N, Fontbona M.

Generalidades

Definicin radicales libres con dao por reperfusin. El tejido ms

Una lcera por presin (UPP) es una lesin localizada en
la piel y los tejidos subyacentes, que ocurre generalmente
en relacin con una prominencia sea como resultado de
presin e isquemia mantenida sobre esta, asociada o no a
cizallamiento o friccin.
Epidemiologa
Las UPP ocurren usualmente en pacientes con movilidad
reducida, ya sea confinados a camas o sillas de ruedas. En
Chile, la prevalencia de UPP en pacientes hospitalizados
con factores de riesgo se estima en 28%1. Dentro de las
subpoblaciones de riesgo, los pacientes parapljicos tienen
una incidencia de 23% y pacientes con fracturas femorales
hasta 66%2.
Factores de riesgo
Inmovilidad.
Malnutricin.
Perfusin reducida (hipovolemia, hipotensin,
vasoconstriccin perifrica, enfermedad arterial perifrica).
Dficit sensitivo.
Alteracin cognitiva.
Incontinencia urinaria o fecal.
Otros (edad avanzada, raza negra o hispnica, bajo peso,
DM, edema).
susceptible al dao provocado por presin es el muscular,
seguido por el subcutneo y luego la dermis. Por lo anterior,
es posible tener extensas zonas de tejido profundo daado
con ausencia o poca evidencia de dao en la superficie.
El dao por cizallamiento ocurre cuando el paciente se
encuentra ubicado sobre superficies inclinadas, de tal manera
que los tejidos profundos ejercen una fuerza hacia abajo por la
gravedad, mientras que los superficiales (epidermis y dermis)
se mantienen fijos por materiales externos (por ejemplo, la
cama), de tal forma que los vasos se elongan y angulan,
empeorando el dao causado por la presin mantenida.
La humedad local (por deposiciones, orina, transpiracin u
otra causa), favorece la maceracin de la piel y, por tanto,
tambin la ulceracin superficial de esta.
El roce es provocado al arrastrar al paciente por una superficie
o viceversa, provocando dao por abrasin que, al igual que
la humedad, favorece la ulceracin superficial.

Fisiopatologa

El desarrollo de una UPP es de naturaleza multifactorial

que requiere no solo la presin sobre la piel, sino tambin la
interaccin de esta con otros factores como el cizallamiento,
la humedad, el roce y otros factores propios del paciente.

El apoyo mantenido sobre un punto localizado puede elevar

la presin del tejido por sobre la presin de perfusin capilar
(32mmHg) y llevar a hipoxia (y, eventualmente, necrosis),
acumulacin de desechos metablicos y generacin de
1 Zuiga G., Carlo; Lobos M., Adriana; Bustos V., Rodrigo;
Pizarro C., Andrs; Sandoval R., Diego; Vsquez E., Nicols.
Incidencia de lceras por presin en poblacin hospitalizada con Fisiopatologa UPP
factores de riesgo. Bol. Hosp. Via del Mar;62(1/2):2-7, ene. 2006.
tab.
2 Prado A, Andrades P, Bentez S. lceras por presin. En:
Ciruga plstica esencial. Santiago: Universidad de Chile; 2005, p.
112.

483
 Diagnstico
Clasificacin (National Pressure Advisory Panel, 1989)

Profundidad de lcera Clnica

Estadio I No hay lcera. Eritema no blanqueable a la compresin.

Estadio II Epidermis y dermis. lcera superficial rodeada de eritema.

Estadio III Hasta tejido subcutneo. lcera con forma de crter y tejido
adiposo visible.

Estadio IV Msculo, tendn, hueso. lcera con forma de crter y exposicin

de tejidos profundos afectados.

No etapificable Desconocida. lcera con costra que impide evaluar

profundidad.

Sospecha de dao Desconocida. Equimosis con dolor, cambios en

tisular profundo consistencia o temperatura local.

Tabla 1. Clasificacin de lceras por presin.

Clasificacin UPP
484
Estadio I: Eritema no blanqueable
Es un eritema que no desaparece al comprimir la piel afectada.
En personas de tez oscura, puede manifestarse como una
zona de leve decoloracin que no se blanquea al comprimirse.
Ocurre en piel intacta y puede acompaarse de dolor y
aumento de calor local. Representa a individuos en riesgo
de lesiones mayores.
Estadio II: lcera de espesor parcial
Prdida cutnea limitada a la epidermis o dermis, que se
presenta como una lcera superficial rodeada de eritema. Se
puede manifestar tambin con indemnidad de la epidermis,
como una ampolla rellena de lquido seroso.
485
Estadio III: Prdida total del grosor de la piel
La lcera adquiere forma de crter y el dao se extiende
ms all de la dermis, con compromiso de la grasa del tejido
subcutneo, pero sin exposicin msculo, tendn ni hueso.
El dao puede abarcar ms all de la lesin superficial a lo
largo de tneles excavados a travs de tejido profundo.
Estadio IV: Prdida total del espesor de los tejidos
No solo hay dao de la dermis y tejido subcutneo, sino
tambin de tejido muscular y tendneo pudiendo haber, incluso
exposicin de tejido seo. Es probable que el fondo de la
lcera contenga tejido necrtico y, generalmente, el dao se
extiende ms all de la lesin superficial.
No etapificable Prevencin
Debido a la descamacin de tejido o a la presencia de una La clave en el manejo de esta patologa es la prevencin.
escara en la herida, no es posible evaluar la profundidad de Para esto, debemos:
esta y, por tanto, su estadio hasta que se remueva este tejido.
1. Identificar pacientes en riesgo de desarrollar UPP.
Sospecha de dao tisular profundo 2. Evitar la presin excesiva.
3. Evitar lesionar la piel.
Por las caractersticas clnicas de la superficie cutnea se 4. Optimizar el estado nutricional del paciente.
sospecha que el dao abarca capas ms profundas, pero 5. Deambulacin precoz.
que no son posibles de evaluar directamente. Esta sospecha 6. Eliminacin de espasmos flexores.
se plantea ante equimosis localizada o decoloracin en piel
intacta. Elriesgodedesarrollarunalceraporpresindepuededeterminar
mediante diferentes ndices o escalas, los ms utilizados son:
El rea cutnea puede presentar dolor, consistencia firme o
reblandecida o aumento o disminucin de temperatura. Puede
evolucionar con una pequea ampolla, ser cubierta por una
escara o con exposicin de las distintas capas comprometidas3.

ndice de Norton

Estado General Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia

4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando 4. Total 4. Ninguna

3. Dbil 3. Aptico 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional

2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria

1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmvil 1. Doble

incontinencia

1. ndice < 14 : riesgo evidente de formacin de lceras.

ndice < 12 : muy alto riesgo.

3 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European

Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury
Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick
Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth,
Australia; 2014.

486
 1 2 3 4

Percepcin Limitado Limitado Sin

sensorial completamente Muy limitado levemente impedimento

Humedad de la Constantemente Muy hmeda Ocasionalmente Raramente

piel hmeda hmeda hmeda

Actividad Confinado a la Confinado a Ocasionalmente Camina

cama. silla. camina. frecuentemente.

Movilidad Completamente Muy limitada. Levemente Sin limitaciones.

inmvil. limitada.

Nutricin Completamente Probablemente Adecuada. Excelente.

inadecuada. inadecuada.

Friccin y roce Presente. Potencialmente Ausente.

presente.

ndice < 16 = alto riesgo.

Manejo mdico
Tratamiento
Previo al inicio de cualquier terapia, se debe mejorar el estado Se deben tomar cultivos de la lcera. Si existe evidencia de
basal del paciente y controlar los factores sistmicos y locales infeccin local, est indicado el uso de antibiticos tpicos. El
que afectan la curacin de la lcera: uso de antibiticos por va oral o endovenosa estn reservados
para los casos en que existe una repercusin sistmica.
Mantener una albmina > 3 g/dl Se debe hacer aseo por arrastre de la lcera y desbridamiento,
Hemoglobina > 12 ya sea quirrgico o a travs de las mismas curaciones.
Tratar cualquier infeccin concomitante.
Controlar los espasmos musculares. Requiere evaluacin
por neurologa o neurociruga.
Controlar la presin ejercida sobre la lcera.
Descartar la presencia de osteomielitis y/o fstulas.

Una vez que un paciente desarrolla una lcera por presin,

esta debe clasificarse segn su profundidad. Por lo general,
las lceras grado I y II son de tratamiento mdico, mientras
que las III y IV requieren de una intervencin quirrgica.

487
Manejo quirrgico

Indicaciones de ciruga:

Absolutas Relativas

Hemorragia Disminuir tiempo de mejora.

Sepsis Lesionado medular y secuela de deformidad esqueltica.

Osteomelitis Dolor crnico.

Fstula articular Recurrentes.

Fstulas entero vesicales Falla de tratamiento conservador.

Malignizacin Ancianos.

Al realizar un tratamiento quirrgico de la lcera por presin, Complicaciones

se debe extirpar por completo la lcera con su bursa, remover
las prominencias seas y el tejido seo infectado y obliterar
los espacios muertos. Agudas
Para la cobertura de la herida remanente, se debe utilizar
colgajos cuya eleccin va a depender de la ubicacin de la Hematomas.
lcera. Infeccin: celulitis, artritis, osteomielitis, sepsis.
Dehiscencia.
lceras isquiticas: colgajo de eleccin: miocutneo de Seroma.
glteo mximo.
Crnicas
lceras sacras
Recurrencia.
Colgajo de eleccin: colgajo miocutneo de glteo mximo. Osteomielitis crnica.
Carcinoma escamoso: lcera de Marjolin, carcinoma
lceras trocantreas de clulas escamosas, de comportamiento agresivo y
ulceroso, que se produce en zonas de inflamacin crnica.
Colgajo de eleccin: rotacin de colgajo miocutneo de tensor
de la fascia lata.

*Los colgajos no deben apoyarse por 21 das para evitar

complicaciones.

488
 Biliografa
1. Prado A, Andrades P., Bentez S. lceras por presin. En: Ciruga plstica esencial. Santiago: Universidad de Chile; 2005, p. 112-
125.

2. Mayo clinic. Bedsores (pressure sores). Artculo digital. Publicado 13 diciembre 2014. Citado 7 de junio 2015. Disponible en http://
www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bedsores/basics/definition/con-20030848

3. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.
Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park,
Western Australia; 2014.

4. Zuiga G., Carlo; Lobos M., Adriana; Bustos V., Rodrigo; Pizarro C., Andrs; Sandoval R., Diego; Vsquez E., Nicols. Incidencia
de lceras por presin en poblacin hospitalizada con factores de riesgo / Incidence of pressure ulcers in admitted patients with
risks factors. Bol. Hosp. Via del Mar; 62(1/2):2-7, ene. 2006

489
10.3 Injertos y Colgajos Ramrez J, Besser N, Fontbona M.

Generalidades
Tanto los injertos como los colgajos consisten en transferencias Tipos de injertos
de tejido de un lugar a otro, generalmente con el objetivo de
dar cobertura a heridas de gran extensin.

Los injertos son segmentos de piel (epidermis y porciones Origen Grosor de piel
variables de dermis), que pierden su relacin con el sitio de
origen quedando sin irrigacin propia, la cual depende de la
Autoinjerto / Isoinjerto Parcial
formacin de nuevos vasos entre este y la zona receptora
para, posteriormente, integrarse a los tejidos circundantes
(concepto conocido como prendimiento). Aloinjerto / Total
Homoinjerto
Los colgajos, en cambio, son transferencias de piel y tejidos
subyacentes, incluyendo un pedculo vascular propio, por lo Xenoinjerto /
que no pierden su relacin con el sitio de origen, manteniendo Heteroinjerto
vasos unidos a esta, a excepcin del colgajo libre, en el cual
se deben unir los vasos del colgajo a los vasos de la zona
donde este ser colocado.

Injertos
Tabla 1 Tipos de injertos cutneos.

Los injertos, tras contactar la zona receptora, se nutren

en las primeras 24-48 horas mediante difusin, en que el
primero absorbe el transudado de la segunda en un proceso
conocido como imbibicin plasmtica. Posteriormente, los
vasos del injerto se alinean con los de la zona receptora
formando lo que se conoce como kissing capillares en la
fase llamada inoculacin. Por ltimo, se encuentra la etapa
de revascularizacin en que podran estar involucrados 3
procesos: anastomosis de vasos preexistentes, formacin
de vasos de neoformacin y combinacin de vasos nuevos
y antiguos.
De lo anterior se desprende que para que un injerto tenga
resultados exitosos, el lugar que recibir al injerto debe tener
un lecho vascular saludable.
Dentro de los tejidos con un lecho vascular adecuado para la
recepcin de un injerto, se encuentran heridas con tejido de
granulacin vital, pericondrio, paratenon, periostio y superficie
sea fenestrada (en la cual se haya logrado previamente
crecimiento de tejido de granulacin).
Por otra parte, tejidos con un mal lecho vascular y, por tanto,
inadecuados para recibir un injerto incluyen superficies
expuestas de cartlago, tendn y hueso, adems de zonas
de fibrosis crnicas. Tambin es importante que la herida
se encuentre libre de infeccin (carga bacteriana <105
microorganismos/gramo de tejido) y cuerpos extraos, que
podran actuar como una barrera entre el injerto y su zona
receptora.
Segn su origen, si el injerto proviene del mismo paciente
se denomina autoinjerto o isoinjerto. Si, en cambio, el
injerto proviene de un donante cadver, se denomina
aloinjerto u homoinjerto. En el caso de que el donante
sea un animal de otra especie, se denomina xenoinjerto o
heteroinjerto.
Segn el grosor de la piel que compone al injerto se clasifican
en totales y parciales:
- Injertos de piel parcial (IPP).
Los injertos de grosor parcial de piel estn formados por
epidermis y parte de la dermis, de tal forma que el injerto
prende rpidamente y la zona donante se reepiteliza en
menos tiempo.
Su obtencin se realiza mediante un dermtomo y en caso
de ser necesario aumentar el rea de cobertura, se puede
hacer un injerto en malla, en que el segmento de piel extrado
es expandido en hasta 6 veces su tamao.
Las zonas dadoras de IPP son: glteos, muslos, cara interna
de brazo, dorso, abdomen, cara anterior de trax y cuero
cabelludo. Siempre queda una alteracin de la pigmentacin
en la zona dadora al epidermizar esta.

491
Las desventajas de los IPP incluyen retraccin con el tiempo,
pigmentacin anormal y poca duracin en caso de ser
sometido a trauma.
- Injertos de piel total (IPT).
impidiendo una correcta neovascularizacin. Otras causas
de fracaso son el desplazamiento del injerto, infeccin,
mala calidad del lecho vascular o del injerto mismo, tensin
excesiva.

Los injertos de grosor total de piel estn formados por epidermis

y todo el grosor de la dermis, incluyendo glndulas sudorparas,
glndulas sebceas y folculos pilosos. Se obtienen median-te
bistur y necesariamente son de extensiones limitadas para
permitir el cierre del sitio do-nante. Para evitar extraer ms
tejido del necesario, es posible realizar una plantilla con la
for-ma y tamao de la herida para obtener un injerto con las
caractersticas exactas que se necesi-tan.

Las zonas dadoras de IPT son: retroauricular, prpados,

supraclavicular, preauricular, pliegue de codo, mueca,
inguinal, hipotenar, subglteo.
Si bien tienen una mayor durabilidad y mejores efectos
estticos, los IPT tienen un prendimiento ms dificultoso y
lento, permiten coberturas ms pequeas dado que la zona
dadora tambin es pequea y debe suturarse para lograr
su cierre.

De modo general, se prefiere utilizar IPT en regiones en que

la esttica y la funcionalidad son importantes (cara, manos,
zonas con mayor movilidad); en cambio, los injertos de grosor
parcial se prefieren en aquellos casos en que la herida es
de gran extensin.

Evolucin

Tras 10-14 das, el injerto se encuentra adherido de forma

segura, gracias al reemplazo de la fibrina (producida
inicialmente) por fibroblastos. La reinervacin comienza a
las 4-5 semanas y finaliza, en general, a los 12-24 meses.
Inicialmente se recupera la nociocepcin, seguido de la
sensibilidad superficial y la temperatura, sin embargo, en la
mayora de los casos quedan zonas de anestesia en el injerto.

Durante el prendimiento de un injerto ocurren dos procesos:

- Contraccin primaria: al momento de la toma del

injerto, este se encoge. Esto es ms pronunciado para los
IPT que los IPP.

- Contraccin secundaria: una vez que el injerto prende

en la zona receptora, la cicatrizacin produce una segunda
contraccin (conocida como retraccin), que es mayor para
los IPP que para los IPT.

La primera curacin luego de un injerto debe hacerse a los

5 das, ya que cualquier movimiento puede ocasionar una
alteracin en el proceso de prendimiento, lo que puede llevar
a la prdida de este.

La causa ms comn de fracaso de un injerto es la formacin

de hematomas bajo este, en que la sangre acta como barrera

492
Imagen 1: Trauma de extremidad inferior con prdida extensa de piel
y tejido subcutneo. La herida se prepara y se objetiva a travs de
cultivos la ausencia de infeccin.

Imagen 2: Imagen intraoperatoria del mismo paciente. Injerto de piel

parcial mallado. Se logra cobertura total de la lesin.

493
Imagen 3: Injerto descubierto en el posoperatorio. Se
observa prendimiento completo del injerto.

Imagen 4: Injerto a 1 mes desde la ciruga

494
 Colgajos
Los colgajos son el transporte de tejido desde una zona dadora
a una receptora manteniendo la relacin vascular con el sitio
dador. La excepcin a esta definicin es el colgajo libre, en el
cual el pedculo vascular se secciona para ser anastomosado
a otro en el sitio receptor.
Irrigacin de la piel
La sangre llega a los plexos drmicos a travs de arterias
sementarais (SA), que son ramas de la aorta. Estas, a su
vez, se dividen en arterias perforantes que llegan a planos
superficiales, ya sea de forma directa (vasos cutneos
directos DC y vasos septocutneos SC) o indirecta (vasos
musculocutneos).
Angiosomas: son bloques de tejido tridimensional que se
encuentran irrigados por una arteria segmentaria y drenados
por la vena acompaante. Cada angiosoma est conectado
al adyacente a travs de vasos anastomsticos.
Los colgajos estn indicados en las siguientes situaciones:
Cobertura de zonas mal vascularizadas.
Cobertura de estructuras vitales como vasos sanguneos.
Reconstruccin del espesor total de estructuras de la cara.
Relleno de cavidades.
Cubrir prominencias seas y zonas apoyo.
Control de la infeccin (colgajo muscular).
Los colgajos se clasifican sobre la base de 3 caractersticas
bsicas: composicin, forma de movilizacin e irrigacin
sangunea.
Composicin
Se refiere a los tejidos que conforman el colgajo:
Colgajo cutneo: piel
Colgajo fasciocutneo: piel y fascia
Colgajo musculocutneo: piel y msculo
Colgajo osteomiocutneo: piel, msculo y hueso
Forma de movilizacin
- Locales:
Avance (YV, VY, mono o bipediculado).
Pivote (rotacin, transposicin, interpolacin).
- Distantes:
Directos.
Indirectos.
Libres.
Irrigacin
En cuanto a la irrigacin, esta puede ser aleatoria, en que la
irrigacin proviene de mltiples y pequeas arterias del plexo
subdrmico, o axial, en que el aporte sanguneo proviene de
una arteria o un grupo reconocible de estas. En el caso de
las axiales, los territorios irrigados por arterias individuales
se conocen como angiosomas, siendo fundamental el
conocimiento de la anatoma regional para la correcta
movilizacin de estos.
Colgajos cutneos
Generalmente, son colgajos locales en que la zona dadora est
contigua al defecto. Se utilizan cuando la piel que rodea a la
herida no tiene la suficiente elasticidad para cubrir el defecto.
De-ben confeccionarse de tal forma que concuerden tanto
en forma como en grosor con la herida por cubrir, evitando
generar una distorsin de la anatoma local.
Se clasifican en:
Colgajos de avance: el colgajo se mueve sobre el defecto
directamente.
VY
Zetoplasta/Plasta en Z
Monopediculado
Bipediculado
Colgajos en pivote.
Rotacin: semicirculares que se rotan alrededor de un
punto fijo.
Transposicin: rectangulares que se giran lateralmente
para alcanzar el defecto. (Colgajo de Limberg y colgajo
de Dufourmantel).
Interpolacin: son colgajos que se movilizan por debajo
de un puente cutneo.
Colgajos musculares y musculocutneos
Usar msculos como colgajos es una buena opcin gracias a
que presentan irrigacin independiente a travs del pedculo
vascular y pueden ir acompaados de nervios. Comparado
con los pedculos cutneos, los pedculos musculares son
ms maleables y permiten cubrir mejor aquellas heridas de
contornos irregulares y profundas.
Segn su forma de irrigacin principal, los colgajos musculares
se segn la clasificacin de Mathes y Nahai en:
Tipo I: Pedculo nico. Ejemplo: tensor de fascia lata,
gastrocnemio, recto femoral.
Tipo II: Un pedculo dominante , 2 pedculos menores .
Ejemplo: gracilis, bceps femoral, semitendinoso.
Tipo III: Doble pedculo dominante. Ejemplo: recto
abdominal, glteo mayor.
Tipo IV: Pedculos segmentarios (con ms de una fuente,
495
 no relacionadas entre s, que irrigan distintos segmentos
del msculo). Ejemplo: extensor largo de los dedos,
sartorio, tibial anterior.
Tipo V: Pedculo dominante, varios pedculos segmentarios
secundarios. Ejemplo: latissimus dorsi, pectoral.
nueva intervencin quirrgica para intentar permeabilizar los
vasos en el caso de un colgajo micro-quirrgico o extirpar
el tejido necrtico que se produzca por falla en la irrigacin.
- Otras:

Hematoma.
En general, se prefiere el uso de colgajos con pedculo Seroma.
dominante reconocible (tipo I, III y V) por sobre aquellos con Dehiscencias.
pedculos menores o segmentarios (tipo II y IV). Infeccin de herida operatoria.
Complicaciones derivadas del defecto dejado en el sitio
Es importante tener en consideracin la posible prdida de donante (herniacin, prdida de funcin, etc.).
funcin de la porcin del aparato locomotor de la cual se
extrae el msculo. Para prevenir lo anterior existen distintos
mtodos de preservacin de funcin como la divisin del
msculo en segmentos.

Colgajos musculocutneos

Los colgajos musculocutneos son colgajos musculares

junto a la piel y tejido subcutneo que los recubren. La piel
sobre el msculo extrado recibe su irrigacin de arterias
perforantes que se originan de arterias en el msculo y que
atraviesan la fascia.

Este tipo de colgajos se utilizan en aquellos defectos de

gran profundidad o extensin, como es el caso de las
reconstrucciones mamarias, en que se utiliza el msculo
recto del abdomen junto a la piel por debajo del ombligo para
reconstruir la mama.

Colgajos fasciocutneos

Los colgajos fasciocutneos utilizan pedculos que se

encuentran en las fascias que separan distintos msculos.
Estn compuestos por piel, tejido subcutneo y la fascia
subyacente. Su ventaja principal frente a los colgajos
musculocutneos es que son ms delgados, por lo que es
posible usarlos con mejores resultados estticos en defectos
de gran extensin y poca profundidad en que un colgajo
cutneo es insuficiente.

Colgajos osteocutneos

Son colgajos con componente seo, que se utilizan para

reemplazar prdidas de segmentos seos en crneo, cuello
y huesos largos.

Complicaciones

Compromiso vascular:

Es la causa ms comn de fracaso de un colgajo. Puede

deberse a falla en el diseo del colgajo, en que el pedculo
utilizado no es suficiente con los tejidos blandos movilizados
o tambin a torsin del pedculo vascular, sobre todo al
movilizar el colgajo, o bien, por trombosis de los vasos tras
realizarse la anastomosis vascular. Puede requerirse una

496
 Biliografa

1. Seplveda S., Andrades P. Colgajos. En: Ciruga plstica esencial. Santiago: Universidad de Chile; 2005, pp. 61-82.

2. Andrades P., Seplveda S., Wisnia P. Injertos. En: Ciruga plstica esencial. Santiago: Uni-versidad de Chile; 2005, pp. 46-63.

3. Courtney T., Beauchamp D., Evers M., Mattox K. Sabiston: tratado de ciruga.19 ed. Espaa: Elservier; 2013.

4. Morris S., Taylor G. Vascular territories. Gurtner G. Plastic Surgery Volumen 1: Principles. 3.a edicin. EE.UU.: Elsevier, 2013, pp.
479-511.

497
498