INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SPO/UKP/RJ/116

No. Revisi : 00
SPO
TanggalTerbit : 12/10/2015
Halaman :
UPTD
Puskesmas drg. Bagus Catur Riyanto, M.Kes
Loa Ipuh NIP. 19650521 199011 1 002
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien
3. Kebijakan SK KepalaPuskesmasNomor :445.1-808/../TU/IX/2015 Tentang Informed Consent
4. Referensi Permenkes No 290 tahun 2008
Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun 2000
5. Peralatan ATK

6. Prosedur 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleg Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau keluarga dijelaskan mengenai :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternative tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang m,umgkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan
kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan
format surat pernyataan dan kalau perlu bematerai 6000.
3. Yang berhak menandatngani persetujuan tindakan adalah :
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh,

Dilarang mengcopy dokumen tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu

 b. Istri/suami
c. Orang tua /wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan, Orang
tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
7. 7. Diagram Alir
8. Dokum 1. Catatan medis
en
2. Buku laporan
terkait

9. Unit 1. PoliUmum
terkait
2. Poli KIA/KB
3. Poli Gigi
4. Tindakan
5. PuskemasPembantu
6. Polindes
10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan
historis
perubahan

NO KEGIATAN Ya tidak Tidak

Dilarang mengcopy dokumen tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu
 Berlaku
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh
dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau
keluarga dijelaskan mengenai :
Diagnosis dan tata cara tindakan medis
Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
Alternative tindakan lain dan resikonya
Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang
akan dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan
yang telah tyersedia sesuai dengan format surat pernyataan
dankalau perlu bematerai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah :
Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh
Istri/suami
Orang tua/wali
Keluarga terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, orang tua/wali atau keluarga terdekat
(Penanggung Jawab)
JUMLAH
CR :

Dilarang mengcopy dokumen tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu