EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SPO/UKP/RJ/116

No. Revisi : 00
SPO
TanggalTerbit : 12/10/2015
Halaman : 1/2
UPTD
Puskesmas drg. Bagus Catur Riyanto, M.Kes
Loa Ipuh NIP. 19650521 199011 1 002
1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi
oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali.
2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medic yang disampaikan oleh
dokter.
3. Kebijakan SK KepalaPuskesmasNomor :445.1-808/../TU/IX/2015 Tentang kebijakan mutu
klinik dan keselamatan pasien.
4. Referensi -
5. Prosedur 1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar inform consent sebanyak 10 lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed
consent, yang meliputi :
a. Nama dan umur penanggung jawab
b. Nama dan umur pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomopr rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan persetujuan
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent
6. Unit terkait 1. Dokter
2. Perawat

Dilarang mengcopy dokumen tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu

 3. Bidan
7. Dokumen Informed consent
terkait
8. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan
historis
perubahan

Dilarang mengcopy dokumen tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu