PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS BANDAR BARU
Jl. Banda Aceh-Medan Km 135 Lueng Putu, Kab.Pidie Jaya.Telp (0653) 822318
Email: bandarbaru_puskesmas@yahoo.com

FORMULIR KEGIATAN AWAL

Nama :
Umur :
Alamat :
No.KTP/BPJS :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit yang lalu :

Riwayat Penyakit yang lalu :

Riwayat Alergi :

Pemeriksaan Vital sigh :

Tekanan Darah : mmHg
Suhu : C
Pengukuran :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg

Pemeriksaan Penunjang :

Rujukan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BANDAR BARU
Jl. Banda Aceh-Medan Km 135 Lueng Putu, Kab.Pidie Jaya.Telp (0653) 822318
Email: bandarbaru_puskesmas@yahoo.com