Professional Documents
Culture Documents
Artigo de reviso
Jlia Trevisan*
encontraram uma associao significativa entre em ter sua competncia em cheque. Alm disso,
trauma por perda de vnculos afetivos na aquele pode ver-se aprisionado,
infncia e depresso na vida adulta. Nessa narcisisticamente, em seu desejo de conhecer
reviso, os autores observam que alguns tm e curar a todos, quando o paciente pode t-lo
atribudo a no-resposta teraputica dos escolhido como executor, e no como salvador.
pacientes deprimidos a seqelas de traumas O autor23 conclui que a melhor chance de ajudar
psicolgicos ocorridos na infncia (Kaplan & o paciente compreender e auxiliar nos
Klinetob apud Zavaschi18). Em estudo original problemas que fazem-no suicida, incluindo a
sobre o tema, Zavaschi18 no encontrou relao forma como ele usa as ameaas de morte,
positiva para perdas na infncia e depresso, porque s na psicoterapia que a natureza do
mas sim para outros eventos traumticos, envolvimento suicida se torna aparente.
embora a maioria dos estudos afirme existir Em resumo, os estudos demonstram, ainda
essa relao. que com limitaes no que diz respeito a
A ocorrncia de depresso paralelamente especificidade, que a psicoterapia um
a outros diagnsticos de eixo I ou II parece ser componente essencial da resposta teraputica
mais a regra do que a exceo19. As diferentes na depresso e que a abordagem combinada,
estruturas de personalidade e algumas por exemplo, de frmacos com psicoterapia
subsndromes, ainda que no se caracterizem uma prtica comum e positiva24, principalmente
como comorbidade, tambm influenciam a em pacientes com formas mais crnicas e
avaliao e o resultado do tratamento, podendo complexas da doena20.
tornar a abordagem difcil. Schestatsky 20 ,
estudando depresso e comorbidade, afirma CONTRIBUIES DA TEORIA
que a presena de um transtorno de PSICANALTICA PARA O ENTENDIMENTO
personalidade associado traz maior DOS ESTADOS DEPRESSIVOS
probabilidade de suicdio, diminuio da
resposta ao tratamento, menor nmero de Em Luto e melancolia , Freud25 compara a
remisses completas e menor readaptao melancolia ao luto, descrevendo uma sensao
social. Marcus21 prope que, dependendo da de dolorosa infelicidade decorrente de uma
estrutura da personalidade, a depresso ter perda objetal. Os traos mentais distintivos da
uma apresentao diversa e que, tecnicamente, melancolia so um desnimo profundamente
ela deve ser abordada levando isso em conta. penoso, a cessao de interesse pelo mundo
Grote & Frank 19 , entre outros 20,22 , externo, a perda da capacidade de amar, a
consideram crucial o papel da psicoterapia na inibio de toda e qualquer atividade e uma
abordagem de pacientes em contextos diminuio dos sentimentos de auto-estima a
psicossociais especficos e na comorbidade. ponto de encontrar expresso em auto-
Essas autoras estudaram a participao de recriminao e auto-envilecimento, culminando
determinadas circunstncias na depresso de numa expectativa delirante de punio 25 .
difcil tratamento e concluram pela necessidade Contudo, na melancolia, a perda do objeto de
de abordagem individualizada. Entre essas natureza ideal. Alm de partilhar algumas
circunstncias esto a gestao, a maternidade caractersticas com o luto, a melancolia envolve
e tambm possveis subsndromes de pnico, uma regresso para a fase oral ainda narcisista
fobia social e estresse ps-traumtico, que da libido, onde ocorre uma identificao com o
influenciam a apresentao e a resposta ao objeto perdido. No luto, o mundo que se torna
tratamento. pobre e vazio; na melancolia, o prprio ego.
Para Hendin 23, a psicoterapia tambm em relao identificao regressiva que Freud25
contribui para a abordagem do paciente com diz: A sombra do objeto recai sobre o ego. A
risco de suicdio. O autor alerta para o fato de libido livre, proveniente da catexia objetal,
que o terapeuta no deve reduzir o tratamento retirada para o ego e se volta para estabelecer
ao manejo e controle do paciente, mas tambm uma identificao do ego com o objeto. Por ser
compreender de que forma o paciente usa sua julgado como se fosse um objeto, parte do ego
morte potencial como parte de sua adaptao, se coloca contra outra, julgando-a criticamente.
evitando armadilhas contratransferenciais e As auto-recriminaes vistas clinicamente so
trabalhando psicodinamicamente. Situaes recriminaes feitas a um objeto amado que
que podem ocorrer, por exemplo, so a evitao foram deslocadas. Objeto e ego sucumbem ao
do terapeuta em estar mais prximo ao julgamento do chamado, na ocasio, agente
paciente, para tentar diminuir sua culpa frente a crtico 25 . Vale observar que, no luto, a
322 um possvel suicdio ou, ainda, a preocupao perturbao da auto-estima est ausente.
desesperana, desvalia, afeto lbil, humor triste disponvel. Durante este perodo, Ana se
e irritvel, sensao de estar perdida no mundo, mostrou determinada a se tratar, parecendo
s, referindo que, apesar de no estar como acreditar na proposta de atendimento, e, apesar
antes, pensando em se matar, no via outras de suas dificuldades, colaborou na organizao
perspectivas para si a no ser morrer. Dizia-se do contrato teraputico. A medicao foi
incapaz de pensar, colocando que ora sentia-se mantida, considerando que se constitua em
area, como que anestesiada, ora vinha-lhe um indicao adequada, dadas as tentativas
desespero, um sofrimento intenso que lhe prvias, focando-se este momento do
conduzia s idias de morte. De fato, parecia tratamento na questo psicodinmica.
alheia e incapaz de tomar contato com seus Em sua evoluo, comeou a trazer
sentimentos ou falar de suas circunstncias de material relativo a suas relaes interpessoais
vida. Nos ltimos anos, dizia-se incapaz de e sua histria de vida, descrevendo a me como
estar com os familiares. Falava que sua relao algum extremamente invasiva e o pai como
conjugal se desgastara, que no suportava as frio, distante e muito crtico. Tornaram-se
dificuldades no cuidado com os filhos de 4, 9 e evidentes seus sentimentos agressivos em
16 anos e que seus pais eram intrusivos e relao aos familiares, suas expectativas de
crticos. Tambm via-se incapaz de assumir ateno e cuidado, sua sensao de
seus compromissos profissionais. esgotamento e desconforto com as exigncias
Os sintomas depressivos tomaram vulto da funo materna e preocupaes de cunho
aps o nascimento de seu filho mais jovem. recriminatrio.
Vinha de um perodo de desgaste por formao
superior e doena fsica que lhe trouxe srios COMENTRIOS
problemas devido a complicaes decorrentes
do uso de corticides, quando engravidou, sem A depresso de Ana, j de curso
planejamento, j com seu casamento em conflito. prolongado, com srios prejuzos ao
Na poca, conta que pretendia, com seus filhos funcionamento familiar, social e ocupacional,
j mais crescidos, viver sua vida, ter mais apresentava melhora apenas limitada,
satisfaes em seus relacionamentos, etc. O caracterizando um quadro de difcil tratamento.
puerprio foi complicado, o beb tinha problemas A presena de fatores psicolgicos
clnicos que dificultavam a alimentao e o sono. influenciando a evoluo sugeriu a abordagem
Sentia-se sobrecarregada, incapaz de lidar com psicodinmica.
suas tarefas de me. Tentou vrios frmacos Dentre vrios fatores possivelmente
para tratamento dos sintomas depressivos e implicados no caso de Ana, alguns se tornaram
esteve hospitalizada em servios de reconhecido mais evidentes no incio do processo. Sua
valor tcnico e acadmico. Estava em uso de incapacidade de pensar, resultante de um
venlafaxina. seqestro, talvez seja uma estratgia
Sua vida familiar, ocupacional e social defensiva para abolir o funcionamento mental,
encontrava-se em total desordem, vivendo j que a realizao do desejo no pde ser
longe da famlia, de sua cidade, em licena alcanado. O desejo aqui pode ser apenas um
ocupacional. Vivia longe de casa nos ltimos 2 ideal, uma abstrao que fica no lugar do
anos, residindo com uma prima, mantendo um objeto. Seu ego, identificado com o objeto
relacionamento extraconjugal, que considerava ausente, fica pobre e vazio. Evidencia-se a
ser seu nico momento bom. Suas internaes desvalia e a impotncia diante do inalcanvel.
coincidem com esse perodo. O esposo passava Talvez uma repetio do inalcanvel desejo
viajando a trabalho, seu filho adolescente ficava de amor do pai, figura que descreve como fria
em sua casa, procurando autogerenciar-se, e e extremamente crtica.
os mais jovens estavam sob os cuidados de Seus sentimentos agressivos, sua
familiares. hostilidade, sua raiva de tudo e todos so
Inicialmente, combinamos uma avaliao marcantes e lembram por que a agresso tida
pormenorizada, que se prolongou devido por muitos autores como um componente
caracterstica catica do contexto familiar e de essencial dos quadros depressivos nesse
suporte. Foram necessrios cuidados para caso, talvez inata, talvez em resposta a uma
estabelecer recursos em casos de riscos e perda objetal, ou ambas. Suas idias de morte
combinaes para a manuteno do tratamento, representam o desejo de matar seu objeto. O
incluindo auxlio para organizar a limitao dos sadismo est a representado tanto na agresso
recursos financeiros, o que exigiu a presena ao objeto introjetado quanto no impacto que
de um familiar fora do grupo primrio, mas essas atitudes suicidas tm em seus familiares. 325
Ana abandona suas relaes com o objeto e se ecletismo possam ser melhor demonstrados no
sente s, perdida no mundo. Na verdade , ela manejo dos casos difceis, isto , daqueles
tem expectativas de ateno e cuidado e busca que no respondem estratgia inicial de
um substituto para isso, na figura do amante. tratamento, quando a habilidade de repensar o
Recrimina-se por abandonar os filhos, mas, problema, mudar o sistema conceitual e
antes de mais nada, talvez se recrimine, encontrar novas formas de abordagem pode
questionada por seu superego, pela intensidade teoricamente aumentar a probabilidade de um
de seus sentimentos agressivos, que lhe resultado efetivo. Contudo, se falta ao psiquiatra
provocam culpa. flexibilidade para mudar sua perspectiva terica
Em sua evoluo, Ana ainda menciona os ou, ainda, conhecimento suficiente das
temas de morte, mas de forma menos alternativas, um paciente pode ser
freqente. medida que o trabalho progride, desnecessariamente tratado por um mtodo
parece menos prejudicada cognitivamente, inapropriado ou dado prematuramente como
mais capaz de realizar auto-observao, refratrio 9.
recuperando partes suas inibidas Apesar das limitaes de nossa cincia,
defensivamente, e isso parece alivi-la. Vem fica evidente que a teoria psicanaltica rica em
falando sobre a falta que sente dos filhos, contribuies ao tema, e a psicoterapia de
sobre no se sentir capaz de assumir sua vida orientao analtica pode ser extremamente til
novamente e enfrentar as cobranas dos pais na abordagem de casos de depresso de difcil
e do esposo. Est melhor, ainda que tratamento. A autora acredita que o paciente,
parcialmente, dos sintomas depressivos, antes de mais nada, o sinalizador do que faz
pensando se deve mudar suas sesses para sentido.
dias consecutivos a fim de estar mais
freqentemente com os filhos. Mantm-se com
a mesma medicao antidepressiva. Agradecimento
O encaminhamento da paciente para Ao Dr. Cludio Laks Eizirik, pelo apoio
tratamento combinado parece ter resultado de recebido.
uma viso mais abrangente de sua doena.
Ainda que mltiplas vias ainda no
compreendidas possam estar envolvidas na REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
psicopatologia da paciente, a tarefa segue
1. Kchele H, Kordy H. Sobre os resultados das
sendo a possibilidade de ficar atento a essa psicoterapias. Rev Psiquiatr RS 1993;15:79-96.
amplitude de vrtices, tanto dentro da teoria 2. Lipowski ZJ. Psychiatry: mindless or brainless, both or
psicanaltica quanto em relao aos neither? Can J Psychiatry 1989;34:249-54.
entendimentos da psiquiatria clnica. 3. Kuhn TS. Introduo: um papel para a histria. In: Kuhn
TS. A estrutura das revolues cientficas. 3 ed. So
Paulo: Perspectiva; 1994. p.19-28.
CONCLUSO 4. Drob SL. The dilemma of contemporary psychiatry. Am J
Psychother 1989;43:54-67.
A respeito de psicoterapia e depresso, 5. Osrio CM, Seixas PHG, Wainstein M, Hidalgo MLP,
vale repetir Freud25 em sua ressalva de que a Ferreira LC, Netto M, et al. Unidade e diversidade na
psiquiatria, perspectivas da integrao do pensamento
melancolia no um grupo homogneo de psiquitrico. J Bras Psiquiatr 1993;42:133-7.
afeces e que provavelmente envolve mais de
6. Albeniz A, Holmes J. Psychotherapy integration: its
uma etiologia, para depois tomarmos proveito implications for psychiatry. Br J Psychiatry 1996;169:563-
da teoria psicanaltica, ampliando nossa viso 70.
acerca dos estados depressivos. 7. Eizirik CL. Perspectivas de integrao do pensamento
psiquitrico. Rev Psiquiatr RS 1993;15:11-5.
Embora os conceitos biolgicos e a
8. Wallerstein R. Forty two lives in treatment. New York:
abordagem farmacolgica da depresso de Guilford Press; 1986.
difcil tratamento sejam essenciais, devemos 9. Yager J. Psychiatric eclecticism: a cognitive view. Am J
pensar de forma mais abrangente, num enfoque Psychiatry 1977;134:736-41.
mais individualizado sobre a doena19. A cincia 10. Guthrie E, Moorey J, Margison F, Barker H, Palmer S,
parte de nossa capacidade de fazer perguntas, McGrath G, et al. Cost-effectiveness of brief
psychodynamic-interpersonal therapy in high utilizers of
inclusive acerca dela prpria, devendo ser psychiatric services. Arch Gen Psychiatry 1999;56:519-
usada de forma a ampliar e no encerrar o 26.
conhecimento. Este um bom princpio para 11. Elkin I, Shea T, Watkins JT, Imber SD, Sotsky SM, Collins
nortear nossa prtica clnica frente ao JF, et al. National Institute of Mental Health Treatment of
Depression Collaborative Research Program. General
heterogneo grupo dos pacientes com effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry
326 depresso. possvel que os benefcios do 1989;46:971-82.
12. Schestatsky S, Fleck M. Psicoterapia das depresses. 33. Zimermam DE. Depresses. In: Fundamentos
Rev Bras Psiquiatr 1999;21:41-7. psicanalticos: teoria, tcnica e clnica - uma abordagem
13. Elkin I. The NIMH treatment of depression collaborative didtica. Porto Alegre: Artmed; 1999. p.217-25.
research program: where we began and where we are. In: 34. Pedder JR. Failure to mourn, and melancholia. Br J
Bergin AE, Garfield SL, editors. Handbook of Psychiatry 1982;141:329-37.
psychotherapy and behavior change. 4th ed. New York: 35. Blatt SJ. Contributions of psychoanalysis to the
John Wiley and Sons; 1994. p.114-39. understanding and treatment of depression. JAPA
14. Scott J, Barker WA, Eccleston D. The Newcastle chronic 1997;46:723-52.
depression study. Patient characteristics and factors 36. Etchegoyen RH. A reao teraputica negativa. In:
associated with chronicity. Br J Psychiatry 1988;152:28- Fundamentos da tcnica psicanaltica. 2 ed. Porto
33. Alegre: Artmed; 1989. p.435-40.
15. Scott J. Psychological treatments for depression. An
update. Br J Psychiatry 1995;167:289-92.
16. Kendler KS, Kessler RC, Neale MC, Heath AC, Eaves LJ. RESUMO
The prediction of major depression in women: toward an
integrated etiologic model. Am J Psychiatry
1993;150:1139-48.
A depresso envolve um grupo heterogneo de
situaes, sendo que algumas se apresentam como
17. Zavaschi MLS, Satler F, Poester D, Vargas CF, Piazenski
R, Rohde LAP, et al. Associao entre trauma por perda de difcil tratamento. A psicoterapia psicanaltica e
na infncia e depresso na vida adulta. Rev Bras suas formulaes tericas tm sido muito teis na
Psiquiatr 2002;24:189-95. compreenso e no tratamento da depresso. Este
18. Zavaschi MLS. Associao entre depresso na vida artigo prope que isso particularmente verdadeiro
adulta e trauma psicolgico na infncia [dissertao]. para os casos difceis, quando uma perspectiva
Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do integradora pode melhorar a resposta clnica. feita
Sul; 2003.
uma reviso da literatura sobre psicoterapia
19. Grote NK, Frank E. Difficult-to-treat depression: the role
of contexts and comorbidities. Biol Psychiatry
psicanaltica na depresso.
2003;53:660-70.
20. Schestatsky SS. Comorbidade entre depresso e Descritores: Depresso, transtorno depressivo,
transtornos de personalidade. Programa de educao psicanlise, terapia psicanaltica, psicoterapia.
continuada. Porto Alegre: Associao Brasileira de
Psiquiatria; 1998.
21. Marcus ER. Integrating psychopharmacotherapy, ABSTRACT
psychotherapy, and mental structure in the treatment of
patients with personality disorders and depression.
Psychiatr Clin North Am 1990;13:255-63. Depression is associated with a heterogeneous
22. Shepard JK. Depression: when is psychotherapy not
group of situations, some of which may be difficult to
enough? Psychiatr Clin North Am 1990;13:241-55. treat. Psychoanalytic psychotherapy and its
23. Hendin H. Psychotherapy and suicide. Am J Psychother theoretical formulations have been extremely useful
1981;35:469-80. in the understanding and treatment of depression.
24. Frey BN, Mabilde LC, Eizirik CL. A integrao da The author suggests that this is particularly true in
psicofarmacoterapia e psicoterapia de orientao difficult-to-treat cases, when an integrative
analtica: uma reviso crtica. Rev Bras Psiquiatr perspective may improve clinical response. The article
2004;26:118-23. reviews the literature on psychoanalytic
25. Freud S. (1917). Luto e melancolia. In: Edio standard psychotherapy in the treatment of depression.
brasileira das obras completas de Sigmund Freud. Rio de
Janeiro: Imago; 1976. vol.14, p.271-91.
Keywords: Depression, depressive disorder,
26. Abraham K. (1924). Breve estudo do desenvolvimento da
libido, visto luz das perturbaes mentais. In: Teoria psychoanalysis, psychoanalytic therapy,
psicanaltica da libido. Rio de Janeiro: Imago; 1970. p.81- psychotherapy.
160. Title: Psychoanalytic psychotherapy and difficult-to-
27. Klein M. (1934). A contribution to the psychogenesis of treat depression: towards an integrative model
manic-depressive states. In: Contributions to
psychoanalysis. London: Hogarth Press; 1950. p.282-
310.
RESUMEN
28. Klein M. (1940). Mourning and its relation to manic-
depressive states. In: Contributions to psychoanalysis.
London: Hogarth Press; 1950. p.311-8. La depresin abarca un grupo heterogneo de
29. Bleichmar HB. Some subtypes of depression and their situaciones, habiendo algunas que se presentan como
implications for psychoanalytic treatment. Int J siendo de ms difcil tratamiento. La psicoterapia
Psychoanal 1996;77:935-61. psicoanaltica y sus formulaciones tericas han sido
30. Lund C. Psychotic depression: psychoanalytic muy tiles para la comprensin y el tratamiento de la
psychopathology in relation to treatment and depresin. El siguiente artculo propone que eso es
management. Br J Psychiatry 1991;158:523-8.
particularmente verdadero para los casos ms
31. Brenner C. A psychoanalytic perspective on depression. difciles, cuando una perspectiva integradora puede
JAPA 1991;39:25-43.
mejorar la respuesta clnica. Se hace una revisin de
32. Stone L. Psychoanalytic observations on the pathology of
depressive illness: selected spheres of ambiguity or
la literatura sobre psicoterapia psicoanaltica en la
disagreement. JAPA 1986;34:329-62. depresin.
327
328