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Definicin:
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica sistmica, predominantemente articular, de etiologa
desconocida, caracterizada por la sinovitis persistente, generalmente en articulaciones perifricas y de
forma simtrica, capaz de producir la destruccin del cartlago articular y deformidades seas, aunque
su evolucin puede ser muy variable.
Epidemiologa
La artritis reumatoide afecta alrededor del 1% de la poblacin. Puede presentarse a cualquier edad,
aunque su mxima incidencia se sita entre los 40 y 60 aos. Predomina en la mujer en una proporcin
de 3:1 en relacin con el varn.
Etiologa
Se considera que la enfermedad reumatoide es el resultado de la accin de un antgeno en un individuo
que tiene una base gentica predisponente. La naturaleza del factor desencadenante es desconocida;
podra tratarse de un antgeno exgeno o de un autoantgeno.
- Base gentica. Existe una predisposicin gentica a padecer la enfermedad. As lo indica la tendencia a
la agregacin familiar y la asociacin significativa con el HLA-DR4 (70%) Los subtipos DRB1*0401 (DW4)
y DRB1*0404 (DW14) parecen asociarse a una enfermedad ms agresiva, mientras que con el
DRB1*0101 (DR1) se relaciona una progresin ms lenta. Otros genes del sistema HLA aparecen, sin
embargo, con menor frecuencia como el DR5, DR2, DR3 (que se asocia a una mayor toxicidad renal por
sales de oro y D-penicilamina; y a toxicidad cutnea y hematolgica por sales de oro) y DR7.
- Reaccin inflamatoria. Los polimorfonucleares atraviesan el endotelio y migran hacia el tejido sinovial,
donde fagocitan los complejos inmunes y liberan enzimas lisosmicas que perpetan la respuesta
inflamatoria. En la inflamacin desencadenada por la respuesta inmune en el medio sinovial, se activan
numerosos procesos que perpetan la inflamacin: sistemas del complemento, de cininas, de
coagulacin y de fibrinlisis.
Anatoma patolgica
La lesin microvascular y el aumento de las clulas del revestimiento sinovial son lesiones ms precoces.
La sinovial reumatoide, va engrosndose y forma vellosidades que hacen relieve en la cavidad articular.
El tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartlago hialino y se transforma en un tejido de granulacin
o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartlago. Los cambios anatmicos de
destruccin ms precoces empiezan, por tanto, en las intersecciones capsulares. Las superficies
opuestas quedan conectadas por masas de fibrina que puede organizarse y provocar anquilosis fibrosa u
sea. Si hay grandes destrucciones epifisarias, los segmentos seos pierden su alineacin normal y se
producen desviaciones y luxaciones; estas formas destructivas y deformantes pueden afectar a cualquier
articulacin, pero son ms frecuentes en las pequeas articulaciones de manos y pies.
Otras veces el cartlago se destruye, el hueso subcondral se esclerosa y se desarrollan osteofitos en sus
bordes (artrosis secundaria).
La alteracin histolgica del ndulo reumatoide se compone de tres zonas: una central, necrtica, con
material fibrinoide; una intermedia constituida por histiocitos dispuestos en empalizada y, a su
alrededor, una zona de lmites imprecisos, con gran infiltracin de clulas redondas, tejido fibroso y
vasos sanguneos.
Cuadro clnico
La clnica tpica es de poliartritis inflamatoria simtrica y bilateral con afectacin de pequeas y grandes
articulaciones.
Formas de comienzo
Son habituales manifestaciones inespecficas como astenia, anorexia, prdida de peso y febrcula. Los
sntomas especficos aparecen generalmente de forma gradual en varias articulaciones (sobre todo
muecas, manos, rodillas y pies) de forma simtrica. Alrededor del 25% tienen un comienzo diferente
(poliarticular aguda, monoarticular o tenosinovitis).
Artropata
Se trata de una poliartritis crnica, simtrica, aditiva, erosiva, deformante y anquilosante. Las muecas
se afectan en casi todos los casos, tambin es casi constante la afectacin de la articulacin MCF (la ms
frecuentemente afectada), IFP (segundas en frecuencia), MTF y rodillas, mientras que es rara la
afectacin de IFD y del esqueleto axial (excepto la regin cervical)
Perodo de comienzo
En la forma de comienzo ms frecuente, la artritis afecta varias articulaciones de manera simultnea o
aditiva, preferentemente las de las muecas, las manos, los pies y las rodillas, con tendencia a la
simetra y evolucin lentamente progresiva.
En otros casos, la enfermedad empieza siendo biarticular y simtrica o monoarticular, durante semanas,
meses o ms de un ao antes de que se generalice. Otras posibles formas de comienzo son la
tenosinovitis, en especial de los flexores de los dedos que puede causar un sndrome del tnel
carpiano, la localizacin de la artritis en articulaciones de una sola extremidad o en las grandes
articulaciones proximales.
Perodo de estado
Al cabo de algunos meses de evolucin se aprecia atrofia en los msculos prximos a las articulaciones
afectas, como los msculos interseos en la artritis de la mano.
Perodo de secuelas
Las deformidades articulares son consecuencia de la destruccin del cartlago y del hueso, de la
hiperlaxitud o de la retraccin de las formaciones cpsulo-ligamentosas, de alteraciones tendinosas
y de la contractura o atrofia muscular. Las deformidades ms caractersticas en la mano son:
Desviacin cubital de los dedos, a menudo con subluxacin palmar de las falanges proximales.
Hiperextensin de las interfalngicas proximales, con flexin compensadora de las
interfalngicas distales (deformacin en cuello de cisne).
Flexin de la interfalngica proximal y extensin de la distal (deformidad en boutonnire o en
ojal).
En el primer dedo, hiperextensin de la interfalngica y flexin de la metacarpofalngica.
Las muecas tienden a colocarse en flexin, los codos en semiflexin y los hombros en aduccin. En el
pie la deformacin ms caracterstica consiste en el hundimiento del antepi y ensanchamiento del
metatarso, adems de hallux valgus, subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos en
martillo y con desviacin lateral, de manera que a veces e primer dedo se sita por encima o por debajo
del segundo. En la rodilla, la deformacin ms frecuente es la actitud en flexin.
El quiste de Baker, es una prominencia que aparece en la cara posterior de la rodilla. No es especfico de
la enfermedad y puede darse en otros procesos que aumenten el lquido sinovial (artrosis, por ejemplo).
En ocasiones, se rompe y provoca un dolor brusco y tumefaccin en la pantorrilla que hacen pensar en
una tromboflebitis.
La columna cervical es el nico segmento vertebral que se afecta en la artritis reumatoide. La evidencia
radiogrfica de subluxacin atloaxoidea anterior, es frecuente en casos de larga duracin; tambin
pueden producirse subluxaciones en los planos vertical, lateral y rotacional. Tambin son frecuentes las
subluxaciones a otros niveles. Es excepcional la alteracin de sacroilacas. Adems de afectacin
articular, se produce tenosinovitis (en los flexores de la mano en el tnel carpiano puede originar un
sndrome del mediano).
Manifestaciones extraarticulares
- Ndulos reumatoides Se hallan en alrededor del 20% de los enfermos, pueden localizarse en cualquier
rgano, pero habitualmente se localizan en tejido celular subcutneo en estructuras periarticulares,
superficies extensoras y reas sometidas a presin mecnica, siendo los codos la localizacin ms
frecuente.
Su consistencia es firme; pueden ser mviles sobre planos profundos o estar adheridos al periostio o a
los tendones. No suelen ser dolorosos. El fenmeno inicial parece ser una vasculitis local
- Manifestaciones pleuropulmonares. Se observan sobre todo en los varones. Pueden aparecer antes
que la afectacin articular. Incluyen:
La pleuritis es la manifestacin pulmonar ms frecuente y puede ser unilateral o bilateral. En el
lquido pleural el dato ms significativo es la tasa baja de glucosa y complemento; la
deshidrogenasa (LDH) y la adenosindesaminasa (ADA) estn elevadas.
La fibrosis intersticial difusa es una alteracin de tipo restrictivo.
La bronquiolitis obliterante, obstruccin de pequeos bronquios y bronquiolos. La evolucin es
mortal en el curso de algunos meses.
Los ndulos pulmonares tienen un tamao variable y se localizan preferentemente en la
periferia de los campos pulmonares.
En los mineros de carbn con artritis reumatoide se ha descrito una silicosis nodular con opacidades
redondeadas que se denomina sndrome de Caplan; anatmicamente se identifica porque existen
partculas de carbn en el centro de los ndulos reumatoides. Los ndulos pulmonares tienen las
mismas caractersticas histolgicas que los subcutneos.
Diagnstico
- Pruebas de laboratorio.
Anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos Fc de las molculas de IgG; son los
denominados factores reumatoides. Hay factores reumatoides de clase IgM, IgG e IgA. El factor
reumatoide que ms se detecta en los laboratorios es IgM.
No monitoriza la actividad de la enfermedad.
Los anticuerpos anticitrulinados (antiCCP) tienen una sensibilidad similar al FR para el
diagnstico de AR
Los anticuerpos antiCCP son tiles en la clnica para el diagnstico de exclusin de AR en
pacientes con poliartritis.
La anemia, la VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda suelen estar elevados y se
correlacionan con la actividad.
- Signos radiolgicos. En las fases iniciales, la imagen radiolgica de la articulacin puede ser normal, o
mostrar un discreto aumento de partes blandas periarticulares. Con el tiempo, aparece una
desmineralizacin epifisaria que se traduce en una hipertransparencia de los extremos seos
(osteopenia en bandao descalcificaciones localizadas), reduccin de la interlnea articular, imgenes
radiolgicas osteolticas, deformidades, actitudes viciosas, luxaciones y subluxaciones, muy visibles en
las radiografas; en fases avanzadas se puede aadir ligera esclerosis subcondral y osteofitosis en las
articulaciones que soportan peso, o bien anquilosis sea
CRITERIOS DE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
1.-Rigidez matutina de ms de 1 hr de duracin en las articulaciones afectadas durante al menos 6
semanas.
2.- Artritis de 3 o ms areas articulares detectadas por un medico
3.- Artritis de las articulaciones de la mano que afecta, por lo menos una de las sgts: carpianas, MCF, IFP.
4.- Artritis simtrica
5.- Ndulos reumatoideos.
6.- Factor reumatoideo srico que sea positivo
7.- cambios radiolgicos tpicos, en manos, deben incluir erosiones o descalcificaciones inequvocas.
Interpretacin:
Para el diagnstico de la AR deben estar presentes 4 o ms de estos criterios.
Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide si satisface al menos 4 de los 7 criterios. Los
4 primeros criterios deben estar presentes al menos durante 6 semanas. No obstante, el hecho de no
cumplir estos criterios, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnstico.
Evolucin y pronstico
La evolucin es muy variable y difcil de predecir, la mayora mantiene una actividad de carcter
fluctuante con grado variable de deformidad. Mejoran durante el embarazo, aunque empeoran tras el
parto.
Las causas ms frecuentes de mortalidad son: infecciones, hemorragia digestiva y efectos secundarios
de frmacos.