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SINCOPE
Dr. Javier Machicao Castaon
DEFINICION
PRDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTO DEBIDA A
HIPOPERFUSIN CEREBRAL GLOBAL TRANSITORIA.
INICIO RAPIDO
DURACION CORTA ( sincope reflejo no mas de 20seg)
RECUPERACION ESPONTANEA COMPLETA.
Con o Sin Prdromos: visin de auras, nauseas, sudoracin, debilidad,
alteraciones visuales.
Recuperacin: casi inmediata de la orientacin y el comportamiento
adecuados.
Amnesia retrograda, puede ser frecuente mas en edad avanzada.
PRESINCOPE se usa para indicar sntomas y signos
que tienen lugar antes de al perdida del
conocimiento, y es sinnimo de prdromo o aviso.
El sincope se usaba a
veces para la perdida
transitoria del
conocimiento e incluia Masaje de seno carotdeo
CLASIFICACION
Situaciones heterogneas
Reflejos cardio vascular que normalmente son tiles para controlar la
circulacin se vuelven intermitentemente inadecuados en respuesta a
un desencadenante, produciendo vasodilatacin o bradicardia =
cada PA y perfusin cerebral.
SINCOPE REFLEJO ( neuromediado)
CLASIFICACIN
Segn las vas Eferentes involucradas: SIMPATICO O PARASIMPATICO.
VASODEPRESOR: predomina la hipotensin por prdida del tono vasocontrictor
en posicin vertical.
CARDIOINHIBITORIO: predomina bradicardia o asistolia
MIXTO.
Segn vas Aferentes:
VASOVAGAL
SITACIONAL
SINCOPE DEL SENO CAROTIDEO
FORMAS ATIPICAS.
SINCOPE REFLEJO ( neuromediado)
Conocer los diferentes desencadenantes es importante clnicamente para el dx:
VASOVAGAL o SITUACIONAL SINCOPE DEL SENO FORMA ATIPICA
lipotimia comn: CAROTDEO
Emocin Sincope reflejo ESPONTANEO: situaciones en que
asociado a raro. se produce sncope
Stress ortosttico
circunstancias reflejo con
Precedido por -desencadenado desencadenantes
prdromos de especificas por inciertos o incluso
activacin Post ejercicio: en manipulacin sin ellos.
autnoma atletas jvenes mecnica de los Dx es por exclusin
(sudoracin, como forma de senos carotdeos. de otras causas
palidez, nuseas.) sincope reflejo y FORMA COMN (ausencia de
en personas de cardiopata
Jvenes -no se encontr estructural) y en la
mediana edad o desencadenante
Episodio aislado ancianos como reproduccin de
mecnico y se dx sincopes similares
manifestacin por MSC en al mesa
precoz de basculante.
disfuncin del
SNA antes de
sufrir hipoTA
ortosttica tpica
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y S. DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
Disfuncin del SNA
Actividad simptica Eferente esta crnicamente alterada, por lo que la
vasoconstriccin es deficiente.
Al ponerse de pie, cae la PA = sincope o presincope.
INTOLERANCIA ORTOSTATICA
Signos y sntomas que se producen en posicin vertical por una anomala circulatoria.
Sntomas:
SINCOPE
Mareo/inestabilidad, presncope
Debilidad, fatiga, letargia
Palpitaciones, sudoracin
Trastornos visuales (visin borrosa, aumento del brillo, visn en tnel9
Trastornos de la audicin (disminucin, crepitaciones, acfenos)
Dolor en el cuello (occipital, paracervical y hombros) dolor en la parte baja de la espalda o
dolor precordial.
SINCOPE CARDIACO (cardiovascular)
ARRITMICO
Causa mas frecuente
Producen deterioro hemodinmico y disminucin
crtica del GC y flujo sanguneo cerebral.
Factores contribuyentes.
Tipo de arritmia (suprav. o ventricular)
Funcin VI
Adecuacin de la compensacin vascular (reflejos neurales
de los barorreceptores, respuesta a la hipoTA ortosttica
inducidas por la arritmia)
SINCOPE CARDIACO- ARRITMICO
DISFUNCIN SINUSAL INTRINSECA
Nodo SA daado, por automatismo anormal o anomalas en la conduccin
sinoauricular
Sincope se produce por pausas prolongadas causadas por el paro sinusal o el
bloqueo SA y fallo de los mecanismos de escape
Pausas frecuentes al final de episodios de taquiarritmia (S. Taqui-bradi)
(BAV)BradiAarritmiasVentriculares 2 mobitz II-Bloqueo avanzado
y BAV completo:
el ritmo depende de MP subsidiarios, el sincope se produce porque la pausa
antes de que comiencen a disparar es larga.
MP subsidiarios, tienen FC bajas (25-40), que prolongan la repolarizacion.
SINCOPE O CASI SINCOPE:
En el INICIO de la Taquicardia paroxstica, ANTES que se desarrolle una
compensacin vascular.
Conciencia: se recupera antes de que termine la taquicardia.
Si el estado hemodinmico permanece inadecuado, sigue inconciente, no se
recupera espontneamente y YA NO SE CONSIDERA SINCOPE SINO PARADA
CARDIACA.
SINCOPE CARDIACO- FARMACOS
Muchos farmacos producen bradi y taquiarritmias.
Depresin del NAV.
Torsade de pointes: mujeres, y fcos que alargan el QT, y en
S. QT largo. ( una condicin en la que existe un intervalo QT prolongado en el ECG.)
Farmacos que alargan el QT
Antiarritmicos
Vasodilatadores
psicotropos,
ATB
Antihistamnicos, etc.
La torsade de pointes (TdP) (o simplemente torsades) es un trmino francs que literalmente significa puntas retorcidas es
una taquicardia ventricular (TV) poco frecuente, que se da en el contexto de un sndrome de QT largo (SQTL), enfermedad
que es causada por un alargamiento de la fase de repolarizacin
SINCOPE CARDIACO-
CARDIOPATIA ESTRUCTURAL.
T-LOC: aquellos que han perdido brevemente la conciencia, y se refieren a esta prdida transitoria de la
conciencia como T-LOC
PRONOSTICO
Estratificacin del riesgo
Riesgo de muerte sbita y de eventos CV graves.
Cardiopata estructural y la enfermedad elctrica
primaria ppales FR de MS y mortalidad global.
HipoTA ortosttica asociada a MS por la severidad de
las comorbilidades que es 2 veces mayor que en la
poblacin global.
Jvenes en los que se excluye cardiopata estructural o
elctrica y con sncope reflejo el pronstico es
excelente.
Enfermedad subyacente esta mas relacionada con la
mortalidad que el mismo sincope.
PRONOSTICO
HISTORIA CLINICA
En la mayora de los casos obtener datos sobre si fue o no sincope es muy
difcil.
Se deben responder las siguientes preguntas:
La prdida de conocimiento fue completa?
Fue transitoria, de comienzo rpido y duracin corta?
Se recuper espontnea y completamente sin secuelas?
Perdi el tono postural?
Si las respuestas son afirmativas, hay una alta probabilidad de que sea un sncope.
1 o ms respuestas negativas, obliga a descartar otras causas de T-LOC
DIAGNSTICO ETIOLOGICO.
Evaluacin inicial
Define la causa en un 23-50% de los pacientes
Cuando no permite establecer un dx definitivo, pueden sealar
algunas causas, donde generalmente se requieren pruebas
adicionales
DIAGNSTICO ETIOLOGICO.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
Si la causa contina siendo incierta.
Evaluar el RIESGO DE PRESENTAR EPISODIOS CV MAYORES O MS
CARDIACA
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
PRUEBAS DIAGNSTICAS
MASAJE DEL SENO CAROTDEO
Masaje secuencial durante 10 seg lado der e izq.
Posicin supina y erecta
Bajo monitorizacin continua de al FC y determinacin peridica de la PA
(permite mejor evaluacin del componente vasodepresor)
Produce: enlentecimiento de la FC y cada PA
Respuesta anormal:
HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO
Pausa ventricular > 3seg de duracin o Cada de PA >50mmHg
Fcte en varones de edad avanzada
SINDROME DEL SENO CAROTIDEO:
Cuando se asocia a sincope espontneo.
DX: requiere reproduccin de los sntomas espontneos durante la realizacin del
MSC
Es muy raro en < 40 aos
30% el reflejo anormal se presenta solo en posicin vertical.
Una respuesta positiva en pacientes con sincope es altamente predictiva de
episodios de asistolia espontneos.
EVITAR:
Pctes con antec de TIA (Soplos carotideos primarios)
ACV en los 3 meses previos
Soplo carotdeo, excepto cuando los estudios doppler hayan excluido
una estenosis significativa.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PRUEBAS ORTOSTTICAS
Cambio de la posicin supina a la posicin vertical,
produce un desplazamiento de sangra desde el trax a
los minf que induce retorno venoso y GC.
En ausencia de mecanismos compensadores, la cada de
la PA puede inducir sncope.
BIPEDESTACIN ACTIVA
para dx diferentes tipos de INTOLERANCIA ORTOSTTICA.
tensiometro es adecuado para la evaluacin
no se pueden obtener mas de 4 determinaciones por minuto sin que se produzca
obstruccin venosa en el brazo.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
MESA BASCULANTE
Permite la reproduccin en el lab de un reflejo neuromediado.
acumulacin sangunea y la retorno venoso por el stress ortosttico y la inmovilizacin,
desencadenan el reflejo
efecto final, hipoTA y el enlentecimiento de la FC estn relacionados con el deterioro de la
capacidad vasoconstrictora, seguido por una inhibicin simptica y sobreactividad vagal.
Situacin clnica que se corresponde, es el SINCOPE REFLEJO DESENCADENADO POR
PERMANECER EN POSICIN VERTICAL DURANTE LARGO TIEMPO.
METODOLOGIA:
Muchos protocolos con variaciones en la fase inicial de estabilizacin, duracin y ngulo
de la basculacin.
Protocolo del ISOPROTERENOL: dosis crecientes para FC media en un 20-25%. Pcte en
ayunas de 4 hs. Y requiere canalizacin EV y fase de estabilizacin previa de 20min.
Protocolo NTG SL luego de una fase de 20 min sin medicacin. Fase previa se acorta a 5
minutos.
Los 2 protocolos tienen una tasa similar de respuestas positivas (61-69%) con alta
especificidad (90-92%)
CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
Isoproterenol: cardiopata isqumica, HTA incontrolada, obstruccin TSVI, Eao
significativa, tener precaucin en pacientes con arritmia conocida.
No se describieron muertes durante la prueba.
Cardiopata isquemica:Arritmias ventriculares raras por isoproterenol con riesgo de vida
No se han descrito complicaciones con uso de NG, si aparicin de efectos secundarios
leves.
FA se puede inducir durante o despus , normalmente es autolimitada.
Se recomienda siempre contar con equipo de Reanimacin.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
la FEVI es el indicador ms utilizado para expesar cmo de fuerte o de dbil se contrae el ventrculo izquierdo
PRUEBAS DX-EEF
SOSPECHA DE BRADICARDIA SNCOPE EN PCTES CON SOSPECHA DE
INTERMITENTE BLOOQUEO DE RAMA (amenaza TAQUICARDIA
de BAV de alto grado)
ECOCARDIOGRAFIA
Es clave para dx la presencia de cardiopata estructural.
Papel importante en la estratificacin del riesgo basada en la FEVI
Si existe cardiopata estructural se deben realizar otras pruebas para evaluar
la causa cardiaca del sincope.
Identifica la causa en pocos pctes, y no son necesarias otras pruebas.
ETE- TC- IRM: en casos seleccionados
Diseccin o hematoma Ao.
TEP
Masas cardacas
Enf. Pericrdicas y miocrdicas
Anomalas congnitas de las Art. coronarias.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PEG
Sincope inducido por el ejercicio es poco fcte.
A pctes que experimentaron episodios de sincope durante un esfuerzo o poco despus
Cuidadoso monitoreo ECG y de PA, durante la prueba y en la fase de recuperacin
Puede ocurrir:
Durante el ejercicio: puede deberse a causas cardacas ( o manifestacin de una vasodilatacin
refleja exagerada)
Despus del ejercicio: casi seguro que es 2 a mecanismo Reflejo.
BAV 2 y 3 inducidos por ejercicio y relacionados con la taquicardia, tienen localizacin
distal al nodo AV y predicen progresin a BAV permanente.
ECG de reposo puede mostrar anomalas intraventriculares de la conduccin
No hay datos que respalden la indicacin de PEG en la poblacin global con
sncope.
CCG:
Cuando hay sospecha de isquemia o Infarto, para descartar arritmias inducidas por
isquemia.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
PRUEBAS DIAGNSTICAS
EXMEN PSIQUITRICO
Varios psicofrmacos producen hipoTA y prolongacin QT
Ataques funcionales: situaciones somticas conocidas, sin que se encuentre
una explicacin somtica, en las que se supone que hay un mecanismo
psicolgico.
2 tipos de pctes que se incluyen en el dx diferencial de T-LOC
1. Movimientos groseros se parecen a los ataques epilpticos: pseudosincope, ataques
no epilpticos, trastornos convulsivos no epilpticos.
2. No hay movimientos groseros, los ataques se parecen al sincope o a una perdida de
conocimiento de larga duracin: sincope psicgeno,pseudosincope, sincope de
origen psiquitrico
DX:
Pseudosincope tiene mayor duracin
Pueden permanecer tumbados en el suelo por muchos minutos (15)
Alta frecuencia (numerosos ataques en un da)
Ausencia de un desencadenante reconocible.
El traumatismo no excluye la prdida transitoria de conoc. Funcional.
Ojos: suelen estar abiertos en el sincope y en ataque epilptico y CERRADOS en la
prdida de conoc. Funcional.
til: documentacin de los ataques
Parmetros a evaluar: postura y tono muscular, PA, FC, EEG
PRUEBA DE AL MESA BASCULANTE: combinacin de prdida aparente del
conocimiento con perdida del control motor, con PA, FC y EEG NORMALES descarta el
sncope y la mayora de las formas de epilepsia.
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
DISFUNCION AUTNOMICA:
SNA no puede hacer frente a las demandas fisiolgicas= hipoTA ortosttica
hipoTA postejercicio, se refiere a la hipoTA directamente despus del cese de la activ.
Fsica.
3 categoras de Disfuncin Autonmica:
1. DISFUNCIN 1: Enf neurolgica degenerativa (parkinson, atrofia sistmica mltiple, demencia
de los cuerpos de Levy)
2. DISFUNCIN 2: lesin SNA por otras enf: DBT, amiloidosis, polineuropatias.
3. HIPOTA INDUCIDA POR FCOS: fallo funcional.
Considerar examen neurolgico en DISFUNCIN 1
Signos de aviso: impotencia precoz, trastornos en la miccin, luego parkinsonismo y ataxia.
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
TRASTORNOS CEREBROVASCULARES:
ROBO DE LA SUBCLAVIA: desvo del flujo sanguneo hacia el brazo a travs de la art
vertebral por estenosis u oclusin de la arteria SC.
Puede ocurrir TIA cuando el flujo a travs de la vertebral no puede irrigar las dos zonas a la vez
cuando se hace fuerza con el brazo.
Afecta +++lado izquierdo
Cuando se detecta por eco, es asintomtico en 64%
TIA solo es probable que se deba a robo cuando es vertebrobasilar y esta asociado a ejercicio
de uno de los brazos.
TIA RELACIONADO CON ART CARTIDA:
NO CAUSA PERDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTO.
Cuando casi todas las arterias cerebrales estn ocluidas, es muy raro que la obstruccin
transitoria de los vasos que quedan, afecte la conciencia solo en bipedestacin. Los signos
neurolgicos focales son mas prevalentes.
TIA VERTEBROBASILAR:
Puede causar prdida de conoc, pero SIEMPRE hay signos FOCALES (debilidad en minf, paso
vacilante, ataxia de piernas, parlisis oculomotora y disfuncin orofarngea)
TIA ES UN DFICIT FOCAL SIN PRDIDA DE CONOCIMIENTO.
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
MIGRAA:
Tienen > fcia de episodios sincopales
Prevalencia + elevada y a menudo, sincopes frecuentes.
Ataques sincopales y migraosos no suelen ocurrir juntos.
EPILEPSIA
Puede causar T-LOC
Son pctes no respondedores
Se caen y luego tienen amnesia (crisis globales, tnicas/tnico-
clnicas/ clnicas)
Crisis de ausencia en nios y crisis parciales en adultos, la conciencia
se altera pero no se pierde.
Flacidez completa durante la prdida de conocimiento va en contra
de la epilepsia
Auras
No son comunes la palidez y sudoracin
Mordedura de la lengua en el costado (en el sincope es en la punta)
Incontinencia urinaria: en los dos
Recuperacin tarda, confusos.
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
CATAPLEXIA
Paresia o parlisis desencadenada por las emociones, normalmente la risa
Estn concientes, no se produce amnesia
Junto con la somnolencia diurna, aseguran un dx de narcolepsia.
Cadas: pueden deberse a sincope
Ancianos pueden no ser conscientes de haber perdido el conocimiento
DROP ATTACKS (cadas fulminantes)
Se usa para la Enf. MENIERE, ataques epilpticos atnicos, cadas de causas
desconocida
Mujeres de mediana edad (raro varones) que derepente se dan cuenta que se
estn cayendo
Slo recuerdan haberse golpeado contra el suelo.
PRUEBAS DX- EXMEN NEUROLGICO
TRATAMIENTO
OBJETIVOS PRINCIPALES
Prolongar la supervivencia
Limitar las lesiones fsicas
Prevenir recurrencias.
Conocer la causa del sincope es fundamental.
Tto ptimo, debe dirigirse a la causa de la
hipoperfusin cerebral global
TRATAMIENTO
TTO. SINCOPE REFLEJO Y LA INTOLERANCIA ORTOSTTICA
ESTILO DE VIDA
EDUCACIN, para que reconozcan y eviten los posibles
desencadenantes y realicen maniobras para
interrumpir el episodio
TRANQUILIZAR en cuanto a la naturaleza benigna.
TTO. SINCOPE REFLEJO
MANIOBRAS DE ENTRENAMIENTO TTO FCOLGICO ESTIMULACIN
CONTRAPRESI DE BASCULACIN CARDACA
N FISICA
-primera lnea -jvenes muy motivados -resultados decepcionantes en la -5 gdes estudios
MANIOBRAS DE -c/ sntomas vasovagales mayora de los estudios. multicntricos,
CONTRAPRESIN DE recurrentes -VASOCONTRICTORES aleatorizados y
PRESIN (MCP): desencadenados por stress ALFAAGONISTAS (No hay controlados, dieron
ortosttico evidencia que respalde su uso) resultados contradictorios.
*cruzar las piernas
*entrelazar las manos -perodos progresiva/ ms *ETILEFRINA -ISSUE 2 : asistolia
con fuerza y tensar los largos de posturas *MIDODRINA (pldora de espontnea y no los
brazos verticales forzosas bolsillo, en pctes seleccionados) resultados de la mesa
Inducen un -bajo cumplimiento Apenas tiene utilidad en el basculacin, son la base
S.Reflejo y el tto a largo plazo para seleccin de pctes
significativo de la PA -no se demostr eficacia a no es aconsejable en sntomas para el tto. Con MPD
durante la fase de corto plazo para reducir la ocasionales.
sincope reflejo tasa de respuesta + de la -No es un estudio
-FLUDROCORTISONA, no aleatorizado, en marcha el
inminente que permite mesa de basculacin evidencia que respalde su uso.
evitar o retrasar la ISSUE 3
-bloq: reduciran el grado de
prdida de conoc. -Tiene un papel pqo en el
activacin de
mecanorreceptores ventric +
tto del sincope reflejo, a
inotropismo (-) menos que se deba a
BRADICARDIA
No evidencia que avale su uso
en otras formas de sincope espontnea severa durante
neuromediado. la monitorizacin
Aumentan la bradicardia en
prolongada.
SSC
TTO. SINCOPE REFLEJO
TTO HIPOTENSION ORTOSTATICA Y S. INTOLERANCIA ORTOSTATICA
Objetivo:
prevencin recurrencia
Tto enf. Subyacente
Qx en mixoma, Eao severa
Sincope 2 a enf. CV aguda (TEP, IAM, Taponamiento)
MCH c/s OTSVI, tto especifico de la arritmia, en la mayora,
colocacin de CDI.
Isquemia miocrdica: revascularizacin
Disminucin del riesgo de MS
La presencia de cardiopata no implica su relacin con el
sncope.
TTO. SINCOPE DE CAUSA DESCONOCIDA EN PCTES CON RIESGO ELEVADO DE MS