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    MINISTERIO DE SALUD Lima, 22. do... HOR Visto el Expediente N° R-041723-05, que contiene el MEMORANDO N° 3592-2005- DGSPIMINSA de la Direccién General de Salud de las Personas; CONSIDERANDO: Que, es preocupacién permanente del Ministerio de Salud, priorizar la calidad asistencial, asi como la implementacién de la mejor practica clinica en las prestaciones asistenciales que se brindan a Ja Poblacion usuaria en los establecimientos de salud; Que, dentro de este contexto, se expidid ia Resoluci6n Ministerial N° 422-2005/MINSA que aprobd ia Norma Técnica N° 027-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica’, cuya finalidad es estandarizar la elaboracion de las Guias de Practica Clinica, de acuerdo a los criterios intemacionalmente aceptados que respondan a las prioridades sanitarias nacionales ylo regionales, buscando el maximo beneficio y minimo riesgo a los usuarios y el uso racional de recursos en los establecimientos de salud; Que, conforme a lo establecido en la mencionada Norma Técnica, se han elaborado diez Guias de Practica Clinica para la Atencién de las Patologias més frecuentes y Cuidados Esenciales en la Nifia y el Nifio; Estando a io propuesto por la Direccién General de Salud de las Personas y con la visacién de la Oficina General de Asesoria Juridica; Con Ja visacién del Viceministro de Salud; y, De conformidad con io dispuesto en el literal |) del articuio 8° de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud; SE RESUELVE: _Articulo 1°.- Aprobar jas siguientes, Guias de Practica Clinica para la Atencicn de las .. Patologias mas frecuentes y Cuidades Esenciales en la Nifia y el Nifo, que en numero. "de diez (10) forman parte integrante de la presente Resolucion: Guia de Practica Clinica Diarrea Disentérica en la Nifia y el Nifo. ‘Guia de Practica Clinica Diarrea Persistente en la Nifia y el Nifio. Guia de Practica Clinica Diarrea Aguda y Gélera en la Nifa y el Nifo. Guia de Practica Clinica Parasitosis Intestinal en la Nifia y el Nifo, Guta de Practica Clinica Rinofaringitis Aguda en la Nifia y el Nifio. Guia de Practica Clinica Faringo Amigdalitis Aguda en la Nifia y el Nifo. Guia de Practica Clinica Otitis Media Aguda en la Nifa y el Nito. Guia de Practica Clinica Sindrome de Obstruccién Bronquial (SOB) en la Nifa y el Nifo. Guia de Practica Clinica Asma Bronquial en la Nifia y el Nifio. 10. Guia de Préctica Clinica Neumonia en la Niffa y el Nifo. 2 PXgRaeNA Articulo 2°.- La Direccién General de Salud de las Personas, a través de la Direccién de Atencién Integral de Salud, se encargaré de la implementacién, difusion, monitoreo, revision periddica y actualizacion de las citadas Guias de Practica Clinica. Articulo 3°.- Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional, a través de sus Direcciones Ejecutivas de Salud de las Personas, aplicaran las referidas Guias de Practica Clinica, en sus respectivas jurisdicciones. Articulo 4°.- La Oficina General de Comunicaciones publicara fas mencionadas Guias de Practica Clinica en el portal de intemet del Ministerio de Salud. Articulo. 5° Qejar sin efecto ta Resolucién Ministerial N° 720-95-SA/DM que aprobé las *Normas Técnicas para el Manejo, Prevencién y Control de fa Enfermedad Diarreica Aguda y el Célera” y, la Resolucién Ministerial N° 087-96-SA/DM que aprobé las "Normas para la Prevencion y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas’. Registrese, comuniquese y publiquese Pilar MAZZETTI SOLER Ministra de Salud GUIADEPRACTICACLINICA DIARREA DISENTERICA EN LA NINA Y EL NINO DIARREA DISENTERICA Cédigo CIE-10: A 09 DEFINICION Aumento en frecuencie y fluidez de las neces, de volumen escaso 0 moderado ‘caractetizads por sangre visible y maco. La diarrea disentérica se puede acompafiar de tenesmo, fiebre 0 dolor abdominal intenso. Etiologi En casi todos fos casos (97%) la disenteria es causada por bacterias invasivas. © Shigalla. © Campylobacter jejuni © E.colienteroinvasiva ©. colfenterohemorragica (sobretodo €, col 0187:H7), 2 Salmonella no tfoidica En ciertas regiones Ia diarrea distnteria puede ser causada por Entamoeba histolytica, Fisiopatologia La diarrea con sangre puede ser invasiva y no invasiva. La diarrea invasiva tiene como prototipo a la Shigetla, aunque también puede ser producida por olros agentes bacterianas enteropatsgenos. Daag eee ve mflasacion erfoneclesres mis o menos allcvades A flvis de seltes Lint ton Plane ecto Pelctgtfonasleates Mecanismo de produeeén de te diarea invasiva. Fuente: Tomado ve: Chavliac iM, Water requirement physiiogy and pathology. En: Diarmoeal deases. itemnaonal Chidren's. Pars: Ghadren in the Tropics fons.16810-9 La diarrea con sangre no invasiva tiene como protelipo a la Escherichia coli enterchemorragica (ECEH), Epidemiotogt: La diarrea disentérica no sobrepasa el 10% del total de casos perc es responsadie de mas de} 10% de las muertes, ocupando @l segundo lugar de riesgo letal. Los nitios menares de 5 afios son los mas afectados por la disenteria, La mayoria de los casos ‘ocurre entre los § meses y 3 afios de edad. La razén es que a parti de los 6 meses se incorpera la alimentacién complementaria a la lactancia materna y los nifios reciben otros liquidos o alimentos que facimente pueden contaminarse, El acuso de antibidticos para todos los casos de dlarrea aguda y otras enfermedades es en parte el culpable de Ia resistencia al antibistico en muchas regiones del mundo. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Ambientales: ‘2 Agua itadecuada 0 con contaminacién fecal Inadecuadas condiciones de saneamiento basico, ‘9 Inadecuada higiene personel y doméstica, ‘0 Inadecuada preparacién y almacenamiento de alimentos, 9 Inadecuadas practicas del destete y alimentacién complementaria, Det huésped: @ Desnutticion. (© Deficiencias inmunolégicas. © Ausencia de lactancla materna CUADRO CLINIC Guadro Clinico La disenteria cursa con deposiciones diarreicas donde es evidente la presencia de sangre reportada principalmente por la madre o responsable del cuidado del nio en ¢! hogar, motivo por el cual debe aceptarse esta afirmacion como definiliva para establecer el diagnéstico de disenteria En algunos casos de infeccién por Shigella, se presentan primero deposiciones acuosas, sin sangre por 1 a 2 dias, pata luego aparecer las depasiciones caracteristicas con sangre visible. En los primeros dias de diarea acuosa antes de empezar la disenteria, puede haber deshidratacion si no se reponen adecuadamente las pércidas, Debido a la inflamocién y daffa en el intestina grueso, se produce un aumento de los movimientos intestinales, con dolor abdominal y deposiciones frecuentes de poca cantidad y la caracteristica de moco y rasgos de sangre. En nifos mayores y adultos se describe el tenesmo, que es la sensacion de querer defecar a cada momento, sin que todavia existan deposiciones para eliminar. La febre también es frecuente con la disenteria, pero puede darse lo contrario, {(hipetermia) sobretodo en los casos mas graves, como en desnutridos severos, 6 nifios menores de 2 meses. También puede haber convulsiones con 6 sin fiebre. La anorexia 6 falta de apetito es otra manifestacién frecuente en disenteria, y es una de las causas de pérdida marcada de peso. Ademas, fa anorexia puede continuar por muchos dias luego de haberse detenido la disenteria, vi. vi. DIAGNOSTICO La disenteria se diagnostica Unicamente por la presencia de sangre visible en tas deposiciones diarreicas, |.a madre suele ser buena observadora de las caracteristicas de las deposiciones de su nifo, por lo que si ella asegura que vio sangre en las deposiciones diarreicas, debemos aceptar que es una disenteria, Algunos estabiecimientos de salud pueden hacer recuento de leucocitos en heces. En general, un recuento de leucocitos mayores de 20 por campo de gran aumento (400X) indica feaccién inflamatoria positiva, pero no hacen diagnéstico de disentevia. El Fecuento de glébulos rojos en el examen microscépico de las deposiciones no es de ninguna utilidad para el diagnéstico, EXAMENES AUXILIARES Ep pacientes con cuadros severos o toxicos, con hospitalizacién se indica’ + Hemograma * Coprocultivo + Electrolitos plasmatico * Gases en sangre En pacientes inmuno deprimidos, es importante realizar cultivas de las materias fecales para identificar patogenos basterianos Invasivos, en especial para E coli 0187:H7. Un solo cultive es suficiente para identificar la mayoria de patogencs que producen cuadros de entero-invasividad MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Modidas Preventivas: Lavado ca manos: |a dlartea se transmite facilmente de una persona a otra a través del contacto con las manos sucias. Asegirese de promaver en los culdadares de los niffos el levado de manos tanto después de ir al bafio o de cambiar pafiales, como antos de comer © preparar alimentos. Ensefiar y lavar las manos af nifio con frecuencia, para evitar que contagie a otras personas que contamine lo que toca. Terapéutica De acuerdo a los hallazgos de la evaluacién del paciente con disenteria, deben reaiizarse adecuadamente los siguientes pases: ++ Tratamiento antibidtico inicial y las medidas necesarias segin el nivel de complejidad en aquellos nifos con signos de peligro asociados a la disenteria; + Tratamiento de la deshidratacién si esta presente, + Manejo de a alimentaciin durante y despues de la disenteria; + Manejo de cualquier enfermedad intercurrente; + Verificar la administracién de las vacunas y coordinar la aplicacién de las pendientes + Realizar el seguimiento adecuado det nifo, para vigilar la respuesta al tratamiento y la evolucién nutricionel A continuacién veremnos paso a paso ciertos detalles para el manejo del paciente con disenteria, Progunte a la madre yio responsable del nifjo sobre la enfermedad: Deve preguntarse a la madre por aquellos datos de la enfermedad que son uliles para evaluar al paciente, utiizando el lenguaje mas sencillo posible para que la madre nos entienda + {Su nifio puede beber a tomar el pecho? zHa vomitado lo que come? = ga tenido convulsiones? {Ha estado muy somnoliento o dueme mas de lo normal? Si un nifio tiene disenteria y uno de tos signos de peligro antes desertes, ee trata de una enfermedad grave que requlere manejo en el hospital. Puede presentar deshidratacion asociada 2 la disenteria, o bien tener una infeccién generalizada (sepsis) a partir de la Gisenteria o de otra enfermedad asociada Las convulsiones pueden presentarse en nifios con ciareas de tipo disentérica debido a la fiebre. También las complicactones pueden producir convulsiones, por lo tanto debera realzarse el manejo de esta complicacién 0 derivario a un establecimiento de mayor complejidad, debidamente estabilizado, + £Qué edad tiene et nit? En los nifos menores de 2 meses y especialmente los recién nacidos con disenter puede tratarse de una infeccién grave, y deben ser evaluados y tratados en ol hospital ‘con urgencia, Dado que tienen mayoras posibllidades de complicarse o de generalizar fa infeccion. Todo nifto lactante menor de 2 meses con disenteria debe recibir tratamiento ospitafizado, con antibidticos ne sélo para la disenteria, sino para controlar ta aparicién de una complicacién que puede presentarse en estas edades: una infeccién generalizada (sepsis) + [Cuanto tiempe hace que tiene diarrea? Si tiene sangre en deposiciones y una duracién de a diarrea de mas de 14 dias, debe recibir inicialmente tratamiento de disenteria y vigilar la respuesta, El tratamiento deberia ser en un hospital, pues tanto el hecho de ser una disenteria como ta duracién prolongada de la diarrea ponen en un riesgo muy alto de complicaciones al nif. Si desaparece la sangre de las deposiciones pero continua la diarrea, debe actuarse ‘como en una diarrea persistente segtin la guia establecida pars tal fin. Si ta diarrea co>*nua con sangre, se trata de una disenteria que no responde al tratamiento inicial debiéndose modificar et tratamiento de acuerdo a fo que se sefiala mas adelante, + gHan habido otros sintomas, como tos, dificultad para respirar? En estos casos, at igual que en todo tipo de diatrea, debe descartarse otra enfermedad ‘asociada, como puede ser una enfermedad respiratoria (Neumonia, Sindrome Obstructive Bronquial), malaria u otra enfermedad. Examine a} ni El primer paso al examinar al nifio es identificar rapidamente si presenta algtn signo de peligro o de estado grave de enfermedad que requiera accién inmediata, pues en ese caso se debe actuar répidamente dando el tratamiento de urgencia, mientras se van recogiendo mayores datos de Ia enfermedad 9 se completa el examen fisico: + Revise répidamente, .Tiene ef nifo slgnos de deshidratacién con shock? {Tiene: cisenteria con deshiaratacién asociada? Siun niflo con’disentaria tiene deshidratacién con shock, debe recibir tratamiento urgente primero para la deshidratacion, indicando de manera inmediata el Plan °C". Una vez Fehidratado, puede iniciarse e! tratamiento antibiético de la disenteria. Iguaimente, si es clasificado como diatrea con deshidratacién debe recibir Plan de Tratamiento B y una vez rehidratado, comencar su tratamiento antibistico para la disenteria, + Evalde el estado nutricional, zTiene e! nifo signos de desnutricion moderada 6 severa? Si un niffo con disenteria tiene desnutricién moderada, se encuentra en alto riesgo de ‘empeorar su estado nutricional y de presentar complicaciones de la cisenteria. Sie! nfo con diserieria presenta deshidratacién, debe tralarse primero la deshidratacién de acuerdo a fos planes de tratamiento, B é C. Una vez nidratado el paciente, se procede a Iniciar el tratamiento antibictico de la disenterta, Tratamiento antibidtic: El tratamiento antibidtico de la disenteria debe hacerse pensando en el microorganismo mas frecuente en estos casos y el que puede producir mayores complicaciones si no se trata a tiempo. Shigol!a, Dependiendo de su realidad local, la eleccién del antibidtion debe estar entre Cotrimoxazol (tr metoprimisulfametoxazol), Furazolidona, 6 Acido Nalidixico, Cualquiera de los tres antibiéticos que se utiice debe ser recibido por 5 dias, aunque la isenteria haya terminado antes de ese tiempo, pues debe asegurarse la eliminacién dat rwieroorganismo causante. Generaimente Ia eleccién initial esté entre Cotrimoxazol y Furazolidona, dependiendo de la respuesta al tratamiento y sensibildad antibiotica en su Iocalidas. [antibistico [imetooren [Suttrmetoxacot Furazcldona ac “fiom La diarrea disentérica produce mayor desnutricién que la diarrea aguda, esto se da per la falta de apetito importante que caracteriza a la enfermedad, sumado a la pérdida de proteinas y el mayor consume de energia del organismo para combatir la infeccion Por esta razén el manejo nutricional es muy importante para que el nifio no pierda peso mientras esta enfermo, y recupere fo mas répide posible el estado nutricional que tenia antes de enfermar. De maners conjunta se debe prescribir el manejo nutricional, ei mismo que esta referido a 1. Fraccionar ios alimentos en dos 0 tres veces més que lo usual, es decir; si el nito recite normalmente 4 comidas, entonces estas deben incsementarse a 7 u 8 raciones, repartidas en porciones mas pequefias. 2, Aconsejar a los padres yfa responsables del nifio respecia a la presentacion de los alimentos, de manera que al ofrecérseles estos sean agradables al nifio, 3. En el caso de que ef nifio este deshidratado, primero deber vatarse la deshidratacién e inmediatamente proceder al manejo cutricional de acuerdo a la normatividad vigente 4. Coordinar la asistencia de los padres yio responsables del nifio a las sesiones emestrativas de preparacion de alimentos. Luege de recuperarse de la diartea disentérica, puede ain persist la falta de apetito y algun grado de malabsorcién por algunos dias, debido al dafo importante de la mucosa intestinal por fa disenteria. Por eso también hay riesgo de pérdida de peso si el nfo no sigue almentandose bien al regresar a su casa, El nifio debe seguir ganando peso en forma normal luege del ata vin Evalyaci6n de Ja respuesta a) tratamiento: Todo cuadro de diarrea disentérica debe ser evaluada de nuevo a los dos dias, 6 bien antes shay algin problema que preocupe a la madre. Si contindan las molestias igual é ‘empeoraron desde el tratamiento, se debe considarar ef cambio de antibistico. ‘Si el nifo tiene buena respuesta al tratamiento, a los dos dias de evelucién, debe haber ‘ecurride TODO lo siguiente: + Las deposiciones ya no presentan sangre: ‘+ Elapetito de nfo y su estado general han mejorado; + Nohay signes de deshidratacién No debe esperarse que la diarrea se detenga a los dos dias de tratamiento, pues ain puede continuar con deposicianes liquidas, pero ya no debe haber sangre y el resto de molestias deben alviarse. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES La complicacién mas frecuente y que pone en riesgo la vida y la salud futura del nifio es la desnutricin como consecuencia de la disenteria. Las causas son multiples: malabsorcl6n, pobre ingesta por anoreyia, vomits y una mala alimentacion, Como Ie disenteria es la manifestacién de una lesién ulcerada on la mucosa intestinal por la que pueden ingresar microorganismos presentes en el Intestino grueso, una compiicacién grave es la sepsis o infeccién generalizada, recuentemente causada por bactorias Gram-negativas que se encuentran en al intestino grueso, El prolapso rectal es una complicacién de la disenteria que puede presentarse sobretodo en los desnutridos severos. La causa mas frecuente de prolapso rectal es ta desnutticiin severa, Debido a que fos desnutrides tienen menos tejido, graso entre ef hueso isquion y el recto, no hay suficiente tejide alrededor del propio recto para sostenerlo, por lo que se

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