ASUHAN KEPERWATAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR

PADA Tn.S DENGAN VERTIGO DI RUANG MAWAR I

RSUD KARANGANYAR

Tgl/Jam MRS : 20 Oktober 2012/10.00 WIB

Tgl/Jam Pengkajian : 22 Oktober 2012/09.30 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa dan Alloanamnesa
Diagnosa Medis : Vertigo dan Hipertensi

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.S
Alamat : Supan 2/14 Tegalgedhe, Karanganyar
Umur : 58 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Peternak
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 54 th
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Supan 2/14 Tegal Gede, Karanganyar
Hubungan dengan klien : Istri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Pusing seperti berputar-putar, panas dingin, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala
pusing berputar, nyeri kedua pipi hingga sekitar mata, sakit bertambah saat pasien
menunduk dan duduk, badan panas dingin, dan leher terasa cengeng/pegel-pegel.
Kemudian dibawa ke puskesmas dan hasilnya tidak ada perubahan dan akhirnya
dibawa ke RSUD Karanganyar melalui UGD. Pasien terpasang infus Rl 20tpm,
dan diambil sempel darah, TD : 225/120 mmHg, S : 38C, RR : 24x/menit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya Tn.S belum pernah mengalami penyakit ini, namun dulu pernah
menderita penyakit hipertensi dan pernah berobat ke THT untuk operasi sinus
maksilaris.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga Tn.S tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang
Tn.S derita saat ini. Namun untuk hipertensi diduga didapatkan melalui keturunan,
karena ayah dari Tn.S juga mengalami penyakit hipertensi.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Kesehatan lingkungan Tn.S cukup terawat dan orang-orang disekitarnya paling
umum memiliki penyakit hipertensi namun untuk penyakit pusing hebat yang
diderita Tn.S tidak ada yang mengalami.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sehat itu sangat berarti bagi kehidupan. Tanpa kesehatan orang
tidak akan bisa melakukan kegiatan sehari-hari, maka keluarga Tn.S selalu
membawa anggota keluarga yang sakit ke tempat dokter untuk diperiksa, bahkan
sampai kerumah sakit untuk mendapatkan pengobatan yang rutin.

2. Pola Nutrisi/Metabolik
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi putih, sayur, Bubur, kuah, air putih,
 gorengan, buah kadang-
kadang, air putih.
Porsi 1 porsi habis porsi
Keluhan Tidak ada Mual, tidak nafsu
makan, dan lidah terasa
pahit serta tidak makan
selama 3 hari terhitung
saat 1 hari sebelum
masuk RS
Antropometri : BB : 64 kg, TB : 163 cm, IMT : 24,08 Kg/BB
Biochemical : Hct : 42 % Hb : 12,8 g/dL
Clinical sign :
Rambut : sedikit lengket, kusam, terdapat ketombe.
Mata : konjugtiva tidak anemis, pupil isokor, sclera tidak ikterik
Kulit : lembab, turgor kurang elastis.
Pasien merasa mual muntah
Dietary history : Pasien tidak memiliki diet khusus. Selain itu pasien suka
makan kangkung dan sayur lodeh.

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi (BAB)
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 1x sehari 3 hari sekali
Konsistensi Lunak berbentuk Sedikit Keras
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning kecoklatan, tidak
ada darah
Keluhan Tidak ada Sulit BAB

Eliminasi Urin
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 4-6x/hari 3-5x/hari
Pancaran Kuat lemah
Jumlah 200 cc sekali BAK 200 cc sekali BAK
Bau Khas Amoniak
Warna Kuning jernih Kuning kecoklatan
Perasaan setelah BAK Lega Lega
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Total produksi urin 800-1200 cc/hari 600-1000 cc/hari

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisa
Minum 1200 cc Urine 1000 cc Intake 1900 cc
Makanan 200 cc Feses 100 cc Output 1740 cc
Infus 500 cc IWL 10 x 64 kg = 640 cc
Total 1900 cc Total 1740 cc Balance : intake > output

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V

5. Pola Istrahat Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang - jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam 3-5 jam
Pengantar tidur Tidak ada Ada
(penggunaan obat tidur)
Gangguan tidur Tidak ada sering terbangun karena
nyeri pada pipi,
 lingkungan kurang
tenang.
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk
Kondisi mata Tidak berkantung Berkantung

6. Pola Kognitif Perseptual

Klien dapat berbicara dengan lancar, melihat seperti berputar-putar, menjawab
pertanyaan dengan tepat saat ditanya, penciuman baik, lidah terasa pahit, merasa
mual-mual, dapat mengidentifikasi tes raba, merasa badannya panas dingin. Selain
itu klien juga merasa nyeri.
P : nyeri karena vertigo,
Q :seperti ditarik-tarik,
R: kedua pipi sampai sekitar mata,
S:9
T : saat menundukkan dan duduk

7. Pola persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien tidak suka dengan pusing yang seakan menarik wajahnya.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat segera pulang.

c. Harga diri
Tn.S mengatakan malu dengan istrinya karena tidak bisa menafkahi istrinya
karena keadaan sakit yang dia alami saat ini.
d. Peran diri
Tn.S mengatakan saya tidak bisa bekerja lagi. Untuk saat ini justru istri saya
yang harus bekerja untuk biaya perawatan di rumah sakit.
e. Identitas diri
Tn.S mengatakan dia sebagai kepala keluarga didalam keluarganya, yang
seharusnya dapat memberikan sandang, papan, dan pangan.
 8. Pola Seksual dan Seksualitas
Tn.S mengatakan terkadang masih melakukan hubungan dengan istrinya jika
kondisi mereka memungkinkan.

9. Pola Peran dan Hubungan

Hubungan dengan kelurga harmonis dan tidak ada maslah yang mengakibatkan
kekacauan dalam rumah tanggannya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga
baik sehingga saat salah satu anggota warga ada yang sakit mereka saling
menjenguk.

10. Pola Manajemen dan Koping Stres

Saat terjadi nyeri pasien hanya mampu menahan nyeri dan berusaha untuk tidur.
Karena Tn.S sakit yang berusaha membayar biaya perawatan adalah istrinya.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Ny.S mengatakan yakin bahwa suaminya dapat sembuh, Ny.S selalu berdoa agar
suaminya lekas diberikan kesembuhan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
Kesadaran : Composmentis
TTV :
a) TD : 170/100 mmHg
b) Pernafasan :
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : teratur
c) Suhu : 38C
d) Nadi :
- Frekuensi : 96x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala, Rambut : warna hitam sedikit beruban, rambut lengket, dan
kusam, tidak ada kutu, terdapat ketombe.
 b. Mata :
- Palpebra : tidak udem, tidak petosis
- Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
- Pupil : isokor
- Sclera : tidak ikterik
- Reflek terhadap cahaya : +
- Tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
c. Hidung : lembab, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
d. Mulut : bibir lembab, mukosa mulut sedikit kotor, tidak ada sariawan tidak
ada gigi berlubang.
e. Telinga : sedikit kotor, sedikit serumen, kadang-kadang terjadi tinitus.
f. Leher : tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe, tidak terjadi kaku Kuduk
g. Dada : 1) Paru-paru
-Inspeksi : Bentuk dada simetris
-Palpasi : Vocal premitus getaran kanan kiri sama
-Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
-Auskultasi : Vesikuler pada seluruh area paru, tidak ada
suara nafas tambahan, inspirasi lebih pendek
dari ekspirasi.
2) Jantung
-Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
-Palpasi : IC teraba di ICS 5 mid clavicula
-Perkusi : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
-Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan.

h. Abdomen :
-Inspeksi : warna sawo matang, jaringan parut tidak terlihat,
umbilicus kotor.
-Auskultasi : 30x/menit
-Perkusi : thympani
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Ekstremitas
Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri :4
 ROM kanan dan kiri : Aktif
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada perubahan bentuk tulang
Perabaan Akral : Hangat
Pitting edema : tidak ada
Analisa : tidak ada kelainan pada ekstremitas atas.
Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri :4
ROM kanan dan kiri : Aktif
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada perubahan bentuk tulang
Perabaan Akral : Hangat
Pitting edema : tidak ada
Analisa : tidak ada kelainan pada ekstremitas bawah.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal/ Jenis Keterangan Hasil
Jam Pemeriksaan
Senin, 22 1. Ro Tidak ada bercak-bercak, tidak ada fraktur ic
oktober 2012 Thorax Penebalan mukosa sinus maksilaris duplek
09.00 WIB 2. Ro Sinus
Paranasal Tidak ada kelainan jantung
3. EKG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hari/Tgl/Jam Jenis Nilai Normal Hasil Keterangan
dan satuan
Pemeriksaan
Senin, 22 GDS 100 s/d 150 mg 127 mg Normal
Oktober 2012 Hb 14-18 g/dL 12.8 g/dL Turun
09.00 WIB Leukosit 5000-10000/mm 6000/mm Normal
Eritrosit 4,5-5,5 juta/mm 4800000/ mm Normal
Hct 40-43 % 42 % Normal
Eosinofil 1-3 % 0% Turun
Basofil 0-1 % 0% Normal
Batang 2-6 % 0% Turun
Segmen 50-70 % 69 Normal
Limfosit 20-40 % 27 % Normal
Monosit 2-8 % 4% Normal
Trombosit 150000-300000 mm 214000 mm Normal
MCV 82-92 mikron 3 88 mikron 3 Normal
MCH 27-32 piko gram 31 Piko gram Normal
MCHC 32-37 % 36 % Normal

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Tangga Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakologi
Senin, Cairan IV :
22/10/2012 - Infus RL 16 tpm Cairan elektrolit Keseimbangan
cairan dan
elektrolit dalam
tubuh

- 25 mg Obat saluran cerna Terapi tukak

Ranitidin lambung,
mengatasi mual

Obat Peroral :
 25 mg Antihipertensi Mengobati
- Captopril hipertensi ringan
s/d sedang

100 mg Vitamin
e B Terapi defisiensi
) Vit B1, B6, & B12

6 mg Antineoplastik, Mengobati vertigo

Imunosupresan dan yang
berhubungan
dengan gangguan
- Sohobion
keseimbangan

- Mertigo

Obat Parenteral
Obat Topikal

VII. ANALISA DATA

No Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
1 Senin, DS: Gangguan Agen cedera
22-10-2012 pasien mengatakan pusing rasa biologi
09.30 WIB berputar-putar. nyaman
P: nyeri karena vertigo (nyeri akut)
Q : seperti ditarik-tarik
R : kedua pipi sampai sekitar mata
S:9
T : Saat duduk / menunduk
DO:
 1. TD : 170/100 mmhg
2. S : 380C
3. N : 96x/mnit
4. RR : 22x/mnit
5. Pasien tampak meringis
kesakitan
6. Pasien tampak resah
2 Senin, 22- DS : Resiko Tidak
10-2012 Pasien mengatakan nafsu makan nutrisi adekuatnya
09.30 WIB berkurang, mual muntah, dan kurang dari intake
lidah terasa pahit serta tidak kebutuhan makanan
makan selama 3 hari dan hanya tubuh
minum air putih.
DO :
A : BB : 64kg, TB : 163 cm,
IMT : 24,08 kgBB
B:
Hct : 42 %
Hb : 12,8 g/dL
C:
1. Pasien tampak mual muntah
2. Turgor kurang elastis
3. Pasien tampak lemas
4. Konjungtiva tidak anemis
D : Menghabiskan porsi makan

3 Senin, DS : Gangguan Fisiologi

22-10-2012 Pasien mengatakan susah tidur, pola tidur (pusing seperti
09.30 WIB tidur siang 1/2 jam dan tidur berputar-putar)
malam hanya 3-5 jam dan mudah
terbangun karena nyeri, perasaan
setelah bangun masih mengantuk
DO :
 1. TD : 170/100mmhg
2. S : 38oC
3. N : 96 x/ mnit
4. Mata berkantung
5. Pasien tampak mengantuk

4. Senin, DS : Resiko Gangguan

22-10-2012 Pasien mengatakan pusing seperti Jatuh kesesimbangan
09.30 WIB berputar-putar dan tambah parah N VIII
jika digunakan untuk menunduk
dan duduk.
DO :
1. Kerusakan keseimbangan
2. 170/100 mmHg
3. Agen antihipertensi
4. Tidak familiar terhadap
ruangan
5. Tidak ada pengawasan saat ke
kamar mandi
6. Tidak ada pegangan menuju
kamar mandi
5. Senin, DS : Hipertermi Ketidakefektif
22-10-2012 Pasien mengatakan badanya an kerja
09.30 WIB merasa panas dingin. hipotalamus

DO :
1. Suhu : 38C
2. Akral hangat
3. Banyak berkeringat
4. AL : 6000/mm

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA

 1. Resiko jatuh b.d Gangguan keseimbangan N VIII
2. Hipertermi b.d Ketidakefektifan kerja hipotalamus
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) b.d Agen cedera biologi
4. Gangguan pola tidur b.d Fisiologi (nyeri seperti berputar-putar)
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Tidak adekuatnya intake
makanan.

IX. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional TTD
. Tgl/Jam Keperawatan
1. Senin/ 22 Resiko jatuh Setelah dilakukan 1. Kaji 1.
oktober b.d Gangguan tindakan tingkat Mengidentifikasi
2012/ keseimbangan keperawatan aktivitas kategori aktivitas
10.00 N VIII selama 2x24 jam yang yang dijalani
WIB masalah resiko dijalani pasien.
jatuh dapat pasien 2. Karakteristik
teratasi dengan selama di jalan dapat
kriteria hasil sbb : rumah menentukan
1. Tidak sakit. keadaan pasien,
terjadi jatuh 2. memerlukan
atau cidera Observasi bantuan atau
fisik perilaku tidak
2. Pasien jalan pasien 3. Keadaan
dapat 3. tempat yang
beraktivitas Observasi kurang baik dapat
dan atau tempat menimbulkan
ambulasi yang biasa jatuh
dengan dilalui 4.
tenang pasien Mengantisipasi
3. Pasien untuk terjadinya jatuh
terjaga beraktivitas saat pasien
keamananny 4. banyak bergerak
a dalam Naikkan 5. Saat pasien
beraktivitas restrain jika akan jatuh ada
4. TD : perlu yang membantu
140/90 5. menopang
mmHg Dampingi tubuhnya
5. Pasien pasien saat 6. Pasien dan
dapat berjalan keluarga dapat
mengenali 6. memahami
lingkungan Beritahu bahaya jatuh
diruangan pasien dan 7.
keluarga Mengidentifkasi
akibat dari tanda-tanda
jatuh terjadinya jatuh
7. 8. Pasien dapat
Beritahu menggunakan
pada perantara untuk
keluarga berjalan seperti
pasien kursi, bed, dll
untuk tetap 9. Keselamatan
menjaga pasien saat
atau beraktifitas
mengawasi terjaga.
aktivitas
pasien
8. Ajarkan
pada pasien
untuk
menggunak
an alat-alat
alternatif
dalam
beraktivitas
9.
Kolaborasi
 penggunaan
alat bantu
untuk
beraktivitas
2. Senin/ 22 Hipertermi b.d Setelah dilakukan 1. 1. Tanda-tanda
oktober Ketidakefektif tindakan 2x24 Observasi kejang demam
2012/ an kerja jam masalah VS pasien 4 dapat diketahui
10.00 hipotalamus hipertermi dapat jam sekali dari VS
WIB teratasi dengan 2. 2. Agar tubuh
kriteria hasil sbb : Lakukan terjadi
1. Suhu kompres vasodilatasi dan
turun hangat suhu dapat turun
menjadi 36- 3. 3. Memudahkan
37,5C Anjurkan sirkulasi udara
2. Pasien untuk untuk
tidak merasa memakai menurunkan suhu
resah baju tipis 4. Dehidrasi
3. RR 4. dapat
dalam batas Anjurkan memperparah
normal 18- asupan hipertermi
24x/menit cairan oral 5. Obat penurun
dan tidak 5. suhu tubuh.
mengalami Kolaborasi
distres dalam penggunaan
pernafasan obat
antipiretik
3. Senin/ 22 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengetahui
oktober nyaman (nyeri tindakan nyeri skala nyeri dan
2012/ akut) b.d keperawatan (PQRST) keadaan nyeri
10.00 Agen cidera selama 3x24 jam 2. Kaji secara holistik
WIB biologi masalah keluhan 2. Mengetahui
keperawatan pasien tiap tingkat
gangguan rasa hari penurunan nyeri
 nyaman nyeri 3. Berikan untuk sembuh
dapat posisi 3. Posisi yang
diminimalkan nyaman nyaman dapat
dengan KH sbb : sesuai sedikit mengubah
1. Pasien dengan persepsi nyeri
sudah tidak kebutuhan yang dirasa
meringis pasien pasien
kesakitan 4. Ajarkan 4. Kebiasaan
2. Skala terapi untuk mengubah posisi
nyeri pengurangan kepala secara
menjadi 6 nyeri bertahap dapat
3. TD : (mengubah menurunkan
140/70 posisi nyeri atau pusing.
mmHg kepala) 5. Dengan
4. S : 36- 5. Ajarkan teknik relaksasi
37,50C tekhnik dapat mengurangi
5. N : 60- relaksasi rasa nyeri
100x/menit 6. 6. Obat
6. RR : 18- Kolaborasi penghilang rasa
24x/menit dengan nyeri dan obat
7. Pasien pemberian untuk vertigo
merasa obat
nyaman analgesik
dan mertigo

4. Senin/ 22 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengetahui

oktober tidur b.d tindakan jumlah jam berapa jam tidur
2012/ Fisiologi keperawatan tidur pasien pasien
10.00 (pusing yang selama 2x24 jam 2. 2. Mengetahui
WIB berputar-putar) masalah Mengobserv tingkat insomnia
keperawatan asi intensitas pasien
gangguan pola tidur pasien 3. Menciptakan
tidur dapat 3. suasana rileks
teratasi dengan Ciptakan yang bisa
KH sbb: lingkungan mempermudah
1. yang tidur
Konjungtiva nyaman 4. Karena saat
tidak anemis 4. tidur tubuh
2. Mata Jelasakan melakukan
tidak pentingnya metabolisme
berkantung tidur yang 5. Kenyamanan
3. Dapat adekuat tubuh pasien
tidur 4-6 jam untuk dapat membantu
4. Tidur kesehatan proses memulai
nyenyak 5. Beritahu tidur
tidak mudah pada 6. Untuk
terbangun keluarga membantu tidur
5. Nadi : untuk pasien
60-100 memberikan 7. Tidur dapat
mmHg pijatan yang stabil dan obat
6. TD : nyaman saat tidak
140/90 memulai membahayakan
mmHg tidur bagi tubuh pasien
6.
Kolaborasi
dengan
pemberian
sedatif
7.
Diskusikan
dengan
dokter
tentang
perlunya
meninjau
kembali
 program
pengobatan
jika
berpengaruh
pada pola
tidur.
5. Senin/ 22 Resiko nutrisi Setelah dilakukan 1. Pantau 1. Mengetahui
oktober kurang dari tindakan intake dan keseimbangan
2012/ kebutuhan keperawatan output pada nutrisi pada tubuh
10.00 tubuh b.d tidak selama 3x24 jam pasien pasien
WIB adekuatnya masalah nutrisi 2. 2. Untuk
intake kurang dari Timbang memantau BB
makanan kebutuhan tubuh BB pasien pasien
dapat teratasi 3. 3. Menaikkan
dengan KH sbb : Anjurkan BB pasien
1. Nafsu makan 4. Agar nafsu
makan sedikit tapi makan pasien
bertambah sering bertambah
2. BB tidak 4. Beritahu 5. Selain
berkurang pada pasien mendapatkan gizi
3. Turgor dan keluarga yang baik hal ini
elastis untuk dapat pula
4. Pasien makan menghemat biaya
tidak merasa makanan 6. Melakukan
lemas yang disukai hal-hal yang
5. Makan 1 pasien biasa klien
porsi habis 5. Beritahu lakukan saat
6. Tidak pasien atau makan agar nafsu
ada mual keluarga makan meningkat
muntah tentang 7. Mengetahui
makanan diet pasien dan
yang bergizi menentukan
dan tidak makanan yang
 mahal banyak
6. Ajarkan mengandung gizi
metode yang cukup
untuk 8. Dokter dapat
perencanaan menentukan obat
makan pengganti nutrisi
7. yang cukup dan
Kolaborasi atau dokter
dengan ahli memberikan obat
gizi penambah nafsu
8. makan.
Laporkan
pada dokter
jika pasien
menolak
makan

X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
No Tgl/jam No. Implementasi Respon klien TTD
Dx
1 Senin, 3 Mengkaji nyeri (PQRST) S : pasien mengatakan pusing
22-10- berputar-putar
2012 P : nyeri karena vertigo
10.30 Q : seperti di tusuk-tusuk
WIB R : nyeri kedua pipi hingga
sekitar mata
S:9
T : saat duduk/ menunduk
O : -Pasien tampak meringis
kesakitan

10.45 3 Memberikan posisi yang S : pasien mengatakan lebih

WIB nyaman nyaman dengan posisi yang
 diberikan perawat
O: -Pasien terlihat lebih nyaman
-Pasien tampak tenang

2 Memberikan kompres air S : Pasien mengatakan mau

hangat dikompres
O : Suhu 38,3C
Pasien tampak resah

1 Mengkaji tingkat aktivitas S : Pasien mengatakan saat

yang dijalani pasien dirumah sakit hanya tidur dan ke
selama di rumah sakit. kamar mandi
O : Pasien tampak ingin
melakukan aktivitas secara
mandiri

11.30 1, 2, Melakukan pemeriksaan S:-

WIB 3,4 TTV O : suhu 37,9C
TD : 170/100 mmHg
RR : 22x/menit
N : 86x/menit

5 Menganjurkan makan S : pasien mengatakan mau

sedikit tapi sering melakuakam
O : pasien tampak kooperatif.

13.00 4 Menjelaskan pentingnya S : klien mengatakan ingin tidur

WIB tidur tapi sulit.
O : klien tampak mengantuk
Adanya kantung mata

13.10 3 Mengajarkan mengubah S : Pasien mengatakan mau

WIB posisi kepala sesering mencobanya
 mungkin sebagai terapi O : pasien tampak kooperatif
penghilang pusing
2 Selasa, 3 Memvalidasi nyeri pada S : pasien mengatakan nyerinya
23-10- pasien masih terasa hebat dan seperti
2012 berputar-putar
09.00 O : Wajah pasien tampak
WIB meringis kesakitan
-Qualitas seperti ditarik-tarik
-Skala 8

10.00 5 Memantau intake dan S : pasien mengatakan sudah

WIB output pada pasien minum sekitar 3 gelas
O : input cairan 900 cc
Memberitahu pada pasien S : Pasien mengatakan ya
dan keluarga untuk makan O : Pasien tampak kooperatif
makanan yang disukai
pasien
11.30 1,2, Melakukan pemeriksaan S : Pasien mengatakan ya
WIB 3,4 TTV O : suhu 36,4C
TD : 150/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit

13.00 4 Mengobservasi intensitas S : pasien mengatakan belum

WIB tidur pasien bisa tidur
O : mata pasien masih terlihat
berkantung, pasien tampak
mengantuk.
4 Memberitahu pada S : Istri pasien mengatakan
keluarga untuk sudah melakukan pijatan
memberikan pijatan yang O : Pasien dan keluarga tampak
nyaman saat memulai tidur resah
 15.10 3 Mengajari teknik relaksasi S : Pasien mengatakan mau
WIB diajari
O : pasien terlihat kooperatif,
wajah tampak meringis
kesakitan karena nyeri.

16.00 1 Mengajarkan pada pasien S : Pasien mengatakan sudah

WIB untuk menggunakan alat- mengerti
alat alternatif dalam O : Pasien tampak sudah
beraktivitas melakukan dan sudah paham

16.30 1,2, Melakukan pemeriksaan S:-

WIB 3,4 TTV O : Suhu 38,2 C
N : 84x/menit
TD : 140/80 mmHg
RR : 22x/menit
17.55 5 Memberikan injeksi S : Pasien mengatakan sedikit
WIB Ranitidin. Menganjurkan sakit saat diinjeksi
untuk minum parasetamol O : Ranitidin masuk 25mg/ml
per oral. Paracetamol masuk
500mg/oral
3 Rabu, 3 Memvalidasi nyeri pada S : Pasien mengatakan masih
24-12- pasien nyeri pada wajahnya dan terasa
2012 berputar-putar serta seperti
10.00 ditarik-tarik
WIB O : Pasien tampak bingung dan
kesakitan
Quality : seperti ditarik-tarik
Skala 8
4 Memvalidasi kemampuan S : Pasien mengatakan semalam
tidur pasien bisa tidur tapi dengan bantuan
obat tidur
O : Pasien tampak segar,
 kantung mata tidak ada

11.20 5 Memberitahu pasien S : Pasien mengatakan sudah

WIB tentang makanan yang cukup mengerti atau paham
banyak mengandung tentang jenis-jenis makanan
karbohidrat dan gizi yang tersebut.
cukup O : pasien tampak mengerti,

12.00 1,2,3 Melakukan pemeriksaan S : Pasien mengatakan berkenan

WIB ,4 TTV untuk dilakukan pemeriksaan
TTV
O : suhu 37C ,
TD : 110/70 mmHg
RR : 22X/menit
N : 88x/menit
13.20 5 Memotivasi pasien untuk S : pasien mengatakan ya
WIB tetap makan sesering O : Pasien tampak kooperatif.
mungkin.

21.10 1, 5 Memberikan injeksi S:-

WIB Mecobalamin 500g O : Pasien tampak kesakitan saat
diinjeksi
-Mecobalamin masuk 500g
- Pasien tidak alergi obat
Mecobalamin

3, 4 Menciptakan lingkungan S : Pasien merasa lebih baik tapi

yang nyaman tetap merasa sedikit nyeri
(membaringkan pasien O : Skala nyeri 7
tanpa bantal ditempat tidur Quality : seperti ditarik-tarik
dan membersihkan seprei) Sprei bersih

XI. CATATAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Ttd
Senin, 22- 1 S : Pasien mengatakan belum bisa ke kamar mandi karena
10-2012 pusing
14.00 WIB O: Pasien tampak lemah
Kekuatan otot ekstremitas bawah 3
Pasien menggunakan bantuan minimal
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 S : Pasien mengatakan badannya masih panas

O : Suhu 38C
N : 86x/menit
RR : 22x/menit
TD : 170/100 mmHg
Akral teraba hangat
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (2, 5)

3 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri atau pusing

seperti berputar-putar dan mata seakan-akan tertarik
kedalam
O : Pasien tampak bingung, takut, dan cemas
TD : 170/100 mmHg, Suhu 38C
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (3,4,5)

4 S : pasien mengatakan masih tidak bisa tidur

O : klien tampak mengantuk, mata berkantung
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (3,4,5)

5 S : Pasien mengatakan makan selalu tidak habis

 O : makan hanya habis porsi saja (150 cc/tiap kali
makan)
A : Masalah nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (5,6,7)

Selasa, 23- 1 S : Pasien mengatakan sudah berjalan sendiri ke kamar

10-2012 mandi
20.00 WIB O : kekuatan otot pasien 4
Pasien tampak semangat dalam berjalan meski menahan
nyeri/pusing
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (2,5,6,7,8)

2 S : Pasien mengatakan badanya panas lagi

O : Suhu 38,2C
Nadi 84x/menit
RR : 22x/menit
TD : 140/80 mmHg
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (2, 5)

3 S : Pasien mengatakan masih nyeri di wajah seperti ditarik-

tarik
O : klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 8
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (2, 3, 4)

4 S : Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak dan sering

terbangun
O : Pasien tampak bingung dan resah
TD : 140/80 mmHg
Suhu 38,2 C
 A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (3,5,6)

5 S : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat

O : makan habis porsi, tidak ada mual
A : masalah resiko nutrisi sedikit teratasi
P : pertahankan intervensi

Rabu, 24-10- 1 S : Pasien mengatakan ke kamar mandi minta didampingi

2012 istrinya karena takut jatuh
08.00 WIB O : TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
A : Masalah resiko jatuh teratasi
P : pertahankan intervensi

2 S : Pasien mengatakan badanya sudah tidak panas

O : Suhu 37C
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
A : Masalah hipertermi teratasi
P : Pertahankan intervensi

3 S : Pasien mengatakan masih nyeri dan pusing, apalagi saat

digunakan duduk atau berdiri
O : Pasien tampak resah, skala nyeri 7
TD : 110/60 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (2, 3, 4)
4 S : Pasien mengatakan sudah dapat tidur meskipun hanya 5
jam
O : Pasien tampak tidak mengantuk lagi, tidak ada kantung
mata
TD : 110/70 mmHg
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Pertahankan intervensi

5 S : Pasien mengatakan jika makan sudah habis 1 porsi dan

tidak mual.
O : Intake meningkat dari porsi menjadi 1 porsi
A : masalah resiko nutrisi teratasi
P : Pertahankan intervensi