1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y G3P2A0 Hamil 39 MINGGU + 4 HARI

DENGAN PRE EKLAMPSI BERAT DI RUANG VK
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
Tgl/Jam MRS : 11 November 2017 jam WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 11 November 2017 jam WIB

Metode Pengkajian : Wawancara dan pemeriksaan fisik

Diagnosa Medis : PEB (Pre-Eklampsi Berat)

No. Registrasi :

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pager RT. 08/ RW.03, Semarang
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 35 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pager RT. 08/ RW.03, Semarang
Hubungan dengan Klien : Suami Klien
c. Riwayat perkawinan
Kawin : Ya
Umur kawin pertama : 18 Tahun
Masih kawin : Ya
Lama kawin : 10 Tahun
 2

2. Anamnesa
Klien masuk tanggal jam : 11 November 2017 jam 14.00 WIB
Keluhan utama : Pasien mengatakan merasa kencang
kencang diperut bagian bawah lalu menjalar
sampai kepinggang belakang.
3. Tentang His
Kencang kencang dirasakan mulai pukul 02.30 WIB tanggal 11-11-2017 diperut
bagian bawah lalu menjalar sampai ke pinggang belakang, kencang kencang
yang dirasakan munculnya tidak teratur terkadang kuat dan terkadang lemah.
4. Pengeluaran dari vulva
Terdapat pengeluaran lendir bercampur darah dan ketuban pasien pecah tanggal
11-11-2017 sekitar pukul 17.20 WIB.
5. Keluhan yang menyertai
Susah tidur : Ya
Pusing : Tidak
Pandangan berkunang kunang : Tidak
Sesak napas : Tidak
Kurang nafsu makan : Tidak
Mual dan muntah : Tidak
Nyeri epigastrium : Ya
Sakit pinggang : Ya
Pola eliminasi (BAK) : Klien menggunakan kateter dengan
jumlah urin 200 cc. Urine berwarna
kuning jernih.
BAB terakhir : 10 November 2017 (pada saat dirumah)
Bengkak/oedema kaki/oedema muka : Terdapat oedema derajat 1 (pitting
edem kembali > 2 detik)
6. Pola haid
HPHT : 12-2-2017 Lama haid : 5-7 hari
Taksiran partus : 19-11-2017 Warna : Merah
Menarche : 13 tahun Bau : Tidak terdapat bau
Siklus haid : 28 hari Nyeri : Nyeri hari pertama haid
 3

7. Riwayat obstetri
G :3 P :2 A :0 Hamil : 35 minggu + 4 hari
Kehamilan Persalinan Anak
No Perdara Lama Keadaan
Lama Keadaan Jenis Ditolong JK BB
han ASI Sekarang
1 29 Minggu Baik Spt Bidan - L 1.600 6 Bulan Hidup
2 38 Minggu Baik Spt Bidan - P 2.800 6 Bulan Hidup
3 Saat ini

8. Riwayat keluarga berencana

Kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : Suntik KB 3 bulan
Alasan berhenti ber-KB : Ingin menambah anak
9. Riwayat imunisasi
TTI : Ya
TTII : Ya
10. Riwayat penyakit dahulu
Pernah menderita penyakit kelamin : Tidak
Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
Pernah dirawat dirumah sakit : Tidak
Pernah dioperasi : Tidak
Alergi : Tidak
Kebiasaan merokok : Tidak
Kebiasaan minum minuman keras : Tidak
Ketergantungan obat : Tidak
11. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keturunan : Hipertensi
Penyakit menular : Tidak
Riwayat kelahiran kembar : Tidak
12. Pemeriksaan fisik
1. Tanda tanda vital
- Tekanan darah : 159/100 mmHg
- Nadi : 88x/m
- Pernapasan : 24x/m
 4

- Temperatur : 36,8oC
- Golongan darah :O
- Kesadaran : Composmentis (E4 V5 M6)
- Tinggi badan : 152 cm
- Berat badan : 58 kg
2. Kepala
Struktur kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri kepala, tidak ada
nyeri tekan, rambut tumbuh secara merata. Konjungtiva tidak anemis, sklera
putih tidak ikterik, refleks pupil terhadap cahaya positif (mengecil bila terkena
cahaya), hidung dan telinga tidak ada keluhan serta pasien tampak meringis
kesakitan.
3. Leher
Tidak ada peubahan pada struktur leher, tidak ada nyeri saat menelan dan tidak
terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembasan pada kelenjar tiroid serta tidak
terdapat kekakuan pada leher pasien.
4. Dada dan payudara
Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, pasien
mengatakan tidak terdapat benjolan di dadanya.
5. Abdomen
Abdomen pasien membesar akibat fisiologis kehamilan, struktur simetris,
tampak terdapat stretch mark di abdomen pasien, tidak terdapat striae serta
terdapat nyeri dan kencang kencang di abdomen bagian bawah pasien yang
menjalar sampai ke pinggang belakang. Pengkajian Leopold:
Leopold 1 : TFU 29 cm
Leopold 2 : Teraba keras seperti papan pada perut sebelah kanan
Leopold 3 : Teraba bulat, keras melenting, presentasi kepala
Leopold 4 : Sudah masuk PAP (Pintu Atas Panggul)
6. Rektum
Tidak terdapat hemoroid
7. Panggul
(Tidak terkaji)
8. Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Skala otot 5
 5

- ROM kanan dan kiri : Aktif

- Perubahan bentuk tulang : Tidak terdapat perubahan
bentuk
tulang
- Pergerakan sendi bahu : Tidak ada pembatasan
pergerakan semdi dan bahu
- Perabaan akral : Teraba hangat, CRT < 2 detik
- Pitting edema : Tidak terdapat pitting edema
- Terpasang infus : Terpasang infusan RL drip
oxytocin di tangan kiri
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Skala otot 5
- ROM kanan dan kiri : Aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak terdapat perubahan
bentuk tulang
- Varises : Tidak terdapat varises
- Perubahan Akral : Teraba hangat
- Pitting edema : Tidak terdapat pitting edema
9. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 11-11-2017 Jam : 17.50 WIB Oleh : Bidan VK
Vulva
Portio : Teraba lunak
Kantung ketuban : Ketuban sudah pecah
Presentasi : Kepala
Pengeluaran pervagina : Lendir bercampur darah dan air ketuban
Vagina : Normal tidak ada perubahan struktur
Pembukaan : 10 cm
Air ketuban : Warna jernih
13. Data psikologis
1. Data sosial
a. Hubungan dengan keluarga
- Penanggung biaya perawatan : BPJS
- Jenis kelamin yang diinginkan : Laki laki
- Tanggapan terhadap persalinan : Baik
 6

b. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik

c. Hubungan dengan tetangga : Baik
2. Data spiritual
Pasien mengatakan selama hamil terkadang kesulitan mengerjakan sholat 5
waktu namun kadang-kadang pasien mengaji di rumah.

14. Riwayat persalinan sekarang

(KALA I)
1. Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 162/100 mmHg
Nadi : 86x/m
Pernapasan : 29x/m
Temperatur : 36,8oC
2. Palpasi
Tinggi fundus uteri : 29 cm
Posisi punggung : Pu - Ka
Presentasi : Kepala
Letak anak : Normal
His : 5/10/45
Nyeri : Ya
Intensitas : Nyeri berat
Frekuensi : Sering
- Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 8 dari 0-10 (Wong-Baker Facial Scale)
T : Hilang timbul
3. Auskultasi
Denyut Jantung Janin : 135x/m
4. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 11-11-2017 Jam : 17.50 WIB Oleh : Dokter Residen
Vulva
Portio : Teraba lunak
 7

Kantung ketuban : Ketuban sudah pecah

Presentasi : Kepala
Pengeluaran pervagina : Lendir bercampur darah dan air ketuban
Vagina : Normal tidak ada perubahan struktur
Pembukaan : 10 cm
Air ketuban : Warna jernih
(KALA II)
1. Keadaan umum : Baik, pasien tampak meringis dan mengejan
Tekanan darah : 161/90 mmHg
Nadi : 82 x/m
Pernapasan : 30 x/m
Temperatur : 36,7oC
2. Ibu
His : kencang/kuat dan teratur
Frekuensi : 5/10/55
Tipe persalinan : Spontan dalam persiapan vakum ekstraksi
Episiotomi : Derajat 2 (
3. Bayi
Lahir tanggal : 11-11-2017 Jam 19.00 WIB
Apgar score : 8-9-10
Keadaan bayi : Normal, kelainan kongenital (-), anus (+)
Jenis Kelamin : Laki laki
Berat : 2.900 gram
Panjang : 47 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 35 cm

(KALA III)
1. Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,8oC
2. Tinggi fundus uteri : Setinggi pusat
 8

3. Kontraksi rahim : Baik

4. Plasenta
Jam : 19.15 WIB
Cara lahir : Spontan
Diameter : 15 cm
Insertio : Sentralis
Berat plasenta : 500 gram
Panjang tali pusat : 45 cm
Perdarahan : 60 cc
Kandung kencing : 100 cc

(KALA IV)
Jam Kontraksi Kandung
Waktu Tekanan darah Nadi Temp Tinggi Fundus Uteri Perdarahan
Ke Uterus Kemih
1 19.30 166/99 mmHg 84x/m 36,8oC Setinggi pusat Baik 10 cc 20 cc
19.45 166/99 mmHg 82x/m Setinggi pusat Baik 5 cc 40 cc
20.00 168/94 mmHg 81x/m Setinggi pusat Baik 5 cc 10 cc
20.15 160/99 mmHg 82x/m Setinggi pusat Baik 10 cc 30 cc
2 20.45 159/90 mmHg 83x/m 36,8oC 2 jari bawah pusat Baik 25 cc 30 cc
21.00 150/90 mmHg 81x/m 2 jari bawah pusat Baik 15 cc 20 cc

Terapi farmakologi : IVFD. RL 500cc drip oxytocin 5 Ui

Inj. Oxytocin 10 Ui via IM
Inj. Methergin 1 ampul via IV
Supositoria Misoprostol 3 tablet
 9

B. ANALIS DATA
Nama : Ny. Y No.CM : 17554250
Umur : 28 Tahun Dx.Medis : PEB
No Hari/Tanggal/Jam Data Focus Masalah Etiologi Diagnosa
1 Sabtu, 11-11-2017 DS : Nyeri akut Agen Nyeri akut
Jam 17.50 WIB - Pasien mengatakan nyeri dan merasa pencedera berhubungan dengan
kencang kencang diperut bagian bawah fisiologis kontraksi uterus
lalu menjalar sampai kepinggang belakang (kontraksi
- Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul uterus)
- Pasien mengatakan skala nyeri 7
- Pengkajian PQRST:
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 8 dari 0-10 (Wong-Baker Facial
Scale)
T : Semakin lama semakin menguat
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
 10

Nadi : 87x/m
Pernapasan : 23x/m
Temperatur : 36,8oC
- His : 5/10/45
- Skala nyeri 8 dari 0-10
2 Sabtu, 11-11-2017 Faktor resiko : Resiko - Resiko perdarahan
Jam 19.30 WIB - Perdarahan kala III : 60 cc perdarahan
- Perdarahan kala IV: 150 cc
- Cara lahir plasenta : Spontan
- Tinggi fundus uteri: 2 jari dibawah pusat
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 88x/m
Pernapasan : 26x/m
Temperatur : 36,8oC

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dibuktikan dengan pasien tampak meringis kesakitan, His 5/10/45 serta Skala nyeri 8
dari 0-10
2. Resiko perdarahan dibuktikan dengan perdarahan kala III 60 cc dan perdarahan kala IV 150 cc
 11

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Ny. Y No.CM : 17554250
Umur : 28 Tahun Dx.Medis : PEB
No Tgl/jam Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
1 Sabtu, 11-11- Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
2017 berhubungan dengan keperawatan selama 1x6 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Jam 17.50 WIB kontraksi uterus diharapkan nyeri terkontrol. yang meliputi lokasi, karakteristik,
Kriteria hasil : onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1. Tingkat ketidaknyamanan (4- atau beratnya nyeri.
5) 2. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama
2. Pasien mampu mengontrol pasien, catat perubahan dalam catatan
nyeri dengan mempraktekkan medis pasien, informasikan petugas
napas dalam kesehatan lain yang merawat pasien
3. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (relaksasi) dengan teknik
napas dalam
4. Atur posisi pasien
5. Masase punggung belakang pasien
2 Sabtu, 11-11- Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pengurangan perdarahan : Post Partum
2017 keperawatan selama 1x2 jam 1. Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
Jam 19.30 WIB diharapkan tidak terjadi 2. Dukung pengosongan kandumg kemih atau
keparahan dalam kehilangan pasang kateter pada kandung kemih yang
darah pasien. menegang
Kriteria hasil : 3. Pasang infus IV
1. Tidak terdapat penurunan 4. Berikan injeksi oxytocin IV atau IM sesuai
tekanan darah (Tekanan protokol atau order
 12

darah berada dalam batas

normal)
2. Tidak terdapat perdarahan
pervagina

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Ny. Y No.CM : 17554250
Umur : 28 Tahun Dx.Medis : PEB
No.
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Sabtu, 11-11- 1 1. Melakukan pengkajian nyeri PQRST Subjektif :
2017 pada pasien Pasien mengatakan nyeri dan merasa kencang kencang
17.50 diperut lalu menjalar sampai kepinggang belakang.
Objektif :
- Pasien tampak meringsi kesakitan
- Pengkajian nyeri
P : Kontraksi uterus
Q : Tegang, kencang seperti keram
R : Dari perut sampai ke pinggang
S : Skala 5 dari 0-10 (Wong-Baker Facial Scale)
T : Hilang timbul
17.55 2. Menanyakan level ketidaknyamanan Subjektif :
pada pasien terkait nyeri yang Pasien mengatakan ketidaknyamanan level 3 dari 1-5
dirasakan Objektif :
klien tampak meringis kesakitan
 13

17.59 3. Mengajarkan pasien untuk Subjektif :

melakukan Teknik relaksasi berupa Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang setelah
napas dalam saat nyeri dirasakan melakukan teknik relaksasi dengan napas dalam
oleh pasien dan melarang pasien Objektif :
mengedan pada saat nyeri dirasakan - Pasien mampu melakukan napas dalam dengan baik
- Pasien tidak mengedan saat nyeri timbul
18.05 4. Mengatur posisi pasien miring Subjektif :
kesebelah kiri Pasien mengatakan nyaman saat posisi miring ke kiri
Objektif :
Pasien berbaring dengan posisi miring kesebelah kiri
18.10 5. Melakukan masase di area punggung Subjektif :
belakang pasien Pasien mengatakan nyaman saat dimasase punggungnya
Objektif :
Pasien tampak lebih rileks setelah dimasase
Sabtu, 11-11- 2 1. Melakukan pijatan pada fundus uteri Subjektif :
2017 pasien Pasien mengatakan perih diarea jalan lahir
19.30 Objektif :
- Kontraksi fundus uteri baik
- Tampak terdapat sedikit perdarahan terjadi
19.30 2. Kolaborasi dengan tim medis dalam Subjektif :
pemberian injeksi oxytoxin 10 Ui via Pasien mengatakan kakinya bergetar - getar
IM dan injeksi methergin 1 ampul Objektif :
via IV Injeksi oxytoxin 10 Ui via IM dan injeksi methergin 1 ampul
via IV sudah diberikan
 14

F. EVALUASI
Nama : Ny. Y No.CM : 17554250
Umur : 28 Tahun Dx.Medis : PEB
No. DX Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
1 Sabtu, 11- S:
11-2017 - Pasien mengatakan nyeri pada perut karena melahirkan sudah berkurang namun berganti jadi nyeri
Jam 22.00 pada jalan lahir pada luka jahitan di perineum. Pengkajian PQRST:
WIB P : Nyeri akibat insisi pada jahitan luka episiotomi
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri pada bekas luka jahitan episiotomi
S : Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
O:
- Pasien tampak berhati-hati dalam bergerak
- Pasien tampak meringis
- Terdapat jahitan pada perineum sebanyak 4 jahitan
- Skala nyeri 5 dari 0 10
- Ketidaknyamanan level 2 dari 0 - 5
A:
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka insisi pembedahan)
P:
Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian TTV
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama kepada mereka yang
tidak dapat berkomunikasi secara efektif.
3. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekiensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri.
 15

4. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan medis pasien,
informasikan petugas kesehatan lain yang merawat pasien
5. Ajarkan penggunaan Teknik nonfarmakologi (relaksasi)
6. Atur posisi nyaman untuk mengurangi nyeri
7. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (farmakologi)
2 Sabtu, 11- S:
11-2017 Pasien mengatakan tidak terdapat pusing dan pandangan tidak kabur
Jam 22.00 O:
WIB - Tanda tanda vital
Tekanan darah : 170/99 mmHg Pernapasan : 23x/m
Nadi : 82x/m Temperature : 36,8oC
- Perdarahan : 150 cc
A:
Perdarahan tidak terjadi
P:
Lanjutkan observasi, hentikan intervensi pasien dipindah keruangan Adas Manis

DATA FOKUS
Pukul 22.10 klien dipindahkan ke ruang nifas (Adas Manis) dengan kondisi composmentis dengan keluhan utama pasien mengeluhkan nyeri
pada jalan lahir.
TTV pasca transfer:
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/m
RR : 24x/m
T : 36.80C
 16

KU : Baik
Genitalia
a) Vagina
Berdasarkan hasil inspeksi, tampak lochea berwarna merah segar dengan bau khas (lochia rubra) 15cc, edema serta memar
dibagian vagina, terpasang kateter ukuran 18 dengan urin yang tertampung 350 cc.
b) Perineum
Berdasarkan inspeksi perineum terdapat bekas jahitan pada perineum sebanyak 4 jahitan
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 12.7 g/dl 14-18
Leukosit 7200 /Ul 4800-10800
LED 29 /mm 0-20

Hitung jenis sel

Eosinofil% 0.1 % 1-3
Basofil% 0.2 % 0-1
Neutrofil batang% % 1-6
Neutrofil segmen% 57.3 % 50-70
Limfosit% 35.7 % 20-40
 17

Monosit 6.7 % 2-8

Hematokrit 37.8 % 42-52
Protein plasma g/dl 6-8
Trombosit 237 10^3/Ul 150-450
Eritrosit 4.39 10^6/Ul 4.7-6.1
MCV 87.6 Fl 80-100
MCH 29.6 Pg 27-32
MCHC 33.8 g/dl 32-36
RDW 14.3 %
HbsAg - Negative
Golongan Darah B
Anti HCV -
Anti HIV -

Diagnosa: Resiko infeksi

 18

G. CATATAN KEPERAWATAN 1
Nama : Ny. Y No.CM : 17554250
Umur : 28 Tahun Dx.Medis : PEB
No.
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Sabtu, 11-11- 1 1. Melakukan observasi TTV dan S : klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasinya sudah
2017 perubahan status nyeri melalui raut sangat berkurang
22.30 wajah klien
O:
- klien tampak lebih rileks
- TTV:
TD: 120/80 mmhg
N: 83x/m
RR: 20x/m
T: 36,50C
22.35 2. Melakukan pengkajian nyeri S : klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasinya sudah
PQRST pada klien sangat berkurang

O:
P : Nyeri disebabkan oleh adanya jahitan pada perineum
Q : Nyeri seperti tersayat-sayat
R : Nyeri pada luka bekas jahitan
S : Skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang
T : Nyeri hilang timbul dan bertambah saat melakukan
pergerakan
 19

22.40 3. Menanyakan level ketidaknyamanan
pada pasien terkait nyeri yang
dirasakan
04.00 4. Kolaborasi memberikan terapi
analgesik inj.IV ketorolac 30 mg
S : klien mengatakan ketidaknyamanan level 4 dari 1-5
O : klien tampak lebih rileks
S : klien mengatakan nyerinya mulai berkurang tetapi masih
terasa

O : klien sudah diberikan injeksi ketorolac 30 mg

Klien tampak lebih rileks
Sabtu, 11-11- 2 1. Mendorong pasien untuk S: pasien mengatakan malam ini ia ingin tidur dan istirahat
2017 karena kelelahan sehabis melahirkan
beristirahat.
O: Pasien tampak menyusui bayinya
23.00 2. Membersihkan lingkungan dengan S: Pasien mengatakan lingkungannya bersih
baik setelah digunakan setiap
O: Lingkungan kamar klien yang baru tampak bersih karena
pasien sudah ada petugas khusus yang membersihkannya

23.05 3. Mengganti pembalut klien secara S: klien mengatakan merasa nyaman setelah diganti
pembalutnya
teratur sekaligus mengecek
pendarahannya O: pembalut klien sudah diganti, lochea rubra 10cc berwarna
merah segar
23.10 4. Mengajarkan pasien mengenai S: Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat
teknik cuci tangan dengan tepat
O: pasien tampak bisa mengulangi kembali teknik cuci tangan
yang tepat
23.15 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah S: -
kegiatan perawatan pasien
O: perawat cuci tangan sebelum dan sesudah ke lingkungan
klien