Cartographie Des Risques Module GRS 2016

Cartographie des risques: outils, mthodes
Module option GRS

Sabine Guys
25 janvier 2016
Formation Bachelor en Soins Infirmiers
Dfinition
La cartographie des risques est un mode de

reprsentation et de hirarchisation des risques
dune organisation. (Moulaire, 2007)
Outil daide la dcision pour rdure les risques.
(Sfez, 2012)
2
Objectif
Disposer dun tat des lieux global des vulnrabilits

pour lensemble des champs dactivit. (Moulaire,
2007)
recenser tous des risques,
les hirarchiser,
fournir une vision densemble aux dcideurs,
orienter les stratgies daction,
suivre lefficacit des actions mises en uvre,
communiquer sur les rsultats. (Moulaire, 2008)
3
Des dfinitions
Danger : proprit ou capacit intrinsque dun
quipement, dune substance, dune mthode de travail, de
causer un dommage pour la sant des travailleurs.
Risque: probabilit quun incident ou accident se produise.
Evnement indsirable: vnement dont la survenue
perturbe la ralisation des missions premires dun
tablissement de sant, cest dire assurer des soins de
qualit aux patients et garantir la scurit et la sant des
personnels.
4
Mais le risque fait partie de la vie. La prise de risque

est souvent lie la recherche dun bnfice dans
lactivit ralise. Elle est aussi souvent une
condition de la performance (ANAES, 2003). En
sant, la recherche dun bnfice long terme rend
souvent ncessaire une prise de risque court
terme.
La prise de risque peut tre volontaire ou
involontaire.
le risque
Le risque est dfinit par plusieurs facteurs : sa gravit, sa
frquence et sa criticit.
Lacceptabilit du risque dpend de plusieurs facteurs
(Thievaud, 2002) :
la perception du risque avec toute sa subjectivit
le nombre absolu dvnements, car un vnement isol ne
mobilise pas de la mme faon,
latrocit du risque
la possibilit de prvention
le cout de la prvention
la cause du risque et son intentionnalit
Et ce 3 niveaux: la socit, les professionnels et les patients
le risque
Noublions pas ce que dit Coccoz: la croyance du risque
zro est un leurre. Le risque fait invitablement partie de la
vie. Le risque induit quelques paradoxes. Il est de nature
collective par sa gense mais il induit des comportements
individualistes parfois lexcs, en assignant des postures
aux acteurs : discrimination, culpabilit, victimisation.
Loin de renforcer la solidarit, il provoque une solidarit
des peurs, lobsession scuritaire, il instaure ltat
dexception comme norme .
Typologie des risques
In Matussire F., Sfez M., Vidal-Trecan G., Cartographie des risques: combiner approches
postriori et priori.
8
Plusieurs classifications de la gravit dun
risque
LOMS utilise une chelle 5 niveaux (selon Gaba-Leroy et al. (2003)):
1 : dcs,
2 : menace du pronostic vital,
3 : incapacit permanente ou importante,
4 : ncessit dintervention mdicale ou chirurgicale,
5 : r hospitalisation ou prolongation dhospitalisation.
LAMDEC propose 4 niveaux :

1 : pas dincidence sur le rsultat,
2 : possibilit de consquences mineures,
3 : possibilit de consquences majeures,
4 : possibilit de consquences critiques.
9
Gravit ou Consquences
Selon Poullain et Lespy (2002, p.54)
Supportable : Dfaillance qui nuit au bon fonctionnement dun processus

en causant des dgradations de performance ngligeables sans toutefois
prsenter de risque pour lhomme.
Rversible : Dfaillance qui nuit au bon fonctionnement dun processus
en causant des dgradations de performance lgres sans toutefois
prsenter de risque pour lhomme.
Irrversible : Dfaillance qui perturbe gravement le fonctionnement dun
processus en causant des dgradations de performance importantes et
ne prsentant toutefois que des risques ngligeables de mort ou de
blessure pour lhomme.
Fatale : Dfaillance qui perturbe gravement le fonctionnement dun
processus en causant des dgradations de performance notables et/ou
prsentant des risques importants de mort ou de blessure pour lhomme.
10
In Matussire F., Sfez M., Vidal-Trecan

G., Cartographie des risques: combiner
approches postriori et priori.
11
Frquence ou probabilit
12
13
Criticit des vnements: diagramme de
FARMER
14
Criticit des vnements: diagramme de
FARMER
15
16
In Moulaire, 2007
17
Niveau de maitrise du risque
Pondre la criticit en fonction des pratiques de

scurit des professionnels. (Matussire et al, 2008)
6 niveaux allant de la mconnaissance du risque et
donc le non contrle au niveau le plus haut.
18
In Matussire F., Sfez M., Vidal-Trecan G., Cartographie des risques: combiner approches postriori et
priori.
19
20
la gestion des risques
Formation Bachelor en Soins Infirmiers in Guys S., 2009
fait partie intgrante de la dmarche qualit

permet une vision densemble, fdratrice et pragmatique des
risques lis aux soins (Montmorency, 2004).
a comme objectif didentifier, danalyser, dvaluer et de hirarchiser
les risques afin de rduire la frquence des vnements indsirables
et des dommages qui en rsultent. Il importe dans les soins de ne
pas sen tenir uniquement aux risques techniques mais de prendre
aussi en compte les risques cliniques avec toute leur complexit et
leur vulnrabilit (Montmorency, 2004 ; Sales, 2005) en lien avec les
facteurs humains.
contribue amliorer les performances de ltablissement, motiver
les hospitaliers et rduire le poids des responsabilits (civile et
pnale) (Sales, 2005)
Sabine Guys, travail

MAS SP
in Guys S., 2009
La littrature propose plusieurs dimensions
dimension stratgique : concerne lancrage

institutionnel (Montmorency, 2004 ; Roussel, 2007 ; Sales,
2005)
dimension culturelle : implique la comprhension

partage par tous du sens, des objectifs et des mthodes
de la dmarche, le dveloppement dune culture positive de
lerreur et de la mesure. Logique collective.
Mars 2009 Sabine Guys, travail

MAS SP
dimension structurelle : met en uvre lorganisation et

les ressources affectes (Roussel, 2007). Importance de la
communication et de laccompagnement du changement
(Sales, 2005).
dimension technique : implique la qualit de tous les

outils et mthodes mis disposition : gestion de projets,
systme dinformation, mthode didentification, danalyse
de processus critique, mthode de rsolution de
problme (Roussel, 2007 ; Sales, 2005).
Sabine Guys, travail MAS SP Mars 2009

Des principes et donnes pris en compte
Le modle de Shortell (et sa typologie dchecs)
axe stratgique
Politique institutionnelle, solide
objectifs & programmes ou non ?
solide
ou non ? solide
ou non ?
axe structurel Une dmarche axe technique

Organisation matrise Mthodes
Ressources selon 4 axes & outils
(temps, argent, simultans
comptences)
solide
axe culturel ou non ?
Culture qualit-scurit
24 P.Roussel (HAS) 27/11/2012

Toute gestion des risques repose sur les tapes
suivantes :
identification des risques avec laboration dune
cartographie des risques par tablissement ou par
service
analyse des risques qui permet de caractriser et
de hirarchiser
traitement des risques
Outils: dimension technique
Le plus souvent issus des mthodes et outils de la

qualit
Mthodes danalyse des risques priori
Mthodes danalyse de risques posteriori
Mthodes de hirarchisation
26
Mthodes danalyse des risques priori
Formation Bachelor en Soins Infirmiers in Sac-Vanderwildt N. (2014).
Etape de la dmarche Outils associs
Approche par les processus QQOQCP

Approche par comparaison Analyse de processus
un rfrentiel
AMDEC
Anticipation des situations de
crise potentielle HACCP
Audit clinique
Visite de risques
27
QQOQCP
Qui fait Quoi?

Ou?
Quand?
Comment?
Pourquoi?
28
AMDEC ?
L'Analyse des Modes de Dfaillance,
de leurs Effets et de leurs Criticits :
procd systmatique pour

identifier et
analyser les modes potentiels (= a priori) de dfaillances et
les traiter
avant (= a priori) qu'elles ne surviennent, avec l'intention de les

liminer ou de minimiser les risques associs
Journe rgionale des vigilances et de la gestion des risques Nov. 2010
Gestion des risques en pratique : AMDEC en strilisation
E. JEANTIN, CH MONTCEAU LES MINES
HACCP
Hazard Analysis Critical and control Points

Identification et analyse de points critiques
Mthode gnralise dans la restauration
30
31
Processus: Qui fait quoi, avec quoi?

Identification et analyse des dfaillances: modes de
dfaillance, effets, causes
Identification des barrires de scurit: actions
prventives
32
In Moussier et al. 2015
exemple
33
34
35
36
En conclusion
Cartographie des risques: tape essentielle dans la

gestion des risques.
Multiples partenaires, contextes
Des enjeux diffrents se ctoient (rationnement des
soins versus scurit!)
Pas une seule mthode valide
Faire preuve de rigueur et de bon sens
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RISQUER
Rire, cest risquer de paratre fou ;
Pleurer, cest risquer de paratre sentimental ;
Rechercher les autres, cest sexposer aux complications ;
Dvoiler ses sentiments, cest risquer de montrer sa vraie nature ;
Traner ses ides, ses rves devant la foule, cest risquer de les perdre ;
Aimer, cest risquer de ne pas tre aim en retour ;
Esprer, cest risquer le dsespoir ;
Essayer, cest risquer lchec.
Mais il faut prendre des risques car ne rien risquer cest plus hasardeux.
Celui qui ne risque rien, ne fait rien, nest rien.
Il peut viter la souffrance et la tristesse
mais il ne peut apprendre le vrai sens des sentiments,
du renouvellement, de la sublimation, de lamour de la vie.
Enchan par ses certitudes, il est esclave, il a abandonn la libert.
Seul celui qui risque et se risque est libre
Albert Coccoz, guide de haute montagne,

disparu dans une avalanche,
avec sa femme et sept autres personnes.
Sabine Guys, travail MAS SP Mars 2009
bibliographie
ANAES. (2003). Principes mthodologiques pour la gestion des risques en tablissement de
sant. Paris, France. 110 p.
Gaba-Leroy C., Bonnery A.-M., Marande D., Michot P. (2003 ). Prvention des risques dans
lunit de soins. Paris,. Edition Masson,, 135 p.
Guys S. (2009). La gestion des risques dans les tablissements de soins: Utopie ou ralit ?
Mmoire pour lobtention du Master of Advanced Studies in Public Health. UNIGE. Genve,
Suisse
Matussire F., Sfez M., Vidal-Trecan G. (2008). Cartographie des risques: combiner approches
postriori et priori. Lyon, France. Risques et Qualit. Volume V. N 4
Montmorency A. Mieux grer les risques. In Hygine en milieu hospitalier. N 67, juillet-aout
2004. p.8-9.
Moulaire M., (2007 ). La cartographie des risques, un outil de management des risques en
tablissement de sant. In Risques et qualit. Volume IV. N 4, p. 221-228
Moulaire M ., (2008). Prsentation 2me congrs SOGRES. Paris
Moussier C., Creuzon C., Beutter P., Gibault C., Perrotin F., Osu D. (2015). Cartographie des
risques avec loutil MARIE au centre Olympe de Goudes. In Risques et qualit. Volume XII. N 1.
p. 35-44
39
Poullain I., Lespy F. (2002 ). Gestion des risques et de la qualit. Paris, France. Edition
Lamarre.
Roussel P. Moll M.-C. Guez P. (2007). Identifier les risques a priori. In Risques et qualit.
Volume IV. N 4, p. 239-247
Roussel P. (2012). Mise en uvre de la gestion des risques associs aux soins en
tablissement de sant. Lyon. XXme Journe annuelle du CCLIN Sud-Est
Sac-Vanderwildt N. (2014). Mthodes et outils de la gestion des risques dans le domaine
de la sant. Colloque CCLIN ARLIN Alsace.
Sales F. Risk management, comment faire sans ? in Hygine en milieu hospitalier. N 75,
novembre-dcembre 2005. p.10-14
Sfez M. (2012). Cartographie des risques: tat des lieux. In Risques et qualit. Volume IX.
N 3. p. 152 - 156
Thiveaud D. La maitrise des risques. In Hygine en milieu hospitalier. N 50, septembre
2002, p. 19-26
40

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Module option GRS

La cartographie des risques est un mode de

Disposer dun tat des lieux global des vulnrabilits

Mais le risque fait partie de la vie. La prise de risque

LAMDEC propose 4 niveaux :

Supportable : Dfaillance qui nuit au bon fonctionnement dun processus

In Matussire F., Sfez M., Vidal-Trecan

Pondre la criticit en fonction des pratiques de

fait partie intgrante de la dmarche qualit

Sabine Guys, travail

La littrature propose plusieurs dimensions

dimension stratgique : concerne lancrage

dimension culturelle : implique la comprhension

Mars 2009 Sabine Guys, travail

dimension structurelle : met en uvre lorganisation et

dimension technique : implique la qualit de tous les

Sabine Guys, travail MAS SP Mars 2009

axe structurel Une dmarche axe technique

24 P.Roussel (HAS) 27/11/2012

Le plus souvent issus des mthodes et outils de la

Etape de la dmarche Outils associs

Approche par les processus QQOQCP

Qui fait Quoi?

procd systmatique pour

avant (= a priori) qu'elles ne surviennent, avec l'intention de les

Hazard Analysis Critical and control Points

Processus: Qui fait quoi, avec quoi?

In Moussier et al. 2015

In Moussier et al. 2015

In Moussier et al. 2015

Cartographie des risques: tape essentielle dans la

Albert Coccoz, guide de haute montagne,

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