PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jalan Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANAREJA
Kode Pos : 53265

UNIT : ADMEN /Sistem Manajemen Mutu

Periode Evaluasi : 31 Oktober 2017
Indikator mutu : Pelayanan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan dan harapan pelanggan mencapai 90%
Hasil Evaluasi,
No IPOO Pengendalian Rencana tindak lanjut Bukti
Analisa Akar Masalah
1 2 3 4 4 6
1. Output Pelayanan yang Meningkatkan kepuasan 1. Komplain dan keluhan
diberikan sesuai pelanggan di setiap unit terdokumentasi di buku rekap
dengan kebutuhan dan pelayanan keluhan pelanggan
harapan pelanggan 2. Dibuat RTL dan TL
mencapai 90%
2. Input 1. SDM 1. Bagan organisasi tim
Tim manajemen manajemen mutu
mutu : 15 orang 2. Kuesioner kepuasan
2. Sarpras pelanggan
Kuesioner : tersedia 3. Hasil rekap kuesioner
3. Pendukung Linsek 4. Analisa hasil kuesioner
4. Keuangan : 5. RTL, TL dan ETL

Form evaluasi pelaksanaan kegiatan no

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jalan Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANAREJA
Kode Pos : 53265

3. Proses Pengukuran kepuasan 1. Juni 2017 dengan IKM 1. Kuesioner umpan balik
pelanggan 2. Rekap dari buku pelanggan
keluhan pelanggan tiap 2. Rekap keluhan pelanggan
bulan

Ketua Tim Manajemen Mutu

UPT Puskesmas Wanareja I

Dr. Prasetya Justitia

NIP. 198409022014111001

Form evaluasi pelaksanaan kegiatan no

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jalan Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANAREJA
Kode Pos : 53265

UNIT : ADMEN /Sistem Manajemen Mutu

Periode Evaluasi : 16 Agustus 2017
Indikator mutu : Kinerja pelayanan diukur tepat waktu sesuai dengan periode yang telah ditetapkan
No IPOO Hasil Evaluasi, Analisa Akar Masalah Pengendalian Rencana tindak lanjut Bukti

1 2 3 4 5 6
1. Output Kinerja pelayanan diukur tepat waktu sesuai Penilaian kinerja seluruh karyawan
dengan periode yang telah ditetapkan dilakukan minimal 6 bulan sekali
2. Input 1. SDM Waktu pelaksanaan penilaian kinerja : 1. instrumen
Tenaga yg dinilai : 62 orang, 5 upaya 1. UKP : 12,20,21 Juli 2017 monitoring setiap
pelayanan UKM esensial, 10 upaya 2. Admen : 24 Juli 2017 tenaga/ upaya
kesehatan perorangan 3. UKM : 25 Juli 2017 2. hasil monitoring
2. Sarpras 4. Kelompok Jabatan Fungsional : 26- kinerja seluruh
Form checklist monitoring : tersedia 28 Juli 2017 karyawan
ATK : tersedia Auditor : 3. RTL dan TL
3. Pendukung Linsek 1. Kepala Puskesmas
4. Keuangan 2. Ketua Tim Mutu
3. Ketua Audit Internal

Form evaluasi pelaksanaan kegiatan no

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jalan Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANAREJA
Kode Pos : 53265

3. Proses Menyusun indikator Semua proses terlewati dan dilakukan

Melakukan monitoring dan penilaian kinerja
Menganalisis
Evaluasi pencapaian indikator kinerja
Pelaporan

Ketua Tim Manajemen Mutu

UPT Puskesmas Wanareja I

Dr. Prasetya Justitia

NIP. 198409022014111001

Form evaluasi pelaksanaan kegiatan no

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jalan Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANAREJA
Kode Pos : 53265

UNIT : ADMEN /Sistem Manajemen Mutu

Periode Evaluasi : 31 Oktober 2017
Indikator mutu : Hasil audit internal hanya ditemukan ketidaklengkapan pada evaluasi dan analisa pada maksimal 2 upaya pelayanan (program
dan pelaksanaan telah dilakukan)
Hasil Evaluasi, Analisa Akar
No IPOO Pengendalian Rencana tindak lanjut Bukti
Masalah
1 2 3 4 5 6
1. Output Hasil audit internal hanya ditemukan Melengkapi kekurangan 1. Notulen
ketidak lengkapan pada evaluasi dan evaluasi dan analisa pd 2. Daftar hadir
analisa pada maksimal 2 upaya pokja admen 3. Foto
pelayanan (program dan pelaksanaan 4. Hasil audit internal
telah dilakukan) 5. RTL dan TL
2. Input 1. SDM 1. Sertifikat pelatihan
Tim audit internal : 6 orang 2. Bagan organisasi tim audit
Pelatihan audit : sudah internal
2. Sarpras 3. Checklist audit
Checklist audit : tersedia
ATK : tersedia

Form evaluasi pelaksanaan kegiatan no

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jalan Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANAREJA
Kode Pos : 53265

3. Pendukung Linsek: tidak ada

4. Keuangan: tidak ada
3. Proses Pelatihan audit internal Dilaksanakan tgl 14 1. Bukti pelaksanaan audit
Pelaksanaan audit internal oktober 2017 2. Tindak lanjut hasil audit
Tindak lanjut hasil audit internal 3. Pelaporan kegiatan audit
Pelaporan hasil kegiatan audit 4. Rapat tinjauan manajemen
internal ke kepala Puskesmas
Pelaksanaan tinjauan manajemen

Ketua Tim Manajemen Mutu

UPT Puskesmas Wanareja I

Dr. Prasetya Justitia

NIP. 198409022014111001

Form evaluasi pelaksanaan kegiatan no

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jalan Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANAREJA
Kode Pos : 53265

UNIT : ADMEN /Sistem Manajemen Mutu

Periode Evaluasi : 30 Nopember 2017
Indikator mutu : Mendapatkan akreditasi paripurna selambatnya pada bulan Desember tahun 2017
Pengendalia
No IPOO Hasil Evaluasi, Analisa Akar Masalah Rencana tindak lanjut Bukti
n
1 2 3 4 5 6
1. Output Mendapatkan akreditasi paripurna selambatnya pada Pemahaman akreditasi 1. Notulen
bulan Desember tahun 2017 Pendampingan akreditasi 2. Daftar hadir
Pelatihan audit internal 3. Foto
2. Input 1. SDM Penyusunan dokumen Dalam kerangka acuan
Tenaga : 20 orang akreditasi 2017
Pelatihan : sudah mengikuti workshop akreditasi Sosialisasi dokumen
20 orang, cukup akreditasi
2. Sarpras :
Komputer : 2 pcs
Laptop : 20 pcs
Printer : 5 pcs
File pegawai : 62 file

Form evaluasi pelaksanaan kegiatan no

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jalan Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280) 6260312 faximile (0280) 6260111
WANAREJA
Kode Pos : 53265

Dokumen eksternal : tersedia

3. Pendukung Linsek :
Penggalangan komitmen : sudah
4. Keuangan :
Pembiayaan proses akreditasi : dana JKN
3. Proses Penilaian akreditasi puskesmas oleh tim dari Waktu penilaian Nopember Dalam kerangka acuan
Kemenkes 2017 2017

Ketua Tim Manajemen Mutu

UPT Puskesmas Wanareja I

Dr. Prasetya Justitia

NIP. 198409022014111001

Form evaluasi pelaksanaan kegiatan no